Честота - 1 случай на 100 деца. В повечето случаи VUR възниква поради вродена непълноценност на везикоуретералната фистула. Обикновено уретерите в пикочния мехур преминават през "тунела" в наклонена посока, налягането в него поддържа затвореното състояние на тунела след изпразване на уретера (клапанен механизъм). Ако стената на тунела на пикочния мехур е къса (обикновено 1–2 cm) или липсва, или има недостатъчно гладкомускулни клетки около тунела, тогава по-високото налягане в пикочния мехур насърчава урината да тече обратно в уретера. Вроденият VUR може да бъде изолиран дефект, причинен от гореописаните дефекти в областта на ПМС - първичен вроден VUR, или да се комбинира с други вродени малформации пикочна система- вторичен вроден VUR. Последното най-често се свързва със задни уретрални клапи, ектопичен уретерален отвор и ектопично уретероцеле, синдром на мегацистис-мегауретер и удвояване на уретерите. При 15% от децата VUR се комбинира с бъбречна дисплазия. Везикоуретералният рефлукс се среща при 29-50% от децата с инфекция на пикочните пътища, така че се смята, че инфекцията е най-честата причина. Съвременните ултразвукови изследвания в антенаталния период обаче показват, че рефлуксната нефропатия без инфекция възниква преди раждането. В допълнение, някои деца с рефлукс нямат инфекция на пикочните пътища.

Физиологичният VUR се среща при 0,5% от здравите новородени. При антенатално развитие на рефлукс може да се наблюдава вродена пиелектазия, хидронефроза, уретерохидронефроза, рефлуксна нефропатия или бъбреци. нормална структура. В ранна детска възраст тежката инфекция може да причини по-сериозно увреждане на бъбреците, въпреки че това е много рядко след 5-годишна възраст. Първичният VUR често е фамилно заболяване с автозомно-доминантен модел на унаследяване. Наблюдава се при 30-35% от сибсовете.

Рефлуксна нефропатия - увреждане на бъбреците поради VUR. Морфологично се характеризира със сегментна нефросклероза, често в комбинация с деформация на таза, чашките, хидронефроза или уретерохидронефроза и често с рецидивиращ пиелонефрит. Някои изследователи смятат рефлуксната нефропатия и хроничния пиелонефрит за едно и също заболяване. Понастоящем обаче при фетуси и новородени е диагностицирана рефлуксна нефропатия без признаци на възпаление. При деца с VUR до 3-годишна възраст нефросклероза се наблюдава в 94,6% от случаите. Последният, с антенатален рефлукс, се наблюдава и в бъбреците на новородени. Рефлуксната нефропатия може да бъде безсимптомна.

Причини за везикоуретерален рефлукс

VUR най-често е резултат от вродена малформация на везикоуретералния сегмент. Недостатъчното развитие на интрамуралния канал на уретера води до нарушаване на нормалния клапанен механизъм на везикоуретералния сегмент. Рефлукс може да възникне дори когато каналът е нормално развит.

Патофизиология на везикоуретералния рефлукс

бактерии от по-ниски дивизиипикочните пътища може лесно да се понесе с рефлукс горни дивизиитракт, което води до рецидивираща инфекция в бъбречния паренхим с потенциални белези и бъбречна дисфункция.

Хронично повишеното налягане на изпразване (>40 cm H 2 O), увеличеният обем и налягане на пикочния мехур често водят до прогресивно бъбречно увреждане, дори без инфекция или рефлукс.

Симптоми и признаци на везикоуретерален рефлукс

Симптомите и признаците обикновено са в съответствие с инфекция на пикочните пътища; те могат да включват треска, коремна или хълбочна болка, дизурия или хълбочна болка с често и упорито уриниране.

Диагностика на везикоуретерален рефлукс

• Цистоуретрография на изпразване.
• Статична нефросцинтиграфия.

Анализът на урината и културата се правят за откриване на инфекция; могат да се установят пиурия, хематурия, протеинурия и бактериурия.

Децата обикновено се нуждаят от ултразвук на бъбреците, уретерите и след това цистоуретрография на уринирането. Ултразвукът на бъбреците оценява техния размер, хидронефроза и наличие на нефросклероза, цистоуретрографията на уринирането е най-добрият метод за диагностициране на обструкцията на шийката на пикочния мехур. Радиоизотопна цистограма може да се използва за проследяване на рефлукса. Острата инфекция или нефросклерозата се идентифицира точно чрез статична нефросцинтиграфия с използване на димеркаптоянтарна киселина. Уродинамичните изследвания могат да покажат повишено пълнене на пикочния мехур и налягане при изпразване.

Признаците на рефлукс при уринираща цистография се класифицират по скала от I до V. Клиничната тежест може да се класифицира въз основа на тежестта на рефлукса. Въпреки това, степента на рефлукс може да варира в зависимост от капацитета на пикочния мехур.

• Светлина: клас I и II.
• Умерено: степен III.
• Тежки: степен IV и V.

Лечение на везикоуретерален рефлукс

• Антибиотична профилактика.
• Понякога инжекции с обемно образуващо лекарство или реимплантиране на уретерите.

Леката до умерена VUR често изчезва спонтанно в рамките на месеци до години, въпреки че трябва да се прилага ежедневна антибиотична профилактика (напр. триметоприм/сулфаметоксазол, амоксицилин, нитрофурантоин, цефалоспорини или сулфизоксазол); Много е важно да се извършва профилактика на инфекциозни заболявания при децата.

Тежкият рефлукс, придружен от високо налягане при пълнене на пикочния мехур, се лекува с лекарства за намаляване на налягането в пикочния мехур (напр. оксибутинин).

Рефлуксът с усложнения (напр. инфекции, нарушен бъбречен растеж, бъбречни белези) се лекува с ендоскопско инжектиране на пълнител (напр. декстраномер/хиалуронова киселина) или реимплантиране на уретера. Обструкцията също се лекува с операция.

Мониторинг. Рефлуксът се проследява чрез микционна цистоуретрография или радиоизотопна цистография на всеки 1-2 години, в зависимост от тежестта на рефлукса.

Растежът на бъбреците се проследява с ежегоден ултразвук до 5 години, а след това на всеки две години до спонтанна ремисия или 3 години след хирургична корекция.

Везикоуретералният рефлукс (VUR) е връщането на урината от пикочния мехур през уретера към бъбрека. Обикновено урината се движи еднопосочно от бъбрека през уретера към пикочния мехур и връщането на урината се предотвратява от клапа, образувана от кистозния уретер. Докато пикочният мехур се пълни, налягането в пикочния мехур се увеличава, което води до затваряне на клапата. При рефлукс клапата е повредена или отслабена и урината се връща обратно към бъбрека. Приблизително 20% от децата с инфекция на пикочните пътища имат везикоуретерален рефлукс при преглед.

Защо везикоуретералният рефлукс е опасен?

При децата VUR е най-много обща каузавторично набръчкване на бъбреците и нарушена бъбречна функция. Рефлуксът пречи на отстраняването на микрофлората, проникваща в пикочните пътища, което води до хронично възпаление на бъбреците (пиелонефрит). Освен това, по време на уриниране, налягането в бъбречното легенче се увеличава драстично, което води до увреждане на бъбречната тъкан. изселване хронично възпалениевъзникващи на фона на нарушение на изтичането на урина, е белези на бъбречната тъкан със загуба на бъбречна функция (вторично набръчкване на бъбреците, нефросклероза). Белезите на бъбреците често са придружени от постоянно високо кръвно налягане, което трудно се повлиява от консервативна терапия, което налага отстраняването на бъбрека.

Какви са причините за PMR?

Има няколко основни фактора, които водят до дисфункция на клапата в долния уретер. Повишеното налягане в пикочния мехур, заедно с недостатъчната фиксация на отвора на уретера, е придружено от скъсяване на клапния уретер и възникване на VUR. Хроничният цистит (възпаление) нарушава еластичността на тъканите на устието на уретера, което допринася за нарушаване на затварянето на клапата. Специално мястосред причините за VUR са вродени аномалии на везикалния уретер, включително различни видове нарушения на анатомията на уретеровезикалното съединение.

Как се проявява PMR?

Пристъпът на остър пиелонефрит е първата клинична проява на везикоуретерален рефлукс при повечето деца. Заболяването започва с повишаване на температурата над 38,0 без катарални явления. В изследванията на урината броят на левкоцитите, количеството на протеина се увеличава. Кръвните изследвания също показват високо ниво на белите кръвни клетки. повишаване на ESR. Децата с остър пиелонефрит се насочват за стационарно лечение, след което обикновено се извършва урологичен преглед. Понякога има оплаквания от болка в корема или в лумбалната област от страната на лезията. При новородени рефлуксът се подозира по-често, когато се открие разширение на таза (пиелоектазия) при ултразвук.

Как се поставя диагнозата?

Основният метод за диагностициране на VUR е цистографията на изпразването: 15-20% разтвор на рентгеноконтрастно вещество се инжектира в пикочния мехур през катетър, прекаран през уретрата, докато се появи желание за уриниране. Произведено 2 Рентгенов: първият - веднага след напълване на пикочния мехур, вторият - по време на уриниране. Въз основа на цистографията VUR се разделя на степени от 1 до 5 (фиг. 1). Критерии - е нивото на рефлукс на урината и тежестта на разширяването на уретера. Най-лека е първа степен, а най-тежка е 5-та степен на рефлукс.

Фигура 1. Степени на везикоуретерален рефлукс.

Рефлуксите, открити по време на цистография, също се разделят на активен(по време на уриниране) и пасивен(външно уриниране при ниско налягане в пикочния мехур). В допълнение към откриването на рефлукса и определянето на неговата степен, цистографията предоставя важна информация за проходимостта на уретрата и за съмнение за дисфункция на пикочния мехур. Везикоуретерален рефлукс, който се появява от време на време, се нарича преходен .

Какви други методи се използват за изследване?

Допълнителна информация за състоянието на пикочните органи при деца с VURви позволяват да получите интравенозна урография, изследване на функцията на пикочния мехур (уродинамично изследване), цистоскопия и лабораторни изследвания. Бъбречната функция се определя въз основа на радиоизотопно изследване (нефросцинтиграфия). В резултат на тези изследвания рефлуксите се подразделят допълнително на първичен(патология на устието на уретера) и втори. поради възпаление и повишено налягане в пикочния мехур.

Как се лекува вторичен рефлукс?

При вторичния ВУР се лекуват заболяванията, довели до възникването му (лечение на цистит, дисфункция на пикочния мехур, възстановяване на проходимостта на уретрата). Вероятността за изчезване на вторичен рефлукс след отстраняване на причината е от 20 до 70%, в зависимост от заболяването. По-рядко има "самолечение" на вторичен VUR при вродена патология. Често, дори след отстраняване на причината, вторичният рефлукс продължава, тогава лечението се извършва чрез хирургични методи.

Как се лекува първичният VUR?

При първиченрефлуксите, които възникват на фона на патологията на устието на уретера, се извършват хирургическиили ендоскопска хирургия,насочени към възстановяване на клапната функция на уретера. Хирургични операциисе понасят по-трудно от децата и се извършват на отворен пикочен мехур. Ендоскопските операции са много по-лесни и безопасни за детето и се извършват в процеса на цистоскопия през уретрата.

Как се избира лечението на рефлукс?

Както при хирургично, така и при ендоскопско лечение могат да се постигнат добри резултати от лечението. На практика обаче резултатите от лечението в различните клиники се различават значително. По правило хирургът използва метода, който познава най-добре и който му позволява да получи приемливи резултати от лечението. В руското здравеопазване изборът на метод на операция се определя от настройките, приети в тази институция. Нефролозите са по-малко склонни да насочват пациенти за хирургично лечение, наблюдение на деца и провеждане антибиотично лечениеи предотвратяване на инфекции. Трябва да се отбележи, че този подход е оправдан в случай на малка степен на рефлукс и липса на инфекция на пикочните пътища.

Може ли първичният VUR да изчезне без операция?

Ако първичният рефлукс не се лекува с хирургични методи, тогава с годините той може да изчезне сам в 10-50% от случаите, но през това време настъпват необратими промени в бъбреците. Колкото по-висока е степента на рефлукс, толкова по-малка е вероятността за неговото самолечение. Следователно изчезването на рефлукс 1 е най-вероятно с PMR 1 супена лъжица. операции обикновено не се извършват. Самолечението на рефлуксите от 3-5 градуса е малко вероятно - затова те подлежат на хирургично лечение. Рефлукс 2 степен и преходен рефлукс се оперират при рецидивиращ пиелонефрит. Методът на избор е ендоскопски.

Колко спешна е необходимостта от лечение на VUR?

Абсолютно показва хирургичното лечение на рефлукс чрез ендоскопски или хирургични методи, независимо от степента и възрастта на пациента, с рецидивиращ остър пиелонефрит. Рефлукс от 3-5 градуса без обостряне на пиелонефрит също обикновено се лекува с хирургични методи. Стерилен рефлукс от степен 1-3 без възпалителни промени в изследването на урината може да се държи под наблюдение.

Какъв е принципът на хирургичното лечение на VUR?

До сега повечето урологични отделенияДържани операциявезикоуретерален рефлукс. Операциите се извършват на отворен пикочен мехур. Задачата на антирефлуксните операции е да се създаде тунел под лигавицата на пикочния мехур, в който се поставя част от уретера. В този случай урината, която изпълва пикочния мехур, притиска еластичната горна стена на уретера към долната, предотвратявайки проникването на урина от пикочния мехур в уретера.

Какви са недостатъците на хирургичното лечение на VUR?

Различни хирургични техники в различни ръце могат да постигнат положителни резултатив 75 - 98% от случаите. Недостатъци: травматична, продължителна анестезия, дълъг следоперативен период. Когато рефлуксът се повтори, повторните операции са трудни и имат по-висок риск от неуспех.

Какво представлява ендоскопското лечение на VUR?

Същността на метода е да се възстанови нарушената антирефлуксна функция на уретера чрез въвеждане на колагенов протеин или инертна паста („безразлична“ към човешките тъкани) под изходния му участък (фиг. 2). Полимерът образува туберкулоза, която притиска долната стена на уретера към горната, възстановявайки клапната функция.

Ориз. 2 Ендоскопско имплантиране на полимера под отвора на уретера.

Как се извършва ендоскопското лечение?

Интервенцията се извършва в процеса на цистоскопия, под краткотрайна инхалационна (маска) или интравенозна анестезия. Използват се съвременни детски операционни цистоскопи на фирмата и специални игли. Продължителността на процедурата е 10-15 минути. След 1-3 часа състоянието на пациента се нормализира. След 2-4 дни децата се изписват под амбулаторно наблюдение. Преди изписването се провежда антибиотична профилактика на уринарна инфекция. Контролен преглед - след 3-6 месеца.

Какви са предимствата на ендоскопското лечение?

Предимства ендоскопски операциис рефлукс са очевидни: ниска травма, кратък болничен период, минимален риск от усложнения. Ако в същото време се постигне висока ефективност (поне 70-80% от стабилното излекуване след първата процедура), тогава предимствата на ендоскопското лечение са безспорни. В същото време, при ниска ефективност, броят на повторните интервенции и анестезията се увеличава, което намалява възможността за използване на метода, така че хирургичното лечение на рефлукс остава актуално. Трябва да се отбележи, че неправилно извършената първична ендоскопска процедура драстично намалява ефективността на лечението, тъй като отворът на уретера е фиксиран в неблагоприятно положение.

Какво определя резултатите от ендоскопското лечение?

Методът има много технически нюанси, така че резултатите от неговото прилагане се различават значително. Излекуване след една ендоскопска процедура е от 25 до 95%. а крайни резултатилеченията в различни ръце варират от 40 до 97%. По-надеждни резултати са получени при използване на нерезорбируеми пасти - Teflon, Deflux, Dam +. най-добри резултатиотбелязани при. първични процедури, рефлукси с малка степен, липса на груба аномалия на устието на уретера и патология на пикочния мехур.

Какви са собствените резултати от ендоскопското лечение на VUR?

Везикоуретералният рефлукс при деца се класифицира от уролозите като рядко заболяване - един случай на сто пациенти. Възможните усложнения на тази патология изискват навременен достъп до лекар и компетентно лечение - консервативно или хирургично.

Какво е везикоуретерален рефлукс

Везикоуретералният рефлукс (VUR) е двупосочно движение на урината, когато част от нея не се отделя от тялото, а се изхвърля обратно. В здраво тяло урината от бъбреците преминава през уретерите до пикочния мехур, след което се отделя.

Обратният поток на урината се блокира от сфинктерите, които отделят уретерите от пикочния мехур. Ако по някаква причина функцията на сфинктера е нарушена, може да възникне рефлукс на урината, когато тя се изхвърли обратно от пикочния мехур в уретера.

Според причините за възникване PMR се разграничава:

• първичен- възниква на етапа на вътрематочно развитие;
• втори- придобити в резултат на заболяване или неуспешна оперативна интервенция.

Според фазата на рефлукса VMR се разделя на:

• активен- обратен рефлукс на урината е възможен само когато пикочният мехур е празен;
• пасивен- рефлукс във фазата на натрупване на урина;
• смесен- обратното движение на урината се случва постоянно.

Разпознават се пет етапа на развитие на VMR:

1. Изхвърляне на урина не по-далеч от уретера, разширяването на уретера не се наблюдава.
2. Рефлуксът на урината достига до бъбрека, не се наблюдава деформация на органите.
3. Има леко разширение на чашката и бъбречното легенче.
4. Умерено разширение на уретера, чашкаи тазове.
5. Има усукан уретер, деформация и нарушена функционалност на бъбрека.

Опасност от PMR

Нарушаването на изтичането на урина активира инфекциозните процеси на отделителната система, провокира патологични промениуретерите и бъбреците, причинява отклонения във функционирането на пикочните органи. Първото усложнение в повечето случаи е хроничният пиелонефрит. други възможни усложнения VUR при деца:

• инфекция на пикочните пътища;
• протеинурия;
• бъбречно заболяване до спиране на функционирането;
• уролитиаза заболяване;
• персистираща хипертония.

Причини за заболяването и неговите симптоми

Причините за везикоуретералния рефлукс могат да бъдат вродени или придобити. Не може да бъде:

• отклонения във вътрематочното развитие (анормална структура на уретерите, неправилно местоположение на устата им и др.);
• патологии на пикочния мехур, които нарушават неговата работа (повишено налягане вътре в пикочния мехур, уплътняване на тъканите, намаляване на размера и др.);
• неоплазми в уринарния сегмент;
• рецидивиращ цистит;
• последици от неуспешен хирургична интервенция.

Везикоуретералният рефлукс може да бъде асимптоматичен до появата на уринарна инфекция. В този случай има:

• повишаване на съдържанието на левкоцити и нивото на протеин в урината;
• често, болезнено уриниране;
• уринарна инконтиненция;
• болезнен стомах;
• болки в кръста;
• треска, треска.

При повечето пациенти първият клиничен признак VUR се превръща в пристъп на пиелонефрит. Дете с такова заболяване се изпраща на урологичен преглед, според резултатите от който се поставя диагноза.

Диагностика на заболяването

Първото подозрение за везикоуретерален рефлукс се появява дори на етапа на вътрематочно развитие, ако ултразвукът показва разширяване на сегментите на пикочната система на плода. Окончателната диагноза може да се направи само след раждането. При деца на всяка възраст причината за диагностично изследване трябва да бъде повишаване на съдържанието на левкоцити в урината.

Урологичното изследване включва лабораторни и инструментални методиизследвания. Лабораторни диагностични методи:

• общ анализ и бактериологична култура на урина - за всички кърмачета със съмнение за хидронефроза, за откриване на инфекция;
• химия на кръвта;
• кръвен тест за киселинно-алкален баланс (за откриване на ацидоза).

Инструментална диагностика:

• ултразвуково изследване на отделителната система - за откриване на деформация на органи;
• цистоуретрография на изпразване. основен метод. В пикочния мехур се инжектира контрастно вещество. Рентгенография преди и след уриниране с рефлукс показва рефлукс на контрастна материя в уретера;
• цистоскопия;
• урография;
• уродинамично изследване;
• нефросцинтиграфия.

Методи за лечение на везикоуретерален рефлукс при деца

Методът за лечение на везикоуретрален рефлукс при деца се определя от стадия на заболяването, степента на инфекция на отделителната система, наличието на съпътстващи заболявания. Децата се лекуват в болница. Лечението може да бъде консервативно и оперативно.

Рецидивите на остър пиелонефрит са основата за хирургична интервенция на всеки етап от рефлукса. VUR на етап 1-2 (понякога етап 3) при липса на възпалителни процеси се лекува с консервативна терапия. При VMR етап 3-5 се използва операция.

При пациенти с рефлукс 1-2 стадий, при липса на патологии в структурата на пикочната система, се получават добри резултати консервативно лечение. Методи за консервативна терапия:

• лекарствена антибактериална и антисептична профилактика;
• физиотерапия;
• спазване на режима на уриниране (на всеки два часа);
• фитотерапия;
• диета - ограничаване на течности, сол, протеинови продукти.

Ендоскопска корекция

При липса на ефект от консервативното лечение е необходима хирургична намеса. Щадяща опция е ендоскопията, когато чрез игла се инжектира полимер в изходния сегмент на уретера. Образуваната от него издутина притиска стените на уретера, възстановявайки функционалността на сфинктера.

Ендоскопските операции са по-малко травматични, продължават около 15 минути, пациентът се възстановява бързо след тях. Ефективността зависи от тежестта на патологията, варираща от 51 до 78%. Необходим е висококвалифициран лекар, тъй като неуспешната ендоскопия влошава състоянието на уретера.

хирургия

Високи стадии на VUR, сериозни патологии на пикочните органи, корекция на неуспешна ендоскопия изискват отворена операция на пикочния мехур. В този случай клапанният механизъм се оформя хирургически по избраната от хирурга техника. Тези операции се характеризират с висока травматичност, продължителна анестезия, дълго възстановяванетърпелив. Ефективността на такава интервенция е 92-98%.

Възможност за лечение и профилактика на VUR

Появата и развитието на везикоуретерален рефлукс при деца се влияе от голям брой фактори: вродени патологииуретер, придобити патологии, цистит, инфекции. Заболяването прогресира постепенно и колкото по-успешно се лекува, толкова по-бързо се открива. Страхотна ценаима навременна диагноза и правилно подбрани, като се вземат предвид стадият на заболяването и индивидуалността на пациента, тактика на лечение.

На ранни стадииконсервативното лечение води до пълно излекуване при около 80% от пациентите. За етапи 3-5 е необходима хирургична интервенция, процент пълно излекуване- около 50%. Ако няма лечение, развитието на болестта и опасните усложнения са неизбежни.

За да се предотвратят рецидиви, е необходимо да се следи здравето на детето, да се предотвратяват инфекции на пикочните органи и да се следи спазването на режима на уриниране. От диетата на децата е необходимо да се изключат тежките солени и мазни храни, които натоварват бъбреците.

Везикоуретерален рефлукс се открива при всяко пето дете с инфекция на пикочните пътища. Навременното обжалване при уролог и изпълнението на медицинските препоръки ще спомогне за поддържането на здравето на децата.

Това е патология, характеризираща се с обратен поток на урината от пикочния мехур в уретера. Възниква при аномалии на отделителната система, високо налягане вътре в пикочния мехур или на фона на възпалителни процеси. Рефлуксът може да причини пиелонефрит, хидронефроза и бъбречна недостатъчност. Основните симптоми са болка в лумбалната област след уриниране, мътна урина, подуване и треска. Диагностични методи: общи изследвания на урина и кръв, ултразвук на бъбреците, екскреторна урография, цистография на изпразване. Лечението се ограничава до лечение на възпалително заболяване или хирургично отстраняванеаномалии на отделителната система.

МКБ-10

N13.7Уропатия, дължаща се на везикоуретерален рефлукс

Главна информация

Везикоуретералният или везикоуретералният рефлукс е един от най-често срещаните урологични заболяванияособено сред децата. Открива се при 1% от урологичните пациенти, делът на двустранния процес е 50,9%. Уринарна регургитация се открива при 40% от пациентите с инфекциозни заболяванияпикочните пътища.

Разпространението на патологията, високият риск от усложнения (бъбречна недостатъчност, вторична артериална хипертония, гнойно бъбречно заболяване) причиняват голям процент от пациентите с увреждания. Вроденият рефлукс се среща при 1 на 100 деца, докато съотношението между жените и мъжете през първата година от живота е 5:1. С напредването на възрастта честотата на появата на патология при момчетата се увеличава с промяна на ситуацията към обратното.

Причините

Етиологичните фактори на нефизиологичното движение на урината са процеси, водещи до недостатъчност на сфинктера на уретералната анастомоза. Сфинктерът е физиологична бариера, разделяща уретерите и пикочния мехур, предотвратявайки обратния поток на урината. Допълнителни предпоставки за регургитация създава високо налягане на течността в пикочния мехур. Основните групи фактори, водещи до развитието на рефлукс, включват:

• Аномалии в развитието на отделителната система. Намаляването на затварящата функция на сфинктера се развива поради неправилно образуванетози сегмент на отделителната система на етапа на вътрематочно развитие. Анормалната структура може да се прояви под формата на постоянно отворен отвор на уретера, липса или намаляване на мускулния слой на констриктора, неговата дисплазия и дегенерация на тъканите.
• Високо интравезикално налягане на урината. Увреждането на мозъка, гръбначния мозък, тазовите нерви води до дисрегулация на мускулния тонус на пикочния мехур. Мускулната стена е вътре постоянно напрежение, което създава повишено хидростатично налягане. Това води до неспособност на здравия сфинктер да задържа урината. Причинните фактори за това състояние са вродени (детска церебрална парализа, сакрална агенезия) и придобити (мозъчни тумори, инсулт, болест на Паркинсон, захарен диабет) патологии.
• Възпалителен процес. Намаляване бариерна функциявезикоуретерална анастомоза е възможна при възпаление на пикочните пътища. Рефлуксът обикновено е резултат от напреднали остри и хронични форми на цистит или възходящ уретрит. Инфекцията се причинява най-често опортюнистични патогени, особено коли, на фона на намаляване на местния или общ имунитет.
• Ятрогенни причини. Образуването на ретрограден рефлукс на урина през везикоуретералната фистула е възможно след операция в областта на дисталния отделителен апарат. Най-честите операции, водещи до рефлукс, са простатектомия, дисекция на уретероцеле, резекция на шийката на пикочния мехур. При всеки от тях има възможност за нарушение на нормалното анатомична структурапикочен мехур и везикоуретерален сегмент.

Факторите, които увеличават риска от развитие на рефлукс, включват наличието му в семейната история, особено в най-близкото семейство (родители, братя, сестри). Също така увеличава вероятността от нарушения на регулирането на тонуса на пикочния мехур или сфинктера на анастомозата на тумора на гръбначния мозък, вродени аномалии на гръбначния стълб, например неговото разцепване.

Патогенеза

Областта на свързване на уретерите с кухината на пикочния мехур анатомично представлява сфинктерен антирефлуксен апарат, който осигурява потока на урината само в посока надолу. Това се постига благодарение на определен ъгъл, под който уретерът се влива в пикочния мехур, и интрамуралните гладки кръгови мускули. Основната патологична връзка при образуването на рефлукс е намаляването на ефективността на сфинктера в резултат на дисплазия на мускулните влакна, тяхното възпалително увреждане и нарушена нервна регулация. Морфофункционалните промени водят до нарушаване на антирефлуксния механизъм и нефизиологично ретроградно движение на урината.

Високото хидростатично налягане причинява деформация и дилатация на уретера и бъбречното легенче. Създават се условия за прехвърляне на бактерии от долните сегменти на отделителната система към горните, което води до развитие на остра или хронична рецидивираща инфекция в бъбречния паренхим със заместване на бъбречната тъкан с нефункционираща съединителна тъкан. Нефросклерозата е причина за дисфункция на бъбречния филтър и развитие на животозастрашаващи състояния.

Класификация

Усложнения

Появата на рефлукс, независимо от етиологичните му фактори, е възможна причина за развитие допълнителни патологиивлошаване на бъбречната функция и вследствие на това състоянието на пациента. Най-честите усложнения в практиката включват пиелонефрит, хидронефроза, бъбречна хипертония, хронична бъбречна недостатъчност. Тези състояния, въпреки различното си естество, се причиняват от една единствена патогенетична връзка - нарушение на нормалния поток на урината.

Конгестията в отделителната система увеличава риска от развитие инфекциозни усложнениякоето води до намален приток към бъбреците наситен с кислород артериална кръв. Хипоксията стимулира освобождаването на бъбречни клетки биологично активни веществасвиват кръвоносните съдове и причиняват артериална хипертония.

Диагностика

Елиминирането на рефлукса и неговите последствия започва с пълна диагноза, установяване на причината и степента на патология. Първата и втората степен на регургитация се откриват от уролозите случайно при рутинен преглед или при преглед за друго заболяване на отделителната система с подобни симптоми. Диагностиката включва:

• Обективно изследване на пациента. Събира се анамнеза за живота и заболяването на пациента, изясняват се минали патологии на отделителната система, за да се установи вероятната етиология на рефлукса. Извършва се също преглед, палпация на супрапубисната област и долната част на гърба. Задължително за всеки бъбречна патологияе измерване на кръвното налягане за потвърждаване или отхвърляне на бъбречна хипертония.
• Лабораторни методи. Общият тест на урината ви позволява да откриете наличието на еритроцити, левкоцити, бактерии в урината, да определите количеството протеин, глюкоза. Увеличаване на стойностите на ESR, броя на левкоцитите по време на интерпретацията на данните общ анализкръвта показва наличието възпалителен процесв тялото. Биохимията на кръвта позволява да се идентифицира ниска концентрация на плазмени протеини като възможна причина за оток, както и да се оцени бъбречната функция чрез нивото на азотни съединения, креатинин.
• Контрастна урография. Според чертежа на рентгеноконтрастното вещество се откриват косвени признаци на наличие на рефлукс, едно- или двустранен характер на процеса. Рентгеновите маркери на VUR са разширени дистални участъци и коленовидни завои на уретерите, признаци на пиелонефрит или хидронефроза в комбинация със стесняване на уретералната анастомоза. Екскреторната урография също помага при откриване на аномалии в развитието - удвояване на уретера или бъбреците.
• Ехография на отделителната система. Ултразвукът на бъбреците и пикочния мехур преди и след изпразване на пикочния мехур помага да се оцени размерът на органите, да се идентифицират неравностите на техните контури, наличието на склероза, неоплазми, пролапс, деформация на кухините, повишена ехогенност на бъбречната тъкан, развитие аномалии. След уриниране се оценява количеството остатъчна урина, за да се открие стеноза на уретрата.
• Цистография на изпразване. Техниката е „златен стандарт“ за диагностициране на наличието на обратно течение на урината и определяне на неговата степен. На получените изображения се оценява контурът на пикочния мехур, хомогенността на стената му, визуализира се везикоуретералния сегмент, диагностицира се наличието и нивото на рефлукс на урина с контрастно вещество. Цистографията също така разкрива стеноза на уретрата като вероятна причина за високо налягане в кухината на пикочния мехур.

Диференциалната диагноза на рефлукса се извършва със стеноза на устието на уретера, даваща подобна клинична картина. Изключени са и уролитиаза, рак на матката и простатата, туберкулоза на отделителната система.

Лечение на VUR

Изборът на терапевтична тактика зависи от редица фактори: причината за заболяването, пол, възраст, тежест, продължителност на консервативната терапия. Ако рефлуксът е причинен от възпалителни процеси в долната пикочна система, тогава най-често промените съответстват на I-II степен, не засягат бъбреците и позволяват да се ограничим до консервативна терапия. При навременно търсене на помощ и липса на органични причини този вид лечение може да елиминира VUR в 60-70% от случаите. Консервативна терапиярефлукс включва следните компоненти:

• Диета. Специалното хранене увеличава отделянето на метаболитни продукти и има противовъзпалителен ефект. На пациента се препоръчва да ограничи приема на сол до 3 грама на ден, значително или напълно да изключи мазните храни, но да увеличи количеството зеленчуци, плодове, зърнени храни. Забранено е да се пие алкохол, газирани напитки, силно кафе.
• лекарства. При наличие на възпалителни или инфекциозни огнища са показани подходящи лекарства - антибиотици, противовъзпалителни, спазмолитични лекарства. Високото кръвно налягане изисква употребата на антихипертензивни лекарства. За да се предотврати задръстванията в органите на отделителната система, на пациента се препоръчва да изпразва пикочния мехур на всеки 2 часа, за което е възможно да се използват диуретици със средна сила.
• Физиотерапия. Освен това е възможно да се използва физиотерапия: електрофореза, магнитотерапия, терапевтични вани. Въздействието на физическите фактори помага за премахване на възпалителния процес, спазъм на гладката мускулатура на пикочните пътища, възстановява физиологичния поток на урината. На хора с хронична бъбречна недостатъчност, развила се в резултат на пиелонефрит, е показано санаториално и спа лечение.

Липса в рамките на шест месеца на значителни промени в състоянието или възможното му влошаване (рецидивиращ пиелонефрит, намаляване на бъбречната функция с 30% или повече, висока степентежестта на патологията), изисква планирана хирургична интервенция в урологична болница. Да се основни опцииХирургичното лечение на рефлукс включва:

• Ендоскопска корекция.В началните (I-II) етапи на процеса е възможно ендоскопско инжектиране на обемообразуващи импланти в областта на отвора на уретера, които укрепват тези структури. Основата може да бъде колаген, силикон, тефлон, които имат малък рискразвитие алергични реакции, сила, биосъвместимост.
• Лапароскопска уретероцистонеостомия. Провежда се в III-V степен PMR. Тежки промени в стената на уретера, органична патологиясфинктер изискват създаването на нова изкуствена връзка на уретера с пикочен мехур(уретероцистоанастомоза) и отстраняване на патологично променени тъкани. Възможно е да се комбинира операцията с резекция на дисталната част на уретера или бъбречна трансплантация.

Прогноза и профилактика

Навременна диагностика на рефлукс, назначаване комплексно лечениедава положителен резултат от терапевтичните мерки. Добавянето на усложнения, придружено от необратимо увреждане на бъбреците с тяхната недостатъчна функция, значително влошава прогнозата. Специфична превенция на тази патология не е разработена. Общите мерки са навременен достъп до лекар с всякакви заболявания на отделителната система, намаляване на приема на сол, предотвратяване на травми на гърба, малкия таз, прием на достатъчно течности и периодични профилактични прегледи.