Črevné fistuly sú patologické komunikácie čreva s vonkajším prostredím alebo iným dutým orgánom. V prvom prípade sa považujú za vonkajšie, v druhom za vnútorné. V závislosti od miesta defektu tkaniva môžu byť takéto fistuly tenké a hrubé črevo. Často komunikujú so žalúdkom, inými črevnými slučkami, žlčníkom, pohlavnými orgánmi u žien a močovým mechúrom.

Dôvody

Nádorový proces v čreve môže spôsobiť tvorbu fistúl.

Črevné fistuly môžu byť zistené u človeka ihneď po narodení alebo sa tvoria počas života. Dôvody ich vzniku sú rôzne. Tie obsahujú:

• defekty v embryonálnom vývoji (porušenie obliterácie vitelinového kanálika);
• zápalové ochorenie čriev (,);
• aktinomykóza;
• nádorový proces;
• abdominálna trauma;
• hnisavý zápal pooperačná rana;
• dlhodobý pobyt v brušnej dutine drénov, tampónov a pod.

Črevné fistuly sa tvoria sekundárne na pozadí už existujúceho patologického procesu alebo sú komplikáciou rôzne choroby. V tomto prípade môže mať fistulózny kanál svoje vlastné štrukturálne znaky, berúc do úvahy, ktoré rozlišujú:

• labiálne;
• rúrkový.

Charakteristickým znakom tubulárnych fistúl je prítomnosť kanála rôznych dĺžok a priemerov (zvyčajne dlhého a úzkeho) medzi črevom a povrchom tela. Môžu prechádzať vnútornými orgánmi a veľkými vrstvami mäkkých tkanív. Často na svojej ceste tvoria hnisavé dutiny.

Ak je fistula pevne prispájkovaná k pokožke a nemá kanál a jej vonkajší otvor sa otvára priamo na povrchu tela, potom sa nazýva labiálna. V tomto prípade sa môže uvoľniť celý obsah čreva alebo jeho časť.

Známky choroby

Výraz a charakter klinické príznaky vonkajšie črevné fistuly závisí od príčiny, umiestnenia fistuly, jej morfologickej štruktúry. Čím vyššie je patologické posolstvo, tým väčšie poruchy trávenia a metabolizmu spôsobuje. Najpriaznivejším priebehom sú fistuly s úzkym tubulárnym kanálikom, ktorým sa na povrch tela dostáva malá časť črevného obsahu.

Fistuly hrubého čreva prakticky neovplyvňujú celkový stav pacienta. Súčasne sa z fistuly uvoľňujú výkaly a plyny.

Vznik fistúl tenkého čreva spôsobuje významné zmeny v tele. Zvlášť ťažko sa toleruje prítomnosť vysoko umiestnených labiálnych a neformovaných fistúl s hnisavými pruhmi a vývojom. U takýchto pacientov sa spenený črevný obsah (až 2 litre) vylučuje fistulóznym kanálom vo forme málo natrávenej potravy zmiešanej so žlčou a tráviacimi šťavami. V tomto prípade sa stratí veľké množstvo živín a tekutín, čo vedie k:

• k dehydratácii;
• porucha všetkých typov metabolizmu v tele;
• porušenie acidobázickej rovnováhy;
• hypoproteinémia;
• zhoršená funkcia obličiek (zmeny v zložení moču, zníženie jeho špecifickej hmotnosti);
• kachexia atď.

U nízko položených fistúl tenkého čreva (napríklad iliakálnych fistúl) v menšej miere trpí celkový stav a kašovité masy s skvelý obsah hlien.

Okrem chymu a výkalov môže z vonkajšieho otvoru fistulózneho kanála vytekať aj hnis.

Symptomatológia vnútorných črevných fistúl je daná prenikaním črevného obsahu do iných orgánov alebo brušnej dutiny, čo spôsobuje ich mikrobiálnu kontamináciu a zápal. V prípade vytvorenia patologického priechodu medzi slučkami čreva môže byť jeho časť úplne alebo čiastočne vypnutá z tráviaceho procesu. Ako výsledok preťaženie patogénna flóra sa tam rýchlo množí, čo vedie k vzniku charakteristických sťažností:

Komplikácie

Predĺžená existencia črevných fistúl narúša trávenie a normálne fungovanie tela, čo spôsobuje množstvo lokálnych a všeobecných komplikácií:

• macerácia kože okolo fistuly a dermatitída (sprevádzaná syndrómom silnej bolesti);
• abscesy alebo difúzny hnisavý zápal pred brušnej steny;
• hnisavé a fekálne pruhy;
• parastomálna hernia a prolaps čreva;
• krvácanie z fistuly;
• alebo enteritída;
• vyčerpanie;
• nedostatočná funkcia obličiek a pečene.

Diagnostika

Dôležité informácie potrebné na stanovenie diagnózy Röntgenová metóda výskumu.

Identifikácia vonkajšej fistuly tenkého alebo hrubého čreva nespôsobuje lekárovi ťažkosti. Jeho lokalizáciu možno posúdiť podľa povahy výtoku vychádzajúceho z fistulózneho traktu. Je ťažšie určiť prítomnosť vnútornej fistuly, keď je zjavná Klinické príznaky chýba.

Hlavné smery diagnostického procesu sú:

• zistenie skutočnosti o prítomnosti fistuly a určenie jej polohy;
• posúdenie stupňa priechodnosti čriev umiestnených distálne od patologického posolstva;
• odhalenie priestupkov systémový a morfofunkčné zmeny v črevnej stene.

Na tento účel sa používa komplexné vyšetrenie pomocou inštrumentálnych a laboratórnych diagnostických metód.

Môžete získať dôležité informácie potrebné na stanovenie diagnózy.

Ak máte podozrenie na prítomnosť vnútorných, neformovaných vonkajších črevných fistúl alebo ich komplikácií, obyčajná rádiografia brušné orgány, ktoré Všeobecná myšlienka o stave vnútorných orgánov a prezrádza nepriame znaky hnisavý proces.

Na zobrazenie fistulózneho traktu sa používa fistulografia so síranom bárnatým alebo jódovými kontrastnými látkami. V závislosti od veľkosti lúmenu tohto kanála sa vloží cez katéter alebo hrubú ihlu, po ktorej sa vykoná röntgen. Tento postup vám umožňuje určiť, do ktorej časti čreva patrí patologický priebeh, zistiť prítomnosť ďalších dutín a pruhov (deformácia a posunutie čreva, zmena jeho reliéfu, únik kontrastu za obrysy čreva) . Na určenie priechodnosti tráviaceho traktu je štúdia doplnená o úvod kontrastné médium orálne alebo cez konečník.

Môže sa použiť aj počítačová alebo magnetická rezonancia s kontrastom čreva a fistulózneho traktu.

Manažment pacienta

Liečba črevných fistúl je komplexná a zdĺhavý proces. Na tento účel sa používajú konzervatívne a operačné metódy. Taktika riadenia pacientov sa určuje individuálne. Obzvlášť ťažké je odstránenie vysoko lokalizovaných fistúl tenkého čreva, keď sa stav pacienta v dôsledku veľkých strát črevami postupne zhoršuje a operácia je nemožná pre rozvoj hnisavých-septických komplikácií (hnisavé dutiny, pruhy).

Podstatou konzervatívnej terapie je zníženie črevných strát (pomocou obturátorov alebo špeciálnych prístrojov) a normalizácia metabolizmu. V prítomnosti hnisavých ložísk sú dezinfikované, odvodnené a predpísaná antibiotická terapia.

Pacienti s neformovanými fistulami počas celého obdobia konzervatívnej liečby by mali dostávať parenterálnu výživu. V niektorých z nich je pri dostatočnej črevnej priechodnosti možná výživa sondou.

V dôsledku takejto liečby sú črevné fistuly uzavreté u 60-70% pacientov.

Chirurgická liečba je indikovaná u labiálnych a dlhodobo sa nehojacich fistúl, ktoré nie je možné liečiť inými možnými metódami. Na ich elimináciu možno použiť operácie s extra- a intraperitoneálnym prístupom. Výber liečebnej metódy vykonáva lekár, berúc do úvahy:

• lokalizácia fistuly;
• jeho morfologické znaky;
• prítomnosť komplikácií;
• Všeobecná podmienka pacient.

Ak má pacient labiálne alebo neúplné tubulárne fistuly, ich uzavretie sa dosiahne zošitím črevnej steny v oblasti patologického zamerania. V ostatných prípadoch sa odporúča resekcia časti čreva v oblasti fistuly s následnou anastomózou a obnovením priechodnosti tráviaceho traktu. Keď sa u pacienta zistia viaceré fistuly, uchýlia sa k vykonaniu rozsiahlej resekcie čreva.

Operácia sa zvyčajne vykonáva v plánované po stabilizácii stavu pacienta. Avšak v prípade nedostatočnej účinnosti konzervatívnej terapie a rýchlo progresívneho vyčerpania sa vykonáva včasná chirurgická intervencia.

Ktorého lekára kontaktovať

Pri podozrení na vznik fistuly (progresívna vyčerpanosť, poruchy trávenia a iné príznaky) treba kontaktovať praktického lekára, následne chirurga v mieste bydliska. Po vstupnom vyšetrení je pacient odoslaný na oddelenie brušná operácia. Je tiež potrebné poradiť sa s onkológom.

- neprirodzená komunikácia medzi lúmenom črevnej trubice a inými orgánmi alebo pokožkou. Vnútorné fistuly sa často dlho neprejavujú. Vonkajšie fistuly sa zisťujú v prítomnosti otvoru na koži, cez ktorý prechádza fekálny výtok a plyny, macerácia kože okolo fistuly.

Etiológia gastrointestinálnych fistúl črevného traktu.

I. Fistuly spôsobené patologickými procesmi v brušnej dutine a jej orgánoch.

Zápalový a deštruktívny proces v brušnej dutine, ktorý pokračuje alebo sa vyskytuje po operácii (peritonitída, hnisanie pooperačnej rany a eventrácia, pankreatitída, ulcerózna kolitída, črevná tuberkulóza, aktinomykóza, divertikulitída hrubého čreva atď.).

Zlyhanie stehov anastomóz, šitých rán čreva, pahýľa čreva alebo žalúdka.

Cudzie telesá v brušnej dutine (šrapnel, guľky, gázové tampóny atď.).

Poranenia žalúdka alebo čriev (modriny, hematómy, praskliny).

Čiastočná črevná obštrukcia, ktorá sa vyskytla v pooperačnom období.

Zhubné nádory čreva, klíčenie brušnej steny, čo vedie k flegmóne druhého a výskytu črevnej fistuly.

Nekrotické zmeny v črevnej stene v dôsledku porúch krvného obehu.

II. Fistuly v dôsledku taktických chýb.

Chyby pri výbere metódy, ako aj pri vykonávaní anestézie.

Nesprávna voľba chirurgického prístupu.

Odstránenie dodatok alebo žlčníka z hustého infiltrátu.

Nedostatočná sanitácia brušnej dutiny s nedostatočnou drenážou, dlhotrvajúca prítomnosť tampónov a drénov v nej.

Nesprávne posúdenie životaschopnosti čreva.

Nesprávny výber objemu resekcie čreva.

Chyby pri laparotómii a revízii pri akútnej črevnej obštrukcii.

Predčasná drenáž hnisavého zamerania.

Neskorá diagnostika črevnej príhody.

Chyby pri výbere spôsobu aplikácie terapeutickej fistuly.

III. Fistuly v dôsledku technických chýb a chýb.

Poranenie alebo deseróza čreva.

Náhodné prišitie čreva k prednej brušnej stene.

Technické chyby pri tvorbe anastomóz a terapeutických fistúl.

Náhodné ponechanie gázových tampónov alebo nástrojov v brušnej dutine alebo v jej orgánoch

Klasifikácia črevnej fistuly

Podľa etiológie existujú:

1. vrodené, čo predstavuje nie viac ako 2,5 % všetkých prípadov, zvyčajne spojené s nedostatočným vyvinutím črevnej trubice alebo neuzavretím črevného cystického kanálika
2. získané črevné fistuly, spomedzi získaných črevných fistúl je asi 50 % pooperačných.

Podľa typu správy:

1. vnútorné, spájajú črevnú dutinu s ostatnými vnútorné orgány(maternica, močový mechúr, iné črevá)
2. vonkajšie, otvorené na povrch kože
3. zmiešané fistuly majú prístup k iným orgánom a ku koži.

Tiež sa rozlišuje:

1. vytvorené fistuly sú charakterizované prítomnosťou jasne definovaného fistulózneho traktu lemovaného epitelom (tubulárna fistula). Rúrkové môžu mať priechody rôznej dĺžky, šírky a štruktúry (rovné alebo skrútené), priemer ústia je však vždy menší ako u hubovitého.
2. neformované typy - ústia do rany brušnej steny alebo hnisavej dutiny a tiež nemajú fistulózny trakt v dôsledku prírastku črevnej sliznice ku koži (labiformná fistula).

Klinika črevnej fistuly

Vnútorné interintestinálne fistuly sa nemusia dlho prejavovať. V prítomnosti črevno-maternicových, črevno-vezikálnych fistúl sa zvyčajne vyskytuje výtok z pošvy, prímes výkalov v moči počas močenia a zápalový proces panvových orgánov. Vysoké enterokolonické fistuly sú sprevádzané pomerne výrazným klinickým obrazom: pretrvávajúca hnačka, postupná, ale významná strata hmotnosti.

Vonkajšie fistuly majú tiež svoje vlastné klinické príznaky kvôli lokalizácii. Vysoké enterické vonkajšie fistuly sú charakterizované prítomnosťou defektu na koži, cez ktorý sa hojne vylučuje žltý, spenený črevný obsah obsahujúci potravu, žalúdočné a pankreatické šťavy a žlč. Okolo fistuly sa rýchlo rozvíja macerácia a dermatitída. Strata tekutín pri vysokej fistule tenké črevo významné, vedú k postupnej dekompenzácii celkového stavu a rozvoju viacorgánového zlyhania. Strata hmotnosti môže dosiahnuť 50%, postupne sa rozvíja klinika ťažkého vyčerpania, depresie. Nízke fistuly hrubého čreva ľahšie prúdia, nie sú sprevádzané veľkými stratami tekutín. Vzhľadom na to, že výkaly v hrubom čreve sú už vytvorené, nedochádza ani k výraznej macerácii kože a dermatitíde.

Najviac časté komplikáciečrevné fistuly zahŕňajú vyčerpanosť, poruchy vodnej a elektrolytovej rovnováhy, sepsu, dermatitídu, krvácanie, prolaps sliznice čreva do fistulózneho traktu.

Liečba črevnej fistuly

Liečba pacientov s vysokými enterickými fistulami sa vykonáva na oddeleniach intenzívna starostlivosť a chirurgia; pacienti s fistulou hrubého čreva bez závažných príznakov môžu byť liečení na gastroenterologickom oddelení alebo ambulantne. Terapia črevných fistúl vždy začína konzervatívnymi opatreniami. Deficit tekutín je doplnený, iónovo-elektrolytový stav je normalizovaný. Ak je v oblasti fistulózneho traktu hnisavá rana, absces, ťažká dermatitída, ohnisko infekcie je eradikované, sprevádzané detoxikačnou terapiou.

Lokálna terapia zahŕňa použitie obväzov s hypertonickými a enzýmovými roztokmi, antiseptické masti a pasty. Koža je chránená pred črevným výtokom akýmkoľvek dostupné metódy. Biochemická metóda - obalenie úst fistuly namočenými obrúskami bielok, mlieko, kyselina mliečna. Na mechanickú ochranu sa používajú rôzne odsávačky a obturátory, ktoré zabraňujú uvoľneniu črevného obsahu von. Na neutralizáciu žalúdočnej a pankreatickej šťavy sa používajú blokátory histamínu a proteolytické enzýmy.

V období konzervatívnej liečby je potrebné zaviesť plnohodnotnú a pestrú enterálnu, v prípade potreby aj parenterálnu výživu. Konzervatívne opatrenia môžu viesť k uzavretiu vytvorených tubulárnych fistúl v priebehu jedného až dvoch mesiacov. Hubovité fistuly vyžadujú chirurgická liečba uvedené smery však nie sú chirurgická liečba používa sa ako príprava na operáciu. Operácia je tiež indikovaná pre tubulárne fistuly, ak konzervatívne opatrenia neviedli k spontánnemu uzavretiu fistulózneho traktu. K tomu môže dôjsť, ak dôjde k obštrukcii črevnej trubice distálne od fistuly; ak príčinou vzniku fistuly bolo cudzie telo; s tvorbou veľmi vysokých fistúl s veľkým množstvom výtoku; so sprevádzaním zápalové ochoreniačrevá; pri identifikácii rakovinový nádor v procese rozkladu.

Chirurgická liečba si vyžaduje starostlivú, zdĺhavú predoperačnú prípravu. Výnimkou sú vysoké enterické fistuly s tvorbou viacorgánového zlyhania – ak sú prítomné, príprava by nemala trvať dlhšie ako niekoľko hodín. Počas operácie sa určí presná lokalizácia fistuly, vyreže sa spolu s postihnutou oblasťou čreva a aplikuje sa interintestinálna anastomóza. Pri niektorých typoch fistúl je možný ich extraperitoneálny uzáver.

Pri liečbe pacientov s črevnými fistulami sa rieši problematika boja s infekciou a vytváranie podmienok pre lepší odtok črevného obsahu z rany a hnisavý výtok. Všetko úsilie by malo byť zamerané na prevenciu pruhov a ohraničenie ohniska zápalu z voľnej brušnej dutiny. Spolu s tým sú problémy s kompenzáciou straty telesných tekutín, elektrolytov, enzýmov a iných cenných zložiek, ako aj problémy s výživou. Nemálo dôležitosti má tiež ochranu pokožky pred tráviacimi účinkami črevného obsahu vytekajúceho z fistuly.

Zakorenil sa názor, že ulcerózna dermatitída, hlboké trávenie kože okolo ohniska sú charakteristické pre fistuly vysokej lokalizácie (chudé a horná polovica ileum), nie je však vždy možné nájsť paralelu medzi stupňom macerácie a úrovňou fistuly. Raz som musel pozorovať pacienta, ktorý mal labiálnu fistulu slepého čreva s hlbokou ulceráciou kože okolo nej až po svalovú vrstvu.

Pri zvýšenej intestinálnej motilite a v dolných častiach črevného traktu môže byť obsiahnuté vysoké množstvo enzýmov, najmä trypsínu. Upozorňujú na to mnohí domáci aj zahraniční odborníci.

Na ochranu pokožky pred enzymatickými účinkami existuje veľa prostriedkov: parafínové aplikácie, kaolín, acidofilná pasta, pálená sadra, pálená krieda, lepidlo, suchý škrobový prášok, miazga z kaučukovníka, 10% resp. vodný roztok tanín, pasty z kovového prášku, oxid zinočnatý, 5% obväzy s kyselinou mliečnou na kožu.

Na kontinuálne nasávanie tekutiny pretekajúcej fistulou sa používajú odsávačky a zariadenia rôznych konštrukcií.

Zavedenie tampónov do fistuly a používanie tesných masťových obväzov nie vždy znižuje množstvo črevného výtoku z fistuly, najmä u fistúl veľkého priemeru. Okrem toho veľké obväzy akumulujú značné množstvo črevného obsahu v rane, čo zhoršuje lokálny proces.

Je nebezpečné uzavrieť lúmen duodenálnej fistuly tampónom, pretože tesná tamponáda s nevytvorenou fistulou v počiatočné obdobie môže viesť k „poleptaniu“ fistulózneho traktu, arozívnemu krvácaniu alebo šíreniu obsahu dvanástnik pozdĺž brušnej dutiny.

S neformovanými črevnými fistulami sa najčastejšie používajú teplé kúpele. To zlepšuje krvný obeh v koži, čistí pokožku okolo fistuly, zvyšuje tonus tela a zlepšuje pohodu pacienta. V závislosti od množstva črevného sekrétu, znečistenia sa kúpeľ robí 1-2x denne 20-30 minút, teplota vody je 35-37°C. Po kúpeli a ošetrení rany sa pacient umiestni pod rám elektrickej lampy a oblasť fistuly sa prekryje pálenou sadrou (hrúbka vrstvy 1,5-2 cm). Pri mierne výraznej macerácii a malom množstve črevného výtoku po kúpeli sa koža osuší a ošetrí okolo fistuly 3% roztokom manganistanu draselného a namaže pastou Lassar. V takýchto prípadoch pacient nemôže byť umiestnený pod rámom, rana je uzavretá obväzom.

Na obmedzenie a odstránenie zápalového procesu v okolí fistuly používame UVR, UHF, antiseptické roztoky a masti, proteolytické enzýmy. Pri rozšírenom zápalovom procese sa predpisuje intramuskulárne antibakteriálne lieky s antibiogrammi.

Veľkým problémom je liečba pacientov s neformovanými črevnými fistulami, komplikovanými sepsou. Títo pacienti sú mimoriadne oslabení patologický proces. Obrana tela a retikuloendoteliálny systém sú potlačené. Nie poslednú úlohu zohráva infekcia z rany, ako aj množstvo liekov, ktoré pacient dostáva. Nájdené hnisavé ohniská boli okamžite otvorené. V závislosti od citlivosti na zodpovedajúce antibiotikum identifikovaného patogénu boli predpísané antibiotiká a iné lieky. široký rozsah akcie.

Pre vzdelanie pasívna imunita najviac oslabeným pacientom, u ktorých bol z kultúry izolovaný zlatý stafylokok, sa intravenózne injikuje hyperimúnna antistafylokoková plazma, ale 5 ml na kilogram telesnej hmotnosti raz denne; počet injekcií je od 4 do 7. Antistafylokokový gamaglobulín sa podáva intramuskulárne, po 5 ml (v koncentrácii 40 AU na 1 ml) každý druhý deň.

Po zlepšení celkového stavu sa vykonáva aktívna imunizácia toxoidom.

V prípade nedostatočne odvodneného ložiska infekcie v brušnej dutine sa antibiotiká používajú intraarteriálne pomocou katétra zavedeného do aorty cez vonkajšiu stehenná tepna Seldingerovou metódou.

Niektorým pacientom s normálnou funkciou obličiek a pri absencii účinku užívania antibiotík sa intravenózne injikuje 4% roztok streptocidu, 100 ml, 2-krát denne.

Na prevenciu zlyhanie pečene predpísať intramuskulárne campolon alebo sirepar 4-6 ml 2-krát denne, metionín - 0,5 ml 3-krát denne, lipokaín - 0,1 ml 3-krát denne cholínchlorid 20% - 10 ml v 250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​ako ako aj vitamíny B a C a lieky zlepšujúce srdcovú činnosť.

S neúspešnými antibiotická terapia intravenózna injekcia roztokov amoniaku striebra, pripravených v koncentrácii 1:10 000 a 1:20 000, 450-500 ml, 2 až 10 krát za jeden alebo dva dni. Roztok sa podáva ihneď po príprave. Nádoba v transfúznom systéme musí byť zatemnená. Komplikácie spojené so zavedením roztokov amoniaku striebra neboli zaznamenané.

Keďže pacienti s neformovanými črevnými fistulami a sepsou majú hemickú aj obehovú hypoxiu, lekári používajú priame transfúzie krvi, pretože krv podlieha minimálnym zmenám v dôsledku menšej traumy na jej vytvorené prvky a účinku konzervačnej látky na ne.

Čerstvá krv sa od konzervovanej líši tým, že obsahuje nezmenené všetky hlavné biologické látky, ktoré priaznivo pôsobia na oslabený organizmus. Heparinizovaná krv má dobré substitučné vlastnosti a je spoľahlivým nástrojom na odstránenie anémie.

Priame transfúzie s intravaskulárnou stabilizáciou krvi darcu heparínom veľmi priaznivo pôsobia na organizmus septického pacienta a sú dostupné v každej chirurgickej nemocnici.

Dlhoročné nesystematické a nekontrolované masové užívanie antibiotík u nás i v zahraničí prispelo k vzniku antibioticky rezistentných kmeňov bakteriálnej flóry a len brzdilo obranyschopnosť organizmu. Dá sa bezpečne nazvať jedným z hlavných dôvodov kvantitatívneho rastu pacientov s septické ochorenia a vyčerpanie rany.

Zvyčajne sa črevné fistuly otvárajú v podmienkach zápalového procesu, ktorý je ohraničený alebo už ohraničený. Aktívna intervencia je zároveň nebezpečná šírením infekcie pri deštrukcii fibrinóznych vrstiev a navyše stehy aplikované na črevnú stenu sú takmer vždy prerezané.Skúsenosti ukázali, že včasná chirurgická intervencia zameraná na uzavretie črevná fistula vo väčšine prípadov končí smrťou, výsledkom alebo recidívou fistuly. Iba pri difúznej peritonitíde je indikovaná operácia, ako je revízia, aby sa eliminovala ďalšia infekcia brušnej dutiny.

Iné typy aktívnej chirurgickej liečby pacientov s neformovanými črevnými fistulami by sa mali obmedziť na intervencie zamerané na otváranie pruhov, flegmónu, abscesy - medzičrevné, panvové, subdiafragmatické, t.j. pomocné operácie. Ak je to možné, mala by sa použiť obturácia fistuly.

V praxi sa však niekedy človek musí vysporiadať s takou zložitou patológiou, keď sú všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné. Predovšetkým nie je vždy možné dobre vypustiť hlboké pruhy, panvové a stredné, zozadu močového mechúra. Črevný obsah a hnisavé tajomstvo s rozsiahlymi povrch rany. Chirurg stojí pred otázkou, ako fistulu uzavrieť, ako zastaviť intoxikáciu či vypnúť funkciu čreva, ktoré fistulu nesie. Operácia vypnutia črevnej slučky je technicky jednoduchá. Je však dosť ťažké ho vypnúť kvôli znovuvytvorenej črevnej fistule s pruhmi do brušnej dutiny u pacienta s vyčerpaním rany, ktorý nedávno prekonal obmedzený zápal pobrušnice. Takéto zasahovanie je však opodstatnené.

Operáciu vypnutia pre neformované črevné fistuly možno vykonať v rôzne oddeleniačrevný trakt, ale častejšie musíte vypnúť terminálové oddelenie ileum a pravá polovica hrubého čreva.

Úspešnosť operácie je ovplyvnená výberom správneho prístupu do brušnej dutiny bez zápalového procesu. O odlišná lokalizácia zápalového infiltrátu v brušnej dutine, je potrebné urobiť atypické rezy. V uvažovanej skupine pacientov so zápalom v pravej bedrovej oblasti bol prístup zo strednej incízie robený len zriedka. Ak infiltrát dosiahol pupok, incízia sa začala od miesta úponu na rebrový oblúk vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu, prebiehala sprava doľava, pupok bol ohnutý okolo pupka v poloovále na vľavo a potom sa predĺži transrektálne. Bol teda poskytnutý voľný prístup na prezeranie a vykonávanie operácie „vypnuté“ bez rizika kontaktu s ohniskami zápalu. Spájkované omentum nebolo izolované z infiltrátu, ale rozrezané. Hrubé črevo sa vypreparuje v pečeňovom ohybe a jeho pahýle sa uzavrú dvojitým kabelovým stehom. Starostlivo izolovaná časť pokoja pece čreva, spájkovaná do zápalový infiltrát, po ktorej sa črevo vypreparovalo a pahýly sa uzavreli dvojitým kabelkovým stehom. Priechodnosť sa obnovila zavedením anastomózy pahýľa vodivej slučky tenkého čreva s pahýľom priečneho tračníka zo strany na stranu. Operačná rana bola pevne zašitá.

Pri technicky správnej operácii a zostávajúcich ochranných silách tela sa stav pacienta pomerne rýchlo zlepšuje. Rana je očistená od hnisavého sekrétu, klesá a vzniká mukočrevná fistula. Spravidla sú takíto pacienti prepustení domov po 1-2 mesiacoch, po ktorých sa vrátia na kliniku, aby odstránili vyrezané črevo.

Pacientov s vytvorenými črevnými fistulami lekári izolujú do samostatná skupina veriac, že ​​u týchto pacientov bol zápalový proces buď úplne eliminovaný, alebo trvalo ohraničený z voľnej brušnej dutiny, najmä preto, že povaha liečby a metódy chirurgických zákrokov pre túto patológiu sa výrazne líšia od tých, ktoré sa vykonávajú s neformovanými črevnými fistulami.

V niektorých pozorovaniach, kde bola vytvorená črevná fistula komplikovaná nejakým zápalovým procesom pozdĺž fistulózneho kanála (hnisavý prítok, flegmóna, osteomyelitída, cudzie teleso), sa pred uzavretím fistuly vykonávajú operácie zamerané na odstránenie zápalového procesu. Toto je bežnejšie u pacientov s tubulárnymi fistulami.

Nekomplikované tubulárne fistuly v procese konzervatívnej liečby sa môžu spontánne uzavrieť v 15-30% prípadov. Prečo však všetci pacienti spontánne neuzavrú tubulárne fistuly? U niektorých pacientov bol fistulózny kanál lemovaný epidermou, ktorá priamo prechádzala do cylindrického epitelu črevnej sliznice. U iných pacientov bola stena tubulárnej fistuly tvorená fibróznym tkanivom a nemala žiadnu epitelovú výstelku.

Pretože tubulárne črevné fistuly majú úzky fistulózny trakt s malým črevným výtokom smerom von, ochrana kože je dobre zabezpečená aplikáciou pasty Lassar okolo fistuly. Na stimuláciu hojenia tubulárnych fistúl počas obväzov sa do fistulózneho traktu zavádzajú roztoky dusičnanu strieborného rôznych koncentrácií, jodid draselný 10%, síran meďnatý 2-5-10%. Účinok použitia týchto riešení je približne rovnaký.

črevná fistula je komunikácia lúmenu čreva s kožou tela. Príčinou vzniku črevnej fistuly môžu byť penetrujúce rany, tupé poranenia dutiny brušnej, chirurgické zákroky na črevách komplikované NS, zápaly v dutine brušnej a retroperitoneálnom priestore, hnisanie pooperačnej rany, dlhotrvajúca prítomnosť gázových tampónov a drénov v brušná dutina, IT, ST.

V súčasnosti neexistuje jednotná všeobecne akceptovaná klasifikácia črevných fistúl.

Jednou z prijateľných a najúplnejších je klasifikácia P.D. Kolchenogov (1957).

I. Podľa etiológie:
1) vrodené;
2) získané (terapeutické, traumatické, vznikajúce z chorôb).

II. Podľa morfologických znakov:
1) podľa umiestnenia fistulózneho otvoru (vonkajšie, vnútorné, kombinované);
2) podľa štruktúry fistulózneho otvoru a kanálika (labiálny, tubulárny, prechodný);
3) podľa počtu otvorov: jednoduché (jedno ústa, dvojité ústa); viacnásobný (susedný, vzdialený).

III. Podľa lokalizácie: fistuly žalúdka, dvanástnika, TC, hrubého čreva.

IV. Priechodomčrevný obsah (podľa funkcie): úplný a neúplný (podlieha a nepodlieha obturácii).

V. Podľa vylúčených exkrétov: fekálny, hlienový, hnisavo-fekálny, hnisavo-slizovitý atď.

VI. Prítomnosťou alebo absenciou komplikácií:
1) nekomplikované;
2) komplikované: lokálne komplikácie(absces, dermatitída, prolaps črevnej steny atď.), bežné komplikácie(vyčerpanosť, depresia a pod.).

patologická anatómia

V črevnej slučke, ktorá nesie fistulu, sa rozlišujú adduktorové a eferentné kolená. O labiálna fistula stena čreva umiestnená oproti fistulóznemu otvoru môže v dôsledku jazvovitých a zápalových zmien v pevnom čreve slučky vyčnievať vo forme mostíka a vytvárať ostrohu. Prvý je zvyčajne pohyblivý, samostatne alebo pod tlakom prsta ide hlbšie, druhý je pevne fixovaný a nesťahuje sa do lúmenu čreva. Pri kompletných črevných fistuloch vznikajú atrofické procesy vo výstupnej slučke a vyčnievajúcich úsekoch čreva, ktorých závažnosť závisí od času existencie fistuly.

tubulárne fistuly pozostávajú z jazvového tkaniva, ich vonkajší otvor má malý priemer. Kanál tubulárnej fistuly môže byť malý, ak slučka susedí s brušnou stenou. Tubulárne fistuly sú často dlhé, s úzkym, kľukatým, rozvetveným priebehom, prechádzajú veľkými vrstvami mäkkých tkanív, orgánov, pleurálna dutina, tvoria hnisavé dutiny obsahujúce IT, sekvestry.

Klinický obraz a diagnóza

Na koži je jamka alebo rana, z ktorej vyteká črevný obsah a hnis. Väčšina pacientov má jednu vonkajšiu črevnú fistulu. Niekoľko fistúl je pomerne zriedkavé. Podľa klinického priebehu a morfologických znakov sú vonkajšie črevné fistuly rozdelené do troch skupín: 1) vytvorené; 2) neformované; 3) fistuly "cez dutinu". Vytvorené črevné fistuly v ich štruktúre sú rozdelené na tubulárne a hubovité. Tubulárna črevná fistula má zvyčajne vonkajší otvor v koži, kanál a vnútorný otvor, ktorý sa spája s črevom. Labiálna črevná fistula nemá kanál, črevná stena dosahuje úroveň kože a je s ňou zrastená.

Labiformné fistuly môžu byť úplné alebo neúplné. Pri úplnej fistule sa všetok črevný obsah vylučuje cez fistulu smerom von, pri neúplnej fistule sa časť črevného obsahu dostáva do fistuly a časť do vývodného segmentu čreva.

Fistula "cez dutinu" je medzistupňom medzi neformovanými a vytvorenými fistulami. Má tubulárny kanál, ktorý sa otvára na povrchu kože a komunikuje s hnisavou dutinou, ktorá ústi do čreva.

Klinické prejavy vonkajších črevných fistúl závisia od lokalizácie fistuly, jej povahy, času, ktorý uplynul po operácii, a celkového stavu pacienta. Najpriaznivejšie prebiehajú tubulárne fistuly tenkého a hrubého čreva, pri ktorých sa na povrch rany uvoľňuje malé množstvo obsahu.

Klinický priebeh vysokých labiálnych a neformovaných črevných fistúl je závažný. U pacientov sa denne vylúči od 500 ml do 2 litrov črevného obsahu s prímesou žlče, žalúdočných a pankreatických štiav. Strata chymu spôsobuje dehydratáciu, vyčerpanie, poruchu metabolizmu voda-elektrolyt, bielkoviny a uhľohydráty, čo následne vedie k porušeniu CBS.

Vysoké fistuly sa zvyčajne nachádzajú v epigastrickej oblasti, okolo nich sa rýchlo rozvíja macerácia kože, dermatitída, ktorá spôsobuje silnú bolesť, zbavuje pacienta odpočinku.

Neformované TC fistuly sú obzvlášť ťažké, keď je strata tráviaceho traktu sprevádzaná peritonitídou, pruhmi a intoxikáciou. U takýchto pacientov sa pozoruje hypokaliémia, hypoproteinémia, anémia a porušenie ukazovateľov CBS. Výrazná strata črevného obsahu môže byť sprevádzaná poklesom denná diuréza, zníženie špecifickej hmotnosti moču, vzhľad bielkovín v ňom, krvinky, valce.

Tubulárne a labiálne fistuly hrubého čreva prebiehajú priaznivo bez toho, aby spôsobovali výrazné narušenie celkového stavu a lokálnych zmien.

Na diagnostiku vonkajších črevných fistúl je potrebné aplikovať komplexné vyšetrenie pomocou röntgenových, biochemických, morfologických a iných výskumných metód. Účelom diagnózy je: 1) stanovenie lokalizácie fistuly, priechodnosti distálnych čriev; 2) odhalenie stupňa všeobecné porušenia; 3) identifikácia stupňa morfofunkčných zmien v čreve.

Diagnóza vonkajšej črevnej fistuly nie je obzvlášť náročná, ale diagnostika fistuly v štádiu formovania je ťažká. Lokalizáciu fistuly možno posúdiť podľa povahy z nej uvoľneného črevného obsahu. Pri vysoko uložených fistulám TC je výtok penivý, obsahuje žlč a zle stráviteľnú potravu, pri nízko položených fistulám ilea má kašovitú konzistenciu a obsahuje značné množstvo hlienu. Fistuly hrubého čreva sa vyznačujú uvoľňovaním výkalov cez fistulózny otvor. Lokalizácia fistuly môže byť určená časom uvoľňovania farbív a produkty na jedenie podáva sa cez ústa a s klystírom.

Tieto diagnostické metódy sú však nespoľahlivé už od doby prepravy potravinové masy v čreve závisí od stavu jeho motoricko-evakuačnej a absorpčnej funkcie, ako aj od závažnosti morfologické zmeny a proces adhézie.

Vedúca metóda na diagnostiku a určenie lokalizácie fistuly je rádiologická, vrátane fistulografie, fluoroskopie žalúdka a čriev.

Pri fistulografii sa fistuly kontrastujú s vodnou suspenziou 25-50% roztoku síranu bárnatého a jódových kontrastných činidiel: jodolipol, verografin atď. V závislosti od priemeru otvoru fistuly a dĺžky fistulového traktu sa kontrastná látka sa vstrekuje pod miernym tlakom. Pri úzkom fistulóznom priebehu sa kontrastná látka vstrekne cez hrubú ihlu (s tupým koncom) injekčnou striekačkou, po ktorej sa vykoná röntgenových lúčov. Ak je fistulózna dráha široká, cez katéter sa vstrekuje kontrastná látka, pričom priemer katétra by mal zodpovedať priemeru fistulózneho traktu.

Fistulografia vám umožňuje určiť, do ktorej časti čreva fistula patrí, ako aj určiť prítomnosť pruhov, dutín komunikujúcich s fistulou. Na identifikáciu a koreláciu fistuly so susednými orgánmi je potrebné doplniť fistulografiu zavedením suspenzie bária na štúdium jej prechodu pozdĺž tráviaci trakt. To vám umožní stanoviť priechodnosť distálnych čriev a čas prechodu potravinových hmôt cez črevá.

S fistulami hrubého čreva po fistulografii by sa mala vykonať irrigoskopia. Na diagnostiku mnohopočetných fistúl sa používajú všetky vyššie uvedené metódy výskumu, ale pri vykonávaní fistulografie by sa kontrastná látka mala vstreknúť najskôr do fistuly s miernym výbojom a postupne prejsť na fistulu s maximálny počet odnímateľné.

Diagnostika neformovaných fistúl je ťažšia, pretože je potrebné zistiť nielen umiestnenie fistuly, ale aj prítomnosť hnisavých septických komplikácií. Ich diagnóza začína prieskumnou roentgenoskopiou hrudníka a brušnej dutiny. Súčasne sa odhalia nepriame príznaky hnisavého ohniska v brušnej dutine (reaktívna pleuristika, obmedzenie pohyblivosti kupoly bránice, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine atď.).

Fistulografiu s neformovanými fistulami je možné vykonať iba pomocou obturátorovej sondy, pretože v tomto prípade je dôležité utesnenie fistuly umiestnenej v hĺbke rany. S fistulografiou sa študuje prechod suspenzie bária cez črevá. Prítomnosť infiltrátu a hnisavej dutiny dokazuje posun, deformácia čreva, zhrubnutie záhybov, únik kontrastnej látky za obrysy čreva.

Liečba je konzervatívna a chirurgická

Zvlášť ťažké je konzervatívna liečba vysoko umiestnené TC fistuly, keď sú predĺžené konzervatívna terapia vedie k progresívnemu zhoršovaniu stavu pacienta a rozsiahle hnisavé rany, pruhy a macerácia kože neumožňujú vykonať operáciu. Hlavnou úlohou pri liečbe tohto typu fistuly je zníženie črevných strát, preto je potrebné používať obturátory.

Obturácia neformovaných črevných fistúl predstavuje určité ťažkosti, pretože na rozdiel od vonkajšej a vnútornej obturácie vytvorených fistúl sa uskutočňuje bez vonkajšej platničky a opory na koži. Vnútorná platnička vložená do črevného lúmenu je upevnená na gázovom valčeku alebo držaná pomocou závitov privedených na povrch rany v smere osi čreva nesúceho fistulu. Rana sa tampónuje masťovými tampónmi. Obturátor by nemal silne stláčať črevnú stenu, pretože môže zraniť fistulózny otvor, v dôsledku čoho sa zväčší.

Obturácia môže byť vykonaná len vtedy, ak existuje priechodnosť distálnych čriev. Ak sa obturátor nezachytí, je potrebné vykonať ošetrenie otvorená cesta s konštantným zavlažovaním dutiny fistuly antiseptické roztoky a s vysoko umiestnenými TC fistulami vstreknite 0,1-0,45% roztok kyseliny mliečnej na neutralizáciu črevného obsahu.

Nevyhnutným prvkom konzervatívnej liečby je ochrana granulujúcich oblastí rany a kože pred korozívnym účinkom črevného obsahu. Na tento účel sa používa emulzia synthomycínu, masť Višnevského, pasta Lassar, aerosóly tvoriace film - tserigel, lifusol.

Je potrebné napraviť poruchy metabolizmu voda-soľ, bielkoviny a tuky. Pacienti s neformovanými TC fistulami by mali byť na parenterálnej výžive.

U niektorých pacientov je v prítomnosti priechodnosti distálnych čriev možná enterálna gopánia prostredníctvom sondy zavedenej do výtokovej časti čreva, ktorá nesie fistulu. Na tento účel vysokokalorické zmesi živín, aminokyseliny, elektrolyty a črevný obsah uvoľnený z fistuly. Energetická hodnota potravín na parenterálnu výživu by mala byť 8374-12561 kJ denne.

Na zníženie črevných strát sa používa trasilol, countercal, atropín sulfát a iné lieky, ktoré inhibujú sekréciu pankreasu.

Na normalizáciu intestinálnej motility sa používa prozerín, dimecolín, sorbitol, cerucal, atď. Liečivo sa podáva v 2 ml 3-krát denne počas 12-14 dní, vždy v kombinácii s protizápalovými liekmi.

S labiálnymi fistulami tenkého a hrubého čreva by mala byť konzervatívna terapia zameraná na odstránenie macerácie kože, zníženie črevných strát. Zároveň ide o predoperačnú prípravu. Aby sa znížili črevné straty, fistula sa obturuje pomocou obturátorov alebo zariadenia, ktoré zhromažďuje črevný obsah a potom ho zavádza do výtokovej časti čreva.

S labiálnymi fistulami tenkého a hrubého čreva sa používajú najmä vnútorné obštrukčné činidlá. Obturátor sa v každom prípade vyberá individuálne v závislosti od tvaru a veľkosti fistuly.

Pri defekte črevnej steny na 1/2 a 2/3 lúmenu by sa mali použiť tubulárne a tubulárne balónikové obturátory. Ak má defekt steny pozdĺžny smer, používa sa obturátor žľabového typu (gumená rúrka rezaná pozdĺž osi). Pri defekte steny 1/3 lúmenu čreva alebo menej je vhodné použiť lamelové penové špongiové obturátory.

V prítomnosti labiálnych fistúl vo forme kužeľa sa používa Kolchenogov obturátor v tvare lievika. Keď sú fistuly lokalizované v dolných častiach hrubého čreva, používajú sa obturátory žľabového typu a lamelárne obturátory, ktoré zaberajú malú časť črevného lúmenu a nebránia prechodu stolice cez črevo. Pri vysoko položených fistuloch TC je potrebné odobrať črevný obsah a zaviesť ho do vývodného úseku čreva, ktorý fistulu nesie.

Pri labiálnych fistuloch hrubého čreva je dôležité zabrániť atrofickému procesu distálnych čriev hydromasážou: zavedením roztoku furacilínu do čreva pod miernym tlakom, ako je sifónová klyzma, a potom ho vyliať. Hydromasáž sa vykonáva denne počas celého obdobia predoperačnej prípravy (12-14 dní).

U tubulárnych fistúl a fistúl „cez dutinu“ je konzervatívna terapia zameraná na dezinfekciu hnisavých dutín a elimináciu macerácie kože. Na tento účel sa používa konštantné zavlažovanie dutiny a fistuly antiseptickými roztokmi cez dvojlumenovú trubicu vloženú do fistuly. V prítomnosti hnisavých dutín, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe, sú široko vyčerpané. V dôsledku konzervatívnej liečby sú fistuly uzavreté u 60-70% pacientov. Hojenie sa nevyskytuje v prítomnosti pruhov, IT. Po odstránení týchto príčin sa fistula uzavrie.

Pri zhrubnutí stien a epitelizácii fistuly, ktorá bráni hojeniu, a labiálnych fistúl je indikovaná chirurgická liečba.

Pri vysoko položených fistulám TC s veľkými stratami črevného obsahu, rýchlo progresívnou depléciou pacienta a narastajúcim fenoménom dermatitídy sa pristupuje k včasnej chirurgickej intervencii.

Výber operačnej metódy závisí od načasovania tvorby fistúl, ich lokalizácie, prítomnosti hnisavých-septických komplikácií, veľkosti črevných strát a účinnosti konzervatívnej liečby.
Pri neformovaných vysoko položených fistulám TC s veľkými stratami črevného obsahu, sprevádzanými hnisavými-septickými komplikáciami, sa pri stabilizácii stavu pacientov a eliminácii hnisavo-septických komplikácií v termíne 4-6 týždňov vykonáva chirurgická liečba. a ďalšie po vytvorení fistuly.

Pri vysoko položených fistuloch TC, prebiehajúcich pri rýchlom vyčerpaní pacienta, ťažkej dermatitíde, je často potrebná včasná chirurgická intervencia, ktorá spočíva v intraabdominálnej resekcii črevnej kľučky, ktorá nesie fistulu, s uložením anastomózy typ end-to-end alebo side-to-side medzi aferentnou a eferentnou črevnou slučkou. Brušná dutina je drénovaná a šitá. Na záver je vyrezaná slučka čreva s fistulami.

U ťažkých, oslabených pacientov s rozsiahlou dermatitídou, purulentnými pruhmi, je znázornené úplné obojstranné vylúčenie črevnej fistuly. V tomto prípade sú vodiace a výstupné slučky zošité pomocou zariadenia a prekrížené. Obnovte priechodnosť čriev. Po zlepšení stavu pacienta sa slučka vypnutia odstráni.

Nízko položené TK fistuly prebiehajú priaznivejšie ako jejunálne fistuly. V tomto prípade sa chirurgická liečba vykonáva po zlepšení celkového stavu pacienta a odstránení kožných zmien. S neformovanými fistulami sa liečba uskutočňuje v 2 etapách. Najprv sa fistula vypne aplikáciou vykladacej kolostómie a potom po 6-8 mesiacoch. vykonať rekonštrukčnú chirurgiu.

S neformovanými fistulami sa operácia vykonáva najskôr 2-3 mesiace od okamihu vytvorenia fistuly. Operáciou voľby pre TC fistuly je resekcia slučky čreva nesúcej fistulu.

Chirurgický zákrok pri vonkajších, najmä vytvorených črevných fistulám sa vykonáva intraabdominálnou metódou, nakoľko umožňuje prehliadnuť brušné orgány, uistiť sa, že distálne črevá sú priechodné a v prípade potreby odstrániť príčiny, ktoré rušia prechod cez črevá.

U tubulárnych a labiálnych fistúl hrubého čreva s defektom steny čreva menším ako 1/3 jeho lúmenu sa zvyčajne vykonáva laterálne šitie fistuly. Stehy sú umiestnené v smere priečnom na dĺžku čreva. S malými fistulami je možná parietálna resekcia čreva s fistulou.

V niektorých prípadoch s hustými okrajmi fistuly, zmenená črevná stena okolo fistuly, marginálna resekcia čreva s anastomózou v 3/; podľa Melnikova. Táto operácia sa vykonáva pri zachovaní 1/4 obvodu čreva, respektíve mezenterického okraja. Steh sa začína od stredu črevnej steny smerom k chirurgovi a privádza sa do polovice črevného defektu. Druhá polovica defektu sa zošije od stredu protiľahlej steny a pokračuje do stredu.

Nite prvého a druhého radu švíkov sú zviazané. Potom sa aplikuje druhý a v prípade potreby tretí rad serózno-svalových stehov.

Pri chirurgickej liečbe fistúl hrubého čreva sa používajú rovnaké chirurgické zákroky. Veľký priemer hrubého čreva umožňuje o niečo častejšie použiť parietálnu resekciu čreva, laterálne šitie a 3/4 anastomózu.

V prítomnosti viacerých fistúl sa musí uchýliť k rozsiahlej resekcii TC. Na spomalenie pasáže črevom a prevenciu porúch trávenia (syndróm krátkeho čreva) sa následne odporúča používať krátke antiperistaltické vložky (Halsteadova operácia) dlhé 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

črevná fistula - komunikácia lúmenu čreva s povrchom tela alebo s lúmenom iného dutého orgánu.

Klasifikácia črevných fistúl.

Všetky predtým navrhnuté klasifikácie (Bobrika N.I., Oppelya V.A., Kolchenogov P.D., Tikhov, Sabelnikova atď.) majú iba historický význam a nemajú praktický význam. (pozri tabuľky)

Fistuly môžu byť vrodené a získané. Získané fistuly vznikajú v dôsledku traumy, chorôb (Crohnova choroba), operácií, pri ktorých sa fistula aplikuje s terapeutický účel(jejunostómia pre inoperabilnú totálnu rakovinu žalúdka, neprirodzený konečník pre inoperabilnú rakovinu konečníka). Fistuly môžu byť komplikáciou pri operáciách čriev a iných brušných orgánov.

Fistula spájajúca lúmen čreva s povrchom tela sa nazýva vonku, jeden orgán s druhým interné. O kompletný fistula, všetok črevný obsah sa vyleje, s neúplné- jeho časť prechádza do výstupnej slučky čreva. Keď sa črevo otvára priamo na koži, takže jeho sliznica je zrastená s kožou, toto labiálny fistula. Keď je medzi črevom a povrchom tela priechod, toto rúrkový fistula. Fistuly lokalizované na jejune sa označujú ako vysoký, na iliakálnej a hrubej - do nízka.

Zmeny, ktoré sa vyskytujú v tele, sú spojené so stratou bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov, vody a elektrolytov cez fistulu. Čím viac je fistula na čreve umiestnená, tým sú tieto straty väčšie a tým výraznejšie sú poruchy metabolizmu a vodno-elektrolytovej rovnováhy. Kedysi sa tomu hovorilo ochorenie fistuly. Na koži okolo črevnej fistuly vzniká macerácia – dermatitída.

Blízko fekálna fistulačasto pozorovaná flegmóna podkožného tkaniva, hnisavé alebo fekálne pruhy. V tomto prípade sa hovorí o komplikované fistula.

Mechanizmus tvorby črevnej fistuly.

Keďže etiologické počiatky a reakcia ľudského tela s jeho imunologickými charakteristikami sú zložité a rôznorodé, je možné predložiť len hrubý diagram procesu vzniku črevnej fistuly, pri ktorom je výsledok ťažko predvídateľný.

Otvoreniu črevnej fistuly predchádza lokálny zápalový proces s deštrukciou črevnej steny alebo divergenciou stehov aplikovaných na ňu. Pri procese ohraničenom z voľnej brušnej dutiny sa črevný výtok priamo vylieva cez divergované okraje rany. V tomto prípade sa s rozvojom eventerácie najčastejšie vyskytujú pruhy a topenie tkanív brušnej steny. Pri priaznivom priebehu zápalový proces postupne ustupuje a začína sa fáza obnovy. Situácia je komplikovaná, ak zápalový proces nie je obmedzený a črevný obsah sa vyleje do brušnej dutiny - vzniká zápal pobrušnice.

Schéma tvorby črevnej fistuly:

1. 
   Tvorba defektu v črevnej stene.
2. 
   Vývoj infekcie; dysfunkcia čriev; dehydratácia, nerovnováha elektrolytov a acidobázickej rovnováhy dis- a hypoproteinémia.
3. 
   Dysfunkcia pečene, obličiek.
4. 
   Hepatálna a renálna insuficiencia alebo stabilizácia procesu.
5. 
   Smrť alebo vytvorená fistula.

Klinika a diagnostika.

Klinický obraz črevných fistúl je veľmi rôznorodý a má špecifické črty etiologický faktor. U všetkých pacientov sa črevné fistuly vyskytujú na pozadí zápalu: - teplotná reakcia, tachykardia, leukocytóza, bolesť v rane, zápal v rane - hnisanie.

Čím skôr sa fistula otvára smerom von, tým povrchnejšie je postihnuté črevo umiestnené a čím je drén rovnejší, tým ľahšie je vytvorenie fistuly.

AT skoré štádium tvorba fistúl, do popredia sa dostáva extracelulárna dehydratácia v dôsledku straty veľkého množstva solí a vody s črevným obsahom, čo vedie k hypovolémii krvného obehu a hypotenzii. Infekčné komplikácie, vyvíjajúce sa na tomto pozadí (zápal pohrudnice, zápal pľúc, zápal pobrušnice, abdominálne abscesy atď.), Spolu so stratou vody, enzýmov, elektrolytov vedie k ťažkej intoxikácii a zmenám v parenchýmových orgánoch - vyvíja sa zlyhanie pečene a obličiek.

Štádium tvorby črevnej fistuly sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou, tk. na pozadí porušení homeostázy nemá zápalový proces tendenciu sa ohraničovať, čo následne vedie k hlboké porušenia metabolické procesy. Stupeň narušenia homeostázy je priamo závislý od základného ochorenia, morfológie, úrovne črevnej fistuly a rôznych typov sprievodná patológia a komplikácie.

1. 
   Zlyhanie vysokej EEA.

Pri čiastočnom zlyhaní stehov vysokej anastomózy tenkého čreva po resekcii čreva, v prípadoch mierneho úniku črevného obsahu, najmä pri nízkej pohyblivosti skráteného a infiltrovaného mezentéria, je prípustné pristúpiť k uloženiu výstužných stehov a pokrytie línie anastomózy prameňom zásobujúcim krvou väčšie omentum, stena blízkej črevnej slučky s hadičkami vedúcimi do tejto oblasti na aspiračné a výplachové ošetrenie. Táto technika vyžaduje povinnú úplnú dekompresiu čreva a starostlivé sledovanie pacienta v pooperačnom období. Ak sú príznaky zvyšujúcej sa intoxikácie alebo príznaky zápalu pobrušnice - núdzová relaparotómia.

So skorým chirurgická intervencia v dôsledku zlyhania anastomózy jejuna je možné resekovať črevo s nekonzistentnou anastomózou a uložiť novú s povinnou úplnou dekompresiou čreva.

V prípade ťažkej hnisavej peritonitídy je potrebné oddeliť anastomózu (alebo resekciu) a odstrániť konce čreva vo forme proboscis cez jeden alebo dva protiotvory.

1. 
   Pri zlyhaní nízkych anastomóz tenkého čreva vo väčšine prípadov by sa mala odstrániť terminálna ileostómia. V prípade zlyhania vysokých anastomóz ilea sa odstránia oba konce čreva a aplikuje sa umelá obštrukcia stómie (vedúci koniec) (pomocou Foleyho katétra) na niekoľko hodín počas dňa.

Operáciou voľby pre kompletné neformované fistuly tenkého čreva ústiace do purulentnej rany je odpojenie slučky, ktorá nesie fistulu, od chirurgického prístupu von. hnisavá rana(najlepšie bilaterálne; jednostranné - s Maydlovou anastomózou - vzdialenosť najmenej 40 cm od fistuly).

1. 
   S neformovanými fistulami hrubého čreva v podmienkach difúznej alebo obmedzenej peritonitídy chirurgická taktika závisí od množstva miestnych podmienok. Takže v prípade čiastočnej insolventnosti kolorektálnej anastomózy s obmedzeným peritoneom je prijateľné drénovať zónu anastomózy širokými dvojlumenovými trubicami a úplne ju deaktivovať. Je však potrebné si uvedomiť, že zavedenie cekostómie (na rozdiel od odstránenia terminálnej ileostómie alebo úplnej fistuly priečneho tračníka) nie je operáciou na úplné odrezanie hrubého čreva.

Pri výraznom zlyhaní vyššej anastomózy hrubého čreva je potrebné ju odpojiť alebo resekovať s odstránením oboch koncov vo forme koncovej stómie. Odstránenie nekompetentnej anastomózy hrubého čreva na brušnej stene je spojené s vážnymi nebezpečenstvami spojenými s rizikom infekcie v pooperačnom období brušnej dutiny, a to z dôvodu možného nezvýšenia zapáleného čreva k okrajom pomerne širokého rany brušnej steny a kvôli erupcii stehov fixujúcich črevo ku koži.
V prípade fistúl akútne vzniknutých v dôsledku divertikulitídy hrubého čreva alebo perforácie nádoru sa hrubé črevo resekuje v zdravých tkanivách podľa typu Hartmannovej operácie. Rovnakú taktiku je potrebné dodržiavať pri neskorých operáciách pri poškodení hrubého čreva.
Len s perforáciou vredov hrubého čreva pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde núdzová prevádzka- kolonektómia s ileostómiou. O túto komplikáciu tohto ochorenia nevedie k úspechu ani šitie perforácií, ani resekcia niektorej časti hrubého čreva. Toto treba brať ako axiómu.
Úplné vypnutie fistuly hrubého čreva by sa malo vykonať v celkom určite s rozsiahlymi, zle odvodnenými komplexnými pruhmi.
Vytvorené fistuly.

U pacientov s vytvorenými črevnými fistulami je zápalový proces ukončený alebo je pevne ohraničený, nedochádza k intoxikácii, telo sa adaptovalo a prebieha proces hojenia: nie je tam žiadna rana ako taká, ale je tu fistulózna trakt s črevným výtokom .

Tubulárne črevné fistuly - je to vtedy, keď sa črevný výtok vyleje cez fistulózny kanál, vystlaný granulačným alebo zjazveným tkanivom. Priemer je malý - od niekoľkých mm po bod. Fistulózny priebeh môže byť krátky - rovný, ale najčastejšie je dlhý a kľukatý. V priebehu fistulózneho priechodu sú možné výrazné rozšírenia vo forme dutín a tento druh fistuly sa nazýva vakovitý. Pri komplikovaných tubulárnych fistulám sa môžu pozdĺž ich priebehu vyskytnúť infiltráty a bolesť.

Labiformné črevné fistuly -črevná sliznica prechádza priamo do kože. V štruktúre tohto druhu fistuly sú: vonkajší fistulózny otvor, predná, zadná, bočná stena čreva, adduktor a eferentné koleno. Môžu byť s ostrohou. S výraznou ostrohou (vysokou) sa všetok obsah vyleje. Takáto fistula funguje ako anus praeternaturalis.

Liečba. Tubulárne fistuly tenkého čreva. Spontánne zahojenie tubulárnej fistuly zvyčajne nastáva v priebehu 2 až 8 týždňov. Liečba je zvyčajne konzervatívna. Zahŕňa vysokokalorickú výživu, korekciu metabolických porúch a porúch vody a elektrolytov, obturáciu fistuly s rôzne zariadenia(peloty, obturátory).

Pri liečbe tubulárnych fistúl nie sú konzervatívne opatrenia účinné v nasledujúcich prípadoch:

• 
  Črevná obštrukcia distálne od miesta tvorby fistuly;
• 
  Epitelizácia fistuly;
• 
  Vysoké (do 1,5 m od Treitzovho väzu) enterické fistuly s bohatým výtokom, ktoré nie sú prístupné konzervatívnej liečbe.
• 
  jazvovité tubulárne fistuly hrubého čreva,
• 
  Zápalové ochorenie čreva alebo vážne poškodenie jeho steny (napríklad ionizujúcim žiarením).
• 
  Rakovinový nádor, ktorý spôsobil tvorbu fistuly.

Chirurgická liečba si vyžaduje úplnú predoperačnú prípravu. Hlavné štádiá chirurgickej liečby pacientov s gastrointestinálnymi fistulami:

• 
  Presné určenie polohy fistuly;
• 
  Excízia fistuly spolu s postihnutou oblasťou čreva;
• 
  Obnovenie priechodnosti gastrointestinálneho traktu pomocou interintestinálnej anastomózy.

O nehojace sa tubulárne fistuly a takmer vždy labiálne fistuly sa musí uchýliť k operácii.

O tubulárne neúplné fistuly hrubého čreva aplikujte konzervatívnu liečbu, pretože sú náchylné na spontánne uzavretie.

O neúplné tubulárne a labiálne fistuly používajú sa extraperitoneálne spôsoby ich uzáveru, pri iných typoch fistúl - intraperitoneálne (najčastejšie resekujú úsek čreva, ktorý nesie fistulu s anastomózou medzi aferentnou a výstupnou slučkou typu end-to-end).

O labiálne fistuly uchýliť sa k operáciám, ktorých povaha je určená typom fistuly - úplná alebo neúplná.

Operácie labiálnych fistúl sa môžu vykonávať extraperitoneálne (existuje veľa metód, ale všetky sú hlavne historicky zaujímavé) a intraperitoneálne (laterálna enteroragia, klinová resekcia, kruhová resekcia črevnej kľučky s uložením anastomózy). O týchto technikách sa diskutovalo na 6 Všeruský kongres chirurgov (Voronež, 1983), kde bolo prijaté toto uznesenie:

1. 
   Intraperitoneálne operácie sa priaznivo líšia od extraperitoneálnych v radikálnosti a vhodnosti úspešného použitia vo väčšine prípadov liečby labiálnych fistúl.
2. 
   Intraabdominálna laterálna enterorafia je menej traumatická ako cirkulárna resekcia, ale je menej účinná ako marginálna resekcia s trojštvrťovou anastomózou. Ten, ak je indikovaný, môže konkurovať kruhovej resekcii čreva pri liečbe fistúl významného priemeru.
3. 
   Extraperitoneálne metódy sú sprevádzané nižšou mortalitou a sú technicky jednoduchšie, ale indikácie na ne sú obmedzené.
4. 
   V prípade komplexných fistúl ústiacich do dutiny abscesu sa odporúča dlhodobá drenáž pomocou trubíc s dvojitým lúmenom a výplach kavity so súčasnou kontinuálnou aspiráciou.

O malé neúplné labiálne fistuly použiť extraperitoneálne metódy na uzatváranie fistúl. Spočívajú v izolácii črevnej steny v zóne fistuly a zošití defektu dvojradovým stehom. O veľké neúplné a s úplnými labiálnymi fistulami aplikovať intraperitoneálne metódy ich uzatvárania. V tomto prípade sa črevo izoluje po celom obvode fistuly, vyberie sa do rany, potom sa fistulózny otvor zašije (s neúplnými fistulami) alebo sa aplikuje interintestinálna anastomóza (s úplnými fistulami). Niekedy sa uchýlia k resekcii časti čreva, ktorá nesie fistulu, po ktorej nasleduje uloženie anastomózy.

Výsledky liečby pacientov s gastrointestinálnymi fistulami

Úmrtnosť. Až do polovice 60. rokov 20. storočia bola úmrtnosť na fistuly žalúdka, dvanástnika a tenkého čreva viac ako 50 %. Moderná liečba umožnilo znížiť úmrtnosť na 2-10% (v závislosti od príčin fistuly). S neformovanými fistulami tenkého čreva zostáva na úrovni 50 % (Chukhrienko D.P., 1975; Atamanov V.A., 1985).

Hlavnými príčinami úmrtí boli:

• 
  závažné porušenie rovnováhy vody a elektrolytov, vyčerpanie a peritonitída;
• 
  Sepsa a zlyhanie obličiek;
• 
  Vyčerpanie a poruchy elektrolytov(v súčasnosti zriedkavo spôsobujú úmrtie pacientov – do značnej miery vďaka včasnej diagnostike a liečbe porúch homeostázy, možnosti dlhodobej parenterálnej výživy a zlepšeným spôsobom prístupu do centrálnych ciev).

Klasifikácia podľa Vitsina B.A.

Etiológia	Vrodené
	traumatické	Výstrel a iný druh otvorenej rany
		Umelo navrstvené
		uzavreté zranenie
	Pooperačné	Nedostatok švov
		Nepozorované zranenia počas operácie (technické chyby)
		Umelo navrstvené ako vykladacie a terapeutické
	Zápalové	Zápal slepého čreva
		Gynekologické ochorenia
		Peptický vred
		Retroperitoneálny flegmón a ďalšie hnisavé procesy v priľahlých tkanivách a dutinách
		Interintestinálne abscesy
		Tuberkulóza
		aktinomykóza
	Dekubity z cudzích telies v brušnej dutine
	Po uškrtenej hernii
	Zhubné nádory
Morfológia	nesformovaný	labiálny rúrkový mriežka
	tvorené
Funkcia	Fistula
	Neprirodzený konečník
Lokalizácia	Tenké črevo	duodenálny
		chudá (vysoká)
		Iliaka (nízka)
	Dvojbodka	Slepý, vzostupný, pečeňový ohyb, priečny tračník, slezinový ohyb, zostupný, sigmoidálny, priamy
Komplikácie	Zložité	Hnisavé pruhy, zápalové procesy atď.
	Nekomplikovaný

Klasifikácia podľa Makarenko T.P., Bogdanov A.V. (1986)

Lokalizácia	žalúdka 12 duodenálna quichea jejunum ileum slepý Ascendent priečneho hrubého čreva zostupne sigmatu rovno
Morfológia	labiálny rúrkový
Stupeň formácie	nesformovaný fistula na voľnej slučke, ústiaca do hnisavej rany fistula ústiaca do hnisavej dutiny fistula ústiaca do granulujúcej rany fistula, ktorej sliznica je čiastočne zrastená s kožou tvorené
Podľa funkcie	plný neúplné
Zloženie	slobodný viacnásobný na jednej slučke na rôznych slučkách jednej časti čreva zmiešané (tenké a hrubé črevo)
Komplikácie	miestne abscesy flegmóna hnisavé pruhy dermatitída prolaps sliznice enteritída, kolitída krvácanie z fistuly všeobecný porušenie metabolizmu vody, soli, bielkovín zlyhanie obličiek