Chirurgická AP je prevencia infekcií vyplývajúcich z chirurgických alebo iných invazívnych zákrokov alebo s nimi priamo súvisiaca, a nie liečba základnej infekcie, ktorej odstránenie je cieľom zákroku. Podstatou AP je dosiahnuť požadované koncentrácie antibiotík v tkanivách do momentu ich možnej mikrobiálnej kontaminácie a udržať túto hladinu počas chirurgického zákroku a prvé 3-4 hodiny po ňom.

Je dokázané, že profylaktické podávanie antibiotík znižuje výskyt pooperačných komplikácií zo 40-20% na 5-1,5%. V tomto prípade sú dôležité tieto veci:

Stupeň bakteriálnej kontaminácie rany, virulencia a toxicita patogénu;

Stav rany (prítomnosť cudzích predmetov, drénov, krvných zrazenín a odumretého tkaniva, nedostatočné prekrvenie)

Stav pacienta (diabetes mellitus, liečba steroidmi, imunosupresia, obezita, nádorová kachexia, vek);

Technické faktory (predoperačná príprava, operačná technika, dĺžka operácie, kvalita asepsie).

Pre vznik infekcie je rozhodujúcich prvých 3-6 hodín od vstupu baktérií do rany, počas ktorých sa množia a adherujú na kompetentné hostiteľské bunky, čo je spúšťačom spustenia infekčno-zápalového procesu v rane. Použitie antibiotík po tomto období je oneskorené a pokračovanie v ich podávaní po ukončení operácie je vo väčšine prípadov zbytočné a nevedie k ďalšiemu zníženiu percenta infekcie rany, pretože preventívna úloha týchto prostriedkov je hlavne na zníženie prahovej koncentrácie baktérií v rane a zabránenie ich priľnavosti.

Pri vykonávaní AP sa používa klasifikácia operačných rán podľa stupňa intraoperačnej mikrobiálnej kontaminácie:

trieda I - čisté, neinfikované chirurgické rany, v oblasti ktorých nie je zápal, bez prieniku do hrudníka, brušnej dutiny, bez kontaktu s močovým traktom; takéto rany sa uzatvárajú primárnym zámerom a v prípade potreby sa drénujú uzavretou drenážou, medzi ktoré patria chirurgické rezy pre neprenikajúce poranenie, ak sú splnené vyššie uvedené podmienky;

trieda II - podmienečne čisté rany, operačné rany s určitým prístupom do dýchacieho, tráviaceho a urogenitálneho systému, bez výraznej kontaminácie (operácie na žlčových cestách, vagíne, orofaryngu, ak sa nevyskytli známky infekcie a porušovanie aseptických pravidiel počas chirurgická intervencia);

trieda III - kontaminované rany; otvorené čerstvé traumatické rany, okrem toho do tejto kategórie patria pitevné operácie so závažným porušením pravidiel asepsie počas operácie (napríklad otvorená masáž srdca) alebo výrazným únikom obsahu z tráviaceho traktu, ako aj rezy, v ktorých sú príznaky zistí sa akútny nehnisavý zápal;

trieda IV - špinavé, infikované rany; staré traumatické rany s neživotaschopnými tkanivami, ako aj pooperačné rany v oblasti, ktoré už mali infekciu alebo perforáciu čreva.

S prihliadnutím na možnosť negatívnych účinkov antibiotík na organizmus by sa ich profylaktické použitie malo obmedziť len na situácie, v ktorých existuje primerané riziko infekcie rany. Pri čistých (aseptických) ranách predstavujú pooperačné komplikácie nie viac ako 1-4% prípadov, takže antibiotiká sa predpisujú iba vtedy, keď vývoj infekcie môže negovať účinok komplexného chirurgického zákroku alebo predstavovať hrozbu pre život a zdravie pacienta. pacient. Tieto zásahy zahŕňajú najmä:

Veľké ortopedické operácie;

Rekonštrukčné operácie na kostiach s použitím kovových konštrukcií;

Obnovovacie operácie na cievach ruky, nohy;

Akékoľvek čisté operácie trvajúce viac ako 3 hodiny.

Ako ukazuje analýza, pri dôslednom dodržiavaní asepsie už v prvej minúte po reze môže byť čistá rana v 8 % prípadov kontaminovaná mikróbmi; do konca prvej hodiny operácie dosahuje toto číslo 18 %, pri prvom preväze je takmer polovica (47,8 %) pacientov s ranou posiata baktériami.

Pri podmienečne čistých ranách spojených s plánovanými operáciami na orgánoch brušnej, hrudnej dutiny a malej panvy dosahuje frekvencia pooperačných komplikácií 7-9%, čo je indikáciou pre AP.

Všetky traumatické rany sú bakteriálne kontaminované - frekvencia infekcie rany dosahuje 25% alebo viac. Zavedenie antibiotík na traumu by sa malo začať čo najskôr a trvanie ich užívania je obmedzené na 48-72 hodín, ak si priebeh ochorenia nevyžaduje pokračujúcu antibiotickú liečbu. Zároveň sa odporúča kontrolovať stupeň kontaminácie rany kvantitatívnym stanovením obsahu mikrobiálnych teliesok v nej (úroveň bakteriálnej kontaminácie 100 000 mikrobiálnych buniek na 1 g tkaniva sa považuje za kritickú).

Malo by sa pamätať na to, že profylaktické použitie antibiotík bez chirurgického ošetrenia traumatickej rany nezaručuje vyliečenie infekcie rany a odstránenie nekrotických tkanív v prvých 6 hodinách po poranení, aj bez AP, znižuje výskyt hnisanie od 40 do 14,7%.

Pri poraneniach s poškodením rôznych orgánov sa preukázala účelnosť krátkych (3-4 dňových) profylaktických kurzov iba v prípade:

Prenikajúca trauma do brucha, ak je preukázané alebo existuje podozrenie na poškodenie dutých orgánov, najmä hrubého čreva;

Otvorené zlomeniny veľkých kostí.

Profylaktická účinnosť antibiotík nebola stanovená pre poranenia mozgu, maxilofaciálnej oblasti, hrudných orgánov (vrátane tých, ktoré sú komplikované pneumo- a hemotoraxom), drobné poranenia ruky a traumatický šok.

Pri operáciách infikovaných (špinavých) rán obsahujúcich hnis, perforované orgány alebo staré traumatické rany (v ktorých frekvencia pooperačných komplikácií dosahuje 40%) je AP nevyhnutná s predpisovaním liekov pred operáciou, počas nej a v pooperačnom období pod bakteriologickým kontrola stavu rán.

Na dosiahnutie maximálneho účinku AP je potrebné dodržiavať niekoľko odporúčaní.

1. AP je nevyhnutná pri všetkých operáciách, pri ktorých klinické skúšania preukázali zníženie výskytu infekčných komplikácií v dôsledku jej používania, ako aj pri operáciách, pri ktorých výskyt komplikácií povedie ku katastrofálnym následkom.

2. Pri AP je vhodné na túto operáciu použiť bezpečné a lacné lieky, ktoré majú baktericídny účinok proti väčšine najpravdepodobnejších kontaminujúcich organizmov.

3. Čas podania začiatočnej dávky antimikrobiálnej látky sa stanoví tak, aby bola zabezpečená baktericídna koncentrácia v sére a tkanivách až do okamihu kožného rezu.

4. Koncentrácie antimikrobiálnej látky v sére a tkanivách by sa mali udržiavať na terapeutických úrovniach počas operácie a niekoľko hodín po uzavretí rany na operačnej sále; keďže všetky chirurgické rany obsahujú zrazenú krv, je dôležité udržiavať terapeutickú koncentráciu liečiva nielen v tkanivách, ale aj v sére.

Podľa trvania sa rozlišujú 4 schémy AP:

Profylaxia jednorazovou dávkou (pri premedikácii; 2. dávka sa podáva len vtedy, ak operácia trvá viac ako 3 hodiny);

Ultrashort (počas premedikácie, potom 2-3 dávky lieku počas dňa);

Krátkodobé (1,5-2 hodiny pred operáciou a do 48 hodín po operácii);

Dlhodobé (12 hodín alebo viac pred operáciou a niekoľko dní po operácii).

Početné klinické a experimentálne pozorovania ukázali nadradenosť profylaxie s jednorazovou dávkou a ultrakrátkymi režimami. Táto taktika je pomerne účinná, znižuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov antibiotík, obmedzuje možnosť vzniku bakteriálnej rezistencie na chemoterapeutické lieky a poskytuje nižšie náklady na liečbu. Je to spôsobené tým, že profylaktické použitie antibiotika dlho pred operáciou alebo viac ako 48 hodín v pooperačnom období vedie k narušeniu biocenózy tráviaceho traktu a kolonizácii jeho horných úsekov mikroflórou hrubého čreva. rozvoj endogénnej infekcie bakteriálnou translokáciou oportúnnej flóry cez lymfatický systém tenkého čreva. Okrem toho sa zvyšuje riziko superinfekcie v dôsledku selekcie kmeňov odolných voči antibiotikám. Preto je potrebné antibiotikum podať pacientovi v príslušnej dávke bezprostredne 10-15 minút pred začiatkom operácie (intravenózne počas anestézie) alebo 40-60 minút pred zákrokom (intramuskulárne) s následnými opakovanými injekciami podľa indikácií.

Účinnosť AP do značnej miery závisí od správneho výberu antibiotika. Odporúča sa riadiť sa nasledujúcimi ustanoveniami

Nepoužívať bez špeciálnych indikácií širokospektrálne antibiotiká, ktoré sa používajú na liečbu chirurgických infekcií (cefalosporíny 4. generácie, karbapenémy, fluorochinolóny, ureidopenicilíny: azlo-, mezlo- a piperacilín)

Nepoužívajte lieky s bakteriostatickým účinkom (tetracyklíny, chloramfenikol, sulfónamidy);

Neužívajte toxické antibiotiká (aminoglykozidy, polymyxíny)

Treba mať na pamäti, že niektoré antibiotiká (cefamandol, cefotetan, cefoperazón, ureidopenicilíny) môžu ovplyvniť systém zrážania krvi a zvýšiť krvácanie;

Nevhodné je užívanie antibiotík s krátkym polčasom (benzylpenicilín, ampicilín);

Je nežiaduce používať antibiotiká, ktoré prispievajú k rýchlemu rozvoju bakteriálnej rezistencie (karbenicilín, tikarcilín, piperacilín, azlocilín)

Pri dĺžke operácie, ktorá je viac ako dvojnásobok polčasu rozpadu lieku, sa odporúča opätovné podanie, pri dĺžke operácie nad 6-7 hodín je vhodné nasadiť antibiotiká s dlhým polčasom (napríklad ceftriaxón).

V júni 2004 boli publikované odporúčania pracovnej skupiny autorov odporúčaní na prevenciu chirurgických infekcií na základe analýzy všetkých predtým publikovaných odporúčaní. Ich hlavné ustanovenia sú

Antibakteriálna infúzia sa má začať 60 minút pred chirurgickým rezom;

AP by nemala trvať dlhšie ako 24 hodín po operácii;

Pri použití cefalosporínov je potrebné vylúčiť prítomnosť alergických reakcií na β-laktámové antibiotiká v anamnéze. Avšak v prípade anamnézy alergie na β-laktámy sa môžu použiť kožné testy a iné diagnostické metódy;

Dávka antibakteriálneho liečiva sa určuje na základe údajov o telesnej hmotnosti alebo indexe telesnej hmotnosti pacienta, druhá dávka sa podáva v trvaní operácie, ktoré je dvojnásobkom polčasu;

Lieky používané na prevenciu infekcie rany by mali spĺňať nasledujúce kritériá:

Majú vysokú baktericídnu aktivitu proti mikroflóre, ktorá môže byť v rane;

Dávka, farmakokinetika a spôsob podávania by mali zaručiť vysokú koncentráciu v operovaných tkanivách;

Byť nízko toxický a mať minimum vedľajších účinkov;

Majú aktivitu proti stafylokokom (najčastejšie v operačnej rane).

Z mnohých skupín antibiotík najlepšie spĺňajú uvedené požiadavky cefalosporíny, pretože majú široké spektrum baktericídneho účinku, ktorý zahŕňa stafylokoky produkujúce penicilín-nazo, čo je významný interval medzi terapeutickými a toxickými dávkami. Medzi ich hlavné nevýhody patrí:

Neúčinné pri enterokokových infekciách

Slabá penetrácia cez hematoencefalickú bariéru (s výnimkou niektorých cefalosporínov 3. generácie);

Možné zvýšenie nefrotoxicity v kombinácii s aminoglykozidmi.

Na prevenciu infekčných komplikácií sa zvyčajne používajú cefalosporíny 1. (cefazolín) a 2. generácie (cefuroxím a cefamandol), z ktorých má cefuroxím oproti cefazolínu výhody z hľadiska spektra účinku na gramnegatívne baktérie (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) a pred cefamandolom - počas obdobia obehu v tele (polčas - 1,3 a 0,5 hodiny). Cefalosporíny tretej generácie sa na tento účel používajú zriedkavo (s výnimkou ceftriaxónu, dlhodobo pôsobiaceho lieku, ktorý sa podáva raz v dávke), pretože sú 2-4 krát menej účinné proti stafylokokom a niekoľkonásobne drahšie ako lieky 1 a 2. generácie. Tieto cefalosporíny sú však nevyhnutné pri liečbe závažných a zmiešaných infekcií spôsobených gramnegatívnou flórou.

Prevencia sa považuje za neúčinnú, ak sa infekcia vyvinie v oblasti primárneho rezu, ako aj v prípade neoprávneného použitia antibiotík do 4 týždňov po primárnej operácii. Infekcia vzdialeného miesta (napr. zápal pľúc, infekcia močových ciest atď.) sa nepovažuje za zlyhanie AP.

Treba poznamenať, že:

Široké používanie antibiotík na profylaktické účely nevyhnutne vedie k selekcii rezistentných kmeňov a zvyšuje pravdepodobnosť superinfekcie u operovaných pacientov; toto riziko možno minimalizovať, ak sa antibiotikum použije bezprostredne pred operáciou a krátko pred jej začiatkom a použije sa menej ako 24 hodín v pooperačnom období; táto taktika je opodstatnená aj z ekonomického hľadiska;

Na prevenciu infekcie rany a antibiotickej terapie je žiaduce vyhnúť sa používaniu rovnakých antibiotík.

AP nevylučuje potrebu dodržiavať pravidlá asepsie počas operácie.

Taktika racionálnej antibiotickej terapie zahŕňa

Správny výber liekov, berúc do úvahy prirodzenú a získanú rezistenciu identifikovaných alebo podozrivých (pred získaním výsledkov bakteriologického vyšetrenia) patogénov;

Použitie optimálnych dávok na dosiahnutie terapeutickej koncentrácie v ohnisku infekcie;

Optimálne metódy a frekvencia podávania liekov;

Primerané trvanie liečebných kurzov;

Rozumná rytmická zmena antibiotík alebo ich vymenovanie v prijateľných kombináciách zvyšuje terapeutický účinok.

Poznanie etiologickej štruktúry ranovej infekcie v rôznych formách priebehu a lokalizácie procesu a hlavných charakteristík antibiotík je základom empirickej (vrátane kombinovanej) antimikrobiálnej terapie pred izolovaním patogénu. Následná korekcia liečby sa vykonáva s prihliadnutím na povahu izolovanej mikroflóry a jej citlivosť na antibiotiká. Ak je možnosť voľby, uprednostňujú sa lieky prvej línie, ktoré sa v prípade potreby nahrádzajú rezervnými antibiotikami alebo liekmi druhej línie podľa indikácií.

Takže napríklad v prípade otvorených zlomenín so známkami hnisania rany je predpísaná kombinovaná liečba až do izolácie patogénu na základe vedúcej úlohy stafylokokov a vysokého podielu mikrobiálnych asociácií pri posttraumatických infekciách. V tomto prípade sa gentamicín (4,5 mg / kg denne) používa spolu s oxacilínom (4-6 g / deň), cefazolínom (3 g / deň) alebo linkomycínom (1200-1800 mg / deň) - s vysokým rizikom rozvoj anaeróbnych infekcií.

Pri infekcii pooperačných rán sú možné rôzne možnosti empirickej antibiotickej terapie v závislosti od závažnosti priebehu infekcie rany a charakteristík tvorby bakteriálnej rezistencie na antibiotiká v konkrétnej nemocnici. Pri infekciách mäkkých tkanív bez známok sepsy môžu byť liekmi voľby cefazolín, ampicilín s oxacilínom a rezervné lieky - makrolidy, ciprofloxacín samotný alebo v kombinácii s ampicilínom alebo linkomycínom (ako aj ich kombinácia s aminoglykozidmi). Pri sepse, pred izolovaním patogénu, sa častejšie používa kombinovaná liečba: oxacilín + aminoglykozid (lepší je netilmicín alebo amikacín, pretože počet patogénov infekcie rany rezistentných na gentamicín neustále rastie) ciprofloxacín + linkomycín (alebo klindamycín) alebo začať s monoterapiou karbapenémom (meropeném alebo imepeném).

Pre správnu interpretáciu výsledkov bakteriologickej analýzy je potrebné mať na pamäti, že:

Stafylokoky produkujúce penicilinázu (rezistentné na penicilín) sú odolné voči aminopenicilínu (ampicilín a amoxicilín), karboxypenicilínom (karbenicilín a tikapcilín), ureidopenicilínom;

Stafylokoky rezistentné na meticilín a oxacilín sú rezistentné na všetky β-laktámové antibiotiká (vrátane cefalosporínov) a sú všeobecne rezistentné na aminoglykozidy a linkozamíny;

Ak sú stafylokoky rezistentné na niektorý z aminoglykozidov, nie je vhodné tieto lieky predpisovať, pretože rezistencia na všetky antibiotiká tejto skupiny sa rýchlo rozvíja;

Pre gramnegatívne baktérie je rezistencia na aminoglykozidy čiastočne skrížená: mikróby rezistentné na gentamicín (tobramycín) sú citlivé na metylmycín, amikacín, ale nie naopak.

Znalosť spektra antimikrobiálnej aktivity antibiotík a sledovanie antibiotickej rezistencie patogénov ranovej infekcie je teda základom pre správne používanie antimikrobiálnych látok v klinike a pre predikciu klinického účinku antibiotík počas etiotropnej terapie je je potrebné vziať do úvahy ich pravdepodobnú koncentráciu v ohnisku infekcie a nahromadené údaje o výsledkoch použitia lieku na liečbu špecifických infekcií.

Vo všeobecnosti je antibiotická profylaxia široko používaná v brušnej chirurgii nielen na prevenciu rozvoja infekcie rany, ale aj na prevenciu generalizovaných zápalových komplikácií (sepsa, peritonitída). Profylaktické použitie antimikrobiálnych liekov v chirurgii treba chápať ako prevenciu pooperačných infekčných komplikácií prostredníctvom predoperačného (peroperačného) podávania liekov, ktoré majú široké spektrum antimikrobiálnej aktivity, pokrývajú očakávané patogény v operovanom orgáne a operačnej rane (pri koniec chirurgického zákroku) a poskytujú koncentráciu v tkanivách dostatočnú na potlačenie mikroflóry. Antibiotická profylaxia vedie k zníženiu počtu pooperačných hnisaní, úmrtnosti a tiež k zníženiu ekonomických nákladov spojených s rozvojom infekcie.

O správnosti samotného konceptu „antibiotickej profylaxie“ možno polemizovať, pretože antibiotikum, ktoré sa podáva na profylaktické účely, nebráni vstupu patogénu do operačnej rany, ale iba potláča ich reprodukciu počas operácie. WHO považuje za najpresnejší termín „perioperačná profylaxia“, čo znamená infúziu antibiotík, ktorá sa začína od okamihu premedikácie a v prípade potreby pokračuje počas operácie a po nej 24-72 hodín. Predpisovanie antibiotík sa považuje za profylaktické, ak sa praktizuje v takzvaných „čistých“ prevádzkach a pri operáciách so zvýšeným rizikom kontaminácie. V širšom zmysle antibiotická profylaxia zahŕňa použitie antibakteriálnych látok na pozadí možného vstupu baktérií do rany, ale pri absencii klinických prejavov zápalu. V situáciách, keď existujú akékoľvek klinické alebo laboratórne prejavy zápalového procesu, termín "antibiotická profylaxia" nie je platný, pretože tento stav vyžaduje terapeutické režimy na predpisovanie antibakteriálnych látok.

Na vznik hnisavo-septických komplikácií pri brušnej chirurgii má významný vplyv množstvo faktorov: dĺžka ochorenia, vek pacienta, prítomnosť sprievodnej patológie (chronické ochorenie pľúc, cukrovka, obezita, onkologická anamnéza), typ operácie (urgentná, plánovaná), jej trvanie, prevalenciu zápalových zmien v dutine brušnej, primeranú sanitáciu a drenáž dutiny brušnej. V elektívnej brušnej chirurgii sa riešia ako „stredne kontaminované“ operácie (operácie žlčových ciest, ezofagogastroduodenálnej zóny, pankreasu, pečene), ako aj „špinavé“ operácie (operácie tenkého a hrubého čreva). V urgentnej chirurgii prevláda škála „kontaminovaných“ a „špinavých“ výkonov (operácie perforácie gastroduodenálnych vredov, deštruktívna cholecystitída, pankreatitída, apendicitída). Výskyt pooperačných hnisavo-zápalových komplikácií po "podmienečne kontaminovaných" operáciách je 3,9%, po "kontaminovaných" - 8,5%, "špinavých" - 12,6%. Pri analýze charakteru odobratej mikroflóry z brušnej dutiny je potrebné poznamenať, že pri všetkých typoch uvedených operácií prevládalo jej polymikrobiálne spektrum (anaeróby, rod Candida, gramnegatívne baktérie). Použitie špeciálnych výskumných metód umožnilo izolovať veľkú skupinu predtým identifikovaných patogénov - neklostridiových anaeróbov a minimalizovať chyby v etiologickej diagnostike hnisavých zápalových ochorení brušných orgánov (Gramnegatívne baktérie - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter je najväčší záujem).

Antibiotická profylaxia pri elektívnej abdominálnej chirurgii

Napriek zlepšeniu techniky chirurgických zákrokov a používaniu systémov preventívnych opatrení zostáva frekvencia pooperačnej infekcie rany počas operácií na brušných orgánoch vysoká. Frekvencia hnisania pooperačných rán je určená povahou ochorenia, stupňom traumy chirurgického zákroku a možnosťou mikrobiálnej infekcie rany.

Najzávažnejšou komplikáciou pri brušnej chirurgii je zápal pobrušnice, ktorého výskyt sa pohybuje od 3 do 70 %, pričom mortalita dosahuje 20 %.

Ak sa predtým široko diskutovalo o používaní antibiotík na profylaktické účely v brušnej chirurgii, teraz väčšina výskumníkov dospela k záveru, že táto metóda je potrebná a dôležitá. Antibiotická profylaxia pooperačných infekčných ochorení je dnes bežnou súčasťou chirurgickej praxe pri „čistých“ a „špinavých“ operáciách, ako aj pri niektorých čistých výkonoch.

Treba poznamenať, že pri prijatí do nemocnice je pacient konfrontovaný s nemocničnými kmeňmi mikroorganizmov. Zároveň s narastajúcou dĺžkou pobytu v zdravotníckom zariadení sa zvyšuje pravdepodobnosť nahradenia mikroflóry pacienta nemocničnou. V tomto ohľade môžu byť infekčné procesy, ktoré sa vyvíjajú u hospitalizovaných pacientov, spôsobené tak mimonemocničnou, ako aj nemocničnou mikroflórou.

Najčastejšie izolované patogény zostať: Staphylococcus aureus, koaguláza-negatívne stafylokoky, Enterococcus spp. a Escherichia coli. Antimikrobiálne rezistentné patogény, ako je meticilín-rezistentný S. aureus (MRSA) a Candida albicans, sa čoraz viac izolujú.

Je známe, že časté používanie širokospektrálnych antibiotík ovplyvňuje bakteriálnu flóru, čo spôsobuje selekciu rezistentnej populácie z ložiska infekcie alebo endogénnej mikroflóry pacienta. Kmene mikroorganizmov sa môžu prenášať z pacienta na pacienta cez ruky a prostredie v rozpore s hygienickým a hygienickým režimom na chirurgickom oddelení. Je známe, že keď je pacient v chirurgickej nemocnici 48 hodín, jeho biologické ekonichy (koža, sliznice dýchacích ciest a gastrointestinálneho traktu) sú osídlené nemocničnými kmeňmi mikroorganizmov.

Za posledných 20 rokov zachránilo profylaktické používanie antibiotík v chirurgii viac životov ako akýkoľvek iný pokrok v tejto oblasti.

Optimálny čas na začatie antibiotickej profylaxie je predanestetické podanie prvej dávky lieku tak, aby sa chirurgický zákrok uskutočnil na pozadí maximálnej koncentrácie antibiotika v krvi a tkanivách, ktoré pretrvávajú počas celého obdobia chirurgická intervencia.

Hlavnou chybou pri načasovaní prvej dávky antibiotika je pooperačný začiatok profylaktického priebehu, pretože počas operácie sa mikroflóra, ktorá sa dostala do rany v prítomnosti „dobrého živného média“, množí a užívanie antibiotík sa stáva neúčinné.

Zistilo sa, že ak sa antibiotická liečba začne viac ako 2 hodiny pred rezom, potom sa pooperačná infekcia vyvinie v 3,8 % prípadov v porovnaní s 0,5 % pri zavedení antibiotika 1 hodinu pred operáciou. Ak sa antibiotikum podá až po začiatku operácie, výskyt infekcie začína stúpať, až 8-9 hodín po reze dosahuje 5 % a čím neskôr po začatí operácie sa antibiotická profylaxia vykonáva, tým je vyššia. pravdepodobnosť infekcie.

Farmakokinetické štúdie cefalosporínov naznačujú, že po jednorazovom podaní liekov pred chirurgickým zákrokom pri vykonávaní laparoskopickej cholecystektómie sa ich maximálna koncentrácia v krvi dosiahne po 15 minútach. Peroperačná preskripcia ofloxacínu na profylaktické účely pri ložiskových pečeňových útvaroch (hemangióm, adenokarcinóm, echinokok) ukazuje, že pri podaní prvej dávky 200 mg ofloxacínu 15 minút pred začiatkom operácie sa vytvorí dostatočná terapeutická koncentrácia liečiva v krvné a pečeňové tkanivá. Použitie metronidazolu (Metrogil) ako antianaeróbneho lieku umožňuje nielen pôsobiť na anaeróbnu flóru, ale tiež zosilňuje účinok cefalosporínov na aeróbne baktérie. To vytvára podmienky pre pôsobenie na celé spektrum patogénov intraoperačnej infekcie.

Pokiaľ ide o načasovanie predoperačného použitia antibiotík pri elektívnej brušnej operácii, v súčasnosti neexistuje konsenzus a je to predmetom diskusie. Trvanie predpisovania antibiotík v pooperačnom období má niekoľko časových intervalov. Pri čistých operáciách sa používa jednorazové predanestetické podanie antibiotík. Pri podmienečne čistých operáciách sa odporúča ultrakrátky priebeh (do 24 hodín) s povinným podaním pred anestéziou. Krátkodobá profylaxia (48-72 hodín) sa častejšie používa pri špinavých operáciách a v niektorých prípadoch pri podmienečne čistých. Pri „kontaminovaných“ a „špinavých“ operáciách sa používa dlhodobá antibiotická profylaxia (viac ako 3 dni). Za optimálny čas niektorí autori považujú antibiotickú profylaxiu trvajúcu najviac 24 hodín. S predĺžením časového rozsahu predpisovania antibiotík sa považuje za antimikrobiálnu terapiu.

Optimálne obdobie na profylaktické použitie antibiotík pri operáciách brucha je 48 – 72 hodín s povinným podaním lieku pred anestéziou. Zároveň nie je možné vylúčiť zvýšenie tohto obdobia, ktoré sa prejavuje v špecifickej klinickej situácii.

Na účely prevencie je dôležitý výber antimikrobiálneho činidla. Referenčnými bodmi sú povaha mikroflóry, ktorá vegetuje v operovanom orgáne, ako aj kompletné informácie o nemocničných kmeňoch tejto nemocnice. Za týchto podmienok sú prostriedkom voľby širokospektrálne antibiotiká, ktoré sú schopné účinne pôsobiť na potenciálny patogén. Pri výbere antibiotika je jednou z dôležitých podmienok zabezpečenie dostatočnej koncentrácie v krvi a tkanivách operovaného orgánu počas celého obdobia chirurgického zákroku. Antibiotikum by malo mať minimálnu toxicitu. Liek by mal byť optimálny z hľadiska nákladov / účinnosti. Dôležitou zásadou pri predpisovaní antimikrobiálnej látky je vedieť, či počas plánovanej operácie dôjde k prístupu do tých častí tela, ktoré sú spoľahlivo kolonizované obligátnymi anaeróbmi (Bacteroides spp.). Ak existuje podozrenie na prítomnosť anaeróbnej mikroflóry, mali by sa použiť antibakteriálne lieky účinné proti Bacteroides spp.

Pri výbere dávky antibiotika by hlavnou podmienkou malo byť zabezpečenie dostatočnej koncentrácie v krvi a tkanivách. Výber spôsobu podávania antibiotík závisí od klinickej situácie. Zavedenie zabezpečuje rýchle vytvorenie vysokej koncentrácie liečiva v krvi a tkanivách.

Zároveň sa pri intramuskulárnom podaní antibiotiká dlhšie zadržia v tkanivách, vytvorí sa depot pre ich postupný vstup do krvi.

V súvislosti s vyššie uvedeným vyvstáva otázka, ktoré antimikrobiálne lieky by sa mali používať na profylaktické účely. V súčasnosti neexistujú žiadne univerzálne schémy. Žiadne jediné antibiotikum nemôže zabrániť všetkým typom chirurgických infekcií. Každý z režimov antibiotickej profylaxie sa môže ukázať ako neúčinný, ak neberieme do úvahy rizikové faktory vzniku pooperačných hnisavých komplikácií, ako aj mikrobiologickú krajinu nemocničnej flóry, ktorá je individuálna pre každú chirurgickú nemocnicu.

Hlavným princípom antibiotickej profylaxie je peroperačné podávanie širokospektrálneho lieku v adekvátnych dávkach. Pri výbere antimikrobiálneho činidla je potrebné vziať do úvahy nielen stav pacienta, ale aj faktory chirurgickej agresie.

Nedrogová a lieková prevencia chorôb vnútorných orgánov je neoddeliteľnou súčasťou klinickej medicíny. O tom, či je profylaktické použitie antibiotík možné, a ak áno, kedy a na ako dlho, sa však stále vedú živé diskusie.

Základný rozdiel medzi antibiotikami a liekmi iných tried spočíva v tom, že nepôsobia na ľudské bunkové receptory, ale na mikroorganizmy. Každé antibiotikum zároveň zničí všetky baktérie citlivé naň alebo inhibuje ich rast a rozmnožovanie, bez ohľadu na to, či sú vinné tým, že ochorenie u pacienta spôsobili alebo nie. Preto sa formovanie a zdokonaľovanie rôznych a účinných mechanizmov rezistencie (rezistencie) na antibiotiká stalo podmienkou prežitia mikroorganizmov v zmenenom prostredí. Vznik a šírenie rezistencie na antibiotiká medzi patogénmi viedlo (a bude viesť) k strate klinického významu niektorých antibiotík a podnietilo hľadanie spôsobov, ako prekonať vzniknuté ťažkosti. Napokon, zmena v prevalencii a závažnosti rezistencie voči jednotlivým liekom a triedam antibiotík v priebehu času si vyžaduje pravidelnú revíziu noriem pre ich klinické použitie.

V širšom zmysle sa prevencia infekcií nemôže obmedziť len na užívanie liekov (nielen antibiotík!), ale zahŕňa súbor opatrení: vykonávanie protiepidemických opatrení, dodržiavanie hygienických odporúčaní, očkovanie atď. V tomto príspevku sa zameriame výlučne na použitie antibiotík na profylaktické účely.

Pri diskusii o tomto probléme zvážte:
1) možné indikácie na profylaktické použitie antibiotík;
2) dôkaz o účinnosti/nevhodnosti antibiotickej profylaxie (ABP), vrátane:
- cena;
- prenosnosť;
— súvislosť so šírením odporu;
3) rizikové skupiny, v ktorých je opodstatnené používanie antibiotík na profylaktické účely;
4) trvanie VŽP;
5) spôsob podávania a dávky antibiotík.

Tradične sa rozlišuje primárna a sekundárna prevencia chorôb. Pri infekčných ochoreniach primárna prevencia zahŕňa:
1) prevencia bakteriálnych infekcií u zdravých ľudí a u pacientov so sprievodnými ochoreniami vrátane pacientov s ochoreniami vírusovej etiológie;
2) prevencia rozvoja množstva systémových ochorení spojených s určitými patogénmi (napríklad akútna reumatická horúčka);
3) prevencia infekčných komplikácií po úrazoch, inštalácii prístrojov, invazívnych diagnostických alebo terapeutických zákrokoch;
4) prevencia bakteriálnych infekcií podľa epidemických indikácií, s ktorou je spojená postexpozičná profylaxia;
5) prevencia nozokomiálnych nákaz u hospitalizovaných pacientov.

Sekundárna prevencia zahŕňa prevenciu (alebo výrazné zníženie prípadov) recidívy / záchvatov / recidívy infekčného / postinfekčného ochorenia, ktoré pacient predtým prekonal.

Jedným z príkladov profylaktického použitia antibiotík na prevenciu bakteriálnych infekcií u zdravých ľudí je použitie azitromycínu u vojenského personálu. Zdraví mladí ľudia povolaní na vojenskú službu sú vystavení zvýšenému riziku infekcií dýchacích ciest, najmä komunitnej pneumónie (CAP). Samotné hygienické opatrenia môžu znížiť výskyt, ale účinnosť takýchto zásahov je nedostatočná. Problém neodstráni ani očkovanie proti chrípke alebo pneumokokom, pretože je napríklad ťažké predpovedať kmeň vírusu chrípky, ktorý bude dominovať v nadchádzajúcom chladnom období, pričom pôvodcami chrípky sú často Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae a iné mikroorganizmy, proti ktorým v súčasnosti neexistujú účinné vakcíny.

Štúdia o prevencii CAP zahŕňala regrútov povolaných do vojenskej služby na jeseň, ktorí boli vo výcvikovom stredisku v centrálnom regióne európskej časti Ruska. Vojaci boli randomizovaní do 3 skupín: v 1. skupine bol predpisovaný azitromycín v dávke 500 mg týždenne počas 8 týždňov (do konečného rozboru bolo zaradených 508 osôb), v 2. skupine 1 500 mg azitromycínu jedenkrát v čase zaradenia do v štúdii (507 osôb), v 3. skupine (678 osôb) lieky neboli predpísané. Všetok vojenský personál zahrnutý do štúdie bol sledovaný počas 22 týždňov. Výskyt CAP za špecifikované časové obdobie je znázornený na obr. 1. Rozdiely medzi skupinami ABP a skupinou bez antibiotík (3.) dosiahli štatistickú významnosť. Počet pacientov, ktorým by sa mal predpísať azitromycín na prevenciu jedného prípadu CAP v oboch intervenčných skupinách mierne prekročil 8 osôb.

Spolu s poklesom výskytu CAP v skupinách, ktorým bol azitromycín predpísaný na profylaktické účely, klesol výskyt prechladnutí a akútnej bronchitídy, pričom v oboch prípadoch bol tento pokles štatisticky významný. Na druhej strane nezávažné vedľajšie účinky, ktoré len raz viedli k predčasnému vysadeniu azitromycínu, boli o niečo častejšie v skupinách ABP. Okrem toho pred začiatkom štúdie boli všetky pneumokoky izolované z nosohltanu vojenského personálu citlivé na azitromycín („deň 0“). Citlivosť pneumokokov na toto antibiotikum prudko klesla v skupinách ABP 10 týždňov po začiatku intervencie (obr. 2). Hoci sa po 21 týždňoch od začiatku štúdie zaznamenalo zlepšenie citlivosti na antibiotiká, nevrátilo sa na východiskovú hodnotu. Zvlášť znepokojujúca je skutočnosť, že v 1. skupine (dlhodobý ABP s azitromycínom) mala významná časť rezistentných kmeňov fenotyp MLSb-rezistentný, poskytujúci vysokú odolnosť voči všetkým makrolidom a linkozamidom.

Podobné výsledky (potvrdenie účinnosti profylaxie azitromycínom a objavenie sa rezistentných kmeňov pneumokokov po ukončení ABP) sa získali už skôr v štúdii u vojenského personálu uskutočnenej v Spojených štátoch. Pre spravodlivosť treba poznamenať, že mnohé štúdie neodhalili selekciu pneumokokov rezistentných na makrolidy počas ABP s azitromycínom. Okrem toho žiadna z citovaných štúdií neuviedla zvýšenie chorobnosti a úmrtnosti v dôsledku ALD.

Prínos ABP pri infekciách dýchacích ciest u vojenského personálu je teda relatívne malý. Okrem toho by sa mali zvážiť možné prínosy ABP spolu s negatívnymi dôsledkami, konkrétne zvýšené riziko nežiaducich účinkov liekov (AE) a vznik rezistencie na antibiotiká používané počas ABP u klinicky dôležitých patogénov.

Prevencia bakteriálnych infekcií u ľudí s komorbiditami možno považovať na príklade prevencie mykobakteriózy u pacientov infikovaných vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). Štúdia zahŕňala 694 ľudí infikovaných HIV s počtom lymfocytov CD4< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium boli použité tri režimy ABP: azitromycín 1200 mg týždenne, rifabutín 300 mg/deň a kombinácia azitromycínu s rifabutínom. Výskyt infekcií spôsobených komplexom M.avium, počas celého roka je znázornené na obr. 3.

Najviac sa osvedčila kombinácia antibiotík. Zároveň bola jeho znášanlivosť horšia ako pri použití samotného azitromycínu. Relatívne riziko (RR) AAE pri kombinácii bolo 1,67 (p = 0,03).

Táto štúdia, žiaľ, neposkytuje odpovede na mnohé otázky. Napríklad nie je jasné, či výskyt infekcií v dôsledku Pneumocystis jiroveci alebo vírusy, ktoré hrajú významnú úlohu v etiológii infekcií u ľudí infikovaných HIV; ako ABP ovplyvnilo šírenie rezistencie na používané antibiotiká medzi oportúnnymi patogénmi; či je zásah opodstatnený z ekonomického hľadiska.

Užívanie antibiotík na prevencia bakteriálnych infekcií u pacientov s ochoreniami vírusovej etiológie je jednou z najčastejších mylných predstáv. Najčastejšie sa antibiotiká predpisujú pacientom s respiračnými vírusovými infekciami. Navyše, podľa nelekárskeho obyvateľstva Ukrajiny je prechladnutie spolu s vysokou telesnou teplotou najčastejším dôvodom užívania antibiotík (obr. 4) .

Antibiotiká nepôsobia na vírusy, a preto ich použitie na terapeutické účely pri vírusových infekciách nie je opodstatnené. Ale možno použitie antibiotík zabraňuje pridaniu bakteriálnej infekcie a zlepšuje výsledok ochorenia? Táto pozícia nebola potvrdená ani v randomizovaných klinických štúdiách (RCT), ani v systematických prehľadoch RCT. Použitie antibiotík pri akútnych nekomplikovaných infekciách horných dýchacích ciest nezlepšilo klinické výsledky a neovplyvnilo výskyt komplikácií alebo progresie ochorenia. Podľa systematického prehľadu 12 RCT u detí s prechladnutím (celkovo 1699 pacientov) teda užívanie antibiotík v porovnaní s placebom nezabránilo progresii ochorenia a vzniku komplikácií a neznížilo počet prípady bez zlepšenia alebo zhoršenia na 6. až 14. deň od začiatku liečby (obr. 5). Ďalší systematický prehľad zahŕňal 9 RCT u pacientov s bežnou nádchou (celkovo 2 249 ľudí vo veku od 2 mesiacov do 79 rokov) porovnávajúcich antibiotiká s placebom. Kritériá na zaradenie pacientov do štúdií boli trvanie symptómov nachladnutia menej ako 7 dní alebo akútna serózna a hnisavá rinitída trvajúca menej ako 10 dní. ABT neviedla k zmene trvania pretrvávania príznakov nachladnutia, aj keď bola sprevádzaná znížením pretrvávania hnisavej rinitídy. Zároveň sa štatisticky významne zvýšila frekvencia NAE v skupine ľudí, ktorí dostávali antibiotiká, predovšetkým u dospelých (obr. 6).

Prezentované údaje, samozrejme, netreba brať ako konečnú pravdu. Napríklad pacienti boli vybraní do RCT na základe klinických príznakov. Keďže sa symptómy prenosných a neprenosných ochorení prekrývajú, existuje určitá možnosť, že nie všetci pacienti zaradení do štúdií boli skutočne prechladnutí. Napríklad nádcha môže byť prejavom akútnej respiračnej vírusovej infekcie (ARVI) aj alergickej rinitídy, kašeľ môže byť príznakom SARS, prachovej bronchitídy a astmy atď. Je však možné vyvodiť niekoľko záverov:
- antibiotiká by sa nemali predpisovať na prevenciu bakteriálnych komplikácií prechladnutia u dospelých a detí;
- u dospelých je antibiotická liečba sprevádzaná zvýšením počtu NLA;
- Prospešnosť užívania antibiotík bola preukázaná pri akútnej hnisavej a seróznej rinitíde, ale ich rutinné používanie by sa nemalo odporúčať, pretože veľká väčšina pacientov sa uzdraví bez antibiotík.

Pri vírusových infekciách horných dýchacích ciest by sa teda na prevenciu bakteriálnych komplikácií nemali predpisovať antibiotiká.

Akútna reumatická horúčka (ARF alebo reumatizmus) je postinfekčná komplikácia tonzilitídy (tonzilitídy) alebo faryngitídy spôsobená β-hemolytickým streptokokom skupiny A (GABHS), vo forme systémového zápalového ochorenia spojivového tkaniva s prevládajúcou lokalizáciou v kardiovaskulárny systém (karditída), kĺby (migrujúca polyartritída), mozog (chorea) a koža (erythema anulare, reumatické uzliny), ktorý vzniká u predisponovaných jedincov, najmä mladých ľudí (7-15 rokov), v dôsledku rozvoja autoimunitná odpoveď organizmu na streptokokové antigény a skrížená reaktivita s podobnými autoantigénmi postihnutých ľudských tkanív (fenomén molekulárnej mimikry). Primárna prevencia ARF sa redukuje na včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu aktívnej infekcie GABHS hltana (tonzilitída, faryngitída). Pojem „tonzilitída“, ktorý často označuje zápal podnebných mandlí, znamená „stlačenie, dusenie“, preto je lepšie použiť namiesto toho termín „tonzilitída“ alebo dokonca „tonzilofaryngitída“, keďže zápal mandlí je často súčasťou generalizovanej faryngitídy, a klinický rozdiel medzi týmito fuzzy s dvoma konceptmi.

Ciele primárnej prevencie ARF sú: 1) prerušiť šírenie infekcie GABHS a 2) zabrániť progresii infekcie GABHS pri ARF. V roku 1954 odborníci zo Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) dospeli k záveru, že primárna prevencia ARF prostredníctvom liečby predchádzajúcej infekcie GABHS antibiotikami je najúčinnejšou a najúčinnejšou metódou prevencie reumatického ochorenia srdca. Avšak o 30 rokov neskôr boli predložené návrhy založiť populačný prístup k prevencii ARF a reumatických srdcových chorôb na sekundárnej a nie primárnej prevencii ARF, predovšetkým z dôvodu obmedzených zdrojov v rozvojových krajinách.

V poslednej dobe sa vo vedeckej literatúre často používa termín DALY (Disability-Adjusted Life Years), ktorý označuje roky života stratené v dôsledku zdravotného postihnutia. Podľa prepočtov stojí sekundárna prevencia ARF 142 USD za 1 získaný DALY a 5 520 USD za odvrátenú smrť (v cenách na konci minulého storočia). Naproti tomu primárna prevencia ARF je viac ako 7-krát drahšia: 1 049 USD za 1 zakúpený DALY a 40 920 USD za 1 odvrátenú smrť.

Významné ťažkosti predstavuje aj selekcia pacientov, u ktorých je vhodná primárna prevencia ARS. Pôvodcami tonzilofaryngitídy môžu byť vírusy (vo väčšine prípadov) a baktérie (GABHS, iné streptokoky, arkanobaktérie, Neisseria, korynebaktérie atď.) a GABHS predstavuje 15 – 30 % všetkých prípadov ochorenia. Bohužiaľ, tonzilofaryngitída spôsobená S.pyogenes, nemožno diagnostikovať klinickými alebo laboratórnymi príznakmi alebo kombináciou oboch. Diagnóza sa potvrdí kultiváciou orofaryngeálneho výteru alebo rýchlym testom. Izolácia BHSA počas kultúrnej štúdie zároveň neumožňuje rozlíšiť skutočnú infekciu od stavu nosiča.

V rôznych časoch boli navrhnuté rôzne pravidlá pre klinickú predikciu infekcie GABHS, z ktorých najznámejšie sú pravidlá WHO a kritériá Tsentor. Pravidlá WHO sú určené pre deti vo veku rokov< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

Pri predpovedaní tonzilofaryngitídy spôsobenej GABHS sa ako najspoľahlivejšie ukázali nasledujúce klinické príznaky (Centorove kritériá): prítomnosť exsudátu na mandlích, citlivosť predných krčných lymfatických uzlín, absencia kašľa a horúčka v anamnéze. choroba. Prediktívna hodnota týchto príznakov daného ochorenia závisí od prevalencie infekcie GABHS v populácii. V mnohých štúdiách u dospelých pacientov s tonzilofaryngitídou sa ukázalo, že ak sa zistia 3 alebo 4 Zentorove kritériá, pravdepodobnosť, že ochorenie je skutočne spôsobené GABHS, je 40 – 60 % a pri negatívnych výsledkoch vyšetrenia je pravdepodobnosť, že -streptokoková etiológia je asi 80%.

Účinnosť antibiotík na primárnu prevenciu ARF bola hodnotená v metaanalýze 77 RCT a kvázi RCT u pacientov s faryngitídou. Hľadanie publikovaných štúdií vhodných na analýzu prebiehalo do roku 2003 vrátane. Vybrané RCT zahŕňali pacientov bez anamnézy ARF a porovnávali antibiotiká s placebom alebo bez liečby. Žiaducou, ale nie povinnou podmienkou zaradenia pacientov bolo potvrdenie infekcie GABHS kultiváciou alebo stanovením streptokokového antigénu.

Konečná analýza zahŕňala 10 RCT vykonaných v nemocničnom prostredí. Celkovo bolo analyzovaných 7 665 pacientov, z ktorých 3 996 dostalo antibiotiká a 3 669 dostalo placebo alebo žiadnu špecifickú liečbu. Osem z 10 RCT bolo vykonaných v amerických vojenských nemocniciach v rokoch 1950 až 1957, všetci pacienti boli muži vo veku ≥ 17 rokov, 1 RCT zahŕňala deti vo veku 3 až 16 rokov, ďalšia 1 RCT zahŕňala deti a dospelých. Autori zaznamenali tendenciu zaraďovať pacientov s GABHS tonzilitídou (prítomnosť exsudátu na mandlích alebo sliznici hltanu). Pacienti z porovnávacej skupiny v 3 RCT dostávali placebo, vo zvyšku symptomatickú terapiu alebo nedostali liečbu vôbec. Metodologická kvalita všetkých zahrnutých RCT bola autormi metaanalýzy hodnotená ako nízka.

Zistilo sa, že ABT u pacientov s faryngitídou znížilo riziko ARF asi 3-krát a liečba penicilínom 5-krát (obr. 7). V súlade s odporúčaniami odborníkov WHO sa na primárnu prevenciu ARF a liečbu GABHS tonzilofaryngitídy používajú β-laktámové antibiotiká a na alergiu na penicilín makrolidy (erytromycín) (tab. 1).

Človek nadobudne dojem, že vyššie uvedené odporúčania plne neodzrkadľujú aktuálny stav problému tak z hľadiska liekov prvej voľby, ako aj dĺžky liečby. Bakteriologická účinnosť 10-dňových cyklov antibiotickej liečby perorálnymi cefalosporínmi pri GABHS-tonzilofaryngitíde u detí prevyšovala za posledné tri desaťročia antibiotickú liečbu perorálnymi penicilínmi (obr. 8). Nadradenosť cefalosporínov sa nezdá byť spôsobená zvýšenou rezistenciou S.pyogenes na penicilíny (GABHS si zachovávajú takmer 100% senzitivitu), ale väčšiu odolnosť voči β-laktamázam, ktoré produkujú baktérie kolonizujúce orofaryng, aj keď nezohrávajú žiadnu rolu pri výskyte tonzilofaryngitídy. Údaje o bakteriologickej účinnosti potvrdzuje aj väčšia klinická účinnosť 10-dňových cyklov ABT s perorálnymi cefalosporínmi (obr. 9), hoci pri analýze iba kvalitných štúdií (6 dvojito zaslepených RCT, celkovo 1432 pacientov), štatisticky významné rozdiely v klinickej účinnosti medzi liečbou penicilínmi a cefalosporínmi neboli zistené.

Otázka optimálneho trvania ABT zostáva otvorená. Bakteriologická účinnosť krátkych (4-5-dňových) cyklov liečby penicilínmi bola nižšia ako u tradičných (10-dňových) liečebných cyklov s rovnakou triedou antibiotík, zatiaľ čo účinnosť krátkych a tradičných cyklov liečby makrolidmi (okrem pre azitromycín) bola porovnateľná (obr. 10). Krátke cykly liečby cefalosporínmi boli v bakteriologickej účinnosti lepšie ako tradičné cykly penicilínovej terapie. Bohužiaľ nie je možné porovnať frekvenciu eradikácie GABHS pri použití krátkych a tradičných kúr liečby cefalosporínmi.

Primárna prevencia ARF prostredníctvom antibiotickej liečby tonzilofaryngitídy sa teda zdá byť z ekonomického hľadiska náročná na zdroje a nákladná. Má opodstatnenie v prípade verifikovanej GABHS-tonzilofaryngitídy. Na identifikáciu pacientov s pravdepodobne streptokokovou etiológiou ochorenia sa odporúča použiť kritériá Tsentor (prítomnosť exsudátu na mandlích, citlivosť predných krčných lymfatických uzlín, absencia kašľa a horúčka v anamnéze). Použitie antibiotík je opodstatnené, ak sa nájdu 3 alebo viac kritérií. Liekmi voľby sú β-laktámové antibiotiká (najlepšie cefalosporíny), pri alergii na β-laktámy makrolidy. Pri použití penicilínov by dĺžka liečby mala byť 10 dní. Optimálne trvanie liečby cefalosporínmi a makrolidmi nebolo jasne stanovené. Pri predpisovaní cefalosporínov je lepšie pokračovať v dodržiavaní 10-dňových kurzov (kým sa nezískajú údaje o porovnávacej účinnosti krátkych a tradičných liečebných kurzov). Zdá sa, že makrolidy sa podávajú v krátkych kúrach (4-5 dní).

Alternatívou k urgentnému (urgentnému) predpisovaniu antibiotík u pacientov s podozrením na GABHS-tonzilofaryngitídu môže byť ich oneskorené (oneskorené) použitie. Koncept odloženého predpisovania antibiotík (známy aj ako predpisovanie podľa potreby) sa stal akousi odpoveďou na rozšírené používanie týchto liekov (napriek miernemu prínosu) pri infekciách horných dýchacích ciest. Spočíva v predpísaní antibiotika (resp. vystavení receptu na jeho kúpu), ktoré pacienti neužívajú okamžite, ale až vtedy, ak sa počas liečby bez antibiotík nezlepšia príznaky ochorenia. Čakacia doba na účinok bez antibiotík sa v rôznych štúdiách pohybovala od menej ako 3 do 7 dní. Variantom tohto konceptu by mohlo byť, že lekári predpisujú antibiotiká len pacientom, ktorí o to sami požiadajú alebo by ich podľa názoru lekárov chceli brať, aj keď sami lekári nevidia akútnu potrebu ich predpisovania.

Oneskorenie predpisovania antibiotík znižuje ich užívanie pacientmi a znižuje počet opätovných návštev u lekárov. Zjavnými výhodami oneskoreného predpisovania antibiotík sú: 1) edukácia pacientov a ich začlenenie do rozhodovacieho procesu; 2) zníženie nákladov na liečbu; 3) skratka NLA; 4) prevencia vzniku rezistencie počas liečby. Nie všetci všeobecní lekári však oneskorené predpisovanie antibiotík schvaľujú. Medzi dôvodné námietky patria obavy z „prehliadnutia“ (nerozpoznania) závažného ochorenia, strach z pridružených medicínsko-právnych problémov, negatívne reakcie a obvinenia pacientov z neschopnosti, ako aj to, že znižovanie antibiotickej rezistencie je pre lekárov dôležité a spoločnosti.vo všeobecnosti, ale málo zaujímavého pre konkrétneho pacienta. Napokon, účinnosť oneskoreného podávania antibiotík u pacientov s podozrením na GABHS tonzilofaryngitídu z hľadiska primárnej prevencie ARF ešte nebola dostatočne študovaná.

O prevencii infekčných komplikácií po úrazoch, inštalácii prístrojov, invazívnych diagnostických alebo terapeutických zákrokoch možno uvažovať na príkladoch prevencie: 1) meningitída u pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej; 2) komplikácie pred inštaláciou vnútromaternicových teliesok; 3) infekcie v oblasti chirurgickej intervencie (SSI); 4) infekčná endokarditída (IE).

Argumentom v prospech prevencie meningitídy u pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej je zvýšené riziko infekcie mozgových blán baktériami z vedľajších nosových dutín, nosohltana a stredného ucha. Riziko meningitídy sa zvyšuje s únikom cerebrospinálnej tekutiny. Systematický prehľad štúdií o používaní antibiotík na prevenciu meningitídy u pacientov so zlomeninami spodnej časti lebky (vyhľadávanie údajov do septembra 2005) analyzoval výsledky 5 RCT a 17 nerandomizovaných klinických štúdií (CT) porovnávajúcich ABP s placebom alebo žiadny zásah. Autori neodhalili rozdiely medzi porovnávanými skupinami z hľadiska vplyvu na výskyt meningitíd, celkovú mortalitu a mortalitu na meningitídu, potrebu chirurgickej intervencie u pacientov s únikom likvoru.

Profylaktické antibiotiká (200 mg doxycyklínu alebo 500 mg azitromycínu) pred zavedením vnútromaternicových teliesok sa porovnávali s placebom alebo bez intervencie. V skupine ABP bol zistený štatisticky významný pokles neplánovaných návštev u lekára (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (obr. 11). ABP však neovplyvnil výskyt panvových infekcií ani pravdepodobnosť odstránenia vnútromaternicových teliesok do 90 dní po ich zavedení.

Pod profylaktickým použitím antimikrobiálnych látok v chirurgii sa rozumie ich podávanie osobám bez klinických a laboratórnych príznakov infekcie na zabránenie jej rozvoja, ako aj pri výskyte známok mikrobiálnej kontaminácie, keď primárnym spôsobom liečby je chirurgický zákrok. Účelom takéhoto použitia je buď prevencia infekcie spôsobenej exogénnymi mikroorganizmami, alebo prevencia exacerbácie, recidívy alebo generalizácie latentnej infekcie.

Množstvo bakteriálnej kontaminácie operačného poľa je pravdepodobne najdôležitejším faktorom vedúcim k vzniku SSI. Chirurgické operácie (a podľa toho aj rany) sa delia na čisté, podmienečne čisté, kontaminované (kontaminované) a špinavé (infikované). Pri čistých ranách riziko pooperačného hnisania nepresahuje 5%, s podmienečne čistými ranami - 7-10%, s kontaminovanými ranami - 12-20% a so špinavými - viac ako 20%. Plánované operácie so sterilným operačným poľom sú klasifikované ako čisté, v ostatných prípadoch (operácie orofaryngu, tráviaceho traktu, ženských pohlavných orgánov atď.) - podmienečne čisté operácie.

Adekvátna BPA nemôže nahradiť kvalitnú starostlivosť o pacienta, ktorá zahŕňa vysokú operačnú techniku, nevyhnutnú predoperačnú prípravu pacienta a operačnej sály, odbornú starostlivosť o ranu v pooperačnom období, opatrenia na kontrolu infekcie v nemocnici.

Mikrobiálnej kontaminácii operačnej rany sa nemožno vyhnúť ani pri dokonalom dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy. Ku koncu operácie je 80-90% rán kontaminovaných mikroorganizmami, hlavne stafylokokmi. Hlavným pravidlom ABP je vytvorenie adekvátnych plazmatických koncentrácií príslušného antibiotika bezprostredne pred operáciou, počas operácie a nejaký čas po nej, teda presne vtedy, keď dôjde k maximálnej kontaminácii operačného poľa. Až na zriedkavé výnimky je ABP indikovaný v prípadoch, keď predpokladaný výskyt pooperačných infekčných komplikácií bez použitia antimikrobiálnych látok presiahne 5 %. ABP možno predpísať aj pri „čistých“ zákrokoch na kardiovaskulárnom systéme (otvorená operácia srdca, bypass koronárnej artérie), keď je akákoľvek infekčná komplikácia plná vážnych následkov, pri inštalácii cudzích telies (implantácia umelého bedrového kĺbu), orgánových a operácie transplantácie tkaniva a v mnohých iných situáciách.

ABP by sa malo začať 30-45 minút pred porušením integrity pokožky tela (kožný rez). Často je to moment navodenia anestézie. Príliš skoro (viac ako 2 hodiny pred rezom) alebo príliš neskoro (2-8 hodín po reze) je zavedenie antibiotika sprevádzané výrazným zvýšením rizika SSI (3-10 krát). Liečivo sa podáva v plnej terapeutickej dávke. Potreba opakovaných dávok antibiotika (zvyčajne jednej alebo dvoch) závisí od trvania intervencie a farmakokinetiky lieku. Zavedenie druhej dávky počas chirurgického zákroku je potrebné len pri zákrokoch trvajúcich viac ako 3 hodiny (alebo ak je trvanie operácie dvojnásobok polčasu (T 1/2) antibiotika), ako aj pri masívnych strata krvi (viac ako 1500 ml) a intraoperačná hemodilúcia 15 ml/kg alebo viac. Zavedenie antibiotík na viac ako 24 hodín po operácii nie je opodstatnené.

Pre ABP v chirurgii sú z hľadiska klinickej účinnosti, ekonomickej uskutočniteľnosti a bezpečnosti najprijateľnejšie cefalosporíny 1. (cefazolín) a 2. (cefuroxím) generácie a penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát). Podrobné odporúčania týkajúce sa používania antibiotík na profylaktické účely v chirurgii sú obsiahnuté v príslušných usmerneniach.

Základom ABP IE je prevencia prechodnej bakteriémie spojenej s lekárskymi zásahmi a manipuláciami. Teoretické základy používania antibiotík na prevenciu IE boli nasledovné: 1) bakteriémia vedie k IE u pacientov s anomáliami srdcovej chlopne; 2) po invazívnych intervenciách sa u mnohých pacientov rozvinie bakteriémia; 3) v štúdiách na zvieratách použitie antibiotík pred bakteriálnou záťažou výrazne znižuje riziko IE. Do akej miery však tieto skutočnosti platia pre ľudí? in vivo, zostáva nejasné. Okrem toho sa IE často vyvinie u pacientov s normálnymi srdcovými chlopňami (až 47 % v jednej nedávnej štúdii vo Francúzsku) a títo ľudia sa zvyčajne nestávajú cieľom ABP.

Každodenné čistenie zubov a žuvanie spôsobujú prechodnú streptokokovú bakteriémiu, ktorá je v súhrne tisíckrát a miliónkrát väčšia za rok ako v dôsledku extrakcie jediného zuba. Existencia priameho vzťahu medzi čistením zubov a žuvaním na jednej strane a výskytom IE na strane druhej však nebola nikdy dokázaná. Navyše: veľkosť bakteriémie je v takýchto prípadoch 2-4 krát nižšia ako prahová hodnota pre výskyt IE u zvierat. Neexistuje ani dôkaz, že trvanie bakteriémie koreluje s rizikom IE.

Frekvencia, závažnosť a trvanie bakteriémie sa pri rôznych intervenciách výrazne líši, takže je veľmi ťažké posúdiť riziko IE. Zostáva nejasné, ktorý z uvedených faktorov je viac zodpovedný za výskyt IE. Nedá sa vylúčiť, že ABP pred invazívnymi zákrokmi je skôr poctou tradícii a pre prevenciu IE je pravdepodobne významnejšia ústna a kožná hygiena.

Napriek nedostatku priamych dôkazov o prínose ABP pri IE väčšina odborníkov odporúča profylaktické použitie antibiotík u vysoko a (zriedkavo) stredne rizikových pacientov počas intervencií spojených s významným rizikom bakteriémie. Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory IE patria štrukturálne anomálie srdca, ktoré sú spojené s turbulentným prietokom krvi alebo poškodením povrchu endokardu: protetické srdcové chlopne, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia, prolaps mitrálnej chlopne s chlopňovou regurgitáciou alebo zhrubnutím chlopňových cípov, získané resp. vrodená aortálna stenóza, "modré" vrodené srdcové chyby, trpel v minulosti IE.

Po identifikácii prítomnosti a závažnosti rizikových faktorov IE u konkrétneho pacienta sa hodnotí pravdepodobnosť významnej bakteriémie počas plánovanej intervencie. Napriek množstvu štúdií venovaných štúdiu bakteriémie po rôznych diagnostických a terapeutických intervenciách je interpretácia ich výsledkov zložitá. Hlavná príčina ťažkostí spočíva vo významných metodologických rozdieloch medzi štúdiami, a to:
- v čase odberu krvi na kultiváciu (od 1 do 20 minút po ukončení zásahu);
- pri interpretácii potenciálneho významu izolovaných mikroorganizmov (napríklad pri inklúzii alebo vylúčení koaguláza-negatívnych stafylokokov alebo anaeróbov);
- pri stanovení významnej bakteriémie (s prihliadnutím na typ mikroorganizmu, jeho množstvo a čas odberu krvi po ukončení výkonu);
- v metódach hemokultúry;
- v neschopnosti štandardizovať niektoré zásahy alebo stavy (napríklad žuvanie).

Skupina intervencií s najvyšším rizikom bakteriémie zahŕňa:
- väčšina manipulácií v stomatológii, predovšetkým akékoľvek invazívne zásahy alebo manipulácie na ďasnách;
- tonzilektómia;
- dilatácia striktúr pažeráka;
— skleroterapia kŕčových žíl;
- veľa zásahov do orgánov genitourinárneho systému (vrátane transrektálnej biopsie prostaty);
- väčšina otvorených chirurgických výkonov postihujúcich sliznicu dýchacích ciest, čriev, urogenitálneho traktu.

V experimentálnych štúdiách sa opakovane potvrdilo, že užívanie antibiotík pred vznikom indukovanej bakteriémie zabraňuje vzniku IE na poškodených srdcových chlopniach. V klinickej medicíne však neexistujú dostatočné dôkazy o užitočnosti ABP. Na jednej strane len málo rizikových pacientov užíva profylaktické antibiotiká, keď sú indikované, čo sťažuje dokazovanie účinnosti antibiotík. Na druhej strane, štúdie, ktorým sa podarilo preukázať výhody ABP, sú tiež chybné. Aj keď v dostupnej literatúre k dnešnému dňu neexistujú presvedčivé dôkazy o prínose ABP, žiadna z vykonaných štúdií nebola dostatočne silná, aby odhalila čo i len 20 % rozdiel medzi porovnávanými skupinami.

Účinnosť ABP nebola nikdy potvrdená v RCT a bola testovaná iba v štúdiách prípadovej kontroly. V 2-ročnej štúdii s 275 pacientmi v Holandsku sa zistilo, že väčšina prípadov IE bola spôsobená skôr náhodnou bakteriémiou ako invazívnymi postupmi. Aj keď je 100% účinný, ABP môže zabrániť len niekoľkým prípadom IE za rok. V štúdii uskutočnenej vo Francúzsku neboli zubné zákroky spojené so zvýšeným rizikom IE. Napriek nezávislej asociácii medzi škálovaním a IE spôsobenou orálnymi streptokokmi, ochranná účinnosť ABP nebola významná. V ďalšej štúdii v 54 nemocniciach v Spojených štátoch, zubný zásah v predchádzajúcich 3 mesiacoch. sa vyskytli s rovnakou frekvenciou ako u pacientov s IE, tak aj u pacientov z kontrolnej skupiny.

Negatívne výsledky vyššie uvedených štúdií zároveň vôbec nenaznačujú neefektívnosť ABP ako takého. Matematické výpočty ukazujú, že riziko IE v dôsledku zubných zákrokov je 1 ku 46 000 a klesá na 1 150 000 u pacientov, ktorí užívali profylaktické antibiotiká. Inými slovami, na prevenciu obmedzeného počtu prípadov IE bude potrebné veľké množstvo profylaktických dávok antibiotík. Veľký počet srdcových ochorení predisponujúcich k výskytu IE, množstvo invazívnych výkonov sprevádzaných prechodnou bakteriémiou, potreba zahrnúť veľký počet pacientov do RCT na preukázanie účinnosti ABP (viac ako 6 000 ľudí v každej zo skupín ) znemožňujú vykonávanie takýchto štúdií. Okrem toho organizovanie RCT, ktoré testuje hypotézu, ktorá je v rozpore s bežnou praxou, by vyvolalo etické a právne otázky.

Návrh obmedziť indikácie pre ABP IE len na tých pacientov, ktorí z nej dokážu získať maximálny úžitok, bol prvýkrát predložený v roku 2002 v oficiálnych francúzskych odporúčaniach. Hlavné argumenty v prospech zníženia indikácií pre ABP boli tieto: 1) predpokladá sa významná úloha každodennej bakteriémie pri výskyte IE; 2) prevencia jedného prípadu IE si vyžaduje zavedenie obrovského množstva dávok antibiotík; 3) nedostatok vedeckých informácií na identifikáciu manipulácií, pri ktorých by sa mali vykonávať ŽVP. Indikácie pre ABP za posledné 2 roky sa ďalej znížili (tabuľka 2).

Antibiotická profylaxia je indikovaná pri zákrokoch s vysokým rizikom bakteriémie a vo všeobecnosti sa neodporúča, ak je riziko bakteriémie nízke. Výber prostriedkov pre ABP je ovplyvnený:

Vo väčšine prípadov je liekom voľby amoxicilín. Tento lacný liek vykazuje vysokú aktivitu proti streptokokom, má vysokú biologickú dostupnosť a je dobre tolerovaný. Ak nie je dostupný perorálny amoxicilín, odporúča sa intravenózny (IV) ampicilín. Podrobné odporúčania týkajúce sa výberu a dávkovania antibiotík sú obsiahnuté v príslušných usmerneniach.

Účinnosť ABP bude tým vyššia, čím vyššia bude koncentrácia liečiva v krvi do začiatku manipulácie. Čas dosiahnutia maximálnej koncentrácie antibiotika v krvi závisí od spôsobu podania. Preto sa odporúča 1 hodinu pred zákrokom užiť antibiotikum. Injekčné antibiotiká sa podávajú 30 minút pred začiatkom intervencie.

Samotné použitie čo i len jednej dávky antibiotika zďaleka nie je neškodné. Spomedzi vedľajších účinkov ALD si zaslúži zmienku anafylaxia a riziko smrteľných anafylaktickej reakcie môže dosiahnuť 15-25 prípadov na 1 milión ľudí. Podľa iných údajov je anafylaxia zaznamenaná v 4-10 prípadoch na 100 000 dávok pacientov pri perorálnom amoxicilíne a v 15-20 prípadoch na 100 000 dávok pacientov pri intravenóznom ampicilíne. Ďalšie nežiaduce účinky, najmä vyrážky, sú asi 10-krát častejšie. Medzi zriedkavé vedľajšie účinky patrí kolitída spojená s Clostridium difficile, ktorý sa môže vyvinúť aj pri jednorazovom užití antibiotika.

Účinok krátkych cyklov ABP IE na výskyt rezistencie na antibiotiká zostáva nejasný. Aj keď sa zdá byť súvislosť medzi užívaním antibiotík a šírením rezistencie na antibiotiká logická, v populačných štúdiách sa to zatiaľ nepodarilo presvedčivo dokázať.

Užívanie antibiotík podľa epidemických indikácií pri zoonózach (mor, antrax) pokračuje počas celej doby expozície alebo prepuknutia choroby. Liekom voľby je doxycyklín (100 mg perorálne dvakrát denne) alebo fluorochinolón (zvyčajne ciprofloxacín 500 mg perorálne dvakrát denne). V prípadoch bioterorizmu sa tieto lieky užívajú jeden týždeň (mor), 2 týždne (tularémia) alebo 60 dní (antrax). V druhom prípade je trvanie ABP založené na najdlhšej inkubačnej dobe počas inhalácie spór mikroorganizmov cez nosové priechody.

Postexpozičná profylaxia zahŕňa použitie antibiotík: 1) na uhryznutie cicavcami; 2) obete sexuálneho násilia; 3) pri kontakte s pacientmi s čiernym kašľom, meningitídou atď.

Väčšina infekcií uhryznutím cicavcov je polymikrobiálna, vrátane anaeróbnych. Pri kousaní psov by sa medzi pravdepodobné patogény mali zavolať Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, iné stafylokoky a streptokoky, neissérie, difteroidy a anaeróby, s uhryznutím mačkou - najmä P. multocida; S. aureus, iné stafylo- a streptokoky, neisseria, difteroidy a anaeróby sú menej časté. V prípade uhryznutia ľuďmi (2 – 3 % všetkých uhryznutí cicavcami, tretie najčastejšie po uhryznutí psom a mačkou), zoznam pravdepodobných patogénov zahŕňa Streptococcus spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., anaeróby. V štruktúre rán po uhryznutí dominujú tržné rany (31-45%) a povrchové odreniny (30-43%), o niečo menej často - bodné rany (13-34%).

V prípade komplikovaných rán po uhryznutí cicavcami (t. j. postihujúcich hlboké štruktúry: kosti, kĺby, šľachy atď.) je všetkým pacientom okamžite predpísaná antibiotická liečba. V nekomplikovaných ranách je ABP špekulatívne opodstatnené, pretože očakávaná miera infekcie po uhryznutí môže byť až 50%. Miera infekcie je ovplyvnená lokalizáciou rany (horné končatiny > tvár), zásobením krvi (predná noha > tvár), prítomnosťou komorbidít (diabetes mellitus > bez cukrovky) a typom cicavca, ktorý pohrýzol obeť (človek > mačky > > psy ).

Cochrane Review analyzoval výsledky 8 RCT (celkovo 674 pacientov). Získané údaje nám neumožňujú hovoriť o nadradenosti ABP nad placebom pri uhryznutí cicavcami, hoci účinnosť ABP bola preukázaná pri uhryznutí človeka (v 1 RCT), ako aj pri uhryznutí ruky cicavcom (obr. 12 ). Aby sa predišlo 1 prípadu infekcie v prípade uhryznutia ruky cicavcami, ABP by sa mal vykonať u 4 osôb. Na druhej strane autori systematického prehľadu naznačili, že postexpozičný ABP neznižuje výskyt infekcií po uhryznutí mačkou a psom, ale nebolo možné vyvodiť konečný záver z dôvodu malého počtu pacientov v RCT. Typ rany (tržná rana, punkcia) neovplyvnil účinnosť postexpozičnej profylaxie.

Je potrebné poznamenať, že v analyzovaných RCT boli testované rôzne antibiotiká: penicilín, oxacilín, dikloxacilín, kotrimoxazol, erytromycín, cefalexín, cefazolín, cefaclor. Takáto rôznorodosť by mohla nepriaznivo ovplyvniť výsledky analýzy.

V súčasnosti sa BPA po expozícii všeobecne odporúča:
- vysokorizikových pacientov s uhryznutím zvieraťom (poškodenie rúk, nôh, tváre; bodné rany (zvlášť charakteristické pre uhryznutie mačkou); potreba chirurgického debridementu; rany zahŕňajúce kĺby, šľachy, väzy; podozrenie na zlomeniny);
- so zašitými ranami;

Antibiotiká zvyčajne nie sú potrebné, ak od uhryznutia uplynuli viac ako 2 dni a nie sú žiadne známky lokálnej alebo systémovej infekcie.

Napriek obmedzeným údajom o účinnosti ABP vo všeobecnosti a jednotlivých antibiotík zvlášť, budú kandidátmi na ABP všetky obete ľudského uhryznutia a niektorí pacienti, ktorých pohrýzli psy alebo mačky (predovšetkým tí, ktorí boli pohryznutí rukou). Väčšina lekárov sa pravdepodobne rozhodne predpísať antibiotiká aj na uhryznutie mačkou, pretože výskyt infekcií je v takýchto prípadoch vyšší ako pri uhryznutí psom a jeden malý RCT u uhryznutia mačkou (12 ľudí) ukázal rozdiely v miere infekcie medzi liečenými a neliečenými -liečení pacienti liečení antibiotikami takmer dosiahli štatistickú významnosť (s< 0,06) .

Väčšina odborníkov odporúča ako liek voľby amoxicilín/klavulanát. V jednej pomerne starej RCT sa účinnosť tohto lieku porovnávala s penicilínom (± dikloxacilín). Nezistili sa žiadne rozdiely v klinickej účinnosti, ale znášanlivosť amoxicilínu/klavulanátu bola štatisticky významne horšia.

U pacientov s precitlivenosťou na penicilín sa odporúča použiť cefotaxím alebo ceftriaxón (na uhryznutie psom a mačkou) alebo klindamycín v kombinácii s kotrimoxazolom (na uhryznutie človeka). Pre spravodlivosť treba poznamenať, že výber liekov na intoleranciu penicilínu nie je obmedzený na vyššie uvedené antibiotiká.

Najčastejšími infekciami u obetí sexuálneho násilia sú trichomoniáza, bakteriálna vaginóza, kvapavka a chlamýdie. Všetky sú však rozšírené medzi sexuálne aktívnymi ženami a objavenie sa týchto infekcií po znásilnení nemusí nutne znamenať kauzálny vzťah medzi nimi.

Postexpozičná profylaxia pre obete sexuálneho násilia pozostáva z 3 zložiek:
- očkovanie proti hepatitíde B (bez zavedenia imunoglobulínu proti hepatitíde B), ktoré sa vykonáva okamžite (ak pacient nebol predtým očkovaný) a opakované dávky vakcíny sa podávajú 1-2 a 4-6 mesiacov. neskôr po zavedení 1. dávky;
- empirický ABP trichomoniázy, kvapavky, chlamýdií a bakteriálnej vaginózy;
- núdzová antikoncepcia (s hrozbou tehotenstva).

Z etických dôvodov je vykonávanie RCT na určenie účinnosti postexpozičnej profylaxie sotva možné, preto sú odporúčané režimy ABP pre obete sexuálneho násilia výsledkom všeobecnej dohody odborníkov (konsenzus). Najmä najnovšie usmernenia Centra pre kontrolu chorôb v USA (CDC) odporúčajú používať nasledujúci režim ABP: ceftriaxón 125 mg intramuskulárne (IM) raz + metronidazol 2 g perorálne jedenkrát + azitromycín 1 g perorálne jedenkrát alebo doxycyklín 100 mg dvakrát denne na 7 dní.

Účinnosť navrhovaných režimov ABP pri prevencii infekcií sa neskúmala. Malo by sa pamätať na možnosť výskytu NLA, predovšetkým z gastrointestinálneho traktu. Použitie antiemetík je povolené. Počas prvého a v prípade potreby aj ďalších vyšetrení by mal byť pacient informovaný o: 1) príznakoch pohlavne prenosných chorôb, potrebe urgentného vyšetrenia, ak sa vyskytnú, a 2) potrebe zdržať sa pohlavného styku až do ABP tieto choroby sú ukončené.

ABP v kontakte s pacientmi s čiernym kašľom a meningitídou je najúčinnejší, ak sa začne počas prvého dňa po blízkom kontakte. Je známe, že imunita proti čiernemu kašľu klesá 5-10 rokov po poslednej dávke vakcíny. Postexpozičná profylaxia (po kontakte s chorým na čierny kašeľ) je indikovaná pri asymptomatických kontaktoch (ak od začiatku kašľa u chorého na čierny kašeľ neuplynulo viac ako 21 dní) - pri domácich kontaktoch a v uzavretých skupinách, ako aj ženy v 3. trimestri tehotenstva a deti mladšie ako 12 mesiacov Liečivo voľby je azitromycín, ktorý sa predpisuje:
- deti mladšie ako 6 mesiacov. - 10 mg / kg / deň počas 5 dní;
- deti vo veku 6 mesiacov. a starší - 10 mg / kg (maximálne 500 mg) v prvý deň, potom - 5 mg / kg (maximálne 250 mg) od 2. do 5. dňa;
- dospelí - 500 mg v 1. deň, potom - 250 mg od 2. do 5. dňa.

Účinnosť antibiotík pri eradikácii Neisseria meningitidis z nosohltana u zdravých nosičov bola opakovane potvrdená v placebom kontrolovaných štúdiách. Benefit z užívania antibiotík zároveň pretrvával o 1-2 týždne neskôr (obr. 13, 14) a pri použití rifampicínu aj 4 týždne po ukončení intervencie. Preto pri kontakte s chorou meningitídou spôsobenou N. meningitidis, odporúča sa ABP. Do vysokorizikovej skupiny patria osoby, ktoré boli v týždni pred prepuknutím ochorenia v úzkom kontakte s pacientom aspoň 4 hodiny (domáce kontakty, materské školy), ako aj osoby, ktoré boli v kontakte so slinami pacienta. . Odporúča sa buď jedna dávka fluorochinolónu (napr. ciprofloxacín 500 mg perorálne) alebo protizápalový liek s rifampicínom 600 mg perorálne dvakrát denne počas 2 dní. Odporúčania pre ABP pri meningitíde spôsobenej haemophilus influenzae, typ B a množstvo ďalších infekcií sú zahrnuté aj v spomínaných príručkách.

Ďalšou oblasťou profylaktického používania antibiotík je prevencia nozokomiálnych infekcií u hospitalizovaných pacientov. Napríklad nozokomiálna pneumónia (NP) sa vyvinie u 0,5 – 1,0 % hospitalizovaných pacientov a je najčastejšou infekciou spojenou so zdravotnou starostlivosťou, ktorá môže viesť k smrti pacienta. Ak dôjde k NP, dĺžka pobytu pacienta v nemocnici sa zvyšuje o 7-9 dní. NP, ktorá sa vyvinula u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii (ALV), sa nazývala ventilátorová pneumónia (VAP). Úmrtnosť na VAP je 24 – 50 % a dosahuje 76 % pri infekciách spôsobených multirezistentnými patogénmi. VAP predstavuje až 25 % všetkých infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Riziko ochorenia VAP je najvyššie v počiatočných štádiách pobytu pacienta na JIS a je 3 % denne počas prvých 5 dní mechanickej ventilácie, potom 2 % denne počas ďalších 5 dní a potom 1 % denne. .

Jednou z možností prevencie NP a najmä VAP pomocou antimikrobiálnych činidiel je selektívna dekontaminácia tráviaceho traktu (SDBT), čo je použitie systémových antibiotík, samotných alebo v kombinácii s nevstrebateľnými lokálnymi antibiotikami. Údaje z medicíny založenej na dôkazoch o účinnosti SDPT pri prevencii nozokomiálnych respiračných infekcií a znižovaní mortality sú uvedené na obr. pätnásť.

Najlepšou metódou SDPT je kombinované použitie systémových antibiotík a neabsorbovateľných lokálnych antibakteriálnych látok. Profylaxia samotnými neabsorbovateľnými antibiotikami je spojená so znížením respiračných infekcií, ale nie so znížením mortality. Systémové podávanie antimikrobiálnych látok na profylaktické účely (bez dodatočného použitia lokálnych antibiotík) je sprevádzané znížením rizika VAP u pacientov s neurologickými poraneniami alebo popáleninami, ktorí sú na mechanickej ventilácii; pozitívny vplyv na úmrtnosť nebol presvedčivo dokázaný.

Optimálny režim a trvanie SDPT nie sú známe. Vo väčšine RCT bola SDBT podávaná počas celého pobytu pacienta na JIS, pričom systémové antibiotiká boli podávané len 3-4 dni, aj keď dĺžka ich užívania sa počas liečby sepsy mohla meniť. Vo všeobecnosti by sa pri SDPT mala použiť kombinácia lokálnych a systémových antibiotík, ktoré sú aktívne proti gramnegatívnym tyčinkám. Výber režimu SDPT by mal byť založený na údajoch o citlivosti lokálnej flóry na antibiotiká.

Napriek niektorým publikáciám neexistujú presvedčivé dôkazy o negatívnom vplyve SDPT na vznik a šírenie rezistencie na antibiotiká. Použitie SPDT by malo byť doplnené o zlepšenie opatrení na kontrolu infekcií v nemocnici a perspektívne sledovanie dynamiky antibiotickej citlivosti kľúčových patogénov pre včasnú identifikáciu a odstránenie možných problémov.

Rozdiely v systémoch zdravotnej starostlivosti a nákladoch na zdroje v jednotlivých krajinách bránia použitiu iných hodnotení nákladov a prínosov RTBS, ako sú tie, ktoré sa vykonávajú v danom nemocničnom oddelení. Hoci počiatočné náklady na implementáciu SPRT môžu byť vyššie ako konvenčná starostlivosť o pacienta, použitie SPRT môže byť nákladovo efektívne na osobu, ktorá prežila.

Zhrnutím diskusie možno konštatovať, že ak predpokladané trvanie mechanickej ventilácie u pacientov prijatých na JIS presiahne 48 hodín, na prevenciu VAP by sa mala použiť SPDT.

Klasickým príkladom sekundárnej ALD je použitie antibiotík u pacientov s ARF a rekurentnou cystitídou.

Sekundárna prevencia ARF je zameraná na prevenciu rekurentných záchvatov a progresie ochorenia u preživších. Vzhľadom na obmedzené zdroje v rozvojových krajinách existujú návrhy založiť populačný prístup k prevencii ARS a reumatických chorôb srdca na sekundárnej, a nie primárnej prevencii ARS. V jednej zo štúdií sa teda ukázalo, že v sekundárnej prevencii ARF sa minie takmer 8-krát menej peňazí na získanie 1 DALY (to znamená jeden rok života stratený v dôsledku zdravotného postihnutia) a zabránenie 1 úmrtiu ako v primárnej prevencia.

Účinnosť penicilínu na sekundárnu prevenciu ARF bola skúmaná v nedávnej metaanalýze. Hľadanie RCT vhodných na metaanalýzu sa uskutočňovalo do februára 2005 vrátane. Konečná analýza zahŕňala 9 RCT a kvázi RCT u pacientov s anamnézou ARF (3 008 pacientov) nízkej metodologickej kvality. Autori metaanalýzy položili 3 hlavné otázky:

1) Je penicilín lepší ako kontrola (placebo/bez ABP)?

2) Sú i.m. podanie penicilínu porovnateľné s požitím penicilínov?

3) či je lepšie intramuskulárne podávanie penicilínu každé 2-3 týždne. jeho zavedenie v / m s odstupom 4 týždňov.?

Z 3 RCT (1301 pacientov), ​​v ktorých sa porovnávala účinnosť sekundárnej profylaxie ARF penicilínom s účinnosťou kontrol, bol penicilín lepší ako kontroly len v 1 RCT (obr. 16). Žiaľ, pre heterogenitu údajov nie je možná metaanalýza, avšak o účinnosti sekundárnej prevencie ARF ako takej pravdepodobne nikto vážne nepochybuje.

Pri porovnaní účinnosti parenterálneho a perorálneho ABP ORF bol záver jednoznačný: všetky 4 RCT (1098 pacientov) preukázali nadradenosť intramuskulárneho podania penicilínu.

Účinnosť parenterálneho podávania penicilínu na sekundárnu prevenciu ARF v krátkych (každé 2-3 týždne) a tradičných (každé 4 týždne) časových intervaloch sa porovnávala v 2 RCT: v 1 RCT (360 pacientov), ​​penicilín im každé 2 týždne . v porovnaní so zavedením každé 4 týždne., v 1 RCT (249 pacientov) - penicilín / m každé 3 týždne. a každé 4 týždne. V oboch štúdiách bolo častejšie podávanie penicilínu spojené so zníženým rizikom streptokokových infekcií hrdla a používanie penicilínu každé 2 týždne. — a so štatisticky významným znížením relapsov ARF (obr. 17).

Napriek desaťročiam používania penicilínu v klinickej praxi si GABHS, pôvodcovia ARF, zachovávajú 100% citlivosť naň. Preto sa na sekundárnu prevenciu ARF využíva pravidelné podávanie dlhodobo pôsobiaceho penicilínu (benzatín benzylpenicilín), ktorý je dostupný v rôznych liekových formách. Použitie tohto lieku vo forme bicilínu-5 umožnilo výrazne (4-12 krát) znížiť frekvenciu opakovaných reumatických záchvatov a následne zvýšiť dĺžku života pacientov s reumatickým ochorením srdca. Zároveň sú v literatúre náznaky, že bicilín-5 nie je dostatočne účinný u významnej časti pacientov. V súčasnosti je vysoko účinným a bezpečným liekom na sekundárnu prevenciu ARF benzatín benzylpenicilín v dávke 1,2 milióna jednotiek (pre deti hm.< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Alternatívou k benzatínbenzylpenicilínu sú v súlade s odporúčaniami expertnej komisie WHO fenoxymetylpenicilín (250 mg perorálne 2-krát denne) a pri intolerancii na penicilíny erytromycín 250 mg perorálne 2-krát denne.

Odporúčania týkajúce sa trvania ABP ORL sú protichodné. Niektorí zahraniční autori navrhujú, aby sa to vykonávalo až do veku 30 rokov, pričom toto odporúčanie motivujú odkazmi na zriedkavosť GABHS-tonzilofaryngitídy a ARF u ľudí nad 30 rokov. Viac prispôsobené podmienkam našej krajiny sú návrhy vykonávať ABP po dobu najmenej 5 rokov u ľudí, ktorí mali ARS bez karditídy, a u pacientov, ktorí mali primárny alebo opakovaný záchvat choroby s poškodením srdca (najmä ak sú príznaky vznikajúcej/vytvorenej choroby srdca) - viac ako 5 rokov alebo doživotne.

Snáď najjasnejšie odporúčanie o trvaní sekundárnej ALD je uvedené v správe expertnej komisie WHO. ABP by sa malo vykonať:
- do 5 rokov po poslednej epizóde ARF alebo do veku 18 rokov (vyberá sa dlhší priebeh);
- s miernou alebo vyliečenou karditídou - do 10 rokov po poslednej epizóde ARF alebo do veku 25 rokov (volí sa dlhší priebeh);

Na zníženie bolesti pri injekciách benzatín-benzylpenicilínu sa navrhujú nasledujúce prístupy:
- použitie malých ihiel;
— zvýšenie objemu rozpúšťadla;
- pridanie 1% roztoku lidokaínu alebo prokaínovej (novokaínovej) soli benzylpenicilínu.

Rekurentná cystitída je symptomatická cystitída, ktorá sa vyskytuje po klinickom vymiznutí predchádzajúcej epizódy cystitídy, buď v dôsledku antibiotickej liečby alebo (menej často) spontánne. Často sa vyskytujú u mladých zdravých žien s anatomicky a fyziologicky normálnymi močovými cestami.

Prevažná väčšina recidív cystitídy je reinfekcia (opätovná infekcia iným kmeňom rovnakého druhu alebo iným typom mikroorganizmu). V klinickej praxi sa recidíva zvyčajne označuje ako recidivujúca epizóda cystitídy spôsobená rovnakým typom mikroorganizmov ako predchádzajúca epizóda za predpokladu, že k recidíve došlo do 2 týždňov po ukončení predchádzajúcej liečby. Ak dôjde k recidíve ochorenia neskôr ako 2 týždne po ukončení liečby predchádzajúcej epizódy cystitídy, hovorí sa o reinfekcii.

V súčasnosti sa v klinickej praxi používajú rôzne možnosti prevencie rekurentnej cystitídy:
1) užívanie nízkych dávok antibakteriálnych látok raz za noc;
2) jedna dávka antibiotika po pohlavnom styku;
3) samopodávanie antibiotika, keď sa objavia klinické príznaky;
4) príjem brusnicovej šťavy/koncentrátu;
5) imunoaktívna profylaxia:
- imunoaktívne frakcie E.coli vnútri;
- intravaginálna alebo intravaginálna imunizácia usmrtenými (zahriatymi) uropatogénnymi baktériami;
6) vyprázdnenie močového mechúra po pohlavnom styku;
7) u žien po menopauze - periuretrálne a intravaginálne použitie hormonálnych krémov.

Antimikrobiálna profylaxia často recidivujúcej cystitídy (viac ako 2 exacerbácie v priebehu 6 mesiacov alebo viac ako 3 exacerbácie v priebehu roka) sa predpisuje po eradikácii (zničení) existujúcej infekcie, čo by malo byť potvrdené negatívnymi výsledkami kultivácie moču 1-2 týždne po ukončení liečby. Klinické štúdie preukázali účinnosť troch režimov ABP pri rekurentnej cystitíde:
- užívanie nízkych dávok antibakteriálnych látok raz za noc;
- jednorazová dávka antibiotika po pohlavnom styku;
- samopodanie antibiotika, keď sa objavia klinické príznaky.

Posledná z nich by sa mala považovať skôr za antibakteriálnu terapiu než za profylaxiu.

Dlhodobá antimikrobiálna profylaxia v porovnaní s placebom alebo predchádzajúcimi skúsenosťami pacientov znižuje mieru recidívy o 95 % (z 2,0 – 3,0 UTI na pacienta za rok na 0,1 – 0,2). Klinická a mikrobiologická účinnosť dlhodobej antibiotickej profylaxie rekurentnej cystitídy bola analyzovaná v systematickom prehľade (obrázok 18). Trvanie ABP v štúdiách zahrnutých do konečnej analýzy sa pohybovalo od 2 mesiacov do 2 mesiacov. (2 RCT) do 6 mesiacov. (8 RCT). Medzi testovanými antibiotikami (zvyčajne v nízkych dávkach) boli zástupcovia rôznych tried: cefalosporíny, kotrimoxazol, nitrofurány, fluorochinolóny. Výsledky analýzy svedčia o vysokej účinnosti navrhovaného variantu BPA. Je zvláštne, že so zvýšením frekvencie pohlavného styku (z nie viac ako 2 na 3 alebo viac týždenne) sa frekvencia mikrobiologických relapsov zvýšila v skupine s placebom a nezmenila sa v skupine s ABP.

Treba tiež poznamenať obmedzenia tejto štúdie. Po prvé, v prípade relapsu bola ALD prerušená vo všetkých RCT. Preto zostáva otvorená otázka o vyhliadkach na ďalšie použitie antibiotika na profylaktické účely, na pozadí ktorého došlo k relapsu. Taktiež nie je možné stanoviť optimálne antibiotikum a jeho dávku pre ABP.

Nevýhodou dlhodobej antibiotickej profylaxie je jej suboptimálna znášanlivosť. V skupine ABP v porovnaní s placebom došlo k štatisticky významnému zvýšeniu frekvencie nezávažných APD (svrbenie v pošve, nauzea) (RR 2,36; 95% CI 1,22-4,54) a nevýznamné zvýšenie počet odmietnutí pokračovať v ABP kvôli AED (RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).

Ďalšou nevýhodou dlhodobého ABP je nedostatok dlhodobého účinku na počiatočnú mieru infekcií. Takže po vysadení aj dlhodobého ABP sa približne 60 % žien reinfikuje v nasledujúcich 3-4 mesiacoch. .

Vyššie uvedený systematický prehľad nezahŕňal neskôr publikovanú placebom kontrolovanú RCT účinnosti fosfomycín trometamolu pri prevencii rekurentnej cystitídy. Antibiotikum bolo predpísané v jednej dávke 3 g perorálne každých 10 dní počas 6 mesiacov. Štúdia zahŕňala 302 netehotných žien trpiacich recidivujúcou cystitídou. Výsledky štúdie sú uvedené v tabuľke. 3. Zjavnou výhodou fosfomycín trometamolu je možnosť užívať liek raz za 10 dní, čo je atraktívne z hľadiska zvýšenia kompliancie pacienta.

Väčšina autorov odporúča užívať antibiotiká 6 mesiacov. raz za noc. Po ukončení profylaxie u väčšiny žien sa však miera recidívy vráti na východiskovú hodnotu. V takýchto situáciách sa odporúča dlhšia profylaxia - až 2 roky alebo viac.

Mnohé problémy súvisiace s dlhodobým ABP recidivujúcej cystitídy nie sú v súčasnosti ani zďaleka vyriešené. Zostáva nejasné, či počet relapsov v anamnéze koreluje s účinnosťou ABP. Zostáva zistiť, ako dlhodobý ABP ovplyvňuje šírenie rezistencie. Odporúčania na dĺžku trvania BPA sú stále skôr názormi jednotlivých odborníkov ako overenými vedeckými faktami. Nie je úplne jasné, za akých podmienok začať ABP. Najmä názory odborníkov sa značne líšia: ABP pri rekurentnej cystitíde by sa malo začať pri minimálne dvoch až maximálne šiestich relapsoch za rok.

U pacientov, u ktorých je pohlavný styk spojený s recidivujúcimi UTI, môžu byť profylaktické antibiotiká po pohlavnom styku vhodnejšie ako denná dlhodobá profylaxia. V doteraz možno jedinej placebom kontrolovanej štúdii bolo použitie kotrimoxazolu do 2 hodín po pohlavnom styku účinné pri častom aj zriedkavom pohlavnom styku (obr. 19). Miera relapsov v skupine s kotrimoxazolom bola 0,3 prípadov na osobu a rok, zatiaľ čo v skupine s placebom to bolo 3,6. Podobné výsledky s inými antibakteriálnymi látkami boli získané v mnohých nekontrolovaných štúdiách. Spotreba antibiotík v prípade ich profylaktického užívania po pohlavnom styku je výrazne nižšia ako pri každodennej dlhodobej profylaxii.

Nevýhody placebom kontrolovanej RCT kotrimoxazolu zahŕňajú malý počet pacientov (27 pacientov). Pozoruhodná je skutočnosť, že NLA boli zaregistrované u 4 zo 16 ľudí, ktorí dostávali co-trimoxazol, zatiaľ čo v skupine s placebom - žiadny z 11 pacientov.

1 RCT porovnávala účinnosť antimikrobiálnej liečby po pohlavnom styku s účinnosťou dlhodobej antimikrobiálnej liečby. 135 žien bolo randomizovaných do 2 profylaktických skupín s ciprofloxacínom 125 mg perorálne buď po pohlavnom styku alebo denne. Počet mikrobiologických recidív na 1 osobu za rok v skupine prijímajúcej po pohlavnom styku bol 0,46, v skupine kontinuálneho užívania - 0,42 (p = 0,80). Vo frekvencii AAE neboli žiadne rozdiely: v skupine dostávajúcej po pohlavnom styku boli zaznamenané u 6 % pacientov v porovnaní so 14 % v skupine s konštantným užívaním (RR 0,40; 95 % CI 0,13-1,24).

Ženám, ktoré nechcú dlhodobo užívať antibiotiká, sa môže odporučiť samoliečba trojdňovými kúrami kotrimoxazolu alebo fluorochinolónov za predpokladu, že:
- existujú nesporné listinné dôkazy o recidívach cystitídy;
— je nepochybne dostatočná motivácia a ochota dodržiavať predpisy lekárov;
- je nadviazaný dobrý pracovný vzťah so zdravotníckymi pracovníkmi (ak príznaky cystitídy úplne nezmiznú do 48 hodín, pacient by mal kontaktovať zdravotníckych pracovníkov so žiadosťou o pomoc);
- neexistuje možnosť včasného prístupu k lekárskej starostlivosti.

V súčasnosti sú teda nahromadené dôkazy o účinnosti používania antibiotík na profylaktické účely v niektorých klinických situáciách a o neúčinnosti/nevhodnosti v iných. V niektorých prípadoch je ABP indikovaný nie pre celú populáciu ľudí, ktorí sú ohrození výskytom / opätovným útokom / relapsom infekcie, ale len pre vysokorizikových pacientov. Trvanie ABP, spôsob podávania a dávky antibiotík by sa mali určiť s prihliadnutím na údaje medicíny založenej na dôkazoch av prípade ich absencie s prihliadnutím na názory odborníkov. Rozhodnutie o predpisovaní antibiotík by sa malo prijať s prihliadnutím na cenu zákroku, jeho znášanlivosť a riziko vzniku a šírenia rezistencie.

Zhrnutie

1. Prevencia infekcií sa neobmedzuje len na samotné užívanie liekov (nielen antibiotík!), ale zahŕňa súbor opatrení: vykonávanie protiepidemických opatrení, dodržiavanie hygienických odporúčaní, očkovanie a pod.

2. Indikácie pre primárnu antibiotickú profylaxiu môžu byť:
- prevencia bakteriálnych infekcií u zdravých ľudí a u pacientov so sprievodnými ochoreniami, vrátane pacientov s ochoreniami vírusovej etiológie;
- prevencia rozvoja množstva systémových ochorení spojených s určitými patogénmi (napríklad akútna reumatická horúčka);
- prevencia infekčných komplikácií po úrazoch, inštalácii prístrojov, invazívnych diagnostických alebo terapeutických zákrokoch;
- prevencia bakteriálnych infekcií podľa epidemických indikácií, s ktorou je spojená postexpozičná profylaxia;
— prevencia nozokomiálnych infekcií u hospitalizovaných pacientov.

3. Sekundárna prevencia zahŕňa prevenciu (alebo výrazné zníženie prípadov) recidívy / atakov / recidívy infekčného / postinfekčného ochorenia, ktoré pacient predtým prekonal.

4. Rozhodnutie o predpisovaní profylaktických antibiotík by malo vychádzať z dôkazov o účinnosti/nevhodnosti tohto zákroku, vrátane jeho nákladovosti, znášanlivosti, súvislosti so šírením rezistencie a malo by sa brať do úvahy aj rizikové skupiny, u ktorých je použitie antibiotickej profylaxie je opodstatnené. Výber antibiotika, dávky, cesty a dĺžky jeho podávania sa robí s prihliadnutím na očakávanú etiológiu ochorenia, ktorému sa má predchádzať, údaje z medicíny založenej na dôkazoch a/alebo odporúčania odborníkov.

5. Profylaktické podávanie azitromycínu 8-9 zdravým mladým ľuďom (povolaným na vojenskú službu a vo výcvikových táboroch) zabráni jednému prípadu komunitnej pneumónie. Negatívnymi dôsledkami antibiotickej profylaxie je zvýšené riziko nežiaducich účinkov liekov a vznik rezistencie na antibiotiká používané u klinicky významných patogénov.

6. Antibiotická profylaxia azitromycínom a/alebo rifabutínom môže štatisticky významne znížiť frekvenciu infekcií spôsobených komplexom Mycobacterium avium, u HIV-infikovaných ľudí. Avšak frekvencia infekcií spôsobených Pneumocystis jiroveci alebo vírusov, vplyv antibiotickej profylaxie na šírenie rezistencie na používané antibiotiká medzi oportúnnymi patogénmi a realizovateľnosť tohto zásahu z ekonomického hľadiska.

7. Antibiotiká by sa nemali predpisovať na prevenciu bakteriálnych komplikácií prechladnutia u dospelých a detí. Aj keď bol potvrdený prínos antibiotík pri akútnej purulentnej a seróznej rinitíde, ich rutinné používanie by sa nemalo odporúčať, pretože veľká väčšina pacientov sa uzdraví bez antibiotík. Navyše u dospelých je antibiotická liečba sprevádzaná zvýšeným počtom nežiaducich účinkov liekov.

8. Primárna prevencia akútnej reumatickej horúčky prostredníctvom antibiotickej liečby tonzilofaryngitídy (tonzilofaryngitídy) sa zdá byť z ekonomického hľadiska náročná na zdroje a nákladná. Tonzilofaryngitída spôsobená S.pyogenes, nemožno diagnostikovať klinickými alebo laboratórnymi príznakmi alebo kombináciou oboch. V prospech pravdepodobnej bakteriálnej tonzilofaryngitídy svedčí prítomnosť ≥ 3 Zentorových kritérií: prítomnosť exsudátu na mandlích, citlivosť predných krčných lymfatických uzlín, absencia kašľa a anamnéza horúčky v anamnéze tohto ochorenia. Antibakteriálna liečba pacientov s bakteriálnou faryngitídou znižuje riziko akútnej reumatickej horúčky asi 3-krát a liečba penicilínom 5-krát.

9. Liekmi voľby v primárnej prevencii akútnej reumatickej horúčky sú β-laktámové antibiotiká (najlepšie cefalosporíny), pri alergii na β-laktámy makrolidy. Pri použití penicilínov by dĺžka liečby mala byť 10 dní. Optimálne trvanie liečby cefalosporínmi a makrolidmi nebolo jasne stanovené. Pri predpisovaní cefalosporínov je rozumné dodržiavať všeobecne akceptované 10-dňové kurzy (kým sa nezískajú údaje o porovnávacej účinnosti krátkych a tradičných liečebných cyklov). Zdá sa, že makrolidy sa podávajú v krátkych kúrach (4-5 dní).

10. Predpisovanie antibiotík na prevenciu meningitídy u pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej a únikom likvoru nemá pozitívny vplyv na výskyt meningitíd, celkovú mortalitu a mortalitu na meningitídu, nutnosť chirurgickej intervencie.

11. Profylaktické použitie doxycyklínu alebo azitromycínu pred zavedením vnútromaternicových teliesok neovplyvňuje pravdepodobnosť ich vybratia do 90 dní po zavedení, ani výskyt panvových infekcií, hoci je sprevádzané štatisticky významným poklesom neplánovaných návštev lekára.

12. Profylaktickým použitím antimikrobiálnych látok v chirurgii sa rozumie ich podávanie osobám bez klinických a laboratórnych príznakov infekcie na zabránenie jej rozvoja, ako aj pri príznakoch mikrobiálnej kontaminácie, keď primárnym spôsobom liečby je chirurgický zákrok. Ciele takéhoto použitia zahŕňajú prevenciu infekcie spôsobenej exogénnymi mikroorganizmami alebo prevenciu exacerbácie, recidívy alebo generalizácie latentnej infekcie.

13. Adekvátna antibiotická profylaxia nemôže nahradiť kvalitnú starostlivosť o pacienta, ktorá zahŕňa vysokú operačnú techniku, správnu predoperačnú prípravu pacienta a operačnej sály, kvalifikovanú starostlivosť o ranu v pooperačnom období, opatrenia na kontrolu infekcie v nemocnici.

14. Antibiotická profylaxia je indikovaná, keď predpokladaný výskyt pooperačných infekčných komplikácií bez použitia antimikrobiálnych látok presiahne 5 %. Na profylaktické účely sa antibiotiká môžu predpisovať aj pri „čistých“ zásahoch do kardiovaskulárneho systému (operácia otvoreného srdca, bypass koronárnej artérie), pri inštalácii cudzích telies (implantácia umelého bedrového kĺbu), pri transplantáciách orgánov a tkanív a pri množstvo ďalších situácií.

15. Antibiotická profylaxia by mala začať 30-45 minút pred porušením celistvosti pokožky tela (kožný rez). Liečivo sa podáva v plnej terapeutickej dávke. Zavedenie druhej dávky počas chirurgického zákroku je potrebné len pri zákrokoch trvajúcich viac ako 3 hodiny (alebo ak je trvanie operácie dvojnásobok polčasu antibiotika), ako aj pri masívnej strate krvi (viac ako 1500 ml) a s intraoperačnou hemodilúciou 15 ml/kg alebo viac. Zavedenie antibiotík na viac ako 24 hodín po operácii nie je opodstatnené.

16. Z hľadiska klinickej účinnosti, ekonomickej uskutočniteľnosti a bezpečnosti sú na antibiotickú profylaxiu v chirurgii najvhodnejšie cefalosporíny 1. (cefazolín) a 2. generácie (cefuroxím) a penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín / klavulanát).

17. Účinnosť antibiotickej profylaxie pri infekčnej endokarditíde nebola nikdy potvrdená v randomizovaných klinických štúdiách a bola testovaná iba v štúdiách prípadovej kontroly. Veľký počet srdcových ochorení predisponujúcich k výskytu infekčnej endokarditídy, množstvo invazívnych výkonov sprevádzaných prechodnou bakteriémiou, potreba zahrnúť veľký počet pacientov do randomizovaných klinických štúdií na preukázanie účinnosti antibiotickej profylaxie (viac ako 6000 ľudí v každá zo skupín) znemožňujú vykonávanie takýchto štúdií. Organizácia randomizovanej klinickej štúdie, ktorá by testovala hypotézu, ktorá je v rozpore so všeobecne uznávanou praxou, by navyše priniesla otázky etického a právneho charakteru.

18. Argumenty v prospech redukcie indikácií na antibiotickú profylaxiu infekčnej endokarditídy sú nasledovné:
- pri výskyte ochorenia sa predpokladá významná úloha každodennej bakteriémie;
- prevencia jedného prípadu infekčnej endokarditídy vyžaduje zavedenie obrovského množstva dávok antibiotík;
- nedostatok vedeckých údajov na identifikáciu manipulácií, pri ktorých by sa mala vykonávať antibiotická profylaxia.

19. Profylaktické antibiotiká sú indikované pri zákrokoch s vysokým rizikom bakteriémie a vo všeobecnosti sa neodporúčajú, ak je riziko bakteriémie nízke. Výber antibiotika je ovplyvnený:
- druhové zloženie mikrobiálnej flóry v mieste zásahu;
- spektrum aktivity, náklady, jednoduchosť použitia antibiotika;
- Alergická anamnéza pacienta.

20. Vo väčšine prípadov je liekom voľby amoxicilín. Ak nie je možné perorálne podanie amoxicilínu, odporúča sa intravenózny ampicilín.

21. Negatívny vplyv krátkych cyklov antibiotickej profylaxie pri infekčnej endokarditíde na výskyt antibiotickej rezistencie v populačných štúdiách nebol presvedčivo dokázaný.

22. Používanie antibiotík na epidemické indikácie pri zoonózach (mor, antrax) pokračuje počas celej expozície alebo prepuknutia choroby.

23. Odporúča sa predpisovať antibiotiká na profylaktické účely v prípade uhryznutia cicavcami:
- s ľudskými uhryznutiami (ak je koža uhryznutá);
- vysokorizikových pacientov s uhryznutím zvieraťom (poškodenie rúk, nôh, tváre; bodné rany (zvlášť charakteristické pre uhryznutie mačkou); potreba chirurgického debridementu; rany zahŕňajúce kĺby, šľachy, väzy; podozrenie na zlomeniny);
- so zašitými ranami;
- pacienti s rizikom závažných komplikácií infekcie rany (diabetes mellitus, cirhóza pečene, asplénia, imunosupresia);
- pacienti s protetickými srdcovými chlopňami alebo s uhryznutím proximálne od protetického kĺbu.

24. Liekom voľby pri uhryznutí cicavcom je amoxicilín/klavulanát. U pacientov s precitlivenosťou na penicilín sa môže použiť cefotaxím alebo ceftriaxón (na uhryznutie psom a mačkou) alebo klindamycín v kombinácii s kotrimoxazolom (na uhryznutie človeka). Ak od uhryznutia uplynuli viac ako 2 dni a neexistujú žiadne známky lokálnej alebo systémovej infekcie, antibiotiká sa zvyčajne nepredpisujú.

25. Postexpozičná profylaxia obetí sexuálneho násilia pozostáva z 3 zložiek: 1) očkovanie proti hepatitíde B (bez zavedenia imunoglobulínu proti hepatitíde B), ktoré sa vykonáva okamžite (ak pacient nebol predtým očkovaný), a opakované dávky vakcíny sa podávajú po 1-2 a 4-6 mesiacoch. po zavedení 1. dávky; 2) empirická antibiotická profylaxia trichomoniázy, kvapavky, chlamýdií a bakteriálnej vaginózy; 3) núdzová antikoncepcia (s hrozbou tehotenstva). V súlade s odporúčaniami amerického Centra pre kontrolu chorôb (CDC) sa navrhuje použiť nasledujúci režim antibiotickej profylaxie: ceftriaxón 125 mg intramuskulárne jedenkrát + metronidazol 2 g perorálne jedenkrát + azitromycín 1 g perorálne jedenkrát alebo doxycyklín 100 mg perorálne 2 krát denne počas 7 dní.

26. Po kontakte s pacientom s čiernym kašľom sa antibiotiká na profylaktické účely predpisujú asymptomatickým kontaktným osobám (ak od začiatku kašľa u pacienta s čiernym kašľom neuplynulo viac ako 21 dní) - v domácich kontaktoch a v uzavretých skupinách. , ako aj ženy v 3. trimestri tehotenstva a deti vo veku do 12 mesiacov Liekom voľby je azitromycín.

27. Antibiotická profylaxia je indikovaná pri kontakte s pacientom s meningitídou spôsobenou o N. meningitidis. Do vysokorizikovej skupiny patria osoby, ktoré boli v týždni pred prepuknutím ochorenia v úzkom kontakte s pacientom aspoň 4 hodiny (domáce kontakty, materské školy), ako aj osoby, ktoré boli v kontakte so slinami pacienta. . Odporúča sa buď jedna dávka fluorochinolónu alebo rifampicínu počas 2 dní.

28. Ak predpokladané trvanie mechanickej ventilácie u pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti presiahne 48 hodín, má sa použiť selektívna dekontaminácia tráviaceho traktu, aby sa zabránilo vzniku pneumónie spojenej s ventilátorom. Zvyčajne sa odporúča kombinované použitie systémových antibiotík účinných proti gramnegatívnym tyčinkám a neabsorbovateľných lokálnych antibakteriálnych látok. Optimálny spôsob a trvanie selektívnej dekontaminácie tráviaceho traktu nie je známy. Výber režimu profylaxie by mal byť založený na údajoch o citlivosti lokálnej flóry na antibiotiká.

29. V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o negatívnom vplyve selektívnej dekontaminácie tráviaceho traktu na vznik a šírenie rezistencie na antibiotiká.

30. Benzatín benzylpenicilín v dávke 1,2 milióna jednotiek (pre deti s hmotnosťou.< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- do 5 rokov po poslednom záchvate akútnej reumatickej horúčky alebo do veku 18 rokov (volí sa dlhší priebeh);
- s miernou alebo vyliečenou karditídou - do 10 rokov po poslednom záchvate akútnej reumatickej horúčky alebo do 25. roku života (volí sa dlhší priebeh);
- pri ťažšej karditíde alebo operácii na srdcových chlopniach - doživotne.

31. Na zníženie bolesti pri injekciách benzatín-benzylpenicilínu sa odporúča:
- používajte malé ihly;
- zvýšiť objem rozpúšťadla;
- pridajte 1% roztok lidokaínu alebo prokaínovej (novokaínovej) soli benzylpenicilínu.

32. Klinické štúdie preukázali účinnosť troch režimov antibiotickej profylaxie pri rekurentnej cystitíde:
- užívanie nízkych dávok antibakteriálnych látok raz za noc;
- jednorazová dávka antibiotika po pohlavnom styku;
- samopodanie antibiotika, keď sa objavia klinické príznaky.

Bibliografia

1. Guchev I.A., Grey G.C., Klochkov O.I. Dva režimy profylaxie azitromycínom proti komunitným infekciám dýchacích ciest a infekcií kože / mäkkých tkanív u vojenských stážistov // Clin. Infikovať. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Grey G.C., Witucki P.J., Gould M.T. a kol. Randomizovaná, placebom kontrolovaná klinická štúdia perorálnej profylaxie azitromycínom proti respiračným infekciám u vysoko rizikovej mladej dospelej populácie // Clin. Infikovať. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. a kol. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia porovnávajúca účinok azitromycínu s klaritromycínom na orofaryngeálnu a črevnú mikroflóru u dobrovoľníkov // Eur. J.Clin. microbiol. Infikovať. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Grey G.C., Biedenbach D.J. a kol. Miera prevalencie faryngálnej kolonizácie pre Streptococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae v intervenčnej štúdii respiračnej hemoprofylaktiky s použitím azitromycínu // Clin. microbiol. Infikovať. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Prístup k infekčným chorobám počas vojenského nasadenia // Clin. Infikovať. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6Havlír D.V. a kol. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Klin. microbiol. antimikrobiálne chemoter. — 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. Použitie antibiotík oproti placebu pri bežnej nádche // The Cochrane Library, vydanie 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Systematický prehľad liečby infekcií horných dýchacích ciest // Arch. Dis. dieťa. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. a kol. Účinky antibiotickej liečby v podskupine pacientov s bežným prechladnutím, ktorí majú baktérie v nazofaryngeálnych sekrétoch // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Belov B.S. Akútna reumatická horúčka na začiatku XXI storočia // Klin. antibiotikuminé. - 2004. - 4: 4-14.

12. Výbor expertov WHO: Reumatické choroby // Séria technických správ WHO. - 1954. - 78: 1-18.

13. Študijná skupina WHO: Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca // Séria technických správ WHO. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. a kol. Analýza nákladovej efektívnosti intervenčných stratégií na zníženie záťaže reumatickým ochorením srdca // Reumatická horúčka / Ed. autori J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: American Register of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Klinické pokyny pre streptokokové infekcie hrdla skupiny A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Akútne respiračné infekcie u detí: case management v malých nemocniciach v rozvojových krajinách, príručka pre lekárov a iných vedúcich zdravotníckych pracovníkov. WHO/ARI.90.5. — Ženeva: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. a kol. Účinnosť klinických usmernení pre predpokladanú liečbu streptokokovej faryngitídy u egyptských detí // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. a kol. Diagnóza streptokoka u dospelých na pohotovosti // Med. Decis. tvorby. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. a kol. Zásady vhodného používania antibiotík pri akútnej faryngitíde u dospelých: pozadie // Ann. Stážista. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotiká na primárnu prevenciu akútnej reumatickej horúčky: metaanalýza // BMC Cardiovascular Disorders. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanalýza liečby cefalosporínom verzus penicilínová liečba streptokokovej tonzilofaryngitídy skupiny A u detí // Pediatria. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanalýza krátkodobej antibiotickej liečby pre streptokokovú tonzilofaryngitídu skupiny a // Pediatr. Infikovať. Dis. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.

23. Klinické odporúčanie NICE 69. Infekcie dýchacích ciest - predpisovanie antibiotík. Predpisovanie antibiotík na samoobmedzujúce infekcie dýchacích ciest u dospelých a detí v primárnej starostlivosti. Dátum vydania: júl 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibiotická profylaxia na prevenciu meningitídy u pacientov s zlomeninami bazilárnej lebky // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Vydanie 1. Čl. č.: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Antibiotická profylaxia na zavedenie vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Vydanie 3. Čl. č. CD001327.

26. Rozenson O.L. Perioperačná antibiotická profylaxia v chirurgii // Moderná antimikrobiálna chemoterapia / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.

27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Infekcie v chirurgii. Farmakoterapia a prevencia. - Smolensk, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Epidemiológia infekcie rán: 10-ročná prospektívna štúdia 62 939 rán // Surg. Clin. Severná Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.

29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Kontrola infekcií v chirurgii. - K .: PC World Ukrajina, 2000.

30. Taylor E.W. Abdominálne a iné chirurgické infekcie // Antibiotikum a chemoterapia: antiinfekčné látky a ich použitie v terapii: 7. vyd. /Ed. od F. O'Gradyho, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Nové perspektívy v antibiotickej profylaxii pre intraabdominálnu chirurgiu // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (dod. A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. a kol. Rizikové faktory v chirurgii // J. Chemother. - 2001. - 13 Špeciálne vydanie č.1: 6-11.

33. Bergan T. Úvod: parametre prevencie pooperačných infekcií // J. Chemother. - 2001. - 13 (Mimoriadne číslo č. 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. a kol. Načasovanie profylaktického podávania antibiotík a riziko infekcie operačnej rany // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. Terapeutické usmernenia ASHP o antimikrobiálnej profylaxii v chirurgii // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Perioperačná profylaxia pri brušnej chirurgii // Klin. microbiol. antimikrobiálne chemoter. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Antibiotická profylaxia pri infekčnej endokarditíde // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Epidemiológia a antibiotická liečba infekčnej endokarditídy: aktualizácia // Srdce. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. a kol. Trvanie, prevalencia a intenzita bakteriémie po extrakcii zubov u detí // Srdce. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. a kol. Prevencia bakteriálnej endokarditídy. Odporúčania American Heart Association // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Prevencia infekčnej endokarditídy // Lo Re III V. Infekčné choroby: horúce témy. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73.-84.

42. Durack D.T. Prevencia infekčnej endokarditídy // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Riziko endokarditídy v zubnej praxi // Parodontológia. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hala G., Heimdahl A., Nord C.E. Bakterémia po orálnom chirurgickom zákroku a antibiotickej profylaxii endokarditídy // Clin. Infikovať. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Majú antimikrobiálne látky úlohu pri prevencii septikémie po inštrumentácii močového traktu? // J.Hosp. Infikovať. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlín J.A. a kol. Zubný a srdcový rizikový faktor pre infekčnú endokarditídu: Populačná, prípadová kontrolná štúdia // Ann. Stážista. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. a kol. Čo vedia dospelí pacienti s vrodeným srdcovým ochorením o svojom ochorení, liečbe a prevencii komplikácií? Výzva na štruktúrované vzdelávanie pacientov // Srdce. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Účinnosť antibiotickej profylaxie na prevenciu endokarditídy natívnej chlopne // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. a kol. Postupy spojené s infekčnou endokarditídou u dospelých. Prípadová kontrolná štúdia // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. a kol. Odhadované riziko endokarditídy u dospelých s predisponujúcimi srdcovými stavmi podstupujúcich stomatologické zákroky s antibiotickou profylaxiou alebo bez nej // Clin. Infikovať. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Profylaxia infekčnej endokarditídy: Francúzske odporúčania 2002 // Srdce. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Profylaxia infekčnej endokarditídy: súčasné tendencie, pokračujúce kontroverzie // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. a kol. Pokyny na prevenciu endokarditídy: správa pracovnej skupiny Britskej spoločnosti pre antimikrobiálnu chemoterapiu // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. a kol. Prevencia infekčnej endokarditídy. Pokyny od American Heart Association. Usmernenie Výboru pre reumatickú horúčku, endokarditídu a Kawasakiho chorobu Americkej srdcovej asociácie, Rady pre kardiovaskulárne ochorenia u mladých ľudí a Rady pre klinickú kardiológiu, Rady pre kardiovaskulárnu chirurgiu a anestéziu a Interdisciplinárnu pracovnú skupinu pre výskum kvality starostlivosti a výsledkov // Obeh. - 2007. - 116: 1736-54.

55. Technický tím krátkych klinických odporúčaní NICE. Profylaxia proti infekčnej endokarditíde: antimikrobiálna profylaxia proti infekčnej endokarditíde u dospelých a detí podstupujúcich intervenčné zákroky. — Londýn: Národný inštitút pre zdravie a klinickú dokonalosť, 2008.

56. Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti pre infekčnú endokarditídu. Pokyny pre prevenciu, diagnostiku a liečbu infekčnej endokarditídy // Eur. Srdce J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Základy antibiotík / Ed. od B.A. Cunha. - Michigan: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. The Sanford guide to antimikrobial therapy 2003: 35th ed. - Hyde Park (VT): Antimikrobiálna terapia, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Alergia na penicilín – dá sa znížiť jej výskyt? // Alergia. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Nákladová efektívnosť profylaxie v zubnej praxi na prevenciu infekčnej endokarditídy // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. a kol. Európska štúdia o vzťahu medzi antimikrobiálnou rezistenciou // Emerg. Infikovať. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibakteriálne predpisovanie a antibakteriálna rezistencia v anglickej všeobecnej praxi: Prierezová štúdia // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. a kol. Použitie antibiotika a rezistencia Streptococcus pneumoniae v Holandsku v období 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Uhryznutie a infekcia // Clin. Infikovať. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Nízke riziko infekcie u vybraných ľudských uhryznutí liečených bez antibiotík // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Manažment uhryznutia psom, mačkou a človekom // Lo Re III V. Infekčné choroby: horúce témy. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73.-84.

67. Dire D.J. Núdzový manažment rán po uhryznutí psa a mačky // Emerg. Med. Clin. Severná Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Vyžaduje si uhryznutie cicavcami antibiotickú profylaxiu? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibiotická profylaxia uhryznutia cicavcami (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Vydanie 1. - Oxford, Spojené kráľovstvo: Aktualizácia softvéru, 2004.

70. Americká asociácia pediatrov. Rany po uhryznutí / Ed. od L.K. Pickering. — Červená kniha: Správa Výboru pre infekčné choroby za rok 2003: 26. vydanie. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. Príručka antimikrobiálnej terapie. Problém. 1 / Ed. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. a kol. Ambulantná liečba uhryznutia. Demografické údaje, bakteriológia a prospektívna, randomizovaná štúdia amoxicilínu/kyseliny klavulanovej versus penicilín ± dikloxacilín // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Pokyny na liečbu pohlavne prenosných chorôb, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. Odporúčané antimikrobiálne látky na liečbu a postexpozičnú profylaxiu čierneho kašľa. Smernice CDC z roku 2005 // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotiká na prevenciu meningokokových infekcií // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Vydanie 4. Čl. č.: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. a kol. Úmrtia na nozokomiálne infekcie: skúsenosti v univerzitnej nemocnici a komunitnej nemocnici // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. a kol. pneumónia získaná v nemocnici. Pripísateľná úmrtnosť a chorobnosť // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Pneumónia spojená s ventilátorom. Am. J. Respir // Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. a kol. Výskyt a rizikové faktory pneumónie spojenej s ventilátorom u kriticky chorých pacientov // Ann. Stážista. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. a kol. Usmernenia pre manažment pneumónie získanej v nemocnici v Spojenom kráľovstve: Správa pracovnej skupiny pre pneumóniu získanú v nemocnici Britskej spoločnosti pre antimikrobiálnu chemoterapiu // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. Študijná skupina WHO: Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca // Séria technických správ WHO. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicilín na sekundárnu prevenciu reumatickej horúčky // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Belov B.S. Akútna reumatická horúčka na začiatku XXI storočia // Klin. antibiotikuminé. - 2004. - (4): 4.-14.

84. KTO. Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca: správa expertnej konzultácie WHO, Ženeva, 29. októbra – 1. novembra 2001. - Ženeva: Svetová zdravotnícka organizácia, 2004.

85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Použitie benzatín-penicilínu na sekundárnu prevenciu reumatizmu: problémy a prístupy k ich riešeniu // Nauch. praktické reumatológie. - 2000. - 2: 30-6.

86. Antimikrobiálna prevencia infekcií // Racionálna antimikrobiálna terapia / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Jakovlev. - Moskva: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Dlhodobý výsledok u pacientov s reumatickou horúčkou, ktorí dostávajú profylaxiu benzatín penicilínom G každé tri týždne oproti každé štyri týždne // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bass J.W. Prehľad zdôvodnenia a výhod rôznych zmesí benzatín penicilínu G // Pediatria. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidokaín ako riedidlo na podávanie benzatínpenicilínu G // Pediatr. Infikovať. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Bereznyakov I.G. infekcie a antibiotiká. - Charkov: Constant, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Recidivujúca infekcia močových ciest u dospelých žien: diagnostika a liečba // Infect. Dis. Clin. Severná Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Profylaxia: opakujúca sa infekcia močových ciest u žien // Infekcia. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Rekurentná cystitída u netehotných žien // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. a kol. Antibiotiká na prevenciu rekurentných infekcií močových ciest u netehotných žien // The Cochrane Library, vydanie 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Dlhodobá antimikrobiálna profylaxia rekurentnej infekcie močových ciest u žien // Rev. Infikovať. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. Prevencia rekurentných infekcií dolných močových ciest dlhodobým podávaním fosfomycín trometamolu // Drug Research. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Rekurentná cystitída u netehotných žien // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postkoitálna antimikrobiálna profylaxia rekurentnej infekcie močových ciest // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Post-pohlavná verzus denná profylaxia ciprofloxacínom pri rekurentných infekciách močových ciest u premenopauzálnych žien // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Opakujúce sa infekcie močových ciest u žien // Int. J. Antimicrob. agentov. - 2001. - 17 (4): 259-68.

Profylaktické použitie antibiotík je zamerané na zabránenie vzniku infekcie v tele pacienta. Preventívna (preventívna) antibiotická terapia sa používa na prevenciu generalizácie infekcie u pacienta, na boj proti jej latentnému priebehu, prenášaniu patogénov.

Indikácie na profylaktické použitie antibiotík dodnes neboli vyvinuté; na množstvo otázok neexistuje jednotný uhol pohľadu. Pri predpisovaní antibiotík na tieto účely je však potrebné dôsledne dodržiavať určité prístupy súvisiace s povahou patogénu, epidemiologickou situáciou, aktivitou lieku a možnosťou jeho nežiaducich účinkov.

Antibiotická profylaxia by mala mať vždy etiotropný charakter. Jeho účelom je zabrániť vzniku známeho alebo predpokladaného patogénu v tele. Použitie antibiotika môže byť neoddeliteľnou súčasťou všeobecných preventívnych opatrení, najmä aktívnej a pasívnej imunizácie. Na rozdiel od špecifickej imunoprofylaxie, ktorá má zvyčajne masívny (kolektívny) charakter, sa antibiotiká na profylaktické účely zvyčajne predpisujú individuálne. Nižšie sú uvedené niektoré prípady profylaktického používania antibiotík.

Mor, rickettsióza, úplavica, tuberkulóza, pohlavné choroby, šarlach, čierny kašeľ, meningitída

Keď jednotlivci alebo skupiny jednotlivcov prídu do kontaktu s pacientmi s takýmito infekčnými chorobami, antibiotická profylaxia sa uskutočňuje predpisovaním liekov vhodného spektra účinku.

Za účelom prevencie

Aby sa predišlo možným komplikáciám, pri infekciách spôsobených streptokokmi sa predpisujú antibiotiká.

Antibiotická profylaxia pre šarlach a tonzilitídu streptokokovej etiológie

Pri šarlach a tonzilitíde streptokokovej etiológie je indikovaná profylaxia penicilínom, aby sa predišlo komplikáciám. Dospelým sa podáva 2-krát denne 400 000 IU benzylpenicilínu alebo 1 200 000 IU benzatínpenicilínu (bicilín-1), deťom - 20 000 - 40 000 IU / kg. V prípade precitlivenosti na penicilín sa používa erytromycín (pre dospelých - v dennej dávke 1 g, pre deti - 30-40 mg / kg). Dĺžka trvania kurzu je minimálne 7 dní.

Najdôležitejšou oblasťou antibiotickej profylaxie je reumatizmus, ktorého účelom je možný skorý vplyv na streptokokovú infekciu.

"Racionálna antibiotická terapia", S.M. Navashin, I.P. Fomina

U starších jedincov so zníženou reaktivitou je obzvlášť dôležité urýchlene začať antibiotickú liečbu, ak hrozí infekcia. Vzhľadom na skutočnosť, že ochorenia dýchacích ciest a najmä pneumónia sú častou príčinou úmrtnosti starších ľudí, môže byť dôležité vymenovanie antibiotického procesu, ktorý je vhodný pre etiológiu procesu, aby sa zabránilo rozvoju infekcie. Pri užívaní kortikosteroidov vo vysokých dávkach dochádza k rýchlemu rozvoju a ...

Antibiotická profylaxia je široko používaná pri operáciách (vrátane plastických) na srdci a cievach, na mozgu. Vo všetkých týchto prípadoch sa antibiotiká používajú krátkodobo, začínajúc bezprostredne pred operáciou alebo počas operácie, s celkovou dobou podávania v pred- a pooperačnom období 3-4 dni. Výber antibiotika je určený povahou mikroflóry v oblasti chirurgickej intervencie. Napríklad najčastejším pôvodcom pooperačných ...

Profylaxia penicilínom vedie k prudkému poklesu výskytu reumatizmu. Vykonáva sa predpisovaním benzylpenicilínu alebo benzatínpenicilínu (bicilínu) podľa príslušných schém. Trvanie penicilínovej profylaxie relapsov reumatizmu závisí od veku pacientov a času, ktorý uplynul po záchvate procesu. Zvyčajne by to malo trvať 3-5 rokov. Penicilínová profylaxia pri streptokokových léziách nosohltanu a adnexálnych dutín môže znížiť výskyt akútnej glomerulonefritídy.

Užívanie antibiotík bez náležitých indikácií.

Používajte v malých dávkach, čo vedie k rýchlej adaptácii mikroflóry na antibiotiká.

Podcenenie antibiotickej rezistencie v priebehu liečby.

Použitie kombinácie antibiotík s antagonistickým účinkom alebo zosilnenie vzájomného toxického účinku na telo.

Podcenenie kontraindikácií pri predpisovaní antibiotík (zhoršená alergická anamnéza, ochorenia pečene a obličiek, hematologické ochorenia a pod.)

Komplikácie antibiotickej liečby:

Alergické reakcie: anafylaktický šok, syndróm sérovej choroby (vysoká horúčka, zdurenie lymfatických uzlín, splenomegália, bolesť kĺbov, angioedém, eozinofília), urtikária, hemoragická vaskulitída, zápalovo-nekrotické kožné lézie.

Ototoxicita (aminoglykozidy, glykopeptidy).

Vývoj neuromuskulárnej blokády (aminoglykozidy).

Nefrotoxický účinok (aminoglykozidy, glykopeptidy, cefalosporíny vo vysokých dávkach).

Porucha funkcie pečene (streptomycín, tetracyklíny, makrolidy, rifampicín)

Dysfunkcia gastrointestinálneho traktu - vracanie, hnačka, erozívna gastritída, gastrointestinálne krvácanie (makrolidy, tetracyklíny).

Inhibícia hematopoézy (streptomycín, levomecitín).

Trombogenéza (rifampicín)

Exacerbačná reakcia – toxický šok (Jarish-Hexheimerova reakcia).

Vývoj dysbakteriózy, kandidomykózy v dôsledku reprodukcie oportúnnych baktérií a húb rodu Candida.

Medzi zriedkavé, ale veľmi závažné komplikácie antibiotickej liečby patrí pseudomembranózna kolitída, takmer vždy končiaca smrťou.

Antibiotická profylaxia

Pod profylaktickým použitím antibiotík v chirurgii sa rozumie ich predoperačné podanie za účelom zníženia rizika pooperačnej infekcie rany.

Najčastejšími pôvodcami infekcie pooperačnej rany sú S.aureus, enterokoky, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Spektrum mikroorganizmov je určené typom chirurgického zákroku, jeho trvaním, dĺžkou pobytu pacienta v nemocnici pred operáciou a odolnosťou mikroflóry voči antibiotikám.

Moderná koncepcia antibiotickej profylaxie je založená na nasledujúcich princípoch:

Pri profylaxii antibiotikami by sa nemalo usilovať o úplnú eradikáciu baktérií. Výrazné zníženie ich počtu uľahčuje prácu imunitného systému a zabraňuje vzniku hnisavých komplikácií.

Účinná koncentrácia antibiotika v operačnej rane by mala byť dosiahnutá do začiatku operácie a udržiavaná až do jej ukončenia.

Pre väčšinu plánovaných a urgentných chirurgických zákrokov sa za optimálne považuje podávanie antibiotika počas indukčnej anestézie – 30-40 minút pred operáciou.

Dávka antibiotika na antibiotickú profylaxiu zodpovedá obvyklej terapeutickej dávke.

Výhodné je intravenózne podanie antibiotika, ktoré zabezpečí jeho optimálnu koncentráciu v krvnom sére počas operácie.

Pokračujúce podávanie antibiotík viac ako 24 hodín po operácii nezvyšuje účinnosť antibiotickej profylaxie.

Z hľadiska účinnosti a bezpečnosti sú v chirurgii najprijateľnejšou antibiotickou profylaxiou cefalosporíny I-II generácie (cefazolín, cefuroxím) a aminopenicilíny (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám).

Typ operácie		Dávka pre dospelého pred operáciou
Pažerák, žalúdok, dvanástnik
	Vysoko rizikové cefuroxím alebo amoxicilín/klavulanát alebo ampicilín/sulbaktám	1-2 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Dvojbodka	Vnútri: neomycín alebo kanamycín + erytromycín Parenterálne: Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1 g 1 g 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
núdzové operácie	Gentamicín + metronidazol alebo amoxicilín/klavulanát alebo ampicilín/sulbaktám	80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV
Apendektómia (apendix bez perforácie)	Amoxicilín/klavulanát alebo ampicilín/sulbaktám	1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.

Boli vyvinuté rôzne schémy predoperačnej antibiotickej profylaxie v závislosti od typu chirurgického zákroku a údajného patogénu (tabuľka 1).

Pod profylaktickým použitím antibiotík v chirurgii sa rozumie ich predoperačné podanie za účelom zníženia rizika pooperačnej infekcie rany.

Rizikové faktory infekcie rany

Rozvoj ranovej infekcie v pooperačnom období je ovplyvnený stavom lokálnej a celkovej imunity, charakterom predoperačnej prípravy, technikou vykonania operácie, chirurgickou traumou tkaniva, stratou krvi, prítomnosťou cudzích teliesok, stupňom mikrobiálnej kontaminácia rany, virulencia mikroflóry a odolnosť baktérií voči AMP. Jedným z hlavných faktorov ovplyvňujúcich pravdepodobnosť vzniku infekcie rany je stupeň mikrobiálnej kontaminácie. V závislosti od toho sa rany delia na čisté, podmienečne čisté, kontaminované a "špinavý".

Odporúča sa, ale, bohužiaľ, nie všeobecne akceptovaná, antibiotická profylaxia pri chirurgických zákrokoch s tvorbou podmienečne čisté(lobektómia, pyloroplastika, ureteroplastika atď.) a kontaminované(akútna neperforatívna negangrenózna apendicitída) rán, čo má za následok zníženie výskytu pooperačnej infekcie z 10 % na 1 – 2 % a z 22 % na 10 %. V prevádzkach so vzdelávaním čistý rany (reparácia hernie, splenektómia, podviazanie vajíčkovodov atď.) antibiotická profylaxia nie je indikovaná. Výnimkou sú prípady, keď rozvoj infekcie v pooperačnom období predstavuje pre pacienta vážne nebezpečenstvo (napríklad implantácia umelého bedrového kĺbu, bypass koronárnej artérie). O "špinavý" rany (perforovaná apendicitída a pod.), aj keď bol AMP podaný na profylaktické účely pred operáciou, antibiotická terapia sa v pooperačnom období vykonáva v plnom rozsahu.

Hlavnými pôvodcami infekcie rany

Najčastejšie patogény infekcií pooperačných rán sú prezentované v. Uvedené údaje sú zovšeobecnené, spektrum mikroorganizmov je navyše určené typom chirurgického zákroku, jeho trvaním, dĺžkou pobytu pacienta v nemocnici pred operáciou a lokálnym vzorom rezistencie mikroflóry na AMP.

Tabuľka 1. Najčastejšie pôvodcovia infekcií pooperačných rán

Mikroorganizmus	Frekvencia infekcií, %
S. aureus	17
Enterokoky	13
KNS	12
E.coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P. mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	menej ako 1

PRINCÍPY ANTIBIOTICKEJ PREVENCIE

Moderná koncepcia antibiotickej profylaxie je založená na nasledujúcich princípoch.

• Mikrobiálna kontaminácia operačnej rany je aj pri dokonalom dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy prakticky nevyhnutná. Ku koncu operácie sú v 80-90% prípadov rany kontaminované rôznou mikroflórou, najčastejšie stafylokokmi.
• Pri profylaxii antibiotikami by sa nemalo usilovať o úplnú eradikáciu baktérií. Výrazné zníženie ich počtu už uľahčuje prácu imunitného systému a zabraňuje vzniku hnisavej infekcie.
• Účinná koncentrácia AMP v operačnej rane by sa mala dosiahnuť do začiatku operácie a mala by sa udržiavať až do jej ukončenia.
• V / pri zavádzaní AMP na profylaktické účely sa spravidla vykonáva 30-40 minút pred začiatkom operácie.
• pokračovanie v podávaní AMP viac ako 24 hodín po operácii nevedie k zvýšeniu účinnosti antibiotickej profylaxie.

KRITÉRIÁ VÝBERU LIEKU NA ANTIBIOTICKÚ PROFYLAXIU

Drogy podľa výberu. Z hľadiska účinnosti a bezpečnosti sú na antibiotickú profylaxiu v chirurgii najvhodnejšie cefalosporíny I-II generácie (cefazolín, cefuroxím) a inhibítormi chránené aminopenicilíny (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám). Hlavnými komplikáciami pri užívaní β-laktámov sú alergické reakcie, ktorým sa vo väčšine prípadov dá predísť starostlivým odobratím anamnézy.

Boli vyvinuté rôzne schémy perioperačnej antibiotickej profylaxie v závislosti od typu chirurgickej intervencie a údajného patogénu (). Pri zameraní sa na vyššie uvedené režimy je potrebné vziať do úvahy aj miestne údaje o patogénoch infekcií rán a ich citlivosti na AMP, aby sa včas vykonali zmeny v protokoloch perioperačnej profylaxie.

Tabuľka 2 Režimy antibiotickej profylaxie pri chirurgických výkonoch

Typ alebo lokalizácia operácie	Odporúčaný liek	Dávka pre dospelého pred operáciou
Operácie na končatinách
umelý kĺb, vnútorná fixácia zlomeniny	Cefazolin vankomycín	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Amputácia nohy v dôsledku ischémie	Cefazolin vankomycín	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operácie na hlave a krku
Prístup cez ústa alebo hrdlo	Cefazolin klindamycín + gentamicín	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg iv
Kraniotómia	Cefazolin vankomycín	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV
Očné operácie	Gentamicín alebo tobramycín alebo neomycín/dexametazón/ polymyxín B Cefazolin	Viacnásobné lokálne kvapkanie v priebehu 2-24 hodín 0,1 g, subkonjunktiválne po zákroku
Operácie srdca a krvných ciev
Bypass koronárnej artérie, implantácia umelej chlopne, umelý kardiostimulátor, stentovanie	Cefazolin cefuroxím vankomycín	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operácie brušnej aorty a ciev dolných končatín, cievna protetika, posun na hemodialýzu	cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operácie na pľúcach
Lobektómia, pneumoektómia	Cefazolin cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operácie na brušných orgánoch
Pažerák, žalúdok, dvanástnik, vysoko riziková skupina	cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
ZhVP, vysoko riziková skupina	cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Dvojbodka Plánované operácie núdzové operácie	Vnútri: kanamycín (alebo gentamicín) + erytromycín Parenterálne: