Lỗ rò ngoài ruột. Sự đối xử
Rò đường ruột là sự giao tiếp bệnh lý của ruột với môi trường bên ngoài hoặc một cơ quan rỗng khác. Trong trường hợp đầu tiên, chúng được coi là bên ngoài, trong trường hợp thứ hai - bên trong. Tùy thuộc vào vị trí của khiếm khuyết mô, các lỗ rò như vậy có thể là ruột non và ruột già. Chúng thường liên lạc với dạ dày, các quai ruột khác, túi mật, bộ phận sinh dục ở phụ nữ và bàng quang.
nguyên nhân
Một quá trình khối u trong ruột có thể gây ra sự hình thành các lỗ rò.Rò đường ruột có thể được phát hiện ở một người ngay sau khi sinh hoặc hình thành trong suốt cuộc đời. Những lý do cho sự hình thành của họ rất đa dạng. Bao gồm các:
- khiếm khuyết trong quá trình phát triển phôi (vi phạm sự tắc nghẽn của ống dẫn tinh);
- bệnh viêm ruột (,);
- xạ khuẩn;
- quá trình khối u;
- chấn thương bụng;
- viêm mủ vết thương sau phẫu thuật;
- thời gian lưu trú kéo dài trong khoang bụng của ống dẫn lưu, băng vệ sinh, v.v.
Rò đường ruột được hình thành lần thứ hai dựa trên nền tảng của một quá trình bệnh lý đã tồn tại hoặc là một biến chứng các bệnh khác nhau. Trong trường hợp này, kênh có lỗ rò có thể có các đặc điểm cấu trúc riêng, có tính đến những điểm mà chúng phân biệt:
- môi;
- hình ống.
Một đặc điểm khác biệt của lỗ rò hình ống là sự hiện diện của một kênh có chiều dài và đường kính khác nhau (thường là dài và hẹp) giữa ruột và bề mặt cơ thể. Chúng có thể đi qua các cơ quan nội tạng và các lớp mô mềm lớn. Thông thường, trên đường đi, chúng hình thành các hốc có mủ.
Nếu lỗ rò được hàn chặt vào da và không có kênh và lỗ bên ngoài của nó mở trực tiếp trên bề mặt cơ thể, thì nó được gọi là lỗ rò. Trong trường hợp này, tất cả hoặc một phần nội dung của ruột có thể được giải phóng.
Dấu hiệu bệnh tật
Biểu hiện và nhân vật Triệu chứng lâm sàng rò ngoài ruột phụ thuộc vào nguyên nhân, vị trí của lỗ rò, cấu trúc hình thái của nó. Thông báo bệnh lý càng cao thì mức độ rối loạn tiêu hóa và chuyển hóa mà nó gây ra càng lớn. Quá trình lành tính nhất là các lỗ rò với một ống hình ống hẹp, qua đó một phần nhỏ chất chứa trong ruột nổi lên bề mặt cơ thể.
Rò đại tràng thực tế không ảnh hưởng đến tình trạng chung của bệnh nhân. Đồng thời, phân và khí được giải phóng khỏi lỗ rò.
Sự hình thành các lỗ rò ruột non gây ra thay đổi đáng kể trong sinh vật. Sự hiện diện của các lỗ rò ở môi âm hộ và không định hình với các vệt mủ và sự phát triển đặc biệt khó chịu đựng. Ở những bệnh nhân như vậy, các chất có bọt trong ruột (lên đến 2 lít) được bài tiết qua ống rò dưới dạng thức ăn ít được tiêu hóa trộn với mật và dịch tiêu hóa. Trong trường hợp này, một lượng lớn chất dinh dưỡng và chất lỏng bị mất, dẫn đến:
- mất nước;
- rối loạn các loại chuyển hóa trong cơ thể;
- vi phạm cân bằng axit-bazơ;
- hạ protein máu;
- suy giảm chức năng thận (thay đổi thành phần nước tiểu, giảm trọng lượng riêng);
- chứng suy mòn, v.v.
Với các lỗ rò ở phần thấp của ruột non (ví dụ, lỗ rò ở chậu), tình trạng chung bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ hơn và các khối nhão với nội dung tuyệt vời chất nhầy.
Ngoài nhũ trấp và phân, mủ có thể chảy ra từ lỗ rò bên ngoài của ống rò.
Các triệu chứng của lỗ rò bên trong ruột được xác định bởi sự xâm nhập của các chất trong ruột vào các cơ quan khác hoặc khoang bụng, gây nhiễm trùng và viêm nhiễm vi khuẩn. Trong trường hợp hình thành một lối đi bệnh lý giữa các vòng ruột, một phần của nó có thể bị tắt hoàn toàn hoặc một phần khỏi quá trình tiêu hóa. Kết quả là tắc nghẽn hệ thực vật gây bệnh sinh sôi nảy nở nhanh chóng ở đó, dẫn đến sự xuất hiện của các khiếu nại đặc trưng:
biến chứng
Sự tồn tại kéo dài của các lỗ rò đường ruột làm gián đoạn quá trình tiêu hóa và hoạt động bình thường của cơ thể, gây ra một số biến chứng tại chỗ và chung:
- ngâm da xung quanh lỗ rò và viêm da (kèm theo hội chứng đau dữ dội);
- áp xe hoặc viêm mủ lan tỏa phía trước thành bụng;
- vệt mủ và phân;
- thoát vị parastomal và sa ruột;
- chảy máu từ lỗ rò;
- hoặc viêm ruột;
- kiệt sức;
- suy giảm chức năng thận và gan.
chẩn đoán
Thông tin quan trọng cần thiết để chẩn đoán phương pháp tia X nghiên cứu. Việc xác định lỗ rò ruột non hoặc ruột già bên ngoài không gây khó khăn cho bác sĩ. Vị trí của nó có thể được đánh giá bởi bản chất của chất thải phát sinh từ đường rò. Khó xác định sự hiện diện của lỗ rò bên trong khi rõ ràng Dấu hiệu lâm sàng còn thiếu.
Các hướng chính của quá trình chẩn đoán là:
- thiết lập thực tế về sự hiện diện của lỗ rò và xác định vị trí của nó;
- đánh giá mức độ thông thoáng của ruột nằm ở xa thông báo bệnh lý;
- phát hiện vi phạm có hệ thống và thay đổi hình thái trong thành ruột.
Đối với điều này, nó được áp dụng kiểm tra toàn diện sử dụng các phương pháp chẩn đoán dụng cụ và phòng thí nghiệm.
Bạn có thể nhận được thông tin quan trọng cần thiết để chẩn đoán.
Nếu bạn nghi ngờ sự hiện diện của các lỗ rò bên trong, bên ngoài đường ruột hoặc các biến chứng của chúng, chụp X quang đơn giản cơ quan bụng, mà ý tưởng chung về tình trạng của các cơ quan nội tạng và tiết lộ dấu hiệu gián tiếp quá trình mủ.
Chụp đường rò với chất tương phản bari sulfat hoặc iốt được sử dụng để hình dung đường rò. Tùy thuộc vào kích thước lòng của kênh này, nó được đưa vào qua ống thông hoặc kim dày, sau đó chụp x-quang được thực hiện. Quy trình này cho phép bạn xác định quá trình bệnh lý thuộc về phần nào của ruột, để thiết lập sự hiện diện của các lỗ sâu và vệt bổ sung (biến dạng và dịch chuyển ruột, thay đổi độ nhẹ của nó, rò rỉ chất cản quang ra ngoài đường viền của ruột) . Để xác định độ thông thoáng của đường tiêu hóa, nghiên cứu được bổ sung bằng phần giới thiệu vừa tương phản bằng miệng hoặc qua trực tràng.
Chụp cộng hưởng từ hoặc vi tính với độ tương phản của ruột và đường rò cũng có thể được sử dụng.
Quản lí bệnh nhân
Điều trị rò ruột rất phức tạp và quá trình dài. Đối với điều này, các phương pháp bảo thủ và phẫu thuật được sử dụng. Các chiến thuật quản lý bệnh nhân được xác định riêng lẻ. Khó khăn đặc biệt là loại bỏ các lỗ rò ruột non ở vị trí cao, khi tình trạng của bệnh nhân ngày càng xấu đi do mất ruột già và không thể phẫu thuật do các biến chứng nhiễm trùng mủ (sâu mủ, vệt).
Bản chất của liệu pháp bảo thủ là giảm tổn thất đường ruột (với sự trợ giúp của máy bịt hoặc thiết bị đặc biệt) và bình thường hóa quá trình trao đổi chất. Với sự hiện diện của các ổ mủ, chúng được khử trùng, dẫn lưu và điều trị bằng kháng sinh được chỉ định.
Bệnh nhân có lỗ rò chưa định hình trong toàn bộ thời gian điều trị bảo tồn nên được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Ở một số người trong số họ, với điều kiện đường ruột đủ thông thoáng, có thể cho ăn bằng ống.
Kết quả của việc điều trị như vậy là 60-70% bệnh nhân đã đóng các lỗ rò ở ruột.
Điều trị phẫu thuật được chỉ định cho các lỗ rò không lành trong môi và lâu dài mà không thể điều trị bằng các phương pháp khả thi khác. Để loại bỏ chúng, có thể sử dụng các hoạt động với truy cập ngoài và trong phúc mạc. Việc lựa chọn phương pháp điều trị được thực hiện bởi bác sĩ, có tính đến:
- nội địa hóa lỗ rò;
- đặc điểm hình thái của nó;
- sự hiện diện của các biến chứng;
- điều kiện chung bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có lỗ rò hình ống trong phòng thí nghiệm hoặc không hoàn chỉnh, thì việc đóng cửa của họ đạt được bằng cách khâu thành ruột ở khu vực trọng tâm bệnh lý. Trong các trường hợp khác, nên cắt bỏ một phần ruột ở khu vực có lỗ rò, sau đó là nối lại và phục hồi tính thông suốt của đường tiêu hóa. Khi phát hiện nhiều lỗ rò ở một bệnh nhân, họ sẽ dùng đến phương pháp cắt bỏ rộng rãi ruột.
Các hoạt động thường được thực hiện trong kế hoạch sau khi ổn định tình trạng bệnh nhân. Tuy nhiên, trong trường hợp điều trị bảo tồn không đủ hiệu quả và suy kiệt tiến triển nhanh chóng, can thiệp phẫu thuật sớm được thực hiện.
Liên hệ với bác sĩ nào
Nếu bạn nghi ngờ sự hình thành lỗ rò (kiệt sức tiến triển, khó tiêu và các triệu chứng khác), bạn nên liên hệ với bác sĩ đa khoa, sau đó là bác sĩ phẫu thuật tại nơi cư trú. Sau khi thăm khám ban đầu, bệnh nhân được chuyển đến khoa Phẫu thuật bụng. Nó cũng là cần thiết để tham khảo ý kiến bác sĩ ung thư.
- giao tiếp không tự nhiên giữa lumen của ống ruột và các cơ quan hoặc da khác. Các lỗ rò bên trong thường không biểu hiện trong một thời gian dài. Các lỗ rò bên ngoài được phát hiện với sự hiện diện của một lỗ trên da, qua đó phân và khí đi qua, làm khô da xung quanh lỗ rò.
Căn nguyên của bệnh rò đường tiêu hóa đường ruột.
I. Lỗ rò gây ra bởi các quá trình bệnh lý trong khoang bụng và các cơ quan của nó.
Một quá trình viêm và phá hủy trong khoang bụng tiếp tục hoặc xảy ra sau phẫu thuật (viêm phúc mạc, siêu âm vết thương sau phẫu thuật và biến chứng, viêm tụy, viêm loét đại tràng, lao ruột, nhiễm xạ khuẩn, viêm túi thừa đại tràng, v.v.).
Hỏng các vết khâu nối, vết thương khâu ruột, gốc ruột hoặc dạ dày.
Dị vật trong khoang bụng (mảnh đạn, mảnh đạn, miếng gạc, v.v.).
Chấn thương dạ dày hoặc ruột (bầm tím, tụ máu, vỡ).
Tắc ruột một phần xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu.
Các khối u ác tính của ruột, nảy mầm thành bụng, dẫn đến phình thành sau và sự xuất hiện của lỗ rò ruột.
Những thay đổi hoại tử trong thành ruột do rối loạn tuần hoàn.
II. Rò rỉ do lỗi chiến thuật.
Lỗi trong việc lựa chọn phương pháp, cũng như trong việc tiến hành gây mê.
Lựa chọn sai phương pháp phẫu thuật.
Gỡ bỏ ruột thừa hoặc túi mật từ thâm nhiễm dày đặc.
Vệ sinh khoang bụng không đầy đủ với hệ thống thoát nước không đầy đủ, sự hiện diện kéo dài của băng vệ sinh và ống dẫn lưu trong đó.
Đánh giá không chính xác về khả năng tồn tại của ruột.
Chọn sai thể tích cắt ruột.
Những sai lầm trong phẫu thuật mở bụng và sửa đổi trong tắc ruột cấp tính.
Thoát nước kịp thời của tiêu điểm có mủ.
Chẩn đoán muộn của sự kiện ruột.
Lỗi trong việc lựa chọn phương pháp áp dụng lỗ rò điều trị.
III. Rò rỉ do sai sót, lỗi kỹ thuật.
Tổn thương hoặc hoại tử ruột.
Vô tình khâu ruột vào thành bụng trước.
Lỗi kỹ thuật trong việc hình thành các vết nối và lỗ rò điều trị.
Vô tình để miếng gạc hoặc dụng cụ trong khoang bụng hoặc trong các cơ quan của nó
Phân loại lỗ rò ruột
Theo nguyên nhân, có:
- bẩm sinh, chiếm không quá 2,5% trong tất cả các trường hợp, thường liên quan đến sự kém phát triển của ống ruột hoặc không đóng ống nang ruột
- rò ruột mắc phải, trong số các rò ruột mắc phải, khoảng 50% là sau mổ.
Theo loại tin nhắn:
- bên trong, kết nối khoang ruột với những người khác cơ quan nội tạng(tử cung, bàng quang, ruột khác)
- bên ngoài, mở ra bề mặt da
- lỗ rò hỗn hợp có quyền truy cập vào các cơ quan khác và da.
Cũng phân biệt:
- các lỗ rò hình thành được đặc trưng bởi sự hiện diện của một đường rò được xác định rõ ràng được lót bằng biểu mô (lỗ rò hình ống). Loại hình ống có thể có các đoạn có chiều dài, chiều rộng và cấu trúc khác nhau (thẳng hoặc xoắn), tuy nhiên, đường kính của miệng luôn nhỏ hơn đường kính của miệng xốp.
- các loại không định hình - mở thành vết thương ở thành bụng hoặc khoang có mủ, và cũng không có đường rò do niêm mạc ruột tiếp xúc với da (lỗ rò labiform).
Phòng khám rò ruột
Các lỗ rò bên trong ruột có thể không biểu hiện trong một thời gian dài. Với sự hiện diện của lỗ rò ruột-tử cung, ruột-bàng quang, thường có phân chảy ra từ âm đạo, hỗn hợp phân trong nước tiểu khi đi tiểu và quá trình viêm của các cơ quan vùng chậu. Các lỗ rò ruột kết cao đi kèm với một hình ảnh lâm sàng khá rõ rệt: tiêu chảy dai dẳng, sụt cân dần dần nhưng đáng kể.
Lỗ rò bên ngoài cũng có lỗ rò riêng đặc điểm lâm sàng do nội địa hóa. Các lỗ rò bên ngoài ruột cao được đặc trưng bởi sự hiện diện của một khiếm khuyết trên da, qua đó các chất trong ruột có bọt, màu vàng được tiết ra nhiều, chứa nhũ trấp thức ăn, dịch dạ dày và dịch tụy, và mật. Xung quanh lỗ rò, mụn nhọt và viêm da phát triển nhanh chóng. Mất chất lỏng trong một lỗ rò cao ruột nonđáng kể, dẫn đến sự mất bù dần dần của tình trạng chung và sự phát triển của suy đa cơ quan. Sụt cân có thể tới 50%, bệnh nhân kiệt sức trầm trọng, trầm cảm dần bộc lộ. Các lỗ rò thấp của đại tràng chảy dễ dàng hơn, chúng không kèm theo mất nhiều chất lỏng. Cho rằng phân trong ruột già đã được hình thành, cũng không có hiện tượng da và viêm da rõ rệt.
Đến nhiều nhất biến chứng thường xuyên rò ruột bao gồm kiệt sức, rối loạn cân bằng nước và điện giải, nhiễm trùng huyết, viêm da, chảy máu, sa niêm mạc ruột vào đường rò.
Điều trị rò ruột
Điều trị bệnh nhân rò ruột cao được thực hiện tại các khoa Sự quan tâm sâu sắc và phẫu thuật; bệnh nhân bị rò đại tràng mà không có triệu chứng nghiêm trọng có thể được điều trị tại khoa tiêu hóa hoặc ngoại trú. Điều trị lỗ rò đường ruột luôn bắt đầu bằng các biện pháp bảo tồn. Sự thiếu hụt chất lỏng được bổ sung, trạng thái điện giải ion được bình thường hóa. Nếu có vết thương có mủ, áp xe, viêm da nặng ở khu vực đường rò, ổ nhiễm trùng sẽ được loại bỏ, kèm theo liệu pháp giải độc.
Liệu pháp địa phương bao gồm việc sử dụng băng với dung dịch ưu trương và enzyme, thuốc mỡ sát trùng và bột nhão. Da được bảo vệ khỏi dịch ruột bởi bất kỳ phương pháp có sẵn. Phương pháp sinh hóa - bọc miệng lỗ rò bằng khăn ăn thấm nước Lòng trắng trứng, sữa, axit lactic. Để bảo vệ cơ học, nhiều loại máy hút và máy bịt được sử dụng để ngăn chặn việc giải phóng các chất trong ruột ra bên ngoài. Thuốc chẹn histamin và men phân giải protein được dùng để trung hòa dịch dạ dày và dịch tụy.
Trong thời gian điều trị bảo tồn, cần thiết lập chế độ ăn uống đầy đủ và đa dạng qua đường ruột, và nếu cần thiết, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Các biện pháp bảo thủ có thể dẫn đến việc đóng các lỗ rò hình ống đã hình thành trong vòng một đến hai tháng. Lỗ rò xốp yêu cầu điều trị phẫu thuật, tuy nhiên, các hướng được liệt kê không điều trị phẫu thuậtđược sử dụng như là chuẩn bị cho phẫu thuật. Ngoài ra, hoạt động được chỉ định cho rò ống, nếu biện pháp bảo thủ không dẫn đến đóng đường rò một cách tự phát. Điều này có thể xảy ra nếu có tắc nghẽn ống ruột phía xa lỗ rò; nếu nguyên nhân hình thành lỗ rò là dị vật; với sự hình thành các lỗ rò rất cao với lượng chất thải lớn; kèm theo bệnh viêm nhiễm ruột; khi xác định ung thư khối uđang trong quá trình thối rữa.
Điều trị phẫu thuật đòi hỏi phải chuẩn bị trước phẫu thuật cẩn thận, lâu dài. Ngoại lệ là các lỗ rò đường ruột cao với sự hình thành suy đa cơ quan - nếu có, việc chuẩn bị không nên mất quá vài giờ. Trong quá trình phẫu thuật, vị trí chính xác của lỗ rò được xác định, nó được cắt bỏ cùng với vùng ruột bị ảnh hưởng và áp dụng phương pháp nối thông ruột. Với một số loại lỗ rò, có thể đóng ngoài phúc mạc.
Trong điều trị bệnh nhân bị rò ruột, các vấn đề về chống nhiễm trùng và tạo điều kiện cho các chất trong ruột chảy ra khỏi vết thương tốt hơn và rò rỉ. Tất cả các nỗ lực nên nhằm mục đích ngăn chặn các vệt và phân định trọng tâm của viêm khỏi khoang bụng tự do. Cùng với điều này, có những vấn đề về việc bù đắp lượng chất lỏng, chất điện giải, enzym và các thành phần có giá trị khác của cơ thể bị mất đi, cũng như các vấn đề về dinh dưỡng. khá nhiều tầm quan trọng nó cũng có tác dụng bảo vệ da khỏi tác động tiêu hóa của các chất trong ruột đổ ra từ lỗ rò.
Ý kiến đã bắt nguồn từ việc viêm da loét, tiêu hóa sâu của lớp vỏ xung quanh tiêu điểm là đặc điểm của các lỗ rò có tính cục bộ cao (gầy và nửa trên hồi tràng), tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể vẽ song song giữa mức độ ngâm và mức độ lỗ rò. Một lần tôi phải quan sát một bệnh nhân bị rò môi trong manh tràng với vết loét sâu của lớp vỏ xung quanh nó, cho đến lớp cơ.
Khi nhu động ruột tăng lên và ở phần dưới của đường ruột có thể chứa một lượng lớn enzyme, đặc biệt là trypsin. Điều này được nhiều chuyên gia trong và ngoài nước chỉ ra.
Để bảo vệ da khỏi tác dụng của enzym, có nhiều phương tiện: bôi paraffin, cao lanh, bột nhão acidophilus, thạch cao nung, phấn nung, keo dán, bột tinh bột khô, nhựa cây cao su, 10% hoặc dung dịch nước tanin, bột nhão kim loại, oxit kẽm, axit lactic 5% băng trên da.
Để hút liên tục chất lỏng chảy qua lỗ rò, người ta sử dụng các thiết bị hút và thiết bị có kiểu dáng khác nhau.
Việc đưa băng vệ sinh vào lỗ rò và băng kín bằng thuốc mỡ không phải lúc nào cũng làm giảm lượng dịch ruột chảy ra từ lỗ rò, đặc biệt là với những lỗ rò có đường kính lớn. Ngoài ra, băng lớn tích tụ một lượng đáng kể chất trong ruột trong vết thương, làm trầm trọng thêm quá trình tại chỗ.
Sẽ rất nguy hiểm khi đóng lòng của lỗ rò tá tràng bằng tăm bông, vì chèn ép chặt với lỗ rò không định hình ở giai đoạn đầu có thể dẫn đến "ăn mòn" đường rò, chảy máu do ăn mòn hoặc phân tán nội dung tá tràng dọc theo khoang bụng.
Với lỗ rò đường ruột chưa định hình, tắm nước ấm thường được sử dụng nhất. Điều này giúp cải thiện lưu thông máu trên da, làm sạch da xung quanh lỗ rò, nâng cao tông màu cơ thể và cải thiện sức khỏe của bệnh nhân. Tùy theo lượng dịch tiết đường ruột, tình trạng nhiễm bẩn mà tắm 1 hoặc 2 lần/ngày, thời gian 20-30 phút, nhiệt độ nước 35-37°C. Sau khi tắm và xử lý vết thương, bệnh nhân được đặt dưới khung đèn điện, vùng lỗ rò được phủ thạch cao nung (lớp dày 1,5-2 cm). Khi bị ngâm nhẹ và một lượng nhỏ dịch ruột sau khi tắm, da được làm khô và xử lý xung quanh lỗ rò bằng dung dịch thuốc tím 3% và bôi trơn bằng dán Lassar. Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân không thể được đặt dưới khung, vết thương được đóng lại bằng băng.
Để hạn chế và loại bỏ quá trình viêm xung quanh lỗ rò, chúng tôi sử dụng UVR, UHF, dung dịch sát trùng và thuốc mỡ, men phân giải protein. Với một quá trình viêm lan rộng, nó được kê đơn tiêm bắp thuốc kháng khuẩn với kháng sinh đồ.
Khó khăn lớn nhất là điều trị bệnh nhân bị rò ruột chưa định hình, phức tạp do nhiễm trùng huyết. Những bệnh nhân này rất suy nhược quá trình bệnh lý. Hệ thống phòng thủ của cơ thể và hệ thống lưới nội mô bị ức chế. Không phải vai trò cuối cùng của nhiễm trùng từ vết thương, cũng như sự phong phú của các loại thuốc mà bệnh nhân nhận được. Các ổ mủ được tìm thấy ngay lập tức được mở ra. Tùy thuộc vào độ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng của mầm bệnh đã xác định, thuốc kháng sinh và các loại thuốc khác đã được kê đơn. một phạm vi rộng hành động.
Dành cho giáo dục miễn dịch thụ động những bệnh nhân yếu nhất, trong đó staphylococcus aureus đã được phân lập từ môi trường nuôi cấy, được tiêm huyết tương kháng tụ cầu siêu miễn dịch vào tĩnh mạch, nhưng 5 ml cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày một lần; số lần tiêm là từ 4 đến 7. Globulin gamma chống tụ cầu được tiêm bắp, mỗi lần 5 ml (với nồng độ 40 AU mỗi 1 ml) cách ngày.
Sau khi tình trạng chung được cải thiện, việc tiêm chủng tích cực với giải độc tố được thực hiện.
Với sự hiện diện của một ổ nhiễm trùng dẫn lưu không đủ trong khoang bụng, thuốc kháng sinh được sử dụng trong động mạch bằng cách sử dụng một ống thông được đưa vào động mạch chủ thông qua bên ngoài động mạch đùi bằng phương pháp Seldinger.
Một số bệnh nhân có chức năng thận bình thường và trong trường hợp không có tác dụng của việc sử dụng kháng sinh được tiêm tĩnh mạch dung dịch streptocide 4%, 100 ml, 2 lần một ngày.
để phòng ngừa suy gan kê toa campolon hoặc sirepar tiêm bắp 4-6 ml 2 lần một ngày, methionine - 0,5 ml 3 lần một ngày, lipocaine - 0,1 ml 3 lần một ngày choline clorua 20% - 10 ml trong 250 ml dung dịch natri clorua 0,9%, như cũng như vitamin B và C và các loại thuốc cải thiện hoạt động của tim.
với không thành công liệu pháp kháng sinh tiêm tĩnh mạch dung dịch bạc amoniac pha với nồng độ 1:10.000 và 1:20.000, 450-500 ml, 2 đến 10 lần trong một hoặc hai ngày. Dung dịch được dùng ngay sau khi pha chế. Bình chứa trong hệ thống truyền máu phải được làm tối. Các biến chứng liên quan đến việc giới thiệu dung dịch bạc amoniac không được ghi nhận.
Vì những bệnh nhân bị rò ruột và nhiễm trùng huyết chưa hình thành đều bị thiếu oxy trong máu và tuần hoàn, nên các bác sĩ sử dụng phương pháp truyền máu trực tiếp, vì máu trải qua những thay đổi tối thiểu do ít bị tổn thương hơn đối với các yếu tố hình thành và tác dụng của chất bảo quản đối với chúng.
Máu tươi khác với máu đóng hộp ở chỗ nó chứa tất cả các chất sinh học chính không thay đổi có tác dụng hữu ích đối với cơ thể suy nhược. Máu heparin có đặc tính thay thế tốt và là một công cụ đáng tin cậy để loại bỏ bệnh thiếu máu.
Truyền trực tiếp với sự ổn định nội mạch của máu của người hiến tặng bằng heparin có tác dụng rất thuận lợi đối với cơ thể của bệnh nhân nhiễm trùng và có sẵn cho bất kỳ bệnh viện phẫu thuật nào.
Nhiều năm sử dụng kháng sinh hàng loạt không có hệ thống và không được kiểm soát ở nước ta và nước ngoài đã góp phần làm xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh và chỉ ức chế khả năng phòng vệ của cơ thể. Nó có thể được gọi một cách an toàn là một trong những lý do chính cho sự tăng trưởng về số lượng của bệnh nhân mắc bệnh bệnh nhiễm trùng và vết thương kiệt sức.
Thông thường, các lỗ rò đường ruột mở ra trong điều kiện có quá trình viêm được giới hạn hoặc đã được giới hạn. Đồng thời, can thiệp tích cực rất nguy hiểm do sự lây lan của nhiễm trùng trong quá trình phá hủy các lớp xơ, và ngoài ra, các mũi khâu được áp dụng cho thành ruột hầu như luôn bị cắt. lỗ rò ruột trong hầu hết các trường hợp kết thúc bằng cái chết, hậu quả hoặc sự tái phát của lỗ rò . Chỉ với viêm phúc mạc lan tỏa là một hoạt động như một bản sửa đổi được chỉ định để loại bỏ nhiễm trùng thêm của khoang bụng.
Các loại điều trị phẫu thuật tích cực khác của bệnh nhân có lỗ rò ruột chưa hình thành nên được giới hạn trong các can thiệp nhằm mở các vết rạch, đờm, áp xe - liên ruột, vùng chậu, dưới màng cứng, tức là, các hoạt động phụ trợ. Nếu có thể, nên sử dụng kỹ thuật trám bít lỗ rò.
Tuy nhiên, trong thực tế, đôi khi người ta phải đối phó với một bệnh lý phức tạp như vậy khi tất cả các biện pháp trên đều không hiệu quả. Đặc biệt, không phải lúc nào cũng có thể dẫn lưu tốt các vệt sâu, hố chậu và đường giữa, sau Bọng đái. nội dung đường ruột và một bí mật mủ với rộng rãi bề mặt vết thương. Bác sĩ phẫu thuật phải đối mặt với câu hỏi làm thế nào để đóng lỗ rò, làm thế nào để ngừng say hoặc tắt chức năng của ruột mang lỗ rò. Thao tác ngắt quai ruột về mặt kỹ thuật rất đơn giản. Nhưng khá khó để tắt nó do một lỗ rò ruột hình thành lại với các vệt vào khoang bụng ở một bệnh nhân bị suy kiệt vết thương, người vừa bị viêm phúc mạc hạn chế. Tuy nhiên, can thiệp như vậy là hợp lý.
Hoạt động tắt máy đối với các lỗ rò đường ruột chưa được định hình có thể được thực hiện trong các bộ phận khác nhauđường ruột, nhưng thường xuyên hơn bạn phải tắt bộ phận thiết bị đầu cuối hồi tràng và nửa phải của ruột già.
Sự thành công của ca phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn đường tiếp cận chính xác vào khoang bụng, không có quá trình viêm nhiễm. Tại nội địa hóa khác nhau thâm nhiễm viêm trong khoang bụng, vết rạch không điển hình phải được thực hiện. Trong nhóm bệnh nhân được xem xét bị viêm ở vùng chậu phải, đường rạch từ giữa hiếm khi được thực hiện. Nếu thâm nhiễm đến rốn thì bắt đầu rạch từ điểm bám vào cung sườn của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải, chạy từ phải sang trái, rốn uốn quanh rốn theo hình bán nguyệt. bên trái và sau đó mở rộng theo chiều ngang. Do đó, quyền truy cập miễn phí đã được cung cấp để xem và thực hiện thao tác "tắt" mà không có nguy cơ tiếp xúc với các ổ viêm. Omentum hàn không bị cô lập khỏi sự xâm nhập, nhưng được mổ xẻ. Ruột già được mổ xẻ ở góc gan, và phần gốc của nó được đóng lại bằng chỉ khâu dạng dây ví kép. Cẩn thận cách ly phần bình tĩnh của ruột lò, hàn để thâm nhiễm viêm, sau đó ruột được mổ xẻ và các gốc được đóng lại bằng chỉ khâu đôi bằng dây ví. Sự thông suốt đã được khôi phục bằng cách áp dụng phương pháp nối gốc của vòng dẫn của ruột non với gốc của đại tràng ngang từ bên này sang bên kia. Vết thương phẫu thuật đã được khâu chặt.
Với thao tác đúng kỹ thuật và các lực bảo vệ còn lại của cơ thể, tình trạng của bệnh nhân được cải thiện khá nhanh. Vết thương hết mủ, giảm và hình thành lỗ rò niêm mạc ruột. Theo quy định, những bệnh nhân như vậy được xuất viện sau 1-2 tháng, sau đó họ quay lại phòng khám để cắt bỏ phần ruột đã cắt.
Bệnh nhân hình thành lỗ rò ruột được các bác sĩ cách ly thành nhóm riêng, tin rằng ở những bệnh nhân này, quá trình viêm đã được loại bỏ hoàn toàn hoặc được phân định chắc chắn khỏi khoang bụng tự do, đặc biệt là do bản chất của điều trị và phương pháp can thiệp phẫu thuật cho bệnh lý này khác biệt đáng kể so với những phương pháp được thực hiện với các lỗ rò đường ruột chưa được định hình.
Trong một số quan sát, nơi lỗ rò ruột hình thành phức tạp do một số quá trình viêm dọc theo ống rò (dòng mủ, đờm, viêm tủy xương, dị vật), trước khi đóng lỗ rò, các hoạt động được thực hiện nhằm loại bỏ quá trình viêm. Điều này phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị rò ống.
Rò ống thận không biến chứng trong quá trình điều trị bảo tồn có thể tự đóng trong 15-30% trường hợp. Tuy nhiên, tại sao không phải tất cả bệnh nhân đều tự đóng lỗ rò ống? Ở một số bệnh nhân, ống rò được lót bằng lớp biểu bì, trực tiếp đi vào biểu mô hình trụ của niêm mạc ruột. Ở những bệnh nhân khác, thành của lỗ rò hình ống được hình thành bởi mô xơ và không có biểu mô lót.
Vì các lỗ rò dạng ống ruột có một đường rò hẹp với ít chất thải từ ruột ra bên ngoài, nên việc bảo vệ da được đảm bảo tốt bằng cách dán Lassar xung quanh lỗ rò. Để kích thích quá trình chữa lành các lỗ rò hình ống trong quá trình băng bó, các dung dịch bạc nitrat có nồng độ khác nhau được đưa vào đường rò, kali iodua 10%, đồng sunfat 2-5-10%. Hiệu quả của việc sử dụng các giải pháp này là gần như nhau.
lỗ rò ruột là sự giao tiếp giữa lòng ruột với lớp vỏ của cơ thể. Nguyên nhân của sự hình thành lỗ rò ruột có thể là vết thương xuyên thấu, chấn thương cùn ở khoang bụng, can thiệp phẫu thuật trên ruột phức tạp do NS, viêm ở khoang bụng và khoang sau phúc mạc, vết thương sau phẫu thuật, sự hiện diện kéo dài của băng vệ sinh và ống dẫn lưu. khoang bụng, IT, ST.
Hiện tại không có sự phân loại duy nhất được chấp nhận rộng rãi về các lỗ rò đường ruột.
Một trong những điều được chấp nhận và đầy đủ nhất là phân loại của P.D. Kolchenogov (1957).
I. Theo căn nguyên:
1) bẩm sinh;
2) mắc phải (điều trị, chấn thương, phát sinh từ bệnh tật).
II. Theo đặc điểm hình thái:
1) theo vị trí của lỗ rò (bên ngoài, bên trong, kết hợp);
2) theo cấu trúc của lỗ rò và kênh (trong phòng thí nghiệm, hình ống, chuyển tiếp);
3) theo số lượng lỗ: đơn (miệng đơn, miệng kép); nhiều (lân cận, xa).
III. Theo nội địa hóa: lỗ rò dạ dày, tá tràng, TC, đại tràng.
IV. theo lối đi nội dung ruột (theo chức năng): đầy đủ và không đầy đủ (có thể và không bị tắc nghẽn).
V. Theo phân bài tiết ra ngoài: phân, nhầy, mủ-phân, mủ-niêm mạc, v.v.
VI. Bởi sự hiện diện hay vắng mặt của các biến chứng:
1) không phức tạp;
2) phức tạp: biến chứng cục bộ(áp xe, viêm da, sa thành ruột, v.v.), biến chứng thường gặp(kiệt sức, trầm cảm, v.v.).
giải phẫu bệnh lý
Trong vòng ruột mang lỗ rò, đầu gối phụ và đầu gối sủi bọt được phân biệt. Tại lỗ rò môi thành ruột nằm đối diện với lỗ rò, do những thay đổi về sẹo và viêm ở ruột cố định của vòng, có thể nhô ra dưới dạng một cây cầu, tạo thành một mũi nhọn. Cái đầu tiên thường di động, độc lập hoặc dưới áp lực của ngón tay đi sâu hơn, cái thứ hai được cố định chắc chắn và không rút vào lòng ruột. Với các lỗ rò ruột hoàn chỉnh, các quá trình teo phát triển ở vòng ra và các phần nhô ra của ruột, mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào thời gian tồn tại của lỗ rò.rò ống bao gồm các mô sẹo, lỗ mở bên ngoài của chúng có đường kính nhỏ. Ống của lỗ rò hình ống có thể nhỏ nếu vòng tiếp giáp với thành bụng. Các lỗ rò hình ống thường dài, hẹp, ngoằn ngoèo, phân nhánh, xuyên qua các lớp mô mềm lớn, các cơ quan, khoang màng phổi, hình thành các khoang mủ chứa IT, chất cô lập.
Hình ảnh lâm sàng và chẩn đoán
Có một lỗ hoặc vết thương trên da, từ đó các chất trong ruột và mủ chảy ra. Hầu hết bệnh nhân có một lỗ rò ngoài ruột. Một số lỗ rò là tương đối hiếm. Theo diễn biến lâm sàng và đặc điểm hình thái, các lỗ rò ngoài ruột được chia thành ba nhóm: 1) hình thành; 2) không định dạng; 3) lỗ rò "thông qua khoang". Các lỗ rò đường ruột được hình thành trong cấu trúc của chúng được chia thành hình ống và xốp. Rò ruột dạng ống thường có một lỗ mở bên ngoài trên da, một ống dẫn và một lỗ bên trong nối với ruột. Rò đường ruột trong phòng thí nghiệm không có ống dẫn, thành ruột ngang với da và dính liền với phần sau.Lỗ rò Labiform có thể hoàn chỉnh hoặc không đầy đủ. Với một lỗ rò hoàn chỉnh, tất cả các chất trong ruột được bài tiết ra ngoài qua lỗ rò, với một lỗ rò không hoàn chỉnh, một phần chất trong ruột sẽ đi vào lỗ rò và một phần đi vào đoạn ruột ra.
Lỗ rò "thông qua khoang" là giai đoạn trung gian giữa lỗ rò chưa hình thành và hình thành. Nó có một kênh hình ống mở ra trên bề mặt da và thông với một khoang chứa mủ mở vào ruột.
Các biểu hiện lâm sàng của lỗ rò ngoài ruột phụ thuộc vào vị trí của lỗ rò, tính chất của nó, thời gian sau phẫu thuật và tình trạng chung của bệnh nhân. Các lỗ rò hình ống của ruột non và ruột già diễn ra thuận lợi nhất, trong đó một lượng nhỏ chất bên trong được giải phóng trên bề mặt vết thương.
Quá trình lâm sàng của lỗ rò đường ruột cao và không định hình là nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân, từ 500 ml đến 2 lít chất trong ruột được bài tiết mỗi ngày với hỗn hợp dịch mật, dịch dạ dày và dịch tụy. Mất dưỡng trấp gây mất nước, kiệt sức, rối loạn chuyển hóa nước-điện giải, protein và carbohydrate, do đó dẫn đến vi phạm CBS.
Các lỗ rò cao thường nằm ở vùng thượng vị, xung quanh chúng nhanh chóng phát triển thành vảy da, viêm da, gây đau dữ dội, bệnh nhân không được nghỉ ngơi.
Rò TC chưa thành hình đặc biệt khó, khi mất dưỡng trấp kèm theo viêm phúc mạc, thành vệt, nhiễm độc. Ở những bệnh nhân như vậy, hạ kali máu, hạ protein máu, thiếu máu và vi phạm các chỉ số CBS được quan sát thấy. Sự mất mát đáng kể các chất trong ruột có thể đi kèm với sự giảm sút lợi tiểu hàng ngày, giảm trọng lượng riêng của nước tiểu, sự xuất hiện của protein trong đó, tế bào máu, hình trụ.
Rò ống và phòng thí nghiệm của đại tràng diễn ra thuận lợi mà không gây ra sự xáo trộn đáng kể về tình trạng chung và những thay đổi cục bộ.
Để chẩn đoán các lỗ rò ngoài ruột, cần phải tiến hành kiểm tra toàn diện bằng phương pháp chụp X-quang, sinh hóa, hình thái học và các phương pháp nghiên cứu khác. Mục đích của chẩn đoán là: 1) xác định vị trí của lỗ rò, độ thông thoáng của ruột xa; 2) tiết lộ mức độ vi phạm chung; 3) xác định mức độ thay đổi hình thái trong ruột.
Chẩn đoán lỗ rò ngoài ruột không đặc biệt khó, nhưng chẩn đoán lỗ rò trong giai đoạn hình thành rất khó. Nội địa hóa của lỗ rò có thể được đánh giá bởi bản chất của các chất chứa trong ruột được giải phóng từ nó. Với các lỗ rò ở vị trí cao của TC, dịch tiết ra có bọt, chứa mật và thức ăn kém tiêu hóa, với các lỗ rò ở hồi tràng ở vị trí thấp, dịch tiết ra có dạng sệt và chứa một lượng đáng kể chất nhầy. Các lỗ rò của ruột già được đặc trưng bởi sự giải phóng phân qua lỗ rò. Vị trí của lỗ rò có thể được xác định theo thời gian giải phóng thuốc nhuộm và sản phẩm thực phẩm dùng qua đường miệng và với một thuốc xổ.
Tuy nhiên, các phương pháp chẩn đoán này không đáng tin cậy, vì thời gian vận chuyển khối lượng thực phẩm trong ruột phụ thuộc vào tình trạng của chức năng di chuyển và hấp thụ vận động của nó, cũng như mức độ nghiêm trọng thay đổi hình thái và quá trình kết dính.
Phương pháp hàng đầu để chẩn đoán và xác định vị trí của lỗ rò là chụp X quang, bao gồm chụp đường rò, soi huỳnh quang dạ dày và ruột.
Trong kỹ thuật chụp đường rò, các đường rò được tương phản với hỗn dịch nước gồm 25-50% dung dịch bari sulfat và các chất tương phản iốt: iodolipol, verografin, v.v. Tùy thuộc vào đường kính của lỗ rò và chiều dài của đường rò, chất tương phản được tiêm dưới áp lực nhẹ. Với một đường rò hẹp, một chất tương phản được tiêm qua một cây kim dày (có đầu cùn) bằng một ống tiêm, sau đó nó được thực hiện chụp x-quang. Nếu đường rò rộng, chất cản quang được tiêm qua ống thông, trong khi đường kính của ống thông phải tương ứng với đường kính của đường rò.
Fistulography cho phép bạn xác định lỗ rò thuộc về phần nào của ruột, cũng như xác định sự hiện diện của các vệt, lỗ sâu giao tiếp với lỗ rò. Để xác định và xác định mối tương quan của lỗ rò với các cơ quan lân cận, cần bổ sung kỹ thuật chụp lỗ rò bằng cách sử dụng huyền phù bari để nghiên cứu đường đi của nó dọc theo đường tiêu hóa. Điều này cho phép bạn thiết lập độ bền của ruột xa và thời gian di chuyển khối lượng thức ăn qua ruột.
Với các lỗ rò của đại tràng sau khi chụp rò, nên thực hiện nội soi thủy phân. Để chẩn đoán nhiều lỗ rò, tất cả các phương pháp nghiên cứu trên đều được sử dụng, nhưng khi thực hiện chụp đường rò, trước tiên nên tiêm chất cản quang vào lỗ rò với lượng dịch tiết ít và dần dần chuyển sang lỗ rò với số lượng tối đa có thể tháo rời.
Chẩn đoán các lỗ rò chưa định hình khó khăn hơn, vì không chỉ cần xác định vị trí của lỗ rò mà còn cả sự hiện diện của các biến chứng nhiễm trùng mủ. Chẩn đoán của họ bắt đầu bằng một cuộc khảo sát bằng phương pháp nội soi roentgen của khoang ngực và bụng. Đồng thời, các dấu hiệu gián tiếp của ổ mủ trong khoang bụng được tiết lộ (viêm màng phổi phản ứng, hạn chế khả năng vận động của vòm cơ hoành, sự hiện diện của chất lỏng tự do trong khoang bụng, v.v.).
Chỉ có thể thực hiện chụp lỗ rò với các lỗ rò chưa định hình với sự trợ giúp của đầu dò bịt, vì trong trường hợp này, việc niêm phong lỗ rò nằm ở độ sâu của vết thương là rất quan trọng. Với phương pháp chụp lỗ dò, quá trình truyền huyền phù bari qua ruột được nghiên cứu. Sự hiện diện của thâm nhiễm và khoang mủ được chứng minh bằng sự dịch chuyển, biến dạng của ruột, nếp gấp dày lên, rò rỉ chất cản quang ra ngoài đường viền của ruột.
Điều trị bảo tồn và phẫu thuật
Đặc biệt khó khăn là điều trị bảo tồn rò TC ở vị trí cao, khi kéo dài liệu pháp bảo thủ dẫn đến tình trạng của bệnh nhân ngày càng xấu đi và các vết thương có mủ lan rộng, các vệt và vết thâm trên da không cho phép thực hiện ca phẫu thuật. Nhiệm vụ chính trong điều trị loại lỗ rò này là giảm tổn thất đường ruột, vì vậy cần phải sử dụng các chất bịt kín.Việc trám bít lỗ rò đường ruột chưa hình thành gây ra một số khó khăn nhất định, bởi vì, không giống như quá trình trám bít lỗ rò bên ngoài-bên trong của các lỗ rò đã hình thành, nó được thực hiện mà không có tấm đỡ bên ngoài và hỗ trợ trên da. Tấm bên trong chèn vào lòng ruột được cố định vào một con lăn bằng gạc hoặc được giữ bằng các sợi chỉ đưa lên bề mặt vết thương theo hướng trục của ruột mang lỗ rò. Vết thương được băng bó bằng băng vệ sinh thuốc mỡ. Dụng cụ bịt không được ép mạnh vào thành ruột, vì nó có thể làm tổn thương lỗ rò, do đó lỗ rò sẽ tăng lên.
Việc trám bít chỉ có thể được thực hiện nếu có sự thông thoáng của đoạn ruột xa. Nếu ống bịt không được giữ lại, nên tiến hành điều trị mở đường với việc tưới liên tục khoang lỗ rò dung dịch sát trùng, và với các lỗ rò TC ở vị trí cao, tiêm dung dịch axit lactic 0,1-0,45% để trung hòa các chất trong ruột.
Một yếu tố thiết yếu của điều trị bảo tồn là bảo vệ các vùng tạo hạt của vết thương và da khỏi tác động ăn mòn của các chất trong ruột. Với mục đích này, sử dụng nhũ tương synthomycin, thuốc mỡ Vishnevsky, dán Lassar, bình xịt tạo màng - tserigel, lifusol.
Cần phải sửa chữa các vi phạm về chuyển hóa nước-muối, protein và chất béo. Bệnh nhân có lỗ rò TC chưa định hình nên được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Ở một số bệnh nhân, với sự hiện diện của ruột non, gopania đường ruột có thể thông qua một đầu dò được đưa vào phần xả của ruột mang lỗ rò. Với mục đích này, hàm lượng calo cao hỗn hợp dinh dưỡng, axit amin, chất điện giải và các chất trong ruột thoát ra từ lỗ rò. Giá trị năng lượng của thức ăn cho dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nên là 8374-12561 kJ mỗi ngày.
Để giảm tổn thất đường ruột, trasilol, countercal, atropine sulfate và các loại thuốc khác ức chế bài tiết tuyến tụy được sử dụng.
Để bình thường hóa nhu động ruột, người ta sử dụng prozerin, dimecolin, sorbitol, cerucal, v.v.. Loại thứ hai được chỉ định đặc biệt cho các lỗ rò TC đã hình thành, khi quá trình vận động và hấp thu bị ức chế mạnh và lượng mất qua đường ruột là 1500-2500 ml. Thuốc được dùng 2 ml 3 lần một ngày trong 12-14 ngày, luôn kết hợp với thuốc chống viêm.
Với các lỗ rò trong phòng thí nghiệm của ruột non và ruột già, liệu pháp bảo tồn nên nhằm mục đích loại bỏ tình trạng ngâm da, giảm tổn thất ở ruột. Đồng thời, nó là một sự chuẩn bị trước phẫu thuật. Để giảm thất thoát qua đường ruột, lỗ rò được bịt kín bằng cách sử dụng dụng cụ bịt kín hoặc thiết bị thu gom các chất chứa trong ruột và sau đó đưa nó vào phần thải ra của ruột.
Với các lỗ rò trong phòng thí nghiệm của ruột non và ruột già, các chất gây tắc nghẽn bên trong chủ yếu được sử dụng. Dụng cụ bịt trong mỗi trường hợp được chọn riêng tùy thuộc vào hình dạng và kích thước của lỗ rò.
Với một khiếm khuyết trong thành ruột cho 1/2 và 2/3 lumen, nên sử dụng dụng cụ bịt kín hình ống và hình ống-bóng. Nếu khuyết tật của tường có hướng dọc, thì sử dụng máy bịt kiểu máng xối (ống cao su cắt dọc theo trục). Với chỗ khuyết thành từ 1/3 lòng ruột trở xuống thì nên dùng dụng cụ bịt lỗ xốp lamellar foam.
Với sự hiện diện của các lỗ rò trong phòng thí nghiệm ở dạng hình nón, một dụng cụ bịt mũi Kolchenogov hình phễu được sử dụng. Khi các lỗ rò khu trú ở phần dưới của đại tràng, người ta sử dụng các dụng cụ bịt kín kiểu máng xối và các dụng cụ bịt kín dạng lamellar, chúng chiếm một phần nhỏ trong lòng ruột và không ngăn cản quá trình di chuyển của phân qua ruột. Với các lỗ rò ở vị trí cao của TC, cần lấy các chất chứa trong ruột và đưa vào đoạn ruột ra có lỗ rò.
Với các lỗ rò trong phòng thí nghiệm của đại tràng, điều quan trọng là phải ngăn chặn quá trình teo của ruột xa bằng cách mát-xa thủy lực: đưa dung dịch furacilin vào ruột dưới áp lực nhẹ, giống như thuốc xổ siphon, rồi đổ ra ngoài. Mát-xa thủy lực được thực hiện hàng ngày trong toàn bộ thời gian chuẩn bị trước phẫu thuật (12-14 ngày).
Với các lỗ rò hình ống và lỗ rò “xuyên qua khoang”, liệu pháp bảo thủ nhằm mục đích làm sạch các khoang có mủ và loại bỏ tình trạng ngâm da. Với mục đích này, việc tưới liên tục khoang và lỗ rò bằng dung dịch sát trùng được sử dụng thông qua một ống hai ống được đưa vào lỗ rò. Với sự hiện diện của các lỗ sâu răng có mủ không thể điều trị bảo tồn, chúng được dẫn lưu rộng rãi. Do điều trị bảo tồn, các lỗ rò được đóng lại ở 60-70% bệnh nhân. Chữa bệnh không xảy ra với sự hiện diện của vệt, NÓ. Sau khi loại bỏ những nguyên nhân này, lỗ rò sẽ đóng lại.
Với sự dày lên của các bức tường và sự biểu mô hóa của lỗ rò, ngăn cản quá trình chữa lành và các lỗ rò trong phòng thí nghiệm, điều trị bằng phẫu thuật được chỉ định.
Với các lỗ rò ở vị trí cao của TC với tổn thất lớn các chất trong ruột, bệnh nhân suy kiệt tiến triển nhanh và hiện tượng viêm da ngày càng tăng, cần tiến hành can thiệp ngoại khoa sớm.
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian hình thành lỗ rò, nội địa hóa của chúng, sự hiện diện của các biến chứng nhiễm trùng mủ, mức độ tổn thương đường ruột và hiệu quả của điều trị bảo tồn.
Với các lỗ rò TC ở vị trí cao chưa được định hình với lượng chất trong ruột bị thất thoát nhiều, kèm theo biến chứng nhiễm trùng mủ, điều trị phẫu thuật được thực hiện khi tình trạng bệnh nhân ổn định và biến chứng nhiễm trùng mủ được loại bỏ sau 4-6 tuần. và nhiều hơn nữa sau khi hình thành lỗ rò.
Với các lỗ rò ở vị trí cao của TC, khiến bệnh nhân nhanh chóng kiệt sức, viêm da nặng, thường cần phải can thiệp phẫu thuật sớm, bao gồm cắt bỏ trong ổ bụng của quai ruột mang lỗ rò, với việc đặt một đường nối của lỗ rò. loại end-to-end hoặc side-to-side giữa quai ruột hướng tâm và hướng tâm . Khoang bụng được dẫn lưu và khâu lại. Tóm lại, một vòng ruột có lỗ rò được cắt bỏ.
Ở những bệnh nhân nặng, suy nhược với viêm da lan rộng, vệt mủ, loại trừ hoàn toàn hai bên lỗ rò ruột. Trong trường hợp này, các vòng đầu và vòng đầu ra được khâu bằng thiết bị và vắt chéo. Khôi phục tính thông thoáng của ruột. Sau khi tình trạng của bệnh nhân được cải thiện, vòng tắt sẽ được gỡ bỏ.
Rò TK thấp tiến triển thuận lợi hơn so với rò hỗng tràng. Trong trường hợp này, điều trị phẫu thuật được thực hiện sau khi cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân và loại bỏ các thay đổi trên da. Với lỗ rò chưa định hình, điều trị được thực hiện theo 2 giai đoạn. Đầu tiên, lỗ rò được tắt bằng cách áp dụng phương pháp mở thông ruột kết không tải, và sau đó sau 6-8 tháng. thực hiện phẫu thuật tái tạo.
Với các lỗ rò chưa định hình, phẫu thuật được thực hiện không sớm hơn 2-3 tháng kể từ thời điểm hình thành lỗ rò. Phẫu thuật được lựa chọn cho các lỗ rò TC là cắt bỏ quai ruột mang lỗ rò.
Can thiệp phẫu thuật đối với các lỗ rò bên ngoài, đặc biệt là hình thành ở ruột được thực hiện bằng phương pháp trong ổ bụng, vì nó cho phép bạn kiểm tra các cơ quan trong ổ bụng, đảm bảo rằng phần xa của ruột có thể đi qua được và nếu cần, loại bỏ các nguyên nhân làm gián đoạn đường đi qua. ruột.
Với các lỗ rò ở ống và trong môi trường của đại tràng với một khiếm khuyết ở thành ruột dưới 1/3 lòng của nó, khâu bên của lỗ rò thường được thực hiện. Các mũi khâu được đặt theo hướng ngang với chiều dài của ruột. Với những lỗ rò nhỏ, có thể cắt bỏ thành ruột bằng lỗ rò.
Trong một số trường hợp, với các cạnh của lỗ rò dày đặc, thành ruột bị thay đổi xung quanh lỗ rò, cắt bỏ bờ ruột có thông nối ở 3/; theo Melnikov. Hoạt động này được thực hiện trong khi duy trì 1/4 chu vi của ruột, tương ứng với cạnh mạc treo. Đường khâu được bắt đầu từ giữa thành ruột, hướng về phía bác sĩ phẫu thuật và đưa đến một nửa chỗ khuyết của ruột. Nửa sau của khuyết tật được khâu bắt đầu từ giữa bức tường đối diện và tiếp tục đến giữa.
Các chủ đề của hàng đầu tiên và thứ hai của đường nối được buộc lại. Sau đó, hàng thứ hai và nếu cần, hàng thứ ba của chỉ khâu huyết thanh-cơ được áp dụng.
Trong điều trị phẫu thuật lỗ rò đại tràng, các can thiệp phẫu thuật tương tự được sử dụng. Đường kính lớn của đại tràng cho phép sử dụng phương pháp cắt bỏ thành ruột, khâu bên và nối 3/4 thường xuyên hơn.
Khi có nhiều lỗ rò, người ta phải dùng đến phương pháp cắt bỏ rộng rãi TC. Để làm chậm quá trình đi qua ruột và ngăn ngừa rối loạn tiêu hóa (hội chứng ruột ngắn), sau đó nên sử dụng miếng lót chống nhu động ngắn (phẫu thuật Halstead) dài 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).
lỗ rò ruột - sự giao tiếp của lòng ruột với bề mặt của cơ thể hoặc với lòng của một cơ quan rỗng khác.
Phân loại lỗ rò ruột.
Tất cả các phân loại được đề xuất trước đây (Bobrika N.I., Oppelya V.A., Kolchenogov P.D., Tikhov, Sabelnikova, v.v.) chỉ mang tính lịch sử và không có ý nghĩa thực tế. (xem bảng)
Lỗ rò có thể là bẩm sinh và mua. Các lỗ rò mắc phải xảy ra do chấn thương, bệnh tật (bệnh Crohn), các hoạt động trong đó lỗ rò được áp dụng với mục đích điều trị(cắt hỗng tràng cho ung thư dạ dày toàn bộ không thể phẫu thuật, hậu môn không tự nhiên cho ung thư trực tràng không thể phẫu thuật). Rò có thể là một biến chứng trong quá trình phẫu thuật trên ruột và các cơ quan bụng khác.
Lỗ rò nối lòng ruột với bề mặt cơ thể được gọi là ngoài trời, một cơ quan với một cơ quan khác nội bộ. Tại hoàn thành lỗ rò, tất cả các chất trong ruột được đổ ra ngoài, với chưa hoàn thiện- một phần của nó đi vào vòng đầu ra của ruột. Khi ruột mở trực tiếp trên da, để niêm mạc của nó hợp nhất với da, điều này môi âm hộ lỗ rò. Khi có một lối đi giữa ruột và bề mặt của cơ thể, điều này hình ống lỗ rò. Các lỗ rò nằm trên hỗng tràng được gọi là cao, trên xương chậu và dày - để Thấp.
Những thay đổi xảy ra trong cơ thể có liên quan đến việc mất protein, chất béo, carbohydrate, vitamin, nước và chất điện giải qua lỗ rò. Lỗ rò càng nằm trên ruột, những tổn thất này càng lớn và rối loạn chuyển hóa và cân bằng nước-điện giải càng rõ rệt. Nó từng được gọi là bệnh lỗ rò. Macation xảy ra trên da xung quanh lỗ rò ruột - viêm da.
Về lỗ rò phânđờm thường quan sát mô dưới da, mủ hoặc vệt phân. Trong trường hợp này, người ta nói về phức tap lỗ rò.
Cơ chế hình thành bệnh rò ruột.
Vì nguyên nhân ban đầu và phản ứng của cơ thể con người với các đặc điểm miễn dịch rất phức tạp và đa dạng, nên chỉ có thể trình bày một sơ đồ sơ bộ về quá trình hình thành lỗ rò ruột, trong đó kết quả khó có thể đoán trước được.
Việc mở lỗ rò ruột xảy ra trước một quá trình viêm cục bộ với sự phá hủy thành ruột hoặc sự phân kỳ của chỉ khâu được áp dụng cho nó. Với một quá trình được giới hạn từ khoang bụng tự do, dịch ruột trực tiếp đổ ra ngoài qua các cạnh khác nhau của vết thương. Trong trường hợp này, các vệt và sự tan chảy của các mô thành bụng thường xảy ra nhất với sự phát triển của sự kiện. Với một khóa học thuận lợi, quá trình viêm giảm dần và giai đoạn phục hồi bắt đầu. Tình hình sẽ phức tạp nếu quá trình viêm không được hạn chế và các chất trong ruột đổ vào khoang bụng - viêm phúc mạc phát triển.
Sơ đồ hình thành lỗ rò ruột:
Sự hình thành một khiếm khuyết trong thành ruột.
sự phát triển của nhiễm trùng; rối loạn chức năng ruột; mất nước, mất cân bằng điện giải và cân bằng axit-bazơ, dis- và giảm protein máu.
Rối loạn chức năng gan, thận.
Suy gan và suy thận hoặc quá trình ổn định.
Tử vong hoặc hình thành lỗ rò.
Phòng khám và chẩn đoán.
Hình ảnh lâm sàng của rò ruột rất đa dạng, với các đặc điểm cụ thể vốn có trong yếu tố căn nguyên. Ở tất cả các bệnh nhân, rò ruột xảy ra trên nền viêm: - phản ứng nhiệt độ, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu, đau ở vết thương, viêm ở vết thương - siêu âm.
Lỗ rò mở ra bên ngoài càng sớm, bề mặt của ruột bị ảnh hưởng càng nhiều và ống dẫn lưu càng thẳng thì lỗ rò càng dễ hình thành.
TẠI giai đoạn đầu hình thành lỗ rò, mất nước ngoại bào xảy ra do mất một lượng lớn muối và nước trong ruột, dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn và hạ huyết áp. biến chứng nhiễm trùng, phát triển trên nền tảng này (viêm màng phổi, viêm phổi, viêm phúc mạc, áp xe bụng, v.v.), cùng với việc mất nước, men, chất điện giải, dẫn đến nhiễm độc nặng và thay đổi các cơ quan nhu mô - suy gan và thận phát triển.
Giai đoạn hình thành lỗ rò ruột được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao, tk. trong bối cảnh vi phạm cân bằng nội môi, quá trình viêm không có xu hướng phân định, do đó dẫn đến nhiều hơn vi phạm sâu quá trình trao đổi chất. Mức độ rối loạn cân bằng nội môi phụ thuộc trực tiếp vào bệnh nền, hình thái, mức độ rò ruột và các loại bệnh lý khác nhau. bệnh lý đồng thời và biến chứng.
Thất bại của EEA cao.
với sớm can thiệp phẫu thuật do sự thất bại của nối hỗng tràng, có thể cắt bỏ ruột với một lỗ nối không phù hợp và đặt một cái mới với sự giải nén hoàn toàn bắt buộc của ruột.
Trong trường hợp viêm phúc mạc có mủ nghiêm trọng, cần phải tách nối (hoặc cắt bỏ) và loại bỏ các phần cuối của ruột ở dạng vòi thông qua một hoặc hai lỗ thông.
Trường hợp thông nối thấp của ruột non không thành công trong hầu hết các trường hợp, nên cắt bỏ đoạn cuối hồi tràng. Trong trường hợp thông nối cao hồi tràng thất bại, cả hai đầu ruột được cắt bỏ và áp dụng tắc nghẽn nhân tạo lỗ khí (đầu cuối) (sử dụng ống thông Foley) trong vài giờ trong ngày.
Với lỗ rò không định hình của đại tràng trong điều kiện viêm phúc mạc lan tỏa hoặc hạn chế chiến thuật phẫu thuật phụ thuộc vào một số điều kiện địa phương. Vì vậy, trong trường hợp mất khả năng thanh toán một phần của chỗ nối đại trực tràng với phúc mạc hạn chế, có thể dẫn lưu vùng nối bằng ống rộng hai lòng và vô hiệu hóa hoàn toàn nó. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc áp dụng phẫu thuật mở manh tràng (ngược lại với việc cắt bỏ đoạn cuối hồi tràng hoặc một lỗ rò hoàn toàn của đại tràng ngang) không phải là một phẫu thuật để cắt bỏ hoàn toàn đại tràng.
Trong trường hợp lỗ rò phát sinh cấp tính do viêm túi thừa đại tràng hoặc thủng khối u, đại tràng được cắt bỏ trong các mô khỏe mạnh theo loại phẫu thuật Hartmann. Các chiến thuật tương tự phải được tuân theo trong các hoạt động muộn để gây tổn thương cho ruột kết.
Với thủng ổ loét đại tràng trong viêm loét đại tràng không đặc hiệu, chỉ Hoạt động khẩn cấp- cắt bỏ ruột kết với hồi tràng. Tại biến chứng nàyĐối với căn bệnh này, việc khâu lỗ thủng hay cắt bỏ một số phần của đại tràng đều không thành công. Điều này nên được coi là một tiên đề.
Tắt hoàn toàn lỗ rò của đại tràng nên được thực hiện trong không thất bại với các vệt phức tạp trên diện rộng, thoát nước kém.
Lỗ rò hình thành.
Ở những bệnh nhân có lỗ rò đường ruột đã hình thành, quá trình viêm đã kết thúc hoặc được giới hạn chắc chắn, không có hiện tượng nhiễm độc, cơ thể đã thích nghi và quá trình sửa chữa đang diễn ra: không có vết thương như vậy, nhưng có đường rò có dịch tiết từ ruột .
Rò ống ruột -đây là khi chất thải từ ruột được đổ ra ngoài qua ống rò, được lót bằng mô hạt hoặc mô sẹo. Đường kính nhỏ - từ vài mm đến một điểm. Quá trình rò rỉ có thể ngắn - thẳng, nhưng thường thì nó dài và quanh co. Trong quá trình đi qua lỗ rò, có thể có sự mở rộng đáng kể dưới dạng lỗ sâu răng, và loại lỗ rò này được gọi là túi. Với các lỗ rò hình ống phức tạp, thâm nhiễm và đau có thể xảy ra trong suốt quá trình của chúng.
Lỗ rò ruột labiform - niêm mạc ruột truyền trực tiếp lên da. Cấu trúc của loại lỗ rò này bao gồm: lỗ rò bên ngoài, thành trước, thành sau, thành bên của ruột, ruột non và đầu gối tràn dịch. Họ có thể có một sự thúc đẩy. Với một sự thúc đẩy rõ rệt (cao), tất cả các nội dung được đổ ra ngoài. Một lỗ rò như vậy có chức năng như hậu môn tự nhiên.
Sự đối xử. Lỗ rò hình ống của ruột non. Sự chữa lành tự nhiên của lỗ rò ống thường xảy ra trong vòng 2 đến 8 tuần. Điều trị thường là bảo tồn. Nó bao gồm dinh dưỡng nhiều calo, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa và rối loạn nước-điện giải, bít lỗ rò với các thiết bị khác nhau(pelots, obturators).
Trong điều trị rò ống, các biện pháp bảo tồn không hiệu quả trong các trường hợp sau:
Tắc ruột phía xa vị trí hình thành lỗ rò;
Biểu mô hóa lỗ rò;
Lỗ rò ruột cao (lên đến 1,5 m tính từ dây chằng Treitz) với dịch tiết dồi dào, không thể điều trị bảo tồn.
Lỗ rò hình ống của ruột già,
Bệnh viêm ruột hoặc tổn thương nghiêm trọng thành ruột (ví dụ, do bức xạ ion hóa).
Một khối u ung thư gây ra sự hình thành lỗ rò.
Xác định chính xác vị trí của lỗ rò;
Cắt bỏ lỗ rò cùng với khu vực bị ảnh hưởng của ruột;
Phục hồi sự thông thoáng của đường tiêu hóa với sự trợ giúp của nối thông ruột.
Tại lỗ rò không hoàn toàn dạng ống của đại tràngáp dụng điều trị bảo tồn, vì chúng dễ bị đóng tự phát.
Tại lỗ rò hình ống và môi âm hộ không hoàn chỉnh Các phương pháp đóng ngoài phúc mạc được sử dụng với các loại lỗ rò khác - trong phúc mạc (hầu hết chúng cắt bỏ phần ruột mang lỗ rò bằng một đường nối giữa các vòng hướng tâm và đầu ra của loại đầu cuối).
Tại rò môi dùng đến các hoạt động, bản chất của nó được xác định bởi loại lỗ rò - hoàn chỉnh hoặc không đầy đủ.
Các hoạt động cho lỗ rò trong phòng thí nghiệm có thể được thực hiện ngoài phúc mạc (có nhiều phương pháp, nhưng tất cả chúng chủ yếu được quan tâm trong lịch sử) và trong phúc mạc (xuất huyết ruột bên, cắt bỏ nêm, cắt bỏ vòng tròn của quai ruột với việc áp đặt anastomosis). Những kỹ thuật này đã được thảo luận tại 6th Quốc hội toàn Nga bác sĩ phẫu thuật (Voronezh, 1983), nơi đã thông qua nghị quyết sau:
Các hoạt động trong phúc mạc khác với các hoạt động ngoài phúc mạc về tính triệt để và sự phù hợp để sử dụng thành công trong hầu hết các trường hợp điều trị các lỗ rò trong phòng thí nghiệm.
Rách ruột bên trong ổ bụng ít gây chấn thương hơn so với cắt bỏ hình tròn, nhưng kém hiệu quả hơn so với cắt bỏ rìa với ba phần tư chỗ nối. Loại thứ hai, nếu được chỉ định, có thể cạnh tranh với cắt bỏ ruột theo hình tròn trong điều trị các lỗ rò có đường kính đáng kể.
Các phương pháp ngoài phúc mạc đi kèm với tỷ lệ tử vong thấp hơn và đơn giản hơn về kỹ thuật, nhưng chỉ định cho chúng còn hạn chế.
Với sự hiện diện của các lỗ rò phức tạp mở vào khoang áp xe, nên dẫn lưu lâu dài bằng ống hai nòng và rửa khoang với hút liên tục đồng thời.
Kết quả điều trị bệnh nhân rò đường tiêu hóa
tử vong. Cho đến giữa những năm 1960, tỷ lệ tử vong do rò dạ dày, tá tràng và ruột non là hơn 50%. điều trị hiện đạiđược phép giảm tỷ lệ tử vong xuống 2-10% (tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra lỗ rò). Với các lỗ rò chưa hình thành của ruột non, nó vẫn ở mức 50% (Chukhrienko D.P., 1975; Atamanov V.A., 1985).
Nguyên nhân chính của cái chết là:
vi phạm nghiêm trọng cân bằng nước và điện giải, kiệt sức và viêm phúc mạc;
Nhiễm trùng huyết và suy thận;
kiệt sức và rối loạn điện giải(hiện tại chúng hiếm khi gây tử vong cho bệnh nhân - phần lớn là do chẩn đoán và điều trị kịp thời các rối loạn cân bằng nội môi, khả năng nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch lâu dài và các phương pháp tiếp cận mạch trung tâm được cải thiện).
Phân loại theo Vitsin B.A.
căn nguyên | bẩm sinh | |
chấn thương |
Vết thương do đạn bắn và các loại vết thương hở khác |
|
|
chồng chất nhân tạo |
||
|
chấn thương kín |
||
hậu phẫu |
Thiếu đường may |
|
|
Chấn thương không được chú ý trong quá trình phẫu thuật (lỗi kỹ thuật) |
||
|
Nhân tạo chồng lên như dỡ và điều trị |
||
viêm |
Viêm ruột thừa |
|
|
bệnh phụ khoa |
||
|
Bệnh viêm loét dạ dày |
||
|
Phlegmon sau phúc mạc và những người khác quá trình mủ trong các mô và khoang lân cận |
||
|
áp xe ruột |
||
|
bệnh lao |
||
|
xạ khuẩn |
||
|
Loét áp lực do dị vật trong khoang bụng | ||
|
Sau thoát vị nghẹt | ||
|
Các khối u ác tính | ||
hình thái học |
không định hình |
|
|
hình thành |
||
|
Hàm số |
lỗ rò | |
|
hậu môn không tự nhiên |
||
|
bản địa hóa | Ruột non |
tá tràng |
|
Gầy (cao) |
||
|
Xương chậu (thấp) |
||
|
Đại tràng |
Mù, tăng dần, góc gan, đại tràng ngang, góc lách, giảm dần, sigmoid, trực tràng |
|
|
biến chứng |
Phức tap |
Các vệt mủ, quá trình viêm, v.v. |
|
không phức tạp |
Phân loại theo Makarenko T.P., Bogdanov A.V. (1986)
|
bản địa hóa |
|
|
hình thái học |
|
|
mức độ hình thành |
|
|
Theo chức năng |
|
|
Thành phần |
|
|
biến chứng |
|