Liệu pháp kháng sinh dự phòng. Dự phòng kháng sinh hợp lý trong phẫu thuật bụng
AP phẫu thuật là việc ngăn ngừa nhiễm trùng phát sinh từ hoặc liên quan trực tiếp đến các can thiệp phẫu thuật hoặc xâm lấn khác, chứ không phải điều trị nhiễm trùng cơ bản mà can thiệp nhằm mục đích loại bỏ. Bản chất của AP là đạt được nồng độ kháng sinh cần thiết trong các mô cho đến thời điểm chúng có thể bị nhiễm vi sinh vật và duy trì mức độ này trong suốt can thiệp phẫu thuật và 3-4 giờ đầu tiên sau khi thực hiện.
Người ta đã chứng minh rằng việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ từ 40-20% xuống còn 5-1,5%. Trong trường hợp này, các vấn đề sau:
Mức độ nhiễm vi khuẩn của vết thương, độc lực và độc lực của mầm bệnh;
Tình trạng vết thương (có dị vật, cống rãnh, cục máu đông và mô chết, cung cấp máu không đủ)
Tình trạng của bệnh nhân (đái tháo đường, điều trị steroid, ức chế miễn dịch, béo phì, suy mòn do khối u, tuổi tác);
Yếu tố kỹ thuật (chuẩn bị trước mổ, kỹ thuật mổ, thời gian mổ, chất lượng vô khuẩn).
3-6 giờ đầu tiên kể từ thời điểm vi khuẩn xâm nhập vào vết thương là yếu tố quyết định cho sự phát triển của nhiễm trùng, trong thời gian đó chúng sinh sôi và bám vào các tế bào vật chủ có thẩm quyền, là yếu tố kích hoạt bắt đầu quá trình viêm nhiễm ở vết thương. Việc sử dụng thuốc kháng sinh sau khoảng thời gian này là quá hạn và việc tiếp tục sử dụng thuốc sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp là thừa và không làm giảm thêm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương, vì vai trò phòng ngừa của các tác nhân này là chủ yếu là để giảm nồng độ ngưỡng của vi khuẩn trong vết thương và ngăn chặn sự kết dính của chúng.
Khi thực hiện AP, việc phân loại vết thương phẫu thuật theo mức độ nhiễm vi sinh vật trong phẫu thuật được sử dụng:
loại I - vết thương mổ sạch, không nhiễm trùng, vùng kín không viêm nhiễm, không xâm nhập vào lồng ngực, khoang bụng, không tiếp xúc với đường tiết niệu; Những vết thương đó được đóng lại theo chủ ý chính và nếu cần thiết, được dẫn lưu bằng cách dẫn lưu kín, những vết thương này bao gồm các vết mổ do thương tích không xuyên thủng, nếu các điều kiện trên được đáp ứng;
loại II - vết thương sạch có điều kiện, vết thương phẫu thuật có khả năng tiếp cận nhất định với hệ hô hấp, tiêu hóa và sinh dục, không bị nhiễm bẩn đáng kể (phẫu thuật đường mật, âm đạo, hầu họng, nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng và vi phạm quy tắc vô trùng trong quá trình can thiệp phẫu thuật);
hạng III - vết thương nhiễm bẩn; Ngoài ra, các vết thương do chấn thương mới hở, danh mục này bao gồm các hoạt động khám nghiệm tử thi vi phạm nghiêm trọng các quy tắc vô trùng trong quá trình phẫu thuật (ví dụ, xoa bóp tim hở) hoặc rò rỉ đáng kể các chất bên trong đường tiêu hóa, cũng như các vết mổ có dấu hiệu của viêm cấp tính không có mủ được tìm thấy;
lớp IV - vết thương bẩn, nhiễm trùng; vết thương cũ với các mô không còn sống, cũng như vết thương sau phẫu thuật, ở khu vực \ u200b \ u200b đã bị nhiễm trùng hoặc thủng ruột.
Có tính đến khả năng ảnh hưởng tiêu cực của thuốc kháng sinh đối với cơ thể, việc sử dụng thuốc dự phòng chỉ nên hạn chế trong những trường hợp có nguy cơ nhiễm trùng vết thương ở mức hợp lý. Với vết thương sạch (vô trùng), biến chứng sau phẫu thuật chiếm không quá 1-4% các trường hợp, vì vậy kháng sinh chỉ được kê đơn khi nhiễm trùng phát triển có thể làm mất tác dụng của một can thiệp phẫu thuật phức tạp hoặc đe dọa đến tính mạng và sức khỏe của bệnh nhân. Các biện pháp can thiệp này bao gồm, cụ thể là:
Các ca phẫu thuật chỉnh hình lớn;
Các hoạt động tái tạo trên xương bằng cách sử dụng cấu trúc kim loại;
Các hoạt động phục hồi trên các mạch máu của bàn tay, bàn chân;
Bất kỳ ca phẫu thuật sạch sẽ kéo dài hơn 3 giờ.
Như phân tích cho thấy, với việc tuân thủ vô trùng cẩn thận, ngay trong phút đầu tiên sau khi rạch, trong 8% trường hợp, một vết thương sạch có thể bị nhiễm vi khuẩn; đến cuối giờ đầu tiên của cuộc phẫu thuật, con số này đạt 18%; trong lần băng đầu tiên, gần một nửa (47,8%) bệnh nhân có vết thương được gieo rắc vi khuẩn.
Với các vết thương được làm sạch có điều kiện liên quan đến các hoạt động theo kế hoạch trên các cơ quan trong ổ bụng, lồng ngực và khung chậu nhỏ, tần suất biến chứng sau phẫu thuật đạt 7-9%, đây là một chỉ định cho AP.
Tất cả các vết thương do chấn thương đều nhiễm vi khuẩn - tần suất nhiễm trùng vết thương đạt từ 25% trở lên. Việc đưa thuốc kháng sinh vào điều trị chấn thương nên bắt đầu càng sớm càng tốt và thời gian sử dụng thuốc được giới hạn trong 48-72 giờ, nếu diễn tiến của bệnh không cần tiếp tục điều trị bằng kháng sinh. Đồng thời, nên kiểm soát mức độ ô nhiễm của vết thương bằng cách xác định định lượng hàm lượng vi sinh vật trong đó (mức độ ô nhiễm vi khuẩn của 100 nghìn tế bào vi sinh trên 1 g mô được coi là tới hạn).
Cần nhớ rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng mà không điều trị phẫu thuật vết thương do chấn thương không đảm bảo chữa khỏi nhiễm trùng vết thương và việc loại bỏ các mô hoại tử trong 6 giờ đầu tiên sau khi bị thương, ngay cả khi không có AP, làm giảm tỷ lệ độ bão hòa từ 40 đến 14,7%.
Trong trường hợp chấn thương có tổn thương các cơ quan khác nhau, hiệu quả của các khóa học dự phòng ngắn (3-4 ngày) chỉ được chứng minh trong trường hợp:
Chấn thương xuyên bụng, nếu tổn thương các cơ quan rỗng, đặc biệt là ruột kết, được thiết lập hoặc nghi ngờ;
Gãy hở các xương lớn.
Hiệu quả dự phòng của kháng sinh chưa được thiết lập đối với các chấn thương não, vùng hàm mặt, các cơ quan ngực (bao gồm cả những trường hợp phức tạp do tràn khí và tràn máu màng phổi), chấn thương nhẹ ở tay và sốc do chấn thương.
Khi phẫu thuật vết thương nhiễm trùng (bẩn) có chứa mủ, thủng tạng hoặc vết thương cũ (trong đó tần suất biến chứng sau phẫu thuật lên đến 40%), AP là cần thiết với việc chỉ định thuốc trước khi phẫu thuật, trong khi phẫu thuật và trong giai đoạn hậu phẫu theo vi khuẩn kiểm soát tình trạng vết thương.
Để đạt được hiệu quả tối đa của AP, cần tuân thủ một số khuyến nghị.
1. AP là cần thiết cho tất cả các hoạt động trong đó các thử nghiệm lâm sàng cho thấy làm giảm tỷ lệ các biến chứng nhiễm trùng do sử dụng nó, cũng như đối với các hoạt động mà sự xuất hiện của các biến chứng sẽ dẫn đến hậu quả thảm khốc.
2. Đối với AP, nên sử dụng các loại thuốc an toàn và rẻ tiền có tác dụng diệt khuẩn chống lại hầu hết các sinh vật gây ô nhiễm cho hoạt động này.
3. Thời điểm sử dụng liều ban đầu của chất kháng khuẩn được xác định để đảm bảo nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và các mô cho đến thời điểm rạch da.
4. Nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô phải được duy trì ở mức điều trị trong suốt quá trình phẫu thuật và trong vài giờ sau khi đóng vết thương trong phòng mổ; Vì tất cả các vết thương phẫu thuật đều chứa máu đông, điều quan trọng là phải duy trì nồng độ điều trị của thuốc không chỉ trong mô mà còn trong huyết thanh.
Theo thời lượng, 4 sơ đồ AP được phân biệt:
Dự phòng bằng một liều (trong thời gian chuẩn bị trước; liều thứ 2 chỉ được dùng nếu ca mổ kéo dài hơn 3 giờ);
Ultrashort (trong thời gian chuẩn bị trước, sau đó 2-3 liều thuốc trong ngày);
Ngắn hạn (1,5-2 giờ trước khi phẫu thuật và trong vòng 48 giờ sau khi phẫu thuật);
Lâu dài (12 giờ trở lên trước khi phẫu thuật và vài ngày sau khi phẫu thuật).
Nhiều quan sát thực nghiệm và lâm sàng đã cho thấy tính ưu việt của điều trị dự phòng bằng phác đồ liều đơn và phác đồ siêu ngắn. Chiến thuật này khá hiệu quả, giảm khả năng xảy ra tác dụng phụ của thuốc kháng sinh, hạn chế khả năng vi khuẩn kháng thuốc hóa trị, đồng thời mang lại chi phí điều trị thấp hơn. Điều này là do thực tế là việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng lâu trước khi phẫu thuật hoặc hơn 48 giờ trong giai đoạn hậu phẫu dẫn đến sự gián đoạn hệ thống sinh học của đường tiêu hóa và sự xâm nhập của các phần trên của nó với hệ vi sinh của ruột già với phát triển nhiễm trùng nội sinh do vi khuẩn chuyển vị của hệ thực vật cơ hội qua hệ thống bạch huyết của ruột non. Ngoài ra, nguy cơ bội nhiễm tăng cao do chọn lọc các chủng kháng kháng sinh. Do đó, nên tiêm kháng sinh cho bệnh nhân với liều lượng thích hợp ngay trước khi bắt đầu mổ 10-15 phút (tiêm tĩnh mạch khi gây mê) hoặc 40-60 phút trước khi can thiệp (tiêm bắp) với các mũi tiêm lặp lại sau đó theo chỉ định.
Hiệu quả của AP phần lớn phụ thuộc vào sự lựa chọn chính xác của kháng sinh. Nó được khuyến nghị để được hướng dẫn bởi các điều khoản sau
Không sử dụng nếu không có chỉ định đặc biệt. Thuốc kháng sinh phổ rộng được sử dụng để điều trị nhiễm trùng phẫu thuật (cephalosporin thế hệ thứ 4, carbapenems, fluoroquinolones, ureidopenicillin: azlo-, mezlo- và piperacillin)
Không sử dụng thuốc có tác dụng kìm khuẩn (tetracyclines, chloramphenicol, sulfonamides);
Không sử dụng kháng sinh độc hại (aminoglycosid, polymyxin)
Cần lưu ý rằng một số kháng sinh (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, ureidopenicillins) có thể ảnh hưởng đến hệ thống đông máu và làm tăng chảy máu;
Không thích hợp sử dụng kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn (benzylpenicillin, ampicillin);
Không nên sử dụng kháng sinh góp phần vào sự phát triển nhanh chóng của sự đề kháng của vi khuẩn (carbenicillin, ticarcillin, piperacillin, azlocillin)
Với thời gian hoạt động lớn hơn hai lần thời gian bán hủy của thuốc, nên tiêm lại, với thời gian hoạt động trên 6-7 giờ, nên sử dụng kháng sinh có thời gian bán hủy dài. (ví dụ, ceftriaxone).
Vào tháng 6 năm 2004, các khuyến nghị của nhóm tác giả hướng dẫn phòng chống nhiễm trùng phẫu thuật đã được xuất bản, dựa trên phân tích tất cả các khuyến nghị đã được công bố trước đó. Các điều khoản chính của họ là
Truyền kháng khuẩn nên bắt đầu 60 phút trước vết mổ;
AP không nên kéo dài hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật;
Khi sử dụng cephalosporin, cần loại trừ sự hiện diện của các phản ứng dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam trong tiền sử. Tuy nhiên, trong trường hợp có tiền sử dị ứng với β-lactam, các xét nghiệm da và các phương pháp chẩn đoán khác có thể được sử dụng;
Liều lượng của thuốc kháng khuẩn được xác định dựa trên trọng lượng cơ thể hoặc chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân, liều thứ hai được dùng trong thời gian hoạt động gấp đôi thời gian bán thải;
Thuốc được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương phải đáp ứng các tiêu chí sau:
Có hoạt tính diệt khuẩn cao chống lại hệ vi sinh có thể có trong vết thương;
Liều lượng, dược động học và đường dùng thuốc phải đảm bảo nồng độ cao trong các mô được phẫu thuật;
Có độc tính thấp và ít tác dụng phụ;
Có hoạt động chống lại tụ cầu (phổ biến nhất ở vết thương phẫu thuật).
Trong số nhiều nhóm kháng sinh, cephalosporin đáp ứng tốt nhất các yêu cầu trên, vì chúng có tác dụng diệt khuẩn trên phạm vi rộng, bao gồm cả tụ cầu sinh penicilin-nazo, có khoảng cách đáng kể giữa liều điều trị và liều gây độc. Những nhược điểm chính của chúng bao gồm:
Không có hiệu quả trong nhiễm trùng ruột
Khả năng thâm nhập kém qua hàng rào máu não (ngoại trừ một số cephalosporin thế hệ 3);
Có thể tăng độc tính trên thận khi kết hợp với aminoglycosid.
Để phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng, cephalosporin thuộc thế hệ 1 (cefazolin) và 2 (cefuroxime và cefamandol) thường được sử dụng, trong đó cefuroxime có ưu điểm hơn cefazolin về phổ tác dụng trên vi khuẩn gram âm (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis), và trước cefamandol - trong khoảng thời gian lưu hành trong cơ thể (thời gian bán hủy - 1,3 và 0,5 giờ, tương ứng). Các cephalosporin thế hệ thứ ba hiếm khi được sử dụng cho mục đích này (ngoại trừ ceftriaxone, một loại thuốc tác dụng kéo dài được dùng một lần mỗi liều), vì chúng có hoạt tính chống tụ cầu thấp hơn 2-4 lần và đắt hơn vài lần so với thuốc 1 và Thế hệ thứ 2. Tuy nhiên, các cephalosporin này không thể thiếu trong điều trị các bệnh nhiễm trùng nặng và hỗn hợp do vi khuẩn gram âm gây ra.
Việc phòng ngừa được coi là không hiệu quả nếu nhiễm trùng phát triển ở khu vực vết mổ chính, cũng như trong trường hợp sử dụng kháng sinh không hợp lý trong vòng 4 tuần sau ca mổ chính. Nhiễm trùng cơ địa từ xa (ví dụ, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, v.v.) không được coi là thất bại của AP.
Cần lưu ý rằng:
Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh cho mục đích dự phòng chắc chắn dẫn đến việc chọn lọc các chủng kháng thuốc và làm tăng khả năng bội nhiễm ở bệnh nhân đã phẫu thuật; Nguy cơ này có thể được giảm thiểu nếu kháng sinh được sử dụng ngay trước khi phẫu thuật, và không lâu trước khi bắt đầu, và được sử dụng dưới 24 giờ trong giai đoạn hậu phẫu; chiến thuật này cũng hợp lý từ quan điểm kinh tế;
Để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương và điều trị bằng kháng sinh, bạn nên tránh sử dụng cùng một loại kháng sinh.
AP không loại trừ việc phải tuân thủ các quy tắc vô trùng trong quá trình phẫu thuật.
Chiến thuật của liệu pháp kháng sinh hợp lý liên quan đến
Việc lựa chọn thuốc chính xác, có tính đến khả năng kháng tự nhiên và mắc phải của mầm bệnh đã xác định hoặc nghi ngờ (trước khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn học);
Việc sử dụng các liều tối ưu để đạt được nồng độ điều trị trong trọng tâm của nhiễm trùng;
Phương pháp tối ưu và tần suất sử dụng thuốc;
Thời gian phù hợp của các khóa học điều trị;
Sự thay đổi nhịp nhàng hợp lý của thuốc kháng sinh hoặc chỉ định chúng trong các kết hợp có thể chấp nhận được sẽ nâng cao hiệu quả điều trị.
Kiến thức về cấu trúc căn nguyên của nhiễm trùng vết thương ở các dạng khác nhau của quá trình và bản địa hóa của quá trình và các đặc điểm chính của kháng sinh là cơ sở cho liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm (bao gồm cả kết hợp) trước khi mầm bệnh được phân lập. Việc điều chỉnh điều trị tiếp theo được thực hiện có tính đến bản chất của hệ vi sinh bị cô lập và tính nhạy cảm của nó với kháng sinh. Nếu có sự lựa chọn, ưu tiên cho thuốc đầu tay, nếu cần thiết được thay thế bằng thuốc kháng sinh dự trữ hoặc thuốc hàng 2 theo chỉ định.
Vì vậy, ví dụ, trong trường hợp gãy xương hở có dấu hiệu liền vết thương, điều trị kết hợp được chỉ định cho đến khi phân lập được mầm bệnh, dựa trên vị trí vai trò hàng đầu của tụ cầu và tỷ lệ cao các hiệp hội vi sinh vật trong nhiễm trùng sau chấn thương. Trong trường hợp này, gentamicin (4,5 mg / kg mỗi ngày) được sử dụng cùng với oxacillin (4-6 g / ngày), cefazolin (3 g / ngày) hoặc lincomycin (1200-1800 mg / ngày) - với nguy cơ cao phát triển nhiễm trùng kỵ khí.
Khi vết thương sau phẫu thuật bị nhiễm trùng, có thể có các lựa chọn khác nhau đối với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của quá trình nhiễm trùng vết thương và đặc điểm của sự hình thành vi khuẩn đề kháng với thuốc kháng sinh tại một bệnh viện cụ thể. Đối với nhiễm trùng mô mềm mà không có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, các loại thuốc được lựa chọn có thể là cefazolin, ampicillin với oxacillin, và thuốc dự trữ - macrolid, ciprofloxacin một mình hoặc kết hợp với ampicillin hoặc lincomycin (cũng như sự kết hợp của thuốc này với aminoglycoside). Trong nhiễm trùng huyết, trước khi phân lập được mầm bệnh, liệu pháp phối hợp thường được sử dụng hơn: oxacillin + aminoglycoside (netilmicin hoặc amikacin tốt hơn, vì số lượng mầm bệnh nhiễm trùng vết thương kháng gentamicin đang tăng đều) ciprofloxacin + lincomycin (hoặc clindamycin) hoặc bắt đầu với đơn trị liệu carbapenem (meropenem hoặc imepenem).
Để giải thích chính xác các kết quả phân tích vi khuẩn học, cần nhớ rằng:
Các tụ cầu sinh penicilinase (kháng penicilin) đề kháng với aminopenicilin (ampicilin và amoxicillin), cacboxypenicillin (carbenicillin và ticapcillin), ureidopenicillin;
Các tụ cầu kháng methicillin và oxacillin đề kháng với tất cả các kháng sinh nhóm β-lactam (kể cả cephalosporin) và thường kháng với các aminoglycosid và lincosamines;
Nếu tụ cầu kháng với một trong các aminoglycoside, thì không nên kê đơn các loại thuốc này, vì tình trạng kháng tất cả các kháng sinh thuộc nhóm này nhanh chóng phát triển;
Đối với vi khuẩn gram âm, sự đề kháng với aminoglycosid có tính chất chéo một phần: vi khuẩn đề kháng với gentamicin (tobramycin) nhạy cảm với methylmycin, amikacin, nhưng không phải ngược lại.
Do đó, kiến thức về phổ hoạt tính kháng khuẩn của kháng sinh và theo dõi khả năng kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng vết thương là cơ sở để sử dụng chính xác các loại kháng sinh tại phòng khám, và để dự đoán tác dụng lâm sàng của kháng sinh trong quá trình điều trị bằng phương pháp etiotropic. là cần thiết để tính đến nồng độ có thể xảy ra của chúng trong trọng tâm nhiễm trùng và dữ liệu tích lũy về kết quả của việc sử dụng thuốc để điều trị các bệnh nhiễm trùng cụ thể.
Nhìn chung, kháng sinh dự phòng được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật ổ bụng không chỉ để ngăn ngừa sự phát triển của nhiễm trùng vết mổ, mà còn để ngăn ngừa các biến chứng viêm toàn thân (nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc). Việc sử dụng dự phòng các thuốc kháng khuẩn trong phẫu thuật nên được hiểu là việc ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật thông qua việc sử dụng trước phẫu thuật (chu phẫu) các loại thuốc có hoạt tính kháng khuẩn rộng, bao phủ các mầm bệnh dự kiến trong cơ quan được phẫu thuật và vết thương phẫu thuật (tại kết thúc can thiệp phẫu thuật) và cung cấp nồng độ trong các mô đủ để ngăn chặn hệ vi sinh. Dự phòng bằng kháng sinh dẫn đến giảm số ca đỡ sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và cũng làm giảm chi phí kinh tế liên quan đến sự phát triển của nhiễm trùng.
Người ta có thể tranh luận về tính đúng đắn của khái niệm "kháng sinh dự phòng", vì một loại kháng sinh được sử dụng cho mục đích dự phòng không ngăn chặn mầm bệnh xâm nhập vào vết thương phẫu thuật, mà chỉ ngăn chặn sự sinh sản của chúng trong quá trình phẫu thuật. WHO chính xác nhất xem xét thuật ngữ "dự phòng chu phẫu", có nghĩa là truyền kháng sinh, bắt đầu từ thời điểm tiền thuốc và, nếu cần thiết, tiếp tục trong và sau phẫu thuật trong 24-72 giờ. Việc kê đơn thuốc kháng sinh được coi là dự phòng nếu nó được thực hiện trong các hoạt động được gọi là "sạch" và trong các hoạt động có nguy cơ ô nhiễm cao hơn. Theo nghĩa rộng hơn, dự phòng bằng kháng sinh liên quan đến việc sử dụng các chất kháng khuẩn chống lại sự xâm nhập có thể có của vi khuẩn vào vết thương, nhưng trong trường hợp không có biểu hiện lâm sàng của viêm. Trong các tình huống có bất kỳ biểu hiện lâm sàng hoặc xét nghiệm nào của quá trình viêm, thuật ngữ "dự phòng kháng sinh" không có giá trị, vì tình trạng này yêu cầu phác đồ điều trị kê đơn thuốc kháng khuẩn.
Sự phát triển của các biến chứng nhiễm trùng có mủ trong phẫu thuật bụng bị ảnh hưởng đáng kể bởi một số yếu tố: thời gian mắc bệnh, tuổi của bệnh nhân, sự hiện diện của bệnh lý đồng thời (bệnh phổi mãn tính, tiểu đường, béo phì, tiền sử ung thư), loại hoạt động (khẩn cấp, có kế hoạch), thời gian của nó, sự phổ biến của các thay đổi viêm trong khoang bụng, vệ sinh đầy đủ và dẫn lưu khoang bụng. Trong phẫu thuật bụng tự chọn, cả hai phẫu thuật “nhiễm độc vừa phải” (phẫu thuật đường mật, thực quản, vùng tá tràng, tuyến tụy, gan) và phẫu thuật “bẩn” (phẫu thuật trên ruột non và ruột già) đều được xử lý. Trong phẫu thuật cấp cứu, phạm vi phẫu thuật "nhiễm bẩn" và "bẩn" chiếm ưu thế (phẫu thuật thủng loét dạ dày tá tràng, phá hủy túi mật, viêm tụy, viêm ruột thừa). Tỷ lệ biến chứng viêm mủ hậu phẫu sau phẫu thuật "nhiễm khuẩn có điều kiện" là 3,9%, sau "nhiễm khuẩn" - 8,5%, "bẩn" - 12,6%. Phân tích bản chất của hệ vi sinh lấy từ khoang bụng, cần lưu ý rằng trong tất cả các loại thao tác trên, phổ vi khuẩn của nó chiếm ưu thế (vi khuẩn kỵ khí, chi Candida, vi khuẩn gram âm). Việc sử dụng các phương pháp nghiên cứu đặc biệt giúp cô lập một nhóm lớn các tác nhân gây bệnh đã được xác định trước đó - vi khuẩn kỵ khí không clostridial và giảm thiểu sai sót trong chẩn đoán căn nguyên của các bệnh viêm mủ ở các cơ quan trong ổ bụng (vi khuẩn gram âm - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter được quan tâm nhiều nhất).
Dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật bụng tự chọn
Mặc dù có sự cải tiến trong kỹ thuật can thiệp phẫu thuật và sử dụng hệ thống các biện pháp phòng ngừa, nhưng tần suất nhiễm trùng vết mổ sau mổ trong quá trình phẫu thuật các cơ quan trong ổ bụng vẫn còn cao. Tần suất lành vết thương sau phẫu thuật được xác định bởi bản chất của bệnh, mức độ chấn thương của can thiệp phẫu thuật và khả năng nhiễm trùng do vi sinh vật của vết thương.
Biến chứng nặng nhất trong phẫu thuật ổ bụng là viêm phúc mạc, tỷ lệ mắc bệnh từ 3 đến 70%, trong khi tỷ lệ tử vong lên tới 20%.
Nếu trước đây câu hỏi về việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng trong phẫu thuật ổ bụng được thảo luận rộng rãi thì nay hầu hết các nhà nghiên cứu đều đưa ra kết luận rằng phương pháp này là cần thiết và quan trọng. Ngày nay, kháng sinh dự phòng các bệnh truyền nhiễm sau phẫu thuật là một phần phổ biến của thực hành phẫu thuật trong các phẫu thuật "sạch" và "bẩn", cũng như trong một số thủ thuật sạch.
Cần lưu ý rằng khi nhập viện, bệnh nhân phải đối mặt với các chủng vi sinh vật của bệnh viện. Đồng thời, khi thời gian lưu trú tại một cơ sở y tế tăng lên, khả năng thay thế hệ vi sinh của bệnh nhân bằng hệ thống của bệnh viện sẽ tăng lên. Về vấn đề này, các quá trình lây nhiễm phát triển ở bệnh nhân nhập viện có thể do cả hệ vi sinh vật ngoài bệnh viện và bệnh viện gây ra.
Các mầm bệnh được phân lập phổ biến nhất duy trì: Staphylococcus aureus, staphylococci âm tính với coagulase, Enterococcus spp. và Escherichia coli. Các mầm bệnh kháng thuốc như S. aureus kháng methicillin (MRSA) và Candida albicans ngày càng được phân lập.
Được biết, việc sử dụng thường xuyên kháng sinh phổ rộng ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn, gây ra việc lựa chọn một quần thể kháng thuốc từ vị trí nhiễm trùng hoặc hệ vi sinh nội sinh của bệnh nhân. Các chủng vi sinh vật có thể được truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác qua bàn tay và môi trường vi phạm chế độ vệ sinh và giữ gìn vệ sinh trong khoa ngoại. Được biết, khi một bệnh nhân nằm trong bệnh viện phẫu thuật trong 48 giờ, các cơ quan sinh học của anh ta (da, niêm mạc của đường hô hấp và đường tiêu hóa) chứa các chủng vi sinh vật của bệnh viện.
Trong 20 năm qua, việc sử dụng dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật đã cứu sống nhiều người hơn bất kỳ tiến bộ nào khác trong lĩnh vực này.
Thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị dự phòng bằng kháng sinh là sử dụng liều thuốc đầu tiên trước khi gây mê để can thiệp phẫu thuật được thực hiện dựa trên nền tảng của nồng độ tối đa của kháng sinh trong máu và mô, tồn tại trong suốt thời gian can thiệp phẫu thuật.
Sai lầm chính trong thời gian của liều kháng sinh đầu tiên là bắt đầu sau phẫu thuật của liệu trình dự phòng, vì trong quá trình phẫu thuật, hệ vi sinh vật xâm nhập vào vết thương khi có “môi trường dinh dưỡng tốt” nhân lên, và việc sử dụng kháng sinh trở nên không hiệu quả.
Người ta đã chứng minh rằng nếu điều trị kháng sinh được bắt đầu hơn 2 giờ trước khi vết mổ, thì nhiễm trùng sau phẫu thuật sẽ phát triển ở 3,8% trường hợp so với 0,5% khi dùng kháng sinh 1 giờ trước khi phẫu thuật. Nếu kháng sinh được sử dụng sau khi bắt đầu phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm trùng bắt đầu tăng lên, đạt 5% cho đến 8-9 giờ sau khi vết mổ và càng muộn sau khi bắt đầu phẫu thuật, điều trị dự phòng bằng kháng sinh càng cao. khả năng lây nhiễm.
Các nghiên cứu dược động học của cephalosporin chỉ ra rằng sau khi dùng một lần thuốc trước khi phẫu thuật khi thực hiện cắt túi mật nội soi, nồng độ tối đa của chúng trong máu đạt được sau 15 phút. Kê đơn ofloxacin trước phẫu thuật cho mục đích dự phòng ở các hình thành gan khu trú (u mạch máu, ung thư biểu mô tuyến, echinococcus) cho thấy rằng khi dùng liều đầu tiên 200 mg ofloxacin 15 phút trước khi bắt đầu phẫu thuật, nồng độ điều trị đủ của thuốc được tạo ra trong máu và mô gan. Việc sử dụng metronidazole (Metrogil) như một loại thuốc chống kỵ khí không chỉ cho phép bạn hoạt động trên hệ thực vật kỵ khí mà còn làm tăng tác dụng của cephalosporin đối với vi khuẩn hiếu khí. Điều này tạo điều kiện để tác động lên toàn bộ phổ mầm bệnh của nhiễm trùng trong mổ.
Về thời điểm sử dụng kháng sinh trước mổ trong mổ bụng tự chọn, hiện chưa có sự thống nhất, và đây là chủ đề của cuộc thảo luận. Có một số khoảng thời gian trong thời gian kê đơn thuốc kháng sinh trong giai đoạn hậu phẫu. Trong các phẫu thuật sạch, một liều kháng sinh trước khi gây mê được sử dụng. Nên dùng một liệu trình siêu ngắn (trong vòng 24 giờ) với việc dùng thuốc tiền mê bắt buộc đối với các ca phẫu thuật sạch sẽ có điều kiện. Dự phòng ngắn hạn (48-72 giờ) thường được sử dụng hơn cho các hoạt động bẩn và, trong một số trường hợp, đối với các cơ sở sạch có điều kiện. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh dài ngày (trên 3 ngày) được sử dụng cho các ca mổ “nhiễm khuẩn” và “bẩn”. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh kéo dài không quá 24 giờ được một số tác giả coi là thời điểm tối ưu. Với sự gia tăng về thời gian kê đơn thuốc kháng sinh, nó được coi là liệu pháp kháng khuẩn.
Khoảng thời gian tối ưu để sử dụng dự phòng kháng sinh trong các ca mổ bụng là 48-72 giờ với việc bắt buộc dùng thuốc trước khi gây mê. Đồng thời, không thể loại trừ sự gia tăng trong giai đoạn này, được biểu hiện trong một tình huống lâm sàng cụ thể.
Việc lựa chọn chất chống vi trùng là quan trọng cho mục đích phòng ngừa. Các điểm tham chiếu là bản chất của hệ vi sinh thực vật trong cơ quan được phẫu thuật, cũng như thông tin đầy đủ về các chủng bệnh viện của bệnh viện này. Trong những điều kiện này, kháng sinh phổ rộng có khả năng tác động hiệu quả lên mầm bệnh tiềm tàng là phương tiện được lựa chọn. Khi lựa chọn một loại kháng sinh, một trong những điều kiện quan trọng là đảm bảo đủ nồng độ trong máu và các mô của cơ quan được phẫu thuật cho toàn bộ thời gian can thiệp phẫu thuật. Thuốc kháng sinh phải có độc tính tối thiểu. Thuốc phải tối ưu về chi phí / hiệu quả. Một nguyên tắc quan trọng khi kê đơn một chất kháng khuẩn là biết liệu trong quá trình hoạt động theo kế hoạch có được tiếp cận những bộ phận của cơ thể đáng tin cậy bởi các vi khuẩn kỵ khí bắt buộc (Bacteroides spp.) Hay không. Nếu nghi ngờ sự hiện diện của hệ vi sinh yếm khí, thì nên sử dụng các loại thuốc kháng khuẩn có hiệu quả chống lại Bacteroides spp.
Khi chọn liều lượng kháng sinh, điều kiện chính là phải đảm bảo đủ nồng độ trong máu và các mô. Việc lựa chọn đường dùng kháng sinh phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Việc giới thiệu đảm bảo việc tạo ra một nồng độ cao của thuốc trong máu và các mô nhanh chóng.
Đồng thời, khi tiêm bắp, kháng sinh được giữ lại trong các mô lâu hơn, một kho dự trữ được tạo ra để chúng dần dần đi vào máu.
Liên quan đến những điều trên, câu hỏi đặt ra là loại thuốc kháng vi sinh nào nên được sử dụng cho mục đích dự phòng. Hiện tại, không có kế hoạch chung nào. Không có loại kháng sinh duy nhất nào có thể ngăn ngừa tất cả các loại nhiễm trùng phẫu thuật. Mỗi phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh có thể trở nên kém hiệu quả nếu chúng ta không tính đến các yếu tố nguy cơ phát triển các biến chứng sinh mủ sau phẫu thuật, cũng như môi trường vi sinh của hệ thực vật bệnh viện, riêng biệt cho từng bệnh viện phẫu thuật.
Nguyên tắc chính của điều trị dự phòng bằng kháng sinh là sử dụng thuốc phổ rộng với liều lượng vừa đủ trong phẫu thuật. Khi lựa chọn một chất kháng sinh, cần phải tính đến không chỉ tình trạng của bệnh nhân, mà còn cả các yếu tố xâm lấn phẫu thuật.
Không dùng thuốc và phòng chống các bệnh của các cơ quan nội tạng là một phần không thể thiếu của y học lâm sàng. Tuy nhiên, liệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng có khả thi hay không, và nếu có, khi nào và trong bao lâu, vẫn là chủ đề của cuộc tranh luận sôi nổi.
Sự khác biệt cơ bản giữa thuốc kháng sinh và các loại thuốc thuộc các nhóm khác là chúng không hoạt động trên các thụ thể của tế bào người, mà là trên vi sinh vật. Đồng thời, mỗi loại kháng sinh tiêu diệt tất cả các vi khuẩn nhạy cảm với nó hoặc ức chế sự phát triển và sinh sản của chúng, bất kể chúng có tội gây bệnh cho bệnh nhân hay không. Vì vậy, việc hình thành và hoàn thiện các cơ chế kháng (kháng) kháng sinh đa dạng và hiệu quả đã trở thành điều kiện cho sự tồn tại của vi sinh vật trong môi trường thay đổi. Sự xuất hiện và lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh giữa các tác nhân gây bệnh đã dẫn đến (và sẽ tiếp tục dẫn đến) làm mất ý nghĩa lâm sàng của một số loại kháng sinh và kích thích việc tìm kiếm cách khắc phục những khó khăn đã nảy sinh. Cuối cùng, sự thay đổi theo thời gian về mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của kháng đối với các loại thuốc và nhóm kháng sinh riêng lẻ đòi hỏi phải sửa đổi định kỳ các tiêu chuẩn cho việc sử dụng chúng trên lâm sàng.
Theo nghĩa rộng, phòng chống nhiễm trùng không thể chỉ giới hạn trong việc sử dụng thuốc (không chỉ kháng sinh!), Mà bao gồm một loạt các biện pháp: thực hiện các biện pháp chống dịch, tuân thủ các khuyến cáo về vệ sinh, tiêm chủng, v.v. Trong bài báo này, chúng tôi sẽ tập trung hoàn toàn vào việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng.
Khi thảo luận về vấn đề này, hãy cân nhắc:
1) các chỉ định có thể sử dụng kháng sinh dự phòng;
2) bằng chứng về tính hiệu quả / không phù hợp của dự phòng bằng kháng sinh (ABP), bao gồm:
- giá bán;
- tính di động;
- mối liên hệ với sự lan truyền của lực cản;
3) các nhóm nguy cơ trong đó việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng là hợp lý;
4) thời hạn của ABP;
5) đường dùng và liều lượng thuốc kháng sinh.
Theo truyền thống, phòng bệnh chính và phòng bệnh thứ cấp được phân biệt. Trong bệnh truyền nhiễm, phòng ngừa ban đầu bao gồm:
1) phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở người khỏe mạnh và bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời, bao gồm cả bệnh nhân mắc các bệnh về căn nguyên vi rút;
2) ngăn ngừa sự phát triển của một số bệnh toàn thân liên quan đến một số tác nhân gây bệnh (ví dụ, sốt thấp khớp cấp tính);
3) phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương, lắp đặt thiết bị, can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn;
4) phòng chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn theo chỉ định dịch, được kết hợp với dự phòng sau phơi nhiễm;
5) phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nhập viện.
Phòng ngừa thứ cấp liên quan đến việc ngăn ngừa (hoặc giảm đáng kể các trường hợp) tái phát / tấn công / tái phát của một bệnh truyền nhiễm / hậu truyền nhiễm mà bệnh nhân đã trải qua trước đó.
Một ví dụ về việc sử dụng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở người khỏe mạnh là việc sử dụng azithromycin trong quân nhân. Thanh niên khỏe mạnh được gọi nhập ngũ có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng đường hô hấp, cụ thể là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP). Chỉ các biện pháp vệ sinh có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nhưng hiệu quả của các biện pháp can thiệp như vậy là không đủ. Việc chủng ngừa cúm hoặc phế cầu cũng không loại bỏ được vấn đề, ví dụ, rất khó để dự đoán chủng vi-rút cúm sẽ chiếm ưu thế trong mùa lạnh sắp tới, và các tác nhân gây bệnh cúm thường là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các vi sinh vật khác mà hiện chưa có vắc xin hiệu quả.
Nghiên cứu về việc ngăn ngừa CAP bao gồm những tân binh được gọi nhập ngũ vào mùa thu và những người đang ở trong một trung tâm đào tạo ở khu vực trung tâm của phần châu Âu của Nga. Các quân nhân được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: trong nhóm thứ nhất, azithromycin được kê đơn 500 mg mỗi tuần trong 8 tuần (508 người được đưa vào phân tích cuối cùng), ở nhóm thứ hai, 1500 mg azithromycin một lần tại thời điểm đưa vào nghiên cứu (507 người), ở nhóm thứ 3 (678 người) thuốc không được kê đơn. Tất cả quân nhân được đưa vào nghiên cứu đều được theo dõi trong 22 tuần. Tỷ lệ CAP trong một khoảng thời gian nhất định được thể hiện trong Hình. 1. Sự khác biệt giữa nhóm ABP và nhóm không dùng kháng sinh (thứ 3) đạt mức ý nghĩa thống kê. Số lượng bệnh nhân cần được kê đơn azithromycin để ngăn ngừa một trường hợp CAP ở cả hai nhóm can thiệp vượt quá 8 người một chút.
Cùng với sự giảm tỷ lệ mắc CAP trong các nhóm được kê đơn azithromycin cho mục đích dự phòng, tỷ lệ mắc bệnh cảm lạnh và viêm phế quản cấp giảm, và trong cả hai trường hợp, sự giảm này đều có ý nghĩa thống kê. Mặt khác, các tác dụng phụ không nghiêm trọng, chỉ một lần dẫn đến việc ngừng sử dụng azithromycin sớm, thường được ghi nhận hơn một chút ở các nhóm ABP. Hơn nữa, trước khi bắt đầu nghiên cứu, tất cả các phế cầu khuẩn được phân lập từ mũi họng của quân nhân đều nhạy cảm với azithromycin (“ngày 0”). Độ nhạy của phế cầu với kháng sinh này giảm mạnh ở các nhóm ABP 10 tuần sau khi bắt đầu can thiệp (Hình 2). Mặc dù sự cải thiện về tính nhạy cảm với kháng sinh đã được ghi nhận khi được kiểm tra lại 21 tuần sau khi bắt đầu nghiên cứu, nhưng nó đã không trở lại mức ban đầu. Điều đáng quan tâm đặc biệt là thực tế là ở nhóm thứ nhất (ABP dài hạn với azithromycin), một tỷ lệ đáng kể các chủng kháng có kiểu hình kháng MLSb, cho khả năng đề kháng cao đối với tất cả các macrolid và lincosamid.
Các kết quả tương tự (xác nhận hiệu quả của việc dự phòng bằng azithromycin và sự xuất hiện của các chủng phế cầu khuẩn kháng thuốc sau khi hoàn thành ABP) đã thu được trước đó trong một nghiên cứu ở quân nhân được thực hiện tại Hoa Kỳ. Công bằng mà nói, cần lưu ý rằng nhiều nghiên cứu đã không tiết lộ việc lựa chọn phế cầu khuẩn kháng macrolide trong ABP với azithromycin. Hơn nữa, không có nghiên cứu được trích dẫn nào báo cáo sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do hậu quả của ALD.
Do đó, lợi ích của ABP đối với bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở quân nhân là tương đối nhỏ. Ngoài ra, lợi ích có thể có của ABP cần được xem xét cùng với các hậu quả tiêu cực, đó là tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ (AE) và sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc kháng sinh được sử dụng trong ABP ở các mầm bệnh quan trọng về mặt lâm sàng.
Phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở những người mắc bệnh đi kèm có thể được xem xét trên ví dụ về việc ngăn ngừa mycobacteriosis ở những bệnh nhân bị nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Nghiên cứu bao gồm 694 người nhiễm HIV có số lượng tế bào lympho CD4< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, ba phác đồ ABP đã được sử dụng: azithromycin 1200 mg mỗi tuần, rifabutin 300 mg / ngày, và kết hợp azithromycin với rifabutin. Tỷ lệ nhiễm trùng do phức hợp M.avium, trong suốt cả năm được thể hiện trong Hình. 3.
Sự kết hợp của thuốc kháng sinh được chứng minh là hiệu quả nhất. Đồng thời, khả năng dung nạp của nó kém hơn so với việc sử dụng azithromycin một mình. Nguy cơ tương đối (RR) của AAE với sự kết hợp là 1,67 (p = 0,03).
Thật không may, nghiên cứu này không cung cấp câu trả lời cho nhiều câu hỏi. Ví dụ, không rõ liệu tỷ lệ nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci hoặc vi rút đóng một vai trò quan trọng trong căn nguyên của các bệnh nhiễm trùng ở người nhiễm HIV; ABP đã ảnh hưởng như thế nào đến sự lây lan của tình trạng kháng thuốc kháng sinh đã qua sử dụng giữa các mầm bệnh cơ hội; liệu sự can thiệp có hợp lý từ quan điểm kinh tế hay không.
Việc sử dụng kháng sinh cho phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở những bệnh nhân mắc các bệnh về căn nguyên vi rút là một trong những quan niệm sai lầm phổ biến nhất. Thông thường, thuốc kháng sinh được kê đơn cho những bệnh nhân bị nhiễm virus đường hô hấp. Hơn nữa, theo những người không phải là y tế của Ukraine, cảm lạnh thông thường, cùng với nhiệt độ cơ thể cao, là lý do phổ biến nhất cho việc sử dụng thuốc kháng sinh (Hình 4).
Thuốc kháng sinh không hoạt động trên vi rút, và do đó việc sử dụng chúng cho mục đích điều trị trong các trường hợp nhiễm vi rút là không chính đáng. Nhưng có thể việc sử dụng thuốc kháng sinh ngăn ngừa thêm nhiễm trùng do vi khuẩn và cải thiện kết quả của bệnh? Vị trí này chưa được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) hoặc trong các tổng quan hệ thống về RCT. Việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính không biến chứng không cải thiện kết quả lâm sàng và không ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng hoặc tiến triển của bệnh. Do đó, theo một đánh giá có hệ thống về 12 RCT ở trẻ em bị cảm lạnh (tổng số 1699 bệnh nhân), việc sử dụng kháng sinh, so với giả dược, không ngăn chặn được sự tiến triển của bệnh và sự xuất hiện của các biến chứng và không làm giảm số lượng các trường hợp không cải thiện hoặc xấu đi vào ngày thứ 6-14 kể từ ngày bắt đầu điều trị. (Hình 5). Một đánh giá hệ thống khác bao gồm 9 RCT ở bệnh nhân cảm lạnh thông thường (tổng số 2249 người từ 2 tháng đến 79 tuổi) so sánh kháng sinh với giả dược. Tiêu chuẩn để đưa bệnh nhân vào nghiên cứu là thời gian có các triệu chứng cảm lạnh dưới 7 ngày hoặc viêm mũi huyết thanh và mủ cấp tính kéo dài dưới 10 ngày. ABT không dẫn đến thay đổi thời gian kéo dài của các triệu chứng cảm lạnh, mặc dù nó đi kèm với việc giảm thời gian tồn tại của viêm mũi mủ. Đồng thời, tần suất NAE tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm người được dùng kháng sinh, chủ yếu ở người lớn (Hình 6).
Tất nhiên, dữ liệu được trình bày không nên được coi là sự thật cuối cùng. Ví dụ, bệnh nhân được lựa chọn RCTs trên cơ sở các dấu hiệu lâm sàng. Vì các triệu chứng của bệnh truyền nhiễm và không lây nhiễm trùng nhau, nên có một số khả năng không phải tất cả bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu đều thực sự bị cảm lạnh. Ví dụ, sổ mũi có thể là biểu hiện của cả nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính (ARVI) và viêm mũi dị ứng, ho có thể là triệu chứng của SARS, viêm phế quản do bụi và hen suyễn, v.v. Tuy nhiên, một số kết luận có thể được rút ra:
- không nên kê toa thuốc kháng sinh để ngăn ngừa các biến chứng do vi khuẩn gây ra cảm lạnh ở người lớn và trẻ em;
- ở người lớn, điều trị kháng sinh đi kèm với sự gia tăng số lượng NLA;
- Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh đã được chứng minh trong viêm mũi mủ và huyết thanh cấp tính, nhưng việc sử dụng chúng thường xuyên không nên được khuyến khích, vì đại đa số bệnh nhân tự khỏi mà không cần dùng kháng sinh.
Vì vậy, trong các trường hợp nhiễm virus đường hô hấp trên, không nên kê đơn kháng sinh để ngăn ngừa các biến chứng do vi khuẩn.
Sốt thấp khớp cấp tính (ARF, hoặc thấp khớp) là một biến chứng sau nhiễm trùng của viêm amiđan (viêm amiđan) hoặc viêm họng do liên cầu tan huyết β nhóm A (GABHS), dưới dạng một bệnh viêm toàn thân của mô liên kết với khu trú chủ yếu ở hệ thống tim mạch (viêm tim), khớp (viêm đa khớp di cư), não (múa giật) và da (ban đỏ, nốt thấp khớp), phát triển ở những người dễ mắc bệnh, chủ yếu là người trẻ (7-15 tuổi), do sự phát triển của một phản ứng tự miễn của cơ thể với các kháng nguyên liên cầu và phản ứng chéo với các tự kháng nguyên tương tự của các mô người bị ảnh hưởng (hiện tượng bắt chước phân tử). Dự phòng ban đầu của ARF được giảm xuống để chẩn đoán kịp thời và điều trị đầy đủ nhiễm trùng GABHS hoạt động ở họng (viêm amiđan, viêm họng). Thuật ngữ "viêm amidan", thường đề cập đến tình trạng viêm của amidan vòm họng, có nghĩa là "chèn ép, nghẹt thở", vì vậy tốt hơn nên sử dụng thuật ngữ "viêm amidan" hoặc thậm chí "viêm amidan", vì viêm amidan thường là một phần của viêm họng nói chung, và sự khác biệt lâm sàng giữa những mờ này với hai khái niệm.
Các mục tiêu của phòng ngừa chính ARF là: 1) ngăn chặn sự lây lan của nhiễm GABHS và 2) để ngăn chặn sự tiến triển của nhiễm GABHS trong ARF. Năm 1954, các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã kết luận rằng việc phòng ngừa ARF ban đầu thông qua điều trị nhiễm GABHS trước đây bằng thuốc kháng sinh là phương pháp hữu hiệu và hiệu quả nhất để ngăn ngừa bệnh thấp tim. Tuy nhiên, 30 năm sau, các đề xuất đã được đưa ra dựa trên phương pháp tiếp cận dựa vào dân số để phòng ngừa ARF và bệnh thấp tim là thứ phát chứ không phải là phòng ngừa ARF chính, chủ yếu là do hạn chế về nguồn lực ở các nước đang phát triển.
Gần đây, các tài liệu khoa học đã sử dụng rộng rãi thuật ngữ DALY (Disability-Adjusted Life Years), dùng để chỉ những năm sống bị mất đi do tàn tật. Theo tính toán, chi phí phòng ngừa ARF thứ cấp là 142 đô la Mỹ cho mỗi 1 DALY mua được và 5520 đô la Mỹ cho mỗi 1 ca tử vong (tính theo giá vào cuối thế kỷ trước). Ngược lại, phòng ngừa chính ARF đắt hơn 7 lần: $ 1,049 cho 1 DALY đã mua và $ 40,920 cho 1 lần ngăn chặn tử vong.
Những khó khăn đáng kể cũng được trình bày bởi việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp để dự phòng ARF ban đầu. Tác nhân gây viêm amidan có thể là vi rút (trong hầu hết các trường hợp) và vi khuẩn (GABHS, liên cầu khuẩn khác, vi khuẩn arcanobacteria, Neisseria, corynebacteria, v.v.), và GABHS chiếm 15-30% tổng số trường hợp mắc bệnh. Thật không may, bệnh viêm amidan do S.pyogenes, không thể được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm, hoặc kết hợp cả hai. Chẩn đoán xác định bằng cách cấy tăm bông hầu họng hoặc xét nghiệm nhanh. Đồng thời, việc cô lập BHSA trong quá trình nghiên cứu văn hóa không làm cho nó có thể phân biệt được nhiễm trùng thực sự với tình trạng mang mầm bệnh.
Vào những thời điểm khác nhau, các quy tắc khác nhau để dự đoán lâm sàng về nhiễm GABHS đã được đề xuất, trong đó nổi tiếng nhất là các quy tắc của WHO và tiêu chí Tsentor. Các quy tắc của WHO được thiết kế cho trẻ em ở độ tuổi< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.
Khi dự đoán viêm amidan do GABHS, các dấu hiệu lâm sàng sau đây (tiêu chí Centor) trở nên đáng tin cậy nhất: sự hiện diện của dịch tiết trên amidan, đau các hạch bạch huyết cổ tử cung trước, không có ho và sốt trong tiền sử bệnh. dịch bệnh. Giá trị dự đoán của những dấu hiệu này của một bệnh nhất định phụ thuộc vào tỷ lệ nhiễm GABHS trong dân số. Trong một số nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn bị viêm amidan, cho thấy nếu phát hiện được 3 hoặc 4 tiêu chí Zentor thì xác suất bệnh thực sự do GABHS gây ra là 40-60%, còn với kết quả khám âm tính thì xác suất không -căn nguyên do liên cầu chiếm khoảng 80%.
Hiệu quả của kháng sinh trong việc phòng ngừa ARF ban đầu được đánh giá trong một phân tích tổng hợp 77 RCT và gần như RCT ở bệnh nhân viêm họng. Việc tìm kiếm các nghiên cứu đã xuất bản phù hợp để phân tích đã được thực hiện cho đến năm 2003. Các RCT được chọn bao gồm những bệnh nhân không có tiền sử ARF và so sánh kháng sinh với giả dược hoặc không điều trị. Điều kiện mong muốn, nhưng không bắt buộc để thu nhận bệnh nhân là xác nhận nhiễm GABHS bằng cách nuôi cấy hoặc xác định kháng nguyên liên cầu.
Phân tích cuối cùng bao gồm 10 RCT được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Tổng số 7.655 bệnh nhân đã được phân tích, trong đó 3.996 được dùng kháng sinh, và 3.669 được dùng giả dược hoặc không có phương pháp điều trị cụ thể. Tám trong số 10 RCT được thực hiện tại các bệnh viện quân đội Hoa Kỳ từ năm 1950 đến 1957, tất cả bệnh nhân là nam ≥ 17 tuổi, 1 RCT bao gồm trẻ em từ 3 đến 16 tuổi, 1 RCT khác bao gồm trẻ em và người lớn. Các tác giả ghi nhận xu hướng bao gồm bệnh nhân bị viêm amiđan GABHS (sự xuất hiện của dịch tiết trên amiđan hoặc niêm mạc họng). Bệnh nhân từ nhóm so sánh trong 3 RCT đã được dùng giả dược, ở nhóm còn lại - liệu pháp điều trị triệu chứng hoặc hoàn toàn không được điều trị. Chất lượng phương pháp luận của tất cả các RCT được đưa vào được các tác giả của phân tích tổng hợp đánh giá là kém.
Người ta thấy rằng ABT ở bệnh nhân viêm họng làm giảm nguy cơ mắc ARF khoảng 3 lần và điều trị bằng penicillin xuống 5 lần (Hình 7). Theo khuyến cáo của các chuyên gia WHO, kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng để phòng ngừa ARF ban đầu và điều trị viêm amidan do GABHS, và macrolid (erythromycin) được sử dụng cho trường hợp dị ứng với penicilin (Bảng 1).
Người ta có ấn tượng rằng các khuyến nghị trên không phản ánh đầy đủ tình trạng hiện tại của vấn đề về cả thuốc đầu tay và thời gian điều trị. Hiệu quả vi khuẩn của liệu pháp kháng sinh kéo dài 10 ngày với cephalosporin đường uống cho GABHS-amiđan họng ở trẻ em đã vượt quá liệu pháp kháng sinh với penicilin đường uống trong ba thập kỷ qua (Hình 8). Tính ưu việt của cephalosporin dường như không phải do tăng sức đề kháng S.pyogenes với penicillin (GABHS giữ được độ nhạy gần như 100%), nhưng khả năng chống lại β-lactamase cao hơn, được tạo ra bởi vi khuẩn cư trú ở hầu họng, mặc dù chúng không đóng bất kỳ vai trò nào trong sự xuất hiện của viêm amidan. Dữ liệu về hiệu quả vi khuẩn cũng được xác nhận bởi hiệu quả lâm sàng cao hơn của các liệu trình ABT 10 ngày với cephalosporin đường uống (Hình 9), mặc dù khi chỉ phân tích các nghiên cứu chất lượng cao (6 RCT mù đôi, tổng số 1432 bệnh nhân), Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả lâm sàng giữa điều trị bằng penicillin và cephalosporin.
Câu hỏi về thời lượng tối ưu của ABT vẫn còn bỏ ngỏ. Hiệu quả vi khuẩn của các đợt điều trị ngắn (4-5 ngày) bằng penicilin thấp hơn so với các đợt điều trị truyền thống (10 ngày) với cùng loại thuốc kháng sinh, trong khi hiệu quả của các đợt điều trị ngắn và truyền thống bằng macrolid (ngoại trừ đối với azithromycin) có thể so sánh được (Hình 10). Các đợt điều trị ngắn bằng cephalosporin có hiệu quả diệt khuẩn vượt trội so với các đợt điều trị bằng penicilin truyền thống. Thật không may, không thể so sánh tần suất tiệt trừ GABHS khi sử dụng các liệu trình điều trị cephalosporin ngắn hạn và truyền thống.
Do đó, việc phòng ngừa chủ yếu ARF thông qua viêm amidan ABT dường như tốn nhiều tài nguyên và tốn kém trên quan điểm kinh tế. Nó được chứng minh trong trường hợp GABHS-viêm amidan đã được xác minh. Để xác định bệnh nhân có căn nguyên của bệnh do liên cầu, nên sử dụng các tiêu chí của Tsentor (có dịch tiết trên amidan, đau các hạch bạch huyết cổ tử cung trước, không ho và tiền sử sốt). Việc sử dụng kháng sinh là hợp lý khi có từ 3 tiêu chí trở lên. Các loại thuốc được lựa chọn là kháng sinh nhóm β-lactam (tốt nhất là cephalosporin), và trong trường hợp dị ứng với β-lactam, macrolid. Khi sử dụng penicillin, thời gian điều trị nên là 10 ngày. Thời gian điều trị tối ưu với cephalosporin và macrolid vẫn chưa được xác định rõ ràng. Khi kê đơn cephalosporin, tốt hơn là bạn nên tiếp tục tuân thủ các liệu trình 10 ngày (cho đến khi thu được dữ liệu về hiệu quả so sánh giữa các liệu trình ngắn và truyền thống). Macrolide dường như được dùng trong các khóa học ngắn hạn (4-5 ngày).
Một giải pháp thay thế cho việc kê đơn thuốc kháng sinh khẩn cấp (khẩn cấp) ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm amidan-GABHS có thể là việc sử dụng chậm (trì hoãn) của họ. Khái niệm trì hoãn kê đơn thuốc kháng sinh (còn được gọi là kê đơn khi cần thiết) đã trở thành một phản ứng đối với việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc này (mặc dù lợi ích khiêm tốn) trong nhiễm trùng đường hô hấp trên. Nó bao gồm việc kê đơn thuốc kháng sinh (hoặc phát hành đơn thuốc để mua), bệnh nhân sẽ không sử dụng ngay lập tức mà chỉ khi các triệu chứng của bệnh không cải thiện trong quá trình điều trị mà không có thuốc kháng sinh. Thời gian chờ đợi tác dụng mà không có kháng sinh trong các nghiên cứu khác nhau dao động từ 3 đến 7 ngày. Một biến thể của khái niệm này có thể là bác sĩ chỉ kê đơn thuốc kháng sinh cho những bệnh nhân tự yêu cầu hoặc theo ý kiến của bác sĩ, họ muốn dùng thuốc, ngay cả khi chính bác sĩ không thấy họ cần đơn thuốc khẩn cấp.
Việc trì hoãn kê đơn thuốc kháng sinh làm giảm việc sử dụng thuốc của bệnh nhân và giảm số lần tái khám với bác sĩ. Ưu điểm rõ ràng của việc kê đơn thuốc kháng sinh chậm trễ là: 1) giáo dục bệnh nhân và họ tham gia vào quá trình ra quyết định; 2) giảm chi phí điều trị; 3) viết tắt NLA; 4) ngăn ngừa sự xuất hiện của kháng thuốc trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, không phải tất cả các bác sĩ đa khoa đều tán thành việc kê đơn thuốc kháng sinh bị trì hoãn. Những phản đối hợp lý bao gồm lo ngại về việc “bỏ sót” (không nhận ra) một căn bệnh nghiêm trọng, lo sợ về các vấn đề pháp lý y tế liên quan, phản ứng tiêu cực và cáo buộc bệnh nhân không đủ năng lực, cũng như thực tế rằng việc giảm tình trạng kháng thuốc kháng sinh là quan trọng đối với các bác sĩ và xã hội. nói chung, nhưng ít quan tâm đến một bệnh nhân cụ thể. Cuối cùng, hiệu quả của việc trì hoãn dùng kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm amidan do GABHS về mặt dự phòng ARF ban đầu vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương, lắp đặt thiết bị, can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn có thể được xem xét dựa trên các ví dụ về phòng ngừa: 1) viêm màng não ở bệnh nhân gãy đáy sọ; 2) các biến chứng trước khi đặt dụng cụ tử cung; 3) nhiễm trùng trong lĩnh vực can thiệp phẫu thuật (SSI); 4) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE).
Một lập luận ủng hộ việc ngăn ngừa viêm màng não ở bệnh nhân gãy nền sọ là nguy cơ nhiễm trùng màng não do vi khuẩn từ xoang mũi, mũi họng và tai giữa tăng lên. Nguy cơ viêm màng não tăng lên khi rò rỉ dịch não tủy. Một đánh giá có hệ thống các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa viêm màng não ở bệnh nhân gãy nền sọ (tìm kiếm dữ liệu đến tháng 9 năm 2005) đã phân tích kết quả của 5 RCT và 17 thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên (CT) so sánh ABP với giả dược hoặc không can thiệp. Các tác giả không cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm so sánh về tác động đến tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não, tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do viêm màng não, nhu cầu can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân rò dịch não tủy.
Kháng sinh dự phòng (200 mg doxycycline hoặc 500 mg azithromycin) trước khi đặt dụng cụ tử cung được so sánh với giả dược hoặc không can thiệp. Trong nhóm ABP, số lượt khám bác sĩ đột xuất giảm có ý nghĩa thống kê (RR 0,82; KTC 95% 0,70-0,98) (Hình 11). Tuy nhiên, ABP không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm trùng vùng chậu hoặc khả năng loại bỏ dụng cụ tử cung trong vòng 90 ngày sau khi đặt.
Việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được hiểu là việc sử dụng chúng cho những người không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm để ngăn chặn sự phát triển của nó, cũng như khi có dấu hiệu nhiễm vi sinh vật, khi phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Mục đích của việc sử dụng như vậy là để ngăn ngừa nhiễm trùng do vi sinh vật ngoại sinh gây ra, hoặc để ngăn chặn đợt cấp, tái phát hoặc tổng quát của nhiễm trùng tiềm ẩn.
Số lượng ô nhiễm vi khuẩn của khu vực phẫu thuật có lẽ là yếu tố quan trọng nhất dẫn đến sự xuất hiện của SSI. Các hoạt động phẫu thuật (và theo đó, vết thương) được chia thành sạch, sạch có điều kiện, nhiễm bẩn (nhiễm bẩn) và bẩn (nhiễm trùng). Với vết thương sạch, nguy cơ dập tắt sau phẫu thuật không vượt quá 5%, với vết thương sạch có điều kiện - 7-10%, với vết thương nhiễm khuẩn - 12-20% và với vết thương bẩn - hơn 20%. Trong các trường hợp khác, các ca phẫu thuật có kế hoạch với một thao trường vô trùng được phân loại là sạch sẽ (ca mổ ở hầu họng, đường tiêu hóa, cơ quan sinh dục nữ, v.v.) - là những ca mổ sạch sẽ có điều kiện.
BPA đầy đủ không thể thay thế dịch vụ chăm sóc bệnh nhân chất lượng, bao gồm kỹ thuật phẫu thuật cao, sự chuẩn bị cần thiết trước khi phẫu thuật của bệnh nhân và phòng phẫu thuật, chăm sóc vết thương lành nghề trong giai đoạn hậu phẫu, các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong bệnh viện.
Không thể tránh được sự nhiễm vi sinh vật vào vết thương phẫu thuật ngay cả khi tuân thủ hoàn hảo các quy tắc vô trùng và sát trùng. Đến cuối ca mổ, 80-90% vết thương bị nhiễm vi sinh vật, chủ yếu là tụ cầu. Nguyên tắc chính của ABP là tạo ra đủ nồng độ kháng sinh thích hợp trong huyết tương ngay trước khi phẫu thuật, trong khi phẫu thuật và một thời gian sau đó, tức là chính xác khi xảy ra ô nhiễm tối đa vùng phẫu thuật. Với những trường hợp ngoại lệ hiếm hoi, ABP được chỉ định trong trường hợp tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật dự kiến mà không sử dụng kháng sinh vượt quá 5%. ABP cũng có thể được chỉ định cho các can thiệp "sạch" trên hệ tim mạch (phẫu thuật tim hở, ghép mạch vành), khi bất kỳ biến chứng nhiễm trùng nào gây ra hậu quả nghiêm trọng, khi lắp dị vật (cấy ghép khớp háng nhân tạo), cơ quan và hoạt động cấy ghép mô, và trong một số trường hợp khác.
ABP nên bắt đầu 30-45 phút trước khi vi phạm tính toàn vẹn của cơ thể (vết rạch da). Thường thì đây là thời điểm khởi mê. Việc sử dụng kháng sinh quá sớm (hơn 2 giờ trước khi rạch) hoặc quá muộn (2-8 giờ sau khi rạch) sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ mắc SSI (3-10 lần). Thuốc được dùng với liều điều trị đầy đủ. Sự cần thiết của các liều kháng sinh lặp lại (thường là một hoặc hai) phụ thuộc vào thời gian can thiệp và dược động học của thuốc. Việc sử dụng liều thứ hai trong khi phẫu thuật chỉ cần thiết đối với các can thiệp kéo dài hơn 3 giờ (hoặc nếu thời gian phẫu thuật gấp đôi thời gian bán thải (T 1/2) của kháng sinh), cũng như trong các trường hợp lớn mất máu (hơn 1500 ml) và loãng máu trong mổ 15 ml / kg trở lên. Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật là không hợp lý.
Đối với ABP trong phẫu thuật, chấp nhận được nhất về hiệu quả lâm sàng, tính khả thi về kinh tế và an toàn là cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) và 2 (cefuroxime) và các penicilin được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicilin / clavulanat). Các khuyến cáo chi tiết về việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng trong phẫu thuật được nêu trong các hướng dẫn liên quan.
Cơ sở của ABP IE là ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết thoáng qua liên quan đến các biện pháp can thiệp và thao tác y tế. Các cơ sở lý thuyết cho việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa IE là sau: 1) nhiễm khuẩn huyết dẫn đến IE ở những bệnh nhân có dị tật van tim; 2) sau các can thiệp xâm lấn, nhiều bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết; 3) trong các nghiên cứu trên động vật, việc sử dụng kháng sinh trước khi có lượng vi khuẩn làm giảm đáng kể nguy cơ mắc IE. Tuy nhiên, những sự thật này áp dụng cho con người ở mức độ nào? in vivo, vẫn chưa rõ ràng. Hơn nữa, IE thường phát triển ở những bệnh nhân có van tim bình thường (lên đến 47% trong một nghiên cứu gần đây ở Pháp), và những người này thường không trở thành mục tiêu của ABP.
Việc chải răng và nhai hàng ngày gây ra nhiễm trùng huyết do liên cầu nhất thời, tổng thể, số lượng này lớn hơn hàng nghìn và hàng triệu lần trong một năm so với việc nhổ một chiếc răng. Tuy nhiên, một mặt, sự tồn tại của mối quan hệ trực tiếp giữa đánh răng và nhai, và mặt khác là sự xuất hiện của IE, chưa bao giờ được chứng minh. Hơn nữa: mức độ nhiễm khuẩn huyết trong những trường hợp này thấp hơn 2-4 lần so với giá trị ngưỡng cho sự xuất hiện của IE ở động vật. Cũng không có bằng chứng cho thấy thời gian nhiễm khuẩn huyết tương quan với nguy cơ mắc IE.
Tần suất, mức độ nghiêm trọng và thời gian nhiễm khuẩn huyết thay đổi đáng kể với các biện pháp can thiệp khác nhau, do đó rất khó đánh giá nguy cơ mắc IE. Vẫn chưa rõ yếu tố nào trong số các yếu tố được liệt kê chịu trách nhiệm nhiều hơn cho sự xuất hiện của IE. Không thể loại trừ rằng ABP trước khi có các can thiệp xâm lấn đúng hơn là một sự tôn vinh truyền thống, và vệ sinh răng miệng và da có lẽ có ý nghĩa hơn trong việc ngăn ngừa IE.
Mặc dù thiếu bằng chứng trực tiếp về lợi ích của ABP trong IE, hầu hết các chuyên gia khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và (hiếm) vừa phải trong các can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết đáng kể. Các yếu tố nguy cơ đáng kể nhất đối với IE bao gồm các bất thường về cấu trúc của tim liên quan đến dòng máu hỗn loạn hoặc tổn thương bề mặt nội tâm mạc: van tim giả, bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại, sa van hai lá với hở van hoặc dày lá van, mắc phải hoặc hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh, dị tật tim bẩm sinh "xanh", mắc phải trong IE trước đây.
Sau khi xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các yếu tố nguy cơ đối với IE ở một bệnh nhân cụ thể, khả năng nhiễm khuẩn huyết đáng kể trong quá trình can thiệp theo kế hoạch sẽ được đánh giá. Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu dành cho việc nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sau các can thiệp chẩn đoán và điều trị khác nhau, việc giải thích các kết quả của chúng là rất khó. Lý do chính của những khó khăn nằm ở sự khác biệt đáng kể về phương pháp luận giữa các nghiên cứu, cụ thể là:
- trong thời gian lấy mẫu máu để nuôi cấy (từ 1 đến 20 phút sau khi kết thúc can thiệp);
- trong việc giải thích tầm quan trọng tiềm tàng của các vi sinh vật được phân lập (ví dụ, trong việc bao gồm hoặc loại trừ tụ cầu hoặc vi khuẩn kỵ khí âm tính với coagulase);
- xác định nhiễm khuẩn huyết đáng kể (có tính đến loại vi sinh vật, số lượng và thời điểm lấy mẫu máu sau khi kết thúc quy trình);
- trong các phương pháp cấy máu;
- không thể tiêu chuẩn hóa một số can thiệp hoặc điều kiện (ví dụ, nhai).
Nhóm các biện pháp can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao nhất bao gồm:
- hầu hết các thao tác trong nha khoa, chủ yếu là bất kỳ can thiệp hoặc thao tác xâm lấn nào trên nướu;
- cắt amidan;
- giãn các chỗ hẹp của thực quản;
- liệu pháp điều trị giãn tĩnh mạch;
- nhiều can thiệp vào các cơ quan của hệ thống sinh dục (bao gồm cả sinh thiết qua trực tràng của tuyến tiền liệt);
- Hầu hết các hoạt động phẫu thuật mở ảnh hưởng đến màng nhầy của đường hô hấp, ruột, đường sinh dục.
Trong các nghiên cứu thực nghiệm, người ta đã nhiều lần xác nhận rằng việc sử dụng kháng sinh trước khi bắt đầu nhiễm khuẩn huyết có thể ngăn ngừa sự phát triển của IE trên các van tim bị tổn thương. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng trong y học lâm sàng về tính hữu ích của ABP. Một mặt, ít bệnh nhân nguy cơ cao dùng kháng sinh dự phòng khi có chỉ định nên khó chứng minh hiệu quả của kháng sinh. Mặt khác, các nghiên cứu đã quản lý để chứng minh lợi ích của ABP cũng còn thiếu sót. Mặc dù không có bằng chứng thuyết phục về lợi ích của ABP trong các tài liệu hiện có cho đến nay, không có nghiên cứu nào được thực hiện đủ mạnh để tiết lộ sự khác biệt thậm chí 20% giữa các nhóm được so sánh.
Hiệu quả của ABP chưa bao giờ được xác nhận trong RCTs, và chỉ được thử nghiệm trong các nghiên cứu bệnh chứng. Trong một nghiên cứu kéo dài 2 năm trên 275 bệnh nhân ở Hà Lan, hầu hết các trường hợp IE được phát hiện là do nhiễm khuẩn huyết ngẫu nhiên chứ không phải do các thủ thuật xâm lấn. Ngay cả khi hiệu quả 100%, ABP chỉ có thể ngăn chặn một vài ca IE mỗi năm. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Pháp, các can thiệp nha khoa cũng không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc IE. Mặc dù có mối liên quan độc lập giữa việc đóng vảy và IE do liên cầu khuẩn ở miệng gây ra, hiệu quả bảo vệ của ABP không đáng kể. Trong một nghiên cứu khác tại 54 bệnh viện ở Hoa Kỳ can thiệp nha khoa trong 3 tháng trước đó. xảy ra với tần suất như nhau ở cả bệnh nhân IE và bệnh nhân của nhóm chứng.
Đồng thời, kết quả tiêu cực của các nghiên cứu trên hoàn toàn không cho thấy sự kém hiệu quả của ABP như vậy. Tính toán toán học cho thấy nguy cơ mắc IE do can thiệp nha khoa là 1 trên 46.000 và giảm xuống còn 1 trên 150.000 ở bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh dự phòng. Nói cách khác, sẽ cần một số lượng lớn các liều kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa một số ít các trường hợp mắc IE. Một số lượng lớn các bệnh tim dẫn đến sự xuất hiện của IE, vô số các thủ thuật xâm lấn kèm theo nhiễm khuẩn huyết thoáng qua, cần phải đưa một số lượng lớn bệnh nhân vào RCTs để chứng minh hiệu quả của ABP (hơn 6000 người trong mỗi nhóm ) làm cho nó không thể thực hiện các nghiên cứu như vậy. Hơn nữa, việc tổ chức một RCT để kiểm tra một giả thuyết trái với thông lệ sẽ đặt ra các câu hỏi về đạo đức và pháp lý.
Đề xuất hạn chế chỉ định ABP IE chỉ cho những bệnh nhân có thể nhận được lợi ích tối đa từ nó lần đầu tiên được đưa ra vào năm 2002 trong hướng dẫn chính thức của Pháp. Các lập luận chính ủng hộ việc giảm các chỉ định cho ABP là: 1) vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn huyết hàng ngày được giả định trong sự xuất hiện của IE; 2) để ngăn ngừa một trường hợp IE cần phải sử dụng một số lượng lớn các liều kháng sinh; 3) thiếu thông tin khoa học để xác định các thao tác mà ABP nên được thực hiện. Các chỉ định cho ABP trong 2 năm qua đã giảm hơn nữa (Bảng 2).
Dự phòng bằng kháng sinh được chỉ định cho các can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và thường không được khuyến cáo nếu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết thấp. Việc lựa chọn phương tiện cho ABP bị ảnh hưởng bởi:
Trong hầu hết các trường hợp, amoxicillin là thuốc được lựa chọn. Loại thuốc rẻ tiền này có hoạt tính cao chống lại liên cầu, có sinh khả dụng cao và được dung nạp tốt. Nếu không có sẵn amoxicillin uống, thì nên dùng ampicillin tiêm tĩnh mạch (IV). Các khuyến nghị chi tiết về việc lựa chọn và liều lượng kháng sinh được nêu trong các hướng dẫn liên quan.
Hiệu quả của ABP sẽ càng cao, nồng độ thuốc trong máu càng cao vào thời điểm bắt đầu thao tác. Thời gian đạt nồng độ tối đa của kháng sinh trong máu phụ thuộc vào đường dùng thuốc. Do đó, bạn nên uống thuốc kháng sinh trong vòng 1 giờ trước khi làm thủ thuật. Thuốc kháng sinh dạng tiêm được dùng 30 phút trước khi bắt đầu can thiệp.
Bản thân nó, việc sử dụng dù chỉ một liều kháng sinh cũng không thể vô hại. Trong số các tác dụng phụ của ALD, phản vệ đáng được nhắc đến, và nguy cơ phản ứng phản vệ gây tử vong có thể lên tới 15-25 trường hợp trên 1 triệu người. Theo các dữ liệu khác, phản vệ được ghi nhận trong 4-10 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân dùng amoxicillin uống và 15-20 trường hợp trên 100.000 bệnh nhân dùng ampicillin tiêm tĩnh mạch. Các tác dụng phụ khác của thuốc, chủ yếu là phát ban, phổ biến hơn khoảng 10 lần. Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm viêm đại tràng liên quan đến Clostridium difficile, có thể phát triển ngay cả khi sử dụng một loại thuốc kháng sinh.
Ảnh hưởng của các đợt ngắn hạn của ABP IE đối với sự xuất hiện của kháng kháng sinh vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù mối liên hệ giữa việc sử dụng kháng sinh và sự lan rộng của tình trạng kháng kháng sinh có vẻ hợp lý, nhưng nó vẫn chưa được chứng minh một cách thuyết phục trong các nghiên cứu dân số.
Việc sử dụng kháng sinh theo chỉ định của bệnh dịch đối với bệnh truyền nhiễm từ động vật (bệnh dịch hạch, bệnh than) vẫn tiếp tục trong suốt thời gian phơi nhiễm hoặc bùng phát dịch bệnh. Thuốc được lựa chọn là doxycycline (100 mg uống hai lần mỗi ngày) hoặc fluoroquinolone (thường là ciprofloxacin 500 mg, uống hai lần mỗi ngày). Trong trường hợp khủng bố sinh học, những loại thuốc này được dùng trong một tuần (bệnh dịch), 2 tuần (bệnh sốt rét), hoặc 60 ngày (bệnh than). Trong trường hợp thứ hai, thời gian của ABP dựa trên thời gian ủ bệnh dài nhất trong quá trình hít phải bào tử vi sinh vật qua đường mũi.
Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bao gồm việc sử dụng thuốc kháng sinh: 1) đối với vết cắn của động vật có vú; 2) nạn nhân của bạo lực tình dục; 3) tiếp xúc với bệnh nhân ho gà, viêm màng não, v.v.
Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng vết cắn của động vật có vú đều do vi trùng, bao gồm cả vi trùng kỵ khí. Khi cắn chó, trong số các mầm bệnh có khả năng nên gọi là Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, tụ cầu và liên cầu khác, neisseria, bạch hầu và vi khuẩn kỵ khí, với vết cắn của mèo - đặc biệt P. multocida; S. aureus, staphylo- và streptococci khác, neisseria, bạch hầu và vi khuẩn kỵ khí ít phổ biến hơn. Đối với vết cắn của người (2-3% các vết cắn của động vật có vú, phổ biến thứ ba sau vết cắn của chó và mèo), danh sách các mầm bệnh có thể bao gồm Liên cầu spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., vi khuẩn kỵ khí. Cấu trúc của vết thương sau khi bị cắn chủ yếu là vết rách (31-45%) và trầy xước bề ngoài (30-43%), ít thường xuyên hơn - vết thương do đâm (13-34%).
Trường hợp vết thương phức tạp sau khi bị động vật có vú cắn (tức là ảnh hưởng đến cấu trúc sâu: xương, khớp, gân…), tất cả bệnh nhân đều được chỉ định điều trị kháng sinh ngay lập tức. Đối với các vết thương không biến chứng, ABP được chứng minh một cách hợp lý, vì tỷ lệ nhiễm trùng dự kiến sau khi bị cắn có thể lên tới 50%. Tỷ lệ lây nhiễm bị ảnh hưởng bởi vị trí vết thương (chi trên> mặt), nguồn cung cấp máu (chân trước> mặt), sự hiện diện của bệnh đi kèm (đái tháo đường> không đái tháo đường) và loại động vật có vú cắn nạn nhân (người> mèo>> chó ).
Tổng quan Cochrane đã phân tích kết quả của 8 RCT (tổng số 674 bệnh nhân). Dữ liệu thu được không cho phép chúng tôi nói về tính ưu việt của ABP so với giả dược trong vết cắn của động vật có vú, mặc dù hiệu quả của ABP đã được chứng minh trên vết cắn của người (trong 1 RCT), cũng như vết cắn vào tay của động vật có vú (Hình 12 ). Đặc biệt, để ngăn ngừa 1 trường hợp lây nhiễm trong trường hợp bị động vật có vú cắn vào tay, nên thực hiện ABP cho 4 người. Mặt khác, các tác giả của tổng quan hệ thống cho rằng ABP sau phơi nhiễm không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau khi bị chó mèo cắn, nhưng không thể đưa ra kết luận cuối cùng do số lượng bệnh nhân RCT rất ít. Loại vết thương (rách, thủng) không ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm.
Cần lưu ý rằng các kháng sinh khác nhau đã được thử nghiệm trong các RCT được phân tích: penicillin, oxacillin, dicloxacillin, co-trimoxazole, erythromycin, cephalexin, cefazolin, cefaclor. Sự đa dạng như vậy có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả phân tích.
Hiện tại, BPA sau phơi nhiễm thường được khuyến nghị:
- những bệnh nhân có nguy cơ cao bị động vật cắn (tổn thương tay, chân, mặt; vết đâm (đặc biệt là vết mèo cắn); cần phẫu thuật; vết thương liên quan đến khớp, gân, dây chằng; nghi ngờ gãy xương);
- với vết thương đã khâu;
Thường không cần dùng kháng sinh nếu đã hơn 2 ngày kể từ khi vết cắn và không có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.
Mặc dù dữ liệu hạn chế về hiệu quả của ABP nói chung và kháng sinh cá nhân nói riêng, tất cả nạn nhân bị người và một số bệnh nhân bị chó hoặc mèo cắn (chủ yếu là những người bị cắn vào tay) sẽ là ứng cử viên của ABP. Hầu hết các bác sĩ cũng có khả năng chọn kê đơn thuốc kháng sinh cho vết cắn của mèo, bởi vì tỷ lệ nhiễm trùng trong những trường hợp này cao hơn so với trường hợp bị chó cắn, và một RCT nhỏ ở vết cắn của mèo (12 người) cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng giữa những trường hợp được điều trị và không -những bệnh nhân được điều trị. được điều trị bằng kháng sinh gần như đạt được ý nghĩa thống kê (p< 0,06) .
Hầu hết các chuyên gia khuyên dùng amoxicillin / clavulanate như một loại thuốc được lựa chọn. Trong một RCT khá cũ, hiệu quả của thuốc này được so sánh với penicillin (± dicloxacillin). Không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng, nhưng khả năng dung nạp của amoxicillin / clavulanate kém hơn có ý nghĩa thống kê.
Ở những bệnh nhân quá mẫn với penicillin, nên dùng cefotaxime hoặc ceftriaxone (đối với chó mèo cắn) hoặc clindamycin kết hợp với co-trimoxazole (đối với vết cắn ở người). Công bằng mà nói, cần lưu ý rằng việc lựa chọn thuốc điều trị chứng không dung nạp penicillin không chỉ giới hạn ở các loại kháng sinh trên.
Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở nạn nhân của bạo lực tình dục là nhiễm trùng roi trichomonas, viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh lậu và chlamydia. Tuy nhiên, chúng đều phổ biến ở những phụ nữ có quan hệ tình dục và việc phát hiện ra những bệnh lây nhiễm sau khi bị cưỡng hiếp không nhất thiết chỉ ra mối quan hệ nhân quả giữa chúng.
Dự phòng sau phơi nhiễm cho nạn nhân bạo lực tình dục bao gồm 3 nội dung:
- chủng ngừa viêm gan B (không có immunoglobulin chống viêm gan B), được thực hiện ngay lập tức (nếu bệnh nhân chưa được chủng ngừa trước đó), và các liều nhắc lại của vắc-xin được tiêm 1-2 và 4-6 tháng. sau đó sau khi giới thiệu liều đầu tiên;
- ABP theo kinh nghiệm của bệnh trichomonas, bệnh lậu, chlamydia và viêm âm đạo do vi khuẩn;
- thuốc tránh thai khẩn cấp (có nguy cơ mang thai).
Vì lý do đạo đức, việc tiến hành RCTs để xác định hiệu quả của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm là khó có thể thực hiện được, do đó, các phác đồ ABP được khuyến nghị cho nạn nhân của bạo lực tình dục là sản phẩm của sự đồng thuận chung của các chuyên gia (đồng thuận). Đặc biệt, hướng dẫn mới nhất của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đề xuất sử dụng phác đồ ABP sau: ceftriaxone 125 mg tiêm bắp (IM) một lần + metronidazole 2 g uống một lần + azithromycin 1 g uống một lần hoặc doxycycline 100 mg tiêm trong hai lần một ngày trong 7 ngày.
Hiệu quả của các phác đồ ABP được đề xuất trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng vẫn chưa được nghiên cứu. Cần nhớ về khả năng xảy ra NLA, chủ yếu từ đường tiêu hóa. Được phép sử dụng thuốc chống nôn. Trong lần khám đầu tiên và nếu cần thiết, bệnh nhân phải được thông báo về: 1) các triệu chứng của bệnh lây truyền qua đường tình dục, sự cần thiết phải khám khẩn cấp nếu chúng xảy ra, và 2) sự cần thiết phải hạn chế quan hệ tình dục cho đến khi ABP của các bệnh này được hoàn thành.
ABP tiếp xúc với bệnh nhân ho gà và viêm màng não có hiệu quả nhất nếu được bắt đầu trong ngày đầu tiên sau khi tiếp xúc gần. Được biết, khả năng miễn dịch của bệnh ho gà giảm từ 5-10 năm sau liều vắc-xin cuối cùng. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (sau khi tiếp xúc với bệnh nhân ho gà) được chỉ định cho những người tiếp xúc không có triệu chứng (nếu chưa quá 21 ngày kể từ khi bắt đầu ho ở bệnh nhân ho gà) - tiếp xúc tại nhà và trong các nhóm kín, cũng như phụ nữ mang thai 3 tháng giữa và trẻ em dưới 12 tháng tuổi Loại thuốc được lựa chọn là azithromycin, được kê đơn:
- trẻ em dưới 6 tháng tuổi. - 10 mg / kg / ngày trong 5 ngày;
- trẻ em 6 tháng tuổi. trở lên - 10 mg / kg (tối đa 500 mg) vào ngày đầu tiên, sau đó - 5 mg / kg (tối đa 250 mg) từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5;
- người lớn - 500 mg vào ngày đầu tiên, sau đó - 250 mg từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5.
Hiệu quả của kháng sinh trong việc diệt trừ Neisseria meningitidis từ mũi họng ở những người lành mang trùng đã được xác nhận nhiều lần trong các nghiên cứu có đối chứng với giả dược. Đồng thời, lợi ích từ việc sử dụng kháng sinh vẫn tồn tại 1-2 tuần sau đó (Hình 13, 14), và với việc sử dụng rifampicin, thậm chí 4 tuần sau khi hoàn thành can thiệp. Do đó, khi tiếp xúc với bệnh viêm màng não do N.meningitidis, ABP được khuyến khích. Nhóm nguy cơ cao bao gồm những người đã tiếp xúc gần với bệnh nhân ít nhất 4 giờ trong tuần trước khi bệnh khởi phát (tiếp xúc tại nhà, nhà trẻ), cũng như những người đã tiếp xúc với nước bọt của bệnh nhân. . Khuyến cáo dùng một liều đơn fluoroquinolon (ví dụ: ciprofloxacin 500 mg uống) hoặc thuốc chống viêm với rifampicin 600 mg, uống hai lần một ngày trong 2 ngày. Khuyến cáo về ABP của bệnh viêm màng não do haemophilus influenzae, loại B, và một số bệnh nhiễm trùng khác cũng được bao gồm trong các hướng dẫn đã đề cập.
Một lĩnh vực khác của việc sử dụng kháng sinh dự phòng là phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nhập viện. Ví dụ, viêm phổi bệnh viện (NP) phát triển ở 0,5-1,0% bệnh nhân nhập viện và là bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe phổ biến nhất có thể dẫn đến tử vong cho bệnh nhân. Nếu NP xảy ra, thời gian bệnh nhân nằm viện tăng 7-9 ngày. NP phát triển ở bệnh nhân thông khí phổi nhân tạo (ALV) được gọi là viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP). Tỷ lệ tử vong ở bệnh VAP là 24-50% và đạt 76% ở bệnh nhiễm trùng do mầm bệnh đa kháng thuốc. VAP chiếm tới 25% tổng số ca nhiễm trùng tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Nguy cơ mắc bệnh VAP cao nhất trong giai đoạn đầu của bệnh nhân nằm trong ICU và là 3% mỗi ngày trong 5 ngày đầu thở máy, sau đó 2% mỗi ngày trong 5 ngày tiếp theo, và sau đó là 1% mỗi ngày. .
Một lựa chọn để ngăn ngừa NP, và đặc biệt là VAP, sử dụng các chất kháng khuẩn là khử nhiễm có chọn lọc đường tiêu hóa (SDBT), là sử dụng kháng sinh toàn thân, một mình hoặc kết hợp với kháng sinh tại chỗ không hấp thu. Dữ liệu y học dựa trên bằng chứng về hiệu quả của SDPT trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng đường hô hấp tại bệnh viện và giảm tỷ lệ tử vong được trình bày trong Hình 1. mười lăm.
Phương pháp tốt nhất của SDPT là sử dụng kết hợp kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ không hấp thu. Dự phòng bằng kháng sinh không hấp thu đơn lẻ có liên quan đến việc giảm nhiễm trùng đường hô hấp nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong. Việc sử dụng toàn thân các chất kháng khuẩn nhằm mục đích dự phòng (không dùng thêm kháng sinh tại chỗ) đi kèm với việc giảm nguy cơ VAP ở những bệnh nhân bị chấn thương thần kinh hoặc bỏng đang thở máy; tác động tích cực đến tỷ lệ tử vong vẫn chưa được chứng minh một cách thuyết phục.
Chế độ tối ưu và thời lượng của SDPT chưa được biết. Trong hầu hết các RCT, SDBT được sử dụng trong suốt thời gian bệnh nhân nằm trong ICU, với kháng sinh toàn thân chỉ được dùng trong 3-4 ngày, mặc dù thời gian sử dụng có thể thay đổi trong quá trình điều trị nhiễm trùng huyết. Nói chung, nên sử dụng phối hợp các kháng sinh tại chỗ và toàn thân có hoạt tính kháng lại thanh Gram âm cho SDPT. Việc lựa chọn phác đồ SDPT nên dựa trên dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh của hệ thực vật địa phương.
Mặc dù một số công bố, không có bằng chứng thuyết phục về tác động tiêu cực của SDPT đối với sự xuất hiện và lan rộng của kháng kháng sinh. Việc sử dụng SPDT cần được bổ sung bằng việc cải tiến các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện và theo dõi tiềm năng về tính nhạy cảm với kháng sinh của các mầm bệnh chính để xác định và loại bỏ kịp thời các vấn đề có thể xảy ra.
Sự khác biệt trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và chi phí nguồn lực giữa các quốc gia ngăn cản việc sử dụng các đánh giá chi phí / lợi ích của RTBS khác với các đánh giá được thực hiện tại một khoa bệnh viện nhất định. Mặc dù chi phí ban đầu của việc thực hiện SPRT có thể cao hơn so với chăm sóc bệnh nhân thông thường, việc sử dụng SPRT có thể mang lại hiệu quả về chi phí cho mỗi người sống sót.
Tổng kết cuộc thảo luận, có thể kết luận rằng nếu thời gian thở máy dự kiến ở bệnh nhân nhập viện ICU vượt quá 48 giờ, nên sử dụng SPDT để ngăn ngừa sự xuất hiện của VAP.
Các ví dụ cổ điển về ALD thứ phát là việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân ARF và viêm bàng quang tái phát.
Phòng ngừa thứ phát ARF là nhằm ngăn chặn các cuộc tấn công tái phát và sự tiến triển của bệnh ở những người sống sót. Trong bối cảnh nguồn lực hạn chế ở các nước đang phát triển, có những đề xuất đặt phương pháp tiếp cận dựa vào dân số để phòng ngừa ARF và bệnh thấp tim là thứ phát chứ không phải là phòng ngừa ARF chính. Vì vậy, trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong phòng ngừa ARF thứ cấp, số tiền chi tiêu ít hơn gần 8 lần để có được 1 DALY (nghĩa là mất đi một năm cuộc sống do tàn tật) và ngăn ngừa 1 trường hợp tử vong so với trường hợp sơ cấp. Phòng ngừa.
Hiệu quả của penicillin trong việc ngăn ngừa ARF thứ phát đã được kiểm tra trong một phân tích tổng hợp gần đây. Việc tìm kiếm các RCT thích hợp cho phân tích tổng hợp đã được thực hiện cho đến hết tháng 2 năm 2005. Phân tích cuối cùng bao gồm 9 RCT và gần như RCT ở những bệnh nhân có tiền sử ARF (3008 bệnh nhân) có chất lượng phương pháp luận kém. Các tác giả của phân tích tổng hợp đã đặt ra 3 câu hỏi chính:
1) Penicillin có vượt trội hơn so với đối chứng (giả dược / không có ABP) không?
2) Việc sử dụng penicillin có thể so sánh với việc uống các penicillin không?
3) liệu tiêm bắp penicillin mỗi 2-3 tuần có ưu việt hơn không. giới thiệu của nó trong / m với khoảng thời gian 4 tuần.?
Trong số 3 RCT (1301 bệnh nhân), trong đó hiệu quả của điều trị dự phòng thứ phát của ARF bằng penicillin được so sánh với nhóm chứng, penicillin cao hơn nhóm chứng chỉ trong 1 RCT (Hình 16). Thật không may, do sự không đồng nhất của dữ liệu, một phân tích tổng hợp không thể thực hiện được, tuy nhiên, hiệu quả của việc phòng ngừa thứ phát ARF như vậy khó có thể bị nghi ngờ nghiêm trọng bởi bất kỳ ai.
Khi so sánh hiệu quả của ABP ORF đường tiêm và đường uống, kết luận là rõ ràng: cả 4 RCT (1098 bệnh nhân) đều cho thấy ưu thế của việc tiêm bắp penicilin.
Hiệu quả của việc sử dụng penicillin qua đường tiêm để phòng ngừa ARF thứ phát trong khoảng thời gian ngắn (2-3 tuần một lần) và truyền thống (4 tuần một lần) được so sánh trong 2 RCT: trong 1 RCT (360 bệnh nhân), penicillin IM 2 tuần một lần . so với việc giới thiệu sau mỗi 4 tuần., trong 1 RCT (249 bệnh nhân) - penicillin / m cứ 3 tuần một lần. và 4 tuần một lần. Trong cả hai nghiên cứu, việc sử dụng penicilin thường xuyên hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ nhiễm trùng họng do liên cầu và sử dụng penicilin 2 tuần một lần. - và với việc giảm tái phát ARF có ý nghĩa thống kê (Hình 17).
Bất chấp nhiều thập kỷ sử dụng penicillin trong thực hành lâm sàng, GABHS, tác nhân gây ra ARF, vẫn nhạy cảm với nó 100%. Do đó, để phòng ngừa ARF thứ phát, thường xuyên sử dụng penicillin tác dụng kéo dài (benzathine benzylpenicillin), có sẵn ở nhiều dạng bào chế khác nhau. Việc sử dụng thuốc này dưới dạng bicillin-5 có thể làm giảm đáng kể (4-12 lần) tần suất các cơn thấp khớp lặp đi lặp lại và do đó, tăng tuổi thọ của bệnh nhân bị bệnh thấp tim. Đồng thời, có dấu hiệu trong y văn rằng bicillin-5 không đủ hiệu quả ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân. Hiện nay, một loại thuốc có hiệu quả cao và an toàn để phòng ngừa ARF thứ phát là benzathine benzylpenicillin với liều 1,2 triệu đơn vị (cho trẻ cân nặng< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .
Một chất thay thế cho benzathine benzylpenicillin, phù hợp với khuyến nghị của ủy ban chuyên gia WHO, là phenoxymethylpenicillin (250 mg uống 2 lần một ngày) và - nếu không dung nạp penicillin - 250 mg erythromycin uống 2 lần một ngày.
Các khuyến nghị về thời hạn của ABP ORL là trái ngược nhau. Một số tác giả nước ngoài cho rằng nên thực hiện cho đến năm 30 tuổi, thúc đẩy khuyến nghị này có liên quan đến sự hiếm gặp của GABHS-viêm amidan và ARF ở những người trên 30 tuổi. Điều chỉnh phù hợp hơn với điều kiện của nước ta là các đề xuất thực hiện ABP trong ít nhất 5 năm ở những người đã được ARF mà không bị viêm tim, và ở những bệnh nhân đã từng bị một đợt bệnh nguyên phát hoặc lặp đi lặp lại với tổn thương tim (đặc biệt nếu có dấu hiệu của bệnh tim mới nổi / đã hình thành) - hơn 5 năm hoặc suốt đời.
Có lẽ khuyến cáo rõ ràng nhất về thời gian mắc ALD thứ phát được trình bày trong báo cáo của ủy ban chuyên gia WHO. ABP nên được thực hiện:
- trong vòng 5 năm sau đợt ARF cuối cùng hoặc cho đến khi 18 tuổi (khóa học dài hơn được chọn);
- bị viêm tim nhẹ hoặc đã khỏi - trong vòng 10 năm sau đợt ARF cuối cùng hoặc cho đến khi 25 tuổi (chọn một liệu trình dài hơn);
Các phương pháp sau được đề xuất để giảm đau khi tiêm benzylpenicillin benzathine:
- sử dụng kim nhỏ;
- tăng thể tích dung môi;
- thêm dung dịch 1% của lidocain hoặc muối procaine (novocain) của benzylpenicillin.
Viêm bàng quang tái phát là viêm bàng quang có triệu chứng xảy ra sau khi đợt viêm bàng quang trước đó đã được giải quyết về mặt lâm sàng, do điều trị kháng sinh hoặc (ít thường xuyên hơn) một cách tự phát. Chúng thường xảy ra ở những phụ nữ trẻ khỏe mạnh với đường tiết niệu bình thường về mặt giải phẫu và sinh lý.
Phần lớn các lần tái phát của viêm bàng quang là tái nhiễm (tái nhiễm với một chủng vi sinh vật khác cùng loài hoặc một loại vi sinh vật khác). Trong thực hành lâm sàng, một đợt tái phát thường được gọi là đợt tái phát của bệnh viêm bàng quang do cùng loại vi sinh vật gây ra với đợt trước, với điều kiện đợt tái phát xảy ra trong vòng 2 tuần sau khi hoàn thành đợt điều trị trước đó. Nếu bệnh tái phát muộn hơn 2 tuần sau khi hoàn thành đợt điều trị của đợt viêm bàng quang trước đó thì chứng tỏ bệnh tái nhiễm.
Hiện nay, các lựa chọn khác nhau để ngăn ngừa viêm bàng quang tái phát được sử dụng trong thực hành lâm sàng:
1) dùng liều thấp các chất kháng khuẩn mỗi đêm một lần;
2) một liều kháng sinh duy nhất sau khi giao hợp;
3) tự dùng thuốc kháng sinh khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện;
4) lượng nước ép nam việt quất / cô đặc;
5) dự phòng phản ứng miễn dịch:
- các phân đoạn hoạt tính miễn dịch E coli nội bộ;
- chủng ngừa trong âm đạo hoặc trong âm đạo với vi khuẩn uropathogenic đã bị giết (đun nóng);
6) làm rỗng bàng quang sau khi giao hợp;
7) ở phụ nữ sau mãn kinh - sử dụng quanh miệng và trong âm đạo của các loại kem nội tiết tố.
Kháng sinh dự phòng viêm bàng quang tái phát thường xuyên (hơn 2 đợt cấp trong vòng 6 tháng hoặc hơn 3 đợt cấp trong vòng một năm) được chỉ định sau khi loại bỏ (tiêu diệt) ổ nhiễm trùng hiện có, cần được xác nhận bằng kết quả cấy nước tiểu âm tính 1-2 tuần sau khi hoàn thành. điều trị. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của ba phác đồ ABP đối với bệnh viêm bàng quang tái phát:
- dùng liều thấp của chất kháng khuẩn mỗi đêm một lần;
- một liều kháng sinh duy nhất sau khi giao hợp;
- tự dùng thuốc kháng sinh khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Điều cuối cùng trong số này nên được coi là một liệu pháp kháng khuẩn hơn là một liệu pháp dự phòng.
Điều trị dự phòng bằng kháng sinh dài hạn so với giả dược hoặc trải nghiệm bệnh nhân trước đây làm giảm tỷ lệ tái phát 95% (từ 2,0-3,0 UTIs mỗi bệnh nhân mỗi năm xuống 0,1-0,2). Hiệu quả lâm sàng và vi sinh của điều trị dự phòng bằng kháng sinh dài hạn đối với viêm bàng quang tái phát đã được phân tích trong một tổng quan hệ thống (Hình 18). Thời gian của ABP trong các nghiên cứu được đưa vào phân tích cuối cùng dao động từ 2 tháng đến 2 tháng. (2 RCT) lên đến 6 tháng. (8 RCT). Trong số các kháng sinh được thử nghiệm (thường ở liều lượng thấp) có đại diện của các nhóm khác nhau: cephalosporin, co-trimoxazole, nitrofurans, fluoroquinolones. Kết quả phân tích chứng minh hiệu quả cao của biến thể được đề xuất của BPA. Thật kỳ lạ, với sự gia tăng tần suất quan hệ tình dục (từ không quá 2 đến 3 lần trở lên mỗi tuần), tần suất tái phát vi sinh vật tăng lên ở nhóm dùng giả dược và không thay đổi ở nhóm ABP.
Những hạn chế của nghiên cứu này cũng cần được lưu ý. Đầu tiên, trong trường hợp tái phát, ALD được ngừng sử dụng trong tất cả các RCT. Do đó, câu hỏi vẫn còn bỏ ngỏ về triển vọng sử dụng thêm một loại kháng sinh cho mục đích dự phòng, trong bối cảnh tái phát đã phát triển. Cũng không thể thiết lập kháng sinh tối ưu và liều lượng của nó cho ABP.
Nhược điểm của điều trị dự phòng bằng kháng sinh dài hạn là khả năng dung nạp dưới mức tối ưu. Trong nhóm ABP, so với giả dược, có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về tần suất APD không nghiêm trọng (ngứa âm đạo, buồn nôn) (RR 2,36; KTC 95% 1,22-4,54) và sự gia tăng không có ý nghĩa số lần từ chối tiếp tục ABP do AED (RR 1,58, KTC 95% 0,47-5,28).
Một nhược điểm khác của ABP dài hạn là không có tác dụng lâu dài đối với tỷ lệ nhiễm trùng ban đầu. Vì vậy, sau khi ngừng ABP dài hạn, khoảng 60% phụ nữ được tái nhiễm trong 3-4 tháng tới. .
Tổng quan hệ thống ở trên không bao gồm RCT kiểm soát giả dược được công bố sau này về hiệu quả của fosfomycin trometamol trong việc ngăn ngừa viêm bàng quang tái phát. Thuốc kháng sinh được kê đơn với liều duy nhất 3 g, uống 10 ngày một lần trong 6 tháng. Nghiên cứu bao gồm 302 phụ nữ không mang thai bị viêm bàng quang tái phát. Kết quả của nghiên cứu được trình bày trong bảng. 3. Ưu điểm rõ ràng của fosfomycin trometamol là khả năng dùng thuốc 10 ngày một lần, điều này hấp dẫn trên quan điểm tăng cường tuân thủ của bệnh nhân.
Hầu hết các tác giả khuyến cáo dùng kháng sinh trong 6 tháng. một lần mỗi đêm. Tuy nhiên, sau khi ngừng điều trị dự phòng ở hầu hết phụ nữ, tỷ lệ tái phát trở lại mức ban đầu. Trong những tình huống như vậy, nên dự phòng lâu hơn - lên đến 2 năm hoặc hơn.
Nhiều vấn đề liên quan đến ABP dài hạn của viêm bàng quang tái phát hiện vẫn chưa được giải quyết. Vẫn chưa rõ liệu số lần tái phát trong lịch sử có tương quan với hiệu quả của ABP hay không. Vẫn còn phải xem ABP dài hạn ảnh hưởng như thế nào đến sự lan rộng của kháng cự. Các khuyến nghị về thời hạn của BPA vẫn là ý kiến của các chuyên gia cá nhân hơn là các dữ kiện khoa học đã được thiết lập. Không hoàn toàn rõ ràng trong những điều kiện nào để bắt đầu ABP. Đặc biệt, các ý kiến chuyên gia rất khác nhau: ABP cho viêm bàng quang tái phát nên được bắt đầu ít nhất từ hai đến tối đa sáu lần tái phát mỗi năm.
Ở những bệnh nhân có mối liên quan giữa quan hệ tình dục và nhiễm trùng tiểu tái phát, kháng sinh dự phòng sau khi giao hợp có thể thích hợp hơn điều trị dự phòng lâu dài hàng ngày. Có lẽ trong nghiên cứu có đối chứng với giả dược duy nhất cho đến nay, việc sử dụng co-trimoxazole trong vòng 2 giờ sau khi quan hệ tình dục có hiệu quả ở cả quan hệ tình dục thường xuyên và không thường xuyên (Hình 19). Tỷ lệ tái phát ở nhóm co-trimoxazole là 0,3 trường hợp mỗi người mỗi năm, trong khi ở nhóm giả dược là 3,6. Kết quả tương tự với các tác nhân kháng khuẩn khác đã thu được trong nhiều nghiên cứu không kiểm soát. Tiêu thụ kháng sinh trong trường hợp sử dụng dự phòng sau khi quan hệ tình dục thấp hơn đáng kể so với dự phòng dài hạn hàng ngày.
Những bất lợi của RCT có kiểm soát giả dược của co-trimoxazole bao gồm một số lượng nhỏ bệnh nhân (27 bệnh nhân). Đáng chú ý là thực tế là NLA đã được đăng ký ở 4 trong số 16 người được dùng co-trimoxazole, trong khi ở nhóm giả dược - không có ai trong số 11 bệnh nhân.
1 RCT so sánh hiệu quả của liệu pháp kháng khuẩn sau giao hợp với hiệu quả của liệu pháp kháng khuẩn dài hạn. 135 phụ nữ được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dự phòng bằng ciprofloxacin 125 mg uống sau khi giao hợp hoặc hàng ngày. Số lần tái phát vi sinh trên 1 người mỗi năm ở nhóm tiếp nhận sau khi quan hệ tình dục là 0,46, ở nhóm sử dụng liên tục - 0,42 (p = 0,80). Không có sự khác biệt về tần suất sử dụng AAEs: ở nhóm tiếp nhận sau khi giao hợp, chúng được ghi nhận ở 6% bệnh nhân so với 14% ở nhóm sử dụng liên tục (RR 0,40; KTC 95% 0,13-1,24).
Có thể khuyến nghị tự mua thuốc với các liệu trình ba ngày gồm co-trimoxazole hoặc fluoroquinolones cho những phụ nữ không muốn dùng kháng sinh trong thời gian dài, với điều kiện họ phải:
- có bằng chứng tài liệu không thể chối cãi về các lần tái phát viêm bàng quang;
- chắc chắn có đủ động lực và sự sẵn sàng tuân thủ các đơn thuốc của bác sĩ;
- Đã thiết lập mối quan hệ công việc tốt với nhân viên y tế (nếu các triệu chứng của viêm bàng quang không biến mất hoàn toàn trong vòng 48 giờ, bệnh nhân nên liên hệ với nhân viên y tế để được giúp đỡ);
- không có khả năng được chăm sóc y tế kịp thời.
Do đó, hiện đã có bằng chứng tích lũy về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh cho mục đích dự phòng trong một số tình huống lâm sàng và tính không hiệu quả / không phù hợp ở một số tình huống khác. Trong một số trường hợp, ABP không được chỉ định cho toàn bộ dân số những người có nguy cơ xuất hiện / tái phát / tái phát nhiễm trùng, mà chỉ cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thời gian của ABP, đường dùng và liều lượng của kháng sinh phải được xác định có tính đến dữ liệu của y học dựa trên bằng chứng, và nếu không có thì cần lưu ý đến ý kiến của các chuyên gia. Quyết định kê đơn thuốc kháng sinh cần được đưa ra có tính đến chi phí can thiệp, khả năng dung nạp thuốc và nguy cơ xuất hiện và lan rộng kháng thuốc.
Bản tóm tắt
1. Phòng chống nhiễm trùng không chỉ giới hạn ở việc sử dụng thuốc (không chỉ kháng sinh!), Mà bao gồm một loạt các biện pháp: thực hiện các biện pháp chống dịch, tuân thủ các khuyến cáo về vệ sinh, tiêm chủng, v.v.
2. Các chỉ định điều trị dự phòng bằng kháng sinh ban đầu có thể là:
- phòng ngừa nhiễm trùng do vi khuẩn ở người khỏe mạnh và ở những bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời, kể cả những bệnh nhân mắc bệnh căn nguyên do vi rút;
- ngăn ngừa sự phát triển của một số bệnh toàn thân liên quan đến một số tác nhân gây bệnh (ví dụ, sốt thấp khớp cấp tính);
- phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng sau chấn thương, lắp đặt thiết bị, can thiệp chẩn đoán hoặc điều trị xâm lấn;
- phòng chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn theo chỉ định của dịch bệnh, được liên kết với việc điều trị dự phòng sau phơi nhiễm;
- phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân nằm viện.
3. Phòng ngừa thứ cấp liên quan đến việc ngăn ngừa (hoặc giảm đáng kể các trường hợp) tái phát / tấn công / tái phát của một bệnh truyền nhiễm / hậu truyền nhiễm mà bệnh nhân đã trải qua trước đó.
4. Quyết định kê đơn kháng sinh dự phòng phải dựa trên bằng chứng về tính hiệu quả / không phù hợp của can thiệp này, bao gồm chi phí, khả năng dung nạp, mối liên quan với sự lan rộng của tình trạng kháng thuốc và cũng cần tính đến các nhóm nguy cơ trong đó việc sử dụng kháng sinh dự phòng là chính đáng. Việc lựa chọn kháng sinh, liều lượng, đường dùng và thời gian sử dụng thuốc được thực hiện có tính đến căn nguyên dự kiến của căn bệnh cần phòng ngừa, dữ liệu y học dựa trên bằng chứng và / hoặc khuyến cáo của chuyên gia.
5. Sử dụng azithromycin dự phòng cho 8-9 thanh niên khỏe mạnh (được gọi nhập ngũ và trong trại huấn luyện) để ngăn ngừa một trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Hậu quả tiêu cực của điều trị dự phòng bằng kháng sinh là làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng ngoại ý của thuốc và xuất hiện tình trạng đề kháng với các kháng sinh được sử dụng trong các tác nhân gây bệnh quan trọng về mặt lâm sàng.
6. Dự phòng bằng kháng sinh với azithromycin và / hoặc rifabutin có thể làm giảm đáng kể tần suất nhiễm trùng do phức hợp Mycobacterium avium, ở những người nhiễm HIV. Tuy nhiên, tần suất nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci hoặc vi rút, tác động của việc điều trị dự phòng bằng kháng sinh đối với sự lây lan của tình trạng kháng thuốc kháng sinh đã sử dụng giữa các mầm bệnh cơ hội, và tính khả thi của biện pháp can thiệp này theo quan điểm kinh tế.
7. Thuốc kháng sinh không nên được kê đơn để ngăn ngừa các biến chứng do vi khuẩn gây ra cảm lạnh ở người lớn và trẻ em. Mặc dù lợi ích của kháng sinh trong viêm mũi mủ và huyết thanh cấp tính đã được thiết lập, nhưng việc sử dụng chúng thường xuyên không nên được khuyến khích, vì đại đa số bệnh nhân tự phục hồi mà không cần dùng kháng sinh. Hơn nữa, ở người lớn, điều trị kháng sinh đi kèm với sự gia tăng số lượng các tác dụng phụ của thuốc.
8. Phòng ngừa ban đầu của bệnh sốt thấp khớp cấp thông qua liệu pháp kháng sinh đối với bệnh viêm amidan (viêm amidan) dường như tốn nhiều tài nguyên và tốn kém trên quan điểm kinh tế. Viêm amidan do S.pyogenes, không thể được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hoặc phòng thí nghiệm, hoặc kết hợp cả hai. Có lợi cho bệnh viêm amidan do vi khuẩn có thể xảy ra được chứng minh bằng sự hiện diện của ≥ 3 tiêu chí Zentor: sự hiện diện của dịch tiết trên amidan, đau các hạch bạch huyết cổ tử cung trước, không có ho và tiền sử sốt trong tiền sử bệnh này. Liệu pháp kháng khuẩn ở những bệnh nhân bị viêm họng do vi khuẩn làm giảm nguy cơ sốt thấp khớp cấp tính khoảng 3 lần và điều trị bằng penicillin xuống 5 lần.
9. Các loại thuốc được lựa chọn để phòng ngừa ban đầu của sốt thấp khớp cấp là kháng sinh nhóm β-lactam (tốt nhất là cephalosporin), và dị ứng với nhóm β-lactam, macrolid. Khi sử dụng penicillin, thời gian điều trị nên là 10 ngày. Thời gian điều trị tối ưu với cephalosporin và macrolid vẫn chưa được xác định rõ ràng. Khi kê đơn cephalosporin, điều hợp lý là tuân thủ các liệu trình 10 ngày được chấp nhận chung (cho đến khi có được dữ liệu về hiệu quả so sánh của các liệu trình điều trị truyền thống và ngắn hạn). Macrolide dường như được dùng trong các khóa học ngắn hạn (4-5 ngày).
10. Kê đơn kháng sinh dự phòng viêm màng não ở bệnh nhân vỡ nền sọ và rò dịch não tủy không có tác dụng tích cực đến tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não, tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong do viêm màng não, cần can thiệp phẫu thuật.
11. Sử dụng dự phòng doxycycline hoặc azithromycin trước khi đặt dụng cụ tử cung không ảnh hưởng đến khả năng lấy ra trong vòng 90 ngày sau khi đặt, cũng như tỷ lệ nhiễm trùng vùng chậu, mặc dù nó đi kèm với sự giảm đáng kể về mặt thống kê trong số lần đi khám bác sĩ không hẹn trước.
12. Sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là việc sử dụng chúng cho những người không có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm để ngăn chặn sự phát triển của nó, cũng như khi có dấu hiệu nhiễm vi sinh vật, khi phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Các mục tiêu của việc sử dụng như vậy bao gồm ngăn ngừa nhiễm trùng do vi sinh vật ngoại sinh gây ra, hoặc ngăn ngừa đợt cấp, tái phát hoặc tổng quát của nhiễm trùng tiềm ẩn.
13. Kháng sinh dự phòng đầy đủ không thể thay thế chăm sóc bệnh nhân có chất lượng, bao gồm kỹ thuật mổ cao, chuẩn bị bệnh nhân và phòng mổ thích hợp, kỹ năng chăm sóc vết thương trong thời kỳ hậu phẫu, các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
14. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh được chỉ định khi tỷ lệ dự kiến của các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật mà không sử dụng kháng sinh vượt quá 5%. Đối với mục đích dự phòng, thuốc kháng sinh cũng có thể được kê đơn cho các can thiệp “sạch” trên hệ tim mạch (phẫu thuật tim hở, ghép mạch vành), khi lắp dị vật (cấy ghép khớp háng nhân tạo), phẫu thuật cấy ghép mô và cơ quan, và trong một số tình huống khác.
15. Dự phòng bằng kháng sinh nên bắt đầu 30-45 phút trước khi vi phạm tính toàn vẹn của cơ thể (vết rạch da). Thuốc được dùng với liều điều trị đầy đủ. Việc sử dụng liều thứ hai trong khi phẫu thuật chỉ cần thiết cho các can thiệp kéo dài hơn 3 giờ (hoặc nếu thời gian phẫu thuật gấp đôi thời gian bán hủy của kháng sinh), cũng như trong các trường hợp mất máu nhiều (hơn 1500 ml) và với độ pha loãng trong phẫu thuật từ 15 ml / kg trở lên. Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật là không hợp lý.
16. Từ quan điểm về hiệu quả lâm sàng, tính khả thi về kinh tế và an toàn, kháng sinh dự phòng thích hợp nhất trong phẫu thuật là cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin) và 2 (cefuroxime) và các penicilin được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicillin / clavulanat).
17. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chưa bao giờ được xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, và chỉ được thử nghiệm trong các nghiên cứu bệnh chứng. Một số lượng lớn các bệnh tim có nguy cơ xuất hiện viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiều thủ thuật xâm lấn kèm theo nhiễm khuẩn huyết thoáng qua, cần phải đưa một số lượng lớn bệnh nhân vào các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để chứng minh hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh (hơn 6000 người ở mỗi nhóm) làm cho nó không thể thực hiện các nghiên cứu như vậy. Hơn nữa, việc tổ chức một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, sẽ kiểm tra một giả thuyết trái với thông lệ được chấp nhận chung, sẽ dẫn đến những câu hỏi về bản chất đạo đức và pháp lý.
18. Các lập luận ủng hộ việc giảm chỉ định kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn như sau:
- trong sự xuất hiện của bệnh, một vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn huyết hàng ngày được giả định;
- để ngăn ngừa một trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cần sử dụng một số lượng lớn các liều kháng sinh;
- thiếu dữ liệu khoa học để xác định các thao tác cần tiến hành dự phòng bằng kháng sinh.
19. Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho các can thiệp có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và thường không được khuyến cáo nếu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết thấp. Việc lựa chọn kháng sinh bị ảnh hưởng bởi:
- thành phần loài của hệ vi sinh vật tại vị trí can thiệp;
- phổ hoạt tính, chi phí, tính dễ sử dụng của kháng sinh;
- Tiền sử dị ứng của bệnh nhân.
20. Trong hầu hết các trường hợp, amoxicillin là thuốc được lựa chọn. Nếu không thể uống amoxicillin, thì nên dùng ampicillin tiêm tĩnh mạch.
21. Tác động tiêu cực của các đợt điều trị kháng sinh ngắn hạn đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đối với sự xuất hiện của tình trạng kháng kháng sinh trong các nghiên cứu dân số chưa được chứng minh một cách thuyết phục.
22. Việc sử dụng thuốc kháng sinh để chỉ định dịch bệnh ở bệnh truyền nhiễm từ động vật (bệnh dịch hạch, bệnh than) vẫn tiếp tục trong suốt thời gian phơi nhiễm hoặc bùng phát dịch bệnh.
23. Kê đơn thuốc kháng sinh cho mục đích dự phòng trong trường hợp động vật có vú bị cắn được khuyến cáo:
- với vết cắn của người (nếu da bị cắn);
- những bệnh nhân có nguy cơ cao bị động vật cắn (tổn thương tay, chân, mặt; vết đâm (đặc biệt là vết mèo cắn); cần phẫu thuật; vết thương liên quan đến khớp, gân, dây chằng; nghi ngờ gãy xương);
- với vết thương đã khâu;
- bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng nặng của nhiễm trùng vết mổ (đái tháo đường, xơ gan, liệt dương, suy giảm miễn dịch);
- bệnh nhân có van tim giả hoặc có vết cắn gần khớp giả.
24. Loại thuốc được lựa chọn cho vết cắn của động vật có vú là amoxicillin / clavulanate. Ở những bệnh nhân quá mẫn với penicillin, có thể dùng cefotaxime hoặc ceftriaxone (đối với vết thương do chó mèo cắn) hoặc clindamycin kết hợp với co-trimoxazole (đối với vết cắn của người). Nếu đã hơn 2 ngày kể từ khi vết cắn và không có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân, thì thường không kê đơn kháng sinh.
25. Dự phòng sau phơi nhiễm cho nạn nhân bạo lực tình dục bao gồm 3 nội dung: 1) tiêm vắc xin viêm gan B (không tiêm globulin miễn dịch chống viêm gan B), được thực hiện ngay lập tức (nếu bệnh nhân chưa được tiêm phòng trước đó), và liều nhắc lại của vắc-xin được tiêm sau 1-2 và 4-6 tháng. sau khi giới thiệu liều đầu tiên; 2) dự phòng kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh trichomonas, bệnh lậu, chlamydia và viêm âm đạo do vi khuẩn; 3) tránh thai khẩn cấp (dọa có thai). Theo khuyến nghị của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), người ta đề xuất sử dụng phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh sau: ceftriaxone 125 mg tiêm bắp một lần + metronidazole 2 g uống một lần + azithromycin 1 g uống một lần hoặc doxycycline 100 mg uống 2 lần một ngày trong 7 ngày.
26. Sau khi tiếp xúc với bệnh nhân ho gà, kháng sinh được kê đơn cho mục đích dự phòng cho những người tiếp xúc không có triệu chứng (nếu chưa quá 21 ngày kể từ khi bắt đầu ho ở bệnh nhân ho gà) - tiếp xúc tại nhà và trong các nhóm kín , cũng như phụ nữ trong ba tháng cuối của thai kỳ và trẻ em dưới 12 tháng tuổi Thuốc được lựa chọn là azithromycin.
27. Kháng sinh dự phòng được chỉ định khi tiếp xúc với bệnh nhân viêm màng não do N.meningitidis. Nhóm nguy cơ cao bao gồm những người đã tiếp xúc gần với bệnh nhân ít nhất 4 giờ trong tuần trước khi bệnh khởi phát (tiếp xúc tại nhà, nhà trẻ), cũng như những người đã tiếp xúc với nước bọt của bệnh nhân. . Khuyến cáo dùng một liều đơn fluoroquinolon hoặc rifampicin trong 2 ngày.
28. Nếu thời gian thở máy dự kiến ở bệnh nhân nhập viện trong khoa hồi sức tích cực vượt quá 48 giờ, nên sử dụng phương pháp khử độc có chọn lọc đường tiêu hóa để ngăn ngừa sự xuất hiện của viêm phổi do thở máy. Thường khuyến cáo sử dụng kết hợp các kháng sinh toàn thân có hoạt tính chống lại các vi khuẩn gram âm và các chất kháng khuẩn tại chỗ không hấp thu được. Phương thức tối ưu và thời gian khử nhiễm có chọn lọc của đường tiêu hóa vẫn chưa được biết rõ. Việc lựa chọn phác đồ điều trị dự phòng phải dựa trên dữ liệu về tính nhạy cảm với kháng sinh của hệ thực vật địa phương.
29. Hiện nay, không có bằng chứng thuyết phục về tác động tiêu cực của việc khử nhiễm có chọn lọc đường tiêu hóa đối với sự xuất hiện và lan rộng của kháng kháng sinh.
30. Benzathine benzylpenicillin với liều 1,2 triệu đơn vị (cho trẻ cân nặng< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- trong vòng 5 năm sau cơn sốt thấp khớp cấp tính lần cuối cùng hoặc cho đến khi 18 tuổi (một liệu trình dài hơn được chọn);
- bị viêm tim nhẹ hoặc đã khỏi - trong vòng 10 năm sau cơn sốt thấp khớp cấp tính cuối cùng hoặc cho đến khi 25 tuổi (chọn một liệu trình dài hơn);
- bị viêm tim nặng hơn hoặc phẫu thuật van tim - suốt đời.
31. Để giảm đau khi tiêm benzathine benzylpenicillin, nên:
- sử dụng kim nhỏ;
- tăng thể tích của dung môi;
- thêm dung dịch 1% của lidocain hoặc muối procaine (novocain) của benzylpenicillin.
32. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của 3 phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh đối với bệnh viêm bàng quang tái phát:
- dùng liều thấp của chất kháng khuẩn mỗi đêm một lần;
- một liều kháng sinh duy nhất sau khi giao hợp;
- tự dùng thuốc kháng sinh khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện.
Thư mục
1. Guchev I.A., Grey G.C., Klochkov O.I. Hai phác đồ điều trị dự phòng azithromycin chống lại các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp và da / mô mềm mắc phải ở cộng đồng cho các học viên quân sự // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.
2. Grey G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược về điều trị dự phòng bằng azithromycin đường uống chống lại nhiễm trùng đường hô hấp ở một nhóm người trẻ tuổi có nguy cơ cao // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2001. - 33: 983-9.
3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Nghiên cứu mù đôi, có đối chứng với giả dược so sánh tác dụng của azithromycin với clarithromycin trên hệ vi sinh đường hầu họng và ruột ở những người tình nguyện // Eur. J.Clin. vi sinh. Lây nhiễm. Dis. - 2002. - 21: 427-31.
4. Putnam S.D., Grey G.C., Biedenbach D.J. et al. Tỷ lệ lưu hành vi khuẩn Streptococcus pyogenes và Streptococcus pneumoniae trong một nghiên cứu can thiệp huyết học đường hô hấp bằng cách sử dụng azithromycin // Clin. vi sinh. Lây nhiễm. - 2000. - 6: 2-8.
5. Murray C.K., Horvath L.L. Cách tiếp cận các bệnh truyền nhiễm trong các đợt triển khai quân sự // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2007. - 44: 424-30.
6Havlir D.V. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.
7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Nêm. vi sinh. kháng khuẩn che mẹ. - 2000.
8. Arroll B., Kenealy T. Việc sử dụng kháng sinh so với giả dược trong cảm lạnh thông thường // Thư viện Cochrane, Số 3, 2001. Phần mềm Cập nhật Oxford.
9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Tổng quan hệ thống về điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên // Arch. Dis. đứa trẻ. - 1998. - 79: 225-30.
10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Tác dụng của điều trị kháng sinh ở nhóm bệnh nhân cảm lạnh thông thường có vi khuẩn trong dịch tiết mũi họng // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.
11. Belov B.S. Sốt thấp khớp cấp đầu TK XXI // Klin. thuốc kháng sinh. - 2004. - 4: 4-14.
12. Ủy ban chuyên gia của WHO: Các bệnh thấp khớp // Loạt báo cáo kỹ thuật của WHO. - Năm 1954. - 78: 1-18.
13. Nhóm Nghiên cứu của WHO: Sốt thấp khớp và Bệnh tim thấp // Loạt Báo cáo Kỹ thuật của WHO. - 1988. - 764: 1-58.
14 Michaud C. và cộng sự. Phân tích hiệu quả chi phí của các chiến lược can thiệp để giảm gánh nặng của bệnh thấp tim // Sốt thấp khớp / Ed. của J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: Cơ quan đăng ký bệnh lý học Hoa Kỳ, 1999: 485-97.
15. Kaplan E.L. Hướng dẫn lâm sàng về nhiễm trùng họng do liên cầu nhóm A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.
16. Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính ở trẻ em: quản lý ca bệnh tại các bệnh viện nhỏ ở các nước đang phát triển, sổ tay hướng dẫn cho bác sĩ và nhân viên y tế cấp cao khác. WHO / ARI.90,5. - Geneva: WHO, 1991: 41-42.
17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. và cộng sự. Hiệu quả của các hướng dẫn lâm sàng để điều trị giả định viêm họng do liên cầu ở trẻ em Ai Cập // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.
18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. Chẩn đoán viêm họng ở người lớn tại phòng cấp cứu // Med. Quyết định. làm. - 1981. - 1: 239-46.
19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh thích hợp cho viêm họng cấp ở người lớn: background // Ann. Thực tập sinh. Med. - 2001. - 134: 509-17.
20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Thuốc kháng sinh để phòng ngừa ban đầu sốt thấp khớp cấp: phân tích tổng hợp // BMC Rối loạn tim mạch. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.
21. Casey J.R., Pichichero M.E. Phân tích gộp cephalosporin so với penicillin điều trị viêm amidan do liên cầu nhóm A ở trẻ em // Nhi khoa. - 2004. - 113: 866-82.
22. Casey J.R., Pichichero M.E. Phân tích tổng hợp điều trị kháng sinh trong đợt ngắn hạn đối với bệnh viêm amidan do liên cầu nhóm a // Nhi khoa. Lây nhiễm. Dis. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.
23. Hướng dẫn lâm sàng của NICE 69. Nhiễm khuẩn đường hô hấp - kê đơn kháng sinh. Kê đơn kháng sinh để tự hạn chế nhiễm khuẩn đường hô hấp ở người lớn và trẻ em tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Ngày phát hành: tháng 7 năm 2008.
24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa viêm màng não ở những bệnh nhân bị nứt sọ nền // Cơ sở dữ liệu tổng quan hệ thống của Cochrane. - 2006. - Số 1. Nghệ thuật. Số: CD004884.
25. Grimes D.A., Schulz F.K. Dự phòng bằng kháng sinh cho việc đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung // Cơ sở dữ liệu tổng quan hệ thống của Cochrane. - 1999. - Số 3. Nghệ thuật. Số CD001327.
26. Hàng chục người O.L. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật // Hóa trị kháng sinh hiện đại / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. - M.: Borges, 2002. - S. 395-403.
27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Nhiễm trùng trong phẫu thuật. Dược lý trị liệu và phòng ngừa. - Smolensk, 2004.
28. Cruse P.J.E., Foord R. Dịch tễ học nhiễm trùng vết thương: một nghiên cứu tiền cứu kéo dài 10 năm trên 62.939 vết thương // Phẫu thuật. Clin. Bắc Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.
29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Kiểm soát nhiễm trùng trong phẫu thuật. - K .: PC World Ukraine, 2000.
30. Taylor E.W. Nhiễm trùng ổ bụng và các phẫu thuật khác // Thuốc kháng sinh và hóa trị: các chất chống nhiễm trùng và việc sử dụng chúng trong điều trị: 7th ed. / Ed. bởi F. O'Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.
31. Sganga G. Quan điểm mới trong điều trị kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong ổ bụng // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (bổ sung A): S17-S21.
32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật // J. Che Mẹ. - 2001. - 13 Đặc san n.1: 6-11.
33. Bergan T. Giới thiệu: các thông số dự phòng nhiễm trùng sau mổ // J. Che Mother. - 2001. - 13 (Đặc san số 1): 5.
34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.
35. Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ. Hướng dẫn điều trị của ASHP về điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật // Am. J. Health-Syst. Dược phẩm. - 1999. - 56: 1839-88.
36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Dự phòng trước mổ trong phẫu thuật ổ bụng // Klin. vi sinh. kháng khuẩn che mẹ. - 2004. - 6 (2): 186-92.
37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.
38. Hoen B. Dịch tễ học và kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: bản cập nhật // Tim mạch. - 2006. - 92: 1694-700.
39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Thời gian, tần suất và cường độ nhiễm khuẩn huyết sau nhổ răng ở trẻ em // Tim mạch. - 2006. - 92: 1274-7.
40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. và cộng sự. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.
41. Barton T.D., Blumberg E.A. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng // Lo Re III V. Bệnh truyền nhiễm: chủ đề nóng. - Philadelphia, PN (Hoa Kỳ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.
42. Durack D.T. Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.
43 Lockhart P.B. Nguy cơ đối với viêm nội tâm mạc trong thực hành nha khoa // Nha khoa. - 2000. - 23: 127-35.
44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật miệng và kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 1999. - 29: 1-8.
45. Olson E.S., Cookson B.D. Thuốc kháng sinh có vai trò ngăn ngừa nhiễm trùng huyết sau khi đo đường tiết niệu không? // J.Hosp. Lây nhiễm. - 2000. - 45: 85-97.
46. Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et al. Yếu tố nguy cơ về răng và tim đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên dân số // Ann. Thực tập sinh. Med. - 1998. - 129: 761-9.
47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Người lớn mắc bệnh tim bẩm sinh biết gì về bệnh, cách điều trị và phòng ngừa biến chứng? Lời kêu gọi giáo dục bệnh nhân có cấu trúc // Trái tim. - 2001. - 86: 74-80.
48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phòng ngừa viêm nội tâm mạc van bản địa // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.
49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. và cộng sự. Các thủ tục liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người lớn. Nghiên cứu kiểm soát trường hợp // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.
50. Duval X., Alla F., Hoen B. và cộng sự. Ước tính nguy cơ viêm nội tâm mạc ở người lớn có các bệnh lý tim bẩm sinh đang tiến hành các thủ thuật nha khoa có hoặc không có kháng sinh dự phòng // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 2006. - 42: e102-07.
51. Danchin N., Duval X., Leport C. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Khuyến cáo của Pháp 2002 // Tim mạch. - 2005. - 91: 715-8.
52. Duval X., Leport C. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: các khuynh hướng hiện tại, các tranh cãi đang tiếp tục xảy ra // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.
53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. và cộng sự. Hướng dẫn phòng ngừa viêm nội tâm mạc: báo cáo của Ban công tác của Hiệp hội Hóa trị kháng khuẩn Anh Quốc // J. Antimicrob. Mẹ đẻ. - 2006. - 57: 1035-42.
54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. và cộng sự. Phòng chống viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Sốt thấp khớp, Viêm nội tâm mạc và Ủy ban Bệnh Kawasaki, Hội đồng về Bệnh tim mạch ở trẻ và Hội đồng về tim mạch lâm sàng, Hội đồng về phẫu thuật tim mạch và gây mê, và Nhóm công tác liên ngành về chất lượng chăm sóc và kết quả nghiên cứu // Vòng tuần hoàn. - 2007. - 116: 1736-54.
55. Nhóm Kỹ thuật Hướng dẫn Lâm sàng Ngắn gọn của NICE. Dự phòng chống viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: điều trị dự phòng bằng kháng sinh chống lại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người lớn và trẻ em đang trải qua các thủ thuật can thiệp. - London: Viện Quốc gia về Sức khỏe và Lâm sàng Xuất sắc, 2008.
56. Đội đặc nhiệm về bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu. Hướng dẫn dự phòng, chẩn đoán và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.
57. Các yếu tố cần thiết về kháng sinh / Ed. bởi B.A. Cunha. - Michigan: Nhà xuất bản của Bác sĩ, 2005.
58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Hướng dẫn Sanford về liệu pháp kháng khuẩn 2003: 35th ed. - Hyde Park (VT): Liệu pháp kháng sinh, Inc .; Năm 2005.
59. Ahlstedt S. Dị ứng Penicillin - có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh không? // Dị ứng. - 1984. - 39: 151-64.
60. Gould I.M., Buckingham J.K. Hiệu quả chi phí của dự phòng trong thực hành nha khoa để ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn // Br. Heart J. - 1993. - 70: 79-83.
61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. và cộng sự. Một nghiên cứu của châu Âu về mối quan hệ giữa kháng thuốc kháng sinh // Cấp cứu. Lây nhiễm. Dis. - 2002. - 8: 278-82.
62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Kê đơn kháng khuẩn và kháng kháng khuẩn trong thực hành chung tiếng Anh: Nghiên cứu cắt ngang // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.
63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Sử dụng kháng sinh và sự đề kháng của Streptococcus pneumoniae ở Hà Lan trong giai đoạn 1994-1999 // J. Antimicrob. Mẹ đẻ. - 2001. - 48: 441-4.
64. Goldstein E.J. Vết thương do cắn và nhiễm trùng // Clin. Lây nhiễm. Dis. - 1992. - 14: 633-8.
65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Nguy cơ nhiễm trùng thấp ở những vết cắn được chọn ở người được điều trị không dùng kháng sinh // Am. J. Cấp cứu. Med. - 2004. - 22: 10-3.
66. Lo Re III V. Xử trí vết thương do chó, mèo và người cắn // Lo Re III V. Bệnh truyền nhiễm: chủ đề nóng. - Philadelphia, PN (Hoa Kỳ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.
67. Dire D.J. Xử trí cấp cứu vết thương do chó mèo cắn // Cấp cứu. Med. Clin. Bắc Am. - Năm 1992. - 10: 719-36.
68. Máy quay T.W.S. Vết cắn của động vật có vú có cần dùng kháng sinh dự phòng không? // Ann. Khẩn cấp. Med. - 2004. - 44: 274-6.
69. Medeiros I., Saconato H. Kháng sinh dự phòng vết cắn ở động vật có vú (Tổng quan Cochrane) // Thư viện Cochrane. Số 1. - Oxford, Vương quốc Anh: Cập nhật Phần mềm, 2004.
70. Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ. Vết thương Cắn / Ed. bởi L.K. Đi hái lượm. - Sách Đỏ: Báo cáo năm 2003 của Ủy ban về các bệnh truyền nhiễm: ấn bản lần thứ 26. - Làng Elk Grove, IL: Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ, 2003: 185.
71. Sổ tay liệu pháp kháng khuẩn. Vấn đề. 1 / Ban biên tập. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.
72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Điều trị ngoại trú vết thương do vết cắn. Dữ liệu nhân khẩu học, vi khuẩn học và thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu giữa amoxicillin / axit clavulanic so với penicillin ± dicloxacillin // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.
73. CDC. Hướng dẫn điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, 2006 // MMWR. - 2006. - 55 (RR11): 1-94.
74. Các chất kháng khuẩn được khuyến nghị để điều trị và dự phòng phơi nhiễm với bệnh ho gà. Hướng dẫn CDC 2005 // MMWR. - 2005. - 54 (RR14): 1-16.
75. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng não mô cầu // Cơ sở dữ liệu Cochrane về Tổng quan có hệ thống. - 2006. - Số 4. Nghệ thuật. Số: CD004785.
76. Tổng P., Neu H., Aswapokee P. và cộng sự. Tử vong do nhiễm trùng bệnh viện: kinh nghiệm ở bệnh viện đại học và bệnh viện cộng đồng // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.
77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. và cộng sự. viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật có thể xác định được // Am. J. Dịch tễ học. - 1989. - 129 - 1258-67.
78. Chastre J., Fagon J.Y. Viêm phổi liên quan đến thở máy. Là. J. Respir // Crit. Chăm sóc Med. - 2002. - 165: 867-903.
79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al. Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy ở bệnh nhân nặng // Ann. Thực tập sinh. Med. - 1998. - 129: 433-40.
80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Hướng dẫn quản lý bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện ở Vương quốc Anh: Báo cáo của Ban công tác về bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện của Hiệp hội Hóa trị kháng khuẩn Anh // J. Antimicrob. Mẹ đẻ. - 2008. - 62: 5-34.
81. Nhóm Nghiên cứu của WHO: Sốt thấp khớp và Bệnh tim thấp // Loạt báo cáo kỹ thuật của WHO. - 1988. - 764: 1-58.
82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicillin để phòng ngừa thứ phát sốt thấp khớp // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.
83. Belov B.S. Sốt thấp khớp cấp đầu TK XXI // Klin. thuốc kháng sinh. - 2004. - (4): 4-14.
84. AI. Sốt thấp khớp và bệnh thấp tim: báo cáo của Tham vấn chuyên gia WHO, Geneva, 29 tháng 10 - 1 tháng 11 năm 2001. - Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới, 2004.
85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Việc sử dụng benzathine-penicillin để phòng ngừa thứ phát bệnh thấp khớp: các vấn đề và cách tiếp cận giải pháp // Nauch. thực dụng bệnh thấp khớp. - 2000. - 2: 30-6.
86. Phòng ngừa nhiễm trùng bằng thuốc kháng sinh // Liệu pháp kháng sinh hợp lý / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Yakovlev. - Mátxcơva: Litterra, 2003. - 662-74.
87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Kết cục lâu dài của bệnh nhân sốt thấp khớp được điều trị dự phòng bằng benzathine penicillin G ba tuần một lần so với bốn tuần một lần // J. Nhi khoa. - 1994. - 125: 812-16.
88. Bass J.W. Đánh giá cơ sở lý luận và ưu điểm của các hỗn hợp khác nhau của benzathine penicillin G // Nhi khoa. - 1996. - 97: 960-63.
89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocain làm chất pha loãng để sử dụng benzathine penicillin G // Nhi khoa. Lây nhiễm. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.
90. Bereznyakov I.G. nhiễm trùng và kháng sinh. - Kharkov: Constant, 2004. - 290-324.
91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ trưởng thành: chẩn đoán và điều trị // Nhiễm trùng. Dis. Clin. Bắc Am. - 1987. - 1: 793-806.
92. Nicolle L.E. Dự phòng: nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ // Nhiễm trùng. - 1992. - 20: 5203-5.
93. Chew L.D., Fihn S.D. Viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ không mang thai // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.
94. Albert X., Huertas I., Pereir I. và cộng sự. Thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ không mang thai // Thư viện Cochrane, Số 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.
95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Grey G.J. Điều trị kháng sinh dài hạn dự phòng nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ // Rev. Lây nhiễm. Dis. - 1982. - 4: 438-443.
96. Rudenko N., Dorofeyev A. Phòng ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu dưới tái phát bằng cách dùng fosfomycin trometamol lâu dài // Nghiên cứu thuốc. - 2005. - 55: 420-7.
97. Chew L.D., Fihn S.D. Viêm bàng quang tái phát ở phụ nữ không mang thai // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.
98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh sau sinh cho nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.
99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Dự phòng sau giao hợp so với ciprofloxacin hàng ngày đối với nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ tiền mãn kinh // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.
100. Hooton T.M. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát ở phụ nữ // Int. J. Kháng khuẩn. các đại lý. - 2001. - 17 (4): 259-68.
Việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng là nhằm mục đích ngăn chặn sự phát triển của nhiễm trùng trong cơ thể bệnh nhân. Liệu pháp kháng sinh đề phòng (phòng ngừa) được sử dụng để ngăn chặn sự tổng quát của nhiễm trùng ở bệnh nhân, để chống lại quá trình tiềm ẩn của nó, sự vận chuyển của mầm bệnh.
Cho đến nay, các chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn chưa được phát triển; về một số vấn đề không có quan điểm duy nhất. Tuy nhiên, khi kê đơn kháng sinh cho những mục đích này, cần phải tuân thủ nghiêm ngặt các cách tiếp cận nhất định liên quan đến bản chất của mầm bệnh, tình hình dịch tễ học, hoạt động của thuốc và khả năng xảy ra tác dụng phụ của thuốc.
Dự phòng bằng kháng sinh phải luôn luôn có tính chất dị dưỡng. Mục đích của nó là ngăn chặn sự phát triển của mầm bệnh đã biết hoặc nghi ngờ trong cơ thể. Việc sử dụng kháng sinh có thể là một phần không thể thiếu trong các biện pháp phòng ngừa nói chung, đặc biệt là tiêm chủng chủ động và thụ động. Trái ngược với dự phòng miễn dịch cụ thể, thường có tính chất đại trà (tập thể), kháng sinh cho mục đích dự phòng thường được kê đơn riêng lẻ. Dưới đây là một số trường hợp sử dụng kháng sinh dự phòng.
Bệnh dịch hạch, bệnh rickettsiosis, bệnh kiết lỵ, bệnh lao, bệnh hoa liễu, bệnh ban đỏ, ho gà, viêm màng não
Khi các cá nhân hoặc nhóm cá nhân tiếp xúc với bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm đó, việc điều trị bằng kháng sinh được thực hiện bằng cách kê đơn các loại thuốc có phổ tác dụng thích hợp.
Với mục đích phòng ngừa
Để ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra, thuốc kháng sinh được kê đơn cho các trường hợp nhiễm trùng do liên cầu.
Dự phòng kháng sinh cho bệnh ban đỏ và viêm amidan do nguyên nhân liên cầu
Với bệnh ban đỏ và viêm amidan do nguyên nhân liên cầu, để ngăn ngừa biến chứng, điều trị dự phòng bằng penicillin được chỉ định. Người lớn được dùng 2 lần một ngày, 400.000 IU benzylpenicillin hoặc 1.200.000 IU benzathinepenicillin (bicillin-1), trẻ em - 20.000-40.000 IU / kg. Trong trường hợp quá mẫn với penicillin, erythromycin được sử dụng (cho người lớn - với liều hàng ngày 1 g, cho trẻ em - 30 - 40 mg / kg). Thời gian của khóa học ít nhất là 7 ngày.
Lĩnh vực quan trọng nhất của dự phòng bằng kháng sinh là bệnh thấp khớp, mục đích là có thể tác động sớm đến nhiễm trùng liên cầu.
"Liệu pháp kháng sinh hợp lý", S.M. Navashin, I.P. Fomina
Ở những người cao tuổi bị giảm phản ứng, điều đặc biệt quan trọng là bắt đầu điều trị kháng sinh ngay lập tức nếu nhiễm trùng bị đe dọa. Do thực tế là các bệnh đường hô hấp và đặc biệt là viêm phổi là nguyên nhân thường xuyên gây tử vong ở người cao tuổi, việc chỉ định một quy trình kháng sinh phù hợp với căn nguyên của quy trình có thể rất quan trọng để ngăn ngừa sự phát triển của nhiễm trùng. Với việc sử dụng corticosteroid ở liều lượng cao, có một sự phát triển nhanh chóng và ...
Dự phòng bằng kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong các ca mổ (kể cả nhựa) trên tim và mạch máu, trên não. Trong tất cả các trường hợp này, kháng sinh được sử dụng trong các đợt ngắn, bắt đầu ngay trước khi phẫu thuật hoặc trong khi phẫu thuật, với tổng thời gian dùng trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật là 3-4 ngày. Việc lựa chọn kháng sinh được xác định bởi bản chất của hệ vi sinh vật trong lĩnh vực can thiệp phẫu thuật. Ví dụ, tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của hậu phẫu ...
Điều trị dự phòng bằng penicilin dẫn đến giảm mạnh tỷ lệ mắc bệnh thấp khớp. Nó được thực hiện bằng cách kê đơn benzylpenicillin hoặc benzathinepenicillin (bicillins) theo các chương trình thích hợp. Thời gian điều trị bằng penicillin dự phòng tái phát ở bệnh thấp khớp phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và thời gian trôi qua sau đợt tấn công của quá trình này. Thông thường nó sẽ kéo dài 3-5 năm. Điều trị dự phòng bằng Penicillin trong các tổn thương do liên cầu ở vòm họng và các hốc phụ có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm cầu thận cấp….
Việc sử dụng kháng sinh mà không có chỉ định thích hợp.
Sử dụng với liều lượng nhỏ, dẫn đến sự thích nghi nhanh chóng của hệ vi sinh với thuốc kháng sinh.
Đánh giá thấp tình trạng kháng kháng sinh trong quá trình điều trị.
Việc sử dụng phối hợp nhiều loại kháng sinh có tác dụng đối kháng hoặc làm trầm trọng thêm tác dụng gây độc của nhau đối với cơ thể.
Đánh giá thấp các chống chỉ định đối với việc kê đơn thuốc kháng sinh (tiền sử dị ứng nặng hơn, bệnh gan và thận, bệnh huyết học, v.v.)
Các biến chứng của liệu pháp kháng sinh:
Phản ứng dị ứng: sốc phản vệ, hội chứng bệnh huyết thanh (sốt cao, sưng hạch bạch huyết, lách to, đau khớp, phù mạch, tăng bạch cầu ái toan), mày đay, viêm mạch xuất huyết, tổn thương da viêm hoại tử.
Độc tính trên tai (aminoglycoside, glycopeptides).
Phát triển một khối thần kinh cơ (aminoglycosides).
Tác dụng gây độc cho thận (aminoglycosid, glycopeptide, cephalosporin ở liều cao).
Rối loạn chức năng gan (streptomycin, tetracyclines, macrolid, rifampicin)
Rối loạn chức năng đường tiêu hóa - nôn mửa, tiêu chảy, viêm dạ dày ăn mòn, xuất huyết tiêu hóa (macrolid, tetracyclines).
Ức chế tạo máu (streptomycin, levomecithin).
Sự hình thành huyết khối (rifampicin)
Phản ứng kịch phát - sốc nhiễm độc (phản ứng Jarish-Hexheimer).
Sự phát triển của bệnh loạn khuẩn, bệnh nấm Candida do sự sinh sản của vi khuẩn cơ hội và nấm thuộc giống Candida.
Trong số các biến chứng hiếm gặp, nhưng rất nghiêm trọng của liệu pháp kháng sinh, viêm đại tràng màng giả, hầu như luôn kết thúc bằng tử vong, cần được lưu ý.
Dự phòng bằng kháng sinh
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được hiểu là việc sử dụng chúng trước khi phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật.
Các tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật phổ biến nhất là S.aureus, enterococci, E.coli, P.aeruginosa, Enterobacter spp., P.mirabilis, K.pneumoniae. Phổ của vi sinh vật được xác định bởi loại can thiệp phẫu thuật, thời gian của nó, thời gian bệnh nhân ở lại bệnh viện trước khi phẫu thuật và khả năng đề kháng của vi sinh vật với kháng sinh.
Khái niệm hiện đại về dự phòng bằng kháng sinh dựa trên các nguyên tắc sau:
Khi thực hiện dự phòng bằng kháng sinh, không nên cố gắng loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn. Sự giảm đáng kể số lượng của chúng tạo điều kiện thuận lợi cho công việc của hệ thống miễn dịch và ngăn ngừa sự phát triển của các biến chứng có mủ.
Nồng độ hiệu quả của kháng sinh trong vết thương phẫu thuật phải đạt được khi bắt đầu phẫu thuật và duy trì cho đến khi hoàn thành.
Đối với hầu hết các can thiệp phẫu thuật theo kế hoạch và khẩn cấp, việc sử dụng kháng sinh trong thời gian khởi mê được coi là tối ưu - 30 - 40 phút trước khi phẫu thuật.
Liều dùng kháng sinh dự phòng tương ứng với liều điều trị thông thường.
Tốt hơn là sử dụng / đưa vào một loại thuốc kháng sinh để đảm bảo nồng độ tối ưu của nó trong huyết thanh trong quá trình phẫu thuật
Tiếp tục dùng kháng sinh hơn 24 giờ sau phẫu thuật không làm tăng hiệu quả của kháng sinh dự phòng.
Từ quan điểm hiệu quả và an toàn, kháng sinh dự phòng được chấp nhận nhất trong phẫu thuật là cephalosporin thế hệ I-II (cefazolin, cefuroxime) và aminopenicillin (amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam).
|
Loại hình hoạt động |
Liều cho người lớn trước khi phẫu thuật |
|
|
Thực quản, dạ dày, tá tràng | ||
|
Nguy cơ cao Cefuroxime hoặc Amoxicillin / clavulanate hoặc Ampicillin / sulbactam |
1-2 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV |
|
|
Đại tràng |
Nội bộ: neomycin hoặc kanamycin + erythromycin Đường truyền: Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1 g 1 g 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
|
hoạt động khẩn cấp |
Gentamicin + Metronidazole hoặc Amoxicillin / clavulanate hoặc Ampicillin / Sulbactam |
80 mg, IV 0,5 g, IV 1,2 g, IV 1,5 g, IV |
|
Cắt ruột thừa (ruột thừa không thủng) |
Amoxicillin / clavulanate hoặc Ampicillin / sulbactam |
1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
Các chương trình dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật khác nhau đã được phát triển tùy thuộc vào loại can thiệp phẫu thuật và tác nhân gây bệnh được cho là (Bảng 1).
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được hiểu là việc sử dụng chúng trước khi phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng vết thương
Sự phát triển của nhiễm trùng vết mổ trong giai đoạn hậu phẫu bị ảnh hưởng bởi tình trạng miễn dịch tại chỗ và chung, bản chất của việc chuẩn bị trước phẫu thuật, kỹ thuật thực hiện phẫu thuật, chấn thương mô phẫu thuật, mất máu, sự hiện diện của dị vật, mức độ vi khuẩn sự nhiễm bẩn của vết thương, độc lực của hệ vi sinh và sự kháng lại của vi khuẩn đối với AMP. Một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến khả năng bị nhiễm trùng vết thương là mức độ nhiễm vi sinh vật. Tùy thuộc vào nó, các vết thương được chia thành sạch sẽ, có điều kiện sạch sẽ, bị ô nhiễm và "bẩn thỉu".
Nó được khuyến cáo, nhưng, thật không may, không được chấp nhận chung, dự phòng bằng kháng sinh trong các can thiệp phẫu thuật với sự hình thành có điều kiện thuần túy(cắt tiểu thùy, tạo hình môn vị, tạo hình niệu quản, v.v.) và bị ô nhiễm(viêm ruột thừa cấp tính không phục hồi không hoại tử) của vết thương, dẫn đến giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật từ 10% xuống 1-2% và từ 22% xuống 10%, tương ứng. Trong hoạt động với giáo dục thuần khiết vết thương (sửa chữa thoát vị, cắt lách, thắt ống dẫn trứng, vv) dự phòng kháng sinh không được chỉ định. Ngoại lệ là những trường hợp nhiễm trùng phát triển trong giai đoạn hậu phẫu gây nguy hiểm nghiêm trọng cho bệnh nhân (ví dụ, cấy ghép khớp háng nhân tạo, ghép mạch vành). Tại "bẩn thỉu" vết thương (viêm ruột thừa đục lỗ, v.v.), ngay cả khi AMP được sử dụng với mục đích dự phòng trước khi phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh được thực hiện đầy đủ trong giai đoạn hậu phẫu.
Các tác nhân chính gây nhiễm trùng vết thương
Các mầm bệnh phổ biến nhất của nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật được trình bày trong. Dữ liệu đưa ra được tổng quát hóa, phổ vi sinh vật được xác định thêm bởi loại can thiệp phẫu thuật, thời gian can thiệp, thời gian bệnh nhân ở lại bệnh viện trước khi phẫu thuật và mô hình địa phương của hệ vi sinh đề kháng với AMP.
Bảng 1. Các tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật phổ biến nhất
| Vi sinh vật | Tần suất nhiễm trùng,% |
|---|---|
| S. aureus | 17 |
| Enterococci | 13 |
| KNS | 12 |
| E coli | 10 |
| P.aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 8 |
| P. mirabilis | 4 |
| K.pneumoniae | 3 |
| Liên cầu spp. | 3 |
| C.albicans | 2 |
| Citrobacter spp. | 2 |
| S. marcescens | 1 |
| Candida spp. | ít hơn 1 |
NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA CHỐNG LÃO HÓA
Khái niệm hiện đại về dự phòng bằng kháng sinh dựa trên các nguyên tắc sau.
- Thực tế không thể tránh khỏi nhiễm vi sinh vật đối với vết thương phẫu thuật, ngay cả khi tuân thủ hoàn hảo các quy tắc vô trùng và sát trùng. Vào cuối cuộc phẫu thuật, trong 80-90% trường hợp, vết thương bị nhiễm các loại vi sinh khác nhau, thường gặp nhất là tụ cầu.
- Khi thực hiện dự phòng bằng kháng sinh, không nên cố gắng loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn. Sự sụt giảm đáng kể số lượng của chúng đã tạo điều kiện thuận lợi cho công việc của hệ thống miễn dịch và ngăn ngừa sự phát triển của nhiễm trùng có mủ.
- Nồng độ hiệu quả của AMP trong vết thương phẫu thuật phải đạt được khi bắt đầu phẫu thuật và duy trì cho đến khi hoàn thành.
- Theo quy luật, trong / trong việc giới thiệu AMP cho các mục đích dự phòng, được thực hiện 30 - 40 phút trước khi bắt đầu hoạt động.
- Việc tiếp tục sử dụng AMP vòng hơn 24 giờ sau phẫu thuật không làm tăng hiệu quả của điều trị dự phòng bằng kháng sinh.
TIÊU CHÍ ĐỂ LỰA CHỌN THUỐC CHỮA BỆNH TIỂU ĐƯỜNG KHÁNG SINH
Thuốc lựa chọn. Theo quan điểm hiệu quả và an toàn, kháng sinh dự phòng thích hợp nhất trong phẫu thuật là cephalosporin thế hệ I-II (cefazolin, cefuroxime) và các aminopenicillin được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam). Các biến chứng chính khi sử dụng β-lactam là phản ứng dị ứng, trong hầu hết các trường hợp, có thể ngăn ngừa được bằng cách sử dụng thuốc cẩn thận.
Các chương trình dự phòng kháng sinh quanh phẫu thuật khác nhau đã được phát triển tùy thuộc vào loại can thiệp phẫu thuật và tác nhân gây bệnh được cho là (). Tập trung vào các phác đồ trên, người ta cũng nên tính đến dữ liệu địa phương về các tác nhân gây nhiễm trùng vết thương và độ nhạy của chúng với AMP để thay đổi kịp thời các phác đồ điều trị dự phòng chu phẫu.
Bảng 2 Các phác đồ điều trị dự phòng bằng kháng sinh cho các thủ thuật phẫu thuật
| Loại hoặc bản địa hóa của hoạt động | Thuốc được đề xuất | Liều cho người lớn trước khi phẫu thuật |
|---|---|---|
| Hoạt động trên tay chân | ||
| khớp nhân tạo, cố định bên trong chỗ gãy |
Cefazolin Vancomycin |
2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v. |
| Cắt cụt chân do thiếu máu cục bộ | Cefazolin Vancomycin |
1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v. |
| Hoạt động trên đầu và cổ | ||
| Tiếp cận qua miệng hoặc cổ họng | Cefazolin Clindamycin + gentamicin |
1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg / kg iv |
| Cắt xương sọ | Cefazolin Vancomycin |
1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV |
| Hoạt động nhãn khoa | Gentamicin hoặc tobramycin hoặc neomycin / dexamethasone / polymyxin B Cefazolin |
Nhiều lần quản lý nhỏ giọt cục bộ trong vòng 2-24 giờ 0,1 g, kết hợp con sau quy trình |
| Hoạt động trên tim và mạch máu | ||
| Ghép bắc cầu động mạch vành, cấy van nhân tạo, đặt máy tạo nhịp tim nhân tạo, đặt stent | Cefazolin Cefuroxime Vancomycin |
2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v. |
| Các phẫu thuật trên động mạch chủ bụng và các mạch của chi dưới, bộ phận giả mạch máu, tạo shunt để chạy thận nhân tạo | Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| Hoạt động trên phổi | ||
| Cắt bỏ thùy, cắt bỏ khí quản | Cefazolin Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| Hoạt động trên các cơ quan trong ổ bụng | ||
| Thực quản, dạ dày, tá tràng, nhóm nguy cơ cao | Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| ZhVP, nhóm rủi ro cao | Cefuroxime Amoxicillin / clavulanate Ampicillin / sulbactam |
1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v. |
| Đại tràng Các hoạt động có kế hoạch hoạt động khẩn cấp |
Nội bộ: kanamycin (hoặc gentamicin) + erythromycin Đường truyền: | |