Chirurgia

Chemoterapia

Diaľkové ovládanie liečenie ožiarením

Zoznam skratiek

HPV - ľudský papilomavírus

SZO - Svetová organizácia zdravotná starostlivosť

EBRT – terapia vonkajším lúčom

CT - CT vyšetrenie

RT - radiačná terapia

LU - lymfatická uzlina

MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou

NSAID - nesteroidné protizápalové lieky

NPF - nepriaznivé prognostické faktory

S / c - subkutánne

PCT - polychemoterapia

PET - pozitrónová emisná tomografia

ROD - jedna ohnisková dávka

SOD - celková ohnisková dávka

FNA - aspiračná biopsia jemnou ihlou

LE - úroveň dôkazov

Ultrazvuk - ultrasonografia

5-FU - 5-fluóruracil

CRT - chemorádioterapia

CT - chemoterapia

TNM - (skratka pre tumor, nodus a metastáza) je medzinárodná klasifikácia štádií vývoja rakovinových nádorov

Pojmy a definície

Elektrolarynx- vibračné elektronické zariadenie, ktoré sa prikladá na bradu a premieňa vibrácie svalov dna úst na hlas. Nevýhodou tejto metódy je kovová, bez farby a emocionálne sfarbenie, hlas.

Prežitie bez chorôb (RFS)- od okamihu remisie do okamihu relapsu.

Prežitie bez udalosti (ESV)– od začiatku liečby až do konca remisie, bez ohľadu na príčinu, ktorá k tomu viedla.

Celkové prežitie (OS)– od začiatku liečby do konca štúdie alebo smrti pacienta.

Kompletná remisia (CR)- žiadne známky rastu nádoru do 4 týždňov. po plnom účinku

Plný efekt (PE)- bez známok nádoru podľa laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Progresia- objavenie sa nového nádorového ložiska a/alebo rast primárneho nádorového ložiska, metastatické ložiská o viac ako 25 %.

Čiastočná remisia (PR)- zmenšenie veľkosti nádorových ložísk o viac ako 50 %, pri absencii nových.

1. Stručná informácia

1.1 Definícia

Rakovina hrdla -zhubný nádor, vyvíjajúci sa z prvkov nekeratinizujúceho epitelu laryngofaryngu.

1.2 Etiológia

Vo väčšine prípadov majú pacienti dlhú históriu fajčenia, pitia alkoholu, práce v prašných podmienkach ( textilná výroba), vdychovanie škodlivých karcinogénov (olej, produkty jeho destilácie, benzén, fenolové živice, azbest). vysoké riziko malignita sa pozoruje pri papilómoch (rakovina spojená s HPV), rekurentnej papilomatóze, pachydermii, dyskeratóze. Okrem toho medzi rizikové faktory patria chronické zápalové procesy(laryngitída).

1.3 Epidemiológia

Štandardizovaný výskyt rakoviny hltanu v Ruskej federácii v roku 2015 u mužov bol 6,87 na 100 tisíc obyvateľov, u žien 0,95 na 100 tisíc obyvateľov, absolútny počet mužov a žien, ktorí prvýkrát ochoreli na rakovinu hltanu bolo 4658 ľudí. a 749 ľudí. resp.

1.4 Kódovanie ICD 10

C12 Malígny novotvar pyriformného sínusu

C13.0 Zhubný novotvar kricoidnej oblasti

C13.1 Aryepiglotický záhyb spodnej časti hltana

C13.2 Zadná stena spodnej časti hltana

C13.8 Poškodenie dolného hltana, ktoré presahuje jednu alebo viac z vyššie uvedených lokalizácií

C13.9 Dolná časť hltana, bližšie neurčená.

1.5 Klasifikácia

TNM Klinická klasifikácia

T X Nedostatok údajov na vyhodnotenie primárny nádor

T0 Primárny nádor nie je identifikovaný

Tis Preinvazívny karcinóm (Carcinoma in situ)

T1 Nádor je obmedzený na jednu anatomickú oblasť laryngofaryngu a jeho najväčší rozmer nie je väčší ako 2 cm.

T2 Nádor postihuje viaceré anatomické časti hrtanu alebo priľahlé štruktúry maximálne 4 cm v najväčšom rozmere bez fixácie polovice hrtana

T3 Nádor väčší ako 4 cm v najväčšom rozmere alebo s fixáciou polovice hrtana

T4a Nádor sa rozšíril do ktoréhokoľvek z nasledujúcich

štruktúry: štítna žľaza / krikoidná chrupavka hyoidná kosť, štítna žľaza a/alebo pažerák, centrálna časť mäkkých tkanív 1

T4b Nádor napáda prevertebrálnu fasciu

puzdro krčných tepien, štruktúry mediastína

Poznámka 1 Centrálna časť mäkkých tkanív krku zahŕňa preglotické svaly a podkožné tukové tkanivo.

N - Regionálne lymfatické uzliny

N X Nedostatočné údaje na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín

N0Žiadne známky metastatická lézia regionálne lymfatické uzliny

N1 Metastázy v jednej lymfatickej uzline na strane lézie do 3 cm v najväčšom rozmere

N2 Metastázy v jednej lymfatickej uzline na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere alebo metastázy vo viacerých lymfatických uzlinách na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere, alebo metastázy v lymfatických uzlinách krku na oboch strany do 6 cm v najväčšom rozmerovom rozmere

N2a Metastázy v jednej lymfatickej uzline na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere

N2b Metastázy v niekoľkých lymfatických uzlinách na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere

N2c Metastázy v lymfatických uzlinách obojstranne resp opačná strana do 6 cm v najväčšom rozmere

N3 Metastázy v lymfatických uzlinách viac ako 6 cm v najväčšom rozmere

Stredné lymfatické uzliny sa považujú za uzliny na strane lézie.

M - Vzdialené metastázy

M X Nedostatočné údaje na určenie vzdialených metastáz

М0Žiadny dôkaz vzdialených metastáz

M1 Majú vzdialené metastázy

pTNM Patologická klasifikácia

pN0 V materiáli získanom pri parciálnej cervikálnej lymfadenektómii musí byť aspoň 6 lymfatických uzlín pre histologické vyšetrenie. AT

materiál získaný radikálnou alebo modifikovanou radikálnou lymfadenektómiou musí obsahovať najmenej 10 lymfatických uzlín na morfologické vyšetrenie. Ak sú lymfatické uzliny negatívne a vyšetrených je menej ako 6 a 10, klasifikujú sa ako pN0.

Tabuľka 1 – zoskupenie podľa etáp

Etapa 0
Etapa ja
Etapa II
Etapa III
Etapa IVA
Etapa IVB
Etapa IVC

Histopatologická diferenciácia

G X Stupeň diferenciácie nie je možné určiť

G1 Vysoký stupeň diferenciácie

G2 Priemerný stupeň diferenciácie

G3 Nízky stupeň diferenciácie

G 4 Nediferencované nádory

2. Diagnostika

2.1 Sťažnosti a anamnéza

V skorých štádiách klinický priebeh rakovina laryngofaryngu asymptomatická. Hlavnými sťažnosťami a hlavnými dôvodmi návštevy lekára sú dysfágia (lokálna bolesť pri prehĺtaní, niekedy s ožiarením do ucha na strane lézie; funkčné poruchy: dusenie jedlom, pocit kotúľania slín cez valček, zadržiavanie potravy a pod.) a zhoršená funkcia hlasu v podobe zachrípnutia, zriedkavo kašeľ. Ak proces zablokuje lúmen hrtana, môžu sa spojiť javy sťažené dýchaním.

Pri zbere anamnézy sa pozornosť venuje identifikácii etiopatogenetických faktorov vzniku ochorenia. Dôležitá je anamnéza poruchy hlasu (charakter narušenia funkcie hlasu, jeho ordinácia, potreba pacienta na hlasové záťaže), ako aj posúdenie porúch prehĺtania a výživy.

Znepokojovať vás môžu aj príznaky ako napr pretrvávajúci kašeľ, bolesť hrdla, neprechádza na pozadí antibakteriálnej, protizápalovej liečby, bolesť pri prehĺtaní, opuchnuté krčné lymfatické uzliny.

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

• Pri fyzickom vyšetrení sa odporúča venovať pozornosť zmenám kontúr krku, nárastu regionálnych lymfatických uzlín. Je potrebné zhodnotiť pohyblivosť, veľkosť kostry hrtana. Nepriama laryngoskopia umožňuje vizualizáciu a podozrenie na prítomnosť nádoru.

2.3 Laboratórna diagnostika

• Odporúča sa histologické vyšetrenie.

Komentáre: hlavná metóda odlišná diagnóza benígne novotvary laryngofaryngu je histologické vyšetrenie. Odber biopsie v laryngofaryngu môže byť vykonaný fibrolaryngoskopiou, nepriamou laryngoskopiou, priamou laryngoskopiou otorinolaryngológom alebo endoskopistom alebo onkológom, ktorý má potrebné chirurgické zručnosti.

2.4 Prístrojová diagnostika

• Odporúčajú sa tieto štúdie: nepriama laryngoskopia, fibrolaryngoskopia, priama mikrolaryngoskopia na posúdenie prevalencie procesu

• Odporúča sa vykonať ultrazvuk l / y krku s punkciou nehmatateľného l / s.

• Odporúča sa ultrazvuk brušná dutina a retroperitoneálny priestor.

• Odporúča sa röntgenové vyšetrenie hrudníka

• Odporúča sa EKG.

• Pri podozrení na rozšírenie nádoru do chrupavky hrtana, spodiny lebečnej, sa odporúča vykonať CT s intravenóznym kontrastom.

• Pri podozrení na metastatickú léziu kostí skeletu sa odporúča vykonať kostnú scintigrafiu.

• Pri podozrení na metastázy l/n krku sa odporúča vykonať TAB pod ultrazvukovým vedením

• Odporúča sa pri príprave na chirurgickú liečbu s cieľom posúdiť funkčný stav podľa indikácií, dodatočné vyšetrenie: echokardiografia, holter monitoring srdcovej aktivity, štúdium funkcie vonkajšie dýchanie, USDG plavidiel krku a dolných končatín, konzultácie s kardiológom, endokrinológom, neuropatológom a pod.

2.5. Iná diagnostika

• Odporúča sa vykonať štúdie MRI, PET na objasnenie prevalencie nádorového procesu v prípade podozrenia na šírenie nádoru mimo orgán alebo šírenie nádorového procesu.

• Odporúča sa vykonať histologické vyšetrenie chirurgicky odstráneného nádorového preparátu, pričom sa odporúča premietnuť do morfologického záveru nasledovné parametre:

1. Veľkosť nádoru;
2. Hĺbka invázie nádoru
3. Histologická štruktúra nádoru;
4. Stupeň diferenciácie nádoru;
5. Prítomnosť lymfovaskulárnej, perineurálnej invázie (treba uviesť aj negatívny výsledok
6. рN (označuje celkový počet vyšetrené a postihnuté lymfatické uzliny, príznaky extranodálneho šírenia nádoru);
7. Prítomnosť poškodenia resekčných okrajov (treba uviesť aj negatívny výsledok);

3. Liečba

3.1 Taktika liečby

Taktika liečby rakoviny laryngofaryngu je zameraná nielen na vyliečenie pacienta, ale aj na obnovenie prehĺtacích, vokálnych, respiračných a ochranných funkcií orgánu a závisí od lokalizácie lézie hrtanu, prevalencie nádorového procesu, a citlivosť nádoru na ožarovanie alebo liečbu liekmi (tabuľka 2).

Tabuľka 2 - Taktika na liečbu rakoviny laryngofaryngu v závislosti od miesta a rozsahu nádorového procesu

Skladacia časť hrtana
Etapa	Liečba
	Primárny	Pokračovanie primárnej/adjuvantnej
T1–2, N0 (nevyžaduje laryngektómiu)	alebo chirurgická resekcia (endolaryngeálna resekcia alebo čiastočná laryngofaryngektómia) ± operácia krku Pri absencii pozorovania FNM*	Ak je prítomný NPF*, LT alebo CLT (LE: 1), reoperácia– len pre T1
Т1, N+ T2–3, ľubovoľné N (vyžaduje laryngektómiu)	alebo konkurenčné CRT so zahrnutím cisplatiny SHF GT (LE: 3)	Pri úplnej/čiastočnej regresii primárnej lézie sa odporúča self-RT (LE: 1) alebo CRT (LE: 2B). Ak je NPF* prítomný po operácii, RT alebo CLT (LE: 1).
T4a, ľubovoľné N	chirurgia alebo indukčná chemoterapia alebo konkurenčné CRT (LE: 3)	LT alebo v prítomnosti NPF* CLT. V prípade úplnej/čiastočnej regresie primárnej lézie po indukčnej chemoterapii sa odporúča nezávislá RT alebo CRT. Pri absencii regresie nádoru operácia nasledovaná RT alebo CRT. V prítomnosti reziduálneho nádoru po konzervatívnej liečbe sa odporúča "záchranná" operácia. Ak sú na krku zvyškové lymfatické uzliny, disekcia lymfatických uzlín

*NPF - nádorových buniek v resekčnom okraji, extrakapsulárne šírenie tumoru v LN.

3.2 Chirurgická liečba

Chirurgický spôsob liečby zahŕňa operácie rôzneho objemu zamerané na odstránenie primárneho nádorového ložiska vrátane orgánov zachovávajúcich techník (endolaryngeálna laserová resekcia, endoskopická resekcia), otvorené resekcie postihnutých častí hrtanu (pyriformný sínus, zadná stena hrtanu ), kombinovaná horizontálna resekcia hrtana s resekciou posteroarytenoidnej hypofaryngeálnej oblasti a laryngektómia.

• Pri N+ sa odporúča súčasne vykonať disekciu krčných lymfatických uzlín zodpovedajúcej strany.

3.3 Konzervatívna liečba

LT režimy

Pooperačná RT: Interval medzi operáciou a začiatkom pooperačnej RT by nemal presiahnuť 6 týždňov. Vysoké riziko - prítomnosť nepriaznivých morfologické znaky– 60-66 Gy (2 Gy/frakcia) denne od pondelka do piatku počas 6-6,5 týždňa. Nízke alebo stredné riziko klinicky nezmenené l / y od 44-50 Gy (2,0 Gy / frakcia) do 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy / frakcia).

• LT v nezávislej verzii: Odporúčaná RT pre primárne ložisko a klinicky detekovateľné regionálne metastázy 66-70 Gy (2 Gy/frakcia) denne od pondelka do piatku počas 6-7 týždňov; na klinicky nezmenenú LU 44-60 Gy (2,0 Gy/frakcia)

• Konkurenčné HLT: Odporúčaná RT pre primárne miesto a klinicky detekovateľné regionálne metastázy – 70 Gy (2,0 Gy/frakcia) denne od pondelka do piatku počas 6-7 týždňov; pre klinicky nezmenené l/r od 44-60 Gy (2,0 Gy / frakcia).

3.4. Princípy systémovej chemoterapie

Výber chemoterapie by mal byť individuálny v závislosti od charakteristík pacienta ( všeobecný stav, liečebné ciele).

• Indukčné CT nasledované sekvenčnou CRT Odporúčaná indukčná PCT: Docetaxel* 75 mg/m2 deň 1 + cisplatina** 75 mg/m2 deň 1 + 5-FU** 1000 mg/m2/deň 1-4 dni, celkovo 2-3 cykly CT s 3-týždňovým intervalom. Ako kompetitívna (simultánna) CRT po indukcii sa odporúča chemoterapia so zahrnutím cisplatiny** 100 mg/m2 v 1., 22., 43. deň alebo týždenné podávanie karboplatiny 1,5-2,0 AUC alebo cetuximabu 400 mg/m2 denne.týždeň pred začiatkom rádioterapie a 250 mg/m2 týždenne počas RT.

• Opakujúce sa neoperovateľné nádory alebo prítomnosť vzdialených metastáz Odporúčané: cisplatina** 100 mg/m2 deň 1 + 5-FU** 1000 mg/m2/deň 1. až 4. deň alebo paklitaxel 175 mg/m2 deň 1 + karboplatina AUC 5-6 deň 1 alebo docetaxel 75 mg/deň m2 deň 1 + cisplatina 75 mg/m2 deň 1 alebo gemcitabín 1250 mg/m2 deň 1 a 8 + cisplatina 75 mg/m2 deň 1. Počet cyklov chemoterapie závisí od účinnosti liečby.

• Simultánne HLT. Odporúčané: Cisplatina + LT. RT pre primárne zameranie a klinicky detekovateľné regionálne metastázy - 70 Gy (2,0 Gy / frakcia) denne od pondelka do piatku počas 6-7 týždňov; pre klinicky nezmenenú LU 44-60 Gy (2,0 Gy/frakcia); Cisplatina v dávke 100 mg/m? na pozadí hyperhydratácie na 1., 22. a 43. deň RT (celková dávka počas RT je 300 mg/m?).

4. Rehabilitácia

• Odporúča sa vykonávať rehabilitáciu so zameraním na všeobecné zásady rehabilitácie pacientov po chirurgických zákrokoch, rádioterapii a / alebo chemoterapii.

Komentáre: Hlasová rehabilitácia je možná prostredníctvom hlasovej protetiky, použitia elektrického hrtana a formovania pažerákovej reči. Pre adekvátnu rehabilitáciu reči, funkcie prehĺtania je vhodné poradiť sa s logopédom.

5. Prevencia a sledovanie

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie:

– 1. ročník – každé 1–3 mesiace;

– 2. ročník – každé 2–4 mesiace;

– 3–5 rokov – každých 4–6 mesiacov;

– > 5 rokov – každých 6–12 mesiacov

Prvé kontrolné zobrazenie (CT, MRI) primárneho miesta nádoru (a krku, ak je liečené) sa odporúča pre štádiá T3-4 alebo N2-3 6 mesiacov po ukončení liečby (LE: 2B). Ďalšie opakované zobrazovanie sa vykonáva podľa indikácie v závislosti od prítomnosti znakov/príznakov (bežne sa neodporúča pre asymptomatických pacientov).

Zobrazovanie orgánov hrudníka podľa klinických indikácií.

Stanovenie hladiny TSH každých 6-12 mesiacov, ak sa vykonalo ožarovanie krku.

Posúdenie reči / sluchu a prehĺtania, rehabilitácia podľa klinických indikácií.

odmietnutie zlé návyky(fajčenie, konzumácia alkoholu).

Kritériá hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti

	Kritériá kvality	Úroveň dôkazov
	Vykonala lekársku prehliadku so zhromaždením sťažností a anamnézou choroby
	Morfologické overenie diagnózy bolo vykonané pred začiatkom liečby, okrem prípadov urgentnej operácie
	Podávanie infúzií 5-fluóruracilu cez centrálny venózny prístup (ak je pacient na 96-hodinovej IV infúzii 5-fluóruracilu)
	Dostupnosť termínov vyšetrenia pred chirurgickou liečbou v súlade s odporúčaniami
	Výkon chirurgická liečba vo výške uvedenej v odporúčaniach
	Vykonávanie anestézie podľa objemu chirurgická intervencia a závažnosť stavu pacienta
	Vykonanie histologického vyšetrenia odstráneného preparátu s uvedením parametrov v súlade s odporúčaniami (u pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu)
	Vyhodnotené hormonálny stav podľa odporúčania
	Morfologická štúdia odstránených tkanív bola vykonaná do 1 týždňa po operácii.
	Vykonávanie tromboprofylaxie pooperačných komplikácií (za predpokladu, že nie sú kontraindikácie na jej realizáciu; u pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu)
	Absencia presakovania hltanu po chirurgickej liečbe

Bibliografia

1. Kaprin A.D., Starinský V.V. Zhubné novotvary v Rusku v roku 2015 (chorobnosť a mortalita) - M.: MNIOI im. P.A. Herzen? pobočka Federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie "NMIRC" Ministerstva zdravotníctva Ruska, 2017., s.18, 19, 142, 143
2. Alijev. S.B., Alymov Yu.V., Kropotov M.A., Mudunov A.M., Podvyaznikov S.O. Rakovina hrtana. Onkológia. Klinické usmernenia / Ed. M.I. Davydov. - M.: Vydavateľská skupina RONTS, 2015., s. 209-212
3. napr. Matyakin, S.O. Nádory podväzku štítna žľaza. Oncology: A Practitioner's Handbook / Ed. zodpovedajúci člen I. V. Poddubnaya. - M .: MEDpress-inform, 2009., s. 173-177
4. Zhubné nádory hlavy a krku. vyd. Kropotova M.A., Podvyaznikova S.O., Aliyeva S.B., Mudunova A.M. Klinické usmernenia pre liečbu nádorov hlavy a krku National Cancer Network (USA) - M.: ABV-press LLC, 2011.
5. L.H. Sobin, M. Gospodarovič, K. Wittekind. TNM. Klasifikácia zhubných nádorov - 7. vydanie - M .: Logosphere, 2011, s.
6. Praktické odporúčania pre medikamentóznu liečbu zhubných nádorov. Spracoval V.M. Moiseenko, 2013., s. 37-39
7. A.I. Paches, napr. Matyakin. Nádory laryngofaryngu. Nádory hlavy a krku: ruky / A.I. Paches. - 5. vyd., dod. a prepracované. - M.: Praktické lekárstvo, 2013., s. 182-185
8. Pokyny NCCN pre klinickú prax v onkológii (NCCN Guidelines®). Rakovina supraglotického hrtana. Verzia 1.2016.
9. Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Otvorená konzervačná čiastočná laryngektómia pre rakovinu hrtana: Systematický prehľad literatúry v anglickom jazyku. Cancer Treat Rev 2012;38:203–11.
10. Ambrosch P. Úloha laserovej mikrochirurgie pri liečbe rakoviny hrtana. Curr Opin Otolaryngol Operácia hlavy a krku 2007;15:82–8
11. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF a kol. Dlhodobé výsledky RTOG 91-11: porovnanie troch nechirurgických liečebných stratégií na zachovanie hrtana u pacientov s lokálne pokročilým karcinómom hrtana. J Clin Oncol 2013;31:845–52
12. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Metaanalýza chemoterapie pri rakovine hlavy a krku (MACH-NC): aktualizácia 93 randomizovaných štúdií a 17 346 pacientov. Radiother Oncol 2009;92:4–14
13. Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ a kol. Taxán-cisplatina-fluóruracil ako indukčná chemoterapia pri lokálne pokročilých rakovinách hlavy a krku: metaanalýza údajov o jednotlivých pacientoch metaanalýzy chemoterapie v skupine s rakovinou hlavy a krku. J Clin Oncol 2013;31:2854–60
14. TM Jones, M De a kol., Rakovina hrtana: Národné multidisciplinárne usmernenia Spojeného kráľovstva. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
15. Moyer JS, Wolf GT. Rakovina hrtana v pokročilom štádiu. Časť A: Všeobecné princípy a manažment. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Rakovina hlavy a krku: multidisciplinárny prístup. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams a Wilkins; 2009: 367-384.
16. Forastiere AA, Goepfert H., Maor M. a kol. Súbežná chemoterapia a rádioterapia na zachovanie orgánov pri pokročilom karcinóme hrtana. N Engl J Med. 2003;349:2091-2098
17. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Cielené terapie pri spinocelulárnom karcinóme hlavy a krku. Rakovina. 2009;115:922-935.

Príloha A1. Zloženie pracovnej skupiny

1. Alieva Sevil Bagaturovna, doktor lekárskych vied, vedúci výskumník, oddelenie radiačnej onkológie, federálny štátny rozpočtový ústav „N.N. N.N. Blokhin“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, člen All-Russian verejná organizácia"Ruská spoločnosť špecialistov na nádory hlavy a krku"
2. Alymov Jurij Vladimirovič, onkológ, postgraduálny študent Kliniky onkológie FGBOU DPO „Rus lekárska akadémia nepretržitý odborné vzdelanie» Ministerstvo zdravotníctva Ruska, výkonný riaditeľ celoruskej verejnej organizácie „Ruská spoločnosť špecialistov na nádory hlavy a krku“
3. Bolotin Michail Viktorovič, kandidát lekárskych vied, vedecký pracovník, Chirurgická klinika č.11 Nádory horných dýchacích ciest a tráviaceho traktu N.N. Blokhin“ ministerstva zdravotníctva Ruska, člen celoruskej verejnej organizácie „Ruská spoločnosť špecialistov na nádory hlavy a krku“
4. Ignatova Anastasia Valerievna, onkológ, postgraduálny študent Katedry onkológie Ruskej lekárskej akadémie ďalšieho odborného vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruska, člen celoruskej verejnej organizácie „Ruská spoločnosť špecialistov na nádory hlavy a krku“
5. Mudunov Ali Muradovič, MUDr., primár Chirurgického oddelenia č. 11 nádorov horných dýchacích ciest a tráviaceho traktu Federálneho štátneho rozpočtového ústavu „N.N. N.N. Blokhin“ ministerstva zdravotníctva Ruska, predseda celoruskej verejnej organizácie „Ruská spoločnosť špecialistov na nádory hlavy a krku“
6. Podvyaznikov Sergej Olegovič profesor

Konflikt záujmov chýba.

1. Lekári – onkológovia;
2. chirurgovia;
3. rádiológovia;
4. Chemoterapeuti;
5. genetikov;
6. Študenti lekárskych univerzít, rezidenti a postgraduálni študenti.

Metódy používané na zber/výber dôkazov: hľadať v elektronické databázyúdaje; analýza moderného vedeckého vývoja o probléme RB v Ruskej federácii av zahraničí; sumarizovanie praktických skúseností ruských a zahraničných špecialistov.

Tabuľka P1– Úroveň spoľahlivosti dôkazov klasifikovaná Agentúrou pre zdravotnú politiku a výskum (AHCPR, 1992)

Úrovne dôkazov	Popis
	Dôkaz založený na metaanalýze randomizovaných kontrolovaných štúdií
	Dôkaz založený na aspoň jednej dobre navrhnutej randomizovanej kontrolovanej štúdii
	Dôkaz založený aspoň na jednej veľkej nerandomizovanej kontrolovanej štúdii
	Dôkazy založené na aspoň jednej dobre navrhnutej kvázi experimentálnej štúdii
	Dôkazy založené na dobre navrhnutých neexperimentálnych deskriptívnych štúdiách, ako sú porovnávacie štúdie, korelačné štúdie a štúdie prípadovej kontroly
	Dôkazy podložené odborným posudkom, skúsenosťami alebo názorom autorov

Tabuľka P2– Úrovne sily odporúčania podľa klasifikácie Agentúry pre výskum a hodnotenie kvality zdravotnej starostlivosti (AHRQ, 1994)

Metódy používané na formulovanie odporúčaní - odborný konsenzus.

Ekonomická analýza

Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.

• Externé partnerské hodnotenie
• Interné partnerské hodnotenie

Tieto návrhy usmernení boli posúdené nezávislými recenzentmi, ktorí v prvom rade požiadali o vyjadrenie k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú založené odporúčania, zrozumiteľná.

Pripomienky onkológov primárneho kontaktu sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie odporúčaní a ich hodnotenia významu odporúčaní ako pracovného nástroja v každodennej praxi.

Medzi malígnymi nádormi orgánov ORL je rakovina laryngofaryngu na druhom mieste po rakovine hrtana, čo predstavuje 40-60%. Medzi nádormi horných dýchacích ciest a tráviaceho traktu dosahuje rakovina laryngofaryngu 10-20% a štruktúra celkového onkologického výskytu rakoviny laryngofaryngu tvorí 10-20%.

Muži ochorejú 6-krát častejšie ako ženy. Najviac postihnutý je vek 45-65 rokov.

Hypofarynx - spodná časť hltana je komplexná anatomická oblasť, ktorá zohráva dôležitú úlohu vo funkcii tráviaceho a dýchacie systémy. Laryngofarynx sa nachádza za úrovňou horného okraja epiglottis k spodnému okraju kricoidnej chrupavky. Jeho zadná stena zodpovedá krčným stavcom IV-VI. Dĺžka hypofaryngu je podľa literatúry približne 5 cm, priečna veľkosť je v priemere 2-3 cm, predozadná 2 cm, z pohľadu lekára je veľmi dôležité študovať vzťah tzv. hypofarynx s preepiglotickým priestorom. Teraz sa považuje za preukázané, že preepiglotický priestor je oddelený od pyriformných dutín vlastnou doslovnou stenou, ktorá je súčasne submukóznou vrstvou predných stien dutín.

Krvné zásobenie laryngofaryngu zabezpečuje horná štítna žľaza. Žily laryngofaryngu odvádzajú krv zo špeciálnych venóznych plexusov, ktoré sú radom bipolárnych žilových sietí. Tieto plexusy spolu s hlbokou časťou dolného hltanového zúženia tvoria vyvýšeninu na hranici laryngofaryngu a pažeráka, čo je „ústa pažeráka“. Venózny odtok sa vykonáva priamo do vnútornej jugulárnej žily alebo do jednej z jej vetiev: lingválnej, hornej štítnej žľazy, tváre. Lymfoarchitektonika submukóznej vrstvy hltana obsahuje pozdĺžne umiestnené cievy, ktoré tvoria hlavné kolektory jednej lymfatickej siete, čo vysvetľuje možnosť rozšírenia nádorových embólií do značnej vzdialenosti od primárneho nádoru. Extraorganický lymfatický systém laryngofaryngu predstavujú cievy vybiehajúce z jeho vonkajšej steny, hlavne z jeho vonkajšej steny, hlavne v oblasti horného rohu štítnej chrupavky, smerujúce do lymfatických uzlín hlbokého jugulárneho reťazca, horného mediastína, pre- a paratracheálne, ako aj supraklavikulárne.

Na určenie a posúdenie lokalizácie nádoru, odlíšenie od novotvarov hrtana, pažeráka, orofaryngu, posúdenie prevalencie procesu je vhodné uviesť klinické a anatomické hranice hrtanu a jeho oddelení.

Horná hranica je rovina prechádzajúca pozdĺž voľného okraja epiglottis kolmo na zadnú stenu hltanu. Spodná hranica je rovina prechádzajúca pozdĺž spodného okraja kricoidnej chrupavky, kolmá na zadnú stenu hltana. Hranica s hrtanom je línia, ktorá vedie pozdĺž voľného okraja epiglottis, okraja lopatkovo-epiglotických záhybov k vrcholom arytenoidných chrupaviek. Hranica s orofaryngom je vodorovná rovina prechádzajúca na úrovni valekúl k zadnej stene hltana.

Anatomické oddelenia laryngofaryngu zahŕňajú pyriformné dutiny, zadnú kricoidnú oblasť a zadnú stenu laryngofaryngu.

1. Hruškovité vrecká sú zhora ohraničené faryngálno-epiglotickými záhybmi, bočne vnútorný povrchštítna chrupavka, mediálno-hltanový povrch lopatkovo-epiglotických záhybov, arytenoidná a krikoidná chrupavka. Sínusy hruškovitého tvaru sa delia na tieto anatomické časti: a) stredná stena; b) bočné; c) predná (uhol medzi strednou a laterálnou stenou).

2. Zadná cricoidná oblasť je zadná stena hrtana od arytenoidných chrupaviek po spodný okraj kricoidnej chrupavky (výstup do pažeráka), bočne - k okrajom piriformných sínusov.

3. Zadná stena laryngofaryngu sa rozprestiera od úrovne horného okraja voľného úseku epiglottis po úroveň spodného okraja kricoidnej chrupavky (vstup do pažeráka), laterálne - po zadné okraje hrtanu. piriformné dutiny.

Zadná stena laryngofaryngu je rovnako ako u retrokrikoidu rozdelená sagitálnou rovinou na dve anatomické časti: a) pravú polovicu; b) ľavá polovica.

Zhubné nádory laryngofaryngu sa najčastejšie vyvíjajú v pyriformnom sínuse, v retrokrikoideálnej oblasti a na zadnej stene laryngofaryngu. Podľa MNIOI im. P.A. Herzenov primárny karcinóm laryngofaryngu bol lokalizovaný v nasledujúcich anatomických oblastiach: mediálna stena pyriformného sínusu (44,7 %), predná stena (16,9 %), retrokrikoidná oblasť (16,1 %), vonkajšia stena pyriformného sínusu (10 %), zadná stena hypofaryngu (9,2 %). Rakovina laryngofaryngu sa teda v 62,6% vyskytuje v pyriformnom sínuse.

Medzi malígnymi nádormi laryngofaryngu sa v 90% prípadov pozorujú rôzne typy spinocelulárneho karcinómu. Treba poznamenať, že existuje názor na menej diferencovanú povahu rakoviny laryngofaryngu v porovnaní s rakovinou hrtana.

Klinický priebeh rakoviny laryngofaryngu je rôzny. V počiatočných štádiách vývoja nádoru zvyčajne nie sú žiadne príznaky. Lokálne prejavy ochorenia možno rozdeliť do dvoch skupín: faryngálne a laryngeálne. Medzi prvé patrí pot, bolesť pri prehĺtaní, pocit cudzie telo v hrdle, dysfágia, nadmerné slinenie, sucho v ústach, strata chuti do jedla. Medzi laryngeálne symptómy patrí chrapot, kašeľ a občasný spút, často krvavý. S progresiou procesu sa objavujú ťažkosti s dýchaním. Postupnosť výskytu symptómov melónu je určená lokalizáciou nádoru a smerom jeho rastu. Najčastejšie je bolesť pri prehĺtaní, vyžarujúca do ucha, sprevádzaná rôznymi funkčnými poruchami (dusenie jedlom) a potom chrapotom, po ktorom nasledujú ťažkosti s dýchaním. Následne sa pripájajú celkové príznaky (slabosť, chudnutie). Napriek týmto okolnostiam sú pacienti spravidla mesiace liečení otorinolaryngológmi na chronickú faryngitídu a tonzilitídu, čo vedie k zanedbaniu nádorového procesu. Dokonca aj vznikajúca dysfágia a stenóza hrtana často neznepokojuje nielen pacienta, ale ani lekára. Karcinóm pyriformného sínusu, retroarytenoidnej oblasti a zadnej steny hypofaryngu sú vo všeobecnosti charakterizované rovnakou anamnézou, hoci postupnosť prejavov určitých faryngálnych a laryngeálnych symptómov môže byť odlišná. Symptómy rakoviny laryngofaryngu sa stávajú výraznými s progresiou nádoru. S progresiou primárneho nádoru sa realizuje regionálna metastáza.

So všetkou rozmanitosťou prezentovaných symptómov ich možno zredukovať na triádu najcharakteristickejších pre rakovinu laryngofaryngu:

1. a často hlavný: lokálna bolesť pri prehĺtaní, niekedy s ožiarením do ucha na strane lézie. Pacient zo strany krku môže presne označiť bolestivú oblasť prstom;

2. funkčné poruchy rôzneho charakteru (dusenie jedlom, pocit kotúľania slín cez „valček“, zadržiavanie potravy);

3. chrapot s následným rozvojom stenózy hrtana.

Treba poznamenať, že zhubné nádory laryngofaryngu sa u väčšiny pacientov vyskytujú na pozadí chronických atrofických procesov sliznice hltanu.

Preto je výskyt prísne lokalizovanej bolesti v hltane so stálym nárastom bolesti u pacienta, najmä staršieho ako 40 rokov, na pozadí zvyčajných sťažností sprevádzajúcich chronickú atrofickú faryngitídu, patognomickým príznakom malígneho nádoru hltanu. laryngofaryngu. Priemerná dĺžka anamnézy u pacientov s primárnymi nádormi laryngofaryngu bola 12,4 mesiaca. Najdlhšia anamnéza bola pozorovaná u pacientov s poškodením zadnej steny laryngofaryngu a najkratšia u pacientov s poškodením prednej steny laryngofaryngu (28,3 resp. 6,8 mesiaca). Zhrnutím prezentovaných údajov o symptomatológii rakoviny laryngofaryngu by sa malo uznať, že zakorenená myšlienka asymptomatického priebehu túto chorobu chybne. Podľa literatúry môže naozaj rozprávať len 5-10%. skrytý prúd choroba, pretože prvým príznakom u týchto pacientov boli realizované metastázy v lymfatických uzlinách na krku. U iných pacientov sa pri starostlivo zozbieranej anamnéze objaví jasný obraz o vývoji ochorenia v závislosti od primárnej lokalizácie nádoru.

Inšpekcia a palpácia sú hlavné primárna diagnóza rakovina laryngofaryngu. Vyjadrený bolesťčasto spôsobujú nútená poloha sklon hlavy a krku smerom k lézii. Nádory prednej a vonkajšej steny pyriformného sínusu sa môžu prejaviť opuchom pozdĺž zadného okraja štítnej chrupavky. Keď nádor prerastie do preepiglotického priestoru, zaznamená sa hladkosť zárezu štítnej chrupavky. Nádor zadnej steny a za kricoidnou oblasťou tlačí hrtan dopredu a nadol. Pri vyšetrení je potrebné určiť stupeň ťažkostí s dýchaním a zmeny v zafarbení hlasu: nádory zadnej steny, vyvíjajúce tlak na hrtan, spôsobujú zníženie zvučnosti hlasu, klíčenie do vývodov orofaryngu na nosovosť. Rozklad nádoru spôsobuje ichorózny zápach z úst.

Palpáciou sa zistí, či ide o vydutie predných úsekov štítno-hyoidnej membrány, prípadne jej infiltráciu, či je telo jazylky kontúrované. V prípade výrazného rozšírenia procesu sa veľký roh hyoidnej kosti približuje k hornému okraju chrupavky štítnej žľazy. Znepokojovať by sa mala najmä bolesť pri určovaní pohyblivosti hrtana a absencia príznakov krepitácie hrtana, ktoré sa prejavujú pri klíčení chrupky hrtana a s tým súvisiacou difúznou perichondritídou. Palpácia odhaľuje prítomnosť alebo neprítomnosť regionálnych metastáz.

Pomocou nepriamej laryngofaryngoskopie môžete získať základné údaje o prevalencii nádorového procesu, jeho lokalizácii, záujme susedných anatomické štruktúry, pohyblivosť vokálnych záhybov, veľkosť lúmenu hrtana. Rakovina laryngofaryngu má zvyčajne vzhľad hľuzovitého nádoru alebo plochého infiltrátu s javmi rozpadu na povrchu. Lumen pyriformného sínusu, kde sa nádor najčastejšie vyskytuje, je zúžený alebo úplne uzavretý. Takéto zmeny v lúmene sa často vyskytujú, keď je sínus infiltrovaný rakovinou hrtana, čo sa prejavuje nehybnosťou jeho zodpovedajúcej polovice. V týchto prípadoch laryngoskopia určuje hlásenie a hyperémiu sliznice hrtana. Rakoviny hrtanu sú spravidla sprevádzané hromadením slín, potom sa určuje tuhosť stien sínusu. Špecifikujúce diagnostické metódy zahŕňajú fibroskopické, röntgenové, ultrazvukové a morfologické.

Fibroskopia laryngofaryngu v súčasnosti označuje povinné metódy diagnostiku, pretože takmer vždy poskytuje cenné dodatočné informácie a vykonáva cielená biopsia nádorov.

Röntgenové vyšetrenie. Na vyšetrenie piriformných dutín sa vykoná vhodná rotácia endoskopu. Štúdia sa vykonáva počas fonácie. Keď je hrtan nehybný, treba odsunúť naberanú epiglotický záhyb, po ktorom sa zlepší pohľad na pyriformný sínus. Pri fibroskopii zadnej krikoidálnej oblasti by sa pracovná časť fibroskopu mala vložiť za arytenoidné chrupavky. Treba poznamenať, že vyšetrenie tejto oblasti laryngofaryngu je najťažšie kvôli anatomické vlastnosti organ.

Röntgenová metóda zaujíma významné miesto v komplexe objasňujúcej diagnostiky rakoviny laryngofaryngu. Úlohy röntgenového vyšetrenia sú nasledovné: identifikovať alebo odmietnuť prítomnosť nádoru, lokalizáciu, veľkosť a prevalenciu, znaky rastu nádoru, objasniť stav susedných orgánov a tkanív, zistiť funkčný stav organ. Používajú sa metódy nekontrastnej rádiografie, tomografie laryngofaryngu, hrtana, priedušnice, cervikálneho pažeráka a rádiografia hltana s kontrastnou suspenziou. Takže v prípade nádorov, lopatka supraglotického záhybu na bočnom röntgenovom snímku nekontrastného laryngofaryngu, sa zväčší veľkosť tieňa postihnutého záhybu. Obrys voľného okraja záhybu je narovnaný alebo vydutý dozadu. Na tomogramoch sa určuje zúženie lúmenu dutiny susedného pyriformného sínusu v hornej časti. Pri vyjadrení sa zaznamená okrajová chyba. Pri kontraste sa odhalí zúženie dutiny priľahlého sínusu z mediálnej strany. Pretrvávajúca kontrastná škvrna na reliéfe sliznice je častejšie odrazom výrazu sliznice.

Nádory faryngálno-epiglotického záhybu na bočnom rádiografe sú definované ako ďalší tieň. Na tomogramoch sa zdá, že lúmen dutiny priľahlého sínusu je zväčšený v porovnaní s druhou stranou. U niektorých pacientov kontrastná hmota nespadá do sínusový sínus aj keď nenastanú žiadne zmeny. Na obrázku reliéfu sliznice je obrys postihnutého záhybu posunutý nahor.

Nádory oblasti arytenoidnej chrupky a pečate kricoidnej chrupky, teda arytenoidnej oblasti, na bočnom röntgenovom snímku nekontrastného hypofaryngu spôsobujú expanziu tieňa mäkkých tkanív pred chrbticou. Na tomogramoch postihnutej chrupavky je arytenoidná chrupavka zvýšená, zväčšená. Priľahlý pyriformný sínus je zúžený distálne. Na röntgenových snímkach reliéfu škrupiny sa okrem zúženia a skrátenia sínusu určuje posunutie supraceriformu a za kricoidnými líniami nahor. Nádory v oblasti zadnej plochy kricoidnej chrupavky spôsobujú deformáciu slizničných záhybov zbiehajúcich sa smerom k vstupu do pažeráka.

Nádory laterálnej steny laryngofaryngu na tomogramoch spôsobujú zúženie lúmenu dutiny susedného pyriformného sínusu až po jeho úplné stmavnutie. Pri poškodení bočnej steny v chrupavkovej časti sínusu sa vzdialenosť medzi jej obrysom a tieňom štítnej chrupavky zväčšuje.

Nádory zadnej steny laryngofaryngu na laterálnom obrázku spôsobujú deformáciu jeho obrysu, ktorý je zlomený a hľuzovitý. Tieň mäkkých tkanív pred chrbticou sa rozširuje, spravidla sú na jeho pozadí viditeľné okrajové alebo centrálne osvietenia v dôsledku ulcerácie nádoru a jeho rozpadu. Kontrastná štúdia potvrdzuje už identifikované príznaky a umožňuje s veľkou istotou určiť hranice lézie, najmä spodnú.

AT posledné roky v klinickej praxi na poskytnutie dostatočných diagnostických informácií sa použila počítačová tomografia. Použitie vrstvených rezov umožňuje presnejšie posúdiť štrukturálne prvky hrtana, hrtanu, krčných tkanív a tiež umožňuje určiť umiestnenie, veľkosť a šírenie nádoru, posúdiť obrysy, štruktúru a hustotu chrupavky. hrtana, identifikovať ich deštrukciu, stanoviť vzťah nádoru so základnými tkanivami, stupeň pohyblivosti arytenoidnej chrupavky, deformáciu stien piriformného sínusu. Pomocou CT je možné posúdiť stav krikoidálnej oblasti, zmenu tvaru a veľkosti lúmenu vnútornej krčná žila, ako aj znaky lymfatických uzlín pozdĺž cievneho zväzku krku s priemerom viac ako 1,5 cm.Výpočtová tomografia (CT) získala špeciálnu diagnostickú hodnotu pri detekcii invázie nádoru a deštrukcii chrupavky hrtana v oblastiach 3 mm, infiltrácia preepiglotického priestoru a mäkkých tkanív obklopujúcich nádor, čo nie je možné inými metódami. To nám umožňuje považovať CT v komplexe objasňovania diagnózy rakoviny laryngofaryngu v porovnaní s inými metódami za najinformatívnejšie.

Ako viete, metastázy rakoviny laryngofaryngu v lymfatických uzlinách krku sa pozorujú u veľkej väčšiny pacientov - až 90%. Takže vysoká frekvencia metastázy si vyžaduje hľadanie diagnostických metód, ktoré umožňujú identifikovať takzvané "skryté" metastázy lokalizované v nehmatných lymfatických uzlinách krku. Tento problém rieši metóda ultrazvukovej sonografie, ktorá sa v súčasnosti rýchlo rozvíja.

Metóda ultrazvukovej tomografie, ako sa táto metóda inak nazýva, umožňuje podľa našich údajov nehmatné lymfatické uzliny u 30 % pacientov. Vykonávanie punkcie uzlín pod kontrolou ultrazvukovej obrazovky v prípade ich patologických zmien s následným cytologické vyšetrenie, umožňuje spravidla vykonať správnu morfologickú diagnózu. Ultrazvuková diagnostika v komplexe objasňovania diagnózy rakoviny laryngofaryngu je nepochybne informatívna metóda vyšetrenia lymfatických uzlín krku, ktorá umožňuje identifikovať nehmatné metastatické uzliny, čo do značnej miery určuje taktiku liečby a prognózu ochorenia. .

Morfologické potvrdenie diagnózy je povinná a konečná diagnostická metóda. Vykonáva sa biopsia, prípadne punkcia nádoru a punkcia zväčšených lymfatických uzlín. Histologická diagnostika umožňuje stanoviť diagnózu rakoviny vo viac ako 90%. Spoľahlivosť cytologického záveru je pod 60 – 70 %. Pri absencii morfologickej diagnózy a zrejmé klinický obraz Pacientovi s rakovinou je zobrazená faryngotómia s urgentným intraoperačným histologickým vyšetrením.

Napriek dostupnému modernému diagnostickému komplexu sa rakovina laryngofaryngu rozpoznáva neskoro. Až 90 % pacientov je liečených štádiom III-IV nádorového procesu. Viac ako polovica začína liečbu 4-6 mesiacov po objavení sa prvých príznakov nádoru. Nasleduje popis štádií prevalencie rakoviny laryngofaryngu.

Stupeň 1 - nádor, ktorý nepresahuje jednu anatomickú časť a nespôsobuje obmedzenie posunu zodpovedajúcej polovice hrtana (nádor postihuje sliznicu a submukóznu vrstvu). Regionálne a vzdialené metastázy nie sú určené.

Štádium II: a) nádor, ktorý sa šíri v rámci jednej anatomickej oblasti, obmedzený na sliznicu a submukóznu vrstvu a nespôsobuje obmedzenie posunu hrtana; regionálne a vzdialené metastázy nie sú určené; b) nádor zodpovedajúci štádiu I alebo IIa, ale s prítomnosťou jedinej premiestniteľnej metastázy na strane lézie laryngofaryngu. Vzdialené metastázy sa nezistia.

Štádium III: a) nádor, ktorý presahuje jednu anatomickú oblasť. Ale nepresahujúc hrtan alebo nádor zodpovedajúci štádiám I a Ia, ale spôsobujúci nehybnosť zodpovedajúcej polovice hrtana (nádor prerastá do podložných tkanív), regionálne a vzdialené metastázy nie sú určené; b) nádor zodpovedajúci štádiám I, la a IIIa, ale s prítomnosťou jednej obmedzene premiestniteľnej metastázy alebo premiestniteľných mnohopočetných regionálnych metastáz. Vrátane kontralaterálnych; vzdialené metastázy sa nezistia.

Štádium IV: a) nádor, ktorý sa šíri mimo hrtanu do okolitých tkanív a orgánov (hrtan, štítna žľaza, pažerák, orofaryng, mäkké tkanivá krku). Regionálne a vzdialené metastázy nie sú určené; b) nádor akejkoľvek veľkosti, ale s prítomnosťou regionálnych neposunovateľných alebo vzdialených metastáz.

Poznámka: Prevalencia sekundárnych zhubných nádorov hrtanu, teda tých, ktoré prerástli do hrtanu zo susedných orgánov, sa vždy kvalifikuje ako štádium IV, podľa klasifikácie zhubných nádorov orgánu, ktorý je lokalizáciou rakoviny.

Súčasťou modernej onkologickej diagnostiky sú aj údaje Medzinárodnej klasifikácie podľa systému TNP.

primárny nádor.

TX - nedostatočné údaje na posúdenie primárneho nádoru

TO - primárny nádor nie je určený

Ti - preinvazívny karcinóm

TI - nádor je obmedzený na jednu anatomickú oblasť laryngofaryngu

T2 - nádor postihuje viaceré anatomické oblasti hrtanu (alebo pod ním ležiace štruktúry bez fixácie polovice hrtana)

T3 - nádor postihuje viaceré anatomické oblasti hrtanu alebo priľahlé štruktúry s fixáciou polovice hrtana

T4 - nádor sa šíri do susedných štruktúr: chrupavky alebo mäkkých tkanív krku

Regionálne lymfatické uzliny

NX - nedostatočné údaje na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín

NO – bez známok metastatického postihnutia regionálnych lymfatických uzlín

NI- metastázy v jednej lymfatickej uzline na strane lézie do 3 cm v najväčšom rozmere

N2 - metastázy v jednej lymfatickej uzline na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere alebo metastázy do lymfatických uzlín buď na oboch stranách, alebo do 6 cm na opačnej strane v najväčšom rozmere

N2a - metastázy v jednej lymfatickej uzline na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere

N2b - metastázy vo viacerých lymfatických uzlinách na strane lézie do 6 cm v najväčšom rozmere

N2c - metastázy v lymfatických uzlinách na oboch stranách alebo na opačnej strane do 6 cm v najväčšom rozmere

N3 - metastázy v lymfatických uzlinách viac ako 6 cm v najväčšom rozmere

Vzdialené metastázy

MX - nie je dostatok údajov na určenie vzdialených metastáz

MO – žiadny dôkaz vzdialených metastáz

MI - existujú vzdialené metastázy

Zoskupovanie podľa etáp

Etapa O TiNOMO

I. etapa TINOMO

Etapa II T2NOMO

Stupeň III T3NOMO TINIMO T2NIMO T3NIMO

Stupeň IV T4NO- IMO ľubovoľný TN2 - ZMO ľubovoľný T ľubovoľný N MI

Liečba rakoviny laryngofaryngu sa vykonáva hlavne kombinovanou metódou (chirurgická intervencia s následnou radiačnou terapiou). V poslednom období využívame polychemoterapiu ako súčasť kombinovanej liečby. V týchto prípadoch, pri absencii kontraindikácií, sa vykonáva priebeh predoperačnej chemoterapie s vepezidom 600 mg, platidiamom v dávke 100 mg. Bleomycín 75 mg. Pri závažnej patomorfóze liekov v pooperačnom období sa uskutočňujú 3 cykly polychemoterapie podobnej povahy. Pri jeho absencii sa vykonáva pooperačná radiačná terapia. V niektorých prípadoch sa chemoterapia vykonáva v pooperačnom období, pričom sa berie do úvahy stanovenie individuálnej citlivosti nádoru na použité chemoterapeutické lieky a následný priebeh po chirurgickej radiačnej terapii. Predoperačná radiačná terapia spôsobuje viditeľné zmeny v nádore aj v okolitých tkanivách, čo sťažuje určenie počiatočného objemu lézie. V tomto smere nemusí byť operácia vykonaná v druhom štádiu kombinovanej liečby dostatočne radikálna.

Metódy operačných výkonov prešli v posledných rokoch výraznou transformáciou, ktorá je spojená so širším zavádzaním funkčne šetriacich operačných výkonov na klinike. Kompletné odstránenie laryngektómia v kombinácii s laryngektómiou ako operácia voľby sa v súčasnosti kombinuje s jednostupňovými rekonštrukčnými intervenciami na obnovu pažeráka. V závislosti od lokalizácie a prevalencie nádorového procesu sa na klinike používajú tieto radikálne chirurgické intervencie: 1) resekcia laryngofaryngu z hrtana; 2) resekcia laryngofaryngu so zachovaním laryngofaryngu (s ohraničenou tumoróznou léziou zadnej steny laryngofaryngu; 3) rozšírená laryngektómia s resekciou laryngofaryngu; 4) rozšírená laryngektómia s cirkulárnou resekciou laryngofaryngu a cervikálneho pažeráka. Pri realizovaných metastázach sa operácia primárneho zamerania kombinuje s sheath-fasciálnou disekciou lymfatických uzlín a tkaniva krku.

Za indikáciu rôznych možností resekcie hypofaryngu a hrtana treba považovať limitovaný karcinóm laryngofaryngu s nádorovou lokalizáciou v horných častiach pyriformného sínusu pri zachovaní pohyblivosti oboch polovíc hrtana s prevalenciou nádorového procesu T3. Operácia sa vykonáva nasledujúcim spôsobom: robí sa kožný rez v tvare V, ktorý umožňuje kombinovať operáciu primárneho zamerania s operáciou lymfatického systému krku. Na prístup k postihnutej oblasti hltanu sa spravidla používa suprahyoidná faryngotómia, pri ktorej je odkrytý a prekrížený veľký roh hyoidnej kosti. Membrána štítnej žľazy je vypreparovaná. Na zabezpečenie prístupu k prvkom laryngofaryngu a hrtana je zadný-horný fragment štítnej chrupavky s veľkým rohom zahrnutý do bloku tkanív, ktoré sa majú odstrániť. Steny pyriformného sínusu sú resekované, pričom sa odchyľujú od hraníc nádoru o 1-1,5 cm. P.A. Herzen pomocou horný lalokštítnej žľazy pri rekonštrukcii mediálnej steny piriformného sínusu, sternohyoidálneho svalu pri rekonštrukcii anterolaterálnej steny, lopatkovo-hyoidného a sternohyoidálneho svalu pri rekonštrukcii všetkých stien piriformného sínusu. Zavedie sa nazoezofageálna sonda. Chirurgický defekt sa pevne zošije so zavedením aspiračnej drenáže pod kožu na 1-2 dni. Nosoezofageálna sonda sa odstráni po obnovení ochrannej funkcie hrtana. Pacient sa potom dekanyluje.

Pri ohraničených nádoroch arytenoidnej oblasti je možné použiť mukokartilaginózny lalok s inklúziou fragmentu arytenoidnej chrupavky nepostihnutej strany. S prevalenciou rakoviny arytenoidnej oblasti T2-T3, aby sa zabezpečila radikálnosť zásahu a jednostupňová rekonštrukcia hypofaryngu pri zachovaní hrtana, rozšírenejšia operácia. Priebeh operácie: tracheotómia, endotracheálna anestézia, kombinovaná laterálna faryngotómia. Stanoví sa prevalencia nádorovej lézie a vykoná sa kruhová resekcia ústia pažeráka, stien piriformného sínusu, prvkov hrtana: časti platničky štítnej chrupavky, epiglottis, lopatka epiglotického záhybu arytenoidná chrupavka. Po zavedení nazoezofageálnej sondy sa koreň jazyka mobilizuje a posúva smerom nadol, kým sa voľne nezarovná s prednou stenou resekovaného pažeráka. Zadná stena hrtana sa obnoví zošitím jeho zachovanej sliznice sliznicou mobilizovaného pažeráka. Bočná stena vzniká zošitím stien pažeráka a koreňa jazyka laterálnou časťou orofaryngu a hrtanu. Sonda anastomózy je pokrytá konstriktormi hltana, prednými svalmi krku.

Resekcia laryngofaryngu so zachovaním hrtana sa vykonáva, keď nádor postihuje zadnú stenu laryngofaryngu. Operácia sa vykonáva prostredníctvom suprahyoidnej faryngotómie. Hrtan je stiahnutý dopredu s predbežnou resekciou veľkých rohov hyoidnej kosti. Ak horné hrtanové neurovaskulárne zväzky bránia adekvátnej mobilizácii. Môžu byť obviazané a prekrížené. Tento prístup optimálne umožňuje radikálny chirurgický zákrok. Vzniknutý defekt sa odstraňuje buď pomocou delto-pektorálnej chlopne (pri rozšírení nádoru do orofaryngu), alebo pomocou pyriformných dutín a mobilizovaného krčného pažeráka. Operácia končí otočením hrtana do normálnej polohy.

Predĺžená laryngektómia s resekciou hypofaryngu je indikovaná pri karcinóme pyriformného sínusu s totálna porážka jeho steny a prechod do dvoch alebo viacerých úsekov hrtana. Laryngektómia sa vykonáva podľa všeobecne uznávanej techniky so subtotálnou resekciou laryngofaryngu, s výnimkou pyriformného sínusu nepostihnutého nádorom, kvôli ktorému sa vykonáva primárna plastika hltana. Štandardom sú otázky predoperačnej prípravy a pooperačného obdobia.

V prípadoch, keď sa nádor rozšíri na bočné a zadné steny hrtanu, ako aj krčného pažeráka, je indikovaný chirurgický zákrok, rozšírená laryngektómia s kruhovou resekciou hrtanu a krčného pažeráka. V dôsledku tejto operácie a rozsiahly defekt tkanivá krku. Na obnovenie kontinuity tráviaceho traktu sa používa niekoľko metód plastiky. V prípadoch, keď sa plánuje viacstupňová plastická chirurgia. Po odstránení hrtana s hltanom sa na prevertebrálnu fasciu nasadia kožné chlopne a zašijú sa prerušovanými stehmi. Formujte faryngo-ezofago-tracheostómiu. Plastická operácia po 3 mesiacoch s kožným tukom alebo kožno-svalovými lalokami. Simultánna plastika sa vykonáva priamou cirkulárnou faryngoezofagoanastomózou, alebo z čreva alebo žalúdka pomocou mikrochirurgických cievnych anastomóz. V niektorých prípadoch sa na rovnaký účel používa štep z postihnutej prednej steny hrtana. Pri kombinácii chirurgickej intervencie na primárnom ohnisku s sheath-fasciálnou excíziou lymfatických uzlín a tkaniva krku je najvhodnejšie fixovať mediálny okraj m. sternocleidomastoideus priamo k prevertebrálnej fascii na prekrytie neurovaskulárneho zväzku. Riziko arozívneho krvácania z hlavné plavidlá krk a prípad hnisania pooperačná rana minimálne.

Realizácia kombinovanej liečby zabezpečuje pooperačnú terapiu 3-4 týždne po operácii, pretože rana sa hojí a zápalové zmeny na koži ustupujú pozdĺž operačnej jazvy a okolo tracheostómie. Vzhľadom na zvláštnosti metastáz laryngofaryngeálnych nádorov by objem pooperačného ožiarenia mal zahŕňať celý lymfatický kolektor: retrofaryngeálne, hlboké a povrchové krčné lymfatické uzliny. Horná hranica ožarovacej zóny je nakreslená pozdĺž spodného okraja mastoidného výbežku, spodná hranica pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti, predná hranica pozdĺž prednej plochy krku a zadná hranica pozdĺž okraja stavca. telá. Metodicky je najvhodnejšie realizovať diaľkovú gamaterapiu z dvoch statických protiľahlých polí, bočných s približnými rozmermi 7-8 x 12-14 cm.Ožarovanie sa vykonáva denne z dvoch polí, jednorazová dávka 2 Gy v celk. fokálna dávka 40-50 Gy. Technika ožarovania pre malé nádory závisí od lokalizácie primárneho zamerania závisí od lokalizácie primárneho zamerania. Pri lokalizácii tumoru v oblasti piriformného sínusu je najvhodnejšie z dvoch šikmých polí veľkosti 4-5 x 8-10 cm, uhol medzi osovými lúčmi polí je 110-120o. Keď je nádor lokalizovaný v oblasti zadnej faryngálnej steny, používa sa aj štatistické ožarovanie z dvoch predných šikmých polí rovnakej veľkosti, ktoré sú umiestnené pod uhlom 90o alebo 120o navzájom s klinovitými filtrami s rovnakým jediným a celkové dávky.

Dlhodobé výsledky liečby rakoviny laryngofaryngu závisia najmä od prevalencie procesu a metód liečby. Randomizované štúdie uskutočnené v Gustave Roussy Cancer Institute (Francúzsko) ukázali, že päťročná miera prežitia pre kombináciu predoperačnej radiačnej terapie a chirurgického zákroku bola 14% a pre kombinovanú liečbu s pooperačnou terapiou - 56%. Podľa rôznych autorov a major vedeckých centier vyliečenie rakoviny laryngofaryngu pri kombinovanej liečbe (operácia + ožarovanie) je v priemere 30 %. Veľmi zriedkavo toto číslo pri absencii regionálnych metastáz dosahuje 50%. Podľa našich údajov bola miera trojročného prežitia pri použití funkčne šetriacich operácií v kombinovanej liečbe pacientov s karcinómom laryngofaryngu 36,6 % oproti 38,1 % pri štandardnej technike. Čo pozitívne charakterizuje ich onkologickú účinnosť. Takmer u všetkých operovaných pacientov je obnovená plná funkcia hltana a u 61 % je zachovaná plná funkcia hrtana. Výsledky použitia polychemoterapie v režime kombinovanej liečby naznačujú vyhliadky rozvinutého smeru. Zároveň bola miera jednoročného prežitia 78 %, dvojročná miera prežitia 56 % a trojročná miera prežitia 53 %. Kombinácia chemoterapie s ožarovaním v pooperačnom období umožnila dosiahnuť uspokojivé výsledky liečby s dobou sledovania do 1 roka u 76,9 %, do 2 rokov u 38,4 % a do 3 rokov u 26 % pacientov.

X. SEKCIA RAKOVINA PEČENE. RAKOVINA PANCREATODUODENÁLNEJ ZÓNY.

RAKOVINA REKTA Rektálna rakovina: štandardy liečby v Európe

Od benígne nádory laryngofaryngu najčastejšie sa stretávajú s papilómom, o niečo menej často - hemangióm, zriedkavo - novotvary vyvíjajúce sa z svalové tkanivo(leiomyóm, rabdomyóm), neurinóm, fibróm atď.

Primárnou lokalizáciou nádorového procesu je laryngofarynx oveľa menej pravdepodobne ako hrtan. Pre zhubné nádory laryngofaryngu najtypickejšia exofytická forma rastu. Infiltrujúce nádory sú náchylné na rýchla ulcerácia, hoci exofytický nádor sa často rozpadá a ulceruje.

Najčastejším východiskovým miestom laryngofaryngeálneho nádoru je mediálna stena (laterálny povrch aryepiglotického záhybu) pyriformného sínusu. Novotvary tejto lokalizácie rýchlo prenikajú do hrtana. O niečo menej často nádor vychádza z prednej steny (predný uhol pyriformného sínusu - miesto prechodu mediálnej steny do laterálnej) pyriformného sínusu. Pozdĺž prednej steny sa nádor šíri smerom nahor smerom k supraglotno-faryngeálnemu záhybu a smerom nadol do cervikálneho pažeráka. Rovnako ako pri lokalizácii na mediálnej stene tohto sínusu môže nádor preniknúť do hrtana a na predný povrch krku. Ešte zriedkavejšie novotvary sú vojenské na bočnej stene sínusu.

Menej časté ako iné sú nádory zadnej steny laryngofaryngu a zadnej krikoidálnej oblasti. Novotvary, ktoré sa vyskytujú na zadnej stene laryngofaryngu, často rastú exofyticky, pomaly sa šíria hore a dole, dosahujúc hornú časť orofaryngu, pod ústa a krčný pažerák. Proces sa dlho nepohybuje do chrbtice, nádor sa šíri pozdĺž prevertebrálnej fascie. Túto skutočnosť treba brať do úvahy pri rozhodovaní o možnosti chirurgickej liečby. Zo zadnej kricoidnej oblasti nádor rýchlo klesá do cervikálneho pažeráka a cez pažerák - dopredu do priedušnice.

Symptómy nádorov laryngofaryngu

Najčastejšími príznakmi benígnych nádorov laryngofaryngu tejto lokalizácie sú príznaky dysfágie - pocit cudzieho telesa, ťažkosti s prehĺtaním. Bolesť nie je typická pre tieto nádory. Bolesť môže rušiť pacienta len pri určitých typoch neurinómu. Pri hemangiómoch je možné krvácanie z hltana. Dosiahnutie veľké veľkosti, novotvar môže stlačiť a zakryť vchod do pažeráka, zúžiť lúmen hrtana (ak sa nádor nachádza pri vchode do hrtana). Zúženie vchodu do hrtana vedie k ťažkostiam s dýchaním.

Symptómy malígnych nádorov laryngofaryngu

Väčšina pacientov spája nástup ochorenia s výskytom pocitu cudzieho telesa v krku, menej často je prvým znakom bolesť. Spočiatku ide o mierne bolestivé pocity, ktoré pacientov vyrušujú hlavne ráno pri prehĺtaní slín. Postupne sa bolesť zintenzívňuje a objavuje sa nielen pri prehĺtaní slín, ale aj pri jedle. Keďže novotvary laryngofaryngu rýchlo postihujú hrtan, k symptómom dysfágie sa pripájajú príznaky poškodenia hrtana: chrapot, dusenie, kašeľ, ťažkosti s dýchaním. S kolapsom nádoru, zlý zápach z úst a krv v spúte.

Diagnostika nádorov laryngofaryngu

Diagnóza benígnych nádorov laryngofaryngu sa stanovuje na základe údajov o anamnéze (sekvencia symptómov, trvanie ochorenia), výsledky hypofaryngoskopie (priama a nepriama), fibroskopie, rádiografie a iných radiačných metód (CT, MRI ). Rozhodujúci význam pre určenie typu nádoru (jeho histologickej štruktúry) má biopsia s následným histologickým vyšetrením.

Diagnostika nádorov hrtanu je ťažšia ako novotvary orofaryngu. Dôležitý je vek a pohlavie pacienta, prítomnosť zlých návykov, pracovné alebo priemyselné riziká, trvanie ochorenia, prítomnosť prekanceróznych stavov. Všetky tieto informácie je možné získať štúdiom anamnézy.

Náročné na inštaláciu správna diagnóza s obmedzeným nádorovým procesom na prednej a vonkajšej stene pyriformného sínusu, ako aj v retrokrikoidnej oblasti. Prvé príznaky sa často považujú za exacerbáciu chronickej faryngitídy alebo tonzilitídy. Pacienti sa niekedy tvrdohlavo sťažujú na pocit cudzieho telesa v krku. Tento príznak nie je vždy pripisovaný náležitý význam, pretože sa často vyskytuje pri faryngitíde, chorobách vnútorné orgány, niektoré poruchy nervového systému. Nádor infiltruje steny pyriformného sínusu, a aj keď to stále nie je možné určiť, u mnohých pacientov sa už dá zistiť nepriame znaky lézie: asymetria piriformných dutín, nahromadenie slín na postihnutej strane.

Porušenie prechodu potravy sa pozoruje iba v pokročilých procesoch, keď nádor zaberá oba piriformné dutiny alebo sa rozšíril do „úst“ a krčného pažeráka.

Inštrumentálny výskum

Pomocné diagnostické metódy - rádiografia. CT a MRI laryngofaryngu a cervikálneho pažeráka, ako aj kontrastná skiaskopia. Pomocou týchto metód výskumu je možné určiť šírenie procesu do pažeráka, priedušnice a krčnej chrbtice. Veľký význam v diagnostike nádorov laryngofaryngu má hypofaryngoskopiu s použitím optiky a fibroskopu.

Konečná diagnóza sa stanoví na základe výsledkov histologického vyšetrenia materiálu získaného z biopsie. V niektorých prípadoch je pri vykonávaní biopsie potrebné vykonať priamu hypofaryngoskopiu alebo fibroskopiu.

Diagnostika nádorov orofaryngu

1. Palpácia lymfatických uzlín submandibulárnej oblasti
a krku na oboch stranách (od mastoidného výbežku po
kľúčna kosť).

2. Orofaryngoskopia, laryngoskopia a hypofaryngoskopia
(zrkadlo alebo endoskopia).

3. Inšpekcia nosohltanu.

4. Nevyhnutne prstové vyšetrenie tkanív jazyka,
ako mandle, tak aj bočné steny hltana.

5. Biopsia alebo punkcia nádoru a punkcia metastáz.

6.
bunky.

Analýza moču.

9. Gastroskopia.
10. EKG.

Všeobecné princípy liečby

Rakovina palatinových mandlí

Rakovina palatinových mandlí dobre reaguje na ožarovanie a chemorádioterapiu. Gama terapia na diaľku

sa vykonáva z dvoch protiľahlých kučeravých polí, vrátane objemu tkanív (90% izodóza) od tvrdého podnebia po hyoidnú kosť a odzadu do stredu tiel stavcov. Nábežná hrana poľa závisí od lokalizácie nádoru. Spodné časti zóny regionálnej metastázy sú ožarované z anteroposteriórnych (tangenciálnych) polí. Keď nádor mandlí prerastie do susedných anatomických častí, liečba by mala začať neoadjuvantnou chemoterapiou, po ktorej nasleduje ožarovanie. Ak nádor mandle po 40 Gy neprešiel úplnou alebo výraznou resorpciou, je možné použiť brachyterapiu alebo elektroresekciu intraorálnym prístupom. Pri prevádzke v tejto oblasti je potrebná veľká opatrnosť vzhľadom na blízkosť veľkých arteriálnych ciev. V prípade neúplnej regresie regionálnych metastáz sa vykonáva radikálna cervikálna disekcia (Crailova operácia) vrátane tkanív submandibulárnej oblasti.

Lymfepspelióm a lymfosarkóm

Lymfoepitelióm a lymfosarkóm - exofyticky rastúce nádory s včasnými regionálnymi a vzdialenými metastázami - podliehajú chemorádioterapii.

Rakovina koreňa jazyka a valekúl

Pri rakovine koreňa jazyka a valekúl je vzhľadom na náročnosť vyšetrenia tejto lokalizácie okom povinná zrkadlová hypofaryngoskopia a digitálne vyšetrenie. Nádory koreňa jazyka metastázujú skoro.

Včasné štádiá rakoviny koreňa jazyka a valekúl možno rovnako účinne liečiť ožarovaním, chemorádioterapiou a kombinovanou metódou (70 % vyliečenie). Ožarovanie a chemorádioterapia však vedú k menšej funkčnej poruche. Ožarovanie ohniska sa uskutočňuje z dvoch protiľahlých polí, pokrývajúcich koreň a zadnú tretinu tela jazyka, submandibulárne a krčné> lymfatické uzliny, v SOD 70-74 Gy. Radiačná liečba primárne zameranie sa môže uskutočniť pomocou brachyterapie. Pri nedostatočnej resorpcii nádoru koreňa jazyka a valekúl po 40 Gy podstupujú pacienti elektroresekciu.

Pri pokročilejších procesoch (TK-4) by liečba mala začať neoadjuvantnou polychemoterapiou, po ktorej nasleduje ožarovanie. Po predoperačnej liečbe sa resekuje časť alebo celý koreň jazyka, často s resekciou epiglottis a iných tkanív. Počas operácie je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu hypoglossálnych nervov. V pooperačnom období sa externá radiačná terapia vykonáva v SOD 30 Gy. V prítomnosti regionálnych metastáz a ich neúplnej regresii sa vykonáva radikálna cervikálna disekcia s tkanivami submandibulárnej oblasti.

Rakovina zadného hltana a mäkkého podnebia

Rakovina zadnej faryngálnej steny a mäkkého podnebia je zriedkavá. Nádory zadnej faryngálnej steny často začínajú ako granulózna faryngitída - exofytický, hladký útvar do 1 cm s nezmenenou sliznicou.Neskôr nádor ulceruje a rýchlo sa šíri po zadnej stene. Exofytické a ulcerované nádory v zadnej stene sú často viditeľné iba pri laryngoskopii.

Rakovina mäkkého podnebia je častejšie lokalizovaná pozdĺž jeho voľného okraja, rýchlo ulceruje a spôsobuje bolesť. Pre správne posúdenie prevalencia nádoru, je potrebná zadná rinoskopia na vyšetrenie zadného povrchu mäkkého podnebia.

Rakovina zadnej faryngálnej steny a mäkkého podnebia celkom dobre reaguje na ožarovanie a chemorádioterapiu. Ožarovacie polia sú rovnaké ako pri koreni jazyka, ale zadná hranica poľa prebieha pozdĺž stredu tiel stavcov. V prípade reziduálneho tumoru po 40-50 Gy možno použiť brachyterapiu, kryodeštrukciu alebo chirurgický zákrok. Oblasti regionálnych metastáz sú ožarované z predných alebo predozadných polí. Pri nedostatočnej resorpcii metastáz sa vykonáva radikálna cervikálna disekcia.

Liečba rakoviny orofaryngu v závislosti od štádia choroby

I-IIetapy(Tl-2 NOMO). Radiačná alebo chemorádioterapia (zvyčajne adjuvantná) terapia. Ak po 40 Gy na ohnisku a

v oblasti regionálnej metastázy sa nádor znížil o 50% alebo viac, ožarovanie (diaľková alebo brachyterapia) ohniska pokračuje až do 70 Gy. V prípade nedostatočnej regresie nádoru (< 50%) осуществляется хирур-гическое вмешательство.

III-IVetapa (T1-2 N1-3 MO). Radiačná alebo chemorádioterapia (adjuvantná alebo neoadjuvantná) terapia ako v štádiu 1. V prípade úplnej alebo významnej regresie primárneho ložiska a metastáz po 40 Gy pokračuje ožarovanie až do 70 Gy. Pri výraznej regresii nádoru, ale nedostatočnej redukcii regionálnej metastázy sa vykoná ožarovanie do plnej dávky, po ktorej sa vykoná radikálna krčná disekcia. Ak po 40 Gy nádor a metastázy regredovali nevýznamne, sú nevyhnutné chirurgické zákroky na ložisku a regionálnych metastázach.

III-IVetapy(T3-4ab NIE-3). Liečba sa zvyčajne kombinuje: neoadjuvantná chemoterapia a predoperačná rádioterapia 40-50 Gy do ohniska a oblastí regionálnej metastázy. V závislosti od účinnosti liečby - ožiarenie do 70 Gy alebo chirurgická intervencia na primárnom ohnisku a regionálnych metastázach (postupné alebo simultánne) a pooperačné ožiarenie 30-40 Gy.

Lymfoepitelióm a lymfosarkóm

Chemoradiačná liečba ako u non-Hodgkinových lymfómov.

Podmienky pozorovania:

prvých šesť mesiacov - mesačne;

druhých šesť mesiacov - za 1,5-2 mesiacov;

druhý rok - za 3-4 mesiace;

tretí až piaty rok - za 4-6 mesiacov;

po piatich rokoch - po 6-12 mesiacoch.

Rozsah prieskumu:

Palpácia submandibulárnej oblasti a krku.

Orofaryngoskopia.

Predná a zadná rinoskopia.
4. Ultrazvuk krku.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka
bunky.

Tomografia paranazálne dutiny alebo CT.

Pri dodržaní stanovených termínov budú recidívy nádorov a regionálne metastázy zachytené včas a vždy bude možné vykonať chirurgický zákrok v požadovanom objeme.

Zhubné NÁDORY HYDROFARYNGEA

(S 12, S13)

Druhou lokalizáciou z hľadiska výskytu nádorov v hltane je laryngofarynx. Horná hranica hypofarynx je čiara nižšia hranica orofaryngu na úrovni väčšieho rohu hyoidnej kosti a horného okraja voľnej časti epiglottis kolmej na zadnú stenu hltana, spodná - rovina prechádzajúca pozdĺž spodného okraja kricoidnej chrupavky. Hranica s hrtanom je línia prechádzajúca pozdĺž voľného okraja epiglottis, okraja arytenoidných-supra-laryngeálnych záhybov a arytenoidných chrupaviek. Najčastejšie sa nádory vyvíjajú v pyriformnom sínuse. Nádory sa zriedkavo vyskytujú v zadnej krikoidálnej oblasti a na zadnej stene.

Pri všetkej rozmanitosti symptómov ochorenia piriformného sínusu sú hlavnými bolesťami pri prehĺtaní slín a jedla, niekedy s ožiarením do ucha na strane lézie. Asi 30-70% pacientov sa sťažuje na zväčšenie lymfatických uzlín na krku.

V laryngofaryngu sú prevládajúcou formou nádorov odrody spinocelulárneho karcinómu. Neepiteliálne nádory sa pozorujú v 2-3% prípadov. Väčšinou sú chorí muži vo veku 40-60 rokov. rizikové faktory pre tieto novotvary,

ako pri nádoroch hrtana sú fajčenie a zneužívanie alkoholu.

Anatomické oblasti a časti laryngofaryngu

Farynoezofageálne spojenie (oblasť za prstom
neviditeľná chrupavka): siaha od úrovne naberačky
výrazná chrupavka a aryepiglotické záhyby až
spodný okraj kricoidnej chrupavky a foriem
predná stena hltana.

Piriformný sínus: siaha od arytenoidu
supraglotická ryha k hornému okraju pažeráka, neskorá-
ohraničený rally štítnou chrupavkou, mediálne -
povrch aryepiglotického záhybu,
arytenoidné a krikoidné chrupavky.

Zadná stena: siaha od úrovne valeculae po dolný okraj kricoidnej chrupavky.

Regionálne lymfatické uzliny

Regionálne lymfatické uzliny pre laryngofaryng sú hlboké krčné lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž vnútornej jugulárnej žily a v submandibulárnej oblasti.

TNMklinická klasifikácia

T1 - nádor nepresahuje jednu anatomickú časť laryngofaryngu a v najväčšom rozmere je do 2 cm.

T2 - nádor presahuje jednu anatomickú časť laryngofaryngu alebo sa šíri do susedných štruktúr bez fixácie polovice hrtana, alebo presahuje 2 cm.

TK - nádor väčší ako 4 cm v najväčšom rozmere alebo s fixáciou polovice hrtana.

T4a Nádor napáda priľahlé štruktúry: štítna žľaza/krikoidná chrupavka, hyoidná kosť, mäkké tkanivá krku (hyoidné svaly resp.

podkožné tukové tkanivo), štítna žľaza,

pažeráka. T4b Nádor napáda prevertebrálne

fascia, karotická artéria alebo mediastinálne štruktúry. N - regionálne lymfatické uzliny (pozri časť "Htan"). M - vzdialené metastázy (pozri časť "Htan").

Histopatologická diferenciácia G

(pozri časť „Rakovina hrtana“) Zoskupovanie podľa etáp (pozri časť „Rakovina hrtana“)

Diagnostika

Palpácia krku a submandibulárnej oblasti na oboch
strany.

Orofaryngoskopia.

Zrkadlo alebo fibroskopia hrtana a laryngofaryngu.

Nádorová biopsia.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka
bunky.

Kompletný krvný obraz, krvná skupina a Rh-
faktor, krvný test na RW a cukor v krvi, celk
Analýza moču.

Gastroskopia.

Základné princípy liečby

Liečba rakoviny ktorejkoľvek časti laryngofaryngu je menej účinná ako liečba priľahlého hrtana. Radiačná liečba rakoviny laryngofaryngu aj T1-2 je účinná v 20-30% prípadov. Najlepšie výsledky pri karcinóme pyriformného sínusu (60-70 %) boli dosiahnuté po konvenčnej alebo predĺženej laryngektómii súčasne s radikálnou cervikálnou disekciou a následným ožiarením. Neoadjuvantnou polychemoterapiou a následnou radiačnou terapiou podľa radikálneho programu je však možné do 3 rokov dosiahnuť vyliečenie u 40 % pacientov.

Preto by liečba laryngofaryngeálnych nádorov mala začať polychemoterapiou a lúčová metóda(40 Gy) (pozri časť „Rakovina hrtana“). Ak sa po prvom cykle expozície lieku znížil nádor o menej ako 50%, pacient potrebuje predoperačné ožarovanie a chirurgickú intervenciu. Zásah do lymfatických uzlín závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti metastáz.

Liečba rakoviny laryngofaryngu v závislosti od štádia choroby

Rakovina piriformného sínusu

Prvá etapa (T1-2 N0 MO). Neoadjuvantná chemoterapia, rádioterapia (40 Gy) do oblasti primárneho ohniska a oblasti regionálnych metastáz z oboch strán. V prípade úplnej alebo významnej regresie primárneho zamerania - expozícia 70 Gy vrátane oblastí regionálnej metastázy. Ak liečba nádoru nie je dostatočne účinná, vykoná sa laryngektómia a pooperačné ožarovanie.

III-IVABetapy (T1-2 N1-3 MO,T3-4ab N1-3MO).
Neoadjuvantná chemoterapia, rádioterapia (40
Gr) v oblasti primárneho zamerania a zóny
regionálne metastázy. S dobrým
účinnosť primárnej liečby
ohnisko a regionálne metastázy pokračujú
ožiarenie do 70 Gy. V prípade výrazného
regresia primárneho zamerania, ale nedostatočná
redukcia regionálnych metastáz, ožarovanie
má pokračovať až do plnej dávky. Otázka o
radikálna krčná disekcia (Crailova operácia)
po ukončení primárnej liečby
ohnisko. Ak primárne zameranie a metastázy
mierne klesol,

chirurgická intervencia na primárnom ohnisku a metastázach (simultánna alebo sekvenčná).

Rakovina zadnej krikoidálnej oblasti

Rakovina zadnej krikoidálnej oblasti podlieha kombinovanej liečbe v akomkoľvek štádiu. Predoperačné ožarovanie SOD 40 Gy, chirurgické a pooperačné ožarovanie.

zhubné NÁDORYnosohltan (S 11)

nosohltan - vrchná časť hltan, ktorý sa nachádza pod spodinou lebky za nosnou dutinou. Hranica so strednou časťou (orofarynx) je podmienená horizontálna čiara prechádzajúca pozdĺž tvrdé podnebie. Horná stena je základom lebky (telo hlavnej kosti, hlavná časť okcipitálnej kosti a pyramída spánkových kostí); predná stena - okraje choanae; chrbát - predné plochy I a II stavcov; bočné steny - svalové (faryngálne zúženia); spodná - zadná plocha mäkkého podnebia.

Muži ochorejú na rakovinu nosohltanu 3-4 krát častejšie ako ženy. Prevládajúci vek pacientov s rakovinou nosohltanu je 40-60 rokov. Podľa morfologickej štruktúry sa v nazofarynxe častejšie vyskytujú rôzne formy spinocelulárneho karcinómu. Druhým najčastejším je lymfoepitelióm.

Nádory nosohltanu veľmi skoro metastázujú do lymfatických uzlín hornej tretiny krku a mandibulárnej oblasti (60-90%).

KLASIFIKÁCIA NÁDOROV NOZOFARYNGÁTUAnatomické oblasti a časti nosohltanu

Zadná horná stena: od úrovne prípojky
tvrdé a mäkké podnebie k základni lebky.

Bočná stena vrátane Rosenmullerovej jamy.

Spodná stena, ktorá je zadná
povrchu mäkkého podnebia.

TNMklasifikácia

Tl - nádor v nazofarynxe.

T2 - nádor sa rozšíril do mäkkých tkanív hornej časti

časti orofaryngu a/alebo nosnej jamky.

T2a - bez rozšírenia do perifaryngu

štruktúry.

T2b - s rozšírením do perifaryngu

štruktúry. TK - nádor sa rozšíril do kosti a/alebo

paranazálne štruktúry. T4 Nádor preniká do lebečnej dutiny s alebo bez

postihnutie hlavových nervov, ovplyvňuje infratemporál

fossa, orbita, laryngofaryng, alebo žuvacie svaly. M - vzdialené metastázy (pozri časť "Htan").

N - regionálne lymfatické uzliny

N - nedostatok údajov na posúdenie stavu

regionálne lymfatické uzliny. NIE – žiadny dôkaz metastázujúcej lézie

regionálne lymfatické uzliny. N1 - jednostranné metastázy do 6 cm nad

supraklavicular fossa. N2 - obojstranné metastázy do 6 cm nad supraklavikulárnym

N3 - metastázy viac ako 6 cm alebo v supraklavikulárnej jamke. N3a - metastázy viac ako 6 cm N3b - metastázy v supraklavikulárnej jamke.

Histopatologická diferenciácia G

(pozri časť „Rakovina hrtana“) Zoskupovanie podľa etáp

	T 1 NO MO Etapa III

IV A štádium

T2aNlMO T2bNOMO T2bNl MO T4 N0 MO T4N1 MO T4N2M1

TK N1 MO TK N2 MO

Akékoľvek T N3 MO Akékoľvek T ľubovoľné

Zhrnutie

hltanu

Orofaryngu

T2 > 2 cm až 4 cm.

TK > 4 cm.

T4a Hrtan, hlboké alebo vonkajšie svaly jazyka,

mediálna platnička pterygoidného výbežku,

tvrdé podnebie, spodná čeľusť. T4b Bočný pterygoidný sval, pterygoid

platničky, laterálna stena nosohltana, baza

lebka, krčná tepna.

hypofaryngu

T1< 2 см и ограничена одной анатомической частью. Т2 >2 až 4 cm alebo viac ako jeden

anatomická časť.

TK > 4 cm alebo s fixáciou polovice hrtana. T4a Postihnutá štítna žľaza alebo krikoidná chrupavka

hyoidná kosť, štítna žľaza, pažerák,

mäkké tkanivá krku (vonkajšie svaly hrtana resp

podkožné tkanivo krku). T4b Prevertebrálna fascia, krčná tepna, štruktúry

Obsah článku

Hlavné miesto medzi malígnymi nádormi laryngofaryngu je obsadené skvamocelulárnym karcinómom, iné formy novotvarov sú zriedkavé. Rakovina laryngofaryngu sa pozoruje u 8-10% pacientov s malígnymi nádormi hlavy a krku, u 1,3% všetkých zhubné novotvary. Častejšie sa zisťuje u mužov ako u žien (5,2:1), vo veku 40-59 rokov.
Rakovina piriformných vreciek prebieha najčastejšie v infiltratívnej forme so smerom rastu nádoru do hrtana. Súčasne v dôsledku neprítomnosti chrupavky vo veľkom rozsahu mediálnej steny nádor rýchlo rastie do hrtana, najmä ak bol novotvar pôvodne lokalizovaný v mediálnej stene.
Pri lokalizácii na zadnej stene laryngofaryngu a v retrokrikoidnej oblasti má nádor prevažne exofytický rast. Preto, najmä v počiatočných štádiách, šírenie rakoviny prechádza do lumenu orgánu. Malígny nádor, ktorý sa vyvíja v hornej časti retroarytenoidnej oblasti, sa rýchlo šíri do hrtana. Keď nádor prechádza do pažeráka alebo má veľký objem, je ťažké určiť počiatočnú lokalizáciu jeho rastu.

Klasifikácia rakoviny laryngofaryngu podľa štádií (podľa systému TNM)

T - primárny nádor
TO - primárny nádor nie je určený
Tx - nedostatočné údaje na vyhodnotenie primárneho nádoru
Tis - preinvazívny karcinóm (rakovina in situ)
T1 - nádor je obmedzený na jednu anatomickú oblasť laryngofaryngu
T2 - nádor postihuje viaceré anatomické časti hrtanu alebo priľahlé štruktúry bez fixácie polovice hrtana
TK - nádor postihuje viaceré anatomické časti hrtanu alebo priľahlé štruktúry s nehybnosťou polovice hrtana
T4 - nádor sa šíri do susedných anatomických oblastí - chrupavky alebo mäkkých tkanív krku
N - regionálne lymfatické uzliny M - vzdialené metastázy

Klinika pre rakovinu laryngofaryngu

Klinický priebeh rakoviny laryngofaryngu je pomerne rôznorodý a závisí od počiatočnej lokalizácie nádoru. Všetky klinické príznaky rozdelené na hltanové a hrtanové. Faryngeálne symptómy zahŕňajú potenie, bolesť pri prehĺtaní, pocit cudzieho telesa v hrdle, pocit „prevalenia sa slín a jedla cez valček“, dusenie jedlom, zadržiavanie potravy, hojné spasenie alebo suchosť atď.; do hrtana - chrapot, kašeľ (suchý alebo s krvavým spútom), stenóza hrtana. Často sú primárnym prejavom rakoviny laryngofaryngu metastázy do lymfatických uzlín krku - v ich hornej a strednej skupine pozdĺž hlbokého jugulárneho reťazca.
Palpácia krku odhaľuje prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách, ich posunutie, vzťah s neurovaskulárnym zväzkom a svalmi krku. Okrem toho môže palpácia poskytnúť ďalšie informácie o stave chrupky hrtana a ich krepitu. Takže v prítomnosti nádoru v bočnej stene vrecka v tvare hrušky môže byť jedna z dosiek štítnej chrupavky posunutá dopredu. To spôsobuje zväčšenie objemu a deformáciu kostry hrtana. Palpácia odhaľuje jednostrannú infiltráciu tkaniva pozdĺž zadného okraja chrupavky štítnej žľazy. Porážka mediálnej steny sínusu môže viesť k infiltrácii tkanív preepiglotického priestoru, pri rakovine zadnej steny hrtanu je hrtanová sústava posunutá dozadu, dopredu. Symptóm "crepitus" hrtana je oslabený alebo chýba.
Na objasnenie diagnózy, určenie počiatočnej lokalizácie procesu a jeho prevalencie sa používa fibrofaryngolaryngoskopia s biopsiou, ultrazvuková tomografia krku, počítačová a magnetická rezonancia hrtana a hrtanu.

Liečba rakoviny laryngofaryngu

Chirurgická metódačasto slúži ako súčasť kombinovanej alebo komplexnej liečby. Objem chirurgických zákrokov sa môže líšiť v závislosti od lokalizácie a prevalencie, procesu:
resekcia laryngofaryngu so zachovaním hrtana (s obmedzenými léziami zadnej steny laryngofaryngu);
resekcia laryngofaryngu a hrtana:
rozšírená laryngektómia s resekciou laryngofaryngu;
rozšírená laryngektómia s cirkulárnou resekciou laryngofaryngu a cervikálneho pažeráka.
Pri absencii klinicky detekovateľných metastáz (N0, Nx) je v prípade lokálne pokročilých procesov podľa symbolov TZ-T4 indikovaná preventívna fasciálno-kazuistická excízia krčného tkaniva z homolaterálnej strany. V prítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách krku sa takáto operácia alebo Crileho operácia vykonáva na terapeutické účely ako prvok rozšírenej kombinovanej operácie.
Liečenie ožiarením používané ako nezávislá metóda pri liečbe rakoviny laryngofaryngu štádia I-II alebo v kombinácii s chirurgickou metódou alebo polychemoterapiou.