Idiopatický hyperaldosteronizmus - príznaky, diagnostika a liečba. Primárny hyperaldosteronizmus: diagnostika, liečba, príčiny, symptómy Liečba primárneho hyperaldosteronizmu

Primárny aldosteronizmus (Connov syndróm) - aldosteronizmus spôsobený autonómnou produkciou aldosterónu kôrou nadobličiek (v dôsledku hyperplázie, adenómu alebo karcinómu). Symptómy a príznaky zahŕňajú epizodickú slabosť, zvýšený krvný tlak, hypokaliémiu. Diagnostika zahŕňa stanovenie plazmatických hladín aldosterónu a plazmatickej renínovej aktivity. Liečba závisí od príčiny. Nádor sa odstráni, ak je to možné; pri hyperplázii môže spironolaktón alebo príbuzné lieky normalizovať krvný tlak a spôsobiť vymiznutie iných klinických prejavov.

Aldosterón je najsilnejší mineralokortikoid produkovaný nadobličkami. Reguluje zadržiavanie sodíka a stratu draslíka. V obličkách aldosterón spôsobuje prenos sodíka z lúmenu distálneho tubulu do tubulárnych buniek výmenou za draslík a vodík. Rovnaký účinok sa pozoruje v slinách, potných žľazách, bunkách črevnej sliznice, výmene medzi intracelulárnou a extracelulárnou tekutinou.

Sekrécia aldosterónu je regulovaná systémom renín-angiotenzín a v menšej miere ACTH. Renín, proteolytický enzým, sa hromadí v juxtaglomerulárnych bunkách obličiek. Zníženie objemu a rýchlosti prietoku krvi v aferentných renálnych arteriolách indukuje sekréciu renínu. Renín konvertuje pečeňový angiotenzinogén na angiotenzín I, ktorý sa konvertuje na angiotenzín II enzýmom konvertujúcim angiotenzín. Angiotenzín II spôsobuje sekréciu aldosterónu a v menšej miere aj sekréciu kortizolu a deoxykortikosterónu, ktoré majú tiež presorickú aktivitu. Retencia sodíka a vody spôsobená zvýšenou sekréciou aldosterónu zvyšuje objem krvi a znižuje uvoľňovanie renínu.

Syndróm primárneho hyperaldosteronizmu opísal J. Conn (1955) v súvislosti s aldosterónom produkujúcim adenóm kôry nadobličiek (aldosteroma), ktorého odstránenie viedlo k úplnému uzdraveniu pacienta. V súčasnosti kolektívny koncept primárneho hyperaldosteronizmu spája množstvo chorôb podobných klinickými a biochemickými príznakmi, ale odlišných v patogenéze, ktoré sú založené na nadmernej a nezávislej (alebo čiastočne závislej) produkcii aldosterónu v nadobličkách systémom renín-angiotenzín. kôra.

, , , , , , , , , , ,

Kód ICD-10

E26.0 Primárny hyperaldosteronizmus

Čo spôsobuje primárny aldosteronizmus?

Primárny aldosteronizmus môže byť spôsobený adenómom, zvyčajne jednostranným, buniek v glomerulárnej vrstve kôry nadobličiek, alebo menej často karcinómom alebo hyperpláziou nadobličiek. Pri hyperplázii nadobličiek, ktorá je bežnejšia u starších mužov, sú obe nadobličky hyperaktívne a neexistuje žiadny adenóm. Klinický obraz možno pozorovať aj pri vrodenej adrenálnej hyperplázii v dôsledku deficitu 11-hydroxylázy a pri dominantne dedičnom hyperaldosteronizme suprimovanom dexametazónom.

Príznaky primárneho aldosteronizmu

Klinický prípad primárneho hyperaldosteronizmu

Pacientka M., 43-ročná žena, bola prijatá na endokrinologické oddelenie Kazanskej republikovej klinickej nemocnice dňa 31. januára 2012 so sťažnosťami na bolesti hlavy, závraty pri zvýšení krvného tlaku, maximálne do 200/100 mm Hg. . čl. (s pohodlným krvným tlakom 150/90 mm Hg), celková svalová slabosť, kŕče v nohách, celková slabosť, únava.

História ochorenia. Choroba sa vyvíjala postupne. Počas piatich rokov pacient zaznamenal zvýšenie krvného tlaku, ktoré pozoroval terapeut v mieste bydliska, dostal antihypertenzívnu liečbu (enalapril). Asi pred 3 rokmi ma začali trápiť periodické bolesti v nohách, kŕče, svalová slabosť, vznikajúce bez viditeľných provokujúcich faktorov, ktoré samy prešli do 2-3 týždňov. Od roku 2009 bola 6-krát hospitalizovaná na neurologických oddeleniach rôznych zdravotníckych zariadení s diagnózou Chronická demyelinizačná polyneuropatia, subakútna rozvíjajúca sa generalizovaná svalová slabosť. Jedna z epizód bola so slabosťou krčných svalov a ovisnutou hlavou.

Na pozadí infúzie prednizolónu a polarizačnej zmesi došlo v priebehu niekoľkých dní k zlepšeniu. Podľa krvných testov je draslík 2,15 mmol / l.

Od 26. 12. 2011 do 25. 1. 2012 bola hospitalizovaná v Republikánskej klinickej nemocnici, kde bola prijatá so sťažnosťami na všeobecnú svalovú slabosť, opakujúce sa kŕče v nohách. Bol vykonaný prieskum, ktorý odhalil: krvný test 27.12.2011: ALT - 29 U / l, AST - 14 U / l, kreatinín - 53 μmol / l, draslík 2,8 mmol / l, močovina - 4,3 mmol / l, celkom Bielkoviny 60 g/l, bilirubín celk. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol / l, vápnik - 2,28 mmol / l.

Analýza moču zo dňa 27.12.11; wd - 1002, proteín - stopy, leukocyty - 9-10 v p / c, epit. pl - 20-22 v p / s.

Hormóny v krvi: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmU / l, kortizol - 362,2 (normálne 230-750 nmol / l).

Ultrazvuk: Ľv obličky: 97x46 mm, parenchým 15 mm, echogenicita zvýšená, CLS - 20 mm. Echogenicita je zvýšená. Dutina nie je rozšírená. Vpravo 98x40 mm. Parenchým 16 mm, echogenicita zvýšená, PCS 17 mm. Echogenicita je zvýšená. Dutina nie je rozšírená. Okolo pyramíd na oboch stranách je vizualizovaný hyperechoický okraj. Na základe fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych údajov bolo odporučené ďalšie vyšetrenie na vylúčenie endokrinnej patológie nadobličkového pôvodu.

Ultrazvuk nadobličiek: v projekcii ľavej nadobličky je vizualizovaný izoechogénny okrúhly útvar 23x19 mm. V projekcii pravej nadobličky nie sú patologické útvary spoľahlivo vizualizované.

Moč pre katecholamíny: Diuréza - 2,2 l, adrenalín - 43,1 nmol / deň (norma 30-80 nmol / deň), norepinefrín - 127,6 nmol / l (norma 20-240 nmol / deň). Tieto výsledky vylúčili prítomnosť feochromocytómu ako možnú príčinu nekontrolovanej hypertenzie. Renín od 13.01.12-1,2 μIU / ml (N vertikálne - 4,4-46,1;, horizontálne 2,8-39,9), aldosterón 1102 pg / ml (normálne: ležiace 8-172, sedenie 30 -355).

CT sken z 18.01.2012: CT sken známky tvorby ľavej nadobličky (v mediálnom pedikle ľavej nadobličky izodentický útvar oválneho tvaru s rozmermi 25 * 22 * 18 mm, homogénny , je určená hustota 47 HU.

Na základe anamnézy, klinického obrazu, údajov laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu bola stanovená klinická diagnóza: Primárny hyperaldosteronizmus (aldosteróm ľavej nadobličky), najprv identifikovaný ako hypokaliemický syndróm, neurologické príznaky, sínusová tachykardia. Hypokaliemické periodické kŕče s generalizovanou svalovou slabosťou. Hypertenzia 3 stupne, štádium 1. CHF 0. Sínusová tachykardia. Infekcia močových ciest v riešení.

Syndróm hyperaldosteronizmu prebieha s klinickými prejavmi v dôsledku troch hlavných symptómových komplexov: arteriálna hypertenzia, ktorá môže mať ako krízový priebeh (až 50 %), tak pretrvávajúci; porušenie neuromuskulárneho vedenia a excitability, ktoré je spojené s hypokaliémiou (v 35-75% prípadov); dysfunkcia renálnych tubulov (50-70% prípadov).

Pacientke bola odporučená chirurgická liečba na odstránenie hormónu produkujúceho nádoru nadobličky – laparoskopická adrenalektómia vľavo. Bola vykonaná operácia - laparoskopická adrenalektómia vľavo v podmienkach Kliniky brušnej chirurgie Republikovej klinickej nemocnice. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové. Na 4. deň po operácii (11.02.12) bola hladina draslíka v krvi 4,5 mmol/l. TK 130/80 mmHg čl.

, , , , , ,

Sekundárny aldosteronizmus

Sekundárny aldosteronizmus je zvýšená produkcia aldosterónu v nadobličkách v reakcii na nehypofýzové, mimoadrenálne stimuly, vrátane stenózy renálnej artérie a hypovolémie. Symptómy sú podobné príznakom primárneho aldosteronizmu. Liečba zahŕňa nápravu základnej príčiny.

Sekundárny aldosteronizmus je spôsobený znížením prietoku krvi obličkami, čo stimuluje mechanizmus renín-angiotenzín s následnou hypersekréciou aldosterónu. Medzi príčiny zníženého prietoku krvi obličkami patrí obštrukčná choroba renálnej artérie (napr. ateróm, stenóza), renálna vazokonstrikcia (s malígnou hypertenziou) a choroby sprevádzané edémom (napr. zlyhanie srdca, cirhóza s ascitom, nefrotický syndróm). Sekrécia môže byť pri srdcovom zlyhaní normálna, ale prietok krvi pečeňou a metabolizmus aldosterónu sú znížené, takže hladiny cirkulujúceho hormónu sú vysoké.

Diagnóza primárneho aldosteronizmu

Diagnóza je podozrivá u pacientov s hypertenziou a hypokaliémiou. Laboratórna štúdia pozostáva zo stanovenia hladiny plazmatického aldosterónu a plazmatickej renínovej aktivity (ARP). Testy sa majú vykonať, keď pacient odmietne lieky ovplyvňujúce renín-angiotenzínový systém (napríklad tiazidové diuretiká, ACE inhibítory, antagonisty angiotenzínu, blokátory) v priebehu 4-6 týždňov. ARP sa zvyčajne meria ráno, keď pacient leží. Pacienti s primárnym aldosteronizmom majú zvyčajne hladiny aldosterónu v plazme vyššie ako 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) a nízke hladiny ARP s pomerom plazmatického aldosterónu (v nanogramoch/dl) k ARP [v nanogramoch/(mlhh)] väčší ako 20.

Niekedy sa PHA stotožňuje s Connovým syndrómom, čo je len jedna z foriem ochorenia – aldosterón produkujúci adenóm kôry nadobličiek, prvýkrát opísaný J.W. Conn v roku 1955

Prevalencia. Spočiatku bol Connov syndróm považovaný za zriedkavé ochorenie. Primárny hyperaldosteronizmus sa vyskytuje približne u 10 % pacientov s hypertenziou.

Klasifikácia primárneho hyperaldosteronizmu

PHA sa ďalej delí na aldosterón produkujúci adrenálny adenóm, aldosterón produkujúci adrenokortikálny karcinóm, glukokortikoidmi potláčaný hyperaldosteronizmus a primárnu hyperpláziu jednej nadobličky.

Príčiny primárneho hyperaldosteronizmu

Vo väčšine prípadov je nadbytok mineralokortikoidov v organizme spôsobený hyperprodukciou aldosterónu, ktorá môže byť primárna alebo sekundárna a zvyčajne sa prejavuje ako arteriálna hypertenzia a hypokaliémia.

Etiológia PHA je odlišná pre každú z jej foriem. Často je príčinou PHA (60-70% prípadov) adenóm produkujúci aldosterón - nezhubný novotvar glomerulárnej zóny kôry nadobličiek. Obojstranné a mnohopočetné aldosterómy sú zriedkavé (5-10 %), aldosterón produkujúci karcinóm kôry nadobličiek je ešte zriedkavejší.

Patogenéza. Hypernatriémia spôsobuje zvýšenie osmolarity krvi, hypersekréciu vazopresínu. V dôsledku toho dochádza k zvýšeniu krvného tlaku – kardinálnemu symptómu PHA. Hypokaliémia a hypomagneziémia vedú k neuromuskulárnym poruchám, poruche sekrécie inzulínu (často miernej alebo stredne závažnej) a príležitostne k poruchám zraku. Dlhotrvajúca hypokaliémia a metabolická alkalóza vedú k vytvoreniu „hypokaliemickej obličky“.

Symptómy a príznaky primárneho hyperaldosteronizmu

Systém	Sťažnosti	Objektívne znaky sťažností (analýza sťažností/vyšetrenie/testy)
Všeobecné príznaky/príznaky	Rýchla únavnosť. Ťažká celková slabosť akútna/chronická	-
Koža, kožné prívesky a podkožný tuk a svaly	Svalová slabosť akútna/chronická. Svalové kŕče. Kŕče/kŕče v oboch nohách. Svalové zášklby	Obojstranný edém očných viečok. Periférny edém
Kardiovaskulárny systém	Bolesť hlavy (v dôsledku arteriálnej hypertenzie)	Arteriálna hypertenzia, často diastolická. Akcent II tón na aorte
Zažívacie ústrojenstvo	Smäd	Polydipsia (sekundárna, v dôsledku polyúrie)
močový systém	Časté hojné močenie, a to aj v noci	Polyúria. noktúria
Nervový systém, zmyslové orgány	Necitlivosť, mravčenie v končatinách. Kŕče dolných končatín. Akútny bilaterálny spazmus rúk. Akútne/chronické rozmazané videnie	Parestézia. Hyporeflexia/zníženie hlbokých šľachových reflexov. Slabé reflexy. Difúzne motorické deficity. Myoklonické zášklby pri vyšetrení. Chvostkov príznak je pozitívny. Príznak poklepania Trousseau je pozitívny. Karpopedálny kŕč. Skleróza sietnicových ciev. Príznaky retinopatie

Prevažná väčšina pacientov má trvalé zvýšenie krvného tlaku so všetkými typickými znakmi symptomatickej hypertenzie. Rozvíja sa hypertrofia a preťaženie ľavej srdcovej komory. U 30 – 40 % pacientov s PHA môže mať artériová hypertenzia krízový charakter, v niektorých prípadoch nadobudne malígny priebeh. Hypokaliémia sa prejavuje nervovosvalovým syndrómom (50-75%) vo forme celkovej svalovej slabosti, únavy, slabosti dolných končatín, parestézie, svalových bolestí, kŕčov a krátkodobej mono- alebo paraplégie (20-25%). Zmena funkcie renálnych tubulov je sprevádzaná polyúriou, hypoizostenúriou, noktúriou, polydipsiou a smädom. Viac ako polovica pacientov s PHA má asymptomatickú intoleranciu sacharidov, ktorá asi u štvrtiny pacientov dosahuje stupeň ľahkého DM.

Ak zvýrazníme diagnosticky významné (špecifické) príznaky primárneho hyperaldosteronizmu, potom sú nasledovné:

stredne závažná alebo závažná arteriálna hypertenzia, ktorá je často odolná voči konvenčnej liečbe; možná disproporčná hypertrofia ľavej komory;
hypokaliémia je zvyčajne asymptomatická; niekedy sa u pacientov na pozadí ťažkej hypokaliémie môže vyvinúť tetánia, myopatia, polyúria a noktúria;
môže byť spojená s osteoporózou.

Aldosteroma (Connov syndróm)

Connov syndróm je aldosterón produkujúci adenóm nadobličiek, benígny, s priemerom menším ako 2,5 cm a na reze žltkastý v dôsledku vysokého obsahu cholesterolu. Adenóm má veľmi vysokú koncentráciu enzýmu aldosterónsyntetázy. Nedávno sa zistilo, že príčinou nádoru produkujúceho aldosterón je v 40 % prípadov inaktivačná mutácia v draslíkovom kanáli KCJN5.

Bilaterálna idiopatická adrenálna hyperplázia (bilaterálny idiopatický hyperaldosteronizmus)

Tento patologický stav je najčastejšou príčinou primárneho hyperaldosteronizmu (60 %), vyskytuje sa u staršej vekovej skupiny ako Connov syndróm. Hyperplázia nadobličiek je zvyčajne bilaterálna a môže sa prejavovať ako mikronodulárna alebo makronodulárna hyperplázia. Patofyziologický mechanizmus nie je známy, ale je potrebné poznamenať, že sekrécia aldosterónu veľmi reaguje na zvýšenie hladiny angiotenzínu II v krvi.

Karcinóm nadobličiek

Karcinóm nadobličiek je zriedkavé ochorenie, pri ktorom nádor najčastejšie syntetizuje nielen aldosterón, ale aj iné kortikosteroidy (kortizol, androgény, estrogény). V tomto prípade môže byť hypokaliémia veľmi výrazná a je spojená s veľmi vysokou hladinou aldosterónu. Nádor má zvyčajne priemer 4,5 cm alebo väčší, so známkami lokálneho invazívneho rastu. Kombináciu tumoru nadobličiek väčšieho ako 2,5 cm so zvýšeným obsahom aldosterónu sa odporúča považovať za vysoko rizikový stav pre karcinóm nadobličiek.

Hyperaldosteronizmus potláčaný glukokortikoidmi

Hyperaldosteronizmus potláčaný glukokortikoidmi je veľmi zriedkavá patológia detstva, geneticky podmienená. V dôsledku genetického defektu je enzým aldosterónsyntetáza exprimovaný vo fascikulárnych a glomerulárnych zónach nadobličiek, preto je sekrécia hormónov v oboch zónach pod kontrolou ACTH. Táto okolnosť určuje jedinú možnú liečbu glukokortikoidmi. Toto ochorenie je charakterizované nástupom v detstve, podobnou patológiou u príbuzných a zvýšenou sekréciou 18-OH-kortiazolu a 18-oxokortizolu.

Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu

Po overení diagnózy primárneho hyperaldosteronizmu pomocou biochemického vyšetrenia pristupujú k lokálnej a diferenciálnej diagnostike ochorení sprevádzaných hyperaldosteronizmom.

Počítačová / magnetická rezonancia

Pomocou CT alebo MRI možno v nadobličkách zistiť uzliny s priemerom väčším ako 5 mm. Keďže frekvencia detekcie incidentalómov nadobličiek stúpa s vekom, často vyvstáva otázka vhodnosti odberu venóznej krvi na aldosterón. CT alebo MRI dokáže zistiť nasledujúce zmeny nadobličiek:

s bilaterálnou adrenálnou hyperpláziou môžu byť obe nadobličky zväčšené alebo majú normálnu veľkosť;
s makronodulárnou hyperpláziou je možné zistiť uzly v nadobličkách;
nádor s priemerom väčším ako 4 cm nie je typický pre Connov syndróm a je podozrivý z karcinómu;
vždy treba mať na pamäti, že u pacienta s esenciálnou hypertenziou možno pomocou CT / MRI zistiť hormonálne neaktívny nádor v nadobličke, t.j. CT a MRI sú skôr metódami morfologickej ako funkčnej diagnostiky, preto výsledky štúdia nadobličiek týmito metódami neposkytujú informácie o funkcii identifikovaných patologických útvarov.

Odber krvi zo žíl nadobličiek

Táto štúdia sa týka štandardných postupov, ktoré sa používajú na odlíšenie unilaterálneho adenómu od bilaterálnej hyperplázie. Pri jednostrannom poškodení nadobličiek je koncentrácia aldosterónu na strane nádoru oveľa vyššia (4-krát a viac). V získaných vzorkách krvi z nadobličiek sa okrem aldosterónu vyšetruje aj obsah kortizolu ako indikátor adekvátnej polohy katétra: v žile vytekajúcej z nadobličky je hladina kortizolu 3-krát vyššia ako v periférnej krvi. Štúdia by sa mala vykonávať len v tých klinických centrách, kde počet katetrizácie nadobličiek za rok presahuje 20. V opačnom prípade je miera zlyhania štúdie 70 %.

Štúdia je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

bilaterálne zmeny v nadobličkách zistené pomocou CT/MRI;
primárny hyperaldosteronizmus vo veku nad 50 rokov, keď je na CT / MRI nadobličiek viditeľný jeden adenóm, pretože počet incidentalómov nadobličiek sa s vekom prudko zvyšuje. V niektorých klinických centrách sa v tomto prípade odporúča odoberať krv z žíl nadobličiek pacientom starším ako 35 rokov, pretože v mladšom veku na pozadí primárneho hyperaldosteronizmu takmer vždy funguje jednostranný adenóm. ;
Chirurgickú liečbu nádoru nadobličky možno v zásade vykonať a pacient sa nebráni ani potenciálne možnej operácii.

rádioizotopové skenovanie

Štúdia cholesterolu značeného jódom neponúka žiadnu výhodu oproti CT/MRI.

Diagnózu aldosterómu alebo adrenálnej hyperplázie nemožno stanoviť len na základe zvýšenej hladiny aldosterónu. Pri primárnom hyperaldosteronizme však aktivita renínu klesá; vo vzácnejších prípadoch sa používajú prahové hodnoty 20 a 40-krát).

V predvečer testu je potrebné kompenzovať hypokaliémiu. Spironolaktón, eplerenón, triamterén, slučkové diuretiká a produkty obsahujúce sladké drievko sa majú vysadiť 4 týždne pred testovaním aktivity plazmatického renínu. Ak to nie je diagnosticky významné a arteriálnu hypertenziu je možné liečiť verapamilom, hydralazínom alebo α-blokátormi, β-blokátory, centrálne α2-adrenergné stimulanty, NSAID, ACE inhibítory by sa mali vysadiť 4 týždne pred druhou štúdiou.

Denné vylučovanie aldosterónu močom viac ako 10-14 μg (28-39 nmol) na pozadí záťažového testu sodíkom sa považuje za príznak primárneho hyperaldosteronizmu, ak vylučovanie sodíka presiahne 250 mmol/deň. Vo vzorke fyziologického roztoku klesnú plazmatické hladiny aldosterónu po infúzii pod 5 ng %; pri hladine aldosterónu viac ako 10 ng% je diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu vysoko pravdepodobná.

Diagnóza PHA, vzhľadom na nízku špecifickosť klinických príznakov, je založená na laboratórnych a inštrumentálnych metódach výskumu. Diagnostické opatrenia prebiehajú v troch etapách: skríning, potvrdenie autonómie hypersekrécie aldosterónu a lokálna diagnostika s diferenciálnou diagnostikou jednotlivých foriem PHA.

V štádiu skríningu by si mal každý pacient s hypertenziou aspoň dvakrát stanoviť hladinu draslíka v krvnom sére. Pacienti s jedným z nasledujúcich príznakov by sa mali podrobiť dôkladnejšiemu vyšetreniu: spontánna hypokaliémia; hypokaliémia pri užívaní diuretík; nedostatok normalizácie hladín draslíka do 4 mesiacov po vysadení diuretík. Identifikácia normálnej alebo zvýšenej hladiny plazmatickej renínovej aktivity v štádiu skríningu u pacienta neužívajúceho diuretiká a antihypertenzíva prakticky vylučuje PHA. Ak je plazmatická renínová aktivita znížená, pomer plazmatického aldosterónu k plazmatickej renínovej aktivite je nápomocný pri diagnostike. Jeho hodnota viac ako 20 sa považuje za predpokladanú a viac ako 30 za diagnostickú.

Na potvrdenie autonómie hypersekrécie aldosterónu sa vykoná test s intravenóznou kvapkacou injekciou 2 litrov fyziologického roztoku počas 4 hodín.Udržiavanie koncentrácie aldosterónu v krvi na úrovni 10 ng / dl alebo viac potvrdzuje diagnózu aldosteronizmu . V diagnostike hyperaldosteronizmu tlmeného glukokortikoidmi zohráva významnú úlohu rodinná anamnéza a stanovenie exkrécie aldosterónu.

Pri lokálnej diagnostike PHA sa používa počítačový röntgen alebo MRI, čo umožňuje zobraziť aldosterómy vo forme jednostranných solitérnych útvarov nízkej hustoty (0-10 jednotiek) s priemerným priemerom 1,6-1,8 cm. idiopatický hyperaldosteronizmus, nadobličky vyzerajú normálne alebo symetricky zväčšené, s uzlinami alebo bez nich.

Hormonálne vyšetrenie a diagnostické príznaky

Skríning

Indikácie

Rezistencia na antihypertenzívnu liečbu (napríklad pacienti nereagujú na kombináciu troch antihypertenzív).
Arteriálna hypertenzia kombinovaná s hypokaliémiou.
Arteriálna hypertenzia sa vyvinula pred dosiahnutím veku 40 rokov.
Incidentalóm nadobličiek.

Metóda

Ak pacient nie je špeciálne pripravený na test, môžu sa získať falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky, najmä:

v strave by nemalo byť obmedzenie stolovej soli;
zastaviť liečbu liekmi na odporúčané obdobie, ktoré ovplyvňujú výsledky štúdie renínu a aldosterónu;
BP sa odporúča kontrolovať doxazosínom (α-blokátor) alebo verapamilom (odporúčaný blokátor kalciového kanála).

Pomer aldosterón/renín:

vysoká hodnota koeficientu indikuje primárny hyperaldosteronizmus:

aktivita aldosterónu/renínu v plazme >750;
aktivita aldosterónu/renínu v plazme >30-50;

čím vyššia je hodnota koeficientu, tým je pravdepodobnejšia diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu;
falošne negatívne hodnoty sa pozorujú u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v dôsledku veľmi vysokej aktivity renínu.

Testy na overenie diagnózy

Hlavným účelom overovacích testov je ukázať nemožnosť potlačenia sekrécie aldosterónu v reakcii na zaťaženie soľou.

pred testom by mal byť pacient na normálnej strave, bez obmedzenia soli;
pacienti dostanú pokyny, ktoré vysvetľujú, ako zahrnúť do stravy vysoký obsah soli až do 200 mmol / deň počas 3 dní;
v prípade potreby možno predpísať tablety obsahujúce soľ;

Hladina aldosterónu v dennom moči nižšia ako 10 mcg prakticky vylučuje primárny hyperaldosteronizmus.

Test na potlačenie fludrokortizónu:

vymenujte 100 mikrogramov fludrokortizónu každých 6 hodín počas 4 dní;
zmerajte hladinu plazmatického aldosterónu na začiatku a v posledný deň testu;
pokles hladín aldosterónu na 4. deň naznačuje primárny hyperaldosteronizmus.

Diferenciálna diagnostika primárneho hyperaldosteronizmu

Diferenciálna diagnostika PHA sa vykonáva u nízkorenínovej formy hypertenzie, sekundárneho hyperaldosteronizmu, pseudohyperaldosteronizmu, Lidzlovho a Barterovho syndrómu, niektorých vrodených porúch syntézy steroidov (nedostatok 17a-hydroxylázy, 110-hydroxylázy), rakoviny kôry nadobličiek.

Po stanovení diagnózy sa určí príčina hyperaldosteronizmu s cieľom zvoliť správnu liečbu. Najčastejšími príčinami primárneho hyperaldosteronizmu sú hyperplázia kôry nadobličiek a aldosteróm. Žiaľ, prítomnosť alebo absencia adrenálnych hmôt nám neumožňuje jednoznačne potvrdiť alebo vylúčiť prítomnosť aldosterómu. Ak laboratórne údaje naznačujú aldosteróm a počas rádiodiagnostiky sa nezistí žiadny nádor, odoberú sa vzorky krvi z nadobličiek. Tento komplexný postup sa vykonáva v špecializovanom centre s rozsiahlymi skúsenosťami s vykonávaním takýchto analýz. Pri jednostrannej lézii sa za diagnosticky významný považuje pomer hladín aldosterónu 4:1 upravený na hladiny kortizolu v rôznych nadobličkových žilách.

Zriedkavý, ale dôležitý prípad dedičného hyperaldosteronizmu je hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov. Prejavuje sa pretrvávajúcou arteriálnou hypertenziou v detstve, dospievaní a mladosti, často nesprevádzanú hypokaliémiou a môže viesť k skorým hemoragickým cievnym mozgovým príhodám. Hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov sa vyskytuje v dôsledku nerovnovážneho prechodu medzi génmi CYP11B1 (kóduje 11β-hydroxylázu) a CYP11B2 (kóduje 18-hydroxylázu). Výsledkom je, že expresia 18-hydroxylázy začína byť regulovaná ACTH-dependentným promótorom génu CYP11B1. Diagnózu tohto ochorenia možno stanoviť na základe prítomnosti hybridných metabolitov - 18-oxokortizolu a 18-hydroxykortizolu v moči. Okrem toho sa môžete obrátiť na Medzinárodný register hyperaldosteronizmu závislého od glukokortikoidov na génovú diagnostiku. Pri diagnostike pomáha aj eliminácia arteriálnej hypertenzie a metabolických porúch pri liečbe dexametazónom.

Patogenéza symptómov a znakov

Komplex symptómov, ktorý vzniká v dôsledku zvýšenej hladiny mineralokortikoidov v krvi alebo zvýšenej citlivosti cieľových tkanív na ne, sa nazýva hyperaldosteronizmus (aldosteronizmus, hypermineralokortikoidizmus). Existujú jej dve formy:

primárny hyperaldosteronizmus, vrátane endokrinopatií glomerulárnej vrstvy kôry nadobličiek;
sekundárny hyperaldosteronizmus, ktorý komplikuje priebeh mnohých neendokrinných ochorení v dôsledku stimulácie syntézy mineralokortikoidov na pozadí zvýšenej aktivity renín-angiotenzínového systému.

Sekundárny hyperaldosteronizmus sprevádza mnohé ochorenia, pri ktorých vzniká periférny edém. Sekrécia aldosterónu je v týchto prípadoch stimulovaná normálne fungujúcim fyziologickým mechanizmom. U pacientov s ochorením pečene sa hyperaldosteronizmus vyvinie v dôsledku nedostatočnej deštrukcie aldosterónu v pečeni. Sekundárny hyperaldosteronizmus sa vyskytuje aj pri forme nefropatie so stratou soli.

Pri vyššie uvedených ochoreniach a stavoch hyperaldosteronizmus zvyčajne nevedie k arteriálnej hypertenzii. Arteriálna hypertenzia však vždy sprevádza sekundárny hyperaldosteronizmus spôsobený hyperprodukciou renínu pri stenóze renálnej artérie a nádoroch vylučujúcich renín (Barterov syndróm). Základným diferenciálno-diagnostickým laboratórnym kritériom pre primárny a sekundárny hyperaldosteronizmus je hladina renínu v krvnej plazme, ktorá je znížená iba v prvom prípade.

Draslík sa pri hyperaldosteronizme vylučuje močom vo zvýšenom množstve a jeho obsah v extracelulárnej tekutine klesá. To stimuluje uvoľňovanie draslíka z buniek, čo je sprevádzané vstupom vodíkových iónov do buniek a na pozadí zvýšeného vylučovania vodíkových iónov močom sa pri hyperaldosteronizme rozvíja alkalóza. Stredné vyčerpanie zásob draslíka v tele je sprevádzané poruchou glukózovej tolerancie a rezistenciou voči biologickému pôsobeniu ADH (vazopresínu). Ťažký stupeň nedostatku draslíka inhibuje aktivitu baroreceptorov, čo sa niekedy prejavuje ortostatickou arteriálnou hypotenziou. Na pozadí zvýšenej syntézy aldosterónu sa často aktivuje produkcia iných mineralokortikoidov, prekurzorov aldosterónu: deoxykortikosterón, kortikosterón, 18-hydroxykortikosterón.

Sťažnosti s hyperaldosteronizmom - slabosť, únava, strata vytrvalosti a noktúria - sú nešpecifické a sú spôsobené hypokaliémiou. Pri ťažkej hypokaliémii sprevádzanej alkalózou sa vyvíja smäd a polyúria (s prevahou noktúrie), ako aj parestézia a symptómy Trousseau a / alebo Chvostek. Bolesti hlavy sú často nepríjemné.

Zvýšená syntéza mineralokortikoidov nemá žiadne charakteristické fyzikálne znaky. Viditeľný edém sa vyvíja zriedkavo.

U väčšiny pacientov je zaznamenaný zvýšený krvný tlak.

Retinopatia je stredne závažná a krvácanie do fundusu je zriedkavé.

Srdce sa mierne zväčšuje doľava.

Keďže hypokaliémia sa najčastejšie vyvíja počas liečby diuretikami, mali by sa zrušiť 3 týždne pred štúdiom draslíka. Okrem toho by strava pacienta nemala byť obohatená draslíkom alebo sodíkom. Diéta s nízkym obsahom soli, ktorá prispieva k zachovaniu zásob draslíka v tele, môže maskovať hypokaliémiu.

Keďže moderný človek konzumuje veľa sodíka v zložení soli (v priemere 120 mmol / deň), hypokaliémia zvyčajne nie je maskovaná pri bežnej strave. A ak sa hypokaliémia zistí u subjektu, ktorý sa neobmedzuje v príjme soli alebo dokonca pravidelne soľuje jedlo, potom je diagnóza hyperaldosteronizmu bez ďalších štúdií vylúčená. Ak nie je isté, že subjekt konzumuje dostatok soli, odporúča sa pridať až 1 g soli (1/5 polievkovej lyžice) ku každému hlavnému jedlu v jeho obvyklej (bez obmedzení) diéte. Elektrolyty v krvi sa vyšetrujú 5. deň takéhoto diétneho režimu. Ak sa súčasne zistí hypokaliémia, potom sa primárne skúma aktivita plazmatického renínu. Keď je aktivita renínu normálna alebo vysoká u pacienta, ktorý nedostával diuretickú liečbu aspoň 3 týždne, pravdepodobnosť primárneho hyperaldosteronizmu je extrémne nízka.

U pacientov s hypokaliémiou a nízkou hladinou plazmatického renínu je potrebné vyšetriť hladinu aldosterónu v moči a krvi, ktorá je pri hyperaldosteronizme zvýšená.

Pridružené stavy, choroby a komplikácie

Súvisiace stavy/ochorenia a komplikácie sú uvedené nižšie.

Primárny hyperaldosteronizmus (aldosteróm).
hemoragická mŕtvica.
Arytmie.
Hypervolémia.
Náhla srdcová smrť.
Intoxikácia srdcovými glykozidmi.
Nefroskleróza benígna/malígna arteriolárna.
Cysta na obličkách.
Nefrogénna ND.
Diabetes.
Syndróm periodickej paralýzy.
Tetánia.
elektrolytová myopatia.
Hypokaliémia.
Hypokaliemická nefropatia.
Metabolická alkalóza, hypokaliémia.
Hypernatriémia.
Hypomagneziémia.
Poruchy elektrolytov vyvolané liekmi.
Izostenúria.

Choroby a stavy, od ktorých sa odlišuje hyperaldosteronizmus

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri nasledujúcich ochoreniach/stavoch.

adrenogenitálny syndróm.
Syndróm / Cushingova choroba.
Iatrogénny Cushingov syndróm.
Sekundárny hyperaldosteronizmus.
Diuretická intoxikácia.
Poruchy elektrolytov vyvolané liekmi.
Arteriálna hypertenzia vyvolaná liekmi.
poruchy elektrolytov.
Hypokalemická periodická paralýza.
Užívanie koreňov sladkého drievka/kyseliny glycyrrhizovej.
Rodinná periodická paralýza.
Stenóza renálnych artérií.
Barterov syndróm.

Liečba primárneho hyperaldosteronizmu

Liečba PHA by mala brať do úvahy etiológiu syndrómu vrátane korekcie hypertenzie a metabolických porúch. Na normalizáciu homeostázy draslíka sú predpísané antagonisty aldosterónu - spironolaktón alebo eplerenón.

Adrenálny aldosteróm a primárna adrenálna hyperplázia sa úspešne liečia chirurgicky. Pri idiopatickom hyperaldosteronizme je indikované pokračovanie konzervatívnej terapie, ak je neúčinná, možno vykonať subtotálnu adrenalektómiu. Pacientom s aldosteronizmom potlačeným glukokortikoidmi sa predpisuje dexametazón v individuálne zvolenej dávke.

Konzervatívna liečba primárneho hyperaldosteronizmu, bez ohľadu na etiológiu, spočíva predovšetkým v vymenovaní diéty s nízkym obsahom soli (obsahujúcej menej ako 80 mEq sodíka). Tým sa zníži strata draslíka v moči, pretože sa zníži množstvo sodíka vymeneného za draslík v distálnych tubuloch obličiek. Okrem toho takáto strava pomáha znižovať krvný tlak, pretože intravaskulárny objem sa na pozadí znižuje.

Diétna terapia je doplnená liečbou spironolaktónom, kompetitívnym antagonistom mineralokortikoidných receptorov. Po dosiahnutí terapeutického účinku sa dávka spironolaktónu zníži na udržiavaciu dávku 100 mg / deň. Predpokladané zvýšenie hladín draslíka v krvi pod vplyvom liečby spironolaktónom je 1,5 mmol/l. Vedľajšie účinky spironolaktónu sa prejavujú u 20% pacientov vo forme gastrointestinálnych porúch, celkovej slabosti.

Spolu so spironolaktónom alebo namiesto neho možno použiť draslík šetriace diuretiká, ktoré blokujú sodíkové kanály v distálnych renálnych tubuloch. Počiatočná dávka amiloridu je 10 mg denne, v prípade potreby sa zvyšuje o 10 mg/deň na maximálne 40 mg/deň. Hypotenzívny účinok je výraznejší pri aldosteróne.

Keď je pri syndróme hyperaldosteronizmu indikovaná chirurgická liečba (aldosteróm, karcinóm nadobličiek, primárny hyperaldosteronizmus a pod.), potom predoperačná príprava spočíva v normalizácii draslíka a krvného tlaku, čo môže vyžadovať konzervatívnu terapiu (diétu a lieky) pri syndróme hyperaldosteronizmu do 1-3. mesiacov. Takáto liečba zabraňuje rozvoju pooperačného hypoaldosteronizmu, pretože na jeho pozadí sa aktivuje renín-angiotenzínový systém, a teda glomerulárna vrstva nepostihnutej nadobličky. Hladiny draslíka v plazme sa počas operácie pravidelne monitorujú, pretože funkcia zostávajúcej nadobličky je niekedy tak potlačená, že môže byť potrebná masívna substitučná liečba steroidmi. Na prevenciu rebound mineralokortikoidnej insuficiencie po chirurgickom odstránení postihnutého tkaniva sa hydrokortizón podáva intraoperačne rýchlosťou 10 mg/h. Po operácii sú predpísané glukokortikoidy, ktorých dávka sa postupne znižuje až do úplného zrušenia v priebehu 2-6 týždňov.

U niektorých pacientov sa aj napriek predoperačnej príprave po operácii rozvinie hypoaldosteronizmus, ktorého symptómy sa zvyčajne eliminujú dostatočným (neobmedzeným) príjmom soli a tekutín. Ak diétna liečba nevyrieši hypoaldosteronizmus, je indikovaná substitučná liečba mineralokortikoidmi.

Chirurgia

Laparoskopická adrenalektómia je v súčasnosti liečbou voľby pre aldosterón vylučujúci adenóm a je spojená s výrazne nižšou mierou komplikácií ako operácia s otvoreným prístupom. Arteriálna hypertenzia vymizne v 70 % prípadov, ale ak zostane, je lepšie zvládnuteľná antihypertenzívami. K normalizácii krvného tlaku po operácii dochádza u 50 % pacientov počas prvého mesiaca a u 70 % po roku.

Chirurgická liečba nie je indikovaná u pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom, pretože ani obojstranné odstránenie nadobličiek neodstráni arteriálnu hypertenziu.

Prognóza primárneho hyperaldosteronizmu

U pacientov s idiopatickým hyperaldosteronizmom sa nepozoruje úplné zotavenie, pacienti potrebujú stálu liečbu antagonistami aldosterónu.

Hyperaldosteronizmus je syndróm spôsobený hypersekréciou hlavného mineralokortikoidu nadobličiek, aldosterónu.

Primárny hyperaldosteronizmus je klinický syndróm, ktorý vzniká v dôsledku nadmernej produkcie aldosterónu kôrou nadobličiek a prejavuje sa ako arteriálna hypertenzia (AH) v kombinácii s hypokaliémiou.

Pseudohyperaldosteronizmus je skupina ochorení charakterizovaných hypertenziou s hypokaliemickou alkalózou a nízkou, nestimulovanou aktivitou plazmatického renínu. Sú podobné klasickému hyperaldosteronizmu, ale líšia sa od neho nízkou hladinou aldosterónu v krvnej plazme.

Sekundárny hyperaldosteronizmus – zvýšená produkcia aldosterónu kôrou nadobličiek, spôsobená podnetmi, ktoré nepochádzajú z nadobličiek; napodobňuje primárnu formu ochorenia. Príčinou je hypertenzia a stavy sprevádzané edémami (napr. zlyhanie srdca, cirhóza s ascitom, nefrotický syndróm).

Epidemiológia

Prevalencia hyperaldosteronizmu je u pacientov s hypertenziou až 25 % a hypokaliémia (t. j. „klasický“ primárny hyperaldosteronizmus) je prítomná len u 41 % vyšetrených.

Primárny hyperaldosteronizmus sa zvyčajne vyskytuje vo veku 30-40 rokov, u žien častejšie ako u mužov (pomer 3:1). Pre jednu z foriem primárneho hyperaldosteronizmu - hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov je nástup charakteristický v dospievaní alebo v mladosti.

U detí predškolského veku sa vyvíjajú dedičné formy pseudohyperaldosteronizmu (Liddleov syndróm).

Vek nástupu a prevalencia sekundárneho hyperaldosteronizmu sú určené základným ochorením.

Klasifikácia

Hyperaldosteronizmus sa delí na:

pre primárny hyperaldosteronizmus:

- solitárny aldosterón produkujúci adenóm nadobličiek (aldosteróm, Connov syndróm) (65 % prípadov);

- idiopatický hyperaldosteronizmus v dôsledku bilaterálnej difúznej malonodulárnej hyperplázie kôry nadobličiek (30-40%);

- jednostranná adrenálna hyperplázia;

- hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov - zriedkavé rodinné ochorenie spôsobené defektom génu pre 18-hydroxylázu (1-3%);

- karcinóm produkujúci aldosterón (0,7-1,2 %);

- pseudohyperaldosteronizmus:

Pseudohyperaldosteronizmus typu 1 (nadbytok alternatívnych mineralokortikoidov):

Itsenko-Cushingova choroba a syndróm, ektopický ACTH syndróm;

Adenóm alebo karcinóm vylučujúci kortikosterón; pretrvávanie fetálnej zóny kôry nadobličiek; vrodená adrenálna hyperplázia (nedostatok 11b-hydroxylázy, 17a-hydroxylázy a 18-ol-dehydrogenázy);

Pseudohyperaldosteronizmus typu 2 (zhoršený metabolizmus mineralokortikoidov alebo ich väzba na receptory):

Vrodený alebo iatrogénny nedostatok 11b-hydroxysteroid dehydrogenázy a/alebo 5b-steroid reduktázy;

Rezistencia na glukokortikoidné lieky (GCS): (defekt glukokortikoidných receptorov s nadmernou sekréciou adrenokortikotropného hormónu (ACTH) a deoxykortikosterónu);

Pseudohyperaldosteronizmus typu 3 (tubulopatie):

Gitelmanov syndróm (hypokalemická metabolická alkalóza, hypermagnézium a hypomagnezémia, znížené vylučovanie vápnika); Liddleov syndróm (zriedkavé dedičné ochorenie s klinickým obrazom hyperaldosteronizmu, ale extrémne nízkou hladinou aldosterónu v krvi; je založený na zvýšenej reabsorpcii sodíka v distálnych tubuloch v dôsledku mutácie génu b-podjednotky amilorid- citlivý sodíkový kanál);

sekundárny hyperaldosteronizmus:

- stimulácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS):

Organický sekundárny hyperaldosteronizmus v kombinácii s hypertenziou (stenóza renálnej artérie, nádor obličiek produkujúci renín - reninóm);

Funkčný sekundárny hyperaldosteronizmus bez hypertenzie (hyponatrémia, hypovolémia, Bartterov syndróm (zvýšené vylučovanie draslíka močom, hypokalemická alkalóza, hyperreninémia, hyperaldosteronizmus, metabolická alkalóza, normálny alebo nízky krvný tlak);

- relatívny sekundárny hyperaldosteronizmus, ktorý sa vyvíja v dôsledku poruchy metabolizmu aldosterónu (zlyhanie obličiek, srdca, cirhóza pečene, nefrotický syndróm).

Etiológia a patogenéza

Aldosterón je hlavný a najaktívnejší mineralokortikoidný hormón vylučovaný zona glomeruli kôry nadobličiek.

Aldosterón má štyri dôležité biologické funkcie:

- zvyšuje reabsorpciu sodíka v obličkových tubuloch;

- zvyšuje vylučovanie draslíka;

- zvyšuje sekréciu protónov vodíka;

- má inhibičný účinok na juxtaglomerulárny aparát obličiek, čím znižuje sekréciu renínu.

Primárny hyperaldosteronizmus

Zvýšenie reabsorpcie sodíka v obličkových tubuloch je sprevádzané zvýšením jeho hladiny v krvi. Retencia sodíka prispieva k zadržiavaniu tekutín. Okrem toho zvýšená koncentrácia sodíka zvyšuje citlivosť buniek hladkého svalstva arteriol na vazoaktívne látky, vr. na angiotenzín II, katecholamíny a prostaglandíny. To všetko spolu s nadmerným príjmom soli prispieva k trvalému zvýšeniu krvného tlaku (TK), najmä diastolického. Retencia sodíka v krvi prispieva k rozvoju hypervolémie, ktorá potláča tvorbu renínu a angiotenzínu II, čo sa pozoruje u pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom. V súvislosti so supresiou aktivity RAAS pri primárnom hyperaldosteronizme sa pozoruje paradoxný pokles koncentrácie aldosterónu v krvi ako odpoveď na ortostázu.

Zistilo sa, že asi v 60 % prípadov je primárny hyperaldosteronizmus spôsobený adenómom kôry nadobličiek, ktorý je spravidla jednostranný, nie väčší ako 3 cm (necitlivý na angiotenzín II a nezávisí od ACTH). sekrécia).

Druhá najčastejšia forma primárneho hyperaldosteronizmu – idiopatický hyperaldosteronizmus sa vyskytuje v 30 – 40 % prípadov. Samotný názov „idiopatický“ naznačuje, že etiológia hyperaldosteronizmu je nejasná. Existuje názor, že idiopatický hyperaldosteronizmus je konečným štádiom vývoja esenciálnej hypertenzie s nízkym obsahom renínu. Rozvoj idiopatického aldosteronizmu je spojený s bilaterálnou malou alebo veľkou nodulárnou hyperpláziou kôry nadobličiek. V glomerulárnej zóne hyperplastických nadobličiek sa vylučuje nadmerné množstvo aldosterónu, čo vedie k rozvoju hypertenzie, hypokaliémie a poklesu plazmatických hladín renínu. Zásadným rozdielom medzi idiopatickým hyperaldosteronizmom je zachovaná citlivosť hyperplastickej glomerulárnej zóny na stimulačný účinok angiotenzínu II. V tomto prípade je tvorba aldosterónu riadená ACTH.

Zriedkavou formou primárneho hyperaldosteronizmu je hyperaldosteronizmus, kombinovaný s bilaterálnou malonodulárnou hyperpláziou kôry nadobličiek; pričom užívanie GCS vedie k zníženiu krvného tlaku a normalizácii metabolizmu draslíka. Pri hyperaldosteronizme závislom od glukokortikoidov vzniká defektný enzým v dôsledku nerovnakého kríženia génov pre 11b-hydroxylázu a aldosterónsyntetázu. Normálne je gén kódujúci aldosterónsyntetázu exprimovaný iba v zóne glomerulov a iba v tejto zóne sa syntetizuje aldosterón. V dôsledku mutácie získava zväzková zóna, ktorej hlavným regulátorom je ACTH, schopnosť syntetizovať aldosterón, ako aj veľké množstvo 18-hydroxykortizolu a 18-hydroxykortizolu.

Malígny nádor kôry nadobličiek je extrémne zriedkavo príčinou primárneho aldosteronizmu.

Pseudohyperaldosteronizmus

Patogenéza pseudohyperaldosteronizmu je založená na vrodenom deficite/defekte enzýmu 11b-hydroxysteroid dehydrogenázy, vrodenom deficite P450c11 a niektorých dedičných ochoreniach. Liddleov syndróm je autozomálne dominantné ochorenie. Je založená na mutácii génu kódujúceho b- a/alebo g-časti sodíkových tubulov obličiek citlivých na amilorid. To vedie k inhibícii syntézy angiotenzínu I, jeho prechodu na angiotenzín II a zníženiu sekrécie aldosterónu.

Sekundárny hyperaldosteronizmus

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme je zvýšenie sekrécie aldosterónu spôsobené extraadrenálnymi faktormi (napríklad zvýšenie aktivity plazmatického renínu - ARP). Hlavným článkom v patogenéze sekundárneho hyperaldosteronizmu je zvýšená sekrécia renínu bunkami juxtaglomerulárneho aparátu obličiek. Medzi najčastejšie príčiny zvýšenej sekrécie renínu patria:

- strata sodíka (obmedzenie chloridu sodného v strave, diuretiká, hnačka, nefropatia so stratou soli);

- zníženie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) (so stratou krvi, dehydratáciou) alebo redistribúciou extracelulárnej tekutiny so znížením objemu krvi vo veľkých cievach pri edematóznych syndrómoch (nefrotický syndróm, cirhóza pečene s ascitom, kongestívne zlyhanie srdca) ;

- normálne tehotenstvo (možné sú veľmi vysoké hladiny ARP a aldosterónu, najmä v II a III trimestri);

- nadmerný príjem draslíka (priama stimulácia sekrécie aldosterónu);

- v zriedkavých prípadoch - spontánna hypersekrécia renínu (s Bartterovým syndrómom alebo nádormi vylučujúcimi renín).

Klinické príznaky a symptómy

Primárny hyperaldosteronizmus

Hlavné klinické prejavy primárneho hyperaldosteronizmu zahŕňajú:

- hypertenzný syndróm - takmer u 100% pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom (trvale zvýšený krvný tlak, najmä diastolický, alebo krízový charakter hypertenzie; v dôsledku toho vzniká ťažká hypertrofia ľavej komory s príslušnými zmenami na EKG). U 50% pacientov sa pozoruje poškodenie ciev fundusu, u 20% - porušenie funkcie videnia;

- intenzívne bolesti hlavy, a to ako so zvýšením krvného tlaku, tak v dôsledku hyperhydratácie mozgu;

- príznaky hypokaliémie sa zvyčajne prejavujú syndrómom poruchy nervovosvalového vedenia a excitability. Súčasne sa vyvíja svalová slabosť, únava, svalové kŕče, v závažných prípadoch - paréza a myopégia. Závažnosť svalovej slabosti je rôzna – od strednej únavy a únavy až po pseudoparalytické stavy. Svalová slabosť môže byť rozšírená alebo môže zahŕňať špecifické svalové skupiny, často na dolných končatinách. Najzávažnejším prejavom hypokaliemickej a neurotrofickej myopatie je rabdomyolýza. Pri hyperaldosteronizme závislom od glukokortikoidov je naopak zaznamenaná normokalémia;

- hypokaliemická metabolická alkalóza sa môže prejaviť parestéziami a niekedy tetániou;

- polyurický syndróm je spôsobený zmenou funkcie renálnych tubulov v podmienkach hypokaliémie; v dôsledku toho sa vyvíja polyúria, izohyposténúria, noktúria, dochádza k pocitu smädu a polydipsie;

- sú možné psycho-emocionálne poruchy (zvyčajne vrátane astenických, úzkostno-depresívnych a hypochondricko-senestopatických syndrómov). Sú založené na nerovnováhe voda-elektrolyt;

- porucha glukózovej tolerancie - u približne 50 % pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom (v dôsledku poruchy sekrécie inzulínu b-bunkami pankreasu v podmienkach hypokaliémie);

Je možná ortostatická hypotenzia a bradykardia.

Tieto znaky nie sú vždy prítomné súčasne; často dochádza k oligosymptomatickému alebo dokonca asymptomatickému priebehu ochorenia.

Iné typy hyperaldosteronizmu sú extrémne zriedkavé. Ich vlastnosti sú uvedené nižšie.

Sekundárny hyperaldosteronizmus

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme budú hlavnými klinickými príznakmi prejavy základnej patológie a nie hyperaldosteronizmus. Niekedy je možná hypertenzia, hypokaliémia, alkalóza.

Pseudohyperaldosteronizmus

Pseudohyperaldosteronizmus je zvyčajne sprevádzaný arteriálnou hypertenziou, hypokaliémiou a alkalózou.

Liddleov syndróm je charakterizovaný skorým nástupom (vo veku 6 mesiacov až 4-5 rokov) s ťažkou dehydratáciou, hypokaliémiou, progresívnou hypertenziou, polydipsiou a výrazným zaostaním vo fyzickom a duševnom vývoji dieťaťa.

Primárny hyperaldosteronizmus

Pri diagnostike syndrómu hyperaldosteronizmu treba rozlišovať tri štádiá.

Prvou etapou je skríningové vyšetrenie pacientov s hypertenziou vylúčiť primárny hyperaldosteronizmus. Zároveň je potrebné u všetkých pacientov s hypertenziou stanoviť hladinu draslíka v krvi minimálne dvakrát.

Hyperaldosteronizmus je charakterizovaný ťažkou hypokaliémiou (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 meq/l).

Druhá fáza- diagnostika syndrómu primárneho hyperaldosteronizmu zahŕňa štúdium hladiny hormónov: ARP a aldosterónu v krvi alebo metabolitov aldosterónu v dennom moči (aldosterón-18-glukuronid).

Pri primárnom hyperaldosteronizme zistia:

- nízke ARP. Nízka aktivita renínu však môže byť často spôsobená príjmom diuretík a vazodilatancií, ktoré stimulujú sekréciu renínu. Okrem toho je nízka hladina renínu zaznamenaná u 25% pacientov s hypertenziou a starších ľudí;

- vysoké hladiny aldosterónu v krvi alebo zvýšené denné vylučovanie metabolitov aldosterónu močom (aldosterón-18-glukuronid). U 30 % pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom je však hladina aldosterónu v krvi normálna. Treba pamätať na to, že hladina aldosterónu v krvi a moči klesá s vekom, ako aj pri hypervolémii, hypokaliémii alebo zvýšenom príjme sodíka.

Pri pochybných výsledkoch výskumu je vhodné vykonať stimulačný test so záťažou sodíkom, založený na zvýšení BCC. Pacient je vo vodorovnej polohe. Zavedenie 2 litrov izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou 500 ml / h zvyčajne vedie k zníženiu hladín aldosterónu najmenej o 50% pôvodnej hodnoty. Plazmatická hladina aldosterónu nad 5-10 ng/dl (alebo 138-276 pmol/l) svedčí o autonómii sekrécie aldosterónu, t.j. o primárnom hyperaldosteronizme.

Tretia etapa- definícia nozologickej formy syndrómu hyperaldosteronizmu - zahŕňa:

- vykonávanie farmakologických testov, napríklad záťažového pochodového testu, pri ktorom sa porovnávajú hladiny aldosterónu, renínu a draslíka v krvi po nočnom odpočinku a po 4-hodinovej prechádzke (na diferenciálnu diagnostiku nádoru a idiopatickej genézy hyperaldosteronizmu). S aldosterónom, t.j. nádorového pôvodu hyperaldosteronizmu, obsah aldosterónu a ARP v krvi po záťaži bude nižší ako pred záťažou. Pri idiopatickom hyperaldosteronizme sa koncentrácia aldosterónu v týchto obdobiach takmer nezmení. U zdravých ľudí v reakcii na cvičenie dochádza k zvýšeniu hladín ARP a aldosterónu;

- hodnotenie plazmatických hladín 18-hydroxykortikosterónu. Zvýšené hladiny 18-hydroxykortikosterónu sú spoľahlivým znakom primárneho hyperaldosteronizmu. Pri idiopatickom hyperaldosteronizme je hladina 18-hydroxykortikosterónu normálna alebo mierne zvýšená;

- detekcia zvýšeného vylučovania metabolitov kortizolu močom (18-hydroxykortizolu a 18-hydroxykortizolu), charakteristického pre primárny hyperaldosteronizmus.

Lokálna diagnostika umožňuje zistiť lokalizáciu a charakteristiky nádorov nadobličiek, identifikovať hyperpláziu nadobličiek:

- ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk). Toto je najdostupnejšia a najbezpečnejšia metóda lokálnej diagnostiky. Jeho citlivosť je 92% a počas intraoperačného ultrazvuku - viac ako 96%;

— CT a MRI nadobličiek. Senzitivita CT pri diagnostike adenómov produkujúcich aldosterón je 62 %, zatiaľ čo senzitivita MRI dosahuje 100 %;

- scintigrafia nadobličiek s 131I-cholesterolom. Senzitivita rádioizotopovej scintigrafie nadobličiek s 131I-6-beta-jódmetyl-19-norcholesterolom (NP-59) je porovnateľná s CT a MRI a je okolo 90 %. Ale špecifickosť tejto metódy, vr. pri diagnostike jednostrannej malej a veľkej nodulárnej hyperplázie sa blíži k 100 %. Asymetrická akumulácia rádioizotopu v tkanive oboch nadobličiek umožňuje identifikovať aldosterón vylučujúci adenóm. Pri idiopatickom hyperaldosteronizme sa po zavedení NP-59 zaznamená jeho mierna absorpcia oboma nadobličkami po 72-120 hodinách.hyperaldosteronizmus. Treba však vziať do úvahy, že predbežná blokáda štítnej žľazy je povinná, pretože. NP-59 obsahuje rádioaktívny jód;

- flebografia nadobličiek so selektívnym odberom krvi na štúdium koncentračného gradientu aldosterónu a plazmatického renínu na rôznych úrovniach žilového riečiska. Ide o vysoko presnú, ale invazívnu a komplexnú metódu diferenciálnej diagnostiky pri primárnom hyperaldosteronizme.

Diagnóza hyperaldosteronizmu závislého od glukokortikoidov založené na:

- na zistenie normokalémie;

- detekcia zvýšenej tvorby a vylučovania 18-oxokortizolu a 18-hydroxykortizolu v moči;

- žiadna zmena obsahu aldosterónu počas pochodového testu;

- rezistencia na rutinnú antihypertenzívnu liečbu;

- výsledky skúšobnej liečby dexametazónom (2 mg perorálne 1 r / deň počas 4 týždňov) alebo prednizolónom (5 mg perorálne 2 r / deň počas 4-6 týždňov). Účinnosť terapie (vymiznutie príznakov hyperaldosteronizmu po 3-4 týždňoch) naznačuje hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov.

Diagnózu familiárnych foriem hyperaldosteronizmu je možné stanoviť len pomocou genetická diagnóza:

- familiárna forma primárneho hyperaldosteronizmu typu 1 (primárny hyperaldosteronizmus závislý od glukokortikoidov). Dedičnosť autozomálne dominantným spôsobom. Duplikácia chimérického génu ako dôsledok nerovnakého kríženia medzi génom lip-hydroxylázy (CYP11B1) a génom aldosterónsyntázy (CYP11B2);

- familiárna forma primárneho hyperaldosteronizmu 2. typu. Neexistuje žiadny polymorfizmus génu receptora typu 1 pre angiotenzín II, génu MEN-1, génu aldosterónsyntetázy (GYP11B2), supresorového génu p53 alebo supresorového génu p16.

Sekundárny hyperaldosteronizmus

Syndróm sekundárneho hyperaldosteronizmu je sprevádzaný hypokaliémiou, alkalózou, vysokými hladinami renínu a aldosterónu v krvnej plazme pri zachovaní normálnych hodnôt krvného tlaku. Tento syndróm sa vyskytuje pri ochoreniach obličiek (nefritída, cystinóza, Bartterov syndróm, tubulopatie, charakterizované stratou vápnika alebo horčíka, renálna tubulárna acidóza).

Pseudohyperaldosteronizmus

Najpresnejšia diagnóza jednotlivých foriem pseudohyperaldosteronizmu je stanovená pomocou molekulárno-genetického výskumu detekciou typických mutácií alebo stanovením charakteristickej aminokyselinovej sekvencie zmenených proteínov.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi rôznymi formami primárneho a sekundárneho hyperaldosteronizmu, ako aj pseudohyperaldosteronizmu (pozri vyššie).

Primárny hyperaldosteronizmus

Chirurgická liečba

Hlavnou metódou liečby pacientov s aldosterómami je chirurgická liečba. V súčasnosti sa čoraz viac využíva laparoskopické odstránenie postihnutej nadobličky. Pred operáciou je nutná 4-týždňová príprava vrátane vysokých dávok antagonistov aldosterónu (spironolaktón). Takáto terapia môže znížiť krvný tlak, normalizovať obsah draslíka v tele a funkciu RAAS. Pri nedostatočnom znížení krvného tlaku na pozadí antagonistov aldosterónu sa antihypertenzívna liečba vyberá pomocou liekov takmer všetkých skupín. Predpokladá sa, že najviac patogeneticky opodstatnené je vymenovanie antagonistov vápnika, ktoré blokujú stimulačný účinok angiotenzínu II na syntézu aldosterónu v dôsledku blokády vstupu vápnika do bunky. Na korekciu hypokaliémie sa tiež používajú diuretiká šetriace draslík (triamterén, amilorid) a môžu sa predpísať prípravky draslíka.

Pri podozrení na bilaterálnu adrenálnu hyperpláziu je chirurgická intervencia indikovaná iba v prípadoch, keď závažnú a symptomatickú hypokaliémiu nemožno medicínsky zastaviť spironolaktónom, triamterénom alebo amiloridom. Predoperačná príprava je zameraná aj na elimináciu účinkov nadbytku aldosterónu.

O primárny hyperaldosteronizmus v kombinácii s obojstrannou malo- alebo veľkonodulárnou hyperpláziou kôry nadobličiek je indikovaná medikamentózna terapia. Ak je neúčinná, vykoná sa bilaterálna totálna adrenalektómia, po ktorej nasleduje trvalá substitučná liečba kortikosteroidmi.

Pri idiopatickom hyperaldosteronizme je konzervatívna liečba liečbou voľby. Na úpravu krvného tlaku eliminujte hypokaliémiu, odporúčajú sa antagonisty aldosterónu, dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov, ACE inhibítory a draslík šetriace diuretiká. Iba v prípade neúčinnosti liečebnej terapie sa odporúča uchýliť sa k chirurgickej intervencii.

Pri karcinóme nadobličiek secernujúceho aldosterón je indikovaná chirurgická liečba v kombinácii s chemoterapiou (pri podozrení na metastázy).

Predoperačná príprava

V rámci predoperačnej prípravy sú pacientom s primárnym hyperaldosteronizmom predpísané:

- aminoglutetimid 250 mg 2-3 r / deň (8-9 hodín a 16-18 hodín); v prípade potreby je možné zvýšiť dávku o 250 mg / deň každý týždeň na maximálnu tolerovanú dávku, ale nie viac ako 1 000 - 1 500 mg / deň, 4 týždne. (liečba sa vykonáva pod kontrolou krvného tlaku, klinického krvného testu, hormónov štítnej žľazy, hladiny kortizolu v dennom moči aspoň 1x za 10-14 dní) alebo

- spironolaktón vo vnútri 50-100 mg 2-4 r / deň, 2 týždne. (po dosiahnutí účinku je možné znížiť dávku na 50 mg 2-4 r / deň, v tejto dávke sa lieky užívajú ešte 2 týždne.). V prípade výskytu vedľajších účinkov spironolaktónu je možná kombinovaná liečba nižšími dávkami spironolaktónu a draslík šetriacimi diuretikami:

- spironolaktón vo vnútri 25-50 mg 2 r / deň, 4 týždne. + + perorálny amilorid 5-20 mg 1 r / deň, 4 týždne. alebo triamteren vo vnútri 50-100 mg 1-2 r / deň, 4 týždne. Ak pri užívaní spironolaktónu a aminoglutetimidu pretrváva zvýšený krvný tlak, pridávajú sa k liečbe antihypertenzíva, predovšetkým blokátory kalciových kanálov: amlodipín perorálne 5-10 mg 1-2 r/deň, 4 týždne alebo verapamil perorálne 40-80 mg 3-4 r/deň, 4 týždne alebo diltiazem 60-180 mg perorálne 1-2 r/deň, 4 týždne alebo nifedipín 10-20 mg perorálne 2-4 r/deň, 4 týždne alebo felodipín 5-10 mg perorálne 1- 2 r / deň, 4 týždne. Captopril perorálne 12,5-25 mg 3 r / deň, 4 týždne alebo perindopril 2-8 mg perorálne 1 r / deň, 4 týždne, alebo ramipril perorálne 1,25-5 mg 1 r / deň, 4 týždne. alebo trandolapril perorálne 0,5- 4 mg 1 r / deň, 4 týždne, alebo fosinopril perorálne 10-20 mg 1 r / deň, 4 týždne, alebo quinapril perorálne 2,5-40 mg 1 r / deň, 4 týždne, alebo enalapril vo vnútri 2,5-10 mg 2 r / deň, 4 týždne.

Pri nedostatočnej stabilizácii krvného tlaku je možné pridať antihypertenzíva iných tried (vhodné je manažovať pacienta spolu s kardiológom).

Terapia v pooperačnom období

Substitučná liečba v pooperačnom období zahŕňa: hydrokortizón IM 25-50 mg každých 4-6 hodín, 2-3 dni, s postupným znižovaním dávky počas niekoľkých dní až do úplného vysadenia liekov pri absencii známok adrenálnej insuficiencie.

Trvalá terapia pri absencii potreby alebo nemožnosti chirurgickej liečby

Na trvalú liečbu idiopatického hyperaldosteronizmu a ak chirurgická liečba adenómu alebo karcinómu nadobličiek nie je možná, je predpísané:

- aminoglutetimid 250 mg 2-3 r / deň (8-9 hodín a 16-18 hodín); v prípade potreby je možné zvýšiť dávku o 250 mg / deň každý týždeň na maximálnu tolerovanú dávku, ale nie viac ako 1 000 - 2 500 mg / deň, neustále (liečba sa vykonáva pod kontrolou krvného tlaku, klinický krvný test , hormóny štítnej žľazy, hladiny kortizolu v dennom moči aspoň raz za 10-14 dní) alebo

- spironolaktón vo vnútri 50 mg 2 r / deň, neustále (liečba sa vykonáva pod kontrolou hladiny draslíka v krvi každé 2 týždne; odporúča sa predpísať minimálne účinné dávky liekov). Aby sa predišlo vedľajším účinkom spironolaktónu, je možná kombinovaná liečba nižšími dávkami spironolaktónu a draslík šetriacimi diuretikami:

- spironolaktón perorálne 25-50 mg 1-2 r / deň, neustále (liečba sa vykonáva pod kontrolou hladiny draslíka v krvi každé 2 týždne) + amilorid perorálne 5-20 mg 1 r / deň, neustále, príp. triamteren perorálne 50-100 mg 1-2 r / deň, neustále. Pri ťažkej hypokaliémii sa k terapii pridávajú draselné prípravky: chlorid draselný perorálne 40-100 meq / deň (pokiaľ ide o draslík), kým sa hladina draslíka nenormalizuje (hladina draslíka v krvi sa stanovuje každé 2-3 dni), alebo citrát draselný / hydrogénuhličitan draselný perorálne 40-100 meq / deň (v zmysle draslíka), kým sa hladina draslíka nenormalizuje (hladina draslíka v krvi sa stanovuje každé 2-3 dni).

Po normalizácii hladiny draslíka v krvi sa dávka draslíka zníži: chlorid draselný perorálne 16-24 meq / deň (v prepočte na draslík), dlhodobo, pod kontrolou hladiny draslíka v krvi alebo citran draselný/hydrogenuhličitan draselný perorálne 16-24 meq/deň (v zmysle draslíka), pokiaľ ide o draslík, dlhodobo, pod kontrolou hladiny draslíka v krvi.

GCS terapia pre formu hyperaldosteronizmu závislú od glukokortikoidov

Forma hyperaldosteronizmu závislá od glukokortikoidov nevyžaduje chirurgickú intervenciu. Liečba takýchto pacientov dexametazónom za 3-4 týždne úplne normalizuje krvný tlak a odstraňuje hormonálne a metabolické poruchy (hypokaliémia, hyperaldosteronizmus, hyporeninémia). Vyberte si takú minimálnu dávku kortikosteroidov, pri ktorých sú ukazovatele krvného tlaku v medziach normy: dexametazón perorálne 2 mg 1 r / deň, neustále alebo prednizolón perorálne 5 mg 2 r / deň, neustále.

Pseudohyperaldosteronizmus

Na liečbu pseudohyperaldosteronizmu sa používajú malé dávky dexametazónu, ktoré eliminujú všetky príznaky hypermineralokorticizmu. Užívanie amiloridu alebo spironolaktónu tiež upravuje poruchy elektrolytov a hypertenziu.

Liečivo voľby pri liečbe pacientov s Liddleovým syndrómom je triamterén: vo vnútri 50-100 mg 1-2 r / deň, neustále.

Jedinou radikálnou liečbou pacientov s Liddleovým syndrómom je však dnes transplantácia obličky.

Sekundárny hyperaldosteronizmus

Liečba sekundárneho hyperaldosteronizmu je daná v každom prípade konkrétnym ochorením (liečba chronického srdcového zlyhania, kompenzácia cirhózy pečene a pod.).

Hodnotenie účinnosti liečby

Kritériami účinnosti liečby sú normalizácia krvného tlaku, koncentrácia draslíka v krvi, výsledky záťažových testov (napríklad pochodové), dosiahnutie veku primeraných hladín renínu, aldosterónu a absencia príznakov recidíva nádoru podľa lokálnych diagnostických metód.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Predávkovanie liekmi, ktoré blokujú biosyntézu steroidov v nadobličkách, môže viesť k rozvoju adrenálnej insuficiencie.

Chyby a neprimerané stretnutia

Použitie antagonistov aldosterónu znižuje závažnosť klinických prejavov hyperaldosteronizmu, ale ich účinok pretrváva len počas obdobia liečby a krátko po nej.

Žiaľ, vysoké dávky liekov vyvolávajú antiandrogénny efekt (impotencia a gynekomastia u mužov, znížené libido, mastopatia, menštruačné nepravidelnosti u žien). Na zníženie vedľajších účinkov spironolaktónu sa môžu použiť malé dávky liekov v kombinácii s diuretikami šetriacimi draslík. Predávkovanie spironolaktónom je spojené nielen s rýchlym prejavom vedľajších účinkov, ale aj s hyperkaliémiou.

Predpoveď

Chirurgická liečba umožňuje dosiahnuť zotavenie v 50-60% prípadov s overeným aldosterónom produkujúcim adenóm nadobličiek.

Pri hyperaldosteronizme spôsobenom jediným adenómom na pozadí difúznej alebo difúzno-nodulárnej hyperplázie kôry nadobličiek spravidla nie je možné dosiahnuť úplné zotavenie. Na dosiahnutie a udržanie remisie v takýchto prípadoch je potrebná takmer konštantná liečba spironolaktónom a u niektorých pacientov inhibítormi steroidogenézy.

Podobná terapia je potrebná u pacientov operovaných (unilaterálna adrenalektómia) pre hyperaldosteronizmus v dôsledku bilaterálnej difúznej alebo difúznej nodulárnej hyperplázie kôry.

Literatúra

1. Endokrinológia / Ed. Prednášal prof. P.N. Bodnár. - Vinnitsa: Nová kniha, 2007. - 344 s.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diferenciálna diagnostika a liečba endokrinných ochorení: sprievodca. - M .: Medicína, 2002. - S. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Crusos J.P. Nádory kôry nadobličiek: moderné koncepty etiológie, patogenézy, diagnostiky a liečby // International Journal of Medical Practice. - 2000. - č. 11. - C. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zacharov A.F., Ivanov V.I. Lekárska genetika. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov B.C. Diagnostika a liečba mineralokorticizmu // Klin. med. - 2000. - č. 11. - S. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov B.C. Klasifikácia, etiológia a patogenéza syndrómu mineralokorticizmu, Klin. med. - 2000. - č. 10. - S. 4-7.

7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. a iné Choroby endokrinného systému: Príručka pre lekárov / Ed. akad. RAMN I.I. dedko. - M .: Medicína, 2000. - S. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. Klinické a biochemické testy pri štúdiu dlhodobých výsledkov chirurgickej liečby primárneho hyperaldosteronizmu a feochromocytómu. - M .: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnóza primárneho hyperaldosteronizmu // Problémy endokrinológie. - 2001. - T. 47(2). - C. 15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Novotvary nadobličiek / Ed. V.D. Fedorov. — M.: Med. prax, 2002.

Hyperaldosteronizmus je patologický stav organizmu, ktorý je spôsobený vysokou produkciou mineralokortikoidného hormónu kôry nadobličiek – aldosterónu. Pri hyperaldosteronizme primárnej formy je možné pozorovať arteriálnu hypertenziu, kardialgiu, bolesti hlavy, všetky druhy srdcových arytmií, svalovú slabosť, rozmazané videnie, kŕče, parestézie. V prípade hyperaldosteronizmu sekundárnej formy sa vyvíja zlyhanie obličiek, zmeny očného pozadia a periférny edém.

Diagnostika rôznych foriem hyperaldosteronizmu spočíva v biochemickom rozbore moču a krvi, ultrazvuku, MRI, funkčných záťažových testoch, selektívnej venografii, scintigrafii, štúdiu stavu pečene, srdca, obličiek a renálnych artérií. Chirurgická liečba sa používa v prípadoch hyperaldosteronizmu s aldosterómom, reninómom obličiek, rakovinou nadobličiek. Vo všetkých ostatných prípadoch sa používa výlučne lieková terapia.

Hyperaldosteronizmus je celý komplex syndrómov spojených s nadmernou produkciou hormónu aldosterónu, ktoré sú rôznorodé v mechanizme vzniku a vývoja, ale v klinických prejavoch sú si dosť podobné. Hyperaldosteronizmus môže byť primárny (ktorý je spôsobený patologickým stavom samotných nadobličiek) a sekundárny (ktorý je pri iných ochoreniach spôsobený hypersekréciou renínu). Štatisticky je hyperaldosteronizmus primárneho typu diagnostikovaný u niekoľkých percent pacientov so symptomatickou arteriálnou hypertenziou. Viac ako polovicu pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom tvoria ženy vo veku 30-50 rokov. U detí je hyperaldosteronizmus extrémne zriedkavý.

Príčiny hyperaldosteronizmu

Formy a príčiny primárneho hyperaldosteronizmu

Podľa nozologickej klasifikácie sa rozlišujú tieto typy primárneho hyperaldosteronizmu v závislosti od ich etiológie:

Adenóm produkujúci aldosterón: viac ako polovica prípadov hyperaldosteronizmu sa vyskytuje pri Connovom syndróme;
Idiopatický hyperaldosteronizmus sa vyvíja v prítomnosti hyperplázie kôry nadobličiek bilaterálneho difúzno-nodulárneho typu;
Primárna jednostranná adrenálna hyperplázia;
karcinóm produkujúci aldosterón;
Familiárny hyperaldosteronizmus prvého a druhého typu;
Aldosteroneektopický syndróm, ktorý sa vyvíja s nádormi vaječníkov, štítnej žľazy a čriev produkujúcich aldosterón.

Familiárna forma hyperaldosteronizmu

Existuje tiež pomerne zriedkavá familiárna forma hyperaldosteronizmu (s autozomálne dominantnou dedičnosťou). Táto patológia je spôsobená defektom v enzýme, ako je 18-hydroxyláza, ktorá je mimo kontroly systému renín-angiotenzín. V tomto prípade je hyperaldosteronizmus korigovaný glukokortikoidmi. Táto forma patológie je typická hlavne pre mladých ľudí, ktorí majú v rodinnej anamnéze časté epizódy arteriálnej hypertenzie. Tiež príčinou primárneho hyperaldosteronizmu môže byť rakovina nadobličiek, ktorá je schopná produkovať deoxykortikosterón a aldosterón.

Príčiny a znaky sekundárnej formy hyperaldosteronizmu

Hyperaldosteronizmus sekundárnej formy sa prejavuje ako komplikácia v dôsledku určitých patológií pečene a obličiek, ako aj chorôb kardiovaskulárneho systému. Sekundárny hyperaldosteronizmus možno pozorovať pri arteriálnej hypertenzii, Bartterovom syndróme, cirhóze pečene, stenóze a dysplázii renálnych artérií, zlyhaní obličiek, renálnom reninóme a nefrotickom syndróme.

Strata sodíka (napríklad hnačkou alebo diétou), dlhodobé užívanie niektorých liekov (napríklad laxatív a diuretík), nadmerný príjem draslíka, znížený objem krvi s výraznou stratou krvi a dehydratácia – všetky tieto faktory vedú k sekundárnemu hyperaldosteronizmu a zvýšená sekrécia renínu.

Ak je odpoveď distálnych renálnych tubulov na aldosterón narušená (keď je napriek vysokej hladine hormónu v krvnom sére diagnostikovaná hyperkaliémia), môže sa vyvinúť pseudohyperaldosteronizmus.

Extraadrenálny hyperaldosteronizmus

Vo veľmi zriedkavých prípadoch (patologické procesy vo vaječníkoch, črevách a štítnej žľaze) sa môže vyskytnúť extraadrenálny hyperaldosteronizmus.

Patogenéza hyperaldosteronizmu

Pre primárny hyperaldosteronizmus s nízkym obsahom renínu je spravidla charakteristická kombinácia vysokej sekrécie aldosterónu spolu s hypokaliémiou a arteriálnou hypertenziou. Je to spôsobené hyperplastickými alebo dokonca nádorovými procesmi v kôre nadobličiek.

Vývoj hyperaldosteronizmu primárnej formy

Základom patogenézy hyperaldosteronizmu primárnej formy je vplyv nadbytku aldosterónu na vodno-elektrolytovú rovnováhu. V tomto prípade sa reabsorpcia vody a sodných iónov v tubuloch obličiek zvyšuje spolu so zvýšeným vylučovaním (uvoľňovaním) iónov draslíka spolu s močom. Všetky tieto faktory vyvolávajú rozvoj hypervolémie a retencie tekutín, ako aj zníženie produkcie a aktivity renínu v krvnej plazme, metabolickú alkalózu. V dôsledku toho je narušená hemodynamika tela a zvyšuje sa citlivosť stien krvných ciev na pôsobenie presorických endogénnych faktorov, ako aj odolnosť voči prietoku krvi periférnymi cievami. Predĺžený a výrazný hypokaliemický syndróm pri primárnom hyperaldosteronizme spôsobuje dystrofické zmeny vo svaloch a obličkových tubuloch.

Vývoj sekundárneho hyperaldosteronizmu

V prítomnosti mnohých ochorení srdcového systému, pečene a obličiek sa v dôsledku zníženia objemu prietoku krvi v obličkách kompenzačne prejavuje sekundárny hyperaldosteronizmus s vysokým krenínom. Táto forma hyperaldosteronizmu sa vyvíja v dôsledku aktivácie systému renín-angiotenzín, ako aj v dôsledku zvýšenej produkcie enzýmu renín bunkami juxtaglomerulárneho aparátu obličiek, ktorý nadmerne stimuluje kôru nadobličiek. Pri sekundárnej forme hyperaldosteronizmu sa neobjavujú výrazné poruchy elektrolytov, ktoré boli charakteristické pre primárny hyperaldosteronizmus.

Príznaky hyperaldosteronizmu

Symptómy primárneho hyperaldosteronizmu

Klinický obraz patológie primárneho hyperaldosteronizmu má charakter nerovnováhy vody a elektrolytov, ktoré boli spôsobené hypersekréciou hormónu aldosterónu. V dôsledku toho retencia vody a sodíka u pacientov s primárnym hyperaldosteronizmom spôsobuje príznaky ako:

bolesť hlavy;
ťažká alebo stredne závažná arteriálna hypertenzia;
kardialgia;
poruchy srdcového rytmu;
patologické zmeny na fundu, čo vedie k zhoršeniu zrakových funkcií (angioskleróza, retinopatia, hypertenzná angiopatia).

Tiež je diagnostikovaná únava tela, svalová slabosť, záchvaty, parestézia, periodická pseudo-paralýza v dôsledku nedostatku draslíka. V závažných prípadoch to môže spôsobiť rozvoj myokardiálnej dystrofie, nefrogénneho diabetes insipidus a kaliepenickej nefropatie. Keďže pri primárnom hyperaldosteronizme nedochádza k zlyhaniu srdca, periférny edém sa nezistí.

Symptómy sekundárneho hyperaldosteronizmu

Pri hyperaldosteronizme sekundárnej formy je zvyčajne možné zistiť pomerne vysokú hladinu krvného tlaku, ktorá postupne vedie k ischémii tkaniva a poškodeniu cievnych stien, ako aj k zmenám fundusu (neuroretinopatia, krvácanie), zhoršeniu funkcie obličiek. Edém je najcharakteristickejším príznakom sekundárneho hyperaldosteronizmu. Niekedy (napríklad pseudohyperaldosteronizmus pri Bartterovom syndróme) sa sekundárny hyperaldosteronizmus vyskytuje bez prítomnosti arteriálnej hypertenzie.

Priebeh hyperaldosteronizmu môže byť asymptomatický, ale v pomerne zriedkavých prípadoch.

Diagnóza hyperaldosteronizmu

Diagnostika hyperaldosteronizmu spočíva v odlíšení možných foriem hyperaldosteronizmu, ako aj v určení ich etiológie.

Prvým krokom pri počiatočnej diagnostike hyperaldosteronizmu je analýza stavu systému renín-angiotenzín-aldosterón. Za týmto účelom sa v pokoji a pri aktívnej fyzickej námahe v moči a krvi zisťuje hladina renínu a hormónu aldosterónu, ako aj rovnováha draslíka a sodíka a ACTH, ktoré regulujú sekréciu hormónu aldosterónu. pacient.

Pre hyperaldosteronizmus primárnej formy sú charakteristické tieto znaky:

zvýšenie hladiny hormónu aldosterónu v krvi;
znížená plazmatická renínová aktivita (ARP);
vysoký pomer aldosterónu k renínu, hypernatriémia a hypokaliémia;
relatívne nízka hustota moču;
významné zvýšenie denného vylučovania aldosterónu a draslíka spolu s močom.

Hlavným kritériom v diagnostike hyperaldosteronizmu sekundárnej formy je vysoká miera ARP.

Na dôkladnejšie rozlíšenie foriem hyperaldosteronizmu sa používa aj test s hypotiazidovou záťažou, „pochodový“ test, test s aldaktonom (spironolaktónom).

Na identifikáciu familiárneho hyperaldosteronizmu sa genómová typizácia uskutočňuje pomocou PCR. Pri hyperaldosteronizme, ktorý je korigovaný glukokortikoidmi, sa vykonáva skúšobná diagnostická liečba prednizolónom (dexametazónom). Potom sa počas tejto skúšobnej liečby krvný tlak vráti do normálu a odstránia sa typické prejavy ochorenia.

Na určenie povahy lézie sa používajú rôzne lokálne diagnostické metódy (napr. aldosteróm, rakovina, difúzna nodulárna hyperplázia), ako napríklad:

Ultrazvuk nadobličiek;
MRI a CT nadobličiek;
selektívna venografia (spolu so stanovením hladiny kortizolu, aldosterónu v krvi);
scintigrafia;

Je tiež dôležité diagnostikovať ochorenie, ktoré spôsobilo vývoj sekundárneho hyperaldosteronizmu. Na tento účel sa uskutočňujú štúdie o stave obličiek, renálnych artérií, pečene a srdca.

Liečba hyperaldosteronizmu

Taktika a spôsob liečby hyperaldosteronizmu úplne závisí od toho, čo spôsobilo zvýšenú sekréciu aldosterónu. Na tento účel musí pacient vykonať kompletné vyšetrenie takými lekármi, ako sú: nefrológ, kardiológ, endokrinológ, oftalmológ.

Pri rôznych formách hyporeninemického hyperaldosteronizmu sa uskutočňuje medikamentózna terapia draslík šetriacimi diuretikami (spirolaktón a amilorid). Najčastejšie sa táto terapia používa ako prípravná fáza pred operáciou. Odstraňuje hypokaliémiu a normalizuje krvný tlak. Indikovaná je aj suplementácia draslíka a diéta s nízkym obsahom soli spolu so zvýšeným príjmom potravín bohatých na draslík.

Rakovina nadobličiek a aldosteróm sa liečia chirurgicky. Liečba zahŕňa predbežnú normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov a následnú adrenalektómiu (odstránenie postihnutej nadobličky).

Konzervatívna lieková terapia sa zvyčajne vykonáva u pacientov, ktorí trpia bilaterálnou adrenálnou hyperpláziou. Na tento účel sa používajú spironolaktónové alebo amiloridové prípravky v kombinácii s antagonistami vápnikových kanálov a ACE inhibítormi. Ak má hyperaldosteronizmus hyperplastickú formu, potom je pravostranná adrenalektómia spolu so subtotálnou resekciou ľavej nadobličky, ako aj kompletná bilaterálna adrenalektómia neúčinná. Ak sa vykoná jeden z týchto chirurgických zákrokov, hypokaliémia zmizne, ale nie je potrebný žiadny hypotenzívny účinok (krvný tlak sa vráti do normálu iba v osemnástich percentách prípadov). To môže byť hlavnou príčinou akútnej nedostatočnosti nadobličiek.

S hyperaldosteronizmom, ktorý je dobre korigovaný glukokortikoidnou terapiou, je predpísaný dexametazón alebo hydrokortizón na normalizáciu krvného tlaku a zbavenie sa hormonálnych a metabolických porúch.

Pri sekundárnom hyperaldosteronizme sa na pozadí patogenetickej liečby základného ochorenia vykonáva kombinovaná antihypertenzívna liečba s povinným monitorovaním hladiny draslíka v krvnej plazme a diagnostikou EKG.

Ak sekundárny hyperaldosteronizmus vznikol ako dôsledok stenózy renálnych artérií, potom na obnovenie normálnej úrovne celkového obehu a funkcie obličiek sa vykoná perkutánna röntgenová endovaskulárna balóniková dilatácia, ako aj stentovanie renálnej artérie, ktorá bola ovplyvnená. Ak sa zistí reninóm obličiek, je potrebná chirurgická intervencia.

Prognóza a prevencia hyperaldosteronizmu

Prognóza takejto patológie, ako je hyperaldosteronizmus, úplne závisí od závažnosti základnej choroby, od stupňa poškodenia močového a kardiovaskulárneho systému. Kompetentná lieková terapia a radikálna chirurgia poskytujú pomerne vysokú pravdepodobnosť úplného zotavenia. Ak bola diagnostikovaná rakovina nadobličiek, prognóza nie je priaznivá.

Pre kvalitnú prevenciu hyperaldosteronizmu je potrebné neustále sledovanie pacientov s arteriálnou hypertenziou a ochoreniami pečene a obličiek. Dôležitým faktorom je aj dodržiavanie lekárskych odporúčaní, ktoré sa týkajú užívania liekov alebo výživy.