(hepatoencefalopatia) je metabolická porucha, ktorá postihuje centrálny nervový systém a vzniká v dôsledku vážneho poškodenia pečene. Spúšťacím mechanizmom je hromadenie amoniaku v tele – produktu rozpadu bielkovín, spôsobeného nedostatočnou detoxikačnou funkciou pečene v dôsledku jej poškodenia. Hepatoencefalopatia je syndróm charakterizovaný skupinou symptómov poškodenia pečene, ale nie je nezávislým ochorením.

Príčiny hepatálna encefalopatia u psov a mačiek sú:

Vrodené anomálie portosystémového obehu

Existuje plemenná predispozícia - vrodené anomálie sú bežnejšie u psov (yorkšírsky teriér, maltézsky, írsky vlkodav), príznaky sa objavujú u mladých zvierat.

Získané ochorenie pečene sa môže prejaviť u psov a mačiek v akomkoľvek veku.

Príznaky hepatálnej encefalopatie u psov a mačiek zahŕňajú zakrpatenie, letargiu, vracanie, anorexiu, zmätenosť, ovisnutie hlavy, fermentáciu, záchvaty a kómu.

Na diagnostiku je potrebné absolvovať klinické a biochemické krvné testy, ako aj test moču. Predpísaná je vizuálna diagnostika - angiografia.

Zahŕňa koncentráciu amoniaku a žlčové kyseliny v krvi. Sérové ​​žlčové kyseliny nemožno použiť na rozlíšenie medzi ochoreniami pečene, ale ak sa ich koncentrácia po kŕmení silne zvýši, potom možno predpokladať cirhózu alebo portosystémový posun.

Analýza moču pre podozrenie na hepatoencefalopatiu je povinná. Prítomnosť urátov v moči mladého zvieraťa s vysoká pravdepodobnosť označuje prítomnosť porto-kaválneho skratu. Stanovuje sa aj bilirubín, urobilinogén, hemoglobín.

Na identifikáciu intrahepatálneho skratu a na štúdium systému pečene a žlčníka sa používa ultrazvukové vyšetrenie.

S vrodenými poruchami portosystémového obehu účinnú liečbu hepatálna encefalopatia u psov a mačiek je chirurgická korekcia.

Získané patológie sa liečia podpornou starostlivosťou vrátane:

1. diéta s nízkym obsahom bielkovín,

2. laktulóza, ktorá znižuje tvorbu a vstrebávanie amoniaku, zvyšuje intenzitu fekálneho tranzitu,

3. čistiace klystíry,

4. Antibiotiká, ktoré potláčajú črevnú mikroflóru.

Pri kontrole choroby je potrebná osobitná ostražitosť kvôli riziku náhleho prepuknutia nebezpečné stavy a komplikácie. Vyžaduje sa hospitalizácia a intenzívna starostlivosť.

1. Amoniak:

• Zvýšené hladiny tryptofánu a glutamínu v mozgu
• cerebrálny edém
• Znížená dostupnosť ATP
• Zvýšenie excitability
• Zvýšenie glykolýzy

2. Zníženie a-ketoglutarátu:

• Odklon Krebsovho cyklu na neutralizáciu amoniaku
• Znížená dostupnosť ATP

3. Glutamín:

• Zmeny v transporte aminokyselín cez BBB

5. Aromatické aminokyseliny:

• Znížená syntéza dopa neurotransmiterov
• Zmena neuroreceptorov
• Zvýšenie produkcie falošných neurotransmiterov

6. Mastné kyseliny s krátkym reťazcom:

• Zníženie mikrozomálnej Na, K-ATPázy v mozgu
• Odpojenie oxidačnej fosforylácie
• Zhoršenie využitia kyslíka
• Vytesnenie tryptofánu z albumínu, zvýšenie voľného tryptofánu

7. Falošné neurotransmitery (tyrozín-oktopamín, fenylalanín-fenyletylamín, metionín-merkaptány):

• Zhoršuje aktivitu norepinefrínu
• Synergický s amoniakom a mastnými kyselinami s krátkym reťazcom
• Znížený klírens amoniaku v cykle močoviny v mozgu
• Gastrointestinálne abnormality (pečeňový zápach (zápach dychu pri PE)
• Znížený mikrozomálny Na, K-ATPáza

8. Tryptofán:

• Priamo neurotoxické
• Zvýšenie serotonínu
• Neuroinhibícia

9. Fenol (z fenylalanínu a tyrozínu):

• Synergický s inými toxínmi
• Znižuje bunkové enzýmy
• Neurotoxické a hepatotoxické

10. Žlčové kyseliny:

• Membránový rušivý účinok po permeabilite bunkovej membrány
• BBB je priepustnejšia pre iné hepatoencefalopatické toxíny
• Znížený bunkový metabolizmus v dôsledku cytotoxicity

11. GABA:

• Zvýšená priepustnosť BBB pre GABA

12. Endogénne benzodiazepíny:

• Nervová inhibícia: hyperpolarizácia neurónových membrán

Príčiny ochorenia u psov

• Vrodená zmena krvného obehu je jedna extrarenálna cieva alebo jedna veľká intrarenálna.
• Portosystémový skrat získaného typu – vyskytuje sa pri ochoreniach, ktoré majú za následok rozvoj portálnej hypertenzie.
• Akútne zlyhanie pečene je príčinou infekčných ochorení, prítomnosti toxických látok, v prípade nekontrolovanej medikácie.

Príčiny hepatitídy u mačiek:

• Infekcie. infekčná hepatitída u mačiek sa vyvíja ako komplikácia vírusových, plesňových a bakteriálne infekcie(leptospiróza, panleukopénia, toxoplazmóza a chronická vírusové infekcie). Vírusová hepatitída ako nezávislé ochorenie u mačiek neexistuje, na rozdiel od infekčného psí adenovírusová hepatitída.
• Autoimunitné ochorenia.
• Toxíny. Toxická hepatitída u mačiek môže vzniknúť v dôsledku akútnej otravy jedmi, chemikáliami, nekvalitnou potravou (napr. pri nedodržaní podmienok skladovania a kontaminácii potravy plesňovou flórou), liekmi a pod. Všetky toxické látky, vstupujúce do tela zvieraťa, pričom krvný obeh prechádza pečeňou, ktorej bunky čistia krv od škodlivých zložiek.
• Choroby sprevádzané abnormálnou akumuláciou medi v pečeni.
• V dôsledku pôsobenia určitých liekov.

Klinické príznaky hepatitídy

Príznaky hepatitídy u mačiek sú nešpecifické, nemusia sa objaviť všetky príznaky, pretože ich prítomnosť závisí od štádia vývoja zápalového procesu v pečeni:

• letargia;
• strata chuti do jedla;
• strata váhy;
• zvracať;
• zvýšené močenie a smäd (polydipsia/polyúria);
• ikterické sfarbenie ďasien a iných slizníc;
• akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine (ascites);
• neurologické príznaky v dôsledku zvýšenia koncentrácie amoniaku v krvi (hepatálna encefalopatia).

U mačiek sa najčastejšie vyskytujú dva typy hepatitídy: cholangiohepatitída (akútna a chronická) a lymfocytová portálna hepatitída.

Diagnóza hepatitídy

• Všeobecná klinická štúdia zvieraťa.
• Všeobecný klinický a biochemický krvný test. na hepatitídu resp chronický zápalčrevá, pankreas naznačujú vysoká miera GGT, zvýšenie ALT a alkalický fosfát pri normálny obsah hormóny štítna žľaza. Zvyšujú tiež hladinu bilirubínu, globulínov, znižujú kobalamín, kyselinu listovú.
• Sérologické štúdie. Používa sa pri podozrení na vírusové infekcie (leukémia mačiek, imunodeficiencia mačiek, vírusová peritonitída mačky), ako aj toxoplazmóza.
• Röntgenové vyšetrenie.
• Ultrazvuk brucha (má dôležitosti pri diagnostike cholangiohepatitídy alebo obštrukcie (upchatia) žlčovodu).
• Biopsia pečene. Cez brušnej steny do pečene zvieraťa sa vloží ihla a materiál sa odoberie na ďalší výskum. Najlepší spôsob, ako diagnostikovať hepatitídu, je vyšetrenie malých fragmentov pečene zvieraťa. Získavajú sa prieskumnou laparotómiou ( chirurgicky) alebo biopsiou. Oba postupy predstavujú určité riziko a mali by sa vykonávať s maximálnou starostlivosťou, pretože. v ťažké prípady choroby, postihnuté orgány môžu pri punkcii krvácať a pre choré zviera predstavuje anestézia riziko.
• Bakpose kultúra pečene a žlče. Ak sa dajú získať vzorky pečene a žlče za patologický výskum môžete ich otestovať na baktérie.

Liečba

• stabilizácia tela kritických prípadoch (intravenózna terapia roztoky elektrolytov). Ak je to potrebné, predpíšte umelú alebo parenterálnu výživu, antiemetiká;
• antibiotiká;
• choleretiká a hydrocholeretiká (látky, ktoré napomáhajú prechodu žlče z pečene do čriev). Sú predpísané, aby sa zabránilo stagnácii žlče, tk. toto je jeden z hlavných javov cholangiohepatitídy;
• protizápalové lieky;
• imunosupresíva (predpísané na lymfocytárnu portálnu hepatitídu);
• vitamíny K, E, B12. Pri cholangiohepatitíde sa znižuje schopnosť absorbovať tieto vitamíny cez črevá. V niektorých prípadoch je indikované aj užívanie taurínu, kyseliny listovej a L-karnitínu.

Komplikácie hepatitídy

• Lipidóza pečene. Mačky neznášajú obdobia bez príjmu potravy (anorexia). V tomto čase ich pečeň často začína ukladať tuk, čo vedie k lipidóze, pričom funkčné tkanivo pečene je nenávratne nahradené tukovým tkanivom. Rizikové sú mačky s anorexiou v dôsledku cholangiohepatitídy.
• Hepatálna encefalopatia. V dôsledku zvýšenia hladiny amoniaku a iných nežiaducich zložiek krvi dochádza k poškodeniu mozgu.
• portálna hypertenzia a tvorba voľnej tekutiny v brušnej dutine (ascites).
• Niekedy chronická cholangiohepatitída prechádza do rakoviny. U ľudí bola preukázaná súvislosť medzi chronickou stimuláciou lymfocytov a výskytom malígneho lymfómu. Preto je pravdepodobné, že chronická lymfocytová cholangiohepatitída u mačiek môže vyvolať lymfóm a malígne anomálie lymfocytov.

Preventívne opatrenia pri ochorení pečene

Základným princípom prevencie je starostlivosť o psa.

Musíte byť mimoriadne pozorní na zdravie psa a sledovať najmenšie zmeny v správaní.

Je žiaduce čo najlepšie kontrolovať akékoľvek zmeny v správaní zvieraťa. Je potrebné vykonať včasné očkovanie, pravidelne vykonávať sanitácia biotopov domáce zvieratko, vykonávať ošetrenie od hmyzu, vykonávať preventívne opatrenia na odčervenie.

Nenechávajte bez náležitej pozornosti plánované opatrenia zamerané na identifikáciu a prevenciu rozvoja rôznych nebezpečných chorôb. Musíte dávať pozor, čo váš pes žerie. Jej strava by mala byť vyvážená, v žiadnom prípade nedovoľte psovi jesť náhodné jedlo.

Nie je dovolené kŕmiť zviera lacným krmivom ekonomickej triedy. Vlastník musí dodržiavať podmienky včasného a intenzívna starostlivosť. Neskorá diagnóza povedie k neúčinnej veterinárnej starostlivosti a potom s najväčšou pravdepodobnosťou nebude možné zviera zachrániť.

Prognóza hepatitídy u mačiek

)
Hepatálna encefalopatia je neurofyziologická porucha, ktorá je výsledkom zlyhanie pečene, ako aj so stratou funkcie pečene o 65 – 70 % alebo s portosystémovými skratmi (vaskulárne anomálie, pri ktorých krv vstupuje do systémového obehu a obchádza pečeň).
Vo fyziologickom stave hrá pečeň úlohu ochrannej bariéry pre neurotoxíny prichádzajúce z gastrointestinálneho traktu.
85 % amoniaku z gastrointestinálneho traktu sa neutralizuje počas Krebsovho cyklu v pečeňových bunkách. Pri porušení bariérovej funkcie pečene sa neurotoxíny dostávajú do centrálneho a periférneho nervového systému.
Patogenéza hepatálnej encefalopatie je zložitá a trochu nejednoznačná. Na vzniku ochorenia sa podieľa viacero faktorov. Primárnym faktorom je amoniak; ďalšie faktory, ktoré môžu hrať úlohu v komplexe s amoniakom, sú narušená aktivita sodíkovo-draselného ATP, znížená aktivita enzýmov močovinového cyklu, zmenené neurotransmitery a zvýšené hladiny látok a neurotransmiterov podobných benzodiazepínom.
75 % črevného amoniaku vzniká v čreve za účasti bakteriálnych ureáz, enzýmov, ktoré premieňajú močovinu na amoniak. Väčšina močoviny zažívacie ústrojenstvo difunduje z krvi do lúmenu čreva. Preto je hlavnou metódou zvládania hepatálnej encefalopatie kontrola močoviny a tvorba amoniaku z močoviny v čreve. Vytvorenie kyslého prostredia v čreve znižuje funkciu ureázy, populáciu baktérií produkujúcich ureázu a absorpciu amoniaku jeho premenou na amónne ióny (NH4+).
Keďže amoniak je rozpustný v tukoch a voľne preniká do buniek cez membrány, ľahko sa vstrebáva v tráviacom systéme. Amónne ióny sa však oveľa ťažšie rozpúšťajú v tuku a ťažko sa vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte. Preto v kyslé prostredie V čreve sa väčšina amoniaku premieňa na NH4+ a vylučuje sa stolicou.
Diéta (zmena zdrojov bielkovín a koncentrácií na zníženie aktivity ureázy) je ďalšia dôležitým faktorom, čo prispieva k zníženiu produkcie amoniaku. V závislosti od zmeny mikroflóry gastrointestinálneho traktu prostredníctvom zmien pH a stravy môžu antibiotiká regulovať počet baktérií, ktoré produkujú ureázu, aby sa znížila syntéza amoniaku.
Regulácia hepatálnej encefalopatie zahŕňa použitie Vysoké číslo terapeutické lieky v nízkych dávkach. Ak sú základnou príčinou hepatickej encefalopatie protosystémové skraty, operácia môže pomôcť zmierniť klinický prejav choroby. Často je hepatálna encefalopatia úplne reverzibilná za predpokladu, že je identifikované a liečené základné ochorenie.
PREDISPOZÍCIA ZVIERAT K PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATII
Portosystémové skraty ( vrodená anomália): mladí psi. Predisponované plemená: Yorkshirský teriér, maltézsky psík, írsky vlkodav, jazvečík, malý bradáč, austrálsky ovčiak.
Získané ochorenie pečene a následné získané portosystémové skraty alebo zlyhanie pečene: dospelí psi a mačky.
Necirhotická portálna hypertenzia: Doberman Pinscher.
Chronická hepatitída u psov: West Highland White Terrier, Cocker Spaniel, Doberman Pinscher.
Poruchy metabolizmu medi v pečeni (choroby zo skladovania): Bedlingtonský teriér.
KLINICKÉ PRÍZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE
V závislosti od primárnej patológie môže choroba prebiehať v akútnej alebo chronickej forme, priebeh môže byť progresívny alebo epizodický.
Klinické príznaky akútnej hepatálnej encefalopatie sú odôvodnené edémom mozgu a sú výsledkom zvýšeného intrakraniálny tlak alebo herniovaný mozog. Príznaky chronickej hepatálnej encefalopatie sú odôvodnené zmenami v potrebe mozgu po energii a rýchlosti nervovej reakcie.
ZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE KLINICKY POZOROVANÉ (VLASTNÍKOM):
- Zmeny v správaní (zviera primerane nekomunikuje s ostatnými: nehrá sa, bezcieľne sa túla, skrýva sa v rohu, je depresívne). Tieto zmeny sú epizodické a môžu byť časom spojené s podávaním krmív s vysokým obsahom bielkovín. Môžu voskovať a ubúdať v priebehu dní, mesiacov alebo rokov.
- Letargia;
- Záchvaty;
- Polyúria/polydipsia
- Zvracať;
- Hnačka;
- Anorexia.
ZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE, KTORÉ POSKYTUJE LEKÁR PRI VYŠETRENÍ:
Skoré príznaky
- Zmeny správania spojené s difúznou mozgovou dysfunkciou (nedostatočná odpoveď na vonkajšie podnety, letargia, znížená mentálne schopnosti zmena osobnosti, strnulosť, fermentačné alebo krúživé pohyby, kŕče alebo ataxia, depresia).
- Polyúria / polydipsia;
- Ikterický
- slinenie
- Dehydratácia.
Následné príznaky
- Cerebrokortikálna (centrálna) slepota (zviera nevidí pri normálnej reakcii zreníc na svetlo);
- Kolaps a/alebo slabosť;
- Tremor svalov hlavy a tela;
- Slinenie (menej často u psov, častejšie u mačiek);
— Kóma;
- Epileptiformné záchvaty (menej časté u psov, častejšie u mačiek).
LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA
Minimálny zoznam štúdií zahŕňa všeobecný klinický a biochemický krvný test a analýzu moču.
Súčasne dochádza k zvýšeniu žlčových kyselín v krvnom sére po kŕmení v normálnej alebo zvýšenej hladine pred kŕmením, často možno pozorovať hypoalbuminémiu.
Pôst môže zvýšiť koncentráciu amoniaku.
U zvierat s portosystémovými skratmi, klinická analýza krv ukazuje mikrocytózu erytrocytov. Poikilocytóza sa vyskytuje u mačiek s ochorením pečene. Zvýšenia ALT a alkalickej fosfatázy sú nešpecifické (môžu byť normálne v konečnom štádiu cirhózy alebo portosystémového skratu).
V dôsledku porušenia cyklu močoviny v pečeni sa hladina dusíka močoviny v krvi znižuje. V dôsledku poklesu svalová hmota a zlyhanie pečene znížilo hladiny kreatinínu. Hypokaliémia sa môže vyskytnúť v dôsledku vaskulárnej abnormality, závažného zlyhania pečene alebo cirhózy v konečnom štádiu. Znižuje tiež hladinu cholesterolu v krvi. V moči sa objavujú kryštály biurátu amónneho.
INÁ DIAGNOSTIKA
Rádiografia brucha môže odhaliť malú veľkosť pečene u zvierat s cirhózou v konečnom štádiu alebo portosystémovými skratmi.
- Ultrazvuk brucha identifikuje abnormálne cievy, intrahepatálnu arteriovenóznu fistulu alebo udalosti spojené s ochorením pečene; mikrohepatia.
- portografia umožňuje identifikovať abnormálne cievy;
- angiografia hepatálnej artérie môže ukázať intrahepatálnu arteriovenóznu fistulu;
- kolorektálna scintigrafia určuje krvácanie v pečeni;
- MRI pečeňových ciev umožňuje odhaliť portosystémové skraty;
Biopsia pečene pomáha identifikovať primárne porušenie pečeň.
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Hepatálnu encefalopatiu treba odlíšiť od iných metabolických encefalopatií (hypoglykémia, hypoxia, hyperosmotická cukrovka, urémia v dôsledku zlyhanie obličiek acidóza, alkalóza, nerovnováha elektrolytov, defekt enzýmov močovinového cyklu, mitochondriálna encefalopatia, endokrinné poruchy), intrahepatálna arteriovenózna fistula, necirhotická portálna hypertenzia, toxická encefalopatia (intoxikácia etylénglykolom, olovom, meďou), intrakraniálne lézie (novotvary, infekcie, zápaly, granulomatózna meningoencefalitída, cievne, traumatické), vrodené choroby CNS, nedostatok tiamínu.
LIEČBA
Počiatočná liečba
Úvodná liečba je zameraná na doplnenie rovnováhy tekutín v tele, reguláciu nerovnováhy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, ako aj na zníženie tvorby a vstrebávania toxínov v gastrointestinálnom trakte.
Voľba počiatočnej terapie je založená na základnej príčine ochorenia. Pri vaskulárnej anomálii je po predbežnej liekovej stabilizácii indikovaná operácia. Pri podozrení na hepatálnu dysfunkciu je potrebné minimalizovať podávanie liekov, ktoré sa spracovávajú v pečeni.
V akútnej kríze sa zobrazuje hladová diéta. Ďalej by sa malo kŕmenie vykonávať v krátkych intervaloch a v malých porciách. Zdrojom bielkovín by mali byť predovšetkým mliečne výrobky (vidiecky syr, jogurty, tofu) a rastlinná potrava. V strave je potrebné zvýšiť množstvo vo vode rozpustnej vlákniny (metamucil, psyllium), čo prispieva k dosiahnutiu normálnej konzistencie a frekvencie stolice. Zvýšený obsah sacharidov až o 50-60% znižuje periférnu glukoneogenézu, ktorá podporuje skôr anabolizmus bielkovín ako katabolizmus. Množstvo bielkovín v krmive by malo byť obmedzené: u psov 1,3-1,5 g/kg/deň, u mačiek 3,3-3,5 g/kg/deň. Keď je hladina albumínu v krvnom sére príliš nízka, je predpísaná diéta s vysokým obsahom bielkovín. Zároveň sa množstvo bielkovín zvýši o 0,5 mg/kg/deň a hladina bielkovín sa prekontroluje každých 14 dní. Vitamínové doplnky(neobsahuje metionín) poskytne normálna úroveň tiamín.
Hlavné medikamentózna liečba
- Antibiotiká (v kombinácii s nevstrebateľnými fermentovanými sacharidmi). Používa sa na potlačenie gramnegatívnej anaeróbnej mikroflóry, ktorá produkuje ureázu. Patria sem neomycín, metronidazol, amoxicilín, ampicilín.
- Neabsorbovateľné fermentované sacharidy (syntetické). Sú odolné voči enzýmom tráviaceho traktu cicavcov, sú využívané baktériami a premieňajú sa na acetáty a iné organické kyseliny. Medzi tieto lieky patrí laktulóza (laktusan, duphalac). Laktulóza znižuje aktivitu ureáz, populáciu baktérií produkujúcich ureázu, zvyšuje premenu amoniaku na amónne ióny. Okrem toho laktulóza znižuje kontaktný čas potravinové masy s ureázami a amoniakom s epitelom gastrointestinálneho traktu, zvyšuje bakteriálnu fixáciu amoniaku.
- Klystíry. Začnite s čistiacimi klystírmi (môžete použiť teplé izotonické roztoky elektrolytov), ​​ktoré ich odstránite stolica, potom pokračovať s retenčnými klyzmami (neabsorbovateľné fermentované sacharidy, neomycín, metronidazol). V prípade potreby je možné klystíry opakovať až 3-krát denne.
Lieky na kontrolu krvácania v gastrointestinálnom trakte
Vredy sú bežné u pacientov s hepatálnou encefalopatiou. tráviaci trakt. Krv slúži ako zdroj veľkého množstva bielkovín, čo vedie k zvýšeniu syntézy amoniaku. Liečivá pôsobiace na gastrointestinálne vredy sú omeprazol, sukralfát, H2-blokátory (famotidín, ranitidín).
Lieky na liečbu zvracania (antiemetiká) - metoklopramid, ondansetrón.
Antikonvulzíva
Ako antikonvulzíva prvej voľby sa používajú diazepam, propofol, bromid draselný, fenobarbital.
Lieky na zníženie intrakraniálneho tlaku - manitol, furosemid.
Alternatívna (voliteľná) liečba
- mikroorganizmy laktobacily;
- živé jogurtové kultúry;
- Enterococcus faucium;
- Posilnenie klystírov;
- Abdominocentéza (s ascitom);
- Flumazenil (antagonista benzodiazepínových receptorov);
- zvýšený metabolizmus amoniaku (benzoát sodný, ornitín aspartát);
- Odstránenie nedostatku zinku (pretože 3 z 5 enzýmov zodpovedných za premenu amoniaku na močovinu sú závislé od zinku);
Podporná starostlivosť
Správne hospodárenie s tekutinami je dôležité, aby sa zabránilo dehydratácii, ktorá môže zhoršiť hepatickú encefalopatiu. Dehydratácia vedie k zvýšeniu dusíka močoviny v krvi, nadmerné množstvo systémovej močoviny migruje do čreva a mení sa na amoniak. Na kontrolu účinnosti infúznej terapie je potrebné zviera 1-2x denne odvážiť, zmerať obvod brucha a centrálny venózny tlak, krvný tlak a krvných parametrov.
- Kryštaloidné roztoky (0,9% chlorid sodný s 2,5-5,0% dextrózou). Zavedenie týchto roztokov podporuje vstrebávanie chloridových a sodných iónov obličkami namiesto iónov HCO3-, čo pomáha eliminovať metabolická acidóza. Pri ascite sa odporúča zavedenie roztokov s nižšou koncentráciou sodíka a chlóru na prevenciu portálnej hypertenzie (0,45% chlorid sodný a 2,5% dextróza).
— Koloidné roztoky. Plazma sa odporúča pri hladinách albumínu pod 1,5 g/dl.
— doplnky draslíka (zvieratá s hypokaliémiou). Ich použitie môže viesť k metabolickej alkalóze, ktorá podporuje skôr syntézu amoniaku ako NH4+; k zvýšeným stratám H + v obličkách a následnej alkalóze, zvýšenej reabsorpcii amoniaku v obličkách, zníženiu renálnej koncentrácie a následnému zvýšeniu diurézy a potenciálnej dehydratácii.
KONTROLA ÚČINNOSTI LIEČBY
- zmeny albumínu na prevenciu hypoalbuminémie;
- zmeny hladín glukózy v krvi;
- meranie hladiny elektrolytov, najmä draslíka, tk. hypokaliémia zvyšuje množstvo amoniaku v krvi;
— meranie krvných plynov;
- testovanie na infekcie močové cesty;
- kontrola defekácie;
- výskum a liečba krvácania v gastrointestinálnom trakte;
- pH výkalov (normálne do 6,0);
- meranie telesnej teploty zvieraťa (horúčka môže byť indikátorom endotoxémie alebo septikémie);
KONTROLA DOMÁCICH ZVIERAT
Domáce sledovanie zvieraťa zahŕňa sledovanie akýchkoľvek zmien v správaní, konzistencii stolice, strave.
PREDPOVEĎ
Prognóza závisí od závažnosti počiatočného ochorenia. Ak je možné ochorenie pečene vyliečiť, príznaky hepatálnej encefalopatie sú zvyčajne reverzibilné. Prognózu môže ovplyvniť aj súčasná prítomnosť iného ochorenia, infekcie, urémie (zvyšuje sa hladina dusíka a toxínov močoviny v krvi), ascitu a konečného štádia cirhózy pečene. )
Hepatálna encefalopatia je neurofyziologická porucha, ktorá sa vyskytuje v dôsledku zlyhania pečene, ako aj straty funkcie pečene o 65-70% alebo portosystémových skratov (anomálie krvných ciev, v ktorých krv vstupuje do systémového obehu a obchádza pečeň).
Vo fyziologickom stave hrá pečeň úlohu ochrannej bariéry pre neurotoxíny prichádzajúce z gastrointestinálneho traktu.
85 % amoniaku z gastrointestinálneho traktu sa neutralizuje počas Krebsovho cyklu v pečeňových bunkách. Pri porušení bariérovej funkcie pečene sa neurotoxíny dostávajú do centrálneho a periférneho nervového systému.
Patogenéza hepatálnej encefalopatie je zložitá a trochu nejednoznačná. Na vzniku ochorenia sa podieľa viacero faktorov. Primárnym faktorom je amoniak; ďalšie faktory, ktoré môžu hrať úlohu v komplexe s amoniakom, sú narušená aktivita sodíkovo-draselného ATP, znížená aktivita enzýmov močovinového cyklu, zmenené neurotransmitery a zvýšené hladiny látok a neurotransmiterov podobných benzodiazepínom.
75 % črevného amoniaku vzniká v čreve za účasti bakteriálnych ureáz, enzýmov, ktoré premieňajú močovinu na amoniak. Väčšina močoviny v tráviacom systéme difunduje z krvi do lúmenu čreva. Preto je hlavnou metódou zvládania hepatálnej encefalopatie kontrola močoviny a tvorba amoniaku z močoviny v čreve. Vytvorenie kyslého prostredia v čreve znižuje funkciu ureázy, populáciu baktérií produkujúcich ureázu a absorpciu amoniaku jeho premenou na amónne ióny (NH4+).
Keďže amoniak je rozpustný v tukoch a voľne preniká do buniek cez membrány, ľahko sa vstrebáva v tráviacom systéme. Amónne ióny sa však oveľa ťažšie rozpúšťajú v tuku a ťažko sa vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte. Následne sa v kyslom prostredí čreva väčšina amoniaku premieňa na NH4+ a vylučuje sa stolicou.
Diéta (zmena zdrojov bielkovín a ich koncentrácie na zníženie aktivity ureázy) je ďalším dôležitým faktorom pri znižovaní produkcie amoniaku. V závislosti od zmeny mikroflóry gastrointestinálneho traktu prostredníctvom zmien pH a stravy môžu antibiotiká regulovať počet baktérií, ktoré produkujú ureázu, aby sa znížila syntéza amoniaku.
Regulácia hepatálnej encefalopatie zahŕňa použitie malého počtu terapeutických liekov v nízkych dávkach. Ak sú hlavnou príčinou hepatálnej encefalopatie protosystémové skraty, potom operácia môže pomôcť zmierniť klinickú manifestáciu ochorenia. Často je hepatálna encefalopatia úplne reverzibilná za predpokladu, že je identifikované a liečené základné ochorenie.
PREDISPOZÍCIA ZVIERAT K PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATII
Portosystémové skraty (vrodená anomália): mladí psi. Predisponované plemená: Yorkshirský teriér, maltézsky psík, írsky vlkodav, jazvečík, malý bradáč, austrálsky ovčiak.
Získané ochorenie pečene a následné získané portosystémové skraty alebo zlyhanie pečene: dospelí psi a mačky.
Necirhotická portálna hypertenzia: Doberman Pinscher.
Chronická hepatitída u psov: West Highland White Terrier, Cocker Spaniel, Doberman Pinscher.
Poruchy metabolizmu medi v pečeni (choroby zo skladovania): Bedlingtonský teriér.
KLINICKÉ PRÍZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE
V závislosti od primárnej patológie môže choroba prebiehať v akútnej alebo chronickej forme, priebeh môže byť progresívny alebo epizodický.
Klinické príznaky akútnej hepatálnej encefalopatie sú odôvodnené edémom mozgu a sú výsledkom zvýšeného intrakraniálneho tlaku alebo cerebrálnej herniácie. Príznaky chronickej hepatálnej encefalopatie sú odôvodnené zmenami v potrebe mozgu po energii a rýchlosti nervovej reakcie.
ZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE KLINICKY POZOROVANÉ (VLASTNÍKOM):
- Zmeny v správaní (zviera primerane nekomunikuje s ostatnými: nehrá sa, bezcieľne sa túla, skrýva sa v rohu, je depresívne). Tieto zmeny sú epizodické a môžu byť časom spojené s podávaním krmív s vysokým obsahom bielkovín. Môžu voskovať a ubúdať v priebehu dní, mesiacov alebo rokov.
- Letargia;
- Záchvaty;
- Polyúria/polydipsia
- Zvracať;
- Hnačka;
- Anorexia.
ZNAKY PEČEŇOVEJ ENCEFALOPATIE, KTORÉ POSKYTUJE LEKÁR PRI VYŠETRENÍ:
Skoré príznaky
- Zmeny správania spojené s difúznym poškodením funkcie mozgu (nedostatočná reakcia na vonkajšie podnety, apatia, mentálny úpadok, zmeny osobnosti, strnulosť, kvasné alebo krúživé pohyby, kŕče alebo ataxia, depresia).
- Polyúria / polydipsia;
- Ikterický
- slinenie
- Dehydratácia.
Následné príznaky
- Cerebrokortikálna (centrálna) slepota (zviera nevidí pri normálnej reakcii zreníc na svetlo);
- Kolaps a/alebo slabosť;
- Tremor svalov hlavy a tela;
- Slinenie (menej často u psov, častejšie u mačiek);
— Kóma;
- Epileptiformné záchvaty (menej časté u psov, častejšie u mačiek).
LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA
Minimálny zoznam štúdií zahŕňa všeobecný klinický a biochemický krvný test a analýzu moču.
Súčasne dochádza k zvýšeniu žlčových kyselín v krvnom sére po kŕmení v normálnej alebo zvýšenej hladine pred kŕmením, často možno pozorovať hypoalbuminémiu.
Pôst môže zvýšiť koncentráciu amoniaku.
U zvierat s portosystémovými skratmi sa pri klinickej analýze krvi pozoruje mikrocytóza erytrocytov. Poikilocytóza sa vyskytuje u mačiek s ochorením pečene. Zvýšenia ALT a alkalickej fosfatázy sú nešpecifické (môžu byť normálne v konečnom štádiu cirhózy alebo portosystémového skratu).
V dôsledku porušenia cyklu močoviny v pečeni sa hladina dusíka močoviny v krvi znižuje. V dôsledku úbytku svalovej hmoty a zlyhania pečene sa znižuje hladina kreatinínu. Hypokaliémia sa môže vyskytnúť v dôsledku vaskulárnej abnormality, závažného zlyhania pečene alebo cirhózy v konečnom štádiu. Znižuje tiež hladinu cholesterolu v krvi. V moči sa objavujú kryštály biurátu amónneho.
INÁ DIAGNOSTIKA
Rádiografia brucha môže odhaliť malú veľkosť pečene u zvierat s cirhózou v konečnom štádiu alebo portosystémovými skratmi.
- Ultrazvuk brucha identifikuje abnormálne cievy, intrahepatálnu arteriovenóznu fistulu alebo udalosti spojené s ochorením pečene; mikrohepatia.
- portografia umožňuje identifikovať abnormálne cievy;
- angiografia hepatálnej artérie môže ukázať intrahepatálnu arteriovenóznu fistulu;
- kolorektálna scintigrafia určuje krvácanie v pečeni;
- MRI pečeňových ciev umožňuje odhaliť portosystémové skraty;
Biopsia pečene pomáha identifikovať primárnu poruchu pečene.
ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Hepatálnu encefalopatiu treba odlíšiť od iných metabolických encefalopatií (hypoglykémia, hypoxia, hyperosmotický diabetes mellitus, urémia v dôsledku zlyhania obličiek, acidóza, alkalóza, nerovnováha elektrolytov, porucha enzýmov močovinového cyklu, mitochondriálna encefalopatia, endokrinné poruchy), intrahepatálna arteriovenózna cirhotická portálna hypertenzia, toxická encefalopatia (intoxikácia etylénglykolom, olovom, meďou), intrakraniálne lézie (novotvary, infekcie, zápaly, granulomatózna meningoencefalitída, cievna, traumatická), vrodené ochorenia centrálneho nervového systému, nedostatok tiamínu.
LIEČBA
Počiatočná liečba
Úvodná liečba je zameraná na doplnenie rovnováhy tekutín v tele, reguláciu nerovnováhy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, ako aj na zníženie tvorby a vstrebávania toxínov v gastrointestinálnom trakte.
Voľba počiatočnej terapie je založená na základnej príčine ochorenia. Pri vaskulárnej anomálii je po predbežnej liekovej stabilizácii indikovaná operácia. Pri podozrení na hepatálnu dysfunkciu je potrebné minimalizovať podávanie liekov, ktoré sa spracovávajú v pečeni.
V akútnej kríze je indikovaná hladovka. Ďalej by sa malo kŕmenie vykonávať v krátkych intervaloch a v malých porciách. Zdrojom bielkovín by mali byť predovšetkým mliečne výrobky (vidiecky syr, jogurty, tofu) a rastlinná strava. V strave je potrebné zvýšiť množstvo vo vode rozpustnej vlákniny (metamucil, psyllium), čo prispieva k dosiahnutiu normálnej konzistencie a frekvencie stolice. Zvýšený obsah sacharidov až o 50-60% znižuje periférnu glukoneogenézu, ktorá podporuje skôr anabolizmus bielkovín ako katabolizmus. Množstvo bielkovín v krmive by malo byť obmedzené: u psov 1,3-1,5 g/kg/deň, u mačiek 3,3-3,5 g/kg/deň. Keď je hladina albumínu v krvnom sére príliš nízka, je predpísaná diéta s vysokým obsahom bielkovín. Zároveň sa množstvo bielkovín zvýši o 0,5 mg/kg/deň a hladina bielkovín sa prekontroluje každých 14 dní. Vitamínové doplnky (neobsahujúce metionín) zabezpečia normálnu hladinu tiamínu.
Základné lekárske ošetrenie
- Antibiotiká (v kombinácii s nevstrebateľnými fermentovanými sacharidmi). Používa sa na potlačenie gramnegatívnej anaeróbnej mikroflóry, ktorá produkuje ureázu. Patria sem neomycín, metronidazol, amoxicilín, ampicilín.
- Neabsorbovateľné fermentované sacharidy (syntetické). Sú odolné voči enzýmom tráviaceho traktu cicavcov, sú využívané baktériami a premieňajú sa na acetáty a iné organické kyseliny. Medzi tieto lieky patrí laktulóza (laktusan, duphalac). Laktulóza znižuje aktivitu ureáz, populáciu baktérií produkujúcich ureázu, zvyšuje premenu amoniaku na amónne ióny. Okrem toho laktulóza znižuje čas kontaktu potravinových hmôt s ureázami a amoniakom s epitelom gastrointestinálneho traktu, zvyšuje bakteriálnu fixáciu amoniaku.
- Klystíry. Začnite s čistiacimi klystírmi (možno použiť teplé izotonické roztoky elektrolytov) na odstránenie výkalov, potom pokračujte s retenčnými klyzmami (neabsorbovateľné fermentované sacharidy, neomycín, metronidazol). V prípade potreby je možné klystíry opakovať až 3-krát denne.
Lieky na kontrolu krvácania v gastrointestinálnom trakte
Pacienti s hepatálnou encefalopatiou majú často vredy v tráviacom trakte. Krv slúži ako zdroj veľkého množstva bielkovín, čo vedie k zvýšeniu syntézy amoniaku. Liečivá pôsobiace na gastrointestinálne vredy sú omeprazol, sukralfát, H2-blokátory (famotidín, ranitidín).
Lieky na liečbu zvracania (antiemetiká) - metoklopramid, ondansetrón.
Antikonvulzíva
Ako antikonvulzíva prvej voľby sa používajú diazepam, propofol, bromid draselný, fenobarbital.
Lieky na zníženie intrakraniálneho tlaku - manitol, furosemid.
Alternatívna (voliteľná) liečba
- mikroorganizmy laktobacily;
- živé jogurtové kultúry;
- Enterococcus faucium;
- Posilnenie klystírov;
- Abdominocentéza (s ascitom);
- Flumazenil (antagonista benzodiazepínových receptorov);
- zvýšený metabolizmus amoniaku (benzoát sodný, ornitín aspartát);
- Odstránenie nedostatku zinku (pretože 3 z 5 enzýmov zodpovedných za premenu amoniaku na močovinu sú závislé od zinku);
Podporná starostlivosť
Správne hospodárenie s tekutinami je dôležité, aby sa zabránilo dehydratácii, ktorá môže zhoršiť hepatickú encefalopatiu. Dehydratácia vedie k zvýšeniu dusíka močoviny v krvi, nadmerné množstvo systémovej močoviny migruje do čreva a mení sa na amoniak. Pre kontrolu účinnosti infúznej terapie je potrebné zviera 1-2x denne vážiť, merať obvod brucha a centrálny venózny tlak, krvný tlak a krvné parametre.
- Kryštaloidné roztoky (0,9% chlorid sodný s 2,5-5,0% dextrózou). Zavedenie týchto roztokov podporuje vstrebávanie chloridových a sodných iónov obličkami namiesto iónov HCO3-, čo pomáha eliminovať metabolickú acidózu. Pri ascite sa odporúča zavedenie roztokov s nižšou koncentráciou sodíka a chlóru na prevenciu portálnej hypertenzie (0,45% chlorid sodný a 2,5% dextróza).
— Koloidné roztoky. Plazma sa odporúča pri hladinách albumínu pod 1,5 g/dl.
— doplnky draslíka (zvieratá s hypokaliémiou). Ich použitie môže viesť k metabolickej alkalóze, ktorá podporuje skôr syntézu amoniaku ako NH4+; k zvýšeným stratám H + v obličkách a následnej alkalóze, zvýšenej reabsorpcii amoniaku v obličkách, zníženiu renálnej koncentrácie a následnému zvýšeniu diurézy a potenciálnej dehydratácii.
KONTROLA ÚČINNOSTI LIEČBY
- zmeny albumínu na prevenciu hypoalbuminémie;
- zmeny hladín glukózy v krvi;
- meranie hladiny elektrolytov, najmä draslíka, tk. hypokaliémia zvyšuje množstvo amoniaku v krvi;
— meranie krvných plynov;
- výskum infekcií močových ciest;
- kontrola defekácie;
- výskum a liečba krvácania v gastrointestinálnom trakte;
- pH výkalov (normálne do 6,0);
- meranie telesnej teploty zvieraťa (horúčka môže byť indikátorom endotoxémie alebo septikémie);
KONTROLA DOMÁCICH ZVIERAT
Domáce sledovanie zvieraťa zahŕňa sledovanie akýchkoľvek zmien v správaní, konzistencii stolice, strave.
PREDPOVEĎ
Prognóza závisí od závažnosti počiatočného ochorenia. Ak je možné ochorenie pečene vyliečiť, príznaky hepatálnej encefalopatie sú zvyčajne reverzibilné. Prognózu môže ovplyvniť aj súčasná prítomnosť iného ochorenia, infekcie, urémie (zvyšuje sa hladina dusíka a toxínov močoviny v krvi), ascitu a konečného štádia cirhózy pečene.

Hepatálna encefalopatia (hepatoencefalopatia) - potenciálne reverzibilná porucha nervový systém v dôsledku metabolických porúch vyplývajúcich z hepatocelulárnej insuficiencie a/alebo portosystémového skratu krvi.

Mechanizmy vzniku a rozvoja hepatálnej encefalopatie sú dodnes nejasné. Zvyčajne ide o komplexný súbor porúch, z ktorých žiadna neposkytuje vyčerpávajúce vysvetlenie. Je známe, že ochorenie sa vyvíja pri množstve syndrómov - akútne zlyhanie pečene, cirhóza pečene, lipidóza pečene u mačiek, vrodené portokálne anastomózy, dôležitá úloha tiež hrá hepatocelulárnu (parenchýmovú) nedostatočnosť.

Obr.1. Jazvečík vo veku 2 rokov má ascites, hypertrofiu pravého laloku pečene, nedostatok prietoku krvi v pravom strednom a ľavom bočnom laloku.

Chronická hepatoencefalopatia sa pozoruje u chorých zvierat s portokaválnym posunom alebo s patológiou portálnej žily (hepatoportálna mikrovaskulárna dysplázia). (Obr. 1).

Obr. 2. Obrázok ukazuje narušenie portálneho prietoku krvi u psa plemena Tosa Inu.

Rôzne symptómy hepatálnej encefalopatie pravdepodobne odrážajú množstvo a typ produkovaných metabolitov. Kóma pri akútnom zlyhaní pečene je často sprevádzaná psychomotorickou agitáciou a edémom mozgu. Hepatálna encefalopatia je charakterizovaná letargiou a ospalosťou, niekedy znížením telesnej teploty, poškodením astrocytov, porušením hematoencefalickej bariéry, čo môže viesť k zápalovým komplikáciám v centrálnom nervovom systéme.

Klinický obraz

Pri hepatálnej encefalopatii sú postihnuté takmer všetky časti mozgu, takže klinický obraz je komplexom rôznych syndrómov vrátane neurologických a duševných porúch.

Rôzne klinické symptómy pri hepatoencefalopatii sú spojené s poškodením glutamátových receptorov. Glutamát sa syntetizuje v neurónoch zo svojho prekurzora glutamínu, hromadí sa v synaptických vezikulách a nakoniec sa uvoľňuje mechanizmom závislým od vápnika. Uvoľnený glutamát môže interagovať s akýmkoľvek typom glutamátového receptora nachádzajúceho sa v synaptickej štrbine. V astrocytoch sa pôsobením glutamínsyntetázy glutamín syntetizuje z glutamátu a amoniaku. Poruchy, ktoré sa vyvíjajú pri hepatoencefalopatii, zahŕňajú zvýšenie obsahu amoniaku v mozgu, vedú k poškodeniu astrocytov a zníženiu počtu glutamátových receptorov. Hepatoencefalopatia sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi. Dá sa zdvihnúť hlboko šľachové reflexy a svalový tonus v niektorých fázach. Možné sú kŕče, svalové zášklby, u niektorých pacientov je narušená koordinácia pohybov, stav sa zhoršuje po jedle. Počas kómy sú reflexy oslabené a postupne miznú. Pozoruje sa letargia, ospalosť, zníženie telesnej teploty.

Štúdium cerebrospinálnej tekutiny

Špecifické zmeny v likvore pri hepatoencefalopatii sa nezistili.
Možné zvýšenie glutamínu.

Elektroencefalografia

S hepatocerebrálnou dystrofiou u väčšiny pacientov s EEG-štúdium pozorované zmeny vo forme pomalých vĺn, môžu sa vyskytnúť delta vlny s vysokou amplitúdou, epileptická aktivita. Táto metóda pomáha pri diagnostike hepatálnej encefalopatie a hodnotení výsledkov liečby, najmä v skoré štádia pred nástupom klinických príznakov. Sú nešpecifické a môžu sa vyskytnúť pri iných patologických stavoch, ako je napríklad urémia.

Klinické varianty hepatálnej encefalopatie

Akútna encefalopatia sa môže spontánne vyvinúť pod vplyvom predisponujúcich faktorov, najmä u pacientov s bilirubinémiou a ascitom po odstránení veľkého množstva tekutiny, čo je zjavne spojené so stratou vody a elektrolytov. bohaté na bielkoviny jedlo alebo dlhotrvajúca zápcha môže prispieť k rozvoju kómy a inhibícia funkcie pečeňových buniek je spôsobená anémiou a znížením prietoku krvi pečeňou.

Pacienti s akútnou encefalopatiou netolerujú chirurgické operácie, pretože v dôsledku straty krvi, anestézie a šoku dochádza k prehĺbeniu dysfunkcie pečene. Infekčné ochorenia môžu prispieť k rozvoju hepatálnej encefalopatie, najmä ak sú komplikované bakteriémiou.

Chronická encefalopatia

Vývoj chronickej hepatoencefalopatie je spôsobený výrazným portosystémovým posunom. Shunty môžu byť vrodené (najčastejšie v yorkshirských teriérov), získané, môžu pozostávať z mnohých malých anastomóz, ktoré sa vyvinuli u pacienta s cirhózou pečene alebo z veľkej kolaterálnej cievy. Závažnosť hepatoencefalopatie závisí od obsahu bielkovín v potrave. V tomto prípade môže byť diagnóza ťažká. Diagnóza sa stáva zrejmou, ak sa stav pacienta po prechode na nízkobielkovinovú diétu zlepší.

Encefalografické údaje môžu pomôcť pri stanovení diagnózy.

Hepatocerebrálna degenerácia (myelopatia) sa vyvíja po dlhodobej chronickej hepatálnej encefalopatii a je spojená s fokálne lézie mozog. Možno pozorovať epileptické záchvaty, porušenie motorickú funkciu, vyvinúť syndróm poškodenia cerebellum a bazálnych jadier mozgu.

Patogenéza

Metabolická teória vývoja hepatoencefalopatie je založená na reverzibilite jej hlavných porúch pri rozsiahlych cerebrálnych poruchách. Neexistuje jediná metabolická porucha, ktorá by spôsobovala hepatoencefalopatiu.

Je založená na znížení hepatálneho klírensu látok vytvorených v čreve, a to ako v dôsledku hepatocelulárnej nedostatočnosti, tak v dôsledku výrazného posunu, ako aj narušenia metabolizmu aminokyselín. Oba tieto mechanizmy vedú k poruchám v cerebrálnych neurotransmiterových systémoch.

Patogenéza hepatoencefalopatie zahŕňa niekoľko neurotoxínov, najmä amoniak, a niekoľko vzájomne interagujúcich neurotransmiterových systémov.

U každého pacienta, ktorý je v kóme alebo prikóme, môže pochádzať krv portálna žila do systémových žíl, obídením pečene a bez podstúpenia detoxikácie.

U pacientov s poruchou funkcie hepatocytov, napr akútna hepatitída, krv sa odsúva do pečene. Poškodené hepatocyty nie sú schopné plne detoxikovať krv portálneho systému, takže krv vstupuje s toxínmi do pečeňových žíl. Pri cirhóze krv z portálnej žily obchádza pečeň cez veľké prirodzené kolaterály a dostáva sa do systémových žíl. V cirhotickej pečeni sa navyše okolo lalokov vytvárajú portohepatálne venózne anastomózy, ktoré fungujú ako intrahepatálne skraty.

amoniak a glutamín

V patogenéze hepatoencefalopatie je najviac študovaným faktorom amoniak. Amoniak sa uvoľňuje pri rozklade bielkovín, aminokyselín, purínov a pyrimidínov. Približne polovica amoniaku, ktorý pochádza z čriev, je syntetizovaná baktériami a zvyšok sa tvorí z potravinových bielkovín a glutamínu. Normálne pečeň premieňa amoniak na močovinu a glutamín. Porušenie cyklu močoviny vedie k rozvoju encefalopatie. Zníženie množstva močoviny v krvi môže slúžiť ako indikátor rozvoja hepatoencefalopatie. Hladiny amoniaku sú zvýšené v krvi u 90% pacientov. Jeho obsah v mozgu môže byť tiež zvýšený. Pri perorálnom užívaní amónnych solí sa u niektorých pacientov môže vyvinúť hepatoencefalopatia.

Samotná hyperamonémia je spojená so znížením vedenia vzruchu v CNS. Intoxikácia amoniakom vedie k rozvoju hyperkinetického prekonvulzívneho stavu. Pri hepatoencefalopatii sú hlavnými mechanizmami účinku amoniaku priamy účinok na neurónové membrány alebo postsynaptická inhibícia a nepriame poškodenie funkcie neurónov v dôsledku účinku na glutamátergický systém.

Úloha glutamátu v centrálnom nervovom systéme

L-glutamát je hlavným excitačným neurotransmiterom v mozgu zvierat. Glutamát sa nachádza vo všetkých častiach centrálneho nervového systému, tk. nie je to len neurotransmiter, ale aj prekurzor iných aminokyselín. Telá glutamátergických neurónov sa nachádzajú v mozgovej kôre, čuchovom bulbe, hipokampe, substantia nigra, mozočku a sietnici. Glutamatergické synapsie existujú v amygdale, striate a na cerebelárnych granulárnych bunkách. Hlavné zostupné dráhy pochádzajú z pyramídových buniek neokortexu a hipokampu. Tieto trakty zahŕňajú kortikostriatálny, entorinálno-hipokampálny a hipokampálny a kortikálny trakt až po rôzne hipokampálne, talamické a kmeňové jadrá.

Glutamát je neesenciálna aminokyselina, nepreniká do BBB, nevstupuje do mozgu krvou. Syntéza prebieha v mozgu, hlavne intraneuronálne, hoci malá časť celkového množstva glutamátu sa nachádza v astrocytoch. Glutamát možno syntetizovať z alfa-ketoglutarátu priamou redukčnou amináciou alebo transamináciou, z glutamínu (katalyzátorom je glutamináza) a tiež z ornitínu (katalyzátorom je ornitínaminotransferáza).

Syntéza glutamátu z alfa-ketoglutarátu je katalyzovaná glutamátdehydrogenázou: alfa-ketoglutarát + NADH(NADPH)+NH3 glutamát + H2O + NAD+(NADP+)

Syntéza glutamátu z glutamínu je katalyzovaná glutaminázou lokalizovanou v mitochondriách. Aktivita tohto enzýmu v mozgu je nízka, ale predpokladá sa, že sa podieľa na membránovom transporte glutamátu ( biologické membrány viac priepustné pre glutamín). Glutamináza hrá dôležitú úlohu pri regulácii obsahu glutamátu v nervových zakončení(Ashmarin a kol., 1999).

Okrem svojej primárnej úlohy ako excitačného neurotransmitera môže glutamát vykazovať neurotoxické vlastnosti. Pri hyperaktivácii glutamátergického prenosu dochádza k intenzívnemu prísunu iónov vápnika do bunky. Zvýšený obsah voľný vápnik je schopný vyvolať tvorbu reaktívnych foriem kyslíka. Dôsledkom týchto procesov môže byť poškodenie a smrť neurónov.

Väzbová aktivita glutamátu bola zistená takmer vo všetkých štruktúrach mozgu. Najväčší počet väzbové miesta sa nachádzajú v mozgovej kôre, hipokampe, striate, strednom mozgu a hypotalame.

Glutamátové receptory sa delia na ionotropné a metabotropné. Existuje niekoľko podtypov glutamátových receptorov. Moderná klasifikácia ionotropných receptorov je založená na ich rozdielnej citlivosti na pôsobenie N-metyl-D-asparágovej (NMDA), 2-amino-3(3-hydroxy-5-metylizoxazol-4-yl)propiónovej (AMPA), kainátové a quisqualátové kyseliny. Existujú dve skupiny receptorov: NMDA a non-NMDA (rozdeľujú sa na AMPA a kainát).

Obr.3. Štruktúra NDMA receptora.

NMDA receptory (obr. 3) pozostávajú z piatich podjednotiek, každá 40-92 kDa (jedna NMDAR1 a štyri NMDAR2A-NMDAR2D).

Tieto podjednotky sú komplexy glykoproteín-lipid. V skutočnosti je NMDA receptor celý komplex receptor-ionofór, ktorý zahŕňa:

1. špecifické väzbové miesto mediátora (kyselina L-glutámová);
2. regulačné alebo koaktivačné miesto pre špecifickú väzbu glycínu;
3. Alosterické modulačné miesta umiestnené na membráne (polyamín) a v iónovom kanáli (väzbové miesta pre fencyklidín, dvojmocné katióny a napäťovo závislé Mg2+-väzbové miesto).

NMDA receptory majú množstvo vlastností: citlivosť na chemo a potenciál, pomalú dynamiku spúšťania a trvanie účinku, schopnosť dočasne zhrnúť a zvýšiť evokovaný potenciál. Najvyššie iónové prúdy po aktivácii agonistami sa vyskytujú, keď je membrána depolarizovaná v úzkom rozsahu -30--20 mV (toto je potenciálna závislosť NMDA receptorov) (Jose et al., 1996). Mg2+ ióny selektívne blokujú aktivitu receptora pri vysokej hyperpolarizácii alebo depolarizácii. Glycín v koncentrácii 0,1 μM zosilňuje reakcie receptora NMDA, čím zvyšuje frekvenciu otvárania kanálov. O úplná absencia glycínový receptor nie je aktivovaný L-glutamátom (Sergeev P. V et al., 1999).

NMDA receptory sa tiež podieľajú na tvorbe dlhodobej potenciácie (LTP). Je známe, že NMDA receptory hrajú dôležitú úlohu pri učení a pamäti. Podieľajú sa na tvorbe dlhodobej potenciácie v hipokampe. Existujú dôkazy, že NMDA receptory sa podieľajú na priestorovom učení (Ahlander a kol., 1999; Whishaw a Auer, 1989). Ukazuje sa, že pri systémové podávanie nekompetitívny blokátor NMDA receptorov, MK-801, zhoršuje učenie sa vo vodnom bludisku (Gorter a de Bruin, 1992).

V súčasnosti sa veľká pozornosť venuje úlohe NMDA receptorov pri rozvoji schizofrénie. Predpokladá sa, že priebeh tohto ochorenia je čiastočne spôsobený znížením účinnosti glutamátergického prenosu. Blokáda NMDA receptorov nekompetitívnym antagonistom fenklidínom teda viedla k nástupu symptómov tohto ochorenia. Poruchy funkcie NMDA receptora korelujú s poruchami a zmenami pamäte sociálne správanie pozorované u pacientov so schizofréniou (Parsons et al., 1998).

Kainátové receptory vykonávajú rýchly glutamátergický prenos a podieľajú sa na presynaptickej kontrole uvoľňovania mediátora. AMPA receptory tiež vykonávajú rýchly prenos a pracujú synergicky s NMDA receptormi (Ozawa et al., 1998).

Metabotropné glutamátové receptory sú spojené s G-proteínovým komplexom a modulujú úroveň produkcie druhých poslov. Existujú tri skupiny receptorov. Receptory skupiny I mGluR1 a 5 aktivujú fosfolipázu C, čo vedie k aktivácii intracelulárnych mediátorov: inozitoltrifosfátov, proteínkinázy C a iónov vápnika. Receptory skupín II a III mGluR2, 3 a mGluR4,6,7,8 realizujú signál potlačením syntézy cAMP (Ashmarin et al., 1999).

V mozgu nefunguje močovinový cyklus, takže dochádza k odstráneniu amoniaku z neho rôzne cesty. V astrocytoch sa pôsobením glutamínsyntetázy glutamín syntetizuje z glutamátu a amoniaku. V podmienkach prebytku amoniaku sa glutamát (dôležitý excitačný mediátor) vyčerpá a glutamín sa hromadí. Obsah glutamínu a alfa-ketaglutarátu v cerebrospinálnej tekutiny koreluje so stupňom hepatoencefalopatie. Je ťažké posúdiť príspevok amoniaku k rozvoju hepatoencefalopatie, pretože v tomto stave dochádza k zmene v iných neurotransmiterových systémoch. U 10 % pacientov sú hladiny amoniaku normálne. Deriváty metionínu, najmä merkaptány, spôsobujú hepatoencefalopatiu, preto použitie metionínu ako liek neprijateľné. Existujú dôkazy, že pri hepatoencefalopatii niektoré toxíny, ako je amoniak, mastné kyseliny fenoly, merkaptány pôsobia ako synergisti.

Falošné neurotransmitery

Pri hepatoencefalopatii je prenos impulzov v katecholamínových a dopamínových synapsiách mozgu potláčaný amínmi vznikajúcimi pôsobením baktérií v čreve, keď je narušený metabolizmus prekurzorov neurotransmiterov v mozgu. Dekarboxylácia niektorých aminokyselín v čreve vedie k tvorbe betafenyletylamínu, tyramínu a oktopamínu, falošných neurotransmiterov. Nahrádzajú skutočné neurotransmitery. Zmeny v dostupnosti mediátorových prekurzorov narúšajú normálnu neurotransmisiu.

U pacientov s ochoreniami pečene sa zvyšuje plazmatický obsah aromatických aminokyselín - tyrazínu, fenylalanínu, tryptofánu, čo je spôsobené porušením ich deaminácie v pečeni. Zároveň s tým klesá obsah aminokyselín rozvetvený reťazec- valín, leucín, izoleucín, spojené so zvýšením ich metabolizmu v kostrových svaloch a obličkách v dôsledku hyperinzulinémie, charakteristickej pre pacientov s chronickým zlyhaním pečene. Tieto dve skupiny aminokyselín súťažia o prechod do mozgu. Porušenie ich pomeru v plazme umožňuje aromatické aminokyseliny preniknúť cez narušenú hematoencefalickú bariéru. Vysoký stupeň fenylalanín v mozgu vedie k potlačeniu syntézy dopamínu a tvorbe falošných neurotransmiterov: fenyletanolamínu a oktopamínu.

Pri ochoreniach pečene sa zvyšuje obsah tryptofánu v cerebrospinálnej tekutine a mozgu. Tryptofán je prekurzorom neurotransmiteru serotonínu. Serotonín sa podieľa na regulácii úrovne excitácie mozgovej kôry a cyklu spánok-bdenie. Pri hepatoencefalopatii sa pozorujú ďalšie poruchy metabolizmu serotonínu. Či je porucha v tomto systéme primárnou chybou, si vyžaduje ďalšiu štúdiu.

Závažnosť hepatoencefalopatie koreluje s aktivitou benzodiazepínov v plazme a moči. Vo výkaloch pacientov s cirhózou pečene je aktivita benzodiazepínových zlúčenín päťkrát vyššia. Zvýšená citlivosť na benzodiazipíny potvrdzuje účasť tohto neurotransmiterového systému na vzniku hepatoencefalopatie.

Iné metabolické poruchy

Pri hepatoencefalopatii sa môže vyvinúť hypoglykémia. Keď sa zlyhanie pečene zhoršuje, pozoruje sa progresívna porucha metabolizmu uhľohydrátov. Mozog s hepatoencefalopatiou sa stáva citlivým na účinky škodlivých faktorov: opiáty, poruchy elektrolytov, sepsa, arteriálna hypotenzia, hypoxia, ktorá nie je v norme zaznamenaná. Veterinár musí to nevyhnutne brať do úvahy pri vykonávaní operácií a zavádzaní anestézie pacientom s takýmto ochorením.

Laboratórna diagnostika hepatoencefalopatie

Biochemické a hematologické parametre získané ako výsledok rutinných testov umožňujú iba predpokladať prítomnosť hepatoencefalopatie. Najužitočnejšie sú v tomto smere test na koncentráciu amoniaku v krvi, test na toleranciu k amoniaku, test na obsah žlčových kyselín v sére. Hematologické nálezy u zvierat s hepatoencefalopatiou nie sú špecifické a môžu zahŕňať miernu anémiu, poikilocytózu a mikrocytózu.

Podobne zmeny v sérových koncentráciách biochemických parametrov spojených s ochorením pečene (ALT, ACT, albumín, bilirubín, glukóza a draslík) zvyčajne nie sú špecifické, kombinácia nízky albumín, nízka urea môže naznačovať prítomnosť pečeňových lézií spôsobujúcich hepatoencefalopatiu. Koncentrácia močovinového dusíka v krvi je zvyčajne veľmi nízka (menej ako 6 mg/100 ml).

Zvieratá s hepatoencefalopatiou majú respiračnú a metabolickú alkalózu. Respiračná alkalóza je sekundárna k hyperventilácii a metabolická alkalóza je výsledkom hypokaliémie a silného vracania.

Koncentrácia amoniaku v krvi sa zvyčajne hodnotí vo vzorkách krvi odobratých z tepny a sérum by sa malo oddeliť od buniek do 30 minút. Treba zdôrazniť, že závažnosť neurologické príznaky nie je vždy spojená so stupňom hyperamonizácie. Niektoré encefalopatické zvieratá majú normálna koncentrácia amoniaku v krvi, zatiaľ čo u iných zvierat s minimálnymi neurologickými poruchami dochádza k výraznému zvýšeniu koncentrácie amoniaku. Ak zvýšená koncentrácia amoniak (viac ako 120 µg/100 ml u psov) sa zistí najmenej 6 hodín po požití, čo bude mať veľký význam pri stanovení diagnózy.

Na testovanie tolerancie voči amoniaku zmerajte rozdiel medzi koncentráciami amoniaku per os pred užitím a po 30 minútach. po užití NH4Cl v dávke 100 mg/kg. Kvôli riziku spôsobenia hepatoencefalopatie by sa tento test mal vykonávať opatrne a len u psov, u ktorých je neurologické poškodenie minimálne a hladiny amoniaku sú normálne a stabilné. U psov možno vykonať aj test tolerancie dusíka rektálnym podaním 5 % NH4Cl.

Koncentrácia amoniaku v krvi nie je diagnostickým indikátorom hepatoencefalopatie u mačiek, pretože tieto zvieratá nemajú schopnosť syntetizovať arginín, ktorý sa podieľa na detoxikácii amoniaku v pečeňovom Krebs-Geselsteinovom cykle. Navyše mačky s dlhodobou anorexiou majú niekedy zvýšené hladiny amoniaku v krvi. Nútený príjem čpavku per os vykonávaný na mačke so stajňou vysoká koncentrácia amoniak v krvi môže spôsobiť hepatoencefalopatiu u zvieraťa, kómu a dokonca viesť k smrti zvieraťa.

Koncentrácia žlčových kyselín v sére meraná nalačno a 2 hodiny po požití sa považuje za bezpečný a rovnako platný test na posúdenie funkcie pečeňových buniek (pozri tabuľku). Okrem toho nie je potrebná žiadna špeciálna manipulácia so vzorkami, pretože samotné sú relatívne stabilné. Koncentrácia žlčových kyselín v krvi je veľmi vysoká užitočný indikátor na diagnostiku hepatoencefalopatie u mačiek.

Tabuľka. Celkové žlčové kyseliny v sére (normálne hodnoty pre psov a mačky v µmol/l)

Sérové ​​žlčové kyseliny nemožno použiť na rozlíšenie medzi ochoreniami pečene, ale ak ich koncentrácia po kŕmení prudko stúpne (viac ako 150 mmol/l), existuje podozrenie na cirhózu alebo PSS. Väčšina laboratórií používa na stanovenie koncentrácie žlčových kyselín v krvi buď enzymatickú metódu, ktorou sa meria celkový obsah 3-alfa-hydroxylovaných žlčových kyselín v sére; alebo rádioimunotest (RIA), ktorý meria špecifické zvyšky žlčových kyselín.

Rádiografia

Pre všetky prípady hepatoencefalopatie je potrebné získať röntgenové snímky brušnej dutiny. Pečeň u mačiek a psov s hepatoencefalopatiou môže byť malá, zväčšená alebo dokonca normálne veľkosti. Na identifikáciu vo vnútri aj mimo hepatálneho skratu, ako aj hepatoportálnej mikrovaskulárnej dysplázie sa môžu použiť také typy výskumu, ako je splenoportografia, portografia cez žilu jejuna, portografia cez kraniálnu mezenterickú artériu.

Najvýhodnejšou metódou je portografia cez mezenterickú žilu. Po ventrálnej stredovej incízii sa okolo slučky vena jejuna umiestnia dve ligatúry, katéter sa vloží do cievy a zaistí sa.

Použitie kovovej ihly je neprijateľné.

Brušný rez je dočasne uzavretý. Do katétra sa zavedie vhodná kontrastná látka, po ktorej sa vykoná skiaskopia alebo rádiografia v laterálnom a ventrodorzálnom smere. Naproti tomu sa používa omnipack 300 alebo 350, ultravist 370. Urografin 70% je možné použiť, ale je nežiaduci z dôvodu možné reakcie pre tento liek u zvierat.

Dávka omnipaque na získanie vysokokvalitného obrazu sa pohybuje od 1 ml na kg telesnej hmotnosti u veľkých psov po 2,5 ml na kg v malých psov a mačky. röntgen vykonané v čase prechodu kontrastná látka cez pečeň (tento moment zvyčajne nastáva ku koncu podávania lieku). Portografia má v niektorých prípadoch rozhodujúci význam diagnostická hodnota pomáha stanoviť správnu diagnózu, posúdiť možnosť ďalšej liečby.

Ultrazvuková echografia

Ultrazvukové vyšetrenie sa používa na identifikáciu intrahepatálneho skratu a na vyšetrenie systému pečene a žlčníka, ako aj na vyšetrenie obličiek. U niektorých psov s intrahepatálnym skratom je pečeň malá, pečeňové žily sú veľmi malé alebo úplne nerozoznateľné a obličková panvička je zväčšená. Pri správnom vykonaní ultrazvuková diagnostika môže poskytnúť rozhodujúce údaje pre správnu diagnózu hepatoencefalopatie.Jadrová scintigrafia pečene je neinvazívna metóda vhodná na diagnostiku, no v každodennej praxi sa málo využíva.

Biopsia pečene

Histopatologické nálezy získané z biopsie pečene v prípade hepatoencefalopatie môžu byť nepriehľadné. V niektorých prípadoch s vrodeným portokaválnym skratom chýba vetva portálnej žily v oblasti triády. Je potrebné vykonať biopsiu pečene, aby bolo možné vyhodnotiť ďalšie prejavy hepatopatie, ako je atrofia pečene, difúzna tuková infiltrácia, cirhóza alebo precirhóza, fibróza, cholangiohepatitída a idiopatická lipidóza u mačiek. Niekedy histologické alebo dokonca cytologické vyšetrenie je rozhodujúca pri diagnostike a prognóze ochorenia, nakoľko poskytuje najobjektívnejšie údaje o morfológii pečene, pomáha posúdiť možnosť obnovy pečene a zvoliť správnu liečbu.

Analýza moču

Analýza moču pre podozrenie na hepatoencefalopatiu je povinná. Prítomnosť urátov v moči mladého zvieraťa s vysokou pravdepodobnosťou indikuje prítomnosť porto-kaválneho skratu a je indikáciou pre portografiu. V moči sú stanovené nasledujúce ukazovatele: bilirubín, urobilinogén, hemoglobín, vápnik, fosfor, mikroskopia sedimentov.

Diferenciálne diagnózy

U mladých zvierat symptómy symptómom podobné hepatoencefalopatia, môže sa objaviť v prípade idiopatickej epilepsie a hypokalciémia v prípade moru. Čo sa týka starších psov, choroby ako encefalitída, hypoglykémia, niektoré toxikózy, metabolické a endokrinné choroby a urémia sa môžu zamieňať s hepatoencefalopatiou. S cieľom vylúčiť diferenciálnych diagnóz a na určenie povahy porúch spôsobujúcich hepatoencefalopatiu môže byť potrebné použiť kombináciu všetkých výskumných metód.

Liečba

• Stanoviť a odstrániť faktory prispievajúce k rozvoju hepatoencefalopatie.
• Prijať opatrenia zamerané na zníženie tvorby aj adsorpcie amoniaku a iných toxínov tvorených v hrubom čreve, vrátane úpravy bielkovín v strave, zmien črevnú mikroflóru a vnútročrevné prostredie.

Výber liečebných metód závisí od klinický obraz, akútna resp chronická forma choroby.

Metódy liečby akútnej hepatoencefalopatie:

• identifikovať faktory prispievajúce k výskytu hepatoencefalopatie;
• očistiť črevá od látok obsahujúcich dusík. (dať preháňadlo, urobiť klystír);
• vymenovať diétu bez bielkovín;
• predpísať laktulózu; antibiotiká (neomycín, metrogil);
• je potrebné zachovať obsah kalórií v potravinách, mali by sa prijať opatrenia na obnovenie tekutých a rovnováhy elektrolytov. Za týmto účelom vykonávajú infúzna terapia(s použitím prípravkov gepasol, roztokov Ringer, Hartman.);
• Solcoseryl sa používa na liečbu, nootropné lieky, glukokortikoidy (metylprednizolón), lieky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krv (stabilizol, refortan).

Metódy liečby chronickej encefalopatie:

• obmedziť obsah bielkovín v krmive;
• zabezpečiť pohyby čriev 2 krát denne
• Okyslite obsah čriev, aby ste zachytili amoniak (ako NH4 +) a urýchlili jeho vylučovanie z čriev. Dosahuje sa to podávaním laktulózy, ktorá môže byť využitá aj ako bezbielkovinový zdroj energie pre črevné mikroorganizmy, čím sa znižuje ďalšia produkcia amoniaku. Štandardná dávka je 2,5-5 ml pre mačky a 2,5-15 ml pre psov 3x denne. Nedávno sa ukázalo, že látka príbuzná laktulóze, laktitol, užívaná vo forme prášku, môže poskytnúť sľubné výsledky pri kontrole hepatoencefalopatie;
• pri zhoršení stavu prechádzajú na liečbu akútnu encefalopatiu.

Oklúzia skratu

Chirurgické odstránenie porto-kaválneho skratu môže viesť k regresii závažnej portosystémovej encefalopatie. Táto metóda liečby sa môžu použiť na vrodené a získané porto-kaválne skraty.

Liečba psov s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou

Ako taký špecifická liečba pre túto patológiu neexistuje.

Prognózy závisia od závažnosti klinických príznakov. Spočiatku sa takýchto pacientov prevádza kŕmenie s čo najmenej škodlivými zdrojmi bielkovín, pridávajú sa rastlinné a mliečne bielkoviny, laktulóza či laktitol.

Psom s pretrvávajúcimi neurobehaviorálnymi príznakmi sú predpísané antibiotiká - neomycín, metronidazol. U psov so závažnými príznakmi je prognóza opatrná až zlá. Pacienti s hepatoportálnou mikrovaskulárnou dyspláziou bez príznakov môžu mať dobrú až výbornú prognózu. Odporúča sa však celoživotná diétna výživa.