Liệu pháp tiêm truyền: phương pháp và nguyên tắc áp dụng. Nhiễm trùng đường ruột cấp tính
Sau phẫu thuật bất kỳ bệnh nhân trưởng thành nào nặng hơn 60 kg có chức năng thận bình thường nên nhận ít nhất 2000 ml chất lỏng mỗi ngày. Sau khi nghiêm túc can thiệp phẫu thuật hầu hết chất lỏng được tiêm tĩnh mạch và thể tích có thể lớn hơn. trong trường hợp không có bệnh đồng mắcđến thận và tim, mục đích của truyền dịch là cung cấp lượng dịch an toàn, cho phép các cơ chế cân bằng nội môi tự phân phối dịch và loại bỏ dịch thừa. Thể tích truyền cần thiết được tính toán bằng cách xác định nhu cầu sinh lý đối với chất lỏng và tính đến các tổn thất bổ sung hiện có và hiện tại.
Tại chức năng bình thường mục tiêu thận là lợi tiểu 1 ml/kg/h. Lợi tiểu xác định nhu cầu sinh lý đối với chất lỏng. Với cân nặng 80 kg, nên đi tiểu 80 ml / giờ. Để lập một kế hoạch liệu pháp tiêm truyền sẽ thuận tiện hơn nếu giả định rằng có 25 giờ trong một ngày, điều này có nghĩa là bệnh nhân này sẽ cần 25x80=2000 ml chất lỏng mỗi ngày. TẠI trường hợp này tốt hơn hết là hãy hào phóng một chút và làm tròn các giá trị. Cuối cùng, để xác định thể tích truyền hàng ngày, cần tính đến một số yếu tố sau.
Sốt và mất mát không thể nhận thấy
Mất chất lỏng không thể nhận thấy qua da và phổi được gọi là; thể tích bình thường của những tổn thất này là khoảng 50 ml/h (1200 ml/ngày). Trong quá trình trao đổi chất chất dinh dưỡng trong cơ thể, ngược lại, nước được hình thành; khối lượng của nó thường được trừ đi những tổn thất không thể nhận thấy. Kết quả là thể tích thất thoát không thể nhận thấy là khoảng 20 ml/giờ (500 ml/ngày). Bị sốt và nhiệt độ cao Môi trường cường độ của cả hai quá trình tăng lên. Kết quả là, sự gia tăng mất mát không thể nhận thấy (không bao gồm nước hình thành trong quá trình trao đổi chất) là 250 ml/ngày cho mỗi °C trên 37°C.
Mất mát trong "không gian thứ ba"
Tại vùng mô bị tổn thương lớn hình thành phù nề (Chương 1). Chất lỏng này tích tụ trong khoảng kẽ không trao đổi với các không gian chất lỏng khác của cơ thể. Không gian không tồn tại về mặt giải phẫu này được gọi là "thứ ba" (ngoài hai không gian thực - ngoại bào và nội bào). Trong không gian thứ ba, rất nhiều chất lỏng có thể tích tụ sau phẫu thuật nội soi và lồng ngực, cũng như gây tổn thương lớn cho các mô mềm. Để bù đắp cho những mất mát trong không gian thứ ba vào ngày phẫu thuật hoặc chấn thương (chỉ vào ngày này), một lượng chất lỏng bổ sung nên được thêm vào chế độ điều trị truyền dịch - ít nhất 40 ml / h (1000 ml / ngày).
Tổn thất trong đường tiêu hóa
Mất dịch trong dạ dày có thể dễ dàng giải quyết bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày đúng cách. Sự tắc nghẽn hoàn toàn lối ra khỏi dạ dày dẫn đến mất hơn 3 lít chất lỏng mỗi ngày. Nếu không đặt ống thông mũi dạ dày, thì tình trạng tắc ruột kéo dài sẽ dẫn đến sự tích tụ cùng một lượng chất lỏng trong ruột. Đồng thời, không thể định lượng các tổn thất và phác đồ điều trị truyền dịch phải tính đến các tổn thất tiềm ẩn sớm. Trong những ngày tiếp theo, những mất mát này được bù đắp tốt nhất bằng cách bổ sung chất lỏng khi các triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn xuất hiện, như được mô tả bên dưới.
Chảy máu (xem thêm chương 6)
Máu bị mất chủ yếu được thay thế bằng truyền dung dịch keo. Nếu có thể đo được thể tích thất thoát (ví dụ, trong bể hút), thì nó có thể đóng vai trò như một hướng dẫn trong việc lập kế hoạch điều trị truyền dịch. Thương xuyên hơn mất máu vẫn còn trong cơ thể hoặc không thể đo được thể tích của nó (ví dụ: máu trên băng vệ sinh, khăn ăn, đồ lót phẫu thuật). Nồng độ huyết sắc tố trong máu nên được đo lại nhiều lần để bắt đầu truyền hồng cầu kịp thời. Có nhiều ý kiến khác nhau về mức độ huyết sắc tố nên được duy trì trong quá trình mất máu với sự trợ giúp của truyền máu. Tác giả cho rằng ít nhất phải là 100 g/l với các bệnh đồng thời về tim, phổi hoặc thiếu máu não và ít nhất là 80 g/l khi không mắc các bệnh này. Quá trình pha loãng máu, được thực hiện bằng cách đưa vào các dung dịch keo, làm giảm huyết sắc tố xuống dưới mức mà sau này nó sẽ tự ổn định, do đó, khá an toàn để duy trì mức huyết sắc tố ít nhất là 80 g / l (trong trường hợp không có bệnh đồng mắc).
Mất máu nhiều có thể cần truyền huyết tương tươi đông lạnh, kết tủa lạnh, tiểu cầu, thuốc chống tiêu sợi huyết và các chất gây đông máu khác (Chương 6). Khi tiến hành liệu pháp truyền dịch, nên tính đến khối lượng của các loại thuốc này.
đa niệu
Một số dạng suy thận được đặc trưng bởi lượng bài niệu rất cao, làm tăng đáng kể nhu cầu về chất lỏng. Đi tiểu lên đến 150 ml / h được coi là một dấu hiệu thuận lợi sau phẫu thuật, vì nó cho phép bạn loại bỏ hoàn toàn hơn các sản phẩm phân hủy của protein và thuốc.
tính toán yêu cầu chất lỏng
Lượng chất lỏng được sử dụng thường được lên lịch theo đồng hồ và việc tính toán nhu cầu chất lỏng dựa trên cân nặng của bệnh nhân tính bằng kilôgam sẽ dễ dàng hơn nhiều. Những tính toán chất lỏng hàng giờ này giả định rằng bệnh nhân đã được điều trị bằng chất lỏng đầy đủ trong khi phẫu thuật. Nếu đây không phải là trường hợp, thì trước tiên cần bổ sung lượng chất lỏng bị thiếu trước đó.
Yêu cầu chất lỏng được tính toán theo cách sau:
1. Nhu cầu dịch sinh lý: 25 ml/kg/h - khoảng 2000 ml/ngày.
2. Mất không cảm nhận được: 20 ml/h - khoảng 500 ml/ngày.
3. Đối với sốt: thêm 10 ml/giờ (250 ml/ngày) cho mỗi °C trên 37°C.
4. Nghi ngờ liệt ruột: thêm 20 ml/giờ (500 ml/ngày) - chỉ trong 24 giờ đầu sau mổ.
5. Trường hợp mất khoang thứ ba sau phẫu thuật mở bụng hoặc mở ngực: thêm 40 ml/h (1000 ml/ngày) - chỉ trong 24 giờ đầu sau mổ.
6. Bồi thường cho bất kỳ tổn thất nào khác có thể đo lường được. Xem thêm bảng 26.
Bảng 26. Tính toán nhu cầu chất lỏng trong giai đoạn hậu phẫuở một người đàn ông nặng 70 kg không có bệnh kèm theo
Nhu cầu về nước trong một cơ thể khỏe mạnh hay bị bệnh được xác định bởi tổng lượng nước bài tiết ra khỏi cơ thể qua nước tiểu, qua da, từ bề mặt phổi, qua phân. Đối với người lớn, nhu cầu nước là 40 ml / kg mỗi ngày (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), nhu cầu natri hàng ngày là 1,5 mmol / kg, canxi - khoảng 9 mmol (10 ml của 10 % dung dịch gluconat hoặc canxi clorua), và nhu cầu magiê hàng ngày là 0,33 mmol / kg. Lượng 25% magie sulfat có thể được xác định theo công thức:
Tổng nhu cầu hàng ngày (MgSO4) tính bằng mmol: 2 = ml/ngày.
Kali clorua nên được dùng trong dung dịch glucose với insulin, nhưng nồng độ của nó không được vượt quá 0,75% và tốc độ dùng là 0,5 mmol / (kg. giờ). Tổng tải lượng kali không được vượt quá 2-3 mmol/(kg ngày).
Nhu cầu sinh lý về chất lỏng được bù đắp bằng dung dịch muối và dung dịch glucose 5-10% theo tỷ lệ 1:2 hoặc 1:1.
Bước tiếp theo trong việc thực hiện chương trình truyền dịch là bù đắp lượng dịch và ion bị thiếu hụt cũng như những tổn thất do bệnh lý hiện tại trong cơ thể bệnh nhân. Cần lưu ý rằng vấn đề này nên được giải quyết ngay từ đầu, vì ở đây, sự thành công của việc điều trị phần lớn dựa trên cơ sở.
Có những mất mát sinh lý và bệnh lý. Vì vậy, mồ hôi ở người lớn là 0,5 ml / kg giờ. Mất khi bài niệu thường là 1 ml/kg giờ.
Kiến thức về sự mất mát sinh lý đặc biệt quan trọng và cần thiết khi tiến hành điều trị bằng chất lỏng ở bệnh nhân suy thận, vì các số liệu đưa ra cho nhu cầu chất lỏng hàng ngày đã bao gồm tổn thất sinh lý. Điều quan trọng không kém là phải tính đến tổn thất bệnh lý, có thể đạt đến giá trị đáng kể. Vì vậy, với tình trạng tăng thân nhiệt (hơn 37 °) và nhiệt độ cơ thể tăng 1 °, lượng nước mất đi tăng trung bình 500 ml mỗi ngày. Nước bài tiết qua mồ hôi chứa 20-25 mosmol/l Na+ và 15-35 mosmol/l SG. Tổn thất có thể tăng lên khi bị sốt, khủng hoảng tuyến giáp, điều trị bằng một số loại thuốc nhất định. các loại thuốc(pilocarpine), nhiệt độ môi trường cao.
Lượng nước mất qua phân ở người trưởng thành thường khoảng 200 ml/ngày. Quá trình tiêu hóa đi kèm với việc giải phóng khoảng 8-10 lít nước với các ion hòa tan trong đó vào lòng dạ dày và ruột. TẠI đường ruột khỏe mạnh gần như toàn bộ khối lượng này được tái hấp thu.
TẠI điều kiện bệnh lý(tiêu chảy, nôn mửa, rò, tắc ruột) cơ thể mất một lượng nước và ion đáng kể. Khi vi phạm các quá trình hấp thụ từ ruột, các bể xuyên tế bào được hình thành, cô lập một số lượng lớn nước và điện giải. Để điều chỉnh gần đúng, nên tăng thể tích dịch lên 20 ml / (kg ngày), với sự phát triển của liệt ruột độ II. độ III- 40 ml/(kg ngày). Dung dịch hiệu chỉnh phải chứa các ion natri, kali, clo, v.v.
Nôn mửa thường xuyên gây ra tình trạng thiếu nước trung bình 20 ml/(kg ngày), và tốt hơn là nên điều chỉnh bằng dung dịch chứa clorua và kali.
Với tiêu chảy vừa phải, nên thay thế chất lỏng với tỷ lệ 30-40 ml/(kg ngày), với tiêu chảy nặng - 60-70 ml/(kg ngày), và tiêu chảy nhiều - lên tới 120-40 ml/(kg ngày) với các dung dịch chứa ion natri, kali, clo, magie.
Với tăng thông khí, nên dùng cứ sau 20 cử động hô hấp quá định mức, tiêm 15 ml/(kg ngày) dung dịch glucose. Tại thực hiện IVL nếu không có đủ độ ẩm, có thể mất tới 50 ml/giờ, tức là thông gió bằng thiết bị RO-6 trong ngày cần bơm thêm từ 1,5 đến 2 lít chất lỏng.
Cách lý tưởng nhất và hiệu quả nhất để khắc phục tổn thất bệnh lý là xác định thành phần của phương tiện bị mất và số lượng của chúng. Trong trường hợp này, thậm chí sử dụng giải pháp chính thức, có thể sửa chữa chính xác các vi phạm hiện có.
Khi tính toán và lựa chọn các phương tiện truyền dịch khác nhau, một số khó khăn phát sinh khi chuyển đổi lượng chất có trong dung dịch thành mmol và ngược lại. Do đó, dưới đây chúng tôi trình bày các tỷ lệ như vậy cho các chất được sử dụng phổ biến nhất.
Vì vậy, 1 ml chứa:
Dung dịch KCl 7,4% - 1 mmol K+ và 1 mmol Cl‾
Dung dịch KCl 3,7% - 0,5 mmol K+ và 0,5 mmol Cl‾
Dung dịch NaCl 5,8% - 1 mmol Na+ và 1 mmol Cl‾
Dung dịch NaHCO3 8,4% - 1 mmol Na+ và 1 mmol HCO3‾
Dung dịch NaHCO3 4,2% - 0,5 mmol Na+ và 0,5 mmol HCO‾
Dung dịch CaCl2 10% - 0,9 mmol Ca++ và 1,8 mmol Cl‾
Dung dịch NaCl 10% -1,7 mmol Na+ và 1,7 mmol Cl‾
Dung dịch 25% MgSO4 - 2,1 mmol Mg++ và 2,1 mmol SO4 ²‾
1 nốt ruồi bằng:
Vì điều trị thành côngđiều quan trọng là phải xác định tỷ lệ glucose với dung dịch muối. Tỉ lệ này sẽ phụ thuộc vào mức độ phổ biến của tình trạng mất nước hoặc điện giải. Khi mất nước đẳng trương, nên duy trì tỷ lệ dung dịch không muối với dung dịch muối 1:1, thiếu nước - 4:1, thiếu muối - 1:2.
Thể tích chất keo trước hết phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của rối loạn huyết động và tình trạng thể tích máu; thứ hai, do nhu cầu sử dụng các chất thay thế máu vì lý do sức khỏe (ví dụ, khi có chảy máu - truyền huyết tương, máu).
Việc lựa chọn cái gọi là "giải pháp khởi động" cũng sẽ phụ thuộc vào mức độ mất nước và hình thức của nó. Hãy giải thích ý tưởng này. Mức độ mất nước thứ ba xảy ra với rối loạn huyết động nghiêm trọng và nên được coi là sốc giảm thể tích. Về vấn đề này, mặc dù hình thức mất nước, biện pháp y tế nên bắt đầu với các loại thuốc tạo hiệu ứng thể tích (albumin, rheopolyglucin, hemodez), sau đó cần chuyển sang dùng các chất lỏng, tùy thuộc vào dạng mất nước.
Do đó, việc điều trị mất nước ngoại bào (exicosis thiếu muối) nên được bắt đầu bằng việc giới thiệu giải phap tương đương natri clorua. Chống chỉ định sử dụng glucose 5% vì sự di chuyển nhanh chóng của nó vào khu vực nội bào có thể gây phù não. Ngược lại, với tình trạng mất nước của tế bào, dung dịch glucose 5% được khuyến nghị làm dung dịch ban đầu. Gây ra một số nhược trương của khu vực ngoại bào, nó cung cấp độ bão hòa của không gian nội bào với nước. Trong hội chứng mất nước toàn bộ (nói chung), nên bắt đầu điều trị bằng dung dịch glucose đẳng trương, sau đó chuyển sang sử dụng dung dịch muối đẳng trương.
Khi thực hiện liệu pháp truyền dịch trong khi phẫu thuật đẻ bằng phương pháp mổ hoặc khi sinh con, cần phải nhớ rằng việc giới thiệu dung dịch glucose trước khi sinh con chỉ được chỉ định cho những phụ nữ có triệu chứng ban đầu cấp thấp Xa-ha-ra. Điều này được giải thích bởi thực tế là việc cung cấp glucose cho thai nhi thông qua tuần hoàn tử cung nhau thai gây ra chứng tăng insulin máu, sau khi loại bỏ thai nhi và ngừng cung cấp glucose từ người mẹ, có thể gây hạ đường huyết và tình trạng suy giảm của trẻ sơ sinh. Sau khi em bé được lấy ra, glucose và nước muối thường được cung cấp theo tỷ lệ 1:1.
Tổng lượng chất lỏng cần thiết để điều chỉnh sự thiếu hụt và nhu cầu hàng ngày phụ thuộc vào mức độ mất nước. Một tiêu chí quan trọng để xác định nó là dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm.
Nhiệm vụ tiếp theo cần giải quyết là xác định thời gian dự kiến tiến hành khắc phục tình trạng mất nước. Nên tuân thủ nguyên tắc rằng tổng thể tích chất lỏng được cung cấp (đường uống và đường tĩnh mạch) phải nằm trong khoảng 5-9% trọng lượng cơ thể và mức tăng cân không được vượt quá những con số này, vì chúng cho thấy giới hạn khả năng bù đắp của cơ thể. hệ thống tim mạch và tiết niệu.
Theo V. M. Sidelnikov (1983), lượng nước và muối thiếu hụt cần được bù đắp trong vòng 24-36 giờ và 60% lượng nước thiếu hụt phải được đưa vào trong vòng 12 giờ đầu tiên. Ở bệnh nhân suy tim, thời gian này có thể tăng lên 3-5 ngày. Finberg (1980) khuyến cáo rằng một nửa nhu cầu hàng ngày nên được cung cấp trong vòng 6-8 giờ, và lượng còn lại, cộng với lượng mất đi do bệnh lý, nên được cung cấp trong những giờ còn lại trước khi kết thúc ngày.
Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.
điều kiện khẩn cấp và gây mê trong sản khoa. Sinh lý bệnh lâm sàng và dược lý
Phương pháp quản lý chất lỏng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng của trẻ. Không phải toàn bộ thể tích tính toán của nhu cầu chất lỏng hàng ngày được cung cấp ngoài đường tiêu hóa, phần khác của chất lỏng được cung cấp mỗi os.
Tại tôi độ exicosis, bù nước bằng đường uống được sử dụng và nếu cần thiết, liệu pháp truyền dịch với thể tích không quá 1/3 nhu cầu chất lỏng hàng ngày của bệnh nhân. Nhu cầu về NÓ phát sinh nếu đứa trẻ không thể uống được, và các dấu hiệu nhiễm độc với bệnh exsicosis tăng lên.
Tại độ II exicosis được hiển thị NÓ với số lượng không quá 1/2 từ nhu cầu chất lỏng hàng ngày của bệnh nhân. Thể tích chất lỏng thiếu so với yêu cầu hàng ngày được cung cấp cho mỗi hệ điều hành.
Tại IIIbằng cấp exicosis được IT chỉ định với lượng không quá 2/3 nhu cầu chất lỏng hàng ngày của bệnh nhân.
Các loại giải pháp
Đối với liệu pháp tiêm truyền, các loại giải pháp sau đây được sử dụng:
« Dung dịch nước - Glucoza 5% và 10%. 5% dung dịch glucozơ đẳng trương, nhanh chóng rời khỏi giường mạch và đi vào tế bào, vì vậy việc sử dụng nó được chỉ định cho tình trạng mất nước nội bào. Dung dịch glucose 10% là hyperosmolar, do đó nó có tác dụng thể tích, ngoài ra, nó còn có tác dụng giải độc. Việc sử dụng glucose 10% cần bổ sung insulin với tỷ lệ 1 đơn vị trên 50 ml glucose 10%. ^ y
tinh thể, dung dịch muối - Dung dịch Ringer, disol, "trteol, quadrasol, lactosol, dung dịch muối. Chúng nhanh chóng rời khỏi lòng mạch, di chuyển vào khoảng kẽ, có thể gây phù nề ở trẻ trong những tháng đầu đời với sự cân bằng Na * không ổn định. Than trẻ nhỏ, càng ít dung dịch muối được đưa vào, điều này được phản ánh trong Bảng. 3. Đối với trẻ em trong những tháng đầu đời, dung dịch muối được tiêm với thể tích không quá 1/3 thể tích CNTT. Một liều duy nhất không quá 10 ml / kg mỗi ngày.
Trong thực tế, dung dịch Ringer-Locke thường được sử dụng, nó bao gồm 9 g natri clorua, 0,2 g canxi clorua, kali clorua, natri bicacbonat, 1 g glucose, nước pha tiêm tới 1 lít. Dung dịch này sinh lý hơn dung dịch natri clorid đẳng trương.
ъГ/г ■/&&-/£&"
/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)
dung dịch keo trọng lượng phân tử trung bình - infucol, reopoliglyukin,
rheogluman, rheomacrodex, rondex, volekam, huyết tương, gelatinol, 10%
lòng trắng trứng. l ^/N^cP y £ -
/(/g V,
Trọng lượng phân tử thấp (hemodez, polydez) và trọng lượng phân tử cao (polyUlyukin)
chất keo rất hiếm khi được sử dụng ở trẻ em bị exicosis.
Dung dịch keo thường chiếm không quá 1/3 tổng khối lượng CNTT.
Khuyến nghị sử dụng là Infucol HES, chế phẩm tinh bột hydroxyethyl thế hệ thứ 2. Nó gây ra sự chuyển đổi chất lỏng từ không gian kẽ sang không gian nội mạch, liên kết và giữ nước trong máu, đảm bảo hiệu quả thể tích lâu dài (lên đến 6 giờ). Không có giới hạn độ tuổi. Có sẵn ở dạng dung dịch 6% và 10%.
Dung dịch 6% được kê đơn với liều 10-20 ml/kg mỗi ngày, tối đa là 33 ml/kg.
Dung dịch 10% được kê đơn với liều 8-15 ml/kg mỗi ngày, tối đa là 20 ml/kg.
Reamberin nên được lưu ý trong số các loại thuốc mới. Nó có tác dụng giải độc, hạ huyết áp, có tác dụng lợi tiểu nhẹ. Được sản xuất dưới dạng dung dịch 1,5% trong chai 200 và 400 ml. Nó được dùng cho trẻ em với liều 10 ml/kg nhỏ giọt IV với tốc độ không quá 60 giọt mỗi phút 1 lần mỗi ngày, liệu trình là 2-10 ngày.
Giải pháp cho Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa - infezol, lipofundin, intralipid, alvesin, aminone. Với exicosis ở trẻ em được sử dụng không thường xuyên.
bàn số 3
Tỷ lệ dung dịch nước và dung dịch muối keo được sử dụng để điều trị truyền dịch, tùy thuộc vào loại exicosis.
Thí dụ. Khi tính toán theo phương pháp I, nhu cầu chất lỏng hàng ngày của bệnh nhân trong 9 tháng. bằng 1760 ml. Với exsicosis độ II, khối lượng NÓ sẽ bằng 1/2 số lượng này, tức là. 880ml. 880 ml còn lại sẽ được cung cấp cho đứa trẻ mỗi os dưới dạng bù nước, thuốc sắc nho khô, kefir. Giả sử, theo các điều kiện của vấn đề, đứa trẻ mắc một loại exsicosis đẳng trương. Ta chọn tỷ lệ dung dịch nước và muối keo là 1:1 thì từ 880 ml ta lấy 440 ml glucoza 5%.
(dung dịch nước), 280 ml rheopolyglucin (dạng keo - không quá 1/3 tổng thể tích CNTT) và 160 ml dung dịch Ringer (dung dịch muối).
Trong CNTT, các giải pháp được tiêm được chia thành khẩu phần thể tích 100-150 ml, tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Trẻ càng nhỏ, lượng của một khẩu phần càng nhỏ.
Với CNTT, nên xen kẽ các phần dung dịch nước và dung dịch muối keo - đây là quy tắc của “bánh lớp”.
Lựa chọn giải pháp khởi đầu
Được xác định bởi loại mất nước. Với exicosis thiếu nước, glucose 5% được giới thiệu lần đầu tiên, với các loại exsicosis khác, NÓ thường bắt đầu bằng dung dịch keo, đôi khi bằng nước muối.
Thí dụ. 440 ml glucose 5% có thể được chia thành 4 phần (14i, 100,100 ^ và 100ml); 280 ml rheopolyglucin - cho 2 phần 140 ml; 160 ml dung dịch Ringer - cho 2 phần 80 ml. Giải pháp bắt đầu - reopoliglyukin.
phần - reopoliglyukin 140 ml
khẩu phần - 5% glucose 140 ml
phần - 5% glucose 100 ml
phần - reopoliglyukin 140 ml
phần - 5% glucose 100 ml
phần - Dung dịch Ringer 80 ml
phần - 5% glucose 100 ml
Sử dụng các giải pháp điều chỉnh
Liệu pháp tiêm truyền sử dụng các giải pháp khắc phục, trước hết bao gồm các chất bổ sung chất điện giải khác nhau. Với CNTT, các khoản phụ cấp hàng ngày phải được cung cấp nhu cầu sinh lýđứa trẻ trong đó, và sự thiếu hụt được xác định đã được bù đắp (Bảng 4).
Biểu hiện lâm sàng điển hình hạ kali máu là yếu cơ tứ chi và thân mình, yếu cơ hô hấp, mất phản xạ, đầy bụng, liệt ruột Hạ kali máu giúp giảm khả năng tập trung của thận, dẫn đến chứng đa niệu và chứng khát nhiều. Trên điện tâm đồ, có sự giảm điện áp của sóng T, sóng U được ghi lại, đoạn S-T bị dịch chuyển xuống dưới đường đẳng trị, khoảng Q-T kéo dài. Hạ kali máu nặng dẫn đến mở rộng phức hợp QRS, sự phát triển Các tùy chọn khác nhau loạn nhịp tim, rung nhĩ, ngừng tim ở tâm thu.
Nhu cầu K+ cho trẻ em sớm là 2-3 mmol / kg mỗi ngày, trên 3 tuổi - 1-2 mmol / kg mỗi ngày. Trong thực tế, dung dịch KC1 7,5% được sử dụng, 1 ml trong đó chứa 1 mmol K+, ít thường xuyên hơn là 4% KC1, hàm lượng K+ trong đó ít hơn khoảng 2 lần.
Quy định giới thiệu giải pháp K+:
chúng phải được dùng với nồng độ không quá 1%, tức là Dung dịch KC1 7,5% phải pha loãng khoảng 8 lần;
Nghiêm cấm sử dụng máy bay phản lực và nhỏ giọt nhanh các dung dịch kali, vì nó có thể gây tăng kali máu và ngừng tim. Các dung dịch kali được khuyến nghị tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ không quá 30 giọt / phút, tức là. không quá 0,5 mmol/kg mỗi giờ;
chống chỉ định dùng K + trong thiểu niệu và vô niệu;
Thí dụ tính đưa K+ vào. Với trẻ nặng 8 kg, nhu cầu K + hàng ngày của trẻ là 2 mmol/kg x 8 kg = 16 mmol, sẽ là 16 ml dung dịch KC1 7,5%. Bạn có thể chia 16 ml này thành 4 phần 4 ml và thêm vào phần NÓ có chứa 5% glucose.
K+def. = (K+ định mức - K+ bệnh nhân) x 2t.
trong đó m là khối lượng tính bằng kg,
K - hệ số, đối với trẻ sơ sinh là 2, đối với trẻ dưới 1 tuổi - 3,
cho trẻ 2-3 tuổi - 4, trên 5 tuổi - 5.
Trong trường hợp mất nước đẳng trương và thiếu muối, thiếu K+ có thể được tính từ giá trị hematocrit:
K+def. = htđịnh mức -htbị ốm x với / 5,
định mức 100-Ht
trong đó Ht là tiêu chuẩn - hematocrit đứa trẻ khỏe mạnh tuổi tương ứng (%). Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ này trung bình là 55%, sau 1-2 tháng. - 45%, trong 3 tháng. - 3 năm - 35% (xem phụ lục).
Bày tỏ hạ canxi máu biểu hiện bằng vi phạm thần kinh cơ dễ bị kích thích, hoạt động của tim và co giật.
Nhu cầu Ca+ trung bình 0,5 mmol/kg mỗi ngày. Trong thực tế, dung dịch canxi clorua 10% được sử dụng, 1 ml trong đó chứa 1 mmol Ca + hoặc dung dịch canxi gluconat 10%, 1 ml chứa 0,25 mmol Ca +. Canxi gluconate có thể được tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, canxi clorua - chỉ tiêm tĩnh mạch (!).
Thí dụ tính đưa Ca+ vào. Với một đứa trẻ nặng 8 kg, nhu cầu Ca + hàng ngày của nó là 0,5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, sẽ là 16 ml
Dung dịch canxi gluconat 10%. Bạn có thể chia 16 ml này thành 4 phần 4 ml và thêm vào phần NÓ có chứa 5% glucose.
nhu cầu vềmg+ là 0,2-0,4 mmol/kg mỗi ngày. Dung dịch magie sulfat 25% được sử dụng, 1 ml dung dịch này chứa 1 mmol Mg +.
Thí dụ tính toán lượng đưa vào của Mg+. Với một đứa trẻ nặng 8 kg, nhu cầu hàng ngày của nó mg+ là 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, sẽ là 1,6 ml dung dịch magiê sunfat 25%. Bạn có thể chia 1,6 ml thành 2 phần tùy theo
8 ml và thêm vào 2 và 6 phần IT chứa 5% glucose.
Việc điều chỉnh natri, clo không được thực hiện thêm, bởi vì. tất cả các dung dịch tiêm tĩnh mạch đều chứa các chất điện giải này.
Phân phối các giải pháp quản lý trong ngày
Các giai đoạn điều trị sau đây được phân biệt:
giai đoạn bù nước khẩn cấp - 1-2 giờ đầu tiên;
loại bỏ hoàn toàn tình trạng thiếu nước và chất điện giải hiện có - 3-24 giờ;
liệu pháp cai nghiện duy trì với việc điều chỉnh các tổn thất bệnh lý đang diễn ra.
Với exicosis bù, các giải pháp tiêm truyền được thực hiện trong khoảng thời gian khoảng 2-6 giờ, với mất bù - hơn 6-8 giờ.
tốc độ phun chất lỏngđược xác định bởi mức độ nghiêm trọng của mất nước và tuổi của bệnh nhân.
Trong những trường hợp nghiêm trọng, trong 2-4 giờ đầu tiên của CNTT, việc truyền chất lỏng bắt buộc được sử dụng, sau đó - chậm, với sự phân bố đồng đều toàn bộ thể tích chất lỏng trong ngày. Trong trường hợp sốc giảm thể tích, 100-150 ml dung dịch đầu tiên được tiêm từ từ thành dòng.
Tỷ lệ phun = V / 3t,
trong đó V là thể tích của IT, tính bằng ml,
t - thời gian tính bằng giờ, nhưng không quá 20 giờ mỗi ngày.
Tốc độ truyền chất lỏng được tính theo cách này được biểu thị bằng giọt / phút, trong trường hợp không có hệ số hiệu chỉnh 3 trong công thức - tính bằng ml / giờ.
Bảng 5
Tốc độ gần đúng của dịch truyền trong quá trình điều trị truyền dịch, giọt / phút.
|
Giới thiệu chất lỏng | ||||
|
trẻ sơ sinh | ||||
|
bị ép | ||||
|
Chậm | ||||
Có thể an toàn khi dùng tới 80-100 ml / giờ, cho trẻ em đến 3 tháng. - lên đến 50 ml/giờ (10 giọt/phút).
CNTT ở trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt và theo dõi cẩn thận. Tốc độ truyền dịch tĩnh mạch với exsicosis độ I thường là 6-7 giọt / phút (30-40 ml / giờ), với exsicosis độ II
8-10 giọt / phút (40-50 ml / giờ), độ III - 9-10 giọt / phút (50-60 ml / giờ).
trong 1ml dung dịch nước chứa 20 giọt, có nghĩa là tốc độ truyền 10 giọt / phút sẽ tương ứng với 0,5 ml / phút hoặc 30 ml / giờ; 20 giọt/phút - 60 ml/giờ. Dung dịch keo được tiêm với tốc độ thấp hơn khoảng 1,5 lần so với dung dịch nước.
Đánh giá mức độ phù hợp CNTT nên dựa trên sự năng động của các triệu chứng mất nước, tình trạng của da và niêm mạc (độ ẩm, màu sắc), chức năng của hệ thống tim mạch, v.v. biểu hiện lâm sàng exicose. Việc kiểm soát cũng được thực hiện bằng cân đối chứng (cứ sau 6-8 giờ), đo mạch, huyết áp, CVP (thường là 2-8 cm cột nước hoặc
196 - 0,784 kPa), lượng nước tiểu trung bình mỗi giờ, mật độ tương đối của nước tiểu (chỉ tiêu ở đây là 1010-1015), hematocrit.
Tính đầy đủ của thành phần định tính của các giải pháp cho CNTT được kiểm soát bởi các chỉ số về trạng thái axit-bazơ, nồng độ chất điện giải trong huyết tương và nước tiểu.
Có nhiều cách tiếp cận để bù nước; hầu hết chúng có thể hoán đổi cho nhau, dựa trên cùng một nguyên tắc và tính ưu việt của bất kỳ cái nào trong số chúng chưa được chứng minh. Vì những lý do thực tế, để tính toán, giá trị của trọng lượng khi nhập viện được lấy chứ không phải giá trị của trọng lượng thích hợp. Trước hết, cần đạt được sự ổn định về huyết động; điều này đảm bảo duy trì lưu lượng máu não và thận và bao gồm cơ chế bù trừ nhằm mục đích khôi phục BCC.
Giai đoạn điều trị đầu tiên là truyền nhanh một chất lỏng tương đối đẳng trương ( Nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactate). Nếu một vai trò chủ đạo chơi trong tình trạng mất nước (ví dụ, với chứng hẹp môn vị), dung dịch Ringer với lactate không được sử dụng, vì lactate làm trầm trọng thêm tình trạng kiềm chuyển hóa do mất axit trong dạ dày. Hầu hết các dung dịch bù nước đường uống đều chứa chất đệm cũng làm tăng nhiễm kiềm chuyển hóa ở trẻ em tuổi trẻ hơn với nôn mửa nhiều. Khi mất nước nhẹ và vừa, truyền dịch được thực hiện trong 1-2 giờ với tốc độ 10-20 ml / kg (1-2% trọng lượng).
Trong trường hợp mất nước nghiêm trọng, truyền dịch được thực hiện với tốc độ 30-50 ml/kg/h cho đến khi huyết động ổn định được phục hồi. Việc truyền nhanh chất lỏng đẳng trương ban đầu phục vụ một số mục đích:
1) đạt được thời gian cho đến khi nhận được kết quả phân tích;
2) ngăn chặn tình trạng mất nước thêm;
3) tập trung phát triển chương trình bù nước.
Thể tích chất lỏng được đưa vào ở giai đoạn này không được tính đến trong các tính toán tiếp theo.
trên giai đoạn thứ hai lượng nước và chất điện giải bị mất được bù cho đến khi trẻ nhập viện. Nhiều phương pháp bù nước dựa trên các nguyên tắc giống nhau.
1. Với tất cả các loại bù nước, việc bổ sung lượng nước mất đi được tiến hành từ từ.
2. Không nên nhanh chóng bổ sung lượng kali bị mất. Kali chủ yếu là một ion nội bào, và do đó, ngay cả khi sử dụng nhanh chóng dung dịch đậm đặc sẽ không có hiệu quả mong muốn, nhưng có thể gây tử vong biến chứng nguy hiểm. Kali chỉ được bổ sung sau khi đi tiểu hai lần với nồng độ không quá 40 meq/l hoặc với tốc độ truyền 0,5 meq/kg/h.
3. Để bù đắp lượng nước và NaCl thiếu hụt, dung dịch NaCl 0,45% chứa 77 meq/l Na+ và Cl- là phù hợp nhất. Nó có nhiều natri hơn giải pháp tiêu chuẩnđể điều trị duy trì, nhưng tỷ lệ nước so với natri cao hơn trong huyết tương.
Trên đây là hai chương trình ví dụ liệu pháp tiêm truyền bổ sung. Trong chương trình I, liệu pháp duy trì không được thêm vào liệu pháp bổ sung. Tốc độ truyền dịch được tính toán sao cho có thể bổ sung hoàn toàn lượng thiếu hụt ước tính trong vòng 6-8 giờ, trọng tâm chính là bổ sung lượng thiếu hụt và các thành phần còn lại của liệu pháp truyền dịch được để lại sau.
Trong một số trường hợp, hàm ý sử dụng một lượng lớn thuốc nhanh, điều này làm hạn chế việc sử dụng chương trình này ở bệnh nhân vị thành niên bị nhiễm toan ceton do tiểu đường, trẻ sơ sinh mất nước do tăng huyết áp và trẻ em bị mất nước trên 10%. Trong những trường hợp như vậy, cũng như ở trẻ lớn hơn, chương trình II được ưu tiên hơn - bổ sung lượng chất lỏng thiếu hụt chậm và kéo dài. Trong trường hợp này, liệu pháp bổ sung được bổ sung bằng cách duy trì. Các tính toán trong trường hợp này phức tạp hơn so với trong chương trình I. Tốc độ truyền là tổng của tốc độ cần thiết cho điều trị duy trì và tốc độ giúp loại bỏ một nửa lượng dịch thiếu hụt trong vòng 8 giờ.
Đối với trẻ em nặng tới 10 kg, thể tích truyền gần như giống nhau ở cả hai chương trình. Vì vậy, ở một đứa trẻ nặng 10 kg với mức độ mất nước là 10%, lượng nước thiếu hụt sẽ là 1000 ml. Theo chương trình I, có thể bổ sung lượng thiếu hụt như vậy trong 8 giờ với tốc độ truyền 125 ml / h. Trong trường hợp của chương trình II, một nửa lượng thiếu hụt (500 ml) được thay thế trong 8 giờ, tức là tốc độ truyền dịch bổ sung là 62,5 ml/h; tốc độ truyền duy trì là 40 ml/h. Do đó, tổng tốc độ truyền là 102 ml/h. Cả hai chương trình này đều khả thi với tình trạng mất nước đẳng trương hoặc nhược trương, nhưng không thể thực hiện được với tình trạng mất nước ưu trương.
Điều trị mất nước do tăng huyết áp là một nhiệm vụ rất đặc biệt và phức tạp, đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận tình trạng bệnh và có cách tiếp cận khác để tăng tốc độ phục hồi tình trạng thiếu dịch. Ở những trẻ này, dựa vào hình ảnh lâm sàng rất dễ đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất nước. Mất natri ít hơn so với các loại mất nước khác, do đó, có vẻ như hàm lượng natri trong dung dịch tiêm nên giảm.
Tuy nhiên, việc đưa nhanh các dung dịch nhược trương kéo theo sự di chuyển của nước vào các tế bào mất nước với tế bào chất ưu trương, có thể dẫn đến phù não. Về vấn đề này, với tình trạng mất nước do tăng huyết áp, tốc độ truyền nên được tính toán cẩn thận. Bạn có thể sử dụng 0,18% NaCl với 5% glucose hoặc 0,45% NaCl với 5% glucose. Sự thiếu hụt nên được bổ sung trong vòng 24-48 giờ đồng thời với liệu pháp truyền dịch duy trì. Tốc độ truyền được điều chỉnh sao cho nồng độ natri huyết thanh giảm 0,5 meq/l/h, hoặc 12 meq/l/ngày. Mất nước do tăng huyết áp có thể phức tạp do hạ canxi máu (hiếm gặp) hoặc tăng đường huyết.
Khi có biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu, canxi gluconat được tiêm tĩnh mạch dưới sự giám sát theo dõi. Tăng đường huyết xảy ra do sự giảm tiết insulin và sự nhạy cảm với insulin của các tế bào. Điều quan trọng cần nhớ là trong bối cảnh tăng đường huyết, việc đo nồng độ Na + huyết thanh cho kết quả bị đánh giá thấp: nồng độ glucose tăng cứ sau 100 mg% trên mức 100 mg% sẽ làm giảm nồng độ Na + 1,6 mEq / l. Ví dụ, với nồng độ natri đo được là 178 meq/l và nồng độ glucose là 600 mg%, nồng độ natri thực tế là 170 meq/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).
Đối với tất cả các loại mất nước giai đoạn thứ hai của liệu pháp tiêm truyền bổ sungđòi hỏi phải theo dõi cẩn thận. Vì mức độ mất nước ban đầu được xác định bởi các tiêu chí chủ quan, điều cực kỳ quan trọng là phải liên tục đánh giá mức độ phù hợp của liệu pháp truyền dịch bằng cách thay đổi các thông số lâm sàng. Vì vậy, nếu khi nhập viện, trọng lượng riêng của nước tiểu tăng lên (1,020-1,030), thì với liệu pháp truyền dịch được lựa chọn đúng cách, tần suất đi tiểu sẽ tăng lên và trọng lượng riêng của nước tiểu sẽ giảm. Các thông số truyền (tốc độ, thể tích, thời lượng) được tính toán trước, nhưng cần phải điều chỉnh liên tục dựa trên những thay đổi trong hình ảnh lâm sàng.
Nếu nhịp tim nhanh và các dấu hiệu mất nước khác vẫn tồn tại, thì có thể mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất nước đã bị đánh giá thấp hoặc lượng chất lỏng tiếp tục mất nhiều hơn dự kiến. Trong trường hợp này, nên tăng tốc độ truyền hoặc thực hiện truyền nhanh thêm. Các dấu hiệu cải thiện tình trạng được coi là tăng bài niệu, giảm trọng lượng riêng của nước tiểu và phục hồi BCC. Tại cải thiện nhanh chóngđiều kiện, giai đoạn thứ hai của điều trị bổ sung có thể được giảm bớt và bệnh nhân được chuyển sang điều trị duy trì.
Tính lượng chất lỏng cho quản lý tiêm nên dựa trên từng đứa trẻ dựa trên các chỉ số sau:
Nhu cầu sinh lý (Bảng 3.1).
Bảng 3.1. yêu cầu hàng ngày trẻ em trong chất lỏng (bình thường)
|
Điều chỉnh tình trạng thiếu chất lỏng trong cơ thể - việc tính toán mức thâm hụt dựa trên các thông số lâm sàng và xét nghiệm.
Bồi thường cho các tổn thất bệnh lý bổ sung, được chia thành 3 loại:
1) mất chất lỏng không thể nhận thấy qua da và phổi; tăng khi sốt: cứ 1 ° C - tăng 12%, theo cách tính toán lại, có nghĩa là tổng thể tích chất lỏng tăng trung bình 10 ml / kg khối lượng cho mỗi 1 ° C nhiệt độ tăng cao(Bảng 3.2). Lưu ý rằng việc tăng tiết mồ hôi khi khó thở được điều chỉnh tốt nhất bằng cách làm ẩm và làm ấm đầy đủ hỗn hợp hô hấp (vi khí hậu);
2) tổn thất từ đường tiêu hóa(GIT); nếu không thể đo được lượng chất lỏng mà trẻ mất đi khi nôn mửa, lượng nước mất đi này được coi là 20 ml / kg mỗi ngày;
3) ứ đọng dịch bệnh lý trong các quai ruột bị căng.
Có thể đảo ngược Đặc biệt chú ý thực tế là trong quá trình điều trị bằng truyền dịch, người ta phải luôn cố gắng cung cấp cho trẻ càng nhiều chất lỏng càng tốt mỗi lần; đường tiêm của nó chỉ được sử dụng khi
Ghi chú: 1. Trong quá trình truyền dịch, sự khác biệt giữa định mức và bệnh lý được bổ sung. 2. Khi nhiệt độ cơ thể tăng trên 37 ° C, 10 ml / kg được thêm vào thể tích tính toán cho mỗi độ.
sự vắng mặt của một cơ hội như vậy. Điều này đặc biệt đúng đối với trẻ nhỏ khi cần quyết định chỉ định điều trị truyền dịch cho exicosis. nguyên nhân khác nhau(chuyển hướng.
3.3). Cũng không nên quên rằng có một số điều kiện cần thiết để hạn chế nhu cầu sinh lý của cơ thể đối với chất lỏng. Chúng sẽ được thảo luận trong các phần đặc biệt, nhưng ở đây chúng tôi sẽ chỉ đề cập đến chẳng hạn như suy thậnở giai đoạn thiểu niệu, suy tim, viêm phổi nặng.
| Bảng 3.3. Sự phân bố của chất lỏng tùy thuộc vào mức độ exicosis |
Nói chung, cần lưu ý rằng khi xác định thể tích liệu pháp tiêm truyền, cần lập chương trình sử dụng. Cần tiến hành “từng bước”, mỗi giai đoạn không quá 6-8 giờ và kết thúc bằng việc theo dõi. các chỉ số chính. Đầu tiên, nó phải là một sự điều chỉnh khẩn cấp các rối loạn, ví dụ, phục hồi sự thiếu hụt BCC, phục hồi sự thiếu hụt về thể tích chất lỏng, hàm lượng các chất điện giải thiết yếu, protein, v.v. Sau đó, liệu pháp tiêm truyền, nếu cần, được thực hiện ở chế độ duy trì với việc điều chỉnh các rối loạn cân bằng nội môi còn lại. Đề án cụ thể phụ thuộc vào các biến thể của hội chứng bệnh lý hàng đầu.
Phương pháp điều trị truyền dịch
Hiện tại, cách duy nhất để thực hiện liệu pháp tiêm truyền có thể được coi là đường tiêm tĩnh mạch của các giải pháp khác nhau. tiêm dưới da chất lỏng hiện không được sử dụng, tiêm trong động mạch chỉ được sử dụng cho chỉ định đặc biệt, và việc sử dụng nhiều loại thuốc và dung dịch khác nhau ngày nay chỉ có thể được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp (đặc biệt là trong quá trình hồi sức và không thể tiêm tĩnh mạch thuốc).
Thông thường, trong nhi khoa, chọc và đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng. Đối với điều này, các tĩnh mạch của khuỷu tay và mu bàn tay thường được sử dụng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 1 tuổi, tĩnh mạch hiển ở đầu có thể được sử dụng. Chọc tĩnh mạch được thực hiện bằng kim thông thường (trong trường hợp này, có vấn đề với việc cố định nó) hoặc bằng kim "bướm" đặc biệt, dễ dàng cố định vào da trẻ con.
Thông thường, họ không dùng đến chọc thủng mà chọc thủng ống thông tĩnh mạch ngoại vi. Việc thực hiện nó đã được đơn giản hóa rất nhiều với sự ra đời của các ống thông đặc biệt được đeo trên kim (Venflon, Brounyulya, v.v.). Những ống thông này được làm bằng vật liệu nhiệt dẻo đặc biệt hầu như không gây ra phản ứng từ thành mạch, và kích thước hiện tại cho phép chúng được giới thiệu với trẻ em từ thời kỳ sơ sinh.