Trong y học hiện đại, dinh dưỡng nhân tạo là một trong những hình thức điều trị chính trong môi trường bệnh viện. Nó được sử dụng trong các lĩnh vực khác nhau của y học. Với một số bệnh, việc bệnh nhân nhận được dinh dưỡng tự nhiên (qua đường miệng) là không đủ, hoặc vì một số lý do nhất định, điều này là không thể. Trong trường hợp này, dinh dưỡng nhân tạo bổ sung hoặc cơ bản được sử dụng.

Nó được giới thiệu theo những cách khác nhau. Thông thường, điều này được thực hiện trong quá trình can thiệp phẫu thuật, ở những bệnh nhân mắc các bệnh về thận, tiêu hóa, ung thư và lão khoa. Những loại dinh dưỡng nhân tạo nào được thực hiện trong y học hiện đại, cũng như các tính năng của dinh dưỡng qua đường ruột và đường tiêm sẽ được thảo luận trong bài viết này.

Ai cần hỗ trợ dinh dưỡng

Dinh dưỡng qua đường ruột và đường tiêm nhằm mục đích cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng, tức là một loạt các biện pháp điều trị, mục đích là xác định và khắc phục các vi phạm về tình trạng dinh dưỡng của cơ thể.

Với việc cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời, có thể giảm đáng kể số lượng và tần suất các biến chứng nhiễm trùng và tử vong, cũng như kích thích sự phục hồi của bệnh nhân.

Hỗ trợ dinh dưỡng có thể là đầy đủ, khi nhu cầu dinh dưỡng cơ bản hoặc tất cả của một người được cung cấp một cách giả tạo, hoặc một phần, khi chế độ dinh dưỡng đó bổ sung cho chế độ dinh dưỡng thông thường.

Có nhiều chỉ định cho dinh dưỡng nhân tạo. Tóm lại, chúng ta đang nói về bất kỳ bệnh nào không thể cung cấp đầy đủ dinh dưỡng tự nhiên. Theo quy định, đây là những bệnh về đường tiêu hóa, các vấn đề về trao đổi chất.

Nguyên tắc cơ bản của hỗ trợ dinh dưỡng

Việc cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng được thực hiện có tính đến một số nguyên tắc quan trọng:

• Tính kịp thời - bạn cần bắt đầu thực hành dinh dưỡng nhân tạo càng sớm càng tốt - ngay cả trước khi các rối loạn dinh dưỡng bắt đầu.
• Đầy đủ - điều quan trọng là dinh dưỡng đáp ứng nhu cầu năng lượng của cơ thể và được cân bằng tối ưu.
• Tối ưu - dinh dưỡng như vậy nên được thực hiện cho đến khi tình trạng dinh dưỡng ổn định.
• Đánh giá nhu cầu năng lượng của bệnh nhân - điều quan trọng là đánh giá chính xác nhu cầu năng lượng của bệnh nhân trong EN và PN.

Trong y học, các loại dinh dưỡng sau đây được xác định: đường ruột (đầu dò ) Và tiêm (nội mạch ).

đường ruột

dinh dưỡng đường ruột - đây là một loại dinh dưỡng điều trị bổ sung, trong đó bệnh nhân nhận được các hỗn hợp đặc biệt và quá trình hấp thụ thức ăn xảy ra một cách đầy đủ về mặt vật lý - thông qua niêm mạc đường tiêu hóa. Thức ăn trong trường hợp này có thể đi qua miệng hoặc qua một ống trong ruột hoặc dạ dày.

Theo phương pháp quản lý, dinh dưỡng đường ruột (EN) được chia thành:

• việc sử dụng EN qua ống hoặc từng ngụm (hỗn hợp tăng năng lượng dạng lỏng cho dinh dưỡng qua đường ruột; chế phẩm từ hỗn hợp dạng bột (dùng cho bệnh nhân theo chỉ định));
• đầu dò (qua lỗ mũi vào dạ dày, qua mũi vào tá tràng hoặc hỗng tràng, đầu dò hai kênh);
• thông qua một đầu dò được đưa vào lỗ khí (một lỗ trên thành bụng).

Cần lưu ý rằng không nên nuôi ăn bằng ống thông tại nhà, vì điều quan trọng là phải kiểm soát việc đặt và vị trí chính xác của đầu dò.

Y học hiện đại cung cấp các thiết bị thuận tiện để thực hiện EP. Việc thực hiện nó được hỗ trợ bởi một máy bơm đặc biệt có gắn hệ thống trọng lực. Một thiết bị như vậy có thể được mua tại các hiệu thuốc.

Nếu cần thiết, hỗn hợp đặc biệt từ các nhà sản xuất khác nhau được sử dụng cho người lớn và trẻ em - Nestle ( Mô-đun Nestle và những người khác), Nutricia ( Nutricia Nutrison ), v.v. Bạn có thể tìm thêm thông tin chi tiết về tên gọi, đặc điểm của các loại thuốc đó trên trang web của nhà sản xuất.

Các hỗn hợp như vậy được chia thành các loại sau:

• Mô-đun dinh dưỡng là hỗn hợp của một chất dinh dưỡng (protein, chất béo hoặc carbohydrate). Chúng được sử dụng để loại bỏ sự thiếu hụt của một số chất. Chúng cũng có thể được sử dụng với các loại thuốc khác để đáp ứng đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng.
• Hỗn hợp polymer - được sử dụng để cung cấp một chế độ ăn uống cân bằng. Có thể được sử dụng cho cả cho ăn bằng miệng và cho ăn bằng ống. Thông thường, bệnh nhân được kê toa hỗn hợp không có đường sữa.

tiêm

Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PP) là cách khi chất dinh dưỡng đi vào cơ thể thông qua truyền tĩnh mạch. Trong trường hợp này, đường tiêu hóa không liên quan. Dinh dưỡng đặc biệt như vậy được thực hiện nếu bệnh nhân vì lý do nào đó không thể tự ăn thức ăn hoặc không thể hấp thụ qua miệng. Điều này cũng được thực hiện nếu dinh dưỡng qua đường miệng là không đủ và bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung.

Đối với loại bữa ăn này, các chế phẩm dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa được sử dụng. Những loại thuốc như vậy được quản lý nếu có chỉ định thích hợp. Mục đích chính của việc giới thiệu chúng là đảm bảo rằng hỗn hợp các thành phần (chất dinh dưỡng) được đưa vào với số lượng đáp ứng đầy đủ nhu cầu của bệnh nhân. Điều quan trọng là phải làm điều này để việc nhập học càng an toàn càng tốt và không gây ra các biến chứng.

Dinh dưỡng như vậy giúp cung cấp đủ nhu cầu năng lượng và protein cho bệnh nhân trong một thời gian dài. Đối với những bệnh nhân thuộc các nhóm tuổi khác nhau và các bệnh khác nhau, một chế phẩm khác được sử dụng. Nhưng nói chung, cả đối với trẻ sơ sinh và bệnh nhân ở mọi lứa tuổi khác, các giải pháp được lựa chọn đầy đủ giúp giảm tỷ lệ tử vong và thời gian điều trị tại bệnh viện.

Trong y học, việc phân loại các loại thuốc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sau đây được chấp nhận:

• cho PP;
• nhũ tương chất béo;
• phức hợp vitamin tổng hợp;
• quỹ kết hợp.

Người ta cũng thường chia các quỹ PP thành hai nhóm:

• chế phẩm protein (dung dịch axit amin, sản phẩm thủy phân protein);
• phương tiện dinh dưỡng năng lượng (dung dịch carbohydrate và chất béo).

Tất cả những khoản tiền này có thể được mua tại hiệu thuốc với đơn thuốc của bác sĩ.

Sử dụng dinh dưỡng qua đường ruột

Dinh dưỡng đường ruột chuyên biệt được quy định cho những người có đường tiêu hóa đang hoạt động, nhưng vì một lý do nào đó, không thể tiêu thụ đủ chất dinh dưỡng.

chất dinh dưỡng - đây là những nguyên tố có ý nghĩa sinh học (nguyên tố vi lượng và nguyên tố đa lượng) cần thiết để đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể động vật hoặc con người.

Việc sử dụng đường tiêu hóa qua đường ruột tốt hơn so với việc sử dụng đường tiêm vì các điểm sau:

• vì vậy các chức năng và cấu trúc của đường tiêu hóa được bảo tồn tốt hơn;
• có ít biến chứng hơn;
• giá hỗn hợp cho EP thấp hơn;
• với EP, không cần vô trùng nghiêm ngặt;
• nó giúp cung cấp tốt hơn cho cơ thể các chất nền cần thiết.

Trong y học, các chỉ định sau đây về dinh dưỡng đường ruột được ghi nhận:

• kéo dài chán ăn ;
• , suy giảm ý thức;
• suy gan;
• thiếu đạm-năng lượng ở dạng nặng;
• không có khả năng lấy thức ăn bằng miệng do chấn thương ở cổ hoặc đầu;
• căng thẳng trao đổi chất do các điều kiện quan trọng.

Chỉ định cho việc sử dụng nó được xác định như sau:

• Nếu bệnh nhân không thể ăn (nuốt kém, thiếu ý thức, v.v.).
• Nếu bệnh nhân không nên ăn (xuất huyết tiêu hóa, cấp tính và vân vân.).
• Nếu bệnh nhân không muốn ăn (chán ăn, bệnh truyền nhiễm, v.v.).
• Nếu dinh dưỡng bình thường không đáp ứng được nhu cầu (bỏng, chấn thương…).

Ngoài ra, việc sử dụng EN được khuyến khích trong việc chuẩn bị phẫu thuật ruột ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, khi đóng lỗ rò da-bụng và điều chỉnh ruột non sau khi cắt bỏ rộng rãi hoặc bệnh có thể gây kích ứng. kém hấp thu .

Chống chỉ định với BPTNMT

Chống chỉ định tuyệt đối đối với việc sử dụng dinh dưỡng qua đường ruột là:

• Thể hiện trên lâm sàng sốc .
• Đầy .
• thiếu máu cục bộ đường ruột .
• Chảy máu đường tiêu hóa.
• Bệnh nhân hoặc người giám hộ của bệnh nhân từ chối tham gia EP.

Chống chỉ định tương đối với EP là:

• nặng .
• Tắc ruột một phần.
• Rò ruột bên ngoài.
• nang tụy , cay .

Chế độ cho ăn qua đường ruột

Chế độ EP được chọn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, bệnh tật của anh ta và khả năng của cơ sở y tế nơi anh ta ở lại. Có các loại chế độ cung cấp điện sau đây:

• với tốc độ không đổi;
• tuần hoàn;
• định kỳ (phiên);
• bolus.

lựa chọn pha trộn

Việc lựa chọn hỗn hợp phụ thuộc vào một số yếu tố: tình trạng chung, bệnh tật, chế độ điều trị, v.v.

Tuy nhiên, bất kể hỗn hợp nào được chọn cho bệnh nhân, điều quan trọng là phải xem xét rằng không có hỗn hợp nào trong số này cung cấp nhu cầu chất lỏng hàng ngày của cơ thể. Do đó, bệnh nhân phải bổ sung nước.

Đối với dinh dưỡng đường ruột trong y học hiện đại, không sử dụng sữa công thức dành cho trẻ sơ sinh hoặc những sản phẩm được chế biến từ các sản phẩm tự nhiên. Đối với người lớn, chúng không phù hợp do mất cân bằng.

Những biến chứng có thể xảy ra

Để ngăn ngừa các biến chứng, điều rất quan trọng là phải tuân thủ nghiêm ngặt tất cả các quy tắc để tiến hành BPTNMT. Nhưng nếu một số biến chứng đã phát sinh, thì dinh dưỡng qua đường ruột sẽ bị dừng lại.

Tần suất biến chứng cao là do nó thường được sử dụng cho những bệnh nhân bị bệnh nặng, trong đó các cơ quan và hệ thống của cơ thể bị ảnh hưởng. Các loại biến chứng sau đây có thể xảy ra:

• truyền nhiễm ( , viêm phổi hít, và vân vân.);
• đường tiêu hóa (, tiêu chảy, đầy hơi, v.v.);
• trao đổi chất ( Sự kiềm hóa chuyển hóa , tăng đường huyết , hạ kali máu và vân vân.).

Phân loại này không tính đến các biến chứng phát triển do kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường ruột - tắc nghẽn và di chuyển các đầu dò, tự rút ra, v.v.

Để giảm nguy cơ biến chứng, điều quan trọng là phải tuân theo tất cả các khuyến cáo về pha chế và cho dùng sữa công thức.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nhằm mục đích duy trì và khôi phục lại sự cân bằng nước-điện giải và axit-bazơ trong cơ thể. Với sự giúp đỡ của nó, có thể cung cấp cho cơ thể các chất dẻo và năng lượng, các nguyên tố vi lượng và vĩ mô, vitamin.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được khuyến khích sử dụng trong các trường hợp sau:

• Nếu không thể uống hoặc uống qua đường ruột.
• Nếu bệnh nhân có biểu hiện rõ rệt cường trao đổi chất , hoặc đã xảy ra tổn thất protein đáng kể và EN không thể khắc phục tình trạng thiếu hụt chất dinh dưỡng.
• Sự cần thiết của một thời gian để loại trừ tiêu hóa đường ruột.

PP hoàn chỉnh được chỉ định nếu không thể ăn tự nhiên hoặc qua ống, đồng thời quá trình dị hóa được tăng cường và quá trình đồng hóa bị ức chế, cân bằng nitơ âm được ghi nhận:

• Trong giai đoạn sau khi can thiệp phẫu thuật rộng rãi trong khoang bụng hoặc với các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu.
• Giai đoạn sau chấn thương nặng - sau bỏng nặng, đa chấn thương.
• Vi phạm tổng hợp protein hoặc phân rã tăng cường của nó.
• Bệnh nhân hồi sức không tỉnh lại trong một thời gian dài hoặc bị rối loạn nghiêm trọng về đường tiêu hóa.
• Trong trường hợp mắc các bệnh về tâm thần kinh - chán ăn, bỏ ăn, v.v.
• Với các bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng.

PP phân loại

Trong y học, các loại PP sau đây được xác định:

• Hoàn thành (tổng cộng) - toàn bộ khối lượng cơ thể cần hàng ngày về chất dinh dưỡng, cũng như duy trì quá trình trao đổi chất ở mức mong muốn, được cung cấp bởi PP.
• Không đầy đủ (một phần) - nhằm mục đích bù đắp sự thiếu hụt của các thành phần mà vì lý do nào đó không được hấp thụ qua dinh dưỡng đường ruột. Nó được thực hành như là một bổ sung cho các loại dinh dưỡng khác.
• Nhân tạo hỗn hợp là sự kết hợp của EP và PP, không có loại nào trong số này chiếm ưu thế.

PP được thực hiện như thế nào

Các chất dinh dưỡng được cung cấp dưới dạng phù hợp với nhu cầu trao đổi chất của tế bào. Protein được cung cấp dưới dạng axit amin, carbohydrate - monosacarit, chất béo - nhũ tương chất béo.

Đối với PP, bộ điều chỉnh nhỏ giọt điện tử và bơm truyền dịch được sử dụng. Điều rất quan trọng là phải tuân thủ nghiêm ngặt tốc độ đưa vào các chất nền dinh dưỡng thích hợp. Truyền dịch được thực hiện ở một tốc độ nhất định trong 24 giờ. Tốc độ không được lớn hơn 30-40 giọt mỗi phút để tránh làm quá tải hệ thống enzyme.

Bộ truyền dịch phải được thay đổi 24 giờ một lần.

Nếu PP hoàn toàn được thực hiện, thì glucose cô đặc phải được đưa vào hỗn hợp.

Một bệnh nhân đang điều trị PP cần chất lỏng với tỷ lệ 30 ml/kg trọng lượng cơ thể. Trong điều kiện bệnh lý, dinh dưỡng lỏng nên phong phú hơn.

Có một số phương thức quản lý PP:

• suốt ngày đêm;
• truyền kéo dài (lên đến 20 giờ);
• theo chu kỳ (trong 8-12 giờ).

Ngoài ra còn có một số yêu cầu quan trọng đối với các loại thuốc được sử dụng cho PP:

• Chúng phải mang lại hiệu quả dinh dưỡng (chế phẩm chứa tất cả các chất quan trọng đối với cơ thể với số lượng và tỷ lệ phù hợp).
• Điều quan trọng là chúng phải bổ sung chất lỏng cho cơ thể, vì tình trạng mất nước được ghi nhận trong nhiều tình trạng bệnh lý.
• Điều mong muốn là các quỹ có tác dụng kích thích và giải độc.
• Điều quan trọng là việc sử dụng chúng phải an toàn và thuận tiện.

Chống chỉ định

Các chống chỉ định tuyệt đối sau đây đối với PP được xác định:

• rối loạn điện giải, sốc, giảm thể tích máu ;
• khả năng tiến hành dinh dưỡng đường ruột và đường miệng đầy đủ;
• sự từ chối của bệnh nhân hoặc người giám hộ của anh ta;
• biểu hiện dị ứng với các thành phần PP;
• nếu PP không cải thiện được tiên lượng của bệnh.

Ngoài ra còn có một số chống chỉ định đối với việc sử dụng các loại thuốc cụ thể để tiêm.

Những biến chứng có thể xảy ra

Các biến chứng trong việc sử dụng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa được chia thành các loại sau:

• kỹ thuật;
• trao đổi chất;
• bệnh học cơ quan;
• tự hoại.

Để ngăn ngừa các biến chứng như vậy, điều quan trọng là phải tuân thủ nghiêm ngặt tất cả các quy tắc áp dụng các giải pháp và theo dõi chặt chẽ các chỉ số cân bằng nội môi.

Hỗ trợ dinh dưỡng là một phần cần thiết của chăm sóc đặc biệt cho các tình trạng bệnh lý khác nhau. Phương pháp an toàn nhất là thực hiện qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, một phương pháp thay thế là cần thiết - dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, được sử dụng khi không thể dinh dưỡng qua đường ruột.

Kể từ đầu những năm 1960, khi quy định về dinh dưỡng toàn phần ngoài đường tĩnh mạch (PN) được thành lập, quy định sau đã được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực y học và trên hết là trong phẫu thuật. Không ngoa khi nói rằng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa đã cứu sống hàng triệu người đang ở trong tình trạng dinh dưỡng tự nhiên qua đường miệng bị gián đoạn.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là việc cung cấp các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, bỏ qua quá trình tiêu hóa trong đường tiêu hóa. Đối với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, các yếu tố dễ tiêu hóa của sản phẩm thực phẩm được sử dụng với số lượng và tỷ lệ nhất định. Nguyên tắc cơ bản của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa là cung cấp năng lượng và protein cho cơ thể để chống chọi với các tác nhân như nhiễm trùng, bỏng, chấn thương, phẫu thuật.

Hiện tại, PP đầy đủ và một phần được phân biệt. Với PP hoàn chỉnh, tất cả các thành phần đảm bảo hoạt động sống đều được đưa vào cơ thể người qua đường tĩnh mạch: nguyên liệu nhựa, chất cung cấp năng lượng, nước, chất điện giải, vi lượng, vitamin và các chất kích thích hấp thu dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa; với một phần - giới hạn để bổ sung các thành phần riêng lẻ. Thông thường trong thực hành lâm sàng, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch được kết hợp với nuôi ăn bằng ống.

Cả nuôi dưỡng toàn phần và một phần qua đường tĩnh mạch đều là một quy trình đòi hỏi khắt khe, tính an toàn và hiệu quả của quy trình này phần lớn phụ thuộc vào việc đào tạo và năng lực của nhân viên. Việc đưa ra các quyết định lâm sàng quan trọng đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải có kiến ​​thức về sinh lý học của quá trình tiêu hóa, các kỹ thuật phức tạp để xác định việc cung cấp và hấp thụ chất dinh dưỡng.

Đói khát và căng thẳng. Tại sao đói nguy hiểm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng? Những bệnh nhân bị bệnh nặng khi bị căng thẳng có nhu cầu năng lượng tăng lên đáng kể, nhưng những bệnh nhân này vì nhiều lý do không thể tự ăn được. Nếu một người khỏe mạnh có thể cung cấp chi phí dinh dưỡng trong thời gian nhịn ăn hơn 2 tháng, thì trong điều kiện căng thẳng, những khả năng này sẽ giảm đi đáng kể. Khi bị căng thẳng, các quá trình bệnh lý xảy ra trong cơ thể con người, được đặc trưng bởi quá trình dị hóa và chuyển hóa quá mức rõ rệt. Giai đoạn dị hóa cấp tính đi kèm với sự kích hoạt đáng kể của hệ thống adrenergic. Cơ thể lấy năng lượng từ các kho dự trữ chất béo và glycogen của chính nó, cũng như từ các protein nội bào chức năng. Chuyển hóa protein được đặc trưng bởi sự gia tăng các quá trình phân hủy protein, được xác nhận bằng sự gia tăng nitơ trong máu và azot niệu, tăng tất cả các phần của globulin huyết tương và giảm mức độ albumin. Những thay đổi trong quá trình chuyển hóa carbohydrate đi kèm với việc giảm khả năng dung nạp glucose, sự phát triển của quá trình chuyển hóa gây bệnh tiểu đường.

Một ngày sau, chỉ một phần nhỏ glycogen tự do còn lại trong gan và cơ bắp, không đủ để đáp ứng nhu cầu của não, được bổ sung bằng quá trình tạo đường ở gan, khi sử dụng axit amin của protein cơ bắp bị phân hủy, cũng như glycerol. hình thành trong quá trình lipolysis của chất béo trung tính lắng đọng. Tăng đáng kể việc huy động chất béo - nguồn năng lượng chính. Trong huyết tương, nồng độ axit béo tự do tăng lên, cơ thể xeton được hình thành, nồng độ của chúng tăng dần và não chuyển từ quá trình oxy hóa glucose sang cơ thể xeton. Với chi phí của họ, hơn một nửa nhu cầu năng lượng của não được đáp ứng. Sau 4-5 ngày nhịn ăn, lượng glycogen dự trữ sẵn có đã cạn kiệt hoàn toàn.

Ở những bệnh nhân đã trải qua cuộc phẫu thuật lớn, chấn thương hoặc có biến chứng nhiễm trùng, thường dựa trên nền tảng của tình trạng hạ protein máu khi tiếp tục hạn chế ăn uống, dự trữ sự sống bị giảm đáng kể. Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng, bất kể bệnh lý cơ bản là gì, quá trình phục hồi và ức chế hệ thống miễn dịch không được đáp ứng, khiến họ dễ mắc các biến chứng nhiễm trùng khác nhau và làm xấu đi quá trình sống sót.

Sự điều hòa chuyển hóa protein có liên quan mật thiết đến hoạt động của trung não, tuyến yên và vỏ thượng thận. Đồng thời với sự phân hủy protein khi bị căng thẳng, quá trình tổng hợp của nó cũng xảy ra. Nhu cầu axit amin tăng lên là cần thiết để xây dựng protein và tế bào bạch cầu trong giai đoạn này, có liên quan đến cuộc chiến chống nhiễm trùng, quá trình làm sạch và chữa lành vết thương. Đồng thời, năng lượng tiêu hao khi bị căng thẳng được bao phủ bởi protein nội sinh ít nhất 25%. Tăng đường huyết xảy ra sau chấn thương nặng được giải thích là do thiếu insulin và thực tế là glucose trong quá trình đường phân kỵ khí chỉ đóng vai trò là nguồn năng lượng - nó không bị oxy hóa mà chuyển thành lactate, chất này ngay lập tức được tái tổng hợp ở gan thành glucose.

Căng thẳng (bao gồm phẫu thuật, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng huyết) đi kèm với việc tăng năng lượng và lượng protein. Sau 24 giờ không có hỗ trợ dinh dưỡng, nguồn dự trữ carbohydrate của chính nó thực sự đã cạn kiệt hoàn toàn và cơ thể nhận năng lượng từ chất béo và protein. Không chỉ có những thay đổi về lượng mà còn về chất trong quá trình trao đổi chất. Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng ban đầu (trước stress), dự trữ quan trọng đặc biệt giảm. Tất cả điều này đòi hỏi hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung trong chương trình điều trị tổng thể cho bệnh nhân bị bệnh nặng.

Chỉ định dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa:

suy mòn, kwashiorkor, vắng mặt kéo dài hoặc không thể dinh dưỡng tự nhiên; các bệnh và tình trạng kèm theo dị hóa đáng kể;

chuẩn bị trước phẫu thuật cho các vi phạm chức năng của đường tiêu hóa (suy giảm vận chuyển và / hoặc tiêu hóa ở đường tiêu hóa, cũng như hấp thu, bất kể sự thiếu hụt protein huyết tương), đối với các bệnh ác tính, đặc biệt là đường tiêu hóa;

giai đoạn hậu phẫu, khi cần tạm thời ngừng cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột (cắt bỏ thực quản và dạ dày, cắt bỏ dạ dày, cắt bỏ ruột, phẫu thuật ở vùng dạ dày tá tràng), với các biến chứng (suy nối nối, viêm phúc mạc, tắc ruột, v.v.);

trong điều trị các bệnh nghiêm trọng về đường tiêu hóa (viêm tụy, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng và u hạt, rò ruột). Việc tạo ra trạng thái ngủ đông chức năng của tuyến tụy đạt được bằng cách ngừng cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng trong 4-5 ngày với việc chỉ định đồng thời dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân suy nhược, nó làm tăng đáng kể sức đề kháng của cơ thể và thúc đẩy quá trình phục hồi. Cần lưu ý rằng dựa trên nền tảng của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, khi hạn chế ăn qua đường miệng, các lỗ rò trong ruột sẽ nhanh chóng đóng lại. Đồng thời, cần bù lượng albumin, BCC thiếu hụt và các phân số trong máu;

chấn thương cơ học nghiêm trọng, bao gồm não và sọ, kèm theo tăng lượng protein và kiêng hoàn toàn hoặc một phần thức ăn trong hơn 3-4 ngày;

nhiễm trùng huyết và bỏng rộng, khi nhu cầu cung cấp năng lượng và protein tăng lên.

Có một quy tắc gọi là "giảm cân trong 7 ngày hoặc 7%". Theo quy tắc này, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không thể ăn trong 7 ngày hoặc giảm 7% cân nặng khi cân hàng ngày tại bệnh viện. Nếu mức thâm hụt khối lượng lớn hơn 10% so với chỉ tiêu sinh lý, thì sự phát triển của chứng suy mòn được cho là kết quả của sự thiếu hụt calo và protein kết hợp. Không giống như chứng suy mòn, kwashiorkor (một dạng loạn dưỡng dinh dưỡng đặc biệt nghiêm trọng ở trẻ nhỏ) là do thiếu hụt protein chọn lọc và cần điều trị nội trú lâu dài.

Câu hỏi về sự phù hợp của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa trong ung thư không thể phẫu thuật và trong quá trình hóa trị hoặc xạ trị vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, sau khi hóa trị hoặc xạ trị, PP có thể được kê đơn để tăng các đặc tính thích nghi của cơ thể và loại bỏ các hậu quả liên quan đến các phương pháp phơi nhiễm này. Trong trường hợp khó hoặc không thể cho ăn qua đường miệng, các chất dinh dưỡng thiết yếu có thể được cung cấp qua ống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch chỉ nên được cung cấp khi không thể cho ăn bằng đường miệng hoặc ống. Sau khi phục hồi chức năng của đường tiêu hóa, bệnh nhân được chuyển sang dinh dưỡng qua đường ruột. Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng và việc cung cấp nó ngày càng trở nên phức tạp. Trong từng trường hợp cụ thể, vấn đề sử dụng PP được quyết định riêng lẻ.

Chống chỉ định nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa:

sốc, chảy máu cấp tính, thiếu oxy, mất nước và mất nước, mất bù tim;

suy gan và thận cấp tính;

vi phạm đáng kể độ thẩm thấu, CBS và cân bằng ion.

Trong các bệnh về phổi, tim, gan và thận, có những hạn chế về dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Phương pháp này được chấp nhận dựa trên tình trạng ổn định hoặc tương đối ổn định của bệnh nhân.

CÂN BẰNG NĂNG LƯỢNG

Cân bằng năng lượng được xác định bởi năng lượng nhận được và tiêu hao. Nếu năng lượng mà bệnh nhân nhận được bằng với năng lượng tiêu hao, người ta nói về sự cân bằng bằng không. Cân bằng âm xảy ra khi năng lượng tiêu hao lớn hơn năng lượng nhận được. Cân bằng năng lượng tích cực đạt được nếu năng lượng nhận được lớn hơn năng lượng tiêu hao. Trong trường hợp này, năng lượng dư thừa được tích tụ dưới dạng chất béo và được tiêu thụ khi các quá trình năng lượng được tăng cường. Mức năng lượng nhận được là tổng giá trị năng lượng của chất béo, carbohydrate và protein, tuy nhiên, trong điều kiện dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, không nên tính đến lượng calo hấp thụ từ protein được tiêm, vì nitơ được tiêm với lượng calo vừa đủ , được bao gồm trong quá trình tổng hợp protein.

yêu cầu năng lượng có thể được cài đặt bằng các phương pháp khác nhau. Dưới đây là những loại phổ biến nhất cho phép bạn xác định nhu cầu của cơ thể con người đối với lượng calo phi protein.

1. tính toán nhu cầu năng lượng theo phương trình Harris-Benedict. Phương trình Harris-Benedict cho phép bạn nhanh chóng xác định mức tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi (ECP, kcal / ngày). Đối với nam: KKTCK = 66,5 + + - ; Đối với nữ: KKT = 65,5 + + - .

Sau khi tính toán được thực hiện theo công thức, hệ số hoạt động trao đổi chất được chọn dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:

mổ chọn lọc 1-1.1;

gãy nhiều chỗ 1,1-1,3;

nhiễm nặng 1,2-1,6;

vết thương bỏng 1.5-2.1.

Để xác định nhu cầu năng lượng hàng ngày, giá trị của EHF phải được nhân với hệ số hoạt động trao đổi chất. Giá trị EZP, được xác định theo công thức Harris-Benedict, trung bình là 25 kcal/kg/ngày. Chỉ số này được nhân với hệ số hoạt động trao đổi chất trung bình (1,2-1,7), đưa ra một loạt các yêu cầu về calo - từ 25 đến 40 kcal / kg / ngày.

2. Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp. Sử dụng phương pháp này, có thể đo trực tiếp mức tiêu thụ năng lượng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và điều chỉnh chi phí năng lượng. Phương pháp này dựa trên phép đo trực tiếp mức tiêu thụ oxy. Khi 1 g chất dinh dưỡng bị oxy hóa, một lượng năng lượng nhất định được giải phóng: 1 g carbohydrate - 4,1 kcal, 1 g chất béo - 9,3 kcal, 1 g ethanol - 7,1 kcal, 1 g protein - 4,1 kcal.

3. Giám sát các chỉ số tiêu thụ oxy và phát thải carbon dioxide. Bằng cách theo dõi các chỉ số tiêu thụ oxy và giải phóng carbon dioxide trong 15-20 phút, mức tiêu thụ năng lượng hàng ngày có thể được ước tính với sai số không quá 10%. Mỗi chất dinh dưỡng được đặc trưng bởi một giá trị nhất định của hệ số hô hấp (RC) - tỷ lệ carbon dioxide được giải phóng so với oxy tiêu thụ. Đối với chất béo, giá trị của hệ số hô hấp là 0,7; đối với protein - khoảng 0,8; đối với carbohydrate - 1,0. Sau khi xác định lượng carbon dioxide được giải phóng và lượng oxy tiêu thụ bằng phân tích khí, hệ số hô hấp được tính toán và số lượng calo được đốt cháy được xác định.

Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, nhu cầu năng lượng hàng ngày trung bình là 3000-3500 kcal. Nhiệt độ cơ thể tăng 1°C sẽ làm tăng nhu cầu năng lượng lên 10-13%.

CÂN BẰNG NITƠ

Giống như năng lượng, cân bằng nitơ được xác định bởi các khái niệm "nitơ nhận được" và "tiêu thụ nitơ". Nếu nitơ được tạo ra bằng với lượng nitơ tiêu thụ, thì điều này tương ứng với sự cân bằng bằng không. Nếu lượng nitơ tiêu thụ lớn hơn lượng hấp thụ thì trạng thái này được gọi là cân bằng nitơ âm. Nếu lượng nitơ hấp thụ lớn hơn lượng nitơ sản xuất, thì người ta thường nói về sự cân bằng nitơ dương.

Cân bằng nitơ tích cực chỉ đạt được nếu nhu cầu năng lượng được đáp ứng đầy đủ. Tuy nhiên, ở những người khỏe mạnh với dự trữ dinh dưỡng sẵn có, có thể quan sát thấy sự cân bằng nitơ tích cực trong một thời gian khi không cung cấp đủ hoặc không cung cấp năng lượng. Cân bằng nitơ ở bệnh nhân suy dinh dưỡng có thể được tăng lên bằng cách tăng cả năng lượng và lượng nitơ. Dưới áp lực nghiêm trọng, theo quy luật, có sự cân bằng nitơ âm. Thường không thể đạt được sự cân bằng thậm chí bằng không, mặc dù thực tế là mức độ cung cấp năng lượng cao hơn chi phí của nó. Trong những điều kiện này, lựa chọn chính xác duy nhất là đảm bảo mức độ hấp thụ nitơ đủ cao với nguồn cung cấp năng lượng cao đồng thời.

Tạo cân bằng nitơ tích cực là quy tắc quan trọng nhất của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa ("quy tắc vàng" của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa). Được biết, lượng nitơ trung bình trong một loại protein là 16% (6,25 g protein chứa 1 g nitơ), do đó, biết lượng nitơ giải phóng, có thể tính toán lượng protein cần thiết.

YÊU CẦU ĐẠM

Nhu cầu protein của cơ thể có thể được xác định dựa trên trọng lượng cơ thể thực tế của bệnh nhân; theo tỷ lệ calo phi protein và nitơ; về hàm lượng nitơ trong nước tiểu hàng ngày.

Xác định nhu cầu protein theo trọng lượng cơ thể của bệnh nhân. Nhu cầu protein được tính toán dựa trên trọng lượng cơ thể thực tế và nằm trong khoảng từ 1 đến 2 g/kg/ngày. Chúng cũng có thể được tính bằng cách nhân 1 g/kg/ngày với hệ số hoạt động trao đổi chất của bệnh nhân.

Xác định nhu cầu protein bằng tỷ lệ calo phi protein với nitơ. Với dinh dưỡng tối ưu, tỷ lệ calo phi protein là khoảng 150 trên 1 g nitơ. Trong trường hợp này, nhu cầu protein được tính bằng cách chia tổng lượng calo cần thiết cho 150, xác định số gam nitơ cần thiết. Giá trị này sau đó được nhân với 6,25 để có được số gam protein cần thiết.

Xác định nhu cầu đạm bằng mức đạm trong nước tiểu hàng ngày. Xác định lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu trong ngày. Với giá trị này, 6 g nitơ được thêm vào (4 g đối với sự mất protein không phát hiện được qua da, tóc và phân và 2 g để đạt được sự cân bằng nitơ tích cực). Tổng số gam nitơ sau đó được nhân với 6,25 để thiết lập nhu cầu protein hàng ngày.

Phương pháp được sử dụng phổ biến nhất dựa trên việc xác định lượng urê bài tiết, nitơ trong đó chiếm khoảng 80% tổng lượng nitơ nước tiểu. Nitơ urê được xác định bằng cách nhân lượng urê hàng ngày (tính bằng gam) với hệ số 0,466 và tổng lượng nitơ trong nước tiểu được xác định bằng cách nhân giá trị thu được với hệ số 1,25.

Ví dụ. Bệnh nhân bài tiết 20 g urê mỗi ngày, tương đương với 20 x 0,466 = 9,32 g nitơ urê. Tổng lượng nitơ mất qua nước tiểu là 9,32 x 1,25 = 11,65 g/ngày. Tổng lượng protein đào thải qua nước tiểu mỗi ngày sẽ là 11,65 x 6,25 = 72,81 g.

Để tính tổng nhu cầu protein, hãy thêm 6 g vào giá trị nitơ trong nước tiểu hàng ngày và nhân giá trị thu được với 6,25, tức là 11,65 + 6 \u003d \u003d 17,65 g Nhu cầu protein hàng ngày sẽ là 17,65 x 6,25 \u003d 110,31 hay 110 g.

Thời điểm quan trọng tiếp theo trong PP là lựa chọn phương tiện truyền có chứa năng lượng và vật liệu nhựa. Thành phần được chọn của phương tiện truyền dẫn sẽ góp phần vào mức tiêu thụ đầy đủ của chúng. Trong trường hợp này, người ta không chỉ tính đến các chỉ định mà còn cả các chống chỉ định và hạn chế đối với một chế độ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa cụ thể.

NGUỒN NĂNG LƯỢNG

Các nguồn năng lượng chính trong dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa là carbohydrate được sử dụng dưới dạng monosacarit và chất béo được sử dụng dưới dạng nhũ tương chất béo.

glucôzơ. Một trong những thành phần dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa phổ biến nhất là glucose (dextrose). Trong tổng lượng glucose được tiêm tĩnh mạch, 65% lưu thông trong máu và được phân phối đến các cơ quan, 35% được giữ lại ở gan, biến thành glycogen hoặc chất béo. Ngoài việc cung cấp năng lượng, glucose giúp tăng cường quá trình oxy hóa khử, cải thiện chức năng chống độc của gan, kích thích co bóp cơ tim. Glucose là carbohydrate duy nhất cần thiết cho chức năng não bình thường. Với hạ đường huyết, nhiều dạng bệnh não xảy ra: rối loạn tâm thần, động kinh, mê sảng và hôn mê. Glucose cũng cần thiết để chống mất nước quá nhiều, một số nguyên tố vi lượng; nó kích thích bài tiết insulin.

Nhu cầu glucose hàng ngày của cơ thể phụ thuộc vào nhu cầu năng lượng chung, nhưng không được ít hơn 150-200 g, nếu không glucose bắt đầu được tổng hợp từ các axit amin. Bệnh nhân chấn thương và nhiễm trùng là bệnh nhân phụ thuộc glucose và insulin cần nhiều carbohydrate hơn, bao gồm cả glucose. Ít nhất 40-50% năng lượng tiêu hao phải được cung cấp bởi lượng carbohydrate. Tổng liều glucose có thể tăng lên 200-500 g mỗi ngày. Tuy nhiên, carbohydrate có ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hô hấp, làm tăng chỉ số hô hấp và MOB. Đối với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, có thể sử dụng các nồng độ glucose khác nhau, tùy thuộc vào sự cân bằng của nước và độ thẩm thấu, nhưng dung dịch 20-30% thường được sử dụng hơn. Tốc độ truyền dung dịch glucose tối ưu là 0,5 g/kg/giờ hoặc không quá 170 ml dung dịch 20% trong 1 giờ, trong trường hợp này, hàm lượng glucose trong nước tiểu có thể thay đổi từ 0,4 đến 2%. Trong điều kiện dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, nhu cầu cân bằng insulin của dung dịch glucose được sử dụng là tùy chọn.

Insulin có tác dụng phụ riêng (ức chế huy động axit béo từ mô mỡ, không cho phép sử dụng nhiên liệu nội sinh), do đó, với chế độ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, nếu nồng độ glucose trong huyết thanh được duy trì ổn định trên 11,1 mmol / l (200 mg%), insulin được thêm vào ( Bảng 1). Với nồng độ glucose bình thường trong huyết thanh, insulin không được kê đơn.

Bảng 1. Xác định liều lượng insulin cần dùng với dinh dưỡng đường tĩnh mạch

Việc sử dụng glucose để nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch đã cho thấy khả năng tiêu hóa tốt của nó. Để tránh kích ứng nội mạc mạch máu, gây viêm tĩnh mạch, chỉ nên tiêm dung dịch glucose đậm đặc vào tĩnh mạch trung tâm. Dung dịch Glucosteryl (Fresenius) có thể được sử dụng làm dung dịch carbohydrate cho PP.

Glucosteril - dung dịch glucose 5%, 10%, 20% và 40% - cung cấp cho cơ thể lượng calo được hấp thụ nhanh chóng. Đồng thời, các dung dịch này có thể được sử dụng làm chất cho nước không điện giải tự do. Tổng liều hàng ngày không quá 1,5-3 g glucose trên 1 kg trọng lượng cơ thể. Nhập nhỏ giọt tĩnh mạch, kiểm soát cân bằng điện giải (Bảng 2).

Độ thẩm thấu của dung dịch glucosteril 5% là 277 mosm / l, 10% - 555 mosm / l, 20% - 1110 mosm / l và dung dịch 40% - 2220 mosm / l.

fructozơ. Cùng với glucose, fructose được sử dụng để nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, tốt hơn glucose trong một số bệnh. Nó được chuyển hóa chủ yếu ở gan độc lập với insulin và kích thích sự hình thành glucose; có tác dụng chống ketogenic mạnh, được hấp thu nhanh chóng và tăng nhẹ lượng nước tiểu, cho phép sử dụng liều hàng ngày tăng lên. Trong các bệnh về gan, tim và sốc, quá trình chuyển hóa fructose không dừng lại nhanh như glucose. Người ta tin rằng fructose có tác dụng cụ thể đối với quá trình chuyển hóa axit amin, ngăn chặn quá trình tạo đường và do đó bảo tồn axit amin. Đồng thời, nó không thể được sử dụng bởi các tế bào não. Tài sản này là chức năng trao đổi chất chính của glucose. Dung dịch fructose được dùng với tốc độ 0,25-0,5 g/kg/h. Trong thực hành lâm sàng, đường nghịch đảo (invertose) cũng được sử dụng, bao gồm các phần bằng nhau của glucose và fructose.

Bảng 2. Nồng độ Glucosteryl và tốc độ truyền

Sự tập trung		tỷ lệ chèn
			giọt / phút

Chống chỉ định chung đối với việc chỉ định dung dịch glucose và fructose:

Không dung nạp glucose hoặc fructose, đái tháo đường mà không kiểm soát đồng thời nồng độ glucose trong máu, thừa nước, tăng độ thẩm thấu máu, ngộ độc rượu metylic, hạ kali máu. Thông thường các giải pháp này được kết hợp với chất điện giải. Trong những trường hợp này, chúng không thể được sử dụng trong suy thận, tăng kali máu và suy tim mất bù.

nhũ tương chất béo

nhũ tương chất béođược sử dụng rộng rãi như một nguồn cung cấp năng lượng cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Hàm lượng calo cao của chất béo (9,3 kcal/g) trong một lượng nhỏ chất lỏng được tiêm cho phép đáp ứng 30-40% hoặc nhiều hơn nhu cầu năng lượng phi protein. Nguyên liệu để sản xuất nhũ tương chất béo là dầu thực vật: đậu tương, hạt bông hoặc cây rum. Để nhũ hóa dầu thành chylomicron xuống còn 1 µm, lecithin trứng hoặc phospholipid đậu nành được sử dụng. Đồng vị với máu đạt được bằng cách thêm glycerol. Tính chất này của nhũ tương chất béo là rất quan trọng, vì nó cho phép chúng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi mà không có nguy cơ viêm tĩnh mạch.

Các nhũ tương chất béo được biết đến nhiều nhất là lipovenosis, lipofundin, intralipid và những loại khác Theo quy định, nhũ tương chất béo được sản xuất ở dạng dung dịch 10% và 20% chứa 1000 và 2000 kcal mỗi lít, tương ứng.

Chuyển hóa chất béo rất phức tạp. Khi được hấp thụ qua thành ruột dưới tác động của lipase và axit mật, triglyceride, phospholipid và một số protein tạo thành các hạt có kích thước khoảng 1 micron - chylomicron, giúp chất béo có thể tồn tại trong nước. Nó là hình thức vận chuyển chính của chất béo trong nước.

Yêu cầu hiện đại đối với nhũ tương chất béo: không có phản ứng phụ, sự tương đồng tối đa của các hạt chất béo với chylomicron của con người, sự hiện diện của các axit béo thiết yếu, không ảnh hưởng đến quá trình đông máu và tích tụ trong hệ thống lưới nội mô. Việc sử dụng lipovenosis đáp ứng các yêu cầu này.

thoái hóa mỡ (Nhũ tương 10% và 20%) là một tập hợp các axit béo cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (Bảng 3). Lipovenosis được phân biệt bởi hàm lượng calo cao, hàm lượng axit thiết yếu cao (linoleic và linolenic), hàm lượng choline cao, đủ để đáp ứng nhu cầu calo hàng ngày và hàm lượng phospholipid thấp. Lipovenosis không ảnh hưởng đến chức năng thận, do đó loại bỏ sự mất năng lượng; tác dụng đẳng trương đối với máu, cung cấp khả năng đưa nó vào các tĩnh mạch ngoại biên.

Bảng 3. Thành phần 1 lít lipovenose

axit béo	10% nhũ tương	20% nhũ tương
Glixerol
Lecithin trứng với Choline
dầu đậu nành
calo	1100 kcal/l	2000 kcal/l
thẩm thấu	310 mosm/l	360 mosm/l

Lipovenosis, giống như các nhũ tương chất béo khác (Bảng 4), không được trộn lẫn với các dung dịch tiêm truyền hoặc thuốc khác trong cùng một lọ. Những chất phụ gia như vậy có thể phá vỡ cấu trúc nhũ tương và các hạt chất béo lớn sẽ đi vào máu. Sự kết hợp của nó với rượu là chống chỉ định. Việc giới thiệu lipovenosis có thể được thực hiện đồng thời với các dung dịch axit amin và / hoặc dung dịch carbohydrate thông qua các hệ thống truyền và tĩnh mạch riêng biệt.

Bảng 4. Nhũ tương chất béo

	thoái hóa mỡ			nội lipid			lipofundin
nhũ tương
Axit béo, %
lớp sơn lót
oleic
linolenic
lòng bàn tay
Axit béo chuỗi trung bình, %
Hàm lượng calo, kcal/ngày
Độ thẩm thấu, mosm/l
thành phần chất béo	Dầu đậu nành

Quản lý nhỏ giọt chậm là rất quan trọng. Tối đa 0,125 g chất béo được cung cấp cho mỗi 1 kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ, tuy nhiên, liều lượng này trước tiên được giảm xuống 0,05 g / kg / giờ. Truyền dịch bắt đầu với 5 giọt (!) mỗi phút và tăng dần lên 13 giọt/phút trong 30 phút. Liều lượng nhũ tương béo hàng ngày không quá 250-500 ml. Tốc độ truyền trung bình là 50 ml/h.

Sự thâm nhập vào ty thể của axit béo chuỗi dài xảy ra về mặt sinh lý hơn so với axit béo chuỗi trung bình. Điều này được khẳng định bởi thực tế là trong quá trình chuyển hóa của ty thể, không quan sát thấy sự tích tụ của sản phẩm phụ, axit dicarboxylenic, chất gây độc cho hệ thần kinh trung ương.

Tầm quan trọng của chất béo trong quá trình trao đổi chất tổng thể không thể được đánh giá quá cao. Chất béo, như carbohydrate, là nguồn năng lượng quan trọng nhất và việc cố gắng bù đắp chi phí năng lượng của cơ thể chỉ bằng carbohydrate là không thể chấp nhận được. Để bù đắp cho việc tiêu thụ năng lượng do carbohydrate, phải sử dụng một lượng rất lớn chất lỏng hoặc phải tăng nồng độ của dung dịch, điều này chắc chắn đi kèm với hiệu ứng thẩm thấu, tăng lợi tiểu và phân phối lại dịch tế bào và ngoại bào. Đồng thời, bộ máy insulin của tuyến tụy bị quá tải, bệnh nhân không nhận được các axit béo thiết yếu cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp các hợp chất quan trọng như prostaglandin. Glucose góp phần làm tăng bài tiết noradrenaline trong nước tiểu, lượng dư thừa của nó được chuyển hóa thành chất béo, dẫn đến gan bị nhiễm mỡ. Kết hợp với nhũ tương chất béo, hiệu ứng này không có.

Theo quan niệm hiện đại, nhu cầu hàng ngày của cơ thể con người đối với chất béo (ở dạng nhũ tương chất béo) trung bình là 2 g/kg. Không nên sử dụng nhũ tương chất béo làm nguồn năng lượng duy nhất cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, có thể có các tỷ lệ khác nhau của carbohydrate và chất béo được tiêm: 70% và 30%, 60% và 40%, 50% và 50%, 40% và 60%, tùy thuộc vào loại bệnh lý, khả năng chịu đựng của thuốc tiêm. chất nền và các lý do khác.

Khi sử dụng nhũ tương chất béo, cũng như dung dịch carbohydrate, cần phải kiểm soát trong phòng thí nghiệm (xác định lượng đường trong máu, chất điện giải, cholesterol, chất béo trung tính, công thức máu toàn bộ), tính đến cân bằng nước. Để tránh bệnh mỡ máu, nên tiến hành theo dõi thành phần huyết thanh hàng ngày. Đối với điều này, máu được lấy khi bụng đói, ly tâm ở tốc độ 1200-1500 vòng / phút. Nếu huyết tương có màu trắng đục thì không tiến hành truyền nhũ tương chất béo vào ngày này.

Nhũ tương chất béo chống chỉ định trong rối loạn chuyển hóa chất béo, xuất huyết nặng, chuyển hóa tiểu đường không ổn định, trong ba tháng đầu của thai kỳ, tắc mạch, nhồi máu cơ tim cấp tính, hôn mê không rõ nguyên nhân. Cũng như các giải pháp dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa khác, nhũ tương chất béo không nên được sử dụng trong các tình trạng cấp tính và đe dọa (suy sụp, sốc, mất nước nặng, tăng nước, hạ đường huyết, thiếu kali).

etanol - một nguồn năng lượng bổ sung, thường được sử dụng khi không có nhũ tương glucose hoặc chất béo. Quá trình đốt cháy 1 g ethanol tạo ra 7,1 kcal. Việc sử dụng ethanol không được phép trong khoa nhi do vi phạm gan và não. Đôi khi ethanol được sử dụng làm phụ gia cho hỗn hợp axit amin. Việc sử dụng ethanol được đảm bảo trong trường hợp tốc độ đưa vào không vượt quá 0,1 g/kg/h. Việc bổ sung ethanol vào dung dịch không được vượt quá 5%. Một giải pháp như vậy nên được tiêm vào tĩnh mạch từ từ với tốc độ 40 giọt / phút. Bạn không thể nhập nhiều hơn 0,5-1 g ethanol trên 1 kg cân nặng mỗi ngày. Chống chỉ định: sốc, hôn mê, đau gan, hạ đường huyết.

NGUỒN AMINO NITƠ.

HỖN HỢP AXIT AMINO VÀ THỦY PHÂN ĐẠM

Thành phần quan trọng nhất của cơ thể con người là protein, ngoài yếu tố cấu trúc, nó còn thực hiện chức năng điều hòa nhiều quá trình trao đổi chất và enzym, tham gia vào các quá trình miễn dịch và nhiều phản ứng hỗ trợ sự sống. Cường độ chuyển hóa protein ở người rất cao. Khi không đủ lượng chất đạm, những thay đổi sâu sắc trong quy định thích nghi và sửa chữa sẽ xảy ra. Thông qua truyền tĩnh mạch máu toàn phần, hồng cầu, huyết tương và albumin, không thể cung cấp protein cho cơ thể con người. Mặc dù thực tế là 500 ml máu toàn phần chứa 90 g protein, nhưng không thể sử dụng máu làm nguồn nitơ amin để nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, vì tuổi thọ trung bình của hồng cầu là 120 ngày, sau đó protein của chúng bị phân hủy thành axit amin và có thể tham gia vào quá trình tổng hợp cơ thể. Tình hình tương tự với truyền albumin, thời gian bán hủy lên tới 20 ngày.

Các nguồn nitơ amin chính trong dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa là các sản phẩm thủy phân protein và các dung dịch axit amin kết tinh (Bảng 5). Yêu cầu chính đối với loại phương tiện truyền dịch này là hàm lượng bắt buộc của tất cả các axit amin thiết yếu, quá trình tổng hợp không thể thực hiện được trong cơ thể con người. Đây là 8 axit amin thiết yếu: isoleucine, phenylalanine, leucine, threonine, lysine, tryptophan, methionine, valine. Sáu axit amin - alanine, glycine, serine, proline, glutamic và axit aspartic - được tổng hợp trong cơ thể từ carbohydrate, và 4 axit amin - arginine, histidine, tyrosine và cysteine ​​​​không thể được tổng hợp với số lượng đủ, và do đó chúng được phân loại là axit amin bán thiết yếu. Axit amin phải đi vào cơ thể con người với số lượng và tỷ lệ được xác định nghiêm ngặt. Ví dụ, tỷ lệ axit amin thiết yếu (H) và tổng nitơ (O) trong quá trình dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ở trẻ em và bệnh nhân suy dinh dưỡng nên vào khoảng 3. Nếu thực hiện nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch để duy trì sự cân bằng nitơ hơi bị xáo trộn, thì giá trị H / O có thể thấp hơn - 1 .4-1.8.

Ủy ban Quốc tế về Dinh dưỡng đã công nhận lòng trắng trứng là tiêu chuẩn về protein hoàn chỉnh nhất cho dinh dưỡng con người. Hiện nay, tất cả các chế phẩm protein đều được so sánh với tiêu chuẩn này. Kinh nghiệm thực tế rộng lớn được tích lũy bởi các phòng khám hàng đầu trên thế giới cho thấy sự mất cân bằng thành phần axit amin trong môi trường nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể gây hại đáng kể cho cơ thể con người. Hơn nữa, điều này không chỉ áp dụng cho việc hấp thụ không đủ một hoặc nhiều axit amin mà còn đối với việc sử dụng quá mức chúng.

Do đó, sử dụng quá nhiều glycine có thể dẫn đến các phản ứng độc nghiêm trọng, gợi nhớ đến nhiễm độc amoniac. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng lượng tyrosine quá mức dẫn đến tổn thương bàn chân và mắt của chuột, và lượng cysteine ​​​​quá mức có tác dụng độc hại đối với gan, gây ra những thay đổi xơ gan.

Dư thừa phenylalanine có thể dẫn đến rối loạn tâm thần và động kinh. Đồng thời, một số dung dịch axit amin được làm giàu đặc biệt với các axit amin để mang lại hiệu quả điều trị. Do đó, người ta đã lưu ý rằng histidine, là một axit amin thiết yếu, làm giảm mức độ nitơ còn lại trong máu của bệnh nhân mắc bệnh urê huyết và proline thúc đẩy quá trình lành vết thương nhanh hơn.

Bảng 5. Thành phần hỗn hợp axit amin

Tên	Aminosteril KE 10%, không chứa carbohydrate ("Fresenius")	Aminoplasmal ls 10 ("Nâu")	Vamin không điện giải ("R & U")
Isoleucine Leucine Lysine Phenylalanine Tyrosine Methionine Cysteine ​​Threonine Tryptophan Valine	4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92	5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80	2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70
Tổng lượng axit amin thiết yếu, g/l
axit aspartic
axit glutamic
axit malic
histidin
Tổng lượng axit amin, g/l
Tổng nitơ, g/l
Hàm lượng calo, kcal
Độ thẩm thấu, mosm/l N
Natri, mmol/l
Dung tích chai, ml

Dung dịch axit amin kết tinh. Những thành tựu trong hóa học giúp tổng hợp tất cả các axit amin ở dạng tinh thể. Có hai dạng axit amin hoạt động quang học - D và L. Để tổng hợp các loại protein cơ thể khác nhau, cơ thể sử dụng chủ yếu các dạng L của axit amin. Các trường hợp ngoại lệ duy nhất là D-methionine và D-phenylalanine. Điều rất quan trọng là các hỗn hợp axit amin tổng hợp không có bất kỳ tạp chất dằn nào. Hầu hết các hỗn hợp axit amin chứa tất cả 8 axit amin thiết yếu cộng với histidine và arginine. Để sử dụng tốt hơn các axit amin thiết yếu, hỗn hợp axit amin tổng hợp cũng chứa các axit amin không thiết yếu. Thông thường, hỗn hợp axit amin có độ pH thấp và độ thẩm thấu cao, điều này phải được tính đến khi nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Cần chú ý đến mức nitơ amin trong hỗn hợp axit amin được sử dụng: mức này càng cao thì giá trị dinh dưỡng của thuốc này càng lớn và càng ít cần thiết để đáp ứng nhu cầu protein hàng ngày. Do đó, một lọ dung dịch aminosteryl KE 10% chứa 16 g nitơ, tức là 100 g chất đạm.

Aminosteril KE (dung dịch 10%) chứa các axit amin và chất điện giải thiết yếu, bán thiết yếu và không thiết yếu. Nó được sử dụng cho cả dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch một phần và toàn bộ kết hợp với một lượng carbohydrate, chất béo và chất điện giải thích hợp; do cấu tạo sinh học (nguyên lý: khoai - trứng) đáp ứng đầy đủ nhiệm vụ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Thuốc này được chỉ định cho tình trạng suy dinh dưỡng trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật, chấn thương, bỏng, bệnh suy nhược. Nên kết hợp nó với các dung dịch carbohydrate (glucosteril) và nhũ tương chất béo (lipovenosis). Áp dụng lên đến 1000 ml mỗi ngày. Tốc độ truyền lên tới 1,3 ml/kg/h, tức là 25-30 giọt / phút với trọng lượng cơ thể 70 kg. Dung dịch carbohydrate phải được cung cấp cùng lúc để đáp ứng nhu cầu calo. Aminosteril chống chỉ định trong rối loạn chuyển hóa axit amin, suy thận, suy tim mất bù và hạ kali máu.

Protein thủy phân. Chất lượng của dịch thủy phân protein được đánh giá bằng hàm lượng nitơ amin so với tổng nitơ trong chế phẩm. Nếu dung dịch axit amin kết tinh chứa axit amin tinh khiết, thì trong dung dịch thủy phân, tỷ lệ axit amin tự do thay đổi từ 40 đến 80%. Phần còn lại là các peptit có độ dài chuỗi axit amin khác nhau. Ngoài các polypeptide làm giảm giá trị dinh dưỡng của các sản phẩm thủy phân protein, các dung dịch còn chứa amoniac, chất tạo màu và các chất humic.

Khi sử dụng các dung dịch axit amin kết tinh và protein thủy phân để nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, cần phải nhớ rằng việc sử dụng chúng tối ưu xảy ra khi cung cấp đủ năng lượng cho cơ thể. Để sử dụng đầy đủ hỗn hợp axit amin, nên dùng hỗn hợp sau trong một thời gian dài - 14-17 giờ, và trong một số trường hợp - trong 24 giờ, đồng thời quan sát tốc độ truyền - 0,15 g / kg / h hoặc 6 g / m2/h. Nếu không, thuốc sẽ được bài tiết qua nước tiểu. Xem xét rằng hỗn hợp axit amin là các hợp chất hoạt động thẩm thấu, cần kiểm tra độ thẩm thấu huyết tương hàng ngày, cũng như hàm lượng nitơ tổng số trong nước tiểu, mức độ chất điện giải, KOS, hàm lượng urê trong máu.

CHƯƠNG TRÌNH DINH DƯỠNG BÊN MẸ HỢP LÝĐể thực hiện dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch, điều cần thiết là phải khắc phục những vi phạm nghiêm trọng về hàm lượng nước, chất điện giải và hệ thống đệm. Cần loại bỏ các điều kiện tiên quyết cơ bản dẫn đến mối đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (ví dụ như suy tim, sốc). Chỉ sau khi loại bỏ các rối loạn nghiêm trọng mới tiến hành nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Cần tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn đi kèm với mỗi loại thuốc. Điều quan trọng là phải biết thành phần của hỗn hợp, độ thẩm thấu và hàm lượng calo của nó, cũng như xác định nhu cầu protein và calo của bệnh nhân và xây dựng chương trình dinh dưỡng hàng ngày. Cần phải quan sát liều lượng của thuốc, tốc độ dùng thuốc và tính đến các biến chứng có thể xảy ra. Dưới đây là một biến thể của chế độ ăn hàng ngày với dinh dưỡng hoàn toàn bằng nitơ-carbohydrat và chất béo qua đường tĩnh mạch cho một bệnh nhân nặng 70 kg (Bảng 6).

Bảng 6 Tổng lựa chọn dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

Bệnh nhân sẽ nhận được 2600 kcal mỗi ngày, bao gồm 2200 kcal phi protein và 98 g axit amin (16 g nitơ). Tỷ lệ calo phi protein với nitơ sẽ là 140:1. Tùy chọn này được sử dụng khi nhu cầu protein và calo tăng vừa phải. Khi cần hạn chế đầu vào của chất lỏng với yêu cầu năng lượng cao, phần lớn chất lỏng có thể được đáp ứng bằng nhũ tương chất béo. Việc sử dụng glucose làm nguồn cung cấp calo phi protein duy nhất trong những trường hợp này sẽ làm tăng đáng kể thể tích dịch truyền.

ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG BỆNH TRONG NHIỀU BỆNH

Khi xây dựng một chương trình dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, không chỉ cần tính đến nhu cầu chung của cơ thể về protein và calo, mà còn tính đến các đặc điểm trao đổi chất vốn có của các bệnh khác nhau. Sau đây là các khuyến nghị về dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch đối với một số bệnh và tình trạng bệnh.

Bệnh về phổi. Trong các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các dạng suy hô hấp còn bù, việc sử dụng một lượng lớn carbohydrate có thể dẫn đến mất bù hô hấp do tăng hình thành và giải phóng CO2 không đủ. Truyền dung dịch đường đậm đặc, đặc biệt trong thời gian ngắn, dẫn đến tăng hệ số hô hấp lên 1-1,2 và yêu cầu tăng đáng kể MOB. Việc bổ nhiệm các giải pháp protein dựa trên nền tảng này giúp tăng cường tác dụng của carbohydrate đối với chức năng hô hấp và góp phần vào sự phát triển của nhiễm toan hô hấp. Do đó, ở những người có dự trữ hô hấp thấp, nên duy trì mức tiêu thụ carbohydrate trong khoảng 25-30% năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi hoặc tạm thời hạn chế đưa carbohydrate và protein vào.

Bệnh tim. Trong suy tim, hội chứng Pickwick, chế độ ăn kiêng giảm calo và giảm cân sẽ có lợi hơn. Trong trường hợp không có suy tim nặng, thường không có chống chỉ định nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa. Bệnh nhân mắc bệnh tim trong điều kiện đường phân hiếu khí dung nạp tốt tất cả các thành phần chính của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Khó khăn nảy sinh trong việc xác định thể tích chất lỏng, thành phần chất điện giải và độ thẩm thấu của dung dịch truyền.

các bệnh về gan. Trong các bệnh gan có kèm theo suy gan, việc lựa chọn chế độ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa là một vấn đề khá nan giải. Khi bị suy gan, quá trình chuyển hóa axit amin bị rối loạn dẫn đến thành phần axit amin trong huyết tương bị thay đổi, lượng axit amin chuỗi nhánh giảm. Bệnh nhân suy gan thường không sử dụng protein, không dung nạp chất béo. Nhiều sản phẩm chuyển hóa protein (axit amin thơm, methymercaptan, serotonin, amoni) góp phần gây ra bệnh não, có thể phát triển với bệnh xơ gan, viêm gan, ứ mật, đa chấn thương, tổn thương gan do rượu, tiếp xúc với các sản phẩm độc hại, v.v.

Có thể giảm nguy cơ tiến triển của quá trình bằng cách giảm lượng protein truyền vào trong quá trình nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoặc bằng cách sử dụng các dung dịch axit amin đặc biệt có nồng độ cao axit amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine, valine) và nồng độ thấp axit amin thơm (phenylalanine). , tyrosine, tryptophan) và methionine .

Trong những trường hợp này, dung dịch aminosteryl N-Hepa 5% và 8% phù hợp hơn, chứa đầy đủ tất cả các axit amin thiết yếu, axit amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine, valine), arginine - để giải độc amoniac trong gan .

Aminosteril N-Hepa được sử dụng cho cả dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch một phần và toàn bộ kết hợp với các nguồn năng lượng (dung dịch carbohydrate và chất béo) và chất điện giải. Nó được dùng để điều trị bệnh nhân suy gan, kèm theo bệnh não gan và không có bệnh này. Nó nên được tiêm rất chậm đến 500 ml, tốt nhất là kết hợp với dung dịch glucosteril và lipovenose 10% hoặc 20%. Với khả năng dung nạp chất béo kém, lượng calo có thể tăng lên bằng carbohydrate. Trong cổ trướng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nên hạn chế thể tích dịch bằng cách tăng nồng độ của cả ba cơ chất.

Với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân mắc bệnh gan, cần phải liên tục theo dõi chức năng gan. Các chỉ số bệnh lý sau này: tăng mức độ bilirubin (hơn 3-5 mg / dl), giảm mức độ cholinesterase (dưới 2000 đơn vị / l), albumin máu và các chỉ số của xét nghiệm nhanh. Một nhiệm vụ quan trọng là đánh giá khả năng dung nạp của từng chất dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa.

các bệnh về thận. Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận, khả năng dung nạp protein bị giảm. Các điều kiện dị hóa thường phức tạp do tăng hàm lượng kali, phốt pho và magiê trong huyết thanh, tăng hàm lượng axit amin. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch được thực hiện có tính đến các vi phạm được chỉ định. Nên giảm lượng protein dùng xuống 0,7-0,8 g / kg / ngày, đồng thời tăng lượng calo phi protein. Tỷ lệ calo phi protein với nitơ nên tăng từ 150:1 lên 300:1. Điều này sẽ thúc đẩy quá trình đồng hóa và đưa protein trở lại tế bào. Đối với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngắn hạn hoặc trung hạn ở bệnh nhân suy thận, các dung dịch chỉ chứa các axit amin thiết yếu được sử dụng, ví dụ, aminosteril KE-Nefro.

Aminosteril KE-Nefro chứa 8 axit amin thiết yếu cổ điển với việc bổ sung axit malic. Dung dịch của nó cũng chứa axit amin histidine, không thể thiếu đối với chứng nhiễm độc niệu. Loại thứ hai là cần thiết trong suy thận cấp tính và mãn tính để thay thế các axit amin thiết yếu bị mất khi sử dụng các phương pháp làm sạch ngoài thận khác nhau. Aminosteril KE-Nefro không nên được sử dụng cho các chỉ định chung về dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, vì nó không chứa các axit amin không thiết yếu; chống chỉ định trong vô niệu, bệnh lý gan, suy tim, không dung nạp fructose, ngộ độc methanol. Nó được dùng hàng ngày với liều 250 ml với tốc độ 20 giọt / phút. Người vận chuyển calo được quy định sớm hơn hoặc cùng một lúc.

Bắt buộc kiểm soát chặt chẽ thể tích dịch tiêm và nồng độ các chất điện giải trong máu. Để tránh thừa nước, nên tăng nồng độ của các chất được sử dụng. Khả năng dung nạp của chế độ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch đã chọn nên được đánh giá cẩn thận.

Chế độ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cho nhấn mạnh . Bất kỳ loại căng thẳng nào (phẫu thuật, chấn thương, bỏng) đều ảnh hưởng đáng kể đến quá trình trao đổi chất. Mặc dù nguyên nhân gây căng thẳng có thể khác nhau, nhưng bản chất của những thay đổi là giống nhau - giai điệu của hệ thống giao cảm-thượng thận chiếm ưu thế, hoạt động của vỏ và tủy của tuyến thượng thận, tuyến giáp và tuyến yên tăng lên. Hàm lượng catecholamine và cortisol tăng lên gây ra quá trình dị hóa rõ rệt. Nồng độ insulin tăng, dung nạp glucose giảm và nồng độ axit béo tự do trong huyết tương tăng.

Trong 2 ngày đầu sau chấn thương, nên giảm thiểu dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch do những thay đổi sâu sắc trong quá trình chuyển hóa chất béo và carbohydrate ở bệnh nhân và không có khả năng hấp thụ các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Khi bị thương nặng, cần phải giảm lượng truyền carbohydrate do nguy cơ tăng đường huyết.

Sau một vài ngày sau phẫu thuật hoặc chấn thương, giai đoạn adrenocorticoid nhường chỗ cho giai đoạn lành vết thương. Trong giai đoạn kích thích quá trình phục hồi này, nên tăng lượng carbohydrate và protein trong thành phần dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch một phần. Dinh dưỡng điều trị bằng đường tĩnh mạch giúp bổ sung lượng thức ăn qua đường miệng và chỉ cung cấp một phần nhỏ nhu cầu hàng ngày. Nhiều bệnh nhân nhập viện được truyền dung dịch glucose hoặc axit amin theo cách này như một phần trong quá trình điều trị thông thường của họ.

Tổng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Tiêm tĩnh mạch các chất dinh dưỡng, đáp ứng đầy đủ nhu cầu hàng ngày cho chúng. Các tĩnh mạch ngoại vi chỉ có thể được sử dụng cho mục đích này trong một thời gian ngắn; với việc đưa vào một lượng lớn dung dịch đậm đặc (để đảm bảo cân bằng năng lượng và nitơ tích cực cũng như lượng chất lỏng thích hợp), các tĩnh mạch này dễ dàng bị huyết khối. Vì vậy, theo quy định, Toàn bộ dinh dưỡng tĩnh mạch được quản lý thông qua các tĩnh mạch trung tâm. Ngoài việc nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch trong thời gian dài tại bệnh viện, nhiều bệnh nhân bị suy giảm chức năng ruột non giờ đây có thể được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch tại nhà và có một lối sống tương đối lành mạnh.

chỉ định. Chuẩn bị cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng để phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa trị ung thư và cung cấp dinh dưỡng sau các thủ thuật này. Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong sau phẫu thuật lớn, bỏng nặng và gãy xương nhiều chỗ, đặc biệt là những trường hợp phức tạp do nhiễm trùng huyết; sửa chữa mô được tăng tốc và bảo vệ miễn dịch được tăng cường. Tình trạng hôn mê và chán ăn kéo dài thường đòi hỏi dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn phần sau khi nuôi ăn tích cực qua đường ruột trong giai đoạn đầu. Thông thường, nó rất hữu ích trong các tình trạng cần nghỉ ngơi hoàn toàn trong ruột (chẳng hạn như một số giai đoạn của bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, viêm tụy nặng), trong các rối loạn đường tiêu hóa ở trẻ em (chẳng hạn như dị tật bẩm sinh và tiêu chảy không đặc hiệu kéo dài).

phương pháp luận. Các dung dịch được chuẩn bị trong điều kiện vô trùng trong tủ cấy dòng chảy tầng có lọc không khí. Việc đưa một ống thông vào tĩnh mạch trung tâm không thể được tiến hành khẩn cấp - quy trình này đòi hỏi phải vô trùng hoàn toàn và các điều kiện chuyên môn. Thông thường họ sử dụng tĩnh mạch dưới đòn, nơi đặt ống thông đặc biệt. Ống thông được lấy ra qua mô dưới da của thành ngực phía trên vị trí chọc của tĩnh mạch dưới đòn. Vị trí chính xác của đầu ống thông (sau khi chèn hoặc đặt lại vị trí) được xác nhận bằng chụp X-quang ngực. Không được sử dụng ống thông TPN cho bất kỳ mục đích nào khác. Ống bên ngoài nên được thay đổi mỗi buổi sáng khi bình chứa dung dịch đầu tiên được kết nối. Việc bao gồm bất kỳ bộ lọc nào trong hệ thống không được khuyến nghị. Băng kín đặc biệt cũng được yêu cầu, được thay thế sau mỗi 48 giờ, tùy thuộc vào tất cả các yêu cầu về vô trùng và vô trùng.

Khi giới thiệu các giải pháp, một số biện pháp phòng ngừa phải được tuân thủ. Bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch từ từ để đáp ứng 50% nhu cầu ước tính ban đầu của bệnh nhân. Cân bằng dịch được duy trì bằng dung dịch glucose 5%. Nguồn năng lượng và nitơ được cung cấp đồng thời. Insulin nguyên chất được thêm trực tiếp vào dung dịch dinh dưỡng; nếu mức đường huyết bình thường (70-110 mg% khi bụng đói), thì nồng độ ban đầu của insulin đơn giản được lấy, theo quy luật, 5-10 IU / l ở nồng độ glucose trong dung dịch dinh dưỡng 25%. . Yêu cầu ngăn ngừa hạ đường huyết phản ứng xảy ra sau khi ngừng sử dụng glucose nồng độ cao.

Thành phần của dung dịch. Các tác phẩm khác nhau được sử dụng. Đối với những bệnh nhân bị suy một số cơ quan, cần có các giải pháp sửa đổi đặc biệt. Trong suy thận hoặc suy gan, việc điều chỉnh thành phần axit amin là đặc biệt quan trọng, trong suy tim, hạn chế thể tích (chất lỏng); trong suy hô hấp, cần phải tránh sự gia tăng hình thành carbon dioxide (CO2), điều này đạt được bằng cách cung cấp lượng calo "không phải protein" từ nhũ tương chất béo. Trẻ em có nhu cầu dinh dưỡng cụ thể; Ngoài ra, chúng có thể không dung nạp tốt nhũ tương chất béo.

quan sát. Mỗi ngày bạn cần tiến hành công thức máu toàn bộ và đo trọng lượng cơ thể; nồng độ urê, glucose (vài lần trong ngày cho đến khi ổn định) và chất điện giải; khí huyết; cân bằng chất lỏng chính xác; lợi tiểu hàng ngày. Sau khi ổn định tình trạng của bệnh nhân, các xét nghiệm này có thể được thực hiện ít thường xuyên hơn. Nên thực hiện xét nghiệm gan hai lần mỗi tuần, hàm lượng protein huyết tương, thời gian prothrombin, độ thẩm thấu huyết tương và nước tiểu, cũng như nồng độ canxi, magiê và phốt phát nên được xác định (không đo trong khi truyền glucose!). Kết quả được ghi vào một thẻ đặc biệt. Cứ sau 2 tuần, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng được lặp lại và thành phần bổ sung C3 được xác định.

biến chứng có thể là chuyển hóa (liên quan đến thành phần của hỗn hợp dinh dưỡng) và không chuyển hóa (do sai sót về phương pháp). Thông thường, chính sự sợ hãi về các biến chứng ngăn cản việc sử dụng toàn bộ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Với cách tiếp cận tích hợp, tần suất biến chứng không vượt quá 5%.

biến chứng chuyển hóa. Theo dõi và sử dụng insulin cẩn thận để tránh tăng đường huyết và hội chứng tăng thẩm thấu.

Hạ đường huyết làm ngưng đột ngột việc truyền liên tục dung dịch glucose đậm đặc. Điều trị bao gồm truyền dung dịch glucose 5-10% vào tĩnh mạch ngoại vi trong 24 giờ trước khi cho ăn lại qua tĩnh mạch trung tâm.

Mất cân bằng điện giải và khoáng chất trong huyết thanh nên được phát hiện bằng các xét nghiệm lặp đi lặp lại ngay cả trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Điều trị bao gồm điều chỉnh thích hợp thành phần của dung dịch tiêm hoặc (nếu cần, điều chỉnh khẩn cấp hơn) truyền dung dịch mong muốn vào tĩnh mạch ngoại biên.

Tổng lượng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch lâu dài có nhiều khả năng phát triển nhất thiếu vitamin và nguyên tố vi lượng. Trong quá trình dinh dưỡng toàn phần ngoài đường tiêu hóa, thường có sự gia tăng mức độ nitơ urê trong máu, có thể do mất nước do tăng thẩm thấu, thường được bù đắp bằng việc đưa nước tự do (ở dạng dung dịch glucose 5%) qua tĩnh mạch ngoại vi. Với các giải pháp axit amin hiện có tăng amoniac máu không khủng khiếp ở người lớn, nhưng trẻ em có thể có các triệu chứng như buồn ngủ, co giật cơ và co giật toàn thân; việc điều chỉnh tình trạng này được giảm xuống bằng cách sử dụng bổ sung arginine với tổng liều 0,5-1,0 mmol/kg/ngày. Trong một số trường hợp, tổng lượng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch lâu dài phát triển bệnh chuyển hóa xương kèm theo đau khớp dữ dội, đau ở chân và lưng; nó có liên quan đến việc giảm mức độ của chất chuyển hóa vitamin D, cụ thể là 1,25-(OH)2D, trong huyết thanh. Phương pháp điều trị duy nhất được biết đến là ngưng tạm thời hoặc vĩnh viễn toàn bộ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Khi bắt đầu dinh dưỡng như vậy, cũng thường có rối loạn chức năng gan, biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ transaminase, bilirubin và phosphatase kiềm trong máu, nhưng thông thường những thay đổi này chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Biến chứng này được phát hiện trong quá trình theo dõi bệnh nhân thường xuyên. Sự gia tăng muộn hoặc liên tục của các thông số này có thể là do truyền axit amin và lượng protein trong cơ thể nên giảm.

Gan to và đau chỉ ra sự tích tụ chất béo; đồng thời, bạn cần giảm lượng carbohydrate. Thỉnh thoảng (thường ở giai đoạn đầu) có phản ứng với nhũ tương chất béo, biểu hiện bằng khó thở, phản ứng dị ứng trên da, buồn nôn, nhức đầu, đau lưng, đổ mồ hôi và chóng mặt. Tăng lipid máu thoáng qua có thể xảy ra, đặc biệt ở người suy thận và suy gan. Các phản ứng muộn với nhũ tương chất béo bao gồm gan to, men gan tăng nhẹ, lách to, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu và thay đổi chức năng hô hấp, đặc biệt ở trẻ non tháng mắc bệnh màng trong. Trong những trường hợp này, việc rút nhũ tương mỡ tạm thời hoặc vĩnh viễn có thể hữu ích.

biến chứng không chuyển hóa. Chung nhất tràn khí màng phổi và tụ máu, nhưng thiệt hại cho các cấu trúc khác và thuyên tắc khí. Trước khi đưa ra các giải pháp, cần chụp X-quang ngực để đảm bảo rằng đầu ống thông nằm đúng vị trí trong tĩnh mạch chủ trên. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến việc định vị sai ống thông không được vượt quá 5%.

Các biến chứng nghiêm trọng phổ biến nhất là thuyên tắc huyết khối và nhiễm trùng huyết, liên quan đến đặt ống thông. Loại thứ hai thường do Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacter gây ra. Trong suốt quá trình nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa, nhiệt độ nên được đo một cách có hệ thống. Nếu nhiệt độ vẫn tăng trong 24-48 giờ và không tìm thấy nguyên nhân gây sốt nào khác, nên ngừng truyền dung dịch qua ống thông trung tâm. Trước khi rút ống thông trực tiếp ra khỏi nó và khỏi vị trí của nó, bạn cần lấy máu để nuôi cấy. Sau khi tháo ống thông, dùng dao hoặc kéo vô trùng cắt bỏ 5-7 cm từ đầu của nó và gửi đến phòng thí nghiệm trong một ống vô trùng khô để cấy và phân tích vi khuẩn và nấm. Trong trường hợp do nhu cầu năng lượng hàng ngày cao, cần phải tiêm một lượng lớn chất lỏng, có thể quá tải âm lượng. Bệnh nhân nên được cân hàng ngày; tăng cân hơn 200-250 g/ngày cho thấy quá tải thể tích và nên giảm lượng chất lỏng đưa vào hàng ngày.

biên tập. N.Alipov

"Dinh dưỡng tĩnh mạch là gì" - một bài viết từ phần

Sự định nghĩa

Các dung dịch vô trùng có chứa một số hoặc tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự sống có thể đi vào cơ thể thông qua một ống thông có kim được đưa vào tĩnh mạch. Biện pháp này có thể là tạm thời và lâu dài.

Mục tiêu

Một số người không nhận đủ khoáng chất từ ​​thực phẩm hoặc không thể tự ăn do bệnh tật, phẫu thuật hoặc tai nạn. Chúng được cho ăn qua đường tĩnh mạch bằng ống nhỏ giọt hoặc ống thông. Thuốc nhỏ giọt được sử dụng trong vài giờ và giúp khôi phục lại sự cân bằng của chất lỏng trong cơ thể sau phẫu thuật hoặc bệnh do vi-rút.

Những người mắc bệnh nghiêm trọng và lâu dài cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch để đáp ứng nhu cầu khoáng chất của họ trong nhiều tháng và đôi khi nhiều năm. Những bệnh nhân như vậy có thể yêu cầu một hệ thống truyền tĩnh mạch vĩnh viễn. Một ống thông đặc biệt được luồn dưới da vào tĩnh mạch dưới đòn. Giải pháp trong một thời gian dài đi thẳng vào máu. Vị trí chính xác của ống thông được kiểm tra bằng tia X.

biện pháp phòng ngừa

Sự miêu tả

Có hai loại dinh dưỡng qua tĩnh mạch (dinh dưỡng không qua hệ tiêu hóa mà qua tĩnh mạch). Dinh dưỡng một phần được quy định trong một thời gian ngắn để bù đắp sự thiếu hụt một số chất dinh dưỡng và chỉ là một chất bổ sung cho chế độ ăn uống thông thường của bệnh nhân. Dinh dưỡng hoàn chỉnh được chỉ định cho những người không thể ăn theo cách thông thường, nhưng cần nhận chất dinh dưỡng. Cả hai loại dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch đều có thể được sử dụng cả trong cơ sở y tế và tại nhà. Trong trường hợp thứ hai, ống thông tĩnh mạch trung tâm được lắp đặt trong bệnh viện và thức ăn được cung cấp tại nhà.

Dung dịch natri (muối) hoặc glucose (đường) vô trùng yếu được đổ vào chai hoặc túi nhựa chặt, cố định trên giá cạnh giường bệnh nhân. Các khoáng chất bổ sung (kali, canxi, vitamin và thuốc) có thể được tiêm trực tiếp vào gói bằng ống tiêm. Dung dịch gốc bổ sung chất lỏng, calo và chất điện giải cho cơ thể chỉ trong một thời gian ngắn. Nếu bệnh nhân cần dinh dưỡng nhân tạo trong hơn một vài ngày, các chất bổ sung (ví dụ: protein và chất béo) sẽ được đưa vào dung dịch. Liều lượng cụ thể phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và các yếu tố cá nhân khác.

Chuẩn bị dinh dưỡng tĩnh mạch

Thành phần của dung dịch dinh dưỡng nhân tạo (chất bổ sung và thuốc) do bác sĩ chỉ định. Ông cũng thiết lập các tiêu chuẩn cho ăn. Các giải pháp được chuẩn bị dưới sự giám sát y tế tuân thủ các tiêu chuẩn vệ sinh để ngăn ngừa ô nhiễm vi khuẩn. Gói phải chỉ ra danh sách và số lượng các thành phần của giải pháp. Da tại chỗ tiêm nên được khử trùng. Để tránh dịch chuyển kim, nó được cố định trên da bằng thạch cao.

Ở nhà, dung dịch nên được bảo quản trong tủ lạnh. Trước khi sử dụng, nó được làm nóng đến nhiệt độ phòng. Bao bì phải ghi ngày hết hạn và thời hạn sử dụng.

Trở lại ăn uống bình thường

Những bệnh nhân đã được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch trong hơn một vài ngày nên thích nghi với lượng thức ăn ăn vào bình thường bằng cách dần dần đưa thức ăn vào chế độ ăn. Sau khi rút kim ra khỏi tĩnh mạch, vết thương cần được kiểm tra xem có chảy máu hoặc nhiễm trùng không.

Ở nhà, điều quan trọng là phải giữ sạch ống thông và thay băng ít nhất một lần một tuần. Bạn cũng nên chú ý đến sự hiện diện của mẩn đỏ, viêm và tiết dịch tại chỗ tiêm. Sưng tứ chi cho thấy sự hiện diện của sự mất cân bằng dinh dưỡng.

Rủi ro có thể xảy ra

Với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, có nguy cơ nhiễm trùng tại vị trí đâm kim. Ở những bệnh nhân được cung cấp dinh dưỡng nhân tạo trong một thời gian dài, có khả năng lây nhiễm khắp cơ thể. Dung dịch dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch không phải lúc nào cũng chứa đủ lượng chất dinh dưỡng cần thiết, do đó có thể xảy ra tình trạng mất cân bằng hoặc thiếu hụt. Nếu kim bị lỏng, dung dịch có thể xâm nhập vào mô xung quanh thay vì tĩnh mạch và gây ra áp xe. Bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cần được theo dõi liên tục. Điều này đặc biệt quan trọng trong nhà, nơi có nguy cơ nhiễm trùng cao tại vị trí đặt ống thông, lượng đường trong máu cao và nồng độ kali thấp (tình trạng đe dọa tính mạng của bệnh nhân).

Điều khoản cơ bản

Nuôi dưỡng tĩnh mạch liên tục qua ống thông tĩnh mạch trung tâm tại nhà.

Các chất dinh dưỡng không đi vào đường tiêu hóa mà đi vào tĩnh mạch, sau đó chúng được máu mang đi khắp cơ thể.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (tĩnh mạch) một phần

Tổng lượng dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (tĩnh mạch)

Một dung dịch chứa tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết, bao gồm protein, chất béo, carbohydrate, vitamin và khoáng chất, được tiêm vào tĩnh mạch trong các liệu trình kéo dài vài giờ. Dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là một chế độ ăn uống hoàn toàn cân bằng cung cấp nguồn dinh dưỡng cho những người không thể có được chúng theo cách thông thường.

Tiêu chí khách quan chính cho việc sử dụng PP là sự cân bằng nitơ âm rõ rệt, không thể bù đắp bằng đường tiêu hóa. Dinh dưỡng qua đường ruột luôn tốt hơn, miễn là nó có thể khôi phục lại quá trình trao đổi chất bị xáo trộn. Nếu điều này là không thể, thì dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là cần thiết.

Chỉ định cho PP có thể là tuyệt đối và tương đối.

số đọc tuyệt đối phát sinh trong những trường hợp khi cơ thể, trong điều kiện ngừng hoặc hạn chế nghiêm trọng việc cung cấp chất dinh dưỡng từ bên ngoài, đáp ứng nhu cầu nhựa và năng lượng tăng mạnh do sự phân hủy của các mô của chính nó. Định hướng trao đổi chất như vậy, được thiết kế để đảm bảo hoạt động sống còn của sinh vật, nhanh chóng mất đi tác dụng ban đầu và bắt đầu ảnh hưởng xấu đến quá trình của tất cả các quá trình sống.

Chỉ định tuyệt đối cho việc chỉ định PP cho các chấn thương và bệnh ngoại khoa:

1. Chấn thương cơ học nghiêm trọng, bệnh viêm mủ của các cơ quan trong ổ bụng trong giai đoạn tích cực của quá trình;

2. Phản ứng dị hóa nghiêm trọng với bỏng rộng, chấn thương kết hợp, quá trình nhiễm trùng mủ nghiêm trọng;

3. Hạn chế rõ rệt hoặc không thể cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng do rối loạn chức năng của đường tiêu hóa do chấn thương, viêm hoặc chức năng (tiêu chảy mãn tính, hội chứng ruột ngắn, hoại tử tụy, v.v.);

4. Ngừng tạm thời đường tiêu hóa sau chấn thương và phẫu thuật thực quản, dạ dày, ruột, vùng gan tụy-tá tràng;

5. Sự hiện diện ở trẻ em bị tổn thương ống bạch huyết ngực với một phòng khám của chylothorax.

bài đọc tương đối việc chỉ định PP xảy ra khi đường dinh dưỡng qua đường ruột được bảo tồn, tuy nhiên, không thể khôi phục quá trình trao đổi chất bị xáo trộn (nhiễm trùng huyết, hấp thu kém ở ruột, có lỗ rò ở ruột).

Khi có chỉ định tuyệt đối, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa phải đầy đủ, tức là bao gồm tất cả các thành phần cần thiết: chất dẻo, năng lượng, chất điện giải, v.v. .

PP chia làm 3 loại: toàn phần, từng phần, bổ sung.

PP hoàn chỉnh - tiêm tĩnh mạch tất cả các chất cần thiết để đảm bảo hoạt động sống của cơ thể với số lượng tương ứng với nhu cầu của trẻ.

PP một phần - đưa vào một lượng như vậy tất cả các chất cần thiết để đảm bảo quá trình trao đổi chất, bổ sung cho lượng đưa vào không đủ bằng các đường khác (qua miệng, qua đầu dò).

PP bổ sung - giới thiệu các chất dinh dưỡng riêng lẻ với sự gia tăng nhu cầu về chúng trong cơ thể trẻ.

Từ quan điểm của hóa sinh, sự khác biệt chính giữa PP và PP thông thường là PP đầu tiên không yêu cầu các giai đoạn chuyển đổi polyme thực phẩm thành monome, ngoại trừ nhu cầu thủy phân một phần chất béo trung tính được cung cấp bằng nhũ tương chất béo . Quá trình chuyển hóa nội bào của các đơn chất dinh dưỡng đã đi vào cơ thể theo cách thông thường hoặc ngoài đường tiêu hóa không có sự khác biệt.

Hệ thống dinh dưỡng tĩnh mạch.

Hiện tại, hai hệ thống cơ bản khác nhau được sử dụng: PN cân bằng và tăng cường dinh dưỡng hoặc hệ thống Dadrik. Trong trường hợp thứ nhất, trong quá trình dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, tất cả các chất dinh dưỡng cần thiết, axit amin, carbohydrate (glucose), chất béo đều được đưa vào cơ thể trẻ, trong trường hợp thứ hai, chất béo không được đưa vào và chỉ cung cấp năng lượng cho cơ thể. bởi carbohydrate. Trong trường hợp sau, để đáp ứng đầy đủ nhu cầu năng lượng của cơ thể trẻ, cần cung cấp một lượng glucose vượt quá 2 lần so với yêu cầu bình thường.

Các thành phần của dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

cacbohydrat.

Tất cả các quá trình sinh tổng hợp trong cơ thể đều là phản ứng tiêu hao năng lượng. Người ta đã xác định rằng để tổng hợp protein trong cơ thể, cần 150-200 kcal cho mỗi gam nitơ trong các chất ban đầu. Nguồn năng lượng chủ yếu là carbohydrate và chất béo. Cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể, chúng bảo vệ protein nội sinh khỏi bị đốt cháy, đồng thời có tác dụng tiết kiệm nitơ. Cứ thêm 10 kcal được đưa vào dưới dạng chất năng lượng, lượng nitơ thất thoát sẽ giảm 3-15 mg. Hiệu quả tiết kiệm nitơ của các nguồn năng lượng bắt đầu thể hiện khi ít nhất 600 kcal mỗi ngày đi vào cơ thể.

Một điều khá rõ ràng là với chế độ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, cần đảm bảo cung cấp đủ các chất chủ yếu là nguồn năng lượng cho cơ thể. Với mục đích này, các chế phẩm carbohydrate được sử dụng ở dạng dung dịch nước của đường và rượu, cũng như chất béo ở dạng nhũ tương chất béo.

Cho rằng vai trò chính của carbohydrate trong dinh dưỡng là đáp ứng nhu cầu năng lượng, người ta không thể bỏ qua thực tế là chúng cũng có ý nghĩa về nhựa, là một phần của tế bào với tư cách là thành phần cấu trúc và nhiều hoạt chất của cơ thể sống. Nhu cầu carbohydrate hàng ngày ở trẻ em được trình bày trong Bảng. 20.2.

đường là monosacarit sáu carbohydrate phong phú nhất trong tự nhiên. Các phân tử D-glucose đóng vai trò là loại "nhiên liệu" chính của tế bào và hoạt động như các khối xây dựng hoặc tiền chất của các oligo- và polysacarit phổ biến nhất. Glucose là dạng cơ chất năng lượng cổ điển cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Do thực tế là đã thu được các loại glucose có độ tinh khiết cao không gây ra phản ứng phụ, nên việc chuẩn bị các dung dịch thích hợp từ chúng, khử trùng và bảo quản chúng không gặp khó khăn về kỹ thuật. Nếu chúng ta nói thêm rằng khả năng dung nạp sản phẩm tự nhiên này của cơ thể là rất tốt (thực tế không quan sát thấy phản ứng dị ứng hay độc hại nào, và thuốc không chỉ có tác dụng dinh dưỡng mà còn có tác dụng giải độc), thì rõ ràng tại sao glucose lại ở vị trí đầu tiên về tần suất sử dụng của nó đối với liệu pháp tiêm truyền.

Một tính năng quan trọng của glucose là trong cơ thể nó bị oxy hóa thành các sản phẩm cuối cùng - carbon dioxide và nước. Glucose là một trong những thành phần cấu tạo nên các phân tử RNA và về mặt này có liên quan trực tiếp đến quá trình tổng hợp protein. Sự ra đời của glucose cho phép bạn cứu protein của chính mình khỏi bị phân rã. Đồng thời, glucose cũng có tác dụng đồng hóa đối với chuyển hóa axit amin, rất có thể là do tuyến tụy tăng sản xuất insulin để đáp ứng với sự gia tăng nồng độ glucose trong máu. Với việc giới thiệu glucose, tác dụng tương tự được quan sát thấy như khi giới thiệu insulin - sự gia tăng quá trình kết hợp axit amin vào protein cơ đồng thời làm cạn kiệt axit amin ở gan. Vì lý do này, khi sử dụng một lượng lớn glucose, việc sử dụng đồng thời các axit amin nên được coi là bắt buộc. Tác dụng đồng hóa của glucose liên quan đến axit amin được thể hiện khi dùng cùng nhau, nhưng nếu khoảng cách giữa các lần dùng là 4-5 giờ, hiệu ứng tiết kiệm nitơ có thể không xuất hiện. Việc giới thiệu glucose cùng với insulin có tác dụng đồng hóa mạnh hơn so với việc sử dụng riêng lẻ chúng. Với sự hiện diện của insulin, glucose ngăn ngừa hiệu quả sự phát triển của nhiễm toan ceto, thúc đẩy sự phân phối bình thường của kali và natri trong cơ thể. Dung dịch glucose 5% gần như đẳng trương với huyết tương và được sử dụng rộng rãi để điều chỉnh cân bằng nước, dinh dưỡng, giải độc và các mục đích khác. Thật không may, một lượng nhỏ glucose như vậy trong dung dịch không ảnh hưởng đáng kể đến sự cân bằng calo của cơ thể. Một lít dung dịch này chỉ cung cấp 200 kcal và để cung cấp năng lượng cần thiết cho cơ thể, phải tiêm 10 lít dung dịch như vậy, điều này là không thể chấp nhận được từ quan điểm sinh lý học.

Giá trị năng lượng của dung dịch glucose được tăng lên bằng cách tăng nồng độ của nó lên 10-50%. Các dung dịch glucose ưu trương thường gây kích ứng thành tĩnh mạch, dẫn đến viêm tĩnh mạch và do đó, các dung dịch trên 10% cố gắng không tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi.

Trong những năm gần đây, phương pháp được gọi là tăng cường dinh dưỡng glucose, bao gồm thực tế là dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa được thực hiện với dung dịch glucose đậm đặc (30-50%), được tiêm qua ống thông vĩnh viễn được đưa vào lưu vực của tĩnh mạch chủ trên. Giới hạn liều trên khi truyền glucose không được vượt quá 1,5 g/kg/ngày.

Thông thường, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch kết hợp được thực hiện với dung dịch glucose ưu trương và các chế phẩm chứa nitơ. Để ngăn ngừa tăng đường huyết bằng cách sử dụng một lượng glucose đáng kể dưới dạng dung dịch ưu trương, insulin được sử dụng với tỷ lệ 1 đơn vị trên 4-5 g glucose.

Với sự tích lũy của các quan sát về việc sử dụng hyperalimentation, hóa ra việc sử dụng monosacarit này làm nguồn năng lượng phi protein duy nhất làm xấu đi tình trạng trao đổi chất của gan, gây ra sự cạn kiệt axit amin, làm giảm cường độ tổng hợp albumin, và dẫn đến thâm nhiễm mỡ ở gan. Về vấn đề này, câu hỏi tìm kiếm các loại carbohydrate khác phù hợp với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa đã trở nên phù hợp hơn.

fructozơ(levulose, đường trái cây) là một monosacarit thuộc nhóm hexose. Nó có hàm lượng calo tương đương với glucose. Fructose đang thu hút sự chú ý như một chất dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa do một số đặc điểm tích cực của nó. Trong cơ thể, fructose có thể được phosphoryl hóa mà không cần insulin và quá trình chuyển hóa của nó, ít nhất là trong giai đoạn đầu, không phụ thuộc vào hormone này. Fructose chủ yếu được chuyển hóa ở gan và các sản phẩm chuyển hóa của nó (glucose, axit lactic và lipid) đi vào máu có thể được các mô khác sử dụng. Fructose được đào thải ra khỏi lòng mạch nhanh hơn glucose và lượng đào thải qua nước tiểu ít hơn. Với sự ra đời của fructose, sự hình thành glycogen trong gan diễn ra nhanh hơn, nó có tác dụng bảo tồn protein và bảo vệ gan nhiều năng lượng hơn. Đặc biệt thuận lợi là việc đưa fructose vào giai đoạn hậu tích cực (phẫu thuật, giai đoạn hậu phẫu, chấn thương, sốc), khi như bạn đã biết, sự hấp thụ glucose giảm mạnh và có thể quan sát thấy đường niệu.

Đồng thời, cần chỉ ra rằng quá trình tổng hợp glycogen trong cơ khi sử dụng fructose diễn ra chậm hơn so với sử dụng glucose. Sự độc lập của quá trình chuyển hóa fructose với insulin là không đầy đủ, vì phần lớn fructose được chuyển hóa trong gan thành glucose, quá trình chuyển hóa phụ thuộc vào insulin. Sau khi giới thiệu fructose, hàm lượng glucose trong máu tăng lên và xảy ra hiện tượng glucos niệu. Quá tải fructose, giống như các monosacarit khác, gây ra tác dụng phụ. Đặc biệt, do nguy cơ nhiễm axit lactic và tăng axit uric máu, dựa trên việc tiêu thụ nhanh ATP cho quá trình phosphoryl hóa loại đường này, chỉ có thể sử dụng fructose với liều lượng vừa phải.

Đối với dịch truyền, dung dịch 10% fructose được sử dụng. Đương nhiên, ở nồng độ như vậy, lượng năng lượng cung cấp cho cơ thể là tương đối nhỏ và không thể có ý nghĩa độc lập.

Fructose được sử dụng làm chất phụ gia cho một số loại thuốc và có trong thành phần của các dung dịch dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa đa thành phần. Tính hợp lý của việc tạo ra loại thứ hai dựa trên thực tế là việc sử dụng từng loại carbohydrate (đường đơn và rượu) tạo nên chúng diễn ra theo những cách khác nhau, giúp cơ thể tránh bị quá tải với các chất riêng lẻ có hàm lượng calo cao. thuốc. Sự phức tạp của sản xuất công nghiệp và chi phí cao của fructose ngăn cản việc sử dụng nó rộng rãi hơn trong thực hành dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Giới hạn liều lượng fructose là 0,25 g/kg/giờ và không quá 1,5 g/kg/ngày.

sorbitol- một loại rượu đường sáu nguyên tử, có giá trị năng lượng tương đương với glucose và fructose. Trong cơ thể, nó được hình thành trong quá trình chuyển đổi glucose dưới tác dụng của sorbitol dehydrogenase thành fructose, do đó, nó là một sản phẩm tự nhiên. Nó có thể được sử dụng trong cơ thể mà không cần sự tham gia của insulin, và do đó được chỉ định cho các rối loạn chuyển hóa carbohydrate. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng quá trình trao đổi sorbitol trong cơ thể xảy ra do fructose, được chuyển hóa một phần thành glucose, do đó, việc sử dụng độc lập với insulin là không tuyệt đối.

Tác dụng chống tạo ceton của sorbitol dường như cũng liên quan đến việc chuyển hóa nó thành fructose và glucose. Liều cho một lần tiêm là 0,5 - 2,0 g / kg trọng lượng cơ thể. Để có được tác dụng thẩm thấu, thuốc được dùng theo dòng, trong các trường hợp khác - nhỏ giọt với tốc độ 20-40 giọt mỗi phút. Tần suất viêm tắc tĩnh mạch cục bộ khi sử dụng sorbitol là rất thấp, điều này có thể được giải thích là do độ pH của các dung dịch của nó gần với mức trung tính - 5,8-6,0. Đối với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, 5-6%, tức là dung dịch sorbitol đẳng trương được sử dụng. Dung dịch này có thể được dùng kết hợp với các phương tiện dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa khác - chất thủy phân protein, hỗn hợp axit amin, nhũ tương chất béo, dung dịch monosacarit. Cần lưu ý rằng các giải pháp sorbitol cải thiện tính chất lưu biến của máu, ngăn chặn sự kết tụ hồng cầu, giảm tình trạng thiếu oxy mô và có tác dụng bình thường hóa hệ thống cầm máu.

Khi các dung dịch sorbitol ưu trương được truyền với tốc độ cao, nó có tác dụng lợi tiểu thẩm thấu tương tự như mannitol, nghĩa là nó làm tăng lưu lượng máu đến thận, ngăn cản sự tái hấp thu nước ở ống thận và tăng bài niệu. Để kích thích lợi tiểu, dung dịch sorbitol 20% được sử dụng, được tiêm tĩnh mạch dưới dạng máy bay phản lực với liều 1-2 g / kg trọng lượng cơ thể. Dung dịch Hypertonic (20%) của thuốc cũng được sử dụng để tăng cường nhu động trong trường hợp liệt ruột. Với mục đích này, nó được dùng từng giọt, 50-100 ml cứ sau 6-8 giờ cho đến khi đạt được hiệu quả điều trị. Sorbitol không phản ứng với các axit amin trong cái gọi là phản ứng Maillard (sự hình thành các hợp chất độc hại), và do đó nó thường được sử dụng như một chất bổ sung calo cho hỗn hợp các axit amin, nhũ tương chất béo và là một thành phần của các chế phẩm carbohydrate phức tạp có chứa glucose, fructose, maltose, rượu, v.v.

etanol(ethanol) có lịch sử sử dụng lâu dài qua đường tĩnh mạch cho mục đích dinh dưỡng và dược phẩm.

Hàm lượng calo trong 1 g chất này là 7,1 kcal, tức là nhiều hơn nhiều so với các loại carbohydrate khác. Rượu etylic 96% y tế được sử dụng làm sản phẩm ban đầu. Tiêm tĩnh mạch dung dịch cồn có nồng độ từ 5 đến 30%. Trong cơ thể, rượu etylic được oxy hóa chủ yếu ở gan, tham gia vào chu trình Krebs. Trung bình, có tới 10% ethanol có thể được bài tiết qua nước tiểu và 50% qua phổi. Nó được sử dụng khá nhanh, nhưng nó rất hạn chế khi sử dụng cho trẻ em.

Xylitol là một loại rượu đa cồn có tác dụng chống ketone rõ rệt, được chuyển hóa độc lập với insulin và không có tác dụng lợi tiểu. Nó được sử dụng như một chất bổ sung axit amin. Là kết quả của một cách đặc biệt để phá vỡ chu trình pentose phosphate, xylitol, bất kể glucose-6-phosphate dehydrogenase, vốn bị ức chế khi bị căng thẳng, sốc, tiểu đường, có thể cung cấp pentose cần thiết cho việc xây dựng axit nucleic và protein.

Đối với chế độ dinh dưỡng bình thường của trẻ sơ sinh, mức độ bao phủ định tính và định lượng của nhu cầu protein là rất quan trọng. Tình trạng thiếu protein trước và sau khi sinh có thể gây tổn thương não nghiêm trọng hoặc làm chậm quá trình trưởng thành của hệ thần kinh trung ương. Lượng protein an toàn tối thiểu trong dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa cần thiết cho trẻ em ở các độ tuổi khác nhau được trình bày trong Bảng. 20.3

axit amin. Quá trình sinh tổng hợp protein được thực hiện chủ yếu trong các ribosome của tế bào và được kiểm soát bởi các gen, yếu tố quan trọng nhất là axit deoxyribonucleic, chất mang thông tin di truyền xác định kiểu gen của con người. Theo thông tin này, trình tự các axit amin của chuỗi polypeptide được xây dựng. Số lượng axit amin trong một phân tử protein và thứ tự sắp xếp của chúng xác định trước mô cơ quan, loài, tính chất riêng lẻ và tính đặc hiệu của protein.

Như đã biết, các protein lạ được hấp thụ cùng với thức ăn trong quá trình tiêu hóa được phân hủy thành các axit amin và các peptit đơn giản nhất và ở dạng này được ruột hấp thụ, sau đó đi vào máu và được vận chuyển đến các mô, nơi chúng được sử dụng để tổng hợp nội sinh. chất đạm. Với việc sử dụng axit amin ngoài đường tiêu hóa, giai đoạn thứ hai của quá trình tiêu hóa protein được tái tạo một cách nhân tạo, cụ thể là sự xâm nhập vào máu của các sản phẩm từ quá trình phân cắt trong ruột của chúng. Thực tế cuối cùng đã được chứng minh rằng tất cả các protein được xây dựng và tổng hợp trong các tế bào chỉ từ các axit amin là sự biện minh về mặt lý thuyết cho chế độ dinh dưỡng protein đơn phân hiện đại với các axit amin. Các axit amin dùng ngoài đường tiêu hóa có thể được cơ thể sử dụng để tái tạo cấu trúc protein của chính nó, và về mặt này, chúng là một chất thay thế thích hợp cho dinh dưỡng protein tự nhiên.

Vì các axit amin là các chất chứa nitơ và đóng vai trò là nguồn nitơ hữu cơ chính được cơ thể hấp thụ, nên dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa với các chế phẩm có chứa chúng thường được gọi là dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa có chứa nitơ. Tên này đã trở nên phổ biến như một từ đồng nghĩa với dinh dưỡng protein ngoài đường tiêu hóa.

Đối với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch chứa nitơ, các sản phẩm thủy phân protein và hỗn hợp tổng hợp của các axit amin tinh thể hiện đang được sử dụng. Sản phẩm thủy phân là hoàn chỉnh nếu chúng chứa đầy đủ các axit amin, đặc biệt là tất cả các axit amin thiết yếu. Chất điện giải thường được đưa vào thành phần của chất thủy phân protein để đảm bảo tác dụng bình thường hóa của chúng đối với quá trình chuyển hóa nước-điện giải. Có sự khác biệt đáng kể trong thành phần của hỗn hợp axit amin hiện đang được sản xuất. Một hệ số được đề xuất để đặc trưng cho tổng tỷ lệ axit amin thiết yếu và không thiết yếu H/O, phản ánh tỷ lệ nitơ (H) thiết yếu trong tổng (O) nitơ (trong tài liệu nước ngoài là E/T). Giá trị cao của tỷ lệ H/O là cần thiết cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa ở trẻ em và bệnh nhân suy dinh dưỡng. Nếu nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được thực hiện để duy trì sự cân bằng nitơ hơi bị xáo trộn, giá trị H/O có thể thấp hơn. Tuy nhiên, do cùng giá trị H/O, thành phần định lượng và định tính của axit amin trong thuốc có thể khác nhau, hệ số này không đủ để giải quyết vấn đề hiệu quả đồng hóa của thuốc và chỉ định sử dụng. .

Theo quy định, trong các chế phẩm hiện đại, hỗn hợp axit amin cho dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa bao gồm axit amin bán thiết yếu - arginine và histidine. Đối với các axit amin không thiết yếu, tại đây bạn có thể tìm thấy các tùy chọn bao gồm từ một đến toàn bộ các axit amin không thiết yếu.

Nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng to lớn của histidine, một axit amin thiết yếu đối với trẻ em và bệnh nhân mắc chứng nhiễm độc niệu, vì nó làm giảm mức độ nitơ dư thừa trong máu. Đặc biệt quan trọng là bao gồm arginine và các chất trung gian tiết niệu khác trong hỗn hợp, giúp ngăn ngừa sự phát triển của chứng tăng kali máu. Có ý kiến ​​cho rằng xét theo mức độ không thể thay thế alanin và prolin nên đặt cạnh arginin và histidin. Proline thúc đẩy quá trình lành vết thương nhanh hơn. Trong cơ thể bệnh nhân, nhu cầu về số lượng và chất lượng của các axit amin thay đổi, có thể xảy ra tình trạng thiếu hụt có chọn lọc các axit amin riêng lẻ.

Thành phần của dung dịch axit amin cũng bao gồm các chất mang năng lượng (sorbitol, xylitol) và chất điện giải. Các ion kali và magiê đặc biệt quan trọng, vì chúng là các cation chính của tế bào và cần thiết cho việc “xây dựng” các mô.

Được biết, không chỉ thiếu hụt mà cả thừa đạm cũng gây ra những hậu quả tiêu cực cho cơ thể. Việc bổ sung quá nhiều axit amin dẫn đến quá tải hệ thống enzyme dị hóa và đồng hóa tương ứng của cơ thể và tích tụ các sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa nitơ (amoniac, urê và các chất thải chứa nitơ khác) và ảnh hưởng xấu đến trạng thái chức năng của cơ thể.

Ngoài ra, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa có những điều kiện cụ thể mà thực tế không cho phép đưa một lượng lớn axit amin vào cơ thể. Điều kiện như vậy là cần thiết để giới thiệu chậm của họ, để không gây ra axit amin máu, axit amin niệu và quá tải chất lỏng nguy hiểm của giường mạch máu.

Thực tế là không thể đạt được sự cân bằng hoàn hảo của các axit amin trong dung dịch dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, và do đó chúng không được sử dụng đầy đủ để tổng hợp protein trong cơ thể. Do đó, khi tính toán lại các axit amin được đưa vào protein có điều kiện, trọng lượng của chúng được chia cho hệ số được thiết lập bằng thực nghiệm là 1,23.

Nguồn chất béo.

Các chế phẩm chất béo là nhũ tương phân tán cao của chất béo trung tính (triglyceride) trong nước. Trong cơ thể, chúng tham gia vào các quá trình trao đổi chất và được sử dụng như một nguồn năng lượng dồi dào. 1 g chất béo trong quá trình đốt cháy trong cơ thể tạo thành 9,3 kcal năng lượng. Nhu cầu chất béo hàng ngày với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cân bằng ở trẻ em được trình bày trong Bảng. 20.4.

Kích thước của các hạt chất béo rất nhỏ, theo quy luật, không quá 0,5 micron - giống như chylomicron tự nhiên. Nhũ tương chất béo là nguồn axit béo thiết yếu quý giá, đặc biệt quan trọng đối với trẻ suy nhược và suy dinh dưỡng. Sự hiện diện của glycerin trong nhũ tương chất béo mang lại tác dụng đẳng trương và chống tạo ceton. Chất béo cung cấp các axit béo thiết yếu, đặc biệt là axit linoleic và lenolenic, giúp duy trì khả năng hoạt động của màng tế bào và kích thích quá trình lành vết thương. Nhũ tương chất béo được sử dụng ở dạng dung dịch 10-20% với hàm lượng calo tương ứng là 1,1 và 2 Kcal / ml. Liều khuyến cáo của nhũ tương chất béo:

a) 5-10 ml/kg cho 10 kg thể trọng đầu tiên,

b) 2,5-5 đối với 10 kg trọng lượng cơ thể tiếp theo cho đến 20 kg,

c) 1,25-2,5 ml/kg cho mỗi kilôgam thể trọng trên 20 kg.

Liều tối đa hàng ngày là 4 g/kg.

Để giới thiệu nhũ tương chất béo, một kết nối hình chữ Y của ống thông tĩnh mạch và hệ thống truyền dịch được sử dụng. Một nhũ tương chất béo được tiêm vào một đầu gối và dung dịch axit amin glucose với chất điện giải vào bên kia. Yêu cầu này là cần thiết để giảm thời gian trộn nhũ tương chất béo với các thuốc khác, vì điều này có thể làm thay đổi cấu trúc của chất béo trong nhũ tương.