Catad_tema Vredová choroba - články

Catad_tema Koagulopatia a krvácanie - články

Gastrointestinálne krvácanie

Publikované v časopise:
"Doktor", N2, 2002 Ovchinnikov A., doktor lekárskych vied, profesor, ММА nich. I. M. Sechenov

Gastrointestinálne krvácanie (GI) je jednou z najčastejších príčin urgentnej hospitalizácie v chirurgických nemocniciach. Terapeutická úloha pri krvácaní z gastrointestinálneho traktu (GIT) je jednoduchá a logická: stav pacienta je potrebné stabilizovať, zastaviť krvácanie a vykonať liečbu, ktorej účelom je zabrániť následným epizódam gastrointestinálneho krvácania. K tomu je potrebné určiť zdroj krvácania a jeho lokalizáciu. Medzi najzávažnejšie chyby, ktoré môžu mať veľmi vážne následky, patrí podcenenie závažnosti stavu pacienta a začatie diagnostických a terapeutických manipulácií bez dostatočnej prípravy pacienta. Aby bolo možné správne posúdiť objem straty krvi a stav pacienta, je potrebné jasne pochopiť, aké zmeny sa vyskytujú v tele s touto patológiou.

Patofyziologické poruchy

Akútna strata krvi pri gastrointestinálnom krvácaní, ako pri každom type dostatočne masívneho krvácania, je sprevádzaná rozvojom nesúladu medzi zníženým množstvom cirkulujúcej krvi a objemom cievneho riečiska, čo vedie k poklesu celkového periférneho odporu (OPS ), zníženie zdvihového objemu (SV) a minútového objemu krvného obehu (IOC), pokles krvného tlaku. Takže existujú porušenia centrálnej hemodynamiky. V dôsledku poklesu krvného tlaku, zníženia rýchlosti prietoku krvi, zvýšenia viskozity krvi a tvorby agregátov erytrocytov v nej je narušená mikrocirkulácia a transkapilárna výmena. Z toho v prvom rade trpia bielkovinotvorné a antitoxické funkcie pečene, je narušená tvorba hemostatických faktorov - fibrinogénu a protrombínu a zvyšuje sa fibrinolytická aktivita krvi. Porušenie mikrocirkulácie vedie k zhoršeniu funkcie obličiek, pľúc, mozgu.

Ochranné reakcie tela sú primárne zamerané na obnovenie centrálnej hemodynamiky. Nadobličky reagujú na hypovolémiu a ischémiu uvoľňovaním katecholamínov, ktoré spôsobujú generalizovaný vazospazmus. Táto reakcia odstraňuje nedostatok v náplni cievneho riečiska a obnovuje OPS a UOS, čo prispieva k normalizácii krvného tlaku. Výsledná tachykardia zvyšuje IOC. Ďalej sa vyvíja autohemodilučná reakcia, v dôsledku ktorej sa do krvi dostáva tekutina z intersticiálnych depot, ktorá dopĺňa deficit objemu cirkulujúcej krvi (BCC) a riedi stagnujúcu, kondenzovanú krv. Centrálna hemodynamika sa stabilizuje, reologické vlastnosti krvi sa obnovia, mikrocirkulácia a transkapilárna výmena sa normalizujú.

Stanovenie objemu straty krvi a závažnosti stavu pacienta

Závažnosť stavu pacienta závisí od množstva straty krvi, avšak pri krvácaní do lúmenu žalúdka alebo čriev nie je možné posúdiť skutočné množstvo preliatej krvi. Preto sa množstvo krvných strát určuje nepriamo, podľa stupňa napätia kompenzačno-ochranných reakcií organizmu, pomocou množstva ukazovateľov. Najspoľahlivejším a najspoľahlivejším z nich je rozdiel v BCC pred a po krvácaní. Počiatočná BCC sa vypočíta z nomogramu.

Hemoglobín nepriamo odráža množstvo straty krvi, ale je to dosť premenlivá hodnota.

hematokritčíslo celkom presne zodpovedá strate krvi, ale nie okamžite, pretože v prvých hodinách po krvácaní objemy úmerne klesajú. tvarované prvky a krvnej plazmy. A až potom, čo extravaskulárna tekutina začne prenikať do krvného obehu a obnoví BCC, hematokrit klesá.

Arteriálny tlak. Strata 10-15% krvnej hmoty nespôsobuje ostré porušenia hemodynamiku, pretože je vhodná na úplnú kompenzáciu. Pri čiastočnej kompenzácii sa pozoruje posturálna hypotenzia. V tomto prípade je tlak udržiavaný blízko normálu, keď pacient leží, ale môže katastrofálne klesnúť, keď si pacient sadne. Pri masívnejšej strate krvi, sprevádzanej ťažkými hypovolemickými poruchami, nie sú adaptačné mechanizmy schopné kompenzovať hemodynamické poruchy. V polohe na chrbte je hypotenzia a vzniká cievny kolaps. Pacient upadá do šoku (bledosť prechádzajúca do bridlice, pot, vyčerpanie).

Tep srdca. Tachykardia je prvou reakciou na zníženie UOS na udržanie IOC, ale tachykardia sama o sebe nie je kritériom závažnosti stavu pacienta, pretože môže byť spôsobená množstvom iných faktorov, vrátane psychogénnych.

šokový index. V roku 1976 M. Algover a Burri navrhli vzorec na výpočet takzvaného šokového indexu (Algover index), ktorý charakterizuje závažnosť straty krvi: pomer srdcovej frekvencie a systolického krvného tlaku. Pri absencii deficitu BCC je šokový index 0,5. Jeho zvýšenie na 1,0 zodpovedá deficitu BCC 30% a až 1,5-50% - deficitu BCC.

Tieto ukazovatele sa musia hodnotiť v spojení s klinickými prejavmi straty krvi. Na základe posúdenia niektorých z týchto ukazovateľov a stavu pacientov V. Struchkov et al. (1977) vyvinul klasifikáciu, ktorá rozlišuje 4 stupne závažnosti straty krvi:

I stupeň- všeobecný stav je uspokojivý; mierna tachykardia; BP sa nemení; Hb nad 100 g/l; deficit BCC – nie viac ako 5 % splatnej sumy;
II stupeň: celkový stav - mierna závažnosť, letargia, závraty, mdloby, bledosť kože, výrazná tachykardia, zníženie krvného tlaku na 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; deficit BCC – 15 % splatnej sumy;
III stupňa- celkový stav je ťažký; kožné časti sú bledé, studené, vlhký pot; chorý zíva, pýta sa napiť (smäd); pulz častý, vláknitý; BP sa zníži na 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; deficit BCC – 30 % splatnej sumy;
IV stupňa- celkový stav je mimoriadne ťažký, hraničiaci s agóniou; dlhotrvajúca strata vedomia; pulz a krvný tlak nie sú určené; Deficit BCC – viac ako 30 % splatnej sumy.

Pacienti s II-IV stupňami závažnosti straty krvi vyžadujú infúzna terapia pred začatím diagnostických a terapeutických postupov.

Infúzna terapia

Pri strate krvi nie väčšej ako 10 % BCC nie sú potrebné krvné transfúzie a krvné náhrady. Tento objem vytekajúcej krvi je telo schopné úplne kompenzovať samo. Treba si však uvedomiť možnosť opätovného krvácania, ktoré môže na pozadí kompenzačného napätia rýchlo destabilizovať stav pacienta.

Pacienti s významným akútnym GI krvácaním, najmä tí, ktorí sú nestabilní, by mali byť prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. Vyžaduje sa trvalý prístup do žily (je žiaduca katetrizácia jednej z centrálnych žíl), Infúzna liečba by sa mala vykonávať na pozadí neustáleho monitorovania srdcovej činnosti, krvného tlaku, funkcie obličiek (objem moču) a dodatočného okysličovania.

Transfúzia sa používa na obnovenie centrálnej hemodynamiky fyziologický roztok, Ringerov roztok, základný roztok. Polyglucín strednej molekulovej hmotnosti sa môže použiť ako koloidná náhrada krvi. Obnova mikrocirkulácie sa uskutočňuje pomocou koloidných roztokov s nízkou molekulovou hmotnosťou (rheopolyglucín, hemodez, želatinol). Krv sa podáva transfúziou, aby sa zlepšilo okysličenie (červené krvinky) a zrážanie (plazma, krvné doštičky). Keďže coc s aktívnym gastrointestinálnym traktom potrebuje oboje, je vhodné podať transfúziu plnej krvi. Pri zastavenom gastrointestinálnom trakte, keď sa nedostatok BCC dopĺňa soľnými roztokmi, je vhodné transfúziu hmoty erytrocytov obnoviť kyslíkovú kapacitu krvi a zastaviť vysoký stupeň hemodilúcie. Priama transfúzia krvi je dôležitá hlavne pre hemostázu. Ak je koagulácia narušená, čo sa vyskytuje u väčšiny pacientov s cirhózou, odporúča sa transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy a hmoty krvných doštičiek. Pacient by mal dostávať tekutinovú terapiu, kým sa jeho stav nestabilizuje; to si vyžaduje množstvo červených krviniek, ktoré zabezpečujú normálne okysličenie. Pri prebiehajúcom alebo znovu sa rozvíjajúcom gastrointestinálnom trakte sa v infúznej terapii pokračuje až do úplného zastavenia krvácania a stabilizácie hemodynamických parametrov.

Diagnostika príčin krvácania

Najprv je potrebné zistiť, či je zdroj krvácania v hornom alebo dolnom gastrointestinálnom trakte. Krvavé zvracanie (hemoteméza) naznačuje lokalizáciu krvácania v horných úsekoch (nad triceovým väzom).

Zvratky môžu byť čerstvá jasne červená krv, tmavá krv so zrazeninami alebo takzvaná „kávová usadenina“. Červená krv rôznych odtieňov spravidla naznačuje masívne krvácanie do žalúdka alebo krvácanie z žíl pažeráka. Od žalúdočného krvácania by sa malo rozlišovať pľúcne krvácanie. Krv z pľúc je viac šarlátová, penivá, nezráža sa, uvoľňuje sa pri kašli. Pacient však môže prehltnúť krv z pľúc alebo z nosa. V týchto prípadoch je možná typická hemateméza a dokonca zvracanie „kávovej usadeniny“. Dechtovité, lepkavé, páchnuce stolice (meleno) vznikajúce reakciou krvi s kyselinou chlorovodíkovou, prechodom hemoglobínu na hydrochlorid hematínu a rozkladom krvi pôsobením črevné enzýmy, - príznak krvácania v hornom gastrointestinálnom trakte. Môžu však existovať výnimky. Krvácanie z tenkého a dokonca aj z hrubého čreva môže byť sprevádzané aj kriedou, ale za 3 podmienok: 1) dostatočné množstvo zmenenej krvi, aby bola stolica čierna; 2) nie príliš veľké krvácanie; 3) pomalá peristaltika čriev, aby bol dostatok času na tvorbu hematínu. Krvavé stolice (hematochézia) spravidla naznačujú lokalizáciu zdroja krvácania v dolných častiach tráviaceho traktu, aj keď pri masívnom krvácaní z horných častí sa krv niekedy nestihne premeniť na melénu a môže byť vylučuje v nemodifikovanej forme (tabuľka 1).

Tabuľka 1. Klinické prejavy krvácania z gastrointestinálneho traktu

Povaha krvácania	Možný dôvod
Zvracanie nezmenenej krvi so zrazeninami	Roztrhnutie kŕčových žíl pažeráka; masívne krvácanie zo žalúdočného vredu; mallory-weissov syndróm
Zvracanie „kávovej usadeniny“	Krvácanie zo žalúdka alebo dvanástnikového vredu; iné príčiny krvácania do žalúdka
Dechtová stolica (melena)	Zdroj krvácania je s najväčšou pravdepodobnosťou v pažeráku, žalúdku alebo dvanástniku; zdroj krvácania môže byť v tenkom čreve
Tmavo červená krv rovnomerne zmiešaná so stolicou	Zdroj krvácania je najpravdepodobnejšie v slepom čreve alebo vzostupnom hrubom čreve
Pruhy alebo zrazeniny šarlátovej krvi v stolici normálnej farby	Zdroj krvácania - v zostupnom alebo sigmoidnom hrubom čreve
Šarlátová krv vo forme kvapiek na konci stolice	hemoroidné krvácanie; krvácanie z análnej trhliny

Keď vyvstane otázka o lokalizácii gastrointestinálneho traktu, v prvom rade sa odporúča zaviesť sondu do žalúdka pacienta. Krv odsatá cez sondu potvrdzuje lokalizáciu zdroja krvácania v hornom gastrointestinálnom trakte. Negatívny výsledok aspirácie však nie vždy naznačuje absenciu krvácania v hornom zažívacom trakte. Krvácanie z bulbózneho vredu nemusí byť sprevádzané objavením sa krvi v žalúdku. V takýchto prípadoch môže byť vysoká lokalizácia zdroja posúdená inými znakmi: prítomnosťou hyperreaktívnych črevných zvukov a zvýšením obsahu dusíkatých zlúčenín v krvi (predovšetkým kreatinínu a močoviny). Napriek tomu je diagnostika krvácania do tráviaceho traktu často veľmi zložitá, najmä v prvých hodinách od začiatku ochorenia, keď je pacient už vo vážnom stave, nedochádza k krvavému zvracaniu a ešte sa neobjavila dechtová stolica. Ak nie je jasná predstava o prítomnosti a lokalizácii jeho zdroja, vykonajte endoskopia.

Krvácanie z horného GI traktu

Tvoria asi 85 % všetkých FCC. V Moskve podľa A. Grinberga a spol. (2000), krvácanie ulceróznej etiológie v rokoch 1988-1992. boli pozorované u 10 083 pacientov a v rokoch 1993-1998. - na 14 700, t.j. ich frekvencia sa zvýšila 1,5-krát. Úmrtnosť kuchárov u nás a v zahraničí sa zároveň prakticky nelíši od súčasnej spred 40 rokov; 10 až 14 % pacientov zomiera napriek liečbe (A. Grinberg a kol., 1999; Yu. Pantsyrev a D. Fedorov, 1999). Dôvodom je nárast podielu starších a senilných pacientov z 30 na 50 %. Medzi nimi väčšinu tvoria starší pacienti užívajúci nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) na patológiu kĺbov (E. Lutsevich a I. Belov, 1999). Úmrtnosť u pacientov starších ako 60 rokov je niekoľkonásobne vyššia ako u mladých ľudí. Najvyššia je pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka – 60 % (priemerne 40 %).

Obzvlášť vysoké čísla dosahuje úmrtnosť pri urgentných operáciách vo výške krvácania - je 3-krát vyššia ako súčasná pri operáciách vykonávaných po jeho zastavení. Prvou úlohou liečby akútneho GIB je teda zastaviť krvácanie a vyhnúť sa núdzovému chirurgickému zákroku. Empirická liečba, ktorá nevyžaduje presná diagnóza vyžadujúce pomerne invazívne postupy. Empirická liečba začína ihneď po vstupe pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti na pozadí infúznej terapie. Osobitný význam nadobúda, keď z rôznych dôvodov nie je možné urgentne vykonať endoskopické vyšetrenie.

Empirická terapia spočíva v umývaní žalúdka ľadovou vodou z chladničky a parenterálne podanie lieky, ktoré znižujú kyslosť. Silne ochladená tekutina znižuje prietok krvi v stene žalúdka a zastavenie krvácania, aspoň dočasné, sa dosiahne u 90% pacientov. Výplach navyše podporuje vyprázdňovanie žalúdka od krvných zrazenín, čo značne uľahčuje následnú gastroskopiu. Opodstatnené parenterálne podávanie blokátorov a inhibítorov histamínových receptorov protónová pumpa, keďže podľa štatistík sú peptické vredy najčastejšou príčinou krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. Okrem toho sa pri vysokom pH žalúdka inaktivuje pepsín, ktorý podporuje disagregáciu krvných doštičiek, čo zvyšuje zrážanlivosť krvi so znížením kyslosti v žalúdku. Úspešný empirická terapia umožňuje získať čas a adekvátne pripraviť pacienta na endoskopické vyšetrenie a operáciu.

Diagnostika príčin krvácania z horného gastrointestinálneho traktu

Kľúč k správnej diagnóze ešte pred endoskopickým vyšetrením môže dať dobre urobená anamnéza. Mal pacient predchádzajúce epizódy GI krvácania? Mal predtým diagnostikovaný žalúdočný alebo dvanástnikový vred? Či robí sťažnosti, špecifické pre peptický vred? Mal v minulosti operáciu peptického vredu alebo portálnej hypertenzie? Má iné zdravotné ťažkosti, ktoré by mohli viesť ku krvácaniu, ako je cirhóza pečene alebo koagulopatia? Zneužíva pacient alkohol, pravidelne užíva aspirín alebo NSAID? Krváca z nosa? Na tieto otázky je žiaduce dostať odpoveď, ak je pacient pri vedomí a dostatočne kontaktný, napríklad nie je v stave intoxikácie.

Vyšetrenie kože a viditeľných slizníc odhalí stigmy cirhózy pečene, dedičné vaskulárne anomálie, príznaky kapilárnej toxikózy a paraneoplastické prejavy. Palpácia brušnej dutiny môže odhaliť citlivosť (peptický vred), splenomegáliu (cirhózu pečene alebo trombózu slezinnej žily), opuch žalúdka. Intraperitoneálne krvácanie (napríklad s narušeným mimomaternicovým tehotenstvom) sa niekedy prejavuje príznakmi akútnej anémie podobnej GCC. Prítomnosť príznakov peritoneálneho podráždenia, charakteristických pre krvácanie do brušnej dutiny, môže pomôcť pri diferenciálnej diagnostike týchto stavov. Ak auskultácia brucha odhalí zvýšenú peristaltiku, existuje dôvod predpokladať, že je to spôsobené krvou, ktorá sa dostala do čreva z horného gastrointestinálneho traktu.

Najdôležitejšie informácie poskytuje ezofagogastroduodenoscopy (EGDS); umožňuje nielen s vysokou presnosťou určiť lokalizáciu zdroja krvácania a jeho povahu, ale aj vykonať hemostatické opatrenia, ktoré vo veľkom počte prípadov umožňujú zastaviť krvácanie. rádioizotopové skenovanie(označené 99Tc koloidnou sírou alebo albumínom) a angiografia sú v niektorých situáciách veľmi dôležité, ale majú malý praktický význam, pretože sa zriedkavo môžu vykonávať z núdzových dôvodov.

Hlavné príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu a ich špecifická terapia

Ruptúra ​​kŕčových žíl pažeráka (ESV)

Príčinou HDP je portálna hypertenzia v dôsledku intrahepatálnej (cirhóza, hepatitída) alebo extrahepatálnej blokády. Diagnostika HDP je jednoduchá; rozšírené a kľukaté žily modrastého odtieňa sú spravidla celkom jasne viditeľné počas ezofagoskopie, ktorá, ak máte podozrenie na HDP, sa musí robiť veľmi opatrne, aby nespôsobila ďalšiu traumu na stenčených stenách žíl. Liečba pacientov so SV je najdôležitejším faktorom pri znižovaní mortality pri GIB. Prvá pomoc spočíva v dlhodobej (1-2 dni) tamponáde žíl balónikovou sondou a intravenóznom podaní 1% roztoku nitroglycerínu (na zníženie portálneho tlaku) a vazopresínu (preparát hypofýzy). To umožňuje na chvíľu zastaviť krvácanie asi u 60-80% pacientov. Ak je toto opatrenie neúčinné alebo hrozí recidíva krvácania, možno sa pokúsiť o endoskopickú skleroterapiu s intravokálnym alebo paravozálnym (čo je bezpečnejšie) podaním sklerotizmov - 2% roztok trombovaru alebo varikocídu, 1-3% roztok etoxysklerol (polidokanol), kyanoakryláty (historil, histoacryl, kyanoacrylatekleber), fibrinkleber v zmesi s jódolipolom v pomere 1:1. V ich neprítomnosti sa používa 96% etylalkohol.

Endoskopická liečba EVP je indikovaná u pacientov nad 60 rokov, predtým viackrát operovaných, s ťažkou sprievodnou patológiou. Podmienky relatívne bezpečnej terapeutickej ezofagoskopie sú stabilná hemodynamika a absencia vyslovené porušenia funkcie pečene. Komplikácie skleroterapie HDP nie sú nezvyčajné. Patrí sem ulcerácia sliznice pažeráka s krvácaním, hnisavá tromboflebitída, nekróza sliznice pažeráka, perforácia pažeráka. Úmrtnosť po núdzovej skleroterapii žíl na pozadí prebiehajúceho krvácania dosahuje 25 %, po plánovanej skleroterapii je výrazne nižšia – 3,7 %.

Sľubnou metódou liečby krvácania z EVA je endovaskulárna embolizácia žíl pažeráka. V kombinácii s endoskopickou sklerózou môže znížiť úmrtnosť v núdzové prípady až 6-7 % (A. Scherzinger, 1999).

Operácia bypassu (portokaválna, splenorenálna mezokaválna a iné anastomózy) sa vykonáva na nasmerovanie krvi z vysokotlakových ezofágových žíl do nízkotlakových systémových žíl. Vo výške krvácania sú však veľmi rizikové. Po operácii bypassu sa frekvencia krvácania z pažeráka znižuje, ale úmrtnosť zostáva vysoká - pacienti nezomrú na krvácanie, ale na zlyhanie pečene a encefalopatia spôsobená hyperamonémiou. Aplikáciou selektívneho distolického splenorenálneho skratu by sa mali dekompresovať iba ezofágové a žalúdočné žily.

Pretrhnutie sliznice kardia žalúdka (Mallory-Weissov syndróm) pozorované pri silnom vracaní. Vzhľad čerstvej krvi počas opakovaného zvracania naznačuje túto patológiu. Diagnóza je založená na údajoch EGDS. Krvácanie môže byť dosť intenzívne, ale často sa samo zastaví pri odpočinku a hemostatickej terapii. Pri pokračujúcom krvácaní je opodstatnený pokus o elektrokoaguláciu krvácajúcich ciev pri endoskopii. Príležitostne existujú indikácie na operáciu (gastrotómia a šitie ciev v oblasti prasknutia).

Erozívna ezofagitída sa vyskytuje pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD), ktorá je veľmi častá. Často je choroba založená na hernii pažerákového otvoru bránice. Erózie v kardiálnom pažeráku môžu niekedy spôsobiť krvácanie do lúmenu pažeráka a žalúdka a prejaviť sa okrem klasických príznakov GERD (grganie, pálenie záhy, bolesť na hrudníku) aj zvracaním s krvou.

Duodenálne, žalúdočné alebo okrajové (po resekcii žalúdka) vredy sú príčinou krvácania u 40-50% pacientov. Zvlášť nebezpečné sú vredy na zadnej stene bulbu dvanástnika, pretože môžu spôsobiť masívne arteriálne krvácanie ako dôsledok erózie vetiev veľkej gastroduodenálnej tepny prechádzajúcej touto oblasťou.

Podľa rozšírenej endoskopickej klasifikácie ulcerózneho krvácania podľa Forresta existujú:
I. Pokračujúce krvácanie: A) hojné (tryskové); B) krvácanie.
II. Krvácanie v minulosti: A) vysoké riziko recidívy (je viditeľná trombózna cieva); B) nízke riziko recidívy (prítomnosť hematínu na defekte).
III. Klinické príznaky pokračujúceho krvácania (melena) pri absencii endoskopických príznakov krvácania zo zisteného zdroja.

Táto klasifikácia vám umožňuje určiť terapeutickú taktiku krvácania ulceróznej etiológie. Pri profúznom krvácaní (IA) je indikovaný núdzový chirurgický zákrok, pretože použitie konzervatívnych metód vedie k strate času a zhoršuje prognózu. Pri úniku krvi z vredu (IB), pokusy zastaviť krvácanie cez endoskop monoaktívnou alebo bipolárnou elektrokoaguláciou s použitím vysokofrekvenčného prúdu, fotokoaguláciou argónom alebo YAG-neodymovým laserom, argónovo-plazmovou koaguláciou ionizovaným plynom alebo naštiepením vred s etylalkoholom sú opodstatnené.Dobré výsledky sa dosahujú výplachom.krvácajúci vred cez katéter s roztokom kaproferu - karbonylový komplex chloridu železitého a kyseliny epsilon-aminokaprónovej. Občas sa na krvácajúcu cievu aplikujú špeciálne endoklipy. Pri použití celého súboru endoskopických techník uvedených vyššie sa podľa Yu.Pantsyreva a E. Fedorova (1999) dosiahla stabilná hemostóza u 187 (95 %) z 206 pacientov. U 9 ​​(4,6 %) pacientov bola hemostáza neúčinná, pacienti boli urgentne operovaní. núdzová prevádzka je tiež indikovaný na opakované krvácanie, ku ktorému dôjde v priebehu niekoľkých hodín po predbežnej hemostáze.

Pri zastavenom krvácaní s vysokým rizikom recidívy (IIA podľa Forresta) je urgentná operácia indikovaná nasledujúci deň, zvyčajne ráno nasledujúceho dňa. najviac opodstatnené chirurgická taktika s krvácajúcim žalúdočným vredom - jeho excízia alebo šitie v kombinácii s pyloroplastikou a vagotómiou (pri absencii známok malignity vredu) a s duodenálnym vredom - ekonomická resekcia žalúdka (antrumektómia) alebo (u pacientov s vysokým stupeň chirurgického rizika) - šitie vredu pyloroplastikou a selektívnou vagotómiou (Yu. Pantsyrev, 1986, Y. Pantsyrev a E. Fedorov, 1999).

Opakujúce sa peptické vredy po resekcii žalúdka sú pomerne zriedkavé príčiny GCC. Zvyčajne sa nachádzajú v mieste gastrojejunálnej anastomózy alebo v jej blízkosti, vznikajú spravidla v dôsledku nesprávneho výberu spôsobu operácie a technických chýb pri jej realizácii (Yu.Pantsyrev, 1986). Krvácanie je obzvlášť pretrvávajúce a intenzívne pri rekurentných vredoch spôsobených hypergastrinémiou pri Zollinger-Ellisonovom syndróme nediagnostikovanom pred operáciou, ak sa miesto ponechalo počas resekcie antrumžalúdka. Reoperácia u pacientov s resekovaným žalúdkom je veľmi ťažké, preto uprednostňujú konzervatívnu terapiu a endoskopické metódy hemostázy. Vo všeobecnosti je výber taktiky liečby určený intenzitou krvácania, princípy liečby sa nelíšia od tých u neoperovaných pacientov.

Niekedy dochádza k erozívnemu a ulceróznemu krvácaniu v dôsledku solitárnej ulcerácie opísanej Dieulafoyom. Sú to malé povrchové vredy, na dne ktorých je pomerne veľká tepna. Arrozia posledného vedie k hojnému, niekedy smrteľnému žalúdočnému krvácaniu. Základom ochorenia sú podľa mnohých autorov aneuryzmy malých tepien submukóznej vrstvy žalúdka. Nie je vylúčené, že príčinou ochorenia je vrodená malformácia ciev. V jeho patogenéze hrá dôležitú úlohu peptický faktor. mechanickému poškodeniu sliznice, pulzácia základných tepien, hypertenzia a ateroskleróza. Solitárna ulcerácia Dieulafoy (SID) je zvyčajne lokalizovaná v kardii žalúdka paralelne s menším zakrivením, ustupujúca 3-4 cm.

Ochorenie sa zvyčajne prejavuje náhlym masívnym krvácaním. Konzervatívna terapia SID je najčastejšie neúspešná, takmer všetci pacienti zomierajú na stratu krvi (A. Ponomarev a A. Kurygin, 1987). Chirurgická liečba spočíva v prišití steny žalúdka k svalovej vrstve s podviazaním krvácajúcej tepny alebo v excízii patologických úsekov steny žalúdka v zdravých tkanivách. Cievna embolizácia môže byť účinná.

Akútna hemoragická gastritída zvyčajne spojené s liekmi (aspirín, NSAID) a alkoholom. Hemoragická gastritída má často erozívnu povahu a často sa vyvíja ako stresový stav u pacientov so sepsou, popáleninami, ťažkou kombinovanou traumou, peritonitídou, akútnym respiračným zlyhaním, infarktom myokardu, ako aj po veľkých chirurgických zákrokoch v skorom pooperačnom období. Diferenciálnu diagnostiku akútnych krvácavých žalúdočných vredov s hemoragickou gastritídou je možné vykonať iba pomocou endoskopického vyšetrenia. Pri akútnej hemoragickej gastritíde je veľmi ťažké zastaviť krvácanie, pretože veľké plochy žalúdočnej sliznice spravidla intenzívne krvácajú. Preventívne a terapeutické parenterálne použitie antacíd a H-blokátorov, výplach žalúdka ľadovo studenými roztokmi, výplach sliznice pri endoskopii roztokom kaproferu, intravenózne podávanie hemostatík, inhibítorov fibrinolýzy a vazopresínu, transfúzia čerstvej krvi a hmotnosť krvných doštičiek je dôležitá.

Príčina 3 až 20 % všetkých gastrointestinálnych traktov je v rozklade nádory žalúdka. Vo väčšine prípadov je takéto krvácanie charakterizované miernou stratou krvi, často sa samo zastaví, ale potom sa môže znova obnoviť. Hemateméza a klasická meléna nie sú také časté ako pri ulceróznom krvácaní, ale stolica môže stmavnúť. Diagnóza je stanovená alebo špecifikovaná endoskopiou. Pri pokročilých rakovinách sú možné vymazané atypické príznaky. V diagnostike komplikovaných prípadov je okrem endoskopického vyšetrenia dôležitá aj úloha rádiografie brucha.

Núdzová pomoc spočíva v endoskopickej elektro- alebo fotokoagulácii laserom, kauterizácii koncentrovaným roztokom kaproferu. Následne, ako aj s neúčinnosťou hemostatickej terapie, je indikovaná chirurgická intervencia, ktorej objem závisí od lokalizácie nádoru a štádia rakovinového procesu.

Polypy žalúdka zriedkavo spôsobujú akútne krvácanie. Masívne krvácanie sa často vyskytuje pri takých benígnych nádoroch, ako je leiomyóm, neurofibróm atď. Navyše môžu byť ich prvým prejavom (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilia, hematobilia- vylučovanie krvi zo žlčových ciest. Arteriobiliárne fistuly sa tvoria v dôsledku traumy, biopsie pečene, pečeňových abscesov, rakoviny, aneuryzmy pečeňovej artérie. Často sa vyskytuje kombinácia príznakov gastrointestinálneho krvácania s hepatálnou kolikou a žltačkou. Pri endoskopii sa zaznamená prítomnosť krvi v dvanástniku a jej uvoľnenie z bradavky Vater. Ako terapeutické opatrenie možno odporučiť selektívnu embolizáciu hepatálnej artérie a ak je neúčinná, jej podviazanie.

Gastrointestinálna endometrióza je dosť zriedkavé. Diagnózu je možné stanoviť opakovanými GCC, ktoré sa vyskytujú synchrónne s menštruáciou. Výskytu melény alebo tmavej stolice alebo hematochézie predchádza bolesť brucha. Endoskopické vyšetrenie by sa malo vykonávať vo výške krvácania, ale je veľmi zriedkavé zistiť krvácajúcu oblasť žalúdočnej alebo črevnej sliznice počas endoskopie alebo kolonoskopie. S vekom sa takéto krvácanie znižuje a zastaví sa v menopauze.

Aneuryzmy aorty a vetiev celiakálnej artérie môže prasknúť a spôsobiť masívne, často smrteľné krvácanie. Väčšinou im predchádza malé prodromálne krvácanie – „predzvesti“. Duodenálne krvácanie je popisované ako dôsledok výskytu aorto-intestinálnej fistuly pri zlyhaní anastomózy po aortálnej protetike v dôsledku jej aterosklerotickej lézie a Lericheho syndrómu.

Krvácanie z nižšie divízie gastrointestinálny trakt

V 15% prípadov sa gastrointestinálny trakt vyskytuje pod väzivom trojkolky, v 1% prípadov - v tenkom čreve, v 14% - v hrubom čreve a konečníku.

Diagnostika. Dôležitá informácia môže poskytnúť pozorný výsluch pacienta a dobre zozbieranú anamnézu (tabuľka 2). Pri prítomnosti krvi v stolici je dôležité zistiť, či je krv zmiešaná s výkalmi (zdroj je umiestnený vysoko) alebo sa vylučuje v relatívne nezmenenej forme na konci stolice, čo je typické skôr pre nízko položené krvácajúce nádory a hemoroidy.

Tabuľka 2 Diagnostická hodnota bolestivý syndróm s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu (A. Sheptulin, 2000)

Palpácia brucha a digitálne vyšetrenie anus sú potrebné u všetkých pacientov. Digitálne rektálne vyšetrenie dokáže podľa štatistík odhaliť až 30 % všetkých nádorov hrubého čreva, vrátane tých komplikovaných krvácaním. Ďalším stupňom diagnostiky je anoskopia a rektosigmoskopia, ktorej účinnosť pri onkologických ochoreniach hrubého čreva je 60 %. V prípade dechtovej stolice, ktorá môže byť výsledkom gastroduodenálneho krvácania a krvácania z ilea a pravého hrubého čreva, sa odporúča nazogastrická aspirácia sondou a endoskopia na vylúčenie patológie žalúdka a dvanástnika. Kolonoskopia je najinformatívnejšou metódou na diagnostikovanie patológie hrubého čreva, avšak pri silnom krvácaní je dosť ťažké ju vykonať. Ak sa krvácanie zastaví aspoň na chvíľu, potom je možné pomocou tohto postupu diagnostikovať širokú škálu patológií vrátane vaskulárnych.

Mezenteriálna arteriografia pri črevnom krvácaní umožňuje identifikovať extravazáciu kontrastu a určiť stranu a približnú lokalizáciu zdroja krvácania. Angiografia je jedinou metódou diagnostiky krvácania v tenkom čreve, umožňuje vstreknúť vazopresín priamo do krvácajúcej tepny. Extravazácia sa určuje iba s dostatočne masívnym krvácaním, ale aj pri absencii jej znakov môže arteriografia zistiť vaskulárnu patológiu, ktorá je príčinou krvácania. Citlivejšou metódou je scintigrafia s erytrocytmi značenými 99Tc alebo trombocytmi značenými rádioaktívnym In; zdroj krvácania sa zistí už pri relatívne nízkej intenzite, ale scintigrafia trvá dlho, a preto ju len ťažko možno považovať za núdzovú diagnostickú metódu. Kontrastné metódy RTG vyšetrenia (irrigoskopia a irrigografia) nedokážu identifikovať zdroj krvácania, ale môžu pomôcť pri diagnostike nádoru, divertikulózy, intususcepcie a iných ochorení komplikovaných krvácaním.

Hlavné príčiny krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu a ich špecifická terapia

Jednou z najčastejších príčin hematochézie u starších pacientov je divertikulóza hrubého čreva. Frekvencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom; po 70 rokoch sa pri kolonoskopii zistia divertikuly u každého 10. pacienta. K tvorbe divertikulov napomáha sedavý spôsob života, dysfunkcia hrubého čreva (sklon k zápche), črevná dysbakterióza Krvácanie, často masívne, komplikuje priebeh divertikulózy v 10-30% prípadov. Predpokladá sa, že divertikuly sú častejšie lokalizované v zostupnom a sigmoidnom hrubom čreve, ale vyskytujú sa v priečnom čreve a v pravej polovici hrubého čreva. Krvácaniu pri divertikulóze môže predchádzať bolesť brucha, ale často začína náhle a nie je sprevádzaná bolesťou. Odtok krvi sa môže zastaviť sám od seba a po niekoľkých hodinách alebo dňoch sa zopakuje. Takmer v polovici prípadov sa krvácanie vyskytne raz.

U väčšiny pacientov je účinná konzervatívna terapia (transfúzia čerstvej krvi, hmoty krvných doštičiek, podanie kyseliny α-aminokaprónovej, decynon, podanie vazopresínu do mezenterickej tepny pri angiografii). V niektorých ambulanciách sa po angiografii používa transkatétrová embolizácia (A. Sheptulin, 2000), ak sa pri kolonoskopii zistí zdroj krvácania, čo je dosť zriedkavé, možno počítať s efektom lokálnych hemostatických opatrení (elektrokoagulácia, výplach kaproferom ). Pri pokračujúcom alebo opakujúcom sa krvácaní je potrebné pristúpiť k chirurgickému zákroku (resekcia hrubého čreva, ktorého objem je menší, tým presnejšia je lokálna diagnóza).

O polypy hrubého čreva občas dochádza ku krvácaniu v prípadoch spontánneho odlúčenia stonky polypu alebo – oveľa častejšie – pri zápale a ulcerácii jeho povrchu.

Masívne krvácanie z rozpadu zhubný nádor hrubého čreva je veľmi zriedkavé. Chronické prerušované krvácanie je častejšie zaznamenané vo forme malých "pľuvancov" krvi, niekedy zmiešaných s hlienom alebo - s vysokou lokalizáciou nádoru - so zmenou farby a konzistencie výkalov.

Krvácanie strednej alebo nízkej intenzity je možné s nešpecifická kolitída(nešpecifické ulcerózna kolitída a Crohnova choroba), črevná tuberkulóza a akútna infekčná kolitída. Tieto ochorenia sú charakterizované bolesťou brucha, ktorá predchádza objaveniu sa krvi, ktorá je spravidla zmiešaná s hlienom. V diagnostike a diferenciálnej diagnostike krvácania z kolitídy zohráva významnú úlohu kolonoskopia, ktorá umožňuje identifikovať rozdiely v endoskopických prejavoch jednotlivých ochorení. K objasneniu diagnózy pomáha morfologické vyšetrenie bioptických vzoriek črevnej steny.

Embólia a trombóza mezenterických ciev s aterosklerotickými léziami u starších pacientov, endarteritídou a systémovou vaskulitídou u mladších pacientov, embóliou zo srdcových dutín (s infarktom myokardu, srdcovými chybami) alebo z aorty (s aterosklerotickými léziami) akútne poruchy mezenterický obeh, ischemické lézie a hemoragický infarkt čreva, prejavujúci sa uvoľnením celkom Vysoké číslo zmenená krv. Takéto krvácanie je charakterizované výrazným bolestivým syndrómom, ktorý im predchádza, nevoľnosťou, vracaním, niekedy kolaptoidným stavom a ako choroba postupuje, nárastom príznakov intoxikácie, peritoneálnymi javmi.

Pri hemoragickom infarkte hrubého čreva v závislosti od štádia ochorenia kolonoskopia odhalí rozsiahle oblasti edematóznej, cyanotickej alebo krvou presiaknutej sliznice so zvýšenou krvácavosťou, mnohopočetné submukózne krvácania. Neskôr sa objavia povrchové krvácajúce ulcerácie, môžu sa vyskytnúť oblasti nekrózy, po ktorých nasleduje rozpad tkaniva a perforácia. Pri vysokej oklúzii hornej mezenterickej artérie je možný infarkt a nekróza celého tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva; pri trombóze a. mezenterica inferior je v dôsledku prítomnosti mohutných cievnych koloterálov infarkt zvyčajne obmedzený na esovité hrubé črevo.

V zložitých diagnostických situáciách je angiografia veľmi užitočná – presne sa zisťuje povaha poruchy krvného toku, lokalizácia a rozsah oklúzie a prítomnosť kolaterál. Pri podozrení na infarkt čreva poskytuje laparoskopia dôležité diagnostické informácie.

Liečba pacientov s črevným krvácaním na pozadí akútnych porúch mezenterického obehu je spravidla chirurgická. Keďže krv v lúmene čreva sa zvyčajne objavuje v štádiu črevného infarktu, čo poukazuje na dekompenzáciu mezenterického obehu, vykonáva sa resekcia ireverzibilne zmenených úsekov čreva, ktorá je doplnená o intervenciu na mezenterické cievy aby sa obnovila cirkulácia životaschopných zostávajúcich úsekov (V. Saveliev a I. Spiridonov, 1986).

Dosť zriedkavá príčinačrevné krvácanie - hemoragická angiomatóza hrubého čreva a tenkého čreva, ktoré prejavujú angiodyspláziu, známu tzv choroba (syndróm) Randu-Osler-Weber. Diagnostiku uľahčuje moderná videokolonoskopia s s vysokým rozlíšením, čo umožňuje odhaliť aj malé zmeny v cievnom vzore sliznice.

Kapilárne a kavernózne hemangiómy a angiodysplázie tenkého a hrubého čreva(arteriovenózne malformácie), podľa A. Sheptulina (2000), sú príčinou masívneho črevného krvácania v 30 % prípadov. Klinicky sa ochorenie prejavuje najmä krvácaním z konečníka pri defekácii a bez ohľadu na to. Pri kavernóznych hemangiómoch je možné masívne krvácanie sprevádzané kolapsom. Občas sa vyskytnú bolesti v podbrušku, ktoré sa zhoršia pred krvácaním. Angiómy konečníka sú charakteristické falošným nutkaním na defekáciu, pocitom neúplného vyprázdnenia, niekedy sa objavuje aj zápcha. Diferenciálna diagnostika od iných príčin hematochézie, najmä krvácania nešpecifická kolitída, črevná tuberkulóza, hemoroidy, veľmi ťažké.

Hlavnú úlohu v diagnostike hemongiómov hrubého čreva zohráva rektosigmoskopia a kolonoskopia. Endoskopickým vyšetrením sa zistí modrofialová farba sliznice čreva v ohraničenej oblasti, absencia typických skladaných, rozšírených, kľukatých, vydutých ciev, ktoré sa tvoria nepravidelný tvar plexusy, jasne ohraničené od nezmenených oblastí sliznice. Biopsia takýchto útvarov môže viesť k masívnemu krvácaniu, ktoré môže byť veľmi ťažké zastaviť. Hlavná a najradikálnejšia metóda liečby hemangiómov čriev je chirurgická, hoci podľa V. Fedorova si taktika liečby vyžaduje diferenciálny prístup. S rozvojom masívneho krvácania z nízko položených hemangiómov M. Anichkin et al. (1981) embolizoval a podviazal artériu rekta superior, čím sa zastavilo krvácanie, aj keď dočasne. Pri miernom a periodicky sa opakujúcom krvácaní, ktoré neovplyvňuje celkový stav pacienta, je prijateľná očakávaná taktika. Po zastavení krvácania môžu byť malé angiómy distálneho hrubého čreva odstránené elektroexcíziou alebo podrobené skleroterapii.

Najčastejšou príčinou krvácania z konečníka je hemoroidy. Viac ako 10% dospelej populácie trpí hemoroidmi, uvoľňovanie čerstvej krvi z konečníka je jedným z jej hlavných príznakov. Šarlátová krv s hemoroidmi sa zvyčajne stáva viditeľnou na konci aktu defekácie. Feces si zachovávajú svoju normálnu farbu. Krvácanie môže byť sprevádzané bolesťou a pocitom pálenia v konečníku, ktoré sa zvyšujú počas a po defekácii. Často hemoroidy vypadnú pri namáhaní. Pri masívnom hemoroidnom krvácaní je potrebná aktívna hemostatická liečba. Pri opakovanom krvácaní sa odporúča glivenol perorálne (1 kapsula 4-krát denne) a čapíky s trombínom alebo adrenalínom. Je možné použiť injekcie sklerotizujúcich liekov. Radikálne liečby sú rôzne druhy hemoroidektómia. poskytuje podobný klinický obraz análna trhlina. Na diferenciálnu diagnostiku s hemoroidným krvácaním spravidla postačuje digitálne rektálne vyšetrenie a anoskopia.

Výrazné krvácanie v detstva môže byť spôsobené ulceráciou sliznice Meckelov divertikul. Klinický obraz je veľmi podobný prejavom akútnej apendicitídy, diagnóza je u väčšiny pacientov stanovená pri apendektómii. U detí prvých 2 rokov života je hlavným príznakom intususcepcie hrubého čreva výtok časti krvi s hlienom (vyzerajúcim ako malinové želé) z konečníka v kombinácii s úzkosťou a plačom - akútne ochorenie veľmi časté v tomto veku. Na jeho diagnostiku a niekedy aj liečbu sa používa vzduchová irrigoskopia (odmeraný prívod vzduchu do hrubého čreva pod kontrolou röntgenovej obrazovky).

Keď sa objaví krvácanie do žalúdka, príznaky sú pomerne ľahko rozpoznateľné. Hlavnou vecou v tejto situácii je urobiť primerané rozhodnutia a kompetentne poskytnúť prvú pomoc, pretože každá minúta je vzácna pri veľkej strate krvi.

V tomto prípade by ste nemali nečinne čakať na príchod lekárov: musíte sa pokúsiť zastaviť alebo aspoň znížiť intenzitu straty krvi. Aj keď krvácanie do žalúdka nie je silné, treba mu poskytnúť aj minimálnu pomoc a navštíviť lekára.

Tento stav sa vyskytuje pomerne často, najmä u pacientov s chronické chorobyžalúdka a čriev. Podľa lekárskych štatistík má takúto diagnózu 8-9% pacientov chirurgických oddelení, ktorí prídu do ambulancie.

Viac ako polovicu prípadov tvorí vnútorné krvácanie do žalúdka, na druhom mieste je dvanástnik. Približne 10 % krváca z konečníka. Strata krvi je zriedkavá v strednom čreve.

Ako a prečo vzniká gastrointestinálne krvácanie?

Existujú tri hlavné mechanizmy rozvoja tohto stavu:

1. Poškodenie krvnej cievy v sliznici žalúdka alebo čriev. Hlavnými príčinami sú mechanické alebo chemické poškodenie, zápal, peptický vred, nadmerné naťahovanie stien žalúdka.
2. Znížená zrážanlivosť krvi.
3. Únik krvi cez steny krvných ciev.

Celkovo existuje viac ako dvesto dôvodov, ktoré môžu spôsobiť krvácanie do žalúdka.. A hoci väčšina prípadov je spojená s prítomnosťou patológií horného tráviaceho traktu, k tomuto stavu môžu viesť aj iné ochorenia.

Skupina chorôb	Choroby a stavy, ktoré môžu spôsobiť krvácanie do žalúdka a čriev
Ulcerózne lézie tráviaceho traktu – tvoria najväčšie percento krvácania tráviaceho traktu	Priamo peptický vred pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika, spôsobený baktériou Helicobacter pylori alebo vznikajúci ako komplikácia gastritídy alebo duodenitídy. Vred v dôsledku chronického stresu. Zničenie sliznice v dôsledku užívania niektorých liekov (hormóny, nesteroidné protizápalové lieky, salicyláty atď.) Erozívna gastritída. Vyvolané poruchami v práci endokrinného systému.
Neulcerózne ochorenia tráviaceho systému	Nádory (benígne a malígne). Kŕčové žily v žalúdku a črevách, ktoré sa často vyskytujú v spojení s ochorením pečene. Análne trhliny. Hemoroidy. Divertikulitída. Choroby pečene a žlčníka.
Choroby krvi a hematopoetického systému	Do tejto skupiny patrí trombocytopenická purpura, hemofília, leukémia, aplastická anémia a rad ďalších ochorení.
Problémy s krvnými cievami a srdcom	Blokovanie žíl pri tvorbe jaziev. Ateroskleróza. Systémový lupus erythematosus. Zástava srdca. Hypertenzia je akútny krízový stav.

K rozvoju takejto patológie môžu viesť aj tuberkulózne alebo syfilitické lézie žalúdka, popáleniny, ischémia žalúdočnej sliznice - ale tieto prípady sú zriedkavé.
Zvýšená tendencia a veľké riziko existuje u osôb, ktoré zneužívajú alkohol: v dôsledku zmien v cievach tráviacich orgánov.

Medzi rizikové faktory patria aj:

1. Avitaminóza, najmä nedostatok vitamínu K, môže spôsobiť slabé krvácanie.
2. Šokový stav.
3. Otrava krvi.
4. Staroba a prítomnosť veľkého počtu chronických ochorení.
5. Hernia pažeráka.
6. Traumatické zranenie mozgu.
7. Nízky krvný tlak v kombinácii s tachykardiou.

Zvyčajne sa krvácanie do žalúdka a čriev vyskytuje, keď je prítomných niekoľko faktorov uvedených v tabuľke.

Intragastrické krvácanie sa môže vyskytnúť raz a už nebude rušiť osobu, alebo sa z času na čas opakovať. V druhom prípade môžeme hovoriť o recidivujúcom stave. V tomto prípade pacient potrebuje dôkladné vyšetrenie, ktoré pomôže identifikovať celý rad dôvodov, ktoré zakaždým vedú k strate krvi.

Akútna sa vyvíja náhle a rýchlo, vedie k strate veľkého objemu krvi a prudkému zhoršeniu Všeobecná podmienka. Osoba potrebuje núdzovú lekársku pomoc, pretože existuje riziko straty veľkého objemu krvi. Znakom je zvracanie šarlátovej krvi, zmätenosť, znížená krvný tlak(horné skóre pod 100) a strata vedomia.

Chronická môže trvať niekoľko dní alebo dokonca týždňov. Pre pacienta to často zostáva nepovšimnuté, ale časom sa vyvinie anémia z nedostatku železa. Nedúfajte, že po chvíli tento stav prejde sám: na stabilizáciu stavu je potrebné vyšetrenie a lekárska pomoc.

V závislosti od množstva straty krvi sa stáva:

1. Jednoduché - prakticky sa neobjavuje. Osoba si môže všimnúť malé množstvo krvi v stolici alebo zvracaní. Zvyčajne sú postihnuté malé cievy a strata krvi je zanedbateľná.
2. Sekundárny závrat pľúc a mierny pokles krvného tlaku.
3. Ťažká, pri ktorej môže človek stratiť vedomie, nereaguje na okolie.

Pacient s krvácaním z čriev by mal byť v pokoji a poradiť sa s lekárom. Čím je stav závažnejší, tým skôr je potrebná lekárska pomoc. Ak sa cítite uspokojivo, musíte ešte kontaktovať praktického lekára alebo gastroenterológa.

Pacient si nemusí všimnúť žiadne príznaky, pokiaľ nie je lézia rozsiahla.

V neskorších fázach a vážnych chorôb može sa stať:

1. Závraty.
2. Bledosť.
3. Zimomriavky, vlhký pot.
4. Slabosť, únava.
5. Tmavá farba výkalov je takmer čierna. Krv v čreve má čas na čiastočné trávenie, preto nadobudne čiernu farbu. Ak sú poškodené rektálne cievy, stolica sa nemieša s krvou.
6. Nevoľnosť.
7. Zvracanie - šarlátová krv s veľkou a rýchlou stratou krvi alebo poškodením pažeráka. Pri pomalom, no objemnom vracaní pripomína kávovú usadeninu – krv sa zráža vplyvom žalúdočnej šťavy.
8. Znížená srdcová frekvencia.
9. Hluk v ušiach, tmavnutie očí.

Bolesť nemusí nevyhnutne sprevádzať tento stav. Perforácia vredu je zvyčajne sprevádzaná akútnymi pocitmi. Ak dôjde ku krvácaniu pri poškodení cievy vredom alebo periodicky krváca, pričom stena žalúdka neprerazí, bolesť naopak ustúpi.

Príčina krvácania do žalúdka a čriev	Príznaky, ktoré pomôžu určiť lokalizáciu
Peptický vred - asi polovica všetkých žalúdočných krvácaní	So žalúdočným vredom vo zvratkoch sú nečistoty nezmenenej krvi. Pri poškodení dvanástnika 12 vyzerá zvracanie kávová usadenina. V momente otvorenia krvácania bolesť ustúpi. Čierna stolica je spôsobená čiastočne strávenou krvou.
Rakovinové nádory žalúdka, pažeráka, dvanástnika - 10% prípadov	Samotný onkoproces v horných častiach tráviaceho traktu prebieha často asymptomaticky, takmer až do terminálneho štádia. Prítomnosť krvi (väčšinou šarlátovej) vo zvratkoch v kombinácii so znížením chuti do jedla a telesnej hmotnosti je jednou z najčastejších svetlé znamenia túto patológiu.
Syndróm Mallory Weis	Pozdĺžne pretrhnutie sliznice a submukóznej vrstvy, ku ktorému dochádza pri pití veľkého množstva alkoholu a nadmernej fyzickej námahe. Môže sa objaviť so silným kašľom alebo škytavkou. charakteristický znak- veľké množstvo šarlátovej krvi vo zvratkoch.
Rozšírenie žíl pažeráka (5%)	Vyskytuje sa na pozadí ochorení pečene, najmä cirhózy, v dôsledku zvýšeného tlaku v pečeňovej žile. Vznikne akútny stav, ktorému zvyčajne predchádza fyzická aktivita. Vzhľadom na veľký objem straty krvi je potrebná neodkladná lekárska starostlivosť.
Ulcerózna kolitída	Rýchlo sa rozvíja veľké množstvo krvi a hlienu v stolici, anémia a jej charakteristické príznaky.
rakovina hrubého čreva	Krvácanie je chronické a časté, niekedy je vo výkaloch vidieť prímes tmavej krvi a hlienu. Na tomto pozadí sa rýchlo rozvíja anémia.
Hemoroidy, rektálna trhlina	Šarlátová krv, nezmiešaná s výkalmi – je na povrchu alebo sa po defekácii vylučuje po kvapkách. Existuje svrbenie a pálenie, falošné nutkanie na vyprázdnenie čriev. Pri hemoroidoch má krv tmavú farbu.
Crohnova choroba	Množstvo krvi je priemerné, v stolici sú často nečistoty hnisu.

Ak existuje podozrenie na krvácanie do žalúdka u dospelých, musíte predovšetkým zabezpečiť odpočinok. Optimálna poloha- v ľahu na chrbte, na tvrdom povrchu. Ak človek stratí vedomie, je potrebné dbať na to, aby sa počas zvracania nedostali masy do dýchacieho systému.

Pri vracaní šarlátovej krvi by ste mali okamžite zavolať sanitku. Zvracanie v krku naznačuje pomalšiu stratu krvi. Ale pokúsiť sa zastaviť krvácanie je potrebné v oboch prípadoch. Ak to chcete urobiť, položte chlad na brucho. Kontakt s ľadom - nie dlhšie ako 20 minút, potom si treba dať pauzu, aby ste nespôsobili omrzliny.

Nikdy nepodávajte jedlo ani vodu. Ak je pacient pri vedomí a žiada o nápoj, stojí za to dať mu ľad na sanie: prechladnutie spôsobí vazospazmus a zníži stratu krvi, pričom v žalúdku nebude veľké množstvo vody.

Ako zastaviť krvácanie doma? V akútnom stave môžete len spomaliť rýchlosť straty krvi a pomôcť človeku vydržať až do príchodu lekárov. Malo by sa to pamätať prvá pomoc môže človeka zachrániť aj ublížiť.

Nemôžete prinútiť človeka, aby sa pohol. Prepravovať sa môžete len na nosidlách, hlavu sklopte pod nohy. V tejto polohe môžete pacienta položiť pred príchodom sanitky, pričom mu pod nohy položíte vankúš alebo zrolovaný uterák. prietok krvi do hlavy pomôže vyhnúť sa strate vedomia.

Nie je vhodné užívať lieky. Len v akútnom stave môžete podať 30-50 ml kyseliny aminokaprónovej, 2-3 rozdrvené tablety Dicinonu alebo pár polievkových lyžíc chloridu vápenatého. Je žiaduce použiť jedno alebo druhé, pretože všetky tri lieky zvyšujú zrážanlivosť krvi a predávkovanie povedie k tvorbe krvných zrazenín. Aby ste mohli tieto údaje preniesť k lekárom, musíte si zapísať názov, dávkovanie a približný čas podania.

Diagnostika

S miernym a niekedy s stredný stupeň krvácania, je pacient liečený ambulantne. V akútnom stave je indikovaná hospitalizácia. Iba v nemocničnom prostredí budú lekári schopní poskytnúť rýchlu a kvalifikovanú pomoc, ktorá pomôže zachrániť život človeka.

Gatstroenterológ sa zaoberá ambulantnou liečbou. akútny stav zastaví chirurga. Ak je krvácanie a bolesť lokalizovaná v oblasti konečníka, je potrebné konzultovať s proktológom. V závislosti od výsledkov predbežného vyšetrenia môže byť potrebná konzultácia s hematológom alebo onkológom.

Zistite, prečo je krv zo sliznice žalúdka a čriev, ako aj posúdiť stav pacienta pomôže:

1. FGDS. Táto metóda umožňuje lekárovi vidieť rozsah lézie. Adrenalín môže byť tiež vstreknutý počas procedúry, aby sa rýchlo zabránilo strate krvi.
2. Analýza výkalov pre Okultná krv používa sa na vnútorné črevné krvácanie. Umožňuje určiť prítomnosť krvných nečistôt aj v prípade, že objem dennej straty je 15 ml.
3. Všeobecná analýza krvi. Jeho dekódovanie pomôže identifikovať prítomnosť zápalu, posúdiť koagulabilitu a identifikovať anémiu.
4. Ak je to potrebné, vykoná sa analýza zvratkov.
5. RTG a CT žalúdka alebo čriev.

Ako liečiť pacienta - lekár si vyberie po dôkladnom vyšetrení.

V nemocničnom prostredí sa zvyčajne predpisuje:

1. Prostriedky na zvýšenie koagulability.
2. Prípravky na doplnenie objemu krvi.
3. inhibítory protónovej pumpy.
4. Endoskopické operácie (kauterizácia, šitie, podviazanie ciev).
5. Chirurgické podviazanie ciev, resekcia poškodenej časti žalúdka alebo čriev.

Následky a komplikácie

Čím väčšia je strata krvi, tým nebezpečnejšie sú následky. Akútne krvácanie môže viesť k hemoragický šok a rýchla smrť. Strata malých objemov vedie k rozvoju pretrvávajúcej anémie. Ak sa príčina vnútročrevného krvácania nezistí včas, ochorenie sa môže rozbehnúť až do bezmocnosti lekárov.

Preto prvá vec, ktorú treba urobiť s krvácaním do tráviaceho traktu, je konzultovať s lekárom. Vnútorné krvácanie je nebezpečné, pretože je ťažké posúdiť rozsah straty krvi a pravdepodobnosť určitých komplikácií.

Video - lekárnička. vnútorné krvácanie

Syndróm gastrointestinálneho krvácania komplikuje priebeh mnohých ochorení tráviaceho traktu a môže spôsobiť smrteľný výsledok. Všetky krvácania sa primárne delia na krvácanie z horného, ​​dolného gastrointestinálneho traktu (GIT) a krvácanie neznámej etiológie. Najčastejšie tento syndróm komplikuje ochorenia horného gastrointestinálneho traktu (nad Treitzovým väzivom). V USA sa teda ročný počet hospitalizácií pre krvácanie z tohto úseku gastrointestinálneho traktu pohybuje od 36 do 102 pacientov na 100 000 obyvateľov. Gastrointestinálny trakt sa nachádza dvakrát častejšie u mužov. Krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu ako celku je oveľa menej časté. Treba poznamenať, že v dôsledku rozsiahleho zavedenia endoskopických výskumných metód sa podiel krvácania neznámej etiológie znížil z 20-25% na 1-3% a podľa iných autorov na 5-10%. Medzi príčinami krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sú na prvom mieste erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika (DUO) a deštruktívne procesy v dvanástniku vedú ku hemoragickým komplikáciám dvakrát častejšie. Úmrtnosť na krvácanie do horného GI traktu sa pohybuje od 3,5 – 7 % v USA do 14 % v Spojenom kráľovstve a úmrtnosť na krvácanie do dolného GI traktu je 3,6 %.

Spravidla sú skryté chronické gastrointestinálne krvácanie a zjavné (masívne) krvácania.

Pri akútnom krvácaní môže byť stupeň straty krvi odlišný.

Pri masívnej strate krvi sa znižuje objem cirkulujúcej krvi, dochádza k nesúladu s jej cievnym riečiskom, k poklesu krvného tlaku, zvýšeniu srdcovej frekvencie, zníženiu minútového objemu krvného obehu, čo spôsobí zvýšenie celková periférna vaskulárna rezistencia v dôsledku kompenzačného, ​​generalizovaného vazospazmu. Tento kompenzačný mechanizmus je krátkodobý a pri pokračujúcej strate krvi v organizme sa môžu vyskytnúť nezvratné hypoxické javy. V prvom rade trpí funkcia pečene, v ktorej sa môžu vyskytnúť ložiská nekrózy.

Pri vývoji akéhokoľvek krvácania sa rozlišujú dve obdobia: latentné, od okamihu, keď krv vstúpi do tráviaceho traktu, a generalizované, prejavujúce sa takými zjavnými príznakmi straty krvi, ako je tinitus, závraty, slabosť, studený pot, búšenie srdca, pokles krvného tlaku. , mdloby. Trvanie prvej menštruácie závisí od rýchlosti a objemu krvácania a pohybuje sa od niekoľkých minút až po jeden deň.

Krvácanie z horného GI traktu

Hlavné príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu.

Príčina krvácania (diagnóza)	Percento
dvanástnikové vredy	22,3
Erozívna duodenitída	5,0
Ezofagitída	5,3
Gastritída, vrátane hemoragickej a erozívnej	20,4
žalúdočný vred	21,3
Kŕčové žily (pažerák a žalúdok) s portálnou hypertenziou	10,3
Mallory-Weissov syndróm	5,2
Zhubné nádory pažeráka a žalúdka	2,9
Zriedkavé príčiny vrátane: vaskulárna malformácia (teleangiektázia atď.); Meckelov divertikul (zvyčajne mladší ako 25 rokov); nádory dvanástnika a pankreasu; Crohnova choroba; porušenie koagulačnej hemostázy (DIC), vrátane genézy lieku; vred v ústach; pažerákový vred.	Spolu 7.3

Zistilo sa, že 44 % všetkých hospitalizácií pre krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje u pacientov nad 60 rokov a výrazne vyššia je aj úmrtnosť u starších ľudí. Treba však poznamenať, že približne 80 % epizód krvácania z horného GI traktu spontánne ustúpi alebo si vyžaduje nemasívnu liečbu.

Analýza príčin úmrtí pri krvácaní z hornej časti gastrointestinálneho traktu ukazuje, že vyššia úmrtnosť (od 50 do 70 %) je spojená s prípadmi opakovaného krvácania z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka. Vo všeobecnosti je z prognostického hľadiska najnebezpečnejšie opakované krvácanie. Medzi rizikové faktory opätovného krvácania patria endoskopicky zistiteľné príznaky hrozby opätovného krvácania (prebiehajúce krvácanie z trysky, únik krvi, trombózna cieva a viditeľná nekrvácajúca cieva). Tieto vizuálne znaky najčastejšie sprevádzajú erozívne a ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu. Predpokladá sa, že tieto príznaky krvácania majú väčšiu hodnotu pre žalúdočný vred ako pre dvanástnikový vred.

Medzi ďalšie príznaky, ktoré môžu spôsobiť alebo ovplyvniť výsledok krvácania, patria faktory ako veľkosť vredu (obrovské vredy), sprievodná patológia (zlyhanie obličiek, cirhóza pečene, akút koronárna nedostatočnosť chronické obehové zlyhanie, nádorové, endokrinné, systémové ochorenia).

Všeobecne platí, že na prvom mieste pre príčiny krvácania (pozri tabuľku 1) sú erozívne a ulcerózne lézie žalúdka a dvanástnika. A to aj napriek nepochybným úspechom v liečbe peptického vredu, dosiahnutému za posledné roky. Dôvodov je zrejme viacero a medzi hlavné patria asymptomatické vredy a nekontrolované užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), vrátane aspirínu, alkoholu a kombinácia týchto faktorov. Takže práve príjem NSAID u pacientov s peptickým vredom môže na jednej strane poskytnúť vymazaný obraz choroby a na druhej strane smrteľné krvácanie. Nemalý význam v etiológii gastrointestinálneho krvácania alebo jeho recidívy u pacientov s peptickým vredom má infekcia pacientov Helicobacter pylori (HP), najmä v prípadoch neúplnej eradikácie HP, ako aj acido-peptického faktora.

Zjavné obdobie krvácania z horného GI traktu zvyčajne začína vracaním krvi (svetlo červená krv, tmavé zrazeniny alebo vracanie „kávovej usadeniny“) alebo objavenie sa melény (čierna, dechtovitá, rozmazaná stolica so špecifickými páchnuci zápach), je však potrebné poznamenať, že pri masívnom krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu sa vo výkaloch môže objaviť aj hojná šarlátová krv.

Súčasne má pacient úzkosť alebo letargiu, bledosť, znížený krvný tlak, tachykardiu a v niektorých prípadoch môžu mať pacienti s ťažkou stratou krvi aj bradykardiu spojenú s vagovým ovplyvnením. Kritická hemodynamická situácia nastáva pri strate krvi na úrovni 40 % celkového objemu cirkulujúcej krvi. Počas tohto obdobia je prítomnosť krvácania ako syndrómu nepochybná, ale je oveľa ťažšie určiť jeho konkrétny zdroj.

Hlavnou metódou diagnostiky krvácania z horného gastrointestinálneho traktu je endoskopická vizualizácia miesta krvácania počas endoskopie; iné metódy (nazogastrická sonda, hladina zvyškového dusíka v krvi) sú pomocné. Endoskopická diagnostika ulcerózneho krvácania, najmä lokalizácie žalúdka, spravidla nie je náročná. Iná situácia je pri gastropatiách, ako zdrojoch hemoragických komplikácií. Endoskopicky je gastropatia určená prítomnosťou veľkého počtu submukóznych krvácaní, erytému a erózií. Erózia je defekt sliznice, ktorý nepresahuje až k jej svalovej platni. V skutočnosti väčšina endoskopistov definuje eróziu ako oblasť krvácania alebo plytkých defektov v sliznici s jadrom nekrózy s priemerom nie väčším ako 3–5 mm. Gastropatia je často vyvolaná užívaním NSAID, alkoholu a vzniká v dôsledku stresujúcich vplyvov.

Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka a žalúdka častejšie pozorujeme z veľkých uzlín alebo bežných kŕčových žíl. Pri posudzovaní situácie sa endoskopisti často zameriavajú na farbu uzlín. Červená a modrá farba jedného uzla sa považuje za rizikový faktor krvácania. Biela škvrna na kŕčovej žile môže byť fibrínovou zátkou a môže sa považovať za diagnostický faktor predchádzajúceho krvácania, ale nenaznačuje možnosť opätovného krvácania. Izolované žalúdočné varixy vo funduse môžu byť výsledkom trombózy slezinnej žily, ktorá sa zisťuje angiografiou. Kŕčové žily v dvanástniku zriedka krvácajú.

Pri Mallory-Weissovom syndróme je zdrojom krvácania trhlina sliznice v blízkosti gastroezofageálneho spojenia spôsobená intenzívnym vracaním, ktoré sprevádza prolaps žalúdočnej výstelky. Pacienti s týmto syndrómom sú spájaní s chronickým užívaním alkoholu a portálnou hypertenziou.

Manažment pacientov s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu, často spojeným s erozívnymi a ulceróznymi léziami žalúdka a dvanástnika, prebieha v troch etapách.

• Naliehavé opatrenia zamerané na identifikáciu zdroja krvácania, jeho zastavenie a nápravu hemodynamických a metabolických porúch.
• Liečba zameraná na obnovenie celistvosti postihnutého orgánu, berúc do úvahy etiológiu a patogenézu základnej choroby.
• Prevencia opakovaného krvácania vrátane racionálnej terapie základného ochorenia.

V prvej fáze komplex potrebných opatrení zahŕňa: zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest (poloha na boku, zavedenie nazogastrickej sondy), ako aj intravenózny prístup, určenie krvnej skupiny, Rh faktora a biologickej kompatibility. Okrem toho sa pacientovi odoberie krvný test na hemoglobín a hematokrit, stanoví sa počet vytvorených prvkov, stav systému zrážania krvi, hladiny močoviny, elektrolytov a glukózy; vykonať testy funkcie pečene; monitorovať arteriálne krvné plyny. Pri výraznej strate krvi je potrebné obnoviť BCC (transfúzia fyziologického roztoku a ak sú príznaky retencie sodíka v tele, 5% roztok dextrózy). Ak sa objavia príznaky poklesu BCC, do hodiny sa má vykonať transfúzia: 500 ml - 1 liter koloidného roztoku, po ktorej nasleduje hemotransfúzia erytromasy alebo plnej krvi (pri veľkých stratách krvi je vhodnejšia druhá ). Pri fluidnej terapii treba dbať na to, aby výdaj moču bol nad 30 ml/h a dávať pozor na objemové preťaženie. Zároveň by sa mali prijať opatrenia na zastavenie krvácania. Ak endoskopia z nejakého dôvodu nie je možná, môžete sa pokúsiť zastaviť krvácanie terapeutickými metódami: výplach žalúdka ľadovou vodou a zavedenie antisekrečných látok, ktoré okrem ovplyvnenia sekrécie majú schopnosť znižovať prietok krvi v sliznici. Použitie blokátorov tvorby kyseliny je indikované najmä pri erozívnom a ulceróznom krvácaní. Podľa nedávnych údajov môže použitie blokátorov histamínových H2 receptorov a inhibítorov protónovej pumpy (PPI) znížiť pravdepodobnosť chirurgická intervencia a smrteľný výsledok o 20 % a 30 %, v tomto poradí. Obzvlášť účinné sú moderné IPP, vyznačujúce sa rýchlym účinkom. Zvyčajne sa pacientom podáva 40 mg omeprazolu (Losek) alebo 50 mg ranitidínu (Zantac a iné) intravenózne. Dobrý efekt dáva aj užívanie famotidínu (quamatel v dávke 20 mg dvakrát až štyrikrát denne podľa stupňa straty krvi a závažnosti endoskopických zmien. Súčasne s blokátormi tvorby kyseliny je vhodné predpisovať cytoprotektíva: sukralfát (venter), najlepšie vo forme emulzie podľa 2,0 g každé 4 hodiny, bizmutové prípravky (de-nol, ventrisol a pod.).

Diagnostická a terapeutická endoskopia (argónová plazmová koagulácia, elektrokoagulácia, laserová fotokoagulácia, diatermokoagulácia, clipping, chemická koagulácia s dehydratáciou a pod.) výrazne zlepšuje výsledky terapie krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. Podľa dostupných údajov pri krvácaní spôsobenom eróziou má dobrý účinok (80-90 %) intraarteriálna infúzia vazopresínu pri angiografii a katetrizácii, po intravenóznej infúzii vazopresínu je účinok menej výrazný. Pri ulceratívnom krvácaní je účinok vazopresínu sotva znateľný, pravdepodobne kvôli väčšiemu kalibru krvácajúcich ciev. V opačnom prípade sa liečba krvácania pri gastropatii nelíši od liečby opísanej vyššie.

Čo sa týka krvácania z rozšírených žíl pažeráka a žalúdka, tu je liek voľby syntetický analóg somatostatín (oktreotid), ktorý teraz nahradil vazopresín. Oktreotid (sandostatín) sa podáva v dávke 25–50 mcg/h ako kontinuálna infúzia počas piatich dní. Účinok má aj kombinované použitie metoklopramidu a intravenóznych infúzií nitroglycerínu. Hlavnými formami liečby tohto typu krvácania sú urgentná skleroterapia alebo ligácia.

Krvácanie pri duodenitíde sa takmer vždy spontánne zastaví, a preto je zriedkavo potrebná terapeutická endoskopia a angiodysplázia sa lieči hlavne laserovou endoskopickou koagulačnou terapiou.

Treba si uvedomiť, že na plnohodnotnú terapiu pacienta s krvácaním z horného gastrointestinálneho traktu nestačí len zastaviť krvácanie a stabilizovať stav pacienta, je potrebné predpísať racionálne zaobchádzanie základné ochorenie, ktoré spôsobilo krvácanie. Takže na liečbu erozívnych a ulceratívnych procesov spojených s HP je celkom zrejmé, že je potrebné predpísať plnohodnotnú eradikačnú terapiu, ktorá zohľadňuje nielen rezistenciu HP na metronidazol, ale aj polyrezistenciu na iné lieky. antibakteriálne látky. Na základe výsledkov našich štúdií môžeme hovoriť o týždennej trojitej terapii koloidným subcitrátom bizmutu (240 mg 2x denne), tetracyklínom (750 mg 2x denne) a furazolidónom (200 mg 2x denne). Je možná týždenná alebo v prípade rezistencie na metronidazol 14-dňová štvornásobná liečba: omeprazol (20 mg dvakrát denne), subcitrát koloidného bizmutu (240 mg dvakrát denne), tetracyklín (500 mg štyrikrát denne) a metronidazol (500 mg dvakrát denne deň). Eradikácia HP touto liečbou dosahuje 85,7 – 92 %.

Aby sa zabránilo krvácaniu spôsobenému užívaním NSAID v súvislosti s HP, pacienti, ktorí pokračujú v užívaní protizápalových liekov podľa indikácií, by mali podstúpiť takúto eradikačnú liečbu s povinným zaradením PPI (losek, pariet) 20 mg dvakrát denne do režimu. , s ďalším presunom na podporu priebehu PPI na polovicu denná dávka. Môže sa užívať misoprostol (200 mikrogramov štyrikrát denne). Misoprostol je účinný aj pri prevencii stresových erózií, hoci u niektorých pacientov spôsobuje hnačku.

Krvácanie z dolného GI traktu

Najčastejšie príčiny krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu podľa A. A. Sheptulina (2000) sú:

• angiodysplázia tenkého a hrubého čreva;
• črevná divertikulóza (vrátane Meckelovho divertikula);
• nádory a polypy hrubého čreva;
• nádory tenkého čreva;
• chronické zápalové ochorenie čriev;
• infekčná kolitída;
• črevná tuberkulóza;
• hemoroidy a análne trhliny;
• cudzie telesá a poranenia čriev;
• aorto-intestinálne fistuly;
• helmintiázy.

Priemerný vek pacientov s krvácaním z dolného GI traktu je vyšší ako u pacientov s krvácaním z horného GI traktu. V posledných desaťročiach sa úmrtnosť na akútne krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu mierne znížila, čo súvisí predovšetkým so zlepšením diagnostiky krvácania v dôsledku použitia kolonoskopie a angiografie, ktoré umožňujú zvoliť optimálny algoritmus pre chirurgické, resp. angiografická liečba.

Rovnako ako pri krvácaní z horného GI tráviaceho traktu sa 80 % všetkých epizód krvácania z dolného GI zastavuje spontánne a u 25 % pacientov, ktorí zastavujú krvácanie, dochádza k relapsom. Na rozdiel od krvácania z horného GI krvácania je väčšina krvácaní z dolného GI okultná alebo nezávažná, intermitentná a nevyžaduje hospitalizáciu.

Zo všetkých vyššie uvedených príčin krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu sú najčastejšie (30 %) krvácania z kavernóznych hemangiómov a angiodysplázie sliznice tenkého a hrubého čreva (arteriovenózne malformácie I., II. a III. typu). Na druhom mieste je divertikulóza (17%) a v 5-10% prípadov u pacientov s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu nie je možné zistiť príčinu krvácania.

Pri divertikulóze sa krvácajúci divertikul častejšie nachádza v ľavej časti hrubého čreva. Častejšie sa krvácanie vyskytuje pri súbežnej divertikulitíde a traume krvných ciev. Stupeň straty krvi môže byť pre starších ľudí nebezpečný.

Nádorové procesy zriedka spôsobujú akútne krvácanie, spôsobujú najmä chronickú, latentnú stratu krvi a nedostatok železa. Skryté krvácanie tiež častejšie sprevádza ulceróznu kolitídu a Crohnovu chorobu, pretože s touto patológiou spravidla nie sú poškodené veľké cievy.

Krvácanie s hemoroidmi je často mierne, ale v niektorých prípadoch môže dôjsť k masívnej strate krvi, čo si vyžaduje naliehavé chirurgické opatrenia.

Divertikulárne krvácanie sa často prejavuje ako akútne, bezbolestné a prejavuje sa ako jasne červená, nezmenená krv (hematochézia) v stolici, hoci meléna sa môže vyskytnúť aj vtedy, ak sa zdroj krvácania nachádza v tenkom čreve. Navyše, čím je krv svetlejšia, tým vzdialenejšie je ohnisko krvácania. Podobný obraz sa často pozoruje pri angiodysplázii. Diferenciálna diagnóza je v týchto prípadoch zvyčajne založená na kolonoskopii alebo angiografii. Pri neoplastických procesoch je krvácavá klinika spravidla reprezentovaná slabým, intermitentným krvácaním a stolicou s pozitívna reakcia pre okultnú krv. O vnútorné hemoroidy syndróm bolesti najčastejšie chýba a krvácanie môže byť vo forme pramienok šarlátovej krvi alebo sa prejavuje prítomnosťou krvi na toaletnom papieri alebo okolo stolice, ale nezmiešanej s výkalmi, ktorá si zachováva svoju normálnu farbu. Vo všeobecnosti, keď existujú známky krvácania, črevný obsah si zachováva svoju normálnu farbu, čo naznačuje nízke umiestnenie zdroja krvácania (v sektore rektosigmatu). Krvácanie s hemoroidmi je často zaznamenané pri namáhaní alebo pri prechode tvrdých výkalov. Podobný obraz je typický aj pre pacientov s krvácaním z análnych trhlín, ale v tomto prípade je často sprevádzaný syndrómom ostrej bolesti. Okrem toho môžu rovnaké príznaky sprevádzať rektálne polypy a rektálny karcinóm. V tomto ohľade musia pacienti s týmito príznakmi nevyhnutne podstúpiť anoskopiu a sigmoidoskopiu.

Krvácanie, ktorého zdrojom je Meckelov divertikul, sa častejšie pozoruje v detstve. Ide o bezbolestné krvácanie, ktoré sa môže prejavovať kriedovou alebo jasne červenou krvou, klasicky označovanou ako „ríbezľová želé“ stolica. Aj tu všetko závisí od úrovne umiestnenia divertikula. Diagnóza sa robí na základe rádioizotopových štúdií, ktoré však často dávajú falošne negatívne aj falošne pozitívne výsledky.

Zápalové ochorenie čriev je charakterizované bolesťou, ktorá zvyčajne predchádza krvácaniu. Krv sa u týchto pacientov zvyčajne mieša so stolicou, ktorá mení svoju farbu, pretože zdroj krvácania sa častejšie nachádza nad rektosigmoidálnym hrubým črevom. Zároveň boli zistené ďalšie príznaky ochorenia, ako hnačka, tenezmy a pod. Infekčná kolitída spôsobená patogénnymi črevnú flóru, môže byť tiež často reprezentovaná krvavou hnačkou, ale v tomto prípade je zriedkavo zaznamenaná významná strata krvi. Diagnóza v tento prípad na základe sigmoidoskopie s biopsiou a kultiváciou stolice.

Ak je lézia čreva ischemickej povahy, objavuje sa koliková bolesť v brušnej dutine, často vľavo, po ktorej neskôr (do jedného dňa) nasleduje krvavá hnačka. Pre tento typ krvácania je charakteristická minimálna strata krvi, masívne krvácanie je menej časté. Diagnóza sa zvyčajne vykonáva pomocou röntgenu a kolonoskopie s biopsiou.

Veľký význam v diagnostike krvácania z dolnej časti tráviaceho traktu majú informácie získané pri odbere anamnézy a objektívnom vyšetrení pacienta. Významnú úlohu zohráva zaťažená dedičnosť, prenesená a existujúca chronická patológia(onkologické ochorenia u pacienta a príbuzných, vrátane familiárnej pollipózy hrubého čreva, hepatitídy, cirhózy pečene, urogenitálnej patológie), ako aj životné a pracovné podmienky, kontakt so zvieratami atď.

Vyšetrenie pacienta nám často umožňuje vyvodiť množstvo záverov, napríklad prítomnosť mnohopočetných teleangiektázií na koži a slizniciach naznačuje, že sú prítomné aj v črevnej stene. Okrem toho je dôležité zvážiť príznaky existujúcej posthemoragickej anémie z nedostatku železa, bolesti brucha, hnačky, nechutenstvo, chudnutie alebo prítomnosť hmatateľných útvarov v brušnej dutine. Kolonoskopia je neoceniteľná v diagnostike krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu a v prípadoch progresívnej straty krvi sa pacientom zobrazuje angiografia.

Napriek tomu, že v súčasnosti existuje bohatý arzenál technických prostriedkov, netreba zabúdať na jednoduché, no postačujúce informatívne metódy výskum dostupný za akýchkoľvek podmienok – digitálne rektálne vyšetrenie, ktoré môže zodpovedať mnohé otázky, najmä v patológii konečníka. Niet divu, že je na zozname diagnostické opatrenia s krvácaním z dolného gastrointestinálneho traktu je tento postup na prvom mieste. Okrem vyššie uvedených opatrení (anoskopia, sigmoidoskopia, kolonoskopia s biopsiou, angiografia) by sa nemalo zabúdať na potrebu študovať výkaly na skrytú krv pomocou benzidínu (po dôkladnej príprave pacienta). V niektorých prípadoch inscenované správna diagnóza pomôcť pri výskume rádioizotopov, CT vyšetrenie a NMR diagnostika.

V 80% prípadov sa akútne krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu zastaví samostatne alebo počas terapeutických opatrení zameraných na liečbu základného ochorenia. Väčšina účinná terapia divertikulárne a angiodysplastické krvácanie sú: selektívna katetrizácia s intraarteriálnym podaním vazopresínu; transkatétrová embolizácia črevných artérií; endoskopická elektro- a laserová koagulácia; skleroterapia. Pri hemoroidoch možno použiť metódy, ako je lokálna (vo sviečkach) vazokonstriktívna terapia; 10% roztok chloridu vápenatého sa predpisuje perorálne (jedna polievková lyžica štyri až päťkrát denne). Pri masívnom krvácaní je možné použiť rektálnu tamponádu. Pri opakovanom krvácaní je indikovaná chirurgická liečba. Pri vnútorných hemoroidoch je v niektorých prípadoch predpísaná sklerotizujúca terapia varikocidom, etoxysklerónom a inými prostriedkami. Veľký význam v prevencii hemoroidálneho krvácania má u týchto pacientov liečba syndrómu chronickej obstipácie.

Vzhľadom na skutočnosť, že krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu je oveľa častejšie latentné a je sprevádzané chronickým anémia z nedostatku železa, je potrebné v každom prípade vykonať diagnostiku okultnej straty krvi a ich včasnú terapeutickú korekciu. Prítomnosť kombinovanej patológie tráviaceho traktu u väčšiny pacientov s chronickou stratou krvi (chronická atrofická gastritída, črevná dysbakterióza), podvýživa s nedostatkom vitamínov a v niektorých prípadoch zneužívanie alkoholu, vytvára potrebu predpisovať komplexná terapia ktorý sa výhodne uskutočňuje s použitím kombinovanej lieky. V tomto prípade je liekom voľby Ferro-Folgamma (ktorý obsahuje 100 mg bezvodého síranu železnatého alebo 37 mg železa, kyselinu listovú (5 mg), kyanokobalamín (10 μg) a kyselinu askorbovú (100 mg). týchto zložiek v jednej dávkovej forme vytvára podmienky pre čo najefektívnejšie vstrebávanie železa a korekciu patologické procesy. Prítomnosť repkového oleja ako nosiča v prípravku navyše chráni sliznicu žalúdka pred dráždivým účinkom železa, čo má veľký význam pri jeho súbežnom poškodení.

Dávky a dĺžka liečby sa vyberajú individuálne podľa laboratórnych a klinických parametrov. Zvyčajne sa liek predpisuje 1 kapsula dvakrát až trikrát denne.

V každom prípade by terapia pacientov s gastrointestinálnym krvácaním mala byť komplexná a mala by zohľadňovať individuálne charakteristiky pacientov a komorbidity.

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte redakciu

I. V. Maev, doktor lekárskych vied, profesor
A. A. Samsonov, doktor lekárskych vied
G. A. Busárová, kandidát lekárskych vied
N. R. Agapová
MGMSU, Moskva

Existuje veľa dôvodov, prečo môže dôjsť ku krvácaniu do tráviaceho traktu, môže skomplikovať niekoľko stoviek ochorení. S touto patológiou sa krv naleje priamo do lumenu gastrointestinálneho traktu. Nezamieňajte s krvácaním do brucha, keď pri poškodení orgánov tráviaceho systému krv prúdi do brušnej dutiny.

Dôvody

Ezofageálne varixy sú častou príčinou gastrointestinálneho krvácania.

V závislosti od zdroja je izolované krvácanie z horného a dolného gastrointestinálneho traktu, takéto rozdelenie je potrebné, pretože symptómy patológie, metódy diagnostiky a liečby sa môžu výrazne líšiť.

Krvácanie z horného GI traktu:

• a (až 70 % žiadostí);
• ezofagitída (zápal pažeráka, a to aj v dôsledku popálenín);
• Mallory-Weissov syndróm (povrchové poškodenie sliznice pažeráka v dôsledku opakovaného silného vracania, kašľa, prejedania sa, niekedy až štikútania);
• a dvanástnika.

Existuje aj mnoho ďalších príčin, ktoré sú pomerne zriedkavé.

Krvácanie z dolného GI traktu:

• nádory a polypy;
• infekčná kolitída;
• poškodenie črevných stien cudzími telesami;
• komplikácie infekčných chorôb (týfus, cholera atď.);
• atď.

V praxi chirurga je krvácanie z dolnej časti gastrointestinálneho traktu o niečo menej časté ako z hornej časti. Jednou z príčin krvácania z akéhokoľvek zdroja, vrátane orgánov tráviaceho systému, môžu byť ochorenia krvi, pri ktorých klesá jeho zrážanlivosť.

Príznaky gastrointestinálneho krvácania

Príznaky tejto patológie sú veľmi rôznorodé, často z nich nie je možné spoľahlivo určiť zdroj krvácania, čo si vyžaduje ďalšiu inštrumentálnu diagnostiku.

Bežné príznaky straty krvi

najprv nešpecifické symptómy môže byť:

• rastúca slabosť;
• závraty;
• mdloby;
• blanšírovanie kože a slizníc;
• silný smäd;
• vzhľad studeného lepkavého potu;
• zvýšená srdcová frekvencia;

AT ťažké prípady môže sa vyvinúť šok.

Ak je krvácanie malé, príznaky sa budú zvyšovať pomaly, ak je silné, jeho vonkajšie príznaky sa objavia veľmi skoro. Ak je známe, že osoba trpí akýmkoľvek chronickým gastrointestinálnym ochorením, ak sa objavia takéto sťažnosti, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom.

Zvracať

Po určitom čase, ktorý závisí od intenzity krvácania, môže pacient zvracať. Jeho farba pripomína farbu kávovej usadeniny (táto farba zvratkov je výsledkom chemickej reakcie zložiek krvi so žalúdočnou šťavou a kyselinou chlorovodíkovou). Výskyt zvracajúcej „kávovej usadeniny“ naznačuje, že krvácanie trvá už niekoľko hodín a žalúdok už obsahuje asi 150 – 200 ml krvi.

Zvracanie s prímesou šarlátovej nezmenenej krvi môže naznačovať krvácanie zo žíl pažeráka a je možná kombinácia „kávovej usadeniny“ a „čerstvej“ krvi, pretože časť odteká do žalúdka a časť stúpa. Alebo môže ísť o profúzne krvácanie zo žalúdka či dvanástnika, kedy sa krv nestihne premiešať s obsahom žalúdka a vyjde nezmenená. Takýto pacient musí byť urýchlene doručený do nemocnice, inak môže zomrieť.

Zmena stolice

Farba a konzistencia stolice závisí aj od intenzity a trvania nástupu krvácania. Výskyt zmien v stolici naznačuje, že krvácanie trvá najmenej niekoľko hodín. Pri malom krvácaní sa farba výkalov môže zmeniť až na druhý deň, alebo dokonca môže zostať rovnaká a prítomnosť krvi vo výkaloch sa dá zistiť len pomocou (Gregersenova reakcia).

Pri takomto krvácaní je možné pozorovať stmavnutie výkalov, môže sa stať čiernym, ale zostať husté. Veľká strata krvi sprevádzaný objavením sa čiernej dechtovej stolice, nazývanej melena.

Vzhľad šarlátovej krvi v nezmenenej stolici pri absencii zvracania a spoločné znaky strata krvi vo väčšine prípadov naznačuje krvácanie z hemoroidov alebo análnej trhliny. Tento stav života pacienta nie je ohrozený, ale, samozrejme, vyžaduje liečbu.

Pacient spolu so všeobecnými nešpecifickými príznakmi môže mať zvracanie a zmeny v stolici, môže sa objaviť len jeden z týchto príznakov.

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní

Keď sa objavia príznaky gastrointestinálneho krvácania, pacient by mal byť v krátkom čase hospitalizovaný v nemocnici.

Keď sa objavia príznaky tejto hrozivej komplikácie, je potrebné doručiť pacienta čo najskôr do nemocnice. Ak to nie je možné, musíte zavolať sanitku, určite informujte dispečera, že osoba môže krvácať.

Pred príchodom sanitky musí byť pacient položený na rovný povrch a zdvihnúť nohy. Akákoľvek fyzická aktivita je vylúčená.

Ľad by sa mal umiestniť na oblasť údajného krvácania (cez uterák alebo niekoľko vrstiev tkaniva), pomôže to spomaliť stratu krvi v dôsledku vazokonstrikcie.

Mnohých pacientov s chronickými ochoreniami tráviaceho traktu, ktoré sa môžu náhle skomplikovať krvácaním, lekár upozorňuje na nutnosť ponechať si domáca lekárnička niektoré hemostatické lieky. Najbežnejšie sú kyselina aminokaprónová a 10% roztok chloridu vápenatého. Ak sú takéto lieky po ruke, môžete dať pacientovi vypiť 30-50 ml kyseliny aminokaprónovej alebo jednu alebo dve ampulky chloridu vápenatého.

Prevencia

Opísaná patológia sa nikdy nevyskytuje sama o sebe - vždy ide o komplikáciu choroby, menej často o zranenie. Všetci pacienti trpiaci chronickými ochoreniami tráviaceho systému (a vo väčšine prípadov ide o peptický vred) by sa mali pravidelne podrobovať preventívnym vyšetreniam u lekára, vykonávať predpísané testy a vykonávať endoskopické štúdie.

Za prítomnosti takýchto ochorení je nevyhnutné neustále dodržiavať diétu odporúčanú lekárom, pretože v mnohých prípadoch je príčinou exacerbácie ochorenia a výskytu komplikácií práve chyba vo výžive a konzumácii alkoholu.

Ktorého lekára kontaktovať

Ak sa objavia príznaky gastrointestinálneho krvácania, okamžitú pomoc chirurg. Po jeho zastavení je potrebná liečba u gastroenterológa, proktológa, onkológa. V niektorých prípadoch je potrebná konzultácia s hematológom.

Gastrointestinálne krvácanie sú komplikácie rôznych chorôb, ktorých spoločným znakom je krvácanie do dutiny tráviaceho traktu s následným nedostatkom cirkulujúceho objemu krvi. Krvácanie z gastrointestinálneho traktu (GIT) je hrozivý príznak, ktorý si vyžaduje núdzovú diagnostiku a liečbu.
Zdroje krvácania:

• Žalúdok viac ako 50% všetkých krvácaní z gastrointestinálneho traktu
• dvanástnika až do 30% krvácania
• Hrubé črevo a konečník asi 10 %
• Pažerák do 5%
• tenké črevo do 1%

Hlavné mechanizmy krvácania

• Porušenie integrity cievy v stene tráviaceho traktu;
• Prenikanie krvi cez stenu krvných ciev so zvýšením ich priepustnosti;
• Porušenie zrážanlivosti krvi.

Typy gastrointestinálneho krvácania

• akútne krvácanie, môžu byť hojné (objemové) a malé. Akútne profúzne symptómy sa rýchlo prejavia charakteristickým obrazom symptómov a v priebehu niekoľkých hodín až desiatok minút spôsobia vážny stav. Malé krvácania sa postupne prejavujú príznakmi pribúdania anémia z nedostatku železa.
• Chronické krvácanie sa častejšie prejavujú príznakmi anémie, ktorá sa dlhodobo opakuje a predlžuje.

1. Krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu a krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu

• Krvácanie z hornej časti (pažerák, žalúdok, dvanástnik)
• Krvácanie zo spodnej časti (malé, veľké, konečník).

Demarkačným bodom medzi hornou a dolnou časťou je Treitzovo väzivo (väzivo, ktoré podopiera dvanástnik).

Príčiny krvácania (najčastejšie)

I. Choroby tráviaceho traktu:

A. Ulcerózne lézie tráviaceho traktu (55-87%)
1. Ochorenia pažeráka:

• Chronická ezofagitída

• Gastroezofageálna refluxná choroba

2. Peptický vred žalúdka a/alebo 12 dvanástnikový vred
3. Akútne vredy tráviaceho traktu:

• Lekárska(po dlhodobé užívanie lieky: glukokortikoidné hormóny, salicyláty, nesteroidné protizápalové lieky, rezerpín atď.)
• stresujúce(spôsobené rôznymi ťažké zranenia ako: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepsa atď. alebo emocionálne preťaženie, po traumatickom poranení mozgu, neurochirurgickej operácii atď.).
• Endokrinné(Zollingerov-Ellisonov syndróm, znížená funkcia prištítnych teliesok)
• Na pozadí chorôb vnútorných orgánov (pečeň, pankreas)

4. Vredy gastrointestinálnych spojov po predchádzajúcich operáciách
5. Erozívna hemoragická gastritída
6. Lézie hrubého čreva:

• Nešpecifická ulcerózna kolitída
• Crohnova choroba

B. Neulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu (15-44 %):
1. Kŕčové žily pažeráka a žalúdka (zvyčajne na pozadí cirhózy pečene a zvýšeného tlaku v portálnom systéme).
2. Nádory gastrointestinálneho traktu:

• Benígne (lipómy, polypy, leiomyómy, neurómy atď.);
• Malígne (rakovina, karcinoid, sarkóm);

3. Mallory-Weissov syndróm
4. Divertikuly gastrointestinálneho traktu
5. Trhliny konečníka
6. Hemoroidy

II. Choroby rôznych orgánov a systémov

1. Choroby krvi:
   • Hemofília
   • Idiopatická trombocytopenická purpura
   • von Willebrandova choroba atď.
2. Cievne ochorenia:

• Rondu-Oslerova choroba
• Schonlein-Henochova choroba
• Nodulárna periarteritída

1. Srdcovo-cievne ochorenia:

• Ochorenie srdca s rozvojom srdcového zlyhania
• Hypertonické ochorenie
• Celková ateroskleróza

1. Cholelitiáza, úrazy, nádory pečene, žlčníka.

Príznaky a diagnostika krvácania

Všeobecné príznaky:

• Bezdôvodná slabosť, malátnosť
• Závraty
• Možné mdloby
• Zmeny vo vedomí (zmätenosť, letargia, nepokoj atď.)
• Studený pot
• Bezdôvodný smäd
• Bledosť kože a slizníc
• Modré pery, končeky prstov
• Rýchly, slabý pulz
• Zníženie krvného tlaku

Všetky vyššie uvedené príznaky závisia od rýchlosti a objemu straty krvi. Pri pomalej, neintenzívnej strate krvi počas dňa môžu byť príznaky veľmi zriedkavé - mierna bledosť. Mierne zvýšenie srdcovej frekvencie na pozadí normálneho krvného tlaku. Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že telo dokáže kompenzovať stratu krvi v dôsledku aktivácie špecifických mechanizmov.

Okrem toho absencia všeobecných príznakov straty krvi nevylučuje možnosť gastrointestinálneho krvácania.

Vonkajšie prejavy gastrointestinálneho krvácania, hlavné príznaky:

1. Zmena farby výkalov, z hnedej hustej konzistencie na čiernu, dechtovú kvapalinu, takzvanú melénu. Ak sa však počas dňa dostane do gastrointestinálneho traktu až 100 ml krvi, nie sú okom viditeľné žiadne zmeny vo výkaloch. Ak to chcete urobiť, použite špecifický laboratórna diagnostika(Gregdersenov test na skrytú krv). Pozitívna je, ak krvná strata presiahne 15 ml/deň.

Charakteristiky príznakov krvácania v závislosti od ochorenia:

1. Peptický vred žalúdka a dvanástnika 12 je najčastejšou príčinou gastrointestinálneho krvácania. Je to spôsobené predovšetkým tým, že tieto ochorenia sú najčastejšie medzi populáciou (až 5 % medzi dospelými).
Pozrite si príznaky choroby. žalúdočný vred, dvanástnikové vredy.

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie je charakterizované najmä prítomnosťou zvracania „kávovej mletej“ (typickejšie pre vredy dvanástnika) alebo vracaním v kombinácii s nezmenenou krvou (špecifickejšie pre žalúdočné lézie).
• V čase krvácania je charakteristické zníženie intenzity alebo vymiznutie ulceróznych bolestí (Bergmanov príznak).
• Pri slabom krvácaní je charakteristická tmavá alebo čierna stolica (melena). Pri intenzívnom krvácaní sa zvyšuje motorická aktivita čreva, stolica sa stáva tekutou, dechtovej farby.

Podobné prejavy krvácania sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach tráviaceho traktu (erozívna hemoragická gastritída, Zollingerov-Ellisonov syndróm: nádor z buniek ostrovčekov pankreasu, ktorý produkuje nadbytok špecifického hormónu (gastrínu), ktorý zvyšuje kyslosť žalúdka a vedie k tvorbe ťažko sa hojacich vredov).

2. Bežná príčina krvácanie - rakovina žalúdka(10-15%). Krvácanie sa často stáva prvým príznakom ochorenia. Pretože výskyt rakoviny žalúdka je pomerne vzácny (bezpríčinná slabosť, zmena chuti do jedla, zvýšená únava, zmena chuťových preferencií, bezpríčinná strata hmotnosti, dlhotrvajúca tupá bolesť žalúdka, nevoľnosť atď.).
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie je často neintenzívne, menšie, dlhotrvajúce, opakujúce sa;
• Môže sa prejaviť zvracaním s prímesou „kávovej usadeniny“;
• Najčastejšie dochádza ku krvácaniu zmena farby výkalov (farba tmavá až dechtovitá).

3. Syndróm Mallory Weiss- prasknutia slizničných a submukóznych vrstiev žalúdka. Pozdĺžne prestávky sa nachádzajú v horná časťžalúdka (srdcový) a v dolnej tretine pažeráka. Najčastejšie sa tento syndróm vyskytuje u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol, po prejedaní sa, po zdvíhaní závažia, ako aj so silným kašľom alebo škytavkou.

Vlastnosti krvácania:

• Silné zvracanie s prímesou šarlátovej nezmenenej krvi.

4. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka
(5-7 % pacientov). Najčastejšie k tomu dochádza na pozadí cirhózy pečene, ktorá je sprevádzaná takzvanou portálnou hypertenziou. To znamená zvýšenie tlaku v žilách portálového systému ( portálna žila pečeňové žily, ľavá žalúdočná žila, slezinná žila atď.). Všetky tieto cievy sú tak či onak spojené s prietokom krvi v pečeni a ak tam dôjde k obštrukcii alebo stagnácii, okamžite sa to prejaví zvýšením tlaku v týchto cievach. Zvýšený tlak v cievach sa prenáša do žíl pažeráka, z ktorých dochádza ku krvácaniu. Hlavné príznaky zvýšeného tlaku v portálnom systéme: rozšírené žily pažeráka, zväčšená slezina, nahromadenie tekutiny v brušnej dutine (ascites).

Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie sa vyvíja akútne, zvyčajne po nadmernej námahe, poruchách príjmu potravy atď.;
• Všeobecná pohoda je krátko narušená (nevoľnosť, slabosť, závrat atď.);
• Na pozadí zlého zdravia vracanie sa vyskytuje s málo zmenenou tmavou krvou, potom sa objavia dechtové výkaly (melena).
• Krvácanie má spravidla intenzívny charakter a je sprevádzané všeobecnými prejavmi straty krvi (ťažká slabosť, bledosť kože, slabý rýchly pulz, zníženie krvného tlaku, možná strata vedomia).

5. Hemoroidy a rektálna trhlina. Na prvom mieste vo frekvencii krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu sú také ochorenia ako hemoroidy a trhliny konečníka.
Vlastnosti krvácania s hemoroidmi:

• Pridelenie šarlátovej krvi (kvapkanie alebo prúdenie) v čase defekácie alebo bezprostredne po nej sa niekedy vyskytuje po fyzickom prepätí.
• Krv nie je zmiešaná s výkalmi. Krv pokrýva výkaly.
• Krvácanie je tiež sprevádzané análnym svrbením, pocitom pálenia, bolesťou, ak sa zápal spojil.
• O kŕčové žilyžily konečníka na pozadí zvýšeného tlaku v portálnom systéme sa vyznačujú hojným vylučovaním tmavej krvi.

Vlastnosti krvácania s análnou trhlinou:

• Krvácanie nie je slabé, v prírode sa podobá hemoroidnému (nezmiešanému s výkalmi, „leží na povrchu“);
• Krvácanie je sprevádzané silnou bolesťou v konečníku počas a po defekácii, ako aj kŕčom análneho zvierača.

6. Rakovina priamo a hrubého čreva druhá najčastejšia príčina krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu.
Vlastnosti krvácania:

• Krvácanie zvyčajne nie je intenzívne, dlhotrvajúce, čo vedie k rozvoju chronickej anémie.
• Často s rakovinou ľavého hrubého čreva sa objavuje hlien a tmavá krv zmiešaná s výkalmi.
• Chronické krvácanie je často prvým príznakom rakoviny hrubého čreva.

7. Nešpecifická ulcerózna kolitída.
Vlastnosti krvácania:

• Hlavným príznakom ochorenia je vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hlienom a hnisom, spojená s falošným nutkaním na stolicu.
• Krvácanie nie je intenzívne, má dlhý opakujúci sa priebeh. Spôsobuje chronickú anémiu.

8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácania:

• Hrubá forma je charakterizovaná prítomnosťou prímesi krvi a hnisavého hlienu vo výkaloch.
• Krvácanie je zriedka intenzívne, často vedie len k chronickej anémii.
• Riziko silného krvácania však zostáva veľmi vysoké.

Pri diagnostikovaní krvácania je potrebné vziať do úvahy aj nasledujúce skutočnosti:

• Častejšie sú vonkajšie príznaky krvácania veľmi demonštratívne a priamo naznačujú prítomnosť krvácania. Je však potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že na začiatku krvácania môžu chýbať vonkajšie znaky.
• Treba mať na pamäti, že stolica môže byť zafarbená liekmi (prípravky železa: sorbifer, ferumlek atď., bizmutové prípravky: de-nol atď., aktívne uhlie) a niektorými potravinovými výrobkami (krvná klobása, čierne ríbezle, sušené slivky, čučoriedky, granátové jablko , arónia).
• Prítomnosť krvi v gastrointestinálnom trakte môže byť spojená s požitím krvi počas pľúcneho krvácania, infarktu myokardu, krvácania z nosa, úst. Krv sa však môže dostať do dýchacích ciest aj pri zvracaní, následne sa prejaví hemoptýzou.

Rozdiely medzi hemoptýzou a hematemézou

Hemateméza	Hemoptýza
Krv sa prelieva počas zvracania	Krv sa vykašliava
Krv má alkalickú reakciu, šarlátovú farbu	Krv je kyslá, často tmavočervená alebo hnedá
Žiadna spenená krv	Časť vylúčenej krvi je spenená
Zvracanie je zvyčajne krátke a hojné	Zvyčajne hemoptýza trvá niekoľko hodín, niekedy dní.
Výkaly po zvracaní, často tmavé (melena).	Melena, sa objavuje veľmi zriedkavo

V diagnostike krvácania má rozhodujúci význam endoskopické vyšetrenie (fibrogastroduodenoskopia alebo rektoskopia), ktoré v 92-98% prípadov umožňuje identifikovať zdroj krvácania. Okrem toho sa pomocou tejto metódy výskumu často vykonáva lokálne krvácanie.

Prvá pomoc pri gastrointestinálnom krvácaní

Musím zavolať sanitku?

Aj podozrenie na krvácanie z tráviaceho traktu je dôvodom na hospitalizáciu a intenzívne vyšetrenie a liečbu. Samozrejme, pri prvých príznakoch krvácania treba zavolať ambulancia, tu je niekedy vzácna každá minúta.

Návod

Pomocné kroky, čo robiť?	Ako to spraviť?	Za čo?
Čo sa dá robiť doma?
Prísne pokoj na lôžku, správna poloha, hlad.	Aj pri podozrení na gastrointestinálne krvácanie je pacient naťahovačkou. Pacient by mal byť položený a nohy zdvihnuté. akýkoľvek fyzický stres(chôdza, státie, zbieranie vecí a pod.). Vyhnite sa príjmu potravy a vody. Musí sa dodržiavať úplný odpočinok. Pacient by sa mal presúvať len na nosidlách.	Akákoľvek fyzická aktivita zvyšuje tlak v cievach, čo zvyšuje krvácanie. Zdvihnutím nôh sa zvýši prietok krvi do mozgu, čo zabráni strate vedomia a poškodeniu centrálneho nervového systému. Požitie jedla alebo vody stimuluje motorickú aktivitu tráviaceho traktu, čo môže len zvýšiť krvácanie.
Chlad na bruchu	Na oblasť podozrenia na krvácanie je potrebné umiestniť ľadový obklad. Ľad z povrchu tela by sa mal pravidelne odstraňovať, aby sa zabránilo omrznutiu pokožky. Vydržte 15-20 minút, potom 2-3 minúty prestávka, potom opäť chlad.	Chlad dokonale sťahuje cievy, čím spomaľuje krvácanie a niekedy vedie k jeho zastaveniu.
Požitie liekov	- V prípade silného krvácania užite ľadovú kyselinu aminokaprónovú (30-50 ml) perorálne. -Chlór vápenatý 10% 1-2 lyžičky - Dicinon 2-3 tablety (je lepšie rozdrviť) - Prehĺtanie kúskov ľadu. Lieky užívajte ústami len v prípade núdze!	Kyselina aminokaprónová - liek znižuje deštrukciu krvnej zrazeniny, čím má hemostatický účinok. Niektoré zdroje uvádzajú možnosť prehltnutia kúskov ľadu so žalúdočným krvácaním. Táto metóda je pochybné, pretože iba akt prehĺtania môže zvýšiť krvácanie a tu sa prehĺtajú tvrdé kúsky ľadu. Áno, samozrejme, chlad bude mať vazokonstrikčný účinok a môže znížiť krvácanie, ale riziko zhoršenia situácie je vysoké.
Zastavte krvácanie v nemocnici
Zavedenie hemostatických liekov	- Kyselina aminokaprónová intravenózne 1-5% roztok, 100 mg/kg telesnej hmotnosti, každé 4 hodiny. Nie viac ako 15,0 g za deň; - Dicynon (etamsylát), v / m, v / v 2,0 3 krát denne; - Chlorid vápenatý, v / v 10-15 ml; - Vitamín K (Vikasol) IM 1,0 ml, 2-krát denne; - čerstvo zmrazená plazma, IV kvapkanie 200-1200 ml; - kryoprecipitát, v / v 3-4 dávkach na fyzickú. roztok, 1 dávka = 15 ml; Ďalšie prostriedky, ktoré podporujú tvorbu trombu: - Inhibítory protónovej pumpy(omeprozol, controlac, omez atď.), IV bolus, potom 8 mg/hod počas 3 dní; - Sandostatin, IV bolus 100 mcg, po ktorom nasleduje 25-30 mcg/hodinu fyzicky. roztoku počas 3 hodín.	Kyselina aminokaprónová - znižuje procesy resorpcie krvnej zrazeniny, čím zvyšuje aktivitu zrážania krvi. Dicynon - aktivuje tvorbu jednej z hlavných zložiek koagulačného systému (tromboplastínu), zvyšuje aktivitu a počet krvných doštičiek. Má rýchly hemostatický účinok. Chlorid vápenatý - podieľa sa na tvorbe krvnej zrazeniny (premena protrombínu na trombín) znižuje priepustnosť cievnej steny, zlepšuje jej kontraktilitu. vitamín K - stimuluje tvorbu zložiek koagulačného systému (protrombín, prokonvertín). V dôsledku toho má oneskorený účinok. Nástup účinku je 18-24 hodín po podaní. Čerstvá mrazená plazma komplexný vyvážený prípravok obsahujúci celú škálu faktorov koagulačného a antikoagulačného systému. Kryoprecipitát - komplexné vyvážené liečivo, ktoré je koncentrátom kompletného súboru všetkých zložiek koagulačného systému. inhibítory protónovej pumpy - znížiť kyslosť žalúdka (faktor prispievajúci ku krvácaniu), znížiť procesy resorpcie krvnej zrazeniny, zlepšiť funkciu krvných doštičiek. Sandostatin - znižuje uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, znižuje portálnu cirkuláciu, zlepšuje funkciu krvných doštičiek.
Obnova stratenej tekutiny a normalizácia krvného obehu.	Prípravky na obnovenie objemu cirkulujúcej krvi(dextrán, polyglucín, reopoliglyukín, hemodez, refortan, sorbilakt atď.); Obnovenie objemu intersticiálnej tekutiny: NaCl 0,9% roztok, NaCl 10%, disol, trisol atď. Prostriedky, ktoré zlepšujú nádoba s kyslíkom krv: peftoran 10 %; Čím výraznejšia je strata krvi, tým viac objemová rýchlosť zavedenie krvných náhrad.	Infúziou vhodných liekov sa dosahujú tieto účinky: odstránenie deficitu objemu cirkulujúcej krvi, zlepšenie krvného obehu, odstránenie nedostatku intersticiálnej tekutiny a zvýšenie hladiny nosičov kyslíka v krvi. Bez potrebných infúzií je ťažké získať pozitívne výsledky pri liečbe gastrointestinálneho krvácania.
Inštrumentálne metódy na zastavenie krvácania	1. Endoskopické: - tepelný - injekcia - mechanické (ligovanie, strihanie) - aplikácia 2. Endovaskulárna (arteriálna embolizácia) 3. Chirurgia s podviazaním ciev.	Endoskopické metódy: vykonáva sa pomocou endoskopu(optický prístroj používaný na diagnostiku a liečbu). tepelná metóda- pomocou sušenia tkanív elektrickým prúdom dochádza k trombóze krvácajúcich ciev. injekčná metóda- okolo vredovej zóny sa do submukózy zavádzajú vazokonstrikčné a hemostatické lieky (adrenalín, novokaín, trombín, kyselina aminokaprónová atď.). Mechanické metódy: Ligácia- zošitie vredu spolu s krvácajúcou cievou pod kontrolou laparoskopu a endoskopu. Nitovanie: vykonávané pomocou špeciálneho zariadenia - strihača (EZ-clip). Na krvácajúcu nádobu sa aplikujú špeciálne klipy. Je široko používaný pri krvácaní z rozšírených žíl pažeráka a žalúdka. Metóda vám umožňuje rýchlo zastaviť krvácanie súčasným použitím 8 až 16 klipov. Angiografická embolizácia- technika zastavenia krvácania založená na upchatí krvácajúcej cievy. Na tento účel použite špeciálne mikrocievky, úlomky želatínovej špongie, polyvinylalkoholové guľôčky. chirurgia - Hlavnou operáciou pri krvácajúcich žalúdočných vredoch je resekcia žalúdka. Operácia spočíva v excízii vredu v zdravých tkanivách a vykonaní jedného z typov plastickej chirurgie pylorickej časti žalúdka.