PATOGENETICKÉ PODKLADANIE ŠTÁDIÍ REHABILITÁCIE U PACIENTOV S ÚRAZOVÝM OCHORENÍM MIechy

Význam problému rehabilitácie pacientov s chrbticou je spôsobený vysokou prevalenciou poranení miechy (SCI), vysokou mierou úmrtnosti a invalidity a nedostatkom všeobecne akceptovaných prístupov k liečbe a rehabilitácii tejto kategórie obetí. Ak v 50. rokoch 20. storočia v ZSSR tvorili PSCI 0,2 – 0,3 % z celkového počtu prípadov úrazov pohybového aparátu a v 60. rokoch ich počet dosiahol 4,1 %, tak v 80. rokoch to bolo už 67 %. Pretrvávajúce postihnutie je zaznamenané u 80 – 98 % pacientov s PSCI.
Traumatické ochorenie miechy sa zvyčajne delí na 4 obdobia: akútne, skoré, stredné, neskoré. Pre rehabilitátorov a lekárov na úrovni sanatória je prijateľnejšia klasifikácia navrhnutá O.G. Koganom. Stanovilo pridelenie hlavného obdobia (prvé 3 až 4 týždne), obdobia skorého zotavenia, ktoré sa vyznačuje obzvlášť výrazným procesom obnovy funkcie miechy (asi rok) a neskorého obdobia zotavenia (až 2). -3 roky).
Vývoj a priebeh neskorých období TSCI je ovplyvnený nielen povahou a závažnosťou poranenia, ale aj včasnosťou, úplnosťou a primeranosťou liečebných a rehabilitačných opatrení pre akútne obdobie poranenia chrbtice. Postihnutie pacientov s chrbticou je do značnej miery sociálnym výsledkom zlyhania rehabilitačných opatrení vykonávaných pri TBC.
Charakteristiky patológie motorických systémov u pacientov s traumatickým ochorením miechy si vyžadujú určitú postupnosť (etapy) rehabilitácie, druh metodického prístupu, a to tak pri posudzovaní kompenzácie narušených funkcií, ako aj v zásadách obnovovacej liečby.

MATERIÁL A METÓDY

Študovali sme 988 pacientov v neskorých obdobiach traumatického ochorenia miechy, ktorí boli liečení na neurochirurgickom oddelení Federálnej štátnej inštitúcie „Novokuznetské vedecké a praktické centrum pre lekársku a sociálnu expertízu a rehabilitáciu zdravotne postihnutých“ v období od roku 1993 do roku 2003. Pre podrobnú štúdiu bolo vybraných 183 pacientov, ktorí mali hrubé morfologické zmeny, cysty miechy v kombinácii s deformáciou stien miechového kanála alebo patologickou pohyblivosťou stavcov. U 54,8 % z nich sa v akútnom období úrazu nedosiahla plnohodnotná dekompresia a stabilizácia poškodených segmentov chrbtice, vertebrálna nestabilita.
V súlade s medzinárodnou klasifikáciou funkčného stavu poškodenej miechy ASIA/IMSOP malo 60,4 % zranených úplnú poruchu reflexnej aktivity miechy. Spolu s klinickým a neurologickým vyšetrením pacientov boli použité neurofyziologické a rádiologické diagnostické metódy. Zisťovalo sa trvanie PSCI, stupeň neurologických porúch v čase poranenia a ďalšia neurologická dynamika. Študovali sa termíny a metódy liečebných a rehabilitačných opatrení (aj v podmienkach sanatória), metódy prevencie komplikácií. Podrobne bol objasnený celkový somatický stav, prítomnosť deformít končatín, kameňov a infekcií v močových cestách, preležaniny a ich charakter, forma dysfunkcie panvových orgánov.
Po dekompresných a stabilizačných intervenciách zameraných na vytvorenie predpokladov pre priebeh regeneračno-regeneračných procesov boli eliminované faktory limitujúce pohybovú rehabilitáciu (dekubitány, kontraktúry a deformity dolných končatín) a obnova a (alebo) úprava močenia, defekácie a pohlavného styku. funkcie. Takmer každý pacient po dekompresii mozgu podstúpil množstvo chirurgických, ortopedických a urologických operácií. Potom sa zaoberali obnovou adaptívnych lokomotorických funkcií, a to aj v podmienkach sanatória. Rehabilitácia porúch hybnosti bola založená na využití synergií s prihliadnutím na úroveň poranenia miechy.

VÝSLEDKY A JEJ DISKUSIA

Po klinickej, neurologickej a inštrumentálnej štúdii pacientov s následkami poranenia miechy v období od 1 mesiaca do 8 rokov (v priemere po 8 rokoch) boli identifikované nasledovné poranenia mozgu: pomliaždenie (36 % pacientov), syringomyelia (28 %), cysty (18, 6 %), myelomalácia (2,6 %), anatomický hiát (8 %), atrofia (21,3 %), arachnoiditída (10,6 %). Pri štúdiu patogenézy PSCI bolo identifikovaných niekoľko skupín pacientov s rôznymi dôvodmi pre tvorbu cýst miechy:
1) u 29 pacientov (22,7 ± 2,1 %) sa v dôsledku myelomalácie poškodených oblastí mozgu alebo enkapsulácie a rozkladu hematómov vytvorili lokálne medulárne cysty lokalizované v oblasti poškodenia mozgu;
2) u 23 pacientov (18 ± 1,9 %) v dôsledku ischémie sa vytvorila rozsiahla cerebrálna atrofia alebo myelomalácia, čo viedlo k vytvoreniu dutín rozprestierajúcich sa pozdĺž miechového kanála do dvoch alebo viacerých segmentov;
3) reaktívna leptomeningitída u 24 pacientov (18,8 ± 1,3 %) vytvorila extramedulárne arachnoidálne cysty, čo bolo uľahčené nevyriešenou kompresiou mozgu;
4) u 52 pacientov (40,6 ± 2,2 %) boli formácie dreňovej dutiny kombinované s arachnoidálnymi cystami.
Početné sprievodné ochorenia a komplikácie poranenia chrbtice môžu obmedzovať pohybové schopnosti postihnutých a brániť ich rehabilitácii v podmienkach sanatória. V neskorých obdobiach PSCI boli častejšie zistené tieto limitujúce faktory: 1) kontraktúry kĺbov končatín - asi 40% prípadov; 2) dekubitné rany - v 23,4 %; 3) urologické komplikácie (funkčná epicystostómia, aktívny zápalový proces) - 10%.
Na vzniku uvedených limitujúcich faktorov sa významne podieľali defekty v starostlivosti v počiatočných štádiách ochorenia. Urologické komplikácie sa nevyvíjajú s racionálnou drenážou močového mechúra a prevenciou jeho infekcie; dekubitným ranám (ako polohovo spôsobeným nekrózam) predchádzame správnym ošetrením kože a zmenou polohy tela. Terapeutické cvičenie, fyzická aktivita a adekvátna ortéza vylučujú vznik kontraktúr a (alebo) nadmernú pohyblivosť v kĺboch ​​s paralýzou a parézou.
Dlhodobé výsledky postupnej komplexnej rehabilitácie pacientov s chrbticou boli lepšie ako okamžité výsledky. K zlepšeniu motorických funkcií došlo postupne počas niekoľkých mesiacov u 69,1 % pacientov.
Optimálny stupeň kompenzácie bol získaný u 5,2 % pacientov, uspokojivý - u 49 %, minimálny - u 34,4 % pacientov.
Komplexná etapová rehabilitácia pacientov s chrbticou, vrátane neskorých dekompresívnych a stabilizačných a rekonštrukčných chirurgických zákrokov, liečba v sanatóriu, poskytla najvýraznejšiu pozitívnu neurologickú dynamiku vo včasných štádiách po úraze. U 20 % pacientov sa však neskôr zaznamenalo zlepšenie citlivosti a pohybu. J. M. Piepmeier a N. R. Jenkins tiež uviedli pozitívnu dynamiku u 23,3 % pacientov v termíne 1 až 3 roky a u 12,5 % v termíne 3 až 5 rokov. Skúsenosti mnohých neurochirurgov naznačujú, že obnovenie funkcií poškodenej miechy je možné dosiahnuť aj mnoho rokov po úraze, najmä po odstránení jej kompresie chirurgicky. Mnohí autori odporúčajú vykonávať neskoré dekompresívne alebo dekompresívne-stabilizačné operácie najmä pri náraste neurologických symptómov.
Jedným z dôležitých patogenetických faktorov v PSCI je tvorba jazvového adhezívneho procesu, a to ako v samotnej mieche, tak aj v miechovom kanáli, v oblasti poškodených štruktúr chrbtice. Tvorba jaziev v poškodenom mozgu je hlavnou prekážkou klíčenia axónov v distálnej časti mozgu. Preto už v akútnom období úrazu je potrebné profylakticky predpísať vstrebateľné prostriedky. Vyriešenie terapie je dôležité najmä v medziobdobí traumatického ochorenia, pretože. adhezívny proces sa aktívne tvorí v prvých 3 mesiacoch po poranení. V prípadoch, keď je proces jazvového lepidla objektivizovaný inštrumentálnymi metódami vyšetrenia (MRI, myelografia) a ukazuje sa ako hlavný patogenetický faktor, má táto terapia rozhodujúci význam.
Štúdium účinnosti použitia fyzikálnych metód liečby pacientov s chrbticou v rôznych štádiách rehabilitácie nám umožnilo vyvinúť algoritmus pre liečebné a rehabilitačné opatrenia. Najmä spolu s parenterálnym podávaním absorbovateľných látok (lidáza, aloe, fibs, papaín) sú predpísané fyzioterapeutické metódy liečby:
1. Elektroforéza lidázy, jódu, lecozýmu, karipazimu, kolalizínu, delagilu, papaínu v oblasti poranenia chrbtice. Doskové elektródy sú umiestnené priečne. Prúdová sila 10-15 mA. Trvanie expozície je 20-30 minút. denne. Priebeh liečby je 15 procedúr.
2. Ultrazvuk alebo ultrafonoforéza hydrokortizónu, lidázy, delagilu, ronidázy, karipazimu, papaínu na zmenených tkanivách. Intenzita ultrazvuku 0,6-1,0 W/cm, kontinuálny režim. Trvanie expozície je 10-12 minút. denne. Priebeh liečby je 10-12 procedúr. Liečebné kurzy sa opakujú po 2-3 mesiacoch. Najsilnejším deliacim činidlom je enzým rastlinného pôvodu papaín, ktorý sa získava zo šťavy melónového stromu papája. Na zvýšenie jeho terapeutického účinku na štruktúry miechového kanála a miechy je možné podávať papaín cez rektálnu sliznicu pomocou rektálnej elektródy, pretože pokožka si zachováva značnú časť papaínu. Ex temporae rozrieďte 100 mg suchého papaínu v 100 ml fyziologického roztoku. Záporná rektálna elektróda sa navlhčí týmto roztokom a kladná platňová elektróda sa umiestni na miesto poranenia chrbtice. Parametre ultrafonoforézy alebo elektroforézy sa nelíšia od parametrov uvedených vyššie.
3. Aplikácia parafínu alebo naftalanu v kombinácii s elektroforézou alebo ultrazvukom. Teplota parafínu 50-55°C. Trvanie expozície je 20-30 minút. denne. Priebeh liečby je 15 procedúr.
4. Bahenné aplikácie alebo elektrické blato. Teplota liečebného bahna je 38-42°C. Trvanie procedúry je 20-30 minút. denne alebo každý druhý deň. Priebeh liečby je 15-20 procedúr.
Predpísané sú opakované kurzy antispazmikík, nootropík a iných prostriedkov, ktoré stimulujú obnovenie vodivosti nervových štruktúr; masáž svalov končatín, plávanie a špeciálne cvičenia v bazéne.
Na rehabilitáciu pacientov po poraneniach miechy sa používa intersticiálna elektrická stimulácia podľa A.A. Gerasimova. Široko používané metódy kožnej elektrickej stimulácie sú menej účinné ako intersticiálna elektrická stimulácia, pretože pokožka znižuje prenikanie elektrického prúdu 100-500 krát.
Na urýchlenie osteoreparácie zlomenín chrbtice sa používa široká škála fyzikálnych metód: jednosmerný a pulzný prúd, ultrazvuk, konštantné a nízkofrekvenčné magnetické polia, elektrická stimulácia, magnetická stimulácia, laseroterapia.

ZÁVER

Využitie prírodných a preformovaných balneofaktorov na rehabilitáciu pacientov s chrbticou by mala predchádzať eliminácia skorej alebo neskorej kompresie miechy, stabilizácia poškodených segmentov chrbtice, eliminácia komplikácií PSCI, ktoré značne komplikujú liečbu pacientov v podmienkach sanatória.
Druhým stupňom je obnova a (alebo) úprava močenia a defekácie, čím sú eliminované faktory obmedzujúce pohybovú rehabilitáciu (dekubity, kontraktúry a deformity dolných končatín). Potom sa uskutoční obnovenie adaptívnych lokomotorických funkcií. Komplex rehabilitačných opatrení dopĺňa sociálna a odborná rehabilitácia, ktorej úspešnosť je daná úrovňou kompenzácie narušených funkcií dosiahnutou v priebehu liečebnej rehabilitácie.
Kompresívne faktory, ktoré sa včas neodstránia alebo sa vytvoria neskôr, spôsobujúce deformáciu miechového kanála, prispievajú k rozvoju cerebrálnej ischémie, myelomalácie, intramedulárnych a extramedulárnych cýst. Stupeň poúrazovej stenózy miechového kanála, kyfotická deformita jeho prednej steny a nestabilita stavcov korelujú nielen so závažnosťou neurologického deficitu, ale aj s účinnosťou rehabilitácie obetí v podmienkach sanatória.
Dodržiavanie určitej postupnosti, štádií rehabilitácie pacientov s chrbticou pomáha zvyšovať jej účinnosť.

Pre špecialistov > Liečba a rehabilitácia > Liečebný telocvik

Kineziterapia pacientov s paraplégiou chrbtice

Potekhin L. D.

Učebnica pre lekárov, metodikov a inštruktorov fyzikálnej terapie; fyzioterapeuti

Vedúci redaktor: Vedúci oddelenia fyzikálnej terapie, fyzioterapie a balneológie Novokuznetského GIDUV, doktor lekárskych vied, profesor - K.B. Petrov Napísané na základe prednášok a vedeckých publikácií autora

1. Úvod

Pojem „kineziterapia“ sa medzi odborníkmi zaoberajúcimi sa problematikou obnovy motorických funkcií čoraz viac rozširuje. Kineziterapia zahŕňa všetky formy pohybovej liečby, navyše definuje životný štýl pacienta, pri ktorom všetka jeho každodenná pohybová aktivita prispieva k obnove jeho pohybových porúch. Inými slovami, kineziterapia ovplyvňuje pacienta s podmienkami prostredia prispôsobenými jeho stavu, ktoré sa postupne s obnovovaním funkcií stávajú zložitejšími a nepovažujú sa za izolované, ale za súčasť pacientovho životného štýlu. Program kineziterapie pozostáva z prostriedkov, ktoré priamo obnovujú motorické funkcie (terapeutické cvičenia, pohyby vo vode, elektrická stimulácia, masáže a pod.). Okrem toho by mala obsahovať odporúčania týkajúce sa domácnosti, pracovnej a sociálnej adaptácie pacienta.

Pre úspešnú rehabilitáciu je zásadne dôležitá problematika tvorby optimálnych kineziterapeutických programov pre pacientov s pohybovými poruchami v dôsledku ťažkého poranenia miechy. Moderné kinezioterapeutické opatrenia umožňujú s využitím zachovaného kompenzačného potenciálu dosiahnuť maximálny možný efekt za predpokladu adekvátnej rekonštrukcie miechového kanála a spoľahlivej stabilizácie chrbtice.

Charakteristiky patológie pohybového systému u pacientov s traumatickým ochorením miechy si vyžadujú špecializovaný metodický prístup tak pri posudzovaní kompenzácie narušených funkcií, ako aj v princípoch rehabilitačnej liečby.

Zložitá štruktúra motorického defektu pri poranení miechy je spôsobená nielen mechanickým poškodením nervového tkaniva, koreňov a membrán miechy, ale aj transneuronálnymi a vaskulárnymi zmenami, ktoré sa v ňom vyvíjajú, ako aj sekundárnymi degeneratívnymi procesmi v nervovom systéme. trup, svaly, koža, vnútorné orgány a kosti.- kĺbový aparát.

Asymetria poškodenia laterálnych a mediálnych zostupných motorických systémov miechy, dezorganizácia špecifických a nešpecifických aferentných vstupov, deštrukcia propriospinálnych a segmentálnych spojení pravdepodobne spôsobuje komplexný súbor senzomotorických defektov, ktorých klinický obraz je určený porážkou niektorých systémov v kombinácii s čiastočným zachovaním iných. Rôznorodosť klinického obrazu je umocnená rôznou mierou obnovy funkcií miechy.

Zložitosť a nejednoznačnosť syndrómu spastickej paraplégie pri poranení miechy sa vysvetľuje komplexom mnohých príčin rôzneho patofyziologického zamerania: drvenie a stláčanie mozgových tkanív, hemoragické a ischemické cievne poruchy, zápalové a autoimunitné reakcie, transneuronálna degenerácia, hrubé funkčné dezorganizácia integračných funkcií celého nervového systému. To všetko často sprevádza chronická urogénna sepsa. .

2. Všeobecné zásady pre zostavovanie programov kineziterapie

Pre úspešnú prípravu kineziterapeutického programu je rozhodujúca diagnostika úrovne zostávajúcich pohybových schopností a zváženie dynamiky procesu obnovy. Systém diagnostiky a prognózy narušených motorických funkcií u pacientov s ťažkým poranením miechy sa výrazne líši od systému pri menej závažných léziách chrbtice a miechy.

Charakteristiky diagnostiky a rehabilitačnej liečby ťažkého traumatického ochorenia miechy sú charakterizované týmito špecifickými ustanoveniami:

1. Opatrenia rehabilitačnej kineziterapie by sa mali začať čo najskôr po primárnej chirurgickej liečbe (inými slovami, kineziterapia by mala byť adekvátne sprevádzaná intenzívnou terapiou).
2. Ak sú v klinickom obraze narušené vitálne funkcie (dýchanie, krvný obeh), liečba týchto porúch by sa mala vykonávať tak, aby oneskorenie následnej intenzívnej kineziterapie bolo minimálne.
3. Diagnostika by mala brať do úvahy nielen počiatočný stav pohybového systému, ale aj faktory, ktoré prispievajú k zvýšeniu úrovne ich kompenzácie, ako aj identifikovať dôvody, ktoré tomu bránia.
4. Základom medicínskej taktiky pri ťažkých léziách miechy je princíp postupného prechodu od primitívnych synergií k vysoko diferencovanému vôľovému pohybu.
5. Najprv by sa mala vytvoriť koordinácia a až potom by sa mala zvýšiť svalová sila (svalová sila by mala byť, ako keby, oblečená pre správnu koordináciu).
6. Proces prechodu od synergie k vôľovému pohybu je vždy spojený so schopnosťou pacienta k vôľovej inhibícii, ktorá z ontogenetického synergického preparátu odreže fragmenty, ktoré sú pre túto koordináciu nepotrebné. Preto musí byť dobrovoľná inhibícia vytvorená pred alebo súčasne s dobrovoľnou aktiváciou. Naučiť pacienta dobrovoľne uvoľniť paretické svaly nie je menej dôležité ako edukovať dobrovoľnú kontrolu svalovej kontrakcie. Prechod od synergie k dobrovoľnému pohybu v najvšeobecnejšej forme možno naznačiť nasledujúcim vzorcom: od synergie - cez dobrovoľnú inhibíciu - k dobrovoľnému pohybu.
7. Nie je možné pripustiť zvýšenie svalovej sily a rozsahu pohybu u antagonistov paretických svalov (prevaha flexie nad extenziou, addukcie nad abdukciou atď.), keďže rovnováha svalovej ťažnej sily je základom motorickej koordinácie .

Pri zostavovaní kineziterapeutického programu by mal lekár dostať odpovede na nasledujúce otázky:

• Koľko príležitostí zostáva na obnovenie stratených motorických funkcií?
• Čo obmedzuje proces obnovy?
• Ako obnoviť poškodenú funkciu?
• Aká je účinnosť zvolenej lekárskej taktiky?
• Aká je pravdepodobnosť obnovenia funkcie?

Z deontologického hľadiska je pri ťažkom poškodení chrbtice nebezpečná najmä nadmerná diagnóza úplného transverzálneho poranenia miechy. Táto diagnóza sa často robí na základe vizuálnych vnemov operujúceho chirurga a niekedy aj bez operácie - na základe povrchového neurologického a kineziologického vyšetrenia, bez zohľadnenia plastických schopností nervového systému, ako aj komplexných neurodynamické zmeny, definované ako "spinálny šok" alebo "funkčná asynapsia".

Voľba pasívnej očakávanej taktiky v dôsledku smrteľnej prognózy v tejto diagnóze vedie k všeobecnej hypokinéze pacienta, tvorbe pretrvávajúcich funkčných posunov v nervovom systéme, čo značne komplikuje ďalší proces obnovy. Pacient, ktorý dostal veľmi pesimistické informácie, upadne buď do hlbokej depresie, alebo úplne stratí dôveru v lekára a hľadá alternatívu v samoliečbe alebo v hľadaní pomoci u ľudí, ktorí často ponúkajú dosť pochybné spôsoby liečenia.

V opačnom prípade fuzzy príliš optimistická definícia maximálnej výšky kompenzácie núti pacienta liečiť sa roky v rôznych zdravotníckych zariadeniach v krajine. V snahe dosiahnuť túto úroveň mu uniká príležitosť na profesijnú a spoločenskú reorientáciu.

V dôsledku toho všeobecná taktika rehabilitačnej liečby spočíva v jasnej diagnostike zostávajúcich pohybových schopností; komplexná liečba existujúcich porúch; aktívna kontrola času na dosiahnutie čo najvyššej úrovne kompenzácie zhoršených funkcií u daného pacienta a následne nasadenie opatrení sociálnej rehabilitácie.

3. Hodnota anamnestických údajov pri výstavbe programov kinezioterapie

Sťažnosti pacienta umožňujú určiť motivačné pozadie, na základe ktorého budú nasadené aktivity pre motorickú rehabilitáciu. Zistenie od pacienta, čo podľa neho v najväčšej miere obmedzuje jeho každodennú a spoločenskú aktivitu (poruchy pohybu, bolestivý syndróm alebo iná patológia), poskytuje informácie o jeho inštalácii na konkrétnom medicínskom komplexe. Každým možným spôsobom, ktorý podporuje pozitívne ašpirácie pacienta, sa lekár v prípade potreby snaží napraviť jeho motivačné pozadie správnym smerom pomocou metód racionálnej psychoterapie.

Treba poznamenať, že do dvoch rokov po úraze zostávajú najrelevantnejšie poruchy motoriky a panvy; potom, ako sa pacienti prispôsobia svojmu stavu, začnú prevládať sťažnosti na sexuálnu dysfunkciu a neurotické symptómy.

Vzhľadom na vyššie uvedené by kineziterapeutické opatrenia mali závisieť od aktuálne významných osobných skúseností pacienta. Na druhej strane, aj napriek výrazným zmenám vitálnych funkcií pacienti niekedy svoje intímne zážitky taja, pričom vyžadujú stále väčšiu rehabilitáciu pohybov. Neúmerné zvýšenie motorickej záťaže vedie v konečnom dôsledku k hlbokým organickým zmenám v kardiovaskulárnom, dýchacom a iných životne dôležitých systémoch.

Takže zohľadnenie postojov pacienta a ich racionálna korekcia má často významný vplyv na úspešnosť dlhodobého kineziterapeutického programu. V anamnéze života sú významné informácie o predchádzajúcich športoch, balete či iných aktivitách vyžadujúcich vysokú pohybovú koordináciu. Osoby s dobrým motorickým tréningom oveľa lepšie rozumejú pokynom lekára a presnejšie ich dodržiavajú. Rýchlo obnovia potrebu systematickej fyzickej aktivity a spravidla si vybudujú dôverný vzťah s kineziterapeutom.

Rehabilitácia osôb so slabým premorbidným motorickým tréningom, predisponovaných k introspekcii a kritickému hodnoteniu akýchkoľvek odporúčaní, je výrazne náročná. Práca s týmito pacientmi si vyžaduje veľkú trpezlivosť a vysokú autoritu kineziterapeuta.

Pri štúdiu priebehu ochorenia má osobitný význam objasnenie povahy straty a obnovy motorických a senzorických funkcií. Spektrum subjektívnych vnemov pod úrovňou poranenia miechy je veľmi široké: od pocitu úplnej absencie nôh a dolnej časti tela (až po anozotopagóziu) až po senestopatické fantómy s poruchou telesnej schémy alebo miernymi parestéziami, pocitmi tepla, chladu, tiaže. , atď.

Ako ukázali naše pozorovania, iba v 38 % prípadov existuje prísna zhoda medzi úrovňou senestopatií a úrovňou poranenia miechy. Asymetrická porucha citlivosti v postihnutých končatinách sa pozoruje v 94% prípadov. Dynamika obnovenia subjektívneho pocitu telesnej schémy v 73% prípadov zodpovedá nasledujúcej schéme: anozotopgnózia - nediferencovaný nelateralizovaný pocit - lateralizovaný nediferencovaný pocit (pacient cíti len rozdiel medzi pravou nohou a ľavou) - pocit veľkosti a schémy tela pod úrovňou lézie.

Citlivé zafarbenie vnemov sa mení v nasledujúcom poradí: anestézia, hypoestézia, hyperpatia, hyperestézia (s parestéziou a bez nej), normálne zmyslové vnímanie.

Možné sú výkyvy porúch vnímania u toho istého pacienta v závislosti od jeho funkčného stavu. Výrazný senestopatický hyperpatický syndróm bráni aktívnej kineziterapii a je potrebné ho korigovať špeciálnymi metódami.

Je dôležité zistiť, kde sa objavili prvé pohyby: v distálnych alebo proximálnych segmentoch. Distálny typ obnovy je zvyčajne priaznivejší. Je tiež užitočné objasniť lateralizáciu procesu obnovy pohybov.

Na základe dotazovania pacienta je potrebné čo najpresnejšie prezentovať doterajšiu kineziterapeutickú liečbu, čo umožňuje s prihliadnutím na doterajšie skúsenosti organizovať postupnosť rehabilitácie. Do bežného kineziterapeutického komplexu by ste nemali hrubo zasahovať, aj keď podľa lekára nie je úplne adekvátny. Náprava by mala byť vykonaná postupným zaraďovaním nových motorických úloh a vylúčením starých. Jednorazová náhrada rozvinutej motoriky vždy vedie k hlbokému psychickému zrúteniu sprevádzanému zhoršením motorických porúch.

4.1. Kontrola kože a palpácia podkožného tkaniva

Neurodystrofické a neurovaskulárne lézie kože a podkožia sú často príčinami, ktoré výrazne obmedzujú rozsah kineziterapeutických opatrení. So zmenami v epidermálnej vrstve, sprevádzanými javmi subepidermálneho edému, vedú energické masážne techniky k poškodeniu epidermy, čo spôsobuje infekciu kože a rozsiahlu pyodermiu. Intertrigo alebo prítomnosť plesňovej infekcie kože nôh, ako aj hypotrofické zmeny na koži chodidla v dôsledku dlhodobej absencie ortostatickej záťaže výrazne obmedzujú možnosť používania ortopedickej obuvi.

Malo by sa uvažovať ako pravidlo, že u pacientov so syndrómom dolnej spastickej paraparézy je každé porušenie celistvosti kože, najmä v oblasti chodidla a predkolenia, „spúšťacou“ (spúšťacou) zónou s nízky prah mechanického podráždenia, ktorý spôsobuje mimovoľné motorické reflexy spinálneho automatizmu. Napríklad mierne odrenie chodidiel pri nesprávnom výbere obuvi je dôvodom neúspešného postavenia pacienta na nohy, keďže pri tlaku na toto odieranie dochádza k ohybovému (flexorovému) reflexu, ktorý bráni státiu. Pokus v tomto prípade o uloženie pacienta rigidnou fixáciou kĺbov vedie k výraznému zvýšeniu svalového tonusu, čo znemožňuje ďalšiu kineziterapiu. Niekedy aj príliš tesné šnurovanie topánok spôsobuje kŕčovité sťahovanie svalov. Trofické vredy a jazvy sa po vyliečení často stávajú spúšťacími zónami. Preto je rehabilitácia dermatologických porúch často absolútne nevyhnutnou predohrou pred plánovaným programom kineziterapie.

Avšak aj v prítomnosti vyššie uvedených porúch je kineziterapia v obmedzenej miere možná. Napríklad, keď sa zmení koža v oblasti päty, státie na nohách je vylúčené, ale cvičenie v ľahu, sedení alebo kľaku je možné.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje takzvaný solídny edém, ktorý vzniká v dôsledku chronickej lymfostázy s následnou sklerózou podkožia pod úrovňou lézie. Spravidla zasahuje do hlavných kineziterapeutických opatrení, silne stláča svalové tkanivo, zhoršuje už zmenený trofizmus.

4.2. Vyšetrenie osteoartikulárneho aparátu a vnútorných orgánov

Údaje o zmenách na osteoartikulárnom aparáte sú veľmi dôležité pre prípravu programu pohybovej rehabilitácie. Bez toho, aby sme sa zaoberali všeobecne akceptovanými metódami neuroortopedického vyšetrenia, je potrebné zamerať sa na faktory, ktoré ovplyvňujú priebeh procesu obnovy. Akákoľvek ortopedická situácia, ktorá vedie k porušeniu vzpriamenej funkcie, musí byť korigovaná konzervatívnymi alebo chirurgickými metódami, pretože pri hlbokej paraparéze nie je možné korigovať nestabilitu osteoartikulárneho systému silou svalového ťahu. Napríklad aj mierna flekčná kontraktúra v kolennom kĺbe, ktorá bráni jeho predĺženiu za nulovú líniu, sťažuje vstávanie a učenie sa chodiť bez fixačných pomôcok.

Paraoseálne útvary sú veľmi náročným problémom pri rehabilitácii pacienta s poranením miechy. Dodnes neexistujú dostatočne efektívne prístupy k jeho riešeniu. Veľký význam má preto prevencia, ktorá spočíva v predchádzaní mikrotraumatizácii svalov a väziva. Dôležité je zdôrazniť nebezpečenstvo nekvalifikovaného pasívneho „vývoja“ kĺbov. Nešikovné vykonávanie tohto postupu príbuznými alebo inými neškolenými ľuďmi spravidla s nadmerným úsilím poškodzuje mäkké tkanivá, čo vedie k ich osifikácii. Kineziterapeut by nemal nahrádzať kvalifikáciu silou a pracovitosťou. O preložení pacienta do zvislej polohy, učení sa sedieť alebo stáť, rozhoduje odborník na motorickú rehabilitáciu spolu s ortopédom oboznámeným so znakmi patológie miechy a s prihliadnutím na stupeň osteoporózy.

Pri štúdiu funkcie vnútorných orgánov musí o pripravenosti srdcovo-cievneho systému na pohybovú aktivitu rozhodnúť rehabilitant spolupracujúci so všeobecným lekárom. Pri vyšetrovaní gastrointestinálneho traktu je potrebné mať na pamäti, že ulcerózno-erozívne procesy tejto lokalizácie sa vyskytujú u pacientov s poranením miechy v 18% prípadov a neprimerané motorické zaťaženie môže spôsobiť závažné vnútorné krvácanie.

Pozornosť by sa mala venovať aj povahe porúch panvy, pretože narúšajú aktivity pacienta v terapeutickej telocvični. Niekedy je strach z nedobrovoľného vypúšťania plynov jediným dôvodom, prečo pacient odmieta študovať v telocvični. Aktívnu kineziterapiu možno začať až po adekvátnej liečbe urogénnej infekcie.

Takže výsledky prieskumu a všeobecný prehľad pacienta, ešte pred vykonaním špeciálnych štúdií, nám umožňujú určiť faktory, ktoré prispievajú k obnoveniu motorických funkcií, ako aj dôvody, ktoré obmedzujú motorickú aktivitu.

4.3. Výskum svalovej sily

Na posúdenie tohto dôležitého parametra fyzickej kondície v praxi kineziterapie sa používa Lovettov svalový test, ktorý sa začal zavádzať v roku 1912. Hlavnou výhodou tejto techniky je jej jednoduchosť. Nevyžaduje žiadne vybavenie. Predpokladom na získanie spoľahlivého hodnotenia (technika je subjektívna) je však skúsenosť.

Šesťstupňová stupnica testu má tieto významy:

Stupňová stupnica (v bodoch)	Hodnotenie motorických schopností	Pomer sily postihnutých a zdravých svalov (v %)
0 Úplná paralýza	Absencia známok pohybu pri pokuse o dobrovoľné napnutie svalu (pacient sa snaží vykonať akýkoľvek pohyb - námaha nie je sprevádzaná hmatateľnou kontrakciou).	0
1 Stopy funkcií	Pocit napätia pri pokuse o svojvoľný pohyb (svalová kontrakcia je hmatateľná, ale nevykonáva sa žiadny pohyb)	10
2 priemerný	Pohyb v plnom objeme za podmienok vykladania (pacient vykonáva akýkoľvek pohyb, ale nedokáže prekonať gravitáciu)	25
3 Uspokojivo	Pohyb plného alebo čiastočného objemu pri zaťažení iba gravitáciou (sval prekoná príťažlivosť a súčasne vykonáva plný alebo čiastočný objem pohybu)	50
4 Dobre	Pohyb v plnom rozsahu pod pôsobením gravitácie a s malým vonkajším odporom (sval dokáže prekonať malý odpor, ale nie je schopný vyvinúť maximálne úsilie)	75
5 Dobre	Plný pohyb pod pôsobením gravitácie a maximálneho vonkajšieho odporu	100

Zvyčajne pri testovaní na Lovettovej stupnici skúmajú jednoduché pohyby vykonávané v jednej rovine. Ak je potrebné vykonať vykládku, zabezpečuje sa to zaujatím špeciálnej antigravitačnej polohy, kedy pôsobenie gravitácie smeruje kolmo na os skúšobného pohybu.

5. Elektrická stimulácia

Elektrická stimulácia je metóda obnovy narušených funkcií pulznými nízkofrekvenčnými elektrickými prúdmi. Hlavným problémom pri použití tohto fyzioterapeutického postupu v rehabilitácii je nedostatok vedecky podložených princípov výberu parametrov elektrického impulzu.
Existujú nasledujúce oblasti elektrostimulačnej terapie:
elektrická stimulácia motorických a senzorických porúch;
elektrická stimulácia pri viscerálnych neurogénnych poruchách;
elektrická stimulácia pri trofických poruchách.

Pri predpisovaní elektrostimulačného postupu je potrebné mať odpovede na nasledujúce otázky:
1) Ktorá funkcia je predmetom obnovy elektrickou stimuláciou?
2) Do akej miery je možné odstrániť existujúci defekt pri elektrickej stimulácii?
3) Aký spôsob elektrickej stimulácie je vhodný pre tieto poruchy?
4) Aké parametre elektrického signálu by sa mali použiť?
5) Ktoré receptorové zóny by mali dostať signál?
Elektrická stimulácia zvyčajne používa obdĺžnikové, pílovité, exponenciálne tvary vĺn, ako aj zložitejšie bipolárne asymetrické impulzy a kontinuálne sínusové modulované prúdy.

Obr.1. Moderný dvojkanálový prístroj pre nízkofrekvenčnú elektrickú stimuláciu, elektroanalgéziu a elektrodiagnostiku "Magon-SKIF-24" (Jekaterinburg).

Ako generátory stimulačných signálov sa osvedčili lampové zariadenia UEI-1, ESU-2, ESI-01. V súčasnosti sú zariadenia "Elem-1", "Stimulus-1", "Stimulus-2", SNM2-01, "Neuropulse", SNIM-1, "Mioton-604", "Bion", SCENAR, "Delta" sa používajú , "Reflex", "Axon", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" atď. (obr. 1).

Na elektrickú stimuláciu nervov a svalov je možné v obmedzenej miere použiť prístroje DDT a amplipulznej terapie. Stimulácia vnútorných orgánov sa vykonáva pomocou zariadení "Endoton-01", AESZhKT, ZGKT, ZHKT-B-02, "Phosfén", EMS-3, PEA, PEKU, ST-2M.

Zvyčajne sa používajú tieto parametre impulzných prúdov: frekvencia opakovania impulzov - 0,5-1000 Hz; trvanie impulzu - 100-0,01 ms; amplitúda - 5-50 mA. Parametre sínusových modulovaných prúdov môžu byť nasledovné: modulačná frekvencia - 100-150 Hz; hĺbka modulácie - 50-100%.

Motorická odpoveď vyvolaná pri elektrickej stimulácii by mala podľa možnosti čo najviac zodpovedať očakávanému pohybu a jej vedľajšie účinky (bolesť, zapojenie nepostihnutých svalov a svalových antagonistov tohto pohybu) by sa mali prednostne minimalizovať. Preto musí sila stimulačného signálu zodpovedať zásade minimálnej dostatočnosti. Zvyčajne sú elektródy umiestnené v bodoch (špecifikovaných skúsenosťami), kde je prah na vyvolanie očakávanej motorickej odozvy minimálny. Počet stimulačných elektród závisí od tvaru, objemu a stupňa zložitosti naprogramovanej motorickej reakcie.

Pri rehabilitácii pacientov so spinálnou paraplégiou sa pred elektrickou stimuláciou zvyčajne stanovujú tieto úlohy: aktivácia pohybov v ochrnutých svaloch; zníženie patologickej svalovej hypertonicity (spastika); senzorická aktivácia; zníženie bolestivého syndrómu.

Na obnovenie dobrovoľnej motorickej aktivity sa zvyčajne iniciujú tieto reflexné automatizmy:

• analytická odpoveď. Je charakterizovaná kontrakciou jednotlivých svalov alebo skupiny susediacich synergických svalov pod vplyvom elektrických impulzov.
• suprasegmentálna odpoveď. Stimulácia nepostihnutých synergických svalov umiestnených nad úrovňou poranenia miechy sa vykonáva s cieľom zapojiť do reflexnej motoriky paretické svaly ležiace pod touto úrovňou.
• Flexorová odozva. Pod vplyvom elektrických signálov sa spustí skracovacia reakcia dolnej končatiny v podobe dorzálnej flexie prstov na nohe, flexie predkolenia, stehna, niekedy aj trupu.
• odozva extenzora. Pod vplyvom elektrických signálov sa spúšťa predlžovacia reakcia dolnej končatiny v podobe maximálneho vystretia stehna a predkolenia, flexie chodidla a prstov.
• Rytmická kroková odozva. Pomocou elektrickej stimulácie sú vyvolané samostatné zložky rytmického krokového reflexu simulujúce prirodzenú lokomóciu (chôdzu). Najčastejšie je možné navodiť fázu predklonu nohy.
• ortostatický reflex. Vytvára sa motorická reakcia, ktorá úplne alebo čiastočne simuluje vzpriamené držanie tela. Zvyčajne to spôsobuje napätie v svaloch korzetu a antigravitačných (hlavne extenzorových) svaloch dolných končatín.
• Elektrická stimulácia periférnych nervov. Transkutánnou elektrickou stimuláciou úseku nervu nachádzajúceho sa pod úrovňou jeho lézie (napríklad pri poranení nervového kmeňa) dosahujú kontrakciu ním inervovaných svalov.

Treba pamätať na to, že pri poškodení miechy je uľahčené vyvolanie reflexov spinálneho automatizmu (flexia, extenzor, krokovanie atď.). Na jednej strane to predurčuje kliniku spinálneho spastického syndrómu, na druhej strane to výrazne zjednodušuje úlohy elektrickej stimulácie (samozrejme s adekvátnym výberom parametrov elektrického impulzu).

5.1 Súkromné ​​elektrické stimulačné techniky pre paraplégiu chrbtice

5.1.1. Zníženie svalovej hypertonicity

Na tento účel sa používajú tieto metódy:

• Spôsob stimulácie recipročnej odozvy. Agonistická odpoveď je vyvolaná elektrickou stimuláciou (napríklad pri hypertonicite flexorov sa dosiahne kontrakcia extenzorov toho istého segmentu končatiny a naopak).
  Účinnosť je riadená zmenšením plochy reflexogénnej zóny, čo spôsobuje nežiaduci reflex. Zvyšuje sa prah excitácie potlačenej reakcie a znižuje sa prah pre vyvolanie antagonistickej reakcie. Klinicky dochádza k poklesu hypertenzie.
• Technika analytickej inhibície. Zvýšenie prahu myotického reflexu (svalový reflex na natiahnutie) je spôsobené v jednotlivom svale alebo v skupine susediacich synergických svalov dlhým (viac ako 5 sekúnd) a vysokofrekvenčným (viac ako 100 Hz) signálom.
  Účinnosť techniky je kontrolovaná zvýšením prahu mechanickej excitability motorickej odozvy z tohto svalu a jej znížením zo svalu antagonistu.

5.1.2. Senzorické aktivačné metódy

• Technika na aktiváciu pocitov v stimulovanom segmente končatiny. Nízkofrekvenčný signál s vysokou amplitúdou v stimulovanom segmente končatiny spôsobuje pocit tepla, tlaku alebo ťažkosti.
• Technika na aktiváciu pocitu pohybu v stimulovanom segmente končatiny. Nízkofrekvenčné signály s vysokou amplitúdou spôsobujú pohyb končatiny. Pacient sa na základe vlastných pocitov snaží určiť smer, silu a rýchlosť pohybu; stav uzavretého alebo otvoreného kolenného kĺbu v momente opory na nohe atď.
• Metóda exteroceptívnej aktivácie. Elektrický prúd spôsobuje rovnaké pocity v sile pri súčasnej stimulácii nad a pod úrovňou lézie. Zároveň je energia stimulu v zóne hypoestézie vyššia.

5.1.3. Metódy elektroanalgézie

• Celková zmyslová depresia. Rovnako ako pri znižovaní svalovej hypertonicity (pozri časť 5.1.1.) sa používajú metódy elektrického spánku a lokálneho vplyvu na oblasť postihnutých segmentov miechy (obr. 2).
• Technika lokálnej senzorickej depresie. Na zníženie bolestivého syndrómu sa vplyv vysokofrekvenčných elektrických impulzov s nízkou amplitúdou vykonáva buď na inervačnú zónu akéhokoľvek citlivého nervu ležiaceho v lokalizácii bolesti, alebo bez ohľadu na lokalizáciu bolestivého syndrómu na distálnu zónu. časti končatiny (chrbtová plocha chodidla, predná plocha predkolenia).

Procedúru elektrickej stimulácie uvoľňuje zdravotná sestra, ktorá prešla špeciálnym školením. Ak sa zmenila forma očakávanej motorickej odpovede, potom sa postup ukončí a pozve sa ošetrujúci lekár. Okrem toho lekár kontroluje parametre pulzu každých 3-5 procedúr.

V rokoch 1974 až 1986 tieto techniky sme hojne využívali v elektrostimulačnej miestnosti sanatória pomenovaného po. N. N. Burdenko (Saki) u pacientov s chrbticou. Zároveň bolo zaznamenané výrazné zlepšenie v 11% prípadov, zlepšenie - u 75% pacientov, iba 14% pacientov nevykazovalo žiadnu dynamiku.

Elektrická stimulácia je teda vysoko účinnou metódou na rehabilitáciu neurologických porúch pri traumatickom ochorení miechy.

6.1. Druhy kineziterapie

Klasifikácia, ktorá rozdeľuje všetky cvičenia terapeutickej gymnastiky na aktívne a pasívne, je nedostatočná, pretože nezohľadňuje veľký poddruh pohybov, označovaný ako aktívne-pasívne, dobrovoľne-nedobrovoľné, synergické, asistované, triky atď. Tieto pohyby, zaberajúce dôležité miesto v každodennom živote pacienta, by sa mali využívať aj na kineziterapeutické účinky.

Diskutovaná trieda pohybov, ktorá je rôznorodá vo forme a spôsobe ovládania, zahŕňa napríklad reakciu trojitého skrátenia (keď je telo ohnuté, stehno a predkolenie sú pokrčené) alebo zotrvačné natiahnutie predkolenia (keď noha je prudko vymrštená dopredu, dolná časť nohy je neohnutá vplyvom zotrvačných síl).

V niektorých prípadoch môže pacient ovplyvniť charakteristiku pohybov v paretických segmentoch trupu a končatín pomocou facilitačných alebo naopak inhibičných vplyvov z krčných, vestibulárnych a nastavovacích reflexov mozgového kmeňa.

Pacient môže vykonávať niektoré dobrovoľné pohyby iba v špeciálne vytvorených uľahčených podmienkach (na suspenzii, vo vode, na klzkom povrchu).

Berúc do úvahy opísané znaky motorickej aktivity pacientov s parézou a paralýzou, je možné klasifikovať typy kineziterapeutických účinkov nasledovne.

1. Kineziterapeutické vplyvy zamerané na obnovenie špecifických (aktívnych, vôľových) pohybov, ktorých všetky parametre (sila, rýchlosť, rytmus, presnosť) sú plne kontrolované pacientom.
   Ak nie je možné obnoviť špecializované dobrovoľné pohyby, na vykonávanie stratených funkcií sa používajú nešpecifické a rezervné motorické systémy, ako aj technické prostriedky rehabilitácie.
2. Aktivácia nešpecifických motorických systémov, pri ktorej sa zapájajú veľké svalové hmoty. Pohyb ochrnutého segmentu tela je možný za priateľskej účasti nezasiahnutých (alebo menej postihnutých) synergistov. Napríklad synergia trojitého skrátenia dolných končatín, cervikálna tonická úľava atď.
3. Aktivácia záložných pohonných systémov. Napríklad, ak nie je možné obnoviť pohyb v nohách, mala by sa posilniť svalová sila svalov ramenného pletenca, aby sa pacient mohol pohybovať na invalidnom vozíku pomocou rúk.
4. Nácvik používania mechanických prostriedkov na sedenie, státie a pohyb (korzety, fixačné prostriedky, kovania, manžety, palice, barle).
5. Pri extrémnom deficite pohybových schopností, na učenie alebo pacient potrebuje pomoc inej osoby.
6. Pasívna kineziterapia. Používa sa vtedy, keď je úplne nemožné vykonávať dobrovoľné alebo synergické pohyby (ťažký celkový stav, hrubá ochabnutá paralýza, kontraktúry).

Spomedzi uvedených druhov kineziterapie je v literatúre dostupnej širokému okruhu odborníkov dobre pokrytá len problematika aktívnej a pasívnej gymnastiky.

Ak sa v procese rehabilitácie pacient naučil vykonávať špecifické pohyby s paretickými končatinami alebo segmentmi tela, potom hovoria o prvej úrovni kompenzácie motorických funkcií.

Ak si vykonávanie tohto pohybu vyžaduje zapojenie nešpecifických motorických systémov, hovorí sa o druhej úrovni kompenzácie motorických funkcií. Potreba použitia rezervných motorických systémov naznačuje prítomnosť iba tretej úrovne kompenzácie funkcie motora.

6.2. Metódy kineziterapie

Veľké množstvo metód kineziterapie predurčuje náročnosť klasifikácie, ktorá je umocnená tým, že mnohí autori týchto metód, absolutizujúc svoje metódy, odmietajú iné prístupy, ktoré nezapadajú do rigidného rámca nimi vypracovaných konceptov. Nekompetentnosť takejto praxe je očividná. Rôznorodosť klinických odtieňov pohybových porúch naznačuje široké spektrum držby a aplikácie rôznych foriem a metód kineziterapie v rehabilitačnej liečbe.

6.2.1. Analytické metódy

Základným princípom analytických metód je vytváranie izolovaných kontrakcií jedného svalu alebo jeho častí. Na stimuláciu takýchto pohybov sa často používajú proprioceptívne facilitačné techniky, napríklad bezprostredne pred svalovou kontrakciou sa v kĺbe vykonajú 3-4 pasívne vynútené pohyby zamerané na natiahnutie jeho antagonistov. Technika exteroceptívnej úľavy spočíva v potrasení alebo kývaní stimulovaným svalom pred jeho kontrakciou. Na extero-proprioceptívnu úľavu možno použiť elektrickú stimuláciu. Mechanoterapia sa vzťahuje aj na analytické metódy kineziterapie (obr. 3).

Analytické metódy kineziterapie spravidla zakazujú používanie substitučných a priateľských pohybov, čo je opodstatnené iba v nasledujúcich prípadoch:

• S lokálnym poškodením jednotlivých svalov alebo svalových skupín (syndróm poliomyelitídy, traumatická lézia samostatného nervového kmeňa alebo vetvy).
• S výraznou disociáciou svalovej sily a tonusu v blízkych svaloch, keď pokus o dobrovoľnú kontrakciu trénovaného svalu alebo jeho elektrická stimulácia spôsobí kontrakciu antagonistických svalov.
  Napríklad pri prevahe tonusu v prednom tibiálnom svale dochádza k zlomyseľnému varóznemu postaveniu chodidla, ktoré výrazne zhoršuje státie a chôdzu. Posilnenie funkcie peroneálnych svalov na korekciu existujúcej deformity by sa malo vykonávať čisto analytickými metódami, ktoré neumožňujú zapojenie predného tibiálneho svalu ani dlhého extenzoru palca, alebo najmä tricepsového svalu nohy. .
• Pri položení nohy na pätu, zvýšením plantárnej flexie, by sa nemala dovoliť aktivita extenzorov chodidla a prstov.

K nechcenej svalovej aktivácii dochádza spravidla pri výraznom dobrovoľnom úsilí pacienta alebo pri nemiernej intenzite elektrickej stimulácie. Pri syndróme dolnej spastickej paraparézy je použitie analytických metód kineziterapie vzhľadom na rozsah lézie obmedzené.

6.2.2. Synergické metódy kineziterapie

Obmedzenia kladené analytickými metódami v ich pôvodnej aplikácii nemohli uspokojiť klinickú prax. Od začiatku 50. rokov dvadsiateho storočia sa preto do kineziterapie začínajú čoraz razantnejšie zavádzať metódy využívajúce vzorce posturálnych, lokomočných a niektorých iných synergických reakcií na obnovu a formovanie prirodzených vôľových pohybov.
Súčasne s praktickou aplikáciou princípu synergie v rehabilitácii sa fyziológovia podrobne zaoberali fyziologickými mechanizmami ich vzniku.
Využitie v rehabilitácii synergií rôznych fylo- a ontogenetických úrovní, krčných, vestibulárnych a nastavovacích tonických reflexov, ako aj rôznych propriospinálnych automatizmov pri rehabilitácii pohybových porúch má teda v súčasnosti nielen praktické, ale aj hlboké fyziologické opodstatnenie.
Flexibilné reflexy miechy sú spravidla silnou motorickou reakciou paretických končatín ochranného a skracujúceho typu, ktoré sú fylogeneticky navrhnuté tak, aby odstránili končatinu pred škodlivými účinkami. Na realizácii flexného reflexu sa podieľa niekoľko interneurónov, to znamená, že ide o polysynaptický reflex.
Keď je podráždená aj malá oblasť receptorového poľa ohybového reflexu (chrbtová plocha chodidla, predná plocha predkolenia, zadná plocha stehna, spodná časť brucha), do ohybového reflexu je zapojených niekoľko svalových skupín . Pri intenzívnejšej stimulácii reflexná činnosť pokrýva všetky svaly paretickej dolnej končatiny a rozširuje sa až na trup, pričom na opačnej strane niekedy vzniká extenzia nohy (extenzný krížový reflex). Pri ešte väčšej sile dráždivého podnetu u pacienta s cervikálnou úrovňou poranenia miechy sa do motorickej odozvy zapájajú ruky, zatiaľ čo na strane pokrčenej nohy sa môže paže uvoľniť a na strane vystretá noha, môže sa ohnúť (diagonálna kvadrilokomočná reakcia). Pri zjavne škodlivom alebo veľmi silnom podráždení, ako aj pri vysokej počiatočnej úrovni excitability poškodenej miechy dochádza k hromadnému flexorovému reflexu: obe ruky, trup a obe nohy sú ohnuté, telo má tendenciu zaujať „vnútromaternicovú“ polohu .
Okrem elektrickej stimulácie môže byť flexorový reflex vyvolaný extero- a proprioceptívnou stimuláciou tlakom na spúšťacie body, nervové výstupné body, miesta uchytenia svalov a šliach, najmä na distálnych končatinách.
Ak pacient so syndrómom dolnej spastickej paralýzy ohne ruku natiahnutú v lakťovom a ramennom kĺbe, čím prekoná výrazný odpor, potom sa uľahčí flexia opačnej nohy a extenzia tej istej nohy. Takúto „proprioceptívnu úľavu“ prvýkrát zaviedol do praxe kineziterapie americký rehabilitačný špecialista German Kabat v polovici 50. rokov minulého storočia a nazýva sa „diagonálna“. Pri výraznom napätí svalov rúk alebo zadržaní dychu dochádza k prudkému tonickému prehnutiu oboch dolných končatín.
Treba dodať, že na pozadí malého alebo stredného stupňa spasticity v nohách, so zvyšovaním intenzity podnetu, sa najskôr ohne jeden kĺb, potom sa do pohybu zapojí ďalší segment končatiny a až pri pri veľmi vysokej intenzite stimulácie dochádza k hromadnému reflexu. Pri vysokej úrovni spasticity svalov hmôt dochádza k reflexu okamžite, bez medzistupňov, podľa zákona „všetko alebo nič“ a niekedy je tonická flexia nahradená extenziou a vo svaloch pod úrovňou sa vyskytujú klonické kŕče. lézie (spinálna epilepsia).
Výskyt hromadného reflexu je vo väčšine prípadov indikáciou pre zníženie intenzity stimulu alebo pre úplné zrušenie postupu, po ktorom nasledujú opatrenia zamerané na zníženie excitability miechy.
extenzorové reflexy miechy. Medzi extenzorové reflexy miechy patria predovšetkým monosynaptické, ktoré nemajú vo svojom reflexnom oblúku interkalárne neuróny, reflexy: kolenné, Achillove, ako aj vyššie opísané diagonálne kontralaterálne extenzorové reflexy.
Pri dolnej spastickej paraparéze môže súčasná elektrická stimulácia lumbálneho usmerňovača chrbtice a vonkajších úsekov Achillovej šľachy spôsobiť reakciu typu trhnutia extenzora pripomínajúcu opistotonus.
Súčasnou elektrickou stimuláciou kože nad flexormi a extenzormi chodidla, predkolenia, stehna a trupu je možné vyvolať svalové napätie celého tela, pripomínajúce vzpriamené držanie tela (spinálna zložka ortostatického reflexu).
rytmické reflexy. Rytmické reflexy sa vyznačujú správnym striedaním flexie a extenzie v rytme kroku. Rytmické krokové reflexy sú dôslednejšie detekované pri striedavej stimulácii nôh.
Nášľapový reflex sa od flexorovej reakcie líši tým, že v momente podráždenia reflexogénnej zóny dôjde ku krátkemu pohybu v smere plantárnej flexie chodidla a prstov (imitácia zadného tlaku), ktorý je následne okamžite nahradený ich dorzálna flexia (predný transfer). Spodná časť nohy sa tiež najskôr ohne a potom sa mierne uvoľní.
Pri vyvolaní krokového reflexu miechy sa teda zvyčajne modelujú dve fázy kroku: zatlačenie na chrbát a začiatok prestupovej periódy. Krokové reakcie sú najľahšie vyvolané zo zadnej časti chodidla v mieste spojenia brušného svalu extensor digitorum brevis so šľachami.
Rytmické krokové pohyby sa v poslednom čase spájajú s prítomnosťou monoaminergných a serotanergných neurónových formácií v diencefale a mieche, označovaných ako lokomotorický generátor. Lokomočný generátor pracuje v automatickom režime, ale jeho činnosť je modulovaná početnými aferentnými spojeniami.
Posturálne reflexy (posturálne reflexy). Krčné tonické reflexy boli podrobne opísané v laboratóriu Rudolfa Magnusa (1924), po ktorom boli pomenované.
Recepčnou zónou týchto reflexov sú proprioreceptory krku. Reflexný oblúk má polysynaptický charakter. Do motorickej reakcie sú zapojené ruky, trup, nohy. Krčné tonické reflexy úzko súvisia s vestibulárnymi reakciami a nie je možné ich od seba klinicky odlíšiť.
Motorické prejavy cervikálneho tonického reflexu sú demonštrované nasledovne:
keď je hlava otočená, končatiny na strane otáčania sú neohnuté a na opačnej strane sú ohnuté.
Ďalšou formou Magnusových krčných-vestibulárnych reflexov je fenomén zvýšeného tonusu flexie v nohách, keď je hlava naklonená dopredu a znížená, keď je hlava naklonená dozadu. V stojacej polohe spôsobujú bočné záklony hlavy zvýšenie tonusu extenzorov na strane zodpovedajúcej záklonu.
Praktické uplatnenie vyššie uvedených ustanovení umožnilo manželom Karlovi a Berte Bobatovým v roku 1950 vytvoriť dôsledný systém pohybovej rehabilitácie, ktorý sa úspešne využíva najmä u detí s detskou mozgovou obrnou.
Vyššie uvedené vzorce fungujú veľmi efektívne v kineziterapii dolnej spastickej obrny u pacientov s čiastočnou poruchou vedenia v mieche. Napríklad naklonenie hlavy dopredu spôsobuje flexiu kolenných kĺbov; otáčanie hlavy pri ležaní na žalúdku uľahčuje ohýbanie nohy na strane otáčania; otáčaním hlavy doprava a potom doľava sa dá dosiahnuť striedavé zatváranie a otváranie kolenných kĺbov, teda simulácia chôdze na mieste.
Niektoré z téz propagovaných Bobatmi sú veľmi poučné:
obnovenie paralýzy nasleduje po obnovení koordinácie;
· Nárast svalovej sily so zvrátenou koordináciou poškodzuje pacienta do tej miery, že je táto sila zvýšená.

6.2.3. Metóda sekvenčnej kinezogenézy.

Systém manželov Bobatovcov, ako aj metóda Hermana Kabata sú založené na zohľadnení evolučných vzorcov vývoja pohybov (kinesogenéza). Najúčinnejšie sú v prítomnosti určitej, hoci aj malej úrovne dobrovoľných pohybov.
V prípadoch, keď svalová sila nie je určená vizuálne a možno ju zistiť len špeciálnymi technikami, sú potrebné iné metodické techniky.
Jedným z prvých pokusov simulovať rytmické reflexy u dieťaťa s výrazným centrálnym postihnutím motorických funkcií bolo v roku 1954 vytvorenie techniky americkým kineziterapeutom Temple-Fayom, ktorej podstatou bolo pasívne modelovanie za pomoci viacerých metodikov tzv. stereotyp chôdze. S pacientom pracovali súčasne traja ľudia:
jeden pokrčil ruky a nohy doprava; druhý ich ohol naľavo; tretí otočil hlavu najprv doprava, potom doľava. Na prácu s dospelým už bolo potrebných 5 ľudí (jeden na otáčanie hlavy a jeden na každú končatinu).
Prirodzene, organizačné ťažkosti, ktoré vznikajú pri práci podľa tejto metódy, sú veľmi významné. Okrem toho má táto metóda nedostatky, ktoré sú charakteristické pre všetky pasívne "vývoje", z ktorých hlavným je nedostatočné zohľadnenie vlastnej aktivity pacienta.
Zložitosť pasívnych metód používaných na aktiváciu pohybov nezodpovedá ich účinnosti a mali by sa používať len vtedy, keď nie je možné zapojiť pacienta do motorickej aktivity. Napriek uvedeným metodologickým nedostatkom bol však nápad Temple-Faya, ktorý je pokusom o aktiváciu komplexných vrodených motorických programov, veľmi atraktívny.
Ďalším rozvojom teórie a praxe kineziterapie bolo použitie elastických gumených tyčí, závesov, blokov so závažím a klzných plôch pre čo najkompletnejšiu neutralizáciu hmotnosti pohybovaného segmentu tela, čo uľahčuje vykonávanie dobrovoľných pohybov malej sily. Keď je ťažná sila svalov menšia ako hmotnosť segmentu, tieto techniky sú jediným možným spôsobom trénovania pohybov.
Dôležitou etapou vo vývoji kineziterapie je už spomínaná pozícia V.L. Naidin, že spolu s dobrovoľnou aktiváciou pohybu je potrebné vytvoriť dobrovoľnú inhibíciu.
Keď je miecha poškodená v hrudnej oblasti, vrodené automatizované motorické programy často zostávajú nedotknuté aj pri hlbokom poškodení systémov, ktoré vykonávajú dobrovoľné pohyby. Oslobodené od prevažne inhibičnej korekcie smerom nadol sú tieto automatizované systémy prezentované „pre seba“ nedostatočne posilnené, čo sa klinicky prejavuje zvýšením svalového tonusu, ktorý má orientáciu flexorov alebo extenzorov.
Treba si uvedomiť, že prevaha flexnej alebo extenzorovej orientácie spasticity je často daná počiatočným stavom väzivového aparátu kĺbov ochrnutých dolných končatín. Flekčné kontraktúry bedrových a kolenných kĺbov zvyšujú flexorovú spasticitu. Rekurvácia kolenných kĺbov zvyčajne iniciuje tonus extenzorov v nohách. Equinus deformita chodidla často prispieva k flexii končatiny, je však možná aj predlžujúca sa orientácia reakcií.
Pri práci na príveskoch sa berie do úvahy prevládajúci smer svalového tonusu. Kývanie ochrnutými končatinami ako plávanie v monoplutve, vytvára vo fáze alebo proti fáze počiatočnej spasticity „vlny synergie“, ktoré sú primárnym materiálom, z ktorého by sa mal kineziterapeut snažiť formovať vôľové pohyby.
Mnohí pacienti zaznamenávajú skutočnosť straty "motorickej pamäte". Tvrdia, že si nepamätajú, zabudli, ako sa robí ten či onen pohyb. Žiaľ, pojem „strata pamäti“ zatiaľ nedostal správne fyziologické opodstatnenie. Zohľadnenie tohto pocitu pacienta sa však ukazuje ako užitočné. Fenomén rozpadu motoriky „spinálna apraxia“ má významný vplyv aj na motorické schopnosti pacienta.
Takže správne vytvorenie vlny synergie, fázovej aj protifázovej, pri práci na suspenziách a pri elektrickej stimulácii, rozvoj dobrovoľnej inhibície a schopnosť ľubovoľne meniť formu synergie, obnovenie „motoriky“ pamäť“, ako aj prekonávanie „spinálnej apraxie“, dôsledný prechod ku všetkému väčšia svojvôľa a diskrétnosť pohybov, osvojenie si zručností v stoji, chôdzi a sebaobsluhe s postupnou komplikáciou týchto funkcií – je podstatou metódy tzv. sekvenčná kinezogenéza.
Pri poškodení miechy na úrovni hrudníka je v dôsledku veľkého rozsahu a hĺbky motorickej dysfunkcie najvýhodnejšia metóda sekvenčnej kinezogenézy, najmä v počiatočných štádiách procesu obnovy.

6.3. Formy kineziterapie

Najvhodnejšie je zaradiť formy kineziterapie podľa štruktúry konečného výsledku do špecializovaných foriem, ktoré obnovujú pohyby v jednotlivých segmentoch tela; formy, ktoré majú všeobecný posilňujúci účinok; a formy vedúce k obnove aplikovaných zručností (sebaobsluha, účasť na produktívnej práci).
Formy kineziterapie, ktoré vedú k zvýšeniu svalovej sily a vytrvalosti, ako v intaktných segmentoch miechy, tak aj v segmentoch umiestnených pod úrovňou lézie, sú podrobne opísané v literatúre a nepotrebujú ďalší popis.
Formy kineziterapie všeobecného posilňovacieho účinku. Využívanie foriem liečebnej gymnastiky, ktoré majú na organizmus prevažne regeneračný účinok, nepôsobí špecificky na pohybové poruchy, ale pôsobí na ne nepriamo, zvyšuje celkovú odolnosť organizmu, zlepšuje krvný obeh, dýchanie, aktivuje peristaltiku. a normalizácia metabolizmu. Regeneračné telesné cvičenia sa spravidla vykonávajú so zaťažením intaktných svalových skupín, intenzita zaťaženia by mala byť primeraná stavu pacienta.
V poslednom čase sa vo všeobecnom komplexe rehabilitačných opatrení kladie čoraz väčší význam športu. V súťažných podmienkach prispôsobených motorickým schopnostiam postihnutých sa môžu jednotlivci s pohybovým defektom takmer akejkoľvek závažnosti zúčastňovať individuálnych a kolektívnych športov. Tréning a tímový zápas majú výrazný priaznivý vplyv na emocionálny a všeobecný fyzický stav účastníkov. Je obzvlášť dôležité, aby športové podujatia, podporujúce komunikáciu, pozitívne vplývali na procesy sociálnej adaptácie.
Pri organizovaní súťaží by mali byť pacienti rozdelení do kategórií podľa pohybových schopností, čím sú zabezpečené rovnaké podmienky a porovnateľnosť výsledkov.
Najčastejšie sa medzi pacientmi s poranením miechy súťaží v šachu, dáme, lukostreľbe, vzduchovke, mestečku, kolkárni, upravenom basketbale, volejbale, bedmintone, stolnom tenise, rôznych kombinovaných štafetových behoch.
Ďalší rozvoj športovej rehabilitácie je užitočný a sľubný, ale napriek tomu by sa o športe nemalo uvažovať izolovane od všeobecných úloh kineziterapie.
Tvorba koníčkov, ktoré si vyžadujú pobyt na čerstvom vzduchu a zvýšenú fyzickú aktivitu. Pacienti s výrazným motorickým deficitom často roky nevychádzajú zo svojich bytov, čo má mimoriadne negatívny vplyv na ich motorický a psychický stav. Rozvíjajúca sa fyzická nečinnosť výrazne zhoršuje ich celkový stav. Preto by mal lekár aktívne podporovať záľuby spojené s odchodom z bytu do prírody (karavaning, rybolov, poľovníctvo, záhradkárčenie).
Štúdia životného štýlu aktívnych pacientov ukazuje, že s pomocou priateľov, príbuzných a verejných organizácií sú takéto záľuby dostupné pre všetkých ľudí so zdravotným postihnutím.

7. Obnova elementárnych motorických funkcií

Bez ohľadu na to, ako veľmi sa zvýši sila alebo rozsah pohybu v samostatnom kĺbe paretickej končatiny, tento úspech bude mať praktický význam iba v súvislosti s možnosťou vykonávania užitočných motorických funkcií. Najdôležitejšou oblasťou kineziterapie je preto obnova aplikovaných motorických zručností potrebných pre pacienta pre každodenný život.
Rozlišujú sa tieto základné motorické funkcie: otáčanie tela v polohe na bruchu, funkcia sedenia, státia, chôdze, skákania na jednej nohe atď. Obnova týchto funkcií má významné vlastnosti v závislosti od počiatočnej úrovne kompenzácie.

7.1. Obnovenie funkcie pohybu tela v polohe na chrbte

Na prvej úrovni kompenzácie funkcie (pozri časť 6.1.) rotácie tela v ľahu pacient nemôže počas rotácie hýbať nohami a posúva ich pomocou vonkajšej pomoci alebo rúk.
Najtypickejší je nasledovný spôsob otáčania z chrbta na brucho: pacient si sadne, prekríži si nohy rukami - na kríž, potom trhavým pohybom tela, opierajúc sa o ruky, sa prevráti na žalúdka (obr. 4). Otočenie z brucha na chrbát sa vykonáva nasledovne: pacient sa chytí rukami rámu postele, trhne telom, sadne si, posunie nohy rukami, ľahne si (obr. 5). Existujú aj iné možnosti obratov, ale nohy sú vždy posunuté pasívne.

Ryža. 4. Aby sa pacient otočil z chrbta na žalúdok, najprv sa posadí pomocou rúk.

Je zrejmé, že na rotáciu trupu je potrebná svalová sila v rukách v rozmedzí 4 bodov na Lovettovej stupnici (pozri časť 4.3.), pretože paže musia pohybovať aspoň časťou hmotnosti tela. Pri menšej sile by kineziterapeutické opatrenia mali byť zamerané na odstránenie nedostatku svalov na rukách pomocou cvičení so závažiami, expandérom a činkami.
Výrazný nedostatok sily v rukách na hornej hrudnej úrovni lézie sa vyskytuje v 4% prípadov, čo je spôsobené patológiou cervikálneho zhrubnutia v dôsledku neurodynamických a neurodyscirkulačných porúch.
Pri zachovanej sile v pažiach je potrebné posilňovať svaly korzetu, dlhé svaly chrbta, priame, šikmé a priečne brušné svaly.

Ryža. 5. Aby sa pacient otočil zo žalúdka na chrbát, chytí sa rukou rámu postele a trhne telom.

Svalová sila korzetu by mala byť v rozmedzí 3 bodov na Lovettovej stupnici, pretože pacient si musí sadnúť, aby sa mohol prevrátiť; to znamená, že sila svalov korzetu musí byť dostatočná na to, aby prekonala váhu pohybujúceho sa segmentu (v tomto prípade na prekonanie váhy polovice tela).
Elektrická stimulácia hrá dôležitú úlohu pri posilňovaní svalov korzetu. Zvyčajne sa používa 8 stimulačných elektród 2x2 cm vyrobených z mosadznej alebo medenej fólie alebo grafitizovanej gumy. Na každú elektródu sa položí flanelový vak, ktorý sa navlhčí 0,9 % soľným roztokom. Elektródy sú pripevnené gumovými obväzmi alebo lepiacou páskou. Dve elektródy sú umiestnené paravertebrálne na úrovni XI-XII hrudného stavca; dve elektródy sú superponované na projekčných bodoch koncov dvanástych rebier; dve elektródy - na prednej-hornej chrbtici ilium panvy; a nakoniec sú paravertebrálne pripojené dve elektródy v úrovni Y bedrových stavcov.
Zvyčajne sú negatívne elektródy (katódy) umiestnené na svaloch s najmenšou excitabilitou. Napríklad, ak sa počas elektrodiagnostiky zistí, že prah excitácie dlhých svalov chrbta je menší ako šikmé svaly brucha, katódy sa inštalujú na predné horné tŕne a konce dvanástych rebier. Ak je excitabilita úsekov šikmých svalov brucha v zóne inervácie 6. – 8. hrudného segmentu miechy nižšia ako v zóne inervácie 10. – 12. segmentu, sú negatívne elektródy umiestnené v zóna menšej excitability.
Špecialista, ktorý začína pracovať v oblasti elektrickej stimulácie, sa môže pri výbere aktuálnych parametrov riadiť nasledujúcim všeobecným pravidlom: hodnota amplitúdy - 1,5 prah, frekvencia - od 1 - 20 Hz (s ochabnutou paralýzou) a 15 - 17 Hz (s spastické); trvanie impulzu - 1-2 sekundy (s ochabnutou paralýzou) a 2-5 sekúnd (so spastickou); trvanie pauzy je 2-5 sekúnd (pri ochabnutej paralýze) a 1-2 sekundy (pri spastickom).
Inými slovami, s relatívne veľkou amplitúdou (25-30 mA), nízkou frekvenciou (1-15 Hz) a dlhým trvaním impulzu (100-500 ms), kratším zhlukom (do 1 s) a dlhšou pauzou (do 5 sek.) elektrická stimulácia má stimulačný účinok.
S nižšou amplitúdou (8 – 20 mA), vyššou frekvenciou (70 – 300 alebo viac Hz), kratším trvaním pulzu (0,1 – 0,001 ms), dlhším zhlukom (5 – 10 sekúnd alebo viac) a krátkou pauzou (1-2 sekundy) má elektrický signál brzdný účinok.
Priemerné parametre majú stimulačný aj inhibičný účinok v závislosti od funkčného stavu nervovosvalového aparátu. Treba zdôrazniť, že opísané pravidlá odrážajú len všeobecné trendy, optimálnejší výber parametrov a umiestnenia elektród je predmetom medicínskeho umenia. V súčasnosti neexistujú spoľahlivejšie algoritmy na výber parametrov elektrického signálu počas elektrickej stimulácie.
Pri vizuálnom hodnotení účinnosti elektrickej stimulácie by sa všetky svaly korzetu zapojené do motorickej odpovede mali symetricky a súčasne sťahovať. Elektrickú stimuláciu svalov korzetu je možné vykonávať vo východiskovej polohe v ľahu, v sede, v stoji v ortotablete alebo v opore kolena (pozri časť 7.3.). V momente svalovej kontrakcie by sa mal pacient snažiť dobrovoľne prispieť k vyvolanej kontrakcii.
Arzenál kineziterapeuta so silou korzetového svalstva menšou ako 3 body vo východiskovej polohe pacienta v ľahu je slabý, preto akonáhle je dôvera v spoľahlivú stabilizáciu chrbtice, pacient by mal byť umiestnený v ortotablete - zariadenie, na ktorom môžete rehabilitovaného otočiť z horizontálnej polohy do vertikálnej (obr. 6) .

Ryža. 6. Ortostol - prístroj, na ktorom môžete pacienta postupne otáčať z horizontálnej do vertikálnej polohy.

Pri postupnom zväčšovaní uhla sklonu ortotablety o cca 10° za deň sa pacient ôsmy až desiaty deň od začiatku tréningu ukladá do vertikálnej polohy (treba starostlivo sledovať krvný tlak, pretože nebezpečenstvo ortostatického kolapsu). Pacient, ktorý stojí v ortostole, upevnený v oblasti členku, kolena a bedrových kĺbov, ohýba trup dopredu a dozadu a tiež ho otáča okolo zvislej osi tela.

Ryža. 7. Závesná plošina V.L. Naidina na precvičenie svalov korzetu.

Pri stabilnej chrbtici je najlepším spôsobom, ako precvičiť svaly korzetu, cvičenie na zavesenej plošine (obr. 7), ktoré navrhuje V.L. Naidin. Nohy a panva pacienta sú pevne priviazané k pevnému gauču a telo je umiestnené na rovine pohyblivej plošiny zavesenej na strope štyrmi rohmi s gumičkami. Pacient môže na plošine kývať trupom dopredu, dozadu, hore, dole, čím môže byť veľmi presne zaťažená jedna alebo druhá svalová skupina korzetu.
Na prvej úrovni kompenzácie funkcie rotácií trupu by sa malo začať učiť pacienta stáť na všetkých štyroch, najskôr pomocou elastických pásov, ktoré sú na jednom konci pripevnené k polotuhému korzetu „Leningrad“ a na druhej strane - do balkánskeho rámca. Pacient je akoby zavesený na týchto tyčiach, ktoré vyrovnávajú silu gravitácie. Umením kineziterapeuta je po zhodnotení stavu pacienta dotiahnuť gumičky len natoľko, aby mohol pacient samostatne cvičiť.
Pacient, ktorý dosiahol druhú úroveň kompenzácie funkcie rotácie trupu, aktívne posúva nohy; a pre túto úroveň je jedno, či to robí dobrovoľne alebo vďaka synergickej svalovej kontrakcii. Druhý stupeň kompenzácie je charakterizovaný väčšou účasťou svalov tela na obrate ako prvý, pacient sa otáča v dôsledku švihových pohybov tela. Svalová sila v rukách na tejto úrovni kompenzácie by sa nemala zvyšovať, pretože to nevedie k výraznému zvýšeniu nezávislosti v sebaobsluhe.
Často je veľmi ťažké presvedčiť rehabilitovaného, ​​ktorý si dobre osvojil metódu otáčania tela podľa prvého stupňa, aby sa tento pohyb opäť začal učiť na základe možností druhého stupňa kompenzácie, pretože si to vyžaduje dodatočnú úsilie a čas. Toto je všeobecný vzorec charakteristický pre prechod z najnižšej úrovne kompenzácie na najvyššiu. Nie všetci pacienti sa snažia urobiť „motorkársku kariéru“. Od kinezioterapeuta si vyžaduje veľa vytrvalosti a taktu, aby pacienta povzbudil k zlepšeniu motoriky.
Pri prechode na druhý stupeň kompenzácie má elektrická stimulácia už pomocnú hodnotu, avšak v niektorých prípadoch je potrebné aplikovať metódu analytickej svalovej stimulácie. Napríklad s priamym poškodením segmentového aparátu a koreňov segmentov X-XII miechy, zóny atrofie šikmých a priamych brušných svalov, ako aj dlhých chrbtových svalov v zóne inervácie poškodených segmentov. , vyskytuje. Tento „atrofický pás“ má výrazné kineziologické dôsledky, pretože rozpája interakcie medzi svalmi trupu a panvového pletenca, čo výrazne komplikuje rozvoj ich celkovej synergie. Vlna synergie nemôže „preskočiť“ cez atrofickú oblasť a zhasne. Elektrická stimulácia opísanou multielektródovou metódou v tomto prípade len posilní nadložné svaly, čo povedie k ešte výraznejšej disociácii svalovej sily a zhoršeniu funkcie korzetu ako celku.
Analytická elektrická stimulácia korzetu sa vykonáva dvoma, pri symetrickej lézii štyrmi elektródami, ktoré sú fixované lepiacou náplasťou v miestach najmenšej dráždivosti svalov. V tomto prípade sa používajú signály krátkeho trvania (0,2 - 0,01 ms) a nízkej frekvencie (0,05 - 15 Hz). Malo by sa zabrániť zvýšeniu intenzity signálu v dôsledku zvýšenia jeho amplitúdy, pretože to môže zahŕňať blízke svaly. Trvanie balíka (balíka) sa udržiava do 1 sekundy a pauza medzi balíkmi je 3-5 sekúnd.
Na zvýšenie excitability atrofických svalov pred elektrickou stimuláciou by sa im mali predpísať anticholínesterázové činidlá (prozerín, galantamín atď.), A to vo forme elektroforézy aj injekcií.
V prítomnosti pásu atrofie v oblasti bedrovej chrbtice je získaná nestabilita často komplikovaná vertebrogénnou patológiou v dôsledku bedrovej osteochondrózy. Patológia platničiek pod úrovňou poranenia prispieva k zvýšeným vegetatívno-trofickým zmenám v nohách, narúša svalový tonus, podporuje rozvoj artropatií, čo výrazne zhoršuje prognózu obnovy motorických funkcií. Vo všeobecnosti podcenenie vegetatívno-trofických zmien chrbtice pod úrovňou poranenia často vedie k zlyhaniu kineziterapie všeobecne.
Posilňovanie svalov korzetu na druhom stupni kompenzácie zahŕňa okrem cvičenia na plošine aj plazenie, stoj na štyroch s mačkovitými záklonmi chrbta a rotáciami panvy, nácvik presunu nôh z podlahy na gauč s kývavé pohyby tela a pod. Cieľom tréningu by malo byť zabezpečenie úplnej nezávislosti pacienta v polohe na chrbte.
Pri tretej úrovni kompenzácie funkcie rotácií trupu môže pacient ľubovoľne posúvať nohy v polohe na chrbte, na boku alebo na bruchu, ako aj samostatne stáť a chodiť po štyroch, ale všetky tieto pohyby sú možné len s pomocou rúk. Napríklad, ak pacient leží na chrbte s rukami natiahnutými „vo švíkoch“, nemôže sa otočiť na brucho.
Hlavnou rehabilitačnou úlohou tejto úrovne je obnovenie pohybov v nohách, pretože svalová sila korzetu v rámci bodov IY nepotrebuje ďalšie zlepšenie. Metódy na obnovenie tejto funkcie sú podrobne popísané v popise rehabilitácie chôdze (pozri časť 7.4.).

7.2. Obnovenie funkcie sedenia

Pacienti s funkciou sedenia zodpovedajúcou prvej úrovni si sadnú pomocou rúk; sadnite si, držte sa za ruky a/alebo sa stabilne opierajte o operadlo stoličky vybavené opierkami na ruky, ktoré podopierajú pacienta zo strán. Svalová sila v rukách by zároveň mala zodpovedať bodom IY, pretože na sedenie je potrebné prekonať hmotnosť tela ďalšími opornými bodmi. Funkcia korzetu môže zodpovedať stupňu kompenzácie I, keďže pri pokuse sadnúť si svaly tela hrajú druhoradú úlohu a pri sedení s oporou chrbta sa nemusia podieľať vôbec. Na spevnenie svalstva horných končatín a korzetu možno aplikovať metodické techniky navrhnuté pre prvý stupeň kompenzácie funkcie pohybu tela v polohe na bruchu (pozri časť 7.1.).
Charakteristickým znakom dosiahnutia druhej úrovne kompenzácie funkcie sedenia je schopnosť sedieť nejaký čas bez opory rukami. Pacient si sadá pomocou rúk, ale môže sedieť bez toho, aby sa držal za ruky, mení polohu sedenia v oblasti podpory, môže zdvíhať predmety z podlahy, pričom sa drží jednou rukou.
Zlá stabilita pri ohýbaní je spôsobená tým, že pacient je zbavený možnosti oprieť sa nohami o opornú rovinu. Podobný stav je možný aj u zdravého človeka, keď sedí na plote bez toho, aby sa nohami dotkol zeme.
Pri tejto úrovni kompenzácie je typická chyba pri formovaní funkcie sedenia: pacient si sadá pomocou rúk (metóda vlastná I. úrovni kompenzácie), trajektória pohybu hlavy smeruje dopredu a smerom nahor sa cervikálna lordóza zvyšuje v dôsledku odchýlky occiput posteriorne, hrudná kyfóza je vyhladená a bedrová lordóza je posilnená; smer pohybu celého tela je extenzor. Svaly tela sa nedostatočne podieľajú na tvorbe tohto pohybu.
Hlavnou úlohou inštruktora je naučiť pacienta biomechanicky výhodný „flekčný“ spôsob prechodu z ľahu do sedu. Trajektória tohto pohybu by mala spájať čelo pozdĺž konvexného oblúka a bod umiestnený pozdĺž stredovej čiary medzi kolennými kĺbmi. Pohyb začína záklonom hlavy, následne sa postupne ohýba hrudná a drieková časť chrbtice a keď telo dosiahne zvislú polohu, naopak driek, potom sa najskôr uvoľní hrudná a krčná časť. Prechod zo sediacej polohy do ležiacej polohy sa vykonáva v opačnom poradí, to znamená, že najprv sa bedrová chrbtica pohybuje dozadu a dole, akoby sa „vaľovala na posteli“, potom hrudník a potom krk a hlava, ktorá sa v tomto prípade odvíja ako posledná.
Náklony z vertikálnej polohy tela dopredu a do strán sa vykonávajú v rovnakom poradí. Hlavnou vecou je naučiť pacienta cítiť oporu v panvovej oblasti a nie v rukách.Hlavnou úlohou zvládnutia sedadla na druhej úrovni kompenzácie je teda vytvorenie správnej koordinácie. Metodické techniky posilňovania svalov korzetu sú popísané v časti 7.1. O problematike aktivácie vôľových pohybov v nohách budeme diskutovať nižšie pri popise metód výučby chôdze.
Pri tretej úrovni kompenzácie funkcie sedu si pacient môže sadnúť z ľahu bez pomoci rúk a sedieť bez opory; zohnutý dočiahne rukami na zem, no zo stoja si bez pomoci rúk nevie plynulo sadnúť – padá na sedadlo.
Na konsolidáciu kompenzácie na tejto úrovni je potrebná sila aspoň 4 bodov v kvadricepsových svaloch stehna, pretože tie svojou podradnou prácou musia zabezpečiť hladký prechod pacienta zo stoja do sedu. Špecifický tréning pre túto funkciu pozostáva z drepu a zdvíhania, najprv s rukami na vysokom sedadle, potom bez rúk do polohy úplného drepu. Na zvýšenie sily kvadricepsových svalov je užitočná mechanoterapia a tréning s gumičkami pripevnenými k podlahe a k opasku pacienta (obr. 8). Množstvo závažia by sa malo zvoliť tak, aby pacient mohol vykonať cvičenie nie viac ako 10-krát. Pacientovi sa odporúčajú 2 tréningy denne.

Ryža. 8. Tréning kvadricepsových svalov stehna drepmi s gumenými tyčami pripevnenými k podlahe a k opasku pacienta.

Ak existujú kontraindikácie vysokej fyzickej aktivity z dôvodu ortopedického stavu (osteoporóza, kontraktúra, bolesť a pod.), princíp maximálneho zaťaženia pri izometrických cvičeniach je vhodný na zvýšenie sily v ktorejkoľvek svalovej skupine. Pri silových cvičeniach nezabúdajte na udržiavanie svalovej rovnováhy a nedovoľte výrazné posilňovanie kvadricepsových svalov relatívne slabými ohýbačmi lýtok.

7.3. Obnovenie funkcie státia na dvoch nohách

Prvý stupeň kompenzácie funkcie státia na dvoch nohách je charakterizovaný absenciou samostatného státia a zablokovania kolenných kĺbov vo vertikálnej polohe, ako aj výrazným znížením práce držania korzetu. Pacient môže stáť na dvoch nohách iba za prítomnosti vonkajšej fixácie kĺbov dolných končatín a chrbtice, pričom sa rukami drží podpery.
Skorší presun pacienta do zvislej polohy je žiaduci z mnohých dôvodov: ide o normalizáciu autonómnych reakcií a prevenciu osteoporózy kostí dolných končatín, zlepšenie drenáže močového systému a zvýšenie črevnej motility. Zásadný význam má adekvátna stimulácia vestibulárneho analyzátora a následne aktivácia descendentných vestibulospinálnych dráh. Vertikálna poloha trupu pacienta navyše výrazne rozširuje arzenál kinezioterapeuta a uľahčuje mu prácu.
Na prvom stupni kompenzácie stoje sila svalov korzetu zodpovedá 2 bodom, preto je ich spevnenie hlavným cieľom kineziterapie v tejto fáze. Zároveň by sa mala obnoviť podpora dolných končatín vytvorením a aktiváciou synergií, ktoré zabezpečia uzavretie kolenných kĺbov.
Obnova statiky v nohách na prvej úrovni kompenzácie sa vykonáva v niekoľkých etapách:
· Cvičenie na ortotable s postupným presunom pacienta z horizontálnej do vertikálnej polohy. Tuhá fixácia kĺbov popruhmi sa zároveň postupne nahrádza elastickými gumovými bandážami a potom sa pacient naučí stáť úplne bez fixácie.
· Cvičenie na kolená. Oporou kolena je štít 50-70 cm dlhý a 40-50 cm široký, potiahnutý 2-5 mm vrstvou penovej gumy a potiahnutý koženkou. Tri zvislé tyče s prierezom 5 cm, tento štít je rozdelený na dva sektory (pre každú nohu). Opierka kolien je pripevnená k pevnej opierke 25-30 cm od podlahy. Najvýhodnejšie je namontovať ho podľa metódy I.A. Dashuka na bradlách v podobe „brány“ (obr. 9). Na začiatku učenia sa stáť v opore kolena sa pacient opiera rukami o bradlá inštalované vo výške jeho veľkého trochanteru. Panvu drží vzadu popruh široký 20 - 25 cm, vyrobený z hustej bavlnenej látky, prešitý v 4 vrstvách. Kolená pacienta spočívajú medzi tyčami "brány". Členkové kĺby sú vzadu fixované úzkym (3-5 cm) popruhom (obr. 10). Rehabilitovaný v stoji v opierke kolien sa najprv oboma rukami drží bradiel, potom ruky striedavo uvoľňuje, na konci tréningu sa pacient musí naučiť stáť v opierke kolien bez pomoci rúk.

Ryža. 9. Opierka kolien (predný pohľad), namontovaná vo forme brány na bradlách.

Pri tréningu v stoji dochádza k štandardnej chybe, ktorá spočíva v slabej fixácii bedrových a kolenných kĺbov, v dôsledku čoho sa nohy ohýbajú v kolenách a pacient viac sedí na hornom popruhu ako stojí. Inštruktor musí zabezpečiť, aby pacient stál na narovnaných nohách.
Ako sa naučíte, môžete postupne odstraňovať popruhy, najprv držte členkové kĺby a potom boky. V tomto čase by sa už mal pacient naučiť uzatvárať kolenné kĺby posunutím spoločného ťažiska dozadu.

Ryža. 10. Keď pacient stojí v opore kolena, panvu drží popruhom, kolená sa opiera o „bránu“ a členkové kĺby sú fixované opaskom.

Pre učenie sa stoja je možné použiť gumičky, ktoré pôsobia na kolenné kĺby v smere spredu dozadu (obr. 11) alebo ich podopierajú (obr. 12). Na ten istý účel môžete použiť olovené platne s hrúbkou 3-5 mm a hmotnosťou 2-4 kg, ktoré sa nasadia na holene, podobne ako zvršky topánok, a posunú ich čiastočné ťažisko dozadu, čím uzatváranie kolenných kĺbov. Podobný efekt majú trojuholníkové výstelky pod chodidlami („kosk“) s uhlom sklonu 5o-30o (obr. 13). Navyše, pri stoji na „škúlkach“ dochádza k naťahovaniu hláv lýtkových svalov, čo uľahčuje aj stabilizáciu kolenných kĺbov.

Ryža. 11. Naučiť sa stáť v opore kolena s otvorenou „bránou“ pomocou gumených tyčí pôsobiacich na kolenné kĺby v smere spredu dozadu.

Podľa indikácií sa na podporu správnej inštalácie nohy používajú bezzámkové zariadenia. Použitie tohto alebo toho zariadenia je diktované konkrétnou situáciou v závislosti od počiatočného svalového tonusu a rozsahu pohybu v kĺboch ​​nôh.
Je veľmi dôležité naučiť pacienta, ako sa správne postaviť. Takmer všetci pacienti s hlbokou paraparézou majú syndróm spinálnej ataxie, to znamená dezintegráciu optimálnej biomechanickej štruktúry motoriky spôsobenú hrubou léziou aferentného a eferentného systému.

Ryža. 12. Stabilizácia kolenného kĺbu v stoji pomocou gumičky.

Ataxia pri spinálnej spastickej paraparéze je veľmi typická. Pacient, ktorý tlačí na ruky, sa snaží vstať bez zaťaženia nôh, to znamená, že visí s dôrazom na ruky. Potom sa pri kývaní tela snaží narovnať nohy a zavrieť kolenné kĺby, no keďže nohy nie sú zaťažené, nedochádza k podpornému reflexu extenzorov a nie sú fixované kolenné kĺby, stoj nie je možný.
Obnova normálneho stereotypu v stoji začína vytvorením opory v nohách. Najprv sa pacient učí zaťažovať nohy: z počiatočného sedenia, držania bradiel rukami, urobí hlboký predklon, pričom sa panva dvíha dozadu a hore (pohyb je podobný ako pri potápaní), nohy sú zaťažené, distálne konce stehenných kostí sú posunuté dozadu, kolenné kĺby sú spätne zakrivené a uzavreté, potom sa telo uvoľní. Pri vysunutom drieku sa panva môže zbytočne posúvať dopredu, ťahať po priemete spoločného ťažiska, ktoré je pred bedrovými kĺbmi, čo môže spôsobiť ich otvorenie.

Ryža. 13. Trojuholníkové opierky nôh uľahčujú uzamknutie kolenných kĺbov.

Použitie elektrickej stimulácie výrazne urýchľuje formovanie motoriky v stoji. Elektrický impulz by mal spôsobiť kombináciu svalových kontrakcií, ktoré poskytujú postavenie, to znamená, že reprodukujú ortostatickú synergiu. Najspoľahlivejšiu ortostatickú reakciu spôsobuje viacelektródová metóda elektrickej stimulácie. Elektrický signál sa aplikuje na body pripojenia extenzorových svalov alebo prechodových zón ich šliach do svalových brušných svalov. Bežnejšie sa používa osemelektródová technika: štyri elektródy, dve na každej strane, zodpovedajú stimulačným bodom korzetu (pozri časť 7.1.), dve elektródy sú umiestnené na musculus gluteus maximus a dve na musculus quadriceps femoris. Možné je aj mierne odlišné usporiadanie elektród, hlavné je čo najlepšie vyformovať vzpriamený postoj. Konečný úsudok o lokalizácii stimulačných elektród sa robí po kontrole niekoľkých možností.
Najprv sa na kontrolu formy motorickej odozvy vykoná testovacia elektrická stimulácia jednotlivými impulzmi v trvaní od 10 do 100 ms, potom sa stimulácia aplikuje sériou impulzov zvoleného trvania s frekvenciou 20-30 Hz. na 1-2 sekundy. Ak je forma odpovede primeraná, potom sa relácia elektrickej stimulácie vykoná v polohe pacienta stojaceho v opierke kolena alebo v ortostole. Počas signálu sa pacient snaží vôľovým úsilím prispieť k vyvolaným svalovým kontrakciám. Procedúra trvá 20-30 minút s 3-5 minútovými prestávkami na odpočinok.
Triedy na obnovenie funkcie státia sa pohodlne vykonávajú v miestnosti cvičebnej terapie. Je užitočné kombinovať elektrickú stimuláciu s fyzioterapeutickými cvičeniami, čo je oveľa efektívnejšie ako samostatné uvoľnenie týchto procedúr. Ak vyššie uvedené opatrenia neprinesú žiadny výsledok, ktorý by pacienta naučil stáť, sú vybavené ortopedickými pomôckami, ktoré fixujú veľké kĺby, a začnú sa učiť, ako ich používať. Spôsoby ich aplikácie sú podrobne opísané v literatúre. Pacient, ktorý dosiahol druhý stupeň kompenzácie stojovej funkcie, vstáva pomocou rúk, ale vertikálnu polohu dokáže udržať len s opretím o ruky, kolenné a bedrové kĺby sú uzavreté ľubovoľne. K tomu je dôležité mať dostatočnú úroveň sily v kvadricepse femoris. Ak sila týchto svalov zodpovedá 2 bodom na Lovettovej škále, potom sú kolenné kĺby uzavreté vďaka synergii, s tromi bodmi - ich ľubovoľná fixácia a státie s pevnou oporou (barlami) je už možné, sila 4 bodov umožňuje voľne zatvárať a otvárať kolená, pričom v stoji je možné použiť mobilnú podporu (chodítka, barle).
Všetky tieto klinické podskupiny patria do druhej úrovne kompenzácie státia. Pre väčšinu pacientov v prvej podskupine je táto úroveň kompenzácie konečná, pretože je veľmi ťažké zlepšiť metódu stoje s minimom dobrovoľných pohybov iba pomocou synergií.
Pre pacientov z druhej podskupiny je druhý stupeň kompenzácie státia tranzitívny. Spravidla rýchlo napredujú a zvyšujú svalovú silu.
Tretiu podskupinu predstavujú zdravotne postihnutí ľudia, ktorí sa naučili chodiť o barlách a dosiahli minimálnu adaptáciu a už nechcú zdokonaľovať svoje motorické zručnosti, spravidla majú dlhé obdobie úrazu a už zabehnuté návyky. U týchto ľudí je množstvo svalovej sily v nohách často ešte väčšie, ako je potrebné pre druhú úroveň kompenzácie. Je veľmi ťažké presvedčiť takýchto pacientov o potrebe ďalšieho motorického zlepšenia, ak to zlyhá, potom je predpísaná všeobecná posilňovacia gymnastika.
Každá podskupina má svoj špecifický program kineziterapie. Pacienti, ktorí sa vďaka synergiám naučili stáť a chodiť, pri absencii ďalšej dynamiky pri obnove funkcie, by sa mali odborne preorientovať a zamestnať. Kineziterapia pre nich má posilňujúce a podporné zameranie. Jeho hlavnou úlohou je podpora dosiahnutej úrovne kompenzácie každodennou samostatnou pohybovou terapiou na pozadí periodickej kúpeľnej liečby.
Progresia motorických funkcií u pacientov druhej podskupiny je spojená so zlepšením svalovej koordinácie a sily v nohách. Okrem cvikov popísaných pre tretiu úroveň kompenzácie funkcie sedadla (pozri časť 7.2.) sa používa hojdacia rovina, čo je šesťhranná plošina s dĺžkou každej strany 50 - 60 cm, jej stred je namontovaný na guľová podpera a každý roh je odpružený. Amplitúda výkyvu takéhoto zariadenia je od 5 do 75 mm. Hojdaním v tejto rovine v stoji pacient adekvátne trénuje rektifikačné reakcie a rovnováhu, aktivuje proprioreceptory a zostupné vestibulárne vplyvy. Triedy na hojdacom lietadle by sa mali vykonávať 2-3 krát denne po dobu 15-30 minút. Je lepšie cvičiť s rytmickou hudbou.
Je užitočné kombinovať tréning rovnováhy s elektrickou stimuláciou podľa nasledujúcej metódy. Elektródy sú umiestnené na oboch nohách vpredu a za vonkajším a vnútorným členkom. Je daný spojitý signál s frekvenciou 15 - 20 Hz podprahovej amplitúdy. Správa sa ukladá počas pohybu lietadla a zastavuje sa v momentoch jeho zastávok v krajných bodoch výkyvu.
Podľa indikácií môže byť počas vyučovania na oktaedrickej rovine stimulovaný aj ortostatický reflex.
Charakteristickým znakom postoja pacientov s tretím stupňom kompenzácie je schopnosť stáť bez opory rukami. Pacient vstáva s oporou, ale môže stáť aj bez nej, pričom udržiava rovnováhu rukami. Progres stojnej funkcie v rámci tretej úrovne kompenzácie je spojený s rozvojom svalovej sily v extenzoroch kolenného kĺbu (m. quadriceps) a plantárnych flexoroch chodidla (lýtkové svaly). Často u týchto pacientov dochádza k neúmernému rozvoju štvorhlavého stehenného svalu s poklesom svalovej sily v iných svalových skupinách. Nedokážu stabilne stáť s plným vystretím dolných končatín a stoja na polokrčených nohách.
Pri zostavovaní kineziterapeutického programu si treba dať pozor na nerovnováhu svalovej sily medzi flexormi a extenzormi na nohách a vylúčiť akékoľvek cviky na zvýšenie sily kvadricepsových svalov. Na korekciu nerovnováhy sa používajú analytické metódy liečebnej gymnastiky. V centre pozornosti je aktivácia gluteus maximus a ischiokrurálnych svalov, ako aj dorziflexorov chodidla. Triedy na hojdacej rovine sa vykonávajú v stoji na rovných nohách.
Nedostatočný účinok konzervatívnych opatrení na obnovenie pohybov chodidiel v členkových kĺboch, ako aj prítomnosť krutých inštalácií v nich (ekvino-varusová kontraktúra) je indikáciou pre ortopedickú chirurgickú intervenciu.

7.4. Obnovenie funkcie pohybu

Obnova lokomócie je hlavným cieľom kineziterapeuta. Prispievajú k tomu všetky predchádzajúce štádiá rehabilitačnej liečby tak či onak. Ak si pacient sám bez kvalifikovanej pomoci vytvorí spôsob pohybu, potom 2-3 roky po úraze je tento spôsob tak zafixovaný, že je veľmi ťažké ho zmeniť, takže je lepšie začať pracovať na obnovení lokomócie od najskoršie štádiá rehabilitácie.
Pacient, ktorý je na prvom stupni kompenzácie, sa pohybuje len pomocou rúk za účasti svalov tela. Je možné sa pohybovať na invalidnom vozíku, v ortopedických pomôckach, plaziť sa. Ako kazuistika je tu ručná práca alebo chôdza o barlách bez opory nôh. V tejto časti sa zameriame na metódy obnovenia pohybov v nohách aktiváciou synergií, obnovenie svalovej sily v rukách a tele boli opísané vyššie.
Tvorba kĺbových pohybov oboch nôh. Tréning sa vykonáva v polohe na chrbte, na bruchu alebo na boku. Napríklad v polohe na chrbte sú obe nohy rehabilitovaného zviazané a zavesené na gumenej tyči z balkánskeho rámu (obr. 14). Pacient robí vlnovité pohyby tela, ako pri plávaní pod vodou v plutvách.

Ryža. 14. Vytváranie kĺbových pohybov oboch nôh, iniciovaných vlnovitými pohybmi tela ("plávanie v monoplutve"), na závesoch.

Dolné končatiny sú zapojené do synergických pohybov. Je potrebné dosiahnuť maximálnu amplitúdu švihu tela a dolných končatín vo všetkých rovinách, to znamená zhora nadol, zľava doprava, v kruhu.
Po dosiahnutí maximálnej amplitúdy by mal byť pacient schopný zastaviť pohyb. Podobné tréningy sa vykonávajú s pacientom v polohe na bruchu a na boku. Tento cyklus sa opakuje 5-10 krát, po ktorom nasleduje 5-7 minútová prestávka.
Vytváranie synergií flexorov a extenzorov. Tieto synergie môžu byť vytvorené ako v ľahu, tak aj v sede. V polohe pacienta v ľahu na chrbte inštruktor zdvihne nohu vystretú v kolennom kĺbe do uhla 45o-60o. Pri podopretí holene oboma rukami sa vyvíja tlak pozdĺž osi stehna v smere bedrového kĺbu, pričom nie je umožnené ohýbanie v kolene (obr. 15).

Ryža. 15. Vytvorenie synergie flexie v nohe (Bayus triple shortening synergy) v polohe na chrbte v dôsledku mechanickej koordinácie.

Pacient pohybom tela zároveň posúva panvu dole, teda v smere zdvihnutej nohy a mierne ju vytáča dopredu flexiou v driekovej chrbtici, pričom nohu má pokrčenú v bedrových a kolenných kĺboch. (synergia flexorov). Počas vytvárania extenzorovej synergie pacient, zvyšujúc bedrovú lordózu, otáča panvu späť, pričom súčasne vyvíja tlak pozdĺž osi nohy, čo prispieva k predĺženiu končatiny (obr. 16).

Ryža. 16. Vytvorenie synergie extenzorov v nohe v polohe na chrbte pri absencii dobrovoľných pohybov v dôsledku pasívnej svalovej trakcie a kostných pák.

V oboch prípadoch kinezioterapeut nenapomáha ani nepôsobí proti pohybu, ruky inštruktora pohyb iba sledujú, podopierajúc nohu. Opísané synergie sú tvorené pasívnou elastickou trakciou šľachových a svalových väzov, myotatickými reflexmi, ako aj flexnými a extenzorovými spinálnymi polysynaptickými reflexmi. Tieto synergie možno uľahčiť alebo potlačiť cervikálnymi a vestibulárnymi tonickými reflexami, ako aj proprioceptívnou facilitáciou (pozri časť 6.2.2).

Ryža. 17. Formovanie synergie flexie v nohe v sede..

V sede dochádza k navodeniu synergie flexorov a extenzorov podobným spôsobom, to znamená, že pacient flexuje a odkláňa panvu, pričom inštruktor vyvíja tlak na nohu pozdĺž jej osi (obr. 17, 18). Je dôležité, aby rehabilitovaný „neťahal“ panvu, pretože tento pohyb narúša formu synergie.

Ryža. 18. Tvorba zriedenej synergie v nohe v sede.

Po zvládnutí flexie a extenzie dolných končatín pod kontrolou rúk metodika začínajú vytvárať synergie na gumených závesoch. V polohe na chrbte sú nohy pacienta zavesené v napoly pokrčenej polohe na gumených obväzoch k dvom balkánskym rámom, rozkročeným na šírku panvy. Gumičky a dolná časť nohy by mali tvoriť rovnoramenný trojuholník, kde spodná časť nohy je základňou a gumičky sú boky pripevnené k oblasti členkového kĺbu a hornej tretiny dolnej časti nohy (obr. 19 ).

Ryža. 19. Vytváranie synchronizovaných samostatných pohybov v nohách na závesoch (lokomočná synergia).

Pri zavesení oboch nôh pacient začne robiť pohyby rukami, telom a panvou, napodobňujúce chôdzu, pričom sa nohy kývajú, pacient sa snaží tieto pohyby „chytiť“ a buď ich ľubovoľne posilňuje alebo spomaľuje. Podobne sa tréning vykonáva v polohe na boku a na bruchu. Je potrebné dosiahnuť reprodukciu rôznych pohybov v kolenných a bedrových kĺboch, a to ako dvoma nohami, tak aj každou nohou zvlášť. Schopnosť správne zavesiť končatinu a jasne formulovať motorickú úlohu pre pacienta je dôležitou súčasťou odbornej prípravy inštruktora Naučiť sa chodiť bez fixačných pomôcok pomocou metód kineziterapie zahŕňa nasledujúce kroky:

Uzamknutie kolenných kĺbov pomocou inštruktora, ktorý počas opory drží nohu a bráni otvoreniu kolenného kĺbu (obr. 20).

Uzáver kolenného kĺbu gumovými pásikmi simulujúcimi prácu biartikulárnych svalov. V tomto prípade sú gumové tyče upevnené pod kolenným kĺbom na úrovni pripevnenia štvorhlavého svalu, jedna tyč prechádza pozdĺž vnútorného povrchu stehna, druhá pozdĺž vonkajšieho povrchu. Oba sú upevnené na koženom opasku na úrovni 1. sakrálneho segmentu. Stupeň napnutia tyčí by mal byť dostatočný na uchytenie kolenného kĺbu (podobne ako na obr. 8 a 12).
· Na holeň sú kladené záťaže s hmotnosťou 2 - 2,5 kg vo forme olovených platničiek, čím sa dosiahne posun ťažiska v úrovni kolenného kĺbu dozadu a dole a zároveň sa aktivuje propriocepcia, čím sa celkovo zlepší opora nohy. schopnosť.
Po naučení pacienta chodiť na bradlách ho začnú učiť chodiť v „chodítkach“ (obr. 21) alebo tragusoch (obr. 22), čo sú stabilná palica s 3 alebo 4 bodmi opory.

Ryža. 21. Naučiť sa chodiť so stabilnou pohyblivou oporou.

Pri učení chôdze je potrebné dbať na nasledovné chyby: pacient by nemal nadmerne zaťažovať ruky, ani vyťahovať nohu do strany, ani vykonávať nadmerne silné švihové pohyby tela.

Obr.22. Naučiť sa chodiť so štvornohými palicami.

Elektrická stimulácia na prvej úrovni kompenzácie pohybu. Najčastejšie sa v tomto prípade využíva vyvolanie flexorových a rytmických krokových reflexov. Menej často sa volajú analytické metódy elektrickej stimulácie.
Pri iniciácii flexorovej odpovede dochádza k flexii nohy v bedrových a kolenných kĺboch, dorzálnej flexii v členkovom kĺbe a extenzii prstov na nohe (obr. 23.). Za týmto účelom sa dve elektródy s plochou 2 cm2 umiestnia na upevňovacie body svalov predného povrchu dolnej časti nohy (predná holenná kosť, dlhý extenzor prstov, peroneálne svaly). Je vhodné vybrať najoptimálnejšie body pre umiestnenie elektród ich pohybom okolo holene zdola nahor (od zadnej časti chodidla k hlave fibuly). Štúdia začína jednotlivými impulzmi s dlhým trvaním (10-100 ms), postupne sa zvyšuje ich amplitúda a potom sa prechádza na sériu impulzov s vyššou frekvenciou (20-50 Hz) a kratším trvaním (0,5-5,0 ms).

Ryža. 23. Vyvolanie reakcie trojnásobného skrátenia nohy pomocou elektrickej stimulácie na závesných konzolách.

Ak sa v dôsledku elektrickej stimulácie zvýši svalová hypertonicita, je potrebné zvýšiť frekvenciu impulzov a skrátiť ich trvanie; predĺžte trvanie správy a skráťte trvanie pauzy. Napríklad, ak pri frekvencii 20 Hz, trvanie impulzu 5 ms, dĺžka impulzu 1 sekunda a pauza 2 sekundy. svalový tonus sa zvyšuje, je potrebné zvýšiť frekvenciu na 70-100-300 Hz, skrátiť trvanie pulzu na 0,5-09,05 ms a predĺžiť pauzu na 1 sekundu.
Celkové trvanie elektrickej stimulácie sa v závislosti od individuálnej tolerancie pohybuje od 15 do 30 minút.
Elektrická stimulácia rytmických krokových reakcií spôsobuje striedavú flexiu - extenziu nôh v rytme kroku. Pri použití jednokanálového zariadenia sú elektródy umiestnené nasledovne: dve elektródy sú aplikované na pravú nohu, respektíve na motorické body chrbtových flexorov nohy alebo extenzorov prstov, ďalšie dve elektródy sú pripevnené k extenzorom ľavej nohy (gluteus maximus a quadriceps femoris). Keď sa aplikuje pulzný prúd, pravá noha je ohnutá a ľavá noha je neohnutá. Potom sa prepínač prepne do druhej polohy, v ktorej sa zapnú vopred pripojené elektródy, čo spôsobí flexiu ľavej nohy a extenziu pravej nohy. Striedavé prepínanie prepínača sa vykonáva v rytme kroku. Cyklus elektrickej stimulácie trvá 3-5 minút, po ktorých nasleduje oddychová pauza 2-3 minúty. Pre jeden postup sa cyklus opakuje 3-4 krát.
Elektrická stimulácia sa vykonáva v polohe na chrbte (nohy na závesoch) alebo pri učení chôdze na nerovných tyčiach.
Na druhej úrovni kompenzácie môže pacient chodiť bez fixačných zariadení, pričom sa drží rukami podpery. Hlavnou úlohou kineziterapie v tomto štádiu je korekcia chôdze a postupná výmena stabilnejšej opory za menej stabilnú: chôdzu po nerovných tyčiach nahrádza pohyb s chodítkom, tragusom, barlami, palicami, jednou palicou. K zmene nosných projektilov dochádza postupne, napríklad pri prechode z barov na tragus sa rehabilitovaný najskôr učí chodiť, jednou rukou sa drží barly, druhou tragus; poloha rúk sa mení (obr. 24).

Ryža. 24. Postupná zmena podporných projektilov pri učení chôdze (zo stabilnejších na menej stabilné).

Dôležitý je výber obuvi. Okrem špeciálnej ortopedickej obuvi sa topánky používajú na hokej, krasokorčuľovanie a zápasenie. V prípade ochabnutej nohy sa používajú gumičky alebo fixácia členkového kĺbu elastickým obväzom; nemali by ste preťažovať ťah, ktorý zdvíha chodidlo, v dôsledku čoho sa zhoršuje jeho podpora. Elektrická stimulácia na druhej úrovni kompenzácie pohybovej funkcie. Pri elektrickej stimulácii chôdze v barlách sa využívajú lokomotorické reakcie opísané pre prvý stupeň kompenzácie. Treba mať na pamäti, že v stoji je zvyčajne potrebná menšia amplitúda stimulačného signálu ako v polohe na chrbte.
Pacient, ktorý dosiahol tretí stupeň kompenzácie funkcie pohybu, používa palice na udržanie rovnováhy. Zvyčajne v tomto prípade prevládajú analytické metódy kineziterapie zamerané na zvýšenie sily jednotlivých svalov, ako aj výučba chôdze bez opory so správnym držaním tela.
Na III. stupni kompenzácie chôdze je potrebné rozhodnúť, či je u tohto pacienta vhodné predpisovať ortopedicko-chirurgické metódy korekcie existujúcich defektov svalov, šliach a kĺbov.
Tréning rovnováhy je popísaný v časti 7.3. (Pozri úroveň III kompenzácie funkcie státia). Na kineziterapeutickú korekciu chôdze sa spolu s metódami opísanými vyššie používajú nasledujúce špecifické techniky.
Chôdza s elastickou podporou. Pacient namiesto palíc chodí s tenkými ohybnými vetvičkami, ktoré sa pri nadmernom nakláňaní ohýbajú.
· Chôdza s jarmom. Na prenášanie vody sa používa vahadlo. Najprv sa rehabilitovaný učí chodiť bez záťaže, potom so záťažou (od 1 do 10 kg).
Chôdza po nerovnom teréne. Na tento účel sú na voľnom priestranstve vytýčené cesty (terenkurs), lemované dlažobnými kockami, štrkom, štrkom, pieskom atď., so stúpaniami a klesaniami, ako aj s inými prekážkami, s ktorými sa v reálnych podmienkach stretávame.
Použitie schodov. Pacient sa naučí chodiť po schodoch rôzneho dizajnu a strmosti.
Chôdza s prekážkami. Inštalujú sa zábrany s výškou 10 až 70 cm.
· Chôdza so záťažou na hlave. Pacient sa učí chodiť so záťažou na hlave (vrecia s pieskom).
Nácvik symetrie chôdze sa vykonáva pod vizuálnou kontrolou inštruktora a pacienta. Najprv sa symetria dosiahne prispôsobením zdravšej nohy motorickým schopnostiam „chorej“ končatiny a potom sa motorická úloha pre „chorú“ končatinu postupne komplikuje. Je vhodné použiť malé zvončeky, ktoré sú pripevnené k nohám. Rehabilitovaný pri chôdzi musí dosiahnuť rovnakú silu a rytmus zvonenia.

Ryža. 25. Aktivácia dorzálnej flexie chodidiel pri chôdzi viazaním nôh nad kolennými kĺbmi.

Na aktiváciu chodidla pri chôdzi sa používajú tieto techniky: Obviazanie nôh plachtou nad kolennými kĺbmi (obr. 25). Táto technika umožňuje výrazne obmedziť rozsah pohybu v bedrových kĺboch ​​a pacient je nútený robiť malé dámy s väčšou dorzálnou flexiou chodidla (proprioceptívna úľava).
Pacient chodí po podlahe s drevenými alebo plastovými lyžami dlhými 50-70 cm na nohách (obr. 26). Lyže musí byť pripevnená nielen na úrovni prednej časti chodidla, ale aj k päte (na to sú topánky v oblasti špičky a päty pevne pribité k lyži). Aby sa lyže nezachytili o podlahu, je rehabilitovaný nútený vynútiť dorzálnu flexiu chodidla.

Ryža. 26. Aktivácia dorzálnej flexie chodidiel pri chôdzi na lyžiach vybavených zadnými závažiami.

Obe techniky sa najskôr vykonávajú pri chôdzi na nerovných tyčiach, pretože pri použití pohyblivej podpery môže pacient spadnúť.
Elektrická stimulácia na treťom stupni kompenzácie pohybovej funkcie. Na tejto úrovni kompenzácie sa najčastejšie používa analytická stimulácia dorzálnych flexorov chodidla, lýtkových flexorov a extenzorov bedra. Analytická stimulácia je možná externým spúšťaním elektrického signálu z goniometrického senzora (senzor, ktorý registruje množstvo pohybu v kolennom kĺbe) počas chôdze.

8. Formy kineziterapie, ktoré prispievajú k obnove aplikovaných zručností

Obnova aplikovaných pohybových schopností (sebaobslužných, každodenných a pracovných zručností) by mala prispieť aj k obnove elementárnych motorických funkcií opísaných v časti 7. Inými slovami, pokiaľ ide o obnovenie elementárnych motorických funkcií, adaptabilita pacienta na prostredie by mala zvýšiť v rovnakom rozsahu.
Už na I. stupni kompenzácie elementárnych motorických funkcií musí byť pacient nezávislý na cudzej starostlivosti, to znamená, že musí samostatne toaletovať, obliekať sa, ustlať posteľ, používať kúpeľňu, vedieť presedlať na invalidný vozík a späť, atď. K tomu je posteľ vybavená balkánskym rámom a nočným stolíkom na kolieskach.
Problémy spojené s obnovou funkcie ruky u pacientov s dolnou spastickou paraparézou sú zvyčajne zriedkavé a sú ľahko vyškolení, aby sa sami obsluhovali v sektore dĺžky paže. Obliekanie nohavíc, ponožiek a topánok je oveľa väčší problém, pretože pacient v dôsledku slabosti svalov korzetu nemôže samostatne ohýbať telo, dosiahnuť rukami na nohy a navyše vytiahnuť nohy.
Ak je invalidný vozík vzdialený viac ako na dĺžku paže od lôžka, pacient naň nedočiahne a musí byť vybavený dvoma drevenými kliešťami (ako spodná bielizeň), dlhými 70-80 cm a háčikom dlhým 120-140 cm. kliešte, pacienta treba naučiť obliekať a obúvať a tiež znášať predmety z podlahy pri sedení v kočíku. Hák je potrebný na to, aby pacient dostal alebo pritiahol niečo k sebe.
Naučiť sa presedlať na invalidný vozík na prvej úrovni kompenzácie rotácie tela a sedadla je pohodlnejšie vykonať takto:
Invalidný vozík pacient vytiahne, otočí a nainštaluje sedadlom k lôžku (kolesá musia byť na brzde), potom pacient s chrbtom dopredu, opretý rukami o podrúčky invalidného vozíka, prejde na sedadlo, po ktorom striedavo hýbe nohami rukami.
Pre hodiny doma by si mal pacient vyrobiť arénu s rozmermi 2 x 2 m, čalúnenú 50 mm vrstvou penovej gumy a potiahnutú koženkou. Vedľa arény je namontovaná kolenná opierka a nad ňou sú rúrky a háky na pripevnenie gumičiek. Pacient, ktorý sa pohybuje na tejto aréne plazením alebo po štyroch, sa učí samostatne kľačať, sedieť, pracovať s gumičkami. Pacient dosiahne nezávislosť od cudzej starostlivosti v uľahčených podmienkach arény.
Pokrok v zlepšovaní zručností starostlivosti o seba v domácnosti výrazne závisí od vynaliezavosti pacienta a opatrovateľov. Priama starostlivosť znižuje motorické schopnosti pacienta a skôr či neskôr vedie k vážnym medziľudským konfliktom.
Oblečenie na hodiny v aréne, aby sa predišlo odieraniu, môže pozostávať z hodvábnej spodnej bielizne (pančuchové nohavice, spodky), cez ktoré sa nosia hrubé bavlnené nohavice, ako napríklad džínsy. Pletené alebo vlnené oblečenie je menej pohodlné.
Kúpeľne a toalety sú vybavené madlami, vďaka ktorým je možný presun z invalidného vozíka, pričom je dôležité zdôrazniť, že pacientovi, ktorý si vie dať do poriadku kolenné kĺby, to ide oveľa lepšie.
Na II. stupni kompenzácie motorických funkcií je pacient nezávislý na vonkajšej starostlivosti v rámci bytu, je schopný pomáhať rodine a robiť domáce úlohy. Jeho vzhľad sa vyberá nasledovne.
Najprv sa pohyby potrebné na výkon práce rozložia na elementárne motorické funkcie. Napríklad pri výrobe drobných inštalatérskych alebo elektromechanických prác je potrebné, aby funkcia sedenia bola v rámci kompenzácie I a pri opravách televízorov je dôležité, aby sa pacient mohol pohybovať značnou hmotnosťou, čo je nemožné slabý svalový korzet charakteristický pre úroveň I. Práce, ktoré vyžadujú, aby sa ťažisko presunulo za oblasť podpory, nie sú v tomto prípade možné.
Na III. úrovni motorických funkcií sa rehabilitovaný môže venovať výrobným prácam mimo domova za prítomnosti dopravy.
Popísané odporúčania nie sú absolútne, často pevní pacienti pracujú aktívne s nízkou úrovňou kompenzácie motorických funkcií. Akonáhle pohybové schopnosti pacienta zodpovedajú motorickej potrebe vykonávať ten či onen druh pôrodu, pacient musí začať aktívne pracovať a hlavnou úlohou kineziterapeuta v tomto štádiu je vytvárať tak vnútorné motivácie, ako aj vonkajšie príležitosti nielen pre samoobsluhu, ale aj za prac. Produktívnu prácu potrebuje predovšetkým samotný pacient, pretože priamo súvisí s úrovňou sociálnej adaptácie.

9. Záver

Kľúčom k získaniu primárneho adaptačného efektu pri obnove základných motorických funkcií, ako aj pri obnove domácich a pracovných zručností u pacientov so syndrómom spinálnej spastickej paraplégie je teda predovšetkým identifikácia možností vrodených motorických programov založených na synergiách, reflexoch. miechového automatizmu, zotrvačných a reaktívnych síl. Potom sa na základe dosiahnutého efektu postupne formujú prvky ľubovoľného riadenia a primitívneho motorického správania. Nový stereotyp je základom pre ďalší rast motorického potenciálu, východiskom pre následné rehabilitačné programy.
Je dôležité zdôrazniť, že dobrovoľná kontrola môže byť obnovená dlho pred úplnou normalizáciou inervačných vzťahov, najmä preto, že vo väčšine prípadov ťažkého poranenia chrbtice je čakanie na to utópiou.
Hrubé ovládanie ochrnutých končatín je možné vyvinúť iba pomocou mechanických spojení. Klinické skúsenosti naznačujú možnosť uplatnenia polysynaptických reflexov pri organizácii primitívneho motorického správania. Prirodzene, tento stereotyp pohybov je veľmi vzdialený od normy, ale dosahuje sa primárny adaptačný efekt. Budú sa ďalej rozvíjať motorické funkcie? Je to otázka konkrétnej klinickej situácie. Dosiahnutie čo i len minimálneho efektu je však už silný argument v prospech zlepšenia adaptability pacienta. Okrem toho sa primárny účinok môže ukázať ako základný článok v reťazci konzistentného motorického zlepšovania.
Program rehabilitačnej liečby je súborom po sebe nasledujúcich etáp. Každá ďalšia fáza naznačuje dosiahnutie vyššej úrovne organizácie pohybu, zvýšenie svojvôle riadenia a menšiu závislosť motorických funkcií od podmienok prostredia.
Pri budovaní rehabilitačných programov je dôležité určiť, čo by sa malo v prvom rade obnoviť? Obnova akých funkcií prinesie najväčší rehabilitačný efekt? Je zrejmé, že na stanovenie priorít rehabilitácie je potrebné jasne a jednoznačne definovať prvky sociálneho správania, ktoré sa majú rehabilitovať.
Prezentované praktické metódy, založené na moderných teoretických koncepciách, umožňujú rehabilitáciou konkrétneho pacienta dosiahnuť maximálnu možnú obnovu jeho somatických, psychických a sociálnych funkcií.

Slovníček pojmov

Anamnéza života- história života pacienta, ktorá súvisí s jeho individuálnym zdravím, analyzuje prítomnosť vonkajších a vnútorných patogénnych vplyvov na organizmus, ako aj odráža dynamiku akútnych a chronických ochorení.
Anozotopagnózia- porucha vnímania polohy častí tela alebo segmentov končatiny v priestore, často vedúca k porušeniu "telovej schémy".
Antigravitačné svaly- svaly podieľajúce sa na držaní tela proti gravitácii. Spravidla ide o veľké svaly trupu a svaly, ktoré rozširujú najmä proximálne segmenty končatín.
Apraxia- porušenie zložitých účelových pohybov alebo akcií.
Ataxia- porušenie koordinácie pohybov.
Aferentné vstupy- systém vnímania a prenosu informácií, pôsobiaci na úrovni bunky, štruktúry tkaniva, orgánu, funkčného systému alebo integrálneho organizmu. Pozri tiež "Aferentné spojenia".
Aferentné spojenia- systém nervových vodičov, ktoré spájajú citlivé nervové zakončenia (receptory), ako aj zmyslové orgány (zrak, čuch, sluch) s centrami analýzy a syntézy informácií umiestnenými v mieche a mozgu.
Varusová výsadba chodidla- patologická inštalácia nohy, charakterizovaná jej mediálnou addukciou a supináciou.
Hyperpatia- bolestivý syndróm, charakterizovaný nezvyčajne bolestivou reakciou na podráždenie, najmä opakované, alebo zvýšeným prahom bolesti.
Hyperestézia- Precitlivenosť na bežné podnety.
Deantologické hľadisko- uhol pohľadu na určitú problematiku týkajúcu sa zdravotného stavu pacienta, v kontexte vzťahu medzi lekárom a pacientom.
Distálne segmenty tela dolných končatín alebo celého tela.
zadné zatlačenie- obdobie dvojitého kroku, charakterizované odpudzovaním palca opornej nohy z roviny opory.
Klonické kŕče- Striedavá mimovoľná kontrakcia ohýbačov a extenzorov trupu alebo končatín.
Lateralizácia procesov- posunutie patologického procesu v jednom alebo druhom smere od strednej čiary tela.
Bočný motorický systém miechy- systém zostupných dráh miechy, ktorý zahŕňa fylogeneticky mladšie motorické dráhy (skrížené pyramídové, rubrospinálne), nachádzajúce sa najmä v laterálnych stĺpcoch miechy a zodpovedné za zabezpečenie jemných diferencovaných pohybov distálnych svalov končatín, napr. ako aj extenzory tela.
Mediálny motorický systém miechy- systém zostupných dráh miechy, ktorý zahŕňa fylogeneticky staršie motorické dráhy (vestibulospinálny, retikulospinálny, tektospinálny), nachádzajúce sa najmä v predných stĺpcoch miechy a je zodpovedný za zabezpečenie funkcie antigravitačných svalov tela, ako aj ohýbače trupu a končatín.
Ontogenetická synergia- motorická koordinácia vlastná človeku alebo zvieraťu od narodenia a nevyžaduje hromadenie individuálnych skúseností.
Opistotonus- mimovoľná tonická kŕčovitá reakcia, ktorá sa vyvíja v extenzorových svaloch tela, v dôsledku ktorej sa pacient ležiaci na chrbte vyklenuje.
Paraoseálne útvary- patologická kalcifikácia svalov, väzov hlienových a kĺbových vakov, ako aj kalcifikácia a zhrubnutie periostu.
Predné nosenie- obdobie dvojitého kroku, charakterizované pokrčením prenosnej nohy v bedrovom a kolennom kĺbe.
Parestézia- spôsobené alebo spontánne nezvyčajné pocity.
Proximálne segmenty tela- horné časti trupu alebo končatín.
Propriospinálne a segmentové spojenia- systém vnútorných nervových spojení miechy, zabezpečujúci jej fungovanie ako celku.
Nastavenie päty chodidla- patologická deformácia chodidla, charakterizovaná jej plantárnou flexiou.
Rekurvácia kolenného kĺbu- patologická alebo kompenzačná deformácia kolenného kĺbu, charakterizovaná jeho hyperextenziou.
Receptorové pole- receptorová zóna, pri adekvátnej stimulácii sa selektívne vyvoláva ten či onen reflex.
Receptorové zóny- oblasť kože, vyznačujúca sa zvýšeným obsahom nervových zakončení (receptorov).
Senestopatické fantómy- zložité, emocionálne zafarbené, často neskutočné vnemy ako odpoveď na adekvátnu stimuláciu receptorových polí alebo zón.
Senzomotorické poruchy- lézie nervového systému, ktoré vedú ku kombinovaným zmyslovým a motorickým poruchám.
spinálny šok- reverzibilná dysfunkcia miechy, ku ktorej dochádza podľa mechanizmu "ochrannej inhibície" v reakcii na poranenie alebo iný patologický stav, bez porušenia anatomickej integrity neurónových štruktúr.
Transneuronálne zmeny- sekundárna degenerácia neurónov umiestnených vo vzdialenosti od ohniska priameho poškodenia alebo poranenia, ale majúcich s ním spojenie prostredníctvom interkalárnych alebo intermediárnych neurónov.
spúšťacie body- špeciálne zmeny vo svaloch, podkoží, fascii a perioste, ktoré sa nachádzajú pri palpácii a majú intenzívnu bolesť.
Urogénne- patologický proces spôsobený poruchou funkcie systému močenia a močenia.
Flexory- ohýbače.
Deformácia nohy Equinus- patologické postavenie nohy, vyznačujúce sa jej kontraktúrou v podobe plantárnej flexie a neschopnosti oprieť sa o pätu.
Extenzory- extenzory.
Elektromyogram- grafické znázornenie bioelektrickej aktivity svalov.
EEG (elektroencefalogram)- grafické znázornenie bioelektrickej aktivity mozgu.

1. Aleev L.S., Vovk M.I., Gorbanev V.N., Shevchenko A.B. "Myoton" v pohybe. - Kyjev, Nauk. dumka, 1980, 144 s.
2. Anikin M.M., Inozemtseva A.S., Tkacheva G.R. Terapeutické cvičenia na paralýzu a parézu organického pôvodu. - M., Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 1961. - 116 s.
3. Bernstein N.A. Eseje o fyziológii pohybov a fyziológii činnosti. - M., Medicína, 1966. - 349 s.
4. Bortfeld S.A. Motorické poruchy a pohybová terapia u detí s detskou mozgovou obrnou. - L., Medicína, 1971. - 247 s.
5. Žula R. Základy regulácie pohybov / per. z angličtiny. - M., Mir, 1973. - 368 s.
6. Gurfinkel V.S., Kots Ya.M., Shik M.L. Regulácia ľudského držania tela. - M., Nauka, 1965. - 256 s.
7. Dashuk I.A. Využitie komplexov fyzikálnej terapie v príprave na výučbu chôdze u pacientov s poranením miechy: Zborník príspevkov z konferencie „Liečba sanatória pri chorobách a úrazoch miechy“. - M., 1976. - S. 50 - 51.
8. Kogan O.G. Rehabilitácia pacientov s poraneniami chrbtice a miechy.- M., Medicína, 1975.- 240 s.
9. O. G. Kogan, I. R. Shmidt, A. A. Tolstokorov, E. S. Zaslavskii, B. G. Petrov, M. S. Ritsner a V. A. Minenkov, J. Appl. Teoretické základy rehabilitácie pri osteochondróze chrbtice - Novosibirsk, Nauka - 1983. - 214 s.
10. Kogan O.G., Naidin V.L. Liečebná rehabilitácia v neurológii a neurochirurgii. - M., Medicína, 1988. - 304 s.
11. Kolesnikov G.F. Elektrická stimulácia nervovosvalového aparátu - Kyjev, Zdravie, 1977. - 168 s.
12. Kostyuk P.G. Vlastnosti procesov excitácie a inhibície v jednotlivých intermediárnych neurónoch miechy.// Fiziol. časopis ZSSR.- 1961.- T. XLVII.- S. 1241 - 1250.
13. Liečebná telesná kultúra. Adresár. / pod. vyd. V.A. Epifantseva - M., Medicína, 1987. - 528 s.
14. Luria A.R. Obnova mozgových funkcií po vojenskom zranení. - M., Ed. Akadémia lekárskych vied ZSSR, 1948. - 231 s.
15. Moshkov V.N. Terapeutická telesná kultúra na klinike nervových chorôb. 3. vydanie - M., Medicína, 1982. - 224 s.
16. Naidin V.L. Rehabilitácia neurochirurgických pacientov s poruchami hybnosti. - M., Medicína, 1972. - 248 s.
17. Nesmeyanová T.N. Stimulácia regeneračných procesov pri poranení miechy. - M., Nauka, 1971. - 255 s.
18. Nikolaev A.P. Príručka biomechaniky aplikovaná v ortopédii, traumatológii a protetike. - Kyjev, 1947. - 315 s.
19. Popov N.A. Liečba spastickej paralýzy v akútnom a subakútnom období. - M., Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 1963. - 120 s.
20. Potekhin L.D. Poranenie stavcov chrbtice na úrovni hrudníka komplikované hrubými poruchami hybnosti a zásady adekvátnej rehabilitácie: Cand. ... cukrík. med. vedy. - Novokuzneck, 1989. - 233 s.
21. Robanescu N. Neuromotorická reedukácia - Bukurešť, Medical Publishing House, 1972. - 267 s.
22. Rudnev V.A. Na jednotku vôľového pohybu z pohľadu fyziológie činnosti, neurogenetiky a nácviku rehabilitácie pohybových funkcií. - rehabilitácia pohybových funkcií v ambulancii nervových chorôb (zborník prác). - Krasnojarsk, 1979. - S. 41 - 47.
23. Sprievodca kineziterapiou / ed. L. Boneva, P. Slyncheva, sv. Banková. - Sofia, Medicína a telesná kultúra, 1978.- 358 s.
24. Tranquillitati A.N. Možnosť obnovenia vôľových pohybov dolných končatín u pacientov s prerušením miechy.// V zborníku: Obnova funkcií pri léziách centrálneho a periférneho nervového systému.- L., 1967.- S.107.
25. Ugryumov V.M. Poranenia chrbtice a miechy a ich chirurgická liečba. - M.-L., Medgiz, 1961.
26. Ugryumov V.M., Krugly M.M., Vinarskaya E.N. Terapeutická gymnastika pri poraneniach miechy. - T.1.- M., Medicína, 1964 - 230 s.
27. Fyziológia pohybov / ed. M. A. Alekseev, V. S. Gurfinkel, P. G. Kostyuk a ďalší - L., Nauka. - 1976. - 375 s.
28. Fyzioterapia / trans. z poľštiny / pod. vyd. M. Weiss a A. Zembaty - M., Medicína, 1986. - 496 s.
29. Freidin Kh.M. Poranenia miechy a fyzikálne metódy ich liečby. - M., Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 1957. - 232 s.
30. Elner A.M. motorické synergie. // J. Neuropatol. a psychiatra. - 1975. - Č. 7. - S. 1088-1092.
31. Sprievodca neurológiou. - T. 5. - Nádory nervovej sústavy / vyd. I. Ya Razdolsky a G.P. Kornyansky.- M., Medgiz., 1961.- 570. roky.
32. Pohl J., Kenny E. Kennyho koncept detskej paralýzy - Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp., 1949.

„Prvýkrát v samostatnej kapitole sú opísané rezorty „bezbariérového prostredia“ – pre liečbu ľudí so zdravotným postihnutím“ od anotácie k mojej prvej knihe z roku 2003.

Text som prepísal s ohľadom na súčasné predpisy. V tejto časti sú zmeny totálne, len zoznam sanatórií sa prakticky nemení. Dňa 1. januára 2016 nadobudol účinnosť federálny zákon č. 419-FZ z 1. decembra 2014 v súvislosti s ratifikáciou Dohovoru o právach osôb so zdravotným postihnutím. Mestá a rekreačné oblasti nemožno v súlade so zákonom stavať, pokiaľ nie sú prispôsobené na nerušený prístup pre telesne postihnutých. Možno sa niečo zmení.

V Ruskej federácii žije asi 500 000 ľudí s poranením chrbtice a viac ako 10 000 zranených sa ročne stane invalidným a špecializované sanatóriá (s dobou liečenia 42 dní a zaťažením 365 dní v roku) môžu prijať 5-6 000 pacientov. na rehabilitáciu v r.

Prvé sanatórium pre pacientov s poranením miechy a obmedzenou pohyblivosťou bolo otvorené v roku 1947 v stredisku Sergievsky Mineralnye Vody, v roku 1948 bolo otvorené špecializované oddelenie chrbtice v stredisku Saki na Kryme.

Od roku 1971 funguje v sanatóriu Sad-Gorod vo Vladivostoku jediné oddelenie na Ďalekom východe pre liečbu pacientov s následkami úrazov a chorôb chrbtice a miechy. Sanatórium "Garden City" je opustené.

V roku 1974 bolo v Saki na Kryme postavené špecializované sanatórium. N.N. Burdenko za 380 lôžok na liečbu pacientov s následkami úrazov chrbtice a ochoreniami miechy. Čoskoro bolo vo vojenskom sanatóriu otvorené spinálne oddelenie. Letovisko Saki sa stalo možno jediným mestom v ZSSR, kde, presnejšie, kde mohli žiť. Zmenila sa celá infraštruktúra letoviska Saki, ktoré sa dodnes tajne nazýva hlavným mestom invalidných vozíkov.

V roku 1987 bolo otvorené špecializované spinálne oddelenie v sanatóriu Lesnaya Polyana, jednom z najstarších sanatórií v letovisku Pjatigorsk na Kavminvodoch, ktoré dnes prijíma 240 pacientov.

V roku 1996 bola postavená samostatná budova pre 240 lôžok pre chrbticové oddelenie v stredisku Sergievskiye Mineralnye Vody v regióne Samara.

V roku 2003 bolo otvorené oddelenie pre spinálnych pacientov s 80 lôžkami v sanatóriu "Anapa" resort Anapa.

V rehabilitačnom centre Taraskul FSS v regióne Ťumeň bolo v roku 2008 otvorené spinálne oddelenie so 60 lôžkami, ktoré je podľa pacientov so špeciálnymi potrebami jedno z najlepších v Rusku.

Okrem toho sú v Rehabilitačnom centre FSS „Crystal“ (Anapa), „Perla mora“ (Gelendzhik) na území Krasnodar, sanatóriá „Vyatskiye Uvaly“ (Kirovský kraj), „Krasnozersky“ k dispozícii špeciálne adaptačné miestnosti. (Novosibirská oblasť), "Elton" (Volgogradská oblasť) atď. Celkovo v špecializovaných spinálnych oddeleniach a v multidisciplinárnych sanatóriách podľa autora nie je viac ako 1000 lôžok v izbách prispôsobených pre vozičkárov.

Takmer všetky uvedené sanatóriá patria podľa klasifikácie medzi balneo-bahno. Bahenná terapia je oprávnene považovaná za vedúcu metódu rehabilitácie pacientov s traumatickým ochorením miechy. V súčasnosti rehabilitačné programy zahŕňajú metódy hardvérovej fyzioterapie a kineziterapie pomocou moderných simulátorov. Liečebné oddelenia a bazény sú vybavené výťahmi. Takéto vybavenie je k dispozícii iba v špecializovaných oddeleniach chrbtice. Celá infraštruktúra spinálnych sanatórií navyše spĺňa štandardy bezbariérového prostredia.

Podľa odhadov OSN tvoria ľudia so zdravotným postihnutím v priemere jednu desatinu svetovej populácie. Každý rok utrpí na svete 250 000 až 500 000 ľudí poranením miechy. (WHO)

3. mája 2008 vstúpil na medzinárodnej úrovni do platnosti Dohovor OSN o právach osôb so zdravotným postihnutím.

3. mája 2012 Rusko ratifikovalo Dohovor o právach osôb so zdravotným postihnutím. V Rusku 1. januára 2016 nadobudol účinnosť federálny zákon č. 419-FZ z 1. decembra 2014 „O zmene a doplnení niektorých právnych predpisov Ruskej federácie o sociálnej ochrane osôb so zdravotným postihnutím v súvislosti s ratifikáciou Dohovoru o Práva osôb so zdravotným postihnutím“ vstúpil do platnosti.

Habilitácia invalidov- systém a proces formovania schopností pre domácnosť, sociálne, profesionálne a iné činnosti, ktoré u zdravotne postihnutých chýbajú.
Habilitácia je nový pojem, ktorý sa objavil v zákone č. 419-FZ (článok 9, článok 5).

Rehabilitácia postihnutých- systém a proces úplného alebo čiastočného obnovenia schopností zdravotne postihnutých ľudí pre každodenné, spoločenské, profesionálne a iné aktivity.

Habilitácia je proces, ktorého cieľom je napomôcť získaniu alebo rozvoju ešte nesformovaných funkcií a zručností, na rozdiel od rehabilitácie, ktorá ponúka obnovenie stratených funkcií v dôsledku úrazu alebo choroby.

Rovnako ako rehabilitácia, aj habilitácia je zameraná na odstránenie alebo, pokiaľ je to možné, plnohodnotnejšie vyrovnanie životných obmedzení osôb so zdravotným postihnutím za účelom ich sociálnej adaptácie, vrátane dosiahnutia materiálnej nezávislosti a integrácie do spoločnosti. Hlavné oblasti habilitácie sú zároveň rovnaké ako rehabilitácia, vrátane sanatória, profesijná orientácia, sociálna adaptácia, liečebná rehabilitácia, športová a rekreačná činnosť, šport atď.

V Rusku bol k 1. januáru 2015 celkový počet ľudí so zdravotným postihnutím 12,924 milióna ľudí. Podľa oficiálnych štatistík je 605-tisíc z nich postihnutých detí, neoficiálne odhady nezávislých odborníkov však toto číslo zvyšujú na dva milióny. Štát sa často posudzuje práve podľa jeho postoja k postihnutým – to je akýmsi zrkadlom sociálnej úrovne krajiny. V roku 1995 nadobudol účinnosť federálny zákon „(z 24. novembra 1995 č. 181-FZ (v znení z 28. novembra 2015)) Článok 15 tohto zákona ustanovuje vytvorenie „bezbariérového prostredia.“ [ Článok 15. Zabezpečenie neobmedzeného prístupu osôb so zdravotným postihnutím k objektom sociálnej, inžinierskej a dopravnej infraštruktúry]

Celkovo v Rusku podľa odhadov odborníkov trvalo alebo dočasne používa invalidný vozík asi 100 000 ľudí. Asi 500 tisíc ľudí s poruchami pohybového aparátu má pohybové obmedzenia rôzneho stupňa, asi 1,5 milióna detí má diagnostikovanú detskú mozgovú obrnu (ICP).

Normatívne akty upravujúce organizáciu liečby a rehabilitácie pacientov s chrbticou v sanatóriu

Štát garantuje zdravotne postihnutým vykonávať rehabilitačné opatrenia, technické prostriedky rehabilitácie a služby poskytované zdravotne postihnutým na náklady spolkového rozpočtu. [Federálny zákon č. 181-FZ z 24. novembra 1995 (v znení z 29. júna 2018) „O sociálnej ochrane osôb so zdravotným postihnutím v Ruskej federácii“ Článok 10. Federálny zoznam rehabilitačných opatrení, technických prostriedkov rehabilitácie a služieb Poskytované zdravotne postihnutej osobe]

Sanatórium-rezortná liečba v trvaní od 24 do 42 dní pre pacientov s následkami poranenia miechy nariadením vlády Ruskej federácie zo dňa 30.12.2005 č. 2347-r (v znení zo 14.12.2017) sa poskytuje pri poskytovanie štátnej sociálnej pomoci formou súboru sociálnych služieb.

1.1) poskytovanie, ak existujú zdravotné indikácie, poukaz na sanatórium a kúpeľnú liečbu vykonávanú s cieľom predchádzať závažným ochoreniam sanatóriám a kúpeľným organizáciám určeným v súlade s právnymi predpismi Ruskej federácie o zmluvnom systéme v oblasť obstarávania tovarov, prác, služieb na zabezpečenie štátnych a komunálnych potrieb;

2) bezplatné cestovanie v prímestskej železničnej doprave, ako aj v medzimestskej doprave na miesto ošetrenia a späť.

Pri poskytovaní sociálnych služieb majú občania so zdravotným postihnutím I. skupiny a zdravotne postihnuté deti za rovnakých podmienok právo na druhý poukaz na ošetrenie v sanatóriu a bezplatné cestovanie v prímestskej železničnej doprave, ako aj na medzimestskú dopravu do miesta ošetrenia a späť pre osobu, ktorá ich sprevádza.

3. D trvanie kúpeľnej liečby v rámci súboru sociálnych služieb poskytovaných občanom v sanatóriu-rezortnej organizácii je 18 dní, pre zdravotne postihnuté deti 21 dní a pre zdravotne postihnutých ľudí s chorobami a následkami poranení miechy a mozgu - od 24 do 42 dní.

Sanatórium a kúpeľná liečba zahŕňa zdravotnú starostlivosť poskytovanú zdravotníckymi organizáciami (liečebnými organizáciami) na preventívne, liečebné a rehabilitačné účely na základe využívania prírodných liečivých zdrojov, a to aj v podmienkach pobytu v liečebných a rekreačných oblastiach a strediskách. (Článok 40. Liečebná rehabilitácia a sanatórium-kúpeľná liečba. Federálny zákon č. 323-FZ zo dňa 21. novembra 2011 (v znení z 3. augusta 2018 „O zásadách ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“).

Liečba na špecializovaných spinálnych oddeleniach sa vykonáva podľa štandardov schválených „O schválení štandardu sanatória o pacientov s chorobami a následkami úrazov miechy a mozgu“.

Indikácie kúpeľnej liečby poranení miechy

(schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska zo dňa 7. júna 2018 č. 321n):

Dôsledky poranení miechy vo forme kliniky myelopatie, syringomyelitického syndrómu alebo syndrómu amyotrofickej laterálnej sklerózy, s čiastočnou poruchou vedenia vo forme ľahkej formy tetra- a paraparézy, s miernymi poruchami panvy bez známok progresie a indikácie na chirurgickú intervenciu, s výhradou nezávislého pohybu a sebaobsluhy nie skôr ako 1 rok po poranení. Pri ťažkých motorických poruchách, dysfunkcii panvových orgánov, schopných samostatného pohybu, a to aj pomocou improvizovaných prostriedkov a nevyžadujúcich stálu vonkajšiu pomoc, najskôr 1 rok po poranení.

Dôsledky kompresnej zlomeniny chrbtice nie skôr ako 1 rok po poranení.

Postup pri poskytovaní sanatória a cestovania na miesto ošetrenia osobám so zdravotným postihnutím

Postup pri poskytovaní sanatória a kúpeľnej liečby osobám so zdravotným postihnutím je ustanovený nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska z 29. decembra 2004 č. 328 (v znení z 1. marca 2012) „O schválení postupu o poskytovaní súboru sociálnych služieb niektorým kategóriám občanov“, ktorý upravuje poskytovanie súboru sociálnych služieb občanom vrátane poskytovania, ak sú na to zdravotné indikácie, poukazov na liečenie v sanatóriu a poskytovania bezplatného cestovného na prímestská železničná doprava, ako aj na medzimestskú dopravu na miesto ošetrenia a späť.

Osoby so zdravotným postihnutím skupiny I a deti so zdravotným postihnutím majú právo za rovnakých podmienok obdržať druhý poukaz na kúpeľnú liečbu a bezplatnú cestu do az miesta liečby pre osobu, ktorá ich sprevádza.

Poradenstvo krok za krokom: ako získať preferenčný poukaz na sanatórium a kúpeľnú liečbu s uvedením právnych dokumentov.

Ak chcete získať poukaz na ošetrenie v sanatóriu, musíte:

1. Staňte sa prijímateľom súboru sociálnych služieb. Prihláste sa na územný orgán Penzijného fondu Ruskej federácie

2. Obráťte sa na zdravotnícke zariadenie v mieste bydliska

Lekársky výber a odporúčanie pacientov, ktorí potrebujú liečbu v sanatóriu, sa vykonáva v súlade s príkazom schváleným nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zo dňa 22. novembra 2004 č. 256 (v znení z 15. decembra, 2014) „O postupe pri lekárskom výbere a odosielaní pacientov do sanatória a rezortnej liečby“. V súlade s týmto príkazom vypĺňajú potrebné dokumenty aj lekári zdravotníckych zariadení v schválenom tlačive (v znení z 01.09.2018).

Získajte certifikát vo forme č. 070 / r. Ak existujú zdravotné indikácie a nie sú žiadne kontraindikácie kúpeľnej liečby, o získaní poukazu bude vystavené potvrdenie vo forme č.

3. Napíšte žiadosť o kúpeľný poukaz. Ak existuje potvrdenie na získanie poukazu, občania žiadajú o poukaz do sanatória a kúpeľov územné orgány Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie alebo orgány sociálnej ochrany v mieste bydliska do 1. decembra bežného roka. Žiadosti je pridelené evidenčné číslo.

Objednávka získania poukazu na kúpeľnú liečbu nastáva spravidla raz za tri roky, čo nie je v rozpore s platnou legislatívou.

4. Získajte lístok. Poukaz sanatória a rezortu sa vydáva vo vyplnenej podobe s pečiatkou územného orgánu fondu alebo oprávneného orgánu s označením „Uhradené na náklady federálneho rozpočtu a nie je predmetom predaja“. Sanatórium a rezortné poukazy v súlade so žiadosťami a potvrdeniami o ich prijatí musia územné orgány fondu a orgány vydať najneskôr do 21 dní (pre zdravotne postihnuté deti, zdravotne postihnuté osoby s chorobami a následkami poranenia miechy a mozgu) pred termínom príchodu do sanatória - rezortného zariadenia.

5. Získajte kúpeľnú kartu. Po obdržaní poukazu do sanatória, najskôr však 2 mesiace pred začiatkom jeho platnosti, je potrebné vybaviť si preukaz sanatória a kúpeľov (registračný list č. 072 / r, pre deti - č. 834n (v znení z 01.09.2018) v zdravotníckom zariadení, ktoré vydalo potvrdenie na získanie povolenia.

6. Zaobstarajte si cestovný lístok na miesto ošetrenia a späť. Súčasne s prevzatím poukazu sanatória a rezortu sú občanovi poskytnuté špeciálne kupóny na právo získať bezplatné cestovné doklady v diaľkovom vlaku alebo pokyny na nákup cestovných dokladov v letectve (ekonomická trieda, v neprítomnosti železničného spojenia, alebo za nižšie náklady na leteckú dopravu v porovnaní s nákladmi na cestu vlakom), cestnú a vodnú dopravu. Pri sledovaní miesta ošetrenia a späť dvoma alebo viacerými druhmi dopravy sa pre každý druh dopravy vydávajú špeciálne kupóny alebo menovité pokyny pre právo na bezplatné prevzatie cestovných dokladov.

Pravidlá pre prepravu cestujúcich so zdravotným postihnutím

Dňa 1. júla 2016 nadobudol účinnosť Postup pri poskytovaní služieb zdravotne postihnutým cestujúcim a iným osobám so zdravotným postihnutím na letiskách a v lietadlách. (Nariadenie Ministerstva dopravy Ruska z 15. februára 2016 č. 24).

Pri cestovaní vlakom si vždy skontrolujte Pravidlá pre prepravu osôb so zdravotným postihnutím na webových stránkach leteckých spoločností na webovej stránke Ruských železníc.

7. Príďte do sanatória včas, oneskorenia nie sú kompenzované.

Poukaz do sanatória a karta sanatória sa predkladajú pri príchode do sanatória.

Dokumenty potvrdzujúce prijatie sanatória sú:

• Poukážkový poukaz, ktorý sanatório-rezortné ústavy vracajú po ukončení sanatória-rezortnej liečbe územným pracoviskám Fondu sociálneho poistenia Ruskej federácie,
• Spätný kupón preukazu sanatórium-rezort prijíma prijímateľ sociálnej služby (alebo jeho zákonný zástupca) v rovnakej lehote (najneskôr do 30 dní od skončenia liečby sanatórium-rezort) v zdravotníckom zariadení, ktoré vydalo. kartu sanatórium-rezort, ktorá potvrdzuje prevzatie sanatória - kúpeľnej liečby.

Zoznam sanatórií a rezortov(štátna, mestská a súkromná zdravotná starostlivosť), ktorá poskytuje, ak sú na to zdravotné indikácie, poukazy na sanatórium a kúpeľnú liečbu vykonávanú s cieľom predchádzať závažným ochoreniam občanov s nárokom na štátnu sociálnu pomoc, je schválený v spôsobom. (Nariadenie Ministerstva práce Ruska č. 301n, Ministerstva zdravotníctva Ruska č. 449n zo dňa 7.10.2013). Od roku 2014 sú sanatóriá Krymskej republiky zaradené do zoznamu. Nariadenie vlády Ruskej federácie z 26. decembra 2014 č. 1538 (v znení z 13. mája 2015) .

Náklady na jeden deň pobytu v organizáciách sanatória občania, ktorí majú nárok na sociálne služby v roku 2018 určené nariadením Ministerstva práce a sociálnej ochrany Ruskej federácie zo dňa 15. decembra 2017 č. 850n

pre občanov, ktorí majú právo na poskytovanie štátnej sociálnej pomoci vo forme súboru sociálnych služieb (s výnimkou občanov uvedených v odseku 3 tohto bodu), osoby sprevádzajúce občanov so zdravotným postihnutím I. skupiny, ako aj zdravotne postihnuté deti v suma nepresahujúca 1202, 6 rubľov;

pre zdravotne postihnutých, vrátane detí so zdravotným postihnutím, s chorobami a poraneniami miechy vo výške nepresahujúcej 1881,0 rubľov.

V roku 2017 boli náklady na jeden deň pobytu v kúpeľných organizáciách:

pre občanov, ktorí majú nárok na štátnu sociálnu pomoc vo forme súboru sociálnych služieb, ako aj osoby sprevádzajúce občanov so zdravotným postihnutím skupiny I a zdravotne postihnuté deti vo výške nepresahujúcej 1 170,7 rubľov (predtým 1 174,8 rubľov);

pre osoby so zdravotným postihnutím vrátane postihnutých detí s chorobami a poraneniami miechy v množstve nepresahujúcom 1831,1 rubľov (predtým 1837,5 rubľov).

Spinálne sanatóriá: územie bez bariér

Vrátiť človeku s pretrvávajúcimi poruchami psychofyziologických funkcií pocit sebestačnosti, adaptovať ho na relatívne samostatný život - hlavná úloha sanatório-kúpeľná liečba, ktorá je súčasťou rehabilitačného programu pre zdravotne postihnutých: V mnohých špecializovaných sanatóriách sa veľa robí pre to, aby ich pacienti okrem liečebnej rehabilitácie dostávali aj psychologickú a sociálnu rehabilitáciu.

V roku 2016 bol zavedený nový pojem - habilitácia zdravotne postihnutých - systém a proces formovania schopností, ktoré zdravotne postihnutým chýbajú pre každodenné, spoločenské, profesionálne a iné aktivity. Vozičkári však dlho získavali nové každodenné návyky a prvé zručnosti nových profesií v špecializovaných spinálnych sanatóriách.

Špecializované spinálne oddelenia majú široké chodby, rampy, široké vchody, ktoré umožňujú bezbariérový prístup na všetky funkčné oddelenia. Špeciálne výťahy na liečebnom oddelení a bazénoch. Izby sú vybavené prispôsobenými kúpeľňami. Ubytovanie invalidov s chorobami miechy a mozgu je spoločné so sprevádzajúcou osobou: v jednej alebo vo vedľajších izbách.

Pacienti s chrbticou, ktorí sa pohybujú na invalidných vozíkoch, si chcú rovnako ako všetci ostatní oddýchnuť. To možno považovať za veľmi účinný prostriedok rehabilitácie a habilitácie. Bezbariérový cestovný ruch je novým smerom v domácom cestovnom ruchu, pre rozvoj ktorého, ako aj zdravotného cestovného ruchu pre vozičkárov, je potrebné vytvárať dostupné prostredie.

Od januára 2016 platí federálny zákon č. 419-FZ zo dňa 1.12.2014 „O zmene a doplnení niektorých zákonov Ruskej federácie o sociálnej ochrane osôb so zdravotným postihnutím v súvislosti s ratifikáciou Dohovoru o právach osôb so zdravotným postihnutím. “ nadobudol platnosť. Mestá, sídla a rekreačné oblasti nemožno v súlade so zákonom stavať, pokiaľ nie sú prispôsobené na nerušený prístup pre zdravotne postihnutých občanov.

Azda niet bolestnejšieho pohľadu, ako vidieť trpiacich pacientov s chrbticou, najmä takzvaných „obojkov“ – pacientov s poškodenou krčnou miechou. Sú pripútaní na lôžko. Ich život doslova závisí od blízkych ľudí, obslužného personálu.

Takmer všetky takéto obete, teda obete, keďže nejde o dôsledok choroby, ale ťažkého úrazu, „úrazu potápača“, sú mladí ľudia od 15 do 40 rokov, t.j. v produktívnom veku. Následkom hlúpeho skoku do vody narazia na dno alebo nejaký iný predmet, napríklad kameň, strom, naplavené drevo a zlomia si krčnú chrbticu, poškodia sa a stanú sa nehybnými invalidmi.

Bez vonkajšej pomoci nemôžu ani piť, ani jesť, nehovoriac o možnostiach fyziologických funkcií. Stávajú sa impotentnými. Aké morálne utrpenie prežíva pacient. A aké je utrpenie ich príbuzných a priateľov?

Myslím si, že stav takejto obete je lepší ako tohto pacienta, ktorý píše poéziu, to sa nedá povedať. (Pretlačené so súhlasom autora - Pavel Ageev, dedina Sinyapkin, región Volgograd, okres Suvorovsky.)

spoveď
Odpusť Otče nebeský, Pane Bože!
Nešiel som do kostola, ale mohol som!
Odpusť mi mami, odpusť mi brat!
Odpusť mi život, som vinný pred tebou!
Odpusť mi anjel za každý môj nesprávny krok!
Zúfalo bojujem o život, nevytiahnem bielu vlajku!
Odpusť mi dušu za hriešnu krv!
Odpusť mi srdce, nevybral som si lásku k tebe!
Suché slzy naplnili dlane
Scvrkávajúc sa v úzkosti, nekričím od bolesti.
Len ťažké srdce bije
Ale nádej je so mnou.
Žijem jeden, jeden sen
Ach, ako ďaleko je, ako hviezda na oblohe,
Svieti lúčmi, jasne a čisto!
Chcem bežať bosý ráno cez rosu,
Chcem žiť a milovať ako všetci moji priatelia!
Z Božej vôle nech sa mi stane zázrak!
Postavím sa na nohy a budem úplne iná!
Išiel by som do kostola na krídlach, ako vták okamžite priletel,
Zapaľoval by som sviečky a počúval som tam zborový spev.
Na spoveď kňazovi by som si kľakol na kolená
A všetky moje hriechy z detstva mu bez tajnosti povedal.
Povedal by som: „Otče, odpusť mi všetko,
Odpusť mi moje ťažké hriechy,
Všetci smútime dušu z hriechov,
V utrpení je opäť očistená.
Nemôžem byť pokrstený tromi prstami,
Nemôžem si kľaknúť na kolená, aby som sa modlil.
Pozerám sa len na ikonu, na tvár Svätej Matky Božej,
Prosím, prosím, počuj môj plač!
Modlím sa k tebe a prosím ťa, môj Pane!
Zmiluj sa nado mnou, oživ moje hriešne telo!
Viac ako raz som sa pozrel smrti do očí
Ale ty si milosrdný, nie raz si ma zachránil.
V tebe, Pane, vidím spásu,
Svätý Bože daj mi trpezlivosť
Nie je ľahké niesť svoj kríž bez reptania.
Dar zdravia premrhaný – odpusť mi!
Zmierujem - taký podiel,
Nech je Pán pri všetkom
Tvoja svätá vôľa!
Za svitania. Za svitania
Umývam sa bolesťou
Ale s láskou, vierou, usmievam sa nádejou!
Nádej
Pre vás všetkých, slovo invalid
Aká hrozná veta.
Ale pozrite sa bližšie - sme nažive,
Naše srdcia bijú v našich telách
Sme dosť mladí.
Aj keď bolesť duše skrývame pod maskou
Chceme teplo a náklonnosť.
Pri bezsenných nociach
Prichádza trápenie, prichádza zúfalstvo
A zdá sa, že úsvit nepríde
A že už niet nádeje.
Ale opäť prichádza ráno
A so spevom vtákov prichádza znova,
A zahreje nás na duši
Nádej, viera a láska!

Poranenia chrbtice a miechy sú možné aj pri dopravných nehodách (RTA), pádoch z výšky, ako aj v dôsledku poranenia guľkou alebo nožom.
V okamihu sa z človeka stáva imobilizovaný invalid, zväzuje svojim príbuzným a príbuzným ruky a nohy!
Dlhodobá liečba si vyžaduje obrovské náklady na materiál. Ľudia predávajú domy a byty, aby nejako pomohli blízkej osobe nielen pri liečbe, ale aj pri komplexnej a zdĺhavej rehabilitácii.

Vývoj nových chirurgických operácií je veľmi náročná úloha. Najmenší nezohľadnené detaily pri vykonávaní týchto operácií môžu viesť k strašným následkom. Preto musí priekopník v akejkoľvek oblasti chirurgie starostlivo analyzovať každú fázu novej operácie.

Útok na chrbticu (od G.A. Stepanova "Mission Possible").