Poród nazywany złożonym procesem biologicznym, w wyniku którego jajo płodowe zostaje wydalone z macicy przez naturalny kanał rodny po osiągnięciu przez płód dojrzałości. Poród fizjologiczny przyjdź w 280 dniu ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

poród jest aktem odruchowym, który występuje w wyniku interakcji wszystkich układów ciała matki i płodu. są wciąż niedostatecznie zbadane. Dlatego poszukiwanie i gromadzenie materiału faktograficznego na temat badania przyczyn aktywność zawodowa nadal trwają.

Przede wszystkim, poród wystąpić w obecności uformowanego generyczna dominacja . Ośrodki nerwowe biorą udział w jego tworzeniu i organy wykonawcze. To jak pierwsza fala batuty dyrygenta, na którą czeka cała orkiestra, po której wszystkie instrumenty zaczynają harmonijnie i harmonijnie brzmieć. W roli „instrumentów” tej złożonej „orkiestry” występują: ośrodki nerwowe i narządy wykonawcze, hormony płciowe, które wpływają na różne formacje ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. system nerwowy, receptory macicy, które odczuwają podrażnienie z jaja płodowego. Już na 1-1,5 tygodnia przed porodem aktywność elektryczna mózgu znacznie wzrasta.

Płodowe jajo podrażnia receptory macicy, które poprzez złożony układ hormonalny, nerwowy i czynniki humoralne powoduje wzrost napięcia macicy. Macica zaczyna się kurczyć. Ciśnienie wewnątrzmaciczne i wielkość płodu również wpływają na funkcję skurczową macicy. Niektóre hormony (na przykład oksytocyna) gromadzą się przez całą ciążę, tak że w pewnym momencie dochodzi do nich odpowiednia ilość, biorą udział w rozpoczęciu procesu porodu. Chociaż warto powiedzieć, że wszystkie hormony organizmu biorą większy lub mniejszy udział w tym procesie.

Początek porodu poprzedzają zwiastuny porodu i okres wstępny.

Zwiastun porodu Są to objawy, które pojawiają się na miesiąc lub dwa tygodnie przed porodem. Należą do nich: przesunięcie środka ciężkości ciała ciężarnej do przodu, cofnięcie barków i głowy („dumny stąpanie”), obniżenie dna macicy na skutek ucisku prezentującej się części płodu do wejście do miednicy małej (u pierworódek ma to miejsce na miesiąc przed porodem), zmniejszenie objętości płyn owodniowy; wypływ „śluzówki” z kanału szyjki macicy; brak przyrostu masy ciała w ciągu ostatnich dwóch tygodni lub spadek masy ciała do 800 g; zwiększone napięcie macicy lub pojawienie się nieregularnych skurczów w dolnej części brzucha itp.

Okres wstępny trwa nie dłużej niż 6-8 godzin (do 12 godzin). Występuje bezpośrednio przed porodem i wyraża się w nieregularnych, bezbolesnych skurczach macicy, które stopniowo przechodzą w regularne skurcze. Okres wstępny odpowiada czasowi formowania się dominanty rodzajowej w korze mózgowej i towarzyszy mu biologiczne „dojrzewanie” szyjki macicy. Szyjka macicy mięknie centralna pozycja wzdłuż drucianej osi miednicy i gwałtownie się skraca. W macicy powstaje rozrusznik serca. Jego funkcję pełni zespół komórek zwojów nerwowych, który najczęściej znajduje się bliżej prawego rogu jajowodu macicy.

Regularny skurcze wskazać początek porodu. Od początku porodu do ich końca kobieta w ciąży nazywana jest rodzącą, a po porodzie połogiem. Akt porodowy polega na oddziaływaniu sił wydalających (skurcze, próby), kanału rodnego i przedmiotu porodu - płodu. Proces porodu zachodzi głównie z powodu kurczliwej aktywności macicy - skurczów.

Skurcze są mimowolnymi rytmicznymi skurczami macicy. Następnie wraz z mimowolne skurcze macicy, występują rytmiczne (dobrowolne) skurcze prasy brzusznej - próbowanie.

Skurcze charakteryzuje się czasem trwania, częstotliwością, siłą i bolesnością. Na początku porodu skurcz trwa 5-10 sekund, osiągając 60 sekund lub więcej pod koniec porodu. Przerwy między skurczami na początku porodu wynoszą 15-20 minut, pod koniec ich przerwy stopniowo zmniejszają się do 2-3 minut. Ton i siłę skurczów macicy określa się badaniem palpacyjnym: dłoń przykłada się do dna macicy, a czas od początku jednego do początku drugiego skurczu macicy określa się za pomocą stopera.

Nowoczesne metody rejestracja aktywności zawodowej (histerograf, monitor) umożliwiają uzyskanie dokładniejszych informacji o intensywności skurczów macicy.

Okres od początku jednego skurczu do początku drugiego nazywa się cykl macicy . Istnieją 3 fazy jego rozwoju: początek i wzrost skurczów macicy; maksymalny ton mięśniówki macicy; relaks napięcie mięśni. Metody histerografii zewnętrznej i wewnętrznej w porodzie niepowikłanym umożliwiły określenie fizjologicznych parametrów skurczów macicy. Skurczowa aktywność macicy charakteryzuje się cechami - potrójnym spadkiem i dominującym dnem macicy. Skurcz macicy rozpoczyna się w okolicy jednego z kątów jajowodów, gdzie położony jest „rozrusznik” (rozrusznik aktywności mięśniowej mięśniówki macicy w postaci zwojów autonomicznego układu nerwowego) i stamtąd stopniowo rozprzestrzenia się do dolnego odcinka macicy (pierwszy gradient); jednocześnie zmniejsza się siła i czas trwania skurczu (drugi i trzeci gradient). Najsilniejsze i najdłuższe skurcze macicy obserwuje się w dnie macicy (dominant dna).

Drugi to wzajemność, tj. związek skurczów trzonu macicy i jego dolnych części: skurcz trzonu macicy przyczynia się do rozciągnięcia dolnego odcinka i zwiększenia stopnia otwarcia szyjki macicy. W warunkach fizjologicznych podczas skurczu prawa i lewa połowa macicy kurczą się jednocześnie iw sposób skoordynowany - pozioma koordynacja skurczów. Potrójny gradient w dół, dominacja dna i wzajemność są określane jako pionowa koordynacja skurczów.

Podczas każdego skurcze w mięśniowej ścianie macicy dochodzi do jednoczesnego skurczu każdego włókna mięśniowego i każdej warstwy mięśniowej – skurcz, a przemieszczenie włókien i warstw mięśniowych względem siebie – retrakcja. Podczas pauzy skurcz jest całkowicie eliminowany, a retrakcja jest częściowo eliminowana. W wyniku skurczu i retrakcji mięśniówki macicy dochodzi do przesuwania się mięśni od przesmyku do trzonu macicy (rozproszenie - rozciągnięcie) oraz powstania i ścieńczenia dolnego odcinka macicy, wygładzenia szyjki macicy, otwarcia szyjki macicy kanału, ciasne przyleganie jaja płodowego do ścian macicy i wydalenie jaja płodowego.

Przy porodzie bez komplikacji wszystkie mechanizmy działają jasno i płynnie, efektem ich pracy jest początek porodu i sam poród.

2. Nowoczesne metody rejestracji czynności skurczowej

Do obiektywnej oceny czynności skurczowej macicy w czasie ciąży, określenia początku porodu, identyfikacji nieprawidłowości aktywności podczas porodu i oceny skuteczności ich leczenia, rejestracji czynności skurczowej macicy w okresie poporodowym i wczesnym połogu okresów zaproponowano wiele metod ich obiektywnej rejestracji, które warunkowo można podzielić na histerografię zewnętrzną i wewnętrzną (tokografię).

Wielokanałowa histerografia zewnętrzna stała się powszechna w naszym kraju, co umożliwia uzyskanie informacji o aktywności skurczowej macicy w różnych jej oddziałach, zarówno w warunkach normalnych, jak i patologicznych. Metoda jest prosta, nieinwazyjna i umożliwia ocenę miejsca i początku fali skurczowej, kierunku i szybkości jej propagacji, koordynację skurczów różnych części macicy, pozwala na rejestrację czasu trwania, rozmiar, charakter skurczów i odstęp między nimi. Wadą histerografii zewnętrznej jest to, że grubość podskórnej warstwy tłuszczu, napięcie skóry, przemieszczenie macicy i jej rotacja podczas skurczów, miejsce przyczepu łożyska, ograniczone zachowanie kobiety podczas porodu, niedostateczna zawartość informacji w kolejny okres.

Histerografia wewnętrzna (tokografia). W tokografii wewnętrznej (czujnik znajduje się w jamie macicy) ciśnienie wewnątrzmaciczne jest rejestrowane na zewnątrz i podczas skurczów, co pośrednio, ale dość dokładnie, pozwala ocenić cechy aktywności skurczowej macicy. Metody tokografii wewnętrznej wypadają korzystnie w porównaniu z metodami histerografii zewnętrznej, ponieważ można je wykorzystać do uzyskania wiarygodnych danych podczas skurczów i poza nimi w określonych jednostkach miary (mm Hg). Wśród metod tokografii wewnętrznej bardzo obiecująca jest telemetria radiowa.

3. Etiologia i klasyfikacja anomalii porodowych

Należy wyróżnić przyczyny i czynniki, które powodują i przyczyniają się do rozwoju zaburzeń SDM w zależności od czasu ich rozwoju (występowania) przed ciążą, w jej trakcie oraz w trakcie porodu. Do takich czynników przed zajściem w ciążę należą: choroby pozagenitalne o charakterze somatycznym i zakaźnym, patologia neuroendokrynna i choroby narządów płciowych, zaostrzone wskaźniki funkcja reprodukcyjna(porody martwe, krwawienia podczas porodu, poronienia itp.), biologiczne i konstytucyjne (wiek do 18 lat i po 30 latach, długość ciała do 150 cm, wąska miednica), zagrożenia zawodowe, trudności domowe i złe nawyki. Liczba przyczyn i czynników zwiększa się w czasie ciąży: zatrucie i inne rodzaje patologii ciąży, nieprawidłowości w rozwoju płodu i łożyska, nieprawidłowe włożenie głowy i ułożenie płodu, prezentacja miednicowa, przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego, wielowodzie i mnoga ciąża, duży i olbrzymi płód. Wreszcie, w trakcie porodu mogą pojawić się przyczyny, które prowadzą do naruszenia lub zaostrzenia istniejącej patologii SDM: długi okres wstępny, początkowy poród z niewystarczającą „dojrzałością” szyjki macicy, patologia oddzielania się łożyska, nieprawidłowe i nieuzasadnione Aplikacje środki farmakologiczne i inne interwencje.

Podstawą patogenezy zaburzeń SDM jest dyskorelacyjny związek między wyższymi partiami ośrodkowego układu nerwowego a strukturami podkorowymi, gruczoły dokrewne i macicy, co często występuje przy niedostatecznej biologicznej gotowości do porodu, zaburzeniach steroidogenezy i prostaglandynogenezy, z patologicznymi zmiany morfologiczne w macicy, z różnymi zaburzeniami układu neuroendokrynnego.

Klasyfikacja.

I. Patologiczny okres wstępny.

II. Słaba aktywność zawodowa:

1. podstawowy;

2. drugorzędny;

3. słabość prób: pierwotna, wtórna

III. Nadmiernie silna aktywność porodowa (nadpobudliwość macicy).

IV. Nieskoordynowana aktywność zawodowa:

1. brak koordynacji;

2. hipertoniczność dolnego odcinka macicy (odwracalny gradient);

3. skurcze konwulsyjne (tężyczka macicy);

4. dystonia okrężna (pierścień skurczowy).

4. Patologiczny okres wstępny

Patologiczny okres wstępny jest swoistą reakcją ochronną organizmu kobiety ciężarnej na rozwój regularnej aktywności porodowej przy braku gotowości do porodu, a przede wszystkim macicy. Reakcja ochronna organizmu kobiety ciężarnej przejawia się w postaci nieskoordynowanej czynności skurczowej macicy i ma na celu dojrzewanie szyjki macicy i jej otwarcie.

Klinika patologicznego okresu wstępnego:

1) nieregularne w częstości, czasie trwania i nasileniu skurczowe bóle w podbrzuszu, okolicy krzyżowej i dolnej części pleców, trwające powyżej 6 godzin;

2) sen i czuwanie kobiety są zakłócone, jest zmęczona, wyczerpana;

3) podczas badania zewnętrznego: napięcie macicy jest zwiększone, szczególnie w dolnym segmencie, części płodu są słabo wyczuwalne;

4) badanie pochwy: wzmożone napięcie mięśni dna miednicy, zwężenie pochwy, „niedojrzała” szyjka macicy. Pomimo przedłużającego się bólu skurczowego nie zmiany strukturalne w szyjce macicy i nie rozszerza się.

Czas trwania patologicznego okresu wstępnego wynosi od 6 godzin do 24-48 godzin. Przy długim okresie wstępnym stan psycho-emocjonalny kobiety w ciąży jest zaburzony, pojawia się zmęczenie i obserwuje się oznaki wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu.

Diagnoza opiera się na:

1) historia;

2) zewnętrzne badanie położnicze;

3) badanie pochwy;

4) dane histerograficzne (skurcze o różnej sile i czasie trwania są rejestrowane w nierównych odstępach czasu);

5) badanie cytologiczne wymazu z pochwy (stwierdzono cytotyp I lub II, co świadczy o niedostatecznym wysyceniu estrogenami).

Leczenie jest wskazane w ciąży donoszonej z okresem wstępnym dłuższym niż 6 godzin. Wybór metody leczenia zależy od stanu psychoemocjonalnego ciężarnej, stopnia zmęczenia, stanu kanału rodnego oraz stanu płodu.

1. Przy czasie trwania okresu wstępnego do 6 godzin obecność „dojrzałej” szyjki macicy i głowy umocowanej przy wejściu do miednicy małej, niezależnie od stanu integralności worek owodniowy leczenie należy rozpocząć od zabiegu elektroanalgezji lub akupunktury. Czasami zalecana jest elektroanalgezja terapeutyczna, czyli podanie 1,0 ml przed sesją. 2% roztwór promedolu lub 2,0 ml. 2,5% roztwór pipolfenu lub 1,0 ml. 1% roztwór difenhydraminy domięśniowo. Równolegle podawane są hormony estrogenowe (dipropionian estradiolu 0,1% - 30 000 jednostek lub folikulina 20 000 jednostek).

2. Przy okresie wstępnym do 6 godzin i niewystarczająco „dojrzałej” szyjce macicy zaleca się Seduxen lub Relanium 10 mg domięśniowo lub dożylnie, powoli po 20 ml. solankowy. Jednocześnie - leczenie mające na celu dojrzewanie szyjki macicy: estrogeny, leki przeciwskurczowe.

3. Przy przedłużonym okresie wstępnym (10-12 godzin), gdy nieregularny ból utrzymuje się po podaniu Seduxen, konieczne jest ponowne wprowadzenie 10 mg. seduksen + 2,0 ml. 2% roztwór promedolu + 2,0 ml. 2,5% roztwór pipolfenu; po 30 minutach podaje się dożylnie hydroksymaślan sodu (GHB) w postaci 20% roztworu 20-30 ml (w dawce 60-65 mg na 1 kg masy ciała kobiety) wraz z 20 ml. 40% roztwór glukozy.

4. Przy okresie wstępnym trwającym dłużej niż 12 godzin i silnym zmęczeniu kobiecie należy natychmiast podać medyczny środek nasenny (GHB w połączeniu z promedolem, seduxenem i pipolfenem) oraz 0,5 mg atropiny). Niekiedy (w celu złagodzenia bolesnych nieskoordynowanych skurczów) leczenie w patologicznym okresie wstępnym rozpoczyna się od zastosowania partusistenu 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fizyczny roztwór, dożylnie kapać przez 2-3 godziny. Jeżeli w ciągu 1 dnia nie uda się u kobiety złagodzić bolesnych skurczów, poprawić stanu kanału rodnego, to u kobiet w ciąży donoszonej, z „niedojrzałą” szyjką macicy, OAHA, dużym płodem, prezentacją miednicową, nieprawidłowości w rozwoju narządów płciowych, patologia pozagenitalna, a także u kobiet w ciąży powyżej 30 roku życia wskazane jest poród operacyjny przez cesarskie cięcie. Cesarskie cięcie w bezbłędnie wskazane, gdy na tle długiego okresu wstępnego pojawiają się oznaki niedotlenienia płodu wewnątrzmacicznego.

Bezpieczeństwo środowisko- planowy system działań państwa mających na celu ochronę i ochronę środowiska, jego racjonalne i uzasadnione użytkowanie oraz odtwarzanie utraconych zasobów naturalnych. W CJSC „Niva” regionu Murom Obwód Władimirski Na terenie znajduje się 5 budynków inwentarskich. Budynki znajdują się w odległości 500 - 600 metrów od najbliższych miejscowość - ...

Daje witaminę "D" w domu lub w biurze, stawia próbę Sulkovicha zgodnie z zaleceniami lekarza, organizuje kwarcowanie dzieci; - we współpracy z miejscowym pediatrą i miejscowym pielęgniarka prowadzi indywidualne przygotowanie dzieci do przyjęcia do przedszkole; - szkoli pielęgniarki okręgowe z zagadnień profilaktyki pracy z dziećmi, technik masażu, gimnastyki,...

Z pozytywnyaktywność macicy podczas porodu charakteryzuje się tonem, intensywnością (siłą) skurczu, czasem jego trwania, przerwą między skurczami, rytmem.

Aby ocenić aktywność skurczową macicy podczas porodu, stosuje się zwykłą kontrolę palpacyjną i obiektywną rejestrację skurczów macicy za pomocą specjalnego sprzętu.

Przy kontroli palpacyjnej dłonią umiejscowioną w okolicy górnej części macicy ocenia się czas trwania, siłę i częstotliwość skurczów. Aby zorientować się w koordynacji skurczów prawej i lewej połowy macicy, konieczne jest jednoczesne obmacywanie tych części macicy obiema rękami. Badanie palpacyjne dna, trzonu i dolnego odcinka macicy pozwala określić intensywniejsze i dłuższe skurcze dna i trzonu macicy w porównaniu z dolnym odcinkiem.

Wśród obiektywne metody rejestracja czynności skurczowej macicy rozróżnia metody histerografii zewnętrznej i wewnętrznej (tokografia).

Histerografia zewnętrzna(tokografia) może być wykonywana za pomocą sensorów do rejestracji aktywności mechanicznej (urządzenia pneumatyczne, hydrauliczne, mechano- i fotoelektryczne) oraz za pomocą sensorów elektrycznych (elektrohisterografia pośrednia z przedniej ściany jamy brzusznej, reohisterografia). Metody te są aseptyczne i bezpieczne. Jednak na parametry histerografii zewnętrznej ma wpływ grubość podskórnej tkanki tłuszczowej, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha oraz prawidłowe przyłożenie sensorów.

Histerografia wewnętrzna(tokografię) przeprowadza się za pomocą czujników do rejestracji ciśnienia (telemetria radiowa, balonometria, pomiar ciśnienia w naczyniach pępowinowych podczas III okresu porodu itp.), za pomocą czujników elektrycznych. Aby monitorować dynamikę otwarcia szyjki macicy, możesz monitorować za pomocą cervicodilatometry.

Histerografię wewnętrzną wykonuje się przezszyjkowo i przezbrzusznie. Dzięki histerografii wewnętrznej uzyskuje się dokładniejsze dane dotyczące całkowitego ciśnienia w jamie macicy, na podstawie którego ocenia się ton macicy i charakter skurczów. Jednak przy stosowaniu tych metod istnieje niebezpieczeństwo infekcji i otwarcia pęcherza płodowego. W przypadku histerografii zewnętrznej i wewnętrznej rodząca kobieta musi znajdować się w wymuszonej pozycji.

Metoda radiotelemetrii ma szereg zalet w stosunku do innych metod, gdyż rejestracja skurczów odbywa się na odległość za pomocą komunikacji radiowej, co zapewnia rodzącej swobodę zachowania. do jamy macicy przez kanał szyjki macicy wprowadza się miniaturową stację radiową (poza jamą - z wodami pełnymi, do jamy brzusznej - z wodami rozlanymi) (ryc. 53).

W praktycznym położnictwie metoda histerografii zewnętrznej jest najczęściej stosowana ze względu na łatwość użycia i wystarczającą dokładność wyniku. Ma swoich zwolenników i wewnętrzną telemetrię radiową, która jest coraz częściej wykorzystywana do celów naukowych.

Jednostki Montevideo (EM) zaproponowane przez N. Alvaresa i R. Caldeyro-Barcia (1952) były najczęściej stosowane do oceny czynności macicy. EM określa się, mnożąc siłę skurczów macicy (w mmHg) przez liczbę skurczów w ciągu 10 minut.

Aktywność skurczową macicy (SDM) podczas porodu charakteryzują następujące główne wskaźniki: ton, siła (intensywność) skurczów, czas ich trwania, odstęp między skurczami, rytm i częstotliwość skurczów oraz obecność prób w drugi etap porodu.

Zmiany ciśnienia wewnątrzmacicznego podczas porodu: 6-8 mm Hg. Art. - w I okresie porodu; 20-25 mm Hg. Art. - w okresie II; w trzecim okresie ton macicy gwałtownie spada i jest prawie równy tonowi macicy na początku pierwszego etapu porodu.

Aktywność macicy wzrasta wraz z postępem porodu od 120-150 do 200-250 IU.

Skurcz na początku okresu I normalny przepływ akt urodzenia trwa 60-90 s, pod koniec okresu I 100-120 s, aw okresie zesłania około 90 s. Nie należy zapominać, że czas trwania skurczu określany na podstawie badania palpacyjnego jest o około połowę krótszy niż przy pomiarze sprzętowym, ponieważ badanie palpacyjne jest metodą mniej czułą. Odstęp między skurczami stopniowo się zmniejsza i wynosi około 60 sekund w pierwszej fazie porodu, 35-40 sekund pod koniec drugiego okresu.

Ryż. 53. Schematyczne przedstawienie metody rejestracji radiotelemetrycznej

ciśnienie wewnątrzmaciczne (a) i graficzne przedstawienie zależności między

dane kliniczne i wyniki rejestracji ciśnienia wewnątrzmacicznego (b)

Siła skurczów wzrasta w pierwszej fazie porodu od 30 do 50 mm Hg. Sztuka. W drugiej fazie porodu siła skurczów nieco spada, ale dzięki dodaniu prób dochodzi do 90-100 mm Hg. Sztuka.
Aby ocenić aktywność skurczową macicy, stosuje się współczynnik asymetrii. Jego spadkowi towarzyszy wzrost siły skurczów macicy. Współczynnik ten określa się na dwa sposoby: 1) stosunek czasu trwania fazy skurczu do czasu trwania fazy relaksacji; 2) stosunek czasu trwania fazy skurczu do czasu trwania skurczu. Współczynnik asymetrii w pierwszej fazie porodu wynosi 0,4-0,45, aw drugim okresie - 0,35.
Badanie czynności skurczowej macicy w okresie III wykazało, że macica nadal kurczy się rytmicznie, ale częstotliwość skurczów jest mniejsza niż w okresie

II okresie porodów, a ich intensywność jest znacznie większa. W kolejnym okresie według telemetrii radiowej wyróżnia się 3 fazy: Faza I rozpoczyna się po urodzeniu płodu i trwa do pojawienia się pierwszych klinicznych i radiotelemetrycznych objawów oddzielenia się łożyska; Faza II rozpoczyna się wraz z pojawieniem się pierwszych oznak oddzielenia się łożyska i trwa do momentu całkowitego oddzielenia się łożyska od ścian macicy;

Faza III – od całkowitego oddzielenia się łożyska do narodzin łożyska.Ton macicy przed oddzieleniem łożyska jest prawie równy tonowi macicy w pierwszej fazie porodu, a po oddzieleniu łożyska wzrasta prawie 2-krotnie. Intensywność skurczów w III okresie porodu jest znacznie większa niż w I i II okresie. Metoda telemetrii radiowej umożliwia przewidywanie objętości utraty krwi w kolejnych i wczesnych okresach poporodowych. Wraz ze wzrostem napięcia macicy w następnym okresie utrata krwi będzie minimalna, przy spadku napięcia utrata krwi dramatycznie wzrasta.Główne parametry aktywności skurczowej macicy przedstawiono w tabeli. 10.

Tabela 10

Główne parametry czynności skurczowej macicy w różnych okresach porodu fizjologicznego

Metody oceny czynności skurczowej macicy.

1. 
   ^ Pierwszy etap porodu: przebieg i zarządzanie. Partogram.

poród- złożony proces fizjologiczny, w którym następuje wydalenie z jamy macicy przez naturalny kanał rodny płodu ze wszystkimi jego formacjami embrionalnymi.

^ Poród fizjologiczny lub terminowy występują w okresie 266-294 dni lub 38-42 tygodni ciąży (średnio w okresie 280 dni).

przedwczesny poród za porody uważa się okres od 154 do 265 dni lub od 22 do 38 tygodnia ciąży.

Poród po 294 dniach lub 42 tygodniach ciąży oraz przy urodzeniu dziecka z objawami wcześniactwa to tzw. spóźniony.

Średni czas normalnej pracy u pierworódek do 18 godzin (11-12 godzin według E.A. Chernukha), u wieloródek - do 10-12 godzin (7-8 godzin według E.A. Chernukha). Patologiczny - poród trwający 18 godzin lub dłużej; szybka dostawa - 4 do 6 godzin u nieródek i od 2 do 4 godzin u wieloródek; szybka dostawa - mniej niż 4 godziny u nieródek i mniej niż 2 godziny u wieloródek.

Zbliżający się poród jest oceniany na podstawie obecności zwiastuny porodu(patrz pytanie „Zwiastuny porodu”).

Pomiędzy zwiastunami a początkiem porodu może być okres wstępny(Patrz pytanie „Okres wstępny”).

Od momentu rozpoczęcia porodu do zakończenia porodu kobieta jest powołana kobieta w pracy.

Przyczyniają się do rozwoju i przebiegu porodu rodowe siły wypędzające: walczy i pcha.

Skurcze– skurcze przerywane mięśnie gładkie macica, która jest główna siła plemienna, dzięki czemu otwiera się szyjka macicy, są one niezbędne do wypchnięcia płodu i łożyska z jamy macicy. Skurcze występują mimowolnie, regularnie, z przerwami. Kobieta rodząca nie może ich kontrolować. normalny proces występują skurcze macicy malejący potrójny gradient:

1 - skurcz rozpoczyna się w okolicy dolnych i jajowodowych rogów macicy, jest najsilniejszy;

2 - ciało macicy jest mniej silnie zredukowane;

3 - dolny odcinek macicy jest bardzo słabo zredukowany.

Skurcz macicy stopniowo wzrasta, osiąga szczyt, następnie maleje i przechodzi w pauzę.

Aktywność skurczowa macicy podczas porodu charakteryzuje się tonem, siłą, czasem trwania, interwałem, rytmem i częstotliwością skurczów. Na początku porodu każdy skurcz trwa 35-40 sekund, pod koniec - średnio 1 minutę. Przerwy na początku porodu trwają 10-15 minut, stopniowo skracając się do 1-2 minut. Ton macicy wynosi średnio 8-12 mm Hg, intensywność skurczów wynosi 30-50 mm Hg. Zwykle w ciągu 10 minut rejestruje się 4-4,5 skurczów.

Skurcze można łatwo określić, badając macicę ręką. Jednak skurcze występują nie tylko podczas porodu, są obecne w czasie ciąży iw okresie poporodowym. Do rejestracji czynności skurczowej macicy zwykle stosuje się metody histerografii zewnętrznej lub tokografii wewnętrznej w różnych modyfikacjach.

próbowanie - jednoczesne skurcze mięśni poprzecznie prążkowanych prasy brzusznej i przepony z macicą. Powstają odruchowo, ale rodząca może je regulować, tzn. można powstrzymać próbę. Podczas próby następuje wzrost ciśnienie śródbrzuszne jednocześnie ze wzrostem wewnątrzmacicznego (skurcze), dlatego zawartość macicy pędzi w stronę najmniejszego oporu, tj. miednicy małej. Próby są dostępne tylko w II i III okresie porodu.

^ Okresy porodu.

Wyróżnić trzy okresy porodu:

I - okres ujawnienia;

II - okres wygnania;

III - okres sukcesji.

1. Okres ujawnienia- od momentu rozpoczęcia porodu do pełnego otwarcia szyjki macicy. Jest to najdłuższy okres porodu: 12-14 godzin dla pierwiastek i 8-10 godzin dla wieloródek. W tym czasie następuje stopniowe wygładzenie szyjki macicy i otwarcie zewnętrznej części gardła kanału szyjki macicy na 10-12 cm Proces ten zachodzi pod wpływem sił ogólnych. Podczas skurczów mięśni ciała macicy występują:

A) skurcz włókien mięśniowych - skurcz;

b) przemieszczenie skurczonych włókien mięśniowych, zmiana ich względnego położenia - wycofanie;

C) pociągnięcie okrągłych (okrężnych) mięśni szyjki macicy na boki i kurczenie się w górę włókna mięśniowe trzon macicy roztargnienie szyjka macicy.

Otwarcie szyjki macicy jest ułatwione przez ruch płynu owodniowego pod ciśnieniem skurczów w kierunku kanału szyjki macicy. Dolny biegun jaja płodowego złuszcza się ze ścian macicy i jest wprowadzany do wewnętrznego gardła szyjki macicy. Ta część błon dolnego bieguna jaja, która przenika wraz z płynem owodniowym do kanału szyjki macicy, nazywa się pęcherz płodowy. Podczas skurczów pęcherz płodowy rozciąga się i zaklinowuje w kanale szyjki macicy, rozszerzając go. Pęcherz płodowy przyczynia się do rozszerzenia kanału szyjki macicy od wewnątrz, wygładzając szyjkę macicy i otwierając ujście zewnętrzne macicy.

U pierworódek najpierw następuje otwarcie gardła wewnętrznego szyjki macicy; następnie kanał szyjki macicy stopniowo się rozszerza, co przybiera postać lejka zwężającego się ku dołowi; gdy kanał się rozszerza, szyjka macicy skraca się, a następnie całkowicie spłaszcza. W przyszłości dochodzi do rozciągania i przerzedzania krawędzi zewnętrznej gardła, zaczyna się ona otwierać. U wieloródek procesy otwierania i wygładzania szyjki macicy zachodzą jednocześnie, gardło zewnętrzne otwiera się prawie jednocześnie z otwarciem gardła wewnętrznego szyjki macicy. Okres ujawnienia się u kobiet wieloródek jest zatem krótszy.

Równocześnie z otwarciem szyjki macicy część prezentująca płodu zaczyna przesuwać się wzdłuż kanału rodnego. normalna prędkość obniżenie głowy podczas otwierania szyjki macicy o 8-9 cm - 1 cm / h u pierworódek i 2 cm / h u wieloródek. zaawansowanie ocenia się na podstawie punktów orientacyjnych kości miednicy małej, natomiast linię przechodzącą przez kolce kulszowe przyjmuje się jako punkt 0. Znak „-” wskazuje położenie głowy powyżej linii kolców kulszowych, znak „+” – poniżej tej linii:

(-4) - głowa znajduje się wysoko nad wejściem do miednicy małej

(-3) - głowa nad wejściem do małej miednicy

(-2) - głowa jest dociśnięta do wejścia miednicy małej

(-1) - głowa z małym odcinkiem przy wejściu do miednicy małej

(0) - głowa z dużym segmentem przy wejściu do miednicy małej

(+1) - głowa w szerokim odcinku miednicy małej

(+2) - głowa w wąskim odcinku miednicy małej

(+3) - głową na dno miednicy

(+4) - głowa przecina lub przecina.

Przez otwarte gardło określa się pęcherz płodowy, który napina się podczas skurczu. Jego napięcie wzrasta od powstania pasy kontaktowe - największy obwód głowy wprowadzony do jamy miednicy małej, która jest szczelnie pokryta miękkie chusteczki kanał rodny. Pas kontaktowy dzieli płyn owodniowy na przednią i tylną. Pęknięcie błon, któremu towarzyszy nagłe wylanie lub powolny wyciek płynu owodniowego, może nastąpić w dowolnym momencie bez żadnego ostrzeżenia. Zwykle pęknięcie łusek następuje pod koniec okresu otwarcia. Istnieje kilka opcji wyciek płynu owodniowego:

A) przedwczesny - przed rozpoczęciem porodu (20-30%);

B) wcześnie - gdy występuje aktywność porodowa, ale nie ma całkowitego otwarcia szyjki macicy;

C) terminowe - następuje całkowite otwarcie szyjki macicy, pęcherz płodowy pęka podczas skurczu (60%);

D) spóźniony – do końca okresu zesłania, czyli do momentu pełnego ujawnienia się, a pęcherz płodowy jest nienaruszony; jeśli pęcherz płodowy nie jest otwarty, płód rodzi się „w koszuli”. Nie należy do tego dopuszczać ze względu na zagrożenie zachłyśnięcia się płynu owodniowego przez płód. Pęcherz płodowy należy w takich przypadkach otworzyć wraz z początkiem drugiej fazy porodu.

W okresie ujawnienia wyróżnia się trzy kolejno postępujące fazy:

a) faza utajona- okres czasu od początku porodu do pojawienia się zmian strukturalnych w szyjce macicy i otwarcia ujścia macicy o 3-4 cm Czas trwania fazy wynosi średnio 5 godzin, szybkość otwierania 0,35 cm / H.

b) faza aktywna- charakteryzuje się otwarciem gardła do 8 cm, szybkość otwierania wynosi 1,5-2 cm/h u pierworódek i 2-2,5 cm/h u wieloródek. Czas trwania fazy wynosi 3-4 godziny.

c) faza zwalniania- charakteryzuje się niższymi prędkościami otwierania - 1-1,5 cm/h, otwarcie do 12 cm Czas trwania - 40 minut - 1,5 godziny.

^ Prowadzenie porodu w okresie ujawnienia.

W naszym kraju poród odbywa się zwykle w szpitalu. Poród prowadzi lekarz.

1. Na sali prenatalnej następuje wyjaśnienie danych anamnestycznych, dodatkowe badanie rodzącej oraz szczegółowa badanie położnicze(zewnętrzne badanie położnicze i badanie pochwy), należy koniecznie określić grupę krwi i czynnik Rh, przeprowadzić badanie moczu i morfologicznego obrazu krwi. Dane są zapisywane w historii porodu.

2. Położną kładzie się do łóżka, pozwala się chodzić z pełnymi wodami i przyciśniętą główką płodu, jeśli głowa jest ruchoma, zaleca się porodowej położenie.

3. W okresie udostępnienia należy przestrzegać:

O stan rodzącej kobiety, jej tętno, ciśnienie krwi (na obu ramionach);

Dla stanu płodu: przy całym pęcherzu płodowym słuchaj bicia serca co 15-20 minut, a przy wypływających wodach - co 5-10 minut. Normalnie tętno wynosi 120-140 (do 160) uderzeń na minutę, po skurczu tętno zwalnia do 100-110 uderzeń. w 1 min., ale po 10-15 sek. jest przywracany. Bardzo metoda informacyjna monitorowanie stanu płodu i charakteru aktywności porodowej to obserwacja kardiomonitoringowa.

Dla stosunku części prezentującej do wejścia do miednicy małej (wciśnięty, ruchomy, w jamie miednicy małej, prędkość postępu);

Ze względu na charakter pracy: regularność, ilość, czas trwania, siła skurczów. Charakter aktywności zawodowej można określić za pomocą obliczeń Jednostka Montevideo (EM):

EM = liczba skurczów w ciągu 10 minut. x czas trwania skurczu

Zwykle jednostka Montevideo to 150-300 IU; 300 jednostek - zbyt silna aktywność zawodowa.

^ Do rejestracji ogólnej działalności możesz użyć:

A) kliniczna rejestracja czynności skurczowej macicy – ​​liczenie liczby skurczów poprzez badanie palpacyjne brzucha,

B) histerografia zewnętrzna (przy użyciu torebki Moreya, którą umieszcza się naprzemiennie na dnie, trzonie i dolnym odcinku macicy, w celu zarejestrowania potrójnego spadku);

C) histerografia wewnętrzna lub metoda radiotelemetryczna (za pomocą urządzenia „Capsule” można wprowadzić do jamy macicy kapsułkę w celu zarejestrowania całkowitego ciśnienia w jamie macicy: maksymalne ciśnienie w jamie macicy wynosi zwykle 50-60 mm Hg, minimum to 10 mm Hg st.). Dwie ostatnie metody są wykorzystywane głównie do celów naukowych;

D) partogram - graficzne przedstawienie przebiegu porodu, które opiera się na szybkości rozwarcia szyjki macicy. Uwzględnia się również zaawansowanie prezentującej części płodu wzdłuż kanału rodnego. Prowadzenie partogramu pozwala określić, czy poród przebiega prawidłowo, czy nie. Uwzględnia to pierwszy poród lub nie. Wzrost krzywej partogramu wskazuje na skuteczność porodu: im bardziej stromy wzrost, tym skuteczniejszy poród.

Dla stanu pęcherza płodowego, dla natury płynu owodniowego;

Za funkcją Pęcherz moczowy kobiety rodzące: co 2-3 godziny kobieta powinna oddawać mocz, w razie potrzeby wykonuje się cewnikowanie pęcherza;

W przypadku wypróżnień: kobiecie rodzącej podaje się lewatywę oczyszczającą po przyjęciu na oddział położniczy i co 12-15 godzin, jeśli nie rodziła;

Dla zachowania zasad higieny: zabieg zewnętrznych narządów płciowych należy przeprowadzać co 5-6 godzin oraz po oddaniu moczu i wypróżnieniu.

4. Badanie pochwy należy przeprowadzić dwukrotnie - przy przyjęciu kobiety i wypływie płynu owodniowego; w razie potrzeby można przeprowadzić dodatkowe badania pochwy w celu określenia dynamiki rozwarcia szyjki macicy, z pogorszeniem stanu płodu, na sali porodowej i innych wskazań.

5. Odżywianie kobiety: pokarm powinien być lekkostrawny - galaretka, bulion, Kasza manna, produkty mleczne, słodka herbata.

6. W okresie ujawnienia stosuje się znieczulenie do porodu - ujawnienie szyjki macicy powinno wynosić 3-4 cm lub więcej.

1. 
   ^ Nowoczesne metody łagodzenia bólu porodowego.

Ból- rodzaj stanu psychofizjologicznego człowieka, który pojawia się w wyniku narażenia na supersilne lub destrukcyjne bodźce, które powodują organiczne lub zaburzenia czynnościowe w organizmie. według AP Nikołajew, bezpośredni powody podrażnienie interoreceptorów macicy, kanału rodnego oraz występowanie bólu porodowego są następujące czynniki:

1) rozwarcie szyjki macicy;

2) skurcz macicy i napięcie więzadeł macicznych otrzewnej ściennej;

3) podrażnienie okostnej wewnętrznej powierzchni kości krzyżowej na skutek napięcia więzadeł krzyżowo-macicznych i mechanicznego ucisku tego obszaru podczas przejścia płodu;

4) nadmierne skurcze macicy jako narządu wydrążonego przy względnych przeszkodach w jego opróżnianiu, opór mięśni dna miednicy, zwłaszcza przy anatomicznym zwężeniu miednicy;

5) ściskanie i rozciąganie podczas skurczów macicy naczyń krwionośnych, reprezentujących bardzo rozległą sieć tętniczą i żylną oraz posiadających bardzo czułe baro- i mechanoreceptory;

6) zmiana chemii tkanek, w szczególności nagromadzenie niedotlenionych produktów metabolizmu tkankowego, które powstają podczas przedłużonego skurczu macicy i przejściowego niedokrwienia macicy.

^ Podczas znieczulenia porodu należy wziąć pod uwagę następujące punkty:

1) zastosowane środki muszą mieć ściśle selektywne działanie przeciwbólowe, bez wyraźnego działania narkotycznego;

2) dopuszczalne jest łączenie środka przeciwbólowego z rozkurczowym w celu skrócenia czasu trwania porodu, zwłaszcza jego pierwszego okresu;

3) wydłużenie czasu działania przeciwbólowego powinno być osiągnięte przez łączne stosowanie środków farmakologicznych zdolnych do nasilenia i wzajemnego przedłużenia działania w oparciu o kombinację małych dawek;

4) zastosowana metoda znieczulenia nie powinna hamować czynności porodowej i mieć negatywnego wpływu na płód i noworodka;

5) metoda musi być łatwa do opanowania i dostępna w każdych warunkach.

^ Główne zadanie - jest to osiągnięcie analgezji przy zachowaniu świadomości aktywnego świadomego udziału kobiety w porodzie.

Znieczulenie porodu fizjologicznego i patologicznego.

Do znieczulenia porodu stosuje się:

A) metody nielekowe:

Metody zmniejszające bodźce bólowe: fizjopsychoprofilaktyka, swoboda ruchów rodzącej, wspomaganie porodu przez personel medyczny i partnera, odbarczenie jamy brzusznej;

Metody aktywujące receptory obwodowe: zewnętrzne ciepło i zimno, hydroterapia, masaż, akupunktura, akupresura, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów, blokada wodna;

Metody blokujące impulsy bólowe: fiksacja i dystrakcja, elektroanalgezja, hipnoza, muzyka i audioanalgezja, homeopatia, ziołolecznictwo.

B) medyczne metody łagodzenia bólu porodowego: znieczulenie bezwziewne, znieczulenie wziewne, znieczulenie regionalne i miejscowe.

^ Nielekowe metody leczenia.

Psychoprofilaktyka. Jego celem jest usunięcie psychogennego składnika bólu porodowego, wyeliminowanie idei jego nieuchronności, uciążliwego uczucia strachu; przyczynić się do powstania nowej idei porodu jako korzystnego procesu fizjologicznego, w którym ból nie jest konieczny. Wpływ na korę mózgową półkule w procesie przygotowania psychoprofilaktycznego pomaga redukować uczucie bólu.

Ważny moment psychologiczny - obecność męża lub inną osobę bliską rodzącej podczas porodu, jeśli istnieje obopólna zgoda. Przydatne jest, aby kobieta w ciąży wcześniej zapoznała się z lekarzem i położną, którzy będą przeprowadzać poród.

^ Metody aktywujące receptory obwodowe: hydroterapia (ciepłe kąpiele), akupunktura i akupresura, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów itp. ciepłe kąpiele aktywowane są receptory temperatury i dotyku skóry, co hamuje przekazywanie impulsów do kory mózgowej. Hydroterapia zmniejsza ból, zapewnia odprężenie, zmniejsza napięcie fizjologiczne i nacisk na mięśnie brzucha, umożliwia sprawniejsze obkurczanie się macicy, poprawia dotlenienie. Wady metody porodu pod wodą obejmują trudność w zapewnieniu aseptyki, monitorowanie charakteru czynności skurczowej macicy i płodu, moment wylania płynu owodniowego itp. Dotyk i masaż- pobudzają receptory skórne, zwiększają aktywność nerwową włókien szklistych. Bodźce te są przekazywane szybciej niż bodźce bólowe. Działanie „bombardowania” centralnego układu nerwowego zmniejsza ból. Akupunktura blokuje czuciowe i emocjonalne komponenty bólu, ale mechanizm nie jest wystarczająco jasny. Akupunktura i akupresura pomagają złagodzić ból podczas porodu, normalizują poród i nie wpływają niekorzystnie na płód. Ta metoda granice aktywność silnika kobiet w trakcie porodu i wymaga starannego monitorowania, dlatego sesja jest ograniczona w czasie. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów korzystanie z aparatu „Delta-101” polega na wykorzystaniu jednokanałowego elektrostymulatora, który generuje asymetryczne impulsy bipolarne. Częstotliwość powtarzania impulsów 3-0-120 Hz, siła prądu 10-60 MA, czas trwania impulsu 0,5-0,8 ms. Zabieg nie wpływa niekorzystnie na czynność skurczową macicy, czynność serca płodu, stan noworodka. Miej pozytywne wrażenia blok wodny- w tym celu 0,1 ml sterylnej wody wstrzykuje się śródskórnie w cztery punkty w okolicy krawędzi kości krzyżowej lub w jej pobliżu, po czym następuje zmniejszenie bólu w ciągu 2 godzin. Za skuteczne uważa się również odwracanie uwagi rodzącej (muzyka, telewizja), analgezję dźwiękową – tj. użycie hałasu („szum morza”, „szum padającej fali”) itp.

^ Metody medycznełagodzenie bólu porodowego.

Kiedy mianowany leki dla złagodzenia bólu przy porodzie należy pamiętać, że nie ma ani jednego środka uspokajającego, tabletki nasenne ani jednego środka przeciwbólowego, który nie przenikałby przez łożysko. Dlatego należy dokonać starannego wyboru w celu złagodzenia bólu porodowego. leki i ich kombinacje, biorąc pod uwagę stan konkretnej kobiety rodzącej i płodu. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę czas (okres podawania) podania leku. Powołanie środków przeciwbólowych odbywa się przy otwarciu szyjki macicy o 3-4 cm i zatrzymaniu 2-3 godziny przed spodziewanym momentem porodu. Najbardziej bolesne odczucia pojawiają się, gdy szyjka macicy jest rozwarta o 9-10 cm, ale w tym okresie nie wszystkie leki mogą być stosowane ze względu na ich wpływ na płód po urodzeniu. Należy wziąć pod uwagę stopień dojrzałości płodu, ponieważ wiadomo, że przy niedojrzałości wątroby płodu i noworodka czas działania środków odurzających znacznie się wydłuża.

^ Oto wymagania dotyczące kontroli urodzeń:

Usuwanie negatywnych emocji, strachu;

Zapewnia dobre działanie przeciwbólowe;

Brak przygnębiającego wpływu na aktywność zawodową;

Pełne bezpieczeństwo metody znieczulenia dla matki i płodu;

Zachowanie świadomości rodzącej kobiety, promowanie jej aktywnego udziału w akcie porodowym;

Brak szkodliwego wpływu na laktację i przebieg okresu poporodowego;

Prostota i dostępność dla instytucji położniczych dowolnego typu.

^ Kolejność działań w celu znieczulenia podczas porodu:

1. na początku porodu (faza porodu utajona, rozwarcie szyjki macicy 3-4 cm) ze względnie bezbolesnymi skurczami w celu rozładowania napięcia, lęku, stosowanie środków uspokajających (trioksazyna 0,3-0,6 g lub elenium 0,01-0,015 g, seduxen 0,01 g) itp.);

2. wraz z rozwojem regularnej pracy i pojawieniem się silnego bólu w skurczach wskazane jest łączone lub niezależne stosowanie wziewnych lub niewziewnych środków przeciwbólowych w połączeniu ze środkami uspokajającymi lub przeciwskurczowymi. U łatwo sugestywnych kobiet rodzących możliwe jest zastosowanie nielekowych metod znieczulenia;

3. W przypadku nieskuteczności wskazanych metod znieczulenia porodowego lub w przypadku patologii pozanarządowej, gestozy, nieskoordynowanej czynności porodowej wskazane jest zastosowanie długotrwałego znieczulenia zewnątrzoponowego (zewnątrzoponowego).

Do znieczulenia porodu stosuje się znieczulenie wziewne, znieczulenie wziewne, znieczulenie regionalne.

^ Nie wziewne środki znieczulające. Głównie stosowane: promedol, morfina, moradol, analgin, tramal, hydroksymaślan sodu (GHB) itp.

Promedol wyznaczyć 2% - 1,0 domięśniowo. Działanie rozpoczyna się 10-20 minut po podaniu i trwa 2 h. Można stosować z innymi lekami (seduxen itp.). Po wprowadzeniu promedolu obserwuje się monotonię tętna płodu, aktywność porodowa trwa. Pod koniec okresu ujawnienia iw okresie zesłania podawanie promedolu jest przeciwwskazane ze względu na możliwą depresję narkotyczną płodu.

Moradol, którego działanie przeciwbólowe jest 5-krotnie większe niż morfiny w dawce 0,025-0,03 mg/kg masy ciała rodzącej, jest wysoce aktywnym środkiem przeciwbólowym do porodu samoistnego. Działanie przeciwbólowe i uspokajające przy podaniu domięśniowym pojawia się po 15 minutach, przy podaniu dożylnym po 5 minutach, z maksymalnym objawem po 30-45 minutach. Czas działania wynosi średnio 2 h. Moradol nie negatywne działanie na czynność krążenia rodzącej, tętno, objętość minutową i wyrzutową serca. Po wprowadzeniu moradolu obserwuje się monotonię tętna płodu, aktywność porodowa trwa.

Tramwaj w celu złagodzenia bólu porodowego stosuje się go w dawce od 50 do 100 mg domięśniowo, jego podanie można powtórzyć po 4 godzinach. Aktywność porodowa nie jest tłumiona, czasami występuje depresja u noworodków i wymioty u kobiety w ciąży.

Często używany w praktyce połączenie przeciwbólowe, uspokajające i przeciwskurczowe.

1) promedol 2% -1,0 + difenhydramina 1% -2,0 + no-shpa 2% -2,0

2) promedol 2% -1,0 + seduxen 1,0 + chlorowodorek papaweryny 2% -2,0

3) moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-shpa 40 mg.

4) tramal 100 mg + difenhydramina 20 mg + no-shpa 40 mg.

Po wprowadzeniu tych kombinacji leków obserwuje się monotonię tętna płodu, aktywność porodowa trwa.

W praktyce położniczej uciekają się do medyczne znieczulenie położnicze. Wskazania: zmęczenie porodowe, przedłużający się poród, brak koordynacji porodu, patologiczny okres przedrzucawkowy, stan przedrzucawkowy. Zastosuj 20% kwasomaślan sodu. Wprowadź powoli dożylnie w postaci 20% roztworu z szybkością 50-65 mg / kg, 5-20 minut po premedykacji (2% roztwór promedolu (1 ml) z 2,5% 1 ml pipolfenu domięśniowo). GHB jest przeciwwskazany w ciężkim stanie przedrzucawkowym, bradykardii, nadciśnieniu tętniczym.

^ Anestetyki wziewne: podtlenek azotu, trichloroetylen, halotan, trilen, halotan, pentoran itp. Anestetyki wziewne przenikają przez łożysko. Stopień depresji płodu zależy od wdychanego stężenia i czasu trwania inhalacji środka znieczulającego.

^ Podtlenek azotu jest przepisywany w pierwszej fazie porodu, z ustaloną aktywnością porodową i otwarciem szyjki macicy o 4-5 cm Mieszanina gazów jest wdychana przez rodzącą kobietę przed i podczas całego skurczu. Mieszanina zawiera 40-60% podtlenku azotu i 60-40% tlenu. W przypadku sinicy, nudności, wymiotów, ustania inhalacji podtlenkiem azotu, oddychanie odbywa się czystym tlenem.

Trilene ma wyraźniejsze działanie przeciwbólowe. Najlepszą opcją jego zastosowania w łagodzeniu bólu porodowego jest okresowa inhalacja w stężeniu nieprzekraczającym 1,5% obj.

^ znieczulenie regionalne. Przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe (zewnątrzoponowe). posiada szereg zalet, do których można zaliczyć wysoką skuteczność znieczulenia, prostotę zastosowanego oprzyrządowania, możliwość zachowania świadomości pacjentki, obecność blokady współczulnej poprawiającej ukrwienie macicy i nerek, brak działania depresyjnego na aktywność zawodową oraz stan matki i płodu.

Anatomicznym i fizjologicznym podłożem DPA jest blokada przewodów ze splotów nerwowych, które idą w ramach dróg aferentnych i wchodzą w skład rdzeń kręgowy na poziomie XI, XII piersiowego i I lędźwiowego oraz II-IV kręgów krzyżowych.

Wskazania: silny ból przy porodzie (brak efektu innych metod znieczulenia); brak koordynacji aktywności zawodowej; dystocja szyjna; nadciśnienie porodowe i stan przedrzucawkowy, u kobiet w ciąży cierpiących na ciężkie choroby serca i Układ oddechowy, duża krótkowzroczność.

Przeciwwskazania: zakażenie w miejscu wkłucia, krwawienie, choroby neurologiczne, liczba płytek krwi poniżej 100 tys., stosowanie leków przeciwkrzepliwych, wstrząs, obecność blizny na macicy.

DPA wykonuje tylko anestezjolog.

Komplikacje: ból głowy, ból pleców, hipoteza tętnicza, niewydolność oddechowa dysfunkcja pęcherza moczowego, zaburzenia przedsionkowe.

1. 
   Drugi etap porodu: przebieg i zarządzanie. Zasady ochrony krocza.

^ 2. Okres wygnania - rozpoczyna się w momencie pełnego otwarcia szyjki macicy, a kończy w momencie narodzin płodu. Jego czas trwania u pierworódek wynosi średnio 2 godziny, u wieloródek - 1 godzinę. Możesz określić początek okresu II:

A) podczas badania pochwy - całkowite otwarcie szyjki macicy;

B) wzdłuż pierścienia skurczowego - znajduje się 8-10 cm nad macicą;

C) zgodnie z wysokością dna macicy podczas skurczu - dno macicy dochodzi do wyrostka mieczykowatego;

D) na początku czynności wysiłkowej - kobieta zaczyna jęczeć, pchać.

Po wypłynięciu płynu owodniowego skurcze ustępują; po 10-15 minutach mięśnie macicy przystosowują się do zmniejszonej objętości i skurcze powracają, nasilają się, a dołączają do nich próby, które występują co 2-3 minuty. i trwający 1 min.; następnie próby stają się częstsze (po 1-2 minutach) i nasilają się. Pod wpływem prób dochodzi do „uformowania się” płodu: kręgosłup płodu rozpręża się, skrzyżowane ramiona są mocniej dociśnięte do ciała, barki unoszą się do głowy, a cały górny koniec płodu przybiera cylindryczny kształt , co również przyczynia się do wydalenia płodu z jamy macicy. Głowa płodu schodzi do miednicy małej, przechodzi przez jej jamę do wyjścia. Kiedy głowa płodu zbliża się do płaszczyzny wyjścia z jamy miednicy, krocze zaczyna wystawać, szczelina narządów płciowych otwiera się, odbyt rozszerza się i otwiera. Na wysokości jednej z prób zaczyna pojawiać się szczelina narządów płciowych Dolna część głowa, pośrodku której znajduje się druciana kropka głowy. W przerwie między próbami głowa chowa się za rozcięciem narządów płciowych, a kiedy następuje kolejna próba, jest ponownie pokazywana. Zjawisko to nazywa się zanurzyć głowę i zwykle zbiega się z końcem drugiego momentu biomechanizmu narodzin. Gdy główka przesunęła się do wyjścia z miednicy małej tak, że po zakończeniu próby nie schowała się za rozcięciem narządów płciowych, mówi się o erupcja głowy, co zbiega się z trzecim momentem biomechanizmu porodu. Kanał rodny rozszerza się tak bardzo, że najpierw rodzi się głowa z rozcięcia narządów płciowych, a następnie ramiona i tułów płodu. Wylewają się wsteczne wody.

Nazywa się zestaw ruchów wykonywanych przez płód podczas przechodzenia przez miednicę małą i miękkie części kanału rodnego biomechanizm porodu.

Pozycja głowy płodu w stosunku do płaszczyzn miednicy

^ Pozycja głowy	Dane z badań zewnętrznych	Dane z badania pochwy
Głowa nad wejściem do miednicy	Głowa głosuje, czyli łatwo przesuwa się na boki. Pomiędzy głową a górną krawędzią poziomych gałęzi kości łonowe możesz swobodnie przyłożyć palce obu rąk	Jama miednicy jest cała wolna (wyczuwa się górną krawędź spojenia, bezimienne linie, jamę krzyżową, sięga do przylądka, jeśli jest to możliwe). Dolny biegun głowy jest osiągany z trudem. Zamiatany szew jest zwykle w kierunku poprzecznym
Głowa jest dociskana do wejścia do miednicy (lub ograniczona ruchomość)	Głowa pozbawiona jest swobodnych ruchów, z trudem można ją podnieść. Palce można włożyć pod głowę, zamiatając ostatnie	Jama miednicy pozostaje wolna. Niewielka część głowy przeszła przez płaszczyznę wejścia do miednicy małej. Dolny biegun głowy jest dotykany; po naciśnięciu podnosi się
Głowa jest przymocowana małym segmentem przy wejściu do miednicy	Największa część głowy znajduje się powyżej płaszczyzny wejścia do miednicy. Palce dłoni badających rozchodzą się na głowie	Głowa i okolice małego ciemiączka są łatwo dostępne. Jama krzyżowa jest wolna, ale cypel jest zamknięty przez głowę. Pelerynę ze zwężeniem miednicy można dosięgnąć zgiętymi palcami. Nienazwane linie są częściowo zajęte przez głowę. Górna krawędź stawu łonowego jest zamknięta głową
Głowa mocowana dużym segmentem przy wejściu do miednicy (głowa znajduje się w szerokiej części jamy miednicy)	Powyżej wejścia do miednicy wyczuwa się mniejszą część głowy. Palce eksplorujących dłoni są łatwo dostępne. Głowa może być trudno dostępna według Piskaceka	Górna część jamę krzyżową (2/3) tworzy głowa. Ostatnie kręgi krzyżowe, staw krzyżowo-guziczny i kość ogonowa są dostępne od tyłu w celu zbadania palców. Z boków kolce kulszowe. Z przodu - dolna krawędź kości łonowej i jej wewnętrzna powierzchnia mniej więcej do środka. Dolny biegun głowy znajduje się na płaszczyźnie międzykręgowej.
Głowa w najszerszej części jamy miednicy	Głowa znajduje się w jamie miednicy małej, jej nieznaczna część jest określona z góry	Głowę zajmuje 2/3 stawu łonowego i górna połowa wewnętrznej powierzchni kości krzyżowej. Do badania dostępne są kolce kulszowe, kręgi krzyżowe IV i V oraz kość ogonowa. Głowa jest zgięta, szew strzałkowy jest w jednym z skośnych wymiarów
Głowa w wąskiej części jamy miednicy	Głowa powyżej płaszczyzny wejścia do miednicy małej nie jest określona. Okolica szyi i ramion płodu jest badana palpacyjnie. Głowa jest łatwo osiągalna przez Piskacek	Cała jama krzyżowa wykonana jest z głową. Jego dolny biegun znajduje się na poziomie wierzchołka kości krzyżowej lub poniżej. Niemożliwe jest wyczucie spojenia (z wyjątkiem dolnej krawędzi) i kolców kulszowych
Głowa na dnie miednicy (w płaszczyźnie wyjścia z miednicy małej)	Głowa nad wejściem do miednicy małej nie jest zarysowana, według Piskachek jest łatwo dostępna	Z trudem wyczuwa się kręgi kości ogonowej, dolną krawędź spojenia. Podczas prób skóra głowy jest widoczna w szczelinie genitalnej

^ Prowadzenie porodu na zesłaniu.

W drugiej fazie porodu należy wzmocnić monitorowanie stanu rodzącej i płodu, ponieważ układ nerwowy, sercowo-naczyniowy, mięśniowy, narządy oddechowe oraz inne narządy i układy funkcjonują w warunkach zwiększonego stresu. Przy długim okresie wygnania, silnych i częstych próbach może dochodzić do zaburzeń krążenia maciczno-łożyskowego i rozwoju zamartwicy płodu.

^ W okresie zesłania konieczne jest:

1. Uważnie obserwuj ogólne warunki kobiety rodzącej, kolor skóry i widoczne błony śluzowe, zapytać o jej samopoczucie (występowanie bólów głowy, zawrotów głowy, zaburzeń widzenia i innych objawów świadczy o pogorszeniu stanu rodzącej, co może prowadzić do na zagrożenie życia kobiety i płodu), policz puls, zmierz ciśnienie krwi na obu rękach.

2. Monitoruj charakter pracy (siła, czas trwania, częstotliwość prób) i stan macicy. Badanie palpacyjne w celu określenia stopnia skurczu macicy i jego rozluźnienia poza skurczami, napięcia więzadeł obłych, wysokości stania i charakteru pierścienia skurczowego, stanu dolnego odcinka macicy.

3. Śledź przebieg części prezentującej wzdłuż kanału rodnego, stosując III i IV metodę zewnętrznego badania położniczego oraz badanie przezpochwowe (w celu ustalenia położenia główki). Długotrwałe utrzymywanie głowy w jednej płaszczyźnie miednicy świadczy o występowaniu pewnych przeszkód w wypchnięciu płodu lub osłabieniu porodu i może prowadzić do ucisku tkanek miękkich kanału rodnego, pęcherza moczowego, a następnie zaburzeń krążenia i oddawania moczu. zatrzymanie.

4. Słuchaj odgłosów serca płodu po każdym pchnięciu i skurczu.Policz uderzenia serca co 10-15 minut.

5. Monitoruj stan zewnętrznych narządów płciowych, aby zapobiec pęknięciu krocza. Pęknięcie krocza wynosi 7-10%. Oznaki zagrażającego pęknięcia krocza to:

Sinica krocza w wyniku ucisku układu żylnego;

Obrzęk zewnętrznych narządów płciowych;

Błyszczący krok;

Bladość i ścieńczenie krocza w wyniku przyczepu ucisku tętnic.

Jeśli istnieje zagrożenie pęknięcia krocza, konieczne jest wykonanie preparacji krocza (perineo- lub nacięcie krocza).

6. Monitoruj charakter wydzieliny z pochwy: krwawa wydzielina może wskazywać na rozpoczynające się odklejenie łożyska lub uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego; domieszka smółki w prezentacji głowowej jest oznaką niedotlenienia płodu; ropna wydzielina z pochwy wskazują na obecność procesu zapalnego.

7. Poród należy przeprowadzić na specjalnym łóżku (łóżko Rachmanowa), w pozycji rodzącej na plecach. Pod koniec okresu wygnania nogi kobiety są zgięte w biodrach i stawy kolanowe, wezgłowie łóżka jest uniesione, co ułatwia próby i ułatwia przejście prezentującej części płodu przez kanał rodny.

8. Kiedy należy wykonać świadczenia położnicze ochrona krocza, w którym muszą być spełnione następujące warunki:

1 - powolna erupcja głowy - podczas walki kobieta jest proszona, aby nie popychać, ale po prostu głęboko oddychać, musisz odepchnąć się poza obszar walki;

2 - wykwit głowy o najmniejszej wielkości dla tego typu prezentacji (z przedni widok prezentacja potylicy- mały skośny rozmiar) - nacisk na głowę wykonuje się lewą ręką umieszczoną na kości łonowej, aż punkt fiksacji zbliży się do biustu;

3 - rozciąganie całego pierścienia sromowego - skurcz pierścienia sromowego wykonywany jest od góry do dołu;

4 - prawidłowe usunięcie barków - wyrznięty przedni bark jest umocowany do łuku łonowego w okolicy kość ramienna płód, następnie ostrożnie opuść krocze od tylnego barku i zdejmij tylny bark i uchwyt, a następnie przedni.

Wraz z narodzinami płodu kończy się drugi etap porodu.

Histerografia zewnętrzna (urządzenia pneumatyczne, hydrauliczne, mechaniczne i fotoelektryczne z czujnikami aktywności mechanicznej).

Histerografia wewnętrzna (telemetria radiowa, balonometria z czujnikami do rejestracji ciśnienia wewnątrzmacicznego).

Elektrohisterografia (pośrednia i bezpośrednia).

Oceniane są następujące wskaźniki:

1. Ton macicy wynosi zwykle 8-10 mm Hg. i wzrasta wraz z rozwojem procesu narodzin, w okresie II wzrasta 2-krotnie w porównaniu z I-m, w III-m spada do poziomu początkowego.

2. Intensywność skurczów - wzrasta wraz z rozwojem porodu i normalnie w I okresie wynosi od 30 do 50 mm Hg, w II - maleje, ale przy dodaniu skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych (próby) dochodzi do 90 -100 mmHg. Natychmiast po urodzeniu płodu objętość macicy zmniejsza się, a siła jej skurczów gwałtownie wzrasta: ciśnienie wewnątrzmaciczne wzrasta do 70-80 mm Hg, śródmięśniowe do 250-300, co przyczynia się do oddzielenia łożyska.

3. Czas trwania skurczów wzrasta wraz z postępem aktywności porodowej: w okresie I od 60 do 100 sekund, w okresie II wynosi 90 sekund.

4. Odstęp między skurczami podczas rozwoju aktu porodowego zmniejsza się od 10-15 minut na początku porodu do 60 sekund pod koniec okresu I, w okresie II - około 40 sekund. Zwykle w ciągu 10 minut występuje 3-5 skurczów.

5. Czynność macicy - określa się na podstawie kompleksowej matematycznej oceny czasu trwania skurczów, ich intensywności i częstotliwości przez określony czas (zwykle 10 minut). Najbardziej rozpowszechniona ocena jest w jednostkach Montevideo (EM). Zwykle aktywność macicy wzrasta wraz z postępem porodu i waha się między 150-300 IU.

Normalne skurcze macicy poród jest w toku zgodnie z rodzajem „potrójnego gradientu w dół”, podczas gdy fala rozchodzi się od góry do dołu ze zmniejszającą się siłą i czasem trwania.

Podczas porodu fizjologicznego obserwuje się dominację dna, co tłumaczy się grubością mięśniówki macicy i nagromadzeniem kurczliwego białka aktomiozyny. Aktywność zawodowa jest najbardziej efektywna, gdy dominuje dno, mniej efektywna, gdy dominuje ciało, a nieefektywna, gdy dominuje niższy segment.

B. Metody określania stanu płodu. Kardiotokografia - 1 . analiza czynności serca: rejestracja zmian w odstępach między poszczególnymi cyklami, jednoczesne skurcze macicy i ruchy płodu, wiodąca metoda oceny stanu płodu w okresie przedporodowym. W ciąży - pośrednie KTG - określenie rytmu podstawowego (wartość średnia z 10 minut). Typy zmienności BR - monotonne o małej amplitudzie; lekko pofałdowany; sfalować; skoczny. System oceny KTG: N- 8-10 pkt, początkowe oznaki zaburzeń żołądkowo-jelitowych płodu - 5-7; poważne naruszenia - poniżej 4; 2 .ocena reaktywności płodu (zmiany czynności serca w odpowiedzi na próby czynnościowe): test bezstresowy (reakcja CVS w odpowiedzi na jego ruchy), test oksytocynowy (stresowy) - w odpowiedzi na skurcze macicy; stymulacja sutków, stymulacja dźwiękiem, test atropinowy.

Kardiografia pośrednia: po 32 tyg. elektrody na przedniej ścianie brzucha ciężarnej z jednoczesnym EKG matki (różnica kompleksów matczynych). Direct KG: bezpośrednio z głowy płodu podczas porodu z otwarciem CMM od 3 cm - określenie częstości akcji serca, charakteru rytmu, wielkości i czasu trwania zespołu komorowego oraz jego kształtu (N-120-160 na minutę) ).

Fonokardiogram - mikrofon w miejscu, w którym najlepiej słychać tony serca. FCG + EKG - obliczenie czasu trwania faz cyklu serca.

Echografia (USG) - dynamiczna obserwacja płodu; stwierdzenie ciąży i ocena jej rozwoju w wczesne daty; ocena czynności życiowej zarodka (kor-tony, aktywność ruchowa); stan łożyska (lokalizacja, grubość, struktura).

Profil biofizyczny płodu - ocena stanu czynnościowego płodu. Parametry: ruchy oddechowe płodu, aktywność motoryczna, napięcie płodowe, objętość płynu owodniowego, stopień dojrzałości łożyska. Kryteria oceny: N - 12-8 punktów; wątpliwy stan płodu i możliwość powikłań - 7-6; ciężkie niedotlenienie wewnątrzmaciczne i duże ryzyko powikłań.

Dopplerometria przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód - pouczająca, nieinwazyjna, bezpieczna przez cały okres ciąży. Analiza jakościowa krzywych prędkości prądu czerwonego (współczynnik rozkurczowy, wskaźnik pulsacji, wskaźnik oporu) - ocena nasilenia zaburzeń hemodynamicznych płodu. Echokardiografia dopplerowska - diagnostyka wrodzonych wad rozwojowych s-tsa. Mapowanie Color Doppler - diagnostyka patologii naczyniowych (krążenie pozałożyskowe, zaburzenia naczyniowe łożyska, splątanie pępowiny, wady rozwojowe) - wczesna diagnostyka powikłań położniczych z powstaniem niewydolności łożyska.

Ultrasonograficzne oznaczanie ilości płynu owodniowego: małowodzie, wielowodzie na podstawie wskaźnika płynu owodniowego. Amnioskopia - badanie przezszyjkowe dolnego bieguna pęcherza płodowego (przewlekłe niedotlenienie, wcześniactwo, niezgodność izoserologiczna krwi matki i dziecka.

Amniopunkcja - pobranie płynu owodniowego do badań B/C, hormonalnych, immunologicznych, cytologicznych, genetycznych (stan płodu, stopień jego dojrzałości).