Na obnovenie plnej funkčnosti a vodivosti močové cesty je predpísaná ureteroplastika. Existuje niekoľko možností pre chirurgická intervencia, ktorý je predpísaný s prihliadnutím na lokalizáciu patológie, stupeň poškodenia močovodu a tiež na základe individuálne vlastnosti telo pacienta.

Ureteroplastika je moderné techniky odstránenie defektov a obnovenie normálnej priechodnosti kanálov.

Indikácie

Plastická chirurgia ureteropelvického segmentu je predpísaná pre patológie močového traktu, keď konzervatívna liečba nemožno obnoviť funkčná činnosť močovodov. Operuje sa panvovo-ureterálna oblasť s lokálnym vyšetrením postihnutej oblasti. Častejšie je postup predpísaný pre hydronefrózu (zvýšený tlak v obličkách). Ďalšie dôvody pre rinoplastiku zahŕňajú:

• poškodenie močového traktu počas operácie;
• obštrukcia (obštrukcia odtoku) močovodu;
• obštrukcia po komplikáciách počas pôrodu;
• predtým vykonané postupy na odstránenie fibroidov alebo iných novotvarov v genitourinárnom systéme;
• hydroureteronefróza spôsobená striktúrou.

Kontraindikácie

Na určenie možné komplikácie počas liečby, ako aj typ chirurgická procedúra, mali by ste požiadať o radu svojho lekára. Diagnostické postupy a symptómy pomôžu mnohé z nich vylúčiť možné príčiny ktorým takýto postup nemožno priradiť. Okrem toho, že intervencia nie je predpísaná počas tehotenstva a cukrovka, tiež sa nemôže vykonať, ak má pacient:

• poruchy zrážanlivosti krvi;
• chronické ochorenia a ostré formy infekčné choroby;
• patológia kardiovaskulárneho systému.

Pred plastickou operáciou močovodu pacient absolvuje vyšetrenie a testy.

Pred operáciou kompletná diagnostické vyšetrenie. To odhalí nielen povahu a úroveň, ale posúdi aj individuálnu neznášanlivosť pacienta na množstvo používaných liekov a vylúči prítomnosť sprievodných patologických procesov. Absencia faktorov brániacich implementácii chirurgická intervencia, umožňuje ošetrujúcemu lekárovi stanoviť termín plastickej operácie.

Typy operácií

Zásah sa vykonáva celková anestézia po určení dávky anestézie (počas diagnostické postupy). Na uľahčenie odtoku moču počas plastickej chirurgie počas rehabilitačného obdobia je inštalovaný katéter. Liečba sa vykonáva prostredníctvom:

• segmentálna náhrada močovodu tkanivami močového mechúra alebo čriev (črevná plastika);
• zošitím močových ciest s odstránením postihnutého segmentu (prípadne pri operácii malého segmentu) - ureteroureteroanastomóza;

Črevný plast

Čiastočná a úplná náhrada močovodov zahŕňa nahradenie orgánových tkanív tkanivami čreva. Časť čreva (izolovaná) sa vytvorí pomocou katétra a prišije sa k obličkovému kalichu, aby sa vytvorila nová časť močovodu. Pri segmentálnej plastike dochádza k šitiu zdravého segmentu močového traktu s vytiahnutým katétrom. Ten bude slúžiť ako močovod, kým sa úplne neobnovia funkcie obnoveného segmentu. Čiastočná plastika sa používa na odstránenie nádorov a veľkých lézií.

Operácia Boari

Postup je charakterizovaný tvorbou trubice močovodu z tkaniva močového mechúra. Zo stien močového mechúra sa vyreže oblasť väčšia ako postihnutá oblasť (aby sa zabránilo stlačeniu močovodu), pričom sa vloží plastová hadička. Operácia Boari je predpísaná, keď dôjde k porušeniu močovodov na oboch stranách. Súčasne sa z tkanív močoviny vytvárajú rúrky, ktorých operovaná oblasť je počas procedúry zošitá. Na mieste vyrezanej oblasti je v močovine inštalovaná drenáž.

Endoplastika ústia močovodu

Postup možno predpísať, ak má pacient vezikoureterálny reflux. Počas operácie dochádza k menšiemu poškodeniu orgánov so zníženým rizikom vzniku patológií a komplikácií po zákroku. Plastická chirurgia sa vykonáva zavedením objemotvorného gélu pod sliznicu ihlou. Tým sa rozšíri ústie močovodu, po ktorom sa v pooperačnom období na 12 hodín zavedie katéter.

Je to indikácia na chirurgickú liečbu. Bougienage zúženého močovodu, ktorý sa ešte niekedy používa, nie trvalý účinok, a okrem toho, ako každé násilné zavedenie nástrojov do, je plné vážnych nebezpečenstiev (perforácia, po ktorej nasleduje edém, narušenie odtoku moču a).

Kontraindikácie k chirurgickej liečbe striktúr močovodu môže byť buď všeobecná, t.j. v závislosti od závažnosti interkurentných ochorení, alebo určená ďaleko pokročilými zmenami v hornej časti močové cesty nad striktúrou a (s bilaterálnymi striktúrami alebo striktúrou samotného močovodu). V takýchto prípadoch sa ako prvé štádium chirurgickej liečby vykonáva nefrostómia ( otvorená cesta alebo perkutánna punkcia).

Metódy chirurgickej liečby. Spôsob chirurgickej liečby závisí od rozsahu a úrovne stenózy. Pri jednotlivých striktúrach v juxtavezikálnom močovode sa používa priama ureterocystoanastomóza a pri rozsiahlejších, ale nepresahujúcich dĺžku 10-12 cm, striktúrach panvového močovodu sa používajú nepriame striktúry. So stenózami veľkej dĺžky je Boariho operácia zriedka úspešná. Podľa D. V. Kahna (1967) pri stenóze celého panvového močovodu, pri ktorej nie je možná operácia Boariho, je vhodná Demelova operácia, ktorá spočíva v vyrezaní hornej polovice močového mechúra, jej stiahnutí nahor a laterálne a implantácii intaktnú časť močovodu do nej. Táto operácia však umožňuje nahradiť panvovú oblasť len jedného z močovodov, a preto je použiteľná pri vysokých panvových striktúrach močovodu tuberkulóznej etiológie, nie je však použiteľná pri postradiačnej stenóze, ktorá zvyčajne postihuje oba močovody. Bilaterálna nepriama ureterocystoanastomóza podľa Boariho nie je vždy realizovateľná pre striktúry a radiačnú etiológiu, pretože sú často sprevádzané léziou s výrazným znížením jej kapacity (tuberkulózna mikrocystitída). V takýchto prípadoch je obzvlášť dôležitá operácia navrhnutá a prvýkrát vykonaná N. A. Lopatkinom v roku 1965 s cieľom nahradiť panvové úseky oboch močovodov jednou strednou chlopňou močového mechúra. Táto operácia je indikovaná pri vysokých a rozsiahlych striktúrach panvových úsekov oboch močovodov, kedy dĺžka chlopní, ktoré by bolo možné odrezať z oboch anterolaterálnych stien močového mechúra, nestačí na výmenu každého močovodu samostatne.

Vlastnosti predoperačnej prípravy môže byť spojená so súčasnými striktúrami oboch močovodov alebo močovodov jednej obličky ďaleko pokročilej obličky (infúzna detoxikačná terapia, punkčná perkutánna nefrostómia, hemodialýza) a antibiotická terapia o ktorom spravidla sprevádza striktúry močovodov.

Technika chirurgických zákrokov. Resekcia močovodu s end-to-end ureteroureteroanastomózou s izolovanou a obmedzenou striktúrou močovodu nepredstavuje významné technické ťažkosti. Močovod sa mobilizuje 2-3 cm hore a dole od striktúry; postihnutá oblasť je vyrezaná v rámci zdravých tkanív; do oboch koncov močovodu sa vloží endotracheálna trubica z polyetylénu alebo iného plastového materiálu a konce močovodu sa na ňu spoja 4-6 uzlovým katgutom (najlepšie chrómovaným katgutom na traumatická ihla) švy. Injekcia sa vykonáva zvonku dovnútra, injekcia sa vykonáva zvnútra smerom von, cez všetky vrstvy steny močovodu; ligatúry sú viazané vonku, mimo lumen močovodu. Mobilizáciu močovodu a možnosť kontaktu medzi jeho neporušenými koncami uľahčuje skutočnosť, že je zvyčajne natiahnutý nielen do šírky, ale aj do dĺžky nad striktúrou a tvorí ohyby. To po izolácii horného močovodu od adhézií dáva dostatočnú rezervu jeho dĺžky.

Rúrka sa zavedie do obličkovej panvičky a vyberie sa z nej cez nefro- alebo pyelostómiu spolu s drenážnou trubicou panvy. Na drenáž panvy sú moderné hadičky, na konci ktorých je tenšia hadička na zavedenie do močovodu. Takáto hadička slúži ako drenáž aj ako dlaha, čo sa odporúča najmä v prípade malej intrarenálnej panvy, ktorá sťažuje vytiahnutie 2 hadičiek cez ňu. U žien v neprítomnosti dodatočné indikácie k drenáži panvového systému (akútne purulentná pyelonefritída, krvácanie, nekróza obličkových papíl atď.), intubačná trubica môže byť vytiahnutá cez močového mechúra a .

Podobne pri striktúre panvovo-ureterálneho segmentu sa vykonáva jeho resekcia s pyeloureteroanastomózou.

Ureterocystoanastomóza pre striktúry perivezikálneho alebo intramurálneho močovodu.

Pri rozsiahlej stenóze močovodu, ktorá presahuje panvovú oblasť alebo je vysoko umiestnená, je jediným spôsobom, ako obnoviť evakuáciu moču z obličky do močového mechúra, čiastočná alebo úplná náhrada močovodu segmentom. tenké črevo. Ak len pred 20 – 25 rokmi slúžili ako indikácia na nefrektómiu aj jednotlivé a nízko položené tuberkulózne striktúry močovodu [Epshtein I. M., 1959], v súčasnosti sa vykonávajú rekonštrukčné operácie zachovávajúce orgán. Črevná plastika močovodu na klinike bola prvýkrát použitá v ZSSR A.P. Frumkinom (1954). V závislosti od jednostranného alebo obojstranného charakteru stenózy močovodu a jej dĺžky sa používa jednostranná a obojstranná úplná alebo čiastočná náhrada močovodu segmentom čreva.

Pri striktúrach močovodu akéhokoľvek pôvodu, komplikovaných ďaleko pokročilou deštrukciou obličkového tkaniva (pyelonefritické zvrásnenie obličky), sa vykonáva nefroureterektómia.

Vlastnosti pooperačného manažmentu závisí od povahy transakcie. spoločný znak charakteristické pre všetkých rekonštrukčné operácie v močových cestách, je potreba dodržiavať pokoj na lôžku v najbližšom pooperačné obdobie(v priemere do 2 - 3 týždňov).

Po ureterocystoanastomóze (priama alebo Boari) sa odporúča pokoj na lôžku počas 2 týždňov; drenážna trubica z močovodu sa odstráni v priemere 3 týždne po operácii a niekoľko dní na to sa odstráni drenážna trubica močovodu (u žien) alebo sa zahojí suprapubická vezikálna fistula (u mužov). Po črevná plastika ureter termíny pokoja na lôžku sú približne rovnaké; zameriava sa na stav brušná dutina a funkciu čriev, ako väčšina hrozná komplikácia je peritonitída.

Možné komplikácie a ich prevencia. Najpravdepodobnejšou komplikáciou pri operáciách striktúr močovodov je anastomotický únik, ktorý pri použití tkanív samotného močového traktu môže viesť k retroperitoneálnemu úniku moču s následným rozvojom močového flegmónu a po nahradení močovodu črevom až k peritonitída, ak sa únik týka enteroenteroanastomózy alebo anastomóz čreva s panvou a močového mechúra keď sa aplikujú intraperitoneálne.

Opatreniami na prevenciu týchto komplikácií sú bezchybne správne technické vykonávanie všetkých rekonštrukčných operácií na močových cestách, dostatočné odvodnenie ako samotného močového traktu (nefro-, pyelo-, epicystostómia), tak aj okolitých tkanív retroperitoneálneho priestoru („poistenie“ drenážnych hadičiek), prísna kontrola drenážnych systémov v pooperačnom období, v prípade zablokovania „funkčného“ hadičky, umývanie po malých dávkach (2 - 3 ml) sterilnou tekutinou s predbežným odsatím ich obsahu, v prípade nefunkčných "poistení" drenážne hadičky - skontrolovať ich priechodnosť odsatím alebo premytím peroxidom vodíka, použitie trvalého odsávania systémov.

Výsledky chirurgickej liečby a prognóza. Výsledky vyššie uvedených plastických operácií pri striktúrach močovodov sú zvyčajne priaznivé. Prognóza závisí najmä od stavu funkcie obličiek, pretože pri striktúrach močovodu, najmä obojstranných alebo s jednou obličkou, sa často vyvinie chronické zlyhanie obličiek, vrátane pokročilých. Takže prognóza môže byť veľmi nepriaznivá po výmene močovodu za črevo, vykonanej v r. neskoré štádiá CRF, pretože v podmienkach azotemickej intoxikácie túto operáciu plná exacerbácie chronického zlyhania obličiek, zlyhania anastomózy. Preto nahradenie močovodu črevom, ako aj iné rekonštrukčné plastické operácie striktúr močovodov, by sa mali vykonávať včas, s včasným (latentným alebo kompenzovaným) štádia chronického zlyhania obličiek.

"Operačná urológia" - editovali akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR N. A. LOPATKIN a profesor I. P. SHEVTSOV

Na liečbu mnohých ľudských chorôb v lekárska prax použiť operáciu. Vďaka operácii je možné obnoviť stratené funkcie vnútorné orgány, ich integrita. Jednou z takýchto intervencií je ureteroplastika. Operácia má niekoľko typov, používa sa pri patológiách močového systému, hydronefróze, nádoroch, duplikácii močovodu, striktúrach a iných ochoreniach.

Indikácie a kontraindikácie

Indikácie pre operáciu močovodu sú nasledujúce štáty u pacienta:

• obštrukcia močovodu (obštrukcia odtoku moču);
• obnovenie močovodu po operácii (ak je poškodený);
• ťažký pôrod u žien, v dôsledku čoho je narušený odtok moču;
• odstránenie fibroidov;
• hydronefróza;
• nádory močového systému.

Nasledujúce ochorenia sú kontraindikáciou chirurgického zákroku:

• nízka zrážanlivosť krvi;
• prítomnosť chronických alebo akútnych infekčných ochorení;
• obdobie nosenia dieťaťa;
• cukrovka;
• patológia srdca a krvných ciev;
• mentálne poruchy.

Dôležité! Pre úspešnú operáciu musí pacient absolvovať kompletnú lekárska prehliadka, pomôže to identifikovať možné kontraindikácie aby sa vylúčili komplikácie.

Podstata operácie a príprava na ňu

Ureteroplastika zahŕňa nahradenie určitej časti vylučovacej trubice špeciálnym implantátom. Zásah sa vykonáva za prítomnosti závažných indikácií v prípadoch, keď konzervatívna terapia nepriniesli očakávané výsledky. Výber operačnej metódy závisí od typu, priebehu ochorenia a individuálnych charakteristík pacienta.

Príprava na operáciu - míľnikom, od čoho závisí pokračujúci úspech liečbe

Dôležitou etapou liečby je príprava na chirurgickú intervenciu. Tu sa vyšetruje pacient. Keď sa zistia infekcie genitourinárny systém pacientovi je predpísaná vhodná liečba. Okrem toho je povinné laboratórny výskum krvné a močové testy. Ďalšou etapou vyšetrenia je identifikácia alergií na určité lekárske prípravky. Ak neexistujú žiadne závažné kontraindikácie, lekár určí dátum operácie.

Typy chirurgických zákrokov

Operácia na močovode sa vykonáva v celkovej anestézii. Predbežne sa určuje typ anestézie a požadované dávky liekov pre konkrétneho pacienta. Bezprostredne pred zákrokom je pacientovi nainštalovaný katéter, cez ktorý sa počas plastickej operácie a niekoľko dní po nej odoberá moč.

Črevný plast

Črevná ureteroplastika spočíva v čiastočnej alebo úplnej náhrade časti močového traktu. Počas chirurgického zákroku sa tvorba močovodu v poškodenej časti uskutočňuje pomocou izolovaného segmentu čreva. Najčastejšie sa na tieto účely používajú tkaniny. tenké črevo. Pri plastickej chirurgii chirurg tvorí časť močového kanála, zašije obličku a močový mechúr. Táto metóda sa používa na totálnu náhradu močovodu.

Čiastočná plastika zahŕňa nahradenie oblasti močového kanála rovnakým spôsobom. Katéter je vyvedený von, vykonáva dočasnú funkciu oddeľovania moču. Po zahojení stehov sa katéter odstráni. Čiastočná náhrada močovodu je indikovaná pacientom na odstránenie onkologických útvarov, adhézií v močovom trakte. Táto technika sa často používa na značné škody močovod.

vyhliadka chirurgická intervencia pri rôzne choroby určí lekár na základe získaných diagnostických údajov

Endoplastika ústia močovodu

U pacientov s prítomnosťou vezikoureterálneho refluxu je predpísaná endoplastika ústia močového kanála. Zákrok má množstvo výhod, vyznačuje sa nízkou traumou vnútorných orgánov, nízky risk vývoj negatívnych dôsledkov, krátke trvanie.

Počas operácie sa do ústia močovodu zavedie ihla, pripojená k injekčnej striekačke s objemotvorným gélom. Látka sa pomaly vstrekuje pod sliznicu do hĺbky 5 až 7 mm. Vďaka tomu sa v mieste vpichu gélu roztiahne ústie močovodu. Potom sa ihla odstráni. Katéter sa používa 10-12 hodín.

Ureteroureteroanastomóza

Ureteroureteroanastomóza je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa spojenie koncov močového kanála. Intervencia sa používa pri striktúrach močovodu, jeho poškodení pri chirurgickej liečbe. Chirurg zároveň vyreže poškodené tkanivá, nahradí ich implantátmi a zašije. Kontraindikácie techniky zahŕňajú:

• uroteliálna rakovina;
• reflux moču do kontralaterálnej obličky;
• fibróza;
• chronická pyelonefritída.

Dôležité! Ureteroureteroanastomóza sa nepoužíva po rádioterapiu na panvových orgánoch, v prítomnosti onkologických útvarov v močovom mechúre a niektorých ďalších patológií.

Boari technika

Chirurgická intervencia podľa Boariho metódy zahŕňa plasticitu močovodu pomocou tkanív močového mechúra pacienta. Počas operácie sa do močovodu vloží a zafixuje špeciálna plastová hadička (katéter). Chirurg odoberie kúsok tkaniva z močového mechúra, z ktorého tvorí časť močového traktu. Zásahom je otvorený prístup. Nad poškodenou oblasťou sa urobí rez.

Jedným z najpopulárnejších typov ureteroplastiky je metóda Boari.

Operácia Boari sa často používa pri bilaterálnych léziách močovodu. Súčasne sa z tkanív močového mechúra vyreže niekoľko segmentov naraz. Po excízii tkaniva sa na močový mechúr umiestnia slepé stehy. Katéter sa odstráni po zahojení rany.

Rehabilitácia a možné komplikácie

Rovnako ako iné typy operácií, ureteroplastika niekedy spôsobuje Negatívne dôsledky. Tie obsahujú:

• krvácajúca;
• bolesť;
• pripojenie k infekcii;
• vývoj zápalového procesu;
• poškodenie tkaniva susedných orgánov;
• vzhľad hernií.

Aby sa predišlo vyššie uvedeným komplikáciám a iným ťažké následky po operácii je potrebná kompetentná rehabilitácia. Bezprostredne po zákroku je pacient pod prísnym lekárskym dohľadom. Monitorovanie stavu sa vykonáva pomocou špeciálne zariadenia, meranie telesnej teploty na základe sťažností pacienta. Posúdenie kvality a množstva vylúčeného moču je povinné. Na 3. - 4. deň sa katéter odstráni. Trvanie pobytu pacienta v nemocnici závisí od úspechu chirurgickej intervencie, rýchlosti zotavenia močového systému. Po laparoskopii sa doba pobytu v nemocnici skracuje na niekoľko dní. Ak bola intervencia vykonaná otvoreným spôsobom, rehabilitačné obdobie trvá 2-3 týždne.

Úspech rehabilitačné obdobie závisí od spoločného úsilia lekára a pacienta

1. Dodržujte diétu zameranú na zníženie kyslosti moču. To je nevyhnutné, aby sa zabránilo podráždeniu poškodených tkanív močovodov.
2. Na mesiac je dôležité vylúčiť intenzívne fyzické cvičenie, šport. Takéto opatrenie je potrebné na vylúčenie divergencie švíkov a iných komplikácií.
3. Ak sa vyskytne bolesť, zmeny parametrov moču (množstvo, vôňa, farba), pacient o tom musí určite informovať ošetrujúceho lekára.
4. Na výmenu obväzu, kontrolu stehov je potrebné prísť včas do nemocnice. Keď sa zistí hnisavosť rán pre zdravotná starostlivosť treba ihneď kontaktovať.

Plastická chirurgia močových ciest je bežnou chirurgickou intervenciou, ktorá vám umožňuje zachrániť pacienta pred mnohými chorobami. Správne zvolená technika, vylúčenie kontraindikácií, prísne dodržiavanie odporúčaní lekára počas obdobia zotavenia umožňujú pacientovi vrátiť sa k plnohodnotnému životnému štýlu.

CHIRURGICKÝ PRÍSTUP K URETERU

Všetky chirurgické prístupy k močovodu možno rozdeliť do troch skupín: extraperitoneálne, transabdominálne a kombinované. Voľba online prístup do močovodu závisí od lokalizácie patologického procesu a rozsahu navrhovanej chirurgickej intervencie (obr. 12-333). Na chirurgickú intervenciu na bedrovej a iliakálne oblasti ureter zvyčajne používajú rezy Fedorovej a Izrael a na odhalenie dolného močovodu - rezy Pirogová, Tsulukidze a Keya.

Prístup Fedorovej začína pod XII rebrom,

ide najskôr bližšie k okraju iliokostálneho svalu (t.j. iliocostalis) a potom na úrovni prednej axilárnej línie prechádza do prednej steny brucha rovnobežne s inguinálnym (pupartova) zväzok. Potom sa naprieč prereže vonkajšia tretina priameho brušného svalu a pozdĺž nej sa pozdĺžne prereže na lonovej kosti. Tento rez poskytuje široký prístup k lumbálnym, iliakálnym a panvovým močovodom (obr. 12-333, 1).

Incízia Pirogov začínajúc od úrovne prednej časti

horná chrbtica ilium a viesť 4 cm nad inguinálnym záhybom rovnobežne s ním cez šikmé a priečne svaly k vonkajšiemu

Ryža. 12-333. Rezy na odhalenie močovodov. jeden -

rez Fedorová, 2 - rez Izrael 3 - rez Pirogov, 4 - rez Tsulukidze, 5 - rez Keya.(Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na orgánoch urogenitálneho systému. - M., 1972.)

okraj nohy priameho svalu. Potom sa vypreparuje priečna fascia brucha, pobrušnica sa vytlačí hore a dovnútra a odkryje sa močovod. Týmto prístupom je možné mobilizovať močovod až do miesta jeho sútoku s močovým mechúrom (obr. 12-333, 3).

Incízia Tsulukidze začať na dvoch priečnych

prst pod úrovňou pupka z bodu umiestneného jedným priečnym prstom smerom von od laterálneho okraja priameho brušného svalu. Zhora nadol sa rez postupne približuje k priamemu svalu a pozdĺž jeho bočného okraja dosahuje pubický tuber na zodpovedajúcej strane. Horná časť rezu je vedená s vydutím dovnútra a spodná časť je vedená smerom von. Po prerezaní kože s podkožným tkanivom sa aponeuróza vonkajšieho šikmého, vnútorného šikmého a priečneho brušného svalstva vypreparuje a prenikne do retroperitoneálneho tkaniva. Vonkajší okraj rezu s široké svaly vytiahnuté von tupými háčikmi. Tupým spôsobom sa parietálna vrstva pobrušnice odlupuje dovnútra, potom preniká do ilickej jamky a potom do subperitoneálnej časti malej panvy (obr. 12-333, 4).

Incízia Keya 10-12 cm dlhé sa vykonávajú pozdĺž stredná čiara nad symfýzou. Po disekcii kože, podkožného tkaniva a aponeuróze sa priame brušné svaly rozmnožia tupými hákmi a vypreparuje sa priečna fascia. Pobrušnica sa odlupuje nahor tupo až k rozdvojeniu arteria iliaca communis, kde sa nachádza a mobilizuje ureter (obr. 12-333, 5).

Ak sa počas operácie plánuje vykonať revíziu obličky, Derevianko odporúča použiť rez pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu od rebrového oblúka k pubickému tuberkulu (obr. 12-334).

Na odhalenie panvového močovodu

ako široko prístupné Hovnatanyan, podobne ako pri pristupe Pfannenstiel(prístup cez Hovnatanyan vykonaná 1 cm nad maternicou a prístup pozdĺž Pfannenstiel - pozdĺž prirodzeného priečneho kožného záhybu 3-4 cm nad maternicou). Na preparovanie kože a podkožia sa používa oblúkovitý rez dlhý 15-18 cm nad pubickým kĺbom. Podľa kožného rezu sa aponeuróza vypreparuje a jej horná chlopňa sa odlúpne smerom nahor od priamych svalov. Ďalej hlúpo oddeľte priame a pyramídové svaly. Pobrušnica je exfoliovaná

Ryža. 12-334. Rezy na odhalenie panvových močovodov. 1 - s revíziou obličky Derevyanko, 2 - prístup Hovnatanyan.(Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut hore a do stredovej čiary (obr. 12-335). Výhodou tohto rezu je nízka traumatizácia a možnosť manipulácie s oboma uretermi. AT nedávne časy dostať sa na vrchol a nižšie oddelenia močovodu začali používať menej traumatické šikmé variabilné rezy bez kríženia svalov.

RESEKCIA A SÚTURA URETRU

Technika. Predtým sa do zodpovedajúceho močovodu vloží ureterálny katéter. Jeden z prístupov opísaných vyššie odhaľuje

retroperitoneálny priestor. Pomocou katétra sa močovod ľahko nájde a jeho zúžená časť sa izoluje od okolitých tkanív. Ak je zúžená oblasť malá, odreže sa pozdĺž prednej steny v pozdĺžnom smere a zošije sa v priečnom smere (pozri obr. 12-335).

V prípadoch, keď existujú cikatrické zmeny, postihnuté miesto sa resekuje. Predbežne sa kontroluje, či je možné spojiť distálny a proximálny koniec močovodu bez napätia. Mäkká svorka sa aplikuje na proximálny koniec močovodu a zúžená oblasť sa vyreže v rámci zdravých tkanív. Potom pokračujte k zošitiu močovodu. Pred prišitím do proximálneho konca močovodu sa zavedie predtým zavedený endoskopicky ureterálny katéter. Ureter sa položí na miesto, jeho konce sa priblížia k sebe a zošijú sa koniec na koniec cez adventíciu a svalovú membránu (obr. 12-336, a). V oblasti takejto sutúry s normálnym lúmenom močovodu sa môže v budúcnosti vyvinúť zúženie, preto na zošitie koncov močovodu od konca ku koncu je možné močovod rozrezať nie priečne, ale v šikmý smer (obr. 12-336, b).

Môžete šiť so zavedením proximálneho konca močovodu do distálneho. V takýchto prípadoch sa koniec distálneho segmentu močovodu pozdĺž jeho prednej steny vypreparuje 1 cm v pozdĺžnom smere. predné a zadná stena proximálny segment močovodu, ustupujúci od okraja o 1-1,2 cm, je zošitý stehmi v tvare U. Ich voľné konce sú prevlečené bočné steny distálny segment močovodu (obr. 12-337, a).

Ryža. 12-335. Rozšírenie zúženej časti močovodu, a - disekcia zúženia v pozdĺžnom smere, b - sutúra preparovanej oblasti v priečnom smere. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na orgánoch urogenitálneho systému. - M., 1972.)

Ryža. 12-336. Rozšírenie zúženej časti močovodu, a - end-to-end šitie segmentov močovodu, b - na zvýšenie lumenu sa močovod vyreže v šikmom smere. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na orgánoch urogenitálneho systému. - M., 1972.)

Stehy sa utiahnu a stredný koniec močovodu sa zavedie do periférneho. Nasaďte na anastomózu ďalšie prerušované stehy.

Na zošitie konca močovodu na stranu sa koniec dolného segmentu močovodu zviaže, jeho predná stena sa rozreže v pozdĺžnom smere. Koniec horného segmentu je zošitý stehmi v tvare U, ktorých voľné konce sú prešité cez rez cez steny distálneho segmentu močovodu (obr. 12-337b). Nite sú utiahnuté a zviazané, pričom sa centrálny segment močovodu ponorí do distálneho. Okraje rezu sú prišité k stene invaginovaného segmentu.

Pri anastomóze zo strany na stranu sú konce oboch segmentov močovodu zviazané, ich bočné steny sú prerezané v pozdĺžnom smere o 1 cm.Pri prerušovaných stehoch sú okraje rezu proximálneho segmentu močovodu prišité k okrajom rany distálnej (obr. 12-337, c).

Voľba spôsobu zošitia segmentov močovodu je spojená s lokalizáciou poškodenia, jeho rozsahom, stavom obličky, podmienkami vykonania operácie. Operácia je ukončená privedením drenážnej hadičky na miesto šitia a zašitím rany. Viacerí autori odporúčajú odvádzať moč pyelonefrostómiou, kým sa rana močovodu nezahojí.

držiaky nad a pod kameňom. Po stranách navrhovaného rezu sa umiestnia dva provizórne stehy a medzi nimi sa pozdĺžne prereže stena močovodu. Keďže ureterálne kamene sú takmer vždy sprevádzané periuretritídou, rez nie je vedený nad kameňom, ale nad alebo pod ním (obr. 12-338). Po odstránení kameňa sa kontroluje priechodnosť močovodu. Po uistení sa o jeho priechodnosti sa na okraje rezu umiestnia uzlové stehy. bez ovplyvnenia sliznice. Po šití sa močovod umiestni na miesto. Na miesto operácie sa privedie drenážna hadička a rana sa zašije. Aby sa predišlo preležaninám a perforácii iliakálnych ciev, drenážna trubica sa od nich izoluje gázou.

V prípade zlej priechodnosti terminálneho močovodu sa vykonáva dolná intubačná ureterotómia.

Technika. Pred operáciou, ak je to možné, sa vykoná katetrizácia močovodu. Po ureterolitotómii sa koniec katétra vytiahne do ureterotomického rezu a antegrádne sa zavedie polyetylénová hadička. Proximálny koniec trubice sa vedie hore močovodom nad miestom jej rezu. Distálny koniec sa vyberie cez vonkajší otvor močovej trubice a nechá sa 5 až 6 dní.

URETEROTOMIA

Technika. Podľa jedného z vyššie opísaných prístupov sa otvorí retroperitoneálny priestor. Nájdu močovod, izolujú ho od vlákna, prinesú gázu alebo gumu

Ryža. 12-337. šitie močovodu, a - šev ureteru so zavedením proximálneho segmentu do distálneho podľa typu drenážnej trubice, b - anastomóza ureteru od konca na stranu; c - side-to-side anastomóza močovodu. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na orgánoch urogenitálneho systému. - M., 1972.)

Ryža. 12-338. Ureterotómia. Močovod sa nabral na držiaky a otvoril sa pozdĺžne. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na orgánoch urogenitálneho systému. - M., 1972.)

Metóda URETOROSTOMIE Matizena

Technika. rezať Fedorovej otvorte retroperitoneálny priestor a vylučujte horná časť močovod. Potom sa odreže stena močovodu a okraje jeho rany sa prišijú k bedrovým svalom a koži (obr. 12-339). Cez ranu močovodu sa do panvy zavedie katéter a rana sa zašije. Pri aplikácii dočasnej fistuly močovodu nie sú okraje jeho rany prišité ku koži.

OPERÁCIA PRENOSU URETERÁLNEJ

Transplantácia močovodu (ureterocystoneostómia) sa môže vykonávať v koži, močovom mechúre a črevách. dojemný rôzne metódy ureterocystoneostómii, treba upozorniť, že pri prišití močovodu k sliznici močového mechúra často vznikajú striktúry. Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné, aby distálny koniec močovodu stál v dutine močového mechúra o 1,5-2 cm, alebo by mal byť šikmo prerezaný alebo rozštiepený ako rybie ústa.

Podstata operácie Matizena spočíva vo vyrezaní pravouhlej chlopne zo steny močového mechúra, ktorá sa zloží do dutiny močového mechúra a vloží sa do nej močovod. Centrálny koniec močovodu pozdĺž jeho prednej steny je narezaný a fixovaný zriedkavými stehmi k vytvorenej chlopni. Defekt v močovom mechúre je zošitý, čím sa vytvorí ústie močovodu vo forme bradavky (obr. 12-340). Moč sa odvádza cez suprapubickú fistulu.

spôsob Hilla

kopec upravili techniku Matizena.

Po prekročení močovodu sa do jeho centrálneho konca zavedie ureterálny katéter (obr. 12-341. a), adventícia a svalová membrána sa vyrežú na 1-2 cm (obr. 12-341b). Zostávajúca sliznica je evertovaná a vytvára bradavku (obr. 12-341, c). Vsuvka cez otvor vytvorený v močovom mechúre prechádza do močového mechúra a je prišitá k vnútornému povrchu jeho steny (obr. 12-341, d). Na odvedenie moču do močového mechúra sa zavedie permanentný katéter alebo sa aplikuje cystostómia.

spôsob Boari

Technika. Po mobilizácii zodpovedajúcej polovice močového mechúra a panvového močovodu sa tento pretína v zdravých tkanivách. Jeho distálny koniec je zviazaný. Do centrálneho konca je vložená tenká drenážna trubica, ktorá

Ryža. 12-340. Ureterocystoneostómia podľa Matizen. 1 -

línia vyrezania chlopne z močového mechúra, 2 - koniec centrálneho segmentu močovodu je položený v chlopni močového mechúra a fixovaný, 3 - vytvorená vsuvka v dutine močového mechúra. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na orgánoch urogenitálneho systému. - M., 1972.)

Ryža. 12-341. Ureterocystoneostmia podľa Hill(vysvetlenie v texte).

fixované k močovodu prerušovanými stehmi na jeho samom okraji (obr. 12-342, a). Potom pozdĺž anterolaterálneho povrchu zodpovedajúcej polovice močového mechúra 2,5-3 cm v priečnom smere sa vyreže chlopňa, ktorej noha leží na posterolaterálnej stene močového mechúra. Chlopňa sa otočí nahor, upraví sa jej dĺžka a na jej okraj sa umiestni a zafixuje močovod. Potom sa chlopňa zloží do trubice a zašije sa prerušovanými katgutovými stehmi (obr. 12-342, b). Defekt močového mechúra sa šije prerušovanými katgutovými stehmi v pozdĺžnom smere cez všetky vrstvy steny močového mechúra. Drenážna trubica sa ponechá v močovode 10-12 dní. Jeho distálny koniec u žien sa odstráni cez močovú trubicu, u mužov - cez ďalší rez na prednej stene močového mechúra.

S plastom Boari možno nahradiť chlopňou močového mechúra až 6-7 pozri terminálny močovod. Nevýhody tejto operácie spočívajú v tom, že pri všití močovodu do cystickej chlopne sa dostávajú do vzájomného kontaktu odlišné tkanivá: sliznica močového mechúra a adventícia močovodu. Na základe toho množstvo autorov (Frumkin, Kan a iné) odporúčajú odstrániť sliznicu voľného konca chlopne na 1-1,5 cm Močovod sa položí na demukózne lôžko a jeho okraj sa prišije k sliznici močového mechúra tak, aby sa sliznica močovodu zhodovala so sliznicou močového mechúra.

Prevádzka Demel

Technika. Panvová časť zodpovedajúceho močovodu je odkrytá a prerezaná v rámci zdravých tkanív. Potom, podľa jednej z nižšie opísaných metód, sa močový mechúr extraperitonizuje a vypreparuje v priečnom smere (obr. 12-343a). Koniec centrálneho segmentu močovodu je rozdelený a implantovaný vyššia časť močového mechúra. Rez močového mechúra sa zošije v pozdĺžnom smere (obr. 12-343, b). Moč sa odvádza z močového mechúra cez ďalší otvor na prednej stene močového mechúra. Defekt prednej steny sa uzavrie bežným spôsobom.

Na močovodov vyrobených s kameňmi, jazvovité zúženie, traumatické poranenia.

Poloha pacienta na odhalenie horných dvoch tretín močovodu, ako pri operáciách na obličkách; ak je odkrytá spodná a najmä intrapanvová časť, poloha je na chrbte.

Odkrytie hornej a strednej časti pre operáciu na močovode sa vykonáva šikmým extraperitoneálnym lumbálnym rezom podľa Fedorova alebo Bergmana-Israela, ktorý vedie na úroveň bedrovej chrbtice. Po disekcii svalovo-fasciálnych vrstiev a priečnej fascie brucha je parietálne peritoneum široko exfoliované na mediálnu stranu a na jeho zadnej ploche, na úrovni vnútorného okraja m. psoas, sa nachádza ureter.

Pri operáciách močovodu v dolnej tretine a jeho intrapelvickej časti sa používa rez brušnej steny podľa Pirogova. Rez začína na úrovni bedrovej chrbtice a vedie štyri centimetre nad inguinálnym väzom rovnobežne s ním cez šikmé svaly a priečny sval až k priamemu svalu. Po disekcii priečnej fascie brucha v mediálnom úseku rezu sa nájdu spodné epigastrické cievy a prekrížia sa medzi ligatúrami. Pobrušnica je široko exfoliovaná a vytlačená nahor a dovnútra. Na úrovni zadnej tretiny innominátnej línie panvy sa nachádza močovod, ktorý zvyčajne odchádza s pobrušnicou, ak sa operuje na intrapanvickom úseku u mužov, pobrušnica sa odlupuje od stien pobrušnice. panvou na spodok močového mechúra a u žien je spolu s pobrušnicou posunutý dozadu široký väz s príveskami. Močovod je vystavený miestu, kde prúdi do močového mechúra.

Pri operáciách močovodu v panvovej oblasti sa využíva aj Kayov prístup. Močový mechúr sa vyprázdni. Rez sa vykonáva ako pri vysokej časti. Na chorej strane sú vystavené z vlákniny bočný povrch bublinu a zatlačte ju do opačná strana; peritoneum na tejto strane sa exfoliuje späť, až kým sa nenájde miesto inflexie močovodu cez linea terminalis a izoluje sa na miesto, kde ústi do močového mechúra.

Odstránenie kameňa z močovodu

Pri operácii močovodu na odstránenie kameňa lokalizovaného v juxtavezikálnej (paravezikálnej) oblasti sa močovod odkryje pomocou Pirogovovho prístupu opísaného vyššie a pod neho sa umiestni gumený bičík, ktorý slúži ako držiak. Stenou nad umiestnením kameňa sa prereže pozdĺžny rez a odstráni sa. Prerušované stehy sa aplikujú na okraje rezu z najtenšieho katgutu na traumatickej ihle. Stehy zachytávajú iba adcentiu a svalovú membránu bez toho, aby prenikli cez sliznicu. Po zošití orgánu sa na miesto operácie privedie gumová drenáž. Brušná stena sa zošíva vo vrstvách, čím sa prenesie extraperitoneálne cez zadný roh rany.

Po odstránení kameňa možno pozdĺžny rez steny močovodu ponechať nezašitý, zaviesť doň katéter a na miesto operácie priviesť drenáž. V budúcnosti nastáva regeneračná obnova celistvosti steny.

Resekcia a sutúra močovodu

Pre jazvovité zúženie je indikovaná resekcia močovodu s následným zošitím koncov. Na jeho poranenia vrátane náhodných pri operáciách (exstirpácia maternice) sa aplikuje steh. Po excízii jazvovej oblasti močovodu sa zošije od konca po koniec. Na uľahčenie tejto operácie sa do močovodu najskôr zavedie ureterálny katéter.

Konce prerezaného orgánu sa spoja a zašijú cez katéter zriedkavými prerušovanými tenkými stehmi katgut cez adventíciu, svalovú membránu. Pri zošívaní okrajov sa len dostanú do kontaktu, aby nedošlo k zužovaniu drieku.

V niektorých prípadoch je výhodná disekcia močovodu vyrábať nie striktne priečne, ale šikmo. Operácia močovodu je dokončená, ako pri odstránení kameňa.

Pri exstirpáciách močového mechúra sa močovody implantujú do sigmoidného hrubého čreva podľa metódy S. R. Mirotvortseva alebo Coffeyho.

Ureteroplastika

Jeden z dôležitých, doteraz nevyriešených problémov plastická operácia sú operácie na močovode na obnovenie jeho defektov.

najprv Plastická operácia na močovode - jeho nahradenie segmentom tenkého čreva - vykonali v roku 1900 Urso a de Fabi. V budúcnosti, aby nahradili chýbajúci segment, začali používať segmenty cievy, vajcovodu, chlopňa zo steny močového mechúra, šitá vo forme trubice (Boari), a nakoniec, nedávno - plastové materiály (teflón, plexisklo, dacron). Všetky tieto metódy, ako aj experimenty na homoplastickej transplantácii lyofilizovaných štepov však nedávajú uspokojivé výsledky. Ťažkosti spočívajú v tom, že v mieste stehov sa často tvoria fistuly, hydronefróza sa vyskytuje v dôsledku stenózy v oblasti stehov, pyelonefritída v dôsledku vzostupnej infekcie. V poslednej dobe experimentálne vyvinutý zásadne nová metóda- presun samotnej obličky do panvy (fossa iliaca); zostávajúca celá oblasť je implantovaná do močového mechúra a obličkové cievy sú spojené vazokonstrikčným aparátom s najbližšími diaľnicami - vonkajšími iliakálnymi cievami. Získané výsledky nám umožňujú dúfať v možnosť aplikácie metódy v