retroperitoneálny priestor sa nachádza medzi parietálnym peritoneom zadnej brušnej steny a intraperitoneálnou fasciou, ktorá, lemujúca svaly zadnej brušnej steny, dostáva svoje mená. Vrstvy retroperitoneálneho priestoru začínajú od intraabdominálnej fascie.

1. Retroperitoneálny bunkový priestor vo forme hrubej vrstvy tukového tkaniva sa tiahne od bránice po iliakálnu fasciu. Rozbiehajúc sa do strán vlákno prechádza do preperitoneálneho tkaniva anterolaterálnej steny brucha. Mediálne za aortou a dolnou dutou žilou komunikuje s rovnakým priestorom na opačnej strane. Zospodu komunikuje so zadným rektálnym bunkovým priestorom panvy. V hornej časti prechádza do tkaniva subdiafragmatického priestoru a cez sternokostálny trojuholník komunikuje s prepleurálnym tkanivom v hrudnej dutine. Retroperitoneálny bunkový priestor obsahuje aortu s abdominálnym aortálnym plexom, dolnú dutú žilu, lumbálne lymfatické uzliny a hrudný kanál.

2. Obličková fascia začína od pobrušnice v mieste jej prechodu z laterálnej do zadnej steny brucha, pri vonkajšom okraji obličky sa delí na zadnú a prednú vrstvu, obmedzuje perinefrické tkanivo. Mediálne pripojené k fasciálnemu puzdru aorty a dolnej dutej žily.

3. Parakolické tkanivo sa sústreďuje za vzostupným a zostupným tračníkom. V hornej časti dosahuje koreň mezentéria priečneho tračníka, nižšie - úroveň céka vpravo a koreň mezentéria sigmoidného tračníka vľavo, vonku je ohraničený úponom obličky fascia k peritoneu, mediálne dosahuje koreň mezentéria tenkého čreva, za ním je ohraničená prerenálnou fasciou, vpredu - peritoneom laterálnych kanálov a retrokolónovou fasciou. Retrokolonická fascia (Toldi) vzniká ako výsledok fúzie listu primárneho mezentéria hrubého čreva s parietálnym listom primárneho pobrušnice počas rotácie a fixácie hrubého čreva, vo forme tenkej platničky leží medzi perikolické tkanivo a vzostupný alebo zostupný tračník, oddeľujúce tieto útvary.

Fedorov strih začínajú v priesečníku 12. rebra a svalu, ktorý narovnáva chrbticu, vedú šikmým smerom k pupku a končia blízko okraja priameho brušného svalu. Po disekcii kože a podkožného tkaniva sú široké svaly oddelené vo vrstvách pozdĺž vlákien a natiahnuté v rôznych smeroch. Potom sa otvorí priečna fascia a pobrušnica sa spolu s vláknom posunie dopredu. V rane sa objavuje hustá a lesklá retrorenálna fascia, ktorá je narezaná a tupo odsunutá od seba, čím sa otvor rozširuje. Oblička sa obíde prstom, odlupuje sa tukové puzdro z fibrózneho a pri kontrole prítomnosti ďalších tepien sa vyberie do operačnej rany.

Bergmansko-izraelský úsek poskytuje prístup k obličke alebo močovodu takmer celú cestu. Začína od stredu 12. rebra, vedie šikmo nadol a dopredu, pričom nedosahuje 3 cm k hrebeňu bedrovej kosti. Ak je to potrebné, rez môže pokračovať do strednej a strednej tretiny inguinálneho (pupartového) väzu. Po disekcii kože a podkožného tkaniva sa vo vrstvách vypreparuje široký sval chrbtový, vonkajší šikmý sval, serratus posterior dolný sval a vnútorný šikmý sval, priečny brušný sval a jeho fascia. Peritoneum je zatiahnuté dopredu a iliacko-hypogastrický nerv - dozadu. Fasciálna kapsula obličky sa odreže a potom sa postupne izoluje od perirenálneho tukového telesa.

Pirogovov oddiel pre prístup k močovodu začína od predného iliaca chrbtice superior a vedie sa 3 cm nad inguinálnym záhybom a rovnobežne s ním k okraju priameho svalu. Súčasne sa pobrušnica posúva smerom dovnútra a nahor. V blízkosti spodného uhla rezu sa izoluje a podviaže spodná epigastrická artéria a žila. Treba však myslieť na to, že močovod sa nachádza na zadnej ploche pobrušnice a tesne k nej prilieha, takže sa spolu odlupujú. Malo by sa tiež pamätať na to, že významná mobilizácia močovodu z blízkych tkanív môže viesť k nekróze jeho steny. Pirogovov rez umožňuje vystaviť močovod jeho perivezikálnej časti.

Hovnatanyan prístup- oblúkovitý, nízkotraumatický rez s vydutím smerom nadol, ktorý umožňuje obnažiť spodné časti oboch močovodov súčasne 1 cm nad lonovou symfýzou. Pri jeho vykonávaní sa vypreparuje koža, podkožie, vagína priamych svalov, priame a pyramídové svaly sa natiahnu rôznymi smermi. Pobrušnica je stiahnutá horne a mediálne. Močovody sa hľadajú v blízkosti ich priesečníka s iliakálnymi cievami a mobilizujú sa do močového mechúra.

Domáci chirurg a anatóm, 1810-1881) - rez pre extraperitoneálny prístup k externej iliakálnej artérii na účely podviazania, vyvinutý N. I. Pirogovom a prvýkrát opísaný v jeho Chirurgickej anatómii arteriálnych kmeňov a fascií. Rez dostal nevhodný názov „externá ventrikulárna disekcia“ (laparotomia externa), je však pomerne rozšírený.

Na vykonanie rezu je v prvom rade potrebné nahmatať inguinálne väzivo. To sa dá ľahko urobiť u neobézneho človeka so silným predĺžením bedra v bedrovom kĺbe; u ľudí s nadváhou sa musíte orientovať podľa inguinálneho záhybu. Kožný rez dlhý 8 až 9 cm sa vedie rovnobežne a 1 až 2 cm nad inguinálnym väzom a končí 4 až 5 cm nad lonovým tuberkulom lonovej kosti. Stredom vedenej t. rez bude zodpovedať spôsobu rezania rany vonkajšou iliakálnou artériou. Ten sa premieta pozdĺž línie začínajúcej od stredu vzdialenosti medzi prednou iliakálnou chrbticou superior a pubickou symfýzou a smerujúcou k pupku. Rez preniká do kože a podkožia s povrchovou fasciou, čím sa obnažuje aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha. Cievy ležiace v podkoží (povrchová epigastrická tepna a žila) sú prekrížené medzi ligatúrami. Aponeuróza je rozrezaná pozdĺž vlákien bezprostredne nad inguinálnym väzom. Okraje rany sú chované tupými háčikmi; súčasne sú zobrazené svalové vlákna spodného okraja vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov. Sú hlúpo izolované od drážky inguinálneho väzu a mierne vytiahnuté nahor pomocou háku, po ktorom sa otvorí priečna fascia brucha; je žltkastej farby, tesne natiahnutá. Fascia je vyrezaná na drážkovanej sonde; za ním je odkryté voľné predperitoneálne tkanivo a spodný okraj pobrušnicového vaku, ktorý je vytlačený nahor tupo. V hĺbke rany je prstom určený hladký vnútorný okraj iliopsoasového svalu pokrytý iliakálnou fasciou a na ňom je pulzujúca externá iliaca artéria (obr.). Pri podviazaní vonkajšej bedrovej artérie je potrebné stiahnuť hlbokú žilu obklopujúcu ilium, ktorá prechádza bezprostredne nad inguinálnym väzom pred artériou a cez ňu. Približne 7 mm nad inguinálnym väzom a niekedy pod ním sa hlboká circumflexná iliaca artéria odchyľuje od vonkajšieho okraja vonkajšej ilickej artérie a dolná epigastrická artéria sa odchyľuje od vnútorného okraja. Vonkajšia iliakálna artéria by mala byť podviazaná nad (proximálne) týmito dvoma artériami.

Bibliografia: Pirogoff N. I. Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum, Dorpati, 1838 (pyc. trans., Petrohrad, 1881).

V posledných rokoch sa pri intervenciách na lumbosakrálnom kĺbe čoraz viac využíva retroperitoneálny prístup. K jeho výhodám patrí, že ho možno použiť na zákroky na úrovniach stavcov L5 až T12, pričom transperitoneálny prístup nie je možný už nad stavcom L4. Ďalšími výhodami retroperitoneálneho prístupu je absencia veľkých ciev v bezprostrednej oblasti mobilizácie tkaniva, absencia potreby priamych manipulácií s vnútornými orgánmi, čo umožňuje znížiť intraoperačnú stratu krvi a výskyt črevnej obštrukcie. v pooperačnom období, ako aj riziko poškodenia vnútorných orgánov.

Výskyt poškodenia horného epigastrického plexu pri použití retroperitoneálneho prístupu je tiež nižší.

Kožný rez pre predný retroperitoneálny prístup k chrbtici môže byť pozdĺžny paramediálny s pacientom v polohe na chrbte alebo šikmý v oblasti boku s pacientom v polohe na boku. Rozhodnutie o výbere jedného alebo druhého prístupu sa v každom prípade robí individuálne na základe charakteristík konkrétnej klinickej situácie, treba len poznamenať, že laterálny prístup sa častejšie uprednostňuje s viac kraniálnou lokalizáciou patologického procesu a klasickým pri zásahoch na dolných bedrových stavcoch sa používa predný prístup, ktorý tu poskytuje možnosť maximálnej vizualizácie zodpovedajúcich anatomických útvarov retroperitoneálneho priestoru.

Predný retroperitoneálny stredný prístup:

a) Polohovanie pacienta. Pacient je uložený v polohe na chrbte. V ideálnom prípade by sa pod dolnú bedrovú chrbticu pacienta na úrovni predných horných iliakálnych chrbtice mala umiestniť podložka alebo vankúše, aby sa optimalizovalo lordotické zakrivenie bedrovej chrbtice. Pre maximálne predĺženie chrbtice môžete dodatočne znížiť hlavu a konce nôh operačného stola, navyše môže byť telo pacienta uvedené do obrátenej Trendelenburgovej polohy.

b) Incízia. Na úrovni dolného vonkajšieho okraja priameho brušného svalu sa vykonáva pozdĺžny paramediálny alebo horizontálny rez kože a podkožia. Dĺžka rezu závisí od počtu úrovní, na ktorých je plánovaný zásah. Rovnako ako pri transperitoneálnom prístupe je poloha rezu určená na základe známych anatomických orientačných bodov: disk L4-L5 zodpovedá úrovni horného okraja hrebeňa bedrovej kosti a L5-S1 sa premieta na niekoľko priečnych prstov nad ním. pubická symfýza. Ak je to potrebné, röntgenové lúče sa môžu použiť na určenie vzťahu lumbosakrálneho spojenia ku kostným orientačným bodom panvy.

v) Mobilizácia mäkkých tkanív. Po disekcii kože a tkaniva v rane sa identifikuje vonkajší okraj priameho brušného svalu, referenčným bodom je tu semilunárna čiara, ktorá je sútokom fascie vonkajšieho šikmého, vnútorného šikmého a priečneho brušného svalu, keď tvoria pošvu priameho brušného svalu: ten je rozrezaný bezprostredne laterálne od semilunárnej línie. Najpovrchnejší je vonkajší šikmý sval brucha, ktorý je rozrezaný pozdĺž rezu.

Ďalej sa v tom istom smere vypreparuje vnútorný šikmý sval, pod ktorým sa zviditeľní tenký priečny brušný sval – ten sa tiež vypreparuje. Pod priečnym brušným svalom sa identifikuje priečna fascia. Vonkajší povrch priečnej fascie sa opatrne uvoľní z mäkkých tkanív k vonkajšiemu okraju priameho brušného svalu, po čom sa fascia okamžite vypreparuje smerom von od semilunárnej línie - pobrušnica sa stáva viditeľnou pod fasciou.

G) Štádium retroperitoneálneho prístupu. Pomocou tupéra alebo prstov sa pobrušnica tupo oddelí od vnútorného povrchu priečnej fascie. Akékoľvek defekty pobrušnice, aby sa zabránilo vzniku následných brušných hernií, sa musia okamžite opraviť. Peritoneálny vak sa mobilizuje posterolaterálne, kým sa nedosiahne povrch psoasového svalu. Pomocou Deaverovho retraktora zabaleného v tampóne, ruky chirurga alebo tupferu sa retroperitoneálne tkanivo spolu s pobrušnicovým vakom zatlačí mediálne. Po mobilizácii a retrakcii pobrušnice a močovodu sa zviditeľní ľavá bedrová artéria a žila; ak sa močovod tiež neodstráni, zvyšuje sa riziko jeho poškodenia pri následných manipuláciách.

Pri zásahoch na horných bedrových stavcoch je potrebné zmobilizovať psoasový sval a odsunúť ho preč od prednej plochy chrbtice pomocou Cobbovho elevátora, začínajúc od strednej čiary a následne v posterolaterálnom smere. Po mobilizácii svalov by mali byť viditeľné segmentové cievy ležiace na povrchu stavcov a sympatický kmeň. Segmentové cievy by mali byť izolované a podviazané, aby sa minimalizovalo krvácanie. Na úrovni dolných bedrových stavcov nie je potrebná žiadna špeciálna mobilizácia psoasového svalu, pretože tento sval od miesta pripojenia k horným bedrovým stavcom nasleduje nižšie a laterálne.

Rovnako ako pri transperitoneálnom prístupe je ďalším krokom palpácia a identifikácia záujmovej medzistavcovej platničky. Vždy sa odporúča röntgenové potvrdenie zvolenej úrovne, pri ktorom sa do vybranej medzistavcovej platničky zavedie 22G spinálna ihla ako marker. Telo stavca L5 je často mylne považované za krížovú kosť, pretože platnička L5-S1 a krížová kosť zvierajú ostrý uhol vzhľadom na horizontálnu rovinu.

Po zistení úrovne požadovaného zásahu by sa mala palpovať a identifikovať ľavá bedrová artéria a, čo je dôležitejšie, bifurkácia aorty. Disk L4-L5 sa zvyčajne nachádza tesne na úrovni bifurkácie aorty, disk L5-S1 je pod bifurkáciou pozdĺž vnútorného okraja ľavej spoločnej bedrovej artérie. Zvyšné aspekty prístupu určí presná lokalizácia rozdvojenia aorty, ako aj anatómia žíl v tejto oblasti – to všetko sa vyznačuje dosť výraznou variabilitou. Opatrne lokalizujte ľavú spoločnú iliakálnu žilu – zvyčajne sa nachádza priamo na bifurkácii aorty na úrovni platničiek L4-L5 alebo L5-S1.

Vetvy ľavej spoločnej bedrovej žily sú zvyčajne izolované a podviazané, čo uľahčuje mobilizáciu tejto cievy a zlepšuje prístup k chrbtici. Zvyčajne sú ľavé iliakálne cievy zatiahnuté doľava, avšak pri niektorých anatomických variantoch štruktúry sa môže ukázať, že by sa mali stiahnuť doprava. Opäť je obzvlášť dôležitá ľavá iliopsoasová žila, ktorá sa musí izolovať a podviazať pred mobilizáciou ľavej iliakálnej artérie. Mobilizácia tkanív medzi vetvami aorty pod jej rozdvojením by sa mala vykonávať tupým spôsobom, na čo sa používajú retraktory s tupými čepeľami a gázové tupfery.

Na úrovni stredu tiel stavcov pod bifurkáciou sú stredné sakrálne cievy a horný hypogastrický plexus. Mobilizácia týchto útvarov, aby sa minimalizovalo riziko ich poškodenia, sa začína pomocou tupferu na mediálnom okraji ľavej spoločnej bedrovej tepny, postupným vytláčaním prevertebrálnych tkanív z povrchu lumbosakrálneho medzistavcového disku v smere zľava doprava. Niekedy sú stredné sakrálne cievy dosť veľké, v závislosti od preferencie chirurga môžu byť mobilizované a odobraté nabok alebo podviazané.

Aby sa predišlo poškodeniu horného hypogastrického plexu, je potrebné vyhnúť sa priečnym rezom medzistavcovej platničky, kým sa všetky prevertebrálne tkanivá nemobilizujú a nepremiestnia z povrchu anulu platničky do strany. Na ten istý účel by ste tu tiež nemali používať elektrokoagulátor. Pri mobilizácii tkaniva sa často pozoruje krvácanie z malých ciev, ale toto krvácanie sa dá ľahko zastaviť priamym tlakom na krvácajúcu cievu alebo tamponovaním miesta krvácania hemostatickými prostriedkami.

Po mobilizácii všetkých potrebných anatomických štruktúr v intervenčnej oblasti na vytvorenie a udržanie pracovného koridoru sú fixované pomocou Steinmannových alebo Freebody čapov, ktoré sa zasúvajú do tiel stavcov, alebo špeciálnych retraktorov.

e) Discektómia/Osteofytektómia. Diskektómia/osteofytektómia sa vykonáva presne tak, ako je opísané vyššie pre transperitoneálny prístup.

e) Uzavretie operačnej rany. Po hlavnej fáze zásahu sa vykoná dôkladná hemostáza, po ktorej sa peritoneálny vak vráti na svoje miesto. Priečna fascia a svalové vrstvy sú zošité vo vrstvách kontinuálnym stehom.

a) Komplikácie. Komplikácie pri použití retroperitoneálneho prístupu sú podobné tým, ktoré sa pozorujú pri intervenciách s použitím transperitoneálneho prístupu. Jedným z problémov, ktoré môžu vzniknúť po zásahoch na horných driekových stavcoch, je poškodenie sympatického trupu, ku ktorému dochádza pri mobilizácii m. psoas. Takéto poškodenie vedie k zvýšeniu teploty zodpovedajúcej dolnej končatiny, ale má benígny charakter a pre pacienta prebieha bezbolestne.

Predná stena obalu priameho svalu je vypreparovaná, je viditeľný vonkajší šikmý sval.
a - Vnútorný okraj priameho brušného svalu je tupo mobilizovaný a stiahnutý smerom von, čím sa otvára prístup k zadnej stene jej vagíny.
Oblúková čiara predstavuje hranicu medzi neúplnou zadnou stenou puzdra rekta a peritoneom.
b - Kožný rez pri použití predného retroperitoneálneho prístupu.
Pupočník zodpovedá úrovni medzistavcového disku L3-L4, horný okraj hrebeňa bedrovej kosti disku L4-L5.
Medzistavcová platnička L5-S1 sa premieta uprostred medzi pupkom a lonovou symfýzou.
Schéma prístupu k prednej ploche bedrovej chrbtice.
a - Bifurkácia aorty sa nachádza na úrovni disku L4-L5.
Pri zásahoch v tejto zóne sa bifurkácia aorty stiahne kraniálne a spoločné iliakálne artérie sa roztiahnu do strán.
b - Cievy a nervy umiestnené na prednej ploche

Chirurgický prístup k orgánom retroperitoneálneho priestoru

Operatívne prístupy k orgánom retroperitoneálneho priestoru (obličky, močovody) sa delia na transperitoneálne a extraperitoneálne.

Transperitoneálne prístupy zahŕňajú strednú a pararektálnu laparotómiu .

Všetky extraperitoneálne prístupy sú rozdelené na vertikálne (rez Simone), horizontálne (rez Peana) a šikmé (rez Fedorov, Bergmann-Izrael atď.). Vertikálne a horizontálne rezy sa zriedka používajú, pretože neposkytujú široký prístup.

Pri strelných poraneniach a uzavretých poraneniach obličiek možno použiť dorzolumbálny rez. Nagamatsu, torakoabdominálny rez a rez Frumkin.

Incízia Simone vykonáva sa pozdĺž vonkajšieho okraja svalu, ktorý narovnáva chrbticu ( m. erector spinae), od 12. rebra po iliakálne krídlo.

Incízia Peana vykonávaná v priečnom smere pred vonkajším okrajom priameho brušného svalu k vonkajšiemu okraju svalu, ktorý narovnáva chrbticu.

Incízia Bergman-Izrael začnite mierne nad a mediálne k uhlu, ktorý tvorí vonkajší okraj svalu, ktorý narovnáva chrbticu ( m. erector spinae), a XII rebro a vedú pozdĺž osy tohto uhla šikmo nadol a dopredu, pričom prechádzajú 3-4 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou a dosahujú strednú alebo dokonca strednú tretinu inguinálneho väzu. Prístup umožňuje prístup do močovodu po celej jeho dĺžke a do spoločnej bedrovej tepny (a.iliaca communis).

Sekcia podľa Fedorov kombinuje možnosti intraperitoneálneho a extraperitoneálneho prístupu. Začína na vonkajšom okraji svalu, ktorý narovnáva chrbticu ( m. erector spinae), na úrovni XII rebier a vedú v šikmom smere k prednej stene brucha k vonkajšiemu okraju priameho svalu, končiace na úrovni pupka alebo nad ním. Prístup je indikovaný pri nádoroch obličiek, rozsiahlych poraneniach obličiek a kombinovaných poraneniach brušných orgánov.

Prístup cez Nagamatsu je priečny rez prechádzajúci takmer v pravom uhle paravertebrálne na úroveň X rebra. Pri tomto prístupe sa bližšie k miestu ich uchytenia vykoná čiastočná resekcia (do 3 cm) rebier X, XI, XII. Tým sa otvárajú veľké možnosti priblíženia sa k vysoko položenému hornému pólu obličky, ale riziko poškodenia pohrudnice je vysoké.

Rezy sa používajú na odhalenie dolného močovodu Pirogová, Tsulukidze a Keya.

Incízia Pirogov začnite od úrovne predno-superornej ilickej chrbtice a veďte 4 cm nad inguinálnym záhybom rovnobežne s ním cez šikmé a priečne svaly k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Potom sa vypreparuje priečna fascia brucha, pobrušnica sa vytlačí hore a dovnútra a odkryje sa močovod. Pomocou tohto prístupu môže byť močovod mobilizovaný až do bodu jeho sútoku s močovým mechúrom.

Incízia Tsulukidze začnite dva priečne prsty pod úrovňou pupka z bodu umiestneného jedným priečnym prstom smerom von od laterálneho okraja priameho brušného svalu. Zhora nadol sa rez postupne približuje k priamemu svalu a pozdĺž jeho bočného okraja dosahuje pubický tuber na zodpovedajúcej strane. Horná časť rezu je vedená s vydutím dovnútra a spodná časť je vedená smerom von. Po prerezaní kože s podkožným tkanivom sa aponeuróza vonkajšieho šikmého, vnútorného šikmého a priečneho brušného svalstva vypreparuje a prenikne do retroperitoneálneho tkaniva. Vonkajší okraj rezu spolu so širokými svalmi je vytiahnutý von tupými háčikmi. Tupým spôsobom sa parietálna vrstva pobrušnice odlupuje dovnútra, potom preniká do ilickej jamky a potom do subperitoneálnej časti malej panvy.

Incízia Keya 10-12 cm dlhá sa vykonáva pozdĺž stredovej čiary nad symfýzou. Po disekcii kože, podkožného tkaniva a aponeuróze sa priame brušné svaly rozmnožia tupými hákmi a vypreparuje sa priečna fascia. Pobrušnica sa odlupuje nahor tupým spôsobom k rozdvojeniu spoločnej bedrovej tepny, kde sa nachádza a mobilizuje ureter.

Ak sa počas operácie plánuje vykonať revíziu obličky, Derevianko odporúča použiť rez pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu od rebrového oblúka po pubický tuberkul.

Pre odhalenie panvového močovodu sa rozšíril prístup Hovnatanyan, podobne ako pri pristupe Pfannenstiel(prístup cez Hovnatanyan vykonaná 1 cm nad maternicou a prístup pozdĺž Pfannenstiel - pozdĺž prirodzeného priečneho kožného záhybu 3-4 cm nad maternicou). Na preparovanie kože a podkožia sa používa oblúkovitý rez dlhý 15-18 cm nad pubickým kĺbom. Podľa kožného rezu sa aponeuróza vypreparuje a jej horná chlopňa sa exfoliuje od rovnej myši smerom nahor. Ďalej hlúpo oddeľte priame a pyramídové svaly. Pobrušnica sa odlupuje smerom nahor a smerom k stredovej čiare. Výhodou tohto rezu je nízka traumatizácia a možnosť manipulácie s oboma uretermi. V poslednej dobe sa na priblíženie hornej a dolnej časti močovodu používajú menej traumatické šikmé variabilné rezy bez svalovej transekcie.

Operácie na obličkách

Pyelotómia

Pyelotómia- otvorenie obličkovej panvičky. Otvorenie panvy na odstránenie kameňov z nej sa nazýva pyelolitotómia. Operácia bola vykonaná ako prvá Czerny v roku 1880 a dodnes v rôznych variantoch a kombináciách je hlavná v chirurgii urolitiázy.

V urologickej praxi sa používa predná, zadná a dolná pyelotómia.

Predná pyelotómia

Operácia je indikovaná len pri obličkových anomáliách, kedy je panva umiestnená vpredu (s podkovovitou a dystopickou obličkou).

Operácia sa vykonáva disekciou prednej steny panvy. Vzhľadom na topografiu prvkov obličkového pediklu je prístup do panvy ťažký a je plný možného zranenia. Odvodnenie rany po tejto operácii je náročné, čo vytvára priaznivé podmienky pre infiltráciu moču.

Zadná pyelotómia

Operáciou voľby pri odstraňovaní panvových kameňov je zadná pyelotómia, keďže zadná plocha panvy je najdostupnejšia, nehrozí poranenie ciev obličkového pediklu a pobrušnice a je zabezpečená dobrá drenáž rany. Zadná pyelolitotómia nie je možná s intrarenálnou panvou.

Technika. Prístup Fedorovej odhaliť retroperitoneum. Oblička sa izoluje od tukového puzdra, vykĺbi sa do rany a predným povrchom sa otočí k vnútornému okraju rany, čím sa tupo odkryje zadná stena panvy od tukového puzdra. Na zadnú stenu panvy sa bez prešívania aplikujú dve hodvábne ligatúry, medzi ktorými sa v pozdĺžnom smere od okraja obličky smerom k močovodu prereže stena panvy, do ktorej sa vloží kliešť alebo špeciálna pinzeta. lumen panvy a kameň sa odstráni . Po odstránení kameňa sa vykoná audit panvy a kalichov, skontroluje sa stav panvovej oblasti močovodu. Zavedením ureterálneho katétra sa skontroluje priechodnosť močovodu a až potom sa zošije panva submukóznymi katgutovými prerušovanými stehmi. Okrem toho je línia stehu vystužená tukovým puzdrom alebo pásikom vláknitého puzdra obličky. Potom sa oblička umiestni na miesto a zavedie sa gumová drenáž, aby sa predišlo následkom úniku moču stehom, ktorý je v prvých dňoch nevyhnutný.

Dolná pyelotómia

Veľkou výhodou dolnej pyelolitotómie je možnosť jej vykonania in situčo bolo urobené ako prvé Fedorov v roku 1908. Podstata tejto metódy spočíva v tom, že oblička sa neuvoľňuje z okolitých tkanív a nedochádza k jej dislokácii do rany. Uvoľní sa len dolný pól obličky, horný močovod a zadná stena panvy.

Použite pozdĺžny rez pozdĺž spodného okraja panvy, kde nie sú žiadne veľké cievy. Na zníženie rizika poranenia ciev umiestnených pozdĺž zadnej obličkovej pery a možnosti zúženia obličkovej panvičky Michalowski(1965) navrhli vytvoriť priečnu pyelotómiu, ktorá sa v prípade potreby môže predĺžiť nahor alebo nadol.

Ďalší priebeh operácie sa nelíši od techniky opísanej vyššie.

Horná pyelotómia

Prevádzka navrhnutá Frumkin na odstránenie kameňov z horného kalicha s intrarenálnym umiestnením panvy. Podstatou operácie je, že po obnažení retroperitoneálneho priestoru je oblička uvoľnená z okolitých tkanív a otočená horným pólom dopredu a dole. Uvoľnený horný roh panvy sa vypreparuje pozdĺžnym rezom a kameň sa vyberie z horného kalicha. Rana panvy sa pevne zašije a zavedie sa drenážna hadička.

Pyelostómia

Pyelostómia- uloženie fistuly na obličkovú panvičku za účelom jej odvodnenia.

Technika. Zadná stena panvy je zbavená tukového tkaniva. Po stranách zamýšľaného rezu sa aplikujú dve provizórne katgutové ligatúry, ktoré sa natiahnu a prerežú cez všetky vrstvy panvy pozdĺžne k osi močovodu. Zavedie sa drenážna trubica a panva sa pevne zošije na drenáž. Drenážna trubica je pripevnená k pokožke hodvábnymi stehmi.

Nefrotómia

Nefrotómia - disekcia parenchýmu obličiek na odvodnenie alebo extrakciu kameňov.

Indikácie. Abscesy, akútny hnisavý zápal obličiek (na zníženie intrarenálneho tlaku a otvorených dutín s hnisom), pyelonefritída, tuberkulóza obličiek s hnisajúcimi ložiskami, cudzie telesá, obličkové kamene, ak sa nedajú odstrániť cez panvu.

Existujú veľké (úplné) a malé (čiastočné) nefrotómie.

Veľká nefrotómia

Veľké nefrotómie zahŕňajú sekčné, pozdĺžne a priečne rezy. Všetky tri typy rezov možno použiť na odstránenie veľkých viacnásobných a staghornových kameňov.

Pozdĺž konvexného okraja obličky sa urobí rez .

Pozdĺžny rez (napríklad rez Tsondeka) vykonáva sa pozdĺžne 0,5-1 cm za konvexným okrajom obličky . Rez poškodzuje obličkové cievy menej, pretože tie idú spredu dozadu a rozvetvujú sa v obličkovom parenchýme.

Prierez (napríklad rezy Rubashov-Marwedel, Hasselbacher) poskytuje dobrý prístup a je sprevádzané menším krvácaním v porovnaní s pozdĺžnym rezom .

Nedostatky.Žiadna z týchto metód kompletnej nefrotómie neodstraňuje závažné krvácanie. Veľké nefrotómie sú bezpečné len pri hydronefróze a pyonefróze, pretože obličkový parenchým je v týchto prípadoch atrofovaný, stenčený a krvácanie z neho je preto nevýznamné.

Technika. Oblička je obnažená jedným z extraperitoneálnych prístupov. Po jej starostlivom výbere z okolitých tkanív, odstránení a mobilizácii obličkového pediklu sa na cievny pedikl aplikuje mäkká svorka. RTG alebo iným spôsobom spresnite polohu kameňa, cudzieho telesa alebo abscesu. Pozdĺž laterálneho okraja obličky sa kapsula vypreparuje na 1,5-2 cm a potom sa tupým spôsobom prepichne svorkou ku kameňu, zachytí sa a odstráni (alebo sa drénuje dutina abscesu).

Svorka sa odstráni z obličkového pediklu a ak je krvácanie výrazné, podviažu sa krvácajúce cievy. Okraje rany sa pritlačia k sebe a cez celú hrúbku parenchýmu nad rezom panvy sa aplikuje množstvo matracových stehov. Ak je rana malá, zašije sa prerušovanými stehmi.

Stehy by nemali prenikať hlbšie ako 1 cm do tkaniva parenchýmu, aby nedošlo k prepichnutiu obličkových kalichov, pretože to môže viesť k tvorbe močových fistúl. Okrem podviazania a zošitia možno na zastavenie krvácania použiť tamponádu obličkovej rany kúskom svalu. Sval v rane je spevnený rovnakými stehmi, ktoré sa používajú na uzavretie rany.

Oblička sa umiestni na miesto, operačná rana sa zošije po vrstvách. Rana sa pevne zašije len vtedy, keď nie sú zjavné známky infekcie. V ostatných prípadoch treba do panvy zaviesť drenážnu hadičku.

Malá nefrotómia

Malá (čiastočná) a subkapsulárna nefrotómia je oveľa bezpečnejšia, pretože obličkové tkanivo sa vypreparuje cez kameň na krátku vzdialenosť a krvácanie z rany obličky je nevýznamné. Nad kameňom je parenchým obličky často stenčený, atrofovaný a zmäkčený, takže kameň možno v odhalenej obličke ľahko nahmatať. Ak nie je určený, jeho lokalizácia sa zisťuje punkciou ihly. Cez kameň sa vypreparuje vláknitá kapsula a pozdĺž ihly sa na ňu tupo prichytí svorka, pomocou ktorej sa zachytí a odstráni . Rana sa zašije prerušovanými katgutovými stehmi.

Nefrostómia

Nefrostómia sa vykonáva na dočasné alebo trvalé odvodnenie obličkovej panvičky a zlepšenie funkcie obličiek pri zlyhaní obličiek v dôsledku pyelonefritídy. Niekedy sa tieto operácie musia uchýliť v prípadoch ťažkej kalkulóznej pyonefrózy. Predpokladá sa, že nefrostomická fistula je výhodnejšia ako pyelostómia, pretože prvá funguje lepšie.

Technika. Po obnažení retroperitoneálneho priestoru sa tukové puzdro obličky tupo stratifikuje a na zabránenie úniku moču do retroperitoneálneho priestoru sa prišije ku koži. Pozdĺž konvexného okraja obličky sa jej tkanivo rozoberie skalpelom na 2 cm a do hĺbky - až po panvu. Do panvy sa vloží drenážna trubica, pripevní sa pomocou katgutového stehu k fibróznej kapsule obličky a potom sa vytiahne ďalším rezom pod zadným uhlom bedrovej rany. V perirenálnom tkanive sa nechá 2-3 dni drenážna trubica, ktorá sa odstráni cez zadný roh bedrovej rany. Drenážne rúrky sú pripevnené k pokožke hodvábnymi stehmi. Rana je šitá po vrstvách.

Resekcia obličiek

Z operácií zachovávajúcich orgán sa najčastejšie používa šitie rán obličky a resekcia pólov obličky. Chirurgické ošetrenie obličkovej rany za účelom zošitia rany je oveľa jednoduchšie vykonať v suchom operačnom poli s nasadením dočasnej mäkkej svorky na cievny pedikel. Bola vykonaná prvá resekcia Czerny v roku 1887

Indikácie. Cysta, infarkt, zhubné nádory, tuberkulóza, echinokokóza, uzavreté poranenia a rany obličiek.

Operatívne prístupy k orgánom retroperitoneálneho priestoru (obličky, močovody) sa delia na transperitoneálne a extraperitoneálne.

Transperitoneálne prístupy zahŕňajú strednú a pararektálnu laparotómiu .

Všetky extraperitoneálne prístupy sú rozdelené na vertikálne (rez Simone), horizontálne (rez Peana) a šikmé (rez Fedorov, Bergmann-Izrael atď.). Vertikálne a horizontálne rezy sa zriedka používajú, pretože neposkytujú široký prístup.

Pri strelných poraneniach a uzavretých poraneniach obličiek možno použiť dorzolumbálny rez. Nagamatsu, torakoabdominálny rez a rez Frumkin.

Incízia Simone vykonáva sa pozdĺž vonkajšieho okraja svalu, ktorý narovnáva chrbticu ( m. erector spinae), od 12. rebra po iliakálne krídlo.

Incízia Peana vykonávaná v priečnom smere pred vonkajším okrajom priameho brušného svalu k vonkajšiemu okraju svalu, ktorý narovnáva chrbticu.

Incízia Bergman-Izrael začnite mierne nad a mediálne k uhlu, ktorý tvorí vonkajší okraj svalu, ktorý narovnáva chrbticu ( m. erector spinae), a XII rebro a vedú pozdĺž osy tohto uhla šikmo nadol a dopredu, pričom prechádzajú 3-4 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou a dosahujú strednú alebo dokonca strednú tretinu inguinálneho väzu. Prístup umožňuje prístup do močovodu po celej jeho dĺžke a do spoločnej bedrovej tepny (a.iliaca communis).

Sekcia podľa Fedorov kombinuje možnosti intraperitoneálneho a extraperitoneálneho prístupu. Začína na vonkajšom okraji svalu, ktorý narovnáva chrbticu ( m. erector spinae), na úrovni XII rebier a vedú v šikmom smere k prednej stene brucha k vonkajšiemu okraju priameho svalu, končiace na úrovni pupka alebo nad ním. Prístup je indikovaný pri nádoroch obličiek, rozsiahlych poraneniach obličiek a kombinovaných poraneniach brušných orgánov.

Prístup cez Nagamatsu je priečny rez prechádzajúci takmer v pravom uhle paravertebrálne na úroveň X rebra. Pri tomto prístupe sa bližšie k miestu ich uchytenia vykoná čiastočná resekcia (do 3 cm) rebier X, XI, XII. Tým sa otvárajú veľké možnosti priblíženia sa k vysoko položenému hornému pólu obličky, ale riziko poškodenia pohrudnice je vysoké.

Rezy sa používajú na odhalenie dolného močovodu Pirogová, Tsulukidze a Keya.

Incízia Pirogov začnite od úrovne predno-superornej ilickej chrbtice a veďte 4 cm nad inguinálnym záhybom rovnobežne s ním cez šikmé a priečne svaly k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Potom sa vypreparuje priečna fascia brucha, pobrušnica sa vytlačí hore a dovnútra a odkryje sa močovod. Pomocou tohto prístupu môže byť močovod mobilizovaný až do bodu jeho sútoku s močovým mechúrom.

Incízia Tsulukidze začnite dva priečne prsty pod úrovňou pupka z bodu umiestneného jedným priečnym prstom smerom von od laterálneho okraja priameho brušného svalu. Zhora nadol sa rez postupne približuje k priamemu svalu a pozdĺž jeho bočného okraja dosahuje pubický tuber na zodpovedajúcej strane. Horná časť rezu je vedená s vydutím dovnútra a spodná časť je vedená smerom von. Po prerezaní kože s podkožným tkanivom sa aponeuróza vonkajšieho šikmého, vnútorného šikmého a priečneho brušného svalstva vypreparuje a prenikne do retroperitoneálneho tkaniva. Vonkajší okraj rezu spolu so širokými svalmi je vytiahnutý von tupými háčikmi. Tupým spôsobom sa parietálna vrstva pobrušnice odlupuje dovnútra, potom preniká do ilickej jamky a potom do subperitoneálnej časti malej panvy.

Incízia Keya 10-12 cm dlhá sa vykonáva pozdĺž stredovej čiary nad symfýzou. Po disekcii kože, podkožného tkaniva a aponeuróze sa priame brušné svaly rozmnožia tupými hákmi a vypreparuje sa priečna fascia. Pobrušnica sa odlupuje nahor tupým spôsobom k rozdvojeniu spoločnej bedrovej tepny, kde sa nachádza a mobilizuje ureter.

Ak sa počas operácie plánuje vykonať revíziu obličky, Derevianko odporúča použiť rez pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu od rebrového oblúka po pubický tuberkul.

Pre odhalenie panvového močovodu sa rozšíril prístup Hovnatanyan, podobne ako pri pristupe Pfannenstiel(prístup cez Hovnatanyan vykonaná 1 cm nad maternicou a prístup pozdĺž Pfannenstiel - pozdĺž prirodzeného priečneho kožného záhybu 3-4 cm nad maternicou). Na preparovanie kože a podkožia sa používa oblúkovitý rez dlhý 15-18 cm nad pubickým kĺbom. Podľa kožného rezu sa aponeuróza vypreparuje a jej horná chlopňa sa exfoliuje od rovnej myši smerom nahor. Ďalej hlúpo oddeľte priame a pyramídové svaly. Pobrušnica sa odlupuje smerom nahor a smerom k stredovej čiare. Výhodou tohto rezu je nízka traumatizácia a možnosť manipulácie s oboma uretermi. V poslednej dobe sa na priblíženie hornej a dolnej časti močovodu používajú menej traumatické šikmé variabilné rezy bez svalovej transekcie.

Operácie na obličkách

Pyelotómia

Pyelotómia- otvorenie obličkovej panvičky. Otvorenie panvy na odstránenie kameňov z nej sa nazýva pyelolitotómia. Operácia bola vykonaná ako prvá Czerny v roku 1880 a dodnes v rôznych variantoch a kombináciách je hlavná v chirurgii urolitiázy.

V urologickej praxi sa používa predná, zadná a dolná pyelotómia.

Predná pyelotómia

Operácia je indikovaná len pri obličkových anomáliách, kedy je panva umiestnená vpredu (s podkovovitou a dystopickou obličkou).

Operácia sa vykonáva disekciou prednej steny panvy. Vzhľadom na topografiu prvkov obličkového pediklu je prístup do panvy ťažký a je plný možného zranenia. Odvodnenie rany po tejto operácii je náročné, čo vytvára priaznivé podmienky pre infiltráciu moču.

Zadná pyelotómia

Operáciou voľby pri odstraňovaní panvových kameňov je zadná pyelotómia, keďže zadná plocha panvy je najdostupnejšia, nehrozí poranenie ciev obličkového pediklu a pobrušnice a je zabezpečená dobrá drenáž rany. Zadná pyelolitotómia nie je možná s intrarenálnou panvou.

Technika. Prístup Fedorovej odhaliť retroperitoneum. Oblička sa izoluje od tukového puzdra, vykĺbi sa do rany a predným povrchom sa otočí k vnútornému okraju rany, čím sa tupo odkryje zadná stena panvy od tukového puzdra. Na zadnú stenu panvy sa bez prešívania aplikujú dve hodvábne ligatúry, medzi ktorými sa v pozdĺžnom smere od okraja obličky smerom k močovodu prereže stena panvy, do ktorej sa vloží kliešť alebo špeciálna pinzeta. lumen panvy a kameň sa odstráni . Po odstránení kameňa sa vykoná audit panvy a kalichov, skontroluje sa stav panvovej oblasti močovodu. Zavedením ureterálneho katétra sa skontroluje priechodnosť močovodu a až potom sa zošije panva submukóznymi katgutovými prerušovanými stehmi. Okrem toho je línia stehu vystužená tukovým puzdrom alebo pásikom vláknitého puzdra obličky. Potom sa oblička umiestni na miesto a zavedie sa gumová drenáž, aby sa predišlo následkom úniku moču stehom, ktorý je v prvých dňoch nevyhnutný.

Dolná pyelotómia

Veľkou výhodou dolnej pyelolitotómie je možnosť jej vykonania in situčo bolo urobené ako prvé Fedorov v roku 1908. Podstata tejto metódy spočíva v tom, že oblička sa neuvoľňuje z okolitých tkanív a nedochádza k jej dislokácii do rany. Uvoľní sa len dolný pól obličky, horný močovod a zadná stena panvy.

Použite pozdĺžny rez pozdĺž spodného okraja panvy, kde nie sú žiadne veľké cievy. Na zníženie rizika poranenia ciev umiestnených pozdĺž zadnej obličkovej pery a možnosti zúženia obličkovej panvičky Michalowski(1965) navrhli vytvoriť priečnu pyelotómiu, ktorá sa v prípade potreby môže predĺžiť nahor alebo nadol.

Ďalší priebeh operácie sa nelíši od techniky opísanej vyššie.

Horná pyelotómia

Prevádzka navrhnutá Frumkin na odstránenie kameňov z horného kalicha s intrarenálnym umiestnením panvy. Podstatou operácie je, že po obnažení retroperitoneálneho priestoru je oblička uvoľnená z okolitých tkanív a otočená horným pólom dopredu a dole. Uvoľnený horný roh panvy sa vypreparuje pozdĺžnym rezom a kameň sa vyberie z horného kalicha. Rana panvy sa pevne zašije a zavedie sa drenážna hadička.

Pyelostómia

Pyelostómia- uloženie fistuly na obličkovú panvičku za účelom jej odvodnenia.

Technika. Zadná stena panvy je zbavená tukového tkaniva. Po stranách zamýšľaného rezu sa aplikujú dve provizórne katgutové ligatúry, ktoré sa natiahnu a prerežú cez všetky vrstvy panvy pozdĺžne k osi močovodu. Zavedie sa drenážna trubica a panva sa pevne zošije na drenáž. Drenážna trubica je pripevnená k pokožke hodvábnymi stehmi.

Nefrotómia

Nefrotómia - disekcia parenchýmu obličiek na odvodnenie alebo extrakciu kameňov.

Indikácie. Abscesy, akútny hnisavý zápal obličiek (na zníženie intrarenálneho tlaku a otvorených dutín s hnisom), pyelonefritída, tuberkulóza obličiek s hnisajúcimi ložiskami, cudzie telesá, obličkové kamene, ak sa nedajú odstrániť cez panvu.

Existujú veľké (úplné) a malé (čiastočné) nefrotómie.

Veľká nefrotómia

Veľké nefrotómie zahŕňajú sekčné, pozdĺžne a priečne rezy. Všetky tri typy rezov možno použiť na odstránenie veľkých viacnásobných a staghornových kameňov.

Pozdĺž konvexného okraja obličky sa urobí rez .

Pozdĺžny rez (napríklad rez Tsondeka) vykonáva sa pozdĺžne 0,5-1 cm za konvexným okrajom obličky . Rez poškodzuje obličkové cievy menej, pretože tie idú spredu dozadu a rozvetvujú sa v obličkovom parenchýme.

Prierez (napríklad rezy Rubashov-Marwedel, Hasselbacher) poskytuje dobrý prístup a je sprevádzané menším krvácaním v porovnaní s pozdĺžnym rezom .

Nedostatky.Žiadna z týchto metód kompletnej nefrotómie neodstraňuje závažné krvácanie. Veľké nefrotómie sú bezpečné len pri hydronefróze a pyonefróze, pretože obličkový parenchým je v týchto prípadoch atrofovaný, stenčený a krvácanie z neho je preto nevýznamné.

Technika. Oblička je obnažená jedným z extraperitoneálnych prístupov. Po jej starostlivom výbere z okolitých tkanív, odstránení a mobilizácii obličkového pediklu sa na cievny pedikl aplikuje mäkká svorka. RTG alebo iným spôsobom spresnite polohu kameňa, cudzieho telesa alebo abscesu. Pozdĺž laterálneho okraja obličky sa kapsula vypreparuje na 1,5-2 cm a potom sa tupým spôsobom prepichne svorkou ku kameňu, zachytí sa a odstráni (alebo sa drénuje dutina abscesu).

Svorka sa odstráni z obličkového pediklu a ak je krvácanie výrazné, podviažu sa krvácajúce cievy. Okraje rany sa pritlačia k sebe a cez celú hrúbku parenchýmu nad rezom panvy sa aplikuje množstvo matracových stehov. Ak je rana malá, zašije sa prerušovanými stehmi.

Stehy by nemali prenikať hlbšie ako 1 cm do tkaniva parenchýmu, aby nedošlo k prepichnutiu obličkových kalichov, pretože to môže viesť k tvorbe močových fistúl. Okrem podviazania a zošitia možno na zastavenie krvácania použiť tamponádu obličkovej rany kúskom svalu. Sval v rane je spevnený rovnakými stehmi, ktoré sa používajú na uzavretie rany.

Oblička sa umiestni na miesto, operačná rana sa zošije po vrstvách. Rana sa pevne zašije len vtedy, keď nie sú zjavné známky infekcie. V ostatných prípadoch treba do panvy zaviesť drenážnu hadičku.

Malá nefrotómia

Malá (čiastočná) a subkapsulárna nefrotómia je oveľa bezpečnejšia, pretože obličkové tkanivo sa vypreparuje cez kameň na krátku vzdialenosť a krvácanie z rany obličky je nevýznamné. Nad kameňom je parenchým obličky často stenčený, atrofovaný a zmäkčený, takže kameň možno v odhalenej obličke ľahko nahmatať. Ak nie je určený, jeho lokalizácia sa zisťuje punkciou ihly. Cez kameň sa vypreparuje vláknitá kapsula a pozdĺž ihly sa na ňu tupo prichytí svorka, pomocou ktorej sa zachytí a odstráni . Rana sa zašije prerušovanými katgutovými stehmi.

Nefrostómia

Nefrostómia sa vykonáva na dočasné alebo trvalé odvodnenie obličkovej panvičky a zlepšenie funkcie obličiek pri zlyhaní obličiek v dôsledku pyelonefritídy. Niekedy sa tieto operácie musia uchýliť v prípadoch ťažkej kalkulóznej pyonefrózy. Predpokladá sa, že nefrostomická fistula je výhodnejšia ako pyelostómia, pretože prvá funguje lepšie.

Technika. Po obnažení retroperitoneálneho priestoru sa tukové puzdro obličky tupo stratifikuje a na zabránenie úniku moču do retroperitoneálneho priestoru sa prišije ku koži. Pozdĺž konvexného okraja obličky sa jej tkanivo rozoberie skalpelom na 2 cm a do hĺbky - až po panvu. Do panvy sa vloží drenážna trubica, pripevní sa pomocou katgutového stehu k fibróznej kapsule obličky a potom sa vytiahne ďalším rezom pod zadným uhlom bedrovej rany. V perirenálnom tkanive sa nechá 2-3 dni drenážna trubica, ktorá sa odstráni cez zadný roh bedrovej rany. Drenážne rúrky sú pripevnené k pokožke hodvábnymi stehmi. Rana je šitá po vrstvách.

Resekcia obličiek

Z operácií zachovávajúcich orgán sa najčastejšie používa šitie rán obličky a resekcia pólov obličky. Chirurgické ošetrenie obličkovej rany za účelom zošitia rany je oveľa jednoduchšie vykonať v suchom operačnom poli s nasadením dočasnej mäkkej svorky na cievny pedikel. Bola vykonaná prvá resekcia Czerny v roku 1887

Indikácie. Cysta, infarkt, zhubné nádory, tuberkulóza, echinokokóza, uzavreté poranenia a rany obličiek.

Ligatúrna resekcia obličky

V roku 1966 Ševcov Bola vyvinutá a úspešne aplikovaná resekcia ligatúrnej obličky, ktorá pozostáva z nasledujúcich krokov:

Disekcia obličkovej kapsuly;

Oddelenie kapsuly od parenchýmu obličiek;

Vedenie sondy cez tkanivo obličiek v priečnom smere;

Ligatúrne prekrytia;

Resekcia dolného pólu s ligatúrou;

Odrezanie odstránenej časti obličky pod ligatúrou ostrým spôsobom;

Šitie vláknitého puzdra cez obličkový pahýľ.

Nefrektómia

Prvýkrát vykonaná nefrektómia Simon v roku 1870 Pri plánovaní nefrektómie sa musíte najskôr uistiť, že existuje druhá oblička a hlavne preskúmať jej funkčný stav.

Indikácie. Strelné poranenia s rozdrvenými obličkami, uzavreté poranenia obličiek (praskliny), nefrolitiáza (najmä v prítomnosti staghornových kameňov), pyonefróza, nádory obličiek, hydronefróza.

Štandardná nefrektómia

Technika. Jeden z extraperitoneálnych prístupov obnaží obličku a vypreparuje zadný list jej vonkajšej kapsuly. Potom pokračujte v prideľovaní obličiek z tukovej kapsuly. Po vybratí obličky zo všetkých strán ju prinesú do rany. Potom sa postupne odkryjú prvky obličkového pediklu: žila, tepna, zadná stena panvy a močovod. Potom sa na močovod aplikujú dve ligatúry a prekrížia sa medzi nimi na hranici jeho hornej a strednej tretiny. . Potom pomocou ihly Deshana, pod každú z ciev sa vložia dve hodvábne ligatúry vo vzdialenosti 1 cm od seba a pevne sa zviažu chirurgickým uzlom. Bez odrezania koncov ligatúr sa obe podviazané cievy uchopí bližšie k obličkovému hilu pomocou čeľustí svorky Fedorovej a každá z nádob je prekrížená medzi svorkou a bránou . Potom sa na nohu nad ligatúrou aplikuje svorka. Fedorovej a odrezať obličku. Druhá piercingová ligatúra sa zavedie pod svorku.

Obličkové lôžko sa monitoruje na hemostázu. K obličkovému lôžku a pahýlu močovodu sa privedú drenážne gumené hadičky, valec sa odstráni a operačná rana sa uzavrie.

Operácie na močovodoch

Resekcia a sutúra močovodu

Technika. Predtým sa do zodpovedajúceho močovodu vloží ureterálny katéter. Jeden z vyššie opísaných prístupov odhaľuje retroperitoneálny priestor. Pomocou katétra sa močovod ľahko nájde a jeho zúžená časť sa izoluje od okolitých tkanív. Ak je zúžená oblasť malá, prereže sa pozdĺž prednej steny v pozdĺžnom smere a zošije sa v priečnom smere.

V prípadoch, keď sú v mieste zúženia močovodu cikatrické zmeny, je postihnutá oblasť resekovaná. Predbežne sa kontroluje, či je možné spojiť distálny a proximálny koniec močovodu bez napätia. Mäkká svorka sa aplikuje na proximálny koniec močovodu a zúžená oblasť sa vyreže v rámci zdravých tkanív. Potom pokračujte k zošitiu močovodu. Pred šitím sa do proximálneho konca močovodu vloží ureterálny katéter, ktorý bol predtým zavedený endoskopicky. Ureter sa umiestni na miesto, jeho konce sa priblížia k sebe a koniec na koniec sa zošije cez adventíciu a svalovú membránu. V oblasti takejto sutúry s normálnym lúmenom močovodu , môže sa v budúcnosti vyvinúť zúženie, preto na zošitie koncov močovodu end-to-end je možné močovod rozrezať nie priečne, ale v šikmom smere.

Môžete šiť so zavedením proximálneho konca močovodu do distálneho. V takýchto prípadoch sa koniec distálneho segmentu močovodu pozdĺž jeho prednej steny vypreparuje 1 cm v pozdĺžnom smere. Predná a zadná stena proximálneho segmentu močovodu, ustupujúca od okraja o 1-1,2 cm, je zošitá stehmi v tvare U. Ich voľné konce prechádzajú cez bočné steny distálneho segmentu močovodu.

Stehy sa utiahnu a stredný koniec močovodu sa zavedie do periférneho. Nasaďte na anastomózu ďalšie prerušované stehy.

Na zošitie konca močovodu na stranu sa koniec dolného segmentu močovodu zviaže, jeho predná stena sa rozreže v pozdĺžnom smere. Koniec horného segmentu je zošitý stehmi v tvare U, ktorých voľné konce sú prešité cez rez cez steny distálneho segmentu močovodu. Nite sú utiahnuté a zviazané, pričom sa centrálny segment močovodu ponorí do distálneho. Okraje rezu sú prišité k stene invaginovaného segmentu.

Pri anastomóze zo strany na stranu sú konce oboch segmentov močovodu zviazané, ich bočné steny sú prerezané v pozdĺžnom smere o 1 cm. Okraje rezu proximálneho segmentu močovodu sa prišijú prerušovanými stehmi k okrajom distálnej rany.

Voľba spôsobu zošitia segmentov močovodu je spojená s lokalizáciou poškodenia, jeho rozsahom, stavom obličky, podmienkami vykonania operácie. Operácia je ukončená privedením drenážnej hadičky na miesto šitia a zašitím rany.