Majitelia patentu RU 2351341:

Vynález sa týka medicíny, najmä gastroenterológie, a na liečenie chronických ochorení obštrukcia dvanástnika. Na tento účel sa erytromycín podáva v dávke 3,0 mg/kg telesnej hmotnosti 3-krát denne. Zároveň sa Alfadol-Ca dodatočne podáva v prípade počiatočnej normokalcémie v dávke 1 kapsula 1-krát denne. Pri počiatočnej hypokalciémii je dávka Alfadolu-Ca 1 kapsula 2-krát denne. Priebeh liečby je 3 mesiace. ÚČINOK: metóda poskytuje elimináciu symptómov chronickej obštrukcie dvanástnika u pacientov s funkčnou formou chronickej obštrukcie dvanástnika v kombinácii s malabsorpčným syndrómom a normalizáciou vápnikovej rovnováhy v organizme. 2 chor., 1 tab.

Predložený vynález sa týka medicíny, menovite gastroenterológie, a možno ho použiť pri konzervatívnej liečbe duodenostázy s chronickou duodenálnou obštrukciou funkčného charakteru (KZ 1,5 podľa ICD. 10).

Sekundárna hypomotorická dyskinéza dvanástnik pri chronickej duodenitíde sa prejavuje javmi sekundárnej duodenálnej stázy, pozorovanými v 15-25% av niektorých prípadoch v 50% prípadov na pozadí peptický vred duodenum (A.P. Mirzaev. Duodenálna stáza. - L.: 1976. - 176 s.); výrazná duodenostáza vzniká pri postihnutí v patologický procesžlčníka a pankreasu (I.V. Maev, A.A. Samsonov. Chronická duodenitída: Návod. - M.: GOU VUNMTsMZ a SR RF, 2005. - 160 s.). V súčasnosti sa pri kompenzovanej a subkompenzovanej duodenostáze s malabsorpčným syndrómom používa vysokokalorická strava obsahujúca ľahko stráviteľnú stravu, bohaté na vitamíny s nízkym obsahom vlákniny a liečivá ovplyvňujúce motoricko-evakuačnú funkciu žalúdka a dvanástnika: prokinetika (cerucal, motilium), syntetický analóg somatostatín – oktreotid a antibiotikum zo skupiny makrolidov s účinkom podobným motilínu – erytromycín. ale konzervatívna liečba je úspešná v kompenzovanom štádiu chronickej obštrukcie dvanástnika a v štádiu sub- a dekompenzácie terapeutické opatrenia dávajú nestabilný účinok (L.N. Valenkevich, O.I. Yakhontova. Klinická enterológia, - Petrohrad: Hippokrates, 2001. - 288 s.; I.V. Maev, A.A. Samsonov. Chronická duodenitída: Učebnica. - M.: GOU VUNMTs MZ a SR 2005. - 160 s.; A. S. Ermolova, T. S. Popova, G. V. Pakhomova, N. S. Uteshev. brušná operácia(od teórie k praxi). - M.: MedExpertPress, 2005. - 460 s.). K dnešnému dňu však programy lekárske opatrenia Neberie do úvahy skutočnosť, že pri mnohých ochoreniach v gastroduodenocholangio-pankreatickej zóne v kombinácii s malabsorpčným syndrómom dochádza k narušeniu absorpcie vápnika (Ca) a vitamínu D, čo môže následne znížiť nervovosvalovú vodivosť gastrointestinálneho traktu a spôsobiť duodenostázu. Táto okolnosť je významnou nevýhodou, pretože porušenia zo strany metabolizmus vápnika Zavrieť začarovaný kruh funkčné črevná obštrukcia v tejto kategórii pacientov a sú jedným z dôvodov neefektívnosti konzervatívna terapia so subkompenzovaným štádiom chronickej obštrukcie dvanástnika.

Známy tradičným spôsobom medikamentózna liečba kompenzovaná a subkompenzovaná duodenostáza s chronickou obštrukciou dvanástnika, pri ktorej sa stimulácia a normalizácia motorickej funkcie žalúdka a dvanástnika uskutočňuje pomocou lieku, ktorý blokuje periférne dopamínové receptory - domperidón (motilium). Motilium sa užíva perorálne v dávke 10 mg (1 tableta) 3-krát denne počas 3-4 týždňov. Pri absencii klinického účinku po 7-10 dňoch sa odporúča zrušiť prokinetiku (Y.S. Zimmerman, I.I. Telyaner. Syndróm chronickej duodenálnej obštrukcie. // Clinical medical - 2000. - No. 6. - S.51- 54).

Nevýhodou je, že užívanie motilia môže v ojedinelých prípadoch spôsobiť prechodné črevné kŕče; pri zvýšená priepustnosť hematoencefalická bariéra - extrapyramídové poruchy; zo strany endokrinný systém viesť k hyperprolaktinémii, ktorá vedie ku galaktoree, gynekomastii a amenoree (Vidal visit. 2006. - S. 519-520), liek nie je dostatočne účinný pri ťažkých motorických poruchách tenké črevo.

Je známa metóda korekcie chronickej duodenálnej obštrukcie (črevná pseudoobštrukcia) oktreotidom (150-300 mcg/deň), ktorý sa pri užívaní objaví vo fáze III migrujúceho motorického komplexu u pacientov s jeho úplná absencia(I.V. Maev, A.A. Samsonov. Choroby dvanástnika. - M.: Medpress-inform, 2005. - S. 443-453).

Hlavnou nevýhodou tejto metódy je, že liek znižuje prekrvenie viscerálnych orgánov, môže spôsobiť nevoľnosť, vracanie, nechutenstvo, kŕče v bruchu, plynatosť, hnačku, steatoreu, príznaky akútnej nepriechodnosti čriev, dysfunkciu pečene, akútna pankreatitída, hyper- alebo hypoglykémia, vypadávanie vlasov (Register liekov, 2005. - str. 659), vysoká cena liečbe.

Známy spôsob liečby chronickej obštrukcie dvanástnika (črevná pseudoobštrukcia), ktorý sa vyznačuje podávaním erytromycínu, ktorý má okrem antibakteriálneho aj prokinetický účinok prostredníctvom stimulácie motilínových receptorov, dôležitého črevného hormónu, ktorý reguluje motorickú funkciužalúdka a dvanástnika. Erytromycín sa predpisuje perorálne v dávke 250 mg 3-krát denne počas 5-7 dní, s gastrostázou sa dávka lieku môže zvýšiť 2-krát a trvanie liečby môže byť až 4 týždne (Quigiey E.M.M. Intestinálna pseudoobštrukcia // Champion M.C., Orr W.C. (Predslov) Gastrointestinálna motilita - Oxford, 1996. - S.171-199 a Champion M.C. Treatment of Gas-troparesis // Champion M.C., Orr W.C. (Predslov) Gastrointestinálna motilita - P.6 Oxford, 1 .108-147). Zistili sme, že test s erytromycínom pri manometrii nám umožňuje objasniť závažnosť motorických porúch tenkého čreva a určuje kompenzačné možnosti. črevnej steny. Registrácia odozvy na kontrakciu od typ III fázy motorickej aktivity, ako aj zvýšenie hodnôt amplitúdy v porovnaní s aktivitou pozadia, by sa mali považovať v prospech vymenovania erytromycínu. Pre najbližší analóg boli prijaté výsledky našich predchádzajúcich štúdií, ktoré ukázali, že je porovnateľný v prokinetickom účinku s motilium jednorazová dávka erytromycín v dávke 3 mg/kg telesnej hmotnosti 3-4 krát denne (T.M. Semenikhina, V.V. Onopriev, N.V. Korochanskaya, R.G. Ryzhikh, K.Yu. Mezentseva. diagnostika a liečba chronickej obštrukcie dvanástnika // Izvestiya alebo VUZov. -Kaukazský región. Prírodné vedy. Aktuálne problémy gastroenterológia. - 2006. - Špeciálne vydanie. - S.58-60).

Nevýhody tejto metódy sú vymenovanie erytromycínu pacientom bez predchádzajúceho posúdenia počiatočného funkčný stav motilínových receptorov, závažnosť motorických porúch tenkého čreva a bez zohľadnenia prítomnosti malabsorpčného syndrómu, pri ktorom navrhovaná liečba nemusí byť taká účinná.

Cieľom vynálezu je normalizovať motoricko-evakuačnú funkciu dvanástnika u pacientov s funkčnou formou chronickej obštrukcie dvanástnika v kombinácii s malabsorpčným syndrómom, aby sa znížili náklady na liečbu.

Podstata vynálezu spočíva v použití erytromycínu ako prokinetika v dávke 3,0 mg/kg telesnej hmotnosti 3-krát denne a líši sa tým, že erytromycín sa užíva 3 mesiace v kombinácii s Alfadolom-Ca, 1 kapsula 1-krát. za deň s počiatočnou normokalciémiou alebo 1 kapsula 2-krát denne počas 3 mesiacov s počiatočnou hypokalciémiou až do hladiny vápnika v krvi 2,1-2,55 mmol / l, pod kontrolou zmien manometrických ukazovateľov v porovnaní s počiatočnými. Technickým výsledkom metódy je normalizácia motoricko-evakuačnej funkcie dvanástnika u pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika v kombinácii so syndrómom narušeného vstrebávania pomocou kombinácie liekov, ktoré stimulujú kontraktilnú aktivitu dvanástnika a normalizujú metabolizmus vápnika. v tele.

Podložiť výsledky liečby podľa túto metódu držané klinické výskumy, ktorého hlavné výsledky sú uvedené v tabuľke a na výkresoch pre vynález.

Metóda sa vykonáva nasledujúcim spôsobom. Pacientovi s chronickou duodenálnou obštrukciou sa predpisuje erytromycín v dávke 3,0 mg/kg telesnej hmotnosti 3-krát denne v kombinácii s Alfadolom-Ca 1 kapsula 1-krát denne s počiatočnou normokalciémiou a 1 kapsula 2-krát denne , priebeh 3 mesiace, s počiatočnou hypokalciémiou.

Ako prostriedok na úpravu hladiny Ca v krvi u pacientov s gastroenterologickým profilom bol vybraný liek "Alfadol-Ca", pretože liek obsahuje nielen aktívna forma vitamín D 3 , ale aj 200 mg elementárneho vápnika vo forme uhličitanu, umožňujúce bezproblémové vytváranie dlhodobých terapeutických koncentrácií s nízky risk rozvoj hyperkalcémie. Alfakalcidol, ktorý je jeho súčasťou, má široký rozsah biologické účinky ako prekurzor aktívneho metabolitu vitamínu D 3 obnovuje pozitívnu rovnováhu vápnika pri liečbe malabsorpcie vápnika (Príručka Vidal, 2006. - S.229), zvyšuje vstrebávanie vápnika a fosfátov z lúmenu tenkého čreva a ich koncentrácia v krvi sa zvyšuje svalovú silu a zlepšuje nervovosvalové vedenie (Encyklopédia liekov. 2005. - S. 95). Na prevenciu osteoporózy sa liek predpisuje 1-krát denne, na liečbu - 2-krát denne.

Reprodukovateľnosť metódy je nepochybná, pretože sa používa a je dostupné známe vybavenie lekársky personál proces. Spôsob implementácie umožňuje výrazne zlepšiť laboratórne a manometrické parametre a kvalitu života pacientov.

Táto metóda vychádza z výsledkov vyšetrenia a liečby 36 osôb, z toho 9 mužov a 27 žien vo veku 19 až 62 rokov, u ktorých bola predtým pri komplexnom vyšetrení diagnostikovaná funkčná forma chronickej obštrukcie dvanástnika. Hodnotenie závažnosti porúch motorickej funkcie tenkého čreva bolo založené na všeobecne uznávaných klinických, ultrasonografických a rádiologických kritériách, následne bolo spresnené počas intrakavitárnej manometrie podľa nami vyvinutej metódy (T.M. Semenikhina, R.G. Ryzhikh, V.V. Onopriev , A.P. Ettingerov test s erytromycínom na intrakavitárnu manometriu tenkého čreva // Ruský časopis o gastroenterológii, hepatológii, koloproktológii Materiály dvanásteho ruského gastroenterologického týždňa - 2006. - č. 5, T.XVI, príloha č. 28. - P. 147). Pri analýze získaných tenzorogramov bola najväčšia pozornosť venovaná fenoménu rytmickej aktivity (stredná fáza III migrujúceho motorického komplexu), ktorá je normálne reprezentovaná komplexom kontinuálnych pravidelných kontrakcií, ktoré sa vyskytujú s maximálnou frekvenciou 12-13 za minútu. Trvanie tejto fázy je 4-9 minút. Tenké črevo je zodpovedné za tvorbu a distribúciu migrujúceho motorického komplexu. nervový systém, a hormonálnu kontrolu intermediárnej fázy III, v ktorej sa črevný obsah pohybuje distálnym smerom, vykonáva najmä motilín. Anomálie vo fáze rytmickej aktivity v podobe zmeny konfigurácie, trvania, amplitúdy tlakových vĺn poukazujú na motorické poruchy tenkého čreva a môžu byť spôsobené znížením absorpcie vápnika v I. fáze pokoja, kedy tekutiny a živiny sú absorbované.

Na potvrdenie spoľahlivosti výsledkov navrhovanej metódy bol kontrolovaný vplyv užívania liekov na výsledky terapie. Pred začiatkom liečby, po 2 a 6 mesiacoch, sa biochemické parametre(Ca, parathormón (PTH), alkalický fosfát), bola vykonaná manometria tenkého čreva, kvalita života bola hodnotená pred a 6 mesiacov po začatí liečby pomocou dotazníka SF-36.

Pred zaradením do štúdie boli pacienti podľa indikácií liečení enzýmami (kreon, pancitrát, mezim forte); antisekrečné lieky (oméz, famotidín); eradikácia Helicobacter pylori(nexium, amoxicilín, klaritromycín); potlačiť bakteriálna infekcia v dvanástniku a dolných častiach čreva pacienti dostali intetrix, potom sa obnovili normálna mikroflóra bifiform a hilak forte. Pred začiatkom terapie bola u 13 osôb (37 %) diagnostikovaná hypokalciémia. Potom boli pacienti náhodne rozdelení do 4 skupín po 9 ľudí, z toho 6 pacientov z 1. a 2. skupiny a 7 z 3. a 4. skupiny malo poruchy vstrebávania vápnika, hladina PTH bola u všetkých pacientov v normálnom rozmedzí.

Na stimuláciu intestinálnej motility v skupine 1 bola vykonaná konzervatívna prokinetická terapia s motilium; v 2. - erytromycín (dve podmienečne kontrolné skupiny); v 3. bol k štandardnému prokinetiku pridaný Alfadol-Ca a v 4. bol okrem erytromycínu predpísaný Alfadol-Ca. Pacienti dostávali motilium (10 mg) a erytromycín (v dávke 3,0 mg/kg telesnej hmotnosti) 20 minút pred jedlom 3-krát denne; Alfadol-Ca pri počiatočnej normokalciémii 1 kapsula ráno, pri hypokalciémii - 1 kapsula ráno a večer. Dĺžka pozorovania je 6 mesiacov.

o normálna úroveň vápnika na pozadí prebiehajúcej terapie sa nepozoroval rozvoj hyperkalcémie. Zmena obsahu vápnika u pacientov s počiatočnou hypokalciémiou je znázornená na obr.1. Hodnoty 2,1-2,55 mmol/l boli brané ako norma pre obsah Ca v krvi, odôvodnenie laboratória RCFC.

Ako ukazuje naša štúdia (tabuľka 1), už po 2 mesiacoch od začiatku liečby vo všetkých skupinách došlo k výraznému zvýšeniu priemernej amplitúdy tlakových vĺn, po 6 mesiacoch u väčšiny pacientov užívajúcich okrem prokinetik aj Alfadol-Ca, ukazovatele zodpovedali kompenzovanému štádiu ochorenia.

Hodnotili sa aj ďalšie charakteristiky kontraktilnej aktivity črevnej steny. Vo všetkých skupinách sme pozorovali výrazné zvýšenie amplitúdy kontrakcií, zlepšenie antroduodenálnej koordinácie, zníženie počtu retrográdnych vĺn a vĺn stacionárneho charakteru. Všimli sme si, že motilium spôsobuje kontraktilnú aktivitu vo forme nerytmickej fázy aktivity, ktorá je zodpovednejšia za miešanie chymu a v menšej miere za jeho pohyb cez črevá. Erytromycín vyvoláva kontraktilnú odpoveď typ III(rytmická) fáza migrujúceho motorického komplexu a zlepšuje evakuáciu potravinového tráviaceho traktu do spodných častí gastrointestinálneho traktu. V dôsledku toho viac priaznivé podmienky pre vstrebávanie vitamínu D a vápnika tenké črevočo prispieva k normalizácii pohybových schopností. Je to potvrdené výrazné zvýšenie priemerná amplitúda tlakových vĺn po 2 a 6 mesiacoch od začiatku liečby v skupine pacientov užívajúcich erytromycín a Alfadol-Ca.

Na pozadí konzervatívnej terapie sme analyzovali kvalitu života pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika (obrázok 2).

Pred začatím terapie bola kvalita života všetkých pacientov nízka, po 6 mesiacoch sa zistili ukazovatele fyzického, rolového a emocionálneho fungovania, vitality a mentálne zdravie ale len u pacientov, ktorí dostávajú kombinovaná liečba, ukazovatele rolového fyzického a rolového emocionálneho fungovania sa priblížili parametrom prakticky zdravých ľudí.

Klinický príklad 1. Pacient Ch., 32-ročný, bol prijatý do RCFC (marec 2006) so sťažnosťami na bolesť v r. horné divíziežalúdok miernej povahy, zhoršenie po jedle, pocit ťažkosti po jedle, nevoľnosť, mierne pálenie záhy, strata hmotnosti.

Z anamnézy sa zistilo, že bol rok a pol chorý. Minulý mesiac zaznamenáva zhoršenie blahobytu, ktoré sa prejavuje zvýšeným syndróm bolesti, zníženie telesnej hmotnosti o 4 kg. Dedičná anamnéza zaťaženého peptického vredu.

Objektívne: výška 168 cm, hmotnosť 54 kg (BMI 19,2 kg/m 2. Norma s prihliadnutím na pohlavie a vek je 20-25,9 kg/m 2).

Röntgenový prechod bária cez gastrointestinálny trakt: Gastritída. Gastro-, duodenostáza. Duodenogastrický reflux. Chronická obštrukcia dvanástnika, štádium subkompenzácie.

Fibrogastroduodenoscopy: Nedostatočnosť kardia. Erozívna gastritída. Erozívna duodenitída. Duodenogastrický reflux. Hp - negatívny.

Ultrazvukové vyšetrenie orgánov brušná dutina: Ultrazvukové príznaky gastro-, duodenostázy. Rozšírenie dvanástnika s peristaltikou "kyvadla", difúzne zmeny v pankrease.

Manometrická štúdia gastroduodenálneho komplexu: neúplná antroduodenálna koordinácia, hypotonicko-hyperkinetický typ motility antra, hypotonicko-hypokinetický typ motility DNA, sú zaznamenané zmeny v tretej fáze: prudký pokles amplitúdy a frekvencie, veľké množstvo asymetrické kontrakcie, skrátenie trvania fázy. Znížená propulzívna schopnosť dvanástnika. Pozitívny test na erytromycín.

pH-metria: v bazálnom období tvorba kyseliny nízkej koncentrácie, nízkej intenzity. Duodenogastrický reflux. Vápnik v krvi - 1,72 mmol / l (↓), Parathormón - 86,2 ng / l (N).

Ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy a prištítnych teliesok. Záver: V štítnej žľaze a prištítnych telieskach neboli zistené žiadne ultrazvukové známky patológie.

Konzultácia endokrinológov: údaje o patológii zo strany prištítnych teliesok nedostal. Pacient má syndróm zhoršenej absorpcie, klinicky sa prejavuje zníženou výživou (BMI 19,2 kg/m 2) a hypokalciémiou.

Klinická diagnóza: chronická duodenálna obštrukcia, funkčná forma, subkompenzované štádium. Chronická gastritída nie sú spojené s č. Erozívna duodenitída. Malabsorpčný syndróm: znížená výživa (BMI 19,2 kg / m 2), hypokalciémia.

Po komplexné vyšetrenie pacientovi boli predpísané: diétna terapia, Maalox (nemá prokinetický účinok), erytromycín v jednorazovej dávke 160 mg (480 mg/deň) a Alfadol-Ca 1 kapsula ráno a večer.

Pri kontrolnom vyšetrení po 2 mesiacoch sa pacient sťažoval na pocit mierneho tiaže v epigastriu po jedle, nezaznamenal pokles telesnej hmotnosti, stolica bola vydaná 1-krát za 1-2 dni.

Fibrogastroduodenoscopy: údaje pre erozívna gastritída a duodenitída nie je prijatá.

Ultrasonografia: Zaznamenáva sa pozitívna dynamika, aktívna je peristaltika dvanástnika. difúzne zmeny pankreasu.

Manometria: antroduodenálna koordinácia je uspokojivá, normotonicko-normokinetický typ motility antra, normotonicko-normokinetický typ motility dvanástnika, priemerná amplitúda vĺn v dvanástniku bola 40-47 mm Hg. čl.

Vápnik v krvi -2,1 mmol / l.

Vzhľadom na získané údaje bol Maalox zrušený, odporúčalo sa pokračovať v užívaní erytromycínu a Alfadolu-Ca.

Po 6 mesiacoch pacient nemal žiadne aktívne sťažnosti, poznamenal, že zvýšená účinnosť. Vápnik v krvi - 2,2 mmol / l. Podľa fibrogastroduodenoscopy a ultrasonografie patologické zmeny nebol identifikovaný; podľa výsledkov manometrickej štúdie amplitúda tlakových vĺn zodpovedala kompenzovanému štádiu ochorenia, čo naznačovalo, že pacient nepotreboval chirurgická korekcia chronická obštrukcia dvanástnika.

Klinický príklad 2.

Pacient K., 25-ročný, bol prijatý do RCFC (február 2006) so sťažnosťami na pocit ťažkosti, nepohodlie po jedle, občasnú nevoľnosť a stredne silné bolesti v epigastriu „trhavého“ charakteru, úbytok hmotnosti o 2 kg nad posledných 8 mesiacov, oneskorenie stolice až o 3-4 dni, niekedy po chybách v strave kašovitá stolica. Z anamnézy je známe, že asi 6-8 rokov trpí chronickou pankreatitídou, pre ktorú opakovane absolvovala ústavné vyšetrenie a liečbu. Pocit horšie za posledné 2-3 mesiace.

Objektívne je výška 161 cm, hmotnosť 50 kg (BMI je 19,4 kg/m 2. Norma s prihliadnutím na pohlavie a vek je 19,5-22,9 kg/m 2).

o röntgenové vyšetrenie prechod bária gastrointestinálny trakt zistené: gastroptóza, gastrostáza, duodenostáza. Záver: chronická obštrukcia dvanástnika. Subkompenzovaná duodenostáza. Visceroptóza.

Fibrogastroduodenoscopy: fokálna atrofická gastritída, gastroduodenostáza, erozívna duodenitída.

Ultrazvukové vyšetrenie: UZ známky dilatácie duodena, gastroduodenostáza, difúzne zmeny na pankrease, dyskinéza žlčníka hypotonického typu.

Motilita gastroduodenálneho komplexu: hypotonicko-hyperkinetický typ motility antra. Hypotonicko-dyskinetický typ motility so zníženým duodenálnym pohonom. Pozitívny test s erytromycínom.

pH-metria: v bazálnom období tvorba kyseliny nízkej koncentrácie, nízkej intenzity, duodenogastrický reflux. Vápnik v krvi - 2,02 mmol / l (N), Parathormón - 96,4 ng / l (N).

Klinická diagnóza: Chronická duodenálna obštrukcia, funkčná forma, štádium subkompenzácie. Chronická atrofická gastritída. Chronická pankreatitída so stredne ťažkou exokrinnou insuficienciou. Chronická kolostáza kompenzovaná diétou. Znížená výživa (BMI 19,2 kg / m 2).

Po komplexnom vyšetrení bola pacientovi naordinovaná: diétna terapia, enzymoterapia (kreon 10 000 IU 3x denne s jedlom počas 2 týždňov), maalox (nemá prokinetický účinok), erytromycín v jednorazovej dávke 150 mg (450 mg /deň).

Pri kontrolnom vyšetrení po 2 mesiacoch pacient nevykazoval žiadne aktívne ťažkosti, stolica sa tvorila 1x denne.

Fibrogastroduodenoskopia: údaje pre atrofickú gastritídu a erozívnu duodenitídu sa nezískali.

Ultrasonografia: pozitívna dynamika, peristaltika dvanástnika aktívna. Difúzne zmeny v pankrease.

Manometria: Antroduodenálna koordinácia je zachovaná. V dvanástniku: doba odpočinku sa predĺži na 160 minút, doba nerytmickej aktivity je 48-55 minút, vlny normálnej amplitúdy (49-55 mm Hg), doba rytmickej aktivity trvajúca do 8 minút je reprezentované vlnami normálna frekvencia amplitúda do 50-60 mm Hg. čl. Test s erytromycínom spôsobil objavenie sa rytmickej motorickej aktivity s trvaním (7 minút), frekvenciou (10-13/min) a amplitúdou (do 65 mm Hg).

Dané klinické príklady naznačujú, že použitie erytromycínu v malých dávkach (za predpokladu, že je pozitívny test s erytromycínom počas manometrickej štúdie), ako v izolácii s počiatočnou normokalciémiou, tak v kombinácii s Alfadolom-Ca s počiatočnou hypokalciémiou, pacienti dobre znášajú; má pozitívny klinický účinok, pomáha odstraňovať duodenostázu a normalizuje rovnováhu vápnika v tele. Metóda je ekonomicky realizovateľná, nevyžaduje ekonomické náklady, pretože jej implementácia je sprevádzaná používaním domáce drogy erytromycín a Alfadol-Ca. Metóda sa odporúča pre rozšírené používanie v praktickom zdravotníctve.

Priemerná amplitúda tlakových vĺn tenkého čreva u pacientov na pozadí medikamentóznej liečby chronickej duodenálnej obštrukcie (n=36, M±m)
Amplitúda tlakových vĺn mm Hg	1 skupina (n=9)	skupina 2 (n=9)	skupina 3 (n=9)	skupina 4 (n=9)
	Kontrola	Motilium + Alfadol-Ca	Erytromycín + Alfadol-Ca
Motilium	Erytromycín
Pred začatím terapie
	35,6 ± 2,4	36,1 ± 2,1	35,4 ± 2,3	35,9 ± 2,3
2 mesiace neskôr
	42,5 ± 1,7	46,2 ± 2,3	46,1 ± 1,7	49,4 ± 1,6
o	o	o	o*
Za 6 mesiacov
	48,2 ± 2,1	49,4 ± 1,8	52,5 ± 2,4	54,9 ± 1,6
			*◆
Poznámka: P<0,05 по сравнению с 1-й группой (*), со 2-й - (◆); Р<0,05 до и через два (о) и шесть ( ) месяцев после начала лечения.

Spôsob liečby funkčnej chronickej duodenálnej obštrukcie, zahŕňajúci podávanie erytromycínu v dávke 3,0 mg/kg telesnej hmotnosti 3-krát denne, vyznačujúci sa tým, že sa dodatočne podáva Alfadol-Ca a pri počiatočnej normokalciémii - v dávke 1 kapsula 1-krát denne a pri počiatočnej hypokalciémii - 1 kapsula 2-krát denne, priebeh liečby je 3 mesiace.

Spôsob liečby ochorení žalúdka a dvanástnika spôsobených Helicobacter pylori, modifikovaný spomalením klírensu sliznice od chemoterapeutických látok s anticholinergikom // 2347566

Vynález sa týka medicíny, menovite gastroenterológie. .

Vynález sa týka medicíny, najmä gastroenterológie, a na liečenie chronickej obštrukcie dvanástnika

Chronické porušenie priechodnosti dvanástnika(CNDP) je klinický komplex symptómov organickej (mechanickej) alebo funkčnej povahy, charakterizovaný zvýšením tlaku v dvanástniku a ťažkosťami s pohybom (prechodom) potravinového tráviaceho traktu cez dvanástnik, čím sa oneskorí jeho evakuácia do spodných častí malého črevo. Synonymom pre CNDP je chronická duodenálna obštrukcia (CNDP).

Aby ste mohli správne liečiť CNDP, musíte najprv zistiť dôvody vedúce k rozvoju tohto komplexu symptómov.

Všetky etiologické faktory CNDP sú rozdelené do dvoch veľkých skupín: organické (mechanické) a funkčné, ktoré sú zase rozdelené na primárne a sekundárne (spojené s inými ochoreniami duodenocholedochoprankreatickej zóny).

Primárna funkčná forma CNDP sa vyvíja v dôsledku porušenia myogénnej, neurogénnej alebo hormonálnej kontroly motility dvanástnika.

Sekundárna funkčná forma CNDP vzniká ako komplikácia dlhodobých a nepriaznivých ochorení duodenocholangio-pankreatickej zóny: vred dvanástnika, chronická cholecystitída, postcystoekgomický syndróm, chronická pankreatitída.

Pracovná klasifikácia CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): A. Podľa etiológie a patogenézy.

I. Mechanická (organická) forma CNDP.

1. Vrodené anomálie (malformácie) dvanástnika
črevá, Treitzove väzy a pankreas:

megaduodenum;

Mobilný (mobilný) dvanástnik;

Atrézia distálnej časti dvanástnika (embryonálna vývojová chyba);

Intermitentný volvulus proximálneho jejuna;

Skrátenie a iné anomálie Treitzovho väzu;

Prstencový (prstencový) pankreas, ktorý stláča dvanástnik.

2. Extraduodenálne procesy, ktoré stláčajú žily zvonku
dvanástnik:

Argeriomesengeriálna kompresia dvanástnika
črevá (prerušované a konštantné formy);

Aneuryzma brušnej aorty;

Benígne a malígne nádory a cysty pankreasu;

Nádory retroperitoneálne priestor;

Veľké cysty vaječníkov, obličiek, mezentéria;

Veľká echinokoková cysta;

Vysoká mesengeriálny lymfadenitídu;

adhezívna sgenosus pervduodenitis a proximálne perijednotka s vytvorením "dvojitého valca";

Vonkajšie zúženie dvanástnika (masívne lepidlo periproces) v kombinácii s vysokou fixáciou duodenojejunálny prechod.

3. Intramurálna Patologické procesy v dvanástniku:

Benígne a malígne nádory (kruhová rakovina, rakovina veľkej duodenálnej papily);

lymfosarkóm alebo malígny lymfóm;

obštrukčný plazmocytóm(s opakujúcimi sa viacnásobnými myelóm);

Veľký intraluminálny divertikul;

postbulbárny cikatricko-ulcerózny stenóza;

Crohnova choroba dvanástnika.

4. Obturácia duodenálny lúmen:

Veľký žlčový kameň;

bezoár;

cudzie telo;

Guľa škrkavky.

5. Dôsledky resekcie žalúdka a gastrojejunostómia:

Syndróm "addukčná slučka";

gastrojejunálny vred, adhezívny proces a vznik "bludného kruhu" (dôsledok neúspešnej operácie).

II. funkčná forma KhNDP.

1. Primárna funkcia:

Familiárne (dedičné) viscerálne myopatia;

Primárna lézia intramurálne nervový aparát dvanástnika;

Primárna lézia určitých štruktúr mozgu (nádory, encefalitída, krvácanie);

vegetatívna dystónia s prevahou sympatických vplyvov;

Rôzne typy vagogómie;

"farmakologická" vaplomia (dlhodobé užívanie periférnych M-cholinolytík);

Zvýšená aktivita pegaudergického nervového inhibičného mechanizmu;

Hyperplázia buniek produkujúcich somatosgatan v kombinácii s nadmernou aktivitou iných neuropeptidov (VIP, neurotenzín, enkefalínové opioidné peptidy);

Somatizovaná duševná depresia.

2. Sekundárne funkčné:

S peptickým vredom dvanástnika;

Atrofická duodenitída;

Pri chronickej cholecystitíde (najmä kalysulezny);

S posoplecisgoekgomickým syndrómom;

S chronickou pankreatitídou;

Primiksedem.

B. Po etapách.

1. Kompenzovaný (latentný).

2. Subkomprimované.

1. Ľahký.

2. Mierne.

3. Ťažký.

Na identifikáciu CNDP sa vykonajú tieto kroky:

Analýza anamnézy a sťažností pacienta (pocit plnosti v epigastrickej oblasti, grganie zjedeného jedla, často zhnité, vracanie, tupá neustála bolesť v epigastriu, pálenie záhy, strata chuti do jedla, zápcha);

Bezsondová a sondová relaxačná duodenografia s dvojitým kontrastom (vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta s miernym otočením doľava sa vykonajú minimálne dva prieskumné a 4-6 zameriavacie snímky v rôznych polohách). Táto technika vám umožňuje zistiť povahu mechanickej obštrukcie v dvanástniku, jej lokalizáciu, porušenie uzatváracej funkcie pyloru, prítomnosť a závažnosť duodeno-žalúdočného refluxu; v kompenzovanom štádiu CNDP sa evakuácia kontrastu z dvanástnika spomalí na 1-1,5 minúty (normálne 10-20 sekúnd), jeho lúmen sa rozšíri na 4 cm (normálne menej ako 3,5 cm), dochádza k energetickému okvetnému lístku duodena sa vyskytujú antipetalické vlny s duodenogastrickým refluxom; v kompenzovanom štádiu CNDP kontrast pretrváva v duodene viac ako 1,5 minúty, jeho lúmen sa rozširuje na 6 cm, pylorus je otvorený, objavuje sa pretrvávajúci duodenogastrický reflux, dilatácia žalúdka a gastroezofageálny reflux; v dekompenzovanej fáze CNDP sa pozoruje atónia a výrazné rozšírenie dvanástnika (viac ako 6 cm), kontrast sa pasívne presúva z dvanástnika do rozšíreného a pomaly sa hojdajúceho žalúdka a chrbta. Röntgenovou metódou je možné diagnostikovať arterio-mezenterickú obštrukciu, vysokú fixáciu duodenojejunálneho spojenia v dôsledku skrátenia Treitzovho ligamentu v dôsledku zrastov, tumorov, duodenálnych divertikulov a iných príčin CNDP;

Fibrogastroduodenoscopy - odhaľuje nasledujúce endoskopické kritériá pre CNDP: prechod žlče v žalúdku nalačno; reflux žlče z dvanástnika do žalúdka; široký priemer dvanástnika; prítomnosť antrálnej gastritídy; refluxná ezofagitída;

Duodenokineziografia - registrácia kontrakcií steny dvanástnika pomocou badlonokymografickej metódy;

Ultrazvuk I - umožňuje posúdiť stav orgánov susediacich s dvanástnikom: žlčník, spoločný žlčový kanál, pankreas, retroperitoneálne tkanivo. Okrem toho môže ultrazvuk diagnostikovať arteriomesenterickú kompresiu určením vzdialenosti medzi hornou mezenterickou artériou a aortou a uhlom medzi nimi. Pri arteriomesenterickej kompresii je aortomezenterický uhol 20-15° a vzdialenosť je menšia ako 0,5-1 cm;

Mechanické formy vyžadujú chirurgickú liečbu – t.j. operácia zahŕňa odstránenie mechanických prekážok, ktoré porušujú prechod cez dvanástnik potravinového chymu, žlče a sekrétov pankreasu. Operácia by sa mala vykonať čo najskôr - pred rozvojom nezvratných zmien v susedných orgánoch (hepatobiliárny systém, pankreas, žalúdok) a na sliznici dvanástnika (atrofické duodenitída, degeneratívne zmeny v intramurálne nervové plexy). S CNDP sa vykonávajú operácie,

1. Diétna terapia2. Terapeutický telocvik3. Fyzioterapia

Úlohou tohto smeru v liečbe je stimulovať motoricko-evakuačnú funkciu dvanástnika. Ak to chcete urobiť, použite nasledujúce nástroje.

metoklopramid (trucal,

trust sa zdržiava v dvanástniku viac ako 1,5 minúty, jeho lúmen sa rozširuje na 6 cm, pylorus je otvorený, objavuje sa pretrvávajúci duodenogastrický reflux, dilatácia žalúdka, gastroezofageálny reflux; v dekompenzovanej fáze CNDP sa pozoruje atónia a výrazné rozšírenie dvanástnika (viac ako 6 cm), kontrast sa pasívne presúva z dvanástnika do rozšíreného a pomaly sa hojdajúceho žalúdka a chrbta. Röntgenovou metódou je možné diagnostikovať arterio-mezenterickú obštrukciu, vysokú fixáciu duodenojejunálneho spojenia v dôsledku skrátenia Treitzovho ligamentu v dôsledku zrastov, tumorov, duodenálnych divertikulov a iných príčin CNDP;

Fibrogastroduodenoscopy - odhaľuje nasledujúce endoskopické kritériá pre CNDP: prechod žlče v žalúdku nalačno; reflux žlče z dvanástnika do žalúdka; široký priemer dvanástnika; prítomnosť antrálnej gastritídy; refluxná ezofagitída;

Sekvenčná manometria poschodie po poschodí (meranie brušného tlaku pomocou Waldmannovho prístroja v dvanástniku a pridružených častiach gastrointestinálneho traktu) - najprv zmerajte tlak v jejune (zvyčajne 40-60 mm vodného stĺpca), potom v dvanástniku (v normálnom 80-130 mm vodného stĺpca), v žalúdku (normálne 60-80 mm vodného stĺpca), v pažeráku (normálne 0-40 mm vodného stĺpca). S rozvojom CNDP sa zvyšuje tlak v dvanástniku a iných častiach gastrointestinálneho traktu;

Duodenokineziografia - registrácia kontrakcií steny dvanástnika pomocou balónovej kymografickej metódy;

Rádionuklidové metódy na diagnostiku evakuačnej funkcie žalúdka;

Ultrazvuk I - umožňuje posúdiť stav orgánov susediacich s dvanástnikom: žlčník, spoločný žlčový kanál, pankreas, retroperitoneálne tkanivo. Okrem toho je pomocou USI možné diagnostikovať arteriomezenterickú kompresiu určením vzdialenosti medzi hornou mezenterickou artériou a aortou a uhlom medzi nimi. Pri arteriomesenterickej kompresii je aortomezenterický uhol 20-15° a vzdialenosť je menšia ako 0,5-1 cm;

Detekcia vo výstupnej časti žalúdka v jeho obsahu, extrahovanom cez aspiračný kanál pH sondy, žlčových kyselín (v koncentrácii viac ako 1-2 mg/ml) a termolabilnej alkalickej fosfatázy, ktorá je dôkazom duodenogastrického refluxu.

Liečba CNDP sa uskutočňuje s prihliadnutím na etiologické faktory.

Mechanické formy vyžadujú chirurgickú liečbu – t.j. operácia zahŕňa odstránenie mechanických prekážok, ktoré porušujú prechod cez dvanástnik potravinového chymu, žlče a sekrétov pankreasu. Operácia by sa mala vykonať čo najskôr - pred rozvojom nezvratných zmien v susedných orgánoch (hepatobiliárny systém, pankreas, žalúdok) a na sliznici dvanástnika (atrofická duodenitída, degeneratívne zmeny intramurálnych nervových plexusov). S CNDP sa vykonávajú operácie,

odvodnenie dvanástnika alebo jeho vypnutie z prechodu potravinového tráviaceho traktu. Spomedzi drenážnych operácií bola najrozšírenejšia antipetalická duodenojejunostómia podľa Ya D. Vitebského (1976).

Funkčné formy CNDP, ako aj všetky formy CNDP, sa liečia nasledujúcimi konzervatívnymi metódami, kým sa nestanoví etiológia.

1. Diétna terapia

Odporúčané frakčné (až 5-6 krát denne) jedlá, vylúčenie extraktívnych látok, vyprážané, slané, nakladané jedlá, alkoholické nápoje, horúce korenie. Je potrebné obmedziť hrubú rastlinnú vlákninu, obohatiť jedlo o vitamíny.

Pri vedľajšej funkčnej forme je strava určená hlavnými ochoreniami (dvanástnikový vred, cholecystitída, pankreatitída atď.), Zvyčajne sa predpisuje tabuľka č.5, č.5p (pankreatická), č.1.

2. Terapeutický telocvik

Hypertenzia v dvanástniku klesá v koleno-lakte, koleno-dlaň, koleno-hrudnej polohe, ako aj v horizontálnej polohe na chrbte. Preto sa väčšina cvičení cvičebnej terapie vykonáva v týchto pozíciách a dopĺňa ich cvičeniami zameranými na posilnenie dýchacích svalov a zlepšenie bránicového dýchania, posilnenie brušných svalov a zvýšenie ich tónu. Cvičebná terapia sa vykonáva 2-krát denne 1,5 hodiny po jedle. Pod vplyvom pohybovej terapie sa zlepšuje priechodnosť a vyprázdňovanie dvanástnika.

3. Fyzioterapia

Odporúča sa transkutánna elektroimpulzná stimulácia motility dvanástnika sínusovými modulovanými prúdmi (SMT) nízkej frekvencie. Používa sa prístroj "Amplipulse-4", ktorý pôsobí bipolárnym prúdom s frekvenciou 50 Hz s trvaním impulzu 2 ms, prúdom 1 mA a napätím 50 - 100 V, priebeh liečby je 10 procedúr na 5-10 minút.

Namiesto SMT je možné použiť diadynamické prúdy.

4. Farmakologická korekcia

Úlohou tohto smeru v liečbe je stimulovať motoricko-evakuačnú funkciu dvanástnika. Ak to chcete urobiť, použite nasledujúce nástroje.

metoklopramid (ceruksh, raglán) - má nasledujúce vlastnosti:

blokuje prevažne periférne dopamínové receptory; ako viete, dopamín spôsobuje relaxáciu hladkých svalov žalúdka, dvanástnika, jejuna; metoklopramid teda stimuluje motorickú evakuačnú funkciu dvanástnika;

Ovplyvňuje dopaminergné centrá spúšťacej zóny centrálneho nervového systému, odstraňuje nevoľnosť a zvracanie;

Má slabý cholinergný účinok v dôsledku uvoľňovania acetylcholínu, čím zvyšuje motorickú aktivitu žalúdka, dvanástnika a jejuna a rytmické kontrakcie dvanástnika sa šíria iba v kaudálnom smere;

Zvyšuje tonus pylorického a dolného pažerákového zvierača, čím zabraňuje duodenogastrickému a gastroezofageálnemu refluxu.

Priraďte metoklopramid intramuskulárne, 2 ml (10 mg) 3-krát denne počas 7-10 dní, po ktorom nasleduje prechod na perorálne podávanie 10-20 mg (1-2 tablety) 3-krát denne počas 3-4 týždňov. domperidón(motilium):

Blokuje periférne dopamínové receptory a podobne ako metoklopramid stimuluje motilitu a vyprázdňovanie dvanástnika;

Na rozdiel od toho ometoklopramid nepreniká hematoencefalickou bariérou, a preto nespôsobuje ospalosť alebo letargiu.

Predpisuje sa 1 tableta (10 mg) 3-4 krát denne počas 3-4 týždňov.

Cisaprid:

uvoľňuje acetylcholín z cholinergných štruktúr gastroduodenálnej zóny v dôsledku aktivácie serotonínových receptorov (5-HT 4 receptory) v neurónových plexusoch svalovej membrány, a tým stimuluje motilitu žalúdka a dvanástnika a evakuačnú funkciu, poskytuje vysoký stupeň koordinácie antroduodenálnej motility;

Zvyšuje tonus pylorického a dolného pažerákového zvierača a zabraňuje duodenogastrickému refluxu.

Cisaprid sa predpisuje 1 tableta (10 mg) 4-krát denne počas 4-6 týždňov.

Prozerin je inhibítor acetylcholínesterázy a má podobný mechanizmus ako cisaprid: stimuluje motilitu gastrointestinálneho traktu. Pôsobí prevažne periférne, keďže nepreniká hematoencefalickou bariérou.

Prozerin sa predpisuje perorálne v dávke 0,01-0,015 g 2-3 krát denne alebo subkutánne, 1 ml 0,05% roztoku 1-2 krát denne počas 3-4 týždňov.

Yazobya / shk (guanetidín, ismelín) - zabraňuje hromadeniu norepinefrínu v tkanivách gastroduodenálnej zóny, zabraňuje rozvoju neurogénnej dystrofie žalúdočnej sliznice a dvanástnika, stimuluje motilitu pyloroastrálnej časti žalúdka a dvanástnika pri počiatočnej hypokinéze antrálna a duodenálna stáza.

Stimulačný účinok izobarínu na motoricko-evakuačnú funkciu žalúdka a dvanástnika sa začína prejavovať až po 3-4 dňoch od začiatku jeho podávania, ale účinok izobarínu pretrváva ešte 5-14 dní po jeho vysadení.

Isobarín sa na začiatku predpisuje v dávke 12,5 mg (Chg tablety) sublingválne, ale 2-krát denne počas 7 dní a potom 1-krát za 2 dni. Pri takýchto nízkych dávkach hypotenzný účinok zvyčajne takmer chýba, ale prokinetický účinok na žalúdok a dvanástnik zostáva. Avšak po užití izobarínu, aby sa predišlo ortostatickej arteriálnej hypotenzii, sa odporúča ležať 1,5-2 hodiny.

Vyššie uvedené prokinetické látky sú účinné hlavne pri funkčných formách CNDP, spôsobených hypotenziou a hypokinézou dvanástnika. Ak nedôjde k žiadnemu účinku z ich užívania počas 5-7 dní, s výskytom zvracania, zvýšenej bolesti, mali by sa zrušiť. Pravdepodobne v tomto prípade hovoríme o mechanickej forme CNDP, pri ktorej prokinetické lieky nedokážu prekonať mechanickú prekážku a len zvyšujú duodenálnu hypertenziu.

V týchto prípadoch sa to prejavuje myotropné spazmolytiká(papaverín, no-shpa, fenylkaberán) príp periférne M-cholinolytiká v malých dávkach (gastrocepín 50 mg 2-krát denne alebo chlorosil 2 mg 3-krát denne). Tieto lieky spôsobujú dočasné zlepšenie stavu pacientov, pretože znižujú tlak v dvanástniku. Neodporúča sa však dlhodobá liečba týmito liekmi, pretože pri ich používaní sa zvyšuje duodenálna stáza v dôsledku inhibície motorickej funkcie. Vymenovanie antispazmikík a M-anticholinergík v CNDP je dočasným opatrením pred radikálnou liečbou.

5. Psychofarmaká

Pri primárnej funkčnej forme CNDP, ktorá sa vyvinula ako prejav somatizovanej depresie (maskovanej alebo zjavnej), sa predpisujú psychofarmaká. Predpísané sú antidepresíva, antipsychotiká, trankvilizéry, nootropiká.

S prevahou úzkostnej zložky depresie je predpísané antidepresívum amitriptitída kombinácie s eglonshom, ktorý okrem antidepresíva pôsobí aj prokineticky (stimuluje a normalizuje motilitu žalúdka a dvanástnika). V prítomnosti melanchólie, ako prejavu depresie, je účinný pyrozidode alebo kombinácia omitripshna so sydnocarbom a piracetamom.

Priebeh liečby týmito liekmi trvá od 2 do 8 mesiacov v individuálne vybraných dávkach.

S neurózou, vegetatívnymi somatickými poruchami, zvýšenou úzkosťou sú predpísané trankvilizéry, ktoré znižujú autonómnu dysfunkciu, emočnú labilitu a motorickú aktivitu gastrointestinálneho traktu.

6. Výplach žalúdka a dvanástnika

Výplach žalúdka a dvanástnika sa vykonáva pri sub- a dekompenzovaných formách CNDP s častým duodenogastrickým refluxom, opakovaným vracaním žlče. Výplach žalúdka sa vykonáva slabým roztokom kyseliny chlorovodíkovej a premývanie dvanástnika slabým roztokom sódy alebo nízkomineralizovanými hydrouhličitanovými minerálnymi vodami: Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Borjomi.

7. Terapeutické sondáže dvanástnika

Na liečbu CNDP sa odporúčajú terapeutické duodenálne sondy (3-4 na kúru, každý druhý deň), zatiaľ čo síran horečnatý (30-50 ml 25% roztoku), xylitol alebo sorbitol (25 g na 100 ml vody) používa sa ako cholekinetika. Účelom sondovania je vyložiť žlčové cesty a žlčník. Malo by sa však pamätať na to, že duodenálne sondovanie a cholekinetika môžu zvýšiť tlak v dvanástniku a zvýšiť duodenogastrický reflux s poškodením žalúdočnej sliznice žlčovými kyselinami. Použitie cholekinetiky je kontraindikované pri cholelitiáze.

Pri sekundárnych funkčných formách CNDP je najdôležitejšou úlohou liečba základného ochorenia, ktoré spôsobilo rozvoj CNDP.

Chronická duodenálna obštrukcia je symptómový komplex klinických prejavov spôsobených spomalením evakuácie obsahu dvanástnika.

Dôvody.

I Zúženie spojené s patologickými zmenami v samotnom dvanástniku:

A. Vrodené:

1. blany alebo povrazce v lúmene dvanástnika

2. vonkajšie pásy

3. iné malformácie (zalomenia, agangliové zóny)

B. Získané:

1. jazvovité zúženie dvanástnika v dôsledku postbulbárnych vredov

2. Nádory dvanástnika vrátane intraluminálnych.

II Zúženia spôsobené patologickými zmenami v orgánoch obklopujúcich dvanástnik:

A. Lídri:

1. pramene stláčajúce črevo zvonku

2. malformácie mezentéria a krvných ciev

3. prstencový a aberantný pankreas

B. Získané:

1 zrasty a jazvy v dôsledku zápalových procesov orgánov obklopujúcich črevo

2. nádory a cysty pankreasu

3.retroperitoneálne nádory a zväčšené lymfatické uzliny

Diagnostika.

Klinický obraz pri chronickej duodenálnej obštrukcii nemá patognomické príznaky.

Najčastejším príznakom chronickej obštrukcie dvanástnika je bolesť rôzneho stupňa intenzity. Bolesť môže byť v epigastriu alebo vpravo od pupka, môže sa objaviť 2-3 hodiny po jedle. Bolesť je tupá, ostrá, koliková a po ďalšom záchvate zvracania môže ustúpiť. Útoky bolesti môžu simulovať chronickú apendicitídu, cholelitiázu, pankreatitídu, dvanástnikový vred. Pacienti s chronickou obštrukciou dvanástnika sú letargickí, astenickí s ťažkou apatiou a zníženou schopnosťou pracovať.

Palpácia brucha odhaľuje citlivosť v oblasti dvanástnika. Niekedy dochádza k "špliechaniu".

Vyšetrenie motility dvanástnika a meranie tlaku v jeho lúmene. FGDS s biopsiou sliznice.

Liečba.

Diétna terapia poskytuje kompletnú, vysokokalorickú stravu bohatú na bielkoviny a vitamíny. Jedlá sa prijímajú v rovnakom čase, bez prejedania a výdatného jedla v noci. Jedlo sa užíva v malých porciách 5-6 krát denne. Vylúčte výrobky zo sladkého a teplého cesta, rôzne nálevy a údenie, marinády, konzervy, vyprážané jedlá a silné bujóny.

Sedatívna terapia (seduxen, valeriánske prípravky).

Na normalizáciu motility dvanástnika sa uskutočňuje pararenálna blokáda novokaínu (60-80 ml 0,25%). Cerucal, prozerin sú predpísané. Protivredová terapia. Probiotiká. Fyzioterapia. cvičebná terapia.

Operatívna liečba.

Ciele - odstránenie príčiny, ktorá spôsobila obštrukciu; vytvorenie podmienok na prechod potravinových hmôt cez dvanástnik, ak to nie je možné, vylúčenie dvanástnika z priechodu; normalizácia činnosti žalúdka, žlčových ciest a pankreasu.

Existujúce metódy chirurgickej liečby sú rozdelené do 4 skupín:

1. bypassové anastomózy

2. resekcia alebo transekcia dolnej horizontálnej časti dvanástnika s anastomózou pred mezenterickými cievami

3. disekcia Treitzovho väzu so znížením duodenojejunálnej flexúry

4. vylúčenie dvanástnika z pasáže potravy

chirurgická sepsa. Etiológia a patogenéza. Klinické prejavy. Diagnostika. Liečba.

Sepsa je patologický proces, ktorý je založený na tvorbe systémovej zápalovej reakcie na infekciu rôzneho charakteru (bakteriálna, plesňová, vírusová). Sepsa je veľmi závažná forma syndrómu systémovej reakcie na zápal u pacientov s prítomnosťou primárneho ložiska infekcie, potvrdeného hemokultúrou, v prítomnosti známok útlmu CNS a multiorgánového zlyhania.

Etiológia a patogenéza.

Pôvodcovia sepsy: častejšie streptokoky a stafylokoky, menej často - pneumokoky, E. coli atď. Obvykle je sepsa komplikáciou rany alebo zápalového procesu. Pri jeho vzniku u človeka zohráva významnú úlohu zníženie obranyschopnosti organizmu v dôsledku závažného ochorenia, operácie, veľkých krvných strát, podvýživy. Zdrojom celkovej infekcie môže byť hnisanie v rane alebo komplikovaný priebeh lokálnych hnisavých ochorení (furunkul, karbunkul, flegmóna) - chirurgická sepsa; komplikácie po pôrode alebo potrate, keď "vstupnou bránou" infekcie je sliznica maternice - pôrodnícko-gynekologická sepsa; hnisavé procesy alebo poškodenie orgánov genitourinárneho systému, stagnácia a infekcia moču - urosepsa; akútne alebo chronické hnisavé ochorenia ústnej dutiny - ústna sepsa a pod.

SSVR - klinická odpoveď na nešpecifické poškodenie (zvýšenie telesnej teploty nad 38 °C alebo pokles pod 36 °C; tachykardia nad 90 za 1 min; 3) tachypnoe nad 20 za 1 min alebo pokles PaCO 2 pod 32 mm Hg; 4) leukocytóza nad 12 10 3 v 1 mm 3 alebo leukopénia pod 4 10 3 v 1 mm 3 alebo posun bodnutia o viac ako 10 %)

Sepsa je vývoj a progresia SIRS v dôsledku zavedeného infekčného začiatku.

Ťažká sepsa - sepsa v kombinácii s akútnou orgánovou dysfunkciou neovplyvňujúcou ohnisko infekcie.

Septický šok je sepsa s hypotenziou napriek korekcii hypovolémie a vyžadujúce vazopresory na udržanie krvného tlaku.

Existujú tri fázy priebehu sepsy: napätie, katabolické poruchy, anabolické.

Sepsa sa vyvíja ako prirodzené pokračovanie infekcie obsiahnutej v lokálnom ohnisku, v ktorom pokračuje reprodukcia mikroorganizmov. Hlavným iniciátorom sepsy je produkcia alebo uvoľňovanie endotoxínu alebo iných produktov bakteriálneho pôvodu, ktoré spôsobujú zápal, baktériami. Endotoxín pôsobí na vlastné bunky, ktoré začnú aktívne produkovať zápalové mediátory a produkty nešpecifických a špecifických častí imunitnej obrany. V dôsledku toho dochádza k syndrómu systémovej zápalovej odpovede. Keďže hlavným cieľom týchto mediátorov je cievny endotel, jeho priame alebo nepriame poškodenie, vazospazmus alebo paréza alebo zníženie intenzity prietoku krvi vedú k rozvoju syndrómu zvýšenej kapilárnej permeability, ktorý sa prejavuje poruchou mikrocirkulácie, progresia hypotenzie a hypoperfúzie. Porušenie a nedostatočná mikrocirkulácia sú prirodzeným patogenetickým koncom sepsy, čo vedie k rozvoju alebo progresii syndrómu zlyhania viacerých orgánov.

Klinické prejavy.

Klasickými príznakmi akútnej sepsy sú hyper- alebo hypotermia, tachykardia, tachypnoe, zhoršenie celkového stavu pacienta, dysfunkcia centrálneho nervového systému (excitácia alebo letargia), hepatosplenomegália, niekedy žltačka, nauzea, vracanie, hnačka, anémia, leukocytóza príp. leukopénia a trombocytopénia. Detekcia metastatických ložísk infekcie naznačuje prechod sepsy do fázy septikopyémie. Horúčka je najčastejším, niekedy aj jediným prejavom sepsy. Hypotermia môže byť skorým príznakom sepsy u niektorých pacientov, ako sú vychudnutí alebo imunosuprimovaní jedinci, narkomani, alkoholici, diabetici a pacienti užívajúci kortikosteroidy. Preto je potrebné mať na pamäti, že ani nízka, ani normálna telesná teplota nemôže byť základom pre vylúčenie diagnózy sepsy a septického šoku.

Pacienti so sepsou zároveň pociťujú množstvo klinických prejavov spôsobených poruchami mikrocirkulácie krvi a funkcií životne dôležitých systémov a orgánov, najmä kardiovaskulárnych (hypotenzia, zníženie objemu cirkulujúcej krvi, tachykardia, kardiomyopatia, toxická myokarditída, akút. kardiovaskulárna insuficiencia).), respiračné (tachypnoe, hyperventilácia, syndróm respiračnej tiesne, pneumónia, pľúcny absces), pečeň (hepatomegália, toxická hepatitída, žltačka), močová (azotémia, oligúria, toxická nefritída, akútne zlyhanie obličiek) a centrálny nervový systém ( bolesť hlavy, podráždenosť, encefalopatia, kóma, delírium).

Diagnostika.

Laboratórne štúdie odhaľujú početné hematologické (neutrofilná leukocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, leukopénia, vakuolizácia alebo toxická granularita leukocytov, anémia, trombocytopénia) a biochemické (bilirubinémia, azotémia, hypoproteinémia, dysproteinémia, zvýšené hladiny ALAT, ACAT a alkálie krv v krvi) u pacientov so sepsou.fosfatáza, zníženie obsahu voľného železa a pod.) zmeny. Môžete tiež identifikovať príznaky vývoja DIC, acidobázických porúch (metabolická acidóza, respiračná alkalóza).

Krv na sterilitu. Prokalcitonín (normálne chýba v plazme alebo do 0,5 ng / ml.)

Liečba.

Kompletný chirurgický debridement, adekvátna antimikrobiálna terapia, hemodynamická korekcia, respiračná terapia, nutričná terapia, imunosubstitučná terapia, prevencia tromboembolických komplikácií, prevencia stresových vredov, kontrola a korekcia hladín glukózy.

Podobné informácie.

Chronická duodenálna obštrukcia (alebo duodenostáza) je stav, pri ktorom dochádza k chronickému narušeniu pohybu obsahu žalúdka (chýmu) cez dvanástnik a jeho evakuácii do spodnej časti tenkého čreva. Táto patológia je spôsobená organickými alebo funkčnými faktormi.

V článku získate informácie o príčinách vývoja tohto komplexu symptómov, jeho odrodách, štádiách, symptómoch, metódach diagnostiky a liečby.

Podľa rôznych štatistík sa takýto komplex symptómov zistí u približne 15-50% pacientov, 10-35% pacientov s patológiami pankreasu a žlčových ciest a 2-15% osôb, ktoré podstúpili vagotómiu a resekciu brucho. Po peptickom vredu je chronická a chronická obštrukcia dvanástnika na štvrtom mieste medzi patológiami tejto časti tráviaceho traktu. Podľa pozorovaní odborníkov je takéto ochorenie častejšie zistené u žien rôzneho veku.

Príčiny a patogenéza

Chronická gastritída a iné ochorenia gastrointestinálneho traktu môžu vyvolať rozvoj duodenostázy.

Dôvody spôsobujúce rozvoj duodenostázy majú rôznu povahu.

Vo veľkej väčšine prípadov (90 - 97%) je takáto patológia vyvolaná porušením stavu nervového aparátu dvanástnika. Zvyčajne k chronickej obštrukcii dvanástnika dochádza z funkčných dôvodov – v dôsledku ložísk zápalu v tráviacom trakte, ktoré začínajú vysielať patologické impulzy. V takýchto prípadoch môže byť chronická duodenostáza vyvolaná týmito chorobami a stavmi:

• peptický vred;
• poranenie dvanástnika;
• ochorenia centrálneho nervového systému (mozog);
• toxické účinky;
• nedostatočná produkcia pohlavných hormónov;
• metabolické poruchy s alebo;
• hypovitaminóza;
• vrodená aganglióza (v zriedkavých prípadoch).

U približne 3-10% pacientov sa tento stav stáva výsledkom faktorov mechanickej povahy, ktoré sú vrodené alebo získané:

• stlačenie dolnej horizontálnej vetvy čreva a. mezenterica superior: keď arteriálne cievy odbočujú z aorty pod ostrejším uhlom, s abnormálnou stavbou ciev, s fúziou hornej mezenterickej artérie so stenou čreva, s napätím koreňa mezentéria tenkého čreva, s visceroptózou (vynechaním vnútorných orgánov), s lordózou driekovej a dolnej hrudnej chrbtice, s ochabnutím svalstva brušnej steny, s vyčerpanosťou pacienta vedúcou k uvoľneniu väzy;
• zmena normálneho anatomického stavu miesta, kde duodenum prechádza do počiatočnej slučky jejuna;
• kompresia dvanástnika žlčníkom, pankreasom, jeho nádormi atď.;
• zúženie lúmenu dvanástnika v dôsledku patologických procesov v ňom (zápal, helmintické invázie, cudzie telesá atď.);
• chyby počas chirurgických zákrokov (vagotómia, resekcia žalúdka, gastroenteroanastomóza atď.).

S rozvojom duodenostázy sa rýchlosť vyprázdňovania dvanástnika znižuje a masy potravy v ňom dlho pretrvávajú. Z tohto dôvodu sa črevo tiahne a postupne sa zväčšuje. Po ceste dochádza k oneskoreniu evakuácie chymu zo žalúdka, odtoku žlče a pankreatickej šťavy. Zvýšený tlak v dutine dvanástnika spôsobuje reflux jeho obsahu do žalúdka, následne častý duodenogastrický reflux spôsobuje gastroezofageálny reflux potravinových hmôt.

Vyššie uvedené porušenia vedú k zmenám v žalúdočnej sliznici. Zapáli sa a ulceruje. Následne sa u pacienta môže vyvinúť zásaditý, peptický vred a dokonca. Vstup infikovaného duodenálneho obsahu do žlčových ciest a pankreatického vývodu často vedie k akútnym zápalovým reakciám. Okrem toho sa u pacienta vyvinie všeobecná chronická intoxikácia tela. Neustále vracanie a pokusy obmedziť príjem potravy vedú k rozvoju porúch metabolizmu bielkovín a vody a soli.

Ako sa mení dvanástnik?

Pri chronickej obštrukcii dvanástnika sa črevo zväčšuje a zväčšuje sa jeho priečna veľkosť 2-4 krát (normálne je jeho priemer 3-4 cm). Črevná stena sa stáva atonickou a v dôsledku naťahovania sa stáva tenšou (niekedy zhrubne). Je to horizontálna spodná časť dvanástnika, ktorá prechádza najväčším nárastom veľkosti.

Pri sekundárnej duodenostáze dochádza v črevnej stene v duodenojejunálnej zóne k cikatrickým zmenám. Okrem toho je abnormálne umiestnená horná mezenterická artéria, odhaľujú sa atrofické zmeny vo svalovej a slizničnej vrstve čreva, degeneratívne a reaktívne poruchy v neurónoch a vláknach.

Odrody

Chronická obštrukcia dvanástnika sa vyskytuje:

• primárne - vyvolané patológiami dvanástnika;
• sekundárne - vzniká v dôsledku organických zmien v iných orgánoch.

V klinickom priebehu tohto stavu sa rozlišujú tieto štádiá:

1. Kompenzované. V tomto štádiu sa zvyšuje peristaltika a stúpa tlak v dvanástniku. Uzatváracia funkcia vrátnika je zachovaná. Obdobie prechodu bolusu potravy sa zvyšuje.
2. Subkompenzované. Črevo sa rozširuje, zmeny vedú k výskytu duodenogastrického refluxu. Zväčšuje sa aj žalúdok, ktorého sliznicu poškodzuje žlč a lyzolecitín. Kvôli tejto expozícii sa u pacienta vyvinie refluxná gastritída.
3. Dekompenzácia. V tomto štádiu je zvýšená peristaltika a hypertenzia v dvanástniku nahradená hypotenziou, atóniou a výrazným rozšírením orgánu. Potravinové masy voľne vstupujú do žalúdka cez otvorený pylorus a späť do črevného lúmenu. V dôsledku dlhšej stagnácie potravy sa u pacienta vyvinie duodenitída s progresívnou atrofiou sliznice (sú na nej ulcerácie a erózie). Pri nedostatočnej kontrakcii Oddiho zvierača sa obsah čreva vrhá do pankreatických a žlčových ciest. Z tohto dôvodu sa vyvíja chronická pankreatitída a cholecystitída, čo zhoršuje priebeh základnej choroby. V niektorých prípadoch pacient začína krvácanie spôsobené prítomnosťou vredov a erózií alebo stagnáciou krvi v pylorických žilách.

Symptómy

Vrodená aj získaná forma chronickej obštrukcie dvanástnika je niekoľko rokov asymptomatická. Potom má pacient množstvo symptómov, ktoré odborníci podmienečne rozdeľujú na žalúdočnú a intoxikáciu.

Žalúdočné príznaky duodenostázy sa prejavujú nasledujúcimi príznakmi:

• pocit nepohodlia a ťažkosti v žalúdku;
• nudné, neustále a pravidelne sa zvyšujúce;
• opuch vpravo od pupka alebo v epigastrickej oblasti;
• grganie vzduchom;
• vracanie jedla alebo žlče zjedenej deň predtým;
• strata chuti do jedla;
• nestabilná stolička.

Príznaky všeobecnej intoxikácie tela sú vyvolané dlhotrvajúcou stagnáciou potravy v dvanástniku. Z tohto dôvodu sa pacient sťažuje na neustálu slabosť, zníženú toleranciu cvičenia, bolesti hlavy a zvýšenú nervozitu.

S progresiou chronickej obštrukcie dvanástnika sa príznaky stávajú výraznejšími. Choroba prebieha s obdobiami pokoja a exacerbácií. Na zmiernenie stavu si pacient často sám spôsobí zvracanie alebo grganie.

Nútená poloha tela môže zlepšiť pohodu: telo sa nakloní dopredu a ruky vyvíjajú tlak na oblasť projekcie bolesti. Ďalšie možnosti núteného držania tela spočívajú v tom, že pacient leží na pravej strane a privedie nohy k žalúdku alebo sa dostane do polohy kolena a lakťa.

Keď sa patológia zhoršuje, obdobia remisie sa skracujú a skracujú. Jedenie hrubého jedla alebo prejedanie spôsobuje exacerbáciu ochorenia. Okrem toho má pacient sťažnosti naznačujúce zapojenie iných orgánov do patologického procesu a rozvoj pankreatitídy, refluxnej gastritídy, cholecystitídy, peptického vredu.

Diagnostika

Pohmatom brucha lekár zistí príznaky potvrdzujúce prítomnosť duodenostázy u pacienta.

Lekár môže mať podozrenie na vývoj chronickej obštrukcie dvanástnika podľa nasledujúcich príznakov: strata hmotnosti, suchosť a bledosť kože, zníženie jej turgoru a časté bolesti žalúdka. Pri vyšetrení pacienta odborník odhalí nadúvanie a vizuálne určenú peristaltiku. Pri snímaní sa zistí špliechanie. Niekedy sa zistia príznaky:

• Gayes - zlepšenie pohody po stlačení ruky na projekciu koreňa mezentéria;
• Koeniga - zníženie intenzity bolesti po dunení nad a vľavo od pupka;
• Kellogg - prítomnosť bolesti v oblasti napravo od pupka na vonkajšom okraji priameho svalu.

Na potvrdenie diagnózy a podrobný klinický obraz chronickej obštrukcie dvanástnika môžu byť pacientovi predpísané nasledujúce inštrumentálne diagnostické metódy:

• röntgenkontrastné vyšetrenie duodena a žalúdka s relaxačnou duodenografiou;
• echografický skríning brušných orgánov;
• manometria gastrointestinálneho traktu po poschodí;
• duodenokinezigrafia;
• selektívna angiografia hornej mezenterickej artérie;
• stanovenie žlčových zložiek v obsahu žalúdka: bilirubín, celkové žlčové kyseliny, alkalická fosfatáza a jej frakcie, pankreatické enzýmy, lyzolecitín.

V kompenzovanom štádiu sa oneskorenie prechodu suspenzie bária v dvanástniku počas rádiografie pohybuje od 1 do 1,5 minúty. V subkompenzovanom štádiu sa suspenzia oneskorí o 1,5 až 8 minút a pri dekompenzácii o viac ako 8 minút.

Liečba

Na liečbu chronickej obštrukcie dvanástnika možno použiť konzervatívne alebo chirurgické metódy. Plán boja proti takémuto ochoreniu sa vypracúva individuálne pre každého pacienta a závisí od jeho štádia.

Konzervatívna terapia zahŕňa súbor opatrení: odstránenie exacerbácie a následkov porušenia normálnej priechodnosti čreva, vytvorenie priaznivých podmienok na prechod potravy a obnovenie sily pacienta. Pacientom s takýmto ochorením sa odporúča, aby sa menej často nakláňali, spali so zdvihnutým čelom a vzdali sa ťažkej fyzickej práce (najmä tých prác, ktoré zahŕňajú ohýbanie tela).

Pacienti s chronickou obštrukciou dvanástnika by sa mali vyhýbať faktorom, ktoré zvyšujú tlak v dvanástniku. Patria sem: výskyt plynatosti, zápchy, nosenie tesného oblečenia, korzetov alebo opaskov.

Všetci pacienti by sa mali vyhýbať prejedaniu. Po jedle by ste si nemali ľahnúť a určite sa 40 minút prechádzať. Medzi jedlami sa neodporúča piť tekutiny. Večera by mala byť aspoň 2-3 hodiny pred spaním.

Okrem toho by pacienti nemali užívať lieky, ktoré pomáhajú uvoľniť dolný pažerákový zvierač. Patria sem: nitráty, teofylín, trankvilizéry a beta-blokátory, inhibítory vápnikových kanálov, prostaglandíny. Všetky vyššie uvedené konzervatívne opatrenia v rade klinických prípadov umožňujú dosiahnuť zníženie intenzity prejavov duodenostázy alebo zabrániť rozvoju refluxu potravy z dvanástnika do žalúdka.

Výživa všetkých pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika by mala byť vysokokalorická, pestrá a vyvážená. Diéta by mala obsahovať jedlá, ktoré poskytujú chemické, mechanické a tepelné šetrenie žalúdočnej sliznice a receptorov tráviaceho traktu. Počas dňa by mal pacient jesť aspoň 6-krát (to znamená zlomkovým spôsobom).

Jedlo by sa malo prijímať v tekutej alebo kašovitej forme a malo by mať vysokú energetickú hodnotu.

• Diéta môže obsahovať bujóny, maslo, kissels, cereálie, želé, peny, mäsové suflé, vajcia, tvaroh, kyslú smotanu a mlieko, ovocné šťavy atď. Niektorí pacienti netolerujú príjem čerstvých mliečnych výrobkov (mlieko, kyslá smotana , maslo a tvaroh) a spôsobujú v nich reflux. V takýchto prípadoch ich môžete skúsiť zaviesť do stravy v kombinácii s tými potravinami, s ktorými sa ľahšie vstrebávajú a nespôsobujú nežiaduce príznaky.
• Na vylúčenie rozvoja refluxu zo stravy pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika by sa mali vylúčiť mastné jedlá, alkoholické nápoje, omáčky, omáčka, čokoláda, citrusové plody, paradajky a káva. Potraviny, ktoré sú bohaté na hrubú alebo rastlinnú vlákninu, by sa nemali zaraďovať do stravy. Patria sem niektoré druhy zeleniny a ovocia, ražný chlieb, strukoviny, koža z hydiny, cestoviny a vláknité mäso.

Oslabení pacienti sú kŕmení cez sondu zavedenú do jejuna.

Pri chronickej obštrukcii dvanástnika sa duodenum premyje sondou, ktorá je do neho zavedená. Takéto postupy sa môžu vykonávať počas exacerbácií aj počas remisie. Na umývanie sa používajú teplé roztoky antibiotík alebo dezinfekčných prostriedkov. Okrem toho sa pacientom s touto patológiou odporúča pravidelne stáť v polohe kolena a lakťa alebo si ľahnúť na pravú stranu alebo na žalúdok so zdvihnutými nohami. Všetkým pacientom s duodenostázou sú predpísané terapeutické cvičenia zamerané na posilnenie brušných svalov a zvýšenie celkového tónu tela.

• Na zníženie agresivity žalúdočnej šťavy sa pacientom predpisujú antacidá: Maalox, Megalac, Magalfil atď. Zvyčajne sa takéto lieky na báze hydroxidu horečnatého alebo hydrogénuhličitanu, hydroxidu hlinitého užívajú trikrát denne, jedno balenie 40 minút po jedle a 1 balíček pred spaním.
• Na odstránenie zápalových procesov sú pacientom s duodenostázou predpísané prostriedky na báze kyseliny algínovej (napríklad Topaal alebo Topalkan). Takéto liečivo tvorí antacidovú suspenziu, ktorá zostáva na povrchu žalúdočného obsahu a pri vstupe do pažeráka vytvára ochranný film, ktorý pôsobí terapeuticky.
• Pri chronickej duodenálnej obštrukcii sa na zníženie sekrécie predpisujú látky ako ranitidín (alebo Raniberl) a famotidín (alebo Kvamatel). Takéto lieky sú predpísané iba v prítomnosti gastroezofageálneho refluxu, vysokej kyslosti žalúdočnej šťavy a rozvoja chronickej, najmä peptickej ezofagitídy.
• Na stabilizáciu funkcie motorickej evakuácie žalúdka sa pacientom odporúča užívať blokátor centrálnych dopamínových receptorov (napríklad Metoklopramid, Reglan, Eglonil, Cerucal). Takéto lieky zvyšujú tón dolného pažerákového zvierača, znižujú intragastrický tlak a urýchľujú evakuáciu potravinovej hmoty zo žalúdka.
• Teraz plán liekovej terapie chronickej obštrukcie dvanástnika začal zahŕňať taký liek ako Motilium (účinná látka - domperidón), ktorý je antagonistom periférnych dopamínových receptorov. Z hľadiska účinnosti je lepší ako metoklopramid a nemá takmer žiadne vedľajšie účinky.
• Ak sa zistí porušenie rovnováhy voda-soľ, bielkoviny a minerály, ktoré sa vyvinú v dôsledku zvracania a zhoršenej absorpcie potravy, pacientom sa predpíše intravenózne podávanie proteínových prípravkov, soľných roztokov a vitamínov.
• Na zlepšenie tonusu črevných stien je povinné dodatočné podávanie vitamínu B1. Takáto terapia pomáha obnoviť silu a odstraňuje prejavy intoxikácie.
• Oslabeným pacientom sa predpisujú anaboliká (Nerobol, Retabolil) a zmesi aminokyselín na 3 týždne.

S neúčinnosťou konzervatívnych metód liečby duodenostázy sa pacientovi ukáže chirurgická operácia. Na nápravu patológov je možné vykonať dve skupiny zásahov: drenáž dvanástnika alebo jeho vylúčenie z prechodu potravinovej hmoty.

Obštrukcia dvanástnika. Akútna obštrukcia (s malrotáciou) hornej tretiny dvanástnika je zvyčajne spôsobená jeho abnormálnou peritoneálnou fixáciou spojenou s nedostatočným prichytením nesprávne rotovaného hrubého čreva k zadnej brušnej stene. Takmer polovica pacientov s touto anomáliou má kombinovaný volvulus stredného čreva, čo si vyžaduje urgentnú diagnostiku. Najčastejším príznakom je vracanie po kŕmení.

U 2/3 pacientov sú zvratky zafarbené žlčou. Meconium zvyčajne prechádza, rovnako ako normálna stolica, ale niekedy je zaznamenaná zápcha. Sériové kontrastné RTG vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu je hlavnou diagnostickou metódou (obr. 26-13). Chirurgia musí byť urgentná.

Ryža. 26-13. Dieťa vo veku jedného týždňa, ktoré začalo vracať s prímesou žlče. Irrigografia ukázala umiestnenie slepého čreva v pravom hornom kvadrante brucha a štúdia horného gastrointestinálneho traktu ukázala konfiguráciu vývrtky (šípka) duodenojejunálneho kompartmentu s čiastočnou obštrukciou. Tieto príznaky sú charakteristické pre malrotáciu s duodenálnymi pásmi.

Chronická čiastočná obštrukcia dvanástnika sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Ak je spojená s volvulusom, potom sa niekedy zaznamenáva hnačka a malabsorpčný syndróm. Periodické vracanie spojené s bolesťou brucha (alebo bez bolesti) by malo byť indikáciou na sériové vyšetrenie horného GI traktu pod kontrolou zosilňovača obrazu. ktorý odhaľuje známky obštrukcie.

Mesokolicoparietálne hernie. Vnútorné hernie sa vyskytujú v dôsledku malrotácie, keď sa tenké črevo v procese rotácie a retroperitoneálnej fixácie zavedie do mezokolónu. Táto patológia je celkom jasne opísaná a jej správny názov je „mezokolicoparietálna“ hernia. Termín "paraduodenálna" kýla, niekedy používaný v takýchto prípadoch, je nepresný.

Pri pravostrannej hernii tenké črevo nerobí normálny obrat okolo hornej mezenterickej tepny, ale zostáva v pravom hornom kvadrante a je uzavreté vpravo za mezokolónom. zatiaľ čo pravá polovica hrubého čreva je rotovaná a fixovaná retroperitoneálne v akejkoľvek oblasti – od pravého horného kvadrantu po jeho obvyklé miesto v pravom dolnom kvadrante (obr. 26-14). Ľavá mezokoliparistická hernia nastáva, keď sa tenké črevo otáča doľava a zasahuje do mezokolónu medzi dolnú mezenterickú žilu a retroperitoneum.

Hrubé črevo pokračuje v rotácii do svojej normálnej polohy, pričom obklopuje tenké črevo a mezokolónový vak, zatiaľ čo dolná mezenterická žila tvorí pomerne úzke hrdlo vaku (obr. 26-14). Neistá bolesť brucha a chronické vracanie sú najčastejšími príznakmi tejto patológie. Sériové röntgenové vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu s kontrastnou látkou odhalí tenké črevo umiestnené vo vrecku (vaku).

Ryža. 26-14. A. Pravostranná misokolikopárna hernia, pri ktorej je tenké črevo uzavreté za mezokolónom (tieňovaná oblasť), zatiaľ čo hrubé črevo (slepé) je fixované k zadnému parietálnemu peritoneu v pravom hornom kvadrante. Dolná mezenterická artéria tvorí ľavý okraj mezenterického vaku. Rez peritonea pateriálne od hrubého čreva (prerušovaná čiara) umožňuje uvoľnenie hrubého čreva a jeho umiestnenie do ľavého horného kvadrantu, čím sa uvoľní tenké črevo, ktoré zostáva v bruchu vpravo.
B a C. Vyvinie sa ľavostranná mezokolicoparietálna hernia (R), keď rotujúci duodenum invaginuje do priestoru za ľavou polovicou mezokolónu, pričom atóm hornej mezenterickej žily sa nachádza na okraji vrecka (vačka). Kompletne vytvorená ľavostranná mezokolikonarietálna hernia (C) s úzkym hiátom tvoreným hornou mezenterickou penou. Eliminácia tejto hernie sa musí uskutočniť starostlivou izoláciou mezenterickej žily, ktorá umožní uvoľnenie tenkého čreva, ktoré je uložené v pravej časti brucha.

Röntgenová diagnostika. Anamnéza a skryté fyzikálne vyšetrenie umožňujú iba vizualizáciu malrotácie a volvulu. Stanovenie konečnej diagnózy je možné len röntgenovým vyšetrením pod kontrolou trubice zosilňovača obrazu. Diagnostické možnosti (vo vzťahu k malrotácii) ultrazvuku a počítačovej tomografie sa stále skúmajú.

Na irrigogramoch je obraz zvyčajne jasný a ľahko interpretovateľný (pozri obr. 26-12) - určí sa nesprávne umiestnené slepé črevo. Avšak aj keď klystír bária môže vyvolať podozrenie na malrotáciu, neodhalí volvulus. Navyše, pri relatívne normálne rotovanom hrubom čreve môže mať dieťa Leddove pásy a potom sa niekedy irrigogramy vyhodnocujú nesprávne, čo vedie k diagnostickým chybám.

Sériové vyšetrenie horného GI traktu umožňuje stanoviť definitívnu diagnózu, ktorá odhalí charakteristickú vývrtkovitú deformáciu dvanástnika 12 (pozri obr. 26-13). Ďalším charakteristickým príznakom je lokalizácia duodena aj jejuna v pravom hornom kvadrante (obr. 26-15), ako aj známky chronickej obštrukcie dvanástnika (obr. 26-16).

Ryža. 26-15. Staršie dieťa s chronickými bolesťami brucha a občasným zvracaním. Röntgenový snímok ukazuje absenciu Tricetovho väzu a umiestnenie počiatočného vývodu jejuna a pravého horného štvorca, čo naznačuje malrotáciu.

Ryža. 26-16. 9-ročné dieťa s opakujúcimi sa bolesťami brucha, chronickým vracaním a úbytkom hmotnosti. Báriový klystír nebol pozoruhodný, ale horné vyšetrenie ukázalo výraznú obštrukciu stredného a terminálneho dvanástnika (šípka) Leddovými pásmi.

Midgut volvulus u novorodencov sa prejavuje klasickými rádiografickými nálezmi roztiahnutého žalúdka a relatívne bezvzduchového čreva. Tento obraz vyžaduje okamžitú operáciu na odstránenie volvulusu, čo umožňuje zachrániť životaschopnosť čreva (pozri obr. 26-11).

K.U. Ashcraft, T.M. Držiak