Има две групи стабилизатори в раменната става:

1. пасив: глава раменна кости ставен процес на лопатката, коракоиден процес, ключица, капсулно-лигаментен апарат;

2. активни: ротаторни мускули и периартикуларни мускули.

Капсуло-лигаментният апарат изпълнява механични и невроинформационни функции. Ставната капсула осигурява нейната механична здравина. Лигаментите на ставата ограничават движението в положение на екстремна флексия, екстензия и абдукция. Флексията и екстензията са ограничени от коракохумералния лигамент. Абдукцията и аддукцията са ограничени до раменно-скапуларните връзки.

Ефектът на активните и пасивните стабилизатори зависи от позицията на ръката. В позиции, съответстващи на максималния обхват на движение, основните стабилизатори са връзките, които при разтягане предпазват рамото от движение. При разтягане на връзките се наблюдава намаляване на тяхната еластичност. С увеличаване на обхвата на движение в ставата напрежението на връзките се увеличава и съпротивлението им се увеличава, което води до ограничаване на движението. По време на абдукция долният гленохумерален лигаментен комплекс е най-важният стабилизатор. При него най-голяма здравина и дебелина има горният сноп на долния гленохумерален лигамент. Предотвратява движението на главата на раменната кост напред при отвеждане на рамото и неговата външна ротация. По време на външната ротация на рамото, горните, средните и долните гленохумерални връзки, както и субскапуларните, играят стабилизираща роля.

В средното положение на рамото връзките не изпълняват стабилизираща функция, тъй като степента на тяхното напрежение е незначителна. Основните активни стабилизатори на рамото са сухожилието на дългата глава на бицепса и мускулите на ротаторния маншон на рамото. В резултат на синергичната работа на стабилизиращите мускули, главата на рамото се притиска плътно към гленоидната кухина на лопатката, като главата е центрирана в кухината. Координираната работа на мускулния маншет предпазва връзките от преразтягане. Поддържа компресията на главата ставна устнаразположен на ръба ставна кухина. Създава вакуумен ефект, като „засмуква“ главата на рамото към лопатката, което подобрява стабилизирането на ставата. Стабилизирането на ставата по предната повърхност се осъществява от сухожилната част на субскапуларния мускул, а по задната повърхност на ставата - от инфраспинатуса и малкия гръдни мускули. Изместването на рамото по време на абдукция и ротация се предотвратява от напрежението в делтоидния мускул, което според et al. стабилизира ставата по предната й повърхност.

Изместването на рамото в хоризонталната равнина се предотвратява от къси раменни ротатори, infraspinatus, teres minor, subscapularis и supraspinatus мускули. Вертикалното изместване на рамото е ограничено от сухожилието на longus и supraspinatus, които са наречени "активни връзки".

В допълнение към механичните, капсулно-лигаментният апарат осигурява невроинформационна функция поради наличието на проприорецептори. В капсула раменна става има диспропорция между различни видовемеханорецептори. Телата на Руфини, които функционират като ограничители на сегменти, са по-малки от телата на Пачини, които имат нисък прагвъзбудимост, бързо реагират и се адаптират към промените в позицията на елементите на ставата. Механорецепторите предоставят информация за позицията на елементите на ставата, която е необходима за свиване на мускулите на ротаторния маншон. При движение в ставата проприорецепторите се дразнят, което предизвиква свиване на съответните мускули, стабилизиращи ставата.

ПРОЯВИ НА НЕСТАБИЛНОСТ

Независимо от етиологията, тежестта, равнината на изместване, компенсаторната реакция, нестабилността раменна ставаима номер характерни прояви. Пациент с нестабилност раменна ставасе оплаква от чувство на дискомфорт и изместване при определена позиция на рамото, както и щракане и болка в ставата. При нестабилност може да възникне сублуксация в ставата, която е мигновена. В този случай главата на рамото се плъзга отпред спрямо ставен процеслопатките и след това независимо се връща на първоначалното си място. Сублуксацията се характеризира с липса на ясни симптоми и износване клинична картина. При нестабилност може да възникне изместване на рамото с неадекватно малко физическо въздействие.

При ставна нестабилностотбелязва се характерното поведение на пациента. Състои се в повишена предпазливост и скованост по време на движенията. Пациент с нестабилна раменна става внимателно обмисля своята пластична операция. Той избягва рязко отвличане на рамото, голям обхват на движение, енергичен контакт с ръката, рязко ръкостискане, бутане на вратата и други подобни. При преглед на пациент с нестабилност раменна ставазабележимо общо напрежение раменния пояси притискане на рамото към гърдите.

При пасивни движения на рамото трябва да се обърне внимание на усещанията на пациента. За нестабилност раменна ставахарактерен е страхът на пациента от определено положение на ръката, при което може да възникне сублуксация. Безпокойството се изразява като напрежение в колана и съпротивление при движение. Положителният „тест за страх“ показва възможността за дислокация или сублуксация. При активни движенияв рамото ставна нестабилностсе проявява под формата на неконтролирано изместване на рамото, проявено неприятни усещания. Пациентът може също да се оплаче от липса на усещане за движение на рамото и дискомфорт в определено положение на рамото.

На практика се използват редица тестове за откриване на нестабилност раменна става. С пасивни движения рамото се счита за нестабилно, ако по време на издърпване на ръката по оста е лесно да се открие сублуксация в предна или задна посока.

Тестът за вертикална стабилност се извършва с пациента в седнало положение с фиксирана лопатка. Извършете теглене с ръка по оста. Отместване на главатарамото надолу се определя в случай на вдлъбнатина в субакромиалната област повече от 1–2 cm.

Тестът за хоризонтална стабилност се извършва с пациента в легнало положение. Ръката е в неутрално положение, главата на рамото е центрирана чрез аксиална тяга. Произведено Отместване на главатарамо напред и назад. Степен на изместванеглавите се оценяват по тристепенна скала. Тестът за сублуксация се извършва в легнало положение на пациента. Ръката ще се отвлече на 90° при максимална външна ротация. По време на въртене пациентът се оплаква от чувство на разместване в ставата и болка. Възможността за изместване на главата на рамото напред и назад показва ставна нестабилност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА НЕСТАБИЛНОСТТА

Процесът, водещ до нарушаване на стабилността раменна става, е многокомпонентен, което затруднява диагностиката и лечението. Има няколко класификации на нестабилност раменна става.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА НЕСТАБИЛНОСТТА В ЗАВИСИМОСТ ОТ РАВНИНАТА НА ИЗМЕСТВАНЕ

1. Хоризонтален

2. Вертикално

3. Смесен (хоризонтален + вертикален)

КЛАСИФИКАЦИЯ НА МНОГОПЛОКОВНАТА НЕСТАБИЛНОСТ.

1. Нестабилност с хипереластичност на лигаментите при вродена непълноценност на съединителната тъкан (синдром на Марфан, Ellers-Danlos)

2. Мултипланарна асимптоматична предна и долна нестабилност

3. Мултипланарна нестабилност на гърба и дъното

4. Мултипланарна предна и задна нестабилност

КЛАСИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛНОСТ НА РАМЕННАТА СТАВА

А - статична нестабилност

А1 - статична горна дислокация

А2 - статична предно-задна сублуксация

А3 - статична задна сублуксация

А4 - статична долна сублуксация

B - динамична нестабилност

B1 - хронична сублуксация

B2 - нестабилност в една равнина

без свръхеластичност

B3 - нестабилност в една равнина

с хипереластичност

B3.1 - предна нестабилност

с хипереластичност

B4 - многоравнинна нестабилност

без свръхеластичност

B5 - многоравнинна нестабилност

с хипереластичност

B6 - едно- и многоплоскостна нестабилност

саморегулиращо се рамо

C - спонтанна дислокация

Клиничният показател за нестабилност е Степен на изместване(превод) на главата на рамото в ставата. Степен на изместванезависи от много фактори, по-специално физическа дейности стрес върху ставата. Според et al., транслацията в ставата се увеличава при млади хора, които активно се занимават с плуване. Според et al., количеството на транслацията в ставата само по себе си не е показател ставна нестабилност, тъй като както при здрави хора, така и при пациенти с нестабилност, има голямо разсейване в стойностите на превода.

IN клинична практикаИзползват се и няколко класификации на степента на транслация на рамото (измествания на главата на рамото в кухината на лопатката в отговор на пряко външно влияние).

ХОКИНС РАМО ПРЕВОД СТЕПЕН:

Степен 1 ​​е лека. Главата на рамото е изместена с 1 см напред в гленоидната кухина.

Степен 2 - среден. Главата се измества от 1 до 2 см, но не излиза извън ръба на ставната кухина.

Степен 3 е тежка. Главата се измества над ръба на ставната кухина с повече от 2 см и се връща на мястото си след прекратяване на силата.

При един и същ човек, при липса на болка, разликата в транслацията в лявата и дясната раменна става може да надвишава 11 mm. Според данните разликата в количеството на транслацията в лявата и дясната става надвишава 3 mm при 84% от здравите хора.

СТЕПЕН НА ТРАНСЛАЦИЯ НА РАМЕНАТА СПОРЕД ЛИНТНЕР:

Степен 0 - без отклонение.

Степен 1 ​​- главата не се движи извън ръба на гленоидната кухина.

Степен 2 - главата е изместена извън ръба на ставната кухина, но след прекратяване на външната сила се връща на първоначалното си място.

Степен 3 - Главата остава в изместена позиция след отстраняване на външната сила.

При здрав човекразликата в степента на транслация на рамото в лявата и дясната става може да бъде една степен.

нестабилност раменна става- тя е дългосрочна патологичен процес, което води до промени в цялото мускулно-скелетна система. В тази връзка редица клинични форминестабилност.

1. Компенсирана форма, при която анатомията и функцията на ставата са близки до нормалните.

2. Субкомпенсирана форма. Пациентът се оплаква от болка и щракане в ставата. Отбелязват се лека мускулна атрофия, предна нестабилност, ограничена външна ротация на рамото и намалена сила.

3. Декомпенсирана форма. Пациентът се оплаква от щракане, хрущене и триене в ставата. Установява се атрофия над 2 см, предна нестабилност, намалена сила, увисване на ръката.

ТРАВМАТИЧНО РАЗПОЛОЖЕНИЕ

Травматичното изкълчване на рамото се развива при падане върху протегната ръка. В това позиция на раменетекостта упражнява свръхнатиск върху предния горен ротаторен маншон раменна става. Това място е обект на разтягане или разкъсване. Въз основа на експериментални данни е установено, че разкъсването на маншета възниква при ъгъл на абдукция до 66 °, когато натискът на главата на раменната кост върху акромиалния процес достигне 21,5 kg.

Травматичното изкълчване на рамото представлява 60% от всички ставни изкълчвания. Видът на луксацията се определя в зависимост от изместването на главата на рамото спрямо ставна повърхностлопатки.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАМЕНЕНИТЕ ДИСКОЗИИ

1. Предни изкълчвания (съставляват 75% от всички изкълчвания на рамото):

а) клюнен

б) интракоракоид

в) субкондиларен

2. Долно изкълчване, субартикуларно изкълчване

3. Задни дислокации:

а) субакромиален

б) infraspinatus

Честа травматизация раменна ставадопринасят за такива характеристики на неговата структура като тясна зона на съответствие на главата на рамото и ставния процес на лопатката; преобладаването на размера на главата над размера на ставния процес на лопатката; преобладаването на размера на торбата на ставата над размера на костните елементи на ставата; нееднаква здравина на ставната капсула в различни отдели.

Луксацията в раменната става е придружена от редица патологични промени, които могат да бъдат открити с помощта на рентгеново и ултразвук(ултразвук), както и ядрено-магнитен резонанс (MRI).

1. Отместване на главатарамото се диагностицира на стандартна рентгенова снимка в предно-задната проекция.

2. Увреждане на ротаторния маншон на рамото. Ултразвукът разкрива изтъняване на маншета. Пълното разкъсване на маншета при "пресни" случаи може да бъде маскирано от течност в ставата.

3. Разкъсване на синовиалната обвивка дълго главата на бицепса. Ултразвукът разкрива неясна структура на сухожилието с включване на зони с повишена плътност на ехото. При пълно разкъсване на сухожилието се определя неговият дефект.

4. Увреждане на хрущялната устна в комбинация с разкъсване на ставната капсула. Ултразвукът показва сплескване в областта на устните с неясни граници.

5. Увреждане на сухожилието на субскапуларния мускул. Ултразвукът разкрива зона с намалена ехогенност на мястото на прикрепване на сухожилието на този мускул към раменната кост. При наличие на хематом се определя ограничена хипоехогенна структура.

6. Счупване на големия туберкул на раменната кост. Определя се чрез рентген и ултразвук.

7. Импресионна фрактура на главата на рамото. При ехография се установи вдлъбнат дефект в главата на раменната кост.

8. Нараняване на Bankart - нарушение на целостта на предно-долния отдел на ставната капсула на мястото на долния гленохумерален лигамент (не се открива с ултразвук).

„Златният стандарт“ в изследването раменна ставаЯМР се разглежда. С помощта на ЯМР е възможно да се идентифицира състоянието на структурите, които са увредени по време на травматична дислокация. Специално вниманиеобърнете внимание на целостта на коракохумералните и горните гленохумерални връзки, горната устна, дебелината на ротаторния маншон, позицията на сухожилието и мястото на прикрепване на дългия главата на бицепса, състояние на коракоидния процес и субакромиалния сак, натрупване на течност. При травматично изкълчване, скъсяване, разкъсване или пълно отсъствиеизображения на връзките на ставата. Разкъсването на сухожилието на ротаторния маншон се характеризира с появата на фокус с висока интензивност (в режими Т1 и Т2), както и промяна в степента на интензитета на сигнала около сухожилието поради оток. Остра и подостра хемартроза се определя в случай на поява на съдържание в долни секцииставни, субакромиални и субделтоидни торбички, характеризиращи се със сигнал със средна интензивност в режим Т1 и сигнал с висок интензитет в режим Т2. Хроничната хемартроза се диагностицира, когато има области с разнороден интензитет в състава на вътреставната течност. Сигналът от централната част на такава област има висок интензитет в режимите T1 и T2 и е заобиколен от граница с нисък интензитет.

Задната и мултипланарната нестабилност представлява спектър от патологични промени от задна нестабилност с дислокация до задна еднопосочна с рецидивираща сублуксация, двупосочна със задна и долна сублуксация и мултипланарна с пълна отпуснатост.

Задна нестабилност на рамото

Задна нестабилносте рядко и представлява приблизително 5% от всички видове нестабилност на раменната става.

Клиничен преглед

Пикантен задна дислокациясе среща много по-рядко от предната. Тези дислокации често преминават сами. Имайки история гърчовеили поражение токов ударможе да означава прекомерно свиване на мускулите, което може да доведе до задна нестабилност на раменната става.

Остра задна дислокациячесто не се диагностицира в спешното отделение медицински грижи, тъй като предно-задната рентгенография може да покаже относително нормална картина и пациентът се чувства доста комфортно в поддържаща превръзка по време на вътрешна ротация на крайника.

Такива забавяния водят до по-висок процент хронични дислокации в сравнение с предната нестабилност. В такива случаи е необходимо да се установи наличието на анамнеза за гърчове или злоупотреба с алкохол.

Клинични проверка

Ясен знак за задната дислокация е значителното ограничение на външната ротация. Повечето пациенти имат ограничена предна флексия до 90° и външна ротация до неутрална. Много пациенти се справят добре с поддържаща превръзка. Преди и след редукцията трябва да се извърши внимателно изследване на невроваскуларния статус.

Диагностика

За диагностика, обичайноторадиография , направени в три ортогонални проекции: в предно-задната, „изходна“ и аксиларна.

CT в аксиалната проекция допринасят за удара на костта или нейните дефекти и също така са полезни, ако не е възможно да се направи правилна рентгенова снимка в аксиларната проекция.

Лечение на задна луксация на рамото

Остра дислокацияуспешно елиминиранконсервативнов спешното отделение под упойка. Веднага след редукцията се предписва обездвижване с опорна скоба във външна ротация или позиция „стрелка“. Малките ударни наранявания на главата на раменната кост обикновено не изискват хирургично лечение.

Оперативенлечението е резервен метод за пациенти с нередуцируеми дислокации или рецидивираща нестабилност.

Лечението на неразпознати и хронични задни луксации е предизвикателство и често изисква открита интервенция. най-добрият методлечение на по-стари луксации с големи увреждане на коститее . В редки случаи при лечението на хронична дислокация може да се даде предпочитание на консервативното лечение.

Повтаряща се задна сублуксация и мултипланарна нестабилност

Повтарящата се задна сублуксация е по-честа от задната дислокация. В повечето случаи това състояние е резултат от еднократно или многократно травматично въздействиекоето важи особено за щангистите.

Оплаквания

Често оплакване на пациенти с мултипланарна нестабилност е болката в раменната става. В някои случаи пациентите могат да споменат наличието на сублуксация или дислокация в миналото, често самонамалени.

Симптомите се развиват постепенно, но без травматичен провокиращ фактор. Понякога пациентът може да има неврологични симптомив засегнатия крайник, което може да е резултат от напрежение брахиалния плексусглавата на раменната кост в положение на долна сублуксация.

Важно е да се разграничи хипермобилността от нестабилността. Нестабилността е хипермобилност, водеща до нарушена функция. При мултипланарна нестабилност пациентът често описва симптоми различна интензивностпо отношение на едната и другата раменна става.

Класификация

Нестабилността обикновено се класифицира според нейната посока. Нестабилността може да бъде:

• Еднопосочно (отпред или отзад)
• Двупосочно (отпред или отзад и отдолу)
• Мултипланарни

Патологията може също да бъде класифицирана според механизма на нестабилност, който може да бъде:

• неволно
• позиционен
• Безплатно

Пациентите с неволна нестабилност не могат да я демонстрират в лекарския кабинет. Проявява се на фона на нараняване и често по време на спорт.

При позиционна нестабилност пациентите могат да я демонстрират по време на преглед при определено положение на крайника.

Пациентите с доброволна нестабилност могат да го демонстрират в лекарския кабинет без особен дискомфорт. Често такава нестабилност е или обичайна, или има егоистична цел. Хирургичното лечение тук трябва да се избягва.

Клиничен преглед

Клиничният преглед трябва да започне с визуален преглед на областта на засегнатата раменна става, за да се открият кожни промени, оток и атрофия. Палпацията разкрива локални зони на болка. Мускулната сила се оценява, тъй като много пациенти с мултипланарна нестабилност може да имат намалена производителност поради неврологично увреждане.

Често в процеса на изследване на раменната става лопатката остава без внимание. Птеригоидната лопатка може да бъде свързана с нестабилност. В този случай скапуларният птеригоидизъм често е вторичен и е резултат от болка и депресия на скапуларните стабилизатори.

Тест за бразда- при извършване на този тест се прилага сила надолу към аддуктирания крайник. Тестът се счита за положителен, ако, когато главата на раменната кост е изместена надолу, има свободно пространство или "жлеб" между него и страничния ръб на акромиалния процес.

Предната нестабилност се оценява с помощта натест за предчувствие и тест за преместване на работакоито се изпълняват в легнало положение. Изследваното рамо се абдуцира на 90° и се завърта навън. При положителен тест има предчувствие за нестабилност. Тестът на Job включва прилагане на сила върху раменната става, насочена назад по време на теста за предно задържане. В случай на предна нестабилност, такова въздействие улеснява очакването.

Задната нестабилност може да се оцени с помощта наДжърк тесткоято се изпълнява в седнало или изправено положение. Рамото е огънато на 90° и завъртено навътре. Изпитващият прилага натиск върху ръката отпред назад, докато извършва кръстосано привеждане. Тестът се счита за положителен, ако се вижда издатина по време на аддукция в резултат на сублуксация на главата на раменната кост отзад. Тестът също се счита за положителен, ако се усети „тласък“, когато главата на раменната кост е поставена на място по време на външна ротация на рамото.

Тест за преместване и натоварванеизвършва се в легнало положение. Рамото е леко прибрано и има аксиално натоварване.

В допълнение към тестването, всички пациенти трябва да бъдат оценени за обща хипермобилност чрез оценка на хиперекстензията в лакътната кост, метакарпофалангеалните стави и ставите на палеца.

Диагностика

За рецидивираща задна сублуксация или мултипланарна нестабилност обикновено е достатъчнорадиография и CT .

ЯМР ви позволява да оцените състоянието на капсулата, ставната устна и да идентифицирате други патологични промени в меките тъкани. ЯМР може да се извърши както с вътреставно инжектиране контрастно вещество, и без него.

Лечение на нестабилност на рамото

Много случаи на задна и повечето случаи на многоравнинна нестабилност са успешно податливиконсервативенлечение, което се състои в промяна на естеството на дейността и обща физиотерапия, насочена към укрепване на мускулите и стабилизиране на лопатката.

ДА СЕ оперативенкъм лечение се прибягва, когато възможностите на консервативните мерки са изчерпани и не са дали резултат. Добри резултати се постигат при артроскопска фиксация на задната ставна устна с различни котви. е операция на избор при хронична задна нестабилност на рамото

Рехабилитация

Рехабилитацията при такива пациенти е постепенна. Сковаността на ставите е рядка и прекалено енергичната рехабилитационна програма увеличава риска от повтаряща се нестабилност.

В рамките на 5 седмици на пациента се предписва имобилизация върху възглавницата за отвличане в неутрално положение. От 5-та седмица се разрешават активни движения. От 8-та седмица започват упражнения, насочени към активни и активно съпроводени движения. Не се допускат пасивни движения.

От 3 месеца започват изометрични упражнения и упражнения за лопатката. Пациентът постепенно възстановява силата си до 4 месеца. ДА СЕ спортен режимбез ограничение, пациентите се връщат след 5-6 месеца.

9254 0

Най-важните клинични признациса резултатите от специални ортопедични изследвания за ISPS, които се извършват с цел възпроизвеждане на ISPS чрез принудително, силно издърпване на големия туберкул на раменната кост към предния акромион и коракоакромиалния лигамент. Това може да стане по два начина. Повечето надежден начинсе състои в алтернативно активно удължаване и отвеждане на горния крайник, който е в позиция на вътрешна ротация, до максимално възможно ниво, като същевременно противодейства на това движение с ръката на лекаря.

В този случай "критичната зона" на ротаторния маншон се притиска към предната част на акромиалния процес,
което води до болка.

Алтернативна техника за възпроизвеждане на ISPS е външно завъртане на ръката със съпротивление. При извършване на този тест изследваното рамо е сгънато на 90°, предмишницата в положение на пронация е изпъната в лакътната става или рамото е изпънато в раменната става на 90°, ръката лежи върху здрава раменна става, а външната ротация и екстензия се противодействат от ръката на лекаря в лакътната става. В този случай "критичната зона" на ротаторния маншон се притиска към коракоакромиалния лигамент. В случай на болка в рамото, всеки от тези тестове може да се счита за положителен.

При пациенти със стадий I ISPS (според Neer), болката в проекцията на субакромиалната синовиална бурса и мястото на прикрепване на супраспинатусното сухожилие към големия туберкул на раменната кост, т.е. в "критичната зона" на контакт с предния акромиален процес и коракоакромиалния лигамент, е на първо място. Причината за болката е хронична микротравма на тези структури при физическо претоварване на горния крайник, повдигнат над нивото на раменната става.

Специални ортопедични тестове, положителни при пациенти с ISPS стадий I, са по-изразени в стадий II.Освен това се определя положителен тестза определяне на състоянието на сухожилието на дългата глава на двуглавия мускул на рамото, участващо в патологичния процес на този етап от заболяването. Този тестизвършвам по следния начин: болната ръка е огъната в лакътната става на 90 °, в това положение супинацията на предмишницата се извършва със съпротивлението на ръката на лекаря, което води до провокиране на болка в проекцията на междутуберкулозната ямка на главата на рамото.

По правило няма ясна граница между етапи II и III на ISPS, което се обяснява с прогресията или ремисията на патологичния процес, който се развива не само в сухожилията на ротаторния маншон и бицепса на рамото, но и в сухожилието на subscapularis.

На този етап има значително стесняване на субакромиалната празнина поради цикатрициално удебеляване на ротаторния маншон и субакромиалната синовиална бурса, както и осификация преден отделакромиален процес на лопатката или долната повърхност на акромиалния край на ключицата. При някои наблюдения е отбелязано образуването на костен шип.

Тези анатомични и морфологични изменения причиняват по-нататъчно развитиесимптоми, характерни за етап III: постоянна болка в раменната става, влошена през нощта, когато се опитвате активно да промените позицията на крайника и всяка незначителна физическа активност.

При клиничен прегледПри пациентите се открива тежка хипотрофия на супраспинаталния мускул, „болезнена дъга на отвличане“, хрускане по време на активни движения в раменната става.

В етап III по време на прегледа се използват още два теста.

1. Тест за сравнение на силата на мускулите на външните ротатори на рамото; положителен е при разкъсване на сухожилие на ротаторния маншон. Този тест се извършва по следния начин: пациентът седи на ортопедичен диван, ръцете са спуснати покрай тялото и симетрично огънати лакътни ставидо ъгъл от 90°. По време на външна ротация Горни крайницилекарят, противодействащ на това движение с ръцете си, усеща слабостта на външната ротация от страната на лезията.

2. Вторият тест е положителен при заболяване на субскапуларното сухожилие, което също участва в патологичния процес в III стадий на заболяването и причинява болезнено ограничаване на вътрешната ротация на рамото и намаляване на мускулната сила. Това изследване се извършва по следния начин: пациентът стои с гръб към лекаря, здравата и болната ръка се изследват последователно.

Горният крайник се спуска покрай тялото, а предмишницата се сгъва на 90° и се притиска към гърба. Освен това, по команда, пациентът се опитва да премести противоположната ръка на лекаря с предмишницата си. В този момент има натиск от коракоакромиалния лигамент върху субскапуларното сухожилие, което причинява болка и слабост на субскапуларния мускул от страната на лезията.

В допълнение към ортопедичните тестове, които са характерни за синдрома на удара на раменната става, всички пациенти трябва да проверяват стабилността на раменните стави, като използват специални тестове, за да изключат възможността за развитие на вторичен синдром на удара на рамото като последица от повтаряща се нестабилност на раменната става с дълга история. В местната литература тестът за предна нестабилност обикновено се описва като симптом на "щракване".

В чуждестранната литература е известен като предно-заден транслационен стрес, драйв тест или „симптом на чекмеджето“. Изследването се извършва по следния начин: пациентът е в седнало или легнало положение, лекарят фиксира акромиалния процес на скапулата с една ръка, другата улавя проксималната раменна кост и я измества в предно-задната посока. Ако главата на раменната кост е изместена спрямо ставния процес на лопатката, тогава пациентът изпитва неприятни или болкав ставата и изследващият отбелязва щракване в момента, в който главата се плъзга през хрущялната устна.

Тестът за вертикална нестабилност се описва като симптом на Khitrov, или "Sulcus тест". Извършва се в седнало положение на пациента със спуснати ръце; лекарят хваща акромиалния процес на лопатката с една ръка, втората се опитва да премести рамото надолу. При вертикална нестабилност субакромиалното пространство се разширява в тази точка.

И двата теста могат да бъдат документирани на така наречените стрес радиографии.

С. П. Миронов, С. В. Архипов

14 февруари

Има две групи стабилизатори в раменната става:
1. пасивни: главата на раменната кост и ставния процес на лопатката, коракоидния процес, ключицата, капсулно-лигаментния апарат;
2. активни: ротаторни мускули и периартикуларни мускули.

Капсуло-лигаментният апарат изпълнява механични и невроинформационни функции. Ставната капсула осигурява нейната механична здравина. Лигаментите на ставата ограничават движението в положение на екстремна флексия, екстензия и абдукция. Флексията и екстензията са ограничени от коракохумералния лигамент. Абдукцията и аддукцията са ограничени до раменно-скапуларните връзки.

Ефектът на активните и пасивните стабилизатори зависи от позицията на ръката. В позиции, съответстващи на максималния обхват на движение, основните стабилизатори са връзките, които при разтягане предпазват рамото от движение. При разтягане на връзките се наблюдава намаляване на тяхната еластичност. С увеличаване на обхвата на движение в ставата напрежението на връзките се увеличава и съпротивлението им се увеличава, което води до ограничаване на движението. По време на абдукция долният гленохумерален лигаментен комплекс е най-важният стабилизатор.

При него най-голяма здравина и дебелина има горният сноп на долния гленохумерален лигамент. Предотвратява движението на главата на раменната кост напред при отвеждане на рамото и неговата външна ротация. По време на външната ротация на рамото, горните, средните и долните гленохумерални връзки, както и субскапуларните, играят стабилизираща роля.

В средното положение на рамото връзките не изпълняват стабилизираща функция, тъй като степента на тяхното напрежение е незначителна. Основните активни стабилизатори на рамото са сухожилието на дългата глава на бицепса и мускулите на ротаторния маншон на рамото. В резултат на синергичната работа на стабилизиращите мускули, главата на рамото се притиска плътно към гленоидната кухина на лопатката, като главата е центрирана в кухината. Координираната работа на мускулния маншет предпазва връзките от преразтягане. Натискането на главата се улеснява от ставната устна, разположена по ръба на ставната кухина. Създава вакуумен ефект, "засмуквайки" главата на рамото към лопатката, което подобрява стабилизацията на ставата.

Стабилизирането на ставата по предната повърхност се осъществява от сухожилната част на субскапуларния мускул, а по задната повърхност на ставата - от мускулите infraspinatus и pectoralis minor. Изместването на рамото по време на неговото отвеждане и ротация се предотвратява от напрежението на делтоидния мускул, който според T.Kido и др. стабилизира ставата по предната й повърхност.

Изместването на рамото в хоризонталната равнина се предотвратява от къси раменни ротатори, infraspinatus, teres minor, subscapularis и supraspinatus мускули. Вертикалното изместване на рамото е ограничено от сухожилието на дългата глава на бицепса и супраспинатуса, които са наречени "активни връзки".

В допълнение към механичните, капсулно-лигаментният апарат осигурява невроинформационна функция поради наличието на проприорецептори. В капсулата на раменната става има диспропорция между различните видове механорецептори. Телата на Руфини, които функционират като ограничители на крайната позиция на сегментите, са по-малки от телата на Пачини, които имат нисък праг на възбудимост, бързо реагират и се адаптират към промените в позицията на елементите на ставата.

Механорецепторите предоставят информация за позицията на елементите на ставата, която е необходима за свиване на мускулите на ротаторния маншон. При движение в ставата проприорецепторите се дразнят, което предизвиква свиване на съответните мускули, стабилизиращи ставата.

Проява на нестабилност

Независимо от етиологията, тежестта, равнината на изместване, компенсаторната реакция, нестабилността на раменната става има редица характерни прояви. Пациент с нестабилност на раменната става се оплаква от чувство на дискомфорт и разместване при определено положение на рамото, както и щракане и болка в ставата. При нестабилност може да възникне сублуксация в ставата, която е мигновена. В този случай главата на рамото се плъзга отпред по отношение на ставния процес на лопатката и след това независимо се връща на първоначалното си място.

Сублуксацията се характеризира с липса на ясни симптоми и замъгляване на клиничната картина. При нестабилност може да възникне изместване на рамото с неадекватно малко физическо въздействие.

При нестабилност на ставата се отбелязва характерното поведение на пациента. Състои се в повишена предпазливост и скованост по време на движенията. Пациент с нестабилна раменна става внимателно обмисля своята пластична операция. Избягва рязко отвличане на рамото, движения с голяма амплитуда, енергични контактни взаимодействия с ръце, размахващи ръкостискания, бутане на врата и др. При преглед на пациент с нестабилност на раменната става се забелязва общо напрежение на раменния пояс и притискане на рамото към гърдите.

При пасивни движения на рамото трябва да се обърне внимание на усещанията на пациента. Нестабилността на раменната става се характеризира със страх на пациента от определено положение на ръката, при което може да възникне сублуксация. Тревожността се изразява под формата на напрежение в мускулите на раменния пояс и съпротива при движение. Положителният „тест за страх“ показва възможността за дислокация или сублуксация. При активни движения в раменната става нестабилността се проявява под формата на неконтролирано изместване на рамото, проявяващо се с неприятни усещания. Пациентът може също да се оплаче от липса на усещане за движение на рамото и дискомфорт в определено положение на рамото.

В практиката се използват редица тестове за откриване на нестабилност на раменната става. При пасивни движения рамото се счита за нестабилно, ако по време на издърпване на ръката по оста може лесно да се идентифицира сублуксация в предна или задна посока.

Тестът за вертикална стабилност се извършва с пациента в седнало положение с фиксирана лопатка. Извършете теглене с ръка по оста. Изместването надолу на главата на рамото се определя в случай на поява на вдлъбнатина в субакромиалната област с повече от 1-2 cm.

Тестът за хоризонтална стабилност се извършва с пациента в легнало положение. Ръката е в неутрално положение, главата на рамото е центрирана чрез аксиална тяга. Главата на рамото се измества напред и назад. Степента на изместване на главата се оценява по триточкова скала. Тестът за сублуксация се извършва в легнало положение на пациента. Ръката ще се отвлече на 90° при максимална външна ротация. По време на въртене пациентът се оплаква от чувство на разместване в ставата и болка. Възможността за изместване на главата на рамото напред и назад показва нестабилността на ставата.

Класификация на нестабилността

Процесът, водещ до нарушаване на стабилността на раменната става, е многокомпонентен, което затруднява диагностиката и лечението. Има няколко класификации на нестабилността на рамото.

Класификация на нестабилността в зависимост от равнината на преместване

1. Хоризонтален;
2. Вертикални;
3. Смесени (хоризонтални + вертикални).

Класификация на многоплоскостната нестабилност

1. Нестабилност с хипереластичност на връзките с вродена непълноценност на съединителната тъкан (синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос);
2. Мултипланарна асимптоматична предна и долна нестабилност;
3. Многоравнинна нестабилност на гърба и дъното;
4. Мултипланарна предна и задна нестабилност.

Класификация на нестабилността на раменната става

А - статична нестабилност
А1 - статична горна дислокация
A2 - статична предна горна сублуксация
А3 - статична задна сублуксация
А4 - статична долна сублуксация
B - динамична нестабилност
B1 - хронична сублуксация
B2 - нестабилност в една равнина
без свръхеластичност
B3 - нестабилност в една равнина
с хипереластичност
B3.1 - предна нестабилност
с хипереластичност
B4 - многоравнинна нестабилност
без свръхеластичност
B5 - многоравнинна нестабилност
с хипереластичност
B6 - едно- и многоплоскостна нестабилност
саморегулиращо се рамо
C - спонтанна дислокация

Клиничният показател за нестабилност е степента на изместване (транслация) на главата на рамото в ставата. Степента на изместване зависи от действието на много фактори, по-специално от физическата активност и стреса върху ставата. Според J. Tibone и др., транслацията в ставата се увеличава при млади хора, които активно се занимават с плуване.

Според C. Geber et al. стойността на транслацията в ставата сама по себе си не е индикатор за нестабилност на ставата, тъй като както здравите хора, така и пациентите с нестабилност имат широк диапазон от стойности на транслация.

Степента на транслация на рамото според Хокинс

Степен 1 ​​е лека. Главата на рамото е изместена с 1 см напред в гленоидната кухина.
Степен 2 - среден. Главата се измества от 1 до 2 см, но не излиза извън ръба на ставната кухина.
Степен 3 е тежка. Главата се измества над ръба на ставната кухина с повече от 2 см и се връща на мястото си след прекратяване на силата.

При един и същ човек, при липса на болка, разликата в транслацията в лявата и дясната раменна става може да надвишава 11 mm. Според J.Tibone разликата в количеството на транслацията в лявата и дясната става надвишава 3 mm при 84% от здравите хора.

Степента на транслация на рамото според Lintner

Степен 0 - без отклонение.
Степен 1 ​​- главата не се движи извън ръба на гленоидната кухина.
Степен 2 - главата е изместена извън ръба на ставната кухина, но след прекратяване на външната сила се връща на първоначалното си място.
Степен 3 - Главата остава в изместена позиция след отстраняване на външната сила.
При здрав човек разликата в степента на транслация на рамото в лявата и дясната става може да бъде една степен.

Нестабилността на рамото е дълготраен патологичен процес, който води до промени в цялата мускулно-скелетна система. В тази връзка се разграничават редица клинични форми на нестабилност.

1. Компенсирана форма, при която анатомията и функцията на ставата са близки до нормалните.
2. Субкомпенсирана форма. Пациентът се оплаква от болка и щракане в ставата. Отбелязват се лека мускулна атрофия, предна нестабилност, ограничена външна ротация на рамото и намалена сила.
3. Декомпенсирана форма. Пациентът се оплаква от щракане, хрущене и триене в ставата. Установява се атрофия над 2 см, предна нестабилност, намалена сила, увисване на ръката.

Травматична дислокация

Травматичното изкълчване на рамото се развива при падане върху протегната ръка. В това положение раменната кост упражнява свръхнатиск върху предно-задния ротаторен маншон на раменната става. Това място е обект на разтягане или разкъсване. Въз основа на експериментални данни е установено, че разкъсването на маншета възниква при ъгъл на абдукция до 66 °, когато натискът на главата на раменната кост върху акромиалния процес достигне 21,5 kg.

Травматичното изкълчване на рамото представлява 60% от всички ставни изкълчвания. Видът на дислокацията се определя в зависимост от изместването на главата на рамото спрямо ставната повърхност на лопатката.

Класификация на дислокацията на рамото

1. Предни изкълчвания (съставляват 75% от всички изкълчвания на рамото):
а) клюнен
б) интракоракоид
в) субкондиларен

2. Долно изкълчване, субартикуларно изкълчване

3. Задни дислокации:
а) субакромиален
б) infraspinatus

Честата травматизация на раменната става се улеснява от такива характеристики на нейната структура като тясна зона на конгруентност на главата на рамото и ставния процес на лопатката; преобладаването на размера на главата над размера на ставния процес на лопатката; преобладаването на размера на торбата на ставата над размера на костните елементи на ставата; нееднаква здравина на ставната капсула в различни отдели.

Луксацията в раменната става е придружена от редица патологични промени, които могат да бъдат открити с помощта на рентгеново и ултразвуково изследване (ултразвук), както и ядрено-магнитен резонанс (MRI).

1. Изместването на главата на рамото се диагностицира на стандартна рентгенова снимка в предно-задната проекция.
2. Увреждане на ротаторния маншон на рамото. Ултразвукът разкрива изтъняване на маншета. Пълното разкъсване на маншета при "пресни" случаи може да бъде маскирано от течност в ставата.
3. Разкъсване на синовиалната обвивка на дългата глава на двуглавия мускул. Ултразвукът разкрива неясна структура на сухожилието с включване на зони с повишена плътност на ехото. При пълно разкъсване на сухожилието се определя неговият дефект.
4. Увреждане на хрущялната устна в комбинация с разкъсване на ставната капсула. Ултразвукът показва сплескване в областта на устните с неясни граници.
5. Увреждане на сухожилието на субскапуларния мускул. Ултразвукът разкрива зона с намалена ехогенност на мястото на прикрепване на сухожилието на този мускул към раменната кост. При наличие на хематом се определя ограничена хипоехогенна структура.
6. Счупване на големия туберкул на раменната кост. Определя се чрез рентген и ултразвук.
7. Импресионна фрактура на главата на рамото. При ехография се установи вдлъбнат дефект в главата на раменната кост.
8. Нараняване на Bankart - нарушение на целостта на предно-долния отдел на ставната капсула на мястото на долния гленохумерален лигамент (не се открива с ултразвук).

MRI се счита за "златен стандарт" в изследването на раменната става. С помощта на ЯМР е възможно да се идентифицира състоянието на структурите, които са увредени по време на травматична дислокация. Особено внимание се обръща на целостта на коракобрахиалните и горните гленохумерални връзки, горната устна, дебелината на ротаторния маншон, позицията на сухожилието и мястото на прикрепване на дългата глава на двуглавия мускул, състоянието на коракоидния израстък и субакромиалния сак и натрупването на течност. При травматично изкълчване се определя скъсяване, разкъсване или пълно отсъствие на образа на връзките на ставата.

Разкъсването на сухожилието на ротаторния маншон се характеризира с появата на фокус с висока интензивност (в режими Т1 и Т2), както и промяна в степента на интензитета на сигнала около сухожилието поради оток. Остра и подостра хемартроза се определя при появата на съдържание в долните части на ставите, субакромиалните и субделтоидните торбички, характеризиращи се със сигнал със средна интензивност в режим Т1 и сигнал с висока интензивност в режим Т2. Хроничната хемартроза се диагностицира, когато има области с разнороден интензитет в състава на вътреставната течност.

Сигналът от централната част на такава област има висок интензитет в режимите T1 и T2 и е заобиколен от граница с нисък интензитет.