• 5. Antropometria
• 8. Badanie ogólne pacjenta, zasady i techniki. Ocena świadomości, pozycja pacjenta. Ocena ciała.
• 9. Badanie głowy, twarzy, oczu, powiek, nosa, ust, szyi.
• 10. Badanie skóry pacjenta (kolor, elastyczność, nawilżenie, wysypki, blizny) Badanie skóry. Zwróć uwagę na kolor, elastyczność, nawilżenie skóry, różne wysypki i blizny.
• 11. Kontrola i badanie palpacyjne węzłów chłonnych, układu mięśniowego, stawów, kończyn.
• 12. Badanie klatki piersiowej. Znaki określające kształt klatki piersiowej. Fizjologiczne i patologiczne formy klatki piersiowej.
• 14. Określenie rodzaju oddychania, symetrii, częstotliwości, głębokości oddechów, wychylenia oddechowego klatki piersiowej.
• 15. Palpacja klatki piersiowej. Określenie bolesności, elastyczności klatki piersiowej. Określenie drżenia głosu, przyczyny jego wzmocnienia lub osłabienia.
• 16. Perkusja płuc. Fizyczne uzasadnienie metody. metody perkusyjne. Rodzaje brzmień perkusyjnych.
• 17. Definicja przestrzeni Traubego, jej wartość diagnostyczna.
• 18. Porównawcza perkusja płuc. Rozkład dźwięczności tonu perkusyjnego w różnych miejscach klatki piersiowej jest prawidłowy. Zmiany patologiczne w brzmieniu perkusyjnym.
• 19. Topograficzne opukiwanie płuc. Określenie górnych i dolnych granic płuc, ich lokalizacja jest normalna. Określenie wychylenia dolnej krawędzi płuc.
• 20. Osłuchiwanie płuc, podstawowe zasady. Podstawowe dźwięki oddechu. Zmiany w oddychaniu pęcherzykowym (osłabienie i wzmocnienie, sakkady, ciężki oddech).
• 21. Patologiczne oddychanie oskrzelowe, jego przyczyny i wartość diagnostyczna. Oddychanie oskrzelowo-pęcherzykowe, mechanizm jego powstawania.
• 22. Niepożądane odgłosy oddechowe, mechanizm ich powstawania, wartość diagnostyczna.
• 23. Bronchofonia, metoda oznaczania, wartość diagnostyczna
• 25. Nakłucie opłucnej, jego technika, wskazania i przeciwwskazania. Badanie wysięku opłucnowego, jego rodzaje. Interpretacja analiz.
• 26. Podstawowe metody oceny stanu czynnościowego układu oddechowego (spirografia, pneumotachometria, pneumotachografia, oznaczanie Pa o2 i PaCo2 we krwi tętniczej).
• 27. Spirografia, główne objętości płuc. Pneumotachometria, pneumotachografia.
• 28 Bronchoskopia, wskazania, przeciwwskazania, wartość diagnostyczna
• 29. Metody diagnostyki czynnościowej zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego.
• 30. Metody rozpoznawania zespołu obturacyjnego oskrzeli.
• 31. Badanie pacjenta kardiologicznego. Wygląd pacjentów z niewydolnością serca. Obiektywne objawy spowodowane stagnacją krwi w małych i dużych kręgach krążenia krwi.
• 32. Inspekcja naczyń szyjnych. Wartość diagnostyczna „tańca tętnicy szyjnej”, obrzęku i pulsacji żył (tętno żylne ujemne i dodatnie). Wizualna definicja cvd.
• 33. Badanie okolicy serca (bicie serca i koniuszka serca, garb serca, pulsowanie w nadbrzuszu).
• 34. Badanie palpacyjne okolicy serca. Końcówka, impuls serca, pulsacja w nadbrzuszu, drżenie skurczowe i rozkurczowe, palpacja dużych naczyń. wartość diagnostyczna.
• Projekcje i punkty osłuchowe zastawek serca.
• Zasady osłuchiwania serca:
• 37. Szmery serca, mechanizm ich powstawania. Hałasy organiczne i funkcjonalne, ich wartość diagnostyczna. Osłuchiwanie szmerów serca.
• Ogólne wzory:
• 38. Osłuchiwanie tętnic i żył. Hałas góry na żyłach szyjnych. Dwutonowy Traube. Patologiczny szmer Durozier.
• 52. Badanie palpacyjne jamy brzusznej powierzchowne, technika, wartość diagnostyczna.
• 53. Metoda głębokiego ślizgowego badania palpacyjnego brzucha. wartość diagnostyczna.
• 54. Zespół ostrego brzucha
• 56. Metody wykrywania Helicobacter pylori. Kwestionowanie i badanie pacjentów z chorobami jelit.
• 57. Ogólne pojęcia o metodach badania wchłaniania tłuszczów, białek i węglowodanów w jelicie, zespoły niestrawności i wchłaniania.
• 58. Badanie skatologiczne, wartość diagnostyczna, główne zespoły skatologiczne.
• 60. Opukiwanie i badanie palpacyjne wątroby, określenie jej wielkości. Semiologiczne znaczenie zmian krawędzi, powierzchni konsystencji wątroby.
• 61. Opukiwanie i badanie palpacyjne śledziony, wartość diagnostyczna.
• 62. Zespoły laboratoryjne w chorobach wątroby (zespoły cytolizy, cholestazy, hipersplenizmu).
• 63. Immunologiczne metody badawcze w patologii wątroby, pojęcie markerów wirusowego zapalenia wątroby
• 64. Badanie ultrasonograficzne wątroby, śledziony. wartość diagnostyczna.
• 65. Radioizotopowe metody badania funkcji i budowy wątroby.
• 66. Badanie funkcji wydalniczych i neutralizujących wątroby.
• 67. Badanie metabolizmu pigmentu w wątrobie, wartość diagnostyczna.
• 68. Metody badania metabolizmu białek w wątrobie, wartość diagnostyczna.
• 69. Przygotowanie pacjentów do badań rentgenowskich żołądka, jelit, dróg żółciowych.
• 70. Metodyka badań chorób pęcherzyka żółciowego, badanie palpacyjne okolicy pęcherzyka żółciowego, ocena wyników. Identyfikacja objawów pęcherza moczowego.
• 71. Badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego, przewodu żółciowego wspólnego.
• 72. Sondowanie dwunastnicy. Interpretacja wyników badania. (opcja 1).
• 72. Sondowanie dwunastnicy. Interpretacja wyników badania. (opcja 2. Podręcznik).
• 73. Rentgenowskie badanie pęcherzyka żółciowego (cholecystografia, cholegrafia dożylna, cholangiografia, koncepcja cholangiografii wstecznej).
• 74. Metody badania trzustki (kwestionowanie, badanie, badanie palpacyjne i opukiwanie brzucha, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze).
• 75. Ogólne pojęcia o endoskopowych, rentgenowskich, ultrasonograficznych metodach badania przewodu pokarmowego (głupie pytanie - głupia odpowiedź).
• 89. Metody rozpoznawania cukrzycy (kwestionowanie, badanie, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze).
• 90. Oznaczanie glukozy we krwi, moczu, acetonu w moczu. Krzywa glikemiczna lub profil cukru.
• 91. Śpiączka cukrzycowa (kwasica ketonowa), objawy i postępowanie w nagłych wypadkach.
• 92. Objawy hipoglikemii i pierwsza pomoc w stanach hipoglikemii.
• 93. Objawy kliniczne ostrej niedoczynności kory nadnerczy. Zasady postępowania w nagłych wypadkach.
• 94. Zasady pobierania materiału biologicznego (moczu, kału, plwociny) do badań laboratoryjnych.
• 1. Badanie moczu
• 2.Badanie plwociny
• 3. Badanie kału
• 96. Metody badania pacjentów z patologią narządów krwiotwórczych (kwestionowanie, badanie, palpacja, opukiwanie, laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze).
• 1. Zapytanie, skargi pacjenta:
• 2. Kontrola:
• B. Powiększone węzły chłonne
• D. Powiększenie wątroby i śledziony
• 3. Badanie palpacyjne:
• 4. Perkusja:
• 5. Laboratoryjne metody badawcze (patrz pytania nr 97-107)
• 6. Instrumentalne metody badawcze:
• 97. Metody oznaczania Hb, liczenia krwinek czerwonych, czasu krzepnięcia, czasu krwawienia.
• 98. Liczba leukocytów i wzór na leukocyty.
• 99. Metodyka określania grupy krwi, pojęcie czynnika Rh.
• II (a) grupy.
• III (c) grupy.
• 100. Wartość diagnostyczna badania klinicznego pełnej morfologii krwi
• 101. Koncepcja nakłucia mostka, węzłów chłonnych i trepanobiopsji, interpretacja wyników badań punkcików szpiku kostnego.
• 102. Metody badania układu krzepnięcia krwi
• 103. Zespół krwotoczny
• 104. Zespół hemolityczny.
• Przyczyny nabytej niedokrwistości hemolitycznej
• Objawy niedokrwistości hemolitycznej
• 105. Ogólne poglądy na temat koagulogramu.
• 108. Badanie narządu ruchu, stawów
• 109. Ultrasonografia w klinice chorób wewnętrznych
• 110. Tomografia komputerowa
• 112. Doraźna pomoc w przypadku ataku astmy
• 115. Doraźna pomoc w astmie sercowej, obrzęku płuc
• 116. Pomoc doraźna przy krwotoku
• 118. Doraźna pomoc w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego
• 119. Doraźna pomoc przy krwawieniu z nosa
• 121. Doraźna pomoc we wstrząsie anafilaktycznym
• 122. Doraźna pomoc w przypadku obrzęku naczynioruchowego
• 127. Obrzęk płuc, obraz kliniczny, postępowanie w nagłych wypadkach.
• 128. Doraźna pomoc w kolce żółciowej.
• 129. Doraźna pomoc przy ostrym zatrzymaniu moczu, cewnikowanie pęcherza moczowego.

• Górna granica płuc od tyłu jest zawsze określana w stosunku do ich położenia w stosunku do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. W tym celu plesymetr palcowy umieszcza się w dole nadgrzebieniowym równolegle do grzbietu łopatki i od jego środka wykonuje się perkusję; Jednocześnie palec plesymetru jest stopniowo przesuwany w górę w kierunku punktu położonego 3-4 cm bocznie od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na jego poziomie i opukiwany, aż do pojawienia się tępego dźwięku. Zwykle wysokość położenia wierzchołków z tyłu jest w przybliżeniu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

  Tak zwane pola Kreniga to strefy czystego dźwięku płuc powyżej szczytów płuc. Szerokość pól Kreniga określa się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego. Średnio wynosi 5-6 cm, ale może wahać się od 3 do 8 cm Mięsień trapezowy dzieli pole Kreniga na

  część przednia, sięgająca do obojczyka i część tylna, rozszerzająca się w kierunku dołu nadgrzebieniowego. Zwykle stosuje się określenie szerokości wierzchołka płuca cichy Lub podprogowy, perkusyjny. W tym samym czasie palec plesymetru umieszcza się pośrodku mięśnia czworobocznego prostopadle do jego przedniej krawędzi i uderza najpierw przyśrodkowo, a następnie bocznie, aż do pojawienia się tępego dźwięku. Odległość między punktami przejścia czystego dźwięku płucnego do tępego jest mierzona w centymetrach.

  Położenie górnej granicy płuc, a także szerokość pól Kreniga mogą się różnić w zależności od ilości powietrza w szczytach płuc. Przy zwiększonej przewiewności płuc, która może być spowodowana ostrą lub przewlekłą rozedmą płuc, wierzchołki płuc zwiększają objętość i przesuwają się ku górze. Odpowiednio, pole Kreniga również się rozszerza. Dostępność tkanka łączna w koniuszku płuca, który powstaje zwykle w wyniku stanu zapalnego (gruźlica, zapalenie płuc) lub nacieku zapalnego w nim, jest przyczyną zmniejszenia przewiewności tkanki płucnej, a w konsekwencji przyczyną zmiana położenia górnej granicy płuca i szerokości wierzchołka. W przypadku procesu jednostronnego górna granica patologicznie zmienionego płuca jest nieco niższa niż niezmienionego, a szerokość pola Kreniga zmniejsza się z powodu marszczenia wierzchołka.

  Dolne granice płuc są określane przez perkusję od góry do dołu wzdłuż konwencjonalnie narysowanych pionowych linii topograficznych. Najpierw dolną granicę prawego płuca określa się z przodu wzdłuż linii przymostkowej i środkowoobojczykowej, bocznie (z boku) - wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej (ryc. 18), z tyłu - wzdłuż szkaplerza (ryc. 19) i linie przykręgowe.

  Granicę dolną płuca lewego wyznacza się tylko od strony bocznej wzdłuż trzech linii pachowych oraz od tyłu wzdłuż linii szkaplerzowej i przykręgowej (granicy dolnej płuca lewego nie wyznacza się od przodu ze względu na przyleganie serca do przedniej ściany klatki piersiowej).

  Palec-plesymetr podczas perkusji umieszcza się w przestrzeni międzyżebrowej równolegle do żeber i przykłada się do niego słabe i równomierne uderzenia. perkusja klatka piersiowa z reguły zaczynają wytwarzać wzdłuż przedniej powierzchni z drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej (z poziomą lub pionową pozycją podmiotu); na powierzchni bocznej – od dołu pachowego (w pozycji siedzącej lub stojącej z rękami uniesionymi na głowie) i wzdłuż tylna powierzchnia- od siódmej przestrzeni międzyżebrowej, czyli od kąta łopatki, który kończy się na wysokości VII żebra.

  Konkluzja prawe płuco z reguły znajduje się w punkcie przejścia czystego dźwięku płucnego do tępego (granica płucno-wątrobowa). Jako wyjątek w obecności powietrza w Jama brzuszna na przykład z perforacją wrzodu żołądka lub dwunastnicy, otępienie wątroby może zniknąć. Następnie w miejscu dolnej granicy wyraźny dźwięk płucny zmieni się w dźwięk bębenkowy. Dolna granica lewego płuca wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowej jest określona przez przejście czystego dźwięku płucnego w tępy dźwięk bębenkowy. Wynika to z faktu, że dolna powierzchnia lewego płuca styka się przez przeponę z małym narządem pozbawionym powietrza - śledzioną i dnem żołądka, co daje dźwięk perkusji bębenkowej (przestrzeń Traubego).

  Położenie dolnej granicy płuc może się różnić w zależności od cech konstytucyjnych organizmu. U osób o budowie astenicznej jest nieco niższy niż u osób o budowie normostenicznej i znajduje się nie na żebrze, ale w odpowiadającej temu żebrze przestrzeni międzyżebrowej, u osób o budowie hiperstenicznej jest nieco wyższy. Dolna granica płuc czasowo przesuwa się w górę u kobiet w okresie ostatnie miesiące ciąża.

  Położenie dolnej granicy płuc może również zmieniać się w różnych stanach patologicznych, które rozwijają się zarówno w płucach, jak iw opłucnej, przeponie i narządach jamy brzusznej. Zmiana ta może nastąpić zarówno w wyniku przesunięcia lub obniżenia granicy, jak i w wyniku jej podniesienia, może być jednostronna lub obustronna.

  Obustronne zejście dolnej granicy płuc obserwowane w ostrym (atak astmy oskrzelowej) lub przewlekłym (rozedma płuc) rozszerzeniu płuc, a także ostrym osłabieniu napięcia mięśni brzucha i wypadaniu narządów jamy brzusznej (splanchnoptoza). Jednostronne zejście dolnej granicy płuca może być spowodowane zastępczą (zastępczą) rozedmą jednego płuca, gdy drugie płuco jest wyłączone z aktu oddychania ( wysiękowe zapalenie opłucnej, wysięk opłucnowy, odma opłucnowa), z jednostronnym porażeniem przepony.

  Przesunięcie dolnej granicy płuc w górę częściej jest jednostronny i zależy od następujących przyczyn: 1) od marszczenia się płuca w wyniku wzrostu w nim tkanki łącznej (pneumosclerosis, zwłóknienie płuc) lub od całkowitego zablokowania oskrzela płata dolnego przez guz, który prowadzi do stopniowego zapadania się płuc - niedodmy; 2) od nagromadzenia płynu lub powietrza w jamie opłucnej, które stopniowo wypychają płuco do góry i przyśrodkowo do jego korzenia; 3) z gwałtownego wzrostu wątroby (rak, mięsak, bąblowica) lub wzrostu śledziony, na przykład w przewlekłej białaczce szpikowej. Obustronne przemieszczenie dolnej granicy płuc w górę może być spowodowane nagromadzeniem w jamie brzusznej duża liczba płyn (wodobrzusze) lub powietrze z powodu ostrej perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy, a także z ciężkimi wzdęciami.

Opukiwanie - opukiwanie obszarów powierzchni ciała, ujawniające fizyczne cechy leżących pod nimi narządów, tkanek, różnych formacji: brzusznej (powietrznej), płynnej (zagęszczonej), połączonej. Pod tym względem klatka piersiowa, w której znajdują się narządy o różnych właściwościach fizycznych, jest ważnym obiektem badań. Jak już wspomniano, perkusja stała się powszechna po przetłumaczeniu słynnego J. Corvisarta początek XIX wieku na Francuski traktat wiedeńskiego lekarza L. Auenbruggera (1722-1809), w którym ten ostatni opisał metodę zbliżoną do stukania w beczki z winem, stosowaną przez jego ojca, winiarza, do określania w nich poziomu wina. W badaniu układu oddechowego szczególne miejsce zajmuje opukiwanie.

Różnej gęstości powietrza, tkanki pozbawionej powietrza i pozbawionej powietrza odpowiadają różne odcienie dźwięku perkusyjnego, co odzwierciedla stan narządów oddechowych przylegających do ściany klatki piersiowej. Głośność, wysokość i czas trwania dźwięku uzyskiwanego podczas opukiwania klatki piersiowej ostatecznie zależą od gęstości i elastyczności obszaru opukiwania. Największy wpływ na jakość dźwięku mają powietrze i elementy gęste (mięśnie, kości, miąższ). narządy wewnętrzne, krew). Im bardziej będą się różnić gęstością i sprężystością ośrodka, przez który przechodzą drgania, tym bardziej niejednorodny będzie dźwięk perkusji, tym bardziej będzie się różnił od dźwięcznego, tzw. (tympanon – bębenek) oraz powstających przy uderzeniu wydrążonych formacji zawierających powietrze (uderzenia okolicy jelit). Im mniejsza zawartość powietrza w strefie perkusyjnej i im gęściejsze pierwiastki, tym cichszy, krótszy, stłumiony dźwięk (tępy dźwięk perkusji, absolutnie tępy - dźwięk „wątrobowy”, „udowy”).

Rodzaje i zasady opukiwania płuc

Można uzyskać różne odcienie brzmienia perkusyjnego stosując różne techniki: stukanie specjalnym młotkiem (większość lekarzy używa palca jako takiego młotka) bezpośrednio w ciało badanego (perkusja bezpośrednia) oraz stukanie w ciało badanego dodatkowym dyrygent (plezymetr), który wykorzystuje różne płytki lub częściej palec drugiej ręki, mocno przymocowany do powierzchni ciała (perkusja pośrednicząca). Zdecydowana większość lekarzy używa perkusji za pośrednictwem palców.

Podczas perkusji należy pamiętać, że uderzenie musi być skierowane ściśle prostopadle do powierzchni plesymetru, być lekkie, krótkie (szybkie), podobne do sprężystego uderzenia piłki tenisowej, które uzyskuje się tylko poprzez poruszanie ręką w staw nadgarstkowy z nieruchomym przedramieniem.

Perkusja jest wykonywana w celu wykrycia zmian właściwości fizyczne(stosunek powietrza i elementów gęstych) organu lub jego części (uderzenie porównawcze) lub określić granice narządu i strefy zmienionych właściwości fizycznych (uderzenie topograficzne).

Perkusja porównawcza

Przy porównawczym uderzeniu klatki piersiowej, które odbywa się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych i jest głośne, przede wszystkim określa się charakter dźwięku uzyskiwanego na symetrycznych odcinkach płuc, oczywiście z wyłączeniem w tym porównaniu części przednio-dolnej lewej połowy klatki piersiowej - miejsce rzutu okolicy serca, pozbawionej powietrza. Podczas opukiwania okolicy obu wierzchołków płuc (przestrzeń nad- i podobojczykową) stwierdza się pewną asymetrię danych dźwiękowych: ze względu na bardziej rozwinięte mięśnie prawej połowy klatki piersiowej i większe zwężenie prawego oskrzela płata górnego, dźwięk perkusji nad prawym wierzchołkiem jest zwykle bardziej tępy. Należy zauważyć, że kiedyś podawano opukiwanie wierzchołków płuc specjalny znaczenie ze względu na dużą częstość występowania gruźlicy płuc (to właśnie ta lokalizacja jest charakterystyczna dla naciekowej postaci gruźlicy). Perkusja porównawcza pozwala zidentyfikować specjalny dźwięk perkusji nad płucami - czyste płuco. Jest to wynikiem przemian, którym podlega napięcie bębenkowe (pod wpływem fluktuacji powietrza wewnątrz elastycznych pęcherzyków płucnych) podczas przechodzenia przez niejednorodną tkankę śródmiąższową płuc, ścianę klatki piersiowej. Ważniejsze jest jednak wykrycie zmian tego dźwięku w określonych partiach klatki piersiowej: głuchej (od otępienia do otępienia absolutnego) lub bębenkowej.

Stępienie (skrócenie) dźwięku perkusyjnego jest tym większe, im gęstsze elementy, tym więcej powietrza (płynu, nacieku, tkanki nowotworowej) ubywa w strefie perkusyjnej, co może odsłonić ten obszar na różnych głębokościach przy użyciu różnych sił uderzenia: im silniejszy uderzenia (głośne, głębokie uderzenie), tym głębiej znajduje się miejsce konsolidacji. Tępość dźwięku wskazuje na obecność płynu w jamach opłucnowych, z dużą ilością, z której pojawia się tępy dźwięk perkusyjny (wysięk, ropa, przesięk, krew). W takim przypadku zwykle powinno zebrać się co najmniej 500 ml płynu, ale za pomocą cichego (słabego) uderzenia można wykryć płyn również w zatoki opłucnowe. Cechy górnej granicy strefy stępienia umożliwiają rozróżnienie charakteru płynu opłucnowego. W obecności stanu zapalnego (wysięku) górna granica tępoty ma postać zakrzywionej linii ze szczytem wzdłuż linii pachowych, co jest charakterystyczne dla nierównomiernego wzrostu poziomu płynu (linia Damuazo-Sokołowa), związanego z różnymi podatność tkanki płucnej na ciśnienie płynu. Przesięk charakteryzuje się poziomem strefy stępienia bliżej poziomu.

Charakterystyczny jest głuchy dźwięk perkusji płucnej początkowe etapy proces naciekający w płucach (zapalenie płuc), inne foki tkanki płucnej (wyraźna niedodma, zwłaszcza obturacyjna, zawał płuca, guz płuca, pogrubienie blaszek opłucnowych).

Wraz ze spadkiem lub przerzedzeniem gęstych elementów struktur płucnych wzrasta ton bębenkowy dźwięku perkusyjnego, który w rozedmie płuc nabiera charakteru dźwięku „pudełkowego” lub „poduszkowego” (utrata elastyczności pęcherzyków płucnych, ale zachowanie integralności większości przegród zębodołowych, co zapobiega pojawieniu się prawdziwego zapalenia błony bębenkowej); dźwięk staje się wyraźny ponad bębenkowy jama płucna(jama, opróżniony ropień, duże rozstrzenie oskrzeli, odma opłucnowa, duże pęcherze rozedmowe).

Perkusja topograficzna płuc

Perkusja topograficzna płuc ujawnia granice określonego narządu lub wykrywa edukacja patologiczna, podczas gdy cicha perkusja jest stosowana wzdłuż żeber i przestrzeni międzyżebrowych, a palec plesymetru znajduje się równolegle do granicy uderzenia (na przykład poziomo przy określaniu dolnej granicy płuca). Ustalenie położenia zdefiniowanej granicy odbywa się według punktów identyfikacyjnych. W przypadku narządów klatki piersiowej są to obojczyki, żebra, przestrzenie międzyżebrowe, kręgi i linie pionowe (przednia środkowa, prawa i lewa mostka, przymostkowa, środkowoobojczykowa, przednia, środkowa, tylna pachowa, szkaplerz, tylna środkowa linia). Żebra liczone są od przodu, zaczynając od drugiego żebra (miejsce jego mocowania do mostka znajduje się między rączką mostka a jego tułowiem), pierwsze żebro odpowiada obojczykowi. Od tyłu liczy się żebra, koncentrując się na wyrostkach kolczystych kręgów (łatwo jest określić wyrostek kolczysty VII kręgu szyjnego: najbardziej wystaje, gdy głowa jest pochylona do przodu) i dolny rógłopatka, która odpowiada VII żebrom.

Dolna krawędź płuca po prawej i lewej stronie znajduje się na tym samym poziomie (oczywiście po lewej stronie jest określana począwszy od linii pachowej przedniej ze względu na obecność wcięcia serca i okolicy śledziony), odpowiednio wzdłuż linia przymostkowa prawa – górna krawędź żebra VI, prawa obojczyk środkowy – szósta przestrzeń międzyżebrowa, obie linie pachowe przednie – żebro VII, linie pachowe środkowe – żebro VIII, pachowe tylne – żebro IX, linie szkaplerzowe – żebro X, środkowa tylna - XI kręg piersiowy.

Przemieszczenie dolnej granicy płuc w dół jest wykrywane przede wszystkim w przypadku rozedmy płuc, rzadziej podczas ataku astmy oskrzelowej. W pierwszym przypadku taka zmiana jest stały, ma tendencję do wzrostu z powodu postępu nadpowietrzności płuc, w drugim przypadku obserwuje się również bez rozedmy płuc w wyniku ostrego rozszerzenia płuc z powodu trudności w wydychaniu, charakterystycznej dla astmy oskrzelowej. Obecność cieczy i gazów w jamie opłucnej prowadzi do przemieszczenia dolnej krawędzi płuc ku górze, co obserwuje się również przy wysoko uniesionej przeponie (ciężka otyłość, ciąża, duże wodobrzusze, wzdęcia), czemu zwykle towarzyszy zmniejszenie objętości klatki piersiowej i wypełnienie płuc powietrzem (zmniejszenie Pojemność życiowa płuc), co prowadzi do niewydolności oddechowej i zaburzeń hemodynamicznych w krążeniu płucnym.

Tym przemieszczeniom dolnej krawędzi płuc zwykle towarzyszy zmniejszenie ruchomości (wycieczka) dolnej krawędzi płuca, co określa linia pachowa środkowa: normalnie w stosunku do żebra VIII krawędź płuca opada o 4 cm przy głębokim oddechu i wzrasta o 4 cm przy maksymalnym wydechu, a zatem ruch oddechowy dolnej krawędzi płuca wzdłuż tej linii wynosi 8 cm Jeśli trudno jest wziąć i wstrzymać oddech, wskaźnik ten określa się przez sukcesywnie wykonując kilka regularnych, zwykłych oddechów i za każdym razem odnotowując pozycję uderzenia dolnej krawędzi płuca.

Określenie granicy krawędzi płucnej i jej stopnia stronniczość kiedy jest oddech ważna sztuczka wczesne wykrycie rozedmy płuc, co jest oczywiście szczególnie cenne w dynamicznym monitorowaniu pacjenta.

Aby wyjaśnić pewne zmiany w odpowiednich płatach płuc, ważne jest, aby znać ich topografię. Po stronie prawej płaty górny i środkowy rzutowane są na powierzchnię przednią (granica między nimi zaczyna się na poziomie przyczepu żebra IV do mostka, następnie biegnie skośnie do żebra VI wzdłuż linii środkowoobojczykowej, gdzie dochodzi do granica dolnego płata), po prawej stronie - środkowy i dolny płat, na lewej przedniej powierzchni znajduje się górny płat, po lewej stronie - górny i dolny (granica między nimi, podobnie jak po prawej, zaczyna się od żebra VI wzdłuż linii środkowoobojczykowej, ale potem biegnie skośnie w górę z powrotem do łopatki), niewielka część płatów górnych jest rzutowany po obu stronach u góry, główna powierzchnia obu połówek komórek klatki piersiowej tworzy dolne płaty.

Używając topograficzna perkusja płuca są określane przez:

a) dolne granice płuc;
b) górne granice płuc, czyli wysokość wierzchołków płuc, a także ich szerokość (pola Kreniga);
c) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Objętość jednego lub obu płuc różne choroby może wzrosnąć lub zmniejszyć się. Jest to wykrywane podczas perkusji przez zmianę położenia krawędzi płuc w porównaniu z normalnym. Położenie brzegów płuc określa się podczas normalnego oddychania.

Ryż. 30. Wyznaczanie granic płuc:
a, b, c - dolny przód i tył oraz jego schemat;
d, e, f - przód górny, tył i jego wymiary.

Dolne granice płuc są ustawione w następujący sposób. Przecina się je przesuwając palcem plesymetru wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych od góry do dołu (zaczynając od II przestrzeni międzyżebrowej), aż czysty szmer płucny zostanie zastąpiony całkowicie tępym. W tym przypadku, jak zauważono, używana jest słaba perkusja. Wykonuje się go wzdłuż wszystkich pionowych linii identyfikacyjnych po obu stronach, zaczynając od okołomostkowego, a kończąc na przykręgosłupowym (ryc. 30, a, b). Trudno jest określić dolną krawędź płuca wzdłuż lewego środkowego obojczyka, a czasem wzdłuż linii pachowych przednich, ponieważ tutaj graniczy z żołądkiem zawierającym powietrze. Po ustaleniu położenia dolnej krawędzi płuca wzdłuż wszystkich linii i zaznaczeniu tego miejsca kropkami na poziomie każdej z nich, te ostatnie są połączone linią ciągłą, która będzie rzutem dolnej krawędzi płuca na klatka piersiowa (ryc. 30, c). Dolna krawędź płuca zdrowa osoba z perkusją w pozycji pionowej przechodzi wzdłuż linii przymostkowej po prawej stronie - wzdłuż górnej krawędzi żebra VI, po lewej - wzdłuż dolnej krawędzi IV (tutaj jest górna granica bezwzględnej otępienia serca ), a także wzdłuż prawej i lewej linii środkowo-obojczykowej - wzdłuż dolnej krawędzi żebra VI , wzdłuż pachy przedniej - na żebrze VII, pacha środkowa - na VIII, pacha tylna - na IX, szkaplerz - na żebrze X i wzdłuż linii przykręgowych na poziomie wyrostka kolczystego XI kręg piersiowy.

Należy pamiętać, że u osób zdrowych możliwe są pewne wahania położenia dolnej krawędzi płuca. W pewnym stopniu zależy to od wysokości kopuły membrany. Poziom tego ostatniego zależy od konstytucji, płci i wieku osoby. W porównaniu z normostenikami, w hiperstenikach przepona znajduje się wyżej, w astenikach jest niższa; u osób starszych – niższy niż u osób w wieku średnim; nieco wyższy u mężczyzn niż u kobiet.

Górna granica płuc jest określona przez wysokość ich wierzchołków. Od przodu znajduje się w następujący sposób (ryc. 30, d): palec-plesymetr jest umieszczony równolegle do obojczyka w dole nadobojczykowym i uderzany od środka obojczyka w górę wzdłuż mięśni pochyłych, aż zmieni się wyraźny dźwięk płucny w tępy. Wierzchołki płuc z przodu znajdują się 3-4 cm nad obojczykiem (ryc. 30, e). Aby określić górną granicę płuc od tyłu, palec plesymetru umieszcza się w dole nadgrzebieniowym równolegle do kręgosłupa łopatki i uderza od jego środka do punktu znajdującego się 3-4 cm bocznie od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego aż pojawi się głuchy dźwięk. U zdrowych osób wysokość wierzchołków stojących z tyłu (ryc. 30, f) odpowiada poziomowi wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Ryż. 31. Wyznaczanie szerokości pól Kreniga.
Ryż. 32. Granice prawego (a) i lewego (b) płuca i ich płatów:
1 - góra; 2 - dół; 3 - średni (A - zatoki przeponowo-kostne).

Pola Kreniga to strefy powyżej wierzchołków płuc, w których wybijany jest wyraźny dźwięk płucny. Aby określić szerokość pól Kreniga, palec-plesymetr umieszcza się pośrodku mięśnia czworobocznego prostopadle do jego przedniej krawędzi i uderza najpierw przyśrodkowo do szyi, zaznacza się miejsce przejścia czystego szmeru płucnego w tępy z kropką; następnie - bocznie do barku i ponownie kropką zaznacz miejsce, w którym czysty szmer płucny przechodzi w głuchy. Odległość między tymi punktami będzie szerokością pól Kreniga (ryc. 31). Jest mierzony w centymetrach i zwykle waha się od 4 do 7 cm, po lewej stronie ta strefa jest o 1-1,5 cm większa niż po prawej.

Granice między płatami płucnymi z tyłu zaczynają się po obu stronach na poziomie kręgosłupa łopatek. Po stronie lewej granica biegnie w dół i na zewnątrz do linii pachowej środkowej na wysokości żebra IV i kończy się na linii środkowo-obojczykowej lewej na żebrze VI. Po prawej stronie przechodzi między płatami płucnymi, początkowo tak samo jak po lewej, a na granicy między środkową i dolną trzecią częścią łopatki dzieli się na dwie gałęzie: górną (granica między płatów górnego i środkowego), który biegnie ku przodowi do miejsca przyczepu do mostka żebra IV, oraz dolny (granica między płatami środkowym i dolnym), kierujący się do przodu i kończący się na prawej linii środkowoobojczykowej na żebrze VI. Tak więc górne i środkowe płaty znajdują się po prawej stronie z przodu, górne, środkowe i dolne płaty znajdują się z boku, górne płaty są po lewej stronie z przodu, górne i dolne płaty są z boku, dolne płaty są głównie z tyłu po obu stronach, a małe odcinki górnych płatów znajdują się na górze (ryc. 32) .

W zdrowym płucu perkusja nie może ustalić granic między płatami. Jednak przy zagęszczeniu zapalnym można określić, czy jego granice odpowiadają granicom całego płata, czy tylko jego części.

Na stany patologiczne granice płuc mogą być przesunięte w dół lub w górę w porównaniu do normy. Przemieszczenie dolnych krawędzi płuc w dół obserwuje się na przykład przy rozedmie płuc, podczas ataku astmy oskrzelowej, przy wypadaniu narządów jamy brzusznej. Przemieszczenie w górę może wystąpić ze zmarszczeniem płuc, z powodu wzrostu w nich tkanki łącznej (pneumosclerosis) z późniejszym bliznowaceniem (pneumofibrosis). Obserwuje się to po ropniu lub urazie płuc, po zapaleniu opłucnej, zwłaszcza ropnej, a także przy gromadzeniu się płynu w jamie opłucnej (płyn wypycha płuco do góry); z wodobrzuszem, ciążą, wzdęciami (gromadzenie się gazów w jelitach), gdy płuco jest wypychane do góry przez przeponę (z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej). Możliwe jest również pozorne przemieszczenie dolnej krawędzi płuca ku górze z jego zapalnym zagęszczeniem w okolicy dolnej krawędzi.

Obserwuje się przesunięcie górnej granicy płuc w dół i zmniejszenie pól Kreniga wraz ze zmarszczeniem wierzchołków płuc. Najczęściej dzieje się tak w przypadku zmian gruźliczych. W przypadku rozedmy płuc, ataku astmy oskrzelowej, obserwuje się przemieszczenie górnej granicy płuc w górę i wzrost pól Kreniga.

Do badania płuc, w zależności od celu, stosuje się wszystkie metody i metody perkusji. Badanie płuc zwykle rozpoczyna się od porównawczej opukiwania.

Perkusja porównawcza. Perkusja porównawcza jest zawsze wykonywana w określonej kolejności. Po pierwsze, dźwięk perkusji jest porównywany powyżej szczytów płuc z przodu. W tym przypadku palec plesymetru jest umieszczony równolegle do obojczyka. Następnie młotkiem palcowym wykonuje się równomierne uderzenia w obojczyk, który zastępuje plesymetr. Podczas perkusji płuc poniżej obojczyka, plesymetr palca umieszcza się w przestrzeniach międzyżebrowych równolegle do żeber i ściśle w symetrycznych częściach prawej i lewej połowy klatki piersiowej. Według linii środkowoobojczykowych i przyśrodkowo ich dźwięk perkusyjny jest porównywany tylko z poziomem żebra IV, poniżej którego po lewej stronie znajduje się lewa komora serca, zmieniając dźwięk perkusyjny. Aby przeprowadzić perkusję porównawczą w okolicy pachowej, pacjent powinien podnieść ręce do góry i położyć dłonie za głową. Porównawcza perkusja płuc od tyłu zaczyna się od obszarów nadłopatkowych. Plesymetr palcowy jest instalowany poziomo. Podczas perkusji obszarów międzyłopatkowych plesymetr palca jest umieszczony pionowo. Pacjent w tym momencie krzyżuje ręce na klatce piersiowej i tym samym wyciąga łopatki na zewnątrz od kręgosłupa. Poniżej kąta łopatki plesymetr palcowy ponownie przykłada się poziomo do ciała, w przestrzeni międzyżebrowej, równolegle do żeber.

Przy porównawczym opukiwaniu płuc osoby zdrowej dźwięk opukiwania w punktach symetrycznych może nie mieć tej samej siły, czasu trwania i wysokości, co zależy zarówno od masy lub grubości warstwy płucnej, jak i od wpływu sąsiadujących narządów na dźwięk perkusji. Dźwięk perkusyjny jest nieco cichszy i krótszy: 1) powyżej prawego koniuszka, gdyż znajduje się nieco poniżej lewego koniuszka z powodu krótszego prawego górnego oskrzela z jednej strony oraz w wyniku dużego rozwoju mięśni prawo obręczy barkowej- z innym; 2) w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie ze względu na bliższe położenie serca; 3) w rezultacie nad górnymi płatami płuc w porównaniu z dolnymi płatami inna grubość tkanka płucna zawierająca powietrze; 4) w prawo Pacha w porównaniu z lewą ze względu na bliskość wątroby. Różnica w brzmieniu perkusji wynika tutaj również z faktu, że żołądek przylega do przepony i płuca po lewej stronie, którego dno jest wypełnione powietrzem i podczas perkusji wydaje głośny dźwięk bębenkowy (tzw. przestrzeń półksiężycowata Traubego). . Dlatego dźwięk perkusyjny w lewej okolicy pachowej, na skutek rezonansu z „pęcherzykiem powietrza” żołądka, staje się głośniejszy i wyższy, z odcieniem bębenkowym.

Na procesy patologiczne zmiana dźwięku perkusyjnego może być spowodowana: zmniejszeniem zawartości lub całkowitym brakiem powietrza w części płuca, wypełnieniem jamy opłucnej płynem (przesiękiem, wysiękiem, krwią), zwiększeniem przewiewności tkanki płucnej , obecność powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa).

Zmniejszenie ilości powietrza w płucach obserwuje się przy: a) stwardnieniu płuc, włóknisto-ogniskowej gruźlicy płuc; b) obecność zrostów opłucnowych lub obliteracji jamy opłucnej, co utrudnia całkowite rozprężenie płuca podczas wdechu; jednocześnie różnica w brzmieniu perkusji będzie wyraźniej wyrażona na wysokości wdechu, a słabsza na wydechu; c) ogniskowe, zwłaszcza konfluentne zapalenie płuc, kiedy obszary tkanki powietrza płucnego będą się zmieniać z obszarami zagęszczenia; d) znaczny obrzęk płuc, zwłaszcza w dolnych odcinkach bocznych, który powstaje na skutek osłabienia funkcji kurczliwej lewej komory serca; e) ucisk tkanki płucnej przez płyn opłucnowy (niedodma uciskowa) powyżej poziomu płynu; f) całkowite zablokowanie dużego oskrzela przez guz i stopniowa resorpcja powietrza z płuc poniżej zamknięcia światła (niedodma obturacyjna). W powyższych stanach patologicznych dźwięk perkusyjny zamiast wyraźnego szmeru płuc staje się krótszy, cichszy i wyższy, czyli tępy. Jeśli w tym samym czasie następuje również zmniejszenie napięcia elastycznych elementów tkanki płucnej, jak na przykład przy ucisku lub niedodmie obturacyjnej, wówczas uderzenie w strefę niedodmy wytwarza tępy dźwięk z odcieniem bębenkowym (tępy bębenkowy dźwięk). Można go również uzyskać przez opukiwanie pacjenta z krupowatym zapaleniem płuc w pierwszej fazie jego przebiegu, gdy pęcherzyki płucne objętego zapaleniem zawierają niewielką ilość płynu wraz z powietrzem.

Całkowity brak powietrza w całym płacie płuca lub jego części (segmencie) obserwuje się, gdy:

a) krupowe zapalenie płuc w fazie zagęszczenia, gdy pęcherzyki są wypełnione wysiękiem zapalnym zawierającym fibrynę;

b) tworzenie się w płucach dużej jamy wypełnionej płynem zapalnym (plwociną, ropą, torbielą bąblowcową itp.) lub obcą pozbawioną powietrza tkanką (guz); c) nagromadzenie płynu w jamie opłucnej (przesięk, wysięk, krew). Opukiwanie nad obszarami pozbawionymi powietrza w płucach lub nad płynem nagromadzonym w jamie opłucnej wyda cichy, krótki i wysoki dźwięk, który nazywa się tępym lub przez podobieństwo do odgłosu podczas uderzania narządów i tkanek pozbawionych powietrza (wątroby, mięśni ), wątroby lub mięśni. Jednak absolutne otępienie, całkowicie identyczne z dźwiękiem wątroby, można zaobserwować tylko wtedy, gdy w jamie opłucnej znajduje się duża ilość płynu.

Wraz z rozedmą płuc obserwuje się wzrost zawartości powietrza w płucach. W przypadku rozedmy płuc dźwięk perkusji z powodu zwiększonej przewiewności i zmniejszenia sprężystego napięcia tkanki płucnej, w przeciwieństwie do tępo-bębenkowej, będzie głośny, ale także z odcieniem bębenkowym. Przypomina dźwięk, który pojawia się, gdy uderza się w pudełko lub poduszkę, dlatego nazywa się to dźwięk pudełka.

Wzrost przewiewności płuc na dużym obszarze występuje, gdy tworzy się w nim gładkościenna wnęka, wypełniona powietrzem i komunikująca się z oskrzelem (ropień, jama gruźlicza). Dźwięk perkusyjny nad taką jamą będzie bębenkowy. Jeśli jama w płucach mały rozmiar i znajduje się głęboko od powierzchni klatki piersiowej, fluktuacje w tkance płucnej podczas opukiwania mogą nie dotrzeć do jamy i zapalenie błony bębenkowej w takich przypadkach będzie nieobecne.Taka jama w płucu zostanie wykryta tylko za pomocą fluoroskopii.

Powyżej bardzo dużej (średnica 6-8 cm) gładkościennej wnęki - dźwięk perkusji będzie bębenkowy, przypominający dźwięk uderzania w metal.Taki dźwięk nazywany jest metalicznym dźwiękiem perkusyjnym. Jeśli tak duża wnęka znajduje się powierzchownie i komunikuje się z oskrzelem przez wąski otwór przypominający szczelinę, dźwięk perkusji nad nią nabiera osobliwego cichego grzechotania - „odgłosu pękniętego garnka”.

Perkusja topograficzna. Perkusja topograficzna służy do określenia 1) górnych granic płuc lub wysokości wierzchołków, 2) dolnych granic; 3) ruchliwość dolnej krawędzi płuc.

Górną granicę płuc od tyłu wyznacza zawsze stosunek ich położenia do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego do punktu położonego 3-4 cm bocznie do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, na jego poziomie, i uderzaj, aż pojawi się otępienie. Zwykle wysokość położenia wierzchołków z tyłu jest w przybliżeniu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Aby określić dolne granice płuc, perkusję wykonuje się od góry do dołu wzdłuż konwencjonalnie narysowanych pionowych linii topograficznych. Po pierwsze, dolna granica prawego płuca jest określana z przodu wzdłuż linii przymostkowej i środkowo-obojczykowej, bocznie (z boku) - wzdłuż linii pachowej przedniej, środkowej i tylnej, z tyłu - wzdłuż linii szkaplerzowej i przykręgowej. Granicę dolną płuca lewego wyznacza się tylko od strony bocznej wzdłuż trzech linii pachowych oraz od tyłu wzdłuż linii szkaplerzowej i przykręgowej (z przodu, ze względu na położenie serca, nie wyznacza się dolnej granicy płuca lewego ). Palec-plesymetr podczas perkusji umieszcza się w przestrzeni międzyżebrowej równolegle do żeber i przykłada się do niego słabe i równomierne uderzenia. Perkusję klatki piersiowej z reguły zaczyna się wykonywać wzdłuż przedniej powierzchni od drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej (z poziomą lub pionową pozycją podmiotu); na powierzchni bocznej – od dołu pachowego (w pozycji siedzącej lub stojącej z rękami uniesionymi na głowie) oraz na tylnej – od siódmej przestrzeni międzyżebrowej, czyli od kąta łopatki, który kończy się na żebro VII.

Dolna granica prawego płuca z reguły znajduje się w punkcie przejścia czystego dźwięku płucnego do tępego (granica płucno-wątrobowa). Wyjątkowo w obecności powietrza w jamie brzusznej, na przykład, gdy wrzód żołądka jest perforowany lub dwunastnica może zniknąć otępienie czynności wątroby. Następnie w miejscu dolnej granicy wyraźny dźwięk płucny zmieni się w dźwięk bębenkowy. Dolna granica lewego płuca wzdłuż linii pachowej przedniej i środkowej jest określona przez przejście czystego dźwięku płucnego do tępo-bębenkowego. Wynika to z faktu, że dolna powierzchnia lewego płuca styka się przez przeponę z małym narządem pozbawionym powietrza - śledzioną i dnem żołądka, co daje dźwięk perkusji bębenkowej (przestrzeń Traubego).

U osób o normostenicznej budowie ciała dolna linia ma następującą lokalizację (Tabela 1).

Położenie dolnej granicy płuc może się różnić w zależności od cech konstytucyjnych organizmu. U osób o astenicznej budowie jest nieco niższy niż u normosteników i znajduje się nie na żebrze, ale w przestrzeni międzyżebrowej odpowiadającej temu żebrowi, w hiperstenice jest nieco wyższy. Dolna granica płuc przejściowo przesuwa się ku górze u kobiet w ostatnich miesiącach ciąży.

Tabela 1

Położenie dolnej granicy płuc może również zmieniać się w różnych stanach patologicznych, które rozwijają się zarówno w płucach, jak iw opłucnej; przepona i narządy jamy brzusznej. Zmiana ta może nastąpić zarówno z powodu przesunięcia lub obniżenia granicy, jak iz powodu jej podniesienia: Może być zarówno jednostronna, jak i dwustronna.

Obustronne zejście dolnej granicy płuc obserwuje się przy ostrym (atak astmy oskrzelowej) lub przewlekłym (rozedma płuc) rozszerzeniu płuc, a także przy ostrym osłabieniu napięcia mięśni brzucha i wypadaniu narządów jamy brzusznej (splanchnoptoza). Jednostronne opadanie dolnej krawędzi płuca może być spowodowane rozedmą zastępczą jednego płuca, gdy drugie płuco jest wyłączone z aktu oddychania (wysiękowe zapalenie opłucnej, płyn opłucnowy, odma opłucnowa), z jednostronnym porażeniem przepony.

Przemieszczenie dolnej granicy płuc w górę jest częściej jednostronne i zależy od Po pierwsze, od zmarszczek płuc w wyniku wzrostu tkanki łącznej (pneumosclerosis, zwłóknienie płuc) lub z całkowitym zablokowaniem oskrzela dolnego płata przez guz, co prowadzi do stopniowego zapadania się płuc - niedodmy; Po drugie, z nagromadzeniem płynu lub powietrza w jamie opłucnej, które stopniowo wypychają płuco do góry i przyśrodkowo do korzenia; Po trzecie, z ostrym wzrostem wątroby (rak, mięsak, bąblowica) lub powiększeniem śledziony, na przykład z przewlekłą białaczką szpikową. Obustronny wzrost dolnej granicy płuc może być spowodowany dużym nagromadzeniem płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze) lub powietrzem z powodu ostrej perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy, a także z ostrym wzdęciem.

Po zbadaniu położenia dolnej krawędzi płuc podczas spokojnego oddychania określa się ruchomość brzegów płuc podczas maksymalnego wdechu i wydechu. Ta ruchliwość płuc nazywana jest aktywną. Zwykle ruchliwość tylko dolnej krawędzi płuc określa się zresztą po prawej stronie wzdłuż trzech linii – linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, po lewej – wzdłuż dwóch linii – linea axyllaris media et linea scapularis.

Ruchomość dolnej krawędzi płuca lewego wzdłuż linii środkowoobojczykowej nie jest określona ze względu na położenie serca w tej okolicy.

Ruchomość dolnej krawędzi płuc określa się w następujący sposób: najpierw ustala się dolną granicę płuc podczas normalnego, fizjologicznego oddychania i zaznacza dermografem. Następnie proszą pacjenta o wzięcie maksymalnego wdechu i wstrzymanie oddechu na wysokości. Palec-plezymetr przed inhalacją powinien znajdować się na odkrytej linii dolnej granicy płuca. Po głębokim wdechu kontynuuje się opukiwanie, stopniowo przesuwając palec o 1-2 cm w dół, aż do całkowitego otępienia, gdzie wykonuje się drugi ślad dermografem wzdłuż górnej krawędzi palca. Następnie pacjent wykonuje maksymalny wydech i wstrzymuje oddech na wysokości. Natychmiast po wydechu wykonuje się perkusję w górę, aż pojawi się wyraźny dźwięk płucny, a na granicy względnego otępienia termograf robi trzeci znak. Następnie zmierz odległość między drugim a trzecim znakiem za pomocą taśmy centymetrowej, co odpowiada maksymalnej ruchomości dolnej krawędzi płuc. Fizjologiczne fluktuacje ruchomości czynnej dolnej krawędzi płuc wynoszą średnio 6-8 cm (przy wdechu i wydechu).

Na stan poważny : poważna choroba pacjent, gdy nie może wstrzymać oddechu, stosuje inną metodę określenia ruchomości dolnej krawędzi płuc. Po pierwszym znaku wskazującym dolną granicę płuc z spokojny oddech poprosić pacjenta o zrobienie głęboki oddech i wydech, podczas którego wykonuje się ciągłe perkusje, stopniowo przesuwając palec w dół. Początkowo dźwięk perkusji podczas wdechu jest głośny i niski, a podczas wydechu jest cichy i wyższy. W końcu osiągają punkt, powyżej którego dźwięk perkusji staje się tej samej siły i wysokości zarówno podczas wdechu, jak i wydechu. Ten punkt jest uważany za dolną granicę przy maksymalnym wdechu. Następnie w tej samej kolejności określa się dolną granicę płuca przy maksymalnym wydechu.

Obserwuje się spadek aktywnej ruchliwości dolnej krawędzi płuc naciek zapalny lub zastoinowe przepełnienie płuc, zmniejszenie sprężystości tkanki płucnej (rozedma płuc), masywny wysięk płynny w jama opłucnowa oraz z fuzją lub zatarciem płatów opłucnej.

W niektórych stanach patologicznych płuc określa się również tzw. ruchomość bierną dolnych brzegów płuc, czyli ruchomość brzegów płuc przy zmianie pozycji ciała pacjenta. Kiedy ciało się porusza pozycja pionowa w pozycji poziomej dolna krawędź płuca opada o około 2 cm, a w przypadku ułożenia na lewym boku dolna krawędź płuca prawego może przesunąć się w dół o 3-4 cm W stanach patologicznych np. zrosty opłucnej , przemieszczenie dolnej krawędzi płuc może być poważnie ograniczone.

Wierzchołek prawego płuca wystaje z przodu ponad obojczyk o 2 cm, a powyżej pierwszego żebra - o 3-4 cm (ryc. 346). Z tyłu górna część płuca jest rzutowana na poziom wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. Od szczytu prawego płuca jego przednia granica schodzi do prawego stawu mostkowo-obojczykowego, następnie opada za trzonem mostka, na lewo od przedniej linii pośrodkowej, do chrząstki VI żebra, gdzie przechodzi do dolnego brzeg płuca.

Niżej granica płuc przecina 6 żebro wzdłuż linii środkowoobojczykowej, 7 żebro wzdłuż linii pachowej przedniej, 8 żebro wzdłuż linii pachowej środkowej, 9 żebro wzdłuż linii pachowej tylnej, 10 żebro wzdłuż linii szkaplerza, wzdłuż linii przykręgowej kończy się na poziom szyjki 11. żebra. Tutaj dolna granica płuca skręca ostro w górę i przechodzi w jego tylną granicę, która biegnie do górnej części płuca.

Wierzchołek płuca lewego znajduje się również 2 cm powyżej obojczyka i 3-4 cm powyżej pierwszego żebra.Przednia granica przechodzi do stawu mostkowo-obojczykowego, za tułowiem

Ryż. 346. Granice opłucnej i płuc. Przedni widok.

1 - przednia linia środkowa, 2 - kopuła opłucnej, 3 - wierzchołek płuca, 4 - staw mostkowo-obojczykowy, 5 - pierwsze żebro, 6 - przednia granica lewej opłucnej, 7 - przednia krawędź lewego płuca, 8 - żebrowo-śródpiersie zatoka, 9 - wycięcie serca, 10 - wyrostek mieczykowaty,

11 - szczelina skośna płuca lewego, 12 - dolna krawędź płuca lewego, 13 - dolna granica opłucnej, 14 - opłucna przeponowa, 15 - tylny brzeg opłucnej, 16 - trzon XII kręgu piersiowego, 17 - dolna granica płuca prawego, 18 - zatoka żebrowo-przeponowa, 19 - płat dolny płuca, 20 - brzeg dolny płuca prawego, 21 - szczelina skośna płuca prawego, 22 - płat środkowy płuca prawego, 23 - poziomy szczelina prawego płuca, 24 - przedni brzeg prawego płuca, 25 - przedni brzeg prawej opłucnej, 26 - górny płat prawego płuca, 27 - obojczyk.

mostek schodzi do poziomu chrząstki IV żebra. Ponadto przednia granica lewego płuca odchyla się w lewo, biegnie wzdłuż dolnej krawędzi chrząstki czwartego żebra do linii przymostkowej, gdzie ostro skręca w dół, przecina czwartą przestrzeń międzyżebrową i chrząstkę piątego żebra. Na poziomie chrząstki szóstego żebra przednia granica lewego płuca gwałtownie przechodzi w jego dolną granicę.

Dolna granica lewego płuca znajduje się około połowy żebra niżej niż dolna granica prawego płuca (około połowy żebra). Wzdłuż linii przykręgowej dolna granica lewego płuca przechodzi w jego tylną granicę, która biegnie wzdłuż kręgosłupa po lewej stronie.

Unerwienie płuc: gałęzie nerwy błędne i nerwy pień współczulny, które w okolicy korzenia płuca tworzą splot płucny.

dopływ krwi płuco ma cechy. krew tętnicza wchodzi do płuc przez gałęzie oskrzelowe aorty piersiowej. Krew ze ścian oskrzeli przez żyły oskrzelowe wpływa do dopływów żył płucnych. Lewa i prawa tętnica płucna zaopatrują płuca Odtleniona krew, który w wyniku wymiany gazowej zostaje wzbogacony w tlen, wydziela dwutlenek węgla i staje się tętniczy. Krew tętnicza z płuc przepływa przez żyły płucne do lewego przedsionka.

Naczynia limfatyczne płuca wpływają do węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych, dolnych i górnych tchawiczo-oskrzelowych.

Opłucna i jama opłucnej