Ненормален кървене от матката

Релевантност на проблема.

Класификация на нарушенията на менструалния цикъл.

Етиология.

Диагностични критерии за NMC.

Тактика, принципи на консервативно и хирургично лечение.

Профилактика, рехабилитация.

В основата на първичните и вторичните нарушения на менструалния цикъл основната роля принадлежи на хипоталамичните фактори, според схемата: пубертетът е процесът на установяване на ритъма на секрецията на люлиберин от пълното му отсъствие (пременархе), последвано от постепенно увеличаване на честотата и амплитудата на импулсите до установяване на ритъма на възрастна жена. IN начална фазанивото на секреция на RG-GT е недостатъчно за началото на менархе, след това за овулация и по-късно за образуване на пълноценно жълто тяло. Вторичните форми на менструални нарушения при жените, възникващи като дефицит на жълтото тяло, ановулация, олигоменорея, аменорея, се считат за етапи на един патологичен процес, чиито прояви зависят от секрецията на лулиберин (Leyendecker G., 1983). В поддържането на ритъма на секрецията на HT водеща роля принадлежи на естрадиола и прогестерона.

По този начин синтезът на гонадотропини (GT) се контролира от хипоталамичния GnRH и периферните овариални стероиди чрез положителен и отрицателен механизъм за обратна връзка. Пример за отрицателна обратна връзка е повишеното освобождаване на FSH в началото на менструалния цикъл в отговор на понижените нива на естрадиол. Под влияние на FSH настъпва растеж и узряване на фоликула: пролиферация на гранулозни клетки; синтез на LH рецептори на повърхността на гранулозните клетки; синтез на ароматази, участващи в метаболизма на андрогените в естрогени; насърчаване на овулацията заедно с LH. Под влияние на LH се синтезират андрогени в тека клетките на фоликула; синтез на естрадиол в гранулозни клетки на доминантния фоликул; стимулиране на овулацията; синтез на прогестерон в лутеинизирани гранулозни клетки. Овулацията настъпва при достигане на максималното ниво на естрадиол в преовулаторния фоликул, което чрез механизъм на положителна обратна връзка стимулира преовулаторното освобождаване на LH и FSH от хипофизната жлеза. Овулацията настъпва 10-12 часа след пика на LH или 24-36 часа след пика на естрадиола. След овулацията гранулозните клетки се подлагат на лутеинизация, за да образуват жълтото тяло под влиянието на LH, който секретира прогестерон.

Структурното образуване на жълтото тяло завършва до 7-ия ден след овулацията, през този период се наблюдава непрекъснато повишаване на концентрацията на половите хормони в кръвта.

След овулацията, във фаза II на цикъла, концентрацията на прогестерон в кръвта се повишава 10 пъти в сравнение с базалното ниво (4-5 дни от менструалния цикъл). За диагностициране на нарушения на репродуктивната функция се определя концентрацията на хормони в кръвта във фаза II на цикъла: прогестерон и естрадиол; комбинираното действие на тези хормони осигурява подготовката на ендометриума за имплантиране на бластоциста; глобулини, свързващи полови стероиди (SSBG), чийто синтез се извършва в черния дроб под влияние на инсулин, тестостерон и естрадиол. Албуминът участва в свързването на половите стероиди. Имунологичният метод за изследване на кръвните хормони се основава на определяне на активните форми на стероидни хормони, които не са свързани с протеини.

Нарушенията на менструалната функция са най-честата форма на дисфункция на репродуктивната система.

Анормално маточно кървене (АУК) обикновено се нарича всяко кърваво маточно течение извън менструация или патологично менструално кървене (повече от 7-8 дни в продължителност, повече от 80 ml по отношение на загуба на кръв за целия период на менструация).

AUB може да бъде симптом на различни патологии на репродуктивната система или соматични заболявания. Най-често маточното кървене е клинична проява на следните заболявания и състояния:

Бременност (маточна и извънматочна, както и трофобластна болест).

Маточни фиброиди (субмукозни или интерстициални миоми с центрипитален растеж на възела).

Онкологични заболявания (рак на матката).

Възпалителни заболявания на гениталните органи (ендометрит).

Хиперпластични процеси (полипи на ендометриума и ендоцервикса).

Ендометриоза (адейомиоза, външна генитална ендометриоза)

Използване на контрацептиви (ВМС).

Ендокринопатии (синдром на хронична ановулация - PCOS)

Соматични заболявания (чернодробни заболявания).

10. Заболявания на кръвта, включително коагулопатия (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, болест на фон Вилебранд, левкемия).

11. Дисфункционално маточно кървене.

Дисфункционално кървене от матката (DUB) - менструална дисфункция, проявяваща се с маточно кървене (менорагия, метрорагия), при което не се откриват изразени промени в гениталиите. Патогенезата им се основава на функционални нарушения на хипоталамо-хипофизната регулация на менструалния цикъл, в резултат на което се променят ритъмът и нивото на хормонална секреция, възникват ановулация и нарушаване на цикличните трансформации на ендометриума.

По този начин основата на DUB е нарушение на ритъма и производството на гонадо тропни хормонии хормони на яйчниците. DUB винаги е придружено от морфологични промени в матката.

DMC винаги е диагноза на изключване

В общата структура на гинекологичните заболявания ДМК заема 15-20%. Повечето случаи на DUB се появяват 5-10 години преди менопаузата или след менархе, когато репродуктивната система е в нестабилно състояние.

Менструалната функция се регулира от мозъчната кора, супрахипоталамичните структури, хипоталамуса, хипофизната жлеза, яйчниците и матката. Това е сложна система с двойна обратна връзка, за нормалното й функциониране е необходима координирана работа на всички връзки.

Основната точка в механизма на функциониране на ендокринната система, която регулира менструалния цикъл, е овулацията, повечето DUB се появяват на фона на ановулация.

DUB са най-честата патология на менструалната функция, характеризираща се с рецидивиращ ход, водещ до нарушена репродуктивна функция и развитие на хиперпластични процеси в матката и млечните жлези. Повтарящите се ДУБ водят до намаляване на социалната активност и влошаване на качеството на живот на жената, придружени от психични (неврози, депресия, нарушения на съня) и физиологични аномалии (главоболие, слабост, замайване поради анемия).

DMC е полиетиологично заболяване, което е особен тип реакция на репродуктивната система към въздействието на увреждащи фактори.

Маточното кървене, в зависимост от възрастта на жената, се разграничава:

1. Ювенилно или пубертетно кървене – при момичета в пубертета.

2. Пременопаузално кървене на възраст 40-45 години.

3. Менопауза – 45-47 години;

4. Постменопауза - кървене при жени в менопауза година или повече след менопаузата, най-честата причина са тумори на матката.

Според състоянието на менструалната функция:

Менорагия

Метрорагия

Менометрорагия

Етиология и патогенеза на DUB сложен и многостранен.

Причини за DMK:

психогенни фактори и стрес

умствена и физическа умора

остри и хронични интоксикации и професионални вредности

възпалителни процеси в таза

дисфункция на ендокринните жлези.

В патогенезата Маточното кървене включва следните механизми:

1. нарушение на контрактилната активност на матката с фиброиди, ендометриоза, възпалителни заболявания;

смущения във васкуларното снабдяване на ендометриума, причините за които могат да бъдат хиперпластични процеси на ендометриума, хормонални нарушения;

нарушено образуване на тромби при пациенти с дефекти в хемостатичната система, особено в микроциркулаторно-тромбоцитната единица, с образуването на по-малък брой кръвни съсиреци в сравнение с нормалния ендометриум, както и в резултат на активиране на фибринолитичната система;

Нарушена регенерация на ендометриума поради намалена хормонална активност на яйчниците или поради вътрематочни причини.

Има 2 големи групи маточно кървене:

Овулаторно (причинени от намаляване на прогестерона) . В зависимост от промените в яйчниците се разграничават следните 3 вида ДУБ:

А. Съкращаване на първата фаза на цикъла;

b. Скъсяване на втората фаза на цикъла - хиполутеинизъм;

V. Удължаване на втората фаза на цикъла - хиперлутеинизъм.

Ановулаторно маточно кървене,причинени от спад в естрогена (персистиране на фоликулите и фоликуларна атрезия) .

Маточното кървене винаги се появява на фона на спад в нивото на стероидните хормони.

Клиника за овулаторно маточно кървене:

може би кървене, водещо до анемия;

може да има кървене преди менструация;

зацапване след менструация;

може да бъде кървави въпросив средата на цикъла;

спонтанен аборт и безплодие.

Н.М. ПОДЗОЛКОВА, Доктор на медицинските науки, професор, В.А. ДАНШИНА, Руски медицинска академияследдипломно обучение на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Абнормното маточно кървене има значително отрицателно въздействие върху качеството на живот на пациентите и има значителни икономически последици както за самите пациенти, така и за здравната система като цяло. Оценката и лечението на жени в репродуктивна възраст с необичайно маточно кървене е трудно поради липсата на стандартизирани методи за идентифициране и класифициране на потенциални причини. Понастоящем няма единни подходи към изследването и лечението на такива пациенти, неадекватната терапия може да доведе до развитие на усложнения, а неоправданото хирургично лечение може да доведе до комплекс от соматични проблеми и увеличаване на икономическите разходи.

Анормалното маточно кървене (АУК) е сборно понятие различни видовенарушения на менструалния цикъл, характерни за пубертета, репродуктивния и перименопаузалния период от живота на жената. Тази група състояния представляват до 20% от всички посещения в гинекологичния кабинет.

AUB причиняват значителен брой пропуснати работни дни и учебни дни и имат значителни икономически последици за самите пациенти. Една жена с обилна менструацияинвалидността води до загуба от приблизително $1692 на година.

Международни проучвания показват, че едва всеки пети пациент с НУК търси помощ от лекар. Въз основа на това е трудно да се оценят общите разходи, свързани с диагностиката и лечението на AUB. Смята се, че повечето жени сами си предписват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и хемостатични средства без рецепта. Преките разходи за застрахователните компании, свързани с AMC, са приблизително 1 милиард долара годишно.

Редица автори отбелязват значителното отрицателно въздействие на AUB върху качеството на живот на жената, като твърдят, че хроничните менструални нередности са свързани с гняв, страх, немотивирана тревожност и агресия. В проучване на Chapa (2009), 40% от 100 жени със симптоми на менорагия съобщават за ограничения в ежедневните и социални дейностисексуално въздържание, намален интерес към участие в развлекателни дейности. Данните от други проучвания показват, че AUB корелира с нисък социално-икономически статус, липса на работа, болки в корема и психологически стрес.

В допълнение към прякото отрицателно въздействие върху качеството на живот, AUB може да доведе до развитие на различни усложнения, по-специално менорагията е най-честата причина за желязодефицитна анемия в развитите страни.

За да се разбере патогенезата на AUB, е необходимо накратко да се спрем на процесите на регулиране на менструалния цикъл и фоликулогенезата при здрави жени в репродуктивна възраст.

Има пет нива на регулация на менструалния цикъл: 1-во - целеви органи, 2-ро - яйчници, 3-то - хипофиза, 4-то хипоталамус и 5-то - най-високо - области на мозъка, които имат връзки с хипоталамуса и засягат неговата функция, включително неокортекса. Моделите на функциониране на репродуктивната система са представени на фигура 1.

Ролята на екстрахипоталамичните мозъчни структури, включително кората голям мозък, се състои в синтеза от неврони на невротрансмитери и невромодулатори, като ацетилхолин, катехоламини, серотонин, допамин и хистамин, които имат регулаторен ефект върху хипофизиотропните функции на хипоталамуса.

Хипоталамусът чрез синтеза на гонадолиберини (GL) и пролактин-инхибиращ фактор в аркуатните и паравентрикуларните ядра има пряко действиекъм хипофизната жлеза. Синтезът на гонадотропин-освобождаващи фактори се влияе от:

Невротрансмитери и невротрансмитери на екстрахипоталамичните структури на централната нервна система - директно стимулиране и потискане;
- автохегулация на секрецията на GL - ултракъса обратна връзка;
- тропни хормони на хипофизата - кратка обратна връзка;
- полови стероидни хормони - дълга обратна връзка.

Аденохипофизата синтезира различни вещества, включително хормони, които участват пряко в регулацията на репродуктивната система: LH, FSH и пролактин. Нивото на тонична секреция на тропните хормони се влияе главно от циркоралното освобождаване на GL, т.е. хипоталамуса, а цикличната секреция се регулира главно от отрицателен и положителен механизъм за обратна връзка и следователно зависи от ефекта на стероидите върху хипофизната жлеза.

В яйчниците се извършва синтеза на стероидни хормони, както и узряването и освобождаването на гамети и образуването на жълтото тяло. Основните тъкани на яйчника, синтезиращи хормони, включват тека и гранулоза, които съдържат пълен набор от ензими, които позволяват синтеза на всичките 3 класа полови стероиди: андрогени, естрогени и прогестерон.

В резултат на сложни ембрионални процеси на диференциация, миграция и клетъчно делене, към момента на раждането на едно момиче, яйчниците му съдържат, според различни автори, от 300 хиляди до 2 милиона първични фоликули. До менархе броят на фоликулите намалява до 200-400 хиляди, от които около 400 впоследствие стават източник на образуване на яйцеклетки.

Механизмът на излизане на фоликула от първичния стадий все още не е дешифриран, той се случва през целия препубертетен, пубертетен, репродуктивен и пременопаузален период, този процес зависи от хормонален статустяло. Той не се прекъсва по време на бременност и кърмене, по време на периода на ановулация, при прием на хормонални контрацептиви и т.н. След като започне да расте и премине през хормононезависимите, хормоночувствителните и хормонозависимите етапи на растеж, фоликулът достига или овулация или претърпява атрезия.

Хормононезависимата фаза продължава около 3 месеца. до развитието на приблизително 8 слоя гранулозни клетки в премордиалния фоликул и възниква при липса на съдово хранене. Процесите, протичащи във фоликулите, не зависят от циркулиращите хормони, регулирането се извършва поради местни фактори.

По време на хормонално-чувствителната фаза на растеж, която продължава около 70 дни, когато гранулозният слой се удебелява, преантралният фоликул става умерено чувствителен към FSH. През този период настъпва значителна промяна в морфологията и функционирането на ооцита: появява се zona pellucida и theca, чувствителна към LH, бързо се образува от околната строма.

След като антралния фоликул достигне 2 мм в диаметър, той може да расте само под въздействието на висока концентрация FSH - започва хормонозависимата фаза. Във всеки менструален цикъл не един фоликул навлиза в хормонозависима фаза, а т.нар. кохорта, от която е избран доминантният фоликул, останалите претърпяват атрезия. В гранулозата на доминантния фоликул се появяват рецептори за FSH, под влиянието на които производството на естрадиол постоянно се увеличава с образуването на преовулаторен пик. В края на фоликуларната фаза на менструалния цикъл настъпва лутеинизация на гранулозните клетки и се синтезират рецептори за LH.

Основните събития на фоликуларната фаза на менструалния цикъл са растежът на кохорта от фоликули, включително един доминантен фоликул (рядко два) и атрезия на всички фоликули от кохортата, с изключение на доминиращия.

Последователните промени в пиковете на концентрация на естрадиол и LH с FSH водят до овулация - разкъсване на фоликула и освобождаване на яйцеклетката от яйцепровода.

Във втората фаза на менструалния цикъл настъпва увеличаване на масата на жълтото тяло с увеличаване на васкуларизацията под влияние на тоничната секреция на LH и се синтезират повече прогестерон и естрадиол. При липса на оплождане на яйцеклетката настъпва неизбежна лутеолиза, водеща до елиминиране на блока на FSH и LH и настъпване на нов менструален цикъл.

В ендометриума по време на нормалния менструален цикъл се разграничават 3 фази:

Фазата на десквамация, когато под въздействието на намаляване на концентрацията на стероидни хормони при липса на оплождане настъпват исхемични промени и отхвърляне на функционалния слой на ендометриума с 2/3 поради намаляване на лумена и усукване на спиралните артерии;
- пролиферативната фаза, която започва в първите дни на менструалния цикъл, припокривайки се с фазата на десквамация. Загубеният функционален слой на ендометриума се възстановява поради увеличаването на клетките и се образуват маточните жлези.
- секреторната фаза, която започва след овулацията под влияние на прогестерона, митотичната активност на ендометриума намалява, маточните жлези се разклоняват и започват да произвеждат секрети.

Хармонията на процесите, протичащи в менструалния цикъл, се постига благодарение на полезността на гонадотропната стимулация, адекватното функциониране на яйчниците и синхронното взаимодействие на периферните и централните части на регулацията - обратна аферентация.

Основните причини за нарушена регулация на репродуктивната система са: стрес, внезапно и/или значително намаляване на телесното тегло, повишена физическа активност, прием на лекарства, които влияят върху синтеза, метаболизма, рецепцията и обратното захващане на невротрансмитери и невромодулатори, функционална хиперпролактинемия, повишен синтез на инхибин от яйчникова тъкан, както и нарушен метаболизъм на растежни фактори и простагландини от яйчникова тъкан.

Промените във функцията на хипоталамо-хипофизно-овариалната система, причинени от стрес, продължават дълго след края на излагането на стресовия фактор. При примати, изложени на краткотраен стрес, менструалните цикли остават овулаторни, но има 51,6% намаление на пиковите нива на LH и прогестерон, когато стресът започне във фоликулната фаза и с 30,9% в лутеалната фаза. Нарушенията в менструалния цикъл продължават 3-4 цикъла след края на стреса, което съвпада с персистирането на повишени нива на кортизол. Очевидно съществуването и адекватното функциониране на жълтото тяло е най-уязвимата фаза на менструалния цикъл.

Доказано е, че същото нарушение на менструалния цикъл може да бъде причинено от поради различни причини, и същата причина може да доведе до образуването на различни синдроми на менструални нередности. При дългосрочно съществуване на патологичен процес, всички звена на регулация постепенно се включват в него, до промяна в доминиращия фактор на патогенезата и клиничната картина може да се промени.

Изследването и лечението на жени в репродуктивна възраст с необичайно маточно кървене е трудно поради липсата на стандартизирани методи за идентифициране и класифициране на потенциални причини за AUB и объркването на използваната номенклатура. Затова през 2009 г. е въведена нова класификацияпатологично кървене от матката по време на репродуктивния период. Причините за маточно кървене бяха разделени на органични (PALM), определени чрез обективно визуално изследване и характеризиращи се с структурни промени, и функционални (COEIN), несвързани със структурни промени, некласифицирани патологии (N) са отделени в отделна категория (Таблица 1).

AUB беше разделен на остър и хроничен (кървене от маточната кухина, различно по обем, продължителност и честота от менструацията и присъстващо в продължение на 6 месеца, обикновено не изискващо незабавна медицинска намеса). Острият AUB е епизод на значително кървене, изискващ незабавна медицинска намеса за предотвратяване на по-нататъшна загуба на кръв, която може да възникне със или без анамнеза за съществуващ хроничен AUB.

Съгласно препоръките на експертната група FIGO, пациентите с остър AUB трябва да преминат общ лабораторен преглед (пълна кръвна картина, кръвна група и Rh фактор, тест за бременност), оценка на хемостатичната система (общо тромбопластиново време, протромбиново време, aPTT, фибриноген), както и определяне на фактора на фон Вилебранд. Може да се предположи, че 13% от жените с AUB имат системни нарушения на хемостазата, най-често болест на von Willebrand. Все още не е ясно колко често тези нарушения причиняват или допринасят за AUB и колко често са асимптоматични или с минимални биохимични аномалии, но е ясно, че те често се пропускат от лекарите при тестване за причините за AUB. Задълбочената медицинска история може да разкрие системни хемостатични нарушения с 90% чувствителност (Таблица 2).

Отстраняването на ендометриума по време на кюретаж на стените на маточната кухина не се изисква за всички пациенти репродуктивен периодс АМК. Препоръчва се при пациенти, които имат няколко фактора, предразполагащи към развитие на атипична ендометриална хиперплазия и карцином (затлъстяване или наднормено тегло, хипертония, метаболитен синдром и др.). При определяне на индикациите за отделен диагностичен кюретаж трябва да се има предвид комбинация от лични и генетични рискови фактори и М-ехо оценка с TV ултразвук. Смята се, че кюретажът на стените на маточната кухина е показан за всички пациенти от късния репродуктивен период (над 45 години).

Жена с фамилна анамнеза за колоректален рак има доживотен риск от рак на ендометриума до 60%, със средна възраст при поставяне на диагнозата 48-50 години. Скринингът за рак на ендометриума сега е част от подхода за лечение на пациенти с AUB. Това се отнася преди всичко за жени в късния репродуктивен и перименопаузален период. Могат да се използват различни техники за отстраняване на ендометриума, основното е да се получи адекватна тъканна проба, която ще ни позволи да заключим, че няма признаци на злокачествен растеж.

Имайки в предвид голяма вероятностпоява на AUB по време на хламидиална инфекция, препоръчително е да се изключи хламидиален ендометрит (PCR на ендометриална биопсия).

При пациенти с AUB, честотата на ендометриална хиперплазия е 2-10% и може да достигне до 15% при жени с рецидивираща менорагия по време на менопаузалния преход. Прогресия на хиперплазия до рак на ендометриума се наблюдава в 3-23% от случаите за 13 години, със скорост от 5% за хиперплазия и ендометриален карцином. Избраните рискови фактори включват: тегло ≥ 90 kg, възраст ≥ 45 години, анамнеза за безплодие, предишна история на раждане и фамилна анамнеза за рак на дебелото черво.

В списъка диагностични меркище ни позволи да предложим причината за AUB, да оценим тежестта на състоянието на пациента и да определим последователността и посоката на терапевтичните интервенции.

Общите разходи за лечение на AUB при жени, изискващи операция, са приблизително $40 000. Допълнителните разходи за лечение се равняват на $2291 на пациент на година (95% CI, $1847-$2752). Базата данни за болнични епизоди на NHS на Обединеното кралство (2010-2011) включва 36 129 епизода на AUB, за които са извършени консултации със специалисти. Хоспитализираните пациенти са прекарали 21 148 леглови дни в болница, което представлява годишен разход за NHS от £5,3 милиона до £7,4 милиона. чл., въз основа на диапазона на цената на един леглоден от 250 до 350 f. Изкуство. съответно. Повечето експерти смятат, че в страни с ефективно национално ръководство спестяванията при лечението на пациенти с AUB могат да бъдат постигнати предимно чрез намаляване на броя на хистеректомиите.

Глобалният подход към лечението на жени в репродуктивна възраст с хроничен НУК е профилактиката възможни усложнения. Въз основа на това е очевидна необходимостта от антирецидивно лечение на AUB, чиято основна задача е да регулира менструалния цикъл, за да сведе до минимум количеството загуба на кръв и да предотврати прекомерното стимулиране на ендометриума от естроген. По време на репродуктивния период е възможно да се използват три основни метода за лечение на остър AUB:

Нехормонални с антифибринолитици (транексамова киселина) или НСПВС;
- хормонална хемостаза - използвайте комбинирани хормонални контрацептиви (орални и парентерални, главно съдържащи аналози на естествени естрогени), прогестогени, включително като част от вътрематочната освобождаваща система Mirena, агонисти на гонадотропин освобождаващ хормон;
- хирургична хемостаза - отстраняване на променена тъкан с или без визуален контрол, последвано от морфологично изследване на ендометриални фрагменти. ДА СЕ хирургични методиспирането на остър AUB се използва в случаи на нестабилност на пациента, противопоказания или неефективност на консервативните методи.

Алгоритъмът за профилактика и медикаментозно лечение на НУК в репродуктивна възраст е представен на фигура 2.

Един от комбинираните орални контрацептиви, използван за лечение на необичайно маточно кървене, е Qlaira. Това е първото лекарство с естествен естрадиол, идентичен на естествения, включващ комбинация от естрадиол валерат с диеногест. Диеногест, който е част от лекарството, има изразени антипролиферативни фармакологични свойства. Високата терапевтична ефикасност на Клайра срещу AUB е потвърдена в международни рандомизирани плацебо-контролирани проучвания. Анализ на данни от три мултицентъра клинични изпитвания, проведено в Европа и Северна Америка, в което са участвали 2266 жени, показва, че употребата на Qlaira е придружена от значително намаляване на менструалната кръвозагуба и съкращаване на продължителността на кървенето при оттегляне. Лекарството превъзхожда плацебо 15,5 пъти по отношение на броя на жените, напълно излекувани от AUB (42,0 срещу 2,7%, p< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтичен ефектпри жени с обилно и/или продължително менструално кървене, то се постига през първите месеци от лечението и продължава по време на употребата, независимо от първоначалния обем на кръвозагубата.

Следователно значението на изучаването на етиологията и патогенезата на AUB при жени в репродуктивна възраст е очевидно. Понастоящем няма единни подходи към изследването и лечението на такива пациенти, неадекватната терапия може да доведе до развитие на усложнения, а неоправданото хирургично лечение може да доведе до комплекс от соматични проблеми и увеличаване на икономическите разходи.

Литература

1. Комитет по практически бюлетини на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) - гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 128. Диагностика на необичайно маточно кървене при жени в репродуктивна възраст. Акушерство и гинекология, 2012, 120: 197.
2. Попитайте MayoExpert. Какви са най-честите причини за необичайно маточно кървене? Рочестър, Минесота: Фондация Майо за медицинско образование и изследвания, 2012 г.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Дисменорея в тайландски ученици в средно училище в Кхон Каен, Тайланд. Тайландски вестник по акушерство и гинекология, 2008 г., януари, 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Загуба на работа, свързана с повишена менструална загуба в Съединените щати. Obstet Gynecol 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Епидемиология на дисменореята сред юноши в Мансура, Египет. Здравен вестник на Източното Средиземноморие, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Нестероидни противовъзпалителни лекарства за тежко кървене или болка, свързана с употребата на вътрематочно устройство (Преглед). 2009 Cochrane Collaboration. Публикувано от John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. Систематичен преглед, оценяващ свързаното със здравето качество на живот, увреждане на работата и разходи за здравеопазване и използване при необичайно маточно кървене. Value Health, 2007, май-юни, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; Изследователска група STOP-DUB. Финансова тежест и тежест върху качеството на живот на дисфункционално маточно кървене сред жени, които се съгласяват да получат хирургично лечение. Здравни проблеми на жените, 2009 г., януари-февруари, 19 (1): 70-8.
9. Бушнел Д.М., Мартин М.Л., Мур К.А., Рихтер Х.Е., Рубин А., Патрик Д.Л. Въпросник за въздействието на менорагията: оценка на влиянието на обилното менструално кървене върху качеството на живот. Curr Med Res Opin., 2010, декември, 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Ендометриална аблация в офиса и клинична корелация на намалена менструална кръвозагуба и ефекти върху дисменореята и предменструалната симптоматика. J Reprod Med., 2009, април, 54 (4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Качество на живот и разходи за вътрематочна система, освобождаваща левоноргестрел, или хистеректомия при лечението на менорагия: 10-годишно рандомизирано контролирано проучване. Am J Obstet Gynecol 2013, 209, 535: e1-14.
12. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноза. Диференциална диагнозав гинекологията. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 3-то издание, рев. и допълнителни М.: GEOTAR-Media, 2014.
13. Малкълм Г. Мънро, Хилари ОД Кричли, Майкъл С. Бродър, Иън С. Фрейзър. Класификационна система FIGO (PALM-COEIN) за причините за необичайно маточно кървене при негравидни жени в репродуктивна възраст. Международен журнал по гинекология и акушерство, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. Болест на фон Вилебранд при жени с менорагия: систематичен преглед. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Проучване на гинеколози относно менорагията: възприятия за нарушения на кръвосъсирването като възможна причина. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11 (1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Честота на наследствени нарушения на кръвосъсирването при жени с менорагия. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Гинекологични тумори при наследствен неполипозен колоректален рак: Знаем, че са често срещани – сега какво? Gynecol Oncol 2001, 82(2):221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Гинекологичният рак като "сентинелен рак" за жени с наследствен неполипозен колоректален раков синдром. Obstet Gynecol 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ели JW, Кенеди CM, Кларк EC, Bowdler NC. Абнормно маточно кървене: алгоритъм за управление. J Am Board Fam Med., 2006, ноември-дек., 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss и Keith P. Madsen. Оценка и управление на необичайно маточно кървене при жени в пременопауза. Американски семеен лекар, 2012, 85 (1): 35-43.
21. Комитет на ACOG за практически бюлетини-гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 14: лечение на ановулаторно кървене. Int J Gynaecol Obstet, 2001, март, 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. Комитет на ACOG за практически бюлетини-гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 59: Насоки за клинично управление за акушер-гинеколози: вътрематочно устройство. Obstet Gynecol 2005 януари 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. Комитет на ACOG за практически бюлетини-гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 110: неконтрацептивна употреба на хормонални контрацептиви. Obstet Gynecol 2010 януари 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. Комитет на ACOG по практически бюлетини-гинекология. Практически бюлетин на ACOG № 121: дългодействаща обратима контрацепция: импланти и вътрематочни устройства. Obstet Gynecol 2011 юли 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Управление на менорагията в първичната медицинска помощ - въздействие върху насочването и хистеректомията: данни от проекта за заболеваемост в Съмърсет. J Epidemiol Community Health 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Диагностика и лечение на необичайно маточно кървене при небременни пациенти с чернодробна цироза. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, януари, 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Оценка на рисковите фактори за ендометриална хиперплазия при жени в пременопауза с необичайно менструално кървене. Am J Obstet Gynecol., 1999, септември, 181 (3): 525-9.
28. Вилос GA, Хардинг PG, Сугимото AK, Ettler HC, Bernier MJ. Хистероскопска ендомиометриална резекция на три саркома на матката. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 ноември 8 (4): 545-51.
29. Пинкертон JV. Фармакологично лечение на абнормно маточно кървене. Менопауза, 2011, април, 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. Многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на перорален естрадиол валерат/диеногест за лечение на обилно и/или продължително менструално кървене. Фертил. Steril., 2009, 92 (3, допълнение): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Ефективно лечение на обилно и/или продължително менструално кървене с илидруги контрацептиви, съдържащи естрадиол валерат и диеногест: рандомизирано: двойно-сляпо проучване фаза III. тананикам Възпроизвеждане, 2011, 26 (10): 26

Гинекологът често се сблъсква със задачата за диагностика и лечение (AMC). Оплакванията от необичайно маточно кървене (АУК) представляват повече от една трета от всички оплаквания, направени по време на посещение при гинеколог. Фактът, че половината от индикациите за хистеректомия в Съединените щати са необичайно маточно кървене (AUB), показва колко сериозен може да бъде този проблем.

Невъзможност за откриване на никакви хистологична патологияв 20% от пробите, отстранени по време на хистеректомия, показва, че причината за такова кървене може да е потенциално лечимо хормонално или медицинско състояние.

Всеки гинекологтрябва да се стреми да намери най-подходящия, рентабилен и успешен метод за лечение на маточно кървене (УК). Точната диагноза и адекватното лечение зависят от познаването на най-вероятните причини за маточно кървене (КК). и най-честите симптоми, които ги изразяват.

Аномално(AUB) е общ термин, използван за описване на маточно кървене, което надхвърля параметрите на нормалната менструация при жени в детеродна възраст. Анормалното маточно кървене (AUB) не включва кървене, ако източникът му е разположен под матката (например кървене от вагината и вулвата).

Обикновено до необичайно маточно кървене(AUB) се отнася до кървене, произхождащо от шийката на матката или фундуса на матката, и тъй като те са клинично трудни за разграничаване, и двете опции трябва да се вземат предвид в случай на кървене от матката. Необичайно кървене може да се появи и в детството и след менопаузата.

Какво се разбира под нормално менструация, е донякъде субективно и често се различава от една жена на друга и още повече в различни култури. Въпреки това, нормална менструация (еуменорея) се счита за маточно кървене след цикъл на овулация, което се появява на всеки 21-35 дни, продължава 3-7 дни и не е прекомерно.

Общият обем на кръвозагубата за нормален менструален периоде не повече от 80 ml, въпреки че точният обем е трудно да се определи клинично поради високото съдържание в менструален потокотхвърлен ендометриален слой. Нормалната менструация не причинява сериозни болкаи не изисква пациентът да сменя превръзка или тампон повече от веднъж на час. При нормална менструация няма видими съсиреци. Следователно абнормно маточно кървене (AUB) е всяко маточно кървене, което надхвърля горните параметри.

За описание необичайно маточно кървене(AMC) често използват следните термини.
Дисменореята е болезнена менструация.
Полименорея - честа менструация на интервали по-малки от 21 дни.
Менорагия - излишък менструално кървене: обемът на отделянето е повече от 80 ml, продължителността е повече от 7 дни. В същото време се поддържат редовни овулаторни цикли.
Метрорагията е менструация с нередовни интервали между тях.
Менометрорагия - менструация с неравномерни интервали между тях, прекомерно по обем и/или продължителност отделяне.

Олигоменорея - менструация, настъпваща по-малко от 9 пъти годишно (т.е. със среден интервал от повече от 40 дни).
Хипоменорея - менструация, недостатъчна (оскъдна) по отношение на обема на отделянето или неговата продължителност.
Интерменструалното кървене е кървене от матката между очевидните периоди.
Аменорея е липсата на менструация в продължение на поне 6 месеца или само три менструални цикъла годишно.
Постменопаузалното маточно кървене е маточно кървене 12 месеца след спиране на менструалния цикъл.

Такива класификация на необичайно маточно кървене(AUB) може да бъде полезен при установяване на причината и диагнозата. Въпреки това, поради съществуващите разлики в представянето на необичайно маточно кървене (AUK) и честото съществуване на множество причини, клиничната картина на AUB сама по себе си не е достатъчна, за да се изключат редица общи заболявания.

Дисфункционално кървене от матката- остарял диагностичен термин. Дисфункционалното маточно кървене е традиционен термин, използван за описване на прекомерно маточно кървене, когато патологията на матката не може да бъде идентифицирана. Въпреки това, по-задълбоченото разбиране на въпроса за патологичното маточно кървене и появата на подобрени диагностични методи направиха този термин остарял.

В повечето случаи кървене от матката, които не са свързани с патология на матката, са свързани със следните причини:
хронична ановулация (PCOS и свързани състояния);
употреба на хормонални лекарства (например контрацептиви, ХЗТ);
нарушения на хемостазата (например, болест на фон Вилебранд).

В много случаи, които в миналото биха били класифицирани като дисфункционално кървене от матката, съвременна медицина, използвайки нови диагностични методи, идентифицира маточни и системни заболявания от следните категории:
причиняване на ановулация (например хипотиреоидизъм);
причинени от ановулация (по-специално хиперплазия или рак);
придружаващо кървене по време на ановулация, но може да бъде или свързано с абнормно маточно кървене (AUB) или несвързано (например, лейомиома).

От клинична гледна точка лечението винаги ще бъде по-ефективно, ако може да бъде определено причина за кървене от матката(МК). Тъй като групирането на различни случаи на маточно кървене (УК) в една недобре дефинирана група не допринася за диагностичните и лечебните процеси, Американският консенсусен панел наскоро обяви, че терминът „дисфункционално маточно кървене“ вече не изглежда необходим за клиничната медицина.

Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой

През последните години се наблюдава увеличаване на честотата на маточното кървене, което може да се дължи на увеличаване на общия брой менструални цикли в модерни женипрез целия живот, както и с увеличаване на междугенетичния интервал. В Русия менструалните нередности, проявяващи се с кървене, са на второ място сред гинекологичните проблеми, свързани с насочването на жени към хоспитализация.Всяка трета от посещенията при гинеколог в САЩ и Великобритания са свързани с необичайно маточно кървене (AUB ). През репродуктивната възраст това е най-много честа индикациядо спешна хоспитализация, освен това AUB е индикация за 300 000 хистеректомии, извършвани годишно в Съединените щати и в една трета от случаите анатомични причиниМаточно кървене не се открива. Най-висока честота на маточно кървене се наблюдава в следващите 5-10 години след менархе и 5-10 години преди предстоящата менопауза.

Общоприето е, че основната форма на функциониране на репродуктивната система според зрелия фертилен тип е овулаторният, адекватно хормонално осигурен менструален цикъл. Менструалният цикъл е проява на сложен биологичен процес в тялото на жената, характеризиращ се с циклични промени във функцията на репродуктивната, ендокринната, сърдечно-съдовата, нервната и други системи. Репродуктивната система от своя страна е суперсистема, чието функционално състояние се определя от обратната аферентация на съставните й подсистеми. Проспективно проучване, базирано на анализа на 275 947 менструални цикъла, установи, че средната продължителност на менструалния цикъл на възраст 20 години е 28,9 ± 2,8 дни, на възраст 40 години - 26,8 ± 2,0 дни. Въз основа на критериите за нормален менструален цикъл диагнозата AUB се поставя, когато продължителността на кървенето се увеличи за повече от 7 дни, загубата на кръв надвишава 80 ml и цикличността на кървенето е нарушена. При една пета от жените средната менструална кръвозагуба надвишава 60 ml, стойността й може да варира с 40% от цикъл на цикъл.

Често използваният термин AUB се отнася за всички циклични и ациклични кръвотечения от матката, независимо от техния произход. Терминът "дисфункционално маточно кървене" се използва не по-рядко в литературата, като се определя като кървене от ендометриума, несвързано с бременност, органични заболявания на матката и системни нарушения. Редица публикации през последните години са посветени на проблема с унифицирането на международната терминология по въпросите на маточното кървене.

В зависимост от характера на нарушенията има различни симптоми AMK:

• хиперменорея (менорагия) - обилна (повече от 80 ml) или продължителна менструация (повече от 7 дни) с редовен интервал от 21-35 дни;
• метрорагия - нередовно, междуменструално кървене;
• менометрорагия - нередовно, продължително маточно кървене;
• полименорея - честа менструация с интервал по-малък от 21 дни.

Най-приетите класификации са тези, базирани на генезиса на кървенето, като се вземат предвид характеристиките хормонални ниваи възрастта на възникването им: органични, дисфункционални, ятрогенни. По възраст се разграничават ювенилно кървене, кървене в репродуктивна възраст, пери- и постменопауза. Кървенето в юношеския период и перименопаузата има ановулаторен характер. В този случай появата на ановулация в юношеския период се дължи на незрялостта на хипоталамо-хипофизната система, липсата на формиран циркорален ритъм на люлиберин и в перименопаузата - намаляване на функцията на яйчниците.

Хетерогенността на групата пациенти с AUB се обяснява с широк спектър от причини за кървене. В репродуктивна възраст около 25% от маточните кръвотечения се дължат на органични причини, останалите са следствие от функционални нарушения в системата хипоталамус-хипофиза-яйчници (дисфункционални маточни кръвотечения – ДУК). Основната причина за DUB е хроничната ановулация, която настъпва при 55-82% в рамките на 2 години след менархе, в 20% в рамките на 5 години. Въпреки че наличието на овулационен цикъл също не изключва DMC, както например при синдрома на Halban - персистиране на жълтото тяло, проявяващо се като аменорея след 6-8 седмици менструални нередности. Според E. G. Chernukh, овулаторното кървене често се наблюдава на фона на органична патология, а ановулаторното кървене често има субстрат под формата на хиперпластичен ендометриум.

Съотношението на честите и редките причини за AUB в различни възрастови периодипоказано в. Органичните причини за необичайно маточно кървене са: патология на матката (травма, чуждо тяло на маточната кухина, хроничен и остър ендометрит, възпалителни заболяваниятазови органи, тумори на матката, аденомиоза, ендометриални полипи), яйчници (хормонопродуциращи тумори), коагулопатия, лекарства (антикоагуланти, трициклични антидепресанти, инхибитори на обратното захващане на серотонина, тамоксифен, контрацептиви), соматични заболявания(синдром на Кушинг, захарен диабет, системен лупус еритематозус, болест на Crohn и т.н.).

Понякога не се обръща нужното внимание на възпалителния генезис на AUB, но според редица автори честотата хроничен ендометритв репродуктивна възраст може да достигне 80-90%, варирайки в структурата на вътрематочната патология в диапазона 0,2-66,3%. Освен това, въз основа на нашата цялостна микробиологични изследвания, честотата на откриване на патогени в ендометриума на пациенти с AUB е 42,1%, а честотата на хроничен ендометрит при тази група пациенти е 31,5%.

Механизмите на развитие на АУБ също остават не съвсем ясни. В допълнение към класическата „хормонална“ концепция за менструално (маточно) кървене от Markee (1940), има „възпалителна“ хипотеза от Finn (1986). Според него менструалното (маточното) кървене е признак, че в ендометриума е „открита инфекция“. Хипотезата се основава на определени промени в ендометриума в късната фаза на секреция: тъканен оток, миграция на левкоцити и наличие на децидуални клетки с признаци на тъканни фибробласти.

L. A. Salamonsen et. ал. (2002) излагат различна концепция, според която менструалното (маточното) кървене е активен процес под контрола на матричните металопротеинази и зависи от тяхната активност. Спадът в концентрацията на прогестерон в късната секреторна фаза е ключова точка, променяйки баланса на металопротеиназните инхибитори - матрични металопротеинази (ММР) към последните. Тези протеолитични ензими (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разграждат извънклетъчния матрикс и насърчават отделянето на горните две трети от ендометриума. Проинфламаторните цитокини (IL-1, IL-8, TNF-alpha) участват индиректно в този процес, като влияят върху процесите на ангиогенеза, ендометриално ремоделиране и привличане на левкоцити, които от своя страна също произвеждат MMPs.

Появата на маточно кървене се определя не само от нивото на половите стероидни хормони, но и от локалното производство на други биологично активни молекули: простагландини (PG), цитокини, растежни фактори. Промяната в съотношението между ендометриалното съдържание на вазоконстриктора PG F2a и вазодилататора PG E2 може да бъде една от причините за овулаторния DUB, докато повишаването на концентрацията на простагландини с намаляване на нивата на прогестерона може да увеличи загубата на кръв по време на менструация.

Ендометриумът експресира индуктори на ангиогенезата и повечето блокиращи ангиогенезата фактори. Предполага се, че нарушената ангиогенеза може да бъде причина за AUB. Например, повишено нивоестрогенът индуцира синтеза на васкуларен ендотелен растежен фактор (VEGF), който насърчава ангиогенезата в ендометриума, както и азотен оксид (ендотелен релаксиращ фактор), който влияе върху прекомерната менструална загуба на кръв. Ендометриалните ендотелини са мощни вазоконстриктори; липсата на тяхното производство може да увеличи продължителността на кървенето и по този начин да допринесе за появата на менорагия.

Естрогените също стимулират фибринолизата, а прогестеронът инхибира този процес чрез увеличаване на концентрацията на инхибиторите на фибринолизата. Прекомерното активиране на фибринолитичната система може да наруши баланса на хемостатичната система, което води до маточно кървене. Обикновено първичната хемостаза в ендометриума се постига не само чрез образуването на малки кръвни съсиреци в спиралните артериоли, но и чрез техния спазъм.

Около 19-28% от пациентите в репродуктивна възраст, хоспитализирани за AUB, имат нарушения в хемостатичната система. Приблизително 80-85% от наследствените нарушения в хемостатичната система са свързани с хемофилия А (дефицит на фактор VIII), болест на von Willebrand и хемофилия B (дефицит на фактор IX). Приблизително 15% от вродените нарушения на хемостазата са свързани с дефицит на фибриноген, протромбин, фактори V, VII, X, XI, XIII, както и комбиниран дефицит на фактори V и VIII. Около 20-30% от пациентите в тази категория с AUB от типа на менорагия имат тромбоцитни нарушения. Кървенето, причинено от патология на хемостатичната система, се характеризира с нарушения под формата на менорагия, започвайки от периода на менархе, придружено от намаляване на нивата на хемоглобина, наличие на характерна анамнеза (кръвоизливи и следоперативно кървене) и семейно предразположение.

Диагностичният алгоритъм за AUB е широко разкрит на руски и чужда литература(). Въпреки че поради разнородността на причините за AUB списъкът с диагностични процедури се различава.

Морфологичната проверка на причината за AUB е доста сложна, тъй като материалът, получен по време на терапевтичен и диагностичен кюретаж на ендометриума, може да бъде недостатъчен за интерпретация, например, на признаци на хроничен ендометрит или жлезиста хиперплазия поради наличието на множество изкуствени промени, причинени чрез разрушаване на тъканите и огромни количества кръв в материала.

Проверката по време на последващи изследвания може да има свои собствени характеристики, като се вземат предвид такива въпроси като предпочитания период от яйчниково-менструалния цикъл за събиране на диагностичен материал, интерпретация на морфологични находки, като се вземе предвид гинекологичната история, употребата на хормонални лекарства и е предмет на клинична и морфологични сравнения.

Опитен лекар, дори по естеството на менструалната дисфункция, може да познае нейния генезис. Например, редовността на кървенето, наличието на предменструален синдром и дисменорея предполагат наличието на овулация. Обилното, нередовно и безболезнено менструално кървене, особено в средата на репродуктивния период, предполага нарушение на овулацията. Във всеки случай е необходимо изключение органични причиникървене от матката. По този начин, наличието на антепониране, отлагане оскъдно изпускане"ръждив" характер (на фона на циклична болка, свързана с цикъла) предполага наличието на аденомиоза. Хиперменореята често е един от симптомите на ендометриален полип или субмукозни миомиматка Маточното кървене на фона на фоликуларна атрезия е продължително, необилно и се появява след 6-8 седмици закъснение на мензиса. На фона на персистиране на фоликула кървенето обикновено е обилно, със съсиреци, възникващо след закъснение на мензиса.

Принципите на терапията на маточното кървене се изграждат в съответствие с причините, които ги причиняват, както и със степента на кръвозагуба, състоянието на пациента и имат две основни цели: спиране на кървенето и предотвратяване на повторната му поява.

Съществува терапевтичен подход, основан на тактиката за лечение на маточно кървене в зависимост от хематокрита и хемоглобина в кръвта. Така, в случай на лека анемия и установен факт на ановулация, е показано следното: антианемична терапия, антифибринолитични и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); При умерена до тежка анемия се използват хормонални лекарства. В последния случай е показано и използването на хирургична хемостаза.

При обилна или продължителна мензис в кръвта се освобождават 50-250 mg желязо. Нуждата от желязо при тези жени нараства 2,5-3 пъти. Това количество желязо не се усвоява дори при високо съдържание на него в храната. В този случай както попълването на латентния дефицит на желязо, така и лечението на желязодефицитната терапия се извършват изключително с железни препарати. Многоцентрово рандомизирано проучване (Mahomed, 2004; NICE ниво на доказателства 1), включващо 5449 бременни и гинекологични пациенти в репродуктивна възраст с желязодефицитна анемия, установи, че комбинираната перорална добавка на желязо и фолиева киселина е по-ефективна от монотерапията. Дефицит на фолиева киселина и цианокобаламин, често наблюдаван при постхеморагична анемия, води до нарушаване на синтеза на ДНК в кръвотворните органи, а включването им в медикаменти повишава активното усвояване на желязото в червата, по-нататъшното му използване, както и отделянето на допълнителни количества трансферин и феритин. Сред тези лекарствавключва комплексното антианемично лекарство Ferro-Folgamma, съдържащо 100 mg безводен железен (II) сулфат, 5 mg фолиева киселина, 10 mcg цианокобаламин и 100 mg аскорбинова киселина. Активните компоненти на Ferro-Folgamma са разположени в специална неутрална обвивка, която осигурява тяхното усвояване предимно в горната част. тънко черво. Липсата на локално дразнене върху стомашната лигавица допринася за добрата поносимост на лекарството в стомашно-чревния тракт. Като част от лечението на кървене от матката беше отбелязано положителен ефектприложения на Ferro-Folgamma. По-специално, след 4-5 седмици лечение, хемоглобинът и други показатели бяха възстановени обща хемостазапри 87,6-90,1% от пациентите с JMC, които първоначално са имали лека или умерена анемия.

В рамките на комплексна терапияИзползват се НСПВС, които блокират простагландин синтетазата и позволяват 30-50% намаляване на обема на загубената кръв.

Ако няма ефект от симптоматичната хемостатична терапия, се извършва хормонална хемостаза с естрогени, прогестогени или комбинирани естроген-прогестогенни лекарства. Редица проучвания показват ефективността на използването на синтетични трансдермални естрогени за хормонална хемостаза, венозно приложениеравнопоставени.

Терапевтичният комплекс трябва да включва антифибринолитични лекарства, които инхибират превръщането на плазминогена в плазмин, например транексамова киселина. Транексамовата киселина се прилага в доза 20-25 mg/kg на всеки 6-8 часа, но не повече от 1,5 g на курс. Използването на лекарства от тази група за DUB води до намаляване на менструалната кръвозагуба с приблизително 45-60%.

В чуждестранна и местна литература има публикации за успешното интраназално приложение на дезмопресин (1-деамино-8-D-вазопресин ацетат) като част от комплексната терапия на пациенти с AUB. Дезмопресинът е синтетичен аналог на антидиуретичния хормон на задния дял на хипофизната жлеза (вазопресин). Дезмопресинът повишава плазмената концентрация на фактор VIII и фактор на von Willebrand с 2-6 пъти и индиректно засяга тромбоцитите.

След спиране на кървенето се провежда или терапия за идентифицираната органична патология, или терапията е насочена към формиране на редовен менструален цикъл. В този случай в контрацептивния режим се използват орални контрацептиви и прогестогени. Терапията с комбинирани естроген-прогестинови лекарства обикновено се провежда в продължение на 3-6 месеца, след което редовната менструация може спонтанно да се възобнови.

В случай на повтарящо се кървене или липса на ефект от консервативната терапия, трябва да се установи рационалността на проведеното консервативно лечение, а именно адекватността на дозата и режима на лекарства, както и да се определи степента на придържане към терапията. В случай на реална липса на ефект от консервативното лечение се решава въпросът за хирургично лечение. В този случай, наред с традиционните (хистеректомия, панхистеректомия), успешно се използват ендоскопски техники: Nd-YAG лазерна аблация (ефективност на метода: 88-93% - нормализиране на менструалния цикъл, аменорея е получена при 55,4-74%), диатермична бримка ( loop)-резекция и диатермична ролкова аблация. Тези методи имат редица предимства пред хистеректомията: по-рядко следоперативни усложнения, по-кратко време за възстановяване и по-ниска цена на лечението. Разрушаването на ендометриума изисква последващо динамично наблюдение с трансвагинално ехографско наблюдение на състоянието на тазовите органи.

Адекватното лечение на АУБ може не само да подобри качеството на живот на пациентите, но в някои случаи и да реши техните репродуктивни проблеми.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Е. Б. Рудакова, лекар медицински науки, професор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой, Кандидат на медицинските науки, доцент
GU VPO Омска държавна медицинска академия, Омск

Около 65% от жените в репродуктивна възраст отиват в предродилни клиники за кървене от гениталния тракт. Всъщност кървенето от матката не е диагноза, а симптом, който се проявява при различни акушерски, гинекологични и други патологии.

Според съвременните концепции терминът "дисфункционално маточно кървене" е нещо от миналото. В момента всички акушер-гинеколози в света използват една и съща терминология, според която вече използват друго име - абнормно маточно кървене или AUB.

Абнормно маточно кървене е всяко кървене, което не отговаря на параметрите на нормалната менструална функция при жени в репродуктивна възраст.

Нека си припомним нормалната физиология.

Менархе (първата менструация) настъпва средно на 12-14 години. След около 3-6 месеца се установява нормален менструален цикъл. Тя варира от 21 до 35 дни. Самата менструация продължава от 3 до 7 дни, загубата на кръв варира от 40 до 80 ml. Около 45–50-годишна възраст започва менопаузата, която с последната менструация преминава в периода на менопаузата.

Отклонения от нормата, които попадат в определението за необичайно маточно кървене:

• По време на образуването на менструация.
• Между менструацията.
• След пропусната менструация.
• Продължава повече от 7 дни, със загуба на кръв над 80 ml.
• В менопауза или менопауза.

Ако забележите кръв по бельото си, а цикълът ви още не е настъпил, незабавно се свържете със специалист. Това може да е признак на сериозни патологии.

Причини и класификация

Тези класификации се използват от 2010 г. насам от всички акушер-гинеколози по света. Нека разгледаме две съвременни класификации– по причини за кървене и по видовете му. Първата класификация се основава на причините за патологията:

1. AUB, свързан с патология на матката и придатъците.
2. AUB, свързан с нарушаване на процеса на овулация.
3. AUB, който възниква при различни системни патологии (заболявания на кръвта, надбъбречна патология, болест или синдром на Кушинг, хипотиреоидизъм).
4. Ятрогенни форми на AUB, тоест свързани с определени медицински влияния. Например тези, които възникват в резултат на нарушения в системата на хемостазата (кръвосъсирването) след или по време на прием на редица лекарства (антикоагуланти, хормони, трициклични антидепресанти, транквиланти, надбъбречни хормони и др.). Тази група включва AUB, възникнал след медицинска манипулация. Например, кървене след вземане на биопсия, след извършване на криодеструкция на хиперпластичен ендометриум.
5. AUB с неизвестна етиология (причини).

Откриването на причините за кървенето е основата за избор на тактика на лечение.

Втората класификация определя видовете маточно кървене:

• тежък. Степента на тежест се определя от субективното състояние на жената.
• Нередовно менструално кървене.
• Дълготраен.

Очевидно класификацията включва кървене, което произхожда само от тялото, шийката на матката и придатъците. Кървавото течение при жени от вулвата или вагиналните стени не се отнася за AUB.

Нека разгледаме по-отблизо причините за дисфункционално кървене от матката.

Патология на матката и придатъците

Нека разгледаме по-подробно AUB, който възниква във връзка със заболявания на матката.

Миомните възли могат да бъдат открити директно в тялото на матката, като най-честата причина за кървене. Други причини включват:

• Ендометриални полипи.
• Аденомиоза.
• Ендометриална хиперплазия.
• Ендометриоза.
• Рак на матката.
• Саркома.
• Хроничен ендометрит.

Вътрешно кървене със съсиреци при жените може да възникне с следните заболяванияматочна шийка:

1. Атрофичен цервицит.
2. Ерозия на шийката на матката.
3. Полип на цервикалния канал.
4. Миоматозни възли, разположени на шията.

Причините включват и рак на маточната шийка. При тази патология, като правило, има контактни кръвотечения, т.е. тези, които се появяват след полов акт или промиване.

Вътрешно маточно кървене може да възникне в резултат на усложнения на бременността. Спонтанен аборт, плацентарен полип, извънматочна бременност и отлепване на плацентата са придружени от много значителна загуба на кръв със съсиреци. Кървенето от матката може да е симптом на разкъсване на орган поради белег от операция.

Травмите на матката с неятроген произход също водят до маточно кървене.

Нарушения на овулацията

Ановулаторно маточно кървене се появява след менархе, по време на образуването на менструация. Възможни са и през перименопаузалния период, когато менструалната функция отслабва. Когато процесът на овулация е нарушен, в практиката на гинеколозите често се наблюдава кървене при репродуктивни жени.

В зависимост от ситуацията може да възникне следното:

• На фона на абсолютно повишаване на нивата на естроген, ако е възникнал персистиращ фоликул.
• На фона на относително увеличение на естрогена с намаляване на производството на прогестоген (фоликуларна атрезия).

Клиничните признаци на тези хормонални аномалии се проявяват като фоликуларна кистаи кисти на жълтото тяло.

Нередовната менструация с интервали от няколко месеца е характерна за синдрома на поликистозните яйчници.

При приемане на комбинирани орални контрацептиви (КОК), особено в началото на курса, може да се появи пробивно кървене. Това се дължи на факта, че тялото се адаптира към образуването на по-тънък слой на ендометриума. Ето защо в края на дозата няма да настъпи менструация като такава, а по-оскъдна менструална реакция.

В други случаи появата на пробивно кървене показва, че има признаци на неефективност на приема на КОК. Това е възможно, ако жената едновременно приема антибиотици или е претърпяла хранително отравяне, по време на което е повърнала.

На практика има случаи, когато причината може да се нарече тютюнопушене - така понякога никотинът засяга тялото на жената.

Системна патология

Признаци на нарушения в хемостатичната система могат да се появят дори преди началото на менструацията. Например, след изваждане на зъб, дупката кърви дълго време или кръв кърви след леки наранявания или порязвания. за дълго временевъзможно за спиране. Обикновено един от роднините изпитва подобни симптоми. Аномалиите във факторите на кръвосъсирването се откриват чрез подробни лабораторни изследвания.

Чернодробните заболявания засягат синтеза на много хормони и биологично активни вещества, което също може да повлияе неблагоприятен ефекти върху процесите на кръвосъсирване и процесите на регулиране на менструалния цикъл.

Ятрогенеза

Този термин означава лошо влияниевърху здравето на пациента в резултат на действията на лекаря. Би било напълно погрешно да го разбираме като злоумишлено действие на здравен работник. Никой от лекарите не иска да навреди на пациента.

Тази ситуация може да възникне например по време на медицински аборт при жена, която е раждала многократно и има анамнеза за много аборти, освен това усложнени от ендометрит. Факт е, че операцията се извършва на сляпо с остър инструмент. И ако стената на матката е прекалено гъвкава и тънка, може да възникне перфорация, тоест увреждане на стената на матката с достъп до коремната кухина. Ако перфорацията повреди големи съдове, може да има вътрешно кървене.

Или друг пример. Лекарят, подозиращ онкологичен процес на шийката на матката, взема парче цервикална тъкан за хистологично изследване, тоест просто го изтръгва с остър инструмент. Поради съществуващите промени в тъканите на засегнатата шийка на матката, мястото, от което е взета биопсията, може да кърви дълго време със съсиреци.

Лечението с дигоксин, което се предписва от кардиолог според показанията, също може да повлияе на кръвосъсирването. Един от страничните ефекти ще бъде възможно намаляване на броя на тромбоцитите.

Симптоми

Симптомите на кървене зависят от това, което го причинява. Основната проява е кървене извън или по време на менструация.

Интензивността на маточното кървене може да варира. Често има обилно кървене със съсиреци. Освен това субективното благосъстояние на жената зависи не само от количеството загубена кръв, но и от скоростта и интензивността на загубата на кръв.

Обилното кървене е опасно, защото компенсаторните и защитните механизми нямат време да се включат. Това създава риск от развитие на хеморагичен шок. Признаци на шок:

1. Бледност на кожата, студенина на допир.
2. Слабост, до загуба на съзнание.
3. Рязко понижаване на кръвното налягане с едновременна тахикардия. Пулсът е слаб, нишковиден.
4. В тежки случаи уринирането е рядко.
5. Хемоглобинът и червените кръвни клетки са намалени.
6. Обемът на циркулиращата течност е рязко намален.

Тази ситуация изисква незабавни мерки за реанимация със задължително заместване на загубата на кръв.

По-малко опасни случаинаблюдава се кървене от гениталния тракт с умерена интензивност, понякога със съсиреци. В някои ситуации кървенето може да бъде придружено от болка.

По време на спонтанен аборт обилното кърваво изпускане със съсиреци е придружено от силна спазматична болка. В случай на прекъсната извънматочна бременност, на фона на леко забавяне на менструацията и остра болкав долната част на корема има признаци на тежко вътрешно кървене.

Вътрешното кървене е много опасно за живота на пациента. След раздяла при бременна жена фалопиева тръба V коремна кухинаМоже да има до един литър течна кръв със съсиреци. В този случай е показано спешно хирургично лечение.

При преждевременно отлепване на нормално разположена плацента може да няма външно кървене. Ако разкъсването се случи в централната част на плацентата, тогава възниква вътрешно маточно кървене. Тоест кръвта се натрупва между плацентата и стената на матката, насищайки последната. Появява се така наречената матка на Кувелер. В този случай лекарят, в интерес на спасяването на живота на майката, е принуден да изпрати пациентката за отстраняване на матката.

Диагностика

Определянето на степента на загуба на кръв, нивото на намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки, тромбоцитите и състоянието на коагулационната система е сравнително лесно. За да се определят причините, за да се предпише правилно и навременно лечение, са необходими допълнителни методи за изследване. На първо място, това е вагинален преглед и изследване на шийката на матката в спекулума, трансвагинален ултразвук.

За потвърждаване на екстрагенитална патология е необходимо следното:

• Ултразвук щитовидната жлеза, коремни органи и ретроперитонеално пространство.
• Биохимични изследвания.
• Изследване на хормоналните нива.
• Преглед от други специалисти.

Също така е необходимо внимателно да се проучат данните относно употребата на лекарства, които могат да причинят смущения в хемостатичната система, както и фамилната анамнеза за идентифициране на наследствени аномалии на кръвосъсирването. Много полезна е информацията за акушерско-гинекологичната анамнеза и оперативните интервенции, извършени малко преди кървенето.

Важно е да разберете от пациента как протича образуването на менструация, дали са забелязани проблеми по време на менструално кървене.

Лечение

Лечението има две цели: спиране на кървенето и предотвратяване на рецидив в бъдеще. Но преди да започнете лечението, е необходимо ясно да определите причината за това. Спонтанен аборт, плацентарен полип, образуван миоматозен възел изискват хирургическа намеса. Извънматочна бременност, руптура на матката, отлепване на плацентата, руптура на яйчниците или кисти - операции, свързани с навлизане в коремната кухина.

Лечението на ановулаторния AUB се провежда на 2 етапа. Ще ги разгледаме по-подробно.

Етап I. Спрете кървенето

Изборът на тактика зависи от възрастта на пациента. При момичета и млади жени лечението трябва да започне с нехормонално лечение. За спиране на кървенето се провежда терапия с антифибринолитични лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства.

“Златен стандарт” при изписването на антифибринолитици е транексамовата киселина. Той потиска протеина фибринолизин, който пречи на нормалното съсирване на кръвта, което я прави по-течна. Освен това има противовъзпалително, антиалергично и аналгетично действие, което е особено важно по време на менструация.

Лекарството се предписва от лекар, режимът на употреба е индивидуален. Не се препоръчва лечение за повече от 3 менструални цикъла.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства също са се доказали като много положителни при лечението на AUB. Успешно се използват ибупрофен, напроксен, сулиндак и мефенамова киселина. В допълнение към противовъзпалителния си ефект, те намаляват обема на загубената кръв чрез инхибиране на синтеза на тромбоксан и простациклин.

Ако по време на този етап не е възможно да се постигне спиране на кървенето, тогава спешно прибягвайте до кюретаж на маточната кухина или преминете към втория етап.

Етап II. Хормонално лечение

За млади жени КОК с повишено съдържаниеестроген (Desogestrel, Gestodene), понякога комбиниран с интравенозно приложение на естрогени. Прогестини (Медроксипрогестерон, микронизиран прогестерон Утрожестан) също се предписват според показанията.

При раждали жени трябва да започнете с кюретаж на маточната кухина.

Вече е доказано, че окситоцинът не може да спре кървенето.

Антирецидивен комплекс

Абнормното маточно кървене може да се повтори след лечението. Ето защо е много важно да се проведе превантивно лечение навреме, за да се предотврати повторната поява на AUB по време на следващата менструация. Тя включва следните дейности:

1. Общоукрепващи средства (железни добавки, витамини).
2. Антифибринолитични лекарства (транексамова киселина, аминокапронова киселина, витамин С, цинкови препарати).
3. Антипростагландинови средства (мефенамова киселина).
4. Стабилизиране на функцията на централната нервна система (глицин, трентал, цинаризин).
5. Хормонална корекция. Назначение във 2-ра фаза: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Препоръчва се и гестагенът Duphaston (за овулационни периоди от 15 до 25 дни, за ановулация от 11 до 25 дни).
6. Ако бременността не е планирана, тогава се предписва COC с намален естрогенен компонент (например Tri-Mercy в цикличен режим). Ако една жена иска да забременее в близко бъдеще, по-добре е да използва лекарството Femoston.

Често можете да прочетете във форумите: „Няма време да отидете на лекар, кървене от 10 дни. Моля за съвет какво да пия." Представени са ви много причини за НУК и докато лекарят не постави диагноза, ние категорично не препоръчваме да използвате лекарства, които са помогнали да спрете кървенето на приятел, съсед и др. Посещението ви при лекар е задължително!