Іноді виникають ситуації, за яких для встановлення діагнозу недостатньо УЗД або простого гінекологічного огляду. У разі застосовують процедуру під назвою кульдоцентез — пункція позадиматочного простору через заднє склепіння піхви. Найчастіше гінекологи називають її пункція заднього склепінняпіхви.

Пункцію роблять для підтвердження (або спростування) деяких патологічних процесів:

• Позаматкова вагітність.
• Розрив кісти.
• Апоплексія яєчників.
• Пухлиноподібні утворення придатків.
• Запальні процеси репродуктивних органів.
• З метою виявлення ендометріозу.
• Для забору яйцеклітин для проведення процедури ЕКЗ.

Усі перелічені патології пов'язує один загальний симптом: скупчення рідини позаду матки, тобто в черевній порожнині Саме наявність цієї рідини має підтвердити патологію під час проведення пункції.

Чому пункцію проводять через заднє склепіння піхви? Завдяки анатомічному устрою жінки, найпростіший шлях проникнути в черевну порожнину лежить через заднє склепіння піхви.

Крім діагностичної цінності, процедура може мати і лікувальний характер. За допомогою існуючого проколу видаляють гнійний вміст, а вводять лікарські засоби. В даний час лапароскопія витісняє пункцію практично повністю замінюючи цей метод дослідження.

Підготовка

Як і перед будь-якою хірургічною маніпуляцією, перед плановим проведеннямпункції потрібна невелика підготовка (за винятком екстрені ситуаціїколи необхідно термінове проведення процедури).

• За 3 дні до процедури уникати статевих контактів.
• Не використовувати свічки, спреї та інші вагінальні препарати (за винятком препаратів, призначених гінекологом).
• За 8-10 годин до проведення процедури утримуватись від прийому їжі. Наркоз вводять строго натщесерце!
• Безпосередньо перед проведенням маніпуляції спустошити сечовий міхурта кишечник. Можливе застосування клізми.
• Виконання вищезгаданих рекомендацій полегшить проведення пункції та подальший післяопераційний період.

Маніпуляцію проводять у стаціонарі. Можливе застосування загального чи місцевого наркозу. Після проведення процедури пацієнтка може перебувати у стаціонарі нетривалий час, від кількох годин до двох діб. У тому випадку, якщо виявлено якесь захворювання, то пацієнтку направляють до стаціонару для проходження лікування.

Методика

Процедуру проводять у стаціонарі, в умовах асептики та антисептики, щоб уникнути розвитку ускладнень після проведення маніпуляції. Проведення пункції дуже відповідальна та складна процедура, тому важлива кваліфікація лікаря.

Жінку укладають на гінекологічне крісло, зовнішні статеві органи обробляють дезінфікуючими розчинами. Водять спеціальні розширювачі, обробляють шийку матки та піхву. Проводять місцеве знеболюванняновокаїном чи лідокаїном. Можливе застосування загального наркозутоді до маніпуляції приєднується анестезіолог.

Потім відгинають шийку матки у напрямку до лобкової кістки, а заднє склепіння піхви розтягують. Саме це місце введеться голка для пункції заднього склепіння піхви і буде проведено забір рідини. Отриману рідину перенесуть у пробірку, де відмітять усі дані пацієнтки, і відправлять до лабораторії для проведення аналізу.

Проте за одним видом рідини фахівець може зрозуміти, що відбувається в організмі жінки: виявлення крові може свідчити про наявність внутрішньої кровотечі. Мутна, гнійна рідина розповість про наявність запального процесу.

Іноді, за підозри на інфекційно-запальний процес, не вдається отримати ні гнійний вміст, ні ексудат. Здавалося б, відбулося спростування передбачуваного діагнозу. Однак це не так, можливий розвиток масштабного спайкового процесу. У зв'язку з чим виникають перешкоди для стікання рідин у позадиматочний простір.

Джерело: agysik.ru

Ускладнення після пункції досить рідкісне, але можливе явище:

• Випадкове пошкодження прямої кишки (у більшості випадків не потрібне спеціальне лікування).
• Травмування матки чи дрібних судин.
• Поява тупих, ниючих боліввнизу живота та промежини.

Через тиждень після проведення пункції слід прийти на огляд до гінеколога. У разі, якщо відзначається погіршення стану протягом 1-3 днів після процедури, необхідно викликати швидку допомогу.

Про ступінь хворобливості процедури думки жінок, які пережили пункцію на собі, розділилися. Одні кажуть, що процедура дуже болюча, інші стверджують у тому, що можна терпіти короткочасне больове відчуття. Найімовірніше така різниця у сприйнятті болю залежить від типу патологічного процесута величини больового порога

З матки

Ще одним методом діагностики є забір аспірату з порожнини матки. Це більш щадний спосіб, порівняно з вишкрібанням. Отримані тканини надсилають на цитологічний аналіз.

Пункцію матки проводять при таких ситуаціях:

• Безпліддя (первинне та вторинне).
• Збої та порушення менструального циклу.
• Виникнення маткових кровотеч.
• Патологічні процеси репродуктивних органів (ендометрит. ендометріоз, гіперплазія, різні новоутворення).
• Підозри в розвитку онкологічних процесів.

Пункція задньої стінкиматки проводиться у гінекологічному кабінеті. Процедуру можуть призначити у період із 5-10 день менструального циклу, чи з 20-25 день. Маніпуляція досить щадна, проте кожна людина має своє індивідуальне больовим порогом. З цієї причини застосовують місцеве знеболювання.

Насамперед відбувається обробка статевих органів жінки. Потім у піхву вводять гінекологічне дзеркало, оголюється шийка матки. За допомогою спеціалізованого вакуумного шприца збирається аспірат із порожнини матки. Після закінчення процедури проводять повторну обробку статевих органів.

Вміст вакуумного шприца поміщають у пробірку та відправляють на аналіз у лабораторію.

Проведення маніпуляції не вимагатиме багато часу і займе приблизно 10 хвилин. Після чого жінка може одягтися та піти додому. Однак краще залишитись у клініці приблизно протягом 2 годин. Цей час необхідний відстеження можливих ускладнень.

До і після процедури необхідно ретельно дотримуватися особистої гігієни, щоб уникнути попадання інфекцій та хвороботворних мікроорганізмів у порожнину матки.

Існують протипоказання для проведення забору аспірату:

• Наявність вагітності.
• Запальні процеси піхви та шийки матки, у гострій та хронічній формі.
• Запальні захворювання сечовивідних шляхів.
• Патологія розвитку матки.
• Погана згортання крові.

Фахівець, проводячи вивчення аспірату, зможе оцінити структуру ендометрію (слизового маткового шару), ступінь відповідності даній фазі менструального циклу, визначити наявність злоякісних процесів.

Цей спосіб обстеження необхідний для постановки точного діагнозу, оскільки симптоматика більшості гінекологічних захворюваньдуже схожа.

Сучасна медицина пропонує досить багато діагностичних маніпуляцій, здатних допомогти у постановці правильного діагнозу. Деякі з них вважаються порівняно простими і не вимагають ні від хворого, ні від лікаря особливих зусиль і тривалої підготовки. Інші ж дослідження є складними і досить дискомфортними, проте в деяких випадках без них не обійтися. До однієї з можливих діагностичних маніпуляцій належить пункція черевної порожниничерез заднє склепіння, техніка даної процедури та показання до її проведення і будуть темою нашої сьогоднішньої розмови.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви - це найближчий і максимально зручний спосіб досягти порожнини малого таза (прямокишкового поглиблення, Дугласового простору). Саме в цій ділянці відбувається скупчення рідини (гною, крові, ексудату) при багатьох патологічних станах, переважно випадків гінекологічної етіології.

Пункція черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви також називається кульдоцентезом. Це дослідженняздійснюють у стаціонарному відділенні за необхідності виявити наявність чи відсутність якихось вільних рідин у порожнини малого таза. Отриману кров, гній або серозну рідину відправляють потім на бактеріологічне дослідження та цитологічний аналіз, що дозволяє зробити діагностику максимально докладною.

Коли можлива пункція черевної порожнини через заднє склепіння, показання до неї які?

Пункцію черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви здійснюють:

При підозрі на наявність вільних рідин усередині порожнини малого тазу;
- для уточнення можливого діагнозу позаматкової вагітності, запального ураження маткових придатків, розриву кістозної освітиабо прориву гнійника (при змазаності клінічних проявів);
- на підтвердження чи спростування діагнозу «рак яєчника».

Техніка пункції черевної порожнини через заднє склепіння

Пункція черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви здійснюється, як ми вже з'ясували, в умовах стаціонарного відділення. При цьому медики вживають заходів щодо дотримання всіх правил і норм асептики та антисептики. Перед проведенням цього втручання дуже важливо провести випорожнення сечового міхура та кишечника.

Як анестезія може використовуватися масочний (закиснокисневий або фторотановий та ін) наркоз. У ряді випадків лікарі вдаються до внутрішньовенного наркозу або до місцевої анестезіїіз застосуванням розчину новокаїну (0,25% 5-10мл).

Для проведення пункції черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви застосовують товсту голку (її довжина становить десять-дванадцять сантиметр), її надягають на десятиграмовий шприц.

Пацієнтку розташовують на гінекологічному кріслі. Всі зовнішні статеві органи, а також вагінальну порожнину та маткову шиюдезінфікують, використовуючи спирт та одновідсотковий розчин йодонату. Далі застосовують заднє дзеркало і витяг для оголення піхвової частини шийки. Її захоплюють кульовими щипцями за задню губу. Після цього фахівець видаляє підйомник і передає заднє дзеркало асистенту. Потягнувши на себе маткову шию за кульові щипці, лікар одночасно натискає на область задньої стінки піхви. Це дозволяє максимально сильно розтягнути заднє склепіння.

Під матковою шийкоюлікар відступає рівно на сантиметр від ділянки переходу склепіння у вагінальну ділянку шийки матки. Фахівець рухається виключно по середньої лінії. У цьому місці проводиться введення голки крізь заднє склепіння, і вона заглиблюється на два-три сантиметри. Після того, як голка проколе склепіння, виникає почуття провалювання нею в порожнечу. Далі лікар тягне поршень шприца на себе, і рідина легко набирається в шприц.

Якщо цього немає, фахівець може повільно і акуратно просунути голку вглиб чи, навпаки, також повільно її витягати, одночасно потягуючи поршень шприца він.

Отриманий пунктат уважно оглядають, визначаючи його особливості – характер. серозна рідина, гній), забарвлення та запах. Якщо є показання, здійснюють бактеріологічне, біохімічне або цитологічне дослідженняодержаного матеріалу.

Якщо відбулося переривання позаматкової вагітності, пунктат виглядатиме як рідка кровтемне забарвлення. На білій серветці помітні невеликі темні кров'яні згустки.

додаткова інформація

Інтерпретація результатів пункції черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви здійснюється виключно кваліфікованим фахівцем, який враховує всі фактори, здатні вплинути на дані дослідження.

У ряді випадків кульдоцентез може давати хибнопозитивні результати - якщо голка потрапила в судину параметри, піхви або матки.

Крім того таке дослідження може бути і помилково негативним - якщо спостерігається дефект просвіту голки, всередині черевної порожнини накопичується невелика кількість крові або присутній виражений спайковий процес в районі маткових придатків.

Кров може бути виявлена ​​не тільки при перериванні позаматкової вагітності, але і при апоплексії яєчника, що розірвалася селезінці, а також при рефлюксі менструальної кровіабо незабаром після вишкрібання маткової порожнини.

Відповідно, замість пункції черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви часто проводять лапараскопію.

Діагностичні методи в гінекології часто пов'язані з інвазивним втручанням у ділянку малого тазу. Бімануальне дослідження та УЗД не завжди дозволяють отримати уявлення про патологію. Як екстрений спосібдіагностики часто застосовують кульдоцентез.

Уявлення про методику

Кульдоцентез – це пунктування позадиматкового поглиблення з метою отримання біологічної рідини, що накопичилася там: крові, гною або ексудату.

Можливість скупчення рідин пояснюється анатомічною будовоюДугласова простір. Черевина покриває особливим чином органи малого тазу. Вона повністю охоплює сигмоподібну кишку, спускається до середини прямої кишки Там покритими виявляються лише передня та бічні частини. Потім очеревина переходить на заднє склепіння піхви та матку.

З боків утворюються напівмісячні складки, які допомагають фіксувати матку та сечовий міхур. Маточно-прямокишкова кишеня виявляється найнижчим місцем у порожнині живота, куди за законом фізики спрямовуються всі рідини. Під час УЗД можна її побачити, але якийсь характер випоту зрозуміти неможливо. А від цього залежить подальша лікувальна тактика.

Екстрена гінекологічна патологіяпотребує негайної діагностики. Саме кульдоцентез дозволяє швидко провести диференційну діагностикуміж різними захворюваннями, багато з яких потребують хірургічного лікування.

Цілі проведення дослідження

Процедура має одну мету - отримання рідини, що накопичилася в позадиматочному просторі. Її склад дозволяє підтвердити різні захворюваннята патологічні стани.

Показання до кульдоцентезу – це припущення на наявність таких хвороб:

• перервана з розривом маткової труби;
• рак яєчника;
• апоплексія яєчника;
• будь-яка неясна клініка гострого живота.

Деякі з цих станів можна діагностувати на УЗД, але в умовах відсутності можливості провести ультразвук виконують кульдоцентез.

Для проведення дослідження потрібні певні умови:

1. Напірання заднього склепіння у піхву під час обстеження у дзеркалах.
2. Симптом флюктуації матки позитивний.

Дослідження проводиться тільки у стаціонарі у приміщенні малої операційної за дотримання вимог асептики та антисептики.

Протипоказаннями до проведення є такі стани, як облітерація піхви, виражена масивна кровотеча, що не зупиняється, в черевній порожнині. При вагітності кульдоцентез також не проводять. При раку матки великий ризик контактного метастазування, а при запальних захворюванняхпіхви - занесення інфекції під час процедури, тому при цих захворюваннях її не проводять.

Етапи виконання втручання

Підготовка до кульдоцентезу не є тривалою. Жінка має помочитися та спорожнити кишечник. А якщо ні, то ставлять клізму і випускають сечу катетером.

Інструменти необхідні для процедури:

• ложкоподібні дзеркала;
• щипці кульові;
• пункційна голка 10-12 см;
• одноразовий шприц 10мл.

Чи боляче робити прокол позадиматкового простору?

Болісні відчуття різної інтенсивності турбуватимуть за відсутності анестезії. Знеболення вибирається, виходячи з лікарської тактикита умов стаціонару. У деяких випадках викликається анестезіолог, який дає короткочасний масочний чи внутрішньовенний наркоз. При протипоказанні до загальної анестезіїабо якщо жінка недавно їла, виконують парацервікальну блокаду розчином лідокаїну 1%. Для цього їм інфільтрують задню частинушийки матки. Деякі лікарі застосовують знеболювання гелем лідокаїну. Його наносять на ватний тампоні притискають до зведення піхви, що нависає.

Техніка виконання залишається незмінною багато років. Жінка знаходиться на гінекологічному кріслі у положенні дорзальної літотомії – стандартному для інтравагінальних втручань. Дається наркоз, якщо ухвалено рішення про загальну анестезію. Промежину та вхід у піхву обробляю розчином антисептика – настоянкою йоду, хлоргексидином, спиртом.

У піхву акуратно вводяться дзеркала, оголюється шийка матки. Вона також обробляється антисептиком. На цьому етапі проводять місцеве знеболювання, якщо обрано таку тактику втручання.

На кульові щипці беруть задню губу шийки матки і підтягують її вперед трохи вгору. Голку на шприці вводять по серединній лінії Дугласова простір до відчуття провалу. Зазвичай це 1-2 см. Потягують за поршень шприца та одержують вміст кишені. Голку акуратно витягають, обробляють піхву антисептиком, виймають інструменти. Отриману рідину відправляють на дослідження.

Інтерпретація результатів

Подальша тактика залежить від результатів пункції. Якщо передбачалося наявність абсцесу в позадиматочном заглибленні і в шприці отримано гній, можна миттєво провести дренування простору Дугласа. Для цього скальпелем у місці пункції виконують надріз. Краї рани розводять затиском Келлі і випускають гній. Порожнину абсцесу промивають антисептиком. У подальшому лікуванняпередбачає призначення курсу антибіотиків широкого спектрудії.

Серозний ексудат може виникати при запальних захворюваннях придатків або яєчників. У таких випадках кульдоцентез проводять з метою бактеріологічного дослідження. Отриману рідину передають у лабораторію для посіву та визначення чутливості збудників до антибіотиків. Гній при абсцесі також відправляють на бакпосів.

Відсутність гною чи серозного випоту при підозрі на інфекційно-запальне захворювання не спростовує діагноз. Іноді при хронічні хворобиу малому тазі розвивається , що перешкоджає стіканню рідини в матково-прямокишковий простір.

Частий результат кульдоцентезу – кров у шприці. Темна, зі згустками говорить про перервану позаматкову вагітність. Іноді в шприц набирається мало крові або вона може бути відсутня. Таке можливе при спайках у малому тазі та скупченні крові в порожнині живота. Іноді потік перекриває зріз голки, і в неї неможливо набрати рідину. Щоб відновити прохідність, її продувають повітрям у стерильну серветку. У деяких випадках допомагає введення в позадиматкове поглиблення 1-2 мл фізрозчину або новокаїну. Вони розводять вміст кишені, яку потрібно швидко аспірувати.

Якщо отримана серозна рідина з геморагічні домішки, це не виключає трубної вагітності. Несправжній позитивний результат при підозрі на ектопічну вагітність з'являється при апоплексії яєчника, крововтраті після розриву селезінки. Проведення маніпуляції після під час менструації також може дати домішки крові в шприці.

Кульдоцентез супроводжується появою серозного випоту - вмісту кісти, що лопнула. Це допомагає диференціювати розрив кісти з позаматковою вагітністю та апоплексією.

Серозний випіт може виникати при пухлинах органів малого тазу. Аналіз отриманої рідини дозволить встановити рівень клітинної атипії.

Можливі ускладнення

Ускладнення під час процедури виникають рідко. Це можуть бути:

• поранення матки голкою;
• попадання в посудину параметрія;
• травма кишківника.

Після проколу судини параметрія, у голці з'явиться рідка кров, яка скоро згортається. Кровотеча після кульдоцентезу нехарактерна. З появою кров'янистих виділеньпотрібно звернутися до лікаря. Вони можуть бути наслідком основної патології (ектопічна вагітність) чи поранення судини.

Віддалені наслідки маніпуляції, що часто проводиться, можуть проявитися у вигляді спайкового процесуу сфері малого таза. Але не варто забувати, що захворювання, які є показаннями до втручання, самі стають причиною утворення спайок. Тому причина цього ускладнення в основній патології.

Спеціальна реабілітація після. Період відновлення відповідає діагностованому захворюванню. Найчастіше потрібний статевий спокій, антибіотикотерапія, дотримання елементарної гігієни і щонайменше року. Через місяць потрібний огляд гінеколога для з'ясування загального станупісля лікування.

Цю операцію застосовують:

• Для підтвердження діагнозу позаматкової вагітності, розриву матки та інших внутрішніх органів;
• для підтвердження або виключення діагнозу пельвіоперитоніту та загального перитоніту;
• для визначення характеру ексудату мішчастих пухлин маткових трубта яєчників (тільки в тому випадку, якщо немає підозр на їх злоякісне переродження).

Приступаючи до пункції черевної порожнини через задню частину склепіння, слід пам'ятати, що це операція дуже болюча. Перед операцією, по можливості, слід спорожнити пряму кишку і обов'язково сечовий міхур, зовнішні статеві органи та піхву обробити 70% етиловим спиртом і 1% розчином йоду спиртовим. Оголивши шийку матки, захоплювати її щипцями не слід. Значно зручніше шийку відвести до лобкового симфізу підйомником. При цьому стінка задньої частини склепіння піхви розтягується між витягом та дзеркалом. Перед проколом тканини задньої частини склепіння піхви обов'язково інфільтрують 1-2% розчином лідокаїну за допомогою тонкої ін'єкційної голки. Зачекавши 3-5 хвилин, поки подіє новокаїн, довгою ін'єкційною голкою легким, але різким поштовхом проколюють задню частину склепіння піхви строго по середній лінії і відсмоктують шприцом наявну в прямокишково-матковому поглибленні рідина. Положення голки під час пункції має бути горизонтальним або голка має бути спрямована трохи вгору, щоб не проколоти пряму кишку.

Пункція черевної порожнини через задню частину склепіння піхви може бути зроблена з терапевтичною метоюдля відсмоктування запального ексудату та введення антибактеріальних препаратів, а також як попередня операція перед кольпотомією (при задньому параметрі) або перед кольпоцеліотомією (при абсцесі прямокишково-маткового заглиблення).

При позаматковій вагітності відсмоктують дефібриновану кров. Однак при щойно розпочатому внутрішній кровотечііз черевної порожнини може бути отримана кров, фібрин якої ще не встиг випасти. Ця кров швидко згортається, як кров, отримана з судини. В окремих випадках відсмоктувати нічого не вдається, хоча кров у черевній порожнині є. Це зазвичай пояснюється тромбуванням голки згустком крові, який можна виштовхнути з голки повітрям за допомогою шприца на марлеву серветку і розглянути, можна виштовхнути тромб з голки мандреном.

Одержання згустку крові, як і дефібринованої крові, цілком достатньо для підтвердження діагнозу позаматкової вагітності. Іноді не вдається відсмоктати кров через те, що до зрізу голки присмоктується якась тканина і перекриває просвіт голки. У подібних випадках слід у шприц набрати кілька мілілітрів стерильного розчину новокаїну або ізотонічного розчину натрію хлориду, ввести його в черевну порожнину і одразу відсмоктувати. Якщо в черевній порожнині є кров, рідина, що відсмоктується, буде забарвлена ​​кров'ю, в ній будуть визначатися дрібні шматочки згустків.

Також виробляють терапевтичну пункцію черевної порожнини через задню частину склепіння піхви. Однак, якщо запальний ексудатдуже густої консистенції, абсцес слід впорснути який-небудь стерильний розчин, наприклад ізотонічний розчиннатрію хлориду, і відсмоктувати тепер уже розведений ексудат. Ексудат направляють на бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження.