Встановлений діагноз раку стравоходу є абсолютним показанням до операції - це визнають усі і, за даними різних хірургів, коливається в широких межах - від 19,5 до 84,4%. Середні цифри операбельності з вітчизняної літератури становлять 47,3%. Отже приблизно половина хворих призначається на операцію, а друга не підлягає хірургічному лікуванню. У чому причини відмов від операції такому великому числу хворих на рак стравоходу?

Насамперед це відмова самих хворих від запропонованого хірургічного лікування. Вище повідомлялося, що відсоток хворих, які відмовилися від операції, у різних хірургів сягає 30 і більше.

Другою причиною є наявність протипоказань до хірургічного втручання, що залежить від стану самого, вже немолодого організму. Операція резекції стравоходу з приводу раку протипоказана хворим з органічними та функціональними захворюваннями серця, ускладненими порушеннями кровообігу та захворюваннями легень, односторонній туберкульоз легень не є протипоказанням, так само як і плевральні зрощення, хоча вони, без сумніву, обтяжують та ускладнюють операцію. Захворювання нирок та печінки - нефрознефрити зі стійкою гематурією, альбумінурією або олігурією, хвороба-Боткіна, цирози - також вважаються протипоказанням до оперативного лікування раку стравоходу.

Операція резекції стравоходу протипоказана і ослабленим хворим, які важко ходять, різко виснажені, доки вони не будуть виведені з цього стану.

Наявність у хворого на рак стравоходу хоча б одного з перелічених захворювань або станів неминуче призведе до смерті або під час операції резекції стравоходу, або в післяопераційному періоді. Тому за них радикальні операції протипоказані.

Щодо віку хворих, що призначаються на операцію, є різні думки. Г. А. Гомзяков продемонстрував хвору 68 років, оперовану з приводу раку нижньогрудного відділу стравоходу. Їй чресплеврально було проведено резекцію стравоходу з одномоментним стравохідно-шлунковим анастомозом у грудній порожнині. Після демонстрації Ф. Г. Угловим, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнісом та І. М. Тальманом було висловлено думку, що похилого віку сам по собі не є протипоказанням до операції. Такої ж думки дотримуються Garlock, Klein М. С. Григор'єв, Б. Н. Аксьонов, А. Б. Райз та ін.

Ряд авторів вважає, що вік старше 65-70 років є протипоказанням до резекції стравоходу, особливо через плеск. Ми вважаємо, що у літньому віці хворих на рак стравоходу призначати на операцію потрібно обережно. Слід врахувати всі зміни вікового характеру та загальний стан хворого, врахувати масштаб передбачуваної операції залежно від локалізації пухлини, її поширеності та методу оперативного підходу. Без сумніву, резекція стравоходу з приводу невеликої карциноми нижнього відділу стравоходу за методом Савіних може бути з успіхом виконана хворому 65 років з помірно вираженим кардіосклерозом і емфіземою легень, у той час як резекція стравоходу при чресплевральному підході у цього ж хворого може закінчитися.

Показання. Виділяють життєві показання (абсолютні) та відносні. Вказуючи показання до операції, необхідно відобразити порядок її виконання – екстрений, терміновий чи плановий. Екстрені: о.апендицит, о. хірургічні захворювання органів черевної порожнини, травматичні ушкодження, тромбози та емболії після реанімації.

Протипоказання. Виділяють абсолютні та відносні протипоказання до оперативного лікування. Коло абсолютних протипоказань нині різко обмежений, до них належить лише агональний стан хворого. За наявності абсолютних протипоказань операція не виконується навіть за абсолютними показаннями. Так, у хворого з геморагічним шоком і внутрішньою кровотечею операція повинна бути розпочата паралельно з протишоковими заходами - при кровотечі, що триває, шок купірувати не вдасться, тільки гемостаз дозволить вивести хворого зі стану шоку.

196. Ступінь операційно-анестезіологічного ризику. Вибір знеболювання та підготовка до нього. Підготовка до екстрен ним операціям. Юридичні та правові основи проведення обстеження та оперативних втручань.

ОЦІНКА РИЗИКУ АНЕСТЕЗІЇ ТА ОПЕРАЦІЇ Ступінь ризику операції можна визначати на підставі стану хворого, обсягу та характеру хірургічного втручання, прийнятого Американським товариством анестезіологів – ASA. За тяжкістю соматичного стану: I (1 бал)- хворі, у яких захворювання локалізоване та не викликає системних розладів (практично здорові); II (2 бали)- хворі з легкими або помірними розладами, які порушують життєдіяльність організму без виражених зрушень гомеостазу; III (3 бали)- хворі на тяжкі системні розлади, які значно порушують життєдіяльність організму, але не призводять до непрацездатності; IV (4 бали)- хворі з тяжкими системними розладами, які створюють серйозну небезпеку для життя та призводять до непрацездатності; V (5 балів)- хворі, стан яких настільки тяжкий, що очікується їх смерті протягом 24 годин. За обсягом та характером хірургічного втручання: I (1 бал)- невеликі операції на поверхні тіла та органах черевної порожнини (видалення поверхнево розташованих та локалізованих пухлин, розтин невеликих гнійників, ампутація пальців кистей та стоп, перев'язка та видалення гемороїдальних вузлів, неускладнені апендектомії та грижосічення); 2 (2 бали)- операції середньої тяжкості (видалення поверхнево розташованих злоякісних пухлин, що вимагають розширеного втручання; розтин гнійників, що розташовуються в порожнинах; ампутація сегментів верхніх і нижніх кінцівок; операції на периферичних судинах; ускладнені апендектомії та грижі перетину, що вимагають розширеного; за складністю та обсягом втручання; 3 (3 бали)- великі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини (крім перелічених вище); радикальні операції на органах грудей; розширені ампутації кінцівок - чресподвздошно-крижова ампутація нижньої кінцівки та ін, операції на головному мозку; 4 (4 бали)- Операції на серці, великих судинах та інші складні втручання, що виробляються в особливих умовах - штучний кровообіг, гіпотермія та ін. Градація екстрених операцій провадиться так само, як і планових. Однак їх позначають із індексом "Е" (екстрена). При відмітці в історії хвороби в чисельнику вказують ризик за тяжкістю стану, а в знаменнику - за обсягом та характером хірургічного втручання. Класифікація операційно-анестезіологічного ризику. МНОАР-89. У 1989 році Московським науковим товариством анестезіологів та реаніматологів прийнято та рекомендовано до використання класифікацію, яка передбачає кількісну (у балах) оцінку операційно-анестезіологічного ризику за трьома основними критеріями: - загальний стан хворого; - обсяг та характер хірургічної операції; - Характер анестезії. Оцінка загального стану хворого. Задовільний (0,5 бала):соматично здорові пацієнти з локалізованими хірургічними захворюваннями або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням. Середнього ступеня тяжкості (1 бал): хворі на легкі або помірні системні розлади, пов'язані або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням. Важке (2 бали):хворі з вираженими системними розладами, пов'язані чи пов'язані з хірургічним захворюванням. Вкрай важке (4 бали):хворі з вкрай тяжкими системними розладами, які пов'язані або не пов'язані з хірургічним захворюванням та становлять небезпеку для життя хворого без операції або під час операції. Термінальне (6 балів): хворі в термінальному стані з вираженими явищами декомпенсації функцій життєво важливих органів і систем, при якому очікується смерть під час операції або найближчим часом без неї. Оцінка обсягу та характеру операції. Малі порожнинні чи невеликі операціїна поверхнях тіла (0,5 бали). Більш складні та тривалі операціїна поверхні тіла, хребті, нервовій системі та операції на внутрішніх органах (1 бал). Великі чи тривалі операціїу різних галузях хірургії, нейрохірургії, урології, травматології, онкології (1,5 бала). Складні та тривалі операціїна серці та великих судинах (без застосування ІЧ), а також розширені та реконструктивні операції у хірургії різних областей (2 бали). Складні операціїна серці та магістральних судинах із застосуванням ІЧ та операції з пересадки внутрішніх органів (2,5 бала). Оцінка характеру анестезії. Різні види місцевийпотенційованої анестезії (0,5 бали). Регіонарна, епідуральна, спинномозкова, внутрішньовенна або інгаляційна анестезія із збереженням спонтанного диханняабо з короткочасною допоміжною вентиляцією легень через маску наркозного апарату (1 бал). Звичайні стандартні варіанти загальної комбінованої анестезіїз інтубацією трахеї з використанням інгаляційних, неінгаляційних чи немедикаментозних засобів анестезії (1,5 бали). Комбінований ендотрахеальний наркоз із застосуванням інгаляційних неінгаляційних анестетиківта їх поєднань з методами регіонарної анестезії, а також спеціальних методів анестезії та коригуючої інтенсивної терапії (штучна гіпотермія, інуфузійно-трансфузійна терапія, керована гіпотонія, допоміжний кровообіг, електрокардіостимуляція та ін.) (2 бали). Комбінований ендотрахеальний наркоз з використанням інгаляційних та неінгаляційних анестетиків в умовах ІЧ, ГБО та ін. при комплексному застосуванні спеціальних методів анестезії, інтенсивної терапії та реанімації (2,5 бала) Ступінь ризику: I ступінь(незначна) – 1,5 бала; II ступінь(помірна) -2-3 бали; III ступінь(значна) – 3,5-5 балів; IV ступінь(висока) – 5,5-8 балів; V ступінь(вкрай висока) – 8,5-11 балів. При екстреній анестезії допустиме підвищення ризику на 1 бал.

Підготовка до екстрених операцій

Обсяг підготовки хворого до екстреної операції визначається терміновістю втручання та тяжкістю стану хворого. Мінімальна підготовка проводиться при кровотечі, шок (часткова санітарна обробка, гоління шкіри в області операційного поля). Якщо операція передбачається під наркозом, шлунок спорожняють за допомогою товстого зонда. При низькому артеріальному тиску, якщо причиною його не є кровотеча, слід внутрішньовенним введенням кровозамінників гемодинамічної дії, глюкози, преднізолону (90 мг) досягти підвищення артеріального тиску до рівня 90-100 мм рт. ст.

Підготовка до екстреної операції. При станах, що загрожують життю хворого (поранення, небезпечна для життя втрата крові тощо), підготовку не проводять, хворого екстрено доставляють до операційної зали, навіть не знімаючи з неї одягу. У таких випадках операція починається одночасно з проведенням наркозу та пожвавленням (реанімацією) без будь-якої підготовки.

Перед іншими екстреними операціями підготовка до них таки проводиться, хоча й у значно скороченому обсязі. Після ухвалення рішення про необхідність операції передопераційна підготовка здійснюється паралельно з продовженням обстеження хворого на хірурга та анестезіолога. Так, підготовка порожнини рота обмежується полосканням чи протиранням. Підготовка шлунково-кишкового тракту може включати відкачування шлункового вмісту і навіть залишення шлункового носового зонда (наприклад, при кишковій непрохідності) під час операції. Клізму ставлять рідко, дозволяється лише сифонна клізма при спробах консервативного лікування кишкової непрохідності. При інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини клізма протипоказана.

Гігієнічна водна процедура проводиться у скороченому вигляді – душ чи обмивання хворого. Однак підготовка операційного поля здійснюється у повному обсязі. Якщо доводиться готувати пацієнтів, які надійшли з виробництва або з вулиці, у яких сильно забруднені шкірні покриви, підготовку шкіри хворого починають з механічного очищення операційного поля, яке у цих випадках має бути мінімум у 2 рази більше, ніж передбачуваний розріз. Шкіру очищають стерильним марлевим тампоном, змоченим однією з таких рідин: етиловим ефіром, 0,5% розчином нашатирного спирту, чистим етиловим спиртом. Після очищення шкіри голять волосся і роблять подальшу підготовку операційного поля.

У всіх випадках медична сестра повинна отримати чіткі вказівки від лікаря про те, в якому обсязі та до якого терміну вона має виконати свої обов'язки.

197. Підготовка хворого на операцію. Цілі підготовки. Деонтологічна підготовка. Медикаментозна та фізична підготовка хворого. Роль фізичної підготовки у профілактиці післяопераційних інфекційних ускладнень. Підготовка ротової порожнини, підготовка шлунково-кишкового тракту, шкірного покриву.

При необхідності проведення загальної анестезії повинні враховуватися насамперед протипоказання до наркозу. Це має знати кожна людина, яка має перенести операцію. Анестезіологічне забезпечення дозволяє хірургам проводити тривалі втручання будь-якої складності, не завдаючи при цьому пацієнту фізичних страждань.

Однак наявність у людини будь-яких захворювань, що забороняють використання наркозу, робить його застосування, а отже, і проведення хірургічного втручання є проблематичним. У таких випадках фахівці часто переносять планову операцію на пізніший період і призначають пацієнтові лікування, що дозволяє стабілізувати його стан.

У сучасній медичній практиці застосовується кілька різновидів анестезії: загальна, епідуральна, спинальна та місцева. Кожна з них має свої показання та протипоказання до застосування, які лікарі-анестезіологи завжди враховують перед тим, як підбирати хворому наркоз.

Загальна анестезія та протипоказання до неї

Застосування наркозу загальної дії дозволяє занурити пацієнта в глибокий період, під час якого він не відчуватиме болю від здійснюваних спеціалістом хірургічних маніпуляцій. Цей вид анестезії використовується при проведенні операцій будь-якої складності на органах черевної порожнини, серці, головному та спинному мозку, великих кровоносних судинах, при видаленні злоякісних новоутворень, ампутації кінцівок і т. д. Незважаючи на широкий спектр застосування такий наркоз має масу протипоказань.

Для дорослих людей використання загальної анестезії під час хірургічних операцій заборонено за наявності:

У педіатричній практиці при хірургічному лікуванні дітей віком до 1 року існують свої протипоказання до наркозу загальної дії. Маленьким пацієнтам застосування цього виду анестезії заборонено при:

• гіпертермії невстановленого походження;
• вірусних хворобах (краснусі, вітряній віспі, паротиті, кору);
• рахіт;
• спазмофілічний діатез;
• гнійних ураженнях на поверхні шкіри;
• нещодавно проведеної вакцинації.

Використання загального наркозу за наявності протипоказань

Загальний наркоз складно назвати нешкідливим, оскільки він надає системний вплив на організм і здатний спровокувати у людини серйозні ускладнення в роботі серцево-судинної системи, викликати нудоту, біль голови та інші неприємні симптоми. Але не треба боятися його, якщо фахівець-анестезіолог, незважаючи на наявність протипоказань, допустив пацієнта до операції.

Досвідченому лікареві під силу звести до мінімуму шкоду від впливу загального наркозу на організм, тому хворому можна і потрібно довіритись йому і ні про що не турбуватися. Відмова від операції може спричинити більш плачевні наслідки, ніж дія наркозу.

Перераховані вище обмеження до використання загальної анестезії не поширюються на екстрені випадки, коли від своєчасно проведеної операції залежить життя людини. У такій ситуації хірургічне втручання із застосуванням загального наркозу здійснюється незалежно від того, чи є у пацієнта протипоказання до нього чи ні.

Регіонарні види наркозу

Окрім загального наркозу оперативне лікування сьогодні проводиться з використанням спинальної та епідуральної анестезії. І перший, і другий вид знеболювання відноситься до .

У процесі проведення спинальної анестезії фахівець за допомогою довгої голки вводить пацієнту анестезуючий препарат у заповнену спинномозковою рідиною порожнину хребта, розташовану між м'якою та арахноїдальною оболонками головного та спинного мозку.

При епідуральному наркозі анестетик вводиться через катетер в епідуральний простір хребта. забезпечує повне розслаблення м'язів пацієнта, втрату в нього больової чутливості та уможливлює проведення хірургічного втручання.

Епідуральний або спинальний наркоз може застосовуватися як самостійний метод знеболювання (наприклад, при кесаревому перерізі або пологах), так і в комплексі із загальною анестезією (при лапаротомії та гістеректомії). Головною перевагою методів знеболювання є те, що тяжкі ускладнення після них настають набагато рідше, ніж після наркозу загальної дії. Незважаючи на це, вони мають безліч заборон до застосування.

До абсолютних протипоказань відносяться:

• тяжкі серцево-судинні захворювання (повна атріовентрикулярна блокада, аортальний стеноз, миготлива аритмія);
• патології, що супроводжуються порушеннями згортання крові;
• проведення антикоагулянтної терапії протягом останніх 12 годин;
• артеріальна гіпотензія;
• тяжкі алергічні реакції в анамнезі;
• інфекційний процес у галузі введення анестетика.

Крім абсолютних заборон до застосування епідуральної та спинальної анестезії, існують відносні протипоказання, при яких використання цих видів знеболювання допускається тільки в крайніх випадках, коли на кону стоїть життя пацієнта.

Під час операції з використанням спинальної або епідуральної анестезії пацієнт перебуває у свідомості і усвідомлює, що з ним відбувається. Якщо він боїться проведення подібного хірургічного втручання, він має право відмовитись від . У цій ситуації операція буде проводитись під загальною анестезією.

Призначаючи хворому, анестезіолог повинен попередити його про можливі наслідки такої операції. Найбільш поширені ускладнення після застосування подібної процедури – це головний біль та утворення гематом у місці введення анестетика. Іноді знеболювальні препарати не забезпечують пацієнтові повну блокаду нервів. Це призводить до того, що в процесі операції людина відчуватиме біль від хірургічних маніпуляцій.

У яких випадках заборонено проводити місцеве знеболювання?

Місцева анестезія - ще один вид знеболювання, який застосовується при операціях. Він полягає у локальному введенні препарату-анестетика в ділянку передбачуваного хірургічного втручання з метою зниження її чутливості. Пацієнт після введення анестетичного препарату залишається у свідомості.

Наркоз місцевої дії рідко викликає ускладнення, тому він вважається найменш небезпечним серед усіх існуючих на сьогоднішній день видів знеболювання. Він широко застосовується щодо нетривалих за часом і невеликих за обсягом операцій. Також місцеву анестезію використовують у осіб, яким категорично протипоказані будь-які інші способи знеболювання.

Застосування місцевого наркозу під час хірургічних втручань заборонено, якщо у пацієнта спостерігається:

• гіперчутливість до місцевих анестетиків (Лідокаїну, Бупівакаїну, Бензокаїну, Ультракаїну тощо);
• психічні розлади;
• стан емоційної лабільності;
• порушення дихальної функції.

У ранньому дитячому віці застосування місцевої анестезії неможливе через те, що маленька дитина не вміє довгий час перебувати в нерухомому стані. Після використання місцевих анестетиків у людини можуть спостерігатися ускладнення у вигляді алергічних реакцій (кропив'янки, свербежу, набряку Квінке), втрати свідомості, виникнення запального процесу у місці введення препарату під шкіру.

Перед будь-яким хірургічним втручанням фахівці проводять хворій людині ретельне обстеження, за результатами якого приймають рішення щодо можливості застосування того чи іншого виду наркозу. Такий підхід дозволяє проводити успішні операції з мінімальним ризиком для здоров'я пацієнта.

Абсолютні - шок (важкий стан організму, близький до термінального), крім геморагічного при кровотечі, що триває; гостра стадія інфаркту міокарда або порушення мозкового кровообігу (інсульту), крім методів хірургічної корекції зазначених станів, та наявності абсолютних показань (пробадна виразка ДПК, гострий апендицит, ущемлена грижа)

Відносні – наявність супутніх захворювань, насамперед серцево-судинної системи, дихальної, нирок, печінки, крові, ожиріння, цукровий діабет.

Попередня підготовка операційного поля

Один із способів профілактики контактної інфекції.

Перед плановою операцією необхідно здійснити повну санітарну обробку. Для цього ввечері напередодні операції хворий повинен прийняти душ або вимитися у ванні, одягнути чисту білизну; крім цього, проводять зміну постільної білизни. Вранці в день операції медична сестра сухим способом збриває волосяний покрив у зоні операції. Це необхідно, оскільки наявність волосся значно ускладнює обробку шкіри антисептиками та може сприяти розвитку інфекційних післяопераційних ускладнень. Голити слід обов'язково в день операції, а чи не раніше. При підготовці до екстреної операції зазвичай обмежуються лише голінням волосяного покриву у зоні операції.

«Порожній шлунок»

При заповненому шлунку після введення в наркоз вміст із нього може почати пасивно витікати в стравохід, глотку та ротову порожнину (регургітація), а звідти з диханням потрапити в горло, трахею та бронхіальне дерево (аспірація). Аспірація може спричинити асфіксію – закупорку повітроносних шляхів, що без термінових заходів призведе до загибелі пацієнта, або найважче ускладнення – аспіраційну пневмонію.

Випорожнення кишечника

Перед плановою операцією хворим потрібно зробити очисну клізму, щоб при розслабленні мускулатури на операційному столі не відбулася мимовільна дефекація. Перед екстреними операціями робити клізму не потрібно – на це немає часу, та й процедура ця тяжка для хворих, які перебувають у критичному стані. Виконувати клізмування при екстрених операціях з приводу гострих захворювань органів черевної порожнини не можна, оскільки підвищення тиску всередині кишки може призвести до розриву її стінки, механічна міцність якої може бути знижена внаслідок запального процесу.

Випорожнення сечового міхура

Для цього хворий перед операцією самостійно помочився. Необхідність катетеризації сечового міхура виникає рідко, в основному при екстрених операціях. Це необхідно, якщо стан хворого важкий, він непритомний, або при виконанні особливих видів оперативних втручань (операції на органах малого тазу).

Премедикація- Введення лікарських препаратів до операції. Вона необхідна для профілактики деяких ускладнень та створення найкращих умов анестезії. Премедикація перед планової операцією включає запровадження седативних і снодійних препаратів проти ночі напередодні операції та запровадження наркотичних анальгетиків за 30-40 хв до її початку. Перед екстреною операцією зазвичай вводять лише наркотичний анальгетик та атропін.

Ступінь ризику операції

За кордоном зазвичай використовують класифікацію американського суспільства анестезіологів (ASA), за нею ступеня ризику визначають так.

Планова операція

I ступінь ризику – практично здорові пацієнти.

II ступінь ризику – легкі захворювання без порушення функцій.

III ступінь ризику – тяжкі захворювання з порушенням функцій.

IV ступінь ризику - важкі захворювання, у поєднанні з операцією або без неї загрозливі для життя хворого.

V ступінь ризику - очікується смерті хворого протягом 24 годин після операції або без неї (Moribund).

Екстрена операція

VI ступінь ризику - хворі 1-2-ї категорії, що оперуються в екстреному порядку.

VII ступінь ризику - хворі на 3-5-ї категорії, що оперуються в екстреному порядку.

Представлена ​​класифікація ASA зручна, але ґрунтується лише на тяжкості вихідного стану пацієнта.

Найбільш повною і чіткою є класифікація ступеня ризику операції та анестезії, рекомендована Московським товариством анестезіологів і реаніматологів (1989) (табл. 9-1). Ця класифікація має дві переваги. По-перше, вона оцінює як загальний стан пацієнта, і обсяг, характер хірургічного втручання, і навіть вид анестезії. По-друге, вона передбачає об'єктивну бальну систему.

Серед хірургів та анестезіологів існує думка, що правильно проведена передопераційна підготовка може знизити ризик операції та анестезії на один ступінь. Враховуючи те, що ймовірність розвитку серйозних ускладнень (аж до смерті) зі зростанням ступеня операційного ризику прогресивно зростає, це ще раз підкреслює значущість кваліфіковано проведеної передопераційної підготовки.

Показання коперації визначають її терміновість і можуть бути життєвими (вітальними), абсолютними та відносними:

$ Життєві показання до операції – захворювання чи ушкодження, у яких найменша відстрочка загрожує життю хворого. Такі операції виконують в екстреному порядку, тобто після мінімального обстеження та підготовки хворого (не більше 2-4 годин з моменту надходження). Життєві показання до операції виникають при таких патологічних станах:

¾ Асфіксії;

¾ Триває кровотеча: при пошкодженні внутрішнього органу (печінки, селезінки, нирки, маткової труби при розвитку в ній вагітності та ін), серця, великих судин, при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки та ін;

¾ Гострих захворюваннях органів черевної порожнини запального характеру (гострий апендицит, ущемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, перфорація виразки шлунка або кишечника, тромбоемболії та ін.), загрожує небезпекою розвитку перитоніту або гангрени органу при тромбі;

¾ Гнійно – запальних захворюваннях (абсцес, флегмона, гнійний мастит, гострий остеомієліт та ін.), здатних призвести до розвитку сепсису.

$ Абсолютні показання до операції - Захворювання, при яких необхідний час для уточнення діагнозу і більш ретельної підготовки хворого, але тривала відстрочка операції може призвести до стану, що загрожує життю хворого. Ці операції виконуються в терміновому порядку через кілька годин або днів (зазвичай протягом 24 – 72 годин передопераційного періоду. Тривале відстрочення операції у таких хворих може призвести до метастазів пухлини, загального виснаження, печінкової недостатності та інших ускладнень. До таких захворювань відносяться:

¾ Злоякісні пухлини;

¾ Стеноз воротаря;

¾ Механічна жовтяниця та ін;

$ Відносні показання до операції – захворювання, які не становлять загрози життю хворого. Ці операції виконуються в плановому порядку після ретельного обстеження та підготовки у зручний для хворого та хірурга час:

¾ Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок;

¾ Доброякісні пухлини та ін.

Виявлення протипоказань представляє значні труднощі, оскільки будь-яка операція та анестезія становлять потенційну небезпеку для хворого, а чітких клінічних, лабораторних та спеціальних критеріїв, що оцінюють тяжкість стану хворого, майбутню операцію та реакцію хворого на анестезію, немає.

Оперативне втручання доводиться відкладати на деякий час у тих випадках, коли воно небезпечніше самого захворювання або виникає небезпека післяопераційних ускладнень. Більшість протипоказань має тимчасовий і відносний характер.

Абсолютні протипоказання до операції:

¾ Термінальний стан хворого;

Відносні протипоказання до операції (будь-яке супутнє захворювання):

¾ Серцева, дихальна та судинна недостатність;

¾ Шок;

¾ Інфаркт міокарда;

¾ Інсульт;

¾ Тромбоемболічна хвороба;

¾ Нирково – печінкова недостатність;

¾ Тяжкі порушення обміну речовин (декомпенсація цукрового діабету);

¾ Прекоматозний стан; кома;

¾ Тяжка анемія;

¾ Виражена анемія;

¾ Запущені форми злоякісних пухлин (IV стадія) та ін.

За наявності життєвих та абсолютних показань відносні протипоказання не можуть перешкодити проведенню екстреної або термінової операції після відповідної передопераційної підготовки. Планові операції бажано проводити після відповідної передопераційної підготовки. Планові оперативні втручання бажано проводити після усунення всіх протипоказань.

До факторів, що визначають операційний ризик, відносять вік хворого, стан та функцію міокарда, печінки, легень, нирок, підшлункової залози, ступінь ожиріння тощо.

Встановлені діагноз, показання та протипоказання дозволяють хірургу вирішувати питання терміновості та обсягу оперативного втручання, способу знеболювання, передопераційної підготовки хворого.

Питання 3: Підготовка хворих до планових операцій.

Планові операції коли результат лікування практично не залежить від часу виконання. Перед такими втручаннями хворий проходить повне обстеження, операція проводиться на сприятливому тлі за відсутності протипоказань з боку інших органів прокуратури та систем, а за наявності супутніх захворювань – після досягнення стадії ремісії внаслідок відповідної передопераційної підготовки. Приклад: радикальна операція з приводу не ущемленої грижі, варикозного розширення вен, жовчнокам'яної хвороби, неускладненої виразкової хвороби шлунка та інше.

1.Загальні заходи: до загальних заходів належить поліпшення стану хворого шляхом виявлення та максимального усунення порушень функції основних органів та систем. У період передопераційної підготовки ретельно вивчають функції органів та систем та проводять їх підготовку до оперативного втручання. Медична сестра з повною відповідальністю та розумінням повинна відноситися до передопераційної підготовки. Вона бере безпосередню участь в обстеженні хворого та виконанні лікувально-профілактичних заходів. Основні та обов'язкові дослідження перед будь-якою плановою операцією:

J Вимірювання артеріального тиску та пульсу;

J Вимірювання температури тіла;

J Вимірювання частоти дихальних актів;

J Вимірювання росту та маси хворого;

J Проведення клінічного аналізу крові та сечі; визначення цукру в крові;

J Визначення групи крові та резус – фактора;

J Дослідження калу на яйця глистів;

J Постановка реакції Вассермана (RW);

J У людей похилого віку – електрокардіографічне дослідження;

J За свідченнями – дослідження крові у ВІЛ; ін.

а) підготовка психіки та фізичного стану: створення навколо хворого обстановки, що вселяє впевненість у успішний результат операції. Весь медичний персонал повинен максимально усувати моменти, що викликають роздратування, і створювати умови, що забезпечують повний спокій для нервової системи та хворого. Для правильної підготовки психіки хворого на операцію велике значення має виконання середнім медичним персоналом правил деонтології. Перед операцією ввечері хворому роблять очисну клізму, хворий приймає гігієнічну ванну або душ і змінює білизну. Моральний стан хворих, що надходять для операції, суттєво відрізняється від стану хворих, яким проводиться лише консервативне лікування, оскільки операція є великою фізичною та психічною травмою. Одне «очікування» операції вселяє страх та занепокоєння, серйозно підриває сили хворого. Починаючи від приймального відділення і закінчуючи операційною, хворий придивляється і прислухається до всього навколишнього, знаходиться весь час у стані напруги, звертається, як правило, до молодшого та середнього медперсоналу, шукає у них підтримки.

Огородження нервової системи та психіки хворого від дратівливих та травмуючих факторів багато в чому визначає протягом післяопераційного періоду.

Особливо травмують нервову систему біль та порушення сну, боротьба з якими (призначення знеболювальних, снодійних, транквілізаторів, заспокійливих та інших препаратів дуже важлива у період передопераційної підготовки).

Для правильної підготовки психіки хворого на операцію велике значення має виконання середнім медперсоналом наступних правил хірургічної деонтології:

¾ При надходженні хворого до приймального відділення необхідно надати йому можливість спокійного спілкування з рідними, які супроводжують його;

¾ Діагноз захворювання повинен повідомлятися хворому лише лікарем, який у кожному окремому випадку вирішує, в якій формі і коли він може це зробити;

¾ Необхідно звертатися до хворого на ім'я та по батькові або на прізвище, але не називати його безособово «хворою»;

¾ Хворий перед операцією особливо чутливий до погляду, жесту, настрою, необережно сказаного слова, вловлює всі відтінки інтонації медсестри. Особливо обережними мають бути розмови під час планового обходу та обходів, які проводяться з педагогічною метою. У цей момент хворий – не лише об'єкт для дослідження та викладання, а й суб'єкт, який ловить кожне слово тих, що обходять і викладача. Дуже важливо, щоб у цих словах та жесту були доброзичливість, співчуття, щирість, такт, витримка, терпіння, теплота. Байдуже ставлення медсестри, переговори персоналу про особисті речі, які не стосуються справи в присутності хворого, неуважне ставлення до прохань і скарг дають хворому привід сумніватися у всіх подальших заходах, насторожують його. Негативно діють розмови медперсоналу про поганий результат операції, смерть тощо. Медсестра, яка виконує призначення або надає якусь допомогу в присутності хворих у палаті, повинна робити це вміло, спокійно і впевнено, щоб не викликати в них тривоги та нервозності;

¾ Історія хвороби та дані діагностичних досліджень повинні зберігатися так, щоб вони не молилися стати доступними хворому; медсестра має бути хранителем лікарської (медичної) таємниці у сенсі цього терміну;

¾ Для того щоб відволікти хворого від думок про його захворювання та майбутню операцію, медсестрі слід якомога частіше відвідувати його і, якщо це можливо, залучати в бесіди, далекі від медицини;

¾ Медперсонал повинен стежити за тим, щоб у лікарняному середовищі, що оточує хворого, не було факторів, що його дратівливі та лякають: зайвого шуму, жахливих медичних плакатів, вивісок, шприців зі слідами крові, закривавлених марлі, вати, простирадл, тканин, тканини, органу або частини його та ін;

¾ Медсестра повинна неухильно стежити за суворим дотриманням внутрішньолікарняного режиму (післяобіднього відпочинку, сну, відходу до сну та ін.);

¾ Медперсонал повинен приділяти особливу увагу своєму зовнішньому вигляду, враховуючи, що неохайність, неохайна зовнішність викликає у хворого сумніву в акуратності та успіху операції;

¾ При розмові з хворим до операції не слід представляти йому операцію як щось легке, водночас не можна лякати його ризикованістю та можливістю несприятливого результату. Слід мобілізувати сили та віру хворого у сприятливий результат втручання, усунути страхи, пов'язані з перекрученими уявленнями про майбутні больові відчуття під час операції та після неї, повідомити про післяопераційні болі. При поясненні медсестра має дотримуватись того ж тлумачення, яке давав лікар, інакше хворий перестає вірити медичному персоналу;

¾ Медсестра повинна своєчасно та сумлінно виконувати призначення лікаря (взяття аналізів, отримання результатів досліджень, медикаментозні призначення, підготовка хворого та ін.), неприпустиме відправлення хворого з операційного столу до палати через його непідготовленість з вини медперсоналу; медсестра має пам'ятати, що догляд за хворим у нічний час має особливе значення, оскільки вночі зовнішніх подразників майже немає. Хворий залишається віч-на-віч зі своєю хворобою, і, природно, всі почуття його загострені. Тому догляд за ним у цей час доби має бути не менш ретельним, ніж удень.

2.Специфічні заходи: до них відносяться заходи, спрямовані на підготовку тих органів, на яких чекає операція. Тобто проводиться ціла низка досліджень, пов'язаних з операцією на даному органі. Наприклад, при операції на серці проводиться зондування серця, при операції на легенях – бронхоскопія, при операціях на шлунку – аналіз шлункового соку та рентгеноскопія, фіброгастроскопія. Напередодні ввечері вранці проводять видалення вмісту шлунка. При застійних явищах у шлунку (стеноз воротаря) його промивають. У ті самі терміни ставиться очисна клізма. Харчування хворого на день перед операцією: звичайний сніданок, легкий обід, на вечерю – солодкий чай.

Перед операцією на жовчних шляхахнеобхідно обстежити жовчний міхур, підшлункову залозу та жовчні протоки спеціальними методами (УЗД) та вивчити лабораторні показники функцій цих органів та обміну жовчних пігментів.

При обтураційної (механічної) жовтяниціприпиняється надходження жовчі в кишечник, порушується засвоєння жиророзчинних речовин, до яких відноситься вітамін К. Недолік його призводить до дефіциту факторів згортання, що може спричинити тяжку кровотечу. Тому перед операцією хворому з механічною жовтяницею вводять вітамін «К» ( вікасол 1% - 1 мл), розчин кальцію хлориду, переливають кров, її компоненти та препарати.

Перед операцією на товстому кишечникуДля профілактики ендогенного інфікування дуже важливо ретельно очистити кишечник, але в той же час хворий, нерідко виснажений та зневоднений основним захворюванням, не повинен голодувати. Він отримує спеціальну дієту, що містить калорійну їжу, позбавлену шлаків та газоутворюючих речовин. Оскільки передбачається операція з розкриттям товстого кишечника, для попередження інфекції хворі під час підготовки починають приймати антибактеріальні препарати ( коліміцин, поліміксин, левоміцетинта ін.). До голодування та призначення проносних речовин вдаються лише за показаннями: запори, метеоризм, відсутність нормального випорожнення. Увечері напередодні операції та вранці хворому ставлять очисну клізму.

Для операції в області прямої кишки та заднього проходу(з приводу геморою, анальних тріщин, парапроктиту та ін) необхідно також ретельно очистити кишечник, оскільки в післяопераційному періоді стілець штучно затримується в кишечнику на 4 – 7 діб.

Для обстеження відділів товстого кишечникавдаються до рентгеноконтрастних (пасаж барію, іригоскопія) та ендоскопічних (ректороманоскопія, колоноскопія) досліджень.

Спеціальної підготовки вимагають хворі з дуже великими, які довго існують грижами передньої черевної стінки. Під час операції внутрішні органи, що перебувають у грижовому мішку, вправляють у черевну порожнину, це супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, зміщенням і високим стоянням діафрагми, що ускладнює серцеву діяльність і дихальні екскурсії легень. Для профілактики ускладнень в післяопераційному періоді хворого кладуть на ліжко з піднятим ножним кінцем і після вправлення вмісту грижового мішка на область грижових воріт накладають бандаж, що стягує, або мішок з піском. Організм привчають до нових умов високого стояння діафрагми, до підвищеного навантаження на серце.

Спеціальна підготовка на кінцівкизводиться до очищення шкіри від забруднення ваннами з теплим і слабким розчином антисептика (0,5% розчин нашатирного спирту, 2 - 4% розчин натрію гідрокарбонату та ін).

Інші захворювання та операції вимагають відповідних спеціальних досліджень та передопераційної підготовки, нерідко в умовах спеціалізованого хірургічного відділення.

¾ Підготовка серцево-судинної системи:

· При вступі - огляд;

· Проведення загального аналізу крові

· Біохімічне дослідження крові та по можливості нормалізація показників

· Вимірювання частоти пульсу та АТ

· Зняття ЕКГ

· З урахуванням крововтрати – заготівля крові, її препаратів

· Інструментальні та лабораторні методи дослідження (УЗД серця).

¾ Підготовка дихальної системи:

· Відмова від куріння

· Ліквідація запальних захворювань верхніх дихальних шляхів.

· Проведення дихальних проб

· Навчання хворого правильному диханню та відкашлюванню, що важливо для профілактики пневмонії у післяопераційному періоді

· Флюорографія грудної клітки або рентгенографія.

¾ Підготовка ШКТ

· Санація порожнини рота

· Промивання шлунка

· Відсмоктування вмісту шлунка

· Харчування напередодні операції

¾ Підготовка сечостатевої системи:

· Нормалізація функції нирок;

· Проводять дослідження нирок: аналізи сечі, визначення залишкового азоту (креатинін, сечовина та ін.), УЗД, урографія та ін. При виявленні патології в нирках або сечовому міхурі проводиться відповідна терапія;

· Для жінок перед операцією обов'язково гінекологічне обстеження, а за необхідності і лікування. Планові операції під час менструації не проводять, оскільки у ці дні спостерігається підвищена кровоточивість.

¾ Імунітет та обмінні процеси:

· Підвищення імунобіологічних ресурсів організму хворого;

· Нормалізація білкового обміну;

· Нормалізація водно-електролітної та кислотно-лужної рівноваги.

¾ Шкірні покриви:

· Виявлення захворювань шкіри, здатних викликати у післяопераційному періоді тяжкі ускладнення, аж до сепсису (фурункульоз, піодермія, інфіковані садна, подряпини та ін.). Підготовка шкірних покривів потребує ліквідації цих захворювань. Напередодні операції хворий приймає гігієнічну ванну, душ, змінює білизну;

· Операційне поле готують безпосередньо перед операцією (за 1 – 2 години), тому що за більш тривалий час можливі при голінні порізи та подряпини можуть запалитися.

Напередодні операції хворого оглядає анестезіолог, який визначає склад та терміни премедикації, остання проводиться, як правило, за 30 – 40 хвилин до операції, після того, як хворий помочився, зняв зубні протези (якщо вони є), а також інші особисті речі.

Хворого, накритого простирадлом, доставляють на каталці головою вперед до операційного блоку, в тамбурі якого перекладають на каталку операційної. У передопераційній на голову хворому надягають чисту шапочку, на ноги – чисті бахіли. Перед тим як привезти хворого до операційної зали, медсестра має перевірити, чи прибрано там закривавлену білизну, перев'язувальний матеріал, інструменти від попередньої операції.

Історія хвороби, рентгенівські знімки хворого доставляють одночасно з хворим.