Somatické svalstvo, ktoré predstavuje približne 40 %. Celková váha Ľudské telo, je cieľom rôznych poškodení v dôsledku vystavenia environmentálnym faktorom, metabolickým poruchám a infekčným agensom. Podstatou syndrómu rabdomyolýzy je deštrukcia svalovej sarkolemy a uvoľnenie potenciálne toxických intracelulárnych zložiek do systémového obehu, ako aj dôsledky s tým spojené. Tento syndróm je známy už od staroveku a nepriamo sa o ňom zmieňuje aj Biblia. V našej dobe sa však klinické následky syndrómu zrútenia podceňovali až do doby, keď ho opísali Bywaters a Beall na klasických príkladoch obetí bombových útokov v Londýne druhej svetovej vojny. V súčasnosti sa študuje povaha netraumatických príčin rabdomyolýzy. Napriek zapojeniu mnohých orgánov a systémov do procesu sú dominantnými dôsledkami rabdomyolýzy rozvoj akútneho zlyhania obličiek a život ohrozujúce poruchy elektrolytov ako je hyperkaliémia a hypokalciémia. Hypokalciémia môže zhoršiť srdcovú toxicitu hyperkaliémie, ktorá môže byť komplikáciou rabdomyolýzy. Pikantné metabolická acidóza, spôsobená uvoľňovaním intracelulárneho fosfátu a sulfátu, je ďalšou komplikáciou rabdomyolýzy. V súčasnosti sa odhaduje, že asi u tretiny pacientov s rabdomyolýzou sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek. U 10-15 % pacientov s akútnym zlyhaním obličiek hospitalizovaných na klinikách v USA je diagnostikovaný syndróm rabdomyolýzy.

Mechanizmus(y) poškodenia svalov.

Napriek tomu, že mechanizmus poškodenia svalov je celkom zrejmý, špecifické mechanizmy poškodenia sarkolemy pri netraumatickej rabdomyolýze sú stále málo pochopené. Funkčná motorická jednotka pozostáva z bunky predného rohu miechy, jej axónu a skupiny myocytov (svalových vlákien) inervovaných týmto neurónom. V súčasnosti sú známe dva typy svalových vlákien. Rýchle svalové vlákna (vlákna prvého typu) závisia od oxidačného metabolizmu a obsahujú veľké množstvo mitochondrií a myoglobínu. Naproti tomu pomalé svalové vlákna (vlákna druhého typu) sú väčšinou závislé od glykolýzy. Obsahujú malé množstvo mitochondrií a menej myoglobínu. Vnútrobunkové elektrolytové zloženie myocytu je udržiavané hlavne vďaka aktivite Na-K-adenozíntrifosfatázy (ATPázy). Kanály sodíka acetylcholínu sa otvárajú v reakcii na neuronálnu stimuláciu ako výsledok iniciácie depolarizácie a rozvoja akčného potenciálu. Pri šírení depolarizácie po celej dĺžke myocytu sa zo sarkoplazmatického retikula uvoľňuje intracelulárny vápnik a oslabuje sa troponínom-tropomycínom indukovaná inhibícia väzby aktín-myozín. Uvoľnený vápnik je aktívne transportovaný späť do sarkoplazmatického retikula, čím sa obnovuje mechanizmus troponínom-tropomycínom indukovanej supresie komplexu aktín-myozín. V dôsledku tohto opakujúceho sa mechanizmu sa vytvára odpoveď svalového vlákna vo forme kontrakcií a relaxácií. Okrem toho sú oba tieto mechanizmy vysoko závislé od adenozíntrifosfátu (ATP) ako zdroja energie. Keďže oxidačný metabolizmus je hlavným zdrojom tvorby ATP vo svaloch, narušenie oxidačno-glykolytických reakcií je dôležitým mechanizmom svalového poškodenia. Vyčerpanie zásob ATP vedie k závažným zmenám v zložení intracelulárnych elektrolytov. Nadbytok vápnika je hlavným dôsledkom poškodenia svalov a môže sa vyvinúť prostredníctvom najmenej troch rôznych mechanizmov. Po prvé, v dôsledku priameho fyzického alebo toxického poškodenia svalov sa môže zvýšiť vstup vápnika do cytoplazmy. Po druhé, výsledkom deplécie ATP je zníženie Ca-ATPázovej dráhy odtoku vápnika z bunky a zvýšenie akumulácie intracelulárneho vápnika. Po tretie, v dôsledku vyčerpania zásob ATP je narušený normálny proces sekvestrácie vápnika v intracelulárnych zásobách, čo vedie k zvýšeniu obsahu intracelulárneho voľného vápnika na toxickú úroveň. Keď sa intracelulárny voľný vápnik zvýši na toxické hladiny, aktivuje sa niekoľko deštruktívnych spúšťačov, vrátane neutrálnych proteáz (napr. calpain) a fosfolipáz (napr. PLA2), čo vedie k poškodeniu myofibríl a membránových fosfolipidov. Kaskáda viacnásobných, často krížových, intracelulárnych interakcií teda môže tvoriť sebestačný reťazová reakcia, čo v dôsledku povedie k smrti svalovej bunky a uvoľneniu intracelulárnych toxínov do systémového obehu.

Mechanizmus(y) poškodenia obličiek.

Proteíny myoglobínu a hemu uvoľnené z poškodených svalov sú voľne filtrované obličkovými glomerulami. Toxické účinky myoglobínu a hemoglobínu na glomeruly však v súčasnosti nie sú známe. Faktory, ktoré zabezpečujú mechanizmus poškodenia obličkových tubulov proteínmi hemu, sú: 1) renálna vazokonstrikcia, 2) priamy cytotoxický účinok vyvolaný hemovými proteínmi na bunky obličkových tubulov, ktorý je zosilnený kyslým pH prostredím tubulárna tekutina, 3) tvorba intraluminálnych odliatkov vedúcich k tubulárnej obštrukcii. Niekoľko zvieracích modelov rabdomyolýzy, vrátane infúzií hemoglobínu a myoglobínu u dehydrovaných zvierat alebo zvierat zbavených extracelulárnej tekutiny, a intramuskulárnych injekcií hypertonického glycerolu u potkanov, pomohlo porozumieť kritickým interakciám medzi vyššie uvedenými faktormi. Intramuskulárne injekcie hypertonický glycerol spôsobil hemolýzu, myolýzu a zníženie objemu intravazálnej tekutiny, čo veľmi pripomínalo klinický obraz rabdomyolýzy.

Renálna vazokonstrikcia.

Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že traumatická a netraumatická rabdomyolýza zhoršuje renálnu vazokonstrikciu, ktorá je sekundárna pri kritickom znížení objemu intravazálnej tekutiny. Lewis a Dalakas hlásia, že po značné škody svaly na dolných končatinách môžu akumulovať až 18 litrov extravazácie, čo povedie k výraznému zníženiu objemu intravaskulárnej tekutiny. Okrem toho súčasné pozorovanie, že náhrada objemu intravaskulárnej tekutiny (1 l/h-1) v skorom posttraumatickom období významne zmierňuje priebeh akútneho zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom u ľudí, potvrdzuje patogenetický význam objemu intravaskulárnej tekutiny u ľudí vyvolaných myoglobínom. zlyhanie obličiek.

Priame nefrotoxické účinky myoglobínu.

Nedávne štúdie potvrdzujú prítomnosť priameho cytotoxického účinku hemoproteínu na renálne tubulárne bunky. Tieto štúdie tiež prispievajú ku kritickému pochopeniu potenciálnej úlohy reaktívnych kyslíkových metabolitov v patogenéze akútneho zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom. Za určitých experimentálnych podmienok neúplným rozkladom kyslíka vznikajú potenciálne toxické medziprodukty, superoxid a peroxid vodíka (H2O2). Tieto metabolity sú vysoko toxické pre renálny tubulárny epitel. Navyše, superoxid a peroxid vodíka môžu tiež hrať úlohu pri tvorbe ešte toxickejšieho metabolitu hydroxylového radikálu (OH). Asi hrá železo dôležitá úloha v tejto katalytickej reakcii (kovom katalyzovaná Heber-Weissova reakcia) vedúcej k tvorbe hydroxylového radikálu. Neutrofilná myeloperoxidáza (MPO) môže tiež katalyzovať reakciu medzi H2O2 a chloridovým iónom, ktorá produkuje vysoko toxickú kyselinu hyperchlórovú (HOCl).

Hemoglobín, ktorý vstupuje do systémového obehu, sa rýchlo rozkladá na alfa a beta diméry a je voľne filtrovaný v glomerulách. Myoglobín sa však rýchlejšie filtruje v obličkových glomerulách v nezmenenom stave, čo je pravdepodobne spôsobené jeho menšou veľkosťou (17 kD). Hemoglobín a myoglobín sú reabsorbované bunkami proximálnych renálnych tubulov endocytózou. Porfyrínový kruh sa intracelulárne metabolizuje za vzniku voľného železa. Voľné železo sa rýchlo premieňa na feritín. Počas rabdomyolýzy sa však veľké množstvo porfyrínových kruhov dostane do buniek proximálnych renálnych tubulov, čo prevyšuje ich schopnosť premeniť voľné železo na feritín. Výsledkom je, že hladina voľného železa v tubulárnych bunkách stúpa na kritickú úroveň. Keďže železo je prechodný kov, ľahko prijíma a daruje elektróny, má schopnosť vytvárať voľný kyslík a nekyslíkové radikály, čo vedie k oxidačnému stresu a poškodeniu obličkových buniek. Hoci je nesporné, že železom indukovaná hemová kaskáda reakcií nakoniec končí poškodením proximálnych tubulov, je potrebné objasniť niektoré detaily. Po prvé, ktorý z niekoľkých voľných radikálov špecificky spúšťa a udržiava tubulárne poškodenie? Po druhé, kde sa intracelulárne vyskytuje tvorba voľných radikálov vyvolaná železom? Po tretie, aké sú biochemické ciele pre útok voľných radikálov, ktorý vedie k bunkovej smrti v proximálnych tubuloch? Najdôležitejšie je, že in vivo cytoprotektívny účinok dysferoxamínu (DFO) nebol spojený so znížením produkcie hydroxylových radikálov in vitro. Toto pozorovanie podporuje možnosť, že antioxidanty môžu poskytnúť cytoprotektívny účinok prostredníctvom vaskulárneho alebo intraluminálneho pôsobenia. Hoci mitochondrie sú pravdepodobne miestom tvorby voľných radikálov, len mierny pokles pomeru ATP/ADP pri zachovaní adekvátnych hladín ATP naznačuje, že mitochondriálna tvorba ATP nie je napadnutá voľnými radikálmi závislými od železa. Okrem toho sa v súčasnosti aktívne diskutuje o téme molekulárnych miest pôsobenia stresu vyvolaného voľnými radikálmi železom. V dôsledku zložitého vzťahu medzi produkciou voľného železa a jeho cytotoxickým účinkom pravdepodobne existuje niekoľko sprostredkujúcich faktorov v tomto procese, ktoré vedú k smrti obličkových buniek.

Glutatión, hlavný intracelulárny tiol, má rôzne biologické funkcie, vrátane ochrany pred oxidačným poškodením. Existujú dôkazy, že renálny glutatión sa po podaní glycerolu potkanom degraduje. Zdá sa, že hemový proteín pôsobí ako mediátor v reakcii rozkladu glutatiónu. Okrem toho, keď bol glutatión podávaný exogénne potkanom, aby sa zabránilo zníženiu hladín glutatiónu, glycerolom vyvolané zlyhanie obličiek myoglobinémie bolo výrazne menej závažné. Nárast hladiny kreatínfosfokinázy (CPK) v oboch skupinách bol porovnateľný. Novšie štúdie ukázali, že glutatión poskytuje ochranu pred peroxidom a oxidačným poškodením závislým od železa v bunkovej kultúre myších proximálnych tubulov. Tieto štúdie majú tendenciu veriť, že poškodenie intracelulárneho glutatiónu je dôležitým faktorom v patogenéze pigmentom indukovaného zlyhania obličiek za vyššie uvedených experimentálnych podmienok.

Tvorba intratubulárnych odliatkov.

Keď sa myoglobín uvoľní do renálnych tubulov, viaže sa na renálny tubulárny sekrečný Tamm-Horsfallov proteín a vytvára odliatky. Kyslé pH tubulárnej tekutiny je mimoriadne priaznivé pre tvorbu myoglobínových komplexov s Tamm-Horsfallovým proteínom. Kritická úloha tubulárneho proteínu pri tvorbe odliatkov je podporená štúdiami in vitro, v ktorých sa zrážanie myoglobínu v vodný roztok došlo iba v prítomnosti proteínu Tamm-Horsfall. Takto vytvorené odtlačky môžu spôsobiť intratubulárnu obštrukciu a zvýšený intratubulárny tlak. Posledný faktor môže aktivovať tubuloglomerulárne spätný prúdčo vedie k akútnemu zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Alkalizácia moču počas rabdomyolýzy teda poskytuje ochranný účinok pri prevencii tvorby myoglobínových komplexov s Tamm-Horsfallovým proteínom v renálnych tubuloch.

Klinické spektrum rabdomyolýzy.

Hoci sa rabdomyolýza často delí na traumatickú a netraumatickú, príčiny rabdomyolýzy sú často multifaktoriálne. Rôzne klinické varianty zvyčajne prebiehajú podľa bežného klinického scenára, ktorého výsledkom je odumretie kostrového svalstva. V dôsledku toho sa intracelulárne zložky uvoľňujú do obehového systému, čo vedie k rozvoju klinický syndróm rabdomyolýza. Ďalej budú diskutované jedinečné patogénne mechanizmy najčastejších príčin rabdomyolýzy.

Rabdomyolýza pri cvičení a zranení.

Rabdomyolýza po intenzívnom cvičení u netrénovaných jedincov je najčastejšou príčinou rabdomyolýzy u zdravých jedincov. Traumatická rabdomyolýza sa vyskytuje častejšie vo forme sporadických prípadov. Možno však pozorovať aj epidemické formy, ako napríklad tie, ktoré boli bombardované v Londýne počas druhej svetovej vojny alebo počas zemetrasenia v Arménsku v roku 1988. Prípady závažnej svalovej nekrózy so sprievodnou rabdomyolýzou sú často opísané medzi neprispôsobivými regrútmi, zvyčajne vo výcvikových táboroch nachádzajúcich sa na južných územiach s horúcim a vlhkým podnebím. Svalová nekróza sa vyskytuje častejšie u dehydrovaných jedincov, ktorí sa venujú excentrickým cvičenie, ako je zjazd z kopca, a nie koncentrické cvičenie, ako je stúpanie do kopca. Okrem toho hrá teplo generované počas cvičenia významnú úlohu v procese redistribúcie krvi z gastrointestinálneho traktu a obličiek do kože na prenos tepla. Takáto redistribúcia krvi vedie po prvé k črevnej ischémii a prenikaniu črevných baktérií a ich toxínov do krvi, čo vedie k prechodnej septikémii. Po druhé, mnohé reakcie závislé od enzýmov sú citlivé na tepelný faktor a sú aktivované celkovo o 10 % pri zvýšení teploty o 1 C (33,8 F). Intenzívna fyzická aktivita u netrénovaných jedincov teda prispieva k vytvoreniu podmienok pre deštrukciu svalových vlákien, v dôsledku čoho vzniká zlyhanie obličiek vyvolané myoglobínom. Tieto stavy zahŕňajú znížený objem extracelulárnej tekutiny, zníženú rýchlosť glomerulárnej filtrácie a kyslé pH moču.

Je známe, že pri nedostatku rôznych enzýmov môže po minimálnej fyzickej námahe dôjsť k nekróze svalov. Svalová nekróza po cvičení bola prvýkrát opísaná u koní v roku 1884. Nedostatok špecifického ľudského svalového enzýmu myofosforylázy, ktorý je kľúčovým enzýmom glykogenolýzy, prvýkrát opísali McArdle a Verdi v roku 1981 ako prototyp podobnej skupiny chorôb. U pacientov trpiacich touto skupinou ochorení majú svaly v pokoji normálnu štruktúru. Pri miernom cvičení však dochádza k nekróze svalov. Nedostatok myofosforylázy spôsobuje narušenie procesu anaeróbnej glykolýzy vo svalových vláknach druhého typu, čo vedie k rýchlemu vyčerpaniu zdrojov ATP počas cvičenia, čo vedie k rozvoju myonekrózy. Príkladom je nedostatok karnitín palmitol transferázy nová skupina mitochondriálne poruchy, pri ktorých dochádza k rekurentnej spontánnej rabdomyolýze. Tento enzým hrá kľúčovú úlohu pri transporte dlhých reťazcov mastné kyseliny cez mitochondriálnu membránu. Jeho nedostatok vedie k narušeniu mitochondriálnej bioenergetiky, čo má za následok námahou indukovaný rozklad ATP a nekrózu svalového tkaniva. Myoglobinémia, ktorá sa vyvíja v podmienkach dehydratácie a zníženia hladiny extracelulárnej tekutiny, môže spôsobiť akútne zlyhanie obličiek. Je dôležité poznamenať, že títo pacienti nemajú poruchy homeostázy vápnika a fosforu. Boli tiež opísané prípady poškodenia svalov v kŕčoch a septickej zimnici, ktoré nesúvisia s cvičením. Mechanizmy fyzického poškodenia svalových vlákien pri úraze, vedúce k rozvoju myoglobinémie, sú zrejmé. Najčastejšou príčinou traumatickej rabdomyolýzy je však lokálna svalová ischémia spôsobená oklúziou makro- a mikrovaskulatúrnych ciev. Takáto myopatia pri syndróme predĺženej kompresie je spojená so zvýšeným príjmom sodíka a vápnika do bunky cez sarkolemu, čo vedie k zvýšeniu objemu buniek a tlaku. Zásoby intracelulárnych vysokoenergetických látok, ako je kreatínfosfatáza a ATP, sa rýchlo vyčerpajú. Životaschopnosť buniek za takýchto katastrofických podmienok je však zachovaná dlhé obdobie. Je to spôsobené viacerými faktormi. Po prvé, vaskulárna oklúzia vyvolaná kompresiou obmedzuje vstup vápnika do ischemických buniek, čím sa oneskoruje nástup nekrotických svalových zmien. Po druhé, je pozastavená tvorba mitochondriálneho superoxidu a H2O2, pretože transport elektrónov je v ischemických mitochondriách nemožný. Do tretice je dokázaný výrazný cytoprotektívny účinok intracelulárno-extracelulárnej acidózy, ktorej príčinou je obmedzenie prísunu kyslíka v dôsledku porúch prekrvenia. Obnovenie prietoku krvi v ischemických svaloch paradoxne narúša vyššie opísané homeostatické adaptačné mechanizmy. Po reperfúzii začína vstup vápnika do bunky, s obnovením mitochondriálneho dýchania sa zvyšuje tvorba voľných radikálov a znižuje sa intracelulárna acidóza. Svalová reperfúzia po ischémii je navyše sprevádzaná prílevom neutrofilov, ktoré uzatvárajú mikrovaskulatúru, ako aj uvoľňovaním cytotoxických voľných radikálov a proteáz do mikroprostredia. Nedávne štúdie na experimentálnom modeli syndrómu rozdrvenia u potkanov ukázali, že postischemická hyperperfúzia pri syndróme rozdrvenia je sprostredkovaná stimulačnou formou syntézy oxidu dusnatého (I-NOS).

I-NOS mRNA bola oveľa vyššia cievny endotel zranených svalov ako v nezranených riadiacich svaloch toho istého zvieraťa. Preto je dôležité poznamenať, že aj keď sa mechanizmus svalového poškodenia spúšťa v ischemickej fáze, práve počas reperfúzie dochádza k mnohým procesom vedúcim k myolýze. Navyše počas reperfúzie myoglobín z poranených svalov vstupuje do systémového obehu a vazodilatácia vyvolaná NOS spôsobuje únik tekutiny z cievne lôžkočo následne vedie k ťažkej hypovolémii a renálnej vazokonstrikcii. Hypovolémia podporuje zvýšenie reabsorpcie sodíka obličkami, čo vedie k rozvoju prerenálneho stavu.

netraumatická rabdomyolýza.

Svalové tkanivo je citlivé na účinky mnohých metabolických a infekčných agens, environmentálnych faktorov. V súčasnosti sa odhaduje, že netraumatické príčiny rabdomyolýzy sú u hospitalizovaných pacientov najmenej päťkrát častejšie ako traumatické. Okrem toho teraz existujú možnosti, ako znížiť závažnosť rabdomyolýzy o skorá diagnóza príčinné komorbidné stavy a vymenovanie vhodnej špecifickej terapie. Ďalej budú diskutované klinicky významné prototypy netraumatickej rabdomyolýzy.

Rabdomyolýza u alkoholikov.

Chronická konzumácia etanolu je dôležitý dôvod rozvoj myopatie a rabdomyolýzy vo vhodných klinických situáciách. Mikroskopická a ultraštrukturálna dezorganizácia svalového tkaniva je univerzálnym nálezom v prípadoch ťažkého alkoholizmu, najmä po epizóde nadmerného pitia a sprievodných závažných ochorení. Účinky etanolu na ľudský organizmus sa najčastejšie skúmali u chronických alkoholikov. Prítomnosť rôznych variácií (napríklad stravovacie návyky, užívanie drog, celkový draslík a prítomnosť nedostatku fosforu, ako aj iné patologické stavy) však značne komplikovala interpretáciu výsledkov. Experimentálne štúdie u psov kŕmených izokalorickou stravou s podávaním etanolu alebo bez neho však ukázali, že pozorované poruchy elektrolytov sú skôr priamym dôsledkom konzumácie etanolu než nepriamym dôsledkom podvýživy. Po podaní etanolu psom boli zistené zvýšené koncentrácie sodíka, chloridu, vápnika, horčíka, vody a zvýšenie membránového potenciálu spolu s významným poklesom koncentrácie draslíka a fosforu. Zvýšenie príjmu kyslíka závislého od ouabaínu bolo paralelné so zvýšením membránového potenciálu. Elektrónová mikroskopia odhalila nekrózu svalových vlákien, deštrukciu bazálnej platničky a Z-zväzku. Tieto poruchy neboli pozorované v kontrolnej skupine psov, ktorým bola dodatočne injikovaná glukóza na kompenzáciu kalórií prijatých z etanolu v experimentálnej skupine zvierat. Na základe údajov opísaných vyššie sa predpokladá, že etanol spôsobuje priame poškodenie sarkolemy. Avšak v prípadoch klinického alkoholizmu môžu súbežné poruchy homeostázy draslíka a fosforu a predispozícia k infekciám zvýšiť priamy toxický účinok etanolu na svalové bunky. Chronické zneužívanie alkoholu komplikované cirhózou pečene môže byť tiež spojené s primárnou respiračnou alkalózou, čo vedie k zvýšeniu intracelulárnych koncentrácií fosforu a draslíka. Hypofosfatémia a hypokaliémia so zneužívaním etanolu teda môžu spôsobiť, že alkoholici budú náchylnejší na rabdomyolýzu.

Rabdomyolýza a infekcie.

Teraz sa zistilo spojenie medzi vírusovými, bakteriálnymi, rickettsiovými infekciami a rabdomyolýzou. Spomedzi mnohých vírusových príčin rabdomyolýzy sú najbežnejšie vírusy chrípky A a B; po nich nasledujú HIV a enterovírusové infekcie. Ostatné bakteriálne a vírusové príčiny rabdomyolýza sú prezentované v stôl 1.

Stôl 1. infekčné príčiny rabdomyolýza

Vírus chrípky môže viesť k rabdomyolýze jedným alebo dvoma mechanizmami. Po prvé, existuje tvrdenie, že vírus môže priamo napadnúť svaly, pretože. ľudské kostrové svaly v tkanivovej kultúre sú citlivé na vírus chrípky typu A a navyše sa v nich vírus množí. Vírus chrípky bol tiež detegovaný hemaglutináciou a elektrónovou mikroskopiou v kúsku svalového tkaniva od pacienta s Reyeovým syndrómom. Po druhé, aktívne sa skúma možnosť, že vírusové činidlo môže viesť k produkcii svalovo špecifických toxínov.

HIV môže tiež spôsobiť akútnu myozitídu a rabdomyolýza môže byť súčasťou febrilného stavu pred sérokonverziou po infekcii. Hoci boli v súvislosti s liečbou antivírusovým liekom zidovudínom hlásené prípady myozitídy a zvýšené hladiny CK v sére, prípady akútneho zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom sú zriedkavé. Všimnite si, že HIV sa nenachádza priamo vo svaloch. In situ hybridizácia a polymerázová reťazová reakcia (CPR) ukázali prítomnosť HIV-RNA v lymfoidných bunkách okolo svalových vlákien, ale nie vo vláknach samotných. Okrem toho štúdia biopsie pacientov infikovaných HIV s rabdomyolýzou odhalila nešpecifickú zápalovú myopatiu s oblasťami fokálnej nekrózy a regenerácie vlákien. Príčinou rabdomyolýzy spojenej s HIV je teda skôr imunologicky sprostredkované poškodenie než priama vírusová invázia do svalu.

Medzi rôznymi bakteriálne príčiny Pri rabdomyolýze sa najčastejšie vyskytuje Legionella, po nej nasledujú Streptococcus, Francisella tularensis a Salmonella Hoci infekcia Enterobacteriaceae často vedie k septickému syndrómu, zriedkavo vyvolávajú rabdomyolýzu. Mechanizmus rozvoja rabdomyolýzy pri bakteriálnych infekciách je často multifaktoriálny a zahŕňa produkciu toxínov a priamu bakteriálnu inváziu. Legionella nepreniká do svalového tkaniva. Tento typ baktérií produkuje endotoxín, vývojový rabdomyolýza. Podobne aj Clostridia produkujú myotoxín, ktorý môže spôsobiť myolýzu. Mikroorganizmy ako Salmonella a Streptococcus sú príčinou svalovej nekrózy v dôsledku ich priamej invázie do svalových vlákien a potlačenia aktivity oxidačných a glykolytických enzýmov. Okrem toho sa rabdomyolýza môže vyskytnúť ako súčasť septického syndrómu, pri ktorom hemodynamická nestabilita a uvoľňovanie bakteriálnych toxínov a iných plazmatických cytokínov môže viesť samostatne alebo v kombinácii s inými faktormi k nekróze svalov. V tejto súvislosti je potrebné poznamenať, že tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-α) a interleukín-1, aktívne produkované u septických pacientov, sú schopné vyvolať akútnu proteolýzu v bunkách kostrového svalstva. Tieto cytokíny aktivujú BCAA dehydrogenázu, ako aj enzým podieľajúci sa na oxidácii BCAA vo svaloch, čo vedie k ťažkému katabolickému stavu. TNF-α tiež spôsobuje prudký pokles membránového potenciálu plazmatickej membrány svalových buniek, čo vedie k priamemu poškodeniu svalovej bunky alebo k zvýšeniu jej permeability pre sodíkové ióny. Po zvýšení bunkovej permeability pre sodíkové ióny sa obsah vápnika v cytosóloch rýchlo zvyšuje, čo vedie k opuchu a smrti svalových buniek. Tieto pozorovania in vitro boli klinicky potvrdené v nedávnych štúdiách zlyhania obličiek vyvolaného glycerolom na modeli potkanov. Napríklad zavedenie protilátok proti TNF-a pred vymenovaním glycerolu významne zmiernilo priebeh zlyhania obličiek vyvolaného glycerolom u týchto zvierat. V súčasnosti sa v niekoľkých laboratóriách vyvíjajú potenciálne stratégie na zníženie škodlivé účinky týchto cytokínov na príklade experimentálneho akútneho zlyhania obličiek.

Niekoľko dobre zdokumentovaných správ podporuje súvislosť medzi rickettsiovými infekciami a rozvojom rabdomyolýzy. Horúčka Q a horúčka Rocky Mountain sa najčastejšie spájajú s rabdomyolýzou v dôsledku priamej invázie svalových buniek, vaskulitídy, hypertermie a súvisiacej dehydratácie. Infekcia malárie je dobre známou príčinou hemolýzy a rabdomyolýzy, ktorá vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek.

Rabdomyolýza a poruchy elektrolytov.

Chronická hypokaliémia a hypofosfatémia sú najlepšie študované poruchy elektrolytov, ktoré môžu viesť k rabdomyolýze. Novšie štúdie však uvádzajú chronickú hyponatriémiu a jej korekciu ako príčinu rabdomyolýzy, najmä u pacientov s psychogénnou polydipsiou.

Zdá sa, že chronická negatívna bilancia draslíka, viac ako samotná hypokaliémia, iniciuje rabdomyolýzu, s výnimkou prípadov periodickej hypokaliemickej paralýzy. Vo svetle tohto posledného tvrdenia, napriek možným normálnym hladinám draslíka v tele, nadmerná svalová únava a ťažká hypokaliémia môžu spôsobiť rabdomyolýzu. Avšak po začatí rabdomyolýzy môže byť koncentrácia draslíka v sére normálna v dôsledku uvoľnenia intracelulárneho draslíka z poraneného svalu. Okrem toho sa potvrdila skutočnosť, že dlhotrvajúca fyzická nadmerná námaha v stavoch s nedostatkom draslíka vedie k rabdomyolýze. Predchádzajúce kazuistiky rabdomyolýzy v dlhodobé užívanie dlhodobo pôsobiace tiazidové diuretiká (napr. chlórtalidón a metozalon), antibiotiká (napr. karbenicilín a amfotericín B) a látky podobné mineralokortikoidom (napr. karbenoxolón alebo sladké drievko) sa spájajú s negatívnou bilanciou draslíka a hypokaliémiou. Kyselina glycyrrhová v sladkom drievku má aktivitu podobnú mineralokortikoidom a zvyšuje reabsorpciu sodíka a sekréciu draslíka v distálnych renálnych tubuloch, čo vedie k nedostatku draslíka. Okrem toho použitie sladkého drievka spôsobuje rozvoj metabolickej alkalózy. Na rozdiel od toho, distálna renálna tubulárna acidóza (ADTC), vrodená a získaná, je tiež charakterizovaná znížením celkového telesného draslíka a hypokaliémiou. ADPK sa však zriedkavo spája s rabdomyolýzou. Metabolická acidóza pri ADP môže mať cytoprotektívny účinok na bunky kostrového svalstva.

Existujú aspoň dva potenciálne mechanizmy, ktoré sa môžu samostatne alebo spoločne podieľať na patogenéze rabdomyolýzy pri stavoch s nedostatkom draslíka; rozprávame sa o mikrovaskulárnej ischémii a nedostatku glykogénu. AT normálny stav pri kontrakcii svalových vlákien sa draslík uvoľňuje do extracelulárneho mikroprostredia, pričom dosahuje koncentráciu 15 mmol/l-1. V takýchto koncentráciách je draslík vazodilatátorom pre cievy mikrovaskulatúry, čo vedie k zvýšeniu prietoku krvi do svalových vlákien. V stavoch s nedostatkom draslíka klesá prísun iónov draslíka do extracelulárneho priestoru a cievy mikrovaskulatúry nie sú schopné reagovať zvýšeným prietokom krvi na prebiehajúce svalové kontrakcie, čo vedie k nekróze svalového tkaniva v dôsledku ischémie. Navyše pri nedostatku draslíka je narušený proces glykolýzy vo svaloch, čo vedie k syntéze ATP, ktorá nezodpovedá nákladom na energiu, čo vedie k bunkovej smrti po intenzívnej fyzickej aktivite v dôsledku nedostatku energie. Chronický nedostatok fosfátov a ťažká akútna hypofosfatémia môžu byť v mnohých klinických situáciách príčinou život ohrozujúcej rabdomyolýzy. Fosfát je hlavný intracelulárny anión a základná zložka bunkového energetického zdroja fosforylácie ADP/ATP. Okrem toho metabolizmus glukózy na oxid uhličitý a vodu, ako aj produkcia ATP, si vyžadujú dostatočný prísun anorganického fosforu (Pn). Negatívna rovnováha pH a hypofosfatémia sa môžu vyskytnúť v rôznych klinických situáciách, o ktorých sa bude diskutovať ďalej. Podávanie podvyživených pacientov perorálne alebo intravenózne s vysoký obsah sacharidy môžu spôsobiť ťažkú ​​hypofosfatémiu a rabdomyolýzu. Túto skutočnosť je potrebné vziať do úvahy u pacientov s diabetickou ketoacidózou a pri chronickej intoxikácii etanolom. Chronická acidóza môže viesť k zvýšeniu vylučovania pH a vzniku negatívnej rovnováhy pH. V dôsledku korekcie acidózy, vymenovania inzulínu a vhodnej výživy sa môže vyvinúť rýchly prílev extracelulárneho pH do bunky, čo povedie k ťažkej hypofosfatémii. Hoci niektoré správy naznačujú možnú súvislosť medzi hyponatriémiou a rabdomyolýzou, je ťažké stanoviť priamu príčinnú súvislosť medzi týmito dvoma stavmi. Nedávna správa pacienta s anamnézou násilného nekomplikovaného pitia veľkého množstva vody však naznačuje možnosť rozvoja závažnej rabdomyolýzy v dôsledku rýchlej korekcie hyponatriémie.

Tabuľka 2 Príčiny rabdomyolýzy pri hypokaliémii a hypofosfatémii

Úpal a rabdomyolýza.

Hypertermia, rovnako ako hypotermia, môže spôsobiť rozvoj závažnej rabdomyolýzy. tepelný efekt, najmä pri ťažkej fyzickej práci, môže spôsobiť rabdomyolýzu. Ťažká fyzická aktivita je sprevádzaná tvorbou tepla, kožnou vazodilatáciou a poklesom množstva extracelulárnej tekutiny, čo súvisí so stratou voľnej vody. Okrem toho je hypertermia spojená aj s rozvojom respiračnej alkalózy v dôsledku hyperventilácie. Kľúčový glykolytický enzým fosfofruktokináza (PFK) sa aktivuje zvýšením pH krvi. Aktivácia glykolýzy a produkcia medziproduktov glykolýzy teda spôsobuje sekvestráciu intracelulárneho anorganického fosforu, čo vedie k závažnej hypofosfatémii a rabdomyolýze. Hypertermia môže byť tiež spojená s významným znížením prietoku krvi obličkami a rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR), čo je spojené s redistribúciou krvi v prospech kožného prietoku krvi. Zostáva však nejasné, či ťažká hypofosfatémia pri hypertermii spôsobuje rozvoj rabdomyolýzy pri absencii vážneho cvičenia a podvýživy. Avšak hypertermia, bez ohľadu na respiračnú alkalózu, môže viesť k ťažkej hypofosfatémii. V jednej prospektívnej kontrolovanej štúdii sme ukázali, že aj keď sa rozvoju respiračnej alkalózy zabránilo použitím riadeného dýchania, vyvolala sa celková hypertermia (až do bazálnej telesnej teploty 41 °C) bolo spojené s významným poklesom pH séra a pomeru tubulárneho maxima pre fosfát k úrovni glomerulárnej filtrácie. Na základe výpočtu absolútnej exkrécie pH táto štúdia tiež preukázala, že hypofosfatémia bola čiastočne spôsobená zmenami intracelulárneho pH. Okrem toho sa v tejto štúdii sérová CPK nezvýšila, čo naznačuje, že tepelnému poškodeniu svalov sa zabránilo súčasným zvýšením objemu extracelulárnej tekutiny.

Iné príčiny rabdomyolýzy.

S rozvojom rabdomyolýzy sa spája široká škála klinických situácií, vrátane užívania kokaínu, neuroleptického malígneho syndrómu, predĺženej kómy a fixovanej polohy, hypotermie a prehriatia. Najviac sa prejavuje intenzívna vazokonstrikcia a priamy pokles prekrvenia svalového tkaniva časté následky tieto stavy, ktoré vedú k rabdomyolýze. Nedávne štúdie navyše ukazujú, že fluvastazín, ktorý je inhibítorom hydroxymetylglutril-C OA reduktázy, môže spôsobiť poškodenie svalov a zvýšiť sérovú CPK. Pri použití však neboli popísané žiadne klinické prípady zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom tento liek. Bežne používané anestetiká enfluran, sukcinylcholín a propofol môžu spôsobiť závažnú rabdomyolýzu a akútne zlyhanie obličiek v kyslom moči. Patria sem aj niektoré drogy, ako napríklad kokaín, heroín a fencyklidín bežné príčiny rabdomyolýza.

Diagnostika, prevencia a liečba zlyhania obličiek vyvolaného rabdomyolýzou.

Reflexia v rámci vhodného klinického prostredia je kľúčom k stanoveniu diagnózy. Ťažká myalgia, nerozumná svalová slabosť a zvýšenie hladín CPK sú základom diagnózy. Diagnostická citlivosť hyperkaliémie a hyperfosfatémie je nízka, pretože hypokaliémia a hypofosfatémia môžu iniciovať rabdomyolýzu, čo vedie ku korekcii hodnôt draslíka a fosforu v sére v dôsledku uvoľňovania týchto iónov z poškodených svalových buniek. Mikroskopia močového sedimentu odhalila jednotlivé erytrocyty. Prítomnosť zakalených odliatkov naznačuje prítomnosť myoglobínu a hemoglobínu v tubulárnej tekutine. Zvýšenie hladín CK v sére, ktoré je diagnostickým kritériom myoglobinémie, slabo koreluje so závažnosťou zlyhania obličiek. Rýchly pokles hladín myoglobínu v sére s rozvojom oligurického zlyhania obličiek naznačuje extrarenálny klírens myoglobínu. Sprievodné zníženie objemu extracelulárnej tekutiny je hlavným determinantom renálnej myoglobínovej toxicity.

Aktívny výskum patogenézy pigmentom indukovaného zlyhania obličiek za posledných 75 rokov viedol k vývoju rôznymi spôsobmi prevencia rozvoja zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom. Po prvé, najdôležitejšia je schopnosť predpokladať rabdomyolýzu vo vhodných klinických situáciách. Po druhé, pozitívny vplyv zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny na priebeh zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom je dnes nesporný. Štúdie na zvieratách a klinické experimenty zdôrazňujú kritickú úlohu objemu extracelulárnej tekutiny pri rozvoji zlyhania obličiek vyvolaného pigmentom. V jednej prospektívnej štúdii dostali obete zrútenia budovy objemovú náhradu extracelulárnej tekutiny infúziou fyziologického roztoku pred uvoľnením poranenej končatiny z trosiek. Následne im bolo vnútrožilovo podaných až 14 litrov fyziologického roztoku. U žiadnej z obetí nedošlo k zlyhaniu obličiek v porovnaní s historickými príkladmi, v ktorých sa intravenózna infúzia roztokov neuskutočnila. Výskyt akútneho zlyhania obličiek bol v tejto kontrolnej skupine 100 %. Tieto štúdie podporujú názor, že náhrada objemu extracelulárnej tekutiny môže neskôr zabrániť akútnemu zlyhaniu obličiek. Stupeň zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny potrebný na zabránenie rozvoja zlyhania obličiek v takýchto podmienkach však nebol stanovený.

Nerandomizované štúdie preukázali aj pozitívny vplyv alkalizácie moču tým intravenózne podanie bikarbonáty. Po podaní inhibítora karboanhydrázy acetazolamidu však nedošlo k pozitívnemu účinku alkalizácie tekutiny proximálnych renálnych tubulov. Dôvod tohto rozporu zatiaľ nie je jasný.

Ďalším sľubným spôsobom prevencie zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom je zníženie intracelulárnych zásob železa pomocou liečiva dysferoxamínu (DFO) viažuceho železo. Napriek ochrannému účinku DFO pri prevencii zlyhania obličiek vyvolaného myoglobínom sa tento koncept ešte musí klinicky vyhodnotiť. Okrem toho je ťažké rozlíšiť opísané pozitívne účinky DFO z podobného so zvýšením objemu extracelulárnej tekutiny. Hoci vyčerpanie zásob glutatiónu viedlo k miernejšiemu priebehu experimentálneho zlyhania obličiek vyvolaného glycerolom, existuje nepriamy dôkaz, že glutatión môže ďalej vyčerpať intracelulárne zásoby ATP a prispieť k poškodeniu proximálnych renálnych tubulov. Preto je potrebný ďalší výskum klinické hodnotenieúloha náhrady glutatiónu v priebehu pigmentom indukovaného zlyhania obličiek.

Život ohrozujúca hyperkaliémia spojená s rabdomyolýzou vyžaduje rýchlu a účinná terapia. Intravenózne podanie glukózy a inzulínu podporuje vstup extracelulárneho draslíka do intracelulárneho priestoru. Rovnaký účinok sa pozoruje pri inhalačných β2-agonistoch. Intravenózne podávanie vápnika na liečbu hyperkaliémie nemusí byť účinné v prítomnosti hyperfosfatémie v dôsledku svalovej nekrózy. injikovaný vápnik sa môže rýchlo spojiť s extracelulárnym fosfátom, čo vedie k metastatickej kalcifikácii. Pretrvávajúca hyperkaliémia môže vyžadovať dialýzu. Hyperurikémia spojená so smrťou svalových buniek sa koriguje nútenou diurézou so zavedením soľné roztoky s dostatočným výdajom moču. V prípade pokračujúcej svalovej nekrózy vymenovanie inhibítorov xantínoxidázy nie je okamžite schopné zabrániť hyperurikémii.

Môže si vyžadovať aj závažnú metabolickú acidózu núdzová starostlivosť intravenóznym podaním hydrogénuhličitanu sodného. Intenzívna korekcia metabolickej acidózy však môže ďalej viesť k zníženiu hladiny ionizovaný vápnik. Je dôležité poznamenať, že intravenózna liečba asymptomatickej hypokalciémie chloridom vápenatým môže viesť k zvýšeniu metastatickej kalcifikácie, a preto sa má prerušiť, kým sa nerozvinú klinické príznaky.

Indikáciou pre núdzovú dialýzu je pretrvávajúca hyperkaliémia a metabolická acidóza rezistentná na liečbu. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, preťažením tekutinami, pľúcnym edémom a kongestívnym srdcovým zlyhaním sa symptómy môžu zlepšiť dialýzou. Kontinuálna renálna substitučná liečba kontinuálnou venózno-venóznou hemofiltračnou dialýzou (CVVH-D) je účinná aj pri liečbe porúch elektrolytov a akútneho oligurického zlyhania obličiek pri rabdomyolýze. Pozornosť si vyžaduje aj vývoj ťažkej hyperkalcémie v ranom období obnovy funkcie obličiek, pretože. zvýšenie hladiny parathormónu a zvýšenie syntézy 1,25 (OH) 2 vitamínu D3 v obličkách môže spôsobiť zvýšenie črevná absorpcia a kostnej mobilizácie vápnika.