Perzistujúca bronchiálna astma je zápalové ochorenie dýchacích ciest s chronickým priebehom, ktorého jediným prejavom je reverzibilné zúženie priesvitu priedušiek. Bronchiálna hyperreaktivita sa vyskytuje na pozadí chronického zápalu sliznice a prejavuje sa bronchospazmom a hyperprodukciou hustého spúta. To všetko vedie k vzniku charakteristických symptómov.

Pretrvávajúca astma

Príčiny

Skupiny faktorov, ktoré spôsobujú rozvoj perzistujúcej astmy:

• vnútorné;
• vonkajší;
• spúšťače (vyvolávajú exacerbáciu ochorenia).

Vnútorné faktory určujú vývoj ochorenia. Tie obsahujú:

genetická predispozícia

• genetická predispozícia (je dokázané, že riziko zdedenia bronchiálnej astmy je asi 70%);
• atopia (zvýšený titer IgE v reakcii na kontakt s alergénom);
• vysoká aktivita dýchacích ciest (závažné zúženie priesvitu dýchacích ciest v reakcii na alergén alebo spúšťač);
• obezita (ovplyvňuje mechanizmus dýchania a prispieva k rozvoju zápalovej reakcie).

Vonkajšie faktory vyvolávajú výskyt príznakov ochorenia:

Faktory, ktoré vyvolávajú exacerbáciu astmy:

• rýchle dýchanie;
• prírodné faktory (vysoká alebo nízka teplota vzduchu, vietor);
• farmakologické prípravky (NSAID, antagonisty beta-receptorov);
• vôňa lakovacích materiálov;
• psycho-emocionálny stres.

Prejavy choroby

Exacerbácia ochorenia nastáva po preniknutí alergénu do tela a prejavuje sa dýchavičnosťou, záchvatmi neproduktívneho kašľa, sipotom a preťažením hrudníka. Niekedy môže byť exacerbácia spôsobená zvýšenou fyzickou aktivitou.

reflex kašľa

Mechanizmus príznakov:

• podráždenie receptorov kašľa priedušiek vedie k výskytu reflexu kašľa;
• spazmus hladkých svalov priedušiek prispieva k tvorbe sipotov v dôsledku turbulentného prúdenia vzduchu cez kŕčovité dýchacie cesty;
• dýchavičnosť sa vyskytuje v dôsledku zvýšenia práce dýchacieho systému.

Závažnosť

Podľa závažnosti sa perzistujúca astma delí na:

1. Mierna perzistujúca astma. Symptómy ochorenia sa vyskytujú dvakrát alebo viackrát týždenne, ale nie denne. Výskyt záchvatov, ktoré porušujú kvalitu spánku, viac ako 2 krát za mesiac. Exacerbácie negatívne ovplyvňujú motorickú aktivitu. FEV v prvej sekunde mimo záchvatu je viac ako 80% normálnych hodnôt.
2. Pretrvávajúca BA strednej závažnosti. Prejavuje sa každodennými príznakmi, nočné prejavy sa vyskytujú viac ako raz za 7 dní, exacerbácie znižujú motorickú aktivitu a zhoršujú spánok. Vyžaduje denný príjem krátkodobo pôsobiacich beta-2-agonistov.
3. Ťažká pretrvávajúca astma. Je charakterizovaná pravidelnými prejavmi symptómov, viac ako raz denne, častými exacerbáciami a zhoršenou kvalitou spánku, výrazným obmedzením motorickej aktivity.

Diagnostika

Etapy diagnostiky astmy:

Spirometria

1. Zhromažďovanie sťažností pacientov a objasnenie anamnézy.
2. Funkčné diagnostické metódy (spirometria, vrcholová prietokometria).
3. Zbierka anamnézy alergie.
4. Kožné alergické testy.
5. Test s alergénom za účelom provokácie.
6. Laboratórne diagnostické metódy.

Pri analýze sťažností venujte pozornosť:

• dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje pri inšpirácii;
• záchvaty neproduktívneho kašľa;
• ťažkosť a pocit tlaku v hrudníku;
• pískanie pískanie.

Posúdenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie sa vykonáva pomocou spirometrie. Na potvrdenie diagnózy je dôležitý indikátor objemu vynúteného výdychu v prvej sekunde. Najprv sa tento indikátor vyhodnotí bez použitia liekov, potom sa pacientovi podá bronchodilatačný liek. Po 15-20 minútach sa štúdia opakuje. Zvýšenie FEV1 o viac ako 12 % je v prospech navrhovanej diagnózy.

Peakflowmetria

Meranie špičkového prietoku sa používa na určenie špičkovej rýchlosti vzduchu. Táto metóda sa používa, keď nie je možné vykonať spirometriu a sledovať dynamiku priebehu ochorenia. Zariadenie má malú veľkosť, takže je vhodné ho použiť na identifikáciu vplyvu provokujúcich faktorov v práci aj doma.

Pri odbere alergickej anamnézy je potrebné zistiť prítomnosť alergických ochorení v rodine, identifikovať vzťah medzi nástupom príznakov a pôsobením alergénov (kontakt so zvieratami, chladné obdobie, prejavy príznakov po pobyte v r. niektoré miestnosti).

Na identifikáciu konkrétneho alergénu sa vykonávajú kožné testy s alergénmi. Vzorky sa vykonávajú koncom jesene alebo zimy, aby sa vylúčil vplyv peľu rastlín na výsledky testu.

Ktorého lekára kontaktovať

Ak sa objavia príznaky ochorenia, je potrebné kontaktovať miestneho terapeuta. Po vykonaní predbežnej diagnózy miestny lekár odkáže pacienta na vysoko špecializovaných odborníkov:

• pneumológ;
• alergológ;
• gastroenterológ.

Požadované testy

Na potvrdenie ochorenia je potrebné darovať krv na stanovenie všeobecného a špecifického imunoglobulínu E. Na analýzu obsahu eozinofilov musíte tiež darovať spútum alebo bronchoalveolárnu tekutinu.

Vyšetrenie spúta

Liečebné metódy

Farmakoterapia perzistujúcej astmy sa delí na 2 typy:

• prebiehajúca udržiavacia terapia;
• lieky používané pri exacerbáciách.

Podporná (základná) terapia je zameraná na zníženie frekvencie záchvatov až po ich úplnú absenciu. Na tento účel sú predpísané lieky s protizápalovou aktivitou (inhalačné a systémové kortikosteroidy), predĺžené beta-2 agonisty.

salbutamol

V prípade exacerbácie sa používajú lieky s najrýchlejším časom na vývoj účinkov: Salbutamol, Fenoterol.

Predpoveď

Pri správnej diagnóze a vymenovaní účinnej terapie je možné dosiahnuť úplne kontrolovaný priebeh ochorenia. Kvalita života takýchto pacientov sa takmer nelíši od zdravých ľudí.

Preventívne opatrenia

potravinové alergény

Aby sa zabránilo exacerbácii astmy, pacientom sa odporúča vylúčiť potraviny, ktoré u nich spôsobujú alergickú reakciu. Obézni pacienti potrebujú znížiť telesnú hmotnosť, čím sa zlepší zdravotný stav a zníži sa riziko exacerbácie. Okrem toho je potrebné vylúčiť aktívne a pasívne fajčenie, aby sa minimalizovali škodlivé účinky na pľúca. Mierne cvičenie zlepšuje kardiopulmonálnu funkciu. Pacientom sa odporúča plávať, aby trénovali svaly zapojené do aktu inhalácie.

Možné komplikácie

Astmatický stav je najzávažnejšou komplikáciou perzistujúcej bronchiálnej astmy. Predstavuje akútne respiračné zlyhanie a rezistenciu na bronchodilatačné lieky. Časté exacerbácie ochorenia môžu viesť k rozvoju emfyzému v dôsledku preťaženia pľúcneho tkaniva v dôsledku neschopnosti vydýchnuť. Možno rozvoj hypertrofie pravej srdcovej komory v dôsledku pľúcnej hypertenzie.

Astma je hrozivé ochorenie s možnosťou vzniku závažných komplikácií. Ale včas diagnostikované ochorenie a správne zvolená liečba znižujú výskyt exacerbácií na minimum a zabraňujú možným komplikáciám pri zachovaní vysokej kvality života pacientov.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru

1. Údaje o pase

Vek: 50 rokov (24.05.1966).

Pohlavie žena.

Vzdelanie: stredné špeciálne.

Miesto výkonu práce: ZŤP II skupiny.

Adresa bydliska: okres Lysvensky, obec Aitkovo, ul. Shakvinskaya, 3.

Termín prijatia na kliniku: 26.08.2016

8. Diagnóza odosielajúceho ústavu: Bronchiálna astma, zmiešaný, ťažký priebeh, nekontrolovaný.

9. Predbežná diagnóza (pri prijatí): Bronchiálna astma, zmiešaná, ťažká, nekontrolovaná.

10. Konečná diagnóza:

2. Dopytovanie (anamnéza)

1. Hlavné sťažnosti pacienta v čase liečby.

V čase kurácie sa pacient sťažoval na dýchavičnosť pri fyzickej námahe, epizódy nočného dýchavičnosti, suchý kašeľ s ťažko oddeliteľným sklovitým alebo žltkastým spútom bez zápachu, hluk v hlave, závraty, ospalosť, celková slabosť.

Pri prijatí sa pacient sťažoval na dýchavičnosť pri fyzickej námahe a v pokoji, epizódy pocitu nedostatku vzduchu a astmatických záchvatov hlavne v noci, závraty.

2. História súčasného ochorenia.

(Anamnesis morbi)

Pacientka sa považuje za chorú od roku 2011, kedy sa prvýkrát objavila dýchavičnosť v pokoji a pocit nedostatku vzduchu hlavne v noci, závraty. Pacient tiež zaznamenal sipot v pľúcach. Pozostáva z dispenzárnej registrácie u miestneho terapeuta. Päť rokov absolvuje ústavnú liečbu raz ročne na pneumologicko-alergologickom oddelení. Zhoršenie od mája 2013 po ARVI, ktoré sa každý deň prejavovalo záchvatmi dusenia cez deň aj v noci. Terapia sa uskutočňovala v mieste bydliska: "budesonid" a "berodual" cez rozprašovač s malým účinkom. Neustále užíva "Seretide" 2 dávky ráno, so záchvatom udusenia - "Berotek", Prednizolón 5 mg ráno. Dňa 26.08.2016 bola hospitalizovaná na Alergologickom oddelení PCCH pre úľavu od exacerbácie a korekciu základnej terapie.

Počas pobytu v nemocnici zaznamenáva zlepšenie svojho stavu: znížila sa dýchavičnosť, v noci zmizli nočné záchvaty dusenia.

3. Všeobecná história alebo otázky o funkčnom stave rôznych orgánov a systémov.

(Anamnesis communis; Status functionis).

Všeobecný stav pacienta.

V čase sledovania je celkový zdravotný stav pacienta uspokojivý. Poznamenáva všeobecnú slabosť, závraty, únavu. Žiadne potenie, žiadne zimomriavky. Neexistujú žiadne známky horúčky.

Stav nervového systému a zmyslových orgánov.

Pacient je spoločenský a pokojný. Spánok nie je narušený. Poznamenáva stredné bolesti hlavy. Mdloby popiera. Pamäť a pozornosť nie sú narušené. Necitlivosť určitých častí tela, nepozoruje kŕče. Sťažnosti na zmeny sluchu, chuti, čuchu nie sú prítomné.

Dýchací systém.

Dýchanie nosom je voľné. Nebolo zaznamenané žiadne krvácanie z nosa. Pocit sucha, škrabanie v hrdle, zachrípnutie hlasu, ťažkosti a bolesť pri prehĺtaní popiera. Vyskytuje sa suchý kašeľ so sklovitým alebo žltkastým spútom bez zápachu, ktorý sa ťažko oddeľuje. Bolesť spojená s dýchaním, poloha tela nie je pozorovaná. Záchvaty udusenia počas dňa.

Kardiovaskulárny systém.

V čase liečenia bolesti v oblasti srdca nevníma dýchavičnosť. Neexistujú žiadne dýchavičnosť. Neexistujú žiadne edémy. Vyskytuje sa suchý kašeľ so sklovitým alebo žltkastým spútom bez zápachu, ktorý sa ťažko oddeľuje.

Tráviaci systém.

Pacient zaznamenáva zníženie chuti do jedla. Sýtosť je normálna. Neexistuje žiadny smäd. Dyspeptické poruchy popiera. V bruchu nie sú žiadne bolesti. Stolička je pravidelná, samostatná. Žiadna zápcha ani hnačka. Tvoria sa výkaly, hnedej farby bez nečistôt hlienu, hnisu, krvi, zvyškov nestrávenej potravy. Vylučovanie výkalov a plynov je bezplatné. Akt defekácie je bezbolestný.

močový systém.

Bolesť v bedrovej oblasti popiera. Poznamenáva časté močenie až 20-krát denne počas dňa a noci, bolestivé. Oneskorenie a komplikované uvoľňovanie moču popiera.

Muskuloskeletálny systém.

Kosti sú vyvinuté proporcionálne. Pacient necíti bolesť pri poklepaní na tubulárne a ploché kosti. Chrbtica má len fyziologické krivky.

Kĺby sú normálnej konfigurácie, symetrické, pohyb v nich je zachovaný v plnom rozsahu, nie sú žiadne edémy. Bolesť a chrumkavosť počas pohybu nie je pozorovaná. Uzliny chýbajú, teplota kože nad kĺbmi sa nemení.

Endokrinný systém.

Smäd, zvýšená chuť do jedla, svrbenie kože nie je pozorované. Suchosť pokožky nie je pozorovaná, pokožka je bez potenia. Poruchy vlasovej línie neboli zaznamenané, alopécia nebola pozorovaná.

História života (Anamnesis vitae).

Pacient sa narodil v regióne Perm. Rast a vývoj zodpovedal veku, v úplnej rodine. Životné podmienky a výživa v detstve boli dostatočné. Vo fyzickom a duševnom vývoji nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Študovať začala ako 7-ročná, absolvovala 8 tried a stredné odborné vzdelanie.

Choroby prenesené v detstve: SARS, ovčie kiahne.

Operácie: apendektómia v roku 1987 bez komplikácií (podľa pacienta).

Pracovná anamnéza. Pracovať začala ako 16-ročná. Pracovné podmienky sú optimálne. Od 20 rokov sa starala o choré dieťa, od roku 2007 bola evidovaná na ústredí práce. V súčasnosti invalidná skupina II (od roku 2013).

Gynekologická anamnéza: 3 tehotenstvá, 1 pôrod. Menopauza v 45.

Zlé návyky: popiera.

Prekonané choroby. SARS, tonzilitída, chronická bronchitída. Pohlavné choroby, HIV, hepatitída, tuberkulóza popiera.

Dedičnosť: mama má obštrukčnú bronchitídu (zomrela pred 5 rokmi).

Alergická anamnéza: senzibilizácia na chlpy domácich zvierat (mačky a psy) a domáci prach, ktorá sa prejavuje slzením, upchatým nosom a výtokom z nosa.

3. Objektívne (fyzické) vyšetrenie (status prajesens objectivus)

Externé vyšetrenie

Všeobecné vyšetrenie pacienta. Všeobecný stav je uspokojivý. Vedomie je jasné. Poloha pacienta je aktívna. Výraz tváre je pokojný. Postava je správna, normostenická. Výška 152 cm, telesná hmotnosť 46 kg. Dostatok potravy, BMI - 20 kg/m2. Za posledných šesť mesiacov zaznamenala úbytok hmotnosti o 3 kg. Držanie tela zachované, chôdza bez rysov.

Kožné kryty. Farba kože a viditeľných slizníc fyziologickej farby. Patologická pigmentácia alebo depigmentácia oblastí kože nie je pozorovaná. Neexistujú žiadne vyrážky, erózie, praskliny, trofické vredy. Krvácanie (petechie, ekchymóza atď.), Palmárny erytém nie sú pozorované. Zvýšená vlhkosť alebo suchosť pokožky, olupovanie, hlboké škrabanie nevadí. Vonkajšie nádory, aterómy, angiómy, lipómy, xantómy nie sú pozorované. Elasticita, kožný turgor sú zachované. Neexistujú žiadne zóny hyperestézie alebo hypoestézie.

Vlasová línia: vyvinutá na hlave, v podpazuší, na ohanbí. Krehkosť, vypadávanie vlasov nie sú zaznamenané, dochádza k šediveniu vlasov. Typ vlasov je ženský. Tvar nechtov sa nemení, lámavosť, pruhovanie nechtov nie je zaznamenané.

Viditeľné sliznice fyziologickej farby. Na slizniciach nie sú žiadne vyrážky.

Podkožné tukové tkanivo: stredne vyvinuté, hrúbka kožného záhybu nad pravým rebrovým oblúkom je 1,5 cm.

Edém alebo pastozita: nezaznamenané.

Lymfatické uzliny: submandibulárne, krčné, okcipitálne, supra- a podkľúčové, axilárne, inguinálne nie sú hmatateľné.

Svalový systém: stupeň rozvoja svalov je dostatočný. Nedochádza k atrofii svalov, svalový tonus je zachovaný. Bolestivosť pri palpácii svalov, kŕče, chvenie nie sú zaznamenané.

Kostný systém. Vývoj kostry je úmerný; nie sú žiadne deformácie, zakrivenie kostí. Tvar hlavy, tvar nosa bez čŕt. Nedochádza k zhrubnutiu distálnych falangov prstov na rukách a nohách; Zhrubnutie, nepravidelnosti, zmäkčenie kostí počas palpácie nie sú určené. Tvar chrbtice je fyziologickou kombináciou lordózy, kyfózy.

Kĺby: Nedochádza k deformácii kĺbov. Sfarbenie kože nad nimi je fyziologické, objem aktívnych a pasívnych pohybov je zachovaný.

Dýchací systém.

horné dýchacie cesty. Dýchanie nosom je voľné. Žiadny výtok z nosa. Krídla nosa sa nezúčastňujú na dýchaní. Perkusie v oblasti čelných a maxilárnych paranazálnych dutín sú nebolestivé. Neexistuje žiadny chrapľavý hlas.

Vyšetrenie hrudníka. Forma je normostenická. Prítomnosť výčnelkov, retrakcie, deformácie hrudníka nie sú zaznamenané. Epigastrický uhol je rovný. Supraklavikulárne a podkľúčové priestory sú vyjadrené rovnako na oboch stranách. Poloha lopatiek je fyziologická. Typ dýchania je zmiešaný; dýchanie miernej hĺbky, dychová frekvencia 20 dychov za 1 min, rytmické dýchanie. V pokoji nie je dýchavičnosť.

Palpácia hrudníka. Bolesť pri palpácii nie je pozorovaná; v oblasti trapézových svalov, rebier, medzirebrových svalov, v miestach, kde vystupujú medzirebrové nervy, nie je bolesť. Odolnosť hrudníka je zachovaná.

Tab. 1. Perkusie pľúc. Topografické perkusie

Tab. 2. Dolná hranica pľúc

peristernálny
stredná klavikulárna
predná axilárna
Stredná axilárna
Zadná axilárna
škapuliar
Paravertebrálne na úroveň tŕňového výbežku stavca		Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Tab. 3. Pohyblivosť dolného okraja pľúc

Porovnávacie perkusie. Po celom povrchu pľúc je zreteľný pľúcny zvuk, rovnaký na oboch stranách v symetrických oblastiach.

Auskultácia pľúc. Vezikulárne dýchanie je počuť po celom povrchu pľúc. Chrastenie v dolných častiach pľúc pri výdychu. Nie sú tu žiadne vedľajšie zvuky. Pri bronchofónii je zvuk rovnako vedený na obe strany.

Kardiovaskulárny systém.

Vyšetrenie oblasti srdca a veľkých ciev. V oblasti srdca nie je žiadny výčnelok hrudníka. Vrcholový úder je lokalizovaný v 5. medzirebrovom priestore 1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie. V tomto mieste nie je obmedzený výstupok prednej hrudnej steny a žiadna pulzácia. Tlkot srdca nie je viditeľný. Pulzácia žíl v medzirebrovom priestore II vpravo, nad rukoväťou hrudnej kosti, v jugulárnej jamke, v medzirebrovom priestore II vľavo, pozdĺž parasternálnej línie v medzirebrovom priestore III-IV vľavo je nedodržiavané. Epigastrická pulzácia je spojená s pulzáciou brušnej aorty. Opuch krčných žíl, pulzácia krčných tepien, "tanec krčnej tepny" nie sú pozorované. Neexistuje žiadny príznak Alfreda Musseta. V oblasti temporálnych artérií nie je žiadny príznak "červa".

Pulz na radiálnych tepnách je symetrický, rytmus správny, frekvencia 78 úderov za minútu, plné, vyhovujúce napätie, pulz priemerný, tvar pulzu nezmenený, nedochádza k deficitu pulzu.

Stav cievnej steny mimo pulzovej vlny je hustý.

Stanovenie krvného tlaku Korotkovovou metódou na brachiálnych tepnách v oboch ramenách: ľavé rameno 130/80 mm Hg, pravé rameno 125/75 mm Hg.

Palpácia v oblasti srdca. Vrcholový úder je lokalizovaný v 5. medzirebrovom priestore 1,5 cm mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie, šírka 1,5 cm, mierna výška, stredná sila, odolný. V oblasti srdca nie je žiadny pocit chvenia. Hyperestézia kože v prekordiálnej oblasti, retrosternálna pulzácia oblúka aorty nie sú stanovené.

Perkusie srdca. Hranice UTS:

Vpravo - v IV medzirebrovom priestore na pravom okraji hrudnej kosti.

Vľavo - v medzirebrovom priestore V 1,5 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie.

Horné -III rebro pozdĺž ľavej parasternálnej línie.

Hranice absolútnej tuposti srdca:

Vpravo - v IV medzirebrovom priestore na ľavom okraji hrudnej kosti.

Vľavo - vo V medzirebrovom priestore 1 cm mediálne od ľavého okraja relatívnej tuposti srdca.

Horná - v IV medzirebrovom priestore pozdĺž ľavej parasternálnej línie.

Hranice cievneho zväzku:

V medzirebrovom priestore II vpravo pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti

V medzirebrovom priestore II vľavo pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti.

Šírka cievneho zväzku je 6 cm.

Priečny rozmer srdiečka je 13 cm.

Tab. 4. Hranice kardiovaskulárneho obrysu

Pás srdca v 3. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavej parasternálnej línie je zachovaný.

Konfigurácia srdca je normálna.

Auskultácia srdca: Srdcový rytmus je správny. Ozve sa dvojsemborový rytmus. Zvuky srdca sú jasné, zvučné. Sonorita tónu I na srdcovom vrchole a na základe xiphoidného výbežku je zachovaná. Sonorita II tónu na aorte a pľúcnej tepne je zachovaná. Zafarbenie je zvučné. Nedochádza k štiepeniu ani rozdvojovaniu tónov.

Neexistujú žiadne srdcové šelesty. Prítomnosť extrakardiálnych šelestov nie je stanovená.

Tráviaci systém.

Vyšetrenie ústnej dutiny. Jazyk nie je zväčšený, fyziologickej farby, pokrytý bielym povlakom, vlhký, papilárna vrstva sliznice je zachovaná. Prítomnosť trhlín, vredov, odtlačkov zubov na jazyku nie je pozorovaná.

Zuby: Existujú kazivé zuby. Stav žuvacieho aparátu je uspokojivý. Neexistujú žiadne gangrénové korene.

Ďasná fyziologickej farby. Prítomnosť hnisavého výtoku, vredov, krvácania, nekrózy, uvoľnenia nie je zaznamenaná.

Sliznica mäkkého a tvrdého podnebia fyziologickej farby. Prítomnosť krvácania, náletov, pigmentácie, ulcerácie, trhlín sa nepozoruje.

Zev: fyziologické sfarbenie, bez edému. Mandle nie sú zväčšené. Neexistuje žiadna drobivosť, plak, hnisavé inklúzie, nekróza.

Štúdium brucha. Kontrola: brucho v polohe na bruchu a v stoji má správny symetrický tvar. Predná brušná stena sa podieľa na dýchaní. Neexistuje žiadna viditeľná peristaltika žalúdka a čriev. Na prednej brušnej stene nie sú žiadne jazvy, hernia.

Poklep brucha: voľná tekutina v brušnej dutine nie je zistená, nie je prítomný žiadny príznak kolísania, "žabie brucho", vyčnievanie pupka. Symptóm lokálnej perkusnej citlivosti v epigastriu je negatívny.

Palpácia brucha:

a) povrchové: Predná brušná stena je pri palpácii mäkká a nebolestivá. Divergencia priamych brušných svalov nie je určená. Prítomnosť herniálnych výčnelkov, nádorových útvarov nie je určená.

b) hlboká palpácia podľa Obraztsova - Strazhesko:

V ľavej iliakálnej oblasti je sigmoidálne hrubé črevo prehmatané vo forme valca s priemerom 2,5-3 cm, husto-elastická konzistencia s hladkým povrchom, bezbolestné, ľahko sa posúva, bez dunenia.

V pravej iliakálnej oblasti je slepé črevo hmatané vo forme valca s priemerom 4,5-5 cm, mäkký, hladký povrch, bezbolestný, je určený mierny dunenie, ľahko sa posunie.

Priečny tračník nie je hmatateľný. Zvyšok hrubého čreva nie je hmatateľný.

Palpácia pečene podľa Obraztsova: palpácia dolného okraja pečene vyčnieva spod okraja rebrového oblúka o 1 cm, špicatá, nebolestivá, mäkká, rovnomerná. Povrch pečene je hladký.

Perkusie pečene: Kurlovove súradnice: prvá 11 cm, druhá 10 cm, tretia 8 cm.

Palpácia žlčníka: symptóm Courvoisier-Terrier je negatívny, reflexné symptómy cholecystitídy (Mackenzie, Boas, Aliev) - „príznaky exacerbácie“ sú negatívne; dráždivé symptómy cholecystitídy (Murphy, Kera, Gausmann, Lepene, Ortner) sú negatívne; pravostranný reaktívny vegetatívny syndróm (príznaky Mussi, Ionash, Kharitonov, Lapinsky atď.) Sú negatívne.

Palpácia sleziny: podľa Saliho slezina nie je hmatateľná, pri palpácii nie je žiadna bolesť.

Palpácia pankreasu: Pankreas nie je hmatateľný. Pri palpácii nie je žiadna bolesť.

Auskultácia brucha: po celom povrchu brucha sú počuť peristaltické zvuky. Dolná hranica žalúdka sa určí auskultáciou 2 cm nad úrovňou pupka.

močový systém.

Kontrola bedrovej oblasti: nepozoruje sa hyperémia alebo opuch.

Palpácia obličiek: v polohe na chrbte bimanuálne a v stoji, obličky nie sú hmatateľné.

Perkusný príznak otrasu bedrovej oblasti je obojstranne negatívny.

Pacient zaznamenáva časté močenie počas dňa av noci až 20-krát denne, bolestivé.

Palpácia a perkusie suprapubickej oblasti: močový mechúr nie je prehmataný ani poklepaný.

Endokrinný systém.

Kontrola a palpácia štítnej žľazy: pri vyšetrení krčnej oblasti sa štítna žľaza nezistí. Palpácia štítnej žľazy nie je zväčšená, nebolestivá, bočné úseky nie sú hmatateľné, prítomnosť uzlín nie je stanovená. Prítomnosť exoftalmu, očných symptómov (Mobius, Graefe, Shtelvag, Dalrymple), jemné chvenie prstov natiahnutých rúk, zvýšená brilancia alebo tuposť očných buliev nie je zaznamenaná.

Neexistujú žiadne porušenia rastu, postavy, proporcionality jednotlivých častí tela. Sekundárne pohlavné znaky zodpovedajú pasovému pohlaviu, telesný a duševný vývoj zodpovedá veku. Elasticita a turgor pokožky sú zachované. Vlastnosti ukladania tuku: rovnomerné rozloženie podkožného tuku.

Nervový systém.

Chôdza bez funkcií, koordinácia pohybov nie je narušená. Šľachové reflexy sú živé. Motorická sféra nie je narušená, nie sú žiadne parézy a paralýzy. Reč nie je narušená. Citlivosť uložená. Autonómny nervový systém nie je narušený.

Psychický stav.

Orientácia v mieste, čase a konkrétnej situácii je zachovaná. Pacient je kontaktný. Reč a myslenie sú konzistentné a logické. Pamäť na súčasné a minulé udalosti nie je narušená. Nálada je stabilná, stabilná, rovnomerná. Pozornosť je stála. Správanie je vhodné.

4. Predbežná diagnóza

Hlavné: Bronchiálna astma, zmiešaná, ťažká, nekontrolovaná. Závislosť od hormónov.

Komplikácie: Zlyhanie dýchania II stupňa.

Umiestnené na základe:

5. Naplánujte si ďalšie vyšetrenie

Kompletný krvný obraz (eozinofília - naznačuje alergický proces; leukocytóza, zvýšenie ESR - o zápale).

Biochemický krvný test (môžu byť zvýšené zápalové faktory - CRP, sialové kyseliny, seromukoid).

Analýza moču (na identifikáciu sprievodných ochorení močového systému).

Mikroreakcia na syfilis.

Elektrokardiogram (na zistenie komorbidity).

· Spirometria s testom s β-adrenergnými agonistami (hodnotenie obštrukcie dýchacích ciest).

Röntgenové vyšetrenie hrudníka (na vylúčenie iných ochorení dýchacieho systému).

Vyšetrenie spúta (veľký počet eozinofilov, epitel, Kurschmannove špirály, Charcot-Leidenove kryštály).

· Bronchoskopia (na vylúčenie akýchkoľvek iných príčin bronchiálnej obštrukcie).

Kožné provokatívne testy (na zistenie alergických reakcií).

6. Klinická diagnóza a zdôvodnenie

Hlavná diagnóza: Bronchiálna astma, zmiešaná, ťažká, nekontrolovaná. Závislosť od hormónov.

Sprievodný jav: chronická bronchitída. Arteriálna hypertenzia stupeň 2, stupeň 2, riziko 3.

Komplikácie: Zlyhanie dýchania II stupňa.

Diagnóza bola stanovená na základe:

A) Sťažnosti: dýchavičnosť pri fyzickej námahe a v pokoji, epizódy dýchavičnosti a astmatické záchvaty najmä v noci, ktoré sa vyskytujú každý deň, kašeľ s ťažko separovateľným hlienom, závraty.

B) Údaje o anamnéze ochorenia: 4 roky trpí bronchiálnou astmou, prítomnosťou chronickej bronchitídy; opakovaná ústavná aj ambulantná liečba tohto ochorenia, je na perorálnej hormonálnej terapii - prednizolón 5 mg ráno.

C) Objektívne údaje: NPV - 20 za minútu. Pri auskultácii je počuť vezikulárne dýchanie, pri výdychu je počuť jednotlivé suché pískanie.

D) Laboratórne štúdie: v KLA - leukocytóza, zrýchlená ESR.

Pri analýze spúta - leukocyty (do 30).

E) Inštrumentálny výskum:

Spirometria: 29.08.2016

Záver: drobné obštrukčné poruchy funkcie vonkajšieho dýchania.

RTG dutiny hrudnej v priamej projekcii: 22.08.2014 Záver: emfyzém, pneumofibróza.

7. Diferenciálna diagnostika

Keďže vychádza z broncho-obštrukčného syndrómu, je potrebné odlíšiť bronchiálnu astmu od chronickej bronchitídy, exogénnej alergickej alveolitídy, emfyzému. Bronchospazmus môže byť tiež vyvolaný gastrointestinálnym refluxom.

znamenia	Bronchiálna astma	Chronická bronchitída	Emfyzém
Vek na začiatku	Často mladší ako 40 rokov	Často starší ako 40 rokov	Často starší ako 40 rokov
História fajčenia	Nie je to potrebné	Charakteristicky	Charakteristicky
Povaha symptómov	epizodické alebo pretrvávajúce	epizódy exacerbácií, progresívne	progresívne
Výtok spúta	Malý alebo mierny	Trvalé	Malý alebo mierny
Prítomnosť atopie
Externé spúšťače
FEV, FEV/FVC	Normálne alebo znížené
Difúzna kapacita pľúc	Normálne alebo mierne zvýšené	Normálne alebo mierne zvýšené	Dramaticky znížená
	Variabilné
Krvná eozinofília		Nie typické	Nie typické

V diferenciálnej diagnostike s exogénnou alergickou alveolitídou je dôležitý vzťah ochorenia s expozíciou alergénu, najčastejšie ide o pracovné riziká. Ale exogénna alergická alveolitída sa prejavuje zvýšením telesnej teploty, suchým kašľom, dýchavičnosťou zmiešanej povahy, sonoróznym krepitom v symetrických axilárnych oblastiach, štúdium ventilačnej funkcie pľúc odhaľuje obmedzujúce poruchy. Toto nezapadá do klinického obrazu tohto pacienta.

Cieľom liečby je zlepšiť kvalitu života kontrolou symptómov astmy.

1. Hypoalergénna diéta.

2. Kontrola nad provokujúcimi faktormi (alergény, drogy, fajčenie, stres, hypotermia atď.);

3. Drogová terapia;

4. Opatrenia na prevenciu relapsov;

5. Edukácia pacienta v škole bronchiálnej astmy;

6. Hodnotenie závažnosti bronchiálnej astmy pomocou vrcholovej prietokovej merania;

Liečebná terapia zahŕňa:

Základná terapia - protizápalové lieky. Používajú sa glukokortikoidy, stabilizátory membrán žírnych buniek, antagonisty leukotriénových receptorov. bronchiálna astma perkusná alveolitída

Bronchodilatanciá: B2 - adrenomimetiká (krátkodobý a predĺžený účinok), M-cholinergné blokátory, xantíny.

Ďalšie prostriedky - antiagreganciá, antikoagulanciá, plazmaferéza atď.

Liečba tohto pacienta:

Režim – oddelenie.

1) Prednizolón 7,5 mg raz denne ráno.

Prednizolón je perorálny glukokortikoid, ktorý má protizápalové, antialergické, protišokové, imunosupresívne účinky.

Rep.: Tab. Prednizolón 5 mg č.20

D.S. 1,5 tablety 1-krát denne ráno.

2) Famotidín 40 mg jedenkrát denne.

Famotidín je H2 antihistaminikum. Blokuje histamínové H2 receptory, inhibuje bazálnu a stimulovanú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej; inhibuje aktivitu pepsínu.

Rep.: Tab. Famotidini 40 mg #10

D.S. 1 tableta 1 krát denne.

Dexametazón je parenterálny glukokortikosteroid, ktorý má protizápalové, antialergické, protišokové a imunosupresívne účinky.

Rp.: Sol. Dexametazón 4 mg.

D.t.d. č. 10 v ampulke.

4) Eufillin 2,4% -5,0 IV kvapkanie raz denne.

Eufillin je adenozínergné liečivo, má bronchodilatačný, antispazmodický, diuretický, tokolytický účinok.

Rp.: Sol. Eufylín 2,4 % - 5,0

D.t.d. č. 10 v ampulke

S. Zavádzajte intravenózne 1 krát denne.

5) Fyziologický roztok (NaCl) 0,9% -250 ml 1-krát denne.

NaCl 0,9% je regulátorom vodnej a elektrolytovej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy, má plazmatický substitučný, detoxikačný, hydratačný a normalizačný účinok acidobázickej rovnováhy.

Rp.: Sol. Natrii chlorid 0,9% - 250 ml.

D.S. Zaveďte intravenózne dexametazón a eufilín 1-krát denne.

6) Nifecard 30 mg jedenkrát denne.

Nifecard je blokátor „pomalých“ vápnikových kanálov, má antianginózne a hypotenzívne účinky.

Rep.: Tab. Nifecard 30 mg č. 10.

D.S. 1 tableta 1-krát denne perorálne.

Hostené na Allbest.ru

...

Podobné dokumenty

Sťažnosti pacienta a anamnéza ochorenia. Jeho všeobecný stav. Predbežná diagnóza a jej odôvodnenie. Plán ďalších metód vyšetrenia pacienta. Klinická diagnóza a jej zdôvodnenie. Plán liečby bronchiálnej astmy a jeho zdôvodnenie.

anamnéza, pridané 3.10.2009


Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest charakterizované reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou. Rizikové faktory pre bronchiálnu astmu. Faktory vyvolávajúce exacerbáciu bronchiálnej astmy. Formy bronchiálnej obštrukcie.

abstrakt, pridaný 21.12.2008


Výskyt bronchiálnej astmy u detí. Dedičnosť pri vzniku bronchiálnej astmy. Klinický obraz a schémy na hodnotenie stavu pacienta s bronchiálnou astmou. Analýza výskytu bronchiálnej astmy u detí MMU GP č. 9 DPO-3 (časť 23).

abstrakt, pridaný 15.07.2010


Pojem, príčiny, príznaky bronchiálnej astmy. Etiológia, patogenéza, klinický obraz tohto ochorenia. Prehľad a charakteristika metód nemedikamentóznej liečby bronchiálnej astmy. Štúdium vplyvu zdravého životného štýlu na stav pacienta.

semestrálna práca, pridaná 19.12.2015


Bronchiálna astma je podmienene choroba z povolania, ktorá sa vyvíja v dôsledku kontaktu s priemyselným alergénom. Potenciálne nebezpečná výroba a profesie. Etiológia ochorenia, diagnostika, priebeh a komplikácie bronchiálnej astmy.

abstrakt, pridaný 27.01.2010


Vlastnosti diagnostiky bronchiálnej astmy. Hlavné sťažnosti pacienta pri prijatí. Sprievodné ochorenia a komplikácie. Analýza celkového stavu. Plán vyšetrenia na objasnenie diagnózy. Údaje o laboratórnych a inštrumentálnych metódach vyšetrenia.

anamnéza, pridané 15.09.2015


História štúdia bronchiálnej astmy. Etiológia bronchiálnej astmy a jej alergická povaha. Patomorfologické zmeny u pacientov. Úloha infekcie v patogenéze bronchiálnej astmy. Klinické pozorovania psychogénnej bronchiálnej astmy.

abstrakt, pridaný 15.04.2010


Sťažnosti pacienta a jeho životná anamnéza. Alergologická anamnéza a miestny stav. Predbežná diagnóza, jej opodstatnenie. Interpretácia doplnkových výskumných metód. Diferenciálna a imunologická diagnostika. Liečba bronchiálnej astmy.

anamnéza, pridané 3.10.2009


Opis štruktúry ľudského dýchacieho systému. Bronchiálna astma: všeobecná charakteristika ochorenia, klinický obraz, príčiny, štádiá vývoja, diagnostické metódy. Medikamentózna liečba bronchiálnej astmy, diéta, cvičebná terapia.

abstrakt, pridaný 6.11.2011


Sťažnosti pacienta v čase prijatia. História choroby a života. Predbežné, klinické, diferenciálne a imunologické diagnózy. Liečba nealergickej bronchiálnej astmy. Imunopatogenéza, pozorovací denník a prognóza ochorenia.

Bronchiálna astma (BA) je heterogénne ochorenie, typicky charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest a prítomnosťou symptómov, ako sú sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudníku a kašeľ, s rôznou frekvenciou a intenzitou, spojenými s rôznymi stupňami výdychového prietoku porucha.vzduch cez dýchacie cesty. Obmedzenie prúdenia vzduchu je spôsobené: spazmom hladkého svalstva a opuchom sliznice priedušiek, tvorbou hlienových zátok a časom aj prestavbou steny priedušiek. Astma z hľadiska etiológie je rozdelená na alergickú(najčastejšie začína v detstve, často spojené s inými atopickými ochoreniami, zvyčajne indukovanou eozinofíliou v spúte a dobrou odpoveďou na inhalačné kortikosteroidy) a nealergické(zvyčajne u dospelých, často horšia odpoveď na inhalačné kortikosteroidy). Okrem toho sa rozlišujú fenotypy AD:

1) s neskorým nástupom;

2) s trvalou bronchiálnou obštrukciou;

3) sprevádzané obezitou.

Pri alergickej astme väzba alergénu na špecifické IgE protilátky na povrchu žírnych buniek uvoľňuje mediátory (vrátane histamínu, proteolytických enzýmov, cysteínových leukotriénov), ktoré spôsobujú bronchiálnu obštrukciu. V niektorých prípadoch 6-8 hodín po skorej fáze alergickej reakcie nastáva neskorá fáza, v ktorej žírne bunky, bazofily a iné bunky uvoľňujú cytokíny a chemokíny, ktoré znásobujú prílev zápalových buniek, najmä eozinofilov, do priedušiek. Patomechanizmus nealergickej astmy nie je úplne objasnený, ale histopatologický obraz je podobný ako pri alergickej astme. Poškodenie epitelu priedušiek stimuluje reparačné procesy, čo vedie k reštrukturalizácii steny priedušiek, čo vedie k tomu, že v obzvlášť závažných prípadoch sa obštrukcia stáva nezvratnou.

Faktory spôsobujúce útoky a exacerbácie BA alebo vyvolávajúce ich pretrvávanie: alergény, infekcie dýchacích ciest (väčšinou vírusové), znečistenie ovzdušia (vrátane tabakového dymu, aerosólov v domácnostiach, výparov farieb atď.), cvičenie, silné emócie, zmeny počasia, lieky (β-blokátory, NSAID), potraviny a výživové doplnky.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko exacerbácie astmy:

nekontrolované príznaky astmy (vrátane nadmernej konzumácie krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov (mesačne > 1 balenie obsahujúce 200 dávok), nesprávne používanie inhalačných kortikosteroidov (nedodržiavanie lieku predpísaného pacientovi, nesprávna inhalačná technika), nízka FEV1 ( najmä<60 % от должного), серьезные психологические или социально-экономические проблемы, подверженность воздействию табачного дыма или аллергенов (у сенсибилизированных), сопутствующие заболевания (ожирение, воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность, ≥1 тяжелого обострения БА в течение последних 12 месяцев, перенесенная интубация или лечение в ОИТ по поводу БА.

Rizikové faktory pre fixáciu bronchiálnej obštrukcie:

neužívanie inhalačných kortikosteroidov, vystavenie sa tabakovému dymu alebo iným škodlivým látkam (aj na pracovisku), nízka východisková hodnota FEV1, chronická nadmerná sekrécia v dýchacom trakte, eozinofília v spúte alebo krvi.

1. Subjektívne symptómy: záchvatovitá dýchavičnosť, najmä exspiračná (niekedy pociťovaná ako tlak na hrudníku), ktorá ustúpi spontánne alebo pod vplyvom liečby; sipot; suchý záchvatovitý kašeľ (sprevádzajúci dýchavičnosť alebo ako jediný príznak [tzv. kašľový variant astmy]; ojedinelý kašeľ u dospelých je zriedkavo príznakom astmy). Pacientov s alergickou astmou sprevádzajú príznaky iných alergických ochorení, najčastejšie alergickej nádchy. Subjektívne a objektívne symptómy sú rôzne a nemusia sa objaviť okrem epizód záchvatov a exacerbácií astmy.

2. Objektívne príznaky: difúzny, obojstranný sipot (hlavne exspiračný) a suchý chraplák, predĺžený výdych (niekedy symptómy, ktoré sú počuteľné len pri nútenom výdychu); počas exacerbácií, práca pomocných svalov a tachykardia. Pri veľmi závažnej exacerbácii nemusia byť pozorované auskultačné symptómy (takzvané "tiché pľúca").

3. prirodzený tok: AD sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Ak začne v dospelosti, je častejšie nealergická a má ťažší priebeh. Počas astmy dochádza k exacerbáciám, ktoré sa vyvíjajú náhle (v priebehu niekoľkých minút alebo hodín) alebo postupne (v priebehu niekoľkých hodín alebo dní) a ak sa neliečia, môžu viesť k smrti. Dlhodobá nekontrolovaná astma vedie k progresívnej ireverzibilnej obštrukcii dýchacích ciest.

Ďalšie výskumné metódy

1. Spirometria: u väčšiny pacientov výsledok základná spirometria je v normálnom rozmedzí. AD je charakterizovaná obštrukciou, najmä s premenlivou intenzitou (významné výkyvy medzi po sebe nasledujúcimi štúdiami alebo pod vplyvom liečby); pri bronchodilatačný test Významné zlepšenie FEV1 a/alebo FVC (≥ 200 ml a ≥ 12 % predikovaných) a často aj odstránenie obštrukcie (pri ťažkej astme alebo pri astme s prestavbou priedušiek môže byť obštrukcia ireverzibilná), ako aj bronchiálna hyperreaktivita v provokatívny test s metacholínom alebo histamínom. V špeciálnych prípadoch možno diagnózu potvrdiť pomocou špecifických provokačných testov s alergénom, kyselinou acetylsalicylovou, faktormi prítomnými na pracovisku, fyzickou aktivitou.

2. Maximálny výdychový prietok (PEV): charakteristika je priemerná (počas 2 týždňov meraní) denná variabilita PSV ([PSVmax - PSVmin] / PSVavg) > 10 %; merania sa používajú na potvrdenie diagnózy, sledovanie ochorenia (treba zvážiť u pacientov s ťažkou astmou alebo zlým vnímaním symptómov) a identifikáciu faktorov, ktoré spúšťajú symptómy (napr. pracovné faktory).

3. hrudník RG: zvyčajne normálne, počas exacerbácie sa môžu objaviť príznaky hyperpneumatizácie pľúc (vzduchové pasce) a komplikácie exacerbácie (napr. pneumotorax).

4. Pulzná oxymetria a plynometria arteriálnej krvi: použiť na posúdenie závažnosti a sledovanie priebehu exacerbácií → viď nižšie.

5. Definovanie výskumu IgE - sprostredkovaná alergia: kožné testy, koncentrácia celkových a špecifických IgE – môžu určiť senzibilizujúci alergén u pacienta s alergickou astmou.

6. Vyšetrenie indukovaného spúta na eozinofíliu: v centrách so skúsenosťami, možno použiť na úpravu liečby u pacientov so stredne ťažkou alebo ťažkou astmou.

7. Štúdium koncentrácie oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduch (FE NIE): ako doplnková štúdia v diferenciálnej diagnostike s CHOCHP → . U predtým neliečených pacientov zvýšená miera (>50 ppb) koreluje s dobrou odpoveďou na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi.

Diagnostické kritériá

Na inscenáciu Diagnóza BA (podľa GINA) vyžaduje prítomnosť symptómov ochorenia, ako aj zmenu závažnosti bronchiálnej obštrukcie vo funkčných štúdiách → . Je potrebné posúdiť závažnosť ochorenia.

Tabuľka 3.9-1. Diagnostické kritériá pre astmu u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku 6-11 rokov

Astma je heterogénne ochorenie, ktoré je typicky charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest. Astma je charakterizovaná príznakmi, ako sú sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudníku a kašeľ rôznej frekvencie a závažnosti, ktoré sú spojené s rôznym stupňom obštrukcie prúdenia vydychovaného vzduchu do dýchacích ciest.
diagnostický znak	Kritériá na diagnostikovanie astmy
1. Prítomnosť prerušovaných respiračných symptómov
sipot, dýchavičnosť, tlak na hrudníku a kašeľ; spôsob, akým sú tieto príznaky opísané, sa môže líšiť v závislosti od pôvodu a veku, napríklad deti môžu opísať dýchavičnosť ako „ťažkosti s dýchaním“	– zvyčajne >1 typ respiračných symptómov (kašeľ ako jediný symptóm u dospelých je zriedkavo spôsobený astmou) - prítomnosť a závažnosť symptómov nie sú v priebehu času konštantné - Príznaky sú často horšie v noci alebo po prebudení – príznaky sú často spôsobené cvičením, smiechom, alergénmi, studeným vzduchom - príznaky sa často vyskytujú alebo zhoršujú počas vírusových infekcií
2. Potvrdenie rôzneho stupňa obmedzenia prietoku dýchacích ciest
potvrdila nadmernú variabilitu funkcie pľúc (≥1 zo štúdií uvedených nižšie) a potvrdila bronchiálnu obštrukciu	diagnóza je presnejšia, čím väčší je výkyv a tým častejšie sa pozoruje ≥1-krát v priebehu diagnózy s poklesom FEV 1 je potrebné potvrdiť pokles FEV 1 / FVC (normálne > 0,75–0,80 u dospelých a > 0,90 u detí)
pozitívny výsledok na dilatáciu testa (pravdepodobnosť pozitívneho výsledku sa zvyšuje, ak pacient prestane podávať bronchodilatátor pred testom: SABA ≥ 4 hodiny pred testom, LABA ≥ 15 hodín pred testom)	dospelí: zvýšenie FEV 1 o >12 % a >200 ml oproti východiskovej hodnote, 10–15 minút po inhalácii 200–400 mcg salbutamolu (diagnóza je istejšia, ak sa zvýši FEV 1 >15 % a >400 ml) deti: zvýšenie FEV 1 o >12 % c. n.
nadmerné kolísanie PSV počas merania vykonajte 2 × s. do 2 týždňov	dospelí: priemerná denná fluktuácia PEF> 10%b deti: priemerná denná fluktuácia PEF> 13%b
významné zlepšenie funkcie pľúc po 4 týždňoch. protizápalová liečba	dospelí: zvýšenie FEV1 o > 12 % a > 200 ml v porovnaní s východiskovou hodnotou (alebo PEF o > 20 % b) po 4 týždňoch. v tomto časovom období nedošlo k žiadnej infekcii dýchacích ciest
pozitívna výzva výzva testa	dospelí: zníženie FEV1 o >10 % a >200 ml oproti východiskovej hodnote deti: pokles FEV1 o > 12 % c. n. alebo PSV > 15 %
pozitívny výsledok provokatívneho inhalačného testu (zvyčajne sa vykonáva len u dospelých)	zníženie FEV1 o ≥ 20 % oproti východiskovej hodnote po inhalácii štandardnej dávky metacholínu alebo histamínu alebo o ≥ 15 % pri štandardnom hyperventilačnom teste s použitím hypertonického roztoku NaCl alebo manitolu
nadmerné kolísanie funkcie pľúc počas následnej návštevy (diagnóza menej istá)	dospelí: kolísanie FEV1 > 12 % a > 200 ml namerané pri následných návštevách, v tomto časovom období žiadna infekcia dýchacích ciest deti: kolísanie FEV1 > 12 % alebo PEF > 15 % c pri meraní pri kontrolných návštevách (aj pri skríningu počas infekcie dýchacích ciest)
a Tieto štúdie sa môžu opakovať počas symptómov alebo skoro ráno. b Denné výkyvy PSV sa vypočítajú z meraní PSV 2 × s. (rozdiel najvyššej a najnižšej hodnoty za deň vydelený priemernou hodnotou za deň) a je uvedená priemerná hodnota meraní za deň. c Na meranie PSV sa musí použiť rovnaký špičkový prietokomer, pretože merania vykonané rôznymi prístrojmi sa môžu líšiť až o 20 %. Reverzibilita obštrukcie (zlepšenie po inhalácii bronchodilatancia) nemusí byť prítomná počas ťažkých exacerbácií astmy a pri vírusových infekciách dýchacích ciest. Ak je výsledok bronchodilatačného testu pri prvej návšteve pacienta negatívny, potom následná taktika závisí od dostupnosti ďalších štúdií a potreby začať liečbu. Ak potrebujete urýchlene začať liečbu, môžete to urobiť a naplánovať diagnostické štúdie na niekoľko nasledujúcich týždňov; zvážiť ďalšie ochorenia, ktoré sa môžu podobať astme (pozri text) a čo najskôr potvrdiť diagnózu astmy. FEV1 - usilovný výdychový objem v prvej sekunde, LABA - dlhodobo pôsobiace β2-mimetikum, PEF - vrcholový výdychový prietok (najvyššia hodnota z 3 meraní), SABA - krátkodobo pôsobiace β2-mimetikum. Diagnostika astmy u už liečených pacientov →text. Preložené so súhlasom: Globálna stratégia pre manažment a prevenciu astmy, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Všetky práva vyhradené. Dostupné: http://www.ginastma.org

Potvrdenie diagnózy u už liečených pacientov: 1) ak majú objektívne príznaky a bronchiálna obštrukcia typickú rôznu intenzitu, diagnóza je správna;

2) ak sú symptómy prechodné a neexistuje žiadna variabilita obštrukcie → zopakujte bronchodilatačný test po vysadení bronchodilatátora alebo počas symptómov:

a) normálny výsledok → zvážiť alternatívne diagnózy;

b) FEV1 > 70 % predpokladané → vykonajte provokačný test a ak je negatívny, znížte dávku inhalačného kortikosteroidu o 25–50 % alebo zrušte LABA a prehodnoťte po 2–4 týždňoch;

c) FEV1<70 % от должного → увеличьте интенсивность лечения (дозу контролирующего препарата - ) и повторите оценку через 3 мес.

Tabuľka 3.9-2. Inhalačné lieky používané na liečbu bronchiálnej astmy u dospelých

LS	Formulár (príprava)	Dávkovanie
krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty (SABA)
fenoterol		pohotovosť: 1–2 dávky dlhodobo: 1–2 dávky 4× denne
salbutamol	DPI 100 a 200 mcg roztok na nebulizáciu 1 a 2 mg/ml	pohotovosť: 1–2 dávky dlhodobo: 1–2 dávky 3–4× denne 2,5–5,0 mg počas 10 minút (až do 40 mg/deň pri ťažkej exacerbácii)
dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty (LABA)
formoterol	MDI 12 ug; DPI 4, 5, 9 a 12 mcg	1–2 dávky 2× denne (max. 54 mcg/deň)
salmeterol	MDI 25 ug; DPI 50 mcg	1–2 dávky 2× denne (max. 200 mcg/deň)
inhalačné glukokortikosteroidy (GCS)
beklometazón	MDI 100 a 250 mcg	50–100 mcg 2× denne (nízka dávka) 100–200 mcg 2× denne (priemerná dávka) >200 mcg 2× denne (veľká dávka)
budezonid	DPI 100, 200 a 400 mcg	100–200 mcg 2× denne (nízka dávka) >200–400 mcg 2× denne (priemerná dávka) >400 mcg 2× denne (veľká dávka)
ciklesonid	MDI 80 a 160 mcg	80 – 160 mcg raz denne (malá dávka) >160–320 mcg raz denne (priemerná dávka) >320 mcg 1× denne (veľká dávka)
flutikazón (propionát)	MDI 50, 125 i 250 mcg DPI 50, 100, 125, 250 a 500 mcg suspenzia na nebulizáciu 0,25 a 1 mg/ml	50–125 mcg 2× denne (nízka dávka) 125–250 mcg 2× denne (priemerná dávka) >250 mcg 2× denne (veľká dávka)
mometazón		110-220 mcg/deň (nízka dávka) >220–440 mcg/deň (priemerná dávka) >440 mcg/deň (veľká dávka)
kombinované prípravky LABA + kortikosteroidy v jednom inhalátore
formoterol + budezonid	DPI 4,5 mcg/80 mcg, 4,5 mcg/160 mcg, 9 mcg/320 mcg	1-2 dávky 2× denne
salmeterol + flutikazón propionát	MDI 25 mcg/50, 125 alebo 250 mcg DPI 50 mcg/100, 250 alebo 500 mcg	1-2 dávky 2× denne
formoterol + beklometazón	MDI 6 mcg/100 mcg	1-2 dávky 2× denne
vilanterol + flutikazón furoát	DPI 25 mcg/100 mcg, 25 mcg/200 mcg	1 dávka 1× denne
krátkodobo pôsobiace anticholinergiká
ipratropium	MDI 20 µg rozprašovací roztok (0,25 mg/ml)	pri exacerbáciách →text

3) ak sú príznaky mierne a funkcia pľúc je normálna → zopakujte bronchodilatačný test po vysadení bronchodilatancií alebo počas príznakov

a) výsledok je správny → zvážiť alternatívne diagnózy;

b) znížiť dávku kontrolného lieku – ak sa objavia príznaky a zhorší sa funkcia pľúc → diagnostikovať astmu; ak nie → diagnostikovať astmu; ak nie → zvážte vysadenie kontrolného lieku a pozorné sledovanie pacienta počas ≥ 12 mesiacov;

4) ak dýchavičnosť a pretrvávajúca bronchiálna obštrukcia pretrváva → zvýšte intenzitu liečby o 3 mesiace. a prehodnotiť. Ak nedôjde k zlepšeniu, vráťte sa k predchádzajúcej liečbe a odošlite pacienta na ďalšiu špecializovanú diagnostiku (zvážte možnosť koexistencie astmy a CHOCHP).

Odlišná diagnóza

Chronická liečba

Astma sa nedá vyliečiť, ale správna liečba zvyčajne dokáže zvládnuť chorobu.

Ciele liečby:

1) dosiahnutie a udržanie kontroly nad symptómami a normálnymi aktivitami (vrátane schopnosti tolerovať fyzickú aktivitu);

2) minimalizácia rizika exacerbácií, predĺženej bronchiálnej obštrukcie a nežiaducich účinkov terapie.

Hodnotenie ochorenia, ktoré je základom pre rozhodovanie súvisiace s liečbou, zahŕňa hodnotenie:

1) kontrola symptómov → na základe hodnotenia priebehu za posledné 4 týždne. rozlišovať:

a) dobre kontrolovaná astma- príznaky počas dňa ≤2 ×/týždeň, bez nočných prebudení spôsobených príznakmi astmy, potreba jednorazového užitia liekov ≤2 ×/týždeň. (s výnimkou profylaktického príjmu liekov pred cvičením) a bez obmedzenia vitálnej aktivity spôsobenej BA;

b) čiastočne kontrolovaná astma- sú prítomné 2 alebo 3 z vyššie uvedených kritérií;

v) nekontrolovaná astma- je prítomné ≤1 z vyššie uvedených kritérií.

Na posúdenie symptómov možno použiť dotazník kontroly astmy (ACQ) alebo test kontroly astmy (AST). Závažnosť ochorenia sa nemá hodnotiť na základe závažnosti symptómov pred začatím liečby, ale až po dlhodobej liečbe trvajúcej mnoho mesiacov, kedy sa určí úroveň jej intenzity () potrebná na dosiahnutie a udržanie kontroly nad astmou:

a) mierna astma – kontrolovaná 1. alebo 2. štádiom terapie;

b) stredne ťažká astma – kontrolovaná 3. štádiom terapie;

c) ťažká astma – je potrebná terapia 4. alebo 5. štádia alebo napriek takejto liečbe astma zostáva nekontrolovaná (→Špeciálne formy astmy);

2) posúdenie rizikových faktorov exacerbácií a predĺženej bronchiálnej obštrukcie → vyššie;

3) hodnotenie funkcie pľúc;

4) posúdenie faktorov spojených s liečbou (inhalačná technika, súlad pacienta s odporúčaniami, nežiaduce účinky terapie);

5) posúdenie pacientovho vnímania choroby a jeho očakávaní;

6) posúdenie prítomnosti sprievodných ochorení (nádcha, gastroezofageálny reflux, obezita, spánkové apnoe, úzkostné a depresívne poruchy).

Obrázok 3.9-1. Liečba, ktorá kontroluje chronickú astmu u dospelých (na základe usmernení GINA 2017, upravené)

Toto hodnotenie pravidelne opakujte a prispôsobte liečbu aktuálnemu stavu pacienta.

Nastavenie má veľký význam partnerstvá s pacientmi zapojiť pacienta do terapeutického procesu a dodržiavať odporúčania, ako aj edukácia pacienta, vrátane informácií o diagnóze a charaktere ochorenia, dostupných terapeutických metódach (vrátane rozdelenia liekov na základné a na jednorazové použitie), technikách užívania inhalačných liekov, možných vedľajších účinkoch, metódach na zníženie vplyvu faktorov vyvolávajúcich astmatické záchvaty , sledovanie kontroly ochorenia, taktiky v prípade zhoršenia kontroly astmy a exacerbácií ochorenia (vrátane informácií o tom, kedy vyhľadať lekársku pomoc). Pri prvom vyšetrení by mal pacient dostať tlačené materiály s vyššie uvedenými informáciami.

Všetci pacienti s astmou, najmä ťažkou astmou, by mali dostať (vyvinutý v spolupráci s pacientmi) písomný akčný plán, ktorý obsahuje zásady pre dlhodobú liečbu, ako aj opatrenia v prípade exacerbácie. Pravidelne kontrolujte vedomosti pacienta o téme astmy, technike inhalácie liekov, dodržiavaní odporúčaní a tiež aktualizujte písomný akčný plán. Pri stanovovaní cieľov a výbere liečby zvážte preferencie pacienta.

1. Budovanie partnerských vzťahov s pacientom zapojiť pacienta do terapeutického procesu a dodržiavať odporúčania.

2. Vzdelávanie pacienta vrátane, ale nie výlučne, techniky inhalácie inhalačných liekov a písomného plánu pacientových nezávislých úkonov týkajúcich sa kontrolnej liečby a úkonov, ktoré by mal pacient vykonať v prípade exacerbácie.

3. Zníženie vplyvu škodlivých faktorov, ktoré spôsobujú záchvaty a exacerbácie astmy, ako aj rizikových faktorov predĺženej bronchiálnej obštrukcie: napr. pacientom s alergickou astmou, alergiou na peľ odporúčame zostať doma a vyhnúť sa vetraniu priestorov v období, keď je koncentrácia peľu vo vzduchu maximálna.

Farmakologická liečba

1. Všeobecné zásady užívania drog. Použiť:

1) Lieky, ktoré kontrolujú priebeh ochorenia, užívané pravidelne(permanentne, denne) - inhalačné kortikosteroidy, dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty (LABA), dlhodobo pôsobiace anticholinergiká (tiotropium), antileukotriénové lieky, teofylín s predĺženým uvoľňovaním, kromony;

2) symptomatické lieky užívané naliehavo- inhalačné rýchlo pôsobiace β2-agonisty, krátkodobo pôsobiace inhalačné anticholinergiká. Do tejto skupiny patria aj perorálne kortikosteroidy a iné lieky užívané krátkodobo na kontrolu exacerbácie astmy.

3) doplnkové terapie používané u pacientov s ťažkou astmou- perorálne kortikosteroidy, monoklonálne protilátky proti IgE (omalizumab) a IL-5 (mepolizumab, reslizumab), bronchiálna termoplastika.

Väčšina základných prípravkov sa inhaluje pomocou inhalátorov – kľúčový význam má naučiť pacienta správnej inhalačnej technike, ako aj pri každej príležitosti ju kontrolovať.

Výber liekov závisí od stupňa kontroly astmy a predchádzajúcej liečby.→ . Liečba v 1. štádiu (iba použitie núdzového lieku) je vyhradená pre predtým neliečených pacientov, ktorí majú sporadické príznaky počas dňa (<2 × в мес.), ночных симптомов нет, нет факторов риска обострений (→см. выше) или перенесенных обострений, а функция легких в норме. У остальных пациентов лечение начинайте со ступени 2 (предпочитается применение ингаляционного ГКС), возможно со ступени 3, если симптомы присутствуют в течение большинства дней либо ночные симптомы возникают ≥1 × в нед. Большинство контролирующих препаратов вызывает улучшение клинического статуса в течение нескольких дней (1–2 нед. в случае ингаляционных ГКС) от начала лечения, а полный эффект - по истечении 3–4 мес. (позже - при тяжелой и недостаточно леченной в течение длительного времени БА). Контрольное посещение - обычно через 1–3 мес. от первого посещения, затем каждые 3 мес., в то же время при обострении - на протяжении 2 нед. Дозы ингаляционного ГКС увеличивайте, если в течение ≈3 мес. не достигнете контроля БА. Nadmerné užívanie núdzového lieku pacientom naznačuje neúplnú kontrolu astmy a potrebu zintenzívnenia liečby kontrolujúcej ochorenie.

Ak sa kontrola astmy udržiava ≥ 3 mesiace → zvážiť zníženie intenzity liečby v závislosti od toho, ktorá liečba poskytla kontrolu nad chorobou. Odporúčaná taktika:

1) u pacientov užívajúcich kortikosteroidy samotné alebo s LABA → znížiť dávku kortikosteroidov o 50 % alebo zmeniť dávkovanie kortikosteroidov 1 x denne (u pacientov užívajúcich nízku dávku inhalačných kortikosteroidov [v monoterapii alebo s LABA]); u pacientov užívajúcich GCS s LABA zrušenie LABA prispieva k vyššiemu riziku exacerbácií;

2) u pacientov, ktorí užívajú systematicky alebo jednorazovo kombinovaný prípravok inhalačných kortikosteroidov a formoterolu → zmeniť liek na liek obsahujúci o 50 % nižšiu dávku inhalačných kortikosteroidov;

3) u pacientov, ktorí potrebujú užívať perorálne kortikosteroidy → postupne znižovať dávku perorálnych kortikosteroidov, potom prejsť na užívanie liekov každý druhý deň.

Ak astmu nie je možné kontrolovať napriek liečbe v 3. kroku → prehodnoťte pacienta na iné ochorenia alebo príčiny astmy rezistentnej na liečbu.2. Lieky, ktoré kontrolujú priebeh ochorenia(užívané pravidelne):

1) inhalačné kortikosteroidy: najúčinnejšie a preferované lieky, ktoré kontrolujú priebeh astmy (lieky a dávkovanie →). Miestne vedľajšie účinky: kandidóza úst a hrdla, chrapot, kašeľ z podráždenia; prevencia - vyplachovanie úst po inhalácii lieku (v prípade použitia MDI použite spacer) alebo užívanie inhalačných kortikosteroidov vo forme proliečiva (ciclesonid). V prípade zvýšenia symptómov astmy alebo zníženia PEF môže vyškolený pacient (s písomným akčným plánom) nezávisle zvýšiť dávku inhalačného GCS 2–4 krát na 7–14 dní. Dlhodobé užívanie vysokých dávok môže spôsobiť systémové vedľajšie účinky → .

2) biologické prípravky:

a) omalizumab - anti-IgE monoklonálne protilátky, používané pri ťažkej, nekontrolovanej alergickej astme; 75-600 mg s / c (v závislosti od počiatočnej koncentrácie IgE v sére a telesnej hmotnosti), 1-4 injekcie každé 2-4 týždne; Vyhodnoťte účinnosť po 4–6 mesiacoch;

b) monoklonálne protilátky proti IL-5 – s nekontrolovanou astmou napriek liečbe 4. štádia a s prítomnosťou eozinofílie (reslizumab alebo mepolizumab).

5. Špecifická imunoterapia: alergén-špecifická sublingválna imunoterapia (SLIT) by sa mala zvážiť u dospelých pacientov s komorbidnou alergickou rinitídou, senzibilizovaných na roztoče domáceho prachu, s predpovedanou FEV1 > 70 % as exacerbáciami napriek liečbe inhalačnými kortikosteroidmi. Subkutánna imunoterapia môže znížiť príznaky astmy a potrebu liekov, ale jej použitie je spojené s rizikom vedľajších účinkov (vrátane anafylaktického šoku), ako aj nepohodlia pre pacienta (dlhšie trvanie liečby, nutnosť byť pod dohľadom po podaní dávka vakcíny). Má sa použiť vakcína obsahujúca jeden antigén zodpovedný za symptómy pacienta.

Nefarmakologické metódy

1. Povzbudzujte všetkých pacientov, aby systematicky cvičili. Informujte o riziku symptómov vyvolaných cvičením a metódach prevencie.

2. Pacientom, ktorí fajčia tabak, odporúčame prestať fajčiť pri každej návšteve. Uistite sa, že majú prístup k podporným programom alebo farmakoterapii. Vyvarovať sa treba aj pasívnemu fajčeniu.

3. U všetkých pracujúcich pacientov urobte dôkladnú anamnézu vystavenia sa pracovným faktorom, ako aj ich vplyvu na symptómy ochorenia.

4. Techniky riadeného dýchania môžu účinne doplniť farmakoterapiu.

5. Povzbudzujte pacientov, aby jedli stravu bohatú na zeleninu a ovocie a u obéznych pacientov používali metódy chudnutia.

6.  U dospelých pacientov s alergickou astmou nebola potvrdená účinnosť metód na zníženie expozície alergénom v interiéri. Pacientom s alergiou na peľ rastlín možno odporučiť zostať doma a vyhnúť sa vetraniu priestorov v období maximálnej koncentrácie peľu v atmosférickom vzduchu.

7.  Identifikujte pacientov, u ktorých emočný stres zasahuje do liečby astmy, a pomôžte im zvoliť vhodnú taktiku akcie (relaxačné techniky, techniky kontrolovaného dýchania, psychologická podpora). Odošlite ľudí s príznakmi úzkosti/depresie k psychológovi alebo psychiatrovi.

8.  Pacientom s astmou, najmä so stredne ťažkou alebo ťažkou astmou, odporúčame každoročné očkovanie proti chrípke.

Liečba exacerbácie 1. Algoritmus akcií závisí predovšetkým od závažnosti exacerbácie (skóre →). Ak je pacient schopný nezávisle posúdiť závažnosť symptómov a upraviť liečbu (v súlade s písomným algoritmom činností) a exacerbácia nie je závažná, mal by:

1) zvýšiť frekvenciu inhalácie liekov, ktoré sa užívajú naliehavo;

2) zintenzívniť kontrolnú liečbu:

a) ak užívate iba inhalačné kortikosteroidy → zvýšte dávku 2-4 krát;

b) ak užívate inhalačné kortikosteroidy s formoterolom ako kontrolnú aj núdzovú liečbu → nemeňte hlavné dávkovanie lieku a obmedzte sa na dodatočné núdzové dávky (maximálna denná dávka formoterolu - 72 mcg);

c) ak užívate nízku dávku inhalačného glukokortikosteroidu s formoterolom ako kontrolnú liečbu a ako núdzový liek - SABA → zvýšte dávku kontrolného lieku 4-krát;

d) ak užívate nízke dávky inhalačných glukokortikosteroidov so salmeterolom ako kontrolnú liečbu a ako núdzový liek SABA → použite inhalátor obsahujúci vysoké dávky inhalačných glukokortikosteroidov a salmeterolu alebo užite ďalšie dávky inhalačných glukokortikosteroidov zo samostatného inhalátora.

Ak nedôjde k zlepšeniu do 48 hodín od zintenzívnenia liečby alebo ak je exacerbácia závažná (napr.<60 % должного или максимального для пациента значения) - пациент должен начать принимать ГКС п/о (→см. ниже) и обратиться к врачу.

2. Ciele liečby – čo najskôr:

Obrázok 3.9-2. Algoritmus akcií v prípade exacerbácie bronchiálnej astmy v závislosti od závažnosti (na základe odporúčaní GINA 2017, upravené)

1) odstrániť bronchiálnu obštrukciu- inhaláciou rýchlo pôsobiaceho β2-agonistu;

2) eliminovať hypoxémiu- kyslíkovou terapiou;

3) znížiť zápal a zabrániť opätovnému výskytu exacerbácií- s pomocou včasného používania GCS systémovo.

3. Monitorovanie liečby: hodnotiť neustále alebo s častým opakovaním:

1) závažnosť symptómov a odpoveď na aplikovanú liečbu;

2) funkcia pľúc (PSV alebo FEV1; ak je to možné, pred liečbou, ale bezodkladne, potom opakujte sériovo);

3) frekvencia dýchania;

5) Sp02 (pulzná oxymetria); počas život ohrozujúceho záchvatu, alebo ak SpO2<90 % → газометрия.

Pacienti s vysokým rizikom úmrtia na astmu, t. j. tí, ktorí:

1) utrpel život ohrozujúcu exacerbáciu astmy a potreboval mechanickú ventiláciu;

2) boli hospitalizovaní alebo potrebovali neodkladnú lekársku starostlivosť na liečbu astmy do jedného roka;

3) používate alebo ste nedávno prestali používať kortikosteroidy p/o;

4) v súčasnosti nepoužívať inhalačné kortikosteroidy;

5) vyžadujú časté núdzové inhalácie β2-agonistov;

6) máte v minulosti duševné ochorenie alebo psychosociálne problémy alebo nedodržiavate odporúčania.

Farmakologická liečba

1. Inhalácia salbutamolu(drogy →).

1) z tlakového inhalátora s odmeranou dávkou (MDI)(najlepšie s medzikusom) - 2-4 dávky (100 mcg) každých 20 minút pri miernych až stredne ťažkých exacerbáciách, až 20 dávok počas 10-20 minút pri ťažkých exacerbáciách; potom 2–4 dávky každé 3 alebo 4 hodiny pri miernych exacerbáciách, 6–10 dávok každé 1–2 hodiny pri stredne ťažkých exacerbáciách; niekedy s ťažkými exacerbáciami je potrebných viac dávok;

2) z rozprašovača (najlepší je kyslík) – môže byť jednoduchšie použiť pri závažných vzplanutiach, najmä na začiatku liečby; 2,5-5,0 mg každých 15-20 minút, s ťažkými exacerbáciami, konštantná nebulizácia 10 mg / h.

Vo výnimočných prípadoch, ak nemôžete použiť inhaláciu → intravenózny salbutamol; dávkovanie: 4 mcg/kg počas 10 minút a potom kontinuálnou infúziou 0,1-0,2 mcg/kg/min, pod kontrolou srdcovej frekvencie; alebo s/c 0,5 mg.

2. Všetkým pacientom s ťažkým astmatickým záchvatom sa má kyslík podať čo najskôr pomocou nosového katétra alebo masky → na dosiahnutie SpO2 ≥ 90 % (PaO2 ≥ 60 mmHg).

3. Systémové kortikosteroidy sa majú používať na liečbu všetkých exacerbácií astmy (okrem najľahšej) zvyčajne do 5-7 dní. Ak je to možné, liek sa má podať do hodiny od diagnózy exacerbácie. Po 4-6 hodinách sa objavia klinické účinky. PO aplikácia je rovnako účinná ako IV, za predpokladu, že pacient môže tablety prehltnúť a nevracať (ak sa tak stane, potom mu predpíšte ekvivalentnú dávku GCS IV). Ak liečba kortikosteroidmi p / o trvá<3 нед., не стоит постепенно уменьшать дозу, но следует раньше добавить ингаляционный ГКС. Дозирование: п/о 30–50 мг преднизона , или преднизолона , или metylprednizolón kým nedôjde k výraznému zlepšeniu; i/v metylprednizolón, dávkovanie viď vyššie, príp hydrokortizón sukcinát(100-200 mg počiatočná dávka, potom 50-100 mg každých 6 hodín).

4. Iné drogy

1) ipratropium bromid(lieky →) – treba pridať k SABA ambulantne u pacientov s ťažkými exacerbáciami astmy a v nemocnici všetkým pacientom so stredne ťažkou alebo ťažkou exacerbáciou astmy. Dávkovanie:

a) z tlakového dávkovacieho inhalátora - 4–8 dávok (každá po 20 mcg), opakujte každých 15–20 minút, s ťažkou exacerbáciou až 20 dávok počas 10–20 minút;

b) z rozprašovača - 0,25-0,5 mg, opakujte každých 15-20 minút alebo konštantnú nebulizáciu (spolu so salbutamolom);

2) síran horečnatý IV- zvážiť pri ťažkej exacerbácii, keď vyššie uvedené lieky nedávajú požadovaný účinok. Dávkovanie: 1,0–2,0 g počas 20 minút. Nebulizácia salbutamolu izotonickým síranom horečnatým je účinnejšia ako s 0,9 % NaCl.

3) antibiotiká len v prípade bakteriálnej infekcie dýchacieho systému;

4) nepoužívajte deriváty teofylínu.

Liečba respiračného zlyhania →

Algoritmus akcií po exacerbácii

Pred prepustením pacienta domov:

1) skontrolujte rizikové faktory, ktoré mohli spôsobiť exacerbáciu, a ak je to potrebné, prijmite vhodné opatrenia;

2) uistite sa, že pacient vie, ako používať inhalátor a vie, ako brať drogy;

4) zvýšiť dávku inhalačného GCS (zvyčajne o 2-4 týždne a u pacientov, ktorí predtým neboli pravidelne liečení, začať používať inhalačné GCS;

5) určiť načasovanie kontrolného vyšetrenia (zvyčajne o 2-7 dní).

Pri každej návšteve zopakujte vyhodnotenie ochorenia (ako pred začatím liečby → viď vyššie) a vyhodnotenie účinnosti jeho liečby. Funkčný stav pľúc (pomocou spirometrie s bronchodilatačným testom) sa hodnotí pred začatím liečby, po 3-6 mesiacoch. protizápalovú liečbu, potom periodicky (≥1 × 2 roky, častejšie u pacientov s recidivujúcimi exacerbáciami a rizikovými faktormi pre pretrvávajúcu obštrukciu), a ak je to potrebné. Venujte pozornosť obavám a pochybnostiam pacienta. U pacientov s ťažkou astmou alebo zlým vnímaním symptómov odporúčame sledovať PEF. Pre pacienta môže byť tiež užitočné viesť si denník (môže byť vo forme programu v osobnom elektronickom zariadení), aby zaznamenal nástup a zosilnenie symptómov, potrebu užívania liekov užívaných „na požiadanie“. “, ako aj potvrdenie príjmu liekov, ktoré pacient systematicky dostáva.

Tehotenstvo

1. Počas tehotenstva sa kontrola astmy môže zhoršiť alebo zlepšiť. Nedostatočne kontrolovaná astma a hypoxia plodu predstavujú väčšiu hrozbu ako vedľajšie účinky liekov. Vzdelávanie pacienta má veľký význam.

2. Zásady kontroly liečby a liečby exacerbácií sú podobné všeobecne uznávaným zásadám. Preferovanými liekmi sú inhalačné glukokortikosteroidy (najväčšie množstvo údajov potvrdzujúcich bezpečnosť liečby sa týka budezonidu), v prípade potreby aj perorálne, ako aj krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty (údaje o bezpečnosti LABA sú obmedzené).

3. Ak do 48 hodín pred pôrodom užila pacientka veľkú celkovú dávku β2-mimetika, je potrebné kontrolovať glykémiu u novorodenca do 24 hodín po pôrode

4. Ženy, ktoré >2 týždne. predpôrodný prednizón >7,5 mg/deň, má sa podávať intrapartálny hydrokortizón 100 mg každých 6 až 8 hodín.

5. V období dojčenia môžete užívať všetky lieky proti astme.

Operácie

1. Pred operáciou vykonajte test pľúcnych funkcií, najlepšie vopred, aby ste v prípade potreby zintenzívnili liečbu astmy (napr. krátkodobá liečba kortikosteroidmi po).

2. Pacient, ktorý je naplánovaný na operáciu s veľkým operačným stresom (neplatí pre menšie zákroky a operácie v lokálnej anestézii), systémovo užívajúci kortikosteroidy v dávke ekvivalentnej ≥20 mg/deň prednizónu počas približne ≥3 týždňov. počas posledných 6 mesiacov by mal dostávať hydrokortizón 50-100 mg každých 8 hodín IV (prvá dávka pred zákrokom) v perioperačnom období (do 24 hodín po operácii).

3. Uvedomte si možnosť alergie na anestetiká.

Špeciálne formy astmy

1. Ťažká astma (odolná voči liečbe). Diagnostikovaná, keď liečba vysokými dávkami inhalačných glukokortikosteroidov + LABA (prípadne antileukotriénom alebo teofylínom) počas posledného roka (alebo perorálnymi glukokortikosteroidmi pre ≥ 50 % bežného roka) bola potrebná na opätovné získanie kontroly nad astmou, alebo ak napriek takejto liečbe astma zostáva „mimo kontroly“, t. j. je prítomné ≥ 1 z nasledujúcich kritérií:

1) Slabá kontrola subjektívnych symptómov – skóre dotazníka kontroly astmy (ACQ) > 1,5 alebo skóre testu kontroly astmy (ACT)<20, или «астма частично контролируемая» или «неконтролируемая» (согласно GINA 2015);

2) časté exacerbácie (≥ 2-násobok liečby systémovými kortikosteroidmi počas roka, trvajúce > 3 dni);

3) ≥1 hospitalizácia v dôsledku exacerbácie astmy počas roka;

4) FEV1<80 % от должного + ОФВ1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) kontrolovaná BA, ktorá sa zhoršuje s poklesom veľkých dávok inhalačných kortikosteroidov alebo kortikosteroidov užívaných systémovo.

Vyhodnotenie: podrobná anamnéza (príznaky, faktory spôsobujúce symptómy vrátane faktorov z povolania, iné ochorenia s podobnými príznakmi, sprievodné ochorenia) + spirometria s bronchodilatačným testom. Zvážte iné vyšetrenia (DLCO, provokačné testy, HRCT), ak je klinický obraz atypický alebo klinické nálezy sú nekonzistentné.

Akčný algoritmus:

1) uistite sa, že diagnóza astmy je presná (→diferenciálna diagnóza);

4) pátrajte po komorbiditách, ktoré astmu provokujú (chronický zápal nosovej sliznice, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkového apnoe);

5) prehodnotiť pacienta z hľadiska faktorov komplikujúcich kontrolu astmy a prediskutovať s ním existujúce metódy na zníženie ich vplyvu (→ pozri vyššie).

Ak sa napriek tomu nedosiahne kontrola astmy → zvážte zintenzívnenie farmakologickej liečby (krok 5). Základom liečby sú vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov (vo výnimočných prípadoch použite veľmi vysoké dávky [>2000 mcg beklometazónu]). Ak nedôjde k zlepšeniu, neužívajte vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov > 6 mesiacov; nepoužívajte β2-agonisty vo vyšších dávkach, ako sa odporúča. U pacientov s alergickou astmou zvážte dodatočné použitie omalizumabu a u pacientov s nekontrolovanou astmou aj napriek použitiu inhalačných kortikosteroidov a LABA – tiotropia. Intenzitu liečby znižujte pomaly, najmenej 3-6 mesiacov. Nepoužívajte neustále rozprašovače. Ak je to potrebné, použite kortikosteroidy p / o, ale v najnižších dávkach.

2. Aspirínová astma(súčasný názov: respiračné ochorenie vyvolané aspirínom - AERD) je špeciálny typ astmy, ktorý sa vyskytuje u 5 – 10 % dospelých astmatikov. Začína to neustálym výtokom z nosa, ktorý vedie k zápalu vedľajších nosových dutín a následne k astme. Často sú nosové polypy, eozinofília. Charakterizované výskytom astmatických záchvatov – často sprevádzaných rinoreou, podráždením spojoviek a začervenaním kože tváre a krku – v priebehu niekoľkých minút až niekoľkých hodín po užití kyseliny acetylsalicylovej (ASA) alebo iného NSAID (pacienti môžu užiť paracetamol [jednorazovo dávka<1 г], салициламид, целекоксиб). Несмотря на избегание АСК и других НПВП, астма персистирует, нередко имеет тяжелое течение. Единственным объективным методом диагностики является провокационный тест с АСК - только в специализированном центре, где также можно осуществить десенсибилизацию. Многомесячный постоянный прием АСК (после десенсибилизации) уменьшает симптомы со стороны носа и околоносовых пазух, а также улучшает контроль над астмой.

3. Profesionálna astma je astma spôsobená alebo zhoršená vystavením pracovným faktorom. Profesionálna astma je ochorenie v príčinnej súvislosti s faktormi špecifickými pre pracovné prostredie; Astma zhoršená faktormi z povolania je diagnostikovaná u pacientov, u ktorých je astma z povolania nepravdepodobná a faktory prítomné na pracovisku spôsobujú zhoršenie kontroly nad chorobou alebo jej exacerbáciu. Bolo popísaných približne 400 rizikových faktorov astmy z povolania. V závislosti od patomechanizmu sa rozlišujú dva typy:

1) alergická – zodpovedá klasickej astme, je spôsobená alergénmi (môže byť IgE-nezávislá), najčastejšie sa rozvíja pomaly, po latentnom období rôzneho trvania sa spravidla vyskytuje komplex predchádzajúcich príznakov (napr. kašeľ, nádcha alebo konjunktivitída);

2) nealergická - astma spôsobená dráždivými faktormi, s akútnym (tzv. syndróm reaktívnej dysfunkcie dýchacích ciest, symptómy<24 ч от воздействия) или подострым началом, возникает вследствие воздействия химических факторов раздражающего действия, присутствующих в очень высокой концентрации, без предшествующих симптомов, и характеризуется тяжелой, длительной, неспецифической бронхиальной гиперчувствительностью.

Liečba ako pri neprofesionálnej astme. Je potrebné zastaviť profesionálny vplyv etiologického faktora. U niektorých pacientov to vedie k zníženiu symptómov a dokonca k úplnej remisii.

4. Bronchospazmus po cvičení(tzv. astma fyzickej námahy). Spazmus priedušiek vzniká v dôsledku ich zvýšenej reaktivity zvyčajne do 5-10 minút po ukončení fyzickej aktivity a sám vymizne do 30-45 minút (často u pacientov bez dobrej kontroly astmy). Diagnóza je potvrdená poklesom FEV1 ≥10 % počas záťažového testu alebo substitučného testu (hyperventilačný test, provokačná dávka 4,5 % NaCl alebo manitol). Informujte pacienta, aby 15 minút pred cvičením užil rýchlo účinkujúci inhalačný β2-agonista (salbutamol alebo fenoterol). U jedincov, ktorí napriek tomu cvičenie stále vyvolávajú symptómy, a u tých, ktorí musia denne užívať krátkodobo pôsobiace β2-agonisty → odporučiť pravidelné užívanie inhalačných kortikosteroidov (prípadne + LABA) a/alebo antileukotriénu alebo antihistaminika LS (u pacientov s alergie).

Frekvencia a intenzita bronchospazmu po cvičení sa znižuje tréningom a vhodnou rozcvičkou. Osoby cvičiace pri nízkych teplotách môžu používať masky na zohriatie vzduchu, ktorý dýchajú.

5. Kombinácia astmy a CHOCHP→ .

6. Astma u starších pacientov: okrem závažnejšej poruchy pľúcnych funkcií títo pacienti horšie vnímajú symptómy. Základné princípy taktiky liečby AD u starších ľudí sa líšia od taktiky prijatej u mladších pacientov. Dávaj pozor na:

1) správna technika používania inhalátorov, vrátane, ak je to potrebné, prítomnosti zhoršenej kapacity a/alebo kognitívnych funkcií, ktoré komplikujú používanie inhalátorov;

2) ekonomické faktory alebo obavy z vedľajších účinkov, ktoré pacientovi sťažujú nákup a užívanie liekov; ovplyvňujú výber typu inhalátora;

3) starostlivý prehľad liekov, ktoré pacient užíva, aby sa v prípade potreby potvrdil vzťah so zhoršením kontroly astmy, ako aj vyhodnotenie liekových interakcií;

4) používanie jednoduchých liečebných režimov; vyhnúť sa používaniu rôznych typov inhalátorov;

5) boj proti závislosti od tabaku.

je neinfekčné ochorenie horných dýchacích ciest, ktoré má chronický priebeh a prejavuje sa vo forme záchvatov udusenia vyvíja v dôsledku bronchospazmu. Liečba tejto patológie by mala zahŕňať princípy zložitosti a gradácie a závisí od frekvencie rozvíjajúcich sa záchvatov.

Na použitie sa používajú lieky, ktoré možno rozdeliť do dvoch skupín: núdzové lieky na zastavenie výsledného bronchiálneho spazmu a lieky, ktoré umožňujú kontrolovať priebeh ochorenia a frekvenciu exacerbácií.

Na zmiernenie záchvatov

Bronchodilatačná liečba počas liečby je symptomatická a neovplyvňuje priebeh ochorenia a počet exacerbácií, ale účinne zmierňuje príznaky dusenia.

Frekvencia užívania bronchodilatancií sa pohybuje od 2-3 krát denne až 1 krát za niekoľko týždňov (podľa potreby) v závislosti od závažnosti patológie a je ukazovateľom účinnosti základnej liečby. Pre rýchlosť nástupu požadovaného účinku sa tieto lieky používajú vo forme inhalácií.

REFERENCIA! Pri výbere toho, ako a čím je možné liečiť ochorenie u dospelých, treba mať na pamäti, že niektoré lieky majú vlastnosti, ktoré liečia dýchavičnosť, ktorá sa zhoršuje v noci.

Na zmiernenie bronchospazmu sa používajú tieto skupiny liekov:

• Krátkodobo a dlhodobo pôsobiace beta-2 agonisty. Terapeutický účinok zlúčenín tejto skupiny je spôsobený interakciou účinnej látky s beta-2-adrenergnými receptormi umiestnenými v stenách bronchiálneho stromu, v dôsledku čoho sa vlákna hladkého svalstva uvoľňujú, prieduškový lúmen sa rozširuje a vzduch vedenie sa zlepšuje. Mierne zvyšuje aj vitálnu kapacitu pľúc.
• teofylíny. Rýchlo pôsobiace teofylíny sa používajú na zmiernenie astmatického záchvatu. Vďaka spojeniu s adenozínovými receptormi sa dosiahne relaxácia hladkých svalových vlákien stien vnútorných orgánov vrátane priedušiek, zvýšenie tonusu dýchacích svalov a rozšírenie krvných ciev v pľúcach, čo zvyšuje obsah kyslíka v krvi. Teofylíny tiež zabraňujú uvoľňovaniu aktívnych proteínov zo žírnych buniek, čo zabraňuje ďalšiemu opuchu a bronchospazmu.
• Anticholinergiká. Princíp účinku týchto liečiv je založený na spojení účinnej látky liečiva s m-cholinergnými receptormi, ich blokáda a zastavenie prechodu nervových vzruchov, vďaka čomu sa tón svalovej zložky steny priedušiek znižuje, uvoľňuje a potláča reflexnú kontrakciu. Anticholinergiká majú tiež pozitívny vplyv na mukociliárny klírens, ktorý uľahčuje výtok spúta po uvoľnení spazmu.

salbutamol

Patrí k selektívnym agonistom beta-2-adrenergných receptorov a ovplyvňuje zložku hladkého svalstva steny priedušiek bez väzby na receptory umiestnené v myokarde.

Vyrába sa v inhalačnej forme a je účinným prostriedkom na zmiernenie akútnych kŕčov, pretože terapeutická odpoveď sa vyvíja 3-5 minút po užití.

Trvanie účinku salbutamolu je 4-6 hodín (krátkodobo pôsobiaci bronchodilatátor).

Používa sa na zmiernenie astmatického záchvatu, ako aj na prevenciu jeho rozvoja spojeného s kontaktom s alergénom alebo zvýšenou fyzickou aktivitou.

DÔLEŽITÉ! Kontraindikované v ranom detstve (do 2 rokov) a v prítomnosti alergických reakcií na ktorúkoľvek zložku, ktorá je súčasťou kompozície. S opatrnosťou sa predpisuje osobám trpiacim dekompenzovaným zlyhaním srdca, pečene alebo obličiek, srdcovými chybami, feochromocytómom a tyreotoxikózou.

Referencia! Použitie počas tehotenstva a laktácie je povolené, ak prínos pre matku preváži možné riziko pre dieťa.

Spôsob aplikácie lieku u dospelých: 2 inhalačné dávky (200 mcg) až 4-krát denne. Aby sa zabránilo rozvoju bronchospazmu spojeného s fyzickou námahou: 1-2 inhalácie 15-20 minút pred cvičením.

Berotek

Na zozname liekov je krátkodobo pôsobiaci inhalačný beta-2-agonista vyrobený nemeckou farmaceutickou spoločnosťou. Účinok sa pozoruje 2-3 minúty po inhalácii a trvá až 6 hodín. Používa sa na symptomatickú liečbu bronchiálnej astmy a na prevenciu rozvoja astmy spojenej so zvýšenou fyzickou námahou.

Dôležité! Ak sa terapeutické dávkovanie prekročí alebo sa používa častejšie ako 4-krát denne, ovplyvňuje to myokard, spomaľuje srdcovú frekvenciu.

Jedna inhalačná dávka obsahuje 100 mikrogramov účinnej látky fenoterol. Na zmiernenie bronchospazmu sa používa 1 dávka, pri pomalom vývoji účinku možno inhaláciu zopakovať po 5 minútach.

DÔLEŽITÉ! Kontraindikované pri kardiomyopatiách, ochoreniach sprevádzaných poruchami srdcového rytmu, dekompenzovanom diabetes mellitus, glaukóme s uzavretým uhlom, hroziacom potrate, prvé týždne tehotenstva.

Atrovent

Importované činidlo, ktoré je blokátorom m-cholinergných receptorov. Odstraňuje príčinu dusenia, zabraňuje ďalšiemu prehlbovaniu astmatického záchvatu a znižuje sekréciu žliaz bronchiálnej sliznice.

Znateľný účinok nastáva 10-15 minút po použití a trvá až 6 hodín.

Dôležité! Atrovent je kontraindikovaný u detí mladších ako 6 rokov, v prvom trimestri tehotenstva av prítomnosti alergie na zložky lieku.

Účinnou zložkou je ipratropiumbromid, inhalačná dávka predstavuje 0,021 mg zlúčeniny. Užíva sa na 2 inhalácie podľa potreby až 6x denne.

Theotard

Je to derivát xantínu a patrí do skupiny teofylínov, dostupných vo forme kapsúl. Má predĺžené uvoľňovanie preto je vhodný na prevenciu bronchospazmu v noci a ráno.

DÔLEŽITÉ! Je zakázané predpisovať počas tehotenstva a laktácie, s epilepsiou, infarktom myokardu v akútnom období, ulceróznymi léziami tráviaceho traktu a u detí mladších ako 3 roky.

Keďže bronchodilatačný účinok nastáva postupne a dosahuje maximum po 2-3 dňoch od začiatku užívania lieku, Teotard sa nepoužíva na zmiernenie akútneho bronchospazmu.

Užíva sa perorálne po jedle, 1 kapsula (200 mg) každých 12 hodín.

terbutalín

Patrí do skupiny beta-adrenergných agonistov, dostupných vo forme aerosólu a vo forme tabliet. Je vhodný ako na uvoľnenie bronchospazmov pri pokročilom záchvate a počiatočnom štádiu astmatického stavu, tak aj na prevenciu ich vzniku. Požadovaný účinok nastáva 10 minút po inhalácii, pol hodiny po perorálnom podaní.

Na zmiernenie príznakov dusenia sa používa 1 inhalačná dávka, inhalácia sa opakuje po 3-5 minútach. Na prevenciu sa používa tabletová forma, 1-2 tablety (2,5-5 mg) 3x denne.

DÔLEŽITÉ! Kontraindikácie na vymenovanie sú: prvý trimester tehotenstva, epilepsia, dekompenzované srdcové chyby, tyreotoxikóza, predčasné odlúčenie placenty.

Na základnú terapiu

Základná terapia je komplex terapeutických opatrení, zamerané na zastavenie ďalšej progresie ochorenia, zabránenie jeho prechodu do ťažšej formy a rozvoju život ohrozujúcich komplikácií. Úlohy tohto typu farmakoterapie zahŕňajú:

• kontrolovať frekvenciu a trvanie príznakov udusenia;
• prevencia rozvoja astmatického stavu a súvisiacich komplikácií;
• výber liekov s minimálnymi vedľajšími účinkami;

Účel a intenzita základnej liečby priamo závisí od frekvencie vývoja záchvatov bronchospazmu a ich závažnosti. Začína sa od okamihu, keď sa epizodická bronchiálna astma stáva miernou perzistentnou (trvalou), a v závislosti od ďalšieho priebehu patológie môže byť základom súčasne buď jeden alebo niekoľko liekov.

DÔLEŽITÉ! Prípravy základnej terapie na správnu kontrolu frekvencie exacerbácií sa musia užívať neustále.

Na kontrolu choroby sa používajú:

• Glukokortikoidy sa používajú najmä v inhalačných formách v aerosóloch. Pozitívny efekt pri liečbe astmy je spôsobený zvýšením počtu beta-2-adrenergných receptorov na povrchu stien priedušiek, inhibíciou uvoľňovania mediátorov zo žírnych buniek a znížením alergických zápalov.Pri použití glukokortikoidu hormónov, zmenšuje sa opuch sliznice, znižuje sa jej sekrečná schopnosť, čo uľahčuje prechod kyslíka do konečných úsekov bronchiálneho stromu. V závažných prípadoch ochorenia alebo pri rozvoji status asthmaticus sa používajú intravenózne formy liekov v minimálnom terapeutickom dávkovaní.
• Stabilizátory membrán žírnych buniek pri dlhodobom používaní znižujú alergickú reakciu sliznice dýchacích ciest na dráždivé faktory, ktoré vyvolávajú astmatický záchvat, v dôsledku inhibície uvoľňovania histamínu a alergických mediátorov.
• Antagonisty leukotriénových receptorov - nová klasifikácia liekov, ktorá pomáha znižovať potrebu symptomatickej terapie tým, že zabraňuje spazmom hladkej svalovej zložky steny priedušiek blokovaním špecifických receptorov. Pôsobia tiež protizápalovo a znižujú reaktivitu sliznice, zabraňujú jej opuchu a zápalu pri kontakte s alergénmi.

Zafirlukast

Patrí do skupiny blokátorov leukotriénových receptorov, dostupné vo forme tabliet. Kontrola nad ochorením sa dosiahne vďaka spojeniu účinnej látky so špecifickými receptormi, v dôsledku čoho sa zabráni kontrakcii hladkých svalov bronchiálnej steny. Znižuje tiež závažnosť zápalových procesov a opuchu sliznice, zlepšuje ventilačnú kapacitu pľúc.

DÔLEŽITÉ! Kontraindikácie na použitie sú: výrazné cirhotické procesy v pečeni s rozvojom zlyhania pečene, mladšie deti. Počas tehotenstva sa používa s opatrnosťou.

Spôsob aplikácie: 20 mg (1 tableta) 2-krát denne. V prípade potreby sa dávka zvýši na maximálne 80 mg denne.

Flixotide

Ide o dovážaný inhalačný glukokortikosteroid, má silný protizápalový účinok, používa sa na zníženie počtu záchvatov.

Pri neustálom používaní výrazne znižuje závažnosť zápalových procesov, znižuje riziko vzniku opuchu sliznice bronchiálneho stromu pri kontakte s faktormi vyvolávajúcimi dýchavičnosť.

Dôležité! Nepredpisuje sa pri akútnom záchvate dusenia a status asthmaticus v ranom detstve.

Používa sa na kontrolu priebehu ochorenia pri stredne ťažkej a ťažkej astme, terapeutický účinok sa vyvíja po 5-7 dňoch od začiatku liečby.

Spôsob aplikácie: 1-2 inhalácie (125-250 mgc) 2-krát denne, keď sa dosiahne kontrola frekvencie bronchospazmu, dávka sa zníži na minimálnu účinnú dávku.

Thailed

Inhalačný stabilizátor membrán žírnych buniek. Čím častejšie sa choroba lieči týmto liekom, alergická odpoveď na podnety, ktoré vyvolávajú bronchospazmus, je výrazne znížená v dôsledku inhibície uvoľňovania zápalových mediátorov. Má protizápalový účinok, zmierňuje príznaky slizničného edému, zabraňuje rozvoju zhoršenia v noci a v skorých ranných hodinách.

Užívané dávkovanie: 2 inhalácie 2 až 4 krát denne podľa závažnosti ochorenia.

DÔLEŽITÉ! Kontraindikácie pre vymenovanie tohto lieku je prvý trimester tehotenstva a alergické reakcie na zložky, ktoré tvoria liek.

Kombinované fondy

Symbicort>

Ide o kombinovaný liek (glukokortikoid + beta-2-agonista), s protizápalovým a bronchodilatačným účinkom. Vyrába sa vo forme dávkovaného prášku na inhaláciu, jeden nádych predstavuje 80/4,5 mcg alebo 160/4,5 mcg účinných látok.

Symbicort možno predpísať na základnú terapiu stredne ťažkej a ťažkej bronchiálnej astmy, možno ho použiť ako trvalú udržiavaciu liečbu, tak aj na zastavenie dýchavičnosti pri príznakoch dusenia.

DÔLEŽITÉ! Kontraindikované v detstve (do 6 rokov), s aktívnou tuberkulózou, feochromocytómom, dekompenzovanou endokrinnou patológiou (diabetes mellitus, tyreotoxikóza), aneuryzmou akejkoľvek lokalizácie.

Pri dlhodobom používaní sa výrazne znižuje výskyt bronchospazmu v dôsledku protizápalového účinku a zníženia reaktivity sliznice bronchiálneho stromu, zlepšuje sa vedenie vzduchu do dolných dýchacích ciest a zvyšuje sa úroveň saturácie krvi kyslíkom .

S opatrnosťou sa používa pri ischemickej chorobe srdca, srdcových chybách a patológoch, sprevádzaných arytmiou.

Na začiatku liečby sa Symbicort užíva 1-2 inhalácie 2-krát denne, po dosiahnutí kontroly nad ochorením sa dávka zníži na minimálnu účinnú dávku (1 inhalačná dávka 1x denne).

Seretide

Kombinovaný liek obsahujúci protizápalové (flutikazón) a bronchodilatačné (salmeterol) zložky. Pri dlhšom užívaní sa znižuje frekvencia astmatických záchvatov, zlepšuje sa ventilačná funkcia pľúc, odstraňuje sa zápalová reakcia v stenách priedušiek. Liek sa používa na udržiavaciu základnú terapiu, neodporúča sa na zmiernenie akútneho záchvatu dusenia z dôvodu trvania nástupu požadovaného účinku.

DÔLEŽITÉ! Nie je predpísaný pre aktívne formy pľúcnej tuberkulózy, bakteriálnu a plesňovú pneumóniu, fibriláciu komôr a v ranom detstve.

Spôsob aplikácie: 2 inhalácie 2-krát denne, pri dosiahnutí kontroly nad ochorením sa dávkovanie zníži na minimum účinné (1-2 inhalácie 1-krát denne).

Užitočné video

Vo videu nižšie sa vizuálne oboznámte s tým, aké lieky na astmu si vybrať.

Obsah

Bronchiálna astma sa delí na typy, formy, fázy podľa viacerých kritérií (príčina, stupeň ovládateľnosti, stupeň prejavu bronchiálnej obštrukcie). Ale jednou z najdôležitejších klasifikácií, ktoré predurčujú liečbu ochorenia, je klasifikácia podľa závažnosti priebehu. V súlade s ním sa rozlišujú štyri formy bronchiálnej astmy, z ktorých najnebezpečnejšia je ťažká perzistujúca.

Klasifikácia ochorenia podľa závažnosti

Závažnosť priebehu bronchiálnej astmy je určená:

Počet záchvatov za týždeň v noci; Počet záchvatov za týždeň počas dňa; Frekvencia a trvanie užívania krátkodobo pôsobiacich beta2-agonistov; Indikátory maximálneho výdychového prietoku, jeho denné zmeny;

Pacientovi je diagnostikovaná:

1. epizodická bronchiálna astma alebo mierna intermitentná astma;

Táto forma ochorenia je charakterizovaná epizodickými krátkymi exacerbáciami (od niekoľkých hodín do niekoľkých dní). Záchvaty udusenia (dýchavičnosť alebo kašeľ) počas dňa sa vyskytujú nie viac ako 1-krát týždenne, v noci - 2-krát mesačne. Maximálna rýchlosť výdychu je 80% očakávanej hodnoty, kolíše najviac o 20% za deň.

V období medzi exacerbáciami ľahká bronchiálna astma nevykazuje žiadne príznaky, pľúca človeka fungujú normálne.

Bohužiaľ nie je vždy možné identifikovať ochorenie v tejto forme. Po prvé, jeho vplyv na život človeka je malý, môže jednoducho ignorovať príznaky a nechodiť k lekárovi. Po druhé, príznaky epizodickej astmy sú podobné príznakom iných respiračných ochorení, ako je chronická bronchitída. Po tretie, epizodická astma je najčastejšie zmiešaná, to znamená, že pri jej výskyte zohrávajú rovnakú úlohu alergické faktory a faktory závislé od infekcie. Choroba sa môže vyskytnúť u dospelých pri kontakte s alergénmi, u detí - počas infekčných ochorení dolných dýchacích ciest.

Na potvrdenie diagnózy sa pacient vyšetrí:

Odoberú mu všeobecné krvné a močové testy; Urobte kožné alergické testy; Vykonajte röntgenové vyšetrenie hrudníka; Preskúmajte funkciu vonkajšieho dýchania pomocou beta2-agonistu.

Adekvátna liečba, vykonaná aj vtedy, keď ochorenie nenadobudlo dynamiku, pomôže zastaviť ho a dosiahnuť stabilnú remisiu. Zahŕňa užívanie krátkodobo pôsobiacich beta2-agonistov a krátkodobo pôsobiacich teofylínov na zastavenie alebo prevenciu epizodických záchvatov (lieky užívané inhalačne alebo ústami pred cvičením, možná expozícia alergénom). Ľudia s miernou intermitentnou astmou musia tiež dodržiavať režim stanovený pre astmatických pacientov. Liečba protizápalovými liekmi sa zvyčajne nevyžaduje.

2. Bronchiálna astma perzistujúceho (trvalého) priebehu. Pretrvávajúca astma môže byť mierna, stredne ťažká alebo ťažká.

Ak ochorenie prebieha v miernej perzistujúcej forme, maximálna rýchlosť výdychu pacienta je 80 % očakávanej frekvencie, počas dňa môže kolísať o 20 – 30 %. Záchvaty kašľa, dýchavičnosti, dusenia sa vyskytujú počas dňa 1-krát denne až 1-krát týždenne. Útoky v noci sa opakujú častejšie ako 2 krát za mesiac. Príznaky ochorenia počas exacerbácie ovplyvňujú kvalitu života pacienta, v dôsledku čoho môže trpieť jeho denná aktivita alebo nočný spánok.

Pacient s miernou perzistujúcou astmou potrebuje každodennú liečbu. Aby sa zabránilo záchvatom, potrebuje použiť inhalačné kortikosteroidy, kromoglykát sodný, nedokromil a teofylíny. Spočiatku sa kortikosteroidy predpisujú v dávke 200 – 500 mcg denne, no pri progresii bronchiálnej astmy je vhodné zvýšiť ich na 750 – 800 mcg denne. Pred spaním sa odporúča použiť dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, ako sú Clenbuterol, Salmeterol alebo Formoterol.

Pretrvávajúca bronchiálna astma stredného priebehu je charakterizovaná častým prejavom symptómov, ktoré výrazne narúšajú dennú aktivitu pacienta a jeho nočný spánok. V noci sa raz týždenne alebo častejšie vyskytujú záchvaty kašľa, dusenia, dýchavičnosti. Maximálny výdychový prietok kolíše medzi 60 % a 80 % predpokladanej hodnoty.

Ak je človeku diagnostikovaná táto forma astmy, potrebuje denný príjem beta2-agonistov a protizápalových liekov, len tak je možné ochorenie kontrolovať. Odporúča sa beklometazóndipropionát alebo analógový inhalačný kortikosteroid v dávke 800-2000 mcg. Okrem nej je potrebné užívať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá a najmä ak sa záchvaty často vyskytujú v noci. Zvyčajne sa používajú teofylíny, napríklad Theophilus.

Ako liečiť ťažkú ​​bronchiálnu astmu?

Pretrvávajúca ťažká astma je často zmiešaná. Časté exacerbácie, opakujúce sa denné a takmer nočné záchvaty, sú vyvolané spúšťačmi astmy alergickej a infekčnej povahy. Maximálny výdychový prietok pacienta je nižší ako 60 % predpokladanej hodnoty a kolíše o 30 % alebo viac. Pre svoj vážny stav je nútený obmedziť vlastnú fyzickú aktivitu.

Pretrvávajúca bronchiálna astma ťažkého priebehu je ťažko kontrolovateľná alebo nie je kontrolovaná vôbec. Na posúdenie závažnosti stavu pacienta je potrebný denný špičkový prietok.

Liečba tejto formy ochorenia sa uskutočňuje s cieľom minimalizovať prejav symptómov.

Pacientovi sa denne podávajú vysoké dávky kortikosteroidov (preto sa ťažká perzistujúca astma niekedy nazýva steroid-dependentná). Môže si ich vziať cez inhalátor alebo rozperku.

Dištančná vložka je nádoba (zásobník), ktorá sa používa ako doplnok k aerosólovému inhalátoru na zvýšenie účinnosti jej účinku. Pomocou vreckového spreja s medzikusom si pacient aj pri silnom záchvate dusenia pomôže sám. Nebude musieť koordinovať vdychovanie a stláčanie. Pre deti je lepšie použiť medzikus s maskou.

Osobe, u ktorej bola diagnostikovaná ťažká perzistujúca bronchiálna astma, sa odporúča:

Liečba vysokou dávkou kortikosteroidov.
Zároveň je najmenší ten, ktorý vám umožňuje kontrolovať príznaky ochorenia. Akonáhle má liečba účinok, dávka sa môže znížiť. Systémové glukokortikosteroidy, ktoré možno použiť na liečbu ťažkej astmy, sú Dexazon, Dexacort, Diprospan, Hydrokortizón, Budesonid, Prednizolón, Flixotid. Môžu byť vo forme inhalačných aerosólov, tabliet, roztokov na kvapky. Liečba bronchodilatanciami.
Patria sem metylxantíny (Aminophyllin, Eufillin, Teopec, Neoteopec, Teotard), beta2-agonisty (Serevent, Ventolin, Salbutomol, Berotek), anticholinergiká (Atrovent, Berodual).
Liečba nesteroidnými protizápalovými liekmi.
Ak je bronchiálna astma zmiešaná, jej záchvaty provokujú nielen alergény, ale aj fyzická námaha, inhalácia studeného vzduchu, pacientom sa odporúča liečba liekmi na báze kromoglykátu sodného alebo nedokromilu sodného. Najčastejšie sa predpisuje Intal alebo Tailed Mint.

Je zrejmé, že pacientka s ťažkou perzistujúcou astmou je nútená užívať obrovské množstvo liekov, ktoré kontrolujú jej symptómy. Bohužiaľ, nie sú vždy účinné, ale vedľajšie účinky z ich užívania sú pozorované pomerne často. Ťažká zmiešaná astma sa lieči hlavne v nemocnici, preto medikamentóznu terapiu vyberá výlučne skúsený lekár. Akákoľvek iniciatíva v liečbe je vylúčená, pretože je plná zhoršenia stavu až po smrť.

Po začatí liečby a jej výsledkom sa u pacienta určí zmiešaná klinika choroby, pretože v reakcii na terapiu sa jej symptómy lubrikujú. Ale bude možné zmeniť diagnózu z ťažkej perzistujúcej astmy na strednú až vtedy, keď pacient začne dostávať liekovú terapiu charakteristickú pre túto závažnosť.

Video: Bronchiálna astma u detí a dospelých. Kto je ohrozený?

1. Zhoršenie.

2. Rozpadajúca sa exacerbácia.

3. Remisia.

1. Pľúcne: emfyzém, pľúcna insuficiencia, atelektáza, pneumotorax atď.

2. Mimopľúcne: dystrofia myokardu, cor pulmonale, srdcové zlyhanie atď.

V súčasnosti by sa však bronchiálna astma mala klasifikovať predovšetkým podľa závažnosti, pretože to určuje taktiku liečby pacienta. Závažnosť je určená nasledujúcimi ukazovateľmi: 1. Počet nočných príznakov za týždeň. 2. Počet denných symptómov za deň a za týždeň. 3. Mnohonásobnosť aplikácie krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov. 4. Závažnosť fyzickej aktivity a poruchy spánku. 5. Hodnoty PSV a jeho percento so správnou alebo najlepšou hodnotou. 6. Denné výkyvy PSV. 7. Objem terapie. Existuje 5 stupňov závažnosti priebehu bronchiálnej astmy: mierna intermitentná, mierna pretrvávajúca; stredne ťažká perzistentná, ťažká perzistentná, ťažká perzistentná závislosť od steroidov. (pozri tabuľku). Bronchiálna astma intermitentného priebehu. Symptómy astmy menej ako raz týždenne; krátke exacerbácie od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Nočné príznaky 2-krát mesačne alebo menej; žiadne príznaky a normálna funkcia pľúc medzi exacerbáciami. PSV > 80 % splatnosti a výkyvy v PSV menej ako 20 %. Bronchiálna astma mierneho pretrvávajúceho priebehu. Symptómy 1-krát týždenne alebo častejšie, ale menej ako 1-krát denne. Exacerbácie ochorenia môžu narušiť aktivitu a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú častejšie ako 2-krát za mesiac. PSV viac ako 80 % splatnosti; kolísanie PSV 20-30% z dlžnej sumy. Bronchiálna astma strednej závažnosti. denné príznaky. Exacerbácie narúšajú aktivitu a spánok. Nočné príznaky sa vyskytujú častejšie ako raz týždenne. Denný príjem krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov. PSV 60-80% splatnej sumy. Kolísanie PSV viac ako 30%. Bronchiálna astma ťažkého priebehu. Pretrvávajúce symptómy, časté vzplanutia, časté nočné symptómy, fyzická aktivita obmedzená na symptómy astmy; PSV menej ako 60 % splatnosti; výkyvy o viac ako 30 %. Treba poznamenať, že určenie závažnosti astmy týmito indikátormi je možné len pred začiatkom liečby. Ak už pacient dostáva potrebnú terapiu, treba brať do úvahy aj jej objem. Ak má teda pacient podľa klinického obrazu ľahkú perzistujúcu astmu, no zároveň dostáva medikamentóznu liečbu zodpovedajúcu ťažkej perzistujúcej astme, potom je u tohto pacienta diagnostikovaná ťažká bronchiálna astma. Ťažká bronchiálna astma je závislá od steroidov. Bez ohľadu na klinický obraz by mal byť pacient dlhodobo liečený systémovými kortikosteroidmi považovaný za pacienta s ťažkou bronchiálnou astmou a zaradený do 5. štádia.

Kritériá na diagnostiku bronchiálnej astmy 1. Anamnéza a hodnotenie symptómov Najčastejšími príznakmi ochorenia sú epizodické záchvaty dýchavičnosti, dýchavičnosť, objavenie sa sipotu, pocit ťažoby na hrudníku a kašeľ. Dôležitým klinickým markerom bronchiálnej astmy je vymiznutie príznakov spontánne alebo po užití bronchodilatancií a protizápalových liekov. Pri posudzovaní a odoberaní anamnézy je potrebné posúdiť faktory, ktoré vyvolávajú exacerbácie, ako aj sezónnu variabilitu symptómov a prítomnosť atopických ochorení u pacienta alebo jeho príbuzných. 2. Klinické vyšetrenie V dôsledku variability obštrukcie nemusia byť charakteristické symptómy ochorenia nevyhnutne zistené pri fyzickom vyšetrení mimo exacerbácie astmy. Pri exacerbácii ochorenia má pacient tieto príznaky: výdychové dýchavičnosť, opuch krídel nosa počas nádychu, prerušovaná reč, nepokoj, aktivácia pomocných dýchacích svalov, ortopnoická poloha, pretrvávajúci alebo prerušovaný kašeľ. Pri auskultácii lekár najčastejšie počúva suché chrasty. Je potrebné pamätať na to, že aj počas obdobia exacerbácie počas auskultácie nemusí byť pískanie počuť, a to napriek významnej bronchiálnej obštrukcii v dôsledku prevládajúceho zapojenia malých dýchacích ciest do procesu. 3. Vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchaniaŠtúdium funkcie vonkajšieho dýchania značne uľahčuje diagnostiku. Meranie respiračných funkcií poskytuje objektívne hodnotenie bronchiálnej obštrukcie a meranie jej fluktuácií poskytuje nepriame hodnotenie hyperreaktivity dýchacích ciest. Najpoužívanejšie je meranie úsilného výdychového objemu za 1 s (FEV1) a s tým spojené meranie úsilnej vitálnej kapacity (FVC), ako aj meranie úsilného (vrcholového) výdychového prietoku (PSV). Dôležitým diagnostickým kritériom je významné zvýšenie FEV1 (viac ako 12 %) a PSV (viac ako 15 %) po inhalácii krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov. Každému pacientovi s bronchiálnou astmou sa denne zobrazuje maximálna prietoková metrika. Monitorovanie astmy pomocou špičkového prietokomeru dáva lekárovi tieto možnosti: určiť reverzibilitu bronchiálnej obštrukcie; posúdiť závažnosť priebehu ochorenia; hodnotiť bronchiálnu hyperreaktivitu; predpovedať exacerbácie astmy; identifikovať profesionálnu astmu, zhodnotiť účinnosť liečby. štyri. Posúdenie alergologického stavu Najčastejšie sa používajú skarifikačné, intradermálne a prick (prick test) testy. V niektorých prípadoch však kožné testy vedú k falošne negatívnym alebo falošne pozitívnym výsledkom. Preto sa často vykonáva štúdia špecifických IgE protilátok v krvnom sére. Eozinofília krvi a spúta tiež naznačuje alergický proces. Diagnóza astmy je teda založená na analýze symptómov a anamnézy, ako aj na štúdiu funkcie vonkajšieho dýchania a na údajoch o testovaní alergie. Najdôležitejšie spirometrické funkčné testy sú detekcia odpovede na inhalačné b2-agonisty, zmeny variability priechodnosti priedušiek monitorovaním PSV a provokácia cvičením u detí. Dôležitým kritériom diagnostiky je stanovenie alergologického stavu (aj keď absencia známok atopie pri iných symptómoch nevylučuje diagnózu astmy). 5. Na účely diferenciálnej diagnostiky vykonávajú:

rádiografia pľúc (na vylúčenie pneumotoraxu, objemových procesov v pľúcach, pleurálnych lézií, bulóznych zmien, intersticiálnej fibrózy atď.);

EKG (na vylúčenie poškodenia myokardu);

klinický krvný test (na zistenie nediagnostikovanej anémie, zistenie hrubých abnormalít);

všeobecná analýza spúta (MBT, huby, atypické bunky).

Broncho-obštrukčný syndróm (BOS) je komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje v klinickom obraze rôznych vrodených a získaných, infekčných a neinfekčných, alergických a nealergických ochorení raného detstva ako jeden z prejavov respiračného zlyhania (DN), ktorý je spôsobený obštrukciou malých priedušiek a bronchiolov v dôsledku hypersekrécie, slizničného edému a/alebo bronchospazmu.

Na rozdiel od bronchiálnej astmy chronický obštrukčnej bronchitídy, obštrukčný syndróm pretrváva a nezvráti vývoj ani pri liečbe hormonálnymi liekmi a počas analýzy nie je v spúte eozinofília.

Pri zlyhaní ľavej komory je možný rozvoj srdcovej astmy, ktorá sa prejavuje záchvatom dýchavičnosti v noci; vzniká pocit nedostatku vzduchu a zvierania na hrudníku udusenie.

Kombinuje sa s arytmiou a tachykardiou (pri bronchiálnej astme je bradykardia bežnejšia). Na rozdiel od bronchiálnej astmy sú obe fázy dýchania náročné. Záchvat srdcovej astmy môže byť predĺžený (až do použitia diuretík alebo neuroglycerínu).

Hysteroidná astma má tri formy. Prvá forma je podobná respiračnému kŕču. Dych „hnaného psa“ – nádych a výdych sa posilňuje. Pri fyzickom vyšetrení nie sú žiadne patologické príznaky.

Druhá forma dusenia sa pozoruje u hysterických ľudí a je spôsobená porušením kontrakcie bránice. Počas záchvatu je dýchanie ťažké alebo nemožné, v oblasti solárneho plexu - pocit bolesti.

Na zastavenie útoku sa pacientovi ponúkne inhalácia horúcej vodnej pary alebo anestézia.

Obštrukčná astma je komplex symptómov dusenia, ktorý je založený na porušení priechodnosti horných dýchacích ciest.

Príčinou obštrukcie môže byť nádorov, cudzie teleso, stenóza, aneuryzma aorty. Najvyššia hodnota v nastavení diagnózy patrí tomografické vyšetrenie hrudníka a bronchoskopia.

Kombinácia príznakov dýchavičnosti a dusenia sa vyskytuje aj pri iných stavoch (anemická, uremická, cerebrálna astma, periarthritis nodosa, karcinoidný syndróm).

Pollinóza alebo senná nádcha je nezávislé alergické ochorenie, pri ktorom je telo senzibilizované na peľ rastlín.

Tieto ochorenia sú charakterizované: bronchospazmom, rinoreou a konjunktivitídou. Ochorenie je charakterizované sezónnosťou. Začína sa obdobím kvitnutia rastlín a klesá, keď sa končí

Štádium exacerbácie je charakterizované pretrvávajúcim výtokom z nosa, bolesťou v očiach a slzením, kašľom pred rozvojom záchvatu. udusenie.

Možná horúčka, artralgia. Vo všeobecnom krvnom teste - eozinofília (až 20%). Počas obdobia remisie sa klinicky neprejavuje.

Bronchiálna astma, moderný postupný prístup k terapii. Vykonávanie základnej terapie choroby. Liečba exacerbácií bronchiálnej astmy. Indikácie pre vymenovanie inhalačných a systémových glukokortikosteroidov. Dispenzárne pozorovanie pacientov s bronchiálnou astmou, indikácie na hospitalizáciu pacientov. Definícia dočasnej a trvalej invalidity. Indikácie pre odporúčanie na MSEC.

Liečba bronchiálnej astmy Liečba pacientov s bronchiálnou astmou je komplexná, zahŕňa medikamentóznu a nemedikamentóznu liečbu v súlade s antialergickým režimom. Všetky lieky na medikamentóznu liečbu ochorenia sú rozdelené do dvoch typov: lieky na použitie podľa potreby a úľavu od exacerbácií a lieky na základnú (trvalú) terapiu. V súčasnosti, vzhľadom na pretrvávajúci charakter zápalu pri bronchiálnej astme, je základom liečby tohto ochorenia vymenovanie protizápalovej protiastmatickej terapie. Stupeň obštrukcie aj stupeň jej reverzibilnosti umožňujú rozdeliť astmu podľa závažnosti na intermitentnú, miernu perzistujúcu, strednú a ťažkú. v súčasnosti používané pri liečbe astmy „stupňovitý“ prístup, pri ktorej sa intenzita terapie zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou astmy. Odporúča sa postupný prístup k liečbe astmy, pretože v priebehu času existujú veľké rozdiely v závažnosti astmy u rôznych jedincov a u toho istého pacienta. Cieľom tohto prístupu je dosiahnuť kontrolu astmy s čo najmenším množstvom liekov. Počet a frekvencia liekov sa zvyšuje ( zvýšiť výkon) ak sa priebeh astmy zhorší a zníži ( odstúpiť), ak je astma dobre kontrolovaná. Postupný prístup tiež znamená potrebu vyhnúť sa spúšťačom alebo ich kontrolovať v každom kroku. Treba brať do úvahy, či pacient správne užíva lieky v príslušnom štádiu a či nedochádza ku kontaktu s alergénmi alebo inými provokujúcimi faktormi. Kontrola sa považuje za neuspokojivú, ak pacient:

epizódy kašľa, sipotu alebo ťažkostí s dýchaním sa vyskytujú viac ako 3-krát týždenne;

príznaky sa objavujú v noci alebo v skorých ranných hodinách;

zvýšená potreba použitia krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií;

šírenie hodnôt PE sa zvyšuje.

Odstúpiť. Zníženie udržiavacej liečby je možné, ak astma zostáva pod kontrolou aspoň 3 mesiace. To pomáha znižovať riziko nežiaducich účinkov a zvyšuje náchylnosť pacienta na plánovanú liečbu. Zníženie terapie by malo byť "odstupňované", znížením alebo zrušením poslednej dávky alebo ďalších liekov. Je potrebné sledovať symptómy, klinické prejavy a ukazovatele respiračných funkcií. Malo by sa vziať do úvahy, že najmenšia závažnosť priebehu astmy je prezentovaná v štádiu 1 a najväčšia - v štádiu 5. Štádium 1. Pacienti s miernou intermitentnou (epizodickou) astmou- ide o atopikov, u ktorých sa príznaky astmy prejavia až pri kontakte s alergénmi (napríklad peľ alebo zvieracia srsť) alebo sú spôsobené fyzickou aktivitou, ako aj deti, ktoré majú pískanie pri respiračnej vírusovej infekcii dolných dýchacích ciest trakte. Je potrebné zvážiť možnosť exacerbácií. Závažnosť exacerbácií sa môže u rôznych pacientov v rôznych časoch výrazne líšiť. Niekedy môžu byť exacerbácie dokonca život ohrozujúce, hoci pri intermitentnom priebehu ochorenia je to mimoriadne zriedkavé. Dlhodobá liečba protizápalovými liekmi u týchto pacientov zvyčajne nie je indikovaná. Liečba zahŕňa v prípade potreby profylaktickú medikáciu pred cvičením (inhalačné β2-agonisty alebo kromogykát alebo nedokromil). Ako alternatívu ku krátkodobo pôsobiacim inhalačným β2-agonistom možno ponúknuť anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace teofylíny, hoci tieto lieky majú neskorší nástup účinku a/alebo majú vyššie riziko vedľajších účinkov. Štádium 2. Pacienti s miernou perzistujúcou astmou potrebujú denné dlhodobé preventívne lieky. denne:

alebo inhalačné kortikosteroidy 200–500 mcg, alebo kromoglykát sodný, alebo nedocromil.

Ak symptómy pretrvávajú napriek počiatočnej dávke inhalačných kortikosteroidov a lekár je presvedčený, že pacient užíva lieky správne, dávka inhalovaných liekov sa má zvýšiť zo 400 – 500 na 750 – 800 mcg beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentu denne. liek. Možnou alternatívou k zvýšeniu dávky inhalačných hormónov, najmä na kontrolu nočných príznakov astmy, môže byť pridanie (k dávke aspoň 500 mikrogramov inhalačných kortikosteroidov) dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií na noc. Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu astmy, o čom svedčia častejšie príznaky, zvýšená potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií alebo pokles hodnôt PEF, potom treba začať liečbu 3. krokom. Krok 3 Pacienti so stredne ťažkou astmou vyžadujú denný príjem profylaktických protizápalových liekov na vytvorenie a udržanie kontroly astmy. Dávka inhalačných kortikosteroidov by mala byť na úrovni 800-2000 mikrogramov beklometazóndipropionátu alebo jeho ekvivalentu. Odporúča sa použiť inhalátor s medzikusom. Okrem inhalačných kortikosteroidov sa môžu podávať aj dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá, najmä na kontrolu nočných symptómov. Môžu sa použiť dlhodobo pôsobiace teofylíny, perorálne a inhalačné dlhodobo pôsobiace b2-agonisty. Zmiernite symptómy krátkodobo pôsobiacimi b2-agonistami alebo alternatívnymi liekmi. Pri závažnejších exacerbáciách sa má podať perorálna liečba kortikosteroidmi. Ak nie je možné dosiahnuť kontrolu astmy, čo dokazujú častejšie príznaky, zvýšená potreba bronchodilatancií alebo pokles PEF, treba začať liečbu krokom 4. Krok 4 Pacienti s ťažkou bronchiálnou astmou Astma sa nedá úplne kontrolovať. Cieľom liečby je dosiahnuť čo najlepšie výsledky: minimálny počet symptómov, minimálnu potrebu krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov, čo najlepšie hodnoty PEF, minimálnu variáciu PEF a minimum vedľajších účinkov liekov. Liečba je zvyčajne s veľkým počtom liekov na kontrolu astmy. Primárna liečba zahŕňa vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov (800 až 2 000 mikrogramov beklometazóndipropionátu alebo ekvivalentu denne). Okrem inhalačných kortikosteroidov sa odporúčajú dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá. Na dosiahnutie účinku môžete použiť aj krátkodobo pôsobiace b2-agonisty raz denne. Je možné vyskúšať anticholinergikum (ipratropium bromid), najmä u pacientov, ktorí hlásia vedľajšie účinky pri užívaní b2-agonistov. Krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty možno použiť podľa potreby na zmiernenie príznakov, ale frekvencia ich užívania by nemala presiahnuť 3-4 krát denne. Závažnejšia exacerbácia môže vyžadovať liečbu perorálnymi kortikosteroidmi. Krok 5 Pacienti s ťažkou bronchiálnou astmou, ktorí dostávajú dlhodobú liečbu systémovými steroidmi inhalačná terapia by sa mala podávať ako v kroku 4. Aj keď je astma nevyliečiteľná choroba, je rozumné očakávať, že väčšina pacientov môže a mala by byť kontrolovaná na priebeh choroby. Treba ešte raz pripomenúť, že jedno z centrálnych miest v liečbe astmy v súčasnosti zaberá edukačný program pacientov a dispenzárne pozorovanie.

Úroveň kontroly BA je určená nasledujúcimi parametrami:

 minimálna závažnosť chronických symptómov, vrátane nočných;

 minimálne (zriedkavé) exacerbácie;

 nedostatok potreby núdzovej starostlivosti;

 minimálne (ideálne žiadne) používanie ß2-agonistov „na požiadanie“;

 nedostatok obmedzení aktivity, vrátane fyzických;

 denné výkyvy PSV menšie ako 20 %;

 normálne alebo takmer normálne ukazovatele PSV;

 minimálne prejavy alebo absencia nežiaducich účinkov liekov.

Lieky na použitie na požiadanie a na zmiernenie exacerbácií:1. Krátkodobo pôsobiace beta-2 agonisty (salbutamol, fenoterol, terbutalín) spôsobujú relaxáciu hladkého svalstva priedušiek, zvýšený mukociliárny klírens a zníženie vaskulárnej permeability. Výhodným spôsobom podávania týchto liečiv je inhalácia. Na tento účel sú k dispozícii b2-agonisty vo forme odmeraných aerosólov, suchého prášku a roztokov. Ak je potrebná dlhodobá inhalácia, roztoky salbutamolu sa používajú cez rozprašovač. 2. Anticholinergiká (ipratropium bromid): menej účinné bronchodilatátory ako b2 agonisty a ich účinok trvá dlhšie. Je potrebné poznamenať, že ipratropiumbromid zvyšuje účinok b2-agonistov, keď sa používajú spolu. Spôsob podania je inhalácia (odmeraná dávka aerosólu, roztok do rozprašovača). 3. Berodual - kombinovaný prípravok obsahujúci b2-agonista a anticholinergikum. Spôsob podania je inhalácia (odmeraná dávka aerosólu, roztok do rozprašovača). 4. Systémové glukokortikosteroidy (prednizolón, metylprednizolón, triamcinalón, dexametazón, betametazón). Cesta podávania je parenterálna alebo orálna. Výhodná je orálna terapia. 5. Krátkodobo pôsobiace teofylíny - bronchodilatanciá, ktoré sú vo všeobecnosti menej účinné ako inhalačné b2-agonisty. Majú významné vedľajšie účinky, ktorým sa dá vyhnúť správnym dávkovaním lieku a monitorovaním. Nepoužívať bez stanovenia koncentrácie teofylínu v krvnej plazme, ak pacient dostáva lieky s pomalým uvoľňovaním teofylínu.

Prípravky základnej terapie

Základná liečba AD u dospelých

Závažnosť	Denné lieky na kontrolu chorôb	Ďalšie možnosti liečby
1. fáza: Intermitentná astma	IGK sa nezobrazuje dôsledne	eliminačné aktivity,
2. fáza: Mierna perzistujúca astma	IGCS benacort 200-400 mcg v 2 dávkach, neustále, dlhodobo pôsobiaci perorálny β2-agonista (saltos) situačne počas exacerbácie	eliminačné aktivity,
Krok 3: Pretrvávajúca BA strednej závažnosti	IGK benacort 400-1000 mcg v 2-3 dávkach,	eliminačné aktivity,
Krok 4: Ťažký pretrvávajúci priebeh	IGK benacort 1000-2000 mcg v 3-4 dávkach, dlhodobo pôsobiaci perorálny β2-agonista (saltos) nepretržite	Eliminačné udalosti

Základom liečby bronchiálnej astmy sú inhalačné glukokortikosteroidy.1. Inhalačné kortikosteroidy (beklometazóndipropionát; budezonid; flunisolid; flutikozónpropionát) sa dlhodobo používajú ako protizápalové lieky na kontrolu priebehu bronchiálnej astmy. Dávky sa určujú podľa závažnosti bronchiálnej astmy. Liečba vysokými dávkami inhalačných kortikosteroidov vo forme aerosólu sa podáva cez inhalátor, ktorý zlepšuje kontrolu astmy a znižuje niektoré vedľajšie účinky, alebo použite inhalátor s „ľahkým dýchaním“. Pri ťažkej bronchiálnej astme môže byť účinnejšie použitie budezonidu cez rozprašovač. Inhalačné kortikosteroidy hrajú dôležitú úlohu pri liečbe AD. Oproti systémovým kortikosteroidom majú nasledujúce výhody:

 Vysoká afinita k receptorom;

 Výrazná lokálna protizápalová aktivita;

 Nižšie (asi 100-krát) terapeutické dávky;

 Nízka biologická dostupnosť.

Inhalačné kortikosteroidy sú liekom voľby u pacientov s perzistujúcou astmou akejkoľvek závažnosti.

Medzi nežiaduce účinky inhalačných kortikosteroidov patria: orofaryngeálna mykóza, dysfónia a niekedy kašeľ.

Riziko nekontrolovanej astmy výrazne prevyšuje riziko nežiaducich účinkov inhalačných kortikosteroidov.

2. Systémové glukokortikosteroidy (metylprednizolón, prednizolón, triamcinolón, betametazón) pri ťažkej bronchiálnej astme podávať v najnižšej účinnej dávke. Pri dlhodobej liečbe striedavý režim a podávanie ráno spôsobuje najmenšie množstvo vedľajších účinkov. Je potrebné zdôrazniť, že vo všetkých prípadoch vymenovania systémových steroidov by sa pacientovi mali predpísať vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov. 3. Dlhodobo pôsobiace beta-2 agonisty (salmeterol; formoterol; salbutamol hemisukcinát) sú široko používané pri liečbe ťažkej astmy. Lieky sa používajú perorálne a inhalačne, ako aj parenterálne. V pulmonologickej praxi je však najbežnejším a najúčinnejším spôsobom podávania liečiva inhalácia. Výhodou inhalačných foriem je rýchlosť vývoja maximálneho účinku, lokálny (lokálny) charakter účinku, absencia výrazného účinku na vnútorné orgány pri použití v terapeutických dávkach. Lieky sú účinné aj pri prevencii nočných astmatických záchvatov. Používa sa v kombinácii s protizápalovými liekmi proti astme. V súčasnosti existujú dve liečivá patriace do skupiny dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov: formoterol fumarát a salmeterol xinafoát. Formoterol je najaktívnejší dlhodobo pôsobiaci b2-agonista a nachádza sa v dvoch dávkových formách: oxis a foradil. Salmeterol predstavujú lieky ako serevent, salmeter. Lieky zlepšujú funkciu vonkajšieho dýchania, znižujú potrebu krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov a sú účinné pri prevencii bronchospazmu vyvolaného alergénmi a fyzickou aktivitou. Salmeterol a salbutamol hemisukcinát sa používajú len ako základná terapia.

Tieto lieky sa nepoužívajú na liečbu akútnych symptómov alebo vzplanutí. Formoterol fumarát je liek, ktorý sa vyznačuje jedinečnou kombináciou farmakologických vlastností:

vysoká účinnosť kombinovaná s vysokou b2-selektivitou, ktorá poskytuje jedinečný bezpečnostný profil lieku;

rýchly nástup účinku (do 1-3 minút);

trvanie účinku do 12 hodín;

absencia antagonistického účinku proti krátkodobo pôsobiacim b2-agonistom a významný vplyv na ich účinky, čo má veľký klinický význam v situáciách, pri ktorých sa používa kombinované použitie dlhodobo a krátkodobo pôsobiacich adrenomimetik;

nedostatok kumulácie v terapeutických dávkach.

Vysoká úroveň bezpečnosti umožňuje použitie formoterolu na požiadanie a jeho rýchly nástup účinku umožňuje jeho použitie ako záchranného lieku. Formoterol teda môže byť jediným bronchodilatátorom, ktorý pacient potrebuje v akejkoľvek situácii. Osobitne treba zdôrazniť zosilnenie účinkov glukokortikosteroidov dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov, najmä formoterolu a salmeterolu. Pri nedostatočnej kontrole symptómov astmy je terapeuticky výhodnejšie predpísať kombináciu nízkych dávok inhalačných glukokortikoidov a prolongovaných b2-agonistov ako zdvojnásobenie dávky steroidov.

Prítomnosť jedného z indikátorov závažnosti kurzu umožňuje zaradiť pacienta do jednej z kategórií. Pri určovaní závažnosti priebehu je potrebné vziať do úvahy množstvo terapie na kontrolu symptómov astmy.

Klinický obraz pred liečbou	Základná terapia
Krok 5: Pravidelné užívanie tabliet s kortikosteroidmi
Spravidla zodpovedá štádiu 4, ale je potrebné vziať do úvahy, že bez ohľadu na kliniku by každý pacient, ktorý dostáva pravidelnú liečbu systémovými steroidmi, mal byť považovaný za vážne chorého a mal by byť zaradený do štádia 5.	Základná terapia stupeň 4 + pravidelné užívanie systémových steroidov dlhodobo. b2 – krátkodobo pôsobiace agonisty na požiadanie
Štádium 4. Ťažký priebeh
Konštantná prítomnosť symptómov. Časté exacerbácie. Časté nočné príznaky. Obmedzenie fyzickej aktivity v dôsledku príznakov astmy. Predpovedané hodnoty PEF alebo FEV1 menej ako 60 %.	Základná terapia: vysoké dávky inhalácie glukokortikoidy v kombinácii s pravidelným príjmom dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá Vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov plus jedna resp viac z nasledujúcich: inhalačné predĺžené b2-agonisty perorálne dlhodobo pôsobiace teofylíny inhalovaný ipratropiumbromid perorálne dlhodobo pôsobiace b2-agonisty b2 - Krátkodobo pôsobiace agonisty na požiadanie
Etapa 3. Mierny priebeh
denné príznaky. Exacerbácie môžu viesť k zhoršeniu fyzickej aktivity a spánku. Nočné príznaky viac ako raz týždenne. Denný príjem krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov. PEF alebo FEV1 60-80 % splatnosti denný rozptyl ukazovateľov viac ako 30 %	Základná liečba: vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov (800-2000 mcg) alebo štandardné dávky v kombinácii s prolongovanými b2-agonistami. b2 – krátkodobo pôsobiace agonisty na požiadanie
Krok 2: Mierny pretrvávajúci priebeh
Symptómy od 1-krát týždenne až 1-krát denne. Exacerbácie môžu znížiť fyzickú aktivitu a narušiť spánok. Nočné príznaky viac ako 2 krát za mesiac. PEF alebo FEV1 nie menej ako 80 % splatnosti rozptyl ukazovateľov je 20–30 %.	Základná terapia: denný príjem protizápalových liekov. Kromony alebo štandardné dávky inhalačných glukokortikoidov (200–800 mcg), možno pridať dlhodobo pôsobiace b2-agonisty (najmä na kontrolu nočných symptómov). b2 – krátkodobo pôsobiace agonisty na požiadanie.
Stupeň 1. Prerušovaný prietok
Krátkodobé príznaky menej ako raz týždenne. Krátke exacerbácie (od niekoľkých hodín do niekoľkých dní). Nočné príznaky menej ako 2 krát za mesiac. Žiadne príznaky a normálna funkcia dýchania medzi exacerbáciami. Џ PEF alebo FEV1 nie menej ako 80 % splatných hodnôt, menej ako 20 % spread	b2 – krátkodobo pôsobiace agonisty na požiadanie (nie viac ako 1-krát týždenne). Profylaktické použitie krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov alebo kromónov pred cvičením alebo vystavením alergénu. Intenzita liečby závisí od závažnosti exacerbácie: pri ťažkej exacerbácii možno predpísať perorálne steroidy aj v tomto štádiu

4. Teofylíny s predĺženým účinkom. Spôsob aplikácie perorálne: vďaka predĺženému pôsobeniu znižujú frekvenciu nočných záchvatov, spomaľujú skorú a neskorú fázu astmatickej odpovede na expozíciu alergénom. Použitie teofylínov môže spôsobiť závažné vedľajšie účinky: bolesť hlavy, triašku, nevoľnosť, vracanie, tachykardiu, poruchy srdcového rytmu, bolesti brucha, riedku stolicu. Je potrebné sledovať obsah teofylínov v plazme. 5. Antagonisty leukotriénových receptorov (zafirlukast, montelukast) - nová skupina protizápalových liekov proti astme. Spôsob aplikácie tabletovaný. Lieky zlepšujú funkciu vonkajšieho dýchania, znižujú potrebu krátkodobo pôsobiacich b2-agonistov a sú účinné pri prevencii bronchospazmu vyvolaného alergénmi a fyzickou aktivitou. Pri liečbe ťažkej bronchiálnej astmy je indikovaný najmä pri tých formách bronchiálnej astmy, ktorých závažnosť je spojená so zvýšeným metabolizmom leukotriénov (aspirín, syndróm bronchospazmu po námahe, reakcie na studený vzduch a expozíciu alergénom). 6. M-cholinolytiká - anticholinergiká (ipratropium bromid) - nie sú liekmi prvej voľby pri liečbe bronchiálnej astmy, pretože majú horšiu účinnosť ako sympatomimetiká. V niektorých prípadoch však môže byť ich použitie v kombinácii s b2-agonistami účinné u pacientov s refraktérnosťou na b2-agonisty. 7. Kombinované lieky . V súčasnosti sa veľký význam pripisuje kombinovaným liečivám (kombináciám dlhodobo pôsobiacich b2-agonistov a inhalačných glukokortikoidov). Existujú dve liekové formy: Seretide (kombinácia salmeterolu a flutikazónpropionátu) a Symbicort (kombinácia formoterolu a budezonidu). Je potrebné poznamenať, že tieto lieky navzájom zosilňujú účinok a spolu majú výrazný protizápalový účinok. 8. Kromoglykát sodný a nedokromil: nesteroidné protizápalové lieky na dlhodobú kontrolu bronchiálnej astmy. Účinné pri prevencii bronchospazmu vyvolaného alergénmi, cvičením a studeným vzduchom.

Liečba exacerbácií astmy u dospelých

Exacerbácie astmy sú epizodické stavy sprevádzané zvýšeným kašľom, dýchavičnosťou, výskytom sipotu, dusenia a pocitom nedostatku vzduchu. Exacerbácia astmy je sprevádzaná poklesom maximálnej rýchlosti výdychového prietoku a objemu usilovného výdychu v prvej sekunde.

Existujú dve možnosti rozvoja ťažkej exacerbácie BA:

 Ťažká exacerbácia astmy s pomalým tempom vývoja, keď sa nárast respiračných syndrómov pozoruje niekoľko dní, napriek zvýšeniu dávky bronchodilatancií;

 Ťažká exacerbácia astmy s náhlym nástupom je zriedkavejšia a od objavenia sa prvých príznakov po zastavenie dýchania a smrť môže uplynúť len 1-3 hodiny.

Rizikové faktory pre rozvoj život ohrozujúcej exacerbácie astmy

(astmatický stav):

 Život ohrozujúca exacerbácia astmy v anamnéze.

 Exacerbácia BA na pozadí dlhodobého užívania systémových kortikosteroidov a / alebo ich nedávneho zrušenia.

 Hospitalizácia pre exacerbáciu BA počas uplynulého roka na jednotke intenzívnej starostlivosti.

 Anamnéza epizódy umelej pľúcnej ventilácie v dôsledku exacerbácie BA.

 Duševné choroby alebo psychosociálne problémy.

 Neplnenie plánu liečby astmy pacientom.

 Prítomnosť pretrvávajúcich symptómov astmy po dlhú dobu (viac ako 3 hodiny) pred predložením lekárskej pomoci.

 Nepriaznivé domáce podmienky.

 Sociálno-ekonomické faktory (nízky príjem, nedostatočný prístup k liekom).

Liečba exacerbácie zahŕňa vylúčenie kontaktu s kauzálne významnými alergénmi, použitie krátkodobo pôsobiacich inhalačných bronchodilatancií (β2-agonistov alebo β2-agonistov + m-anticholinergiká) na rýchlu úľavu bronchospazmu, inhalačné a systémové kortikosteroidy, krátkodobo pôsobiace teofylínov.

krátkodobo pôsobiace β2-agonisty sú liekmi prvej voľby v liečbe exacerbácií astmy, vzhľadom na ich rýchly účinok a relatívne vysoký bezpečnostný profil.

Anticholinergné lieky sa označujú ako lieky druhej línie pri liečbe exacerbácií astmy, pretože sú menej účinné ako β2-agonisty, prakticky však nespôsobujú komplikácie a v kombinácii s β2-agonistami majú väčší bronchodilatačný účinok v porovnaní s monoterapia.

Ak má pacient zhoršené premorbidné pozadie v podobe ischemickej choroby srdca, srdcových arytmií, CHOCHP, potom sa úloha anticholinergík v symptomatickej liečbe BA výrazne zvyšuje, stávajú sa bronchodilatanciami prvej voľby.

Krátkodobo pôsobiaci teofylín sú klasifikované ako lieky druhej línie na liečbu exacerbácií astmy a neodporúčajú sa používať skôr ako 4 hodiny po podaní β2-agonistu. Medzi bronchodilatanciami je teofylín najmenej účinným liekom. a jeho terapeutická dávka sa takmer vyrovná toxickej, navyše má najväčší počet vedľajších účinkov (nevoľnosť, bolesť hlavy, nespavosť, poruchy elektrolytov, arytmie, kŕče).

Glukokortikosteroidné hormóny ako najsilnejšie protizápalové lieky sú povinné na liečbu exacerbácií astmy. Je dokázané, že účinnosť perorálnych a parenterálnych foriem systémových kortikosteroidov pri liečbe exacerbácií astmy je takmer rovnaká. Inhalačná metóda podávania rozprašovaného roztoku alebo suspenzie budezonidu (Benacort, Pulmicort) poskytuje rýchlejší nástup protizápalového účinku ako systémové kortikosteroidy, pričom bolo zaznamenané výraznejšie zlepšenie klinických parametrov.

V súčasnosti je inhalačná cesta podávania liekov pri exacerbácii BA hlavná v ktoromkoľvek štádiu lekárskej starostlivosti (ambulantne, pohotovostným tímom, v nemocnici). Rýchlosť rozvoja bronchodilatácie je porovnateľná s parenterálnym podaním lieku. Možnosť použitia nižšej dávky liečiva a vylúčenie liečiva vstupujúceho do celkového obehu touto technikou znižuje riziko vzniku nežiaducich účinkov bronchodilatancií a kortikosteroidov (tabuľka 8).

Tabuľka 8

Algoritmus na liečbu exacerbácií astmy

(príkaz č. 300 Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 9.10.98)

nekontrolovaná astma	ťažká exacerbácia	Život ohrozujúca exacerbácia
1. Posúdenie závažnosti exacerbácie
Reč nie je narušená; NPV<25 дых/мин; PSV > 50 % najlepších; Pulz<110 уд/мин.	Dýchavičnosť pri rozprávaní; NPV > 25 dychov/min; PSV<50% от лучшего; Pulz > 110 úderov/min.	"Tiché pľúca"; PSV<33% от лучшего; Bradykardia, poruchy vedomia
2. Ďalšia taktika liečby
Liečba doma je možná, ale odpoveď musí dostať skôr, ako lekár odíde od pacienta	Berte hospitalizáciu vážne	Okamžitý príjem do nemocnice
3. Liečba
5 mg salbutamolu, 10 mg berotek cez rozprašovač	5 mg salbutamolu, 10 mg berotek, benacort, atrovent cez rozprašovač; prednizolón 30-60 mg perorálne alebo IV	benacort, atrovent, salbutamol, berotek cez rozprašovač; prednizolón 30-60 mg peros alebo IV, oxygenoterapia, Eufillin IV (2,4 % 20-40 ml). Zostaňte s pacientom až do príchodu „SP“
4. Monitorovanie stavu po 15-30 minútach terapia rozprašovačom
Ak je PEF 50 až 70 % najlepšej nebulizácie benacortu alebo prednizolónu 30 – 60 mg peros, „stúpte“ o jeden stupeň vyššie podľa postupného režimu liečby astmy	Ak príznaky pretrvávajú: hospitalizácia. Počas čakania na „SP“ zopakujte nebulizáciu β-agonistov spolu s atroventom 500 mcg alebo IV aminofylínom 250 mg (pomaly). Ak je odpoveď po prvej nebulizácii dobrá (príznaky sa zlepšili, PEF > 50 %): prejdite o krok nahor podľa postupného prístupu.	Pozn: Ak nie je k dispozícii rozprašovač, podajte dva vstreky β-agonistu, atroventu, berodualu cez malý medzikus
Posilniť prebiehajúcu terapiu; Pozorovanie počas 48 hodín.	Monitorujte symptómy a PEF; Posilniť prebiehajúcu terapiu; Urobte si plán ambulantnej liečby podľa smerníc AD; Dozor 24 hodín.

Kyslíková terapia počas exacerbácie astmy je životne dôležitá, pretože bezprostrednou príčinou smrti je v tomto prípade hypoxia. Kyslíková terapia sa uskutočňuje formou inhalácií, ako nosný plyn v rozprašovačoch sa používa kyslík. Pri život ohrozujúcich záchvatoch je účinná umelá ventilácia pľúc. Neinvazívna ventilácia pľúc je uznávaná ako optimálna, ale skúsenosti s jej použitím pri ťažkých exacerbáciách BA sú stále nedostatočné.

 Antihistaminiká;

 Sedatívne lieky;

 Fytoprípravky;

 Horčičné omietky, banky;

 Prípravky vápnika, síran horečnatý;

 mukolytiká;

 Antibakteriálne látky (môžu byť indikované len v prípade pneumónie alebo inej bakteriálnej infekcie);

 Predĺžené β2-agonisty.

Taktika manažmentu pacientov s exacerbáciou BA v podmienkach SP

Na pomoc pacientovi s exacerbáciou BA by zostava tímu SP mala obsahovať:

 Kyslíkový inhalátor, špičkový prietokomer;

 Komora rozprašovača s kompresorom;

 Jednorazové injekčné striekačky;

 Súbor liekov (tabuľka 9);

 Venózny turniket;

 Butterfly ihly a/alebo infúzne kanyly

Tabuľka 9

Lieky povinného a doplnkového sortimentu na liečbu exacerbácií astmy

Liek	Závažnosť exacerbácie astmy			Život ohrozujúca exacerbácia astmy
Povinný sortiment	Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty (Salgim, Berotek)	Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty (Salgim, Berotek)	Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty + ipratropium bromid (berodual) GCS (roztok benacortu, prednizolón)	Kyslík Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty + ipratropium bromid (berodual) GCS (roztok benacortu, prednizolón)
Doplnkový sortiment		Ipratropium bromid (roztok atroventu) teofylín	teofylín	teofylín Neinvazívna ventilácia

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:

 Neuspokojivá odpoveď na liečbu<50% от должного после применения бронходилятаторов);

 Symptómy exacerbácie BA sa zvyšujú alebo nie je jasná pozitívna dynamika symptómov do 3 hodín od začiatku urgentných terapeutických opatrení;

 V priebehu 4-6 hodín po začatí liečby systémovými kortikosteroidmi nenastane žiadne zlepšenie.

Po preložení pacienta z JIS na pneumologické (terapeutické) oddelenie je potrebné:

 Vykonajte 7-10-dňovú kúru liečby kortikosteroidmi s výhradou pokračujúcej liečby bronchodilatanciami;

 Začnite alebo pokračujte v liečbe inhalačnými kortikosteroidmi v dennej dávke zodpovedajúcej závažnosti astmy;

 Je potrebné preveriť zručnosti používania inhalátora, špičkového prietokomeru na sledovanie stavu.

Neexistujú žiadne absolútne kritériá na prepustenie z nemocnice. Pred prepustením by mal byť pacient v ambulantnom režime 12-24 hodín, aby sa zabezpečila jeho účinnosť.

Nárast spotreby liekov, zavádzanie nových liekov s vysokou biologickou aktivitou do lekárskej praxe vedie k výraznému nárastu komplikácií farmakoterapie. Akýkoľvek liek, okrem priameho farmakologického účinku, má často negatívny vplyv na postihnuté aj neporušené orgány a tkanivá, čo môže spôsobiť zmenu charakteru priebehu základného ochorenia, preto by farmakoterapia astmy mala byť vyvážená a odôvodnený.

Keďže bronchiálna astma je chronické ochorenie s obdobiami exacerbácií a remisie, pacienti potrebujú neustále sledovanie. Liečba liekom tiež potrebuje neustálu korekciu v závislosti od závažnosti ochorenia. V prípade mierneho a stredného priebehu je potrebné vyšetrenie u pulmonológa alebo terapeuta 2-3 krát ročne av ťažkých prípadoch - 1 krát za 1-2 mesiace. Alergická reakcia na infekčné a iné agens hrá dôležitú úlohu pri rozvoji bronchiálnej astmy, preto sú u takýchto pacientov indikované konzultácie s alergológom (raz ročne). Pri bronchiálnej astme sú zaznamenané poruchy nervového systému, preto je vhodné raz ročne absolvovať vyšetrenie u psychoterapeuta. Ak chcete dezinfikovať ohniská chronickej infekcie, musíte pravidelne (najmenej raz ročne) navštevovať otolaryngológa a zubára. Na zistenie zápalového procesu v bronchopulmonálnom tkanive je potrebné vykonať všeobecný test krvi a hlienu 2-3 krát ročne. Na zistenie funkčného stavu dýchacieho systému je potrebné 2x ročne vykonať spirografiu.

Potreba vykonať pracovné vyšetrenie a určiť skupinu postihnutia u pacientov s bronchiálnou astmou sa vyskytuje pri častých, opakujúcich sa alebo dlhotrvajúcich záchvatoch dusenia, klinicky významnom pľúcnom alebo pľúcnom zlyhaní srdca. A tiež keď je priebeh základného ochorenia komplikovaný hormonálnou závislosťou, astmatický stav alebo bronchiálna astma sa vyskytuje na pozadí chronického recidivujúceho zápalového procesu v pľúcach.

Charakteristickým znakom bronchiálnej astmy je úplná alebo čiastočná reverzibilita spontánne alebo pod vplyvom liečby. Preto bronchiálna astma spočiatku nepatrí k ochoreniam, ktoré stabilne vedú k trvalej invalidite a invalidite. Kombinácia moderných metód liečby a opatrení na obmedzenie expozície provokujúcim faktorom (predovšetkým tabakový dym a kauzálne významné alergény) umožňuje dosiahnuť kontrolu ochorenia u väčšiny pacientov. Odoslanie na lekárske a sociálne vyšetrenie (MSE) pre astmu však nie je nezvyčajné. V prvom rade je to kvôli potrebe zmeniť pracovné podmienky: v prípade kontraindikácií v podmienkach a povahe práce a nemožnosti nájsť si zamestnanie v dostupnej profesii bez zníženia kvalifikácie alebo výrazného zníženia objemu výrobnej činnosti . V prípade dlhodobého zdravotného postihnutia, dokonca aj pri dobrej prognóze, je pacient odoslaný na MSEC, aby vyriešil otázku následnej starostlivosti alebo zriadenia skupiny postihnutých. Zriadenie skupiny ZŤP by malo sprevádzať nielen vydanie osvedčenia, ale aj príprava individuálneho rehabilitačného programu. Otázka stanovenia skupiny postihnutia vyvstáva aj pri ťažkej astme, pri hormonálnej závislosti (konštantný príjem hormónov v tabletách), pri ťažkých sprievodných ochoreniach alebo komplikáciách, pri vzniku ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie (vznikajúca pri kombinácii astmy a CHOCHP alebo s dlhý nekontrolovaný priebeh ochorenia pri absencii správnej liečby ). Zoznam dokladov, ktoré je potrebné predložiť MSEK na vyšetrenie na získanie skupiny ZŤP: formulár č. 88; certifikát KEK; ambulantná karta z kliniky; osvedčenie z miesta výkonu práce; pas; správa o nehode (ak existuje); odkaz na % invalidity; vojenský preukaz totožnosti a vojenské lekárske dokumenty (ak existujú); certifikát ITU (pri opakovanej skúške). O otázke priznania skupiny ZŤP sa rozhoduje vždy individuálne. Prítomnosť diagnózy bronchiálnej astmy sama osebe nie je základom pre stanovenie skupiny postihnutia.

Komplikácie bronchiálnej astmy (astmatický stav). Klinika, diagnostika. Núdzová liečba status astmaticus.

Komplikácie

ALE.Infekcie dýchacích ciest je častou komplikáciou bronchiálnej astmy. Môžu sa vyskytnúť počas exacerbácie aj počas remisie choroby a často vyvolávajú záchvaty bronchiálnej astmy. Suchý sipot, počutý na diaľku, počas akútneho respiračného ochorenia môže byť prvým prejavom bronchiálnej astmy u detí. Bronchiálna astma by mala byť vylúčená u všetkých detí s častou bronchitídou a akútnymi respiračnými infekciami.

1. Akútne ochorenia dýchacích ciest najčastejšie spôsobujú astmatické záchvaty. Najčastejšie infekcie spôsobujú respiračný syncyciálny vírus, parainfluenza a chrípkové vírusy, rhino- a adenovírusy. Predpokladá sa, že tieto vírusy priamo pôsobia na priedušky, čím sa zvyšuje ich reaktivita. Je možné, že výskyt astmatických záchvatov počas akútnych respiračných infekcií je spôsobený IgE špecifickými pre tento vírus alebo spôsobený vírusom, znížením citlivosti beta-adrenergných receptorov a uvoľnením zápalových mediátorov.

2. Bakteriálne infekcie zriedkavo vyvolať záchvaty bronchiálnej astmy. Výnimkou sú chronická sinusitída a mykoplazmová infekcia.

3. Zápal pľúc sa zvyčajne rozvinie druhýkrát, po dlhotrvajúcich alebo častých záchvatoch bronchiálnej astmy, keď sa v prieduškách nahromadí veľké množstvo hlienu. Vo veku do 5 rokov sa vírusová pneumónia vyskytuje častejšie, 5-30 rokov - mykoplazma, po 30 rokoch - pneumokoková a iná bakteriálna pneumónia.

B.Atelektáza- lobárna, segmentálna a subsegmentálna - môže sa vyskytnúť počas exacerbácie aj remisie. Zvyčajne je ich vzhľad spojený s upchatím priedušiek hlienovými zátkami. Atelektáza sa vyznačuje zvýšeným kašľom, pretrvávajúcim sipotom, dýchavičnosťou, horúčkou, oslabeným vezikulárnym dýchaním a tupým zvukom perkusií v oblasti atelektázy. Najčastejšie pozorovaná atelektáza stredného laloku pravých pľúc. Často nie sú diagnostikované. Pri podozrení na atelektázu je indikované röntgenové vyšetrenie hrudníka. Atelektáza je charakteristická pre malé deti, často sa opakuje a zvyčajne sú postihnuté rovnaké oblasti pľúc.

AT.Pneumotorax a pneumomediastinum

1. Pneumotorax je zriedkavou komplikáciou bronchiálnej astmy. Pri recidíve pneumotoraxu sú vylúčené cysty, vrodený lobárny emfyzém a iné pľúcne ochorenia. Pneumotorax sa môže vyskytnúť pri silnom kašli a pri mechanickom vetraní. Táto komplikácia by mala byť podozrivá s náhlou bolesťou v boku, ktorá sa zhoršuje dýchaním a je sprevádzaná dýchavičnosťou, tachypnoe a niekedy kašľom. Diagnózu potvrdí röntgen hrudníka. Pri malom pneumotoraxe (menej ako 25% objemu pleurálnej dutiny), pri absencii ťažkej dýchavičnosti a bolesti je indikovaný pokoj na lôžku a pozorovanie. Vzduch v pleurálnej dutine sa vyrieši sám. V iných prípadoch je potrebná drenáž pleurálnej dutiny.

2. Pneumomediastinum a subkutánny emfyzémčastejšie ako pneumotorax. Pacienti sa spravidla nesťažujú, takže tieto komplikácie sú náhodne zistené počas röntgenového vyšetrenia hrudníka, vyšetrenia a palpácie krku a hrudníka. Niekedy sa pneumomediastinum prejavuje bolesťami za hrudnou kosťou, menej často dýchavičnosťou, tachypnoe, tachykardiou, artériovou hypotenziou a cyanózou hornej polovice tela. Charakteristickým znakom pneumomediastína je Hammanov symptóm (krepitantný hluk pri auskultácii srdca). Pneumomediastinum a subkutánny emfyzém sa zvyčajne vyskytujú pri silnom kašli a mechanickej ventilácii. Liečba vo väčšine prípadov nie je potrebná, v závažných prípadoch sa mediastinum vypustí.

G.bronchiektázie je zriedkavou komplikáciou bronchiálnej astmy. Zvyčajne sa vyskytujú, keď je bronchiálna astma kombinovaná s chronickou bronchitídou, predĺženou atelektázou alebo alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou. Pri bronchiektázii sa pozoruje dlhotrvajúci kašeľ, hnisavý spút, hemoptýza, symptóm paličiek. Treba poznamenať, že pri nekomplikovanej bronchiálnej astme chýba posledný znak. Niekedy môže byť diagnóza stanovená na základe röntgenového vyšetrenia hrudníka, ale vo väčšine prípadov je potrebná röntgenová tomografia alebo CT. V zriedkavých prípadoch sa vykonáva bronchografia.

D.Alergická bronchopulmonálna aspergilóza. Pôvodcom je Aspergillus fumigatus. V patogenéze ochorenia zohrávajú úlohu alergické reakcie spôsobené patogénom. Pozoruje sa hlavne u dospelých pacientov s bronchiálnou astmou.

E.Kardiovaskulárne komplikácie pri bronchiálnej astme sa najčastejšie prejavujú arytmiami – od zriedkavých komorových extrasystol až po fibriláciu komôr. Arytmie sú častejšie u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením. Závažnosť arytmií sa zvyšuje s hypoxémiou a zneužívaním beta-agonistov. Počas astmatického záchvatu môže dôjsť k preťaženiu pravého srdca. Zlyhanie pravej komory sa vyvíja veľmi zriedkavo - iba v prípade dlhotrvajúcej ťažkej hypoxémie a objemového preťaženia. Počas záchvatu bronchiálnej astmy sa často pozoruje pľúcna hypertenzia, ale cor pulmonale sa vyskytuje iba vtedy, keď je bronchiálna astma kombinovaná s CHOCHP. Na zníženie hypoxémie sú predpísané inhalácie kyslíka. Obmedzte používanie beta-agonistov (inhalačných aj systémových) a teofylínu. Pri závažných arytmiách a zlyhaní pravej komory sa predpisujú srdcové glykozidy (ak arytmiu nespôsobujú tieto lieky) a iné antiarytmiká. Zároveň je potrebné vziať do úvahy, či spôsobujú bronchospazmus.

A.Astmatický stav a respiračné zlyhanie .

Astmatický stav (AS) je syndróm akútneho respiračného zlyhania, ktorý sa vyvíja u pacientov s bronchiálnou astmou v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest, ktorá je rezistentná na liečbu aminofylínom a sympatomimetikami vrátane selektívnych stimulancií P2.

Príznaky bronchiálnej astmy

Paroxysmálny suchý kašeľ, zvyčajne skoro ráno alebo v noci, ktorý môže byť sprevádzaný sipotom na hrudníku. Na konci útoku sa môže oddeliť malé množstvo viskózneho žltého spúta. Dýchavičnosť s prevládajúcimi ťažkosťami pri výdychu. Pocit nedostatku vzduchu. Pocit preťaženia v hrudníku. Pískanie v hrudi. Útoky udusenia.

Tieto príznaky sú najčastejšie narušené v noci, skoro ráno a pri kontakte s rôznymi provokujúcimi faktormi:

alergény: niektoré potraviny (napríklad: citrusové plody, čokoláda, mlieko, orechy atď.), lieky (napríklad antibiotiká), prach z domácností a knižníc, peľ rastlín, zvieracie chlpy; vdychovanie studeného vzduchu; kontakt s chemikáliami pre domácnosť (čistiace prostriedky, prášky, parfumy); fyzická aktivita (napríklad beh); akútne respiračné vírusové ochorenia (prechladnutie) atď. V momente útoku sa človek snaží zaujať sed s rukami položenými na sedadle stola alebo stoličky (ľahšie sa tak dýcha).

Formuláre

Formy bronchiálnej astmy:

prevažne alergické- jeho výskyt je spojený so zavedeným alergénom, napr. niektoré potraviny (citrusové plody, čokoláda, mlieko, orechy atď.), domáci prach, prach z knižnice, peľ rastlín, zvieracie chlpy. V rámci alergickej formy, tzv atopická bronchiálna astma: spravidla sa vyskytuje od raného detstva a býva precitlivený na každodenné faktory (napríklad čistiace prostriedky, pracie prášky atď.); nealergické- spojené s faktormi nealergickej povahy (napríklad s hormonálnymi zmenami u žien počas menštruačného cyklu). Táto forma zahŕňa tzv idiosynkratická (alebo aspirínová) astma, prejavujúce sa neznášanlivosťou aspirínu, nesteroidných antiflogistík a všetkých žltých liekov, príznakmi bronchiálnej astmy (záchvaty dusenia, suchý kašeľ, dýchavičnosť s ťažkosťami pri výdychu) a tvorbou polypov (nezhubné výrastky mäkkých tkanív vystupujúce nad sliznicou) v nosovej dutine; zmiešané(spája vlastnosti dvoch vyššie uvedených foriem).

Samostatne prideľovať

variant kašľa

bronchiálna astma, ktorá sa prejavuje len záchvatmi kašľa, bez dýchavičnosti a dusenia.

Podľa závažnosti priebehu ochorenia sa rozlišujú nasledujúce formy ochorenia.

Bronchiálna astma s intermitentným (prerušovaným) priebehom mierne: zriedkavé astmatické záchvaty (záchvaty dýchavičnosti a kašeľ) - menej ako 1-krát týždenne; žiadne astmatické záchvaty v noci; normálne ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania podľa spirometrie (metóda výskumu respiračných funkcií): FEV1 (objem núteného výdychu v prvej sekunde) viac ako 80 %; normálne ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania podľa špičkovej prietokovej merania (metóda na štúdium respiračných funkcií používaná pacientmi na sebamonitorovanie v domácom prostredí pomocou špeciálneho prístroja - špičkového prietokomeru): šírenie PSV (špičkový výdychový prietok - parameter, ktorý hodnotí stav respiračných funkcií) medzi rannými a večernými ukazovateľmi menej ako 20 %. Perzistentná (trvalá) mierna bronchiálna astma: ​ astmatické záchvaty najmenej 1-krát týždenne (ale nie viac ako 1-krát denne); možné astmatické záchvaty v noci; normálne ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania podľa spirometrie (metóda výskumu respiračných funkcií): FEV1 viac ako 80 %; mierne narušenie funkcie vonkajšieho dýchania podľa vrcholovej prietokomerie: šírenie PSV medzi rannými a večernými hodnotami je od 20% do 30%. Stredne trvalá bronchiálna astma: ​ astmatické záchvaty viac ako raz týždenne; exacerbácie ochorenia narúšajú výkon (častejšie záchvaty počas dňa alebo v noci); nočné astmatické záchvaty viac ako raz týždenne; stredne závažné porušenia funkcie vonkajšieho dýchania podľa spirometrie (metóda výskumu respiračných funkcií): FEV1 60-80%; rozdiel medzi rannými a večernými hodnotami PSV je viac ako 30%. Závažná pretrvávajúca bronchiálna astma: ​ neustále útoky počas dňa; výkon je výrazne obmedzený; časté nočné astmatické záchvaty; významné porušenia funkcie vonkajšieho dýchania podľa spirometrie (metóda výskumu respiračných funkcií): FEV1 menej ako 60%; rozdiel medzi rannými a večernými hodnotami PSV je viac ako 30%.

Podľa úrovne kontroly ochorenia (podľa závažnosti prejavov bronchiálnej astmy) sa rozlišujú nasledujúce formy.

Ovládané: ​ žiadne denné príznaky alebo menej ako 2 za týždeň; žiadne nočné príznaky; žiadne obmedzenie fyzickej aktivity; nie sú potrebné bronchodilatanciá (lieky na rýchle zmiernenie záchvatu) alebo ich použitie menej ako 2-krát týždenne; žiadne exacerbácie počas roka; normálne ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania. čiastočne kontrolované(nie je úplne kontrolované) - ak je prítomný ktorýkoľvek z nasledujúcich príznakov: denné symptómy viac ako 2 za týždeň; existujú nočné príznaky; existuje obmedzenie fyzickej aktivity; potreba bronchodilatancií (lieky na rýchle zmiernenie záchvatu) viac ako 2-krát týždenne; počas roka dochádza k exacerbáciám; znížené ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania. nekontrolovateľný- prejavuje sa v prítomnosti troch alebo viacerých príznakov čiastočne kontrolovanej bronchiálnej astmy. Zhoršenie- prudké zhoršenie priebehu ochorenia, zvýšenie všetkých symptómov.

Dôvody

Ochorenie je založené na hyperreaktivite (t.j. neadekvátne silnej reakcii, ktorá sa prejavuje zúžením priesvitu, nadmernou tvorbou hlienu a opuchom) priedušiek na pôsobenie rôznych podnetov.

Faktory, ktoré sú dôležité pri vzniku bronchiálnej astmy, sú rozdelené do nasledujúcich skupín.

Faktory spôsobujúce vývoj ochorenia (vnútorné faktory): dedičná predispozícia - prítomnosť medzi najbližšími príbuznými pacientov s bronchiálnou astmou alebo akoukoľvek formou alergie; obezita - predisponuje k rozvoju astmy v dôsledku vyššieho postavenia bránice a nedostatočnej ventilácie pľúc; pohlavie - v detstve sa ochorenie často vyvíja u chlapcov, čo možno vysvetliť anatomickými znakmi štruktúry bronchiálneho stromu (priedušný lúmen priedušiek je užší), v dospelosti je častejšia u žien. Faktory, ktoré vyvolávajú symptómy (vonkajšie faktory): alergény - spúšťajú alergickú reakciu na úrovni bronchiálneho stromu: prach z domu a knižnice; potraviny (najčastejšie citrusové plody, orechy, čokoláda, ryby, mlieko); zvieracie chlpy, vtáčie perie; pleseň; peľ; lieky (napr. aspirín, niektoré antibiotiká). Pacienti s astmou sú často alergickí na niekoľko rôznych alergénov.
Spúšťače - faktory, ktoré vedú k bronchospazmu: tabakový dym; fyzická aktivita (napríklad beh); kontakt s chemikáliami pre domácnosť (čistiace prostriedky, prášky, parfumy); vystavenie faktorom, ktoré znečisťujú životné prostredie (napríklad výfukové plyny v mestách); klimatické faktory (suché podnebie, studený vzduch); akútne respiračné vírusové infekcie (ARVI).

LookMedBook vám pripomína, že čím skôr vyhľadáte pomoc od špecialistu, tým máte väčšiu šancu na udržanie svojho zdravia a zníženie rizika komplikácií:

Diagnostika

Analýza sťažností a anamnéza choroby: prítomnosť záchvatov dýchavičnosti (alebo udusenia) vyvolaných kontaktom s alergénmi (potravinové a nepotravinové). Útoky sa zastavia po použití bronchodilatancií; prítomnosť dýchavičnosti v noci; frekvencia denných a nočných záchvatov (tento faktor určuje závažnosť ochorenia a proces liečby); prítomnosť bronchiálnej astmy u príbuzných; sezónnosť choroby (napríklad v období jar-leto - čas kvitnutia rastlín). Celkové vyšetrenie: na koži môžu byť alergické vyrážky (tuberkulózy, začervenanie), čo naznačuje sklon k alergickým reakciám; auskultácia pľúc (prítomnosť sipotu, ťažké dýchanie; pri plne kontrolovanej astme sipot nemusí byť); počas záchvatu bronchiálnej astmy: hlasné, niekedy počuteľné pískanie v prieduškách bez fonendoskopu, pískanie, predĺžený výdych. Možno úzkosť, pocit strachu, blednutie tváre. Alergologické testy: na kožu sa aplikujú kvapky extraktov rôznych alergénov, hodnotí sa reakcia kože na ne (prítomnosť začervenania svedčí o alergii). Krvný test: možné príznaky alergických reakcií (zvýšenie počtu eozinofilov). Stanovenie IgE imunoglobulínov (protilátok) v krvi: zvyčajne je zvýšená hladina protilátok (špecifických proteínov imunitného systému, ktorých hlavnou funkciou je rozpoznanie cudzieho agens a jeho ďalšia eliminácia) v krvi. IgE sú zodpovedné za realizáciu alergických reakcií. Analýza spúta: pri úplnej kontrole ochorenia nemusia nastať žiadne zmeny, vo fáze exacerbácií v spúte sa nachádzajú špeciálne prvky viditeľné pod mikroskopom, pozostávajúce z hlienu a produktov rozpadu eozinofilov (krvné bunky, ktoré spôsobujú alergické reakcie); zvyšuje sa obsah eozinofilov v spúte. RTG hrudníka: zvyčajne normálne, používa sa na vylúčenie iných ochorení (napr. tuberkulóza (infekčné ochorenie, ktoré sa často vyskytuje pri stavoch s oslabenou imunitou a postihuje pľúca)). Peak flowmetria: metóda hodnotí maximálnu rýchlosť výdychu (PSV) - rýchlosť výdychu v prvej sekunde (pri bronchiálnej astme klesá). Aby to bolo možné, po hlbokom nádychu sa človeku ponúkne, aby vydýchol silou do špeciálnej trubice prístroja (špičkový prietokomer), rýchlosť výdychu sa vypočíta automaticky. Metóda je vhodná na sebamonitorovanie stavu respiračných funkcií pacientmi doma. Spirometria (spirografia): metóda na stanovenie objemu pľúc, ako aj rýchlosti výdychu. Podstatou metódy je nútený výdych vzduchu z pľúc do špeciálnej trubice, ktorá je súčasťou prístroja. Pri bronchiálnej astme sa v prvej sekunde predovšetkým zníži rýchlosť výdychu, čo naznačuje prítomnosť bronchiálnej obštrukcie (zúženie priesvitu priedušiek). Je to hlavná metóda na hodnotenie stavu funkcie vonkajšieho dýchania. Test s bronchodilatátorom - vykonávanie spirometrie pred a po inhalácii lieku, ktorý rozširuje bronchus. Používa sa na posúdenie reverzibility bronchiálnej konstrikcie. Pri bronchiálnej astme sa zlepšuje vedenie priedušiek a zvyšujú sa ukazovatele spirometrie. Provokatívny (bronchokonstrikčný) test - používa sa na vyvolanie symptómov astmy, ak v čase štúdie nie je narušená funkcia vonkajšieho dýchania. Spočíva vo vykonaní spirometrie po inhalácii metacholínu alebo histamínu (látky, ktoré zužujú priedušku v prítomnosti jeho hyperreaktivity) v čase 3, 6, 9 a 12 minút. Pri bronchiálnej astme sú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania znížené. Telová pletyzmografia je metóda na hodnotenie funkcie vonkajšieho dýchania, ktorá umožňuje určiť všetky objemy a kapacity pľúc, vrátane tých, ktoré nie sú určené spirografiou. Štúdium plynného zloženia krvi: pri bronchiálnej astme je v závislosti od závažnosti ochorenia možné znížiť koncentráciu kyslíka v krvi a zvýšiť koncentráciu oxidu uhličitého. Stanovenie oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu (metóda je vhodná na primárnu diagnostiku bronchiálnej astmy, keď pacient ešte neužíva lieky). Je tiež možné poradiť sa s pneumológom.

Liečba bronchiálnej astmy

Nedrogová terapia.
Vylúčenie (vylúčenie kontaktu) alergénov: vylúčiť zo stravy potraviny, na ktoré je človek alergický (citrusy, čokoláda, mliečne výrobky a pod.), ako aj kontakt s možnými nepotravinovými alergénmi (peľ rastlín, lieky, zvieracie chlpy). ). Neberte si domáce zvieratá, ak osoba trpí viacerými alergiami (napríklad na potraviny, lieky). Denné mokré čistenie v obytných priestoroch. Ak je to možné, zmeňte miesto pobytu (klímu). Priaznivo pôsobí morské podnebie s miernou vlhkosťou. Primeraná fyzická aktivita: chôdza miernym tempom; plávanie; dychové cvičenia (podľa rôznych metód: nafukovanie balónov, fúkanie vzduchu slamkou, bránicové dýchanie), ktoré je zamerané na precvičenie dýchacích svalov. Návšteva „astmatických škôl“, kde lekári vo forme dostupnej pre pacienta hovoria o vlastnostiach ochorenia, dávajú odporúčania týkajúce sa režimu, fyzickej aktivity, predstavujú škálu liekov a jemnosti ich použitia, učia pravidlá používania inhalátory. Liečebná terapia -

Všetky lieky na liečbu bronchiálnej astmy možno rozdeliť do 3 skupín.

Ambulančné lieky sú lieky, ktoré rýchlo rozširujú bronchus. Používa sa na odstránenie záchvatu bronchiálnej astmy: krátkodobo pôsobiace beta-2 agonisty; M-anticholinergné krátkodobo pôsobiace; krátkodobo pôsobiace teofylíny (majú slabý účinok a závažné vedľajšie reakcie, takže sa teraz používajú čoraz menej); glukokortikosteroidné hormóny intravenózne alebo perorálne v tabletách (používané na dlhotrvajúci záchvat bronchiálnej astmy, ktorý nie je prístupný účinku vyššie uvedených liekov). Hlavnými liekmi na zmiernenie záchvatu sú krátkodobo pôsobiace beta-2 agonisty, krátkodobo pôsobiace M-anticholinergiká a ich kombinácie.

Sú dostupné vo forme aerosólových inhalátorov. Tieto prostriedky by mali byť vždy v blízkosti osoby s astmou (na nočnom stolíku, v taške atď.). Lieky rýchlo zmierňujú záchvat bronchiálnej astmy odstránením spazmu priedušiek a znížením jeho opuchu. Tieto lieky zmierňujú iba symptómy, ale neliečia samotnú chorobu. Preto ich možno použiť ako jediný liek len pri ľahkej bronchiálnej astme. V ťažšom priebehu by mali dopĺňať základné protizápalové lieky a užívať ich „na želanie“, teda len na zmiernenie záchvatu. Môžu sa používať nie viac ako 6-8 krát denne, v budúcnosti sa citlivosť na ne zníži, čo môže viesť k astmatickému stavu (komplikácia bronchiálnej astmy, čo je ťažký zdĺhavý záchvat). Základné (protizápalové) lieky sú hlavnými liekmi na liečbu bronchiálnej astmy.

Glukokortikosteroidné hormóny v tabletách (v exacerbácii) a v inhalačnej forme. Inhalačné formy glukokortikoidov sú hlavnými liekmi na liečbu bronchiálnej astmy, pretože sú schopné potlačiť zápal v bronchiálnom strome. Mnoho pacientov sa bojí užívať hormonálne lieky, pretože existuje názor na veľký počet ich vedľajších účinkov. Závažné vedľajšie účinky (diabetes mellitus, vysoký krvný tlak, osteoporóza (pokles kostnej hmoty a deteriorácia kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej lámavosti kostí a riziku zlomenín)) môžu spôsobiť hormóny podávané vo forme tabliet alebo injekcií. Inhalačné formy hormónov v priemerných predpísaných dávkach sú zbavené týchto vedľajších účinkov, pretože pôsobia v mieste aplikácie - v bronchiálnom strome. Keďže zápal pri astme je chronický, tieto lieky vyžadujú dlhodobé a nepretržité užívanie. Úplný účinok týchto liekov je možné vyhodnotiť až po 3 mesiacoch ich užívania. Odmietnutie ich užitia môže previesť ochorenie do závažnejšieho priebehu. Medzi vedľajšie účinky inhalačných foriem hormónov patrí zachrípnutie hlasu a orálna kandidóza (plesňové ochorenie charakterizované výskytom bieleho plaku na jazyku, sliznici ústnej dutiny), ktorým sa dá ľahko predchádzať vyplachovaním úst po každom vdýchnutí . Blokátory leukotriénového systému (antagonisty leukotriénov) sú jedným z typov základných liekov, ktoré potláčajú zápal v bronchiálnom strome. Vo všeobecnosti je však účinok oveľa menší ako účinok inhalačných glukokortikosteroidov. Môže sa použiť ako prídavok k inhalačným hormónom. Majú dobrý účinok pri priaspirínovej bronchiálnej astme. Kromony (stabilizátory membrán žírnych buniek) sú jedným z typov základných liekov, ktoré potláčajú zápal v bronchiálnom strome. Vo všeobecnosti je však účinok oveľa menší ako účinok inhalačných glukokortikosteroidov. Používajú sa najmä pri neťažkej bronchiálnej astme. Blokátory (protilátky proti) IgE – predpisujú sa len pri exacerbácii ľuďom s alergickou bronchiálnou astmou a vysokou hladinou IgE v krvi pri absencii účinku hormonálnej terapie. Kontrolné lieky - umožňujú vám udržať priedušku otvorenú po dlhú dobu:
Dlhodobo pôsobiace beta-2-agonisty (poskytujú účinok do 12 alebo 24 hodín) sú hlavnými liekmi v tejto skupine. Používa sa ako prídavok k základným prípravkom; dlhodobo pôsobiace teofylíny – je možné ich pridávať k dlhodobo pôsobiacim beta-2-agonistom v prípade, že je ťažké zvládnuť nočné príznaky. V súčasnosti nemajú samostatné použitie.

Vlastnosti užívania inhalačných liekov:

správne používanie inhalátorov - často je nedostatok účinku predpísaných liekov spojený s nesprávnou inhalačnou technikou. Požiadajte svojho lekára, aby vám vysvetlil, ako správne používať predpísaný inhalátor. Liečivo musí prísne vstúpiť do bronchiálneho stromu, inak sa účinok terapie výrazne zníži až do úplnej absencie; Na uľahčenie inhalácie liekov môže pomôcť dištančná podložka – špeciálna tryska na inhalátore, ktorá prispieva k usadzovaniu veľkých aerosólových častíc (dráždiacich sliznicu hltana) a prenikaniu menších častíc do bronchiálneho stromu. Dištančná vložka prispieva k úplnejšiemu dodaniu dávky liečiva do priedušky, čím bráni rozptylu v okolitom vzduchu; pri exacerbácii je možné najlepšie dodanie liekov do bronchiálneho stromu pomocou rozprašovača - prístroja, ktorý rozbije molekulu lieku na drobné častice, ktoré prenikajú do najmenších priedušiek; prípravky základnej terapie sa musia použiť 15 minút po inhalácii ambulantných prípravkov, pretože bronchus sa rozširuje a umožňuje hormonálnym prípravkom preniknúť hlbšie do bronchiálneho stromu. Doplnkové ošetrenia:

alergén-špecifická imunoterapia: vo fáze remisie je možné viesť hyposenzibilizačnú (znižujúcu citlivosť na alergény) terapiu: zavedenie malých dávok alergénov prispieva k „závislosti“ tela na týchto látkach, čo následne znižuje závažnosť alergické reakcie; kúpeľná liečba: morská klíma, soľné miestnosti. Prvá pomoc pri záchvate bronchiálnej astmy: upokojte a posaďte pacienta; poskytnúť prístup na čerstvý vzduch: otvorte okno, uvoľnite krk pre voľné dýchanie; inhalovať 1-2 dávky inhalátora s bronchodilatátorom; ak po 5-10 minútach nedôjde k žiadnemu účinku, zopakujte inhaláciu bronchodilatátora.

Komplikácie a dôsledky

Respiračné zlyhanie: nedostatok kyslíka v tele. Astmatický stav je najhrozivejšou komplikáciou, ktorá sa prejavuje dlhotrvajúcim záchvatom bronchiálnej astmy. Ak sa nelieči, môže viesť k smrti. Pneumotorax - nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine (dutina tvorená listami pleury - vonkajšia výstelka pľúc) v dôsledku prasknutia pľúc. Cor pulmonale: neschopnosť pravej srdcovej komory vykonávať svoju funkciu. Sprevádzané silnou dýchavičnosťou, opuchom. Emfyzém pľúc: rozšírenie alveol (dýchacích vezikúl, v ktorých dochádza k výmene plynov), deštrukcia priečok medzi nimi s nadmerným zadržiavaním vzduchu v pľúcach.Spravidla sa vyvíja pri dlhodobej existencii ochorenia a absencia liečby.

Prevencia bronchiálnej astmy

Správna výživa a zdravý životný štýl ženy počas tehotenstva: odvykanie od fajčenia a alkoholu, obmedzenie liekov, prechádzky na čerstvom vzduchu. Ak má budúca matka viaceré alergie (napr. potraviny, lieky), počas tehotenstva by sa mala vyhýbať kontaktu so všetkými alergénmi (známymi aj potenciálnymi: napr. citrusové plody, čokoláda, mlieko, orechy, zvieracia srsť, domáci prach). , peľ rastlín). Obmedzenie alergénnych potravín v strave: čokoláda, citrusové plody, orechy atď. Hypoalergénny život“: obmedzenie prítomnosti alergénov doma: používanie vankúšov so syntetickou výplňou (nie perím); vylúčenie z domu hlavných predmetov, na ktorých sa hromadí prach (koberce, vlna, vlasové tkaniny, páperové vankúše, vypchaté zvieratá); obmedzenie používania kozmetiky (napríklad maskara, rúž, tiene); používanie hygienických výrobkov (mydlo, šampón atď.) bez kozmetických vonných látok (bez pridania vonných látok); zatváranie všetkých políc so sklenenými dverami (na knihách sa hromadí prach); nemať domáce zvieratá (napríklad: mačky, psy, škrečky, ryby); denné mokré čistenie v priestoroch (najlepšie vo vlhkom gázovom obväze); meniť posteľnú bielizeň raz týždenne. Vysušte v zime v chlade, v lete - na slnku; počas kvitnutia rastlín v suchom veternom počasí obmedzte prístup na ulicu, pretože v tomto čase je koncentrácia prachu vo vzduchu najvyššia; obmedziť výlety do prírody; počas kvitnutia rastlín po prechádzke, prezlečte sa, osprchujte sa, opláchnite si hrdlo. Primeraná fyzická aktivita (zameraná na tréning dýchacích svalov): chôdza miernym tempom, plávanie, dychové cvičenia (s využitím rôznych metód: nafukovanie balónov, fúkanie vzduchu slamkou, bránicové dýchanie). Vždy noste so sebou liek na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy. Nie je možné samoliečiť bronchiálnu astmu a iné sprievodné ochorenia, pretože lieky môžu vyvolať alergickú reakciu (najmä antibiotiká), niektoré lieky používané na zníženie vysokého krvného tlaku môžu vyvolať bronchospazmus a spôsobiť astmatický záchvat. Konštantný príjem liekov predpísaných lekárom. Bronchiálna astma je charakterizovaná chronickým zápalovým procesom, preto sa nemožno obmedzovať iba na lieky na rozšírenie priedušiek (s výnimkou mierneho priebehu bronchiálnej astmy), je potrebné neustále používať protizápalové lieky. Správne používanie inhalátorov – často je nedostatok účinku predpísaných liekov spojený s nesprávnou inhalačnou technikou. Požiadajte svojho lekára, aby vám vysvetlil, ako správne používať predpísaný inhalátor. Liečivo musí prísne vstúpiť do bronchiálneho stromu, inak sa účinok terapie výrazne zníži, až kým úplne chýba. Samokontrola ochorenia pomocou špičkového prietokomeru (prístroj, ktorý umožňuje pacientovi doma sledovať stav funkcie vonkajšieho dýchania). Po hlbokom nádychu je potrebné vydýchnuť silou do špeciálnej trubice prístroja, rýchlosť výdychu (PSV - peak expiratory rate) sa vypočíta automaticky. Normálne by rozptyl medzi ranným a večerným PSV nemal presiahnuť 20 %. Odporúča sa viesť si denníky vrcholového prietoku.