Frekvencia - 1 prípad na 100 detí. Vo väčšine prípadov sa VUR vyskytuje v dôsledku vrodenej menejcennosti vezikoureterálnej fistuly. Normálne močovody v močovom mechúre prechádzajú cez „tunel“ v šikmom smere, tlak v ňom udržiava uzavretý stav tunela po vyprázdnení močovodu (chlopňový mechanizmus). Ak je stena tunela močového mechúra krátka (zvyčajne 1–2 cm) alebo chýba, alebo je v okolí tunela nedostatočný počet buniek hladkého svalstva, potom vyšší tlak v močovom mechúre podporuje prúdenie moču späť do močovodu. Vrodený VUR môže byť izolovaný defekt spôsobený vyššie popísanými defektmi v oblasti PMS - primárny vrodený VUR, alebo môže byť kombinovaný s inými vrodenými chybami močový systém- sekundárny vrodený VUR. Ten sa najčastejšie kombinuje s chlopňami zadnej uretry, ektopickým ureterálnym ústím a ektopickou ureterokélou, syndrómom megacystis-megaureter, zdvojením ureterov. U 15 % detí sa VUR kombinuje s dyspláziou obličiek. Vezikoureterálny reflux sa vyskytuje u 29 – 50 % detí s infekciou močových ciest, preto sa infekcia považuje za najčastejšiu príčinu. Moderné ultrazvukové štúdie v prenatálnom období však ukázali, že refluxná nefropatia bez infekcie sa vyskytuje už pred narodením. Okrem toho niektoré deti s refluxom nemajú žiadnu infekciu močových ciest.

Fyziologický VUR sa vyskytuje u 0,5 % zdravých novorodencov. Pri antenatálne sa rozvíjajúcom refluxe možno pozorovať vrodenú pyelektázu, hydronefrózu, ureterohydronefrózu, refluxnú nefropatiu alebo obličky. normálna štruktúra. V ranom detstve môže závažná infekcia spôsobiť vážnejšie poškodenie obličiek, aj keď po 5. roku života je to už veľmi zriedkavé. Primárny VUR je často familiárne ochorenie s autozomálne dominantným vzorom dedičnosti. Pozoruje sa u 30-35% súrodencov.

Refluxná nefropatia – poškodenie obličiek v dôsledku VUR. Morfologicky je charakterizovaná segmentálnou nefrosklerózou, často v kombinácii s deformitou panvy, kalichov, hydronefrózou alebo ureterohydronefrózou a často s recidivujúcou pyelonefritídou. Niektorí vedci považujú refluxnú nefropatiu a chronickú pyelonefritídu za rovnaké ochorenie. V súčasnosti je však u plodov a novorodencov diagnostikovaná refluxná nefropatia bez známok zápalu. U detí s VUR do 3 rokov sa nefroskleróza pozoruje v 94,6 % prípadov. Posledne menovaný, s prenatálnym refluxom, sa pozoruje aj v obličkách novorodencov. Refluxná nefropatia môže byť asymptomatická.

Príčiny vezikoureterálneho refluxu

VUR je najčastejšie výsledkom vrodenej malformácie vezikoureterálneho segmentu. Nedostatočný rozvoj intramurálneho kanála močovodu vedie k narušeniu normálneho mechanizmu chlopne vezikoureterálneho segmentu. Reflux sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď je kanál normálne vyvinutý.

Patofyziológia vezikoureterálneho refluxu

baktérie z nižšie divízie močových ciest možno ľahko tolerovať s refluxom v horné divízie traktu, čo vedie k rekurentnej infekcii v renálnom parenchýme s potenciálnym zjazvením a renálnou dysfunkciou.

Chronicky zvýšený vyprázdňovací tlak (>40 cm H 2 O), zvýšený objem močového mechúra a tlak často vedú k progresívnemu poškodeniu obličiek, a to aj bez infekcie alebo refluxu.

Symptómy a príznaky vezikoureterálneho refluxu

Symptómy a príznaky sú zvyčajne v súlade s infekciou močových ciest; môžu zahŕňať horúčku, bolesť brucha alebo boku, dyzúriu alebo bolesť boku s častým a pretrvávajúcim močením.

Diagnóza vezikoureterálneho refluxu

• Vylučovacia cystouretrografia.
• Statická nefroscintigrafia.

Na zistenie infekcie sa vykoná analýza a kultivácia moču; možno nájsť pyúriu, hematúriu, proteinúriu a bakteriúriu.

Deti zvyčajne potrebujú ultrazvuk obličiek, močovodov a potom mikčnú cystouretrografiu. Ultrazvuk obličiek hodnotí ich veľkosť, hydronefrózu a prítomnosť nefrosklerózy, mikačná cystouretrografia je najlepšou metódou na diagnostiku obštrukcie hrdla močového mechúra. Na sledovanie refluxu možno použiť rádioizotopový cystogram. Akútna infekcia alebo nefroskleróza sa presne identifikuje statickou nefroscintigrafiou s použitím kyseliny dimerkaptojantárovej. Urodynamické štúdie môžu ukázať zvýšené plnenie močového mechúra a tlak na vyprázdňovanie.

Príznaky refluxu pri mikačnej cystografii sú odstupňované na stupnici od I do V. Klinickú závažnosť možno klasifikovať na základe závažnosti refluxu. Stupeň refluxu sa však môže meniť v závislosti od kapacity močového mechúra.

• Svetlo: I. a II.
• Mierne: Stupeň III.
• Ťažké: stupne IV a V.

Liečba vezikoureterálneho refluxu

• Antibiotická profylaxia.
• Niekedy injekcie objemotvorného lieku alebo reimplantácia močovodov.

Mierne až stredne závažné VUR často spontánne vymiznú v priebehu mesiacov až rokov, hoci sa má podávať denná antibiotická profylaxia (napr. trimetoprim/sulfametoxazol, amoxicilín, nitrofurantoín, cefalosporíny alebo sulfizoxazol); Je veľmi dôležité vykonávať prevenciu infekčných chorôb u detí.

Ťažký reflux sprevádzaný vysokým tlakom pri plnení močového mechúra sa lieči liekmi na zníženie tlaku močového mechúra (napr. oxybutynínom).

Reflux s komplikáciami (napr. infekcie, narušený rast obličiek, zjazvenie obličiek) sa lieči endoskopickou injekciou objemového činidla (napr. dextranomér/kyselina hyalurónová) alebo ureterálnou reimplantáciou. Obštrukcia sa lieči aj chirurgickým zákrokom.

Monitorovanie. Reflux sa monitoruje mikčnou cystouretrografiou alebo rádioizotopovou cystografiou každé 1–2 roky v závislosti od závažnosti refluxu.

Rast obličiek sa monitoruje každoročným ultrazvukom do 5 rokov a potom každé dva roky až do spontánnej remisie alebo 3 roky po chirurgickej korekcii.

Vezikoureterálny reflux (VUR) je spätný tok moču z močového mechúra cez močovod do obličiek. Normálne sa moč pohybuje jednosmerne z obličky cez močovod do močového mechúra a spätnému toku moču bráni chlopňa tvorená cystickým močovodom. Keď sa močový mechúr naplní, tlak v močovom mechúre sa zvýši, čo spôsobí uzavretie ventilu. Pri refluxe je chlopňa poškodená alebo oslabená a moč sa vracia späť do obličky. Približne 20 % detí s infekciou močových ciest má pri vyšetrení vezikoureterálny reflux.

Prečo je vezikoureterálny reflux nebezpečný?

U detí je VUR najviac spoločná príčina sekundárne zvrásnenie obličiek a zhoršená funkcia obličiek. Reflux narúša odstraňovanie mikroflóry prenikajúcej do močového traktu, čo vedie k chronickému zápalu obličiek (pyelonefritída). Okrem toho sa počas močenia dramaticky zvyšuje tlak v obličkovej panvičke, čo spôsobuje poškodenie obličkového tkaniva. Exodus chronický zápal vyskytujúce sa na pozadí porušenia odtoku moču je zjazvenie obličkového tkaniva so stratou funkcie obličiek (sekundárne zvrásnenie obličiek, nefroskleróza). Zjazvenie obličiek je často sprevádzané pretrvávajúcim vysokým krvným tlakom, ktorý ťažko reaguje na konzervatívnu terapiu, ktorá si vyžaduje odstránenie obličky.

Aké sú príčiny PMR?

Existuje niekoľko hlavných faktorov, ktoré vedú k dysfunkcii chlopne v dolnom močovode. Zvýšený tlak v močovom mechúre spolu s nedostatočnou fixáciou ústia močovodu je sprevádzaný skrátením chlopňového močovodu a vznikom VUR. Chronická cystitída (zápal) narušuje elasticitu tkanív ústia močovodu, čo prispieva k narušeniu uzáveru chlopne. Špeciálne miesto medzi príčiny VUR patria vrodené anomálie vezikálneho ureteru, vrátane rôznych typov porušení anatómie ureterovezikálneho spojenia.

Ako sa PMR prejavuje?

Záchvat akútnej pyelonefritídy je prvým klinickým prejavom vezikoureterálneho refluxu u väčšiny detí. Choroba začína zvýšením teploty nad 38,0 bez katarálnych javov. Pri testoch moču sa zvyšuje počet leukocytov, množstvo bielkovín. Krvné testy tiež ukazujú vysokú hladinu bielych krviniek. zvýšenie ESR. Deti s akútnou pyelonefritídou sú odosielané na ústavnú liečbu, po ktorej sa zvyčajne robí urologické vyšetrenie. Príležitostne sa vyskytujú sťažnosti na bolesť v bruchu alebo v bedrovej oblasti na strane lézie. U novorodencov je reflux častejšie podozrivý, keď sa na ultrazvuku zistí expanzia panvy (pyeloektázia).

Ako sa stanovuje diagnóza?

Hlavnou metódou diagnostiky VUR je mikačná cystografia: 15-20% roztok rádiokontrastnej látky sa vstrekuje do močového mechúra cez katéter prechádzajúci cez močovú rúru, kým sa neobjaví nutkanie na močenie. Vyrobené 2 röntgen: prvý - ihneď po naplnení močového mechúra, druhý - počas močenia. Na základe cystografie sa VUR delí na stupne od 1 do 5. stupňa (obr. 1). Kritériá - je úroveň refluxu moču a závažnosť expanzie močovodu. Najľahší je prvý stupeň a najťažší je 5. stupeň refluxu.

Obrázok 1. Stupne vezikoureterálneho refluxu.

Refluxy zistené počas cystografie sú tiež rozdelené na aktívny(počas močenia) a pasívny(vonkajšie močenie pri nízkom tlaku v močovom mechúre). Okrem detekcie refluxu a určenia jeho stupňa cystografia poskytuje dôležité informácie o priechodnosti močovej rúry a pri podozrení na dysfunkciu močového mechúra. Vezikoureterálny reflux, ktorý sa z času na čas vyskytuje, sa nazýva prechodný .

Aké ďalšie metódy sa používajú na vyšetrenie?

Ďalšie informácie o stave močových orgánov u detí s VUR vám umožní získať intravenóznu urografiu, štúdiu funkcie močového mechúra (urodynamická štúdia), cystoskopiu a laboratórne testy. Funkcia obličiek sa určuje na základe rádioizotopovej štúdie (nefroscintigrafia). V dôsledku týchto štúdií sa refluxy ďalej delia na primárny(patológia ústia močovodu) a sekundárne. v dôsledku zápalu a zvýšeného tlaku v močovom mechúre.

Ako sa lieči sekundárny reflux?

Pri sekundárnom VUR sa liečia ochorenia vedúce k jeho vzniku (liečba cystitídy, dysfunkcie močového mechúra, obnovenie priechodnosti močovej rúry). Pravdepodobnosť vymiznutia sekundárneho refluxu po odstránení príčiny je od 20 do 70% v závislosti od ochorenia. Menej často dochádza pri vrodenej patológii k „samoliečeniu“ sekundárneho VUR. Často aj po odstránení príčiny sekundárny reflux pretrváva, potom sa liečba vykonáva chirurgickými metódami.

Ako sa lieči primárny VUR?

O primárny refluxy, ktoré sa vyskytujú na pozadí patológie ústia močovodu, sa vykonávajú chirurgické alebo endoskopická chirurgia, zamerané na obnovenie chlopňovej funkcie močovodu. Chirurgické operácie sú deťmi ťažšie tolerované a vykonávajú sa na otvorenom močovom mechúre. Endoskopické operácie sú pre dieťa oveľa jednoduchšie a bezpečnejšie a vykonávajú sa v procese cystoskopie cez močovú trubicu.

Ako sa vyberá liečba refluxu?

Pri chirurgickej aj endoskopickej liečbe možno dosiahnuť dobré liečebné výsledky. V praxi sa však výsledky liečby na rôznych klinikách výrazne líšia. Chirurg spravidla používa metódu, ktorú najlepšie pozná a ktorá mu umožňuje dosiahnuť prijateľné výsledky liečby. V ruskom zdravotníctve je výber spôsobu operácie určený nastaveniami prijatými v tejto inštitúcii. Nefrológovia menej často posielajú pacientov na chirurgickú liečbu, pozorovanie detí a vedenie antibiotická liečba a prevenciu infekcie. Treba poznamenať, že tento prístup je opodstatnený v prípade malých stupňov refluxu a neprítomnosti infekcie močových ciest.

Môže primárny VUR zmiznúť bez operácie?

Ak sa primárny reflux nelieči chirurgickými metódami, potom v priebehu rokov môže v 10-50% prípadov zmiznúť sám, avšak počas tejto doby dochádza k nezvratným zmenám v obličkách. Čím vyšší je stupeň refluxu, tým nižšia je pravdepodobnosť jeho samovyliečenia. Vymiznutie refluxu 1. je preto najpravdepodobnejšie pri PMR 1 polievková lyžica. operácie sa zvyčajne nevykonávajú. Samoliečenie refluxov 3-5 stupňov je nepravdepodobné - preto podliehajú chirurgickej liečbe. Pre recidivujúce pyelonefritídy sa operuje reflux 2 stupne a prechodný reflux. Metóda voľby je endoskopická.

Aká naliehavá je potreba liečiť VUR?

Absolútne ukazuje chirurgickú liečbu refluxu endoskopickými alebo chirurgickými metódami, bez ohľadu na stupeň a vek pacienta, s recidivujúcou akútnou pyelonefritídou. Reflux 3-5 stupňov bez exacerbácií pyelonefritídy sa tiež zvyčajne lieči chirurgickými metódami. Sterilný reflux 1. – 3. stupňa bez zápalových zmien v analýze moču sa môže sledovať.

Aký je princíp chirurgickej liečby VUR?

Doteraz väčšina urologické oddelenia držané chirurgický zákrok vezikoureterálny reflux. Operácie sa vykonávajú na otvorenom močovom mechúre. Úlohou antirefluxných operácií je vytvorenie tunela pod sliznicou močového mechúra, v ktorom je uložený úsek močovodu. V tomto prípade moč vyplňujúci močový mechúr tlačí pružnú hornú stenu močovodu k spodnej, čím zabraňuje prenikaniu moču z močového mechúra do močovodu.

Aké sú nevýhody chirurgickej liečby VUR?

Rôzne chirurgické techniky v rôznych rukách môžu dosiahnuť pozitívne výsledky v 75 - 98% prípadov. Nevýhody: traumatická, predĺžená anestézia, dlhé pooperačné obdobie. Pri opakovanom refluxe sú reoperácie náročné a majú vyššie riziko zlyhania.

Čo je endoskopická liečba VUR?

Podstatou metódy je obnovenie narušenej antirefluxnej funkcie močovodu zavedením kolagénového proteínu alebo inertnej pasty („ľahostajnej“ k ľudským tkanivám) pod jeho výstupnú časť (obr. 2). Polymér tvorí tuberkulózu, ktorá tlačí dolnú stenu močovodu na hornú, čím sa obnovuje funkcia chlopne.

Ryža. 2 Endoskopická implantácia polyméru pod ureterálny otvor.

Ako prebieha endoskopická liečba?

Intervencia sa vykonáva v procese cystoskopie, pri krátkodobej inhalácii (maska) alebo intravenóznej anestézii. Používajú sa moderné detské operačné cystoskopy spoločnosti a špeciálne ihly. Trvanie procedúry je 10-15 minút. Po 1-3 hodinách sa stav pacienta vráti do normálu. Po 2-4 dňoch sú deti pod ambulantným dohľadom prepustené. Pred prepustením sa uskutočňuje antibiotická profylaxia infekcie močových ciest. Kontrolné vyšetrenie - o 3-6 mesiacov.

Aké sú výhody endoskopickej liečby?

Výhody endoskopické operácie s refluxom sú zrejmé: nízka traumatizácia, krátka doba hospitalizácie, minimálne riziko komplikácií. Ak sa zároveň dosiahne vysoká účinnosť (aspoň 70-80% stabilného vyliečenia po prvom zákroku), potom sú výhody endoskopickej liečby nesporné. Zároveň s nízkou účinnosťou narastá počet opakovaných zákrokov a anestézií, čo znižuje realizovateľnosť metódy, takže chirurgická liečba refluxu zostáva relevantná. Treba poznamenať, že nesprávne vykonaný primárny endoskopický výkon drasticky znižuje účinnosť liečby, pretože ústie močovodu je fixované v nevýhodnej polohe.

Čo určuje výsledky endoskopickej liečby?

Metóda má veľa technických nuancií, takže výsledky jej aplikácie sa výrazne líšia. Vyliečenie po jednom endoskopickom výkone je od 25 do 95 %. a konečné výsledky ošetrenia v rôznych rukách sa pohybujú od 40 do 97 %. Spoľahlivejšie výsledky boli dosiahnuté pri použití nevstrebateľných pást - Teflón, Deflux, Dam +. najlepšie skóre označené v. primárne výkony, refluxy malého stupňa, absencia hrubej anomálie ústia močovodu a patológia močového mechúra.

Aké sú vlastné výsledky endoskopickej liečby VUR?

Vezikoureterálny reflux u detí je urológmi klasifikovaný ako zriedkavé ochorenie – jeden prípad na sto pacientov. Možné komplikácie tejto patológie vyžadujú včasný prístup k lekárovi a kompetentnú liečbu - konzervatívnu alebo chirurgickú.

Čo je vezikoureterálny reflux

Vezikoureterálny reflux (VUR) je obojsmerný pohyb moču, kedy sa časť moču nevylučuje z tela, ale je vrhnutá späť. V zdravom tele prechádza moč z obličiek močovodom do močového mechúra, po ktorom sa vylučuje.

Spätný tok moču blokujú zvierače, ktoré oddeľujú močovod od močového mechúra. Ak je z nejakého dôvodu funkcia zvierača narušená, môže dôjsť k refluxu moču, keď je vrhnutý späť z močového mechúra do močovodu.

Podľa príčin výskytu sa PMR rozlišuje:

• primárny- vyskytuje sa v štádiu vnútromaternicového vývoja;
• sekundárne- získaný v dôsledku choroby alebo neúspešného chirurgického zákroku.

Podľa fázy refluxu sa VMR delí na:

• aktívny- spätný reflux moču je možný len vtedy, keď je močový mechúr prázdny;
• pasívny- reflux vo fáze akumulácie moču;
• zmiešané- spätný pohyb moču sa vyskytuje neustále.

Rozoznáva sa päť štádií vývoja VMR:

1. Hádzanie moču nie ďalej ako močovodu, expanzia močovodu nie je pozorovaná.
2. Reflux moču sa dostáva do obličiek, nepozoruje sa žiadna deformácia orgánov.
3. Dochádza k miernemu rozšíreniu kalicha a obličkovej panvičky.
4. mierna expanzia močovodu, kalich a panvy.
5. Vyskytuje sa stočený močovod, deformácia a zhoršená funkčnosť obličky.

Nebezpečenstvo PMR

Porušenie odtoku moču aktivuje infekčné procesy močového systému, provokuje patologické zmeny močovodov a obličiek, spôsobuje odchýlky vo fungovaní močových orgánov. Prvou komplikáciou je vo väčšine prípadov chronická pyelonefritída. Iné možné komplikácie VUR u detí:

• Infekcie močových ciest;
• proteinúria;
• ochorenie obličiek až do ukončenia fungovania;
• urolitiázové ochorenie;
• pretrvávajúca hypertenzia.

Príčiny choroby a jej príznaky

Príčiny vezikoureterálneho refluxu môžu byť vrodené alebo získané. To môže byť:

• odchýlky vnútromaternicového vývoja (abnormálna štruktúra močovodov, nesprávne umiestnenie ich úst atď.);
• patológie močového mechúra, ktoré porušujú jeho výkon (zvýšený tlak vo vnútri močového mechúra, zhutnenie tkaniva, zmenšenie veľkosti atď.);
• neoplazmy v segmente moču;
• opakujúca sa cystitída;
• dôsledky neúspešného chirurgická intervencia.

Vezikoureterálny reflux môže byť asymptomatický až do nástupu infekcie močových ciest. V tomto prípade existuje:

• zvýšenie obsahu leukocytov a hladiny bielkovín v moči;
• časté, bolestivé močenie;
• inkontinencia moču;
• bolestivý žalúdok;
• bolesť krížov;
• horúčka, horúčka.

U väčšiny pacientov prvý klinický príznak VUR sa stáva záchvatom pyelonefritídy. Dieťa s takýmto ochorením sa posiela na urologické vyšetrenie, podľa výsledkov ktorého sa stanoví diagnóza.

Diagnóza ochorenia

Prvé podozrenie na vezikoureterálny reflux sa objavuje už v štádiu vnútromaternicového vývoja, ak ultrazvuk ukazuje expanziu segmentov fetálneho močového systému. Konečná diagnóza môže byť vykonaná až po pôrode. U detí v akomkoľvek veku by dôvodom na diagnostické vyšetrenie malo byť zvýšenie obsahu leukocytov v moči.

Urologické vyšetrenie zahŕňa laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu. Laboratórne diagnostické metódy:

• všeobecná analýza a bakteriologická kultivácia moču - pre všetky dojčatá s podozrením na hydronefrózu na zistenie infekcie;
• chémia krvi;
• krvný test na acidobázickú rovnováhu (na zistenie acidózy).

Inštrumentálna diagnostika:

• ultrazvukové vyšetrenie močového systému - na zistenie deformácie orgánov;
• mikčná cystouretrografia. hlavná metóda. Do močového mechúra sa vstrekuje kontrastná látka. RTG pred a po močení s refluxom ukazuje reflux kontrastnej látky do močovodu;
• cystoskopia;
• urografia;
• urodynamická štúdia;
• nefroscintigrafia.

Metódy liečby vezikoureterálneho refluxu u detí

Spôsob liečby vezikoureterálneho refluxu u detí je určený štádiom ochorenia, stupňom infekcie močového systému, prítomnosťou sprievodné ochorenia. Deti sa liečia v nemocnici. Liečba môže byť konzervatívna a operačná.

Relapsy akútnej pyelonefritídy sú základom chirurgickej intervencie v akomkoľvek štádiu refluxu. VUR štádia 1-2 (niekedy štádium 3) pri absencii zápalových procesov sa lieči konzervatívnou terapiou. Pri 3-5 štádiu VMR sa používa chirurgický zákrok.

U pacientov s refluxom v štádiu 1-2 sa pri absencii patológií v štruktúre močového systému dosahujú dobré výsledky konzervatívna liečba. Metódy konzervatívnej terapie:

• lieková antibakteriálna a antiseptická profylaxia;
• fyzioterapia;
• dodržiavanie režimu močenia (každé dve hodiny);
• fytoterapia;
• diéta - obmedzenie tekutín, soli, bielkovinových produktov.

Endoskopická korekcia

Pri absencii účinku konzervatívnej liečby je potrebná chirurgická intervencia. Šetrnou možnosťou je endoskopia, keď sa polymér vstrekuje do výstupného segmentu močovodu cez ihlu. Vydutina ním vytvorená tlačí na steny močovodu, čím sa obnovuje funkčnosť zvierača.

Endoskopické operácie sú menej traumatické, trvajú asi 15 minút, pacient sa po nich rýchlo zotavuje. Účinnosť závisí od závažnosti patológie, ktorá sa pohybuje od 51 do 78%. Vyžaduje sa vysokokvalifikovaný lekár, pretože neúspešná endoskopia zhoršuje stav močovodu.

Chirurgia

Vysoké štádiá VUR, závažné patológie močových orgánov, korekcia neúspešnej endoskopie vyžadujú otvorenú operáciu močového mechúra. V tomto prípade je ventilový mechanizmus vytvorený chirurgicky podľa techniky zvolenej chirurgom. Tieto operácie sa vyznačujú vysokou traumou, predĺženou anestézou, dlhé zotavenie pacient. Účinnosť takéhoto zásahu je 92-98%.

Možnosť liečby a prevencie VUR

Vzhľad a vývoj vezikoureterálneho refluxu u detí ovplyvňuje veľké množstvo faktorov: vrodené patológie ureter, získané patológie, cystitída, infekcie. Choroba postupuje postupne a čím úspešnejšie sa lieči, tým skôr sa odhalí. Skvelá hodnota má včasnú diagnózu a správne zvolenú, berúc do úvahy štádium ochorenia a individualitu pacienta, taktiku liečby.

Na skoré štádia konzervatívna liečba vedie k úplnému vyliečeniu asi u 80 % pacientov. Pre štádiá 3-5 je potrebná chirurgická intervencia, percento úplné vyliečenie- asi 50 %. Ak neexistuje žiadna liečba, vývoj ochorenia a nebezpečné komplikácie sú nevyhnutné.

Aby sa zabránilo relapsom, je potrebné sledovať zdravotný stav dieťaťa, zabrániť infekcii močových orgánov a sledovať dodržiavanie režimu močenia. Z jedálnička detí je potrebné vylúčiť ťažké slané a mastné jedlá, ktoré zaťažujú obličky.

Vezikoureterálny reflux sa vyskytuje u jedného z piatich detí s infekciou močových ciest. Včasné odvolanie sa na urológa a vykonávanie lekárskych odporúčaní pomôže zachovať zdravie detí.

Ide o patológiu charakterizovanú spätným tokom moču z močového mechúra do močovodu. Vyskytuje sa s abnormalitami vylučovacieho systému, vysokým tlakom vo vnútri močového mechúra alebo na pozadí zápalových procesov. Reflux môže spôsobiť pyelonefritídu, hydronefrózu a zlyhanie obličiek. Hlavnými príznakmi sú bolesť v bedrovej oblasti po močení, zakalený moč, opuch a horúčka. Diagnostické metódy: všeobecné testy moču a krvi, ultrazvuk obličiek, vylučovacia urografia, mikačná cystografia. Liečba sa obmedzuje na liečbu zápalového ochorenia resp chirurgické odstránenie anomálie močového systému.

ICD-10

N13.7 Uropatia spôsobená vezikoureterálnym refluxom

Všeobecné informácie

Vezikoureterálny alebo vezikoureterálny reflux je jedným z najbežnejších urologické ochorenia najmä medzi deťmi. Nachádza sa u 1 % urologických pacientov, podiel obojstranného procesu je 50,9 %. Regurgitácia moču sa zistí u 40% pacientov s infekčné choroby močové cesty.

Prevalencia patológie, vysoké riziko komplikácií (zlyhanie obličiek, sekundárna arteriálna hypertenzia, hnisavé ochorenie obličiek) spôsobujú veľké percento pacientov so zdravotným postihnutím. Vrodený reflux sa vyskytuje u 1 zo 100 detí, pričom pomer žien a mužov v prvom roku života je 5:1. S pribúdajúcim vekom sa frekvencia výskytu patológie u chlapcov zvyšuje so zmenou situácie na opačnú.

Dôvody

Etiologickými faktormi nefyziologického pohybu moču sú procesy vedúce k insuficiencii zvierača ureterálnej anastomózy. Sfinkter je fyziologická bariéra oddeľujúca močovod a močový mechúr, ktorá bráni spätnému toku moču. Ďalšie predpoklady pre regurgitáciu vytvára vysoký tlak tekutiny v močovom mechúre. Medzi hlavné skupiny faktorov vedúcich k rozvoju refluxu patria:

• Anomálie vo vývoji vylučovacieho systému. Zníženie uzatváracej funkcie zvierača sa vyvíja v dôsledku nesprávna formácia tento segment vylučovacieho systému v štádiu vnútromaternicového vývoja. Abnormálna štruktúra sa môže prejaviť vo forme trvalo otvoreného ústia močovodu, absencie alebo zmenšenia svalovej vrstvy konstriktora, jeho dysplázie a degenerácie tkaniva.
• Vysoký intravezikálny tlak moču. Poškodenie mozgu, miechy, panvových nervov vedie k dysregulácii svalového tonusu močového mechúra. Svalová stena je in konštantné napätie, čo vytvára zvýšený hydrostatický tlak. To má za následok neschopnosť zdravého zvierača zadržať moč. Príčinnými faktormi tohto stavu sú vrodené (detská mozgová obrna, sakrálna agenéza) a získané (mozgové nádory, mŕtvica, Parkinsonova choroba, diabetes mellitus) patológie.
• Zápalový proces. Znížiť bariérová funkcia vezikoureterálna anastomóza je možná so zápalom močových ciest. Reflux je zvyčajne výsledkom pokročilých akútnych a chronických foriem cystitídy alebo vzostupnej uretritídy. Infekcia je najčastejšie spôsobená oportúnne patogény, najmä coli, na pozadí zníženia lokálnej alebo všeobecnej imunity.
• Iatrogénne príčiny. Tvorba retrográdneho refluxu moču cez vezikoureterálnu fistulu je možná po operácii v oblasti distálneho vylučovacieho aparátu. Najčastejšími operáciami vedúcimi k refluxu sú prostatektómia, rez ureterokély a resekcia hrdla močového mechúra. Pri ktoromkoľvek z nich existuje možnosť porušenia normálu anatomická štruktúra močového mechúra a vezikoureterálneho segmentu.

Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku refluxu patrí jeho prítomnosť v rodinnej anamnéze, najmä v najbližšej rodine (rodičia, bratia, sestry). Zvýšte tiež pravdepodobnosť porušenia regulácie tonusu močového mechúra alebo zvierača anastomózy nádoru miechy, vrodených anomálií chrbtice, napríklad jej štiepenia.

Patogenéza

Oblasť spojenia močovodov s dutinou močového mechúra anatomicky predstavuje sfinkterový antirefluxný aparát, ktorý zabezpečuje prúdenie moču iba smerom nadol. To je dosiahnuté v dôsledku určitého uhla, pod ktorým ureter prúdi do močového mechúra, a intramurálne hladké kruhové svaly. Hlavnou patologickou väzbou pri vzniku refluxu je zníženie účinnosti zvierača v dôsledku dysplázie svalových vlákien, ich zápalového poškodenia a narušenej nervovej regulácie. Morfofunkčné zmeny vedú k narušeniu antirefluxného mechanizmu a nefyziologickému retrográdnemu pohybu moču.

Vysoký hydrostatický tlak spôsobuje deformáciu a dilatáciu močovodu a obličkovej panvičky. Vytvárajú sa podmienky na presun baktérií z dolných segmentov vylučovacej sústavy do horných, čím dochádza k rozvoju akútnej alebo chronickej recidivujúcej infekcie v parenchýme obličiek s nahradením obličkového tkaniva nefunkčným spojivovým tkanivom. Nefroskleróza je príčinou dysfunkcie renálneho filtra a rozvoja život ohrozujúcich stavov.

Klasifikácia

Komplikácie

Výskyt refluxu, bez ohľadu na jeho etiologické faktory, je možnou príčinou vývoja ďalšie patológie zhoršenie funkcie obličiek a následne aj stavu pacienta. Medzi najčastejšie komplikácie v praxi patrí pyelonefritída, hydronefróza, renálna hypertenzia, chronické zlyhanie obličiek. Tieto stavy, napriek ich odlišnej povahe, sú spôsobené jedinou patogenetickou väzbou - porušením normálneho toku moču.

Prekrvenie v močovom systéme zvyšuje riziko vzniku infekčné komplikáciečo vedie k zníženiu prietoku do obličiek okysličený arteriálnej krvi. Hypoxia biologicky stimuluje uvoľňovanie obličkových buniek účinných látok zúženie krvných ciev a spôsobenie arteriálnej hypertenzie.

Diagnostika

Odstránenie refluxu a jeho následkov začína úplnou diagnózou, stanovením príčiny a stupňa patológie. Prvý a druhý stupeň regurgitácie zistia urológovia náhodne pri bežnom vyšetrení alebo pri vyšetrení na iné ochorenie močového ústrojenstva s. podobné príznaky. Diagnostika zahŕňa:

• Objektívne vyšetrenie pacienta. Zhromažďuje sa anamnéza života a choroby pacienta, objasňujú sa predchádzajúce patológie vylučovacieho systému, aby sa identifikovala pravdepodobná etiológia refluxu. Vykoná sa aj vyšetrenie, palpácia suprapubickej oblasti a dolnej časti chrbta. Povinné pre každého renálna patológia je meranie krvného tlaku na potvrdenie alebo vylúčenie renálnej hypertenzie.
• Laboratórne metódy. Všeobecný test moču umožňuje zistiť prítomnosť erytrocytov, leukocytov, baktérií v moči, určiť množstvo bielkovín, glukózy. Zvýšenie hodnôt ESR, počet leukocytov počas interpretácie údajov všeobecná analýza krv naznačuje prítomnosť zápalový proces v tele. Biochémia krvi umožňuje identifikovať nízku koncentráciu plazmatických bielkovín ako možnú príčinu edému, ako aj posúdiť funkciu obličiek podľa hladiny dusíkatých zlúčenín, kreatinínu.
• Kontrastná urografia. Podľa nákresu röntgenkontrastnej látky sú odhalené nepriame známky prítomnosti refluxu, jednostranný alebo obojstranný charakter procesu. RTG markery VUR sú dilatované distálne úseky a kolenné ohyby močovodov, príznaky pyelonefritídy alebo hydronefrózy v kombinácii so zúžením ureterálnej anastomózy. Vylučovacia urografia pomáha aj pri odhaľovaní vývojových anomálií – zdvojenia močovodu či obličiek.
• Echografia vylučovacieho systému. Ultrazvuk obličiek a močového mechúra pred a po vyprázdnení močového mechúra pomáha posúdiť veľkosť orgánov, identifikovať nerovnosti ich obrysov, prítomnosť sklerózy, novotvary, prolaps, deformáciu dutín, zvýšenú echogenitu obličkového tkaniva, vývoj anomálie. Po močení sa hodnotí množstvo zvyškového moču, aby sa zistila stenóza močovej trubice.
• Vylučovacia cystografia. Technika je „zlatým štandardom“ na diagnostikovanie prítomnosti spätného toku moču a určenie jeho stupňa. Na získaných snímkach sa hodnotí obrys močového mechúra, homogenita jeho steny, vizualizuje sa vezikoureterálny segment, diagnostikuje sa prítomnosť a úroveň refluxu moču s kontrastnou látkou. Cystografia odhaľuje aj stenózu močovej rúry ako pravdepodobnú príčinu vysokého tlaku v dutine močového mechúra.

Diferenciálna diagnostika refluxu sa vykonáva so stenózou ústia močovodu, čo poskytuje podobný klinický obraz. Vylúčená je aj urolitiáza, rakovina maternice a prostaty, tuberkulóza vylučovacieho systému.

Liečba VUR

Výber terapeutickej taktiky závisí od mnohých faktorov: príčina ochorenia, pohlavie, vek, závažnosť, trvanie konzervatívnej terapie. Ak je reflux spôsobený zápalovými procesmi v dolnom močovom systéme, potom najčastejšie zmeny zodpovedajú I-II stupeň, neovplyvňujú obličky a umožňujú obmedziť sa na konzervatívnu terapiu. Pri včasnom vyhľadaní pomoci a absencii organických príčin môže tento typ liečby eliminovať VUR v 60-70% prípadov. Konzervatívna terapia reflux zahŕňa tieto zložky:

• Diéta. Špeciálna výživa zvyšuje vylučovanie produktov metabolizmu a pôsobí protizápalovo. Pacientovi sa odporúča obmedziť príjem soli na 3 gramy denne, výrazne alebo úplne vylúčiť tučné jedlá, ale zvýšiť množstvo zeleniny, ovocia, obilnín. Je zakázané piť alkohol, sýtené nápoje, silnú kávu.
• Lieky. Pri výskyte zápalových alebo infekčných ložísk sú indikované vhodné lieky - antibiotiká, protizápalové, spazmolytiká. Vysoké hodnoty krvného tlaku vyžadujú použitie antihypertenzív. Aby sa zabránilo prekrveniu orgánov vylučovacej sústavy, odporúča sa pacientovi vyprázdniť močový mechúr každé 2 hodiny, na čo je možné použiť stredne silné diuretiká.
• Fyzioterapia. Dodatočne je možné použiť fyzioterapiu: elektroforézu, magnetoterapiu, liečebné kúpele. Vplyv fyzikálnych faktorov pomáha eliminovať zápalový proces, kŕče hladkého svalstva močového traktu, obnovuje fyziologický tok moču. Osobám s chronickou renálnou insuficienciou, ktorá sa vyvinula v dôsledku pyelonefritídy, sa poskytuje sanatórium a kúpeľná liečba.

Absencia do šiestich mesiacov výrazných zmien stavu alebo jeho možné zhoršenie (recidivujúca pyelonefritída, zníženie funkcie obličiek o 30 % a viac, vysoký stupeň závažnosť patológie), vyžaduje plánovanú chirurgickú intervenciu v urologickej nemocnici. Komu základné možnosti Chirurgická liečba refluxu zahŕňa:

• Endoskopická korekcia. V počiatočných (I-II) štádiách procesu je možná endoskopická injekcia objemotvorných implantátov do oblasti ústia močovodu, ktoré posilňujú tieto štruktúry. Základom môže byť kolagén, silikón, teflón, ktoré majú nízky risk rozvoj alergické reakcie, pevnosť, biokompatibilita.
• Laparoskopická ureterocystoneostómia. Konané o III-V stupeň PMR. Závažné zmeny v stene močovodu, organická patológia zvierača vyžadujú vytvorenie nového umelého spojenia močovodu s močového mechúra(ureterocystoanastomóza) a odstránenie patologicky zmenených tkanív. Operáciu je možné kombinovať s resekciou distálnej časti močovodu alebo s transplantáciou obličky.

Prognóza a prevencia

Včasná diagnostika refluxu, vymenovanie komplexná liečba dáva pozitívny výsledok terapeutických opatrení. Pridanie komplikácií, sprevádzané nezvratným poškodením obličiek s ich nedostatočnou funkciou, výrazne zhoršuje prognózu. Špecifická prevencia tejto patológie nebola vyvinutá. Všeobecnými opatreniami je včasný prístup k lekárom s akýmikoľvek ochoreniami vylučovacieho ústrojenstva, zníženie príjmu soli, predchádzanie poraneniam chrbta a panvy, pitie dostatočného množstva tekutín, pravidelné preventívne prehliadky.