घटसर्प (घटसर्प) - डिप्थीरिया बॅसिलसच्या विषारी स्ट्रेनमुळे होणारा एक तीव्र संसर्गजन्य रोग, मुख्यत: हवेतील थेंबांद्वारे प्रसारित होतो आणि प्रवेशद्वारावर फायब्रिनस जळजळ, नशा सिंड्रोम आणि हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी, चिंताग्रस्त आणि मूत्र प्रणालीतील गुंतागुंत यांच्या विकासाद्वारे वैशिष्ट्यीकृत.

एटिओलॉजी.डिप्थीरियाचा कारक घटक वंशाचा आहे कोरिनेबॅक्टेरियम. पासून. डिप्थीरिया - Gr "+" रॉड, पातळ, गतिहीन, 1 ते 8 मायक्रॉन लांब, 0.3-0.8 मायक्रॉन रुंद, किंचित वक्र; स्मीअर्समध्ये, बॅक्टेरिया बहुतेकदा एकमेकांच्या कोनात स्थित असतात, लॅटिन अक्षरे V किंवा W सारखे असतात. क्लब-आकाराचे दाट टोके असतात (कोरीन - ग्रीक शब्द गदा); निसरच्या मते, ते गडद निळ्या, जवळजवळ काळ्या रंगात रंगवलेले आहेत. प्रतिजैविक संरचनेत हे समाविष्ट आहे: पेप्टिडोपॉलिसॅकेराइड्स, पॉलिसेकेराइड्स, प्रथिने आणि लिपिड्स. कॉर्ड फॅक्टर सेल भिंतीच्या पृष्ठभागाच्या स्तरांमध्ये आढळला.

एक्सोटॉक्सिन तयार करा. ते neuraminidase, hyaluronidase, necrotizing diffuse factor, इत्यादी देखील तयार करतात. cystinase एन्झाइममुळे डिप्थीरिया बॅक्टेरिया इतर प्रकारच्या कॉरिनेबॅक्टेरिया आणि डिप्थेरॉइड्सपासून वेगळे करणे शक्य होते.

रक्त आगर, टेलुराइट आगर वर वाढवा. निवडक माध्यम: क्लॉबर्ग मीडिया.

डिप्थीरिया बॅसिली तीन बायोव्हर्समध्ये विभागली जातात: गुरुत्वाकर्षण, मिटीस, मध्यवर्ती. कोरीनेबॅक्टेरियामध्ये विविध प्रकारचे सेरोलॉजिकल रूपे आणि सबव्हेरिएंट्स (फॅगोव्हर्स) असतात.

डिप्थीरियाचे जीवाणू प्रतिरोधक असतात बाह्य वातावरण: डिप्थीरिया फिल्ममध्ये, लाळेचे थेंब, खेळण्यांवर, डोअर नॉबमध्ये 15 दिवसांपर्यंत राहतात, पाण्यात आणि दुधात 6-20 दिवस टिकतात, वस्तूंवर 6 महिन्यांपर्यंत रोगजनक गुणधर्म कमी न करता व्यवहार्य राहतात. उकळल्यावर, ते 1 मिनिटाच्या आत मरतात, 10% हायड्रोजन पेरोक्साइड द्रावणात - 3 मिनिटांनंतर, ते जंतुनाशक (क्लोरामाइन, फिनॉल, सबलिमेट), अनेक प्रतिजैविक (एरिथ्रोमाइसिन, रिफाम्पिसिन, पेनिसिलिन इ.) च्या कृतीसाठी संवेदनशील असतात.

एपिडेमियोलॉजी.संसर्गाचा स्त्रोतरुग्ण, विषारी ताणांचा वाहक. डिप्थीरियाचे अॅटिपिकल स्वरूप असलेल्या रुग्णांना विशिष्ट महामारीचा धोका असतो.

ट्रान्समिशन यंत्रणा- ठिबक. बेसिक प्रेषण मार्ग- वायुजन्य (खोकताना, शिंकताना, बोलत असताना संसर्ग होतो). संपर्क-घरगुती प्रेषण मार्ग शक्य आहे; क्वचित प्रसंगी - अन्न मार्ग (संक्रमित उत्पादनांद्वारे, विशेषतः दूध, आंबट मलई, क्रीम).

अतिसंवेदनशीलताडिप्थीरिया असलेल्या लोकांना अँटीटॉक्सिक प्रतिकारशक्तीच्या पातळीनुसार निर्धारित केले जाते. रक्तातील 0.03-0.09 IU/ml विशिष्ट ऍन्टीबॉडीजची सामग्री काही प्रमाणात संरक्षण प्रदान करते, 0.1 IU/ml आणि त्याहून अधिक संरक्षणात्मक पातळी आहे. सांसर्गिकता निर्देशांक - 10-20%.

सीझनॅलिटी:शरद ऋतूतील-हिवाळ्याच्या काळात ते अधिक आजारी पडतात.

नियतकालिकता:मोठ्या प्रमाणावर सक्रिय लसीकरण सुरू होण्यापूर्वी, घटनांमध्ये नियतकालिक वाढ होते (5-8 वर्षांनंतर). सध्या, नियतकालिक वाढ नाहीत.

प्रतिकारशक्तीडिप्थीरिया नंतर अस्थिर.

मृत्युदर 3.8% (मुलांमध्ये लहान वय- 20% पर्यंत).

पॅथोजेनेसिस. प्रवेशद्वारघशाची पोकळी, नाकातील श्लेष्मल त्वचा, कमी वेळा - स्वरयंत्र, श्वासनलिका, डोळे, जननेंद्रियाचे अवयव आणि त्वचेचे खराब झालेले क्षेत्र. परिचयाच्या ठिकाणी, पुनरुत्पादन होते, एक्सोटॉक्सिन सोडले जाते आणि दाहक बदल विकसित होतात. नेक्रोटॉक्सिन (एक्सोटॉक्सिनचा एक घटक) च्या कृती अंतर्गत, पृष्ठभागाच्या एपिथेलियमचे नेक्रोसिस होते, रक्त प्रवाह मंदावतो आणि संवेदनशीलता कमी होते. Hyaluronidase रक्तवाहिन्यांच्या भिंतींची पारगम्यता वाढवते, जे आसपासच्या ऊतींमध्ये फायब्रिनोजेन सोडण्यास योगदान देते. थ्रोम्बोकिनेजच्या प्रभावाखाली, जे एपिथेलियल नेक्रोसिस दरम्यान सोडले जाते, फायब्रिनोजेनचे फायब्रिनमध्ये संक्रमण सक्रिय होते. फायब्रिनस फिल्म्स तयार होतात, जे विविध स्थानिकीकरणाच्या डिप्थीरियाचे वैशिष्ट्यपूर्ण लक्षण आहेत.

ऑरोफरीनक्सचा श्लेष्मल त्वचा स्तरीकृत स्क्वॅमस एपिथेलियमने झाकलेला असतो, म्हणून येथे तयार होणारी फायब्रिनस फिल्म अंतर्निहित ऊतींना घट्टपणे सोल्डर केली जाते. (डिप्थेरिटीजियनजळजळ प्रकार). जेव्हा आपण चित्रपट काढण्याचा प्रयत्न करता तेव्हा रक्तस्त्राव होतो.

जेथे श्लेष्मल त्वचा एकल-स्तर दंडगोलाकार एपिथेलियम (स्वरयंत्र, श्वासनलिका) सह झाकलेली असते, तेथे चित्रपट सहजपणे काढला जातो आणि कास्टच्या स्वरूपात नाकारला जातो. (क्रपसजळजळ प्रकार).

डिप्थीरिया एक्सोटॉक्सिन वेगाने शोषले जाते, लिम्फॅटिक ट्रॅक्ट आणि रक्तामध्ये प्रवेश करते. गंभीर विषारीपणामुळे रोगाच्या विषारी प्रकारांचा विकास होतो आणि डिप्थेरिटिक जळजळ असलेल्या रूग्णांमध्ये विषारी गुंतागुंत निर्माण होते.

लोबर जळजळ (स्वरयंत्रात) सह, शोषलेल्या एक्सोटॉक्सिनच्या थोड्या प्रमाणात विषारी फॉर्म विकसित होत नाहीत.

एक्सोटॉक्सिनचा ए-अपूर्णांक सेल्युलर स्ट्रक्चर्समधून सायटोक्रोम बी विस्थापित करण्यास सक्षम आहे, त्यांच्यातील सेल्युलर श्वासोच्छवासाच्या प्रक्रियेस अवरोधित करतो आणि सेल्युलर प्रोटीन संश्लेषण रोखतो, ज्यामुळे पेशींचा मृत्यू होतो. विविध अवयव आणि प्रणालींच्या कार्यांचे उल्लंघन आहे (मूत्रपिंड, अधिवृक्क ग्रंथी, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी, मज्जासंस्थाआणि इ.).

न्यूरामिनिडेसच्या कृतीच्या परिणामी, डिप्थीरिया पॉलीन्यूरोपॅथी विकसित होते. डिमेलिनेशन प्रक्रिया डिप्थीरिया एक्सोटॉक्सिनद्वारे ऑलिगोडेंड्रोसाइट्समधील प्रथिने संश्लेषणाच्या प्रतिबंधावर आधारित आहे.

परिणामी, डिप्थीरियाच्या पॅथोजेनेसिसमध्ये अग्रगण्य भूमिका एक्सोटॉक्सिनला नियुक्त केली जाते आणि क्लिनिकल अभिव्यक्ती त्याच्या स्थानिक आणि सामान्य कृतीमुळे होते.

डिप्थीरियाचे वर्गीकरण.

प्रकार: 1.नमुनेदार. 2. ऍटिपिकल: कॅटररल, बॅक्टेरियोकॅरियर.

स्थानिकीकरणानुसार:

1. वारंवार स्थानिकीकरणाचे डिप्थीरिया: घशाची पोकळी (ओरोफरीनक्स); स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी; नाक

2. दुर्मिळ स्थानिकीकरणाचे डिप्थीरिया: डोळे; बाह्य जननेंद्रियाचे अवयव; त्वचा; कान अंतर्गत अवयव.

प्रसारानुसार:

1. स्थानिकीकृत.

2.सामान्य.

संयोजनानुसार:

1.इन्सुलेटेड.

2. एकत्रित.

पराभवाच्या क्रमानुसार:

1.प्राथमिक.

2. दुय्यम.

विषारीपणासाठी:

1.विषारी.

2. विषारी.

तीव्रतेनुसार:

1. हलका फॉर्म.

2. मध्यम स्वरूप.

3. जड फॉर्म.

टॅगनुसार (वर्णानुसार):

1. गुळगुळीत.

2. गुळगुळीत नसलेले: गुंतागुंतांसह; दुय्यम संसर्गाच्या थरासह; जुनाट आजारांच्या तीव्रतेसह.

डिप्थीरिया हा एक तीव्र संसर्गजन्य रोग आहे, ज्याचे वैशिष्ट्य हवेतून प्रसारित होणारी यंत्रणा, नशा आणि स्थानिक फायब्रिनस जळजळ आहे.

हा I: कारक घटक म्हणजे विषाक्त डिप्थीरिया बॅसिलस कॉरिनोबॅक्टेरियम डिप्थीरिया, जीनस कॉरिनोबॅक्टेरियम,

आकार सरळ किंवा वक्र काठी असतो, बहुतेकदा शेवटी एक क्लब सारखी सूज असते, gr.+. कॅरिनोबॅक्टेरियाचे ३-५ प्रकार आहेत, - "- ग्रॅव्हिस, -"- माइटिस, - "- इंटरमीडियस

विषारी आणि विषारी नसलेल्या प्रजातींमध्ये फरक करा, विषारी नसलेल्या प्रजातींमुळे रोग होत नाहीत. मुख्य अभिव्यक्ती डिप्थीरिया एक्सोटॉक्सिनच्या कृतीशी संबंधित आहेत, जी सेल्युलर प्रोटीनचे संश्लेषण दडपण्यास सक्षम आहे. रोगजनकांच्या विषाणूचे पालन करण्याच्या क्षमतेद्वारे निर्धारित केले जाते.

एपिडेमियोलॉजी: संसर्गाचा स्त्रोत: 1) रोगाचा प्रकट स्वरूप असलेली व्यक्ती; 2) बरे होणे; 3) जीवाणू उत्सर्जित करणारा;

प्रसाराचा मार्ग: वायुमार्ग; संक्रमित वस्तू आणि अन्न उत्पादनांद्वारे संभाव्य संसर्ग.

पॅथोजेनेसिस: प्रवेशद्वार - श्लेष्मल त्वचा आणि खराब झालेले त्वचा. एक्सोटॉक्सिनच्या प्रभावाखाली, श्लेष्मल झिल्लीचे नेक्रोसिस होते आणि नंतर अल्सरेशन होते, जेव्हा रक्तवाहिन्या विस्तृत होतात, रक्त प्रवाह कमी होतो आणि वाहिन्यांच्या भिंतींची पारगम्यता वाढते. परिणामी, फायब्रिन, एल, मॅक्रोफेजेस, एर असलेले एक्स्युडेट तयार होते, एक फिल्म तयार होते, त्वचेखालील ऊतींना घट्ट सोल्डर केले जाते, ज्यामध्ये कोरीनोबॅक्टेरियम डिफ. गुणाकार करते, एक्सोटॉक्सिन सोडते. डिप्थीरियाच्या प्रत्येक फोकसमधून रक्ताद्वारे विष आणि लिम्फॅटिक वाहिन्याला जातो विविध संस्था, विशिष्ट R-s सह बंधनकारक असताना (कारण वैशिष्ट्यपूर्ण अभिव्यक्तीआजार). प्रभावित: मज्जासंस्था, कोर, मूत्रपिंड, अधिवृक्क ग्रंथी, यकृत.

क्लिनिकची तीव्रता घटकांद्वारे निर्धारित केली जाते: 1) रोगजनकांची विषारीता; 2) रोगजनक विषाणू; 3) रोगकारक च्या डोस; 4) मॅक्रो-जीवांची पूर्वस्थिती; 5) मॅक्रो-जीवांद्वारे अँटीटॉक्सिनच्या उत्पादनाची गती.

वर्गीकरण: 1) ऑरोफरीनक्सचे डिप्थीरिया (बहुतेकदा); २) - श्वसनमार्ग; 3) - डोळे; 4) - त्वचा; 5) - गुप्तांग.

ऑरोफॅरिंजियल डिप्थीरिया फॉर्ममध्ये विभागलेला आहे: 1) स्थानिकीकृत (3 क्लिनिकल पर्याय); 2) व्यापक; 3) विषारी.

I. स्थानिकीकृत 1) कॅटररल व्हेरिएंट - ऑरोफरीनक्समध्ये कोणतेही छापे नाहीत, फक्त catarrhal दाह, प्रामुख्याने टॉन्सिल्स, डीएस - बॅक्टेरियोलॉजिकलरित्या स्थापित. 2) बेट फॉर्म - बेटांच्या स्वरूपात टॉन्सिल्सवर छापे. 3) झिल्ली - छापे पूर्णपणे टॉन्सिल झाकतात, परंतु त्यांच्या पलीकडे जात नाहीत.

II. एक सामान्य प्रकार - टॉन्सिलच्या पलीकडे प्लेकच्या प्रसाराद्वारे वैशिष्ट्यीकृत - जीभेवर, मऊ आणि कडक टाळूवर, मागील भिंतघशाची पोकळी, श्लेष्मल सूज आणि ऑरोफरीनक्स अनुपस्थित आहेत. नशा मध्यम आहे.

III. विषारी फॉर्म.

विद्युत् प्रवाहाच्या तीव्रतेवर अवलंबून आहे:

1) सबटॉक्सिक; 2) ऑरोफरीनक्सचा विषारी डिप्थीरिया, स्टेज I; 3) - "- II st.; 4) - "- III st.; 5) हायपरटॉक्सिक.

सबटॉक्सिकमध्ये - सामान्य स्वरुपाप्रमाणे, टॉन्सिलच्या बाहेर छापे पडतात, जीभ, मऊ टाळू, कधीकधी कडक टाळू आणि घशाची मागील भिंत झाकतात, तर श्लेष्मल सूज आणि ऑरोफरीनक्सची सूज असते, नशा उच्चारली जाते.

येथे विषारी डिप्थीरिया oropharynx I स्टेज - + edema त्वचेखालील ऊतकमान, मानेच्या अर्ध्या भागापर्यंत.

ऑरोफरीनक्स II st च्या विषारी डिप्थीरियासह - + मानेच्या अर्ध्या खाली, कॉलरबोनपर्यंत एडेमा.

ऑरोफॅरिन्क्स III स्टेजच्या विषारी डिप्थीरियासह - कॉलरबोनच्या खाली आणि अगदी मेडियास्टिनममध्ये सूज.

तिन्ही प्रकारांमध्ये - ऑरोफॅरिंजियल म्यूकोसाची सूज आणि नशाचा स्पष्ट ट्रेस.

हायपरटॉक्सिक फॉर्म. - अत्यंत पदवीसर्व लक्षणांची तीव्रता.

श्वसन डिप्थीरियाचे वर्गीकरण:

1. क्रुप (स्वरयंत्रातील डिप्थीरिया) स्थानिकीकृत;

2. स्वरयंत्रात असलेली कंठातील पोकळी आणि श्वासनलिका च्या डिप्थीरिया - सामान्य croup;

3. स्वरयंत्राचा डिप्थीरिया, श्वासनलिका, श्वासनलिका - उतरत्या क्रुप;

4. नाकातील डिप्थीरिया.

बॅक्टेरियाच्या उत्सर्जनाचा एक वेगळा प्रकार, तेथे कोणतेही क्लिनिक नाही.

I. कन्व्हॅलेसेंट फॉर्म - डिप्थीरियाच्या हस्तांतरणानंतर उद्भवते.

II. निरोगी किंवा सबक्लिनिकल जिवाणू उत्सर्जन. कालावधीनुसार, डिप्थीरिया बॅसिली सोडल्या जातात विविध प्रकारचेसंरक्षण: 1) ट्रॉन्झिटरी - 7-15 दिवस; २) मध्यम कालावधी- 15 ते 30 दिवसांपर्यंत; 3) प्रदीर्घ - 1 महिन्यापेक्षा जास्त.

वैशिष्ट्यपूर्ण फरकडिप्थेरिटिक फिल्म:

1. d. pl. अंतर्निहित ऊतींना घट्ट सोल्डर केलेले;

2. d. pl च्या हिंसक पृथक्करणासह. रक्तस्त्राव पृष्ठभाग उघडकीस येतात आणि चित्रपट पुन्हा त्याच ठिकाणी तयार होतो;

3. पुवाळलेल्या प्लेकच्या विपरीत, पाण्यात ठेवलेली फिल्म विघटित होत नाही आणि बुडते.

स्थानिकीकृत ऑरोफरींजियल डिप्थीरियासाठी:

सुरुवात: तीव्र, तापमान 38 किंवा त्याहून अधिक वेगाने वाढते, नशाची लक्षणे वाढतात: अशक्तपणा, अशक्तपणा, डोकेदुखी, भूक न लागणे. वैशिष्ट्यपूर्ण: घसा खवखवणे दिसतात, जे त्वरीत वाढतात, टॉन्सिल सूजलेले असतात, हायपरॅमिक असतात, राखाडी-पांढर्या किंवा पिवळसर लेपने झाकलेले असतात, पॅल्पेशन पी / व्यक्तीवर मध्यम प्रमाणात वाढतात आणि वेदनादायक होतात. l/y. उपचारांच्या अनुपस्थितीत: टॉन्सिलवर छापे 6-7 दिवस टिकतात आणि ताप 3 दिवसांपेक्षा जास्त नाही.

विषारी प्रकार: "अल्कोहोलिक" मध्ये बहुतेक प्रकरणांमध्ये, जे तीव्र स्वरुपात ऍन्टीबॉडीज तयार करण्याच्या क्षमतेमध्ये लक्षणीय घट द्वारे स्पष्ट केले जाते. रोगाचा कालावधी.

सुरुवात: तीव्र, थंडी वाजून येणे, तापमान 39-40 पर्यंत वाढते. घशात तीव्र वेदना, विशेषत: गिळताना, चेहरा अनेकदा फिकट गुलाबी असतो, ऑरोफरीनक्सच्या श्लेष्मल त्वचेची सूज वेगाने विकसित होते. गंभीर प्रकरणेटॉन्सिल्सची सूज इतकी स्पष्ट आहे की टॉन्सिल एकमेकांशी आणि मऊ टाळूसह बंद आहेत, जीभेची सूज घशाच्या दिशेने विस्थापित होण्यास हातभार लावते; hyperemia एक प्रसार वर्ण आहे;

तंतू चौ. - पांढरा किंवा घाणेरडा पांढरा, रक्ताने भरलेला, टॉन्सिल्स, पॅलाटिन आर्च, युव्हुला, कधीकधी कडक टाळू झाकतो, आवाज अनुनासिक स्वर प्राप्त करतो. त्वचेखालील ऊतक किंवा टॉन्सिल 1 आणि 2 बाजूंचा सूज. मानेच्या एडेमाचा प्रसार हा रोगाची तीव्रता निर्धारित करण्याचा आधार आहे, कारण एडेमाची तीव्रता नशेच्या तीव्रतेशी जवळून संबंधित आहे.

हायपरटॉक्सिक फॉर्म. हे नशाच्या लक्षणांच्या जलद विकासाद्वारे, तापमानात वाढ आणि हेमोडायनामिक व्यत्यय, टॅची दिसणे, नाडी कमजोरी आणि रक्तदाब कमी होणे द्वारे दर्शविले जाते.

डीआयसी विकसित होते, जे मोठ्या प्रमाणावर रोगाच्या कोर्सची तीव्रता निर्धारित करते. त्वचा फिकट गुलाबी, ऍक्रोसिनोसिस आहे. त्वचेमध्ये रक्तस्त्राव, श्लेष्मल त्वचा, हिरड्यांमधून रक्त वाहते, तोंडी पोकळीतील श्लेष्मल त्वचा, नाक, गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रॅक्ट, गर्भाशय. रोगाच्या 2-3 दिवशी लक्षणांची कमाल तीव्रता. चित्रपटाला नकार दिल्यानंतर, एक चमकदार हायपरिमिक, नेक्रोटिक आणि तीव्र वेदनादायक पृष्ठभाग राहते. रोगाचे विषारी प्रकार बहुतेकदा मृत्यूमध्ये संपतात.

स्थानिक स्वरूप: न्यूट्रोफिल एसडीव्ही. मध्यम वाढीवर किंवा येथे सामान्य सामग्रीएल, ESR मध्ये थोडीशी वाढ.

विषारी: सायटोसिस, न्यूट्रोफिल्स. शिफ्ट्स उच्चारल्या जातात, ESR मध्ये लक्षणीय वाढ, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, प्लेटलेट एकत्रीकरणात घट आणि प्लेटलेट्सच्या कार्यात्मक क्रियाकलापात घट, ALT, AST, अल्कधर्मी फॉस्फेटच्या क्रियाकलापात वाढ.

श्वसन डिप्थीरिया क्लिनिक:

बहुतेक सामान्य कारणेश्वसनमार्गाच्या डिप्थीरियामुळे मृत्यू - श्वासोच्छवास.

गुंतागुंत - पुनर्प्राप्तीनंतर 45 दिवसांच्या आत (विषारी फॉर्मसह):

1) मायोकार्डिटिस - मायोकार्डियल कॉन्ट्रॅक्टिलिटीचे उल्लंघन, वेंट्रिक्युलर डिलेटेशन, मायोकार्डियल एडेमा, रक्तातील सीपीके आणि एएसटीमध्ये वाढ, ईसीजीमध्ये बदल आढळून येतात. गंभीर प्रकरणांमध्ये बिघडते सामान्य स्थितीरूग्ण: फिकेपणा, अ‍ॅडिनॉमी, एनोरेक्सिया, कोर टोनचा बहिरेपणा, ताखी, कोरची वेगाने विस्तारणारी सीमा, अतालता.

2) संसर्गजन्य-विषारी शॉक /

3) डिप्थेरिटिक पॉलीन्यूरोपॅथी - परिधीय मज्जासंस्थेचे नुकसान द्वारे दर्शविले जाते, स्नायू ऍट्रोफीसह फ्लॅसीड कट दिसतात, कमकुवत होतात टेंडन रिफ्लेक्सेस, संवेदनशीलता कमी होणे, रेडिक्युलर वेदना, अनेकदा मऊ टाळूमध्ये कट होणे, गिळणे खराब होणे, नाकात अन्न येणे.

4) विषारी नेफ्रोसिस - अल्ब्युमिन-, एल-, एर-, त्सूरियाचे स्वरूप. गंभीर प्रकरणांमध्ये उदा. मुत्र अपयश.

5) अधिवृक्क ग्रंथींचे नुकसान - हे रक्ताभिसरण विकारांवर आधारित आहे, रक्तस्त्राव आणि पेशींच्या एका भागाचे नेक्रोसिस होते. अधिवृक्क कॉर्टेक्स.

6) हायपोक्सिक प्रकृतीचा सेरेब्रल एडेमा.

7) दुय्यम बॅक्टेरियोलॉजिकल फ्लोरामुळे होणारी गुंतागुंत: न्यूमोनिया, ब्रोन्कियल न्यूमोनिया.

डिप्थीरियाचे निदान:

खात्यात क्लिनिक घ्या;

डेटा प्रयोगशाळा संशोधन: a.-बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी (संशोधनासाठी साहित्य - फायब्रिनस ठेवीआणि घाव, श्लेष्मा आणि जखमेचे पृथक्करण, अवयवांच्या श्लेष्मल झिल्लीतील श्लेष्माचे चित्रपट).

सेरोलॉजिकल अभ्यास: RNGA, RPGA dift सह. विष

निदान: RPHA च्या टायटरमध्ये 2-4 पट वाढ, ही प्रतिक्रिया रोगाच्या पहिल्या दिवसापासून आणि नंतर 7-14 दिवसांनी सेट केली जाऊ शकते.

लेखाची सामग्री

घटसर्पप्राचीन आणि मध्ययुगीन काळात ओळखले जात होते. या रोगाचा अभ्यास करण्याचा आधुनिक काळ 19 व्या शतकात सुरू झाला, जेव्हा फ्रेंच डॉक्टर ब्रेटोनो आणि ट्राउसो यांनी या रोगाचे वर्णन केले आणि आधुनिक नाव प्रस्तावित केले.
19व्या शतकाच्या मध्य आणि उत्तरार्धात, विविध देश, रशियासह, डिप्थीरियाच्या तीव्र महामारी होत्या.
कारक एजंटचा शोध क्लेब्स आणि लेफ्लर यांनी 1884 मध्ये लावला होता. या शोधाच्या आधारे, गेल्या शतकाच्या शेवटी, डिप्थीरियाच्या उपचारांसाठी अँटीडिप्थीरिया सीरम प्राप्त झाला, ज्यामुळे मृत्यू आणि मृत्यूचे प्रमाण लक्षणीयरीत्या कमी झाले. 1920 च्या दशकात, रेमनने सक्रिय प्रतिकारशक्ती निर्माण करण्यासाठी टॉक्सॉइड लसीकरणाचा प्रस्ताव दिला.
लसीकरणामुळे घटसर्पाच्या घटनांमध्ये लक्षणीय घट झाली आहे. सध्या, डिप्थीरियाची घटना वेगळ्या प्रकरणांमध्ये कमी झाली आहे; काही भागात, वैद्यकीयदृष्ट्या उच्चारलेल्या रोगांची अनेक वर्षांपासून नोंद झालेली नाही. तथापि, टॉक्सॉइड लसीकरणासह लोकसंख्येच्या विस्तृत कव्हरेजमध्ये विषाक्त कॅरेज वगळले जात नसल्यामुळे, संसर्ग संबंधित आहे. एकल रोग आणि अलिकडच्या वर्षांत घटसर्पाचा लहानसा प्रादुर्भाव हे या रोगाच्या लसीकरणाच्या प्रतिबंधाकडे लक्ष न देण्याचे परिणाम आहेत.

डिप्थीरियाचे एटिओलॉजी

कोरीनेबॅक्टेरियम डिप्थेरिया हा ग्राम-पॉझिटिव्ह, नॉन-मोटील, नॉन-स्पोर-फॉर्मिंग, रॉड-आकाराचा एरोब आहे. क्लब-आकाराची जाडी हे टोकांना वैशिष्ट्यपूर्ण आहे, ज्यामध्ये व्हॉल्युटिन ग्रॅन्यूल स्थित आहेत. अनेक वैशिष्ट्यांनुसार तीन रूपे ओळखली जातात: ग्रॅव्हिस, मिटिस, इंटरमीडियस (दुर्मिळ).
एक्सोटॉक्सिन तयार करण्यास सक्षम असलेल्या सी. डिप्थीरियाच्या स्ट्रेनमुळे रोग किंवा कॅरेज होतात. विष निर्माण न करणाऱ्या स्ट्रेनमुळे रोग होत नाहीत.
विषाक्तता स्थापित करण्याची एक सोपी पद्धत म्हणजे जेल पर्जन्य प्रतिक्रिया: चाचणी संस्कृती आगर प्लेटवर टोचली जाते, ज्याच्या पृष्ठभागावर अँटीटॉक्सिन असलेल्या सीरमने ओलसर केलेल्या फिल्टर पेपरची पट्टी सुपरइम्पोज केली जाते. सीरम (अँटीटॉक्सिन) आणि विष (दिलेल्या ताणामुळे ते तयार झाल्यास) आगरमध्ये पसरतात आणि त्यांच्या भेटीच्या ठिकाणी एक अवक्षेपण स्ट्रीक तयार होते. C. डिप्थीरिया बाह्य वातावरणात अगदी स्थिर आहे: ते एका महिन्यापेक्षा जास्त काळ दुधात, पाण्यात - 12 दिवसांपर्यंत, मुलांच्या खेळण्यांवर, तागाचे - 1-2 आठवडे राहते. सूक्ष्मजंतू डेसिकेशन चांगले सहन करतात, परंतु उष्णताआणि सामान्यतः वापरलेले जंतुनाशक त्वरीत नष्ट करतात.

डिप्थीरियाचे पॅथोजेनेसिस आणि क्लिनिक

डिप्थीरियाचे प्रवेशद्वार, एक नियम म्हणून, वरच्या श्वसनमार्गाचे श्लेष्मल त्वचा आहेत आणि म्हणून घशाची पोकळी, नाक, स्वरयंत्र (क्रप) च्या डिप्थीरियामध्ये फरक करतात. प्रक्रियेचे दुर्मिळ स्थानिकीकरण शक्य आहे - डोळ्यांचे डिप्थीरिया, जननेंद्रियाचे अवयव, जखमा आणि त्वचा. एक विशेष गट आजारी लसीकरण केलेल्या मुलांचा बनलेला आहे ज्यांची प्रतिकारशक्ती कमी झाली आहे. लसीकरण केलेल्या लोकांमध्ये डिप्थीरिया घशाची पोकळी मध्ये स्थानिक स्वरूपाच्या स्वरूपात सहजपणे पुढे जाते. डिप्थीरियाचा उष्मायन कालावधी 3-7-10 दिवसांचा असतो. रोगकारक द्वारे उत्पादित विष स्थानिक क्रिया, रोगजनकांच्या साइटवर फायब्रिनस फिल्म्स आणि एडेमा तयार करण्यास कारणीभूत ठरते आणि शरीराच्या सामान्य नशा (हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी आणि मज्जासंस्था, अधिवृक्क ग्रंथी आणि इतर अवयवांना नुकसान) कारणीभूत ठरते.

संसर्गाचे स्त्रोत

डिप्थीरिया हा एक एन्थ्रोपोनोसिस आहे, जरी काही पाळीव प्राण्यांमध्ये रोगकारक आढळले तेव्हा प्रकरणांचे वर्णन केले गेले आहे. संसर्गाचे स्त्रोत रुग्ण आणि काही श्रेणी वाहक आहेत. काही प्रकरणांमध्ये, रोगजनक स्राव केला जातो उद्भावन कालावधी. संक्रमणाचा स्त्रोत म्हणून रुग्णाची भूमिका प्रक्रियेच्या स्थानिकीकरणाद्वारे निर्धारित केली जाते. घशाची पोकळी आणि नाकातील डिप्थीरिया असलेले रुग्ण डोळ्यांच्या बुबुळाच्या पुढील भागाचा होणारा दाह असलेल्या रुग्णांपेक्षा अधिक धोकादायक असतात, कारण पहिल्या प्रकरणांमध्ये खोकताना आणि शिंकताना रोगजनक शरीरातून सक्रियपणे उत्सर्जित होतो. आजारी फुफ्फुसेफॉर्म (उदाहरणार्थ, catarrhal, punctate किंवा बेट) त्यांच्या गतिशीलतेमुळे, रोगनिदानविषयक अडचणी संसर्गाचे स्त्रोत म्हणून मोठा धोका निर्माण करतात.
संसर्गाचे स्त्रोत ते देखील असू शकतात जे आजारी आहेत, जे कधीकधी क्लिनिकल पुनर्प्राप्तीनंतर रोगजनक सोडतात, सामान्यतः 2 आठवड्यांपेक्षा जास्त काळ बरे होत नाहीत, परंतु काहीवेळा जास्त काळ. डिप्थीरियासह, "निरोगी" कॅरेज अनेकदा आढळतात. हे विषारी आणि गैर-विषारी दोन्ही असू शकते (म्हणजेच, विष निर्माण न करणाऱ्या स्ट्रेनची वाहतूक). नॉन-टॉक्सिजेनिक कॅरेज धोकादायक नाही. रुग्णाच्या वातावरणात (संपर्क कॅरेज) विषारी स्ट्रेनची निरोगी वाहतूक अधिक वेळा आढळते.
गाडीचा कालावधी भिन्न असू शकतो. कॅरेजचे खालील वर्गीकरण वापरा: क्षणिक (रोगकारक एकल शोध); अल्पकालीन (2 आठवड्यांपर्यंत); मध्यम कालावधी (2 आठवडे ते 1 महिन्यापर्यंत); प्रदीर्घ आणि आवर्ती (1 महिन्यापेक्षा जास्त); क्रॉनिक (6 महिन्यांपेक्षा जास्त).
दीर्घकालीन वाहून नेणे सहसा नाक आणि घशाच्या आजारांनी ग्रस्त असलेल्या व्यक्तींमध्ये आढळते (टॉन्सिलाइटिस, तीव्र नासिकाशोथइ).

संक्रमणाच्या प्रसाराची यंत्रणा.डिप्थीरियाच्या प्रसाराचा मुख्य मार्ग हवा आहे. तथापि, C. diphteriae desiccation ला प्रतिरोधक असल्याने, रोग प्रसारित करण्याचे इतर मार्ग देखील शक्य आहेत: हवा-धूळ आणि संपर्क-घरगुती (टॉवेल, उशा, खेळणी, शाळेतील स्टेशनरी), आहार.
सध्या मुळे तीव्र घसरणडिप्थीरियाचा प्रसार, आहारातील संक्रमण व्यावहारिकरित्या होत नाही.
प्रतिकारशक्ती.नवजात मुलांमध्ये निष्क्रिय मातृ प्रतिकारशक्ती असते जी कायम असते अल्पकालीन. भविष्यात, रोग प्रतिकारशक्तीची पातळी वैद्यकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण किंवा हस्तांतरणामुळे तयार केली जाऊ शकते लक्षणे नसलेला संसर्ग(जसे ते लसीकरणापूर्वीच्या काळात होते) किंवा लसीकरणाचा परिणाम म्हणून, जे सध्या मोठ्या प्रमाणावर केले जाते. वर्षानुवर्षे, डिप्थीरियाविरूद्ध लसीकरण केलेल्या मुलांची वय रचना बदलली आहे. सुरुवातीला, लसीकरण आणि लवकर लसीकरण केले गेले. यामुळे 1 ते 5 वर्षे वयोगटातील अतिसंवेदनशील मुलांमध्ये प्रतिकारशक्ती निर्माण झाली. लसीकरणापूर्वीच्या काळात या वयोगटानेच सर्वाधिक घटना घडल्या. कृत्रिम प्रतिकारशक्ती 5-10 वर्षे टिकते. या संदर्भात, 6-8 वर्षे वयोगटातील मुलांमध्ये सर्वाधिक घटना घडतात. भविष्यात, 6-7 वर्षे वयोगटातील मुलांना लसीकरण करणे आवश्यक असल्याचे दिसून आले. तत्सम कारणे नंतर 11-12 वर्षांच्या मुलांसाठी आणि सध्या 15-16 वर्षे वयोगटातील किशोरवयीन मुलांसाठी लसीकरणाच्या नियुक्तीसाठी आधार म्हणून काम केले.
60-70 च्या दशकात झालेल्या घटना आणि टॉक्सिजेनिक कॅरेजमध्ये तीव्र घट झाल्यामुळे लोकसंख्येच्या नैसर्गिक लसीकरणात घट झाली. यामुळे केवळ पौगंडावस्थेतीलच नव्हे तर प्रौढांमध्येही डिप्थीरियाचा संसर्ग रोखण्यासाठी उपाययोजना विकसित करणे आवश्यक झाले.

महामारीविज्ञानाची वैशिष्ट्ये

डिप्थीरिया हा एक सर्वव्यापी संसर्ग आहे. आता, जेव्हा घटना कमीतकमी कमी झाली आहे, तेव्हा हंगामी वाढ उच्चारली जात नाही, परंतु थंड हंगामात संसर्गाची तुरळक प्रकरणे अधिक सामान्य आहेत.
सुस्थापित सक्रिय लसीकरण असलेल्या देशांमध्ये, नियतकालिकता नाहीशी झाली आहे - दर 6-9 वर्षांनी घटनांमध्ये वाढ होते.
सक्रिय लसीकरणाच्या प्रभावाखाली लोकसंख्येच्या वेगवेगळ्या वयोगटातील प्रतिकारशक्तीच्या पातळीत बदल झाल्यामुळे जास्तीत जास्त घटना वृद्ध वयोगटांमध्ये बदलल्या.

डिप्थीरियाचा प्रतिबंध

डिप्थीरिया नियंत्रित करण्यासाठी उपायमहामारी प्रक्रियेच्या तिन्ही दुव्यांवर प्रभाव प्रदान करते. निर्णायक महत्त्व म्हणजे लोकसंख्येचे लसीकरण, म्हणजेच संक्रमणास प्रतिकारशक्ती निर्माण करणे. ही घटना आहे जी डिप्थीरियाविरूद्धच्या लढ्यात मुख्य आहे. जरी संक्रमणाचे स्त्रोत आणि त्याच्या प्रसाराचे मार्ग लसीकरणाच्या प्रतिबंधकतेच्या प्रभावीतेमध्ये लक्षणीय निकृष्ट आहेत, तरीही ते जास्तीत जास्त उपयुक्ततेसह पार पाडले पाहिजेत.
संक्रमणाच्या स्त्रोताच्या उद्देशाने उपाय. डिप्थीरिया असलेल्या रुग्णांना रुग्णालयात दाखल केले जाते, त्यांना क्लिनिकल पुनर्प्राप्ती आणि दुहेरी नकारात्मक बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणीनंतर सोडले जाते.
आधुनिक डिप्थीरियाचे निदान करण्यात येणाऱ्या अडचणी लक्षात घेता, जे सहसा अप्रत्यक्षपणे पुढे जातात, प्रमुख शहरेतयार करा निदान विभाग, जेथे टॉन्सिलाईटिस असलेले रूग्ण आणि दुसर्या स्थानिकीकरणाच्या डिप्थीरियाचा संशय असलेल्या रूग्णांना ठेवले जाते. रूग्णांच्या पूर्ण आणि लवकर शोधण्याच्या उद्देशाने, रोगाच्या प्रारंभापासून 3 दिवसांच्या आत टॉन्सिलिटिस असलेल्या सर्व रूग्णांचे सक्रियपणे निरीक्षण करणे आवश्यक आहे. जर रुग्णांना टॉन्सिल्सवर पॅथॉलॉजिकल छापे पडत असतील तर अँटीबायोटिक उपचार सुरू होण्यापूर्वी एकच बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी केली जाते. डिप्थीरियासाठी रुग्णांना लवकर बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी देखील केली जाते. तीव्र स्वरयंत्राचा दाहआणि पॅराटोन्सिलर गळू. विशेष लक्षलसीकरण न झालेल्या मुलांनी मागणी केली. रूग्णालयात, रुग्णाच्या प्रवेशाच्या दिवशी बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी केली जाते आणि जर परिणाम नकारात्मक असेल तर सलग 3 दिवस पुनरावृत्ती केली जाते. विषाक्ततेसह पृथक संस्कृती काळजीपूर्वक अभ्यासाच्या अधीन आहेत.
"टॉन्सिलाइटिससह टॉक्सिजेनिक डिप्थीरिया बॅक्टेरियाच्या सहवर्ती वाहतूक" चे निदान स्थापित केले जाऊ नये, हे केवळ विशेष परिणामांनुसारच परवानगी आहे. एकात्मिक संशोधनरुग्ण. डिप्थीरियाच्या वैशिष्ट्यपूर्ण गुंतागुंतांची घटना (मायोकार्डिटिस, पॅरेसिस मऊ टाळूइ.) घसा खवखवलेल्या व्यक्तींमध्ये - डिप्थीरियाच्या पूर्वलक्षी निदानाचा आधार. दिलेल्या भागात डिप्थीरिया आढळल्यास, गंभीर एनजाइना असलेले रुग्ण, बंद मुलांच्या संस्थांमधील एनजाइना असलेले रुग्ण, डिप्थीरियाचे केंद्र तात्पुरते रुग्णालयात दाखल केले जाते. डिप्थीरिया संसर्गाच्या फोकसमध्ये, आच्छादनांसह एनजाइनाचा रोग डिप्थीरियासाठी संशयास्पद मानला जातो.
वेगवेगळ्या आकस्मिकांच्या तपासणी दरम्यान वाहक ओळखले जातात: गटांमध्ये प्रवेश करण्यापूर्वी डिप्थीरिया कंव्हॅलेसेंट्सच्या महामारीच्या संकेतांनुसार; संसर्गाच्या स्त्रोतांशी संपर्क साधलेल्या व्यक्ती, बोर्डिंग स्कूलचे विद्यार्थी, व्यावसायिक शाळा, विशेष शैक्षणिक संस्थाशैक्षणिक वर्षाच्या सुरूवातीस, वसतिगृहात राहणे, नव्याने अनाथाश्रमात प्रवेश करणे, वन शाळा, मुलांच्या सायको-न्यूरोलॉजिकल रुग्णालये.
टॉक्सिजेनिक डिप्थीरिया बॅसिलीच्या सर्व वाहकांना 5-7 दिवसांसाठी अँटीबायोटिक्स (टेट्रासाइक्लिन, ओलेटेथ्रिन, एरिथ्रोमाइसिन, लेव्होमायसेटिन) सह रुग्णालयात दाखल केले जाते आणि स्वच्छ केले जाते. प्रतिजैविक काढून टाकल्यानंतर 3 दिवसांनी दुहेरी बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणीद्वारे परिणाम तपासले जातात. दीर्घकालीन वाहून नेणे अनेकदा सह व्यक्ती उद्भवते पासून क्रॉनिक पॅथॉलॉजीघशाची पोकळी आणि नासोफरीनक्स, या प्रक्रियांचे उपचार, तसेच सामान्य बळकटीकरण उपायांचा सल्ला दिला जातो.
नॉन-टॉक्सिजेनिक डिप्थीरिया बॅसिलीचे वाहक वेगळे किंवा निर्जंतुक केलेले नाहीत. केवळ कमकुवत आणि अपूर्ण लसीकरण झालेल्या मुलांच्या गटांमध्ये त्यांचा प्रवेश मर्यादित आहे.
संक्रमणाचा प्रसार रोखण्यासाठी उपायडिप्थीरियाच्या प्रतिबंधात मर्यादित महत्त्व आहे आणि केंद्रस्थानी निर्जंतुकीकरण उपायांसाठी कमी केले जाते, गर्दी कमी करणे, पुरेसे वायुवीजन सुनिश्चित करणे, संरक्षण करणे. अन्न उत्पादनेसंसर्ग पासून.
डिप्थीरियाविरूद्धच्या लढ्याचा आधार सक्रिय लसीकरण आहे. सध्या, अनेक औषधे वापरली जातात ज्यात समाविष्ट आहे डिप्थीरिया टॉक्सॉइड: अ‍ॅल्युमिनियम हायड्रॉक्साईडवर शोषलेले शुद्ध टॉक्सॉइड (एडी), ते एकत्र केले जाऊ शकते टिटॅनस टॉक्सॉइड(ADS) आणि पेर्ट्युसिस लस (DTP). याव्यतिरिक्त, एडी-एम आणि एडीएस-एम तयार केले जातात - टॉक्सॉइडच्या कमी सामग्रीसह तयारी. ही औषधे कमी रिएक्टोजेनिक आहेत आणि त्या व्यक्तींना लसीकरण करणे शक्य करते डीटीपी लसीकरणआणि ADS contraindicated आहेत.
डीपीटी लसीसह लसीकरण 3 महिन्यांपासून सुरू केले जाते, त्याच वेळी पोलिओ विरूद्ध लसीकरण केले जाते. लसीकरणामध्ये 11/2 महिन्यांच्या अंतराने 3 लसीकरणे असतात. पूर्ण लसीकरणानंतर 11 /g - 2 वर्षांनी, डीटीपी लसीने पुन्हा लसीकरण केले जाते. 6, 11, 16 वर्षे आणि त्यानंतरच्या प्रत्येक 10 वर्षांनी AD-M आणि ADS-M सह लसीकरण केले जाते.
लोकसंख्येचे काही गट (सेवा कर्मचारी, वसतिगृहात राहणारे व्यक्ती, विद्यार्थी, शिक्षक आणि शाळेचे कर्मचारी, मुलांचे कर्मचारी आणि वैद्यकीय संस्था) मध्ये असल्यास अतिरिक्त लसीकरण (सिंगल) AD-M आणि ADS-M करा परिसरदुय्यम रोग दिसून येतात प्राणघातक परिणाम. पुन्हा लसीकरणप्रौढांना दर 10 वर्षांनी एकापेक्षा जास्त वेळा केले जाऊ नये. सर्व प्रकरणांमध्ये, औषध इंट्रामस्क्युलरली 0.5 मिलीच्या डोसवर प्रशासित केले जाते.
सध्या, मुलांची संख्या वैद्यकीय contraindications(उदा. ऍलर्जीने बदललेली प्रतिक्रिया) लसीकरणासाठी. लसीकरण केलेल्यांपैकी काहींची रोगप्रतिकारक शक्ती तात्पुरती कमी होते मागील रोगकिंवा इतर कारणांसाठी. रोगजनकांच्या विषारी ताणांच्या सतत अभिसरणाच्या स्थितीत, यामुळे रोग होण्याचा धोका असतो. या संदर्भात, डिप्थीरियाच्या साथीच्या प्रक्रियेची पद्धतशीर महामारीविषयक देखरेख आवश्यक आहे. हे रोगजनकांच्या रक्ताभिसरणावर लक्ष ठेवण्यासाठी (रुग्ण आणि वाहक ओळखून आणि वेगळ्या स्ट्रेनच्या गुणधर्मांचा अभ्यास करून) आणि लोकसंख्येच्या इम्यूनोलॉजिकल स्ट्रक्चरचे निरीक्षण करण्यासाठी (लसीकरणावरील डॉक्युमेंटरी डेटानुसार आणि शिक प्रतिक्रिया वापरून) प्रदान करते.
रोग प्रतिकारशक्तीचे मूल्यांकन करण्यासाठी शिकची प्रतिक्रिया वापरली जाते. प्रतिक्रिया डिप्थीरिया विषाच्या क्षमतेवर आधारित आहे, जेव्हा इंट्राडर्मली प्रशासित केले जाते, तेव्हा घुसखोरी आणि लालसरपणा (सकारात्मक प्रतिक्रिया) दिसण्यास कारणीभूत ठरते. ही प्रतिक्रिया अशा व्यक्तींमध्ये आढळते ज्यांना प्रतिकारशक्ती नाही. जर हा विषय रोगप्रतिकारक असेल, म्हणजे शरीरात अँटिटॉक्सिन असेल तर ते इंजेक्टेड टॉक्सिनला तटस्थ करते आणि कोणतीही दाहक प्रतिक्रिया होत नाही (नकारात्मक प्रतिक्रिया). Shik प्रतिक्रिया व्यतिरिक्त, RNGA रोग प्रतिकारशक्ती निर्धारित करण्यासाठी वापरले जाऊ शकते.

डिप्थीरियाच्या फोकसमध्ये क्रियाकलाप

1. रूग्णांचे हॉस्पिटलायझेशन, तसेच विषारी वाहक जे रोगजनकांचे उत्सर्जन करतात, अनिवार्य आहे. सूक्ष्मजंतूंच्या वहनासाठी (दुहेरी तपासणीसह) नकारात्मक परिणाम प्राप्त झाल्यानंतर त्यांना सोडले जाते.
2. उद्रेकाची महामारीविज्ञान परीक्षा.
3. अंतिम निर्जंतुकीकरण: डिशेस 15 मिनिटे उकळले जातात किंवा 1% क्लोरामाइन द्रावणाने ओतले जातात; तागाचे कापड आणि खेळणी क्लोरामाइनच्या 2% द्रावणात 2 तास उकडलेले किंवा भिजवले जातात; बेडिंगआणि बाह्य कपडे निर्जंतुकीकरण कक्ष मध्ये उपचार केले जातात.
4. संपर्काबाबत उपाय:
- निवासस्थानाच्या ठिकाणी संपर्कांची ओळख, काम (मुलांची संस्था);
- रोगाचे मिटलेले स्वरूप ओळखण्यासाठी परीक्षा आणि वाहक ओळखण्यासाठी बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी;
- मुलांच्या संस्थांची मुले आणि कर्मचारी प्राप्त होईपर्यंत या संस्थांमध्ये परवानगी नाही नकारात्मक परिणामसर्वेक्षण;
- 7 दिवस निरीक्षण (थर्मोमेट्री, घशाची पोकळी आणि नाकाची तपासणी);
- 4-14 वर्षे वयोगटातील मुलांमध्ये, त्यांची प्रतिकारशक्ती तपासली जाते का गेल्या वर्षी Schick ची प्रतिक्रिया केली गेली नाही. संशयास्पद व्यक्ती आणि सकारात्मक प्रतिक्रियाअतिरिक्त लसीकरण प्राप्त करा.
5. जेव्हा मुलांच्या संस्थांमध्ये डिप्थीरिया दिसून येते, तेव्हा मुलांची आणि कर्मचा-यांची कॅरेज, मुलांची तपासणी केली जाते, त्याव्यतिरिक्त, त्यानंतरच्या गैर-प्रतिरक्षा लसीकरणासाठी शिक प्रतिक्रिया वापरून. ज्या गटात रुग्ण किंवा वाहक होता तो गट अंतिम निर्जंतुकीकरण होईपर्यंत आणि कॅरेजसाठी तपासणीचा नकारात्मक परिणाम होईपर्यंत वेगळे केले जाते. मध्ये दिसत असताना मुलांची संस्थावारंवार आजार या संस्थेला (किंवा वैयक्तिक गट) 7 दिवसांसाठी बंद केले जाऊ शकते.

lori.ru वरून प्रतिमा

डिप्थीरिया हा ग्राम-पॉझिटिव्ह बॅक्टेरियम कॉरीनेबॅक्टेरियम डिप्थीरियामुळे होतो. रोगजनकाचा वाहक आणि स्त्रोत एक व्यक्ती आहे. इतरांसाठी सर्वात धोकादायक म्हणजे घशाची पोकळीच्या डिप्थीरियाने ग्रस्त लोक, विशेषत: रोगाचा अस्पष्ट आणि असामान्य कोर्स असलेले रुग्ण.

पुनर्प्राप्ती कालावधी दरम्यान, वाहक जीवाणू आत टाकतो वातावरण, आणि हे 15-20 दिवसांपर्यंत होते, कधीकधी तीन महिन्यांपर्यंत. सर्वात धोकादायक संक्रमणाचे वाहक आहेत, ज्यामध्ये नासोफरीनक्समधून जीवाणूंचे प्रकाशन होते. अंदाजे 13-29% प्रकरणांमध्ये डिप्थीरियाचे दीर्घकाळ वाहून नेणे दिसून येते. अनेक लोक जीवाणूंचे वाहक आहेत या वस्तुस्थितीमुळे संक्रमणाचा प्रसार सुलभ होतो, परंतु त्याचा संशय घेऊ नका आणि वैद्यकीय संस्थांमध्ये जाऊ नका.

डिप्थीरियाचा कारक एजंट प्रसारित केला जातो हवेतील थेंबांद्वारे, काही प्रकरणांमध्ये माध्यमातून गलिच्छ हात, घरगुती वस्तू (घरगुती भांडी, खेळणी, तागाचे इ.) स्पर्शाद्वारे, डोळे, त्वचा आणि जननेंद्रियाच्या अवयवांचे डिप्थीरिया प्रसारित केले जाऊ शकते. डिप्थीरियाचे अन्नजनित संक्रमण देखील नोंदवले गेले आहे, उदाहरणार्थ जेव्हा जीवाणू दुग्धजन्य पदार्थ, मिठाई आणि इतर अन्न वातावरणात वाढतात.

लोक सामान्यतः डिप्थीरिया रोगजनकास संवेदनाक्षम असतात, संसर्ग होण्याची शक्यता अँटिटॉक्सिक प्रतिकारशक्तीच्या क्रियाकलापांशी संबंधित असते. जर एखाद्या व्यक्तीच्या रक्तामध्ये विशिष्ट ऍन्टीबॉडीजचे 0.03 एयू / एमएल असते, तर शरीरास रोगापासून पुरेसे संरक्षित केले जाते, परंतु कॅरेजच्या अवस्थेपासून नाही. प्लेसेंटाद्वारे आईकडून गर्भात प्रसारित होणारे विशिष्ट प्रतिपिंड आयुष्याच्या पहिल्या सहा महिन्यांत नवजात बालकाचे संरक्षण करतात. ज्या लोकांना डिप्थीरिया झाला आहे किंवा लसीकरण केले गेले आहे त्यांना अँटिटॉक्सिक प्रतिकारशक्ती मिळते, ज्याची डिग्री शरीरास संसर्गापासून किती संरक्षित आहे हे निर्धारित करते.

डिप्थीरिया पॅथोजेनेसिस

रोगकारक मानवी शरीरात प्रवेश करतो मौखिक पोकळी, नाक, कधीकधी डोळे, गुप्तांग आणि त्वचेद्वारे. शरीराच्या ज्या भागात संसर्ग आत आला त्या भागात, रोगजनकांचे मोठ्या प्रमाणावर पुनरुत्पादन सुरू होते. बॅक्टेरिया एक्सोटॉक्सिन आणि इतर पदार्थ तयार करतात जे जळजळ सुरू होण्यास हातभार लावतात. डिप्थीरिया विषामुळे एपिथेलियल टिश्यूजचे नेक्रोसिस होते, रक्तवाहिन्यांमधून रक्तस्त्राव होतो, रक्तवाहिन्यांच्या भिंती पारगम्य होतात. जळजळीच्या केंद्रस्थानी तयार होणारा द्रव आणि थ्रोम्बोप्लास्टिन असलेले द्रव रक्तवाहिन्यांच्या बाहेर दिसते. मृत पेशींच्या संपर्कात, थ्रोम्बोप्लास्टिन फायब्रिनोजेनवर कार्य करते - फायब्रिन तयार होते. फायब्रिनचा थर तोंडाच्या आणि घशाच्या पृष्ठभागावर घट्टपणे चिकटलेला असतो, परंतु स्वरयंत्र, श्वासनलिका आणि श्वासनलिकेमध्ये सहजपणे विभक्त होतो. डिप्थीरिया काहीवेळा सौम्य स्वरूपात पुढे जातो आणि नंतर फायब्रिन फिल्म आणि छापे तयार केल्याशिवाय, श्वसनमार्गाचा नेहमीचा कॅटरॅर निर्धारित केला जातो.

डिप्थीरिया संसर्गाचा मुख्य स्त्रोत एक व्यक्ती आहे - डिप्थीरिया असलेला रुग्ण किंवा विषारी डिप्थीरिया सूक्ष्मजंतूंचा बॅक्टेरियोवाहक. डिप्थीरिया असलेल्या रुग्णाच्या शरीरात, रोगजनक आधीच उष्मायन कालावधीत आढळून येतो, तो संपूर्णपणे उपस्थित असतो. तीव्र टप्पारोग आणि बहुतेक व्यक्तींमध्ये तो नंतर काही काळाने बाहेर उभा राहतो. तर, 98% प्रकरणांमध्ये, डिप्थीरिया बॅसिली बरे होण्याच्या पहिल्या आठवड्यात, 75% मध्ये - 2 आठवड्यांनंतर, 20% मध्ये - 4 पेक्षा जास्त, 6% मध्ये - 5 पेक्षा जास्त आणि 1% - 6 आठवडे. आणि अधिक.

एपिडेमियोलॉजिकलदृष्ट्या, सर्वात धोकादायक व्यक्ती आहेत जे रोगाच्या उष्मायन कालावधीत आहेत, मिटलेले रुग्ण, असामान्य फॉर्मडिप्थीरिया, विशेषत: दुर्मिळ स्थानिकीकरण (उदाहरणार्थ, त्वचेचे डिप्थीरिया एक्जिमा, डायपर रॅश, पुस्ट्यूल्स इ.), जे सामान्य स्थानिकीकरणाच्या डिप्थीरिया आणि ठराविक कोर्सच्या तुलनेत लांब कोर्समध्ये भिन्न असतात आणि त्यांचे निदान उशिरा होते. कूरमन, कॅम्पबेल (1975) रुग्णांच्या विशिष्ट संसर्गाची नोंद करतात त्वचा फॉर्मडिप्थीरिया, इम्पेटिगो म्हणून पुढे जाणे, या स्वरूपाच्या लक्षणीय पर्यावरणीय दूषित होण्याच्या प्रवृत्तीमुळे.

डिप्थीरियानंतर आणि निरोगी व्यक्तींमध्ये बॅक्टेरियोकॅरिअर विकसित होतो, तर विषारी, अ‍ॅटॉक्सिजेनिक आणि एकाच वेळी दोन्ही प्रकारचे कॉरिनेबॅक्टेरिया असू शकतात.

डिप्थीरियासह, निरोगी कॅरेज व्यापक आहे, ते लक्षणीय घटनांपेक्षा जास्त आहे, हे सर्वत्र आणि अगदी अशा ठिकाणी (फिलीपिन्स, भारत, मलाया) आढळते जेथे हा संसर्ग कधीही नोंदविला गेला नाही.

टॉक्सिजेनिक डिप्थीरिया बॅक्टेरियाचे वाहक हे महामारीविज्ञानाचे महत्त्व आहे. रुग्णांप्रमाणेच वाहक बरे होतात तीव्र कालावधीरोग, निरोगी जिवाणू वाहकांच्या तुलनेत कितीतरी पट अधिक तीव्रतेने रोगजनक उत्सर्जित करतात. परंतु, असे असूनही, तुरळक विकृतीच्या काळात, जेव्हा डिप्थीरियाचे प्रकट रूप दुर्मिळ असतात आणि या रूग्णांचा संपर्क असतो निरोगी व्यक्तीकमी गतिशीलतेमुळे खूप मर्यादित अस्वस्थ वाटणे, विषाक्त कॉरिनेबॅक्टेरियाचे निरोगी वाहक, डिप्थीरियाच्या खोडलेल्या, असामान्य स्वरूपाच्या रूग्णांच्या व्यतिरिक्त, विशेष महामारीशास्त्रीय महत्त्व प्राप्त करतात. सध्या, नंतरचे डिप्थीरियाचे सर्वात मोठे आणि मोबाइल स्त्रोत आहेत.

निरोगी गाडी म्हणून पाहिले जाते संसर्गजन्य प्रक्रियाशिवाय क्लिनिकल प्रकटीकरण. याची पुष्टी अँटिटॉक्सिक आणि बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ (विशिष्ट आणि नॉन-स्पेसिफिक) प्रतिकारशक्ती, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम डेटा, कॅरेजच्या गतिशीलतेमध्ये तयार केली जाते. हिस्टोपॅथॉलॉजिकलदृष्ट्या, कोरीनेबॅक्टेरिया असलेल्या सशांच्या टॉन्सिल्सच्या ऊतींमध्ये, बहुस्तरीय बदल स्क्वॅमस एपिथेलियम, submucosal थर, टॉन्सिलचे लिम्फॉइड उपकरण, तीव्र दाह मध्ये अंतर्निहित.

toxigenic corynebacteria च्या कॅरेज वारंवारता प्रतिबिंबित महामारीविषयक परिस्थितीडिप्थीरिया वर. विकृतीच्या अनुपस्थितीत ते कमीतकमी किंवा शून्यावर कमी होते आणि प्रतिकूल डिप्थीरियाच्या बाबतीत लक्षणीय - 4-40. डिप्थीरियाच्या केंद्रस्थानी असलेल्या डेटानुसार, निरोगी व्यक्तींपेक्षा कॅरेज 6-20 पट जास्त आहे.

विषाक्त संस्कृतींच्या वाहून नेण्याच्या विरूद्ध, कॉरिनेबॅक्टेरियाच्या गैर-विषारी स्ट्रेनचे वाहून नेणे डिप्थीरियाच्या घटनांवर अवलंबून नसते, ते कमी-अधिक प्रमाणात स्थिर राहते किंवा वाढते.

गटांमध्ये कॅरेजची पातळी देखील नासोफरीनक्सच्या स्थितीवर अवलंबून असते. डिप्थीरियाच्या केंद्रस्थानी, घशाची पोकळी आणि नासोफरीनक्सच्या श्लेष्मल झिल्लीची सामान्य स्थिती असलेल्या मुलांमध्ये कॅरेज क्रोनिक टॉन्सिलिटिसने ग्रस्त असलेल्या मुलांपेक्षा 2 पट कमी वेळा आढळून येते. भूमिकेबद्दल क्रॉनिक टॉन्सिलिटिस A. N. Sizemov आणि T. I. Myasnikova (1974) यांचे अभ्यास देखील दीर्घकालीन डिप्थीरिया बॅक्टेरियोकॅरिअरच्या पॅथोजेनेसिसची साक्ष देतात. याव्यतिरिक्त, दीर्घकालीन कॅरेजच्या निर्मितीमध्ये महान महत्वसहवर्ती स्टेफिलो-, स्ट्रेप्टोकोकल मायक्रोफ्लोरा द्या, विशेषत: जुनाट असलेल्या मुलांमध्ये पॅथॉलॉजिकल बदलनासोफरीनक्स पासून. व्ही. ए. बोचकोवा आणि इतर. (1978) असा विश्वास आहे की नासोफरीनक्स आणि सहवर्ती मध्ये संसर्गाच्या तीव्र फोकसची उपस्थिती संसर्गजन्य रोगशरीराची इम्यूनोलॉजिकल रिऍक्टिव्हिटी कमी करते आणि कमकुवत ताणलेल्या अँटीबैक्टीरियल प्रतिकारशक्तीचे कारण बनते, ज्यामुळे बॅक्टेरियोकॅरियर तयार होते.

टॉक्सिजेनिक कॉरिनेबॅक्टेरियाच्या वाहकांच्या धोक्याची डिग्री टीममधील अँटीटॉक्सिक प्रतिकारशक्तीच्या पातळीद्वारे निर्धारित केली जाते, जी अप्रत्यक्षपणे वाहून नेण्याच्या प्रक्रियेवर परिणाम करते, डिप्थीरियाची घटना कमी करते आणि त्यामुळे रोगजनकांशी संपर्क साधण्याची शक्यता झपाट्याने कमी करते. येथे उच्चस्तरीय antitoxic प्रतिकारशक्ती आणि toxigenic जीवाणू वाहक एक लक्षणीय संख्या उपस्थिती, डिप्थीरिया होऊ शकत नाही. संघात रोगप्रतिकारक नसलेली व्यक्ती दिसल्यास गाडी धोकादायक बनते.

अनेक लेखक (V. A. Yavrumov, 1956; T. G. Filosofova, D. K. Zavoiskaya, 1966, इ.) नोंद करतात (डिप्थीरिया विरूद्ध मुलांच्या लोकसंख्येच्या व्यापक लसीकरणानंतर) प्रौढांमध्ये त्यांची संख्या वाढण्याबरोबरच मुलांमध्ये वाहकांची संख्या कमी होते. याचे कारण डिप्थीरियापासून रोगप्रतिकारक नसलेल्या प्रौढांची लक्षणीय टक्केवारी (23) आहे, जी लसीकरण झालेल्या संपूर्ण बालकांच्या संख्येशी संबंधित आहे. मध्ये प्रौढांच्या वाढलेल्या भूमिकेचे हे कारण आहे महामारी प्रक्रियाघटसर्प

निरोगी वाहतूक बहुतेकदा 2-3 आठवडे टिकते, तुलनेने क्वचितच एका महिन्यापेक्षा जास्त काळ टिकते आणि कधीकधी 6-18 महिन्यांपर्यंत. M. D. Krylova (1969) यांच्या मते, दीर्घकालीन वाहून नेण्याचे एक कारण म्हणजे रोगजनकाच्या नवीन फागोव्हेरिअंटने वाहकाचे पुनर्संक्रमण असू शकते. फेज टायपिंग पद्धतीचा वापर करून, बॅक्टेरियोकॅरियरचा कालावधी अधिक अचूकपणे निर्धारित करणे शक्य आहे. ही पद्धत उद्रेकात डिप्थीरियाच्या उद्रेकाचे स्त्रोत ओळखण्यात देखील आश्वासक आहे.

वेगवेगळ्या समुदायांमध्ये, विषारी आणि गैर-विषारी कॉरिनेबॅक्टेरिया दोन्ही एकाच वेळी प्रसारित होऊ शकतात. G. P. Salnikova (1970) नुसार, अर्ध्याहून अधिक रुग्ण आणि वाहक एकाच वेळी विषारी आणि विषारी नसलेल्या कोरीनेबॅक्टेरियाची वनस्पती करतात.

1974 मध्ये, रोगजनकांचा प्रकार, नासोफरीनक्सची स्थिती आणि कॅरेजचा कालावधी (26 जून 1974 च्या यूएसएसआर आरोग्य मंत्रालयाचा ऑर्डर क्रमांक 580) विचारात घेऊन, बॅक्टेरियाच्या कॅरेजचे वर्गीकरण स्वीकारले गेले:

• 1. विषारी डिप्थीरिया सूक्ष्मजंतूंचे वाहक:
  • अ) तीक्ष्ण सह दाहक प्रक्रियानासोफरीनक्समध्ये, जेव्हा डिप्थीरियाचे निदान सर्वसमावेशक तपासणीच्या आधारे वगळले जाते (यासह परिमाणरक्तातील अँटिटॉक्सिन)
  • c) निरोगी नासोफरीनक्ससह.
• 2. ऍटॉक्सिजेनिक डिप्थीरिया सूक्ष्मजंतूंचे बॅक्टेरियो वाहक:
  • अ) नासोफरीनक्समध्ये तीव्र दाहक प्रक्रियेसह;
  • ब) नासोफरीनक्समध्ये तीव्र दाहक प्रक्रियेसह;
  • c) निरोगी नासोफरीनक्ससह.

सूक्ष्मजीव अलगावच्या कालावधीनुसार:

• अ) क्षणिक बॅक्टेरियोकॅरियर (डिप्थीरिया बॅसिलीची एकच ओळख);
• ब) अल्पकालीन वाहतूक (सूक्ष्मजीव 2 आठवड्यांच्या आत वेगळे केले जातात);
• c) मध्यम कालावधीची वाहतूक (सूक्ष्मजीव 1 महिन्याच्या आत वेगळे केले जातात);
• d) दीर्घकाळापर्यंत आणि वारंवार वाहून नेणे (सूक्ष्मजंतू 1 महिन्यापेक्षा जास्त काळ उत्सर्जित होतात).

मानवांव्यतिरिक्त, पाळीव प्राणी (गाय, घोडे, मेंढ्या इ.) देखील निसर्गात डिप्थीरिया संसर्गाचे स्त्रोत असू शकतात, ज्यामध्ये तोंड, नाक आणि योनीच्या श्लेष्मल त्वचेवर कोरिनेबॅक्टेरिया आढळतात. गाईंच्या कासेवर पुस्ट्युल्स आणि क्रॉनिक अल्सरची उपस्थिती आहे ज्यावर उपचार केले जाऊ शकत नाहीत, ज्याच्या सामग्रीमध्ये डिप्थीरिया बॅसिली निर्धारित केली जाते, हा एक मोठा महामारीविषयक धोका आहे. प्राण्यांमध्ये डिप्थीरियाचा कॅरेज आणि प्रादुर्भाव मानवांमधील त्याच्या घटनांवर अवलंबून असतो. मानवांमध्ये घटसर्पाच्या तुरळक घटनांच्या काळात, प्राण्यांमध्येही घटसर्प होण्याचे प्रमाण कमी होते.

संक्रमणाच्या प्रसाराची यंत्रणा:

संसर्गाचा प्रसार प्रामुख्याने हवेतील थेंबांद्वारे होतो. हा संसर्ग आजारी व्यक्ती किंवा वाहकाद्वारे बोलणे, खोकणे आणि शिंकणे याद्वारे पसरतो. विशिष्ट गुरुत्वाकर्षणावर अवलंबून, स्त्रावचे थेंब कित्येक तास हवेत राहू शकतात (एरोसोल यंत्रणा). संपर्कात आल्यावर किंवा काही काळानंतर दूषित हवेतून संसर्ग लगेच होऊ शकतो. संक्रमित वस्तूंद्वारे डिप्थीरियाचा अप्रत्यक्ष संसर्ग होण्याची शक्यता नाकारता येत नाही: खेळणी, कपडे, अंडरवेअर, डिश इ. संक्रमित दुग्धजन्य पदार्थांद्वारे संक्रमणाशी संबंधित डिप्थीरियाचा "दुधाचा" उद्रेक ज्ञात आहे.

संवेदनशीलता आणि प्रतिकारशक्ती:

डिप्थीरियाची संवेदनशीलता कमी आहे, संसर्गजन्यता निर्देशांक 10-20% पर्यंत आहे. तर, लहान मुले 6 महिन्यांपर्यंत आईकडून प्लेसेंटाद्वारे प्रसारित केलेल्या निष्क्रिय प्रतिकारशक्तीमुळे या रोगापासून ते रोगप्रतिकारक आहेत. 1 ते 5-6 वर्षे वयोगटातील मुले डिप्थीरियाला सर्वात जास्त संवेदनशील असतात. 18-20 आणि त्याहून अधिक वयाच्या, रोग प्रतिकारशक्ती 85% पर्यंत पोहोचते, जे सक्रिय प्रतिकारशक्तीच्या संपादनामुळे होते.

पण मध्ये अलीकडच्या काळातडिप्थीरिया असलेल्या रुग्णांच्या वयाची रचना नाटकीयरित्या बदलली आहे. बहुतेक रूग्ण किशोर आणि प्रौढ आहेत, प्रीस्कूल मुलांमधील घटना झपाट्याने कमी झाल्या आहेत.

घटसर्पाचा प्रादुर्भाव होतो संपूर्ण ओळनैसर्गिक आणि कृत्रिम स्थितीसह घटक, उदा. लसीकरण, प्रतिकारशक्ती. 2 वर्षांखालील 90% मुले आणि 70% प्रौढांनी लसीकरण केल्यास संसर्ग पराभूत होतो. एक विशिष्ट स्थान सामाजिक आणि पर्यावरणीय घटकांनी व्यापलेले आहे.

नियतकालिकता आणि ऋतुमानता:

दिलेल्या प्रदेशात, डिप्थीरियाचा प्रादुर्भाव अधूनमधून वाढत जातो, जो वयाची रचना, प्रतिकारशक्ती आणि डिप्थीरियाला संवेदनाक्षम लोकसंख्येच्या गटांवर, विशेषत: लहान मुलांवर अवलंबून असतो.

डिप्थीरियाची घटना देखील ऋतूनुसार दर्शविली जाते. संपूर्ण विश्लेषित कालावधी दरम्यान, या संसर्गाची शरद ऋतूतील-हिवाळ्यातील हंगामी वैशिष्ट्यांची नोंद केली गेली. हा कालावधी वार्षिक घटनांच्या 60-70% आहे.

वाईट संघटना सह प्रतिबंधात्मक उपायहंगामात डिप्थीरियाचे प्रमाण 3-4 पट वाढते.

1980 मध्ये, S. D. Nosov, आपल्या देशातील डिप्थीरियाच्या सध्याच्या कोर्सची महामारीविषयक वैशिष्ट्ये दर्शवितात, घटनांमध्ये आवर्तता नाहीशी होणे, त्याचे हंगामी चढ-उतार गुळगुळीत होणे किंवा नाहीसे होणे; वृद्धांमध्ये वाढलेली घटना वयोगट, मुलांच्या संस्थांमध्ये उपस्थित राहणाऱ्या आणि न जाणाऱ्या मुलांच्या आजारपणाच्या दराचे समानीकरण; मध्ये विकृतीचा वाटा वाढणे ग्रामीण लोकसंख्याशहरी तुलनेत टॉक्सिजेनिक डिप्थीरिया बॅक्टेरियाच्या वहनाच्या वारंवारतेत घट, परंतु घटना कमी होण्याच्या तुलनेत कमी लक्षणीय.