Hemolytická anémia: typy, príčiny, symptómy, diagnostika, liečba. Dedičná hemolytická anémia

Hemolytická anémia

Anémia, pri ktorej prevažuje proces deštrukcie červených krviniek nad procesom regenerácie, sa nazýva hemolytická.

Prirodzená smrť erytrocytu (erytrodiéza) nastáva 90-120 dní po jeho narodení v cievnych priestoroch retikulohistiocytového systému, hlavne v sínusoidách sleziny a oveľa menej často priamo v krvnom obehu. Pri hemolytickej anémii dochádza k predčasnej deštrukcii (hemolýze) červených krviniek. Odolnosť erytrocytov voči rôznym vplyvom vnútorné prostredie vďaka štrukturálnym proteínom bunkovej membrány (spektrín, ankyrín, proteín 4.1 atď.) a jej enzymatickému zloženiu navyše normálny hemoglobín a fyziologické vlastnosti krvi a iných médií, v ktorých cirkuluje erytrocyt. Ak sa porušia vlastnosti erytrocytu alebo sa zmení jeho prostredie, dôjde k jeho predčasnej deštrukcii v krvnom obehu alebo v retikulohistiocytárnom systéme rôznych orgánov, predovšetkým sleziny.

Hemolytické anémie sú heterogénne vo svojej patogenéze, preto je stanovenie mechanizmu hemolýzy dôležitou klinickou úlohou, ktorú nie je vždy ľahké vyriešiť.

Klasifikácia.

Zvyčajne sa rozlišujú dedičné a získané hemolytické anémie, pretože majú rôzne mechanizmy vývoj a odlišný prístup k liečbe. Hemolytické anémie sa menej často klasifikujú podľa prítomnosti alebo neprítomnosti imunopatológie, pričom sa rozlišujú autoimunitné a neimunitné hemolytické anémie, ktoré zahŕňajú vrodené hemolytické anémie, získané hemolytické anémie u pacientov s cirhózou pečene, ako aj v prítomnosti protetických srdcových chlopní a takzvanej pochodovej hemoglobinúrie.

Hemolytická anémia má množstvo znakov, ktoré ich odlišujú od anémií iného pôvodu. V prvom rade ide o hyperregeneratívne anémie, ktoré sa vyskytujú pri hemolytickej žltačke a splenomegálii. Vysoká retikulocytóza pri hemolytickej anémii je spôsobená tým, že pri rozpade erytrocytov sa tvoria všetky potrebné prvky na stavbu nového erytrocytu a spravidla nedochádza k nedostatku erytropoetínu, vitamínu B12, kyselina listová a železo. Deštrukcia erytrocytov je sprevádzaná zvýšením obsahu voľného bilirubínu v krvi; keď jeho hladina prekročí 25 µmol / l, objaví sa hystéria skléry a kože. Zväčšenie sleziny (splenomegália) je výsledkom hyperplázie jej retikulohistiocytického tkaniva v dôsledku zvýšenej hemolýzy červených krviniek. Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia hemolytickej anémie.

Dedičná hemolytická anémia.

A. Membranopatia spôsobená porušením štruktúry proteínu membrány erytrocytov:

mikrosférocytóza; eliptocytóza; stomatocytóza; pyropoykylocytóza

Porušenie membránových lipidov erytrocytov: akantocytóza, nedostatok aktivity lecitín-cholesterol acyltransferázy, zvýšenie obsahu lecitínu v membráne erytrocytov, infantilná infantilná pyknocytóza

B. Fermentopatie:

Nedostatok enzýmov pentózofosfátového cyklu

Nedostatok aktivity enzýmu glykolýzy

Nedostatok aktivity enzýmov metabolizmu glutatiónu

Nedostatok aktivity enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP

Nedostatok aktivity ribofosfát pyrofosfát kinázy

Porušenie aktivity enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov

B. Hemoglobinopatie:

Spôsobené anomáliou v primárnej štruktúre hemoglobínu

Spôsobené znížením syntézy polypeptidových reťazcov, ktoré tvoria normálny hemoglobín

Kvôli dvojitému heterozygotnému stavu

Anomálie hemoglobínu, ktoré nie sú sprevádzané vývojom ochorenia

Získaná hemolytická anémia

A. Imunitné hemolytické anémie:

Hemolytická anémia spojená s expozíciou protilátkam: izoimunitné, heteroimunitné, transimunitné

Autoimunitné hemolytické anémie: s neúplnými teplými aglutinínmi, s teplými hemolyzínmi, s úplnými studenými aglutinínmi spojenými s bifázickými studenými hemolyzínmi

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti normocytovému antigénu kostná dreň

B. Hemolytická anémia spojená so zmenami na membránach v dôsledku somatickej mutácie: PNH

B. Hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením membrány erytrocytov

D. Hemolytická anémia spojená s chemickým poškodením červených krviniek (olovo, kyseliny, jedy, alkohol)

D. Hemolytická anémia spôsobená nedostatkom vitamínov E a A

V štádiu klinického krvného testu laboratórny asistent skúma morfológiu červených krviniek. Zároveň sa dajú zistiť jej rôzne zmeny: mikrosféro-, oválna-, elipto-, stomato-, akanto-, pyropyknocytóza, cielenie erytrocytov, čo dáva dôvod predpokladať jeden z variantov membranopatie a cielenie tzv. erytrocytov je charakteristická pre talasémiu. V prítomnosti Heinz-Ehrlichových teliesok v erytrocytoch na pozadí anizopoikilocytózy možno predpokladať jeden z variantov dedičnej fermentopatie. Pri kosáčikovitej hemolytickej anémii sa vykonáva metabisulfitový test alebo test s uzavretím kvapky krvi, čo umožňuje zvýšenie počtu kosáčikovitých erytrocytov a tým uľahčuje diagnostiku. Intravaskulárna hemolýza sa prejavuje prítomnosťou fragmentovaných erytrocytov, ktorých počet niekedy dosahuje 100 %, čo sa pozoruje pri DIC, ktoré sprevádza mnohé závažné ochorenia, ako aj pri otravách hemolytickými jedmi, pochodovou hemolýzou a umelým srdcom. ventilom. Zmenená morfológia erytrocytov, charakteristická pre určité varianty hemolytickej anémie, teda umožňuje ďalšie diagnostické hľadanie.

Už pri prvom zoznámení sa s pacientom s anémiou sa odporúča zistiť jeho príslušnosť k jednej alebo druhej etnickej skupine, pretože je známe, že Azerbajdžanci, obyvatelia Dagestanu, Gruzínci a horskí Židia častejšie trpia dedičnou hemolytickou anémiou. . Pacienta treba spýtať, či sú medzi jeho pokrvnými príbuznými nejakí pacienti s anémiou, keď mal prvé príznaky anémie, keď bola anémia prvýkrát diagnostikovaná. Dedičný charakter hemolytickej anémie niekedy naznačuje prítomnosť cholelitiázy diagnostikovanej u pacienta alebo jeho príbuzných v mladom veku (hyperbilirubinémia môže prispieť k tvorbe kameňov v žlčníka a potrubia).

O fyzické vyšetrenie pacienti s dedičnou hemolytickou anémiou v niektorých prípadoch odhaľujú zmeny v kostnej kostre, štruktúre lebky. Súhrn údajov anamnézy, výsledkov fyzických a laboratórny výskum umožňuje určiť hemolytickú povahu anémie. Ďalší výskum je zameraný na objasnenie hlavnej patogenetickej súvislosti hemolytickej anémie.

Pri intravaskulárnej a intracelulárnej hemolýze existujú klinické a laboratórne rozdiely. Takže pri deštrukcii erytrocytov v slezine, pečeni, kostnej dreni dochádza v makrofágoch ku katabolizmu hemu: pod vplyvom enzýmu hemoxygenázy sa tvorí verdohemoglobín, odštiepi sa železo, potom sa vytvorí biliverdín, ktorý pod vplyvom biliverdín reduktázy sa mení na bilirubín. Keď sa bilirubín dostane do celkového obehu, viaže sa na albumín; v pečeni sa štiepi albumín a bilirubín sa spája s kyselinou glukurónovou za vzniku mono- a diglukuronidu bilirubínu, ktoré sa dostávajú do žlče a vylučujú sa do čreva. Tam sa pod vplyvom mikroflóry mení na urobilinogén a potom na stercobilín. Tento proces je podobný fyziologickému: denne odumrie približne 1 % červených krviniek, najmä v retikulohistiocytárnom systéme sleziny, pečene a kostnej drene. Ale pri hemolytickej anémii sa hemolýza prudko zvyšuje, preto sa zvyšuje obsah voľného bilirubínu v krvi, zvyšuje sa jeho vylučovanie do žlče, čím sa porušuje jeho koloidná stabilita a vytvárajú sa predpoklady pre rozvoj cholelitiázy.

Časť erytrocytov je zničená v krvnom obehu a je normálna. V tomto prípade sa voľný hemoglobín viaže na plazmatické proteíny: haptoglobín, hemopexín, albumín. Výsledné komplexy sú zachytené hepatocytmi a potom odstránené bunkami retikulohistiocytového systému. Ak k deštrukcii červených krviniek dôjde priamo v krvnom obehu a množstvo voľného bilirubínu presiahne schopnosť haptoglobínu viazať hemoglobín, potom voľný hemoglobín preniká z krvi do moču cez glomerulárnu bariéru obličiek: vzniká hemoglobinúria a moč získa tmavú farbu.

Cenným ukazovateľom hemolýzy je hladina haptoglobínu: čím intenzívnejšia je hemolýza, tým viac haptoglobínu sa spotrebuje; zároveň jeho spotreba prevyšuje syntetickú schopnosť pečene (haptoglobín sa syntetizuje v pečeni, patrí do triedy 2-globulínov), a preto hladina haptoglobínu prudko klesá, čo sa pozoruje predovšetkým pri intravaskulárnej hemolýze.

Teda klinické a laboratórne príznaky charakteristické pre intracelulárna hemolýza, sú: zožltnutie kože a skléry, splenomegália, zvýšený obsah voľného bilirubínu, znížené hladiny haptoglobínu. Pre intravaskulárna hemolýza zväčšenie sleziny nie je charakteristické; trombóza sa pozoruje v rôznych orgánoch, objavuje sa bolesť rôznej lokalizácie (v obličkách, srdci, brušnej dutine) v dôsledku vývoja srdcových záchvatov; ikterus skléry a kože je slabo vyjadrený; hladina voľného hemoglobínu v krvnom sére sa prudko zvyšuje a haptoglobín sa naopak prudko znižuje; voľný hemoglobín sa určuje v moči a po niekoľkých dňoch - hemosiderín; prejavujú sa príznaky intoxikácie (zimnica, horúčka).

Analýza klinických a laboratórnych údajov teda pomáha rozlíšiť medzi intracelulárnou a intravaskulárnou hemolýzou a priblížiť sa k definícii variantu hemolytickej anémie. Intracelulárna hemolýza je teda charakteristickejšia pre membránopatie a vysokokvalitné hemoglobinopatie a získané autoimunitné hemolytické anémie sa vyskytujú pri intravaskulárnej hemolýze.

Hemolytické anémie zaberajú v štruktúre anémií 11,5 %, t.j. sú oveľa menej časté ako anémia z nedostatku železa. Niektoré formy hemolytickej anémie sú bežné u ľudí určitých etnických skupín. Vzhľadom na výraznú migráciu obyvateľstva sa však lekár môže stretnúť s formou hemolytickej anémie, ktorá nie je charakteristická pre obyvateľstvo Ukrajiny.

Mikrosférocytová hemolytická anémia.

Choroba je všadeprítomná; jeho frekvencia v populácii je 1:5000. Dedičná mikrosférocytóza sa prenáša autozomálne dominantným spôsobom, menej často autozomálne recesívnym spôsobom; v 25 % prípadov sa pozorujú sporadické prípady v dôsledku novej mutácie. Choroba bola prvýkrát popísaná v roku 1871. Minkowski (1900) a Chauffard (1907) ju vyčlenili ako samostatnú nosologickú formu a stanovili jej dedičný charakter.

Patogenéza spojené s defektom spektrínu, ankyrínu, proteínov 4.1 a 4.2, s ich nedostatkom alebo absenciou. To vedie k tomu, že membrána erytrocytov má formu sieťky, cez ktorej otvory voľne vstupujú a vystupujú mnohé účinné látky potrebné na zabezpečenie stability membrány. Súčasne je narušený metabolizmus elektrolytov, pretože sodík a voda prenikajú do erytrocytu vo zvýšenom množstve, v dôsledku čoho erytrocyt napučiava, zväčšuje sa, získava guľovitý tvar. Následne sa veľkosť erytrocytu zmenšuje pri prechode (priechode) cez sínusoidy sleziny, jeho membrána sa „odrezáva“ z povrchu a erytrocyt sa zmenšuje (mikrocytóza), pričom si zachováva guľovitý tvar.

POLIKLINIKA. Objektívnym vyšetrením sa zistí deformácia lebky, polydaktýlia, vysoké, „gotické“ podnebie. Tieto zmeny sú spôsobené rozšírením hematopoetickej opierky, ktorá sa pohybuje v období rastu s ploché kosti do rúrkového. Koža a viditeľné sliznice sú ikterické v rôznej miere, v závislosti od fázy ochorenia: hemolytická kríza alebo remisia. Slezina je zväčšená a niekedy aj pečeň; cholelitiáza a záchvaty biliárnej koliky nie sú nezvyčajné.

Krvný obraz. Anémia je normochromická. Koncentrácia hemoglobínu mimo hemolytickej krízy zostáva na úrovni 90-100 g/l a počas krízy klesá na 40-50 g/l. Erytrocyty majú malú veľkosť, majú guľovitý tvar, centrálne osvietenie (mikrosférocytóza) nie je určené. Počet retikulocytov sa zvýšil počas remisie a (najmä) po hemolytickej kríze - 10-15 a 50-60%. Počet krvných doštičiek zostáva normálny; počas krízy sa zvyšuje počet leukocytov, niekedy dochádza k jadrovému posunu k mladým formám; ESR sa zvyšuje v dôsledku zníženia množstva hmoty erytrocytov. Osmotická rezistencia (stabilita) erytrocytov je znížená: ich hemolýza začína už v 0,78% roztoku chloridu sodného. V pochybných prípadoch sa odporúča predinkubovať erytrocyty počas dňa, potom sa ich krehkosť zvyšuje. Je možné študovať spontánnu lýzu erytrocytov po dvojdňovej inkubácii za sterilných podmienok: ak je normálne zničených 0,4 až 5% erytrocytov, potom s mikrosférocytárnou anémiou - 30-40%. Ak sa k erytrocytom pridá glukóza, potom ich autolýza u zdravého človeka klesne na 0,03-0,4% a u pacientov s mikrosférocytárnou hemolytickou anémiou - až na 10%. Zároveň sú mikrosférocyty stabilnejšie v kyslom prostredí ako normálne erytrocyty.

AT biochemický krvný test najčastejšie je zvýšený obsah voľného bilirubínu, ale nie vždy. Takže, ak je zachovaná funkčná kapacita pečene a hemolýza je malá, potom v dôsledku väzby bilirubínu na kyselinu glukurónovú je zabezpečená normálna hladina voľného a viazaného bilirubínu. Koncentrácia voľného bilirubínu sa potom prirodzene zvyšuje hemolytická kríza, ktoré sa môžu vyvinúť po náhodnej infekcii; za týchto podmienok dochádza k masívnemu rozpadu erytrocytov a pečeň „nestíha“ viazať voľný bilirubín s kyselinou glukurónovou za vzniku konjugovaného bilirubínu. Obštrukčná žltačka sa môže pripojiť k hemolýze v dôsledku tvorby pigmentovaných žlčových kameňov žlčových ciest; v týchto prípadoch sa zvyšuje obsah oboch frakcií bilirubínu; v moči sa zvyšuje obsah urobilinogénu a vo výkaloch - stercobilín. Hemolytická kríza je sprevádzaná aktiváciou erytropoézy: v bodkovanej kostnej dreni je výrazná normoblastická reakcia. Popísané sú jednotlivé prípady aplastickej hemolytickej krízy, kedy nedochádza k aktivácii erytropoézy, v kostnej dreni je znížený počet erytroidných buniek. Častejšie sa tento stav pozoruje na pozadí rozvinutej infekcie.

Priebeh mikrosférocytózy u homozygotov je spravidla ťažký, prejavuje sa od detstva, zatiaľ čo u heterozygotov prebieha subklinicky a vyskytuje sa neskoro, niekedy po 20-30 rokoch. Popísané sú aj zriedkavejšie formy membránopatií.

dedičná eliptocytóza zdedené autozomálne dominantným spôsobom; jeho frekvencia sa pohybuje od 0,02 do 0,05 % v populácii medzi rôznymi etnickými skupinami sveta. Počas elektroforézy niektorým pacientom chýba 4,1-pásmový proteín. Erytrocyty majú tvar elipsy, ich deformovateľnosť je znížená, a preto sa v slezine rýchlo ničia.

Priebeh v prevažnej väčšine prípadov (95 %) je asymptomatický. Malo by sa však pamätať na to, že prítomnosť eliptocytózy nie vždy naznačuje jej dedičnú povahu, pretože u zdravého človeka má asi 15% červených krviniek tiež elipsovitý tvar. Klinicky sa v manifestných prípadoch často diagnostikuje ikterus kože a skléry, splenomegália, cholelitiáza, zmeny v kostnom skelete.

Laboratórna diagnostika na základe detekcie eliptocytov, ktoré sú niekedy tyčinkovitého tvaru. Ak sa normálne pomer vzájomne kolmých priemerov erytrocytu blíži k 1, potom s eliptocytózou klesá na 0,78. Môžu sa vyskytnúť cieľové erytrocyty a eliptocyty sa môžu líšiť veľkosťou a normochrómnym sfarbením. Farebný index sa neodchyľuje od normy, hladina hemoglobínu ani u homozygotov nie je nízka, pohybuje sa od 90 do 120 g / l. Počet retikulocytov sa mierne zvyšuje - až o 4%; osmotická rezistencia erytrocytov (ORE) je často znížená, ale môže byť normálna; v druhom prípade sa vykonajú testy s inkubáciou erytrocytov a test na autolýzu, ktoré odhalia pokles ORE.

Dedičná stomatocytóza vyskytuje sa medzi ľuďmi všetkých etnických skupín s nevysvetliteľnou frekvenciou, dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Patogenéza hemolýzy pri stomatocytóze je spôsobená nerovnováhou v pomere draslík/sodík v erytrocytoch: draslík sa hromadí menej ako sodík; výsledná hyperhydratácia erytrocytu znižuje obsah hemoglobínu v ňom a pri zafarbení sa v strede erytrocytu vytvorí priezor, ktorý pripomína obrysy úst. V niektorých prípadoch sa mení nerovnováha medzi draslíkom a sodíkom v erytrocytoch a namiesto hyperhydratácie nastáva dehydratácia, hemoglobín v bunke „zhustne“ a pri zafarbení erytrocyt nadobudne cieľový tvar. Ak sú tieto bunky umiestnené v hypotonickom roztoku, nadobúdajú tvar stomatocytu. WEM sa spravidla znižuje; červené krvinky sú zničené v slezine, najmä u pacientov s Rh-negatívnou krvou. Klinika v manifestných prípadoch je podobná ako pri iných dedičných hemolytických anémiách. Závažnosť anémie a žltačky je stredná, splenomegália sa vyvíja len pri dlhšej hemolýze. Koncentrácia voľného bilirubínu je stredne zvýšená, hladina hemoglobínu zvyčajne neklesá pod 90 g/l.

Zriedkavejšie formy membranopatií zahŕňajú dedičná akantocytóza a pyropyknocytóza . Ich klinika v závažných prípadoch je podobná ako pri iných dedičných hemolytických anémiách. Hlavným diagnostickým testom pre pyropyknocytóza je morfologická štúdia erytrocytov, ktoré vyzerajú skrútené a zvráskavené a vo vzorke s pyrotestom (zahriatej na 49-50°C) k ich hemolýze dochádza už pri teplote nižšej o 3-4°C (erytrocyty zdravého človeka sa ničia až pri teplote 49 – 50 °C).

akantocyty svoje meno dostali podľa prítomnosti početných výrastkov na celom ich povrchu, čo je spôsobené nepomerom v obsahu rôznych lipidov: v ich bunkovej membráne prevláda tuhý lecitín nad tekutejším sfingomyelínom. Výskyt akantocytov je typickým znakom akantocytózy, ale nemožno ho považovať za patognomický pre túto formu anémie, pretože sa môžu vyskytnúť aj pri ťažkej patológii pečene, alkoholizme, myxedéme a niektorých neurologických ochoreniach. O úlohe dedičnosti v týchto prípadoch bude indikovať prítomnosť hemolytickej anémie so stredne zvýšenou hladinou retikulocytov a voľného bilirubínu.

Enzymopatie – nesferocytárne hemolytické anémie v dôsledku dedičného zníženia aktivity enzýmov erytrocytov alebo ich nestability. Tieto formy hemolytickej anémie sa dedia autozomálne recesívnym spôsobom alebo X-viazaným recesívnym spôsobom. S nimi sa nezistia ani morfologické zmeny v erytrocytoch, ani porušenia ORE.

Fermentopatie spojené s nedostatkom aktivity G-6-PD, bežné medzi obyvateľmi pobrežia Stredozemného mora, medzi sefardskými Židmi, ako aj v Afrike a Latinskej Amerike a v bývalých malarických oblastiach Stredná Ázia a Zakaukazsko. Predpokladá sa, že v týchto geografických oblastiach došlo k prirodzenému výberu: ľudia s normálnym zložením enzýmov v membránach červených krviniek zomierali častejšie na maláriu ako ľudia s defektným obsahom enzýmov, pretože boli odolnejší voči malarickému plazmódiu. Nedostatok aktivity G-6-PD u Rusov sa u nás vyskytuje v 2 % prípadov.

Patogenéza. V podmienkach deficitu G-6-PD je narušený metabolizmus glutatiónu, znižuje sa jeho obsah v membráne erytrocytov a hromadí sa peroxid vodíka, pod vplyvom ktorého dochádza k denaturácii hemoglobínu a membránových proteínov; Heinz-Ehrlichove telieska sa objavujú v erytrocytoch obsahujúcich denaturovaný hemoglobín. Erytrocyty sú zničené ako v krvnom obehu, tak aj v bunkách retikuloendotelového systému.

Klinicky ochorenie má chronický priebeh vo forme nesférocytárnej hemolytickej anémie, najmä u obyvateľov severnej Európy, menej často vo forme akútnej intravaskulárnej hemolýzy, najčastejšie po užití provokujúceho lieku

parata s oxidačnými vlastnosťami ( antimalariká, sulfónamidy), ako aj na pozadí infekcie. Príznaky krízy: horúčka, zväčšenie pečene, čierny moč, ostro sfarbené výkaly. Slezina zostáva normálna. Možnosť favizmus charakterizovaný krízovým priebehom, ktorý vzniká po konzumácii fazule fava alebo vdýchnutí ich peľu. Pacienti sa zároveň sťažujú na slabosť, zimnicu, bolesť chrbta; vracanie sa objaví niekoľko hodín alebo dní po pôsobení provokujúcich faktorov.

laboratórium diagnostika: normochromická, regeneračná anémia; anizopoikilocytóza, normocyty, fragmenty erytrocytov (schizocyty); v erytrocytoch - Heinz-Ehrlichove telieska. V biochemickom krvnom teste sa zvyšuje obsah voľného bilirubínu, pozoruje sa hypohaptoglobulinémia. Bodkovaná kostná dreň sa vyznačuje výraznou normoblastickou reakciou: až 50 – 70 % bodkovaných buniek tvoria prvky červeného zárodku. Diagnóza je potvrdená po zistení deficitu enzýmu G-6-PD v erytrocytoch v období kompenzácie procesu u pacienta, ako aj u jeho príbuzných.

Nedostatok aktivity pyruvátkinázy ako príčina hemolytickej anémie sa vyskytuje s frekvenciou 1:20 000 v populácii vo všetkých etnických skupinách; dedičné autozomálne recesívnym spôsobom, prejavujúce sa nesférocytárnou hemolytickou anémiou. V jej patogenéze je dôležitá blokáda glykolýzy s poruchou syntézy ATP, ktorá vedie k defektu bunkovej membrány erytrocytov. Hemolýza prebieha intracelulárne.

POLIKLINIKA: bledosť a žltosť koža, splenomegália. Existujú plne kompenzované a ťažké formy ochorenia. Na hemograme: normochromická anémia, anizo- a poikilocytóza, môžu byť makrocyty, ovalocyty, akantocyty, pyropyknocyty. Neexistuje žiadna sférocytóza erytrocytov a Heinz-Ehrlichových teliesok. Diagnóza je stanovená na základe zníženej aktivity pyruvátkinázy v erytrocytoch pacienta a jeho príbuzných.

Hemoglobinopatie.

Táto forma hemolytickej anémie zahŕňa dedičné anomálie v syntéze hemoglobínu v dôsledku zmeny primárnej štruktúry jeho molekuly (kvalitatívne hemoglobinopatie) alebo porušenia pomeru (alebo syntézy) jedného z globínových reťazcov s jeho nezmenenou primárnou štruktúrou ( kvantitatívne hemoglobinopatie). Ide o veľkú skupinu ochorení: viac ako 500 abnormálnych hemoglobínov (t.j. kvalitatívne hemoglobinopatie) a viac ako 100 rôzne druhyß-talasémie, ako aj niekoľko typov α-talasémií (t.j. kvantitatívne hemoglobinopatie). Podľa WHO (1983) sa ročne narodí a zomiera asi 200 000 detí na hemoglobinopatie rôzneho typu a 240 miliónov heterozygotných nosičov hemoglobinopatií, bez toho, aby boli chorí, môže mať vo svojich potomkoch vážne choré deti. Distribúcia hemoglobinopatií, ako aj iných dedičných hemolytických anémií, zodpovedá distribučnej oblasti malárie. Často sa nachádza prostredie mnohých hemoglobinopatií: talasémia, kosáčikovitá hemolytická anémia, hemoglobinopatie C, E, D a zriedkavo sa vyskytujúce - methemoglobinémia, nestabilné hemoglobíny atď.

talasémia - ide o anémiu cieľových buniek s narušeným pomerom HLA a HbF podľa biochemických parametrov; v tomto prípade je možná čiastočná nedostatočnosť určitého reťazca alebo jeho úplná absencia s prevahou iného reťazca. Ak je teda narušená syntéza ß-reťazcov, budú prevládať α-reťazce a naopak. beta talasémia v dôsledku zníženia produkcie ß-reťazcov hemoglobínu. Nepoškodené a-reťazce sa nadmerne hromadia v bunkách erytropoézy, čo vedie k poškodeniu membrány a deštrukcii erytroidných buniek v kostnej dreni a erytrocytov v periférnej krvi; vyvinúť neúčinnú erytropoézu a hemolýzu s hypochrómiou erytrocytov, pretože obsah hemoglobínu v erytrocytoch nestačí. Americkí pediatri Cooley a Lee ako prví popísali ß-talasémiu v roku 1925. Ťažká homozygotná forma ß-talasémie bola pomenovaná Cooleyova choroba, alebo veľká talasémia. Okrem toho, podľa závažnosti anémie a iných klinických príznakov, stredný, malý a minimálna talasémia. Okrem stredomorských krajín sa talasémia nachádza vo Francúzsku, Juhoslávii, Švajčiarsku, Anglicku, Poľsku, ako aj medzi obyvateľmi Zakaukazska a Strednej Ázie, kde v niektorých regiónoch dosahuje nosná frekvencia 10 - 27%.

Patogenéza ß-talasémie spojené s mutáciou ß-globínového lokusu na 11. páre chromozómov, ktorá narúša syntézu ß-globínového reťazca. V dôsledku nedostatočnej syntézy hemoglobínu sa vyvíja hypochrómna anémia. Precipitáty prebytočných a-reťazcov sú odstránené z erytrocytov a erytrokaryocytov bunkami retikulohistiocytového systému; zároveň dochádza k rýchlejšiemu poškodeniu a zničeniu buniek. Toto je mechanizmus neúčinnej erytropoézy a hemolýzy erytrocytov a retikulocytov; smrť druhého nastáva v slezine. Pri ß-talasémii sa hromadí aj HbF, ktorý má vysokú afinitu ku kyslíku; jeho uvoľňovanie do tkanív je však ťažké, čo vedie k ich hypoxii. Neúčinná erytropoéza prispieva k rozšíreniu hematopoetickej opierky, ktorá ovplyvňuje štruktúru kostry; zároveň deštrukcia erytrokaryocytov v kostnej dreni vedie k zvýšenému vstrebávaniu železa a patologickému preťaženiu organizmu železom. Hematologické príznaky ß-talasémie sa niekedy zisťujú u pacientov s anémiou medzi Rusmi.

Klinika pre talasémiu major sa prejavuje v detstve. Choré deti majú zvláštnu vežovú lebku, mongoloidnú tvár so zväčšenou hornou čeľusťou. Včasným príznakom Cooleyho choroby je splenomegália a hepatomegália, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku extramedulárnej hematopoézy a hemosiderózy. Postupom času sa u nich vyvinie cirhóza pečene, cukrovka v dôsledku pankreatickej fibrózy a hemosideróza myokardu vedie ku kongestívnemu zlyhaniu srdca.

O krvný test je stanovená hypochrómna hyperregeneratívna anémia rôznej závažnosti. V krvnom nátere sa nachádzajú hypochrómne erytrocyty malých veľkostí, terčovitého tvaru, rôznych tvarov; veľa normocytov. Pri biochemickom krvnom teste sa zistí hyperbilirubinémia spôsobená voľnou frakciou, hypersiderémia, zníženie TIBC a zvýšenie aktivity LDH. Hladina fetálneho hemoglobínu v erytrocytoch je zvýšená.

1. Hematológia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [a ďalší] / ed. O.A. Rukavitsyn. - Petrohrad: LLC "DP", 2007. - 912 s.

2. Kardiológia. Hematológia / vyd. NA. Buna, N.R. Vysoká škola a iné - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.

3. Vizuálna hematológia / Preklad z angličtiny. Pod redakciou prof. IN AND. Ershov. - 2. vyd. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 s.: il.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anémia u detí: príručka pre lekárov. - Petrohrad: PETER. - 2001 - 384 s.

5. Patofyziológia: učebnica: v 2 zväzkoch / vyd. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazovej. - 4. vyd. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 s.: chorý.

6. Patofyziológia: učebnica, v 3 zväzkoch: [A.I. Volozhin a ďalší]; vyd. A.I. Volozhina, G.V. Objednať. - M .: Vydavateľské stredisko "Akadémia", 2006.- V.2 - 256 s.: chor.

8. Sprievodca hematológiou /Ed. A.I. Vorobieva. - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 s.

9. Shiffman F.J. Patofyziológia krvi. - M.: Vydavateľstvo BINOM, 2009. - 448 s.

Hemolytická anémia je skupina ochorení charakterizovaná patologicky intenzívnou deštrukciou červených krviniek, zvýšenou tvorbou produktov ich rozpadu, ako aj reaktívnym zvýšením erytropoézy. V súčasnosti sú všetky hemolytické anémie zvyčajne rozdelené do dvoch hlavných skupín: dedičné a získané.

Dedičné hemolytické anémie sa v závislosti od etiológie a patogenézy delia na:

I. Membranopatia erytrocytov:

a) "závislý od bielkovín": mikrosférocytóza; ovalocytóza; stomatocytóza; pyropoykylocytóza; choroba "Rh-null";

b) „závislá od lipidov“: akantocytóza.

II. Enzymopatie erytrocytov v dôsledku nedostatku:

a) enzýmy pentózofosfátového cyklu;

b) enzýmy glykolýzy;

c) glutatión;

d) enzýmy podieľajúce sa na použití ATP;

e) enzýmy podieľajúce sa na syntéze porfyrínov.

III. Hemoglobinopatie:

a) spojené s porušením primárnej štruktúry globínových reťazcov;

b) talasémia.

Získané hemolytické anémie:

I. Imunohemolytické anémie:

a) autoimunitné;

b) heteroimunitné;

c) izoimunitné;

d) transimunitné.

II. Získané membranopatie:

a) paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Mikeliho choroba);

b) anémia spurocytov.

III. anémia spojená s mechanickému poškodeniu erytrocyty:

a) pochodujúca hemoglobinúria;

b) vznikajúce z protetiky krvných ciev alebo srdcových chlopní;

c) Moshkovichova choroba (mikroangiopatická hemolytická anémia).

IV. Toxická hemolytická anémia rôznej etiológie.

Mechanizmy vývoja a hematologické charakteristiky vrodených hemolytických anémií

Vyššie uvedená klasifikácia hemolytickej anémie presvedčivo naznačuje, že najdôležitejšími etiopatogenetickými faktormi vo vývoji hemolýzy erytrocytov sú narušenie štruktúry a funkcie membrán erytrocytov, ich metabolizmu, intenzity glykolytických reakcií, oxidácie glukózy pentózofosfátom, ako aj kvalitatívnych a kvantitatívne zmeny v štruktúre hemoglobínu.

I. Znaky jednotlivých foriem erytrocytových membranopatií

Ako už bolo uvedené, patológia môže byť spojená buď so zmenou štruktúry proteínu, alebo so zmenou štruktúry lipidov membrány erytrocytov.

Medzi najčastejšie proteín-dependentné membranopatie patria nasledujúce hemolytické anémie: mikrosférocytóza (Minkowski-Choffardova choroba), ovalocytóza, stomatocytóza, zriedkavejšie formy – pyropoykylocytóza, Rh-null choroba. Membranopatie závislé od lipidov sa vyskytujú u malého percenta iných membránopatií. Príkladom takejto hemolytickej anémie je akantocytóza.

Mikrosferocytická hemolytická anémia (Minkowski-Choffardova choroba). Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Poruchy mikrosférocytózy sú založené na zníženom obsahu aktomyozínu podobného proteínového spektrínu v membráne erytrocytov, zmene jej štruktúry a porušení spojenia s aktínovými mikrofilamentami a lipidmi vnútorného povrchu membrány erytrocytov.

Súčasne dochádza k poklesu množstva cholesterolu a fosfolipidov, ako aj k zmene ich pomeru v membráne erytrocytov.

Tieto porušenia spôsobujú cytoplazmatická membrána vysoko priepustné pre ióny sodíka. Kompenzačné zvýšenie aktivity Na, K-ATPázy neposkytuje dostatočné odstránenie iónov sodíka z bunky. Ten vedie k hyperhydratácii erytrocytov a prispieva k zmene ich tvaru. Erytrocyty sa stávajú sférocytmi, strácajú svoje plastické vlastnosti a pri prechode sínusovými a intersínusovými priestormi sleziny sú poranené, strácajú časť membrány a menia sa na mikrosférocyty.

Životnosť mikrosférocytov je približne 10-krát kratšia ako u normálnych erytrocytov, mechanická odolnosť je 4-8-krát nižšia a narušená je aj osmotická odolnosť mikrosférocytov.

Napriek vrodenému charakteru mikrosférocytovej hemolytickej anémie sa jej prvé prejavy zvyčajne pozorujú u starších detí, dospievajúcich a dospelých, zriedkavo u dojčatá a starší ľudia.

U pacientov s mikrosférocytárnou anémiou sa objavuje zožltnutie kože a slizníc, zväčšená slezina, u 50 % pacientov sa zväčšuje pečeň, v žlčníku je sklon k tvorbe kameňov. U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť vrodené anomálie kostry a vnútorných orgánov: vežová lebka, gotické podnebie, brady- alebo polydaktýlia, strabizmus, malformácie srdca a ciev (tzv. hemolytická konštitúcia).

Krvný obraz. Anémia rôznej závažnosti. Znížený počet erytrocytov v periférna krv. Obsah hemoglobínu počas hemolytických kríz klesá na 40-50 g/l, v medzikrízovom období je to približne 90-110 g/l. Farebný index môže byť normálny alebo mierne znížený.

Počet mikrosférocytov v periférnej krvi je rôzny – od malého percenta až po výrazné zvýšenie celkového počtu erytrocytov. Obsah retikulocytov je trvalo zvýšený a pohybuje sa od 2-5% v medzikrízovom období až po 20% alebo viac (50-60%) po hemolytickej kríze. Počas krízy možno v periférnej krvi detegovať jednotlivé erytroaryocyty.

Počet leukocytov v medzikrízovom období bol v normálnom rozmedzí a na pozadí hemolytickej krízy - leukocytózy s neutrofilným posunom vzorca doľava. Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny.

V kostnej dreni bodkovaná, výrazná hyperplázia erytroblastického zárodku s zvýšený počet mitózy a známky zrýchleného dozrievania.

Pri mikrosférocytárnej anémii, podobne ako pri iných hemolytických anémiách, dochádza k zvýšeniu hladiny bilirubínu v krvnom sére, najmä v dôsledku nekonjugovanej frakcie.

Ovalocytárna hemolytická anémia (dedičná eliptocytóza). Ovalocyty sú fylogeneticky staršou formou erytrocytov. V krvi zdravých ľudí sa určujú v malom percente - od 8 do 10. U pacientov s dedičnou eliptocytózou môže ich počet dosiahnuť 25-75%.

Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Patogenéza je spôsobená defektom membrány erytrocytov, ktorej chýbajú viaceré frakcie membránových proteínov vrátane spektrínu. To je sprevádzané poklesom osmotickej rezistencie ovalocytov, zvýšením autohemolýzy a skrátením životnosti ovalocytov.

Deštrukcia ovalocytov sa vyskytuje v slezine, takže väčšina pacientov má v ňom nárast.

Krvný obraz. Anémia rôznej závažnosti, často normochromická. Prítomnosť ovalocytov v periférnej krvi viac ako 10-15%, mierna retikulocytóza. V krvnom sére zvýšenie nepriameho bilirubínu. Ovalocytóza sa často kombinuje s inými formami hemolytickej anémie, ako je kosáčikovitá anémia, talasémia.

dedičná stomatocytóza. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný. Toto je zriedkavá patológia. Diagnóza je založená na detekcii zvláštneho typu červených krviniek v krvnom nátere: nezafarbená oblasť v strede červenej krvinky je obklopená farebnými oblasťami spojenými po stranách, čo pripomína pootvorené ústa (grécka stómia) . Zmeny tvaru erytrocytov sú spojené s genetickými defektmi v štruktúre membránových proteínov, čo spôsobuje zvýšená priepustnosť membrány pre ióny Na + a K + (pasívny prienik sodíka do bunky sa zvýši približne 50-krát a uvoľňovanie draslíka z erytrocytov sa zvýši 5-krát). U väčšiny nosičov anomálie sa ochorenie klinicky neprejavuje.

Krvný obraz. U pacientov sa vyvinie anémia, často normochromická. Počas hemolytickej krízy dochádza k prudkému poklesu hemoglobínu, vysokej retikulocytóze. V krvnom sére sa zvyšuje hladina nepriameho bilirubínu.

Osmotická rezistencia a životnosť defektných erytrocytov sú znížené.

Diagnostickou hodnotou je stanovenie zvýšeného počtu sodíkových iónov v zmenených erytrocytoch a poklesu draslíkových iónov.

Akantocytárna hemolytická anémia. Ochorenie patrí medzi lipid-dependentné membranopatie, dedí sa autozomálne recesívne a prejavuje sa v ranom detstve. S touto patológiou sa v krvi pacientov nachádzajú zvláštne erytrocyty - akantocyty (grécky akanta - tŕň, tŕň). na povrchu takýchto erytrocytov je od 5 do 10 dlhých hrotovitých výrastkov.

Predpokladá sa, že v membránach akantocytov sú poruchy vo fosfolipidovej frakcii - zvýšenie hladiny sfingomyelínu a zníženie fosfatidylcholínu. Tieto zmeny vedú k tvorbe defektných erytrocytov.

Súčasne sa v krvnom sére takýchto pacientov znižuje množstvo cholesterolu, fosfolipidov, triglyceridov, neexistuje žiadny β-proteín. Ochorenie sa nazýva aj dedičná abetalipoproteinémia.

Krvný obraz. Anémia, často normochromickej povahy, retikulocytóza, prítomnosť erytrocytov s charakteristickými hrotovitými výrastkami.

V krvnom sére je zvýšený obsah nepriameho bilirubínu.

II. Dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou aktivity erytrocytových enzýmov

Hemolytická anémia spojená s nedostatkom enzýmov pentózofosfátového cyklu. Nedostatočnosť glukózo-6-fosfátdehydrogenázy erytrocytov sa dedí u typu viazaného na pohlavie (X-chromozomálny typ). Podľa tohto klinické prejavy choroby sú pozorované hlavne u mužov, ktorí zdedili túto patológiu od matky s jej X chromozómom, a u homozygotných žien - na abnormálnom chromozóme. U heterozygotných žien budú klinické prejavy závisieť od pomeru normálnych erytrocytov a erytrocytov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

V súčasnosti je popísaných viac ako 250 variantov deficitu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, z toho 23 variantov bolo objavených v ZSSR.

Kľúčovou úlohou G-6-PDH je jeho účasť na obnove NADP a NADPH2, ktoré zabezpečujú regeneráciu glutatiónu v erytrocytoch. Redukovaný glutatión chráni červené krvinky pred rozpadom pri kontakte s oxidantmi. U jedincov s deficitom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy oxidanty exogénneho a endogénneho pôvodu aktivujú lipidovú peroxidáciu membrán erytrocytov, zvyšujú permeabilitu membrány erytrocytov, narúšajú iónovú rovnováhu v bunkách a znižujú osmotickú rezistenciu erytrocytov. Vyskytuje sa akútna intravaskulárna hemolýza.

Známych je viac ako 40 rôzne druhy liečivých látok, čo sú oxidačné činidlá a vyvolávajúce hemolýzu erytrocytov. Patria sem antimalariká, mnohé sulfanilamidové lieky a antibiotiká, lieky proti tuberkulóze, nitroglycerín, analgetiká, antipyretiká, vitamíny C a K atď.

Hemolýzu môžu vyvolať endogénne intoxikácie, ako je diabetická acidóza, acidóza pri zlyhaní obličiek. Hemolýza sa vyskytuje pri toxikóze tehotných žien.

Krvný obraz. Hemolytická kríza vyvolaná liek sprevádzaný rozvojom normochrómnej anémie, retikulocytózy, neutrofilná leukocytóza, niekedy vývoj leukemoidnej reakcie. V kostnej dreni je zaznamenaná reaktívna erytroblastóza.

U novorodencov s výrazným deficitom aktivity glukózo-6-fosfátdehydrogenázy dochádza hneď po narodení k hemolytickým krízam. to - hemolytická choroba novorodencov, ktoré nie sú spojené s imunologickým konfliktom. Choroba prebieha so závažnými neurologickými príznakmi. Patogenéza týchto kríz nie je dobre pochopená, predpokladá sa, že hemolýzu vyvoláva príjem liekov s hemolytickým účinkom tehotnou alebo dojčiacou matkou.

Dedičná hemolytická anémia spôsobená nedostatkom aktivity pyruvátkinázy erytrocytov. Vrodená hemolytická anémia sa vyskytuje u jedincov homozygotných pre autozomálne recesívny gén. Heterozygotní nosiči sú prakticky zdraví. Enzým pyruvátkináza je jedným z obklopujúcich enzýmov glykolýzy, ktorý zabezpečuje tvorbu ATP. U pacientov s deficitom pyruvátkinázy klesá množstvo ATP v erytrocytoch a akumulujú sa produkty glykolýzy predchádzajúcich štádií - fosfofenolpyruvát, 3-fosfoglycerát, 2,3-difosfoglycerát a znižuje sa obsah pyruvátu a laktátu.

V dôsledku poklesu hladiny ATP sú narušené všetky energeticky závislé procesy a predovšetkým práca Na +, K + -ATPázy membrány erytrocytov. Pokles aktivity Na+, K+-ATP-ázy vedie k strate iónov draslíka bunkou, zníženiu obsahu monovalentných iónov a dehydratácii erytrocytov.

Dehydratácia červených krviniek sťažuje okysličovanie hemoglobínu a uvoľňovanie kyslíka z hemoglobínu v tkanivách. Zvýšenie 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch čiastočne kompenzuje tento nedostatok, pretože afinita hemoglobínu ku kyslíku klesá, keď interaguje s 2,3-difosfoglycerátom, a preto je uľahčený prísun kyslíka do tkanív.

Klinické prejavy ochorenia sú heterogénne a môžu sa prejaviť ako hemolytické a aplastické krízy a u niektorých pacientov - vo forme miernej ťažká anémia alebo dokonca asymptomatické.

Krvný obraz. Stredná anémia, často normochromická. Niekedy sa zistí makrocytóza; osmotická rezistencia erytrocytov je znížená alebo sa nemení, počas kríz sa zvyšuje obsah nepriameho bilirubínu v plazme. Počet retikulocytov v periférnej krvi počas krízy prudko stúpa, u niektorých pacientov sa v krvi objavujú erytrokarocyty.

III. Hemoglobinopatie

Ide o skupinu hemolytických anémií spojených s porušením štruktúry alebo syntézy hemoglobínu.

Existujú hemoglobinopatie spôsobené abnormalitou v primárnej štruktúre hemoglobínu, kvalitatívne (kosáčikovitá anémia) a spôsobené porušením syntézy hemoglobínových reťazcov alebo kvantitatívne (talasémia).

Kosáčiková anémia. Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1910 Herrickom. V roku 1956 Itano a Ingram zistili, že choroba je dôsledkom génovej mutácie, ktorá vedie k zámene aminokyselín v polohe VI β-polypeptidového reťazca hemoglobínu kyseliny glutámovej neutrálnym valínom a začína sa syntetizovať abnormálny hemoglobín S, ktorý je sprevádzaný rozvojom ťažkej poikilocytózy a objavením sa kosáčikovitých foriem erytrocytov.

Príčinou výskytu kosáčikovitých erytrocytov je, že hemoglobín S v odkysličovanom stave má 100-krát menšiu rozpustnosť ako hemoglobín A, ako aj vysokú schopnosť polymerizácie. V dôsledku toho sa vo vnútri erytrocytu tvoria predĺžené kryštály, ktoré dávajú erytrocytu tvar polmesiaca. Takéto erytrocyty sa stávajú tuhými, strácajú svoje plastické vlastnosti a ľahko sa hemolyzujú.

Pri homozygotnom nosičstve hovoria o kosáčikovitej anémii a pri heterozygotnom nosičstve o kosáčikovitej anomálii. Choroba je bežná v krajinách „pásu malárie“ glóbus(krajiny Stredomoria, Blízkeho a Stredného východu, severu a Západná Afrika, India, Gruzínsko, Azerbajdžan atď.). Prítomnosť hemoglobínu S u heterozygotných nosičov im poskytuje ochranu pred tropickou maláriou. U obyvateľov týchto krajín sa hemoglobín S vyskytuje až v 40 % v populácii.

Pre homozygotnú formu ochorenia je charakteristická stredne ťažká normochromická anémia, obsah celkového hemoglobínu je 60-80 g/l. Počet retikulocytov je zvýšený - 10% alebo viac. Priemerná dĺžka trvaniaživotnosť erytrocytov - asi 17 dní. Charakteristickým znakom je prítomnosť kosákovitých erytrocytov v zafarbenom nátere, erytrocytov s bazofilnou punkciou.

Hemolýza erytrocytov prispieva k rozvoju trombotických komplikácií. Môže dôjsť k viacnásobnej trombóze ciev sleziny, pľúc, kĺbov, pečene, mozgových blán a následne k rozvoju srdcového infarktu v týchto tkanivách. V závislosti od lokalizácie trombózy pri kosáčikovitej anémii sa rozlišuje niekoľko syndrómov - hrudný, muskuloskeletálny, brušný, cerebrálny atď. Zhoršenie anémie môže byť spojené s hypoplastickou krízou, ktorá sa u detí najčastejšie vyskytuje na pozadí infekcie. Súčasne sa zaznamenáva inhibícia hematopoézy kostnej drene a retikulocyty miznú v periférnej krvi, znižuje sa počet erytrocytov, neutrofilov a krvných doštičiek.

Hemolytická kríza môže byť spustená u pacientov s kosáčikovitou anémiou infekčných ochorení, stresu, hypoxie. V týchto obdobiach prudko klesá počet červených krviniek, klesá hladina hemoglobínu, objavuje sa čierny moč, ikterické sfarbenie kože a slizníc, zvyšuje sa nepriamy bilirubín v krvi.

Okrem aplastických a hemolytických kríz pri kosáčikovitej anémii sa pozorujú sekvestračné krízy, pri ktorých sa významná časť erytrocytov ukladá v vnútorné orgány najmä v slezine. Keď sú erytrocyty uložené vo vnútorných orgánoch, môžu byť zničené v miestach ukladania, hoci v niektorých prípadoch nie sú erytrocyty zničené počas ukladania.

Heterozygotná forma hemoglobinopatie S (kosáčikovitá anomália) je u väčšiny pacientov asymptomatická, pretože obsah patologického hemoglobínu v erytrocytoch je nízky. Malé percento heterozygotných nosičov abnormálneho hemoglobínu počas hypoxických stavov (pneumónia, elevácia) môže mať tmavý moč a rôzne trombotické komplikácie.

talasémia. Toto je skupina chorôb dedičná porucha syntéza jedného z globínových reťazcov, hemolýza, hypochrómia a neúčinná erytrocytopoéza.

Thalasémia je bežná v krajinách Stredomoria, Strednej Ázie, Zakaukazska a pod. Významnú úlohu pri jej šírení zohrávajú environmentálne a etnické faktory, príbuzenské manželstvá a výskyt malárie v danej oblasti.

Chorobu prvýkrát opísali americkí pediatri Cooley a Lee v roku 1925 (pravdepodobne ide o homozygotnú formu α-talasémie).

Etiologickým faktorom talasémie sú mutácie regulačných génov, syntéza abnormálne nestabilnej alebo nefunkčnej messenger RNA, čo vedie k narušeniu tvorby α-, β-, γ- a δ-reťazcov hemoglobínu. Je možné, že vývoj talasémie je založený na tvrdých mutáciách štruktúrnych génov, ako sú delécie, ktoré môžu byť tiež sprevádzané znížením syntézy zodpovedajúcich globínových polypeptidových reťazcov. V závislosti od porušenia syntézy určitých hemoglobínových polypeptidových reťazcov sa izolujú α-, β-, δ- a βδ-talasémia, avšak každá forma je založená na nedostatku hlavnej frakcie hemoglobínu - HbA.

Normálne je syntéza rôznych hemoglobínových polypeptidových reťazcov vyvážená. V patológii v prípade nedostatočnej syntézy jedného z globínových reťazcov dochádza k nadmernej produkcii iných polypeptidových reťazcov, čo vedie k tvorbe nadmerných koncentrácií nestabilných abnormálnych hemoglobínov rôznych typov. Posledne menované majú schopnosť zrážať sa a vypadávať v erytrocytoch vo forme „inklúznych teliesok“, čo im dáva tvar terčov.

Klasifikácia talasémie:

1. Talasémia spôsobená porušením syntézy globínového α-reťazca (α-talasémia a choroby spôsobené syntézou hemoglobínov H a Barts).

2. Talasémia spôsobená poruchou syntézy β- a δ-globínových reťazcov (β-talasémia a β-, δ-talasémia).

3. Dedičná perzistencia fetálneho hemoglobínu, t.j. geneticky podmienené zvýšenie hemoglobínu F u dospelých.

4. Zmiešaná skupina – dvojité heterozygotné stavy pre gén talasémie a gén pre jednu z „kvalitných“ hemoglobinapatií.

α-talasémia. Gén zodpovedný za syntézu α-reťazca je kódovaný dvoma pármi génov umiestnených na 11. chromozóme. Jeden z párov je zjavný, druhý je sekundárny. V prípade rozvoja α-talasémie dochádza k delécii génov. Pri homozygotnej dysfunkcii všetkých 4 génov globínový α-reťazec úplne chýba. Syntetizuje sa hemoglobín Barts, ktorý pozostáva zo štyroch γ-reťazcov, ktoré nie sú schopné prenášať kyslík.

Nosiči homozygotnej α-talasémie nie sú životaschopní – plod odumiera in utero s príznakmi vodnatieľky.

Jednou z foriem α-talasémie je hemoglobinopatia H. Pri tejto patológii je zaznamenaná delécia troch génov kódujúcich syntézu α-reťazcov hemoglobínu. V dôsledku nedostatku α-reťazcov sa syntetizuje abnormálny hemoglobín H, ktorý pozostáva zo 4 β-reťazcov. Ochorenie je charakterizované znížením počtu erytrocytov, hemoglobínu (70-80 g / l), ťažkou hypochrómiou erytrocytov, ich zameraním a bazofilnou punkciou. Počet retikulocytov je mierne zvýšený.

Delécia jedného alebo dvoch génov kódujúcich α-reťazec spôsobuje mierny deficit hemoglobínu A a prejavuje sa miernou hypochrómnou anémiou, prítomnosťou erytrocytov s bazofilnou punkciou a erytrocytmi „cieľového“ typu, ako aj mierny nárast hladiny retikulocytov. Rovnako ako pri iných formách hemolytickej anémie, pri heterozygotnej α-talasémii, ikterickom sfarbení kože a slizníc sa zaznamenáva zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvi.

β-talasémia. Vyskytuje sa častejšie ako α-talasémia a môže byť v homozygotných a heterozygotných formách. Gén kódujúci syntézu β-reťazca sa nachádza na 16. chromozóme. Neďaleko sú gény zodpovedné za syntézu γ- a δ-reťazcov globínu. V patogenéze β-talasémie je okrem delécie génu narušený aj zostrih, čo vedie k zníženiu stability mRNA.

Homozygotná β-talasémia (Cooleyho choroba). Najčastejšie sa choroba zistí u detí vo veku 2 až 8 rokov. Dochádza k ikterickému sfarbeniu kože a slizníc, zväčšeniu sleziny, deformáciám lebky a kostry, spomaleniu rastu. Pri ťažkej forme homozygotnej β-talasémie sa tieto príznaky objavujú už v prvom roku života dieťaťa. Prognóza je nepriaznivá.

Na strane krvi sú príznaky ťažkej hypochrómnej anémie (CP asi 0,5), pokles hemoglobínu na 20-50 g/l, počet erytrocytov v periférnej krvi je 1-2 mil.

Heterozygotná β-talasémia. Vyznačuje sa benígnejším priebehom, prejavy ochorenia sa objavujú v neskoršom veku a sú menej výrazné. Anémia je stredná.Obsah erytrocytov je asi 3 milióny v 1 mikróne, hemoglobín je 70-100 g / l. Obsah retikulocínov je 2-5% v periférnej krvi. Často sa zisťuje anizo- a poikilocytóza, cielenie erytrocytov, typické sú bazofilné punktované erytrocyty. Obsah železa v sére je zvyčajne normálny, menej často - mierne zvýšený. U niektorých pacientov môže byť nepriamy sérový bilirubín mierne zvýšený.

Na rozdiel od homozygotnej formy s heterozygotnou β-talasémiou nie sú pozorované deformácie skeletu a nedochádza k spomaleniu rastu.

Diagnózu β-talasémie (homo- a heterozygotné formy) potvrdzuje zvýšenie obsahu fetálneho hemoglobínu (HbF) a HbA2 v erytrocytoch.

Bibliografický odkaz

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. PREDNÁŠKA 5. HEMOLYTICKÁ ANÉMIA, KLASIFIKÁCIA. MECHANIZMY VÝVOJA A HEMATOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY KONGENITÁLNEJ A DEDIČNEJ HEMOLYTICKEJ ANÉMIY // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - č. 6-1. - S. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (prístup 20.03.2019). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom "Academy of Natural History"

Hemolytická anémia- ide o komplex klinických a hematologických symptómov, ktorý sa vyskytuje v dôsledku skrátenia doby fungovania erytrocytov v dôsledku ich zvýšeného rozpadu. Táto patológia spája skupinu ochorení dedičnej a získanej povahy, v patogenéze ktorých dominujú príznaky hemolýzy erytrocytov bez poklesu hemoglobínu v periférnej krvi. Podľa svetových štatistík v štruktúre chorobnosti medzi krvnými patológiami tvoria hemolytické stavy najmenej 5%, z ktorých prevládajú dedičné typy hemolytickej anémie.

Známky hemolytickej anémie sa vyskytujú iba vtedy, keď existuje jasná nerovnováha medzi proliferáciou krvné bunky erytrocytov a deštrukciou erytrocytov v cirkulujúcom krvnom riečisku, pričom je vyčerpaná kompenzačná funkcia kostnej drene (zvýšená proliferácia retikulocytov).

Autoimunitná hemolytická anémia

Hlavným provokujúcim faktorom pri výskyte hemolytickej anémie autoimunitnej povahy je syntéza protilátok proti vlastným erytrocytom, ktoré telo vníma ako cudzie antigény. Prejav autoimunitnej hemolytickej anémie sa vyskytuje na pozadí akéhokoľvek symptomatického ochorenia ako komplikácia ( systémové ochorenia spojivové tkanivo, hemoblastóza, chronická agresívna hepatitída, nešpecifické ulcerózne, malígne novotvary) alebo ako samostatná nozologická jednotka.

Napriek rýchlemu rozvoju medicíny v oblasti diagnostických opatrení krvných chorôb dodnes nie je možné stanoviť spoľahlivú príčinu rozvoja autoimunitnej hemolytickej anémie.

Všetky klinické prejavy autoimunitnej hemolytickej anémie nezávisia od etiologický faktor. Najčastejšie majú pacienti pomaly progresívny priebeh ochorenia. Prvými prejavmi ochorenia sú celková slabosť, boľavé bolesti kĺbov, subfebrilná teplota telo, bolesť brucha. Objektívne vyšetrenie pacienta ukazuje výraznú bledosť a pastozitu kože, postupne narastajúcu žltačku, zväčšenie veľkosti sleziny a pečene.

V 50% prípadov majú pacienti akútnu hemolytickú anémiu autoimunitného charakteru, ktorá sa vyznačuje náhlym nástupom ochorenia a búrlivým klinickým obrazom. V tejto situácii prichádzajú do popredia početné sťažnosti pacienta, keď úplná absencia zmeny pri objektívnom vyšetrení pacienta. Hlavné sťažnosti, ktoré si pacient sťažuje, sú: silná slabosť a znížená výkonnosť, búšenie srdca, pocit nedostatku vzduchu, zvýšenie telesnej teploty až na 38-39 stupňov Celzia a nevoľnosť a vracanie, ktoré nesúvisia s jedlom, bolesť v páse horná časť brucha. Vonkajšie prejavy hemolýza je len zvyšujúca sa žltosť kože pri absencii zvýšenia veľkosti pečene a sleziny.

Príznaky hemolytickej anémie autoimunitného charakteru v laboratórnom krvnom teste sú: vysoká retikulocytóza 200-300%, zníženie počtu červených krviniek s normálnym farebným indexom, mierna leukocytóza, počet krvných doštičiek sa nemení alebo je mierne znížený . Absolútnym indikátorom autoimunitnej povahy anémie je zvýšenie ESR na vysoké čísla. V niektorých prípadoch je možné detegovať mikrosférocyty alebo fragmentované erytrocyty. O biochemický výskum krv je určená zvýšením nepriameho bilirubínu, hypergamaglobulinémia. Na stanovenie prítomnosti protilátok na červených krvinkách sa vykonáva špecifický Coombsov test, ktorý sa stáva ostro pozitívnym pri autoimunitnej hemolytickej anémii.

Prognóza života a pracovnej kapacity pri autoimunitnej hemolytickej anémii závisí od priebehu, závažnosti a účinnosti terapie základného ochorenia, ktoré vyvolalo rozvoj hemolýzy. zvyčajne úplné zotavenie a obnovenie pracovnej kapacity nie je možné dosiahnuť žiadnou metódou liečby. Pretrvávajúca remisia sa pozoruje až po radikálnej splenektómii a dlhom priebehu hormonálnej terapie.

Príčiny hemolytickej anémie

RBC hemolýza môže byť spôsobená akoukoľvek somatické ochorenie a v takejto situácii sa vyvinie získaná hemolytická anémia.

Pod vplyvom jedného alebo druhého etiologického faktora sa vyvíja klinika akútneho alebo chronického hemolytického stavu.

Chronický priebeh hemolytickej anémie sa pozoruje s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou, studenou hemoglobinúriou.

Symptómy hemolytickej anémie

Klasické príznaky hemolytickej anémie sa vyvíjajú iba s intracelulárnou hemolýzou erytrocytov a sú reprezentované anemickými, ikterickými syndrómami a splenomegáliou.

Stupeň prejavu klinických príznakov, čo naznačuje vývoj anemického stavu, priamo závisí od rýchlosti deštrukcie erytrocytov a kompenzačnej reakcie kostnej drene ako hlavného hematopoetického orgánu. Príznaky anémie sa vyvíjajú iba v situácii, keď sa životnosť červených krviniek skráti na 15 dní, namiesto 120 dní.

V priebehu sa rozlišuje latentná (kompenzovaná), chronická (s ťažkou anémiou) a krízová hemolytická anémia. V krízovom priebehu ochorenia je zaznamenaný ťažký celkový stav pacienta bez ohľadu na typ hemolýzy (intravaskulárna alebo intracelulárna).

Počas exacerbácie sa hemolytická anémia prejavuje vo forme ťažkej slabosti, zníženej výkonnosti, závratov, dýchavičnosti, zvýšenej srdcovej frekvencie, ťahanie bolesti v pravom a ľavom hypochondriu. Charakteristickým znakom akútnej hemolytickej anémie je ikterus kože, sliznice mäkké podnebie a skléra. Pri objektívnom vyšetrení pacienta dochádza v 70 % prípadov k zväčšeniu sleziny a výbežku pečene spod rebrového oblúka o viac ako 2 cm.

V dôsledku zhrubnutia a stagnácie žlče dochádza k tvorbe kameňov v žlčníku a žlčových cestách, preto sa u pacientov s hemolytickou anémiou často vyskytujú ťažkosti charakteristické pre hepatitídu, cholecystitídu a cholangitídu (akútna bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, vracanie, zimnica, krátkodobá horúčka).

V ľudskom tele sa v slezine neustále vyskytuje fyziologická hemolýza erytrocytov. Počas deštrukcie hemoglobínu sa nepriamy bilirubín uvoľňuje do cirkulujúceho krvného obehu, ktorý následne podlieha zmenám v štruktúre a zložení v pečeni, žlčníku a črevách. Vylučovanie vytvoreného urobilínu a stercobilínu sa vyskytuje spolu s močom a výkalmi, v dôsledku čoho pacienti často zaznamenávajú stmavnutie moču a svetlé výkaly.

V situácii, keď dochádza k intravaskulárnej deštrukcii červených krviniek, sa do popredia dostávajú symptómy anemický syndróm, zatiaľ čo žltačka a splenomegália sú extrémne zriedkavé. Tento typ hemolytická anémia je charakterizovaná krízovým priebehom ochorenia, ktorý výrazne zhoršuje stav pacienta. Charakteristické príznaky hemolytickej krízy sú: všeobecná slabosť, pulzovanie bolesť hlavy, pocit nedostatku vzduchu, zrýchlená srdcová frekvencia, neodbytné vracanie, ktoré nesúvisí s jedením, bolesť pásov v horných štvorcoch brucha a driekovej oblasti, horúčka, tmavo hnedá farba moč. Pri absencii adekvátnej terapie sa rýchlo rozvíja klinika akútneho zlyhania obličiek, ktoré sa stáva príčinou smrti.

Laboratórne príznaky hemolytickej anémie sú: normochromizmus, hyperregenerácia a zmeny tvaru a veľkosti erytrocytov (kosáčikovité, oválne, mikrosférocyty, terčíkovité). Charakteristické zmeny autoimunitná hemolytická anémia je leukocytóza s posunom leukocytový vzorec doľava a prudko zvýšený ESR. Punkcia kostnej drene odhalí hyperpláziu červeného klíčku a výraznú erytroblastickú reakciu.

Hemolytická anémia u detí

V detstve sa pozorujú vrodené aj získané formy hemolytickej anémie. Všetky hemolytické anémie majú spoločné klinické príznaky, však vyžadujú zriadenie presná diagnózačo naznačuje formu anémie, pretože závisí ďalšiu taktiku liečbu a sledovanie pacienta.

Vrodená hemolytická anémia je našťastie zriedkavé ochorenie a nepresahuje 2 prípady na 100 000 obyvateľov, ale deti trpiace touto formou anémie by mali byť mimoriadne opatrné, pretože liečba takýchto pacientov je mimoriadne náročná.

Dedičná hemolytická anémia Minkowského-Choffarda je spôsobená prejavom defektného génu zdedeného autozomálne dominantným spôsobom, ktorý spôsobuje zmeny tvaru červených krviniek. Zmeny formulára v dôsledku porušenia bunková membrána, v súvislosti s ktorým sa stáva priepustným pre penetráciu prebytok sodíkové ióny, čím spôsobujú opuch erytrocytu. K nadmernej hemolýze týchto zmenených erytrocytov dochádza mimo miazgy sleziny.

Debut choroby sa pozoruje v ranom detstve a prvými prejavmi sú ikterus slizníc a kože. charakteristické znaky Táto forma hemolytickej anémie je kombináciou ťažkého anemického syndrómu s vývojovými anomáliami (dolichocefalická lebka, sedlový nos, vysoké tvrdé podnebie).

Hlavnými kritériami na stanovenie diagnózy „dedičná Minkowski-Choffardova anémia“ sú: normochromizmus, hyperregeneratívna anémia, mikrosférocytóza erytrocytov, znížená osmotická rezistencia erytrocytov, zvýšenie nepriameho bilirubínu v krvi, zväčšenie veľkosti sleziny.

Prognóza pre život a zdravie je pre túto formu anémie priaznivá, vyskytuje sa až po realizácii radikálnej splenektómie.

Ďalšou formou dedičnej hemolytickej anémie, ktorá sa vyskytuje v detstve, je anémia spôsobená nedostatkom aktivity G-6-PD, ktorá je charakterizovaná autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti.

Charakteristickým znakom tejto patológie je výskyt spontánnej intravaskulárnej hemolýzy po užití určitých skupín liekov (sulfónamidy, deriváty chinínu, protidoštičkové látky, chloramfenikol, tubazid) alebo po konzumácii strukovín.

Klinické prejavy sa vyskytujú 2-3 dni po užití lieku a prejavujú sa ako silná slabosť, nevoľnosť a vracanie, zrýchlená srdcová frekvencia, horúčka až febrilné čísla, anúria a akútne zlyhanie obličiek. Charakteristickými znakmi tejto formy dedičnej hemolytickej anémie sú hemoglobinúria a hemosiderinúria.

Charakteristické zmeny parametrov periférnej krvi sú: pokles počtu erytrocytov a vysoká retikulocytóza, prítomnosť Heinzových teliesok v erytrocyte so supravitálnym zafarbením, zvýšenie osmotickej rezistencie erytrocytov. V bodkovanej kostnej dreni sa určuje hyperplastický červený hematopoetický zárodok.

Pre tento typ anémie je charakteristický krízový priebeh, preto musí dieťa preventívne úplne vylúčiť zo stravy strukoviny a vyhýbať sa aj užívaniu liekov z rizikovej skupiny. Vzhľadom na to, že dedičná anémia sa často vyskytuje s rozvojom fulminantnej hemolytickej krízy, sprevádzanej akútnym zlyhaním obličiek, prognóza pre život a zdravie dieťaťa je v tomto prípade nepriaznivá.

Najčastejšou formou dedičnej hemolytickej anémie v detskom veku je, keď erytrocyt obsahuje patologicky nadbytok globínu, čo prispieva k zrýchlenej agregácii a deštrukcii erytrocytov nielen v slezine, ale aj v kostnej dreni.

Prvé prejavy talasémie pozorujeme už v novorodeneckom období a prejavujú sa ťažkým anemickým syndrómom, žltačkou a splenomegáliou v kombinácii s vývojovými anomáliami (štvorcový tvar lebky, vystupujúci jarmový oblúk, mongoloidný typ tváre, sploštenie nosa) . U detí trpiacich talasémiou dochádza k zaostávaniu nielen fyzického, ale aj psychomotorického vývoja.

Typické laboratórne príznaky talasémie u detí sú: ťažká anémia (pokles hladiny hemoglobínu pod 30 g/l), hypochrómia (pokles farebný indikátor pod 0,5), retikulocytóza, cieľová forma erytrocytov pri štúdiu náteru, zvýšená osmotická rezistencia erytrocytov, vysoký stupeň nepriamy bilirubín. Absolútnym kritériom na stanovenie diagnózy talasémie je zvýšená hladina fetálneho hemoglobínu (viac ako 30 %).

Talasémia je neustále progresívna patológia, ktorá nie je charakterizovaná nástupom období remisie, a preto je úmrtnosť na túto chorobu veľmi vysoká.

Liečba hemolytickej anémie

Na dosiahnutie maximálneho pozitívneho výsledku liečby hemolytickej anémie je v prvom rade potrebné vynaložiť maximálne úsilie na spoľahlivé objasnenie formy tohto ochorenia, pretože každý liečebný režim musí byť etiopatogeneticky určený.

Radikálna splenektómia sa teda používa ako prioritná liečba dedičnej mikrosférocytárnej hemolytickej anémie. Absolútne hodnoty za splenektómiu sa považujú: krízový priebeh ochorenia s častými obdobiami exacerbácií, výrazným stupňom anémie a hepatálnej koliky. Vo väčšine prípadov po splenektómii dochádza k 100% remisii bez recidívy ochorenia, a to aj napriek prítomnosti mikrosférocytov v krvi. V situácii, keď je hemolýza sprevádzaná objavením sa kameňov v žlčníku, sa odporúča kombinovať splenektómiu s cholecystektómiou.

Ako preventívne opatrenia sa pacientom odporúča dlhodobé užívanie choleretických (Allochol 1 tableta počas každého jedla), spazmolytiká (Riabal 1 kapsula 2 r./deň) liekov, periodické cvičenie duodenálne ozvučenie. V situáciách, keď je výrazný stupeň anémie, je vhodné použiť symptomatickú výmennú transfúziu hmoty erytrocytov s prihliadnutím na príslušnosť k skupine.

V prípade dedičnej hemolytickej anémie spôsobenej defektom G-6-PD sa odporúča detoxikačná terapia (200 ml izotonický roztok chlorid sodný intravenózne), ako aj preventívne akcie na prevenciu DIC (Heparín 5000 IU subkutánne 4 ruble / deň).

Autoimunitná hemolytická anémia dobre reaguje na liečbu hormonálne lieky, ktoré sa používajú nielen na zastavenie hemolytickej krízy, ale aj ako dlhodobé užívanie. Na určenie optimálneho dávkovania prednizolónu je potrebné vziať do úvahy všeobecný zdravotný stav pacienta, ako aj ukazovatele periférnej krvi. Za primeranú dennú dávku prednizolónu sa v tejto situácii považuje 1 mg / kg telesnej hmotnosti, ale pri absencii účinku je prijateľné zvýšenie dávky na 2,5 mg / kg.

V situáciách, keď je autoimunitná hemolytická anémia závažná, je vhodné kombinovať detoxifikačnú terapiu (Neogemodez 200 ml intravenózna infúzia) s hromadnou transfúziou erytrocytov, berúc do úvahy skupinovú príslušnosť. Radikálna splenektómia sa používa iba vtedy, ak nie je žiadny účinok z použitia finančných prostriedkov konzervatívna terapia a malo by byť sprevádzané vymenovaním cytostatických liekov (cyklofosfamid 100 mg 1 r./deň, azatioprín denná dávka 200 mg). Malo by sa to vziať do úvahy absolútna kontraindikácia k užívaniu cytotoxických liekov, je detstva, pretože lieky tejto skupiny môžu spôsobiť mutagénny účinok.

Samostatne by ste sa mali zaoberať takou metódou liečby, ako je transfúzia rozmrazených alebo umytých erytrocytov. Transfúzia červených krviniek by mala byť odôvodnená závažnosťou anemického syndrómu a Všeobecná podmienka pacienta a je nevyhnutné vyhodnotiť pacientovu odpoveď na prebiehajúcu transfúziu krvi. Veľmi často sa u pacientov, ktorí podstúpili opakovanú transfúziu červených krviniek, pozorujú potransfúzne reakcie, ktoré sú dôvodom na individuálny výber krvi pomocou nepriameho Coombsovho testu.

V niektorých prípadoch hemolytická anémia dobre reaguje na liečbu užívaním anabolických hormonálnych liekov (Retabolil 25 mg intramuskulárne, Nerobol 5 mg 1 r./deň). Ako symptomatickú terapiu je vhodné použiť antioxidačné lieky (vitamíny skupiny E 10 mg intramuskulárne), pri súčasnom nedostatku železa perorálne lieky s obsahom železa (Ferrum-Lek 10 ml 1 r./deň).

Anémia, pri ktorej prevažuje proces deštrukcie červených krviniek nad procesom regenerácie, sa nazýva hemolytický.

Prirodzená smrť erytrocytu (erytrodiéza) nastáva 90-120 dní po jeho narodení v cievnych priestoroch retikulohistiocytového systému, hlavne v sínusoidách sleziny a oveľa menej často priamo v krvnom obehu. Pri hemolytickej anémii dochádza k predčasnej deštrukcii (hemolýze) červených krviniek. Odolnosť erytrocytu voči rôznym vplyvom vnútorného prostredia je spôsobená jednak štrukturálnymi proteínmi bunkovej membrány (spektrín, ankyrín, proteín 4.1 atď.), ako aj jeho enzymatickým zložením, okrem toho normálnym hemoglobínom a fyziologickými vlastnosťami. krvi a iných médií, v ktorých cirkulujú erytrocyty. Ak sú porušené vlastnosti erytrocytu alebo sa zmení prostredie jeho pobytu, dochádza k jeho predčasnej deštrukcii v krvnom obehu alebo v retikulohistiocytárnom systéme. rôzne telá najmä slezina.

Klasifikácia hemolytických anémie

Zvyčajne sa rozlišujú dedičné a získané hemolytické anémie, pretože majú rôzne mechanizmy vývoja a líšia sa v prístupe k liečbe. Hemolytické anémie sa menej často klasifikujú podľa prítomnosti alebo neprítomnosti imunopatológie, pričom sa rozlišujú autoimunitné a neimunitné hemolytické anémie, ktoré zahŕňajú vrodené hemolytické anémie, získané hemolytické anémie u pacientov s cirhózou pečene, ako aj v prítomnosti protetických srdcových chlopní a takzvanej pochodovej hemoglobinúrie.

Hemolytická anémia existuje množstvo znakov, ktoré ich odlišujú od anémie iného pôvodu. V prvom rade ide o hyperregeneratívne anémie, ktoré sa vyskytujú pri hemolytickej žltačke a splenomegálii. Vysoká retikulocytóza pri hemolytickej anémii je spôsobená tým, že pri rozpade erytrocytov sú všetky potrebné prvky vybudovať nový erytrocyt a spravidla nedochádza k deficitu erytropoetínu, vitamínu B 12, kyseliny listovej a železa. Deštrukcia erytrocytov je sprevádzaná zvýšením obsahu voľného bilirubínu v krvi; keď jeho hladina prekročí 25 µmol / l, objaví sa hystéria skléry a kože. Zväčšenie sleziny (splenomegália) je výsledkom hyperplázie jej retikulohistiocytického tkaniva v dôsledku zvýšenej hemolýzy červených krviniek. Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia hemolytickej anémie.

Dedičná hemolytická anémia.

ALE. Membranopatia v dôsledku porušenia štruktúry proteínu membrány erytrocytov:

mikrosférocytóza; eliptocytóza; stomatocytóza; pyropoykylocytóza
Porušenie membránových lipidov erytrocytov: akantocytóza, nedostatok aktivity lecitín-cholesterol acyltransferázy, zvýšenie obsahu lecitínu v membráne erytrocytov, infantilná infantilná pyknocytóza

B. Fermentopatie:

Nedostatok enzýmov pentózofosfátového cyklu
Nedostatok aktivity enzýmu glykolýzy
Nedostatok aktivity enzýmov metabolizmu glutatiónu
Nedostatok aktivity enzýmov podieľajúcich sa na použití ATP
Nedostatok aktivity ribofosfát pyrofosfát kinázy
Porušenie aktivity enzýmov zapojených do syntézy porfyrínov

B. Hemoglobinopatie:

Spôsobené anomáliou v primárnej štruktúre hemoglobínu
Spôsobené znížením syntézy polypeptidových reťazcov, ktoré tvoria normálny hemoglobín
Kvôli dvojitému heterozygotnému stavu
Anomálie hemoglobínu, ktoré nie sú sprevádzané vývojom ochorenia

Získaná hemolytická anémia

ALE. Imunitné hemolytické anémie:

Hemolytická anémia spojená s expozíciou protilátkam: izoimunitné, heteroimunitné, transimunitné
Autoimunitné hemolytické anémie: s neúplnými teplými aglutinínmi, s teplými hemolyzínmi, s úplnými studenými aglutinínmi spojenými s bifázickými studenými hemolyzínmi
Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti normocytovému antigénu kostnej drene

B. Hemolytická anémia spojená so zmenami na membránach v dôsledku somatickej mutácie: PNH

B. Hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením membrány erytrocytov

D. Hemolytická anémia spojená s chemickým poškodením červených krviniek (olovo, kyseliny, jedy, alkohol)

D. Hemolytická anémia spôsobená nedostatkom vitamínov E a A

V štádiu klinického krvného testu laboratórny asistent skúma morfológiu červených krviniek. Zároveň sa dajú zistiť jeho rôzne zmeny: mikro-, sféro-, oválne-, elipto-, stomato-, akanto-, pyropyknocytóza, cielenie na erytrocyty, čo dáva dôvod predpokladať jeden z variantov membranopatie a cielenie. erytrocytov je charakteristická pre talasémiu. V prítomnosti Heinz-Ehrlichových teliesok v erytrocytoch na pozadí anizopoikilocytózy možno predpokladať jeden z variantov dedičnej fermentopatie. Pri kosáčikovitej hemolytickej anémii sa vykonáva metabisulfitový test alebo test s uzavretím kvapky krvi, čo umožňuje zvýšenie počtu kosáčikovitých erytrocytov a tým uľahčuje diagnostiku. Intravaskulárna hemolýza sa prejavuje prítomnosťou fragmentovaných erytrocytov, ktorých počet niekedy dosahuje 100 %, čo sa pozoruje pri DIC, ktoré sprevádza mnohé závažné ochorenia, ako aj pri otravách hemolytickými jedmi, pochodovou hemolýzou a umelým srdcom. ventilom. Zmenená morfológia erytrocytov, charakteristická pre určité varianty hemolytickej anémie, teda umožňuje ďalšie diagnostické hľadanie.

Už pri prvom zoznámení sa s pacientom s anémiou sa odporúča zistiť jeho príslušnosť k jednej alebo druhej etnickej skupine, pretože je známe, že Azerbajdžanci, obyvatelia Dagestanu, Gruzínci a horskí Židia častejšie trpia dedičnou hemolytickou anémiou. . Pacienta treba spýtať, či sú medzi jeho pokrvnými príbuznými nejakí pacienti s anémiou, keď mal prvé príznaky anémie, keď bola anémia prvýkrát diagnostikovaná. O dedičná povaha hemolytická anémia je niekedy indikovaná prítomnosťou cholelitiázy diagnostikovanej u pacienta alebo jeho príbuzných v mladom veku (hyperbilirubinémia môže prispieť k tvorbe kameňov v žlčníku a kanáloch).

O fyzické vyšetrenie pacienti s dedičnou hemolytickou anémiou v niektorých prípadoch odhaľujú zmeny v kostnej kostre, štruktúre lebky. Súhrn údajov o histórii, výsledky fyzikálnych a laboratórnych štúdií nám umožňujú určiť hemolytickú povahu anémie. Ďalší výskum je zameraný na objasnenie hlavnej patogenetickej súvislosti hemolytickej anémie.

Imunitná hemolýza u dospelých je zvyčajne spôsobená IgG a IgM autoprotilátkami proti vlastným antigénom v červených krvinkách. Pri akútnom nástupe autoimunitnej hemolytickej anémie sa u pacientov rozvinie slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, bolesť v srdci a krížoch, horúčka a vzniká intenzívna žltačka. O chronický priebeh choroby prezrádzajú celkovú slabosť, žltačku, zväčšenie sleziny, niekedy aj pečene.

Anémia je normochromická. Makrocytóza a mikrosférocytóza sa nachádzajú v krvi, je možný výskyt normoblastov. ESR sa zvýšilo.

Hlavnou metódou diagnostiky autoimunitnej hemolytickej anémie je Coombsov test, pri ktorom protilátky proti imunoglobulínom (najmä IgG) alebo zložkám komplementu (C3) aglutinujú erytrocyty pacienta (priamy Coombsov test).

V niektorých prípadoch je potrebné detegovať protilátky v sére pacienta. Na tento účel sa najprv inkubuje sérum pacienta s normálne erytrocyty, a následne sa na nich zisťujú protilátky pomocou antiglobulínového séra (anti-IgG) – nepriameho Coombsovho testu.

V ojedinelých prípadoch sa na povrchu červených krviniek nezistí ani IgG, ani komplement (imunitná hemolytická anémia s negatívnym Coombsovým testom).

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými protilátkami je bežnejšia u dospelých, najmä u žien. Teplé protilátky označujú IgG, ktoré reagujú s proteínovými antigénmi erytrocytov pri telesnej teplote. Táto anémia je idiopatická a liečivá a pozoruje sa ako komplikácia hemoblastózy (chronická lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza, lymfóm), kolagenóz, najmä SLE, AIDS.

Klinika ochorenia sa prejavuje slabosťou, žltačkou, splenomegáliou. Pri závažnej hemolýze sa u pacientov objaví horúčka, mdloby, bolesť hrudník a hemoglobinúria.

Laboratórne údaje sú charakteristické pre extravaskulárnu hemolýzu. Odhalená anémia s poklesom hemoglobínu na 60-90 g/l, obsah retikulocytov stúpa na 15-30%. Priamy Coombsov test je pozitívny vo viac ako 98% prípadov, IgG sa deteguje v kombinácii s C3 alebo bez neho. Hladina hemoglobínu je znížená. Náter z periférnej krvi ukazuje mikrosférocytózu.

Mierna hemolýza nevyžaduje liečbu. Pri stredne ťažkej až ťažkej hemolytickej anémii je liečba primárne zameraná na príčinu ochorenia. Ak chcete rýchlo zastaviť hemolýzu, použite normálny imunoglobulín G 0,5-1,0 g/kg/deň IV počas 5 dní.

Proti samotnej hemolýze sa predpisujú glukokortikoidy (napr. prednizón 1 mg/kg/deň perorálne), kým sa hladiny hemoglobínu v priebehu 1–2 týždňov nenormalizujú. Potom sa dávka prednizolónu zníži na 20 mg / deň, potom sa niekoľko mesiacov naďalej znižuje a úplne sa ruší. Pozitívny výsledok sa dosiahne u 80 % pacientov, no u polovice z nich sa ochorenie opakuje.

Ak sú glukokortikoidy neúčinné alebo intolerantné, je indikovaná splenektómia, ktorá dáva pozitívny výsledok u 60 % pacientov.

Pri absencii účinku glukokortikoidov a splenektómie sa predpisujú imunosupresíva - azatioprín (125 mg / deň) alebo cyklofosfamid (100 mg / deň) v kombinácii s prednizolónom alebo bez neho. Účinnosť tejto liečby je 40-50%.

Pri ťažkej hemolýze a ťažkej anémii sa vykonáva transfúzia krvi. Vzhľadom k tomu, teplé protilátky reagujú so všetkými erytrocytmi, obvyklý výber kompatibilná krv nepoužiteľné. Protilátky prítomné v sére pacienta by sa mali najskôr adsorbovať pomocou jeho vlastných erytrocytov, z povrchu ktorých boli protilátky odstránené. Potom sa sérum vyšetrí na prítomnosť aloprotilátok proti antigénom erytrocytov darcu. Vybrané erytrocyty sa pacientom pod prísnym dohľadom pomaly podávajú transfúziou možný vznik hemolytická reakcia.

Autoimunitná hemolytická anémia s protilátkami proti chladu

Táto anémia je charakterizovaná prítomnosťou autoprotilátok, ktoré reagujú pri teplotách pod 37 °C. Existuje idiopatická forma ochorenia, ktorá predstavuje asi polovicu všetkých prípadov, a získaná, spojená s infekciami (mykoplazmatická pneumónia a infekčná mononukleóza) a lymfoproliferatívne stavy.

Hlavným príznakom ochorenia je precitlivenosť na chlad ( celková hypotermia alebo požitie studeného jedla alebo nápojov), prejavujúce sa zmodraním a zbelením prstov na rukách a nohách, uší, špičky nosa.

Charakteristické sú poruchy periférnej cirkulácie (Raynaudov syndróm, tromboflebitída, trombóza, niekedy studená žihľavka), ktoré sú výsledkom intra- a extravaskulárnej hemolýzy, vedúcej k tvorbe intravaskulárnych konglomerátov z aglutinovaných erytrocytov a uzáveru ciev mikrovaskulatúry.

Anémia je zvyčajne normochromická alebo hyperchrómna. V krvi sa zisťuje retikulocytóza, normálny počet leukocytov a krvných doštičiek, vysoký titer chladových aglutinínov, zvyčajne protilátok triedy IgM a C3. Priamy test Coombs odhaľuje iba SZ. Pomerne často zistíme, že aglutinácia erytrocytov in vitro pri izbovej teplote zmizne pri zahriatí.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria

Ochorenie je v súčasnosti zriedkavé, môže byť idiopatické aj spôsobené vírusovými infekciami (osýpky resp mumps u detí) alebo terciárny syfilis. V patogenéze má primárny význam tvorba dvojfázových Donat-Landsteinerových hemolyzínov.

Klinické prejavy sa vyvíjajú po vystavení chladu. Počas záchvatu sa vyskytuje zimnica a horúčka, bolesť chrbta, nôh a brucha, bolesť hlavy a celková nevoľnosť, hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Diagnóza sa robí po zistení studených Ig protilátok v dvojfázovom hemolytickom teste. Priamy Coombsov test je buď negatívny, alebo deteguje C3 na povrchu erytrocytov.

Hlavnou vecou pri liečbe autoimunitnej hemolytickej anémie s autoprotilátkami proti chladu je zabrániť možnosti podchladenia. V chronickom priebehu ochorenia sa používa prednizolón a imunosupresíva (azatioprín, cyklofosfamid). Splenektómia je zvyčajne neúčinná.

Hemolytická anémia vyvolaná autoimunitnými liekmi

Lieky, ktoré spôsobujú imunitnú hemolytickú anémiu, sú rozdelené do troch skupín podľa patogenetického mechanizmu účinku.

Do prvej skupiny patria drogy choroboplodný, Klinické príznaky ktoré sú podobné príznakom autoimunitnej hemolytickej anémie s teplými protilátkami. U väčšiny pacientov je príčinou ochorenia metyldopa. Pri užívaní tohto lieku v dávke 2 g / deň má 20% pacientov pozitívny Coombsov test. U 1% pacientov sa vyvinie hemolytická anémia, v krvi sa zistí mikrosférocytóza. IgG sa nachádza na erytrocytoch. Hemolýza ustupuje niekoľko týždňov po vysadení metyldopy.

Do druhej skupiny patria lieky, ktoré sa adsorbujú na povrchu erytrocytov, pôsobia ako haptény a stimulujú tvorbu protilátok proti komplexu liek-erytrocyt. Takéto lieky sú penicilín a iné antibiotiká podobnej štruktúry. Hemolýza sa vyvíja pri predpisovaní lieku vo vysokých dávkach (10 miliónov jednotiek / deň alebo viac), ale zvyčajne je stredne výrazná a rýchlo sa zastaví po vysadení lieku. Coombsov test na hemolýzu je pozitívny.

Tretia skupina zahŕňa lieky (chinidín, sulfónamidy, deriváty sulfonylmočoviny, fenicitín atď.), spôsobujúce vzdelaniešpecifické protilátky komplexu IgM. Interakcia protilátok s liekmi vedie k tvorbe imunitných komplexov, ktoré sa usadzujú na povrchu červených krviniek.

Priamy Coombsov test je pozitívny len vo vzťahu k SZ. Nepriamy Coombsov test je pozitívny iba v prítomnosti lieku. Hemolýza je častejšie intravaskulárna a po vysadení liekov rýchlo ustúpi.

Mechanická hemolytická anémia

K mechanickému poškodeniu erytrocytov, ktoré vedie k rozvoju hemolytickej anémie, dochádza:

pri prechode erytrocytov malé plavidlá nad kostnými výbežkami, kde sú vystavené tlaku zvonku (pochodujúca hemoglobinúria);
pri prekonávaní tlakového gradientu na protézy chlopní srdca a ciev;
pri prechode malými cievami so zmenenými stenami (mikroangiopatická hemolytická anémia).

Pochodová hemoglobinúria vzniká po dlhej chôdzi alebo behu, karate alebo vzpieraní a prejavuje sa hemoglobinémiou a hemoglobinúriou.

Hemolytická anémia u pacientov s protetickými srdcovými a cievnymi chlopňami je spôsobená intravaskulárnou deštrukciou erytrocytov. Hemolýza sa vyvinie u približne 10 % pacientov s protetikou aortálnej chlopne(stelitové chlopne) alebo jej dysfunkcia (perivalvulárna regurgitácia). Bioprotézy (chlopne ošípaných) a umelé mitrálne chlopne zriedkavo spôsobujú významnú hemolýzu. Mechanická hemolýza sa nachádza u pacientov s aortofemorálnymi skratmi.

Hemoglobín klesá na 60-70 g/l, objavuje sa retikulocytóza, schizocyty (trosky erytrocytov), klesá obsah hemoglobínu, vzniká hemoglobinémia a hemoglobinúria.

Liečba je zameraná na zníženie perorálneho nedostatku železa a jeho obmedzenie fyzická aktivita, čo znižuje intenzitu hemolýzy.

Mikroangiopatická hemolytická anémia

Ide o variant mechanickej intravaskulárnej hemolýzy. Ochorenie sa vyskytuje s trombotickou trombocytopenickou purpurou a hemolyticko-uremickým syndrómom, syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, patológiou cievna stena(hypertenzné krízy, vaskulitída, eklampsia, diseminované zhubné nádory).

V patogenéze tejto anémie má primárny význam ukladanie fibrínových vlákien na stenách arteriol, ktoré prechádzajú väzbami, ktorých erytrocyty sú zničené. V krvi sa zisťujú fragmentované erytrocyty (schistocyty a bunky prilby) a trombocytopénia. Anémia býva výrazná, hladina hemoglobínu klesá na 40-60 g/l.

Lieči sa základné ochorenie, predpisujú sa glukokortikoidy, čerstvá zmrazená plazma, plazmaferéza a hemodialýza.