Топографічна анатомія

(рис. 75): верхньовнутрішній - щелепно-під'язичний м'яз (m. mylohyoideus), зовнішній - внутрішня поверхнятіла нижньої щелепи, передньонижня - переднє черевце двочеревного м'яза (venter anterior m. digastrici), задньонижнє - заднє черевце двочеревного м'яза (venter posterior m. digastrici).

Пошарова структура(Мал. 76). Шкіра рухлива, у чоловіків має волосяний покрив. Підшкірна клітковина пухка, добре виражена. У ній може розташовуватися крайова гілка лицьового нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), що іннервує м'язи нижньої губиі підборіддя, так як у 25% випадків вона утворює петлю, що опускається нижче за край тіла щелепи на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Глибше розташовується підшкірний м'яз шиї (m. platysmа), покритий зовні та зсередини листками поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis). Між нею та поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) є тонкий шар клітковини, в якому розташовуються судини: лицьова вена (v. facialis), зовнішня яремна вена(v. jugularis externa), а у верхньому відділі на рівні переднього краю жувального м'яза (m. masseter) – лицьова артерія (a. facialis). Ще глибше розташовується власне піднижньощелепний клітинний простір (spatium submandibularis). Воно обмежене зверху глибоким листком власної фасції шиї (lamina profunda fasciae colli propriae), що покриває щелепно-під'язиковий (m. mylohyoideus) і під'язиково-язиковий (m. hyoglossus) м'язи. Знизу простір замикається поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae). Між названими листками фасції утворюється замкнута капсула (saccus hyomandibularis), у якій розташовується піднижньощелепна слинна залоза (gl. submandibularis). Протока залози йде в щілину між щелепно-під'язичним і під'язиковий м'язами. Ця щілина є одним із шляхів з'єднання піднижньощелепного простору з сусідніми просторами клітковини дна порожнини рота. Навколо залози, усередині її фасціальної капсули, розташовуються численні підщелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares). По задньоверхній поверхні залози проходить лицьова артерія (a. facialis), що перегинається через край нижньої щелепи, приблизно на середині відстані між підборіддям і кутом щелепи. Лицьова вена розташовується на нижній поверхні піднижньощелепної слинної залози. Під залозою лежить на поверхні m. hyoglossus розташовуються під'язичний нерв (n. hypoglossus), язична вена (v. lingualis) і ближче до заднього кута підщелепного трикутника – язичний нерв (n. lingualis). Мовна артерія знаходиться дещо глибше, під волокнами під'язично-мовного м'яза (m. hyoglossus), у межах так званого трикутника Пирогова. Таким чином, у піднижньощелепній області можлива різна локалізаціягнійно-запального процесу (рис. 77).

Основні джерела та шляхи проникнення інфекції

Вогнища одонтогенної інфекції в області нижніх премолярів та молярів, інфіковані ранипіднижньощелепної області. Вторинне ураження внаслідок поширення інфекції протягом з під'язикової, підпідборідної, привушно-жувальної областей, з криловидно-щелепного простору; а також лімфогенним шляхом, тому що в піднижньощелепній області розташовані лімфатичні вузли, що є колекторами для лімфи, що відтікає від тканин усієї щелепно-лицьової зони.

Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони піднижньощелепного простору.

Скаргина біль у піднижньощелепній ділянці, що посилюється при ковтанні, жуванні.

Об'єктивно.Асиметрія особи за рахунок припухлості, інфільтрації тканин піднижньощелепної області, вираженість яких залежить від локалізації інфекційно-запального процесу. При локалізації гнійно-запального вогнища підшкірній клітковиніінфільтрат має значні розміри, шкіра над ним гіперемована, може визначатись флюктуація. При локалізації гнійно-запального вогнища під поверхневою фасцією шиї припухлість тканин піднижньощелепної області та гіперемія шкірних покривіввиражені меншою мірою, а при глибокій локалізації (під власною фасцією шиї, у клітковині, розташованої між піднижньощелепною слинною залозоюі щелепно-під'язичним, під'язиково-язичним м'язами) практично можуть бути відсутніми. У таких випадках необхідно проводити бімануальну пальпацію, яка дозволяє уточнити локалізацію запального інфільтрату, виключити поширення гнійно-запального процесу на під'язичну ділянку.

Шляхи подальшого розповсюдження інфекції

У під'язичну, підпідборідну області, в навкологлоточний простір (звідки можливе подальше поширення в заднє середостіння!), в позадищелепну ямку, в фасціальну піхву судинно-нервового пучка шиї (звідки можливе подальше поширення в переднє середостіння!), а також на всі перераховані простори клітковини надпід'язикового відділу шиї і глибокої зони бічного відділу особи протилежного боку(Мал. 78).

Методика операції розкриття абсцесу, флегмони піднижньощелепної області

1. Знеболення - наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтраційна анестезія у поєднанні з провідниковою анестезією за Берше-Дубовим, В.М.Уваровим, А.В.Вишневським на тлі премедикації.

2. При розтині абсцесів, флегмон цієї локалізації (рис. 79, А) використовується зовнішній доступ з розрізом шкіри в піднижньощелепній ділянці по лінії, що з'єднує центр підборіддя з точкою, розташованою на 2 см нижче вершини кута нижньої щелепи, який забезпечує збереження крайової гілки лицьового нерва навіть у разі розташування її нижче за край щелепи (рис. 79, Б, В).

3. Відшарування верхнього краю рани (шкіри разом з підшкірно-жировою клітковиною) від поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis), що покриває підшкірний м'яз шиї (m. platysma), за допомогою куперовских ножиць, кровоспинного затиску, марлевого тампона нижньої щелепи. При цьому разом з підшкірно-жировою клітковиною відсувається вгору крайова гілка лицевого нерва.

4. Розсічення підшкірного м'яза шиї (m. platysma) з поверхневою фасцією шиї, що покриває її, протягом 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Відшарування підшкірного м'яза від поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) за допомогою кровоспинного затиску, введеного через розріз у цьому м'язі. При локалізації інфекційно-запального процесу між поверхневою та власною фасціями шиї цим досягається розтин гнійного вогнища.

6. Перетин підшкірного м'яза шиї над розведеними браншами кровоспинного затиску на всьому протязі. шкірної рани(Мал. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцесі власне піднижньощелепного простору клітковини - розсічення поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) протягом 1,5-2 см, розшарування за допомогою кровоспинного затиску клітковини, що оточує піднижньощелепну. слинну залозу, Розтин гнійно-запального вогнища, евакуація гною (рис. 79, І, К). Гемостаз. При флегмоні піднижньощелепного клітковинного простору, особливо гнильно-некротичної, поверхневий листок власної фасції шиї розсікають на всьому протязі шкірної рани, виділяють, перев'язують і перетинають лицьову артерію (a. facialis) і лицьову вену (v. facials) в проміжку. краєм нижньої щелепи (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Відводять гачком піднижньощелепну слинну залозу донизу і здійснюють ревізію піднижньощелепного простору клітковини, розшаровуючи за допомогою кровоспинного затиску клітковину, що оточує слинну залозу. Розкривають гнійно-запальне вогнище, евакуюють гній (рис. 79, І, К).

9. Остаточний гемостаз.

10. Введення в зону розкритого гнійно-запального вогнища через операційну рану стрічкових дренажів з гуми, рукавички, поліетиленової плівки (рис. 79, Л).

11. Накладення асептичної ватно-марлевої пов'язки з гіпертонічним розчином, антисептиками.

Більшість пацієнтів звертаються до стоматолога через зубний біль або будь-які інші проблеми, пов'язані з зубами, проте об'єктами лікування в стоматології можуть виступати не тільки вони. Справа в тому, що щелепно-лицьова область здатна піднести чимало неприємних сюрпризів, пов'язаних із захворюваннями шиї, слизової та м'яких тканин ротової порожнини. Ви можете зіткнутися із запальним процесом, який буде важко прив'язати до зубів, проте саме вони можуть бути ймовірною причиною хвороби. Таким чином, наперед знаючи ознаки запальних процесів, ви зможете вчасно зреагувати на ситуацію і не довести захворювання до хронічної форми, звернувшись до фахівця за лікуванням.

Причини

Найімовірніша причина виникнення абсцесу щелепи. механічне пошкодження , травмаабо пародонтальні кишені(щілини між зубом та яснами, в які може потрапити інфекція). Абсцес здатна викликати будь-яка інфекція, що потрапила в ушкоджену ділянку як ззовні, так і по кровотоку організму. За наявності у пацієнта хронічного тонзиліту, причиною утворення запалення можуть бути стрептококи та стафілококи, що постійно розмножуються у гіпертрофованих піднебінних мигдаликах. У такому разі хворому рекомендується не тільки лікування самого абсцесу та пошкоджених м'яких тканин ротової порожнини, але й видалення мигдаликів, якщо їх лікування не є можливим. Інакше інфікування може повторюватися неодноразово.

Симптоми та ознаки

Щоб визначити наявність запального процесу, достатньо знати низку загальних ознак, властивих цьому захворюванню:

• постійний сильний головний біль, загальне нездужання, озноб;
• у деяких випадках підвищення температури тіла, зокрема гіперемія запаленої ділянки;
• лейкоцитоз;
• наявність флюктуації (скупчення гною) під слизовою оболонкою у вигляді невеликої почервонілої припухлості.

За наявності вищезгаданих ознак пацієнту рекомендується негайно звернутися до лікаря з метою якнайшвидшого лікування, в іншому випадку запалення може посилитися, розрости на сусідні області, перерости в більш серйозні захворюваннячи дати ускладнення на органи дихання.

Види

Виходячи з наявності у людини верхньої та нижньої частинщелепи, можна розділити дані запальні процеси на два види: абсцес нижньої щелепи (до цього виду можна віднести і абсцес підщелепної, оскільки джерела походження у них однакові) і верхньої щелепи.

Абсцес верхньої щелепи

Найчастіше джерело поширення інфекції - верхні зуби мудрості. Викликає утруднення при відкритті рота та ковтанні.

Абсцес нижньої щелепи

Найчастіше інфекція поширюється від нижніх великих корінних зубів (молярів та премолярів). Скарги пацієнта здебільшого пов'язані з болем при жуванні та ковтанні.

Абсцес підщелепної областіхарактеризується візуально помітним та болючим набряком у підщелепному трикутнику, при цьому може бути спотворена форма обличчя.

Лікування та профілактика

Лікування абсцесу щелепи полягає в розтині гнійникаі дренування рідини, після якого ушкоджена ділянка дезінфікується. В разі високої температурипацієнту призначаються антибіотики, при загальному ослабленні імунного статусу- імуномодулюючі препарати, рекомендації щодо прийому аналгетиків також дає лікар. У поодиноких випадках для кращого загоєнняпісляопераційного розрізу, призначаються фізіотерапевтичні процедури, УФО.

Для профілактики запалень такого роду бажано раз на шість місяців відвідувати стоматолога, вчасно заліковувати пародонтальні кишені, дотримуватися дієти, що щадить, збагаченої вітамінами, а також використовувати відповідні лікувальні зубні пасти.

Деякі адепти нетрадиційної медицинивважають, що вищезазначені запалення щелепно-лицьової областіз легкістю можна вилікувати, не вдаючись до оперативного втручання. Звичайно, є ймовірність, що гнійник розкриється самостійно, проте якщо його не вичистити та не видалити з рани залишки відмерлих частинок та хвороботворних бактерій, виникне висока ймовірністьпереходу гострого стануу хронічне або флегмону, а також інтоксикації організму продуктами розпаду, що залишилися в необробленому гнійнику.

Абсцеси та флегмони, що розташовані біля нижньої щелепи

Дно порожнини рота і підпідборіддя клітинний простір у топографічному відношенні є однією зі складних областей обличчя. Жирова клітковина тут розташована в три шари: перший-підшкірний, в який можна включити підшкірний м'яз, розташовується між шкірою і зовнішнім листком власної фасції, другий - між власною фасцією і щелепно-під'язичним м'язом (так званий нижній поверх дна ротової порожнини) і третій - над щелепно-під'язичним м'язом, обмежений слизовою оболонкою дна порожнини рота та м'язами кореня язика (рис. 2).

Складна топографічна будова дна ротової порожнини є причиною не тільки важкого клінічного перебігуфлегмон цієї області, а й труднощів їх лікування. Зазначені обставини ускладнюються ще й тим, що м'язи дна ротової порожнини інтимно переплітаються з м'язами кореня язика і утворюють складний м'язово-фасціально-клітинний комплекс, фасціальним вузлом якого є під'язикова кістка. Складність будови цієї області погіршується ще й розташуванням тут підщелепних та під'язичних слинних залоз та безпосередньою близькістю початкових ділянок дихальної та травної систем(Рис. 3).

Абсцеси та флегмони підборіддя виникають при захворюваннях центральних зубівнижньої щелепи або поширення інфекції при шкірних гнійних захворюваннях.

Клінічний перебіг абсцесу або флегмони легкий, топічна діагностика нескладна: різко подовжена особа за рахунок звисаючого «другого підборіддя», відкривання рота вільне, мова в нормальному положенні, шкіра підпідборіддя швидко втягується в інфільтрат, з'являється гіперемія. Інфільтрат може вільно спускатися вниз на шию, оскільки під'язикова кістка не перешкоджає поширенню інфекції через поверхневий простір. Серединного шва шиї у цьому шарі також немає, тому інфільтрат може вільно поширюватись на обидві сторони. При досягненні рукоятки грудини гнійник не проникає в середостіння, а поширюється підшкірною клітковиною на передню поверхню. грудної клітки.

При хірургічному розтиніфлегмони поверхневого шару клітини підпідборіддя області розріз проводять в залежності від поширеності процесу: при локалізації гнійника ближче до підборіддя можна зробити розріз по середньої лініїабо дугоподібний по нижньому краю гнійника, ніби перегороджуючи шлях до подальшого його поширення. Якщо нижня межа гнійника визначається ближче до проекції під'язикової кістки, найбільш обгрунтованим і косметично виправданим є горизонтальний розріз по верхній шийній складці.

На передній поверхні шиї та грудної клітки найбільш раціонально робити також горизонтальні розрізи по нижньому краю гнійника.

Флегмони та абсцеси щічної області.Щечна область укладена між м'язом сміху, власне жувальним м'язом, краєм виличної дуги і краєм нижньої щелепи. Інфекція проникає в цю область від верхніх або нижніх великих корінних зубів, рідше при поширенні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї області, найчастіше в результаті поширення гною з підвисочної, крилопіднебінної та скроневої ямок. Зазначеному поширенню інфекції сприяє повідомлення перерахованих просторів клітин через жировий грудок щоки.

За цими ж клітинними шляхами гнійний процес може поширюватися і у зворотному напрямку, коли, наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом виразковому стоматитіпервинно утворюється абсцес щоки, який швидко поширюється і перетворюється на розлиту флегмону.

Провісником генералізації інфекції є залучення до запальний процесжирової грудки Біша. При цьому на тлі млявого перебігу захворювання настає погіршення стану як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим обсягом жирового грудки, а головне - швидкою всмоктуванням токсинів з усіх зацікавлених просторів простору.

Інші місцеві симптомизалучення в процес жирової грудки - швидке наростання набряку щоки, століття і поява через добу або навіть раніше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості скроневої областінад вилицевою дугою. При пальпації визначається «хибна флюктуація», що наростає м'язова контрактура за рахунок включення до процесу обох крилоподібних м'язів.

Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, незважаючи на доступність гнійника. Це тим, що ексудат може у різних шарах цієї області. Якщо з зовнішньої сторонищоки набряк незначний, а в порожнині рота відзначається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розташування гнійника між підслизовим шаром та щічним м'язом. При такій локалізації розтин може бути успішно зроблено через слизову оболонку. При переважному поширенні набряку назовні, відносно малому залученні в процес слизової оболонки гнійник розташовується між щічний апоневроз і щічний м'яз. Успішне лікуваннягнійника може бути досягнуто розкриттям або з боку шкіри по нижньому краю запального вибухання, або з боку ротової порожнини, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку.

При пізньому зверненні до хірурга процес, як правило, поширюється на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко доводиться через слизову оболонку, так і через шкіру за типом накладання контрапертури.

Абсцеси та флегмони підщелепного трикутника.

Анатомічними кордонамиПідщелепного трикутника є нижній край тіла нижньої щелепи, переднє і заднє черевці двочеревного м'яза, верхньою стінкою - щелепно-під'язиковий м'яз, покритий глибоким листком власної фасції, нижньою - поверхневий листок власної фасції шиї. У клітковині, що заповнює цей простір, розташовуються підщелепна слинна залоза, лицьова артерія, передня лицьова вена та лімфатичні вузли.

Підщелепний кліткове простір по ходу протоки підщелепної слинної залози та її додаткової частки, розташованої по ходу Вартонова протока, повідомляється з підпідборіддям простором клітковини.

У підщелепний трикутник інфекція проникає з області вогнища запалення при утрудненому прорізуванні зуба мудрості, а також з періапікальних осередків. нижніх молярівта премолярів. Клінічний перебіг середньої тяжкості, проте при поширенні гнійника на сусідні простори клітини тяжкість стану хворого посилюється. Запальна контрактура І-ІІ ступеня, ковтання дещо болюче, запальна реакція в ділянці дна порожнини рота майже не визначається.

Крім зазначених просторів клітин, поширення гнійника нерідко відбувається в навкологлоточний простір і на шию.

Хірургічне розтин флегмони підщелепного трикутника виробляють розрізом з боку шкіри, віддаленим від краю нижньої щелепи на 2 см. По розтину шкіри, підшкірної клітковини, підшкірного м'яза і зовнішнього листка власної фасції шиї розкривають гнійник в одну загальну порожнину.

Щоб уникнути пошкодження лицьової артерії та передньої лицьової вени при розсіченні тканин під час операції не слід наближатися скальпелем до кістки тіла нижньої щелепи, через край якого ці судини перекидаються по лінії передньої межі власне жувального м'яза. І взагалі з метою попередження непередбаченого пошкодження судин під час розтину флегмони будь-якої локалізації операцію необхідно виконувати, дотримуючись усіх правил класичної хірургії: пошарове розтин тканин з урахуванням особливостей хірургічної анатоміїданої області, обов'язкове розведення країв рани гачками, лігування судин по ходу операції, запобігання звуження рани в міру поглиблення.

При достатньому зяянні країв рани дренування гнійника підщелепної області можна зробити двома гумовими трубками, навколо яких у 1-у добу можна пухко ввести марлевий тампон, змочений гіпертонічним розчиномхлориду натрію.

Флегмони крилоподібно-щелепного простору. Анатомічними межами крилоподібно-щелепного простору є: гілка нижньої щелепи, медіальний крилоподібний м'яз; зверху - латеральний крилоподібний м'яз, покритий міжкрилоподібною фасцією; спереду - криловидно-щелепний шов, до якого прикріплюється щічний м'яз; ззаду клітковина криловидно-щелепного простору переходить у клітковину щелепної ямки, де міститься привушна слинна залоза.

Крім щелепної ямки, є повідомлення з навкологлоточним простором, підвисочною і крилопіднебінною ямками, жировим грудкою щоки, а через півмісячну вирізку-з піджовальним простором.

Криловидно-щелепний простір - це вузька щілина, де може створюватися значна напруга ексудату, тому до поширення гною на сусідні простори клітини провідними симптомами хвороби є запальна контрактура II-III ступеня в результаті залучення в запальний процес медіальної крилоподібного м'язаі інтенсивний постійний біль як наслідок здавлення ексудатом і інфільтратом нижньолуночкового нерва, що проходить тут. Зміни в нерві можуть бути настільки глибокими, що іноді настають явища парестезії у відповідній половині губи та підборіддя (симптом Венсана), що ускладнює диференційну діагностикуфлегмони та остеомієліту нижньої щелепи.

У перші дні захворювання відсутні повністю будь-які об'єктивні зовнішні зміни обличчя, так як між гнійником і поверхневими тканинамизнаходиться гілка нижньої щелепи. Уточнити діагноз допомагає сольова точка, що розташовується на внутрішній поверхні кута нижньої щелепи в області прикріплення сухожилля медіального крилоподібного м'яза до кістки. При процесі, що розвинувся, в цьому місці можна промацати припухлість.

Другим патогномонічним симптомом є пастозність, а іноді припухлість та гіперемія в області криловидно-щелепної складки (рис.4).

Хірургічне розтин флегмони криловидно-щелепного простору виробляють з боку шкіри в під щелепній ділянці розрізом, що облямовує кут нижньої щелепи, відступаючи від краю кістки на 2 см. Скальпелем відсікають частину сухожилля медіального крилоподібного м'яза, кровообігу. Гнійний ексудатвиходить з-під м'язів під тиском, у порожнину вводять гумову трубку-випускник.

Флегмони навкологлоткового простору.Анатомічні межі навкологлоточного простору є: внутрішня стінка - бічна стінка глотки; зовнішньою стінкою є внутрішній крилоподібний м'яз і міжкрилоподібна фасція, кпереду обидві бічні стінкизближуються і зростаються під гострим кутомз крилоподібно-щелепним швом; задню межу утворюють бічні відроги передхребцевої фасції, що йдуть до стінки глотки. М'язи, що відходять від шиловидного відростка (ріолан пучок), покриті глоточним апоневрозом, утворюють діафрагму Жонеска, яка розділяє навкологлотковий кліткове простір на передній і задній відділи.

Таким чином, зазначений апоневроз є перепоною, що перешкоджає проникненню гною з переднього відділу простору в задній, де проходить судинно-нервовий пучок шиї.

У разі прориву гнійника в задній відділ простору з'являється пряма загроза поширення його вниз по ходу клітковини навколо судин і нервів до переднього середостіння. Передній відділ навкологлоточного простору має вільне сполучення з кількома навколишніми клітинними утвореннями: підвисочною та щелепною ямками, крилоподібно-щелепним простором, верхнім відділом дна порожнини рота та коренем язика по ходу шиломовного та шилопід'язичного м'язів; ложе привушної залози своїм голотковим відрогом через овальний отвіру внутрішньому листку її фасціального футляра також виходить безпосередньо у передній відділ навкологлоткового простору (рис. 5, 6, 7).

Велика кількість повідомлень парафарингеальної клітковини з навколишніми просторами простору є причиною частого включення його в зону гнійного процесу, первинні флегмони виникають тут рідко.

Клінічний перебіг флегмони навкологлоточного простору на самому початку легкий, оскільки внутрішня стінка його податлива, завдяки чому напруга ексудату незначна, запальна контрактура I-II ступеня. У міру поширення гною вниз в ділянку Дна порожнини рота і на шию тяжкість стану швидко наростає за рахунок посилення болю, порушення ковтання. Тяжкість стану хворого посилюється залученням у процес основи надгортанника, що супроводжується появою ознак утруднення дихання.

У топічній діагностиці флегмони має значення огляд бічної стінки глотки: на відміну від флегмони криловидно-щелепного простору болю при цій локалізації менш інтенсивні і є виражене хворобливе вибухання бічної стінки глотки. Слизова оболонка гіперемована, м'яке небозміщений інфільтратом у здоровий бік.

Хірургічне розтин абсцесу навкологлоточного простору в початковій фазі виробляють внутрішньоротовим розрізом, що проходить кілька досередини і ззаду від криловидно-щелепної складки, тканини розсікають на глибину до 7-8 мм, а потім розшаровують тупо кровоспинний затискач, дотримуючись внутрішньої поверхні . Як дренаж використовують гумову смужку.

При флегмоні навкологлоточного простору, що поширилася донизу (нижче за рівень зубного ряду нижньої щелепи), внутрішньоротове розтин гнійника стає неефективним, тому відразу необхідно вдатися до розрізу з боку підщелепного трикутника ближче до кута нижньої щелепи. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини, поверхневої фасції, підшкірного м'яза та зовнішнього листка власної фасції шиї виявляють внутрішню поверхню медіального крилоподібного м'яза і по ній тупо розшаровують клітковину до отримання гною. Цей метод розкриття гнійників щелепно-лицьової області можна назвати універсальним, так як з боку підщелепного трикутника можна провести ревізію крилоподібно-щелепного, окологлоточного і підмассетеріального просторів, верхнього і нижнього відділівдна порожнини рота, кореня язика, скроневої, а через неї скроневої та крилопіднебінної ямок. Універсальність цього методу полягає ще й у тому, що при розповсюдженні гнійника після розтину на інший простір, включаючи шию, розріз можна розширити у відповідному напрямку. При розлитих флегмонах розріз завжди виробляють нижче рівня гнійника будь-якого простору клітини щелепно-лицьової області.

Після пальцевої ревізії гнійника і об'єднання всіх його відрогів в одну загальну порожнину для дренування в першу добу вводять трубку і марлевий рихло тампон, змочений розчином ферментів. Тампон наступного дня видаляють, залишають 1-2 трубки.

Абсцеси та флегмони підмасетеріального простору.Анатомічними межами підмассетеріального простору є: внутрішня поверхня власне жувального м'яза, зовнішня поверхня гілки нижньої щелепи, край кута нижньої щелепи, вилкова кістка та вилкова дуга. Підмасетеріальний простір повідомляється з скроневою та позадищелепною ямками, передньому відділі- З жировим грудкою щоки. Ці повідомлення утворюються у зв'язку з неповним зрощенням привушно-жувального апоневрозу, що покриває жувальний м'яз, з переднім і заднім краями гілки нижньої щелепи.

Клінічний перебіг флегмони підмассетеріального простору, як правило, неважкий, оскільки гнійник тривалий часне поширюється на сусідні простори клітини. Провідними симптомами є характерна окресленість гнійника межами жувального м'яза, особливо по вилицю і краю кута нижньої щелепи, запальна контрактура II-III ступеня. Простір замкнутий, з неподатливими стінками, тому з самого початку з'являються болі розпираючого характеру. У той же час визначити наявність гною під м'язом можна тільки при пунктируванні, оскільки флюктуацію відчути пальпаторно не вдається.

Розріз при хірургічному розтині гнійника виробляють паралельно краю кута щелепи, відступивши від нього на 2 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, підшкірний м'яз. Сухожильне прикріплення власне жувального м'яза відсікають від кістки протягом 2 см, м'яз тупо відшаровують введеним під неї затиском, порожнину гнійника дренують гумовою трубкою.

Абсцеси та флегмони області привушної слинної залози та позадищелепної ямки.Анатомічними межами позащелепної ямки є: задній край гілки нижньої щелепи та медіального крилоподібного м'яза, ззаду - соскоподібний відростокі відходить від нього грудино-ключично-соскоподібний м'яз; внутрішню межу складають шиловидний відросток і м'язи ріоланова пучка, що відходять від нього, зверху - слуховий прохід, зовні - привушно-жувальна фасція.

У позадищелепній ямці розташовується привушна слинна залоза. Ретромандібулярна область має повідомлення з декількома навколишніми просторами: навкологлоточним, підмассетеріальним, криловидно-щелепним і підвисочною ямкою.

У позадищелепний клітинний простір інфекція проникає або з перерахованих областей, або безпосередньо з області вогнищ запалення молярів нижньої щелепи.

Тяжкість клінічного перебігу флегмони залежить від поширеності гнійника на сусідні області, особливо на парафарингеальний простір. У початковому періоді хвороби з'являється щільна безболісна припухлість, що займає всю ямку. У цей час флегмону нелегко диференціювати від паротиту. Ретельно зібраний анамнез, стан вивідної протоки і характер слини, що виділяється, з протоки допомагають правильно оцінити стан залози. Має значення стан медіального крилоподібного м'яза: при паротиті запальна контрактура виражена менше, ніж при флегмоні.

Хірургічне розтин флегмони виробляють зовнішнім вертикальним розрізом паралельно задньому краю гілки нижньої щелепи та в залежності від поширеності гнійника включають кут щелепи. Дренують порожнину гумовою трубкою. При поширенні гнійника в навкологлоточний простір розріз продовжують вниз, облямовуючи кут щелепи з переходом у підщелепний трикутник, і після ретельної ревізії пальцевої порожнини протягом доби проводять дренування.

Топографічна анатомія

(рис. 75): верхньовнутрішній - щелепно-під'язиковий м'яз (m. mylohyoideus), зовнішня - внутрішня поверхня тіла нижньої щелепи, передньонижня - переднє черевце двочеревного м'яза (venter anterior m. digastrici), задньонижній - задній .digastrici).

Пошарова структура(Мал. 76). Шкіра рухлива, у чоловіків має волосяний покрив. Підшкірна клітковина пухка, добре виражена. У ній може розташовуватися крайова гілка лицьового нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), що іннервує м'язи нижньої губи і підборіддя, так як у 25% випадків вона утворює петлю, що опускається нижче за край тіла щелепи на 4-8 мм (F. Неnrу, ; В. Г. Смирнов, 1970).

Глибше розташовується підшкірний м'яз шиї (m. platysmа), покритий зовні та зсередини листками поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis). Між нею і поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) є тонкий шар клітковини, в якому розташовуються судини: лицьова вена (v. facialis), зовнішня яремна вена (v. jugularis externa), а у верхньому відділі на рівні переднього краї жувального м'яза (m. masseter) – лицьова артерія (a. facialis). Ще глибше розташовується власне піднижньощелепний клітинний простір (spatium submandibularis). Воно обмежене зверху глибоким листком власної фасції шиї (lamina profunda fasciae colli propriae), що покриває щелепно-під'язиковий (m. mylohyoideus) і під'язиково-язиковий (m. hyoglossus) м'язи. Знизу простір замикається поверхневим листком власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae). Між названими листками фасції утворюється замкнута капсула (saccus hyomandibularis), у якій розташовується піднижньощелепна слинна залоза (gl. submandibularis). Протока залози йде в щілину між щелепно-під'язичним і під'язиковий м'язами. Ця щілина є одним із шляхів з'єднання піднижньощелепного простору з сусідніми просторами клітковини дна порожнини рота. Навколо залози, усередині її фасціальної капсули, розташовуються численні підщелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares). По задньоверхній поверхні залози проходить лицьова артерія (a. facialis), що перегинається через край нижньої щелепи, приблизно на середині відстані між підборіддям і кутом щелепи. Лицьова вена розташовується на нижній поверхні піднижньощелепної слинної залози. Під залозою лежить на поверхні m. hyoglossus розташовуються під'язичний нерв (n. hypoglossus), язична вена (v. lingualis) і ближче до заднього кута підщелепного трикутника – язичний нерв (n. lingualis). Мовна артерія знаходиться дещо глибше, під волокнами під'язично-мовного м'яза (m. hyoglossus), у межах так званого трикутника Пирогова. Таким чином, у піднижньощелепній ділянці можлива різна локалізація гнійно-запального процесу (рис. 77).

Основні джерела та шляхи проникнення інфекції

Вогнища одонтогенної інфекції в області нижніх премолярів та молярів, інфіковані рани піднижньощелепної області. Вторинне ураження внаслідок поширення інфекції протягом з під'язикової, підпідборідної, привушно-жувальної областей, з криловидно-щелепного простору; а також лімфогенним шляхом, тому що в піднижньощелепній області розташовані лімфатичні вузли, що є колекторами для лімфи, що відтікає від тканин усієї щелепно-лицьової зони.

Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони піднижньощелепного простору.

Скаргина біль у піднижньощелепній ділянці, що посилюється при ковтанні, жуванні.

Об'єктивно.Асиметрія особи за рахунок припухлості, інфільтрації тканин піднижньощелепної області, вираженість яких залежить від локалізації інфекційно-запального процесу. При локалізації гнійно-запального вогнища у підшкірній клітковині інфільтрат має значні розміри, шкіра над ним гіперемована, може визначатись флюктуація. При локалізації гнійно-запального вогнища під поверхневою фасцією шиї припухлість тканин піднижньощелепної ділянки і гіперемія шкірних покривів виражені в меншій мірі, а при глибокій локалізації (під власною фасцією шиї, в клітковині, розташованої між піднижньощелепною під'язковою слинною; ) практично можуть бути відсутніми. У таких випадках необхідно проводити бімануальну пальпацію, яка дозволяє уточнити локалізацію запального інфільтрату, виключити поширення гнійно-запального процесу на під'язичну ділянку.

Шляхи подальшого розповсюдження інфекції

У під'язичну, підпідборідну області, в навкологлоточний простір (звідки можливе подальше поширення в заднє середостіння!), в позадищелепну ямку, в фасціальну піхву судинно-нервового пучка шиї (звідки можливе подальше поширення в переднє середостіння!), а також клітинні простори надпід'язичного відділу шиї та глибокої зони бокового відділу обличчя протилежної сторони (рис. 78).

Методика операції розкриття абсцесу, флегмони піднижньощелепної області

1. Знеболення - наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтраційна анестезія у поєднанні з провідниковою анестезією за Берше-Дубовим, В.М.Уваровим, А.В.Вишневським на тлі премедикації.

2. При розтині абсцесів, флегмон цієї локалізації (рис. 79, А) використовується зовнішній доступ з розрізом шкіри в піднижньощелепній ділянці по лінії, що з'єднує центр підборіддя з точкою, розташованою на 2 см нижче вершини кута нижньої щелепи, який забезпечує збереження крайової гілки лицьового нерва навіть у разі розташування її нижче за край щелепи (рис. 79, Б, В).

3. Відшарування верхнього краю рани (шкіри разом з підшкірно-жировою клітковиною) від поверхневої фасції шиї (fascia colli superficialis), що покриває підшкірний м'яз шиї (m. platysma), за допомогою куперовских ножиць, кровоспинного затиску, марлевого тампона нижньої щелепи. При цьому разом з підшкірно-жировою клітковиною відсувається вгору крайова гілка лицевого нерва.

4. Розсічення підшкірного м'яза шиї (m. platysma) з поверхневою фасцією шиї, що покриває її, протягом 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Відшарування підшкірного м'яза від поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) за допомогою кровоспинного затиску, введеного через розріз у цьому м'язі. При локалізації інфекційно-запального процесу між поверхневою та власною фасціями шиї цим досягається розтин гнійного вогнища.

6. Перетин підшкірного м'яза шиї над розведеними браншами кровоспинного затиску протягом шкірної рани (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцесі власне піднижньощелепного клітковинного простору - розсічення поверхневого листка власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae) протягом 1,5-2 см, розшарування за допомогою кровоспинного затиску клітковини, навколишнього піднижньощелепного слина гною (рис. 79, І, К). Гемостаз. При флегмоні піднижньощелепного клітковинного простору, особливо гнильно-некротичної, поверхневий листок власної фасції шиї розсікають на всьому протязі шкірної рани, виділяють, перев'язують і перетинають лицьову артерію (a. facialis) і лицьову вену (v. facials) в проміжку. краєм нижньої щелепи (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Відводять гачком піднижньощелепну слинну залозу донизу і здійснюють ревізію піднижньощелепного простору клітковини, розшаровуючи за допомогою кровоспинного затиску клітковину, що оточує слинну залозу. Розкривають гнійно-запальне вогнище, евакуюють гній (рис. 79, І, К).

9. Остаточний гемостаз.

10. Введення в зону розкритого гнійно-запального вогнища через операційну рану стрічкових дренажів з гуми, рукавички, поліетиленової плівки (рис. 79, Л).

11. Накладення асептичної ватно-марлевої пов'язки з гіпертонічним розчином, антисептиками.