Хірургічна анатомія стегнового трикутника. Топографічна анатомія Новини про стегновий трикутник
5. Трикутник Пирогова.
Трикутник Пирогова використовують як внутрішній орієнтир при доступі до язичної артерії (a. lingualis). Його обмежують під'язичний нерв зверху, сухожилля двочеревного м'яза знизу і ззаду, а вільний задній край m. mylohyoideus – спереду. Дно пироговського трикутника утворює m. hyoglossus, по верхній (глибокій) поверхні якої йде язична артерія, а по нижній - вена. Для доступу до язичної артерії з метою її перев'язки, наприклад, при глибокому порізі язика, необхідно розсікти глибокий листок 2-ї фасції та розвести волокна під'язично-мовного м'яза. Язична артерія , a. lingualis відходить від зовнішньої сонної артерії на рівні під'язикової кістки, на 1-1,5 см вище за верхню щитовидну артерію.
Мал. 2. Схематичне зображення областей та трикутників шиї: 1 – лопатково-ключичний трикутник; 2 - лопатково-трапецієподібний трикутник; 3 – сонний трикутник; 4 - лопатково-трахеальний трикутник; 5 - підщелепний трикутник; 6 - позаднижньощелепна ямка; 7 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 8 - лопатково-під'язичний м'яз; 9 - двочеревний м'яз; 10 - трапецієподібний м'яз.
Квиток 70
1. Грудино – ключично – соскоподібна область: межі, зовнішні орієнтири, шари, фасції та проміжки клітини, судини і нерви. 2. Топографія основного судинно-нервового пучка шиї (хід, глибина залягання, взаєморозташування судинно-нервових елементів, проекція на шкіру сонної артерії). 3. Оперативний доступом до сонної артерії.
1. Грудино – ключично – соскоподібна область: межі, зовнішні орієнтири, шари, фасції та проміжки клітини, судини і нерви.
Межі:Грудино-ключично-соскоподібна область відповідає положенню однойменного м'яза і вгорі досягає соскоподібного відростка, а внизу - ключиці та рукоятки грудини.
Зовнішні орієнтири:Головним зовнішнім орієнтиром є сам грудино-ключично-соскоподібний м'яз, який прикриває медіальний судинно-нервовий пучок шиї (загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв).
Шари:Шкіра цієї області тонка, її легко зібрати в складку разом із підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією. Поблизу соскоподібного відростка вона щільна, підшкірна розвинена помірно. Між поверхневою фасцією (1-й) та поверхневою пластинкою фасції грудино-ключично-соскоподібної області шиї (2-й) знаходяться зовнішня яремна вена, поверхневі шийні лімфатичні вузли та шкірні гілки шийного сплетення спинномозкових нервів.
Судини та нерви:Загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена, блукаючий нерв.
У середини заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза проектується місце виходу чутливих гілок шийного сплетення. Між ніжками цього м'яза проектуються пироговський венозний кут, а також блукаючий (медіально) та діафрагмальний (латерально) нерви.
2. Топографія основного судинно-нервового пучка шиї (хід, глибина залягання, взаєморозташування судинно-нервових елементів, проекція на шкіру сонної артерії).
На шиї виділяють два великі судинно-нервові пучки: головний і підключичний.
Головний судинно-нервовий пучок шиї складається із загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени, блукаючого нерва. Він розташований на шиї в ділянці грудино-ключично-соскоподібного (кивального) м'яза та сонному трикутнику. Таким чином, у головного судинно-нервового пучка по ходу сонної артерії виділяють два відділи: 1-й відділ в області кивального м'яза, 2-й відділ у сонному трикутнику. В ділянці кивального м'яза судинно-нервовий пучок лежить досить глибоко, прикритий м'язом, 2-й та 3-й фасціями. Піхва пучка утворена парієтальним листком 4-ї фасції і, відповідно до законів Пирогова, має призматичну форму, відрогами піхву фіксовано до поперечних відростків шийних хребців.
Вище головний судинно-нервовий пучок розташовується у сонному трикутнику. Глибина залягання судинно-нервового пучка відрізняється тим, що не прокрита м'язом і 3-ою фасцією. При відкинутій голові назад на шиї добре помітна пульсація сонної артерії, а при пальпації пульс тут можна визначити навіть при значному зниженні артеріального тиску.
Взаєморозташування судинно-нервових елементів:Спереду і назовні від артерії лежить вена, між веною і артерією і назад знаходиться блукаючий нерв.
Проекція на шкіру сонної артерії (a. carotiscommunis)
Голову повернуто в протилежний бік і відведено вгору:
Ліва спільна сонна артеріяпроектується від середини відстані між вершиною соскоподібного відростка та кутом нижньої щелепи до середини відстані між ніжками грудино – ключично – соскоподібного м'яза.
Права загальна сонна артеріяпроектується від середини відстані між вершиною соскоподібного відростка та кутом нижньої щелепи до грудино – ключично – соскоподібного зчленування.
Стегновий трикутник, trigonum femorale,утворюється у верхній третині стегна на його передній поверхні (рис. 19). Він обмежується такими структурами:
1. Зверху – пахвинною зв'язкою;
2. Латерально - кравецьким м'язом;
3. Медіально - довгим м'язом.
У межах стегнового трикутника власна фасція стегна (широка фасція) утворює отвір, закритий пухкою сполучнотканинною пластинкою – підшкірну ущелину, hiatus saphenus. Ця ущелина з латерального боку обмежена потовщеним краєм широкої фасції – серповидним краєм, що має дугоподібну форму. Зверху, під пахвинним зв'язуванням, серповидний край утворює верхній ріг, а знизу, над кравецьким м'язом – нижній ріг.
Якщо ж розглянути область стегнового трикутника після видалення широкої фасції та препарування м'язів, то виявляється таке (рис. 20):
Дно стегнового трикутникаутворюють два м'язи:
1. здухвинно-поперековий м'яз
2. гребінчастий м'яз, покритий глибоким листком широкої фасції стегна - клубово-гребінчастою фасцією.
Між вказаними м'язами утворюється здухвинно-гребінчаста борозна, донизу продовжується в стегнову борозну.
У верхній частині трикутника, під пахвинною зв'язкою, утворюються два простори – м'язова та судинна лакуни (рис. 21).
Судинна лакуна(А) обмежена:
Зверху – пахвинною зв'язкою;
Знизу - здухвинно-гребінчастою фасцією;
Латерально - здухвинно-гребінчастою дугою;
Медіально - лакунарним зв'язуванням.
М'язова лакуна(Б) обмежена:
Латерально і знизу – здухвинною кісткою;
Зверху – пахвинною зв'язкою;
Медіально – клубово-гребінчастою дугою
Через м'язову лакуну на стегно виходять здухвинно-поперековий м'яз і стегновий нерв, через судинну лакуну – стегнові судини (артерія та вена).
У медіальному кутку судинної лакуни утворюється одне із слабких місць черевної стінки. глибоке стегнове кільце. Це кільце (рис. 21, 22) обмежено:
Зверху – пахвинною зв'язкою;
Латерально - стегнової вени;
Медіально - лакунарним зв'язуванням;
Знизу - гребінчастою зв'язкою (потовщенням клубової-гребінчастої фасції).
В норміце кільце закрите поперечною фасцією та лімфатичними вузлами, але за певних умов через нього можуть виходити стегнові грижі. У цьому випадку грижовий мішок, виходячи на стегно, формує нову структуру, яка не існує в нормі. стегновий канал(Рис. 23). Його стінами стають:
Зсередини - здухвинно-гребінчаста фасція;
Латерально - стегнова вена;
Спереду – пахвинна зв'язка та верхній ріг серповидного краю широкої фасції.
Підшкірна ж ущелина стає зовнішнім отвором стегнового каналу. Тому при огляді хворого з гострим болем у животі обов'язково слід оглянути область стегнового трикутника, щоб не пропустити ущемлену стегнову грижу.
Стегновий трикутник утворений: зверху- пахової зв'язкою (основа стегнового трикутника); латерально- порт-няжним м'язом; медіально- Довгим приводить м'язом. Під поверхневим листком широкої фасції в стегновому трикутнику проходять, оточені загальною піхвою, стегнові артерія і вена.
В основі трикутника стегнова вена лежить медіальностегна артерія- латерально,стегновий нерв- назовні від артеріїпід глибоким листком широкої фасції. До вершині стегнового трикутника вена відхиляється ззаду від стегнової артерії.
Стегновий нервна 3-4см донизу від пахової зв'язки ділиться на м'язові та шкірні гілки. Найбільшою шкірною гілкою стегнового нерва є n. saphenus, що супроводжує далі стегнову артерію.
Стегнова артеріяє продовженням зовнішньої клубової артерії. У судинній лакуні вона розташовується на лобковій кістці, де може бути притиснута при кровотечі з її гілок. Від стегнової артерії у трикутнику відходить глибока артерія стегна– головна колатераль при розвитку окольного кровообігу. Її гілками є a. circumflexa femoris lateralis та a. circumflexa femoris medialis.
Дном стегнового трикутникає здухвинно-
поперековий і гребінчастий м'язи, краї яких утворюють sul-cus iliopectineus. Вона переходить у sulcus femoralis anterior
середньої третини стегна. Під власною фасцією тут проходять
стегнові судини і n.saphenus, прикриті кравецькою мишею. Від глибокої артерії стегна відходять три прободающих артерії, які через міжм'язові перегородки йдуть у заднє фасціальне ложе стегна.
Привідний канал(canalis adductorius) є подовж-
женням передньої борозни стегна. Він розташований під fascia la-ta і спереду прикритий кравецьким м'язом. Передня стінкаканалу – апоневротична платівка (lamina vastoadductoria)
між m. vastus medialis та m. adductor magnus; латеральна стінка- m. vastus medialis; медіальна- m. adductor magnus.
У каналі є три отвори. Через верхнє(вхідний) отвірканалу проходять стегнова артерія, стегнова вена
та n. saphenus. У lamina vastoadductoria знаходиться переднє від-
верстієчерез яке з каналу виходятьn. saphenusиa. genusdescendens.
У каналі, що приводить, по відношенню до стегнової артерії n. saphenus лежить на передній її стінці, позаду і латеральнішою артерії визначається стегнова вена.
Стегнові судини йдуть з каналу, що приводить в підколінну ямку через сухожильную щілину великого м'яза (hiatus adductorius), що є. нижнім(вихідним)
отворомканалу.
Привідний канал може служити місцем переходу гнійних процесівз передньої на задню область стегна, під-колінну ямку і назад. Наприклад, сюди може поширитися гній з кульшового суглоба, аденофлегмони з стегнового трикутника і з підколінної ямки через нижнє отвір.
Замикальний канал(кістково-фіброзний) утворений бо-роздойна нижній поверхні лобкової кістки і прикріплюю-
щійся по її краях замикаючою мембраною. Зовнішнє отвер-
стієканалу розташовується позаду гребінчастого м'яза на 1,5 смкнізу від медіальної частини пахвинної зв'язки. Глибоке(тазове) отвірканалу звернено в передміхурове клітинний простір тазу. Довжина каналу 2-3 см. Через замикальний канал на стегно в м'язи, що приводять, виходять однойменні судини і нерв.
| 2 | | Зміст теми "Передня область стегна. Стегновий трикутник.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Стегновий трикутник, скарповський, або, правильніше, трикутник Скарпи, обмежений з латерального бокукравецьким м'язом, m. sartorius, з медіальної- довгим м'язом, що приводить, m. adductor longus; його вершинаутворена перетином цих м'язів, а заснування- пахвинною зв'язкою. Висота стегнового трикутника – 15-20 см.
Шари передньої області стегна. Поверхневі артерії та вени в області стегнового трикутника
Шкіра в ділянці стегнового трикутника тонка, рухлива.
У підшкірній клітковині знаходяться кровоносні судини, лімфатичні судини та вузли та шкірні нерви. Поверхневі артерії (виключення з правила; більшість артерій, що мають назву, розташовуються під власною фасцією) виходять з-під власної фасції через fascia cribrosa в області підшкірної щілини, hiatus saphenus(Рис. 4.2).
Поверхнева надчеревна артерія, a. epigastrica superficialis, йде в підшкірній клітковині стегна до середини проекції пахвинної зв'язки і потім у підшкірній клітковині передньої черевної стінки у напрямку пупка.
Поверхнева артерія, що огинає здухвинну кістку, a. circumflexa ilium superficialis, прямує від підшкірної щілини до верхньої передньої клубової остю паралельно пахвинній зв'язці.
Поверхнева зовнішня статева артерія, a. pudenda externa superficialis, йде всередину, в область промежини.
Артерії, як завжди, йдуть у супроводі однойменних вен (ці вени беруть участь в утворенні портокавальних та каво-кавальних анастомозів).
Стегновий трикутник, як відомо, обмежений пупартовим зв'язуванням, кравецьким м'язом, довгим м'язом. При вивченні поверхневих шарів області привертає увагу наявність двох листків (поверхневого, глибокого) поверхневої фасції і двох шарів клітковини. Лімфатичні вузли, а також поверхневі судини, нерви, зокрема, v. saphenа magna, розташовані в шарі клітковини між двома листками фасції. Цю обставину слід пам'ятати при знайденні вени для її перев'язки (Троянова).
Широка фасція стегна у стегновому трикутнику має два листки. Глибокий листок розташований позаду стегнових судин, поверхневий – попереду них. Дещо нижче пупартової зв'язки в поверхневому листку є овальний отвір, крізь нього проходять поверхневі гілки судин стегна, v. saphena magna, поверхневі нерви (шкірні гілки стегнового нерва та n. lumboinguinalis).
Під пупартової зв'язкою розташовані дві лакуни, розділені здухвинно-гребінцевою зв'язкою (lig. iliopectineum): lacuna musculorum, lacuna vasorum. Здухвинно-гребінцева зв'язка являє собою потовщення клубової фасції, що покриває тут m. iliopsoas, що заповнює м'язову лакуну. У м'язовій лакуні розташований також стегновий нерв, що безпосередньо примикає зовні до lig. iliopectineum.
Через lacuna musculorumможуть поширюватися (вздовж m. psoas) натічники при туберкульозному ураженні верхніх поперекових або нижніх грудних хребців.
Внутрішній відділ простору під пупартовим зв'язуванням - lacuna vasorum- заповнений судинами та лімфатичними вузлами. Зовні лежить стегнова артерія, всередині від неї – вена; обидві судини мають загальну фасціальну піхву і відокремлюються один від одного перегородкою.
Медіальний відділ судинної лакуни, що є внутрішнім кільцем стегнового каналу, заповнений клітковиною, а іноді лімфатичним вузлом Розенмюллера.
У стегновому трикутнику стегновий нерв поділяється на безліч гілок, а стегнова артерія віддає ряд дрібних гілок і глибоку артерію стегна - основну магістраль, що забезпечує область стегна. Стегнова артерія, глибока артерія стегна широко анастомозують за рахунок густої мережі внутрішньом'язових судин.
Через дно стегнового трикутника може бути здійснений доступ до запірного каналу. Якщо відсікти гребінцевий м'яз від лобкової кістки і відвернути її назовні, то оголюється зовнішній отвір замикального каналу з судинно-нервовим пучком, що проходить через нього. Після виходу з каналу замикальний нерв розділиться на передню, задню гілки, що іннервують м'язи стегна, що приводять.
При спастичному паралічі (спазм) А. С. Вишневський пропонував саме тут виробляти оголення замикаючого нерва для невротомії. Цей доступ він вважав найбільш раціональним і протиставляє його внутрішньотазову невротомію замикального нерва по Зелігу. Однак досвід показує, що останній спосіб операції має значні переваги.