Нижні межі легень у нормі. Застосування перкусії виявлення захворювань органів дихання

Визначення меж легень має велике значеннядля діагностики багатьох патологічних станів Вміння перкуторно виявити усунення органів грудної кліткиу той чи інший бік дозволяє вже на етапі огляду пацієнта без застосування додаткових методівдослідження (зокрема, рентгенологічних) запідозрити наявність певного захворювання.

Як виміряти межі легень?

Звичайно, можна скористатися інструментальними методамидіагностики, зробити рентгенівський знімокі по ньому оцінити, як розташовані легені щодо кісткового каркасу грудної клітки. Однак найкраще це зробити, не піддаючи опроміненню пацієнта.
Визначення меж легень на етапі огляду здійснюється методом топографічної перкусії. Що це таке? Перкусія - дослідження, в основі якого лежить виявлення звуків, що виникають при постукуванні поверхнею тіла людини. Звук змінюється в залежності від того, в якій області відбувається дослідження. Над паренхіматозними органами (печінка) або м'язами він виходить глухим, над порожнистими органами (кишковик) – тимпанічним, а над заповненими повітрям легкиминабуває особливого звучання (легеневий перкуторний звук).
Виконується це дослідження наступним чином. Одна рука кладеться долонею на область дослідження, два або один палець другої руки б'ють по середньому пальцю першої (плесиметру), як молот по ковадлі. В результаті можна почути один із варіантів перкуторного звуку, про які вже згадувалося вище. Перкусія буває порівняльною (звук оцінюється в симетричних областях грудної клітки) та топографічною. Остання якраз і призначена для того, щоб визначити межі легень.

Як правильно проводити топографічну перкусію?

Палець-плесиметр встановлюється в точку, з якої починається дослідження (наприклад, при визначенні верхньої межі легені по передній поверхні воно починається над середньою частиноюключиці), а потім зміщується до точки, де орієнтовно цей вимір повинен закінчитися. Межа визначається області, де легеневий перкуторний звук стає тупим.
Палець-плесиметр для зручності дослідження повинен лежати паралельно шуканому кордону. Крок усунення становить приблизно 1 см. Топографічна перкусія, На відміну від порівняльної, виконується несильним (тихим) постукуванням.

Верхня межа

Положення верхівок легень оцінюють як спереду, так і ззаду. На передній поверхні грудної клітки орієнтиром служить ключиця, на задній – сьомий шийний хребець (він має довгий остистий відросток, яким його легко можна відрізнити від інших хребців). Верхні межі легень розташовуються в нормі таким чином:

Спереду вище за рівень ключиці на 30-40 мм.

Ззаду зазвичай одному рівні з сьомим шийним хребцем.

Дослідження слід виконувати так:

Спереду палець-плесиметр кладеться над ключицею (приблизно в проекції її середини), а потім зміщується вгору і до внутрішньої частини, доки перкуторний звук стане тупим.

Ззаду дослідження починають від середини остюка лопатки, а потім палець-плесиметр переміщається вгору таким чином, щоб виявитися збоку від сьомого шийного хребця. Перкусія виконується до глухого звуку.

Зміщення верхніх меж легень

Зміщення кордонів вгору відбувається через надмірну легкість легеневої тканини. Такий стан характерний для емфіземи - захворювання, при якому відбувається перерозтягнення стінок альвеол, а в деяких випадках і їх руйнування з утворенням порожнин (бул). Зміни в легенях при емфіземі носять незворотний характер, альвеоли роздмухуються, здатність спадатися втрачається еластичність різко знижується. Кордони легких людини (у даному випадкумежі верхівки) можуть зміщуватися вниз. Це обумовлено зниженням легкості легеневої тканини, станом, що є ознакою запалення або його наслідків (розростання сполучної тканинита зморщування легені). Кордони легень (верхні), розташовані нижче нормального рівня, – діагностична ознакатаких патологій, як туберкульоз, пневмонія, пневмосклероз.

Нижня границя

Для її виміру потрібно знати основні топографічні лінії грудної клітки. Метод заснований на переміщенні рук дослідника із зазначеним лініям зверху вниз до зміни перкуторного легеневого звуку тупою. Слід також знати, що передня межа лівої легені не симетрична правом за рахунок наявності кишені для серця.
Спереду нижні межі легень визначають по лінії, що проходить по бічній поверхні грудини, а також по лінії, що спускається вниз від середини ключиці. Збоку важливими орієнтирами є три пахвові лінії – передня, середня та задня, які починаються від переднього краю, центру та заднього краю пахвової западинивідповідно. Ззаду край легень визначається щодо лінії, яка спускається від кута лопатки, та лінії, розташованої збоку від хребта.

Зміщення нижніх меж легень

Слід зазначити, що у процесі дихання обсяг цього органу змінюється. Тому нижні межі легень у нормі зміщуються на 20-40 мм вгору і вниз. Стійка зміна положення кордону свідчить про патологічному процесіу грудній клітці або черевної порожнини.
Легкі надмірно збільшуються при емфіземі, що призводить до двостороннього зміщення меж вниз. Іншими причинами можуть стати гіпотонія діафрагми та виражене опущення органів живота. Нижня межа зміщується вниз з одного боку у разі компенсаторного розширення здорової легені, коли друге знаходиться в стані, що спався в результаті, наприклад, тотального пневмотораксу, гідротораксу та ін.
Вгору межі легень переміщаються зазвичай внаслідок зморщування останніх (пневмосклероз), спад частки внаслідок обструкції бронха, скупчення в плевральній порожнині ексудату (внаслідок чого легеня спадається і підтискується до кореня). Патологічні стани в черевній порожнині також здатні зміщувати легеневі межі вгору: наприклад, скупчення рідини (асцит) або повітря (при перфорації порожнистого органа).

Межі легень у нормі: таблиця

Нижні кордони у дорослої людини
Область дослідження
Права легеня
Ліва легеня
Лінія біля бічної поверхні грудини
5 міжребер'я
-
Лінія, що спускається від середини ключиці
6 ребро
-
Лінія, що бере початок від переднього краю пахвової западини
7 ребро
7 ребро
Лінія, що йде від центру пахвової западини
8 ребро
8 ребро
Лінія від заднього краю пахвової западини
9 ребро
9 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки
10 ребро
10 ребро
Лінія збоку від хребта
11 грудний хребець
11 грудний хребець
Розташування верхніх легеневих меж описано вище.

Зміна показника залежно від статури

У астеників легені витягнуті у поздовжньому напрямі, тому вони нерідко опускаються трохи нижче загальноприйнятої норми, закінчуючись не на ребрах, а в міжреберних проміжках. Для гіперстеніків, навпаки, характерно більше високе становищенижній межі. Легкі у них широкі, плескаті за формою.

Як розташовані легеневі межі у дитини?

Строго кажучи, межі легень у дітей практично відповідають таким у дорослої людини. Верхівки цього органу у хлопців, які ще не досягли дошкільного вікуякі не визначаються. Пізніше вони виявляються спереду на 20-40 мм вище за середину ключиці, ззаду - на рівні сьомого шийного хребця.
Розташування нижніх кордонів розглянуто у таблиці нижче.
Межі легень (таблиця)
Область дослідження
Вік до 10 років
Вік старше 10 років
Лінія, що йде від середини ключиці
Праворуч: 6 ребро
Праворуч: 6 ребро
Лінія, що бере початок від центру пахвової западини
Справа: 7-8 ребро Зліва: 9 ребро
Справа: 8 ребро Ліворуч: 8 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки
Справа: 9-10 ребро Зліва: 10 ребро
Справа: 10 ребро Зліва: 10 ребро
Причини усунення легеневих кордонів у дітей вгору чи вниз щодо нормальних значеньті ж, що й у дорослих.

Як визначити рухливість нижнього краю органу?

Вище вже говорилося про те, що при диханні нижні межі зміщуються відносно нормальних показниківвнаслідок розширення легень на вдиху та зменшення на видиху. У нормі таке зрушення можливе в межах 20-40 мм вгору від нижньої межі і стільки ж вниз. Визначення рухливості здійснюють трьома основними лініями, починаючи від середини ключиці, центру пахвової западини та кута лопатки. Дослідження проводять у такий спосіб. Спочатку визначають положення нижньої межі та роблять позначку на шкірі (можна ручкою). Потім пацієнта просять глибоко вдихнути та затримати дихання, після чого знову знаходять нижній кордоні роблять позначку. І на закінчення визначають положення легені при максимальному видиху. Тепер, орієнтуючись на оцінки, можна судити про те, як зміщується легеня по своїй нижній межі. При деяких захворюваннях рухливість легень помітно знижується. Наприклад, це відбувається при спайках або велику кількістьексудату в плевральних порожнинах, Втрати легкими еластичності при емфіземі та ін.

Труднощі під час проведення топографічної перкусії

Даний метод дослідження непростий і вимагає певних навичок, а краще – ще й досвіду. Ускладнення, що виникають при застосуванні, зазвичай пов'язані з неправильною технікою виконання. Що стосується анатомічних особливостей, здатних створити досліднику проблеми, переважно це виражене ожиріння. Взагалі найлегше виконувати перкусію на астеніках. Звук виходить чіткий та гучний.
Що потрібно зробити, щоб легко визначити межі легені?

Точнісінько знати, де, як і які саме кордони потрібно шукати. Гарна теоретична підготовка- запорука успіху.

Рухатися від ясного до тупого звуку.

Палець-плесиметр повинен лежати паралельно визначеній межі, рухатися слід перпендикулярно до неї.

Руки мають бути розслаблені. Перкусія не потребує значних зусиль.

І, звичайно, дуже важливий досвід. Практика надає впевненості у своїх силах.

Підведемо підсумок

Перкусія – дуже важливий у діагностичному плані метод дослідження. Вона дозволяє запідозрити багато патологічні станиорганів грудної клітки. Відхилення меж легень від нормальних показників, порушення рухливості нижнього краю – симптоми деяких серйозних захворювань, своєчасна діагностикаяких важлива щодо повноцінного лікування.

Дата публікації: 22.05.17

5. Антропометрія
8. Загальний огляд хворого, правила та техніка. Оцінка свідомості, становища хворого. Оцінка статури.
9. Огляд голови, обличчя, очей, повік, носа, ротової порожнини, шиї.
10. Огляд шкіри хворого (забарвлення, еластичність, вологість, висипання, рубці). Огляд шкіри. Звертають увагу на фарбування, еластичність, вологість шкіри, різні висипи та рубці.
11. Огляд та пальпація лімфатичних вузлів, м'язової системи, суглобів, кінцівок.
12. Огляд грудної клітки. Ознаки, що визначають форму грудної клітки. Фізіологічні та патологічні форми грудної клітки.
14. Визначення типу дихання, симетричності, частоти, глибини дихання, дихальної екскурсії грудної клітки.
15. Пальпація грудної клітки. Визначення хворобливості, еластичності грудної клітки. Визначення голосового тремтіння, причини його посилення чи ослаблення.
16. Перкусія легень. Фізичне обґрунтування методу. Способи перкусії. Види перкуторного звуку.
17. Визначення простору Траубе, його діагностичне значення.
18. Порівняльна перкусія легень. Розподіл звучності перкуторного тону у різних місцях грудної клітини гаразд. Патологічні зміни перкуторного звуку
19. Топографічна перкусія легень. Визначення верхніх та нижніх меж легень, їх розташування в нормі. Визначення екскурсії нижнього краю легень.
20. Аускультація легень, основні правила. Основні дихальні шуми. Зміни везикулярного дихання (ослаблення та посилення, саккадоване, жорстке дихання).
21. Патологічне бронхіальне дихання, причини його появи та діагностичне значення. Бронховезикулярне дихання, механізм виникнення.
22. Побічні дихальні шуми, механізм виникнення, діагностичне значення.
23. Бронхофонія, методика визначення, діагностичне значення
25. Плевральна пункція, її методика проведення, показання та протипоказання. Дослідження плеврального випоту, його види. Трактування аналізів.
26. Основні методи оцінки функціонального стану органів дихання (спірографія, пневмотахометрія, пневмотахографія, визначення Ра О2 та РаСо2 в артеріальній крові).
27. Спірографія, основні легеневі обсяги. Пневмотахометрія, пневмотахографія.
28 Бронхоскопія, показання, протипоказання, діагностичне значення
29. Методи функціональної діагностики рестриктивного типу порушення вентиляції.
30. Методи діагностики бронхообструктивного синдрому.
31. Огляд серцевого хворого. Зовнішній вигляд хворих із серцевою недостатністю. Об'єктивні ознаки, зумовлені застою крові в малому та великому колах кровообігу.
32. Огляд судин шиї. Діагностичне значення "танці каротид", набухання та пульсації вен (негативного та позитивного венного пульсу). Візуальне визначення ЦВД.
33. Огляд області серця (серцевий та верхівковий поштовх, серцевий горб, епігастральна пульсація).
34. Пальпація області серця. Верхівковий, серцевий поштовх, епігастральна пульсація, систолічне та діастолічне тремтіння, пальпація магістральних судин. Діагностичне значення.
Проекції та точки аускультації клапанів серця.
Правила аускультації серця:
37. Шуми серця, механізм їх виникнення. Органічні та функціональні шуми, їх діагностичне значення. Аускультація шумів серця.
Загальні закономірності:
38. Аускультація артерій та вен. Шум дзиги на яремних венах. Подвійний тон Трауб. Патологічний шум Дюрозьє.
52. Поверхнева пальпація живота, методика, діагностичне значення.
53. Метод глибокої ковзної пальпації живота. Діагностичне значення.
54. Синдром "гострого" живота
56. Методи виявлення Helicobakter pylori. Розпитування та огляд хворих при захворюваннях кишечника.
57. Загальні уявлення про методи дослідження всмоктування жирів, білків та вуглеводів у кишечнику, синдроми порушення травлення та всмоктування.
58. Копрологічне дослідження, діагностичне значення, основні копрологічні синдроми.
60. Перкусія та пальпація печінки, визначення її розмірів. Семіологічне значення зміни краю, поверхні консистенції печінки.
61. Перкусія та пальпація селезінки, діагностичне значення.
62. Лабораторні синдроми при захворюваннях печінки (синдроми цитолізу, холестазу, гіперспленізму).
63. Імунологічні методи дослідження при патології печінки, поняття про маркери вірусних гепатитів
64. Ультразвукове дослідження печінки, селезінки. Діагностичне значення.
65. Радіоізотопні методи дослідження функції та структури печінки.
66. Дослідження видільної та знешкоджуючої функцій печінки.
67. Дослідження пігментного обміну у печінці, діагностичне значення.
68. Методи дослідження білкового обміну у печінці, діагностичне значення.
69. Підготовка хворих до рентгенологічного дослідження шлунка, кишечника, жовчовивідних шляхів.
70. Методи дослідження при захворюваннях жовчного міхура, пальпація міхурової області, оцінка отриманих результатів. Виявлення міхурових симптомів.
71. Ультразвуковий дослідження жовчного міхура, загальної жовчної протоки.
72. Дуоденальне зондування. Трактування результатів дослідження. (варіант 1).
72. Дуоденальне зондування. Трактування результатів дослідження. (Варіант 2.Підручник).
73. Рентгенологічне дослідження жовчного міхура (холецистографія, внутрішньовенна холеграфія, холангіографія, поняття про ретроградну холангіографію).
74. Методи дослідження підшлункової залози (розпитування, огляд, пальпація та перкусія живота, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
75. Загальні уявлення про ендоскопічні, рентгенологічні, ультразвукові методи дослідження шлунково-кишкового тракту. (Тупий питання - тупа відповідь).
89. Методи діагностики цукрового діабету (розпитування, огляд, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
90. Визначення вмісту глюкози в крові, сечі, ацетону в сечі. Глікемічна крива чи цукровий профіль.
91.Діабетична кома (кетоацидотична), симптоматика та невідкладна допомога.
92. Ознаки гіпоглікемії та перша допомога при гіпоглікемічних станах.
93. Клінічні ознаки гострої надниркової недостатності. Принципи невідкладної допомоги.
94. Правила забору біологічних матеріалів (сечі, калу, мокротиння) щодо лабораторних досліджень.
1.Дослідження сечі
2.Дослідження мокротиння
3.Дослідження калу
96. Методи обстеження хворих з патологією органів кровотворення (розпитування, огляд, пальпація, перкусія, лабораторні та інструментальні методи дослідження).
1. Розпитування, скарги хворого:
2.Огляд:
В. Збільшення лімфатичних вузлів
Г.Збільшення печінки та селезінки
3.Пальпація:
4.Перкусія:
5.Лабораторні методи дослідження (див. питання № 97-107)
6.Інструментальні методи дослідження:
97. Методики визначення Hb, підрахунку еритроцитів, часу зсідання, часу кровотечі.
98. Підрахунок лейкоцитів та лейкоцитарної формули.
99. Методика визначення групи крові, поняття про резус-фактор.
ІІ (а) групи.
ІІІ (в) групи.
100. Діагностичне значення клінічного дослідження загального аналізу крові
101. Поняття про стернальну пункцію, лімфовузли та трепанобіопсію, трактування результатів дослідження пунктату кісткового мозку.
102. Методи дослідження системи згортання крові
103. Геморагічний синдром
104. Гемолітичний синдром.
Причини виникнення хронічних гемолітичних анемій
Симптоми гемолітичних анемій
105. Загальні ставлення до коагулограмме.
108. Дослідження кістково-м'язової системи, суглобів
109. УЗД у клініці внутрішніх хвороб
110. Комп'ютерна томографія
112. Невідкладна допомога при нападі астми
115. Невідкладна допомога при серцевій астмі, набряку легень
116.Невідкладна допомога при кровотечах
118. Невідкладна допомога при шлунково-кишковій кровотечі
119. Невідкладна допомога при носовій кровотечі
121. Невідкладна допомога при анафілактичному шоці
122. Невідкладна допомога при ангіоневротичному набряку
127. Набряк легень, клінічна картина, невідкладна допомога.
128. Невідкладна допомога при жовчній колькі.
129. Невідкладна допомога при гострій затримці сечі, катетеризація сечового міхура.
Верхню межу легень ззаду завжди визначають по відношенню до їхнього положення до остистого відростка VII шийного хребця. Для цього палець-плесиметр розташовують в ямці паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини; при цьому палець-плесиметр поступово переставляють вгору до точки, розташованої на 3-4 см латеральніше остистого відростка VII шийного хребця, на рівні його, і перкутують до появи тупого звуку. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Так звані поля Креніга є зони ясного легеневого звуку над верхівками легень. Ширину полів Креніга визначають по передньому краю трапецієподібного м'яза. У середньому вона становить 5-6 см, але може варіювати від 3 до 8 см. Трапецієподібний м'яз розділяє поле Креніга на
передню частину, що розповсюджується до ключиці, і задню, що розширюється в напрямку до ямки. Для визначення ширини верхівки легені зазвичай застосовують тиху,або підпорогову, перкусію.При цьому палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до переднього краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Відстань між точками переходу ясного легеневого звуку тупою вимірюють в сантиметрах.
Положення верхньої межі легень, як і ширина полів Креніга, залежно від кількості повітря у верхівках легень може змінюватись. При підвищеній легкості легень, яка може бути викликана гострою або хронічною емфіземою, верхівки легені збільшуються в об'ємі і зміщуються вгору. Відповідно, розширюється і поле Креніга. Наявність сполучної тканини у верхівці легені, що утворюється зазвичай в результаті запалення (туберкульоз, пневмонія) або запального інфільтрату в ній, є причиною зменшення легкості легеневої тканини, а отже, і причиною зміни положення верхньої межі легені та ширини верхівки. При односторонньому процесі верхня межа патологічно зміненої легені розташовується трохи нижче, ніж незміненого, а ширина поля Креніга внаслідок зморщування верхівки зменшується.
Нижні межі легень визначають за допомогою перкусії зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легені спереду по навкологрудинній та середньоключичній лініях, латерально (збоку) - по передній, середній та задній пахвових лініях (рис. 18), ззаду - по лопатковій (рис. 19) та навколохребцевих лініях.
Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і навколохребцевій лініях (спереду через прилягання серця до передньої грудної стінки нижню межу лівої легені не визначають).
Палець-плесиметр при перкусії ставлять на міжребер'я паралельно ребрам і завдають по ньому слабких і рівномірних ударів. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого та третього міжребер'я (при горизонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні - від пахвової ямки (у положенні хворого сидячи або стоячи з піднятими вгору покладеними на голову руками) і по задньої поверхні- від сьомого міжребер'я або від кута лопатки, який закінчується на рівні VII ребра.
Нижня границя правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінковий кордон). Як виняток за наявності повітря в черевній порожнині, наприклад, при прободенні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, печінкова тупість може зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається переходом ясного легеневого звуку в притуплено- тимпанічний. Це зумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою та дном шлунка, що дає тимпанічний перкуторний звук (простір Траубе).
Положення нижньої межі легень може змінюватись залежно від конституційних особливостей організму. В осіб астенічної статури вона знаходиться трохи нижче, ніж у осіб нормостенічної статури, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру межре-бер'є, в осіб гіперстенічної статури - трохи вище. Нижня межа легень тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяці вагітності.
Положення нижньої межі легень може змінюватись і при різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі, діафрагмі, органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок усунення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому, воно може бути як одностороннім, так і двостороннім.
Двостороннє опущення нижньої межі легеньспостерігається при гострому (напад бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легень) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів та опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено вікарною (замісною) емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання (ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.
Зміщення нижньої межі легень вгоручастіше буває одностороннім і залежить від наступних причин: 1) від зморщування легені внаслідок розростання в ньому сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легені – ателектазу; 2) від скупчення в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору та медіально до його кореня; 3) від різкого збільшення печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшення селезінки, наприклад, при хронічному мієлолейкозі. Двостороннє зміщення нижньої межі легень вгору може бути при скупченні в черевній порожнині великої кількості рідини (асцит) або повітря внаслідок гострої перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.

Розташування нижніх кордонів легень у нормі - розділ Механіка, Методи обстеження органів дихання Місце Перкусії Права Легка Ліва...

Двостороннє опущення нижньої межі легень спостерігається при нападі бронхіальної астмита емфіземі легень.

Зміщення нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім. І виникає при:

1) Зморщування легені в результаті пневмосклерозу.

2) Ателектаз.

3) Накопичення в плевральній порожнині рідини або повітря, яке відтісняє легке вгору.

4) При різкому збільшенні печінки або селезінці.

Двосторонній підйом нижньої межі легень можливий при великому скупченні в черевній порожнині рідини (асцит) або повітря.

Аускультація:

Вислуховувати хворого можна у будь-якому положенні, але краще, якщо він сидить на табуреті, з покладеними на коліна руками. При аускультації легень, спочатку порівнюють дихальні шуми різні фазидихання (на вдиху та видиху), оцінюють їх характер, тривалість, гучність, а потім ці шуми порівнюють з дихальними шумами в аналогічній точці іншої половини грудної клітини (порівняльна аускультація).

Основні дихальні шуми – їх 2: везикулярне дихання та бронхіальне дихання. Основні дихальні шуми краще вислуховуються при диханні через ніс.

Везикулярне дихання – вислуховується над легеневою тканиною, воно виникає в результаті коливання стінок альвеол у момент заповнення їх повітрям у фазі вдиху. Цей шум нагадує звук, який утворюється під час вимови літери «Ф». у момент вдихання повітря, як при пиття чаю із блюдця. Коливання альвеолярних стінок продовжується і на початку видиху, утворюючи більш коротку другу фазу везикулярного дихання, що вислуховується тільки в першій третині видиху. Везикулярне дихання вислуховується на передній поверхні грудної клітки, нижче за друге ребро, латеральніше біля-грудинної лінії, в акселярних областях і нижче кутів лопаток.

Зміна везикулярного дихання.

Може бути фізіологічним та патологічним. Може змінюватися убік, як ослаблення, і посилення.

Фізіологічне ослаблення спостерігається при потовщенні грудної стінки рахунок надмірного розвитку її м'язів чи ожиріння.

Фізіологічне посилення везикулярного дихання. Зазначається в осіб із тонкою грудною клітиною та ПЖК. Посилене везикулярне дихання завжди вислуховується в дітей віком – воно називається пуэрийным. Посилюється при тяжкій фізичній роботі.

Фізіологічна змінавезикулярне дихання завжди відбувається одночасно в обох половинах і в симетричних її областях дихання однаково.

Патологічне ослаблення:

1) Емфізема легень.

2) початкова стадія крупозної пневмонії.

3) Недостатнє надходження повітря в альвеоли внаслідок утворення механічної перешкоди у бронхах.

4) Запалення дихальних м'язів, міжреберних нервів, перелом ребра або ребер.

5) Виражена адинамія хворого.

6) Потовщення плевральних листків, або накопичення рідини чи повітря у плевральній порожнині. При накопиченні великої кількості рідини або повітря в плевральній порожнині дихання зовсім не прослуховується.

7) Ателектаз.

Причини патологічного посилення везикулярного дихання:

1) Звуження просвіту бронхів ( жорстке дихання: при ньому подовжується видих, стає рівним вдиху; саккадированное дихання – теж везик-дихання, фаза вдиху якого складається з окремих, коротких, переривчастих вдихах з незначними паузами між ними, видих зазвичай не змінюється, спостерігається при нерівномірному скороченні дихальних м'язів мул запальний процесу бронхах різного калібру).

Бронхіальне дихання. Виникає в гортані і трахеї в період проходження повітря через голосову щілину, звуки, що утворюються при цьому звук «х», при видиху, він стає сильнішим, грубішим і тривалішим, в нормі бронхіальне дихання вислуховується над гортанню, трахеєю, і в місцях проекції на грудну клітину, біфуркацією (розподіл на 2 бронхи) трахеї. Спереду в області рукоятки грудини, а ззаду в міжлопатковому просторі, на рівні 3 та 4 грудних хребців.

Якщо бронхіальне дихання вислуховується з інших ділянок легень, воно називається патологічним бронхіальним диханням.

Причина появи патологічного бронхіального дихання – це ущільнення легеневої тканини, яке може бути обумовлене:

1) Нагромадженням в альвеолах ексудату (крупозна пневмонія, тбц, інфаркт легені).

2) Здавленням легені, при накопиченні в плевральній порожнині повітря і стисненні легені в його корені (компресійний ателектаз).

3) При заміщенні легеневої тканини сполучною тканиною.

4) Утворенням у легкій порожнині, вільної від вмісту та сполученого з бронхом.

Різновиди бронхіального дихання:

1) Амфоричне дихання – виникає за наявності гладкостенной порожнини діаметром щонайменше 5-6 див, сполученій із великим бронхом, подібний шум можна отримати, якщо сильно дмуть над горлом порожньої судини (амфори).

2) Металеве дихання – характеризується як гучним звуком, і дуже високим тембром, що нагадує звук, що виникає при ударі по металу. Можна прослухати при відкритому пневмотораксі.

3) Стенотичне дихання – характеризується посиленням бронхіального дихання. Спостерігається при звуженні трахеї чи великого бронха пухлиною. І виявляється переважно у місцях вислуховування фізіологічного дихання.

4) Везикула-бронхіальне дихання – змішане дихання. Вислуховується при осередковій пневмонії або інфільтративному тбц легень, при пневмосклерозі, коли осередки ущільнення розташовуються в глибині легеневої тканини і близько один від одного.

Побічні дихальні шуми:

2) Кріпітація.

3) Шум тертя плеври.

Побічні шумивислуховуються лише за патології. Їх краще вислуховувати під час глибокого дихання через відкритий рот.

Хрипи:

1) Сухі хрипи - утворюються при звуженні просвіту бронхів або скупченні в бронхах густого, тягучого мокротиння. Вислуховуються у фазі вдиху та видиху. Звуження просвіту дрібних бронхів, викликає виникнення свистячих хрипів, а бронхів середнього та великого калібру – дзижчать. Якщо хрипи викликані скупченням у просвіті бронхів в'язким тягучим мокротинням, то вони під час глибокого диханняабо після кашлю можуть в одних випадках посилюватися, в інших зменшуватись або на деякий час зникати.

2) Вологі хрипи – утворюються при скупченні у просвіті бронхів рідкого мокротиння. При проходженні повітря через неї утворюються повітряні бульбашки різного діаметра. Подібні звуки можна отримати під час вдування повітря в рідину через вузьку трубочку. Вологі хрипи вислуховуються у фазі вдиху та видиху. Залежно від діаметра бронхів, в яких вони виникають, їх ділять на дрібнопухирчасті, середньопухирчасті та великопухирчасті.

Кріпітація:

1) Виникає в альвеолах при накопиченні в їх просвіті невеликої кількості рідкого секрету, при цьому у фазі видиху альвеолярні стінки злипаються, а у фазі вдиху розлипаються насилу. Вона вислуховується у вигляді легкого тріску та нагадує звук, який виходить при розтиранні над вухом маленького пучка волосся. Спостерігається при запаленні легеневої тканини при крупозній пневмонії, інфільтративному тбц легень, інфаркті легені, при застійних явищаху легень. Крепітація вислуховується ТІЛЬКИ на висоті вдиху і не змінюється після кашлю.

Шум тертя плеври.Вісцеральний та парієтальний листки плеври у фізіологічних умовах мають гладку поверхню та постійне «вологе мастило» у вигляді капілярного шару плевральної рідини. Тому ковзання їх при диханні відбувається безшумно. При запаленні плеври вона потовщується, стає нерівною і тому при диханні утворюється додатковий шум - шум тертя плеври. Він прослуховується у фазі вдиху та видиху і частіше виявляється у нижньо-бічних відділах грудної клітки. Після кашлю він не змінюється і при сильному натисканні фонендоскоп на грудну клітину, він посилюється. Шум тертя плеври вислуховується при втягуванні та подальшому випинанні хворим живота, при закритому роті та затиснутому носі.

Бронхофонія.Проведення голосу з гортані повітряним стовпом бронхів на поверхню грудної клітини, визначається методом аускультації, на відміну визначення голосового тремтіння, слова, містять звук «р» чи «ч» щодо бронхофонії вимовляють пошепки (чашку чаю). Посилене голосове тремтіння з'являється за наявності ущільнення легеневої тканини.

Кінець роботи -

Ця тема належить розділу:

Методи обстеження органів дихання

Використовується для визначення кишкових шумів вони виникають через перистальтики кишечника і в нормі вислуховуються кожні секунд при парезі.. методи обстеження органів.

Якщо вам потрібно додатковий матеріална цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:

Що робитимемо з отриманим матеріалом:

Якщо цей матеріал виявився корисним для Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:

Визначення меж легень має значення для діагностики багатьох патологічних станів. Вміння перкуторно виявити зміщення органів грудної клітки в той чи інший бік дозволяє вже на етапі огляду пацієнта без застосування додаткових методів дослідження (зокрема рентгенологічних) запідозрити наявність певного захворювання.

Як виміряти межі легень?

Звичайно, можна скористатися інструментальними методами діагностики, зробити рентгенівський знімок і по ньому оцінити, як розташовані легені щодо кісткового каркасу. Однак найкраще це зробити, не піддаючи пацієнту опромінення.

Визначення меж легень на етапі огляду здійснюється методом топографічної перкусії. Що це таке? Перкусія - дослідження, в основі якого лежить виявлення звуків, що виникають при постукуванні поверхнею тіла людини. Звук змінюється в залежності від того, в якій області відбувається дослідження. Над паренхіматозними органами (печінка) або м'язами він виходить глухим, над порожнистими органами (кишечник) - тимпанічним, а над заповненими повітрям легень набуває особливого звучання (легеневий перкуторний звук).

Виконується це дослідження в такий спосіб. Одна рука кладеться долонею на область дослідження, два або один палець другої руки б'ють по середньому пальцю першої (плесиметру), як молоточок по ковадлі. В результаті можна почути один із варіантів перкуторного звуку, про які вже згадувалося вище.

Перкусія буває порівняльною (звук оцінюється в симетричних областях грудної клітки) та топографічною. Остання якраз і призначена для того, щоб визначити межі легень.

Як правильно проводити топографічну перкусію?

Палець-плесиметр для зручності дослідження повинен лежати паралельно шуканому кордону. Крок зміщення становить приблизно 1 см. Топографічна перкусія, на відміну від порівняльної, виконується несильним (тихим) постукуванням.

Верхня межа

Положення верхівок легень оцінюють як спереду, так і ззаду. На передній поверхні грудної клітини орієнтиром служить ключиця, на задній - сьомий шийний хребець (він має довгий остистий відросток, яким його легко можна відрізнити від інших хребців).

Верхні межі легень розташовуються в нормі таким чином:

Спереду вище за рівень ключиці на 30-40 мм.
Ззаду зазвичай одному рівні з сьомим шийним хребцем.

Дослідження слід виконувати так:

Спереду палець-плесиметр кладеться над ключицею (приблизно в проекції її середини), а потім зміщується вгору і до внутрішньої частини, доки перкуторний звук стане тупим.
Ззаду дослідження починають від середини остюка лопатки, а потім палець-плесиметр зміщується вгору таким чином, щоб виявитися збоку від сьомого шийного хребця. Перкусія виконується до глухого звуку.

Зміщення верхніх меж легень

Кордони легких людини (у разі кордону верхівки) можуть зміщуватися і вниз. Це зумовлено зниженням легкості легеневої тканини, станом, що є ознакою запалення або його наслідків (розростання сполучної тканини та зморщування легені). Межі легень (верхні), розташовані нижче за нормальний рівень, - діагностична ознака таких патологій, як туберкульоз, пневмонія, пневмосклероз.

Нижня границя

Для її вимірювання потрібно знати основні топографічні лінії грудної клітки. Метод заснований на переміщенні рук дослідника по вказаних лініях зверху донизу до зміни легеневого перкуторного звуку на тупий. Слід також знати, що передня межа лівої легені не симетрична правому за рахунок наявності кишені для серця.

Спереду нижні межі легень визначають по лінії, що проходить по бічній поверхні грудини, а також по лінії, що спускається вниз від середини ключиці.

Збоку важливими орієнтирами є три пахвові лінії - передня, середня та задня, які починаються від переднього краю, центру та заднього краю пахвової западини відповідно. Ззаду край легень визначається щодо лінії, що спускається від кута лопатки, та лінії, розташованої збоку від хребта.

Зміщення нижніх меж легень

Легкі надмірно збільшуються при емфіземі, що призводить до двостороннього зміщення меж донизу. Іншими причинами можуть стати гіпотонія діафрагми та виражене опущення органів живота. Нижня межа зміщується донизу з одного боку у разі компенсаторного розширення здорової легені, коли друге знаходиться в стані, що спався в результаті, наприклад, тотального пневмотораксу, гідротораксу та ін.

Вгору межі легень переміщуються зазвичай внаслідок зморщування останніх (пневмосклероз), спадання частки внаслідок обструкції бронха, скупчення в плевральній порожнині ексудату (внаслідок чого легеня спадається і підтискується до кореня). Патологічні стани в черевній порожнині також здатні зміщувати легеневі межі вгору: наприклад, скупчення рідини (асцит) або повітря (при перфорації порожнистого органа).

Межі легень у нормі: таблиця

Нижні кордони у дорослої людини
Область дослідження	Права легеня	Ліва легеня
Лінія біля бічної поверхні грудини	5 міжребер'я
Лінія, що спускається від середини ключиці
Лінія, що бере початок від переднього краю пахвової западини
Лінія, що йде від центру пахвової западини
Лінія від заднього краю пахвової западини

Лінія збоку від хребта	11 грудний хребець	11 грудний хребець

Розташування верхніх легеневих меж описано вище.

Зміна показника залежно від статури

У астеників легені витягнуті в поздовжньому напрямі, тому вони нерідко опускаються дещо нижчими від загальноприйнятої норми, закінчуючись не на ребрах, а в міжреберних проміжках. Для гиперстеников, навпаки, характерно вищу становище нижньої границі. Легкі у них широкі та плескаті за формою.

Як розташовані легеневі межі у дитини?

Строго кажучи, межі легень у дітей практично відповідають таким у дорослої людини. Верхівки цього органу у хлопців, які ще не досягли дошкільного віку, не визначаються. Пізніше вони виявляються спереду на 20-40 мм вище за середину ключиці, ззаду - на рівні сьомого шийного хребця.

Розташування нижніх кордонів розглянуто у таблиці нижче.

Межі легень (таблиця)
Область дослідження	Вік до 10 років	Вік старше 10 років
Лінія, що йде від середини ключиці	Праворуч: 6 ребро	Праворуч: 6 ребро
Лінія, що бере початок від центру пахвової западини	Праворуч: 7-8 ребро Зліва: 9 ребро	Праворуч: 8 ребро Зліва: 8 ребро
Лінія, що спускається від кута лопатки	Праворуч: 9-10 ребро Зліва: 10 ребро	Праворуч: 10 ребро Зліва: 10 ребро

Причини усунення легеневих кордонів в дітей віком догори чи донизу щодо нормальних значень самі, як і в дорослих.

Як визначити рухливість нижнього краю органу?

Вище вже говорилося про те, що при диханні нижні межі зміщуються щодо нормальних показників унаслідок розширення легень на вдиху та зменшення на видиху. У нормі такий зсув можливий у межах 20-40 мм догори від нижньої межі та стільки ж донизу.

Визначення рухливості здійснюють за трьома основними лініями, що починаються від середини ключиці, центру пахвової западини і кута лопатки. Дослідження проводять у такий спосіб. Спочатку визначають положення нижньої межі та роблять позначку на шкірі (можна ручкою). Потім пацієнта просять глибоко вдихнути та затримати дихання, після чого знову знаходять нижню межу та роблять позначку. І на закінчення визначають положення легені при максимальному видиху. Тепер, орієнтуючись на позначки, можна судити про те, як зміщується легеня щодо свого нижнього кордону.

При деяких захворюваннях рухливість легень помітно знижується. Наприклад, це відбувається при спайках або великій кількості ексудату в плевральних порожнинах, втраті легкими еластичності при емфіземі та ін.

Труднощі під час проведення топографічної перкусії

Даний метод дослідження непростий і вимагає певних навичок, а краще ще й досвіду. Труднощі, що виникають при його застосуванні, зазвичай пов'язані з неправильною технікою виконання. Що ж до анатомічних особливостей, здатних створити досліднику проблеми, переважно це виражене ожиріння. Взагалі найлегше виконувати перкусію на астеніках. Звук виходить чіткий та гучний.

Що потрібно зробити, щоб легко визначити межі легені?

Точнісінько знати, де, як і які саме кордони потрібно шукати. Хороша теоретична підготовка – запорука успіху.
Рухатися від чіткого звуку до тупого.
Палець-плесиметр повинен лежати паралельно визначеній межі, рухатися слід перпендикулярно до неї.
Руки мають бути розслаблені. Перкусія не потребує значних зусиль.

І, звичайно, дуже важливий досвід. Практика надає впевненості у своїх силах.

Підведемо підсумок

Перкусія – дуже важливий у діагностичному плані метод дослідження. Вона дозволяє запідозрити багато патологічних станів органів грудної клітини. Відхилення меж легень від нормальних показників, порушення рухливості нижнього краю - симптоми деяких серйозних захворювань, своєчасна діагностика важлива щодо повноцінного лікування.

Розрізняють два види перкусії легень: топографічну та порівняльну.

Топографічна перкусія легень

Топографічна перкусія легень включає топографію верхівок легень, топографію нижнього краю легень і визначення рухливості нижнього легеневого краю, а також топографію часток легені.

Спереду перкусія проводиться від середини ключиці вгору і медіально до соскоподібного відростка. У нормі верхівка легені знаходиться на 3 – 5 см вище за ключицю. За наявності добре виражених надключичних ямок перкутують по нігтьової фаланги. Ззадувизначення межі здійснюється від середини остюка лопатки у напрямку до остистого відростка VII-го шийного хребця, на рівні якого вона і знаходиться в нормі.

Діагностичну цінність має і визначення ширини верхівок легень або полів Креніга. Вони визначаються з двох сторін, оскільки важливо оцінити їхню симетричність. Перкусія проводиться по верхньому краю трапецієподібного м'яза від його середини – медіально та латерально. У нормі їх величина дорівнює 4 – 8 см. При ураженні верхівки легені туберкульозним процесом з розвитком фіброзу величина поля Креніга зменшується за ураження, а при емфіземі легень – збільшується з обох сторін. Нормативи нижньої межі легень наведено у таблиці 3.

Таблиця 3

Нормативи нижньої межі легень

Топографічні лінії	Праворуч	зліва
За середньоключичною		Не визначається
По передній пахвовій
По середній пахвовій
По задній пахвовій
По лопатковій
По навколохребетній	11 ребро (або остистий відросток ХІ грудного хребця)

У виражених гиперстеников нижній край може бути одне ребро вище, а в астеников – на ребро нижче.

Рухливість нижнього легеневого краю визначають методом перкусії по кожній топографічній лінії, обов'язково на вдиху та видиху. На початку визначають нижню межу легені при спокійному диханні, потім просять хворого глибоко вдихнути і на затримці дихання перкутують далі до притуплення перкуторного звуку. Потім просять хворого зробити повний видих і перкутують зверху вниз до появи притуплення звуку. Відстань між межами отриманого притуплення на вдиху та видиху відповідає рухливості легеневого краю. По пахвових лініях вона становить 6 – 8 см. Оцінюючи рухливості нижніх країв легень важливо звертати увагу як їх величину, а й у симетричність. Асиметрія спостерігається при односторонніх запальних процесах (пневмонія, плеврит, за наявності спайок), а двостороннє зниження характерне для емфіземи легень,

Порівняльна перкусія легень

Порівняльну перкусію легень проводять послідовно по передній, бічній та задній поверхнях легень. При проведенні порівняльної перкусії слід дотримуватися таких умов:

а) перкусію проводити у строго симетричних ділянках;

б) дотримуватися тотожності умов, мається на увазі положення пальця-плесиметра, тиск на грудну стінку і сила перкуторних ударів. Зазвичай використовується перкусія середньої сили, але при виявленні вогнища, що знаходиться у глибині легені, користуються сильними перкуторними ударами.

Спереду перкусію починають з надключичних ямок, при цьому палець-плесиметр розташовується паралельно ключиці. Потім перкутують саму ключицю і області 1-го та 2-го міжребер'я по середньоключичних лініях, при цьому палець-плесиметр розташовується по ходу міжреберій.

На бічних поверхнях порівняльну перкусію проводять по передніх, середніх і задньопахвових лініях, при піднятих руках хворого. При перкусії задньої поверхні легень хворому пропонують схрестити руки на грудях, при цьому лопатки розходяться і збільшується міжлопатковий простір. Спочатку перкутують надлопатковий простір (палець-плесиметр розташовують паралельно ості лопатки). Потім послідовно перкутують міжлопатковий простір (палець-плесиметр розташовують паралельно хребту). У підлопатковій ділянці перкутують спочатку паравертебрально, а потім по лопаткових лініях, розташовуючи палець-плесиметр паралельно ребрам.

У нормі при порівняльній перкусії відтворюється ясний легеневий звук,в основному однаковий на симетричних ділянках грудної клітини, хоча слід пам'ятати, що праворуч перкуторний звук визначається більш приглушеним, ніж зліва, так як верхівка правої легені розташована нижче лівої і м'язи плечового пояса у більшості хворих справа розвинені сильніше, ніж зліва і частково гасять звук.

Тупий або притуплений легеневий звук спостерігається при зниженні легкості легені (інфільтрація легеневої тканини), скупченні рідини в плевральній порожнині, при спаді легені (ателектаз), при наявності в легені порожнини, заповненої рідким вмістом.

Тимпанічний перкуторний звук визначається при підвищенні легкості легеневої тканини (гостра та хронічна емфізема), що спостерігається при різних порожнинних утвореннях: каверна, абсцес, а також скупчення повітря в порожнині плеври (пневмоторакс).

Притуплено-тимпанічний звук виникає за умови зниження еластичності легеневої тканини та підвищення її легкості. Подібні умови виникають при пневмококовій (крупозній) пневмонії (стадія припливу та стадія дозволу), в області смуги Шкоди при ексудативному плевриті, при обтураційному ателектазі.