Для дослідження легень залежно від поставленої мети застосовують всі способи і методи перкусії. Дослідження легень зазвичай починають порівняльною перкусією.

Порівняльна перкусія.Порівняльна перкусія завжди проводиться у певній послідовності. Спочатку порівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно ключиці. Потім пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по ключиці, яка замінює плесиметр. При перкусії легень нижче ключиць палець-плесиметр кладеться в міжреберні проміжки паралельно ребрам і строго в симетричних ділянках правої та лівої половин грудної клітки. По среднеключичным лініям і медіальне їх перкуторний звук порівнюється лише рівня IV ребра, нижче якого ліворуч перебуває лівий шлуночок серця, що змінює перкуторний звук. Для проведення порівняльної перкусії в пахвах хворий повинен підняти руки вгору і закласти долоні за голову. Порівняльна перкусія легень ззаду починається з надлопаткових областей. Палець-плесиметр встановлюють горизонтально. При перкусії міжлопаткових областей палець-плесиметр ставлять вертикально. Хворий у цей момент схрещує руки на грудях і тим самим відводить лопатки назовні від хребта. Нижче кута лопатки па-лец-плессиметр знову прикладають до тіла горизонтально, в міжребер'я, паралельно ребрам.

При порівняльній перкусії легень здорової людиниперкуторний звук і в симетричних точках може бути не совою однакової сили, тривалості і висоти, що залежить як від маси або товщини легеневого шару, так і від впливу на перкуторний звук сусідніх органів. Перкуторний звук дещо тихіше і коротше визначається: 1) над правою верхівкою, так як вона розташовується дещо нижче лівої верхівки за рахунок більш короткого правого верхнього бронха, з одного боку, і в результаті великого розвитку м'язів правого плечового пояса- з іншого; 2) у другому і третьому межреберьях зліва з допомогою ближчого розташування серця; 3) над верхніми часткамилегень у порівнянні з нижніми частками в результаті різної товщиниповітря містить легеневої тканини; 4) у правій пахвової областів порівнянні з лівою внаслідок близькості розташування печінки. Різниця перкуторного звуку тут обумовлена ​​також тим, що ліворуч до діафрагми і легкого примикає шлунок, дно якого заповнене повітрям і при перкусії дає гучний тимпанічний звук (так зване напівмісячне простір Траубе). Тому перкуторний звук у лівій пахвовій області за рахунок резонансу з «повітряного міхура» шлунка стає гучнішим і високим, з тимпанічним відтінком.

При патологічних процесахзміна перкуторного звуку може бути обумовлена: зменшенням змісту або повною відсутністюповітря в частині легені, заповненням плевральної порожнинирідиною (транссудат, ексудат, кров), підвищенням легкості легеневої тканини, наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс).

Зменшення кількості повітря в легенях спостерігається при: а) пневмосклерозі, фіброзновогнищевому туберкульозі легень; б) наявності плев-ральних спайок або облітерації плевральної порожнини, що ускладнюють повне розправлення легені під час вдиху; при цьому різниця перкуторного звуку буде більш чітко виражена на висоті вдиху і слабкіше - на видиху; в) осередкової, особливо зливної пневмонії, коли ділянки легеневої повітряної тканини чергуються з ділянками ущільнення; г) значному набряку легень, особливо у нижньо-бічних відділах, що виникає внаслідок ослаблення скорочувальної функції лівого шлуночка серця; д) здавленні легеневої тканини плевральною рідиною (компресійний ателектаз) вище рівня рідини; е) повній закупорці великого бронха пухлиною та поступовому розсмоктуванні повітря з легень нижче закриття просвіту (обтураційний ателектаз). При зазначених вище патологічних станахперкуторний звук замість ясного легеневого стає коротшим, тихим і високим, тобто притупленим. Якщо при цьому відбувається ще й зниження напруги еластичних елементів легеневої тканини, як, наприклад, при комресійному або обтураційному ателектазі, то при перкусії над зоною ателектазу виходить притуплений звук з тимпанічним відтінком (притуплено-тимпанічний звук). Його можна отримати також при перкусії хворого на крупозне запалення легенів у першій стадії його течії, коли в альвеолах запаленої частки поряд з повітрям міститься невелика кількість рідини.

Повна відсутність повітря в цілій частині легені або її частини (сегменті) спостерігається при:

а) крупозної пневмонії в стадії ущільнення, коли аль-веоли бувають заповнені запальним ексудатом, що містить фібрин;

б) утворенні в легкому великій порожнині, заповненій запальною рідиною (мокрота, гній, ехінококова кіста та ін), або сторонньої безповітряної тканини (пухлина); в) накопиченні рідини в плевральній порожнині (транссудат, ексудат, кров). Перкуссія над безповітряними ділянками легкого або над скупченою в плевральної порожнини рідиною буде давати тихий, короткий і високий звук, який називають тупим або, за подібністю його зі звуком при перкусії безповітряних органів і тканин (печінка, м'язи), печінковим або м'язовим звуком. Однак абсолютна тупість, цілком ідентична печінковому звуку, може спостерігатися лише за наявності великої кількостірідини в плевральній порожнині.

Збільшення вмісту повітря у легенях спостерігається при їх емфіземі. При емфіземі легень перкуторний звук внаслідок підвищеної повітряності і зниження еластичного напруження легеневої тканини на відміну від притуплено-тимпанічного буде гучним, але також з тимпанічним відтінком. Він нагадує звук, що виникає при ударі по коробці або подушці, тому його називають коробковий звук.

Підвищення легкості на великій ділянці настає при утворенні в ньому гладкостінної порожнини, заповненої повітрям і спілкується з бронхом (абсцес, туберкульозна каверна). Перкуторний звук над такою порожниною буде тимпанічним. Якщо порожнина в легені невеликого розміруі розташована глибоко від поверхні грудної клітини коливання легеневої тканини при перкусійному ударі можуть не доходити до порожнини і тимпаніт у таких випадках буде відсутній. Така порожнина в легкому виявлятиметься тільки при рентгеноскопії.

Над дуже великою (діаметром 6-8 см) гладкостенной порожниною - перкуторний звук буде тимпанічним, що нагадує звук при ударі по металу Такий звук називають металевим перкуторним звуком. Якщо така велика порожнина розташована поверхнево, і з бронхом повідомляється вузьким щілиноподібним отвором, перкуторний звук над нею набуває своєрідний тихий дрібливий звук - «звук тріснувого горщика».

Топографічна перкусія.Топо-графічна перкусія застосовується для визначення 1) верхніх меж легень або висоти стояння верхівок; 2) нижніх кордонів; 3) рухливості нижнього краю легень.

Верхня межа легень ззаду завжди визначається по ^ відношенню їх положення до остистого відростка VII шийного хребцяДля цього палець-плесиметр поміщають в надостную ямку паралельно ості лопатки і ведуть перкусію від її середини, при цьому палець-плесиметр поступово переставляють вгору до точки, розташованої на 3-4 см латерально остистого відростка VII шийного поз-вонка , на його рівні, і перкутують до появи тупості. У нормі висота положення верхівок ззаду знаходиться приблизно на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Для визначення нижніх кордонів легень перкусію виробляють зверху вниз за умовно проведеними вертикальними топографічними лініями. Спочатку визначають нижню межу правої легеніспереду по окологрудинной і среднеключичной лініях, латерально (збоку)—по передній, середній і задній пахвових лініях, ззаду — по лопаточной і околохребцевих лініях. Нижню межу лівої легені визначають тільки з латеральної сторони по трьох пахвових лініях і з боку спини по лопатковій і околохребцевих лініях (спереду через розташування серця нижню межу лівої легені не визначають). Палець-плесиметр при перкусії ставлять на міжребер'я паралельно ребрам і наносять по ньому слабкі та рівномірні удари. Перкусію грудної клітки, як правило, починають виробляти по передній поверхні з другого і третього міжребер'я (при горі-зонтальному або вертикальному положенні досліджуваного); на бічній поверхні-від пахвової ямки (у положенні хворого сидячи або стоячи з піднятими вгору покладеними на голову руками) і по задньої поверхні- від сьомого міжребер'я, або від кута лопатки, що закінчується на VII ребре.

Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінковий кордон). Як виняток за наявності повітря в черевної порожнини, наприклад при випробовуванні виразки шлунка або дванадцятипалої кишкипечінкова тупість може зникати. Тоді на місці розташування нижньої межі ясний легеневий звук переходитиме в тимпанічний. Нижня межа лівої легені по передній і середній пахвовій лініях визначається По переходу ясного легеневого звуку в притуплено-тимпанічний. Це зумовлено тим, що нижня поверхня лівої легені стикається через діафрагму з невеликим безповітряним органом - селезінкою і дном шлунка, що дає тимпанічний перкуторний звук (простір Траубе).

В осіб нормостенічної статури нижня межа має наступне розташування (табл.1).

Положення нижньої межі легень може змінюватися залежно від конституційних особливостей організму. В осіб астенічної статури вона знаходиться дещо нижча, ніж у нормостеників, і розташовується не на ребрі, а у відповідному цьому ребру міжребер'я, у гіперстеніків — дещо вище. Нижня межа легенів тимчасово зміщується вгору у жінок останні місяцівагітності.

Таблиця 1

Положення нижньої межі легень може змінюватися і при різних патологічних станах, що розвиваються як у легенях, так і в плеврі; діафрагмі та органах черевної порожнини. Ця зміна може відбуватися як за рахунок зміщення або опускання кордону, так і за рахунок її підйому: вона може бути як одностороннім, так і двостороннім.

Двостороннє опущення нижньої межі легень спостерігається при гострому (приступ бронхіальної астми) або хронічному (емфізема легких) розширенні легень, а також при різкому ослабленні тонусу черевних м'язів і опущенні органів черевної порожнини (спланхноптоз). Одностороннє опущення нижньої межі легені може бути обумовлено вікарною емфіземою однієї легені при виключенні іншої легені з акту дихання ( ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс), при односторонньому паралічі діафрагми.

Зміщення нижньої межі легень вгору частіше буває одностороннім і залежить, по перше, від зморщування легені в результаті розростання в ньому сполучної тканини(Пневмосклероз, фіброз легені) або при повній закупорці нижньодолевого бронха пухлиною, що веде до поступового спаду легені-ателектазу; по-друге,при накопиченні в плевральній порожнині рідини або повітря, які поступово відтісняють легке вгору і медіально до його кореня; по-третє,при різкому збільшенні печінки (рак, саркома, ехінокок) або збільшенні селезінки, наприклад при хронічному мієлолейкозі. Двосторонній підйом нижньої межі легень може бути при великому скупченні в черевній порожнині рідини (асцит), або повітря-внаслідок гострого проходження виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також при різкому метеоризмі.

Після дослідження положення нижньої межі легень при спокійному диханні визначають рухливість легеневих країв при максимальному вдиху та видиху. Таку рухливість легень називають активною. Зазвичай визначають рухливість лише нижнього краю легких, причому праворуч по трьох лініях - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, зліва - по двох - linea axyllaris media et linea scapularis.

Рухливість нижнього краю лівої легені по среднеключичной лінії не визначається через розташування у цій галузі серця.

Рухливість нижнього краю легень наступним чином: спочатку встановлюють нижню межу легень при нормальному фізіологічному диханні і відзначають її дермографом. Потім просять хворого зробити максимальний вдих і на висоті затримати дихання. Палець-плесиметр перед вдихом повинен знаходитися на виявленій лінії нижньої межі легені. Слідом за глибоким вдихом продовжують перкусію, поступово переміщаючи палець вниз на 1-2 см до появи абсолютної тупості, де дермограф по верхньому краю пальця роблять другу позначку. Потім хворий робить максимальний видих і на висоті його затримує дихання. Безпосередньо слідом за видихом виробляють перкусію вгору до появи ясного легеневого звуку і на кордоні з відносним притупленням термографом роблять третю відмітку. Потім вимірюють сантиметровою стрічкою відстань між другою і третьою відміткою, яка відповідає максимальній рухливості нижнього краю легень. Фізіологічні коливання активної рухливості нижнього краю легень у середньому становлять 6-8 см (на вдиху та видиху).

При тяжкому станіхворого, коли він не може затримати дихання, застосовують інший спосіб визначення рухливості нижнього краю легень. Після першої позначки, що вказує нижню межу легені при спокійному диханні, просять хворого зробити глибокий вдих і видих, під час яких роблять безперервні перкуторні удари, поступово переміщуючи палець вниз. Спочатку перкуторний звук під час вдиху буває гучним і низьким, а під час видиху тихим і вищим. Нарешті, досягають такої точки, над якою перкуторний звук стає однаковою сили і висоти як під час вдиху, так і видиху. Цю точку вважають нижньою кордоном при максимальному вдиху. Потім у такій самій послідовності визначають нижню межу легені на максимальному видиху.

Зменшення активної рухливості нижнього краю легень спостерігається при запальної інфільтраціїабо застійному повнокровності легких, зниженні еластичних властивостей легеневої тканини (емфізема), масивному випоті рідини в плевральну порожнину і при зрощенні або облітерації плевральних листків.

При деяких патологічних станах легень визначають і так звану пасивну рухливість нижніх країв легень, тобто рухливість країв легень при зміні положення тіла хворого. При переході тіла з вертикального положенняв горизонтальне нижній край легень опускається вниз приблизно на 2 см, а при положенні на лівому боці нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см. При патологічних станах, наприклад плевральних зрощення, зміщення нижнього краю легень може бути різко обмеженим.

Розрізняють два види перкусії легень: топографічну та порівняльну.

Топографічна перкусія легень

Топографічна перкусія легень включає топографію верхівок легень, топографію нижнього краю легень і визначення рухливості нижнього легеневого краю, а також топографію часток легені.

Спереду перкусія проводиться від середини ключиці вгору і медіально до соскоподібного відростка. У нормі верхівка легені знаходиться на 3 – 5 см вище за ключицю. За наявності добре виражених надключичних ямок перкутують по нігтьової фаланги. Ззадувизначення межі здійснюється від середини остюка лопатки у напрямку до остистого відростка VII-го шийного хребця, на рівні якого вона і знаходиться в нормі.

Діагностичну цінність має і визначення ширини верхівок легень або полів Креніга. Вони визначаються з двох сторін, оскільки важливо оцінити їхню симетричність. Перкусія проводиться по верхньому краю трапецієподібного м'яза від його середини – медіально та латерально. У нормі їх величина дорівнює 4 – 8 см. При ураженні верхівки легені туберкульозним процесом з розвитком фіброзу величина поля Креніга зменшується за ураження, а при емфіземі легень – збільшується з обох сторін. Нормативи нижньої межі легень наведено у таблиці 3.

Таблиця 3

Нормативи нижньої межі легень

У виражених гиперстеников нижній край може бути одне ребро вище, а в астеников – на ребро нижче.

Рухливість нижнього легеневого краю визначають методом перкусії по кожній топографічній лінії, обов'язково на вдиху та видиху. На початку визначають нижню межу легені при спокійному диханні, потім просять хворого глибоко вдихнути і на затримці дихання перкутують далі до притуплення перкуторного звуку. Потім просять хворого зробити повний видих і перкутують зверху вниз до появи притуплення звуку. Відстань між межами отриманого притуплення на вдиху та видиху відповідає рухливості легеневого краю. По пахвових лініях вона становить 6 – 8 см. Оцінюючи рухливості нижніх країв легень важливо звертати увагу як їх величину, а й у симетричність. Асиметрія спостерігається при односторонніх запальних процесах (пневмонія, плеврит, за наявності спайок), а двостороннє зниження характерне для емфіземи легень,

Порівняльна перкусія легень

Порівняльну перкусію легень проводять послідовно по передній, бічній та задній поверхнях легень. При проведенні порівняльної перкусії слід дотримуватися таких умов:

а) перкусію проводити у строго симетричних ділянках;

б) дотримуватися тотожності умов, мається на увазі положення пальця-плесиметра, тиск на грудну стінку і сила перкуторних ударів. Зазвичай використовується перкусія середньої сили, але при виявленні вогнища, що знаходиться у глибині легені, користуються сильними перкуторними ударами.

Спереду перкусію починають з надключичних ямок, при цьому палець-плесиметр розташовується паралельно ключиці. Потім перкутують саму ключицю і області 1-го та 2-го міжребер'я по середньоключичних лініях, при цьому палець-плесиметр розташовується по ходу міжреберій.

На бічних поверхнях порівняльну перкусію проводять по передніх, середніх і задньопахвових лініях, при піднятих руках хворого. При перкусії задньої поверхні легень хворому пропонують схрестити руки на грудях, при цьому лопатки розходяться і збільшується міжлопатковий простір. Спочатку перкутують надлопатковий простір (палець-плесиметр розташовують паралельно ості лопатки). Потім послідовно перкутують міжлопатковий простір (палець-плесиметр розташовують паралельно хребту). У підлопатковій ділянці перкутують спочатку паравертебрально, а потім по лопаткових лініях, розташовуючи палець-плесиметр паралельно ребрам.

У нормі при порівняльній перкусії відтворюється ясний легеневий звук,в основному однаковий на симетричних ділянках грудної клітини, хоча слід пам'ятати, що праворуч перкуторний звук визначається більш приглушеним, ніж зліва, так як верхівка правої легені розташована нижче лівої і м'язи плечового пояса у більшості хворих справа розвинені сильніше, ніж зліва і частково гасять звук.

Тупий або притуплений легеневий звук спостерігається при зниженні легкості легені (інфільтрація легеневої тканини), скупченні рідини в плевральній порожнині, при спаді легені (ателектаз), при наявності в легені порожнини, заповненої рідким вмістом.

Тимпанічний перкуторний звук визначається при підвищенні легкості легеневої тканини (гостра та хронічна емфізема), яка спостерігається при різних порожнинних утвореннях: каверна, абсцес, а також скупчення повітря у порожнині плеври (пневмоторакс).

Притуплено-тимпанічний звук виникає за умови зниження еластичності легеневої тканини та підвищення її легкості. Подібні умови виникають при пневмококовій (крупозній) пневмонії (стадія припливу та стадія дозволу), в області смуги Шкоди при ексудативному плевриті, при обтураційному ателектазі.

На грудній клітці умовно можна провести такі вертикальні топографічні лінії:

1) передня серединна лінія (linea mediana anterior) проходить посередині грудини;

2) грудинні права або ліва (linea sternalis dextra et sinistra) - проходять по правому та лівому краях грудини;

3) серединно-ключичні (соскові) права та ліва (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – починаються на середині ключиці та йдуть перпендикулярно вниз;

4) навкологрудинні права і ліва (linea parasternalis dexra et sinistra) -розташовуються на середині відстані між серединно-ключичними і грудинними лініями;

5) передні та задні пахвові (linea axyllaris anterior et posterior) – проходять вертикально відповідно по передньому та задньому краям пахвової западини;

6) середні пахвові (linea axyllaris media) - проходять вертикально вниз від середини пахвових западин;

7) лопаткові права та ліва (linea scapularis dextra et sinistra) – проходять через нижній край лопатки;

8) задня серединна (хребетна) лінія (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходить по остистих відростках хребців;

9) навколохребетні права та ліва (linea paravertebralis dextra et sinistra) знаходяться на середині відстані між задньою серединною та лопатковими лініями.

Межі між легеневими частками ззаду починаються з обох боків на рівні остюка лопаток. З лівого боку межа йде вниз і назовні до середньої пахвової лінії на рівні 4 ребра і закінчується на лівій серединно-ключичній лінії на 4 ребри.

Праворуч вона проходить між легеневими частками, спочатку так само, як і зліва, а на межі між середньою і нижньою третинами лопатки ділиться на дві гілки: верхню (кордон між середньою і нижньою частками), що йдуть до місця до прикріплення до грудини 4 ребра, і нижню (кордон між середньою та нижніми частками), що прямують вперед і закінчуються біля правої серединно-ключичной лінії на 6 ребре. Таким чином, праворуч спереду розташовуються верхня та середня частки, збоку – верхня, середня та нижня, ззаду з обох боків – переважно нижні, а зверху – невеликі ділянки верхніх часток.

21. Правила топографічної перкусії легень.

Напрямок перкусії - від органу, що дає гучний перкуторний звук, до органу, що дає тихий звук. Для визначення нижньої межі легені перкусію ведуть, переміщуючи палець-плесиметр зверху вниз у напрямку до черевної порожнини.

Положення пальця-плесиметра - палець-плесиметр розташовують на перкутованій поверхні паралельно межі очікуваної тупості.

Сила перкуторного удару. При перкусії більшості органів виділяють 2 зони притуплення (тупості):

1. абсолютна (поверхнева) тупість локалізується в тій частині тіла, де орган безпосередньо прилягає до зовнішньої стінки тіла і де за перкусії визначається абсолютно тупий перкуторний тон;

   глибока (відносна) тупість розташовується там, де безповітряний орган прикритий повітрям і де виявляється притуплений перкуторний звук.

Для визначення абсолютної тупості застосовується поверхнева (слабка, тиха) перкусія. Для визначення відносної тупості органа застосовується сильніша перкусія, але перкуторний удар повинен бути лише трохи сильнішим, ніж при тихій перкусії, проте палець-плесиметр повинен щільно прилягати до поверхні тіла.

Відмітка межі органу проводиться по зовнішньому краю пальця-плесиметра, зверненого до органу, що дає гучніший звук.

Методика топографічної перкусії легень: визначення нижніх та верхніх меж легень, ширини полів Креніга та рухливості нижнього краю легень.

Положення перкутуючого має бути зручним. При перкусії попереду лікар розташовується по праву рукухворого, при перкусії ззаду - по ліву рукухворого.

Становище хворого стоячи чи сидячи.

За допомогою топографічної перкусії визначають:

1) верхні межі легень - висоту стояння верхівок легень спереду та ззаду, ширину полів Креніга;

2) нижні межі легень;

3) рухливість нижнього краю легень.

Визначення висоти стояння верхівок легень виробляється шляхом їхньої перкусії спереду над ключицею і ззаду над віссю лопатки. Спереду перкусію проводять від середини надключичної ямки догори. Застосовується метод тихої перкусії. При цьому палець-плесиметр розташовують паралельно ключиці. Ззаду перкутують від середини ямки надостіння у напрямку до остистого відростка VII шийного хребця. Перкусію продовжують до появи тупого звуку. При такому способі перкусії висота стояння верхівок визначається спереду на 3-5 см вище за ключицю, а ззаду – на рівні остистого VII шийного хребця.

Перкуторно визначають величину полів Креніга . Поля Креніга - це смуги ясного легеневого звуку шириною близько 5 см, що йдуть через плече від ключиці до лопатки. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр кладуть на середину трапецієподібного м'яза перпендикулярно до його переднього краю і перкутують спочатку медіально до шиї, а потім латерально до плеча. Місця переходу ясного легеневого звуку в тупий відзначають. Відстань між цими точками і буде шириною полів Креніга. В нормі ширина полів Креніга становить 5-6 см з коливаннями від 3,5 до 8 см. Зліва ця зона на 1,5 см більша, ніж праворуч.

Патологічні відхилення від норми розташування верхівок легень можуть бути такими:

нижче стояння верхівок легень та звуження полів Креніга спостерігається при зморщуванні верхівок легень, що найчастіше буває при туберкульозі;

більш високе стояння верхівок легень та розширення полів Креніга відзначається при емфіземі легень.

Визначення нижніх меж легень зазвичай починають з нижньої межі правої легені (легенево-печінкова межа). Перкутують зверху вниз, починаючи з 2 міжребер'я послідовно по парастернальній, среднеключичной, пахвових, лопаткової і околохребцевих ліній.

Палець - плесиметр розташовують горизонтально, перкутують, застосовуючи слабку перкусію. Палець поступово переміщують вниз доти, доки ясний звук не зміниться абсолютно тупим. Місце переходу ясного звуку в тупий відзначають. Таким чином визначають нижній край легені по всіх вертикальних лініях – від навкологрудинної до хребетної, щоразу відзначаючи межу легені. Потім ці точки з'єднують суцільною лінією. Це і є проекція нижнього краю легені на грудній стінці. При визначенні нижньої межі легені по пахвових лініях хворий повинен покласти відповідну руку на голову.

Визначення нижньої межі лівої легені починають від передньої пахвової лінії, оскільки медіальніше розташована серцева тупість.

Кордони нижнього краю легень у нормі:

праворуч зліва

Окологрудинна лінія верхній край 6 ребра -

Серединно-ключична лінія нижній край 6 ребра -

Передня пахвова лінія 7 ребро 7 ребро

Середня пахвова лінія 8 ребро 8 ребро

Задня пахвова лінія 9 ребро 9 ребро

Лопаткова лінія 10 ребро 10 ребро

Околохребцева лінія на рівні остистого відростка XI грудного хребця

З обох боків нижня межа легень має горизонтальний, приблизно однаковий та симетричний напрямок, крім місця розташування серцевої вирізки. Однак, можливі деякі фізіологічні коливання положення нижньої межі легень, оскільки положення нижнього краю легені залежить від висоти куполового стояння діафрагми.

У жінок діафрагма стоїть вище на одне міжребер'я і навіть більше, ніж чоловіки. У людей похилого віку діафрагма розташована нижче на одне міжребер'я і навіть більше, ніж у осіб молодого та середнього віку. У астеніків діафрагма коштує дещо нижче, ніж у нормостеників, а у гіперстеніків – дещо вище. Тому діагностичне значення має лише значне відхилення становища нижньої межі легень від норми.

Зміни положення нижньої межі легень можуть бути зумовлені патологією легень, діафрагми, плеври та органів черевної порожнини.

Зміщення донизу нижньої межі обох легень відзначається:

при гострій або хронічній емфіземілегень;

при вираженому ослабленні тонусу черевних м'язів;

при низькому стоянні діафрагми, що найчастіше буває при опущенні органів черевної порожнини (вісцероптоз).

Зміщення нижньої межі легень догори з обох боків буває:

при підвищенні тиску в черевній порожнині внаслідок скупчення в ній рідини (асцит), повітря (прободіння виразки шлунка або 12-палої кишки), внаслідок метеоризму (скупчення газів у кишечнику);

при ожирінні;

при двосторонньому ексудативному плевриті.

Одностороннє зміщення нижньої межі легень догори спостерігається:

при зморщуванні легені внаслідок пневмосклерозу;

при ателектазі внаслідок закупорки бронха;

при накопиченні у плевральній порожнині рідини;

при значному збільшенні розмірів печінки;

зі збільшенням селезінки.

Топографічною перкусією легень називається метод фізикальної діагностики, заснований на простукуванні грудної клітки та оцінці звуків, що виникають під час процедури. За характером звукових вібрацій визначають фізичний стан, Розмір, розташування органу дихальної системи.

Способи виміру межі легень

Топографічна перкусія дозволяє визначити положення легень у грудній клітці щодо поряд розташованих внутрішніх органів. Домогтися цього вдається завдяки відмінності звуків, що виникають при простукуванні повітряної легеневої тканини і більш щільних структур, що не містять повітря. Дослідження включає послідовне уточнення висоти стояння верхівок, ширину полів, нижні межі та рухливість пайових країв.

Топографію легень проводять кількома способами перкусії:

• глибока;
• поверхнева.

Метод глибокого простукування дозволяє виявити параметри органу, патологічні ущільнення, дихальні шуми, новоутворення, розташовані глибоко в паренхімі Поверхневий спосібдіагностики допомагає розмежувати повітросодержащі і безповітряні тканини, визначити локалізацію патологічних вогнищ, порожнин.

Правила проведення перкусії

Діагностичну процедуру виконує пульмонолог за такими правилами:

• проводиться топографічна перкусія у напрямку від чіткого легеневого звуку до глухого;
• палець-плесиметр лікар має в своєму розпорядженні паралельно передбачуваному краю легень;
• гранична лінія відповідає зовнішньому краю пальця з боку внутрішнього органу, Що дає чіткий перкуторний звук;
• використовується спочатку поверхнева, а потім глибока перкусія.

Топографічна перкусія легень проводиться у теплому приміщенні, людина має бути повністю розслаблена, дихання – спокійним. Під час дослідження пацієнт стоїть або сидить, виняток становлять хворі, що лежать. Лікар прикладає палець-плесиметр на тіло щільно, але не допускає занадто глибокого занурення фаланги в м'які тканинищоб не спровокувати посилення вібрації звуку.

Межі верхніх кордонів

Для локалізації висоти легеневих верхівок плесиметр поміщають у надключичну ямку паралельно ключичній кістці. Наносять пальцем-молотком кілька ударів, потім піднімають плесиметр так, щоб ніготь упирався в край кивального м'яза шийної. Продовжують топографічну перкусію вздовж ключової лінії, поки перкуторний звук не зміниться з гучного на тупий. За допомогою сантиметрової стрічки або лінійки вимірюють проміжок від середини ключиці до певних під час дослідження верхівок.

Причини усунення верхніх кордонів

Верхівки піднято вище норми при емфіземі, бронхіальній астмі, а опущені при склерозуванні дихального органунаприклад, при туберкульозі, утворенні вогнищ інфільтрації. Зміщення верхівок донизу спостерігається при зменшенні легкості, пневмонії, пневмосклерозі.

Визначення параметрів нижніх кордонів починають з простукування правої легені по навкологрудинної (парастернальної) лінії.

Для проведення діагностики досліджують топографічні лінії грудної клітки: мамілярну (серединно-ключичну), лопаткову – під angulus inferior, пахву, розташовану на висоті пахвової западини, навколохребцеву - у проекції остюків лопатки.

Ідентичним способом визначають параметри лівої легені, за винятком простукування навкологрудинної та серединно-ключичної лінії. Це з близьким розташуванням серця, впливом газового шлункового міхура на притуплення звуку. При виконанні топографічної перкусії спереду верхні кінцівкипацієнта опущені вниз, під час простукування пахвової ділянки – підняті над головою.

Опущення нижніх країв може бути симптомом низького стояння діафрагми, емфіземи. Підняття відзначається при зморщуванні, рубцювання легеневої тканини на тлі крупозної пневмонії, гідротораксу, ексудативного плевриту.

Високий внутрішньочеревний тиск, вагітність, метеоризм, асцит, надмірне відкладення вісцерального жируможе стати причиною високого стояння діафрагми, що піднімає нижні краї. Зміщення нижніх країв також відбувається при ракових пухлинах, різке збільшення розмірів печінки.

Нормальне розташування меж легень

У здорової людини висота стояння верхівок з переднього боку тіла фіксується на 3-4 см вище за ключичну кістку, а ззаду відповідає рівню поперечного остистого відростка сьомого шийного хребця - C7.

Нормальні показники нижніх кордонів:

Вимірювання показника з урахуванням особливостей статури

У гіперстеніків з великою грудною клітиною, довгим торсом допускається підняття нижніх країв легень на одну реберну дугу, а у астеніків спостерігається опущення нижнього краю на одне ребро нижче за фізіологічну норму.

Відео: Топографічна перкусія легень

Зміщення нижніх кордонів легень по всіх лініях на одне ребро вгору або вниз може спостерігатися в нормі гіперстеніків і астеників, відповідно.

Зміщення нижніх кордонів вниззустрічається у хворих з емфіземою легень, при різкому ослабленні тонусу черевної стінки, параліч діафрагми, спланхноптозе.

Зміщення нижніх кордонів нагорузустрічається при зморщуванні легень (пневмосклероз, фіброз, обтураційний ателектаз, компресійний ателектаз при гідро- та пневмотораксі), підвищеному внутрішньочеревному тиску (асцит, метеоризм, вагітність), значних збільшеннях печінки та селезінки. Масивне ущільнення в нижній частині легені ( крупозна пневмоніянижньої частки в стадії опікування) може створити картину зсуву, що здається, догори нижньої межі легені.

Визначення рухливості нижнього краю легеньвизначають по відстані між положеннями, які займає нижня межа легеніу стані повного видиху та глибокого вдиху. Найчастіше її визначають за середньоключичною (праворуч), середньою пахвовою та лопатковою лініями.

Після визначення нижньої межі легень по одній із орієнтовних ліній при спокійному диханні (рис.4а), просять пацієнта зробити 2-3 глибокого диханняі затримати його на глибокому вдиху. У цей момент перкутують від знайденої межі легень до тупого звуку і роблять позначку (рис.4б). Після відпочинку хворий знову робить 2-3 глибоких дихання та затримує його на глибокому видиху (рис.4с). При цьому перкутують вгору від межі легень, знайденої при спокійному диханні, до чіткого легеневого звуку і роблять позначку. Вимірявши відстань між двома знайденими таким чином відмітками, визначають рухливість нижнього легеневого краю.

В норміекскурсія нижнього краю легень по середній пахвовій лінії 6-8 см, по середньоключичній та лопатковій лініях - 4-6 см.

Екскурсія нижнього краю легень зменшуєтьсяпри ураженні легеневої тканини запальним, пухлинним або рубцевим процесом, ателектазі легені, гідро- та пневмотораксі, при спайковий процесу плевральній порожнині, порушенні функції діафрагми або підвищенні внутрішньочеревного тиску. Зменшення рухливості нижнього легеневого краю з обох сторін у поєднанні з опущенням нижніх кордонів притаманно емфіземи.

Простір Траубе- це умовно названа ділянка грудної клітки, над яким при перкусії чується тимпаніт (за рахунок зведення шлунка, що знаходиться в цьому просторі, заповненого повітрям). Простір Траубе розташований у нижньобокових відділах лівої половини грудної клітини, має напівмісячну форму, обмежений: праворуч - лівою часткою печінки, зліва - переднім краєм селезінки, зверху - нижнім краєм легені, знизу - краєм реберної дуги.

Нижня межа простору Траубе добре визначається візуально чи пальпаторно, інші три межі можна встановити перкуторно. Починають перкусію лівою реберною дугою від мечоподібного відростка, від тупого до тимпанічного звуку і роблять відмітку, відповідну правому кордоніпростору Траубе. Потім від цієї позначки перкутують далі до переходу тимпанічного звуку тупий, що відповідає лівій межі. Дещо складніше визначається верхня межа. Її можна визначати декількома способами: по середньо-ключичній (передньо-пахвовій лінії) зверху вниз від ясного легеневого звуку до тимпанічного або зверху вниз до середини відрізка реберної дуги (між правої та лівої межами, визначеними раніше).

Діагностичне значенняпростору Траубе:

1. В області цього простору може бути тупість при лівому гідротораксі (при невеликій кількості рідини - до півлітра; вона іншими методами не виявляється), скупченні рідини в перикарді.

2. Простір Траубе зменшується при значному збільшенні печінки (цироз), селезінки (хронічний мієлолейкоз), діафрагмальної грижі.

3. Простір може збільшуватись при втраті тонусу шлунка у хворих зі стенозом воротаря, вираженому метеоризмі.

Аналогічний простір може визначатися праворуч при прободенні виразки шлунка або 12-палої кишки, оскільки повітря накопичується під правим куполом діафрагми.