Článok je venovaný hemoragickej chorobe novorodencov (HRD). Prezentované sú údaje o biologickej úlohe vitamínu K a jeho metabolizme u novorodencov. Frekvencia vývoja, príčiny a klinické príznaky skoré, klasické a neskoré formy ochorenia. Na základe prehľadu domácich a zahraničných publikácií sa problematika laboratórna diagnostika, prevencia a liečba HRD.Vzhľadom na riziko život ohrozujúceho krvácania sa kladie dôraz na potrebu maximálneho pokrytia novorodencov profylaktickým podávaním vitamínu K v súlade s klinické usmernenia o diagnostike a liečbe hemoragickej choroby novorodencov, ktorú vypracovalo MOO"Asociácia neonatológov" (2015). Popísané klinický prípad rozvoj neskorej formy HRD u dieťaťa, ktoré bolo výlučne dojčenie a po narodení nedostávali vitamín K na profylaxiu.

hemoragické ochorenie novorodenci, hemoragický syndróm s nedostatkom vitamínu K, novorodenci, vitamín K

Neonatológia: novinky, názory, školenia. 2015. Číslo 3. S. 74-82.

Hemoragické ochorenie novorodenca (HrDN) (kód ICD-10 - P53) alebo hemoragický syndróm z nedostatku vitamínu K je ochorenie prejavujúce sa zvýšenou krvácavosťou u novorodencov a detí v prvých mesiacoch života v dôsledku nedostatku faktorov zrážanlivosti krvi. (II, VII, IX, X), ktorých aktivita závisí od vitamínu K.

Pojem „hemoragická choroba novorodencov“ sa objavil v roku 1894 (Townsend, 1894) na označenie krvácania u novorodencov, ktoré nesúvisí s traumatický dopad alebo hemofília. Neskôr sa ukázalo, že príčinou mnohých z týchto krvácaní je nedostatok vitamínu K, čo viedlo k presnejšiemu termínu „krvácanie z nedostatku vitamínu K“ (VKDB).

Biologická úloha vitamín K a jeho metabolizmus u novorodencov

Biologickou úlohou vitamínu K je aktivovať gama-karboxyláciu zvyškov kyseliny glutámovej v protrombíne (faktor II), prokonvertíne (faktor VII), antihemofilnom globulíne B (faktor IX) a Stuart-Prowerovom faktore (faktor X), ako aj v plazmatické antiproteázy C a S hrajúce dôležitá úloha v antikoagulačnom systéme.

Pri nedostatku vitamínu K v pečeni dochádza k syntéze neaktívnych dekarboxylovaných foriem K-dependentných faktorov, ktoré nie sú schopné viazať ióny vápnika a plne sa podieľať na zrážaní krvi (PIVKA - protein induced absenciou alebo antagonizmom vitamínu K ). V štúdiách sa zvyčajne používa stanovenie hladiny PIVKA-II, dekarboxylovanej formy protrombínu.

V roku 1929 izoloval dánsky biochemik H. Dam vitamín rozpustný v tukoch, ktorý bol v roku 1935 pomenovaný ako vitamín K, ale dodnes nie sú cesty metabolizmu vitamínu K úplne pochopené.

Vitamín K je hlavným zdrojom výživy pre telo. rastlinného pôvodu ktorý sa nazýva vitamín K 1 alebo fylochinón. Dodáva sa s jedlom - zelená zelenina, rastlinné oleje, mliečne výrobky. Ďalšou formou vitamínu K je vitamín K 2 alebo menachinón, - bakteriálneho pôvodu. Vitamín K 2 hlavne syntetizované črevnú mikroflóru. Úloha vitamínu K 2 veľmi málo sa študovalo. Jeho najväčšie množstvo sa nachádza vo vnútri bakteriálnych membrán a pravdepodobne sa zle absorbuje. Predpokladá sa, že vitamín K 2 nemá veľký význam pre telo. Je známe, že vitamín K sa ukladá vo forme menachinónu-4 (MK-4) v pankrease, slinné žľazy, mozog. V súčasnosti prebiehajú štúdie na štúdium metabolických dráh rôzne formy vitamín K. Jeden zo spôsobov premeny vitamínov K 1 a K2 v deponovanej forme dochádza k ich metabolizácii v čreve na medziprodukt - menadión (vitamín K 3 ). Potom sa z menadionu cirkulujúceho v krvi syntetizuje deponovaná forma menachinónu-4 v extrahepatálnych tkanivách.

Všetci novorodenci majú relatívne nedostatok vitamínu K. Prenos vitamínu K 1 cez placentu je extrémne obmedzený. Matersko-fetálny gradient pre vitamín K 1 je 30:1, v dôsledku čoho je koncentrácia vitamínu K v krvi plodu a jeho zásoby v čase pôrodu extrémne malé. Úroveň vitamínu K 1 v pupočníkovej krvi kolíše od veľmi nízkej (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 v pečeni novorodencov sa prakticky nezisťuje alebo sa vyskytuje v extrémne nízkych množstvách. Táto forma vitamínu sa začína postupne hromadiť počas prvých mesiacov života. Možno u dojčených detí vitamín K 2 sa hromadí pomalšie, keďže ich prevládajúca črevná mikroflóra (Bifidumbacterium, Lactobacillus) nesyntetizuje vitamín K 2 .

Baktérie, ktoré produkujú vitamín K 2 , - Bacteroides fragilis, E.colisú častejšie u dojčiat, ktoré dostávajú umelé mlieko.

Zároveň u 10-52% novorodencov je v pupočníkovej krvi zistená zvýšená hladina PIVKA-II, čo naznačuje nedostatok vitamínu K a do 3.-5. dňa života vysoká hladina PIVKA- II sa vyskytuje u 50 – 60 % detí, ktoré dojčia a nedostávajú profylaxiu vitamínom K. Pre novorodencov je teda jediným zdrojom vitamínu K jeho exogénny príjem: s materským mliekom, umelým výživovým prípravkom alebo vo forme lieku.

Je známe, že HrDN vzniká častejšie u dojčených detí, pretože obsah vitamínu K 1 v materskom mlieku je oveľa nižšia ako v umelých mliečnych zmesiach, zvyčajne vo výške<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.

Klasifikácia hemoragickej choroby novorodenca

Existujú 3 formy HRD v závislosti od veku nástupu symptómov:skoro, klasické a neskoré .

Nedostatok vitamínu K je základom rozvoja krvácania pri všetkých formách ochorenia. Rizikové faktory a príčiny vzniku symptómov sa však v rôznych formách líšia.

Skorá forma HRD

Nedostatočne študovaný. Vyskytuje sa zriedkavo. Prejavuje sa počas prvých 24 hodín života dieťaťa.

Príčinou vzniku včasnej formy HRD je spravidla to, že matka v tehotenstve užíva lieky narúšajúce metabolizmus vitamínu K, ako sú nepriame antikoagulanciá ( , ), antikonvulzíva (barbituráty, ), lieky proti tuberkulóze ( , ).

Výskyt tejto formy u detí, ktorých matky dostávali tieto lieky počas tehotenstva bez doplnkov vitamínu K, dosahuje 6 – 12 %. Vo všeobecnosti bola frekvencia včasnej formy HRD podľa 6-ročného sledovania vo Švajčiarsku v rokoch 2005 až 2011 0,22 na 100 000.

V skorej forme je možné krvácanie akejkoľvek lokalizácie vrátane mozgu. Charakteristické je krvácanie spojené s pôrodnou traumou. Predpokladá sa, že tejto forme ochorenia sa zvyčajne nedá zabrániť profylaktickým podávaním vitamínu K po pôrode.

Klasická forma HRD

Prejavuje sa krvácaním na 2.-7.deň života.

Okrem vyššie uvedených príčin nedostatku vitamínu K u plodu a novorodenca existujú ešte 2 závažnejšie dôvody pre vznik tejto formy: 1) chýbajúce profylaktické užívanie vitamínu K hneď po pôrode a 2) nedostatočný prísun mlieka.

Charakteristické je gastrointestinálne krvácanie, kožné krvácanie, krvácanie z miest vpichu/invázie, z pupočnej rany a z nosa. Menej časté sú intrakraniálne krvácania.

Odhadovaná frekvencia klasickej formy HRD bez profylaktického užívania vitamínu K je 0,25-1,5%. Profylaktické podávanie vitamínu K bezprostredne po narodení dieťaťa umožňuje túto formu HrDN prakticky eliminovať.

Neskoré HRD

Je diagnostikovaná v prípadoch vývoja príznakov krvácania v období od 8. dňa do 6. mesiaca života, hoci sa spravidla prejavuje vo veku 2 až 12 týždňov.

Existujú 3 hlavné skupiny detí, ktoré sú ohrozené rozvojom neskorej formy HRD.

Prvú skupinu tvoria deti s nedostatkom vitamínu K: tie, ktoré sú výlučne dojčené a ktoré po narodení nedostali profylaxiu vitamínu K.

Skupina 2 zahŕňa deti s malabsorpciou vitamínu K v gastrointestinálnom trakte. Tento stav sa pozoruje pri cholestatických ochoreniach a črevných ochoreniach sprevádzaných malabsorpciou (hnačka viac ako 1 týždeň, cystická fibróza, syndróm krátkeho čreva, celiakia).

Do 3. skupiny patria deti, ktoré dlhodobo dostávajú parenterálnu výživu s nedostatočným prísunom vitamínu K.

Charakteristickým znakom klinického obrazu neskorej formy HRD je rozvoj intrakraniálnych krvácaní s frekvenciou 30 až 75 %, ktoré v 30 – 50 % prípadov vedú k invalidite alebo smrti.

U niektorých detí sa nejaký čas pred cerebrálnym krvácaním (od dňa do týždňa) pozorujú malé „varovné“ krvácania.

Bez profylaktického užívania vitamínu K bezprostredne po narodení dieťaťa sa frekvencia neskorej formy HRD pohybuje v rozmedzí 5-20 na 100 000 novorodencov. Intramuskulárne profylaktické podávanie vitamínu K môže výrazne znížiť výskyt neskorej formy, prakticky eliminovať možnosť jej rozvoja u detí bez cholestázy a malabsorpčného syndrómu Vo Švajčiarsku 6-ročné sledovanie vývoja HrDN od roku 2005 do roku 2011 za podmienok troch perorálnych profylaktických dávok vo vode rozpustnej formy vitamínu

K (2 mg v 1., 4. deň a 4. týždeň) ukázal, že frekvencia neskorej formy je 0,87 na 100 tisíc, pričom všetky prípady neskorého krvácania sa objavili u detí, ktoré sú dojčené a majú cholestatické ochorenia. Vývoj klasickej formy nie je zaznamenaný.

Laboratórne príznaky HRD

Laboratórnymi znakmi HRD sú predovšetkým zmeny v protrombínových testoch: predĺženie protrombínového času (PT), zníženie protrombínového indexu (PTI), zvýšenie medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Charakteristická je významná zmena v protrombínových testoch - 4-krát alebo viac. V závažnejších prípadoch sa pridáva predĺženie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT).

Hladiny fibrinogénu, krvných doštičiek, trombínového času sa spravidla nemenia. Pri masívnom krvácaní a kritických stavoch sa však tieto ukazovatele môžu stať aj patologickými, čo sa častejšie pozoruje pri neskorej forme HRD.

Diagnózu potvrdí normalizácia protrombínových testov a zastavenie krvácania po podaní vitamínu K. Podľa ruských autorov komplexná liečba neskorej formy HRD (podávanie menadionu a čerstvej mrazenej plazmy) vedie k normalizácii protrombínových testov v rozmedzí od 6-8 do 18-24 hodín.

Pri hodnotení koagulogramu je potrebné vziať do úvahy, že normatívne hodnoty hemostázy u novorodencov a detí v prvých mesiacoch života sa líšia od referenčných hodnôt u dospelých a bezprostredne po narodení podliehajú významným zmenám. A predčasne narodené deti majú svoje vlastné zvláštnosti hemostázy v závislosti od gestačného veku, ktoré sa vyznačujú významným rozsahom hodnôt. Novorodenci a predčasne narodené deti sa vyznačujú hypokoagulačnou orientáciou plazmaticko-koagulačného spojenia hemostázy na pozadí zvýšenia intravaskulárnej koagulácie krvi a aktivity fibrinolýzy [zvýšenie hladiny produktov degradácie fibrínu (PDF) a D-dimérov].

Absolútne hodnoty parametrov hemostázy závisia od činidla a analyzátora, preto sa odporúča, aby si každé laboratórium určilo vlastné referenčné hodnoty pre novorodencov a predčasne narodené deti v súlade s použitou metodikou.

Stanovenie vitamínu K nemá diagnostickú hodnotu pre jeho nízku koncentráciu u novorodencov.

Hladina PIVKA-II môže pomôcť pri diagnostike latentného deficitu vitamínu K, v praxi však nie je klasifikovaná ako hlavný diagnostický marker HrDN a využíva sa najmä vo vedeckých prácach.

Liečba HrDN

Je založená na princípoch zastavenia krvácania a odstraňovania nedostatku vitamínu K.

Každému dieťaťu s podozrením na HRDN by sa mal okamžite podať vitamín K bez čakania na laboratórne potvrdenie. V Ruskej federácii je prípravok vitamínu K (vikasol) - vo vode rozpustný syntetický analóg vitamínu K 3 . Treba mať na pamäti, že jeho pôsobenie začína po 8-24 hodinách.

V prípade pokračujúceho a život ohrozujúceho krvácania je indikované zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy. Namiesto plazmy je možné použiť koncentrovaný prípravok protrombínového komplexu. Jeho vymenovanie je potrebné sledovať kvôli riziku tromboembolických komplikácií.

Prevencia RĽP

Prevencia HrDN je prioritou pre novorodenecké a pediatrické služby.

Na zvýšenie koncentrácie vitamínu K v tele tehotnej ženy a v materskom mlieku sa žene odporúča diéta využívajúca potraviny bohaté na vitamín K. 1 , ako aj užívanie multivitamínových komplexov.

Tehotným ženám, ktoré počas tehotenstva užívajú lieky, ktoré interferujú s metabolizmom vitamínu K, sa odporúča užívať doplnky vitamínu K:v trimestri III v dávke 5 mg / deň alebo 2 týždne pred pôrodom v dávke 20 mg / deň. Všetky tieto opatrenia sa však nepovažujú za dostatočné na úplnú prevenciu všetkých foriem HRD.

S prihliadnutím na fyziológiu koagulačného systému a metabolizmus vitamínu K u novorodencov sa vo vyspelých krajinách presadilo profylaktické podávanie preparátu vitamínu K všetkým novorodencom a to už od 60. rokov 20. storočia. používajú sa len prípravky s vitamínom K 1 . Doterajšie štúdie ukázali, že menadión má oxidačný účinok na fetálny hemoglobín, čo vedie k hemolýze, tvorbe methemoglobínu a Heinzových teliesok v erytrocytoch, čo je spojené s narušeným metabolizmom glutatiónu na pozadí nedostatočnej antioxidačnej ochrany u novorodencov a najmä u predčasne narodených detí. Toxický účinok menadionu bol zistený pri použití vysokých dávok (viac ako 10 mg).

Profylaktické použitie prípravkov vitamínu K 1 preukázal svoju účinnosť v mnohých štúdiách. Predpokladá sa, že jednorazové parenterálne podanie vitamínu K 1 po narodení dieťaťa postačuje na prevenciu klasickej a neskorej formy HRD u detí, ktoré nemajú príznaky cholestázy a malabsorpcie. V niektorých krajinách sa na rovnaký účel používa enterálna suplementácia vitamínu K. 1 V týchto prípadoch sú však potrebné viacnásobné dávky vitamínu K. 1 vnútri podľa určitých vzorov. V prítomnosti syndrómu cholestázy alebo malabsorpcie bude dieťa potrebovať dodatočné podávanie vitamínu K.

Vzhľadom na nedostatok prípravku vitamínu K, ktorý je v súčasnosti registrovaný v Ruskej federácii 1 , na prevenciu hemoragického syndrómu s nedostatkom vitamínu K u nás sa používa intramuskulárna injekcia 1% roztoku menadion bisulfitu sodného, ​​ktorý sa podáva v prvých hodinách po pôrode. Pri chirurgických zákrokoch u novorodencov s možným závažným krvácaním do parenchýmu, ako aj u detí s cholestázou alebo malabsorpčným syndrómom je potrebné dodatočné podávanie vitamínu K (pozri obrázok).

Účinnosť menadionu možno považovať za preukázanú pri prevencii klasickej formy HRDN u donosených dojčiat, keďže mnohé štúdie priniesli identické výsledky: intramuskulárne podanie menadionu (vrátane dávky 1 mg) viedlo k výraznému zvýšeniu pri PTI pokles APTT, PT, PIVKA-II, aby sa znížila frekvencia krvácania, pričom neboli registrované žiadne toxické účinky.

Vysoká frekvencia intrakraniálnych krvácaní v neskorej forme hemoragickej choroby u detí, ktoré sú výlučne dojčené, robí prevenciu tejto formy obzvlášť relevantnou. Početné zahraničné štúdie preukázali účinnosť jednorazového parenterálneho podania vitamínu K. 1 bezprostredne po narodení dieťaťa, aby sa zabránilo tejto forme ochorenia. V modernej literatúre neexistujú prakticky žiadne štúdie o účinnosti lieku menadion na prevenciu neskorej formy HRD, čo sa do istej miery vysvetľuje tým, čo sa stalo v 60. rokoch. v mnohých krajinách jeho nahradením prípravkom vitamínu K 1 . Napriek tomu je v domácej literatúre len málo publikácií, ktoré poukazujú na to, že prípady neskorej formy HRD sa vyvinuli u výlučne dojčených detí, ktorým nebol v pôrodnici profylakticky podaný menadión.

Jedna z publikácií uvádza analýzu 9 prípadov neskorého hemoragického ochorenia sprevádzaného intrakraniálnymi krvácaniami. Ochorenie sa vyvinulo u detí vo veku 1 mesiac až 2 mesiace 20 dní, ktoré boli dojčené a nemali vážnu somatickú patológiu. Ochorenie skončilo nepriaznivo u 7 (78 %) pacientov: úmrtie bolo u 6 detí, invalidita - u 1. Autori sa snažia upozorniť na skutočnosť, že žiadnemu z pacientov nebol v pôrodnici profylakticky podaný vitamín K.

Ďalší prehľad predstavuje analýzu 34 prípadov neskorej HRD s rozvinutým intrakraniálnym krvácaním.

Ochorenie sa prejavilo od 3. do 8. týždňa. Všetky deti boli dojčené a nedostávali profylaxiu vitamínom K.

Klinický prípad neskorej formy HRD

Chlapec D. narodila sa z 3. tehotenstva (1. - zmeškaný, 2. - pôrod v termíne, dieťa je zdravé), prebieha bez čŕt, z 2 pôrodov v 39. týždni s hmotnosťou 2820 g, výškou 50 cm. Apgarová stupnica bola 9/10 bodov. Priložené k prsníku na pôrodnej sále. Očkované BCG a vakcínou proti hepatitíde B v pôrodnici. Vitamín K nebol podávaný profylakticky. Z pôrodnice bol prepustený v uspokojivom stave s hladinou bilirubínu 200 µmol/l. Bol dojčený. Prvý mesiac som pridala na váhe 500 g.

V 2-3 týždni života mierne krvácanie z pupka, neliečil sa. Vo veku 27 dní sa objavil mierny krvavý výtok z nosa a hemoragická kôra v nose. Na druhý deň vo veku 28 dní matka spozorovala u dieťaťa malý hematóm na chrbte pod lopatkou o veľkosti asi 1,5 cm. Službukonajúci lekár na poliklinike diagnostikoval črevnú koliku.

K večeru bolo dieťa letargické, bledé, zvracanie bolo pozorované ako fontána. Ráno na 30. deň života bol pre progresívne zhoršovanie stavu hospitalizovaný s diagnózou dlhotrvajúca žltačka, črevná kolika, hydrocefalický syndróm.

Po prijatí do nemocnice. Podmienka je mimoriadne náročná. telesná teplota 38 o C. Dieťa na vyšetrenie prakticky nereagovalo. Dekortikačný postoj, výrazná hyperestézia, podráždený monotónny plač, vydutie veľkej fontanely, vpravo anizokória, koža bledej ikterickej farby, na chrbte hematóm v priemere 1,8-2,0 cm, podkožie tuková vrstva bola zriedená, bola zaznamenaná tachykardia. Na iných telesách - bez viditeľných odchýlok.

Údaje z prieskumu

V klinickom krvnom teste: Hb 99 g/l, erytrocyty 2,71 Ch 10 12 /l, trombocyty 165 Ch 10 9 / l. V biochemickom krvnom teste: celkový proteín 57 g/l, celkový bilirubín 227 µmol/l, priamy 16,1 µmol/l, glukóza 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.

Koagulogram.Záver: hypokoagulácia spojená s deficitom K-dependentných koagulačných faktorov (pozri tabuľku).

Na základe anamnézy, klinického obrazu a doplnkového vyšetrenia bola stanovená diagnóza HRD (krvácanie z nedostatku vitamínu K), neskorá forma.

Intraventrikulárne krvácanie III.stupňa.“ Posthemoragická anémia.

Pokiaľ ide o hlavnú diagnózu, liečba bola vykonaná: vikasol 1 mg/kg 1 r/deň počas 3 dní, dicynon, dve transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy, transfúzia hmoty erytrocytov.

Na pozadí liečby sa 1 deň po prijatí parametre koagulogramu vrátili do normálu (pozri tabuľku).

Po 1 mesiaci kvôli rozvoju okluzívneho tetraventrikulárneho hydrocefalu bolo dieťa prevezené do neurochirurgickej nemocnice, kde podstúpilo ventrikuloperitoneálny skrat.

Záver

HRD je závažné ochorenie, ktoré môže viesť k smrti alebo invalidite, najmä ak sa vyvinie v neskorej forme. Je potrebné vziať do úvahy, že vzniku ťažkých intrakraniálnych krvácaní pri neskorej forme HRD možno predísť včasnou profylaxiou.

Nahromadené skúsenosti presviedčajú o potrebe profylaktického podávania prípravkov vitamínu K všetkým novorodencom v prvých hodinách po pôrode a zachovaní ostražitosti vo vzťahu k neskorej forme HRD.

V tejto súvislosti v roku 2015 mimovládna organizácia „Asociácia neonatológov“ vypracovala klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu HRD. Bol navrhnutý aj režim profylaxie HrDN. Bohužiaľ, v Ruskej federácii je 100% rutinná prevencia HRD ťažko realizovateľná, keďže hemolytická choroba u novorodenca je oficiálnou kontraindikáciou predpisovania jediného u nás registrovaného lieku vitamínu K, menadionu; jeho vymenovanie do tejto skupiny detí je možné len v prípade vážnych argumentov (pozri obrázok).

Prevencia neskorej formy HRD by mala zahŕňať podávanie vitamínu K v pôrodnici a udržiavanie bdelosti voči tomuto ochoreniu u detí v prvých šiestich mesiacoch života z rizikových skupín: dojčené, so syndrómom cholestázy a malabsorpciou. syndróm. V tejto súvislosti si výskyt krvácania u detí počas prvých mesiacov života vyžaduje okamžitú diferenciálnu diagnostiku a vylúčenie krvácania s nedostatkom vitamínu K.

Tieto varovné krvácania zahŕňajú:

✧ krvácanie z nosa;

✧ krvácanie z pupočnej rany;

✧ petechie a ekchymózy na koži alebo slizniciach;

✧ intermuskulárne hematómy alebo krvácanie z miest invazívnych zásahov (injekcie, očkovania, miesta odberu krvi, obriezka, operácie).

Pri podozrení na rozvoj HRD je indikované okamžité podanie menadionu, aby sa zabránilo rozvoju život ohrozujúceho krvácania.

Po registrácii prípravku vitamínu K v Rusku 1 budú revidované klinické usmernenia na prevenciu a liečbu krvácania z nedostatku vitamínu K u detí a odporučí sa používanie doplnkov vitamínu K 1 .

Marina Viktorovna Narogan- doktor lekárskych vied, vedúci výskumný pracovník Katedry patológie novorodencov a predčasne narodených detí, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po akademikovi V.I. Kulakovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

Miesto zamestnania: FGBU "Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po akademikovi V.I. Kulakovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva

e-mail: [e-mail chránený]

Anna Ľvovna Karpová- kandidát lekárskych vied, asistent oddelenia poliklinickej terapie a klinickej laboratórnej diagnostiky EITI

Miesto zamestnania: Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Yaroslavl State Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruska

e-mail: [e-mail chránený]

Larisa Emelyanovna Stroeva- kandidát lekárskych vied, docent Katedry pediatrie EITI