Na štúdium pľúc sa v závislosti od cieľa používajú všetky metódy a metódy perkusie. Vyšetrenie pľúc zvyčajne začína porovnávacím perkusiou.

Porovnávacie perkusie. Porovnávacie perkusie sa vždy vykonávajú v určitom poradí. Najprv sa porovná zvuk bicích nad hornými časťami pľúc vpredu. V tomto prípade je prst plessimetra umiestnený rovnobežne s kľúčnou kosťou. Potom sa pomocou kladiva aplikujú rovnomerné údery na kľúčnu kosť, ktorá nahrádza plessimeter. Pri poklepaní na pľúca pod kľúčnymi kosťami je pesimetrický prst umiestnený v medzirebrových priestoroch rovnobežne s rebrami a striktne v symetrických rezoch pravej a ľavej polovice. hrudník. Podľa stredných klavikulárnych línií a mediálne sa ich perkusný zvuk porovnáva iba s úrovňou IV rebra, pod ktorým je vľavo umiestnená ľavá komora srdca, čím sa mení perkusný zvuk. Ak chcete vykonať porovnávacie perkusie v axilárnych oblastiach, pacient by mal zdvihnúť ruky a položiť dlane za hlavu. Porovnávacie perkusie pľúc zozadu začínajú supraskapulárnymi oblasťami. Finger-plesimeter je inštalovaný horizontálne. Pri perkusii medzilopatkových oblastí je prstový plessimeter umiestnený vertikálne. Pacient si v tomto momente prekríži ruky na hrudi a tým vytiahne lopatky smerom von od chrbtice. Pod uhlom lopatky sa prst-plezimeter opäť aplikuje horizontálne na telo, v medzirebrovom priestore, rovnobežne s rebrami.

Porovnávacie perkusie pľúc zdravý človek perkusný zvuk a v symetrických bodoch nemusia mať rovnakú silu, trvanie a výšku, čo závisí tak od hmotnosti alebo hrúbky pľúcnej vrstvy, ako aj od vplyvu susedných orgánov na zvuk bicích. Zvuk perkusií je o niečo tichší a kratší: 1) nad pravým vrcholom, keďže je umiestnený mierne pod ľavým vrcholom jednak v dôsledku kratšieho pravého horného bronchu a jednak v dôsledku veľkého rozvoja svalov právo ramenného pletenca- s iným; 2) v druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo kvôli bližšiemu umiestneniu srdca; 3) koniec horné laloky pľúc v porovnaní s dolnými lalokmi ako výsledok rôzna hrúbka obsahujúci vzduch pľúcne tkanivo; 4) vpravo podpazušie v porovnaní s ľavou kvôli blízkosti pečene. Rozdiel v bicích zvukoch je tu spôsobený aj tým, že žalúdok vľavo susedí s bránicou a pľúcami, ktorých spodok je naplnený vzduchom a pri bicích vydáva hlasný bubienkový zvuk (tzv. Traubeho semilunárny priestor) . Preto sa perkusný zvuk v ľavej axilárnej oblasti v dôsledku rezonancie so „vzduchovou bublinou“ žalúdka stáva hlasnejším a vyšším s tympanickým nádychom.

O patologické procesy zmena zvuku perkusií môže byť spôsobená: znížením obsahu resp úplná absencia vzduch v časti pľúc, náplň pleurálna dutina tekutiny (transudát, exsudát, krv), zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva, prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine (pneumotorax).

Zníženie množstva vzduchu v pľúcach sa pozoruje pri: a) pneumoskleróze, fibrofokálnej pľúcnej tuberkulóze; b) prítomnosť pleurálnych adhézií alebo obliterácie pleurálnej dutiny, čo bráni úplnej expanzii pľúc počas inšpirácie; zároveň bude rozdiel v perkusnom zvuku jasnejšie vyjadrený vo výške nádychu a slabší - pri výdychu; c) fokálna, najmä konfluentná pneumónia, keď sa oblasti pľúcneho vzduchového tkaniva budú striedať s oblasťami zhutnenia; d) výrazný pľúcny edém, najmä v dolných bočných úsekoch, ku ktorému dochádza v dôsledku oslabenia kontrakčnej funkcie ľavej srdcovej komory; e) kompresia pľúcneho tkaniva pleurálnou tekutinou (kompresívna atelektáza) nad hladinu tekutiny; f) úplné zablokovanie veľkého bronchu nádorom a postupná resorpcia vzduchu z pľúc pod uzáverom lúmenu (obštrukčná atelektáza). S vyššie uvedeným patologických stavov perkusný zvuk namiesto čistého pľúcneho sa stáva kratším, tichším a vyšším, teda tupým. Ak súčasne dôjde aj k zníženiu napätia elastických prvkov pľúcneho tkaniva, ako napríklad pri kompresii alebo obštrukčnej atelektáze, potom perkusia nad zónou atelektázy vytvára tupý zvuk s tympanickým odtieňom (tupý bubienkový zvuk). Dá sa získať aj perkusiou pacienta s krupóznym zápalom pľúc v prvom štádiu jeho priebehu, keď alveoly zapáleného laloka obsahujú spolu so vzduchom aj malé množstvo tekutiny.

Úplná absencia vzduchu v celom laloku pľúc alebo jeho časti (segmente) sa pozoruje, keď:

a) krupózna pneumónia v štádiu zhutnenia, keď sú alveoly naplnené zápalovým exsudátom obsahujúcim fibrín;

b) vytvorenie veľkej dutiny naplnenej zápalovou tekutinou v pľúcach (spútum, hnis, echinokoková cysta atď.) alebo cudzie tkanivo bez vzduchu (nádor); c) hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine (transudát, exsudát, krv). Poklep nad bezvzduchovými oblasťami pľúc alebo nad tekutinou nahromadenou v pleurálnej dutine vydá tichý, krátky a vysoký zvuk, ktorý sa nazýva tupý alebo podľa podobnosti so zvukom pri poklepaní bezvzduchových orgánov a tkanív (pečeň, svaly ), pečeň alebo zvuk svalov. Absolútnu tuposť, úplne identickú so zvukom pečene, však možno pozorovať iba v prítomnosti Vysoké číslo tekutiny v pleurálnej dutine.

Zvýšenie obsahu vzduchu v pľúcach sa pozoruje s ich emfyzémom. Pri emfyzéme pľúc bude poklepový zvuk v dôsledku zvýšenej vzdušnosti a zníženia elastického napätia pľúcneho tkaniva, na rozdiel od tupého bubienkového, hlasný, ale aj s tympanickým nádychom. Pripomína zvuk, ktorý vzniká pri údere do škatule alebo vankúša, preto sa nazýva zvuk boxu.

K zvýšeniu vzdušnosti pľúc na veľkej ploche dochádza, keď sa v nej vytvorí hladkostenná dutina naplnená vzduchom a komunikujúca s bronchom (absces, tuberkulózna dutina). Perkusný zvuk nad takouto dutinou bude tympanický. Ak je dutina v pľúcach malá veľkosť a nachádza sa hlboko od povrchu hrudníka, kolísanie pľúcneho tkaniva počas poklepu sa nemusí dostať do dutiny a tympanitída v takýchto prípadoch nebude chýbať.Takúto dutinu v pľúcach zistíme iba skiaskopiou.

Nad veľmi veľkou (priemer 6-8 cm) hladkostennou dutinou - zvuk bicích bude tympanický, pripomínajúci zvuk pri údere na kov.Takýto zvuk sa nazýva kovový bicí zvuk. Ak je takáto veľká dutina umiestnená povrchovo a komunikuje s bronchom cez úzky štrbinovitý otvor, zvuk bicích nad ňou získa zvláštny tichý rachotivý zvuk - „zvuk prasknutého hrnca“.

Topografické perkusie. Topografická perkusia sa používa na určenie 1) horných hraníc pľúc alebo výšky vrcholov, 2) dolné hranice; 3) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Horná hranica za pľúcami je vždy určená pomerom ich polohy k tŕňovému výbežku VII krčný stavec Za týmto účelom sa prst plessimetra umiestni do supraspinatus fossa rovnobežne s chrbticou lopatky a vykoná sa perkusia od jej stredu, zatiaľ čo prst plessimetra sa postupne posúva nahor smerom k bodu, ktorý sa nachádza 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku. krčná chrbtica VII na jeho úrovni a perkusie, kým sa neobjaví tuposť. Normálne je výška polohy vrcholov vzadu približne na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.

Na určenie dolných hraníc pľúc sa perkusie vykonáva zhora nadol pozdĺž konvenčne nakreslených vertikálnych topografických línií. Najprv určte spodnú hranicu pravé pľúca vpredu pozdĺž parasternálnej a strednej klavikulárnej línie, laterálne (laterálne) pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie, vzadu pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie. Dolná hranica ľavých pľúc je určená iba z laterálnej strany pozdĺž troch axilárnych línií a zozadu pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie (vpredu, vzhľadom na umiestnenie srdca, nie je určená spodná hranica ľavých pľúc ). Prstový plessimeter počas perkusie je umiestnený na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami a sú naň aplikované slabé a rovnomerné údery. Perkusia hrudníka sa spravidla začína vykonávať pozdĺž prednej plochy z druhého a tretieho medzirebrového priestoru (s horizontálnou alebo vertikálnou polohou subjektu); na bočnom povrchu - z axilárnej jamky (v polohe pacienta sediaceho alebo stojaceho s rukami zdvihnutými na hlave) a pozdĺž zadná plocha- zo siedmeho medzirebrového priestoru, alebo z uhla lopatky, ktorý končí pri rebre VII.

Spodná hranica pravých pľúc sa spravidla nachádza v mieste prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý (pľúcno-hepatálna hranica). Výnimkou je prítomnosť vzduchu v brušná dutina napríklad perforovaný žalúdočný vred alebo dvanástnik, pečeňová tuposť môže zmiznúť. Potom sa v mieste spodnej hranice jasný pľúcny zvuk zmení na tympanický. Dolná hranica ľavých pľúc pozdĺž prednej a strednej axilárnej línie je určená prechodom jasného pľúcneho zvuku na tupý tympanický. Je to spôsobené tým, že spodná plocha ľavých pľúc prichádza cez bránicu do kontaktu s malým bezvzduchovým orgánom - slezinou a fundusom žalúdka, ktorý vydáva bubienkový perkusný zvuk (Traubeho priestor).

U osôb s normostenickou postavou má spodná hranica nasledovné umiestnenie (tabuľka 1).

Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť v závislosti od ústavných znakov organizmu. U osôb s astenickou konštitúciou je o niečo nižšia ako u normosteniok a nachádza sa nie na rebre, ale v medzirebrovom priestore zodpovedajúcom tomuto rebru, u hyperstenikov je o niečo vyššia. Dolná hranica pľúc sa u žien dočasne posunie nahor v posledné mesiace tehotenstva.

stôl 1

Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť aj pri rôznych patologických stavoch, ktoré sa vyvíjajú tak v pľúcach, ako aj v pohrudnici; bránice a brušných orgánov. Táto zmena môže nastať tak v dôsledku posunutia alebo zníženia hranice, ako aj v dôsledku jej zvýšenia: Môže byť jednostranná aj obojstranná.

Obojstranný pokles dolnej hranice pľúc sa pozoruje pri akútnej (atak bronchiálnej astmy) alebo chronickej (emfyzém pľúc) expanzii pľúc, ako aj pri prudkom oslabení tonusu brušných svalov a prolapsu brušné orgány (splanchnoptóza). Jednostranný pokles dolného okraja pľúc môže byť spôsobený zástupným emfyzémom pľúc, keď sú druhé pľúca vypnuté z dýchania ( exsudatívna pleuréza, hydrothorax, pneumotorax), s jednostrannou paralýzou bránice.

Posun dolnej hranice pľúc smerom nahor je častejšie jednostranný a závisí od po prvé, od zvrásnenia pľúc v dôsledku rastu v nich spojivové tkanivo(pneumoskleróza, pľúcna fibróza) alebo pri úplnej obštrukcii bronchu dolného laloka nádorom, čo vedie k postupnému kolapsu pľúc – atelektáza; po druhé, s akumuláciou tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré postupne tlačia pľúca nahor a mediálne ku koreňu; tretí, s prudkým zvýšením pečene (rakovina, sarkóm, echinokok) alebo zvýšením sleziny, napríklad s chronickou myeloidnou leukémiou. Obojstranné zvýšenie dolnej hranice pľúc môže byť s veľkou akumuláciou tekutiny v brušnej dutine (ascites) alebo vzduchom v dôsledku akútnej perforácie žalúdka alebo dvanástnikového vredu, ako aj s prudkou plynatosťou.

Po vyšetrení polohy dolnej hranice pľúc pri tichom dýchaní sa zisťuje pohyblivosť okrajov pľúc pri maximálnom nádychu a výdychu. Táto pohyblivosť pľúc sa nazýva aktívna. Zvyčajne sa určuje pohyblivosť iba dolného okraja pľúc, navyše vpravo pozdĺž troch línií - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, vľavo - pozdĺž dvoch línií - linea axyllaris media et linea scapularis.

Pohyblivosť dolného okraja ľavých pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej línie nie je určená vzhľadom na umiestnenie srdca v tejto oblasti.

Zisťuje sa pohyblivosť dolného okraja pľúc nasledujúcim spôsobom: najprv sa stanoví spodná hranica pľúc pri normálnom fyziologickom dýchaní a označí sa dermografom. Potom požiadajú pacienta, aby sa maximálne nadýchol a zadržal dych v jeho výške. Prstový plezimeter pred inhaláciou by mal byť na objavenej línii spodnej hranice pľúc. Po hlbokom nádychu pokračuje perkusia, pričom sa prst postupne posúva o 1-2 cm nadol, až kým sa neobjaví absolútna tuposť, kde sa pomocou dermografu urobí druhá značka pozdĺž horného okraja prsta. Potom pacient urobí maximálny výdych a zadrží dych vo výške. Ihneď po výdychu sa vykoná perkusia smerom nahor, kým sa neobjaví jasný pľúcny zvuk a na hranici relatívnej tuposti termograf urobí tretiu značku. Potom zmerajte centimetrovou páskou vzdialenosť medzi druhou a treťou značkou, ktorá zodpovedá maximálnej pohyblivosti dolného okraja pľúc. Fyziologické výkyvy v aktívnej pohyblivosti dolného okraja pľúc sú v priemere 6-8 cm (pri nádychu a výdychu).

O vážny stav pacient, keď nemôže zadržať dych, sa používa iná metóda na zistenie pohyblivosti dolného okraja pľúc. Po prvej značke označujúcej dolnú hranicu pľúc s pokojné dýchanie, požiadajte pacienta, aby sa zhlboka nadýchol a vydýchol, počas ktorého sa vykonáva nepretržité perkusie, pričom sa prst postupne posúva nadol. Najprv je zvuk bicích pri nádychu hlasný a nízky a pri výdychu je tichý a vyšší. Nakoniec dosiahnu bod, nad ktorým má perkusný zvuk rovnakú silu a výšku pri nádychu aj výdychu. Tento bod sa považuje za spodnú hranicu pri maximálnej inšpirácii. Potom sa v rovnakom poradí určí spodná hranica pľúc pri maximálnom výdychu.

Pozoruje sa zníženie aktívnej pohyblivosti dolného okraja pľúc s zápalová infiltrácia alebo kongestívna množina pľúc, zníženie elastických vlastností pľúcneho tkaniva (emfyzém), masívny výron tekutiny do pleurálnej dutiny a so splynutím alebo obliteráciou pleurálnych listov.

Pri niektorých patologických stavoch pľúc sa zisťuje aj takzvaná pasívna pohyblivosť dolných okrajov pľúc, teda pohyblivosť okrajov pľúc pri zmene polohy tela pacienta. Keď sa telo pohne z vertikálna poloha v horizontálnej polohe klesá dolný okraj pľúc asi o 2 cm a pri polohe na ľavej strane sa môže dolný okraj pravých pľúc posunúť o 3-4 cm.Pri patologických stavoch, ako sú pleurálne zrasty , posun dolného okraja pľúc môže byť značne obmedzený.

Existujú dva typy perkusie pľúc: topografické a porovnávacie.

Topografické perkusie pľúc

Topografická perkusia pľúc zahŕňa topografiu vrcholov pľúc, topografiu dolného okraja pľúc a určenie pohyblivosti dolného okraja pľúc, ako aj topografiu pľúcnych lalokov.

Spredu sa perkusie vykonáva od stredu kľúčnej kosti nahor a mediálne smerom k mastoidnému výbežku. Normálne je vrchol pľúc 3-5 cm nad kľúčnou kosťou. V prítomnosti dobre definovaných supraklavikulárnych jamiek sú perkusie pozdĺž nechtovej falangy. vzadu hranica je určená od stredu chrbtice lopatky smerom k tŕňovému výbežku VII krčného stavca, na úrovni ktorého je normálna.

Diagnostický význam má aj určenie šírky vrcholov pľúc alebo Kroenigových polí. Sú určené z dvoch strán, pretože je dôležité posúdiť ich symetriu. Perkusia sa vykonáva pozdĺž horného okraja trapézového svalu od jeho stredu - mediálne a laterálne. Normálne je ich hodnota 4–8 cm.Pri postihnutí vrcholu pľúc tuberkulóznym procesom s rozvojom fibrózy hodnota Kroenigovho poľa klesá na strane lézie a pri emfyzéme sa zvyšuje na oboch. strany. Normy dolnej hranice pľúc sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3

Normy dolnej hranice pľúc

Pri výraznej hyperstenike môže byť spodný okraj o jedno rebro vyššie a u astenikov o jedno rebro nižšie.

Pohyblivosť dolného pľúcneho okraja je určená metódou perkusie pozdĺž každej topografickej línie, vždy pri nádychu a výdychu. Na začiatku sa pri pokojnom dýchaní zisťuje dolná hranica pľúc, potom je pacient vyzvaný, aby sa zhlboka nadýchol a so zadržaním dychu ďalej bičoval, až kým bicie zvuky neotlmili. Potom je pacient požiadaný, aby úplne vydýchol a tiež poklepal zhora nadol, kým sa zvuk nestane nudným. Vzdialenosť medzi hranicami výslednej tuposti pri nádychu a výdychu zodpovedá pohyblivosti pľúcneho okraja. Pozdĺž axilárnych línií je 6–8 cm.Pri hodnotení pohyblivosti dolných okrajov pľúc je dôležité dbať nielen na ich veľkosť, ale aj na symetriu. Asymetria sa pozoruje pri jednostranných zápalových procesoch (pneumónia, zápal pohrudnice, v prítomnosti adhézií) a bilaterálny pokles je charakteristický pre pľúcny emfyzém,

Porovnávacie perkusie pľúc

Porovnávacie perkusie pľúc sa vykonávajú postupne pozdĺž predného, ​​bočného a zadného povrchu pľúc. Pri vykonávaní komparatívnych perkusií sa musia dodržiavať tieto podmienky:

a) perkusie by sa mali vykonávať v prísne symetrických oblastiach;

b) sledovať totožnosť podmienok, to znamená polohu prsta plessimetra, tlak na hrudnú stenu a silu úderov. Zvyčajne sa používa perkusia strednej sily, ale keď sa lézia nachádza hlboko v pľúcach, používa sa silná perkusia.

Spredu sa perkusie začína supraklavikulárnymi jamkami, pričom prst plessimetra je rovnobežný s kľúčnou kosťou. Potom sa samotná kľúčna kosť a oblasti 1. a 2. medzirebrového priestoru perkusujú pozdĺž stredových línií, zatiaľ čo prst plessimetra je umiestnený pozdĺž medzirebrových priestorov.

Na bočných plochách sa komparatívne perkusie vykonávajú pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie so zdvihnutými rukami pacienta. S perkusiou zadnej plochy pľúc sa pacientovi ponúkne, aby si prekrížil ruky na hrudi, zatiaľ čo lopatky sa rozchádzajú a medzilopatkový priestor sa zväčšuje. Najprv sa prebúcha supraskapulárny priestor (prst plessimetra je umiestnený rovnobežne s chrbticou lopatky). Potom sa postupne perkusuje medzilopatkový priestor (prst plesimetra je umiestnený rovnobežne s chrbticou). V subskapulárnej oblasti sú najprv perkusie paravertebrálne a potom pozdĺž línií lopatky, pričom prst plessimetra je umiestnený rovnobežne s rebrami.

Normálne, s porovnávacími perkusiami, čistý zvuk pľúc v zásade to isté v symetrických častiach hrudníka, aj keď treba mať na pamäti, že bicie zvuky vpravo sú tlmenejšie ako vľavo, pretože horná časť pravých pľúc je umiestnená pod ľavou a svaly ramenného pletenca v väčšina pacientov je viac vyvinutá vpravo ako vľavo a čiastočne uhasí zvuk.

Tupý alebo otupený pľúcny zvuk sa pozoruje so znížením vzdušnosti pľúc (infiltrácia pľúcneho tkaniva), akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine, s kolapsom pľúc (atelektáza), ak je v pľúcach dutina naplnené tekutým obsahom.

Tympanický perkusný zvuk je určený zvýšením vzdušnosti pľúcneho tkaniva (akútny a chronický emfyzém), ktorý sa pozoruje pri rôznych formáciách dutín: dutina, absces, ako aj nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine (pneumotorax) .

Tupý tympanický zvuk nastáva, keď sa znižuje elasticita pľúcneho tkaniva a zvyšuje sa jeho vzdušnosť. Podobné stavy sa vyskytujú pri pneumokokovej (krupóznej) pneumónii (štádium prílivu a ústupu), v oblasti Škodovky s exsudatívnou pleurézou, s obštrukčnou atelektázou.

Na hrudi je možné podmienečne nakresliť nasledujúce topografické zvislé čiary:

1) predná stredná línia (linea mediana anterior) prebieha pozdĺž stredu hrudnej kosti;

2) hrudná kosť pravá alebo ľavá (linea sternalis dextra et sinistra) - prechádza pozdĺž pravého a ľavého okraja hrudnej kosti;

3) stredná klavikulárna (bradavka) pravá a ľavá (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - začnite v strede kľúčnej kosti a smerujte kolmo nadol;

4) parasternálna pravá a ľavá (linea parasternalis dexra et sinistra) - umiestnená v strede vzdialenosti medzi strednou klavikulárnou a hrudnou líniou;

5) predná a zadná axilárna (linea axyllaris anterior et posterior) - prebiehajú vertikálne pozdĺž predného a zadného okraja podpazušia;

6) stredné podpazušie (linea axyllaris media) - prebiehajú kolmo dole od stredu podpazušia;

7) lopatková pravá a ľavá (linea scapularis dextra et sinistra) - prechádzajú cez spodný okraj lopatky;

8) zadná stredná (stavcová) línia (linea vertebralis, linea mediana posterior) prebieha pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov;

9) paravertebrálne vpravo a vľavo (linea paravertebralis dextra et sinistra) sú umiestnené v strede vzdialenosti medzi zadnou strednou a lopatkovou líniou.

Hranice medzi pľúcnymi lalokmi za nimi začínajú na oboch stranách na úrovni chrbtice lopatiek. Na ľavej strane ide hranica dole a smerom von k strednej axilárnej línii na úrovni 4. rebra a končí na ľavej strednej klavikulárnej línii na 4. rebre.

Vpravo prechádza medzi pľúcnymi lalokmi, najskôr rovnakým spôsobom ako vľavo, a na hranici medzi strednou a dolnou tretinou lopatky sa delí na dve vetvy: hornú (hranica medzi lopatkami). stredný a dolný lalok), smerujúci vpredu k miestu pripojenia k hrudnej kosti 4 rebrá a dolný (hranica medzi stredným a dolným lalokom), smerujúci dopredu a končiaci pravou strednou klavikulárnou líniou na 6. rebre. Na pravej prednej strane sú teda horné a stredné laloky, na strane - horné, stredné a dolné, vzadu na oboch stranách - hlavne spodné a na vrchu - malé časti horných lalokov.

21. Pravidlá topografického poklepu pľúc.

Smer bicích je od orgánu, ktorý vydáva hlasný zvuk bicích, k orgánu, ktorý vydáva tichý zvuk. Na určenie dolnej hranice pľúc sa vykonáva perkusia pohybom prsta pesimetra zhora nadol smerom k brušnej dutine.

Poloha prstového plezimetra - prstový plisimeter je umiestnený na perkusnej ploche rovnobežne s hranicou očakávanej tuposti.

Perkusná sila. Počas perkusie väčšiny orgánov sa rozlišujú 2 zóny tuposti (tuposti):

1. absolútna (povrchová) tuposť je lokalizovaná v tej časti tela, kde orgán priamo susedí s vonkajšou stenou tela a kde je pri bicích určený absolútne tupý tón bicích;

   hlboká (relatívna) tuposť sa nachádza tam, kde je bezvzduchový orgán pokrytý orgánom obsahujúcim vzduch a kde je zistený tupý bicí zvuk.

Na určenie absolútnej tuposti sa používa povrchný (slabý, tichý) úder. Na určenie relatívnej tuposti orgánu sa používa silnejší úder, ale úder by mal byť len o niečo silnejší ako pri tichom údere, ale prst pesimetra by mal tesne priliehať k povrchu tela.

Hranica orgánu je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra smerom k orgánu, ktorý vydáva hlasnejší zvuk.

Technika topografickej perkusie pľúc: určenie dolných a horných hraníc pľúc, šírky Krenigových polí a pohyblivosti dolného okraja pľúc.

Perkusná poloha by mala byť pohodlná. S perkusiou vpredu sa lekár nachádza na pravá ruka pacienta, s perkusiou zozadu - pozdĺž ľavá ruka chorý.

Poloha pacienta stojí alebo sedí.

Pomocou topografického perkusie určite:

1) horné okraje pľúc - výška vrcholov pľúc vpredu a vzadu, šírka polí Krenig;

2) dolné okraje pľúc;

3) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Stanovenie výšky státia vrcholy pľúc produkované ich poklepom vpredu nad kľúčnou kosťou a vzadu nad osou lopatky. Vpredu sa perkusie vykonáva od stredu supraklavikulárnej jamky smerom nahor. Používa sa metóda tichých perkusií. V tomto prípade je prst-plezimeter umiestnený rovnobežne s kľúčnou kosťou. Za perkusiou od stredu supraspinatus fossa smerom k tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Perkusie pokračujú, kým sa neobjaví tupý zvuk. Pri tejto metóde perkusie sa výška vrcholov určuje vpredu 3 až 5 cm nad kľúčnou kosťou a za - na úrovni krčného stavca tŕňového VII.

Perkusie určiť hodnotu polí Krenig . Krenigove polia sú pásy čistého pľúcneho zvuku široké asi 5 cm, ktoré prebiehajú cez rameno od kľúčnej kosti k chrbtici lopatky. Na určenie šírky Krenigových polí sa do stredu trapézového svalu kolmo na jeho predný okraj umiestni prst s plessimetrom a poklepe sa najprv mediálne na krk a potom laterálne na rameno. Zaznamenávajú sa miesta prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý. Vzdialenosť medzi týmito bodmi bude šírka polí Krenig. Bežne je šírka polí Krenigu 5-6 cm s výkyvmi od 3,5 do 8 cm, vľavo je táto zóna o 1,5 cm väčšia ako vpravo.

Patologické odchýlky od normy umiestnenia vrcholov pľúc môžu byť nasledovné:

nižšie postavenie vrcholov pľúc a zúženie Krenigových polí sa pozoruje pri vráskaní vrcholov pľúc, čo sa najčastejšie vyskytuje pri tuberkulóze;

s emfyzémom sa zaznamenáva vyššie postavenie vrcholov pľúc a rozšírenie Krenigových polí.

Určenie dolných hraníc pľúc zvyčajne začínajú na spodnej hranici pravých pľúc (pľúcno-hepatálna hranica). Perkusie sa vykonáva zhora nadol, počnúc od 2. medzirebrového priestoru postupne pozdĺž parasternálnej, strednej kľúčnej kosti, axilárnej, lopatkovej a paravertebrálnej línie.

Prst - plessimeter je uložený vodorovne, poklepáva sa pomocou slabého perkusie. Prst sa postupne posúva nadol, až kým čistý zvuk nevystrieda absolútne tupý. Miesto prechodu čistého zvuku na matný je zaznamenané. Spodný okraj pľúc je teda určený pozdĺž všetkých vertikálnych línií - od parasternálnej po paravertebrálnu, pričom zakaždým označuje hranicu pľúc. Potom sú tieto body spojené plnou čiarou. Ide o projekciu dolného okraja pľúc na hrudnú stenu. Pri určovaní dolnej hranice pľúc pozdĺž axilárnych línií by si mal pacient položiť vhodnú ruku na hlavu.

Určenie dolnej hranice ľavých pľúc začína od prednej axilárnej línie, pretože tuposť srdca je umiestnená viac mediálne.

Hranice dolného okraja pľúc sú normálne:

pravá ľavá

Parasternálna línia horný okraj 6. rebra -

Stredná klavikulárna línia dolný okraj 6. rebra -

Predná axilárna línia 7. rebro 7. rebro

Stredná axilárna línia 8 rebro 8 rebro

Zadná axilárna línia 9 rebro 9 rebro

Línia lopatky 10 rebro 10 rebro

Paravertebrálna línia na úrovni tŕňového výbežku XI hrudného stavca

Na oboch stranách má spodná hranica pľúc horizontálny, približne rovnaký a symetrický smer, s výnimkou umiestnenia srdcového zárezu. Sú však možné určité fyziologické výkyvy v polohe dolného okraja pľúc, pretože poloha dolného okraja pľúc závisí od výšky bránice.

U žien je bránica vyššia o jeden medzirebrový priestor a ešte viac ako u mužov. U starých ľudí je bránica umiestnená o jeden medzirebrový priestor nižšie a ešte viac ako u mladých ľudí a ľudí v strednom veku. U asteniky je bránica o niečo nižšia ako u normosteniky a u hypersteniky je o niečo vyššia. Preto má diagnostickú hodnotu iba výrazná odchýlka polohy dolnej hranice pľúc od normy.

Zmeny v polohe dolnej hranice pľúc môžu byť spôsobené patológiou pľúc, bránice, pleury a brušných orgánov.

Zaznamená sa posun dolnej hranice oboch pľúc smerom nadol:

na akútnu resp chronický emfyzém pľúca;

s výrazným oslabením tónu brušných svalov;

s nízkym postavením bránice, čo sa najčastejšie stáva pri poklese brušných orgánov (visceroptóza).

Posun dolného okraja pľúc nahor na oboch stranách je:

so zvýšením tlaku v brušnej dutine v dôsledku akumulácie tekutiny v nej (ascites), vzduchu (perforácia žalúdka alebo dvanástnikového vredu), v dôsledku plynatosti (hromadenie plynov v črevách);

s obezitou;

s obojstrannou exsudatívnou pleurézou.

Pozoruje sa jednostranný posun dolnej hranice pľúc smerom nahor:

so zvrásnením pľúc v dôsledku pneumosklerózy;

s atelektázou v dôsledku zablokovania bronchu;

s akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine;

s výrazným zvýšením veľkosti pečene;

so zväčšenou slezinou.

Topografická perkusia pľúc je metóda fyzikálnej diagnostiky založená na poklepaní na hrudník a hodnotení zvukov, ktoré sa vyskytujú počas zákroku. Podľa povahy zvukových vibrácií určujú fyzický stav, veľkosť, umiestnenie orgánu dýchacieho systému.

Spôsoby merania hranice pľúc

Topografické perkusie vám umožňujú určiť polohu pľúc v hrudníku vzhľadom na susedné vnútorné orgány. Dosahuje sa to vďaka rozdielu v zvukoch, ktoré vznikajú pri poklepaní na vzdušné pľúcne tkanivo, a hustejším štruktúram, ktoré neobsahujú vzduch. Štúdia zahŕňa dôsledné spresnenie výšky vrcholov, šírky polí, spodných hraníc a pohyblivosti lobárnych okrajov.

Topografia pľúc sa vykonáva niekoľkými spôsobmi perkusie:

• hlboký;
• povrchný.

Metóda hlbokého poklepania umožňuje identifikovať parametre orgánu, patologické tesnenia, zvuky dychu, novotvary umiestnené hlboko v parenchýme. Povrchová metóda diagnostika pomáha rozlišovať medzi tkanivami obsahujúcimi vzduch a bez vzduchu, určiť lokalizáciu patologických ložísk, dutín.

Pravidlá pre bicie nástroje

Diagnostický postup vykonáva pulmonológ podľa nasledujúcich pravidiel:

• topografické perkusie sa vykonávajú v smere od čistého pľúcneho zvuku k hluchému;
• lekár má prstový pesimeter rovnobežný so zamýšľaným okrajom pľúc;
• limitná čiara zodpovedá vonkajšiemu okraju prsta zo strany vnútorný orgán vydáva jasný zvuk bicích nástrojov;
• najprv sa používa povrchové a potom hlboké perkusie.

Topografická perkusia pľúc sa vykonáva v teplej miestnosti, osoba by mala byť úplne uvoľnená, dýchanie by malo byť pokojné. Počas štúdie pacient stojí alebo sedí, s výnimkou pacientov pripútaných na lôžko. Lekár priloží prst pesimetra tesne k telu, ale nedovolí, aby falanga klesla príliš hlboko. mäkkých tkanív aby nedošlo k zvýšeniu vibrácií zvuku.

Horná hranica

Na lokalizáciu výšky pľúcnych vrcholov sa plessimeter umiestni do supraklavikulárnej jamky rovnobežne s kľúčnou kosťou. Aplikujte niekoľko úderov kladivom a potom zdvihnite plessimeter tak, aby klinec spočíval na okraji cervikálneho sternocleidomastoideus svalu. Pokračujte v topografickom perkuse pozdĺž klavikulárnej línie, kým sa zvuk perkusií nezmení z hlasného na tupý. Pomocou centimetrovej pásky alebo pravítka zmerajte medzeru od stredu kľúčnej kosti po vrcholy určené počas štúdie.

Dôvody na posunutie hornej hranice

Vrchy sú zdvihnuté nad normálne s emfyzémom, bronchiálna astma, ale pri skleróze sa vynecháva dýchací orgán, napríklad s tuberkulózou, tvorbou ohniskov infiltrácie. Posun vrcholov smerom nadol sa pozoruje s poklesom vzdušnosti, pneumónie, pneumosklerózy.

Stanovenie parametrov dolných hraníc začína poklepaním na pravé pľúca pozdĺž parasternálnej (parasternálnej) línie.

Na diagnostiku sa vyšetrujú topografické línie hrudníka: mamilárne (stredné klavikulárne), lopatkové - pod angulus inferior, axilárne, umiestnené vo výške podpazušie, paravertebrálne - v projekcii chrbtice lopatky.

Parametre ľavých pľúc sa stanovujú identickým spôsobom, s výnimkou poklepania na peristernálnu a strednú klavikulárnu líniu. Je to spôsobené blízkou polohou srdca, vplyvom žalúdočnej žalúdočnej bubliny na tuposť zvuku. Pri vykonávaní topografických perkusií vpredu Horné končatiny pacient je znížený nadol pri poklepaní na axilárnu oblasť - zdvihnutý nad hlavu.

Vynechanie dolných okrajov môže byť príznakom nízkeho postavenia bránice, emfyzému. Zvýšenie je zaznamenané vráskami, zjazvením pľúcneho tkaniva na pozadí lobárnej pneumónie, hydrotoraxu, exsudatívnej pleurisy.

Vysoký vnútrobrušný tlak, tehotenstvo, plynatosť, ascites, nadmerné usadzovanie viscerálny tuk môže spôsobiť vysoké postavenie membrány a zdvihnutie spodných okrajov. K posunutiu spodných hrán dochádza aj vtedy, keď rakovinové nádory, prudké zvýšenie veľkosti pečene.

Normálne umiestnenie hraníc pľúc

U zdravého človeka je výška vrcholov z prednej strany tela fixovaná 3-4 cm nad kľúčnou kosťou a zozadu zodpovedá úrovni priečneho tŕňového výbežku siedmeho krčného stavca - C7.

Normálne ukazovatele dolných limitov:

Meranie ukazovateľa, berúc do úvahy vlastnosti postavy

Pri hyperstenike s veľkým hrudníkom, dlhým trupom je dovolené zdvihnúť dolné okraje pľúc o jeden rebrový oblúk a u astenikov je dolný okraj znížený o jedno rebro pod fyziologickú normu.

Video: Topografické perkusie pľúc

Posun dolných okrajov pľúc pozdĺž všetkých línií o jedno rebro nahor alebo nadol možno normálne pozorovať u hyperstenických a astenických pacientov.

Posuňte dolné hranice nadol sa vyskytuje u pacientov s pľúcnym emfyzémom, s prudkým oslabením tonusu brušnej steny, obrna bránice, splanchnoptóza.

Posuňte dolné hranice nahor vzniká pri zvráskavení pľúc (pneumoskleróza, fibróza, obštrukčná atelektáza, kompresívna atelektáza s hydro- a pneumotoraxom), zvýšený vnútrobrušný tlak (ascites, plynatosť, gravidita), výrazné zväčšenie pečene a sleziny. Masívne zhutnenie v dolnom laloku pľúc ( lobárna pneumónia dolný lalok v štádiu hepatizácie) môže vytvoriť obraz zdanlivého posunu dolnej hranice pľúc smerom nahor.

Stanovenie pohyblivosti dolného okraja pľúc určená vzdialenosťou medzi polohami obsadenými spodnou hranice pľúcúplný výdych a hlboký nádych. Najčastejšie je určená strednou klavikulárnou (pravou), strednou axilárnou a lopatkovou líniou.

Po určení dolnej hranice pľúc pozdĺž jednej z referenčných čiar s pokojným dýchaním (obr. 4a) je pacient požiadaný, aby urobil 2-3 hlboké dýchanie a držať ho hlboký nádych. V tomto momente bijú od nájdenej hranice pľúc dolu do tupého zvuku a robia značku (obr. 4b). Po odpočinku sa pacient opäť 2-3 zhlboka nadýchne a zadrží výdych (obr. 4c). Súčasne perkusujú smerom nahor od hranice pľúc, ktoré sa nachádzajú pri tichom dýchaní, až po čistý pľúcny zvuk a robia značku. Meraním vzdialenosti medzi dvoma takto zistenými znamienkami sa zisťuje pohyblivosť dolného pľúcneho okraja.

Dobre exkurzia dolného okraja pľúc pozdĺž strednej axilárnej línie 6-8 cm, pozdĺž strednej klavikulárnej a lopatkovej línie - 4-6 cm.

Exkurzia dolného okraja pľúc je znížená s poškodením pľúcneho tkaniva zápalovým, nádorovým alebo cikatrickým procesom, pľúcnou atelektázou, hydro- a pneumotoraxom, adhezívny proces v pleurálnej dutine, dysfunkcia bránice alebo zvýšená vnútrobrušný tlak. Pre emfyzém je charakteristické zníženie pohyblivosti dolného pľúcneho okraja na oboch stranách v kombinácii s vynechaním dolných hraníc.

Traubeov priestor- toto je podmienečne pomenovaná oblasť hrudníka, nad ktorou je počuť tympanitída počas perkusie (kvôli vzduchom naplnenému fornixu umiestnenému v tomto priestore). Traubeho priestor sa nachádza v dolných bočných častiach ľavej polovice hrudníka, má tvar polmesiaca, je ohraničený: vpravo - ľavým lalokom pečene, vľavo - predným okrajom sleziny, od zhora - spodným okrajom pľúc, zdola - okrajom rebrového oblúka.

Spodná hranica Traubeho priestoru je dobre definovaná vizuálne alebo palpáciou a zvyšné tri hranice možno nastaviť perkusiou. Začnite perkusie pozdĺž ľavého rebrového oblúka od xiphoidného výbežku, od tupého po bubienkový zvuk a urobte značku zodpovedajúcu pravá hranica Traubeove priestory. Potom od tejto značky bijú ďalej, až kým sa tympanický zvuk nezmení na tupý, čo zodpovedá ľavému okraju. O niečo ťažšie definovateľné Horná hranica. Dá sa určiť niekoľkými spôsobmi: pozdĺž strednej klavikulárnej (predno-axilárnej línie) zhora nadol od čistého pľúcneho zvuku po bubienkový alebo zhora nadol do stredu segmentu rebrového oblúka (medzi pravou a ľavou hranicou definované skôr).

Diagnostická hodnota Traubeove priestory:

1. V oblasti tohto priestoru môže dôjsť k otupeniu s ľavostranným hydrotoraxom (s malým množstvom tekutiny - do pol litra - inými metódami sa nezistí), nahromadením tekutiny v osrdcovníku.

2. Traubeov priestor sa zmenšuje s výrazným zvýšením pečene (cirhóza), sleziny (chronická myeloidná leukémia), diafragmatickej hernie.

3. Priestor sa môže zväčšiť so stratou tonusu žalúdka u pacientov s pylorickou stenózou, ťažkou plynatosťou.

Podobný priestor možno určiť vpravo pri perforácii žalúdočného alebo dvanástnikového vredu, pretože pod hornou pravou kupolou bránice sa hromadí vzduch.