• 5. Antropometria
• 8. Všeobecné vyšetrenie pacienta, pravidlá a techniky. Posúdenie vedomia, polohy pacienta. Body skóre.
• 9. Vyšetrenie hlavy, tváre, očí, viečok, nosa, úst, krku.
• 10. Vyšetrenie kože pacienta (farba, elasticita, vlhkosť, vyrážky, jazvy) Vyšetrenie kože. Pozor na farbu, pružnosť, vlhkosť pokožky, rôzne vyrážky a jazvy.
• 11. Prehliadka a prehmatanie lymfatických uzlín, svalového systému, kĺbov, končatín.
• 12. Vyšetrenie hrudníka. Znaky, ktoré určujú tvar hrudníka. Fyziologické a patologické formy hrudníka.
• 14. Určenie typu dýchania, symetrie, frekvencie, hĺbky dýchania, dychovej exkurzie hrudníka.
• 15. Palpácia hrudníka. Stanovenie bolestivosti, elasticity hrudníka. Určenie chvenia hlasu, príčiny jeho zosilnenia alebo zoslabenia.
• 16. Perkusie pľúc. Fyzikálne opodstatnenie metódy. perkusné metódy. Druhy bicích zvukov.
• 17. Definícia Traubeho priestoru, jeho diagnostická hodnota.
• 18. Porovnávacie perkusie pľúc. Rozloženie zvukovosti bicieho tónu na rôznych miestach hrudníka je normálne. Patologické zmeny v perkusnom zvuku.
• 19. Topografické perkusie pľúc. Určenie hornej a dolnej hranice pľúc, ich umiestnenie je normálne. Stanovenie exkurzie dolného okraja pľúc.
• 20. Auskultácia pľúc, základné pravidlá. Základné dychové zvuky. Zmeny vezikulárneho dýchania (oslabenie a posilnenie, sakadické, ťažké dýchanie).
• 21. Patologické bronchiálne dýchanie, jeho príčiny a diagnostický význam. Bronchovezikulárne dýchanie, mechanizmus jeho výskytu.
• 22. Nepriaznivé dychové zvuky, mechanizmus ich vzniku, diagnostická hodnota.
• 23. Bronchofónia, metóda stanovenia, diagnostická hodnota
• 25. Pleurálna punkcia, jej technika, indikácie a kontraindikácie. Vyšetrenie pleurálneho výpotku, jeho typy. Interpretácia analýz.
• 26. Základné metódy hodnotenia funkčného stavu dýchacieho systému (spirografia, pneumotachometria, pneumotachografia, stanovenie Pa o2 a PaCo2 v arteriálnej krvi).
• 27. Spirografia, hlavné pľúcne objemy. Pneumotachometria, pneumotachografia.
• 28 Bronchoskopia, indikácie, kontraindikácie, diagnostický význam
• 29. Metódy funkčnej diagnostiky reštrikčného typu ventilačných porúch.
• 30. Metódy diagnostiky broncho-obštrukčného syndrómu.
• 31. Vyšetrenie srdcového pacienta. Vzhľad pacientov so srdcovým zlyhaním. Objektívne znaky v dôsledku stagnácie krvi v malých a veľkých kruhoch krvného obehu.
• 32. Kontrola krčných ciev. Diagnostická hodnota „tanca karotídy“, opuch a pulzácia žíl (negatívny a pozitívny žilový pulz). Vizuálna definícia cvd.
• 33. Vyšetrenie oblasti srdca (srdcový tep a apex, srdcový hrb, pulzácia v epigastriu).
• 34. Palpácia oblasti srdca. Apikálny, srdcový impulz, pulzácia v epigastriu, systolické a diastolické chvenie, palpácia veľkých ciev. diagnostická hodnota.
• Projekcie a auskultačné body srdcových chlopní.
• Pravidlá auskultácie srdca:
• 37. Srdcové šelesty, mechanizmus ich vzniku. Organické a funkčné zvuky, ich diagnostická hodnota. Auskultácia srdcových šelestov.
• Všeobecné vzory:
• 38. Auskultácia tepien a žíl. Hluk vrcholu na krčných žilách. Dvojtónový Traube. Patologický šelest Durozier.
• 52. Povrchová palpácia brucha, technika, diagnostická hodnota.
• 53. Metóda hlbokej posuvnej palpácie brucha. diagnostická hodnota.
• 54. Syndróm akútneho brucha
• 56. Metódy detekcie Helicobacter pylori. Dopytovanie a vyšetrenie pacientov s črevnými ochoreniami.
• 57. Všeobecné predstavy o metódach štúdia vstrebávania tukov, bielkovín a sacharidov v čreve, syndrómoch trávenia a vstrebávania.
• 58. Skatologické vyšetrenie, diagnostická hodnota, hlavné skatologické syndrómy.
• 60. Perkusie a palpácia pečene, určenie jej veľkosti. Semiologický význam zmien na okraji, povrchu konzistencie pečene.
• 61. Perkusie a palpácia sleziny, diagnostická hodnota.
• 62. Laboratórne syndrómy pri ochoreniach pečene (syndrómy cytolýzy, cholestázy, hypersplenizmus).
• 63. Imunologické metódy výskumu v patológii pečene, koncept markerov vírusovej hepatitídy
• 64. Ultrazvukové vyšetrenie pečene, sleziny. diagnostická hodnota.
• 65. Rádioizotopové metódy na štúdium funkcie a štruktúry pečene.
• 66. Štúdium vylučovacích a neutralizačných funkcií pečene.
• 67. Štúdium metabolizmu pigmentov v pečeni, diagnostická hodnota.
• 68. Metódy štúdia metabolizmu bielkovín v pečeni, diagnostická hodnota.
• 69. Príprava pacientov na RTG vyšetrenie žalúdka, čriev, žlčových ciest.
• 70. Metódy výskumu ochorení žlčníka, palpácia oblasti žlčníka, vyhodnotenie výsledkov. Identifikácia symptómov močového mechúra.
• 71. Ultrazvukové vyšetrenie žlčníka, spoločného žlčovodu.
• 72. Duodenálna sondáž. Interpretácia výsledkov štúdie. (možnosť 1).
• 72. Duodenálna sondáž. Interpretácia výsledkov štúdie. (možnosť 2. Učebnica).
• 73. RTG vyšetrenie žlčníka (cholecystografia, intravenózna cholegrafia, cholangiografia, koncept retrográdnej cholangiografie).
• 74. Metódy vyšetrenia pankreasu (dotazovanie, vyšetrenie, palpácia a perkusie brucha, laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu).
• 75. Všeobecné predstavy o endoskopických, röntgenových, ultrazvukových metódach na vyšetrenie tráviaceho traktu.(Hlúpa otázka - hlúpa odpoveď).
• 89. Metódy diagnostiky diabetes mellitus (dotazovacie, vyšetrovacie, laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu).
• 90. Stanovenie glukózy v krvi, moči, acetónu v moči. Glykemická krivka alebo profil cukru.
• 91. Diabetická kóma (ketoacidotická), symptómy a núdzová starostlivosť.
• 92. Príznaky hypoglykémie a prvá pomoc pri hypoglykemických stavoch.
• 93. Klinické príznaky akútnej nedostatočnosti nadobličiek. Zásady núdzovej starostlivosti.
• 94. Pravidlá pre odber biologických materiálov (moč, výkaly, spútum) na laboratórny výskum.
• 1. Vyšetrenie moču
• 2.Vyšetrenie spúta
• 3. Vyšetrenie výkalov
• 96. Metódy vyšetrenia pacientov s patológiou hematopoetických orgánov (dotazovanie, vyšetrenie, palpácia, perkusie, laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu).
• 1. Dopyt, sťažnosti pacienta:
• 2. Inšpekcia:
• B. Zväčšené lymfatické uzliny
• D. Zväčšenie pečene a sleziny
• 3. Palpácia:
• 4. Perkusie:
• 5. Laboratórne metódy výskumu (pozri otázky č. 97-107)
• 6. Metódy inštrumentálneho výskumu:
• 97. Metódy stanovenia Hb, počítanie červených krviniek, čas zrážania, čas krvácania.
• 98. Počet leukocytov a vzorec leukocytov.
• 99. Metodika určovania krvnej skupiny, pojem Rh faktor.
• II a) skupiny.
• III (c) skupiny.
• 100. Diagnostická hodnota klinickej štúdie kompletného krvného obrazu
• 101. Koncept sternálnej punkcie, lymfatických uzlín a trepanobiopsie, interpretácia výsledkov štúdie bodkovanej kostnej drene.
• 102. Metódy štúdia systému zrážania krvi
• 103. Hemoragický syndróm
• 104. Hemolytický syndróm.
• Príčiny získanej hemolytickej anémie
• Príznaky hemolytickej anémie
• 105. Všeobecné predstavy o koagulograme.
• 108. Vyšetrenie pohybového aparátu, kĺbov
• 109. Ultrazvuk v ambulancii vnútorných chorôb
• 110. Počítačová tomografia
• 112. Núdzová starostlivosť pri astmatickom záchvate
• 115. Núdzová starostlivosť pri srdcovej astme, pľúcnom edéme
• 116. Núdzová pomoc pri krvácaní
• 118. Núdzová starostlivosť pri krvácaní do tráviaceho traktu
• 119. Núdzová starostlivosť pri krvácaní z nosa
• 121. Núdzová starostlivosť v prípade anafylaktického šoku
• 122. Núdzová starostlivosť pri angioedéme
• 127. Pľúcny edém, klinický obraz, neodkladná starostlivosť.
• 128. Núdzová starostlivosť pri biliárnej kolike.
• 129. Urgentná starostlivosť pri akútnej retencii moču, katetrizácia močového mechúra.

• Horná hranica pľúc zozadu je vždy určená vo vzťahu k ich polohe vo vzťahu k tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Na tento účel sa prst-plezimeter umiestni do supraspinatus fossa rovnobežne s chrbticou lopatky a perkusia sa vykoná od jeho stredu; súčasne sa prst plessimetra postupne posúva nahor smerom k bodu, ktorý sa nachádza 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku VII krčného stavca, na jeho úrovni a perkusuje, kým sa neobjaví tupý zvuk. Normálne je výška polohy vrcholov vzadu približne na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.

  Takzvané Krenigove polia sú zóny čistého pľúcneho zvuku nad hornými časťami pľúc. Šírka Krenigových polí sa určuje pozdĺž predného okraja trapézového svalu. V priemere je to 5-6 cm, ale môže sa pohybovať od 3 do 8 cm Trapézový sval rozdeľuje Krenigovo pole na

  predná časť, siahajúca ku kľúčnej kosti a zadná časť, rozširujúca sa smerom k supraspinatus fossa. Na určenie šírky vrcholu pľúc sa zvyčajne používa ticho alebo podprahové, perkusie. Zároveň sa prst plessimetra umiestni do stredu trapézového svalu kolmo na jeho predný okraj a poklepáva sa najprv mediálne a potom laterálne, kým sa neobjaví tupý zvuk. Vzdialenosť medzi bodmi prechodu čistého pľúcneho zvuku k tupému sa meria v centimetroch.

  Poloha hornej hranice pľúc, ako aj šírka Krenigových polí sa môže líšiť v závislosti od množstva vzduchu v hornej časti pľúc. Pri zvýšenej vzdušnosti pľúc, ktorá môže byť spôsobená akútnym alebo chronickým emfyzémom pľúc, sa vrcholy pľúc zväčšujú a posúvajú nahor. V súlade s tým sa rozširuje aj pole Krenig. Dostupnosť spojivové tkanivo vo vrchole pľúc, ktorý sa zvyčajne tvorí v dôsledku zápalu (tuberkulóza, pneumónia) alebo zápalového infiltrátu v ňom, je príčinou zníženia vzdušnosti pľúcneho tkaniva a následne príčinou zmena polohy hornej hranice pľúc a šírky vrcholu. Pri jednostrannom procese je horná hranica patologicky zmenených pľúc o niečo nižšia ako hranica nezmenenej a šírka Krenigovho poľa sa zmenšuje v dôsledku zvrásnenia vrcholu.

  Dolné hranice pľúc sú určené perkusiou zhora nadol pozdĺž konvenčne nakreslených vertikálnych topografických čiar. Po prvé, spodná hranica pravých pľúc je určená vpredu pozdĺž parasternálnej a strednej klavikulárnej línie, laterálne (na boku) - pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie (obr. 18), za - pozdĺž lopatky (obr. 19) a paravertebrálne línie.

  Dolná hranica ľavých pľúc je určená len z laterálnej strany pozdĺž troch axilárnych línií a zozadu pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie (spodná hranica ľavých pľúc nie je určená spredu z dôvodu priľnavosti srdca k predná hrudná stena).

  Prstový plessimeter počas perkusie je umiestnený na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami a sú naň aplikované slabé a rovnomerné údery. perkusie hrudník, spravidla začínajú produkovať pozdĺž prednej plochy z druhého a tretieho medzirebrového priestoru (s horizontálnou alebo vertikálnou polohou subjektu); na bočnom povrchu - z axilárnej jamky (v polohe pacienta sediaceho alebo stojaceho s rukami zdvihnutými na hlave) a pozdĺž zadná plocha- zo siedmeho medzirebrového priestoru, alebo z uhla lopatky, ktorý končí na úrovni rebra VII.

  Spodná čiara pravé pľúca sa spravidla nachádza v mieste prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý (pľúcno-hepatálna hranica). Výnimkou je prítomnosť vzduchu v brušná dutina napríklad pri perforácii žalúdka alebo dvanástnikového vredu môže otupenosť pečene zmiznúť. Potom sa v mieste spodnej hranice jasný pľúcny zvuk zmení na tympanický. Dolná hranica ľavých pľúc pozdĺž prednej a strednej axilárnej línie je určená prechodom jasného pľúcneho zvuku na tupý bubienkový zvuk. Je to spôsobené tým, že spodná plocha ľavých pľúc prichádza cez bránicu do kontaktu s malým bezvzduchovým orgánom - slezinou a fundusom žalúdka, ktorý vydáva bubienkový perkusný zvuk (Traubeho priestor).

  Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť v závislosti od ústavných znakov organizmu. U osôb s astenickou konštitúciou je o niečo nižšia ako u osôb normostenickej konštitúcie a nachádza sa nie na rebre, ale v medzirebrovom priestore zodpovedajúcom tomuto rebru, u osôb s hyperstenickou konštitúciou je o niečo vyššia. Dolná hranica pľúc sa u žien dočasne posunie nahor v posledné mesiace tehotenstva.

  Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť aj pri rôznych patologických stavoch, ktoré sa vyvíjajú v pľúcach aj v pohrudnici, bránici a brušných orgánoch. Táto zmena môže nastať tak v dôsledku posunutia alebo zníženia hranice, ako aj v dôsledku jej zvýšenia; môže byť jednostranná alebo obojstranná.

  Obojstranný zostup dolnej hranice pľúc pozorované pri akútnej (útok bronchiálnej astmy) alebo chronickej (emfyzém) expanzii pľúc, ako aj pri prudkom oslabení tonusu brušných svalov a prolapsu brušných orgánov (splanchnoptóza). Jednostranný pokles dolného okraja pľúc môže byť spôsobený zástupným (náhradným) emfyzémom jednej pľúc, keď je druhá pľúca vypnutá z dýchania ( exsudatívna pleuréza, hydrothorax, pneumotorax), s jednostrannou paralýzou bránice.

  Posun dolnej hranice pľúc nahorčastejšie je jednostranná a závisí od týchto dôvodov: 1) od zvrásnenia pľúc v dôsledku rastu spojivového tkaniva v nich (pneumoskleróza, pľúcna fibróza) alebo pri úplnom zablokovaní priedušiek dolného laloku nádorom, ktorý vedie k postupnému kolapsu pľúc - atelektáze; 2) z nahromadenia tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré postupne tlačia pľúca nahor a mediálne ku koreňu; 3) z prudkého nárastu pečene (rakovina, sarkóm, echinokok) alebo nárastu sleziny, napríklad pri chronickej myeloidnej leukémii. Obojstranný posun dolnej hranice pľúc smerom nahor môže byť spôsobený akumuláciou v brušnej dutine Vysoké číslo tekutina (ascites) alebo vzduch v dôsledku akútnej perforácie vredu žalúdka alebo dvanástnika, ako aj pri ťažkej plynatosti.

Perkusie - poklepanie na oblasti povrchu tela, odhaľujúce fyzické vlastnosti základných orgánov, tkanív, rôznych útvarov: brušné (vzduch), tekuté (zhutnené), kombinované. V tomto smere je dôležitým objektom výskumu hrudník, kde sa nachádzajú orgány s rôznymi fyzikálnymi vlastnosťami. Ako už bolo uvedené, perkusie sa rozšírili po preklade slávneho J. Corvisarta do začiatkom XIX storočia ďalej francúzsky traktát viedenského lekára L. Auenbruggera (1722-1809), v ktorom tento opísal spôsob podobný čapovaniu vínnych sudov, ktorý používal jeho otec, vinár, na zisťovanie hladiny vína v nich. Pri vyšetrovaní dýchacieho systému zaujíma bicie osobitné miesto.

Rôznej hustote vzduchu, bezvzduchového a bezvzduchového tkaniva zodpovedajú rôzne odtiene bicieho zvuku, ktorý odráža stav dýchacích orgánov priľahlých k hrudnej stene. Hlasitosť, výška a trvanie zvuku získaného pri perkusii hrudníka v konečnom dôsledku závisia od hustoty a elasticity perkusnej oblasti. Najväčší vplyv na kvalitu zvuku má vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchým). vnútorné orgány, krv). Čím viac sa líšia v hustote a elasticite média, cez ktoré vibrácie prechádzajú, tým heterogénnejší bude zvuk bicích, tým viac sa bude líšiť od zvučného, ​​takzvaného tympanického zvuku, ktorý pripomína zvuk získaný pri údere na bubon. (tympanum - bubon) a vznikajúce poklepom do dutých útvarov obsahujúcich vzduch (poklep na oblasť čriev). Čím nižší je obsah vzduchu v zóne bicích a čím sú prvky hustejšie, tým je zvuk tichší, kratší, tupejší (tuposť zvuku bicích, absolútne tupý - „pečeňový“, „femorálny“ zvuk).

Druhy a pravidlá poklepu pľúc

Rôzne odtiene bicích zvukov môžete získať pomocou rôznych techník: poklepaním špeciálnym kladivom (väčšina lekárov používa prst ako kladivo) priamo na telo subjektu (priame perkusie) a poklepaním na telo subjektu pomocou prídavného vodič (plesimeter), ktorý využíva rôzne platničky alebo častejšie prst druhej ruky, pevne prichytený k povrchu tela (sprostredkovaný perkusia). Prevažná väčšina lekárov používa perkusie sprostredkované prstami.

Pri úderoch treba pamätať na to, že úder musí smerovať striktne kolmo na povrch plessimetra, byť ľahký, krátky (rýchly), podobne ako pružný dopad tenisovej loptičky, ktorý sa dosiahne len pohybom ruky v zápästný kĺb s nehybným predlaktím.

Perkusie sa vykonávajú s cieľom zistiť zmeny fyzikálne vlastnosti(pomer vzduchu a hustých prvkov) orgánu alebo jeho časti (porovnávací poklep) alebo určiť hranice orgánu a zónu zmenených fyzikálnych vlastností (topografický poklep).

Porovnávacie perkusie

Pri porovnávacom poklepaní hrudníka, ktorý sa vykonáva pozdĺž medzirebrových priestorov a je hlasný, sa v prvom rade určuje povaha zvuku získaného cez symetrické časti pľúc, samozrejme, s výnimkou predného a spodného porovnania. ľavej polovice hrudníka - miesto projekcie oblasti srdca bez vzduchu. Určitá asymetria zvukových údajov sa zisťuje pri perkusii v oblasti oboch vrcholov pľúc (nadkľúčové a podkľúčové priestory): v dôsledku vyvinutejšieho svalstva pravej polovice hrudníka a väčšieho zúženia priedušky pravého horného laloku, zvuk perkusií cez pravý vrchol je zvyčajne tlmenejší. Treba si uvedomiť, že kedysi sa dávali poklepy na vrchy pľúc špeciálne význam z dôvodu vysokej prevalencie pľúcnej tuberkulózy (práve táto lokalizácia je charakteristická pre infiltratívnu formu tuberkulózy). Porovnávacia perkusia umožňuje identifikovať špeciálny perkusný zvuk nad pľúcami - čisté pľúca. Je to výsledok transformácií, ktoré tympanický tón prechádza (v dôsledku kolísania vzduchu vo vnútri elastických alveol) pri prechode cez heterogénne intersticiálne tkanivo pľúc, hrudnú stenu. Ale dôležitejšie je zistenie zmien tohto zvuku nad určitými časťami hrudníka: tupý (od tuposti po absolútnu tuposť) alebo bubienkový.

Otupenie (skrátenie) bicieho zvuku je tým väčšie, čím hustejšie prvky, tým viac vzduchu (tekutiny, infiltrácie, nádorového tkaniva) sa stratí v zóne úderu, čo môže túto oblasť odhaliť v rôznych hĺbkach pomocou rôznych nárazových síl: čím silnejšie nárazom (hlasný hlboký úder), tým hlbšie sa nachádza miesto konsolidácie. Tuposť zvuku naznačuje prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách, pri veľkom množstve sa objavuje tupý bicí zvuk (exsudát, hnis, transudát, krv). V tomto prípade by sa zvyčajne malo nahromadiť aspoň 500 ml tekutiny, ale pomocou tichého (slabého) úderu možno tekutinu zistiť aj v pleurálnych dutín. Charakteristiky hornej hranice zóny otupenia umožňujú rozlíšiť povahu pleurálnej tekutiny. V prítomnosti zápalu (exsudátu) má horná hranica tuposti tvar zakrivenej línie s vrcholom pozdĺž axilárnych línií, čo je charakteristické pre nerovnomerné stúpanie hladiny tekutiny (Damuazo-Sokolovova línia), spojené s rôznymi poddajnosť podložného pľúcneho tkaniva tlaku tekutiny. Transudát sa vyznačuje úrovňou otupujúcej zóny bližšie k horizontále.

Charakteristická je tuposť pľúcneho perkusného zvuku počiatočné štádiá infiltratívny proces v pľúcach (pneumónia), iné tesnenia pľúcneho tkaniva (výrazná atelektáza, najmä obštrukčná, pľúcny infarkt, pľúcny nádor, zhrubnutie pleurálnych listov).

So znížením alebo zriedením hustých prvkov pľúcnych štruktúr sa zvyšuje tympanický tón bicieho zvuku, ktorý pri pľúcnom emfyzéme nadobúda charakter „škatuľového“ alebo „vankúšového“ zvuku (strata elasticity alveol, ale zachovanie integrita väčšiny alveolárnych sept, čo zabraňuje vzniku skutočnej tympanitídy); zvuk sa stáva výrazným tympanickým pľúcna dutina(kaverna, vyprázdnený absces, veľké bronchiektázie, pneumotorax, veľké emfyzematózne buly).

Topografické perkusie pľúc

Topografické perkusie pľúc odhaľuje hranice určitého orgánu alebo detekované patologické vzdelanie, zatiaľ čo tiché perkusie sa používajú pozdĺž rebier a medzirebrových priestorov a prst plessimetra je umiestnený paralelne s perkusnou hranicou (napríklad horizontálne pri určovaní spodnej hranice pľúc). Stanovenie polohy vymedzenej hranice sa vykonáva podľa identifikačných orientačných bodov. Pre hrudné orgány sú to kľúčne kosti, rebrá, medzirebrové priestory, stavce a vertikálne línie (predná stredná, pravá a ľavá sternálna, parasternálna, stredná kľúčna, predná, stredná, zadná axilárna, lopatková, zadná stredná línia). Rebrá sa počítajú spredu, začínajúc od druhého rebra (miesto jeho pripevnenia k hrudnej kosti je medzi rukoväťou hrudnej kosti a jej telom), prvé rebro zodpovedá kľúčnej kosti. Zozadu sa počítajú rebrá so zameraním na tŕňové výbežky stavcov (je ľahké určiť tŕňový výbežok VII krčného stavca: najviac vyčnieva, keď je hlava naklonená dopredu) a spodný roh lopatka, ktorá zodpovedá rebru VII.

Spodný okraj pľúc vpravo a vľavo je umiestnený na rovnakej úrovni (prirodzene, vľavo je určený počnúc prednou axilárnou líniou v dôsledku prítomnosti srdcového zárezu a oblasti sleziny), resp. pravá parasternálna línia - horný okraj VI rebra, pravá medzikľúčová - šiesty medzirebrový priestor, obe predné axilárne línie - VII rebro, stredné axilárne línie - VIII rebro, zadné axilárne - IX rebro, lopatkové línie - X rebro, zadný medián - XI hrudný stavec.

Posun dolnej hranice pľúc smerom nadol sa zisťuje predovšetkým s emfyzémom, menej často pri záchvate bronchiálnej astmy. V prvom prípade je takýto posun trvalé, má tendenciu sa zvyšovať v dôsledku progresie hypervzdušnosti pľúc, v druhom prípade sa pozoruje aj bez emfyzému v dôsledku akútneho rozšírenia pľúc v dôsledku ťažkostí s výdychom, charakteristických pre bronchiálnu astmu. Prítomnosť tekutiny a plynu v pleurálnej dutine vedie k posunu dolného okraja pľúc smerom nahor, čo sa pozoruje aj vtedy, keď je bránica vysoká (ťažká obezita, tehotenstvo, veľký ascites, plynatosť), čo je zvyčajne sprevádzané zmenšenie objemu hrudníka a naplnenie pľúc vzduchom (zníženie vitálna kapacita pľúca), čo vedie k zlyhaniu dýchania a hemodynamickým poruchám v pľúcnom obehu.

Tieto posuny dolnej hranice pľúc sú zvyčajne sprevádzané znížením pohyblivosti (exkurziou) dolného okraja pľúc, ktorý je určený stredoaxilárnou líniou: normálne, vo vzťahu k rebru VIII, okraj pľúc klesá o 4 cm s hlbokým nádychom a stúpa o 4 cm s maximálnym výdychom, a teda respiračná exkurzia dolného okraja pľúc pozdĺž tejto čiary je 8 cm. Ak je ťažké sa nadýchnuť a zadržať dych, tento indikátor je určený postupne pomocou niekoľkých bežných bežných nádychov a výdychov a zakaždým si všímať polohu úderu na spodnom okraji pľúc.

Určenie hranice pľúcneho okraja a jeho stupňa zaujatosť keď je dýchanie dôležitý trik včasná detekcia pľúcneho emfyzému, čo je, samozrejme, obzvlášť cenné pri dynamickom monitorovaní pacienta.

Na objasnenie určitých zmien v zodpovedajúcich lalokoch pľúc je dôležité poznať ich topografiu. Vpravo sa horný a stredný lalok premietajú na prednú plochu (hranica medzi nimi začína na úrovni pripojenia IV rebra k hrudnej kosti, potom ide šikmo k VI rebru pozdĺž strednej kľúčnej čiary, kde dosahuje hranica dolného laloku), na pravej strane - stredný a dolný lalok, na ľavej prednej ploche je horný lalok, na ľavej strane - horná a dolná (hranica medzi nimi, ako aj vpravo, začína od VI rebra pozdĺž strednej klavikulárnej línie, ale potom ide šikmo nahor späť k lopatke), malá časť horných lalokov sa na oboch stranách premieta hore, hlavný povrch oboch polovíc hrudných buniek tvorí spodné laloky.

Používaním topografické perkusie pľúca sú určené:

a) dolné okraje pľúc;
b) horné okraje pľúc alebo výška vrcholov pľúc, ako aj ich šírka (Krenigove polia);
c) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Objem jednej alebo oboch pľúc rôzne choroby sa môže zvýšiť alebo znížiť. To sa zistí pri perkusii zmenou polohy okrajov pľúc v porovnaní s normálom. Poloha okrajov pľúc sa určuje pri normálnom dýchaní.

Ryža. 30. Určenie hraníc pľúc:
a, b, c - spodná predná a zadná časť a jej schéma;
d, e, f - horná predná časť, zadná časť a jej meranie.

Dolné hranice pľúc sú nastavené nasledujúcim spôsobom. Režú sa pohybom prsta plessimetra po medzirebrových priestoroch zhora nadol (začínajúc od 2. medzirebrového priestoru), kým čistý pľúcny zvuk nie je nahradený absolútne tupým. V tomto prípade, ako bolo uvedené, sa používajú slabé perkusie. Robí sa pozdĺž všetkých identifikačných vertikál na oboch stranách, počnúc od peristernálnej a končiac paravertebrálnou (obr. 30, a, b). Je dosť ťažké určiť dolný okraj pľúc pozdĺž ľavej strednej kľúčnej kosti a niekedy pozdĺž predných axilárnych línií, pretože tu hraničí so žalúdkom obsahujúcim vzduch. Po určení polohy spodného okraja pľúc pozdĺž všetkých línií a označení tohto miesta bodkami na úrovni každej z nich sú tieto spojené plnou čiarou, ktorá bude projekciou dolného okraja pľúc na hrudník (obr. 30, c). Spodný okraj pľúc zdravý človek s perkusiou vo vertikálnej polohe prechádza pozdĺž parasternálnej línie vpravo - pozdĺž horného okraja VI rebra, vľavo - pozdĺž spodného okraja IV (tu je horná hranica absolútnej tuposti srdca ), ako aj pozdĺž pravej a ľavej strednej klavikulárnej línie - pozdĺž spodného okraja rebra VI , pozdĺž prednej axilárnej - na rebre VII, strednej axilárnej - na VIII, zadnej axilárnej - na IX, lopatkovej - na X rebre a pozdĺž paravertebrálnych línií na úrovni tŕňového výbežku XI hrudný stavec.

Malo by sa pamätať na to, že u zdravých ľudí sú možné určité výkyvy v polohe dolného okraja pľúc. Do určitej miery to závisí od výšky kupoly membrány. Úroveň posledne menovaného je určená konštitúciou, pohlavím a vekom osoby. V porovnaní s normostenikou je u hypersteniky bránica umiestnená vyššie, u asteniky je nižšia; u starších ľudí - nižšie ako u ľudí stredného veku; mierne vyššia u mužov ako u žien.

Horná hranica pľúc je určená výškou ich vrcholov. Spredu sa nachádza nasledovne (obr. 30, d): prst-plezimeter je umiestnený paralelne s kľúčnou kosťou v supraklavikulárnej jamke a poklepávaný od stredu kľúčnej kosti nahor pozdĺž svaloviny scalene, kým sa nezmení čistý pľúcny zvuk do fádneho. Vrcholy pľúc vpredu sú umiestnené 3-4 cm nad kľúčnou kosťou (obr. 30, e). Na určenie hornej hranice pľúc zozadu sa do jamky supraspinatus rovnobežne s chrbticou lopatky vloží plessimetrický prst a poklepá sa od jej stredu do bodu umiestneného 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku VII krčného stavca. kým sa neobjaví tupý zvuk. U zdravých ľudí výška vrcholov stojacich za sebou (obr. 30, f) zodpovedá úrovni tŕňového výbežku krčného stavca VII.

Ryža. 31. Určenie šírky Krenigových polí.
Ryža. 32. Hranice pravých (a) a ľavých (b) pľúc a ich lalokov:
1 - horná časť; 2 - dno; 3 - stredná (A - kostno-diafragmatický sínus).

Polia Krenigu sú zóny nad vrcholmi pľúc, kde sa ozýva jasný pľúcny zvuk. Na určenie šírky Krenigových polí sa prst-plezimeter umiestni do stredu trapézového svalu kolmo na jeho predný okraj a poklepom najprv mediálne na krk, označí sa miesto prechodu čistého pľúcneho zvuku do tupého. s bodkou; potom - laterálne k ramenu a opäť bodkou označte miesto, kde sa čistý pľúcny zvuk mení na tupý. Vzdialenosť medzi týmito bodmi bude šírka Krenigových polí (obr. 31). Meria sa v centimetroch a bežne sa pohybuje od 4 do 7 cm.Vľavo je táto zóna o 1-1,5 cm väčšia ako vpravo.

Hranice medzi pľúcnymi lalokmi za nimi začínajú na oboch stranách na úrovni chrbtice lopatiek. Na ľavej strane ide hranica dole a smerom von k strednej axilárnej línii na úrovni IV rebra a končí na ľavej strednej klavikulárnej línii na VI rebre. Vpravo prechádza medzi pľúcnymi lalokmi, najskôr rovnakým spôsobom ako vľavo, a na hranici medzi strednou a dolnou tretinou lopatky sa delí na dve vetvy: hornú (hranica medzi lopatkami). horný a stredný lalok), ktorý ide vpredu k bodu pripojenia k hrudnej kosti IV rebra, a dolný (hranica medzi stredným a dolným lalokom), smeruje dopredu a končí v pravej strednej klavikulárnej línii na VI rebre. Horný a stredný lalok sú teda umiestnené vpravo vpredu, horný, stredný a dolný lalok sú umiestnené na boku, horné laloky sú vľavo vpredu, horné a dolné laloky sú na boku, dolné laloky sú hlavne na chrbte na oboch stranách a malé časti horných lalokov sú na vrchu (obr. 32) .

V zdravých pľúcach nemôže perkusia určiť hranice medzi lalokmi. Pri zápalovom zhutnení sa však dá určiť, či jeho hranice zodpovedajú hraniciam celého laloku alebo len jeho časti.

O patologických stavov hranice pľúc môžu byť posunuté smerom nadol alebo nahor v porovnaní s normálom. Posun dolných okrajov pľúc smerom nadol sa pozoruje napríklad pri emfyzéme, počas záchvatu bronchiálnej astmy, s prolapsom brušných orgánov. K posunu nahor môže dôjsť pri zvráskavení pľúc v dôsledku rastu spojivového tkaniva v nich (pneumoskleróza) s následným zjazvením (pneumofibróza). Toto sa pozoruje po abscese alebo poranení pľúc, po utrpení zápal pohrudnice, najmä hnisavý, a tiež s akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine (tekutina tlačí pľúca nahor); s ascitom, tehotenstvom, plynatosťou (hromadenie plynov v črevách), keď sú pľúca vytlačené bránicou nahor (v dôsledku zvýšeného tlaku v brušnej dutine). Je tiež možné, že zdanlivý posun dolného okraja pľúc nahor s jeho zápalovým zhutnením v oblasti dolného okraja.

Posun horného okraja pľúc nadol a pokles Krenigových polí sa pozoruje pri zvrásnení vrchov pľúc. Najčastejšie sa to deje s tuberkulóznymi léziami. Posunutie hornej hranice pľúc nahor a zväčšenie Krenigových polí je zaznamenané s emfyzémom, záchvatom bronchiálnej astmy.

Na štúdium pľúc sa v závislosti od cieľa používajú všetky metódy a metódy perkusie. Vyšetrenie pľúc zvyčajne začína porovnávacím perkusiou.

Porovnávacie perkusie. Porovnávacie perkusie sa vždy vykonávajú v určitom poradí. Najprv sa porovná zvuk bicích nad hornými časťami pľúc vpredu. V tomto prípade je prst plessimetra umiestnený rovnobežne s kľúčnou kosťou. Potom sa pomocou kladiva aplikujú rovnomerné údery na kľúčnu kosť, ktorá nahrádza plessimeter. Pri perkusii pľúc pod kľúčnymi kosťami je prstový plisimeter umiestnený v medzirebrových priestoroch rovnobežne s rebrami a striktne v symetrických rezoch pravej a ľavej polovice hrudníka. Podľa stredných klavikulárnych línií a mediálne sa ich perkusný zvuk porovnáva iba s úrovňou IV rebra, pod ktorým je vľavo umiestnená ľavá komora srdca, čím sa mení perkusný zvuk. Ak chcete vykonať porovnávacie perkusie v axilárnych oblastiach, pacient by mal zdvihnúť ruky a položiť dlane za hlavu. Porovnávacie perkusie pľúc zozadu začínajú supraskapulárnymi oblasťami. Finger-plesimeter je inštalovaný horizontálne. Pri perkusii medzilopatkových oblastí je prstový plessimeter umiestnený vertikálne. Pacient si v tomto momente prekríži ruky na hrudi a tým vytiahne lopatky smerom von od chrbtice. Pod uhlom lopatky sa prst-plezimeter opäť aplikuje horizontálne na telo, v medzirebrovom priestore, rovnobežne s rebrami.

Pri porovnávacom údere pľúc zdravého človeka nemusí mať úderový zvuk v symetrických bodoch rovnakú silu, trvanie a výšku, čo závisí tak od hmotnosti alebo hrúbky vrstvy pľúc, ako aj od vplyvu susedných orgánov na zvuk perkusií. Zvuk perkusií je o niečo tichší a kratší: 1) nad pravým vrcholom, keďže je umiestnený mierne pod ľavým vrcholom jednak v dôsledku kratšieho pravého horného bronchu a jednak v dôsledku veľkého rozvoja svalov právo ramenného pletenca- s iným; 2) v druhom a treťom medzirebrovom priestore vľavo kvôli bližšiemu umiestneniu srdca; 3) cez horné laloky pľúc v porovnaní s dolnými lalokmi ako výsledok rôzna hrúbka pľúcne tkanivo obsahujúce vzduch; 4) vpravo podpazušie v porovnaní s ľavou kvôli blízkosti pečene. Rozdiel v bicích zvukoch je tu spôsobený aj tým, že žalúdok vľavo susedí s bránicou a pľúcami, ktorých spodok je naplnený vzduchom a pri bicích vydáva hlasný bubienkový zvuk (tzv. Traubeho semilunárny priestor) . Preto sa perkusný zvuk v ľavej axilárnej oblasti v dôsledku rezonancie so „vzduchovou bublinou“ žalúdka stáva hlasnejším a vyšším s tympanickým nádychom.

O patologické procesy zmena bicieho zvuku môže byť spôsobená: znížením obsahu alebo úplnou absenciou vzduchu v časti pľúc, naplnením pleurálnej dutiny tekutinou (transudát, exsudát, krv), zvýšením vzdušnosti pľúcneho tkaniva , prítomnosť vzduchu v pleurálnej dutine (pneumotorax).

Zníženie množstva vzduchu v pľúcach sa pozoruje pri: a) pneumoskleróze, fibrofokálnej pľúcnej tuberkulóze; b) prítomnosť pleurálnych adhézií alebo obliterácie pleurálnej dutiny, čo bráni úplnej expanzii pľúc počas inšpirácie; zároveň bude rozdiel v perkusnom zvuku jasnejšie vyjadrený vo výške nádychu a slabší - pri výdychu; c) fokálna, najmä konfluentná pneumónia, keď sa oblasti pľúcneho vzduchového tkaniva budú striedať s oblasťami zhutnenia; d) výrazný pľúcny edém, najmä v dolných bočných úsekoch, ku ktorému dochádza v dôsledku oslabenia kontrakčnej funkcie ľavej srdcovej komory; e) kompresia pľúcneho tkaniva pleurálnou tekutinou (kompresívna atelektáza) nad hladinu tekutiny; f) úplné zablokovanie veľkého bronchu nádorom a postupná resorpcia vzduchu z pľúc pod uzáverom lúmenu (obštrukčná atelektáza). Pri vyššie uvedených patologických stavoch sa perkusný zvuk namiesto čistého pľúcneho zvuku stáva kratším, tichším a vyšším, teda tupým. Ak súčasne dôjde aj k zníženiu napätia elastických prvkov pľúcneho tkaniva, ako napríklad pri kompresii alebo obštrukčnej atelektáze, potom perkusia nad zónou atelektázy vytvára tupý zvuk s tympanickým odtieňom (tupý bubienkový zvuk). Dá sa získať aj perkusiou pacienta s krupóznym zápalom pľúc v prvom štádiu jeho priebehu, keď alveoly zapáleného laloka obsahujú spolu so vzduchom aj malé množstvo tekutiny.

Úplná absencia vzduchu v celom laloku pľúc alebo jeho časti (segmente) sa pozoruje, keď:

a) krupózna pneumónia v štádiu zhutnenia, keď sú alveoly naplnené zápalovým exsudátom obsahujúcim fibrín;

b) vytvorenie veľkej dutiny naplnenej zápalovou tekutinou v pľúcach (spútum, hnis, echinokoková cysta atď.) alebo cudzie tkanivo bez vzduchu (nádor); c) hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine (transudát, exsudát, krv). Poklep nad bezvzduchovými oblasťami pľúc alebo nad tekutinou nahromadenou v pleurálnej dutine vydá tichý, krátky a vysoký zvuk, ktorý sa nazýva tupý alebo podľa podobnosti so zvukom pri poklepaní bezvzduchových orgánov a tkanív (pečeň, svaly ), pečeň alebo zvuk svalov. Absolútnu tuposť, úplne identickú so zvukom pečene, však možno pozorovať iba vtedy, ak je v pleurálnej dutine veľké množstvo tekutiny.

Zvýšenie obsahu vzduchu v pľúcach sa pozoruje s ich emfyzémom. Pri emfyzéme pľúc bude poklepový zvuk v dôsledku zvýšenej vzdušnosti a zníženia elastického napätia pľúcneho tkaniva, na rozdiel od tupého bubienkového, hlasný, ale aj s tympanickým nádychom. Pripomína zvuk, ktorý vzniká pri údere do škatule alebo vankúša, preto sa nazýva zvuk boxu.

K zvýšeniu vzdušnosti pľúc na veľkej ploche dochádza, keď sa v nej vytvorí hladkostenná dutina naplnená vzduchom a komunikujúca s bronchom (absces, tuberkulózna dutina). Perkusný zvuk nad takouto dutinou bude tympanický. Ak je dutina v pľúcach malá veľkosť a nachádza sa hlboko od povrchu hrudníka, kolísanie pľúcneho tkaniva počas poklepu sa nemusí dostať do dutiny a tympanitída v takýchto prípadoch nebude chýbať.Takúto dutinu v pľúcach zistíme iba skiaskopiou.

Nad veľmi veľkou (priemer 6-8 cm) hladkostennou dutinou - zvuk bicích bude tympanický, pripomínajúci zvuk pri údere na kov.Takýto zvuk sa nazýva kovový bicí zvuk. Ak je takáto veľká dutina umiestnená povrchovo a komunikuje s bronchom cez úzky štrbinovitý otvor, zvuk bicích nad ňou získa zvláštny tichý rachotivý zvuk - „zvuk prasknutého hrnca“.

Topografické perkusie. Topografická perkusia sa používa na určenie 1) horných hraníc pľúc alebo výšky vrcholov, 2) dolných hraníc; 3) pohyblivosť dolného okraja pľúc.

Horná hranica pľúc zozadu je vždy určená vzťahom ich polohy k tŕňovému výbežku krčného stavca VII. k bodu, ktorý sa nachádza 3-4 cm laterálne od tŕňového výbežku VII krčného stavca, na jeho úrovni, a bicie, kým sa neobjaví tuposť. Normálne je výška polohy vrcholov vzadu približne na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.

Na určenie dolných hraníc pľúc sa perkusie vykonáva zhora nadol pozdĺž konvenčne nakreslených vertikálnych topografických línií. Po prvé, spodná hranica pravých pľúc je určená vpredu pozdĺž parasternálnych a stredných klavikulárnych línií, laterálne (na boku) - pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie, za - pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie. Dolná hranica ľavých pľúc je určená iba z laterálnej strany pozdĺž troch axilárnych línií a zozadu pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie (vpredu, vzhľadom na umiestnenie srdca, nie je určená spodná hranica ľavých pľúc ). Prstový plessimeter počas perkusie je umiestnený na medzirebrový priestor rovnobežne s rebrami a sú naň aplikované slabé a rovnomerné údery. Perkusia hrudníka sa spravidla začína vykonávať pozdĺž prednej plochy z druhého a tretieho medzirebrového priestoru (s horizontálnou alebo vertikálnou polohou subjektu); na bočnej ploche - z axilárnej jamky (v polohe pacienta sediaceho alebo stojaceho s rukami zdvihnutými na hlave) a na zadnej ploche - zo siedmeho medzirebrového priestoru alebo z uhla lopatky, ktorý končí na rebro VII.

Spodná hranica pravých pľúc sa spravidla nachádza v mieste prechodu jasného pľúcneho zvuku na tupý (pľúcno-hepatálna hranica). Výnimkou je výskyt vzduchu v brušnej dutine, napríklad pri prederavení žalúdočného vredu resp dvanástnik, pečeňová tuposť môže zmiznúť. Potom sa v mieste spodnej hranice jasný pľúcny zvuk zmení na tympanický. Dolná hranica ľavých pľúc pozdĺž prednej a strednej axilárnej línie je určená prechodom jasného pľúcneho zvuku na tupý tympanický. Je to spôsobené tým, že spodná plocha ľavých pľúc prichádza cez bránicu do kontaktu s malým bezvzduchovým orgánom - slezinou a fundusom žalúdka, ktorý vydáva bubienkový perkusný zvuk (Traubeho priestor).

U osôb s normostenickou postavou spodná čiara má nasledujúce umiestnenie (tabuľka 1).

Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť v závislosti od ústavných znakov organizmu. U osôb s astenickou konštitúciou je o niečo nižšia ako u normosteniok a nachádza sa nie na rebre, ale v medzirebrovom priestore zodpovedajúcom tomuto rebru, u hyperstenikov je o niečo vyššia. Dolná hranica pľúc sa u žien v posledných mesiacoch tehotenstva dočasne posunie nahor.

stôl 1

Poloha dolnej hranice pľúc sa môže meniť aj pri rôznych patologických stavoch, ktoré sa vyvíjajú tak v pľúcach, ako aj v pohrudnici; bránice a brušných orgánov. Táto zmena môže nastať tak v dôsledku posunutia alebo zníženia hranice, ako aj v dôsledku jej zvýšenia: Môže byť jednostranná aj obojstranná.

Obojstranný pokles dolnej hranice pľúc sa pozoruje pri akútnej (atak bronchiálnej astmy) alebo chronickej (emfyzém pľúc) expanzii pľúc, ako aj pri prudkom oslabení tonusu brušných svalov a prolapsu brušné orgány (splanchnoptóza). Jednostranný pokles dolnej hranice pľúc môže byť spôsobený zástupným emfyzémom jednej pľúca, keď je druhá pľúca vypnutá z aktu dýchania (exsudatívna pleuristika, hydrotorax, pneumotorax), s jednostrannou obrnou bránice.

Posun dolnej hranice pľúc smerom nahor je častejšie jednostranný a závisí od po prvé z zvrásnenia pľúc v dôsledku rastu spojivového tkaniva v ňom (pneumoskleróza, pľúcna fibróza) alebo s úplným zablokovaním priedušiek dolného laloku nádorom, čo vedie k postupnému kolapsu pľúc - atelektáza; po druhé, s akumuláciou tekutiny alebo vzduchu v pleurálnej dutine, ktoré postupne tlačia pľúca nahor a mediálne ku koreňu; tretí, s prudkým zvýšením pečene (rakovina, sarkóm, echinokok) alebo zvýšením sleziny, napríklad s chronickou myeloidnou leukémiou. Obojstranné zvýšenie dolnej hranice pľúc môže byť s veľkou akumuláciou tekutiny v brušnej dutine (ascites) alebo vzduchom v dôsledku akútnej perforácie žalúdka alebo dvanástnikového vredu, ako aj s prudkou plynatosťou.

Po vyšetrení polohy dolnej hranice pľúc pri tichom dýchaní sa zisťuje pohyblivosť okrajov pľúc pri maximálnom nádychu a výdychu. Táto pohyblivosť pľúc sa nazýva aktívna. Zvyčajne sa určuje pohyblivosť iba dolného okraja pľúc, navyše vpravo pozdĺž troch línií - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, vľavo - pozdĺž dvoch línií - linea axyllaris media et linea scapularis.

Pohyblivosť dolného okraja ľavých pľúc pozdĺž strednej klavikulárnej línie nie je určená vzhľadom na umiestnenie srdca v tejto oblasti.

Pohyblivosť dolného okraja pľúc sa zisťuje nasledovne: najprv sa pri normálnom fyziologickom dýchaní stanoví dolný okraj pľúc a označí sa dermografom. Potom požiadajú pacienta, aby sa maximálne nadýchol a zadržal dych v jeho výške. Prstový plezimeter pred inhaláciou by mal byť na objavenej línii spodnej hranice pľúc. Po hlbokom nádychu pokračuje perkusia, pričom sa prst postupne posúva o 1-2 cm nadol, až kým sa neobjaví absolútna tuposť, kde sa pomocou dermografu urobí druhá značka pozdĺž horného okraja prsta. Potom pacient urobí maximálny výdych a zadrží dych vo výške. Ihneď po výdychu sa vykoná perkusia smerom nahor, kým sa neobjaví jasný pľúcny zvuk a na hranici relatívnej tuposti termograf urobí tretiu značku. Potom zmerajte centimetrovou páskou vzdialenosť medzi druhou a treťou značkou, ktorá zodpovedá maximálnej pohyblivosti dolného okraja pľúc. Fyziologické výkyvy v aktívnej pohyblivosti dolného okraja pľúc sú v priemere 6-8 cm (pri nádychu a výdychu).

O vážny stav pacient, keď nemôže zadržať dych, sa používa iná metóda na zistenie pohyblivosti dolného okraja pľúc. Po prvej značke označujúcej dolnú hranicu pľúc s pokojné dýchanie požiadajte pacienta, aby urobil hlboký nádych a výdych, počas ktorého sa vykonáva nepretržité perkusie s postupným pohybom prsta nadol. Najprv je zvuk bicích pri nádychu hlasný a nízky a pri výdychu je tichý a vyšší. Nakoniec dosiahnu bod, nad ktorým má perkusný zvuk rovnakú silu a výšku pri nádychu aj výdychu. Tento bod sa považuje za spodnú hranicu pri maximálnej inšpirácii. Potom sa v rovnakom poradí určí spodná hranica pľúc pri maximálnom výdychu.

Pozoruje sa zníženie aktívnej pohyblivosti dolného okraja pľúc s zápalová infiltrácia alebo kongestívne množstvo pľúc, zníženie elastických vlastností pľúcneho tkaniva (emfyzém), masívny výron tekutiny v pleurálna dutina a s fúziou alebo obliteráciou pleurálnych listov.

Pri niektorých patologických stavoch pľúc sa zisťuje aj takzvaná pasívna pohyblivosť dolných okrajov pľúc, teda pohyblivosť okrajov pľúc pri zmene polohy tela pacienta. Keď sa telo pohne z vertikálna poloha v horizontálnej polohe klesá dolný okraj pľúc asi o 2 cm a pri polohe na ľavej strane sa môže dolný okraj pravých pľúc posunúť o 3-4 cm.Pri patologických stavoch, ako sú pleurálne zrasty , posun dolného okraja pľúc môže byť značne obmedzený.

Horná časť pravých pľúc vyčnieva spredu nad kľúčnou kosťou o 2 cm a nad 1. rebrom - o 3-4 cm (obr. 346). Zozadu sa horná časť pľúc premieta na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca. Z hornej časti pravých pľúc jej predná hranica klesá k pravému sternoklavikulárnemu kĺbu, potom padá za telo hrudnej kosti, vľavo od prednej stredovej čiary, ku chrupavke 6. rebra, kde prechádza do dolného hranica pľúc.

Nižšia hranice pľúc prekračuje 6. rebro pozdĺž strednej klavikulárnej línie, 7. rebro pozdĺž prednej axilárnej línie, 8. rebro pozdĺž strednej axilárnej línie, 9. rebro pozdĺž zadnej axilárnej línie, 10. rebro pozdĺž línie lopatky, pozdĺž paravertebrálnej línie sa končí na v. úroveň krku 11. rebra. Tu sa dolná hranica pľúc prudko stáča nahor a prechádza do jej zadnej hranice, ktorá smeruje k hornej časti pľúc.

Vrchol ľavých pľúc sa tiež nachádza 2 cm nad kľúčnou kosťou a 3-4 cm nad prvým rebrom.Predná hranica smeruje k sternoklavikulárnemu kĺbu za telom

Ryža. 346. Hranice pleury a pľúc. Čelný pohľad.

1 - predná stredná čiara, 2 - kupola pohrudnice, 3 - vrchol pľúc, 4 - sternoklavikulárny kĺb, 5 - prvé rebro, 6 - predný okraj ľavého pleury, 7 - predný okraj ľavých pľúc, 8 - kostomediastinálny sínus, 9 - srdcový zárez, 10 - xiphoidný proces,

11 - šikmá štrbina ľavých pľúc, 12 - dolný okraj ľavých pľúc, 13 - spodný okraj pohrudnice, 14 - bránicová pohrudnica, 15 - zadný okraj pohrudnice, 16 - telo XII hrudného stavca, 17 - dolná hranica pravých pľúc, 18 - kostofrenický sínus, 19 - dolný lalok pľúc, 20 - dolný okraj pravých pľúc, 21 - šikmá fisúra pravých pľúc, 22 - stredný lalok pravých pľúc, 23 - horizontálna trhlina pravých pľúc, 24 - predný okraj pravých pľúc, 25 - predný okraj pravej pleury, 26 - horný lalok pravých pľúc, 27 - kľúčna kosť.

hrudná kosť klesá na úroveň chrupavky 4. rebra. Ďalej sa predná hranica ľavých pľúc odchyľuje doľava, ide pozdĺž spodného okraja chrupavky 4. rebra k parasternálnej línii, kde sa prudko stáča nadol, pretína štvrtý medzirebrový priestor a chrupavku 5. rebra. Na úrovni chrupavky 6. rebra predná hranica ľavej pľúca náhle prechádza do jej spodnej hranice.

Dolný okraj ľavých pľúc je asi o polovicu rebra nižšie ako dolný okraj pravých pľúc (asi o polovicu rebra). Pozdĺž paravertebrálnej línie prechádza spodná hranica ľavej pľúca do jej zadnej hranice, ktorá prebieha pozdĺž chrbtice vľavo.

Inervácia pľúc: pobočky blúdivých nervov a nervy sympatický kmeň, ktoré v oblasti koreňa pľúc tvoria pľúcny plexus.

zásobovanie krvou pľúca majú vlastnosti. arteriálnej krvi sa dostáva do pľúc cez bronchiálne vetvy hrudnej aorty. Krv zo stien priedušiek cez prieduškové žily prúdi do prítokov pľúcnych žíl. Ľavá a pravá pľúcna tepna zásobujú pľúca odkysličená krv, ktorý je v dôsledku výmeny plynov obohatený o kyslík, uvoľňuje oxid uhličitý a stáva sa arteriálnym. Arteriálna krv z pľúc prúdi cez pľúcne žily do ľavej predsiene.

Lymfatické cievy pľúca prúdia do bronchopulmonálnych, dolných a horných tracheobronchiálnych lymfatických uzlín.

Pleura a pleurálna dutina