ДПДГ самостійно. десенсибілізація та переробка рухом очей - метод психотерапії для лікування посттравматичних стресових розладів
Метод систематичної десенсибілізації
Модель класичного обумовленняпослужила основою розробки таких методів корекції поведінки, як аверсивна терапія, метод систематичної десенсибілізації, імплосивна («шокова») терапія. Аверсивна терапіявикористовує механізм придушення (витіснення) поведінкової реакції з допомогою негативного підкріплення небажаної поведінки. Метод систематичної десенсибілізаціїі імплосивна терапіяґрунтуються на механізмі актуалізації (звільнення) пригніченої реакції. Імплосивна терапія,заснована на «повені» та шоці, викликаному надмірністю негативних стимулів та генералізації гальмування реакцій страху та тривожності, виглядає непривабливо для дитячих психологів, які воліють уникати будь-якої ймовірності додаткової травматизації клієнта в процесі терапії. Метод систематичної десенсибілізації є одним із найбільш авторитетних методів поведінкової терапії.
Метод систематичної десенсибілізаціїбув розроблений наприкінці 50-х років. Д.Вольпе для подолання станів підвищеної тривожності та фобічних реакцій. З того часу метод набув популярності і знаходить широке застосування в психологічній та психотерапевтичній практиці. Метод був розроблений у контексті поведінкового підходу і став першою спробою поширення ідей біхевіоризму на практику психотерапевтичної та психо корекційної роботи.
На основі даних, отриманих в експериментах з тваринами, Д. Вольпе показав, що походження та згасання невротичної тривожності, що пригнічує адаптивну поведінку, можуть бути пояснені з позицій теорії класичного обумовлення. Виникнення неадекватної тривожності та фобічних реакцій, на думку Д. Вольпе, ґрунтується на механізмі умовно-рефлекторного зв'язку, а згасання тривожності – на механізмі контробумовлення відповідно до принципу реципрокного придушення. Суть цього принципу у тому, що й реакцію, протилежну тривожності, можна буде викликати у присутності стимулів, зазвичай викликають тривожність, це призведе до повного чи часткового придушення реакцій тривожності. Д.Вольпе реалізував ідею надобумовлення у роботі з клієнтами, які відчувають страхи та фобії, поєднуючи стани глибокої релаксації клієнта з пред'явленням йому стимулів, що у звичайній ситуації викликають страхи. У цьому вирішальне значення мав порядок пред'явлення і підбір стимулів. Стимули підбиралися інтенсивністю те щоб реакція тривожності була придушена попередньої релаксацією. Інакше висловлюючись, конструювалася ієрархія стимулів, викликають тривожність, послідовно від стимулів мінімальної інтенсивності, викликають в клієнта лише легке занепокоєння і тривогу, до стимулів високої інтенсивності, провокують сильно виражений страх і навіть страх. Цей принцип - принцип систематичного градуювання стимулів, що викликають тривожність - і назвав новий психокорекційний метод: метод систематичної десенсибілізації за аналогією з методом систематичної десенсибілізації алергенів, що застосовуються в медицині. Метод систематичної десенсибілізації - це метод систематичного поступового зменшення сенситивності, тобто чутливості людини до предметів, подій чи людей, які викликають тривожність. Зниження сенситивності призводить до систематичного послідовного зменшення рівня тривожності по відношенню до цих об'єктів. Метод систематичної десенсибілізації може бути корисним для вирішення труднощів у розвитку, коли основною причиною є недоречна неадекватна тривожність.
Метод систематичної десенсибілізації показаний для застосування у таких випадках.
1. У разі виникнення підвищеної тривожності у ситуаціях, де об'єктивна небезпека чи загроза фізичної та особистісної безпеки людини відсутня. Тривожність характеризується високою інтенсивністю та тривалістю, важкими афективними переживаннями та суб'єктивними стражданнями.
2. При виникненні психофізіологічних та психосоматичних розладів внаслідок високої тривожності (мігрені, головний біль, дерматозів, шлунково-кишкових розладів тощо). У цих випадках, що становлять прикордонну для дитячої та клінічної психології область, необхідна комплексна допомога дитині, включаючи медичну, психологічну та психотерапевтичну допомогу.
3. При дезорганізації та розпаді складних форм поведінки внаслідок високої тривожності та страхів. Прикладом можуть бути нездатність учня, який чудово знає навчальний предмет, впоратися з контрольною роботою або «провал» на ранку в дитячому садкумалюка, який вивчив вірш, але з зумів його продекламувати у потрібний момент. У важких випадках ситуативні «зриви» у поведінці дитини можуть перейти у хронічні та набути форми «вивченої безпорадності». Тут до початку використання методу систематичної десенсибілізації необхідно зняти або зменшити вплив стресора, давши дитині відпочинок і убезпечивши його від повторення проблемних ситуацій, що викликають страх і тривогу.
4. При виникненні реакцій уникнення, коли дитина, прагнучи уникнути важких афективних переживань, пов'язаних з тривожністю і страхами, воліє уникати будь-яких травмуючих стимулів і ситуацій. У цих випадках уникнення є захисною реакцією на стрессор. Наприклад, учень прогулює уроки, прагнучи уникнути опитування та контрольних робіт за об'єктивно високого ступеня засвоєння навчального матеріалу; або дитина постійно говорить вдома неправду навіть на питання про її цілком бездоганні вчинки, тому що відчуває страх і тривожність втратити прихильність батьків. Згодом дитина починає відчувати страх перед можливістю виникнення страху («боятися страху»). Тривале збереження такого стану може призвести до депресії.
5. При заміщенні реакцій уникнення дезадаптивних форм поведінки. Так, при виникненні страху та тривожності дитина стає агресивною, виникають спалахи люті, невиправданого гніву. У молодшому шкільному та підлітковому віці можуть спостерігатися звернення підлітка до психоактивних речовин (алкоголю, наркотиків), пагони з дому. У більш м'якому соціально прийнятному варіанті дезадаптивні реакції набувають форми химерної ексцентричної або демонстративно-істероїдної поведінки, спрямованої на те, щоб стати центром уваги та отримати необхідну соціальну підтримку. Дезадаптивна поведінка може виступати у формі особливих ритуалів, «магічних дій», що дозволяють уникнути зіткнення з ситуаціями, що викликають тривожність. У разі виникнення дезадаптивних реакцій метод систематичної десенсибілізації має бути використаний у комплексі з іншими видами психотерапії.
Класична процедура систематичної десенсибілізації здійснюється у три етапи:
1) тренування вміння клієнта переходити у стан глибокої релаксації;
2) конструювання ієрархії стимулів, що викликають тривожність;
3) етап власне десенсибілізації.
Перший - підготовчий етап ставить завдання навчити клієнта способам регуляції станів напруженості і релаксації, спокою. Тут можуть бути використані різні методи: аутогенне тренування, непряме і пряме навіювання, а у виняткових випадках - гіпнотичний вплив. Працюючи з дітьми найчастіше використовуються методи непрямого і прямого вербального навіювання. Використання ігор та ігрових вправ дозволяє значно збільшити можливості ефективного впливу на дитину з метою викликати у нього стан спокою та релаксації. Це і вибір сюжету гри, і розподіл ролей, і запровадження правил, що регулюють перехід від активності до релаксації. Використання ігрової формидозволяє також у спеціальних вправах організувати оволодіння окремими елементами аутогенного тренування навіть дітьми до шкільного віку.
Завдання другого етапу полягає у конструюванні ієрархії стимулів, ранжованих відповідно до зростання ступеня тривожності, яку вони викликають. Конструювання такої ієрархії здійснюється психологом на підставі розмови з батьками дитини, що дозволяє виявити об'єкти та ситуації, що викликають тривожність та страхи у дитини, даних психологічного обстеження дитини, а також спостереження за її поведінкою. Розрізняють два типи ієрархій залежно від того, як у них представлені елементи – стимули, що викликають тривожність: ієрархія просторово-часового та ієрархія тематичного типу. У ієрархії просторово-часового типу варіюється той самий стимул залежно від інтенсивності викликаної тривожності. Таким стимулом може бути предмет, людина чи ситуація. Наприклад, об'єкт чи людина (доктор, Баба-Яга, собака, темрява) і ситуація (відповідь біля дошки, розставання з матір'ю, виступ на ранку тощо) представлені в різних часових та просторових вимірах, через що викликають тривожність різної інтенсивність. Тимчасовий вимір характеризує віддаленість події у часі та поступове наближення часу настання події. Просторовий вимір - зменшення відстані та наближення події чи об'єкта, що викликають страх. Інакше висловлюючись, при конструюванні ієрархії просторово-часового типу створюється модель поступового наближення дитини до подію чи предмету, що викликає страх. В ієрархії тематичного типу стимул, що викликає тривожність, варіюється за фізичними властивостями та предметним значенням. В результаті конструюється послідовність різних предметів або подій, що прогресивно збільшують тривожність, пов'язаних однією проблемною ситуацією, однією темою. Таким чином, створюється модель досить широкого кола ситуацій, об'єднаних спільністю переживання дитиною тривожності та страху під час зіткнення з ними. Ієрархії тематичного типу сприяють узагальненню вміння дитини пригнічувати зайву тривожність під час зустрічі з досить широким колом ситуацій. У практичній роботі зазвичай використовують ієрархії обох типів: і просторово-часового, і тематичного. За рахунок конструювання стимульних ієрархій забезпечується строга індивідуалізація корекційної програми відповідно до специфічних проблем клієнта.
На третьому етапі - власне десенсибілізації - організується послідовне пред'явлення клієнту, що перебуває у стані релаксації, стимулів із раніше сконструйованої ієрархії, починаючи з нижчого елемента, що практично не викликає тривожності, і переходячи до стимулів, що поступово збільшують тривожність. У разі навіть незначної тривожності пред'явлення стимулів припиняється, клієнт знову занурюється у стан релаксації, і йому пред'являється ослаблена версія цього стимулу. Зазначимо, що ідеально сконструйована ієрархія має викликати тривожності при своєму пред'явленні. Пред'явлення послідовності елементів ієрархії триває до того часу, поки стан спокою та релаксації нічого очікувати зберігатися в клієнта навіть за пред'явленні вищого елемента ієрархії. Працюючи з дорослими клієнтами та підлітками стимули пред'являються вербально як опис ситуацій і подій. Від клієнта потрібно представити цю ситуацію в уяві. Працюючи з дітьми оперування образами і уявленнями в уяві виявляється дуже складним, тому метод систематичної десенсибілізації використовується «in vivo», т. е. стимули, викликають тривожність, пред'являються дитині у вигляді реальних фізичних об'єктів і ситуацій. Оптимальною формою такого пред'явлення стимулів дітям дошкільного та молодшого шкільного віку є гра. У грі забезпечується необхідна візуалізація «лякаючих» страшних об'єктів і ситуацій і водночас зберігається свобода і довільність дитини щодо цих об'єктів та ситуацій, оскільки вони реалізуються в уявній, «уявній» ситуації, повністю підвладні дитині і не становлять жодної реальної загрози. Гра створює можливість збереження позитивного емоційного настрою та, відповідно, релаксації за рахунок переживання задоволення від самої гри, яка може бути збережена дитиною навіть при зустрічі з ситуаціями, що викликають страх і тривожність.
У дитячому віцітривожність і страхи перед певними ситуаціями та об'єктами можуть бути обумовлені відсутністю у дитини адекватних способів поведінки у цих ситуаціях. У разі метод систематичної десенсибілізації доповнюється техніками навчання, розробленими у межах теорії соціального навчання (А. Бандура), - технікою моделювання соціально-бажаних зразків поведінки та технікою соціального підкріплення. Завдяки спостереженню моделей адекватної поведінки дорослого або однолітка в ситуації, що викликає страхи у дитини, та організації соціального підкріплення спроб наслідувати поведінку моделі, вдається не лише подолати фобії та зайву необґрунтовану тривожність, а й розширити репертуар поведінки, підвищити її соціальну компетентність. Передбачається певна послідовність включення дитини у важку йому ситуацію. Спочатку дитина тільки спостерігає за поведінкою дорослого або однолітка, які не виявляють жодних ознак страху та переляку. Потім сам входить у спільну діяльність із дорослим чи однолітком, у якій постійно підкріплюються його навіть незначні досягнення і, нарешті, намагається самостійно імітувати модель «безстрашного» поведінки за емоційної підтримки психолога і однолітків - учасників групи.
Принцип систематичної десенсибілізації знаходить також вираз у поступовому переходівід одного виду діяльності до іншого так, щоб забезпечити послідовне наближення дитини від уявної «лякаючої» ситуації до реальної ситуації, що викликає тривожність. Наприклад, досить добре виправдовує себе така послідовність корекційної роботи: твір казок та історій про безстрашного героя, який долає всі труднощі та випробування, потім тематичне малювання, гра-драматизація, розігрування спочатку умовних, а потім і реальних ситуацій, що моделюють адекватну поведінку в ситуаціях, насамперед викликали страх у дитини.
На закінчення підкреслимо, що хоча метод систематичної десенсибілізації при роботі з дітьми застосовується не дуже часто, сам принцип систематичної десенсибілізації і найважливіші елементи цього методу органічно включені в психокорекційну роботу з дітьми - і в метод ігрової корекції, і в арттерапію - займаючи гідне місце в арсеналі засобів надання психологічної допомогиу розвитку дітей.
Д. Вольпе (1958р.) теорія реципрокного гальмування: гальмування тривожних реакцій за допомогою одночасного викликання інших реакцій, які з фізіологічної точки зору є антагоністичними щодо тривоги, не сумісні з нею. Якщо несумісна з тривогою реакція викликається одночасно з імпульсом, який досі викликав на сполох, то умовний зв'язок між імпульсом і тривогою слабшає. Такими антагоністичними реакціями щодо тривоги є прийом їжі, реакції самоствердження, статеві реакції та стан релаксації. Найдієвішим стимулом усунення тривоги виявилася м'язова релаксація.
Д. Вольпе визначав невротичну поведінку як звичку, що закріпилася, неадаптивної поведінки, набутої в результаті навчання. Принципове значення відводиться тривозі, що є складовою ситуації, у якій відбувається невротичне навчання, і навіть складовою невротичного синдрому. Тривога є «стійкою відповіддю автономною нервової системи, набутий у процесі класичного обумовлення». Спеціальна техніка на погашення цих умовних автономних реакцій – систематична десенсибілізація.
Метод систематичної десенсибілізації-метод систематичного поступового зменшення сензетивності (тобто чутливості) людини до предметів, подій або людей, що викликають тривожність, а отже, і систематичне послідовне зменшення рівня тривожності по відношенню до цих об'єктів.
Методика щодо проста: у людини, яка перебуває у стані глибокої релаксації, викликається уявлення про ситуації, що призводять до виникнення страху. Потім за допомогою поглиблення релаксації клієнт знімає тривогу, що виникає. В уяві видаються різні ситуації: від найлегших – до важких, які викликають найбільший страх. Процедура закінчується, коли найсильніший стимул перестає викликати у пацієнта страх.
Показання щодо методу систематичної десенсибілізації:
1. У клієнта відзначаються монофобії, які можуть бути десенсибілізовані в реальному житті. У разі множинних фобій десенсибілізація здійснюється по черзі стосовно кожної фобії.
2. Підвищена тривожність у ситуаціях, коли відсутня реальна загроза
3. Реакції підвищеної тривожності набуваю специфічності, викликаючи психофізіологічні та психосоматичні розлади.
4. Висока інтенсивність тривожності та страхи призводять до дезорганізації та розпаду складних форм поведінки.
5. Сильне бажанняклієнта уникнути важких афективних переживань, пов'язаних з підвищеною тривожністю та страхами, наводить уникнення травмуючих ситуацій як своєрідної форми захисту.
6. Реакція уникнення замінюється дезадаптивними формами поведінки.
Етапи процедури систематичної десенсибілізації:
1 етап- Підготовчий. Опанування клієнтом методикою м'язової релаксації та тренування вміння клієнта переходити у стан глибокої релаксації. Методи: аутогенне тренування, непряме і пряме навіювання, у виняткових випадках – гіпнотичний вплив.
2 етап– конструювання ієрархії стимулів, ранжованих відповідно до зростання ступеня тривожності, яку вони викликають. Обов'язковою умовою складання списку є реальне переживання пацієнтом страху такої ситуації (тобто вона не повинна бути уявною). Залежно від того, як представлені елементи-стимули, що викликають тривожність, розрізняють 2 типи ієрархії:
· Просторово-часова: той самий стимул, предмет, людина чи ситуація у різних часових і просторових вимірах. Створюється модель поступового наближення клієнта до події або предмету, що викликає страх.
· Тематична ієрархія: стимул, що викликає тривожність, варіюється за фізичними властивостями та предметним значенням для того, щоб сконструювати послідовність різних предметів або подій, що прогресивно збільшують тривожність, пов'язаних однією проблемною ситуацією. Створюється модель досить кола ситуацій, об'єднаних спільністю переживань клієнтом тривожності і страху під час зіткнення із нею. Сприяє узагальненню вміння клієнта пригнічувати надмірну тривожність при зустрічі з досить широким колом ситуацій.
3 етап-Власне сенсибілізація - поєднання уявлень про ситуації, що викликають страх, з релаксацією. Перед початком роботи обговорюється методика зворотнього зв'язку: інформування клієнтом психолога про наявність чи відсутність у нього страху на момент подання ситуації. Потім організується послідовне пред'явлення клієнту у стані релаксації стимулів із сконструйованої раніше ієрархії, починаючи з нижчого елемента (вербально як опис ситуацій та подій). Клієнт уявляє ситуацію 5-7 с. потім усуває тривогу шляхом посилення релаксації 20 с. пред'явлення ситуації повторюється кілька разів. Якщо у пацієнта тривога не виникає, то переходять до наступної, більше важкої ситуації.
У разі навіть незначної тривожності пред'явлення стимулів припиняється, клієнт знову занурюється у стан релаксації, і йому пред'являється ослаблена версія цього стимулу. Ідеально сконструйована ієрархія має викликати тривожності при своєму пред'явленні.
Протягом одного заняття відпрацьовується 3-4 ситуації зі списку. У разі появи вираженої тривоги, яка не згасає при повторних пред'явленнях ситуацій, повертаються до попередньої ситуації. При простих фобіях проводиться 5-4 сеанси, у складних випадках - до 12 і більше.
Варіант вербальної десенсибілізації під час роботи з дітьми – методика емотивної уяви.Використовується уява дитини. Що дозволяє йому ототожнювати себе з улюбленими героями та розігрувати ситуації, в яких вони беруть участь. Психолог спрямовує гру дитини таким чином, щоб вона в ролі цього героя поступово стикалася з ситуаціями, що викликали раніше страх.
Методика емотивної уяви включає 4 стадії:
1. Упорядкування ієрархії викликають страх об'єктів чи ситуацій
2. Виявлення улюбленого героя, з яким дитина легко б себе ідентифікувала. З'ясування фабули можливої дії, що він образ цього героя хотів би зробити.
3. Початок рольової гри. Дитину просять уявити з закритими очимаситуацію, близьку до повсякденному житті, і поступово вводять до неї його улюбленого героя.
4. Власне десенсибілізація. Після того, як дитина досить емоційно включена в гру, в дію вводиться перша ситуація зі списку. Якщо при цьому у дитини немає страху, переходять до наступної ситуації і т.д.
При іншому варіанті систематична десенсибілізаціяздійснюється не у поданні, а "in vivo", шляхом реального занурення у фобічну ситуацію Зіткнувшись із тривожними обставинами у реальному житті, людина має тепер реагувати на неї не страхом, а розслабленням. Залежно від характеру труднощів, що відчуваються клієнтом, у цьому підході можуть частіше відчуватися реальні, ніж уявні ситуації.
Десенсибілізація "in vivo" включає 2 етапи: складання ієрархії ситуацій, що викликають страх, і власне десенсибілізацію. До списку ситуацій, що викликають страх, включаються лише ті, які можуть бути багаторазово повторені насправді. На 2-му етапі психолог супроводжує клієнта. Заохочуючи його посилювати страх згідно зі списком. Методика ефективна лише за наявності хорошого контакту психолога з клієнтом (т.к. віра у психолога, відчуття безпеки – протиобумовлюючий чинник).
Протилежною за механізмом впливу методикою десенсибілізації є методика сенсибілізації, Що складається з 2 етапів:
1. Встановлення взаємовідносини між клієнтом та психологом та обговорення деталей взаємодії
2. Створення найбільш стресогенної ситуації (зазвичай в уяві, а потім у реальності). Завдяки зіткненню з лякаючим об'єктом клієнт виявляє, що насправді об'єкт не є таким, що вже лякає.
Іммерсійні методи
Методи корекції страху, що ґрунтуються на прямому пред'явленні об'єкта страху без попередньої релаксації. У цих методів механізм згасання (И.П. Павлов): пред'явлення умовного стимулу без підкріплення веде до зникнення безумовної реакції.
У практичній віднесення тієї чи іншої процедури до імерсійної або десенсибілізуючоїу багатьох випадках є умовним. Це 2 полюси одного континууму. Параметри розрізнення: швидка або повільна конфронтація (зіткнення) зі стимулом, що викликає страх; виникнення інтенсивного чи слабкого страху; тривалість чи короткочасність зіткнення зі стимулом, що викликає страх.
До імерсійних методів відносять:
· Метод повені:клієнта спонукають опинитися в реальній ситуації, що викликає страх, перебувати в ній максимально довгий часі переконатися, що можливі негативні наслідки відсутні. Для досягнення бажаного результату – перебувати в цій реальній ситуації якнайдовше (не менше 45 хв), частіше (щодня, не перериваючись) і відчувати якомога сильніший страх. Методика ефективна за дотримання: високої активностісамого клієнта, виключення можливості швидкого уникнення страху.
Використовується позитивне підкріплення – клієнту необхідно вести щоденник та письмово фіксувати процес та результати самостійних тренувань у періоди між зустрічами.
Чи не застосовний до клієнтів, які мають органічні порушення, які можуть різко погіршитися під впливом інтенсивного емоційного стресу.
· Метод імплозії- Методика повені в уяві. Мета – викликати інтенсивний страх в уяві, що призведе до зменшення страху реальної ситуації. Зміна відбувається внаслідок тривалого перебування у ситуації, що раніше супроводжувалася страхом, т.к. вона не призводить до наслідків, що викликає страх. Загалом повторюється методика систематичної десенсибілізації, але не матимуть релаксації. Здійснюється у 2 етапи: 1) складання схеми ієрархії страхів (клієнту пояснюється схема дії методу, наголошується на важливості максимального емоційного залучення до уявних сцен); 2) власне імплозія.
Основне завдання психолога: - підтримувати досить високий рівень страху протягом 40-45 хв.; при зниженні рівня тривожності психолог вводить додатковий описситуації. Після закінчення процедури обговорюються перешкоди, що перешкоджали значній емоційній залученості, дається домашнє завдання: проводити самостійно тренування 1 раз на день між зустрічами. На наступних заняттях використовуються інші ситуації.
· Метод парадоксальної інтенції(Автор – В.Франкл). Фактори виникнення неврозу: випереджальна тривога та надмірне інтенсивне прагнення (інтенція), що ускладнює здійснення мети. Техніка: клієнту пропонують припинити боротьбу із симптомом і натомість навмисне викликати його і навіть намагатися посилити його. Методика передбачає кардинальну зміну установки клієнта стосовно свого страху у поєднанні з гумористичною установкою.
Десенсибілізація- це психотерапевтичний метод, розроблений Ф. Шапіро з метою лікування індивідів, які страждають на розлади, які могли бути викликані переживанням різних подій, таких як, наприклад, фізичне насильство. Згідно з ідеями Шапіро, після перенесення індивідом психічної травми або дистресу, його переживання можуть «перекрити» можливості механізмів подолання внаслідок чого пам'ять та посилки, що асоціюються з подією, переробляються неправильно і дисфункціонально зберігаються в недоступних куточках пам'яті. Метою психотерапії є переробка таких стресових спогадів та допомога клієнту у виробництві. ефективних механізмівподолання. Іншими словами, десенсибілізація служить для зняття негативної напруженості, тривожності, до образів, що турбують, страшним об'єктам або лякаючим ситуаціям.
Метод десенсибілізації
Десенсибілізація служить зниження негативної напруженості, тривожності і страху страшних образів, об'єктів чи подій.
Якщо якась подія викликає почуття страху та реакцію на неї, це означає, що у тілі людини утворилося м'язова напруга. Найчастіше, як відповідь на страх напруга з'являється у комірної зоні, діафрагмальної області, в м'язах, що оточують очі і в кистях. У випадках, коли тиск страху повторюється або продовжується тривалий час, напруга в м'язах перетворюється на м'язовий затискач, який образно можна назвати сховищем страху. Тому треба розуміти, що страх як би вписується в тіло, він живе в м'язових затискачахтіла. Звідси головним завданням десенсибілізації є стирання таких затискачів.
Техніка десенсибілізації полягає в повторному проживанні лякаючої події на тілесному плані, що стирає негативне переживання. Методика десенсибілізації сьогодні існує безліч. Однак їх більшість відрізняється лише пропонованим тілесним тлом та технологією його створення.
Найпростішим і звичнішим варіантом десенсибілізації є усунення тривожності з допомогою розслаблення. У ході розслаблення та занурення себе у відчуття спокою, під наглядом психотерапевта починає уявляти ті події чи предмети, які раніше породжували в нього тривожність чи страх. Почергово змінюючи наближення і віддалення причини тривожності, роблячи відкат у разі напруги і повертаючись у стан спокою, у суб'єкта рано чи пізно з'являється здатність уявляти викликані страх події чи предмети, в нейтральному стані душі.
Ефективною технікою десенсибілізації є дихальні практики. Керуючи власним диханням, утримуючи спокійне і рівномірне дихання при поданні лякаючого об'єкта або під час реальної зустрічі з ситуацією, що страшно, індивід здатний стерти колишні затискачі і повернути собі внутрішній спокій і свободу дій.
Десенсибілізація за допомогою рухом очей сьогодні вважається одним із найефективніших напрямів психотерапії. Вона застосовується для проведення короткострокової терапії. Її перевага полягає у простоті використання, безпеки та універсальності для опрацювання всіляких травмуючих подій.
Систематична десенсибілізація
Одним із перших підходів, що започаткував поширення поведінкової терапії, сьогодні вважається метод систематичної десенсибілізації, запропонований Д. Вольпе. Розробляючи основні ідеї методу десенсибілізації, Вольпе виходив із кількох постулатів.
Невротична, інтерперсональна та інша неадаптивна поведінка індивіда, в основному, обумовлюється тривожністю. Дії, які вчиняє суб'єкт уяві, прирівнюються до дій, виробленим індивідом насправді. Навіть стан релаксації уяви не буде винятком із цього постулату. Тривожність, страхи, можна придушити, якщо поєднати у часі посили, що викликають страхи, і посили, протилежні страху, унаслідок чого посил, не викликає страх, погасить попередній рефлекс. Так, на прикладі дослідів з тваринами, таким фактором, що погашає, є годування. А в людини таким чинником, протилежним до страху, може виступати релаксація. Звідси випливає, що навчання індивіда глибокої релаксації та спонукання його викликати в цьому стані уяву посилки, що зумовлюють тривожність, призведе до десенсибілізації пацієнта до реальних посилань або ситуацій, які викликають страх.
Метод систематичної десенсибілізації щодо простий. У пацієнта, який перебуває в глибокій релаксації, викликаються уявлення про події, що породжують страх. Після цього за допомогою поглиблення релаксації індивід усуває тривогу, що виникає. Уявно в уяві пацієнт малює різні події, починаючи найлегшими і закінчуючи важкими, що породжують найбільший страх. Сеанс десенсибілізації завершується, коли найсильніший посил перестає викликати страх у індивіда.
Специфічна десенсибілізація поділяється на три етапи, що включають оволодіння прийомами м'язової релаксації, створення ієрархії подій, які викликають страх і безпосередньо десенсибілізацію - об'єднання уявлень про викликають страх події з релаксацією.
Тренування прогресуючої релаксації за методом Джекобсона проводиться у прискореному режимі та займає приблизно 9 сеансів.
Пацієнт може мати фобії різного характеру, тому всі події, що продукують виникнення страху, поділяються на тематичні групи. Індивід для кожної такої групи має створити ієрархію від найлегших подій до дуже важких, що породжують яскраво виражений страх. Ранжування подій за рівнем виразності страху краще проводити разом із психотерапевтом. Реальне переживання страху індивідом у такій ситуації є обов'язковою умовою створення ієрархії лякаючих подій.
Специфічна десенсибілізація полягає в обговоренні методики зворотного зв'язку, що представляє інформування пацієнтом терапевта про присутність або відсутність побоювання у нього в момент уяви події. Наприклад, про наявність тривоги пацієнт інформує за допомогою підняття вказівного пальцялівої руки, а про її відсутність за допомогою підняття пальця правої руки. Уявлення подій відбуваються відповідно до складеної ієрархії. Пацієнт представляє подію протягом 5 - 7 секунд, а потім ліквідує тривогу через посилення релаксації. Цей етап триває до 20 секунд. Уява подій повторюється до кількох разів поспіль, якщо в індивіда тривожність не з'являється, слід переходити до наступного, більш важкого події. За один сеанс відпрацьовується не більше 4 ситуацій із складеної ієрархії. У разі існування вираженої тривожності, що не зникає при повторних уявленнях ситуації, слід повернутися до опрацювання попередньої події.
Сьогодні техніка десенсибілізації застосовується при неврозах, спричинених монофобіями, які неможливо десенсибілізувати в реальних життєвих ситуаціях внаслідок складності чи нездійсненності знайти стимул у реальному житті, наприклад, боячись літати в літаках. У разі множинних фобій техніка десенсибілізації застосовується почергово до кожної фобії.
Систематична десенсибілізація буде менш ефективною у випадках, коли тривожність підкріплена вторинним виграшем від захворювання. Наприклад, у жінки з , існує також і загроза відходу чоловіка з дому. У такій ситуації фобія буде підкріплюватися не тільки зниженням тривожності, коли вона не виходить з дому і уникає ситуації, що викликають фобію, а й утримання чоловіка вдома за допомогою своїх симптомів. У подібних випадках метод систематичної десенсибілізації буде ефективним тільки при його поєднанні з особистісно-орієнтованими напрямками психотерапії, зосередженими на усвідомленні хворого на передумови своєї поведінки.
Систематична десенсибілізація у житті містить у собі два етапи: створення ієрархії подій, продукуючих поява страху, і безпосередньо десенсибілізацію, тобто. тренування в реальних умовах. У ієрархію подій, що породжують страх, вносяться події, які можна повторити в реальності. Другий етап характеризується супроводом пацієнта терапевтом з метою спонукання його посилити страх відповідно до ієрархії.
Десенсибілізація рухами очей
Існує припущення, що рухи очних яблук або альтернативні види стимуляції, що застосовуються під час процедури десенсибілізації, включають процеси, подібні до того, що відбувається уві сні.
Фундаментом десенсибілізації є уявлення про те, що кожне травмування неусвідомлено переробляється мозком і засвоюється у фазі сну, коли людина бачить сновидіння або, іншими словами, стадія сну зі швидкими рухами очних яблук. Тяжкі психічні травми деструктивно впливають на природний процес обробки інформації, що веде до безперервних нічних кошмарів з частими пробудженнями, внаслідок чого відбувається спотворення фази. швидкого сну. Десенсибілізація та переробка рухами очей деблокує та форсує переробку травматичного досвіду.
Суть методу десенсибілізації є штучною активізацією процесу форсованої переробки та нейтралізації спогадів, пов'язаних з психічною травмою, та будь-якої іншої інформації негативного характеру, заблокованої в нейронах мозку. Цей методздатний забезпечити швидкий доступ до окремо зберігається травматичної інформації, яка піддається швидкої переробки. Спогади, які характеризуються негативною емоційною зарядженістю, перетворюються на нейтральні, а відповідні їм уявлення та погляди індивідів набувають адаптивного характеру.
Перевагою десенсибілізації вважається отримання швидких результатів. Саме це її відрізняє від більшості інших методів психотерапії. Ф. Шапіро даний феномен пояснює такими причинами:
— у ході постановки мети впливу негативні спогади поєднують у звані кластери (тобто. ряд однотипних подій), унаслідок чого переробки з допомогою десенсибілізації піддається лише одне, найхарактерніша подія кожного кластера. Цього часто буває достатнім для генералізації наслідків трансформації та нейтралізації одночасно всіх схожих спогадів;
метод сприяє отриманню безпосереднього доступу до дисфункціональних даних, що зберігаються в пам'яті;
- відбувається активізація інформаційної та переробної систем мозку, яка трансформує інформацію прямо на нейрофізіологічному рівні.
Стандартна десенсибілізація та переробка рухами очей містить у собі вісім етапів.
На першому етапі відбувається оцінка безпеки, на якій психотерапевт проводить аналіз клінічної картинита намічає специфічні цілі терапії. Використання методу десенсибілізації можливе лише з пацієнтами, здатними впоратися з можливим високим ступенем занепокоєння під час терапії. Саме внаслідок цього терапевт спочатку допомагає вирішити поточні проблеми, а потім переходить до давніших за часом психічних травм. Зрештою опрацьовується майбутнє за допомогою формування та закріплення позитивного прикладу поведінки в уяві пацієнта. На цьому етапі клієнтів також навчають зниження рівня стресу за допомогою: уявлення безпечного місця, методики світлового потоку, що полягає в уяві променя світла, що має зцілюючий ефект, що пробивається в організм, самостійного застосування рухів очей або м'язового розслаблення.
На наступному підготовчому етапі виявляються хворобливі симптомита дисфункціональні поведінкові патерни. Також на даному етапі встановлюється терапевтичний контакт із пацієнтом та пояснюється йому суть методу. Терапевт з'ясовує, які із запропонованих рухів очей є менш болючими.
На третьому етапі відбувається виявлення негативного самоподання, тобто існуючого на Наразінегативного переконання безпосередньо пов'язаного із психічною травмою, що відображає уявлення клієнта про себе. Він характеризується також виявленням і позитивного самоподання, тобто такого переконання, яке клієнт хотів би мати щодо себе. На етапі також відбувається виявлення вираженості негативної емоційної реактивності та тілесного дискомфорту.
Четвертий етап полягає безпосередньо в десенсибілізації та переробці. Характеризується викликанням у пацієнта рухів очей від одного кінця оптичного поля до іншого. Подібні двосторонні рухи очей необхідно виконувати швидко, уникаючи виникнення відчуття дискомфорту. Психотерапевт пропонує клієнту стежити за його пальцями очима. Рука психотерапевта звернена долонею до пацієнта, дистанція від руки терапевта до обличчя клієнта має становити трохи більше 35 див. Зазвичай одна серія складається з 30 рухів очей. При цьому за 1 рух вважають переміщення очного яблука туди та назад. Напрямок рухів очей може змінюватися.
Спочатку пацієнт повинен сконцентрувати увагу подумки на образі психотравмуючої події, негативному самоподання, негативних та дискомфортних відчуттях, пов'язаних із спогадом. Потім психотерапевт починає повторювані послідовності рухів очей. Пацієнту після кожної серії пропонується на деякий час відмістити травматичний образ та негативне самоподання. Клієнт повинен повідомляти терапевту про будь-які трансформації в картині спогади, емоції, уявлення та відчуття. Послідовності зі стимулюючих рухів очей повторюють багаторазово, часом привертаючи увагу індивіда на найбільш гнітючі асоціації, які спонтанно виникають у нього в ході процедури, а потім знову повертаючи його до початкового фактора, що травмує. Сеанс терапії проводиться до того моменту, коли рівень тривожності, занепокоєння, страху під час звернення до вихідної події, що травмує, не знизиться на 1 бал за шкалою суб'єктивного занепокоєння.
П'ятий етап – це інсталяція. На ньому відбувається переосмислення клієнтом попереднього досвіду, пацієнт переймається переконанням, що насправді він зможе вести і відчувати себе по-новому.
На наступному етапі відбувається сканування тіла. Пацієнту на цьому етапі пропонується заплющити очі і подумки просканувати своє тіло, починаючи маківкою і закінчуючи п'ятами. Під час так званого сканування пацієнт повинен утримувати у свідомості свій первісний спогад та позитивне уявлення про себе. У разі виявлення будь-якої залишкової напруженості або тілесного дискомфорту слід провести додаткові серії рухів. очними яблукамидо їхньої ліквідації. Цей етап вважається своєрідною перевіркою результатів трансформації, оскільки за абсолютної нейтралізації травматичного чинника він втрачає негативну емоційну зарядженість і перестає породжувати дискомфортні відчуття, що з ним.
Метою сьомого етапу є досягнення емоційної рівноваги пацієнтом незалежно від завершеності переробки травми. З цією метою лікар може застосувати гіпноз чи інші техніки. Після сеансу можливе несвідоме продовження переробки, якщо вона не була завершена. Внаслідок чого клієнту пропонується запам'ятати або записати спогади, що турбують його, думки або події, сни, так як вони можуть перетворитися в нові цілі впливу на наступних сеансах десенсибілізації.
На восьмому етапі відбувається переоцінка. Метою є перевірка ефективності попереднього сеансу терапії. Переоцінка проводиться перед кожним сеансом терапії. Психотерапевт повинен оцінити реакцію клієнта на раніше перероблені цілі, оскільки приступати до переробки нових цілей, можна лише за умови переробки та засвоєння старих.
У середньому тривалість однієї терапії може коливатися від години до двох. На тиждень не рекомендується проводити понад два сеанси.
Десенсибілізація за допомогою рухом очей однаково ефективно зарекомендувала собі у роботі з дітьми та дорослими, індивідами з травмами з минулого та з хвилюваннями про майбутнє. Цей метод легко поєднується з іншими напрямками психотерапії.
Десенсибілізація у психології
У психологічних практиках методика десенсибілізації застосовується майже повсюдно. Наприклад, десенсибілізація відбувається у сенсорних образах через розповідь при аутогенному розслабленні, за допомогою керування рухами очей. Методи десенсибілізації застосовуються набагато частіше, ніж підозрюють навіть психологи.
Техніки десенсибілізації, швидше за все, не дуже усвідомлено, застосовуються і в класичному психоаналізі. Зазвичай тривожний пацієнт, приходячи на консультацію до психолога, вкладається у становище лежачи на кушетку. На ній він лежатиме як мінімум 10 хвилин, протягом яких відбувається розслаблення. Потім від пацієнта потрібно почати промовляти вільні асоціації. Такі асоціації виникають у людини в стані розслаблення, тому, щоб подолати поставлене завдання, пацієнту доводиться ще більше розслабитися. Після цього індивіда повертають у подію, яка може бути стимулом для її напруженості. Щоразу, повертаючись до цієї події, індивід постійно проживає на тлі спокійного розслаблення. Дана технікає типовим поведінковим підходом у психоаналізі, водночас вона є класичним методом десенсибілізації.
Методика систематичної десенсибілізації, розроблена Вольпе, широко застосовується у психологічних практиках для подолання клієнтом стану підвищеної тривогита реакцій на страх.
Також у психології не менш затребуваний і протилежний за механізмом дії метод десенсибілізації – метод сенсибілізації, який включає дві фази. У процесі першої фази встановлюється контакт між психологом та індивідом, обговорюються деталі співробітництва.
У результаті другої фази створюється найбільш стресогенне подія. Зазвичай така подія продукується в уяві клієнта, коли його просять уявити себе в стані паніки, яка охоплює її в найстрашніших обставинах. Після цього йому надають можливість у реальному житті пережити аналогічну ситуацію.
Метод запропонований J. Wolpe (1952), є історично одним з перших методів, що започаткував широке поширення поведінкової психотерапії. Розробляючи свій метод, автор виходив із таких положень.
Неадаптивна поведінка людини, у тому числі невротична, що включає інтерперсональну поведінку, значною мірою визначається тривогою і підтримується зниженням її рівня. Дії, скоєні уявою, можна прирівняти до дій, скоєним людиною насправді. Уява у стані релаксації не є винятком із цього положення. Страх, тривога можуть бути пригнічені, якщо об'єднати у часі стимули, що викликають страх, та стимули, антагоністичні страху. Відбудеться протиобумовлення - стимул, що не викликає страху, погасить колишній рефлекс. В експериментах на тваринах таким протизумовлюючим стимулом є годування. У людини одним із дієвих стимулів, протилежних до страху, є релаксація. Тому, якщо навчити пацієнта глибокої релаксації і в цьому стані спонукати його викликати в уяві стимули, що зумовлюють все більший ступінь тривоги, відбудеться десенсибілізація пацієнта і до реальних стимулів або ситуацій, що викликають страх. Такою була логіка обґрунтування цього методу. Однак експерименти, засновані на двофакторній моделі уникнення, показали, що механізм дії систематичної десенсибілізації включає і зіткнення з ситуацією, що раніше викликала страх, реальне тестування її, крім протиобумовлення.
Сама методика відносно проста: у людини, яка перебуває у стані глибокої релаксації, викликаються уявлення про ситуації, що призводять до страху. Потім за допомогою поглиблення релаксації пацієнт знімає тривогу, що виникає. В уяві видаються різні ситуації від найлегших до важких, що викликає найбільший страх. Процедура закінчується, коли найсильніший стимул перестає викликати у пацієнта страх.
У самій процедурі систематичної десенсибілізації можна виділити 3 етапи:
- оволодіння методикою м'язової релаксації;
- власне десенсибілізація (поєднання поглядів на ситуаціях, викликають страх, з релаксацією).
Упорядкування ієрархії ситуацій, викликають страх. У зв'язку з тим, що у хворого можуть бути різні фобії, всі ситуації, що викликають страх, поділяються на тематичні групи. Для кожної групи пацієнт повинен скласти список від найлегших ситуацій до важчих, що викликають виражений страх. Ранжування ситуацій за рівнем страху бажано проводити разом з психотерапевтом. Обов'язковою умовою складання цього списку є реальне переживання пацієнтом страху в такій ситуації, тобто вона не повинна бути уявною.
Власне десенсибілізація. Обговорюється методика зворотний зв'язок - інформування пацієнтом психотерапевта про наявність чи відсутність у нього страху на момент подання ситуації. Наприклад, про відсутність тривоги він повідомляє підняттям вказівного пальця правої руки, наявність її - підняттям пальця лівої руки. Подання ситуацій здійснюються згідно зі складеним списком. Пацієнт уявляє ситуацію 5-7 с, потім усуває тривогу, що виникла, шляхом посилення релаксації; цей період триває до 20 с. Подання ситуації повторюється кілька разів, і якщо у пацієнта тривога не виникає, переходять до наступної, складнішої ситуації. Протягом одного заняття відпрацьовуються 3-4 ситуації зі списку. У разі появи вираженої тривоги, яка не згасає при повторних пред'явленнях ситуації, повертаються до попередньої ситуації.
При простих фобіях проводиться 4-5 сеансів, у складних випадках – до 12 і більше.
В даний час показаннями для використання методики систематичної десенсибілізації є, як правило, монофобії, які не можуть бути десенсибілізовані в реальному житті через складність або неможливість знайти реальний стимул, наприклад страх польоту в літаку, поїздки в поїзді, страх змій та ін. у разі множинних фобій десенсибілізація здійснюється по черзі стосовно кожної фобії.
Систематична десенсибілізація менш ефективна, коли тривога підкріплюється вторинним виграшем хвороби. Наприклад, у жінки з агорафобічним синдромом, зі складною домашньою ситуацією, загрозою відходу з дому чоловіка страх підкріплюється не тільки зменшенням його, коли вона залишається вдома, уникає ситуацій, в яких він з'являється, а й тим, що вона утримує чоловіка вдома. допомогою своєї симптоматики, отримує можливість бачити його частіше, легше контролює його поведінку. І тут метод систематичної десенсибілізації ефективний лише за поєднанні його з особистісно-орієнтованими видами психотерапії, спрямованими, зокрема, на усвідомлення хворий мотивів своєї поведінки.
Десенсибілізація in vivo (у реальному житті) включає лише 2 етапи:
- складання ієрархії ситуацій, що викликають страх;
- власне десенсибілізацію (тренування в реальних ситуаціях).
Варіантом методики є контактна десенсибілізація, яка найчастіше використовується при роботі з дітьми, рідше – з дорослими. Тут також складається список ранжованих за рівнем страху ситуацій. Однак на другому етапі крім спонукання психотерапевтом пацієнта до тілесного контакту з об'єктом, що викликає страх, приєднується ще й моделювання (виконання іншим пацієнтом, який не відчуває цього страху, дій згідно зі складеним списком).
Ще одним варіантом десенсибілізації для лікування дітей є емотивна уява. При цьому методі використовується уява дитини, що дозволяє йому легко ототожнювати себе з улюбленими героями та розігрувати ситуації, в яких вони беруть участь. Психотерапевт при цьому спрямовує гру дитини таким чином, щоб вона у ролі цього героя поступово стикалася з ситуаціями, що викликали раніше страх. Методика емотивної уяви включає 4 стадії:
- Упорядкування ієрархії викликають страх об'єктів чи ситуацій.
- Виявлення улюбленого героя (або героїв), з якими дитина легко б себе ідентифікувала. З'ясування фабули можливої дії, яку він образ цього героя хотів би зробити.
- Початок рольової гри. Дитину просять із заплющеними очима уявити ситуацію, близьку до повсякденного життя, і поступово вводять до неї її улюбленого героя.
- Власне десенсибілізація. Після того, як дитина досить емоційно залучається до гри, в дію вводиться перша ситуація зі списку. Якщо при цьому у дитини не виникає страху, переходять до таких ситуацій тощо.
У 1958 р. вийшла книга австрійського психотерапевта Д. Вольпе "Психотерапія реципрокним гальмуванням". У теорії реципрокного гальмування Вольпе мова йдепро гальмування тривожних реакцій за допомогою одночасного викликання інших реакцій, які з фізіологічної точки зору є антагоністичними щодо тривоги, не сумісні з нею. Якщо несумісна з тривогою реакція викликається одночасно з імпульсом, який досі викликав на сполох, то умовний зв'язок між імпульсом і тривогою слабшає.
Такими антагоністичними реакціями щодо тривоги є прийом їжі, реакції самоствердження, статеві реакції та стан релаксації. Найдієвішим стимулом усунення тривоги виявилася м'язова релаксація.
Експериментуючи з тваринами, Вольпе показав, що походження та згасання невротичної тривожності, що пригнічує корисні адаптивні реакції суб'єкта, можна пояснити з позиції теорії класичного обумовлення. Виникнення неадекватної тривожності і фобічних реакцій, на думку Вольпе, засноване на механізмі умовно-рефлекторного зв'язку, а згасання тривожності - на механізмі контробумовлення відповідно до принципу реципрокного придушення: якщо реакцію, протилежну тривожності, можна буде викликати в Це призведе до повного або часткового придушення реакції тривожності.
Вольпе визначав невротичну поведінку як звичку, що закріпилася, неадаптивної поведінки, набутої в результаті навчання. Принципове значення відводиться тривозі, що є складовою ситуації, у якій відбувається невротичне навчання, і навіть складовою невротичного синдрому. Тривога, згідно Вольпі, є "стійка відповідь автономної нервової системи, набута в процесі класичного обумовлення". Вольпе розробив спеціальну техніку, призначену для погашення цих умовних автономних реакцій – систематичну десенсибілізацію.
Він вважав, що неадаптивна поведінка людини (у тому числі невротична) у значній своїй частині визначається тривогою і підтримується зниженням її рівня. Страх, тривога можуть бути пригнічені, якщо об'єднати у часі стимули, що викликають страх, та стимули, антагоністичні страху. Відбудеться протиобумовлення: стимул, що не викликає страх, погасить колишній рефлекс. На підставі такого припущення Вольпе розробив один з найпоширеніших методів. поведінкової корекції- Метод систематичної десенсибілізації.
В експериментах на тваринах таким протизумовлюючим стимулом є годування. У людини одним із дієвих стимулів, протилежних до страху, є релаксація. Тому, якщо навчити клієнта глибокої релаксації і в цьому стані спонукати його викликати в уяві стимули, що зумовлюють все більший ступінь тривоги, відбудеться десенсибілізація клієнта і до реальних стимулів або ситуацій, що викликають страх. Такою була логіка обґрунтування цього методу.
Метод систематичної десенсибілізації, розроблений Вольпе для подолання стану підвищеної тривожності та фобічних реакцій, набув популярності і широко використовується в психологічній практиці. Вольпе реалізував ідею надобумовлення у роботі з клієнтами, які відчувають страхи і фобії, за допомогою поєднання стану глибокої релаксації клієнта і пред'явлення йому стимулу, у звичайній ситуації викликає страх, у своїй підбираючи стимули інтенсивності те щоб реакція тривожності була придушена попередньої релаксацією. Таким чином конструювалася ієрархія стимулів, що викликають тривожність, - від стимулів мінімальної інтенсивності, що викликають у клієнтів лише легке занепокоєння та
тривогу, до стимулів, які провокують сильно виражений страх і навіть жах. Цей принцип - систематичного градуювання стимулів, що викликають тривожність, і назвав методу систематичної десенсибілізації.
Метод систематичної десенсибілізації - метод систематичного поступового зменшення сензитивності (тобто чутливості) людини до предметів, подій або людей, що викликають тривожність, а отже, і систематичне послідовне зменшення рівня тривожності по відношенню до цих об'єктів. Метод може бути корисним для вирішення труднощів у розвитку, коли основною причиною є недоречна неадекватна тривожність.
Сама методика відносно проста: у людини, яка перебуває у стані глибокої релаксації, викликається уявлення про ситуації, що призводять до страху. Потім за допомогою поглиблення релаксації клієнт знімає тривогу, що виникає. В уяві видаються різні ситуації: від найлегших – до важких, які викликають найбільший страх. Процедура закінчується, коли найсильніший стимул перестає викликати у пацієнта страх.
Показання до застосування методу систематичної десенсибілізації
1. У клієнта відзначаються монофобії, які не можуть бути десенсибілізовані в реальному житті через складність або неможливість знайти реальний стимул, наприклад страх польоту в літаку, поїздки в поїзді, страх змій та ін. У випадках множинних фобій десенсибілізація здійснюється по черзі, стосовно до кожної фобії. Методика десенсибілізації з великим успіхом застосовується при лікуванні таких станів як фобія тварин, страх води, шкільна фобія, страх їжі.
2. Підвищена тривожність, що виникає в ситуаціях, коли відсутня об'єктивна небезпека або загроза фізичній та особистісній безпеці клієнта, характеризується достатньою тривалістю чи інтенсивністю настільки, що завдає клієнту тяжких афективних переживань та суб'єктивних страждань.
3. Реакції підвищеної тривожності набувають специфічності, викликаючи психофізіологічні та психосоматичні розлади: мігрені, головний біль, безсоння, шлунково-кишкові розладиі т.д.
4. Висока інтенсивність тривожності та страхи призводять до дезорганізації та розпаду складних форм поведінки. Прикладом може бути нездатність учня, чудово знає навчальний предмет, впоратися з контрольної роботою чи провал на ранку в дитячому садку малюка, який вивчив вірш, але з зумів його продекламувати у потрібний момент.
Ситуативні зриви у поведінці дитини у тяжких випадках можуть перейти у хронічні та набути форми "вивченої безпорадності". Тому ще до початку використання методу систематичної десенсибілізації необхідно зняти або зменшити вплив стресора та дати дитині відпочинок, убезпечивши її від повторення проблемних ситуацій.
5. Сильне бажання клієнта уникнути важких афективних переживань, пов'язаних з підвищеною тривожністю і страхами, призводить до реакцій уникнення травмуючих ситуацій як своєрідної форми захисту. Наприклад, учень прогулює уроки, намагаючись уникнути опитування та контрольних робіт за об'єктивно-високого ступеня засвоєння навчального матеріалу. Або, наприклад, у тих ситуаціях, коли дитина постійно говорить неправду, навіть відповідаючи на питання про її цілком бездоганні вчинки, тому що відчуває страх і тривожність втратити прихильність батьків. Тут дитина вже починає відчувати страх перед ситуацією. можливого виникненнястраху. Тривале збереження такого стану може призвести до депресії.
6. Реакція уникнення замінюється дезадаптивними формами поведінки. Так, при виникненні страху та тривожності дитина стає агресивною, виникають спалахи люті, невиправданого гніву. У молодшому шкільному та підлітковому віціможуть спостерігатися звернення підлітків до алкоголю, наркотиків, токсикоманії, до втеч з дому. У більш м'якому соціально прийнятному варіанті дезадаптивні реакції набувають форми химерно-ексцентричної поведінки, спрямованої на те, щоб стати центром уваги та отримати необхідну соціальну підтримку.
Етапи процедури систематичної десенсибілізації
1-й етап - оволодіння клієнтом методикою м'язової релаксації та тренування вміння клієнта переходити у стан глибокої релаксації.
2-й етап - конструювання ієрархії стимулів, що викликають тривожність та страх.
3-й етап. Етап власне десенсибілізації - поєднання поглядів на ситуаціях, викликають страх, з релаксацією.
1-й етап. Цей етап є підготовчим. Основним його завданням є навчання клієнта способам регулювання станів напруженості та релаксації. Для цього можуть бути використані різні методи: аутогенне тренування, непряме, пряме навіювання, а у виняткових випадках – гіпнотичний вплив. Працюючи з дітьми найчастіше використовуються методи непрямого і прямого вербального навіювання.
2-й етап. Завдання - конструювання ієрархії стимулів, ранжованих відповідно до зростання ступеня тривожності, що вони викликають. У зв'язку з тим, що у клієнта можуть бути різні страхи, всі ситуації, що викликають страх, діляться за тематичними групами. Для кожної групи клієнт повинен скласти список: від найлегших ситуацій до найважчих, що викликають виражений страх. Ранжування ситуацій за рівнем страху бажано проводити разом з психологом. Обов'язковою умовою складання цього списку є реальне переживання пацієнтом страху такої ситуації (тобто вона не повинна бути уявною).
Розрізняють два типи ієрархії. Залежно від цього, як представлені елементи -стимули, викликають тривожність, розрізняють: просторово-часові і тематичні ієрархії.
У просторово-часовій ієрархії представлений один і той же стимул, предмет або людина (наприклад, лікар, Баба Яга, собака, міліціонер і т.д.), або ситуація (відповідь біля дошки, розлучення з матір'ю тощо) різних тимчасових (віддаленість подій у часі та поступове наближення часу настання події) та просторових (зменшення відстані у просторі) вимірах. Тобто при конструюванні ієрархії просторово-часового типу створюється модель поступового наближення клієнта до події або предмету, що викликає страх.
У тематичній ієрархії стимул, що викликає тривожність, варіюється за фізичними властивостями та предметним значенням для того, щоб сконструювати послідовність різних предметів або подій, що прогресивно збільшують тривожність, пов'язаних однією проблемною ситуацією. Таким чином, створюється модель досить широкого кола ситуацій, об'єднаних спільністю переживань клієнтом тривожності та страху під час зіткнення з ними. Ієрархії другого типу сприяють узагальненню вміння клієнта придушувати надмірну тривожність при зустрічі з досить широким колом ситуацій. У практичній роботі зазвичай використовують ієрархії обох типів: і просторово-часового, і тематичного. За рахунок конструювання стимульної ієрархії забезпечується строга індивідуалізація корекційної програми відповідно до специфічними проблемамиклієнтів.
Наприклад, у клієнта виявляється страх висоти – гібсофобія. Психолог складає ієрархічну шкалу-перелік ситуацій і сцен, які викликають у клієнта страх, починаючи від слабкого до сильно вираженого. На перше місце може бути поставлене слово "висота", потім вид відчинених дверейна балкон висотного поверху, потім сам балкон, вид асфальту та автомашин під балконом. Для кожної з цих сцен можуть бути розроблені дрібніші актуальні для клієнта деталі.
Як приклад можна навести 15 сцен з ієрархії, складеної для клієнта зі страхом польотів у літаку:
1. Ви читаєте газету та помічаєте оголошення авіакомпанії.
2. Ви дивитеся телевізійну програму і бачите групу людей, які сідають у літак.
3. Ваш шеф каже, що вам потрібно здійснити ділову поїздку літаком.
4. Залишається два тижні до вашої поїздки, і ви просите секретаря забронювати квиток на літак.
5. Ви у своїй спальні вкладаєте валізу для поїздки.
6. Ви приймаєте душ уранці перед поїздкою.
7. Ви в таксі на шляху до аеропорту.
8. Ви проходите реєстрацію в аеропорту.
9. Ви у залі очікування та чуєте про посадку на ваш рейс.
10. Ви стоїте у черзі перед трапом літака.
11. Ви сидите у своєму літаку та чуєте, як починає працювати двигун літака.
12. Літак починає рухатися, і ви чуєте голос стюардеси: "Застегніть ремені, будь ласка!"
13. Ви дивіться у вікно, коли літак починає розбігатися стежкою.
14. Ви дивіться у вікно, коли літак збирається злетіти.
15. Ви дивіться у вікно, коли літак відривається від землі.
3-й етап-це власне десенсибілізація. Перед початком десенсибілізаційної роботи обговорюється методика зворотний зв'язок: інформування клієнтом психолога про наявність чи відсутність у нього страху на момент подання ситуації. Наприклад, про відсутність тривоги він повідомляє підняттям вказівного пальця правої руки, наявність її - підняттям пальця лівої руки. Потім організується послідовне пред'явлення клієнту (що у стані релаксації) стимулів із сконструйованої раніше ієрархії, починаючи з нижчого елемента (який практично викликає тривожності) і поступово переходячи до вищим. Пред'явлення стимулів може здійснюватись вербально, in vivo.
Працюючи з дорослими клієнтами стимули пред'являються вербально як опис ситуацій і подій. Від клієнта потрібно представити цю ситуацію в уяві. Подання ситуації здійснюється згідно зі складеним списком. Клієнт уявляє ситуацію 5-7 с. Потім усуває тривогу шляхом посилення релаксації. Цей період триває до 20 с. Подання ситуації повторюється кілька разів. І якщо у пацієнта тривога не виникає, то переходять до наступної, більш важкої ситуації.
У разі навіть незначної тривожності пред'явлення стимулів припиняється, клієнт знову занурюється у стан релаксації, і йому пред'являється ослаблена версія цього стимулу. Зазначимо, що ідеально сконструйована ієрархія має викликати тривожності при своєму пред'явленні. Пред'явлення послідовності елементів ієрархії триває до того часу, поки стан спокою і відсутність найменшої тривожності в клієнта нічого очікувати зберігатися навіть за пред'явленні вищого елемента ієрархії. Так, переходячи від ситуації до ситуації за ієрархічною шкалою, клієнт досягає хвилюючої і вчиться купірувати її релаксацією. За допомогою тренувань можна досягти такого результату, коли уявлення про висоту у хворого з гібсофобією вже не викликає страху. Після цього тренування переносять із лабораторії в реальну дійсність.
Протягом одного заняття відпрацьовується 3-4 ситуації зі списку. У разі появи вираженої тривоги, яка не згасає при повторних пред'явленнях ситуацій, повертаються до попередньої ситуації. При простих фобіях всього проводиться 4-5 сеансів, у складних випадках – до 12 і більше.
Варіантом вербальної десенсибілізації у роботі з дітьми є методика емотивної уяви. При цьому методі використовується уява дитини, що дозволяє йому ототожнювати себе з улюбленими героями та розігрувати ситуації, в яких вони беруть участь. Психолог спрямовує гру дитини таким чином, щоб вона в ролі цього героя поступово стикалася з ситуаціями, що викликали раніше страх.
Методика емотивної уяви включає чотири стадії:
1. Упорядкування ієрархії викликають страх об'єктів чи ситуацій.
2. Виявлення улюбленого героя, з яким дитина легко б себе ідентифікувала. З'ясування фабули можливої дії, яку він образ цього героя хотів би зробити.
3. Початок рольової гри. Дитину (з заплющеними очима) просять уявити ситуацію, близьку до повсякденного життя, і поступово вводять до неї його улюбленого героя.
4. Власне десенсибілізація. Після того як дитина досить емоційно залучена до гри, в дію вводиться перша ситуація зі списку. Якщо при цьому у дитини немає страху, переходять до наступної ситуації і т.д.
При іншому варіанті систематична десенсибілізація здійснюється над уявленні, a " in vivo " , шляхом реального занурення у фобічну ситуацію. Метод систематичної десенсибілізації " in vivo " у тому, що стимули, викликають тривожність, пред'являються клієнту у вигляді реальних фізичних об'єктів і ситуацій. Цей варіант являє собою великі технічні труднощі, але, на думку ряду авторів, він ефективніший, може застосовуватися для клієнтів з поганою здатністю викликати уявлення. У літературі наводиться випадок, коли людина, яка страждає на клаустрофобію, навчилася переносити зростаюче обмеження настільки, що відчувала себе комфортно в застібнутому на блискавку спальному мішку. У всіх випадках стресова ситуаціяасоціюється у пацієнта з м'язовим розслабленням, а чи не напругою. Зіткнувшись із тривожними обставинами у реальному житті, людина має тепер реагувати на неї не страхом, а розслабленням. Залежно від характеру труднощів, що відчуваються клієнтом, у цьому підході можуть частіше відчуватися реальні, ніж уявні ситуації.
Десенсибілізація "in vivo" у реальному житті включає лише два етапи: складання ієрархії ситуацій, що викликають страх, і власне десенсибілізацію (тренування в реальних ситуаціях). До списку ситуацій, що викликають страх, включаються лише ті, які можуть бути багаторазово повторені насправді.
На другому етапі психолог супроводжує клієнта, спонукає його посилювати страх згідно зі списком. Слід зазначити, що віра в психолога, почуття безпеки, відчувається у його присутності, є протиобумовлюючими чинниками, підвищують мотивацію до зіткнення зі стимулами, викликають страх. Тому методика виявляється ефективною лише за наявності хорошого контакту психолога з клієнтом.
Варіантом цієї методики є контактна десенсибілізація, яка найчастіше використовується в роботі з дітьми. Також складається список ситуацій, ранжованих за ступенем страху, що відчувається. Однак на другому етапі крім спонукання психологом клієнта до тілесного контакту з об'єктом, що викликає страх, приєднується ще й моделювання - виконання іншим клієнтом, що не відчуває даного страху, дій згідно зі складеним списком.
Протилежною за механізмом впливу методикою десенсибілізації є методика сенсибілізації.
Вона складається із двох етапів.
На 1-му етапі встановлюються взаємовідносини між клієнтом та психологом та обговорюються деталі взаємодії.
На 2-му етапі створюється найстресогенніша ситуація. Зазвичай така ситуація створюється в уяві, коли клієнта просять уявити, що він перебуває в стані паніки, що охопила його в найстрашніших для нього обставинах, а потім дає можливість пережити таку ж ситуацію в реальному житті.
У якомусь сенсі цей прийом аналогічний навчанню дитини плавати, коли її кидають у воду у найглибшому місці. Завдяки прямому зіткненню з лякаючим об'єктом клієнт виявляє, що насправді об'єкт не є таким страшним. Сенсибілізація задумана як метод, що передбачає створення у людини дуже високих рівнівтривожностей в інтенсивній стресогенної ситуації, тоді як десенсибілізація будується уникнення будь-яких чинників, викликають велику, ніж мінімально допустиму, тривогу.