Nói về thuốc độc thận, bạn nghĩ sao?

Axit Aristolochic? Thuốc kháng sinh? Cyclosporine? Thuốc chống viêm?

Nếu bạn nghĩ đến hai hoặc ba trong số này, xin chúc mừng, bạn là một bệnh nhân chịu trách nhiệm về tình trạng của mình, nhưng bạn vẫn cần biết: bởi vì hầu hết các loại thuốc đều cần đi qua thận, nhiều hơn những loại thuốc gây độc cho thận này có thể được thải ra ngoài. hơn nữa .

Nhiều loại thuốc và sản phẩm y tế thường nói rằng có thể đi tiểu, điều này là không chính xác! Thuốc nào cũng có tác dụng phụ, nên khi chọn thuốc phải chọn thuốc ít tác dụng phụ.

Sau đây là một số vị thuốc thận hư, thầy thuốc và người bệnh đều có thể chú ý!

Trong hội chứng thận hư, các thuốc chống viêm không steroid: aspirin, ibuprofen, acetaminophen, naproxen, naphthoquinone, diclofenac… Các loại thuốc Tây này đều gây độc cho thận. Và vì vậy nếu bạn hiện đang dùng những loại thuốc này, hãy hỏi bác sĩ để xác định xem bạn có thể ăn được không.

Nếu bạn có câu hỏi, xin vui lòng điền vào mẫu dưới đây. Bạn chắc chắn sẽ nhận được sự tư vấn y tế miễn phí từ các chuyên gia trong vòng 24 giờ.

Tên:
Tuổi tác:
Quốc gia:
E-mail:
Số điện thoại:
Ứng dụng trò chuyện:
whatsapp:
Mô tả bệnh:
thời gian:
url:

Phản ứng độc thần kinh

Hiện tượng nhiễm độc thần kinh xảy ra sau khi sử dụng kháng sinh của một số nhóm và tự biểu hiện:

1. tổn thương các nhánh thính giác của cặp dây thần kinh sọ VIII (monomycin, kanamycin, neomycin, streptomycin, florimycin, ristomycin);
2. ảnh hưởng đến bộ máy tiền đình (streptomycin, florimycin, kanamycin, neomycin, gentamicin). Tác dụng gây độc của streptomycin và các aminoglycosid khác trên đôi dây thần kinh sọ VIII thể hiện ở mất thính giác và rối loạn tiền đình. Về bản chất tổn thương cơ quan thính giác, có sự khác biệt giữa streptomycin và neomycin. Khi điều trị bằng streptomycin, những phản ứng này chủ yếu là tạm thời (trong một số trường hợp, có thể phát hiện tổn thương dai dẳng và tiến triển đối với cặp dây thần kinh sọ VIII). Nhiều bệnh nhân lao có thể chịu được việc tiêm streptomycin mà không có biến chứng trong vài tháng. Neomycin gây ra các biến chứng thường xuyên hơn, ở mức độ rõ rệt và ổn định hơn. Chúng có thể xảy ra sau 7-10 ngày sử dụng thuốc này. Với thực tế này, neomycin chỉ có thể được áp dụng tại chỗ và bên trong;
3. đánh bại thần kinh thị giác(streptomycin, cloramphenicol, cycloserine, polymyxin);
4. sự phát triển của viêm đa dây thần kinh (streptomycin, polymyxin, amphotericin B, cycloserine);
5. sự xuất hiện của dị cảm, đau đầu, chóng mặt, mất điều hòa (polymyxin, streptomycin, cycloserine, amphotericin B);
6. sự phát triển của các tổn thương khác nhau của trung tâm hệ thần kinh(cycloserine, polymyxin, griseofulvin, amphotericin B, penicillin, streptomycin);
7. sự xuất hiện của phong tỏa thần kinh cơ (aminoglycoside, polymyxin);
8. tác dụng độc hại trực tiếp khi tiêm nội nhãn, biểu hiện dưới dạng ảo giác, co giật dạng động kinh, co giật một số nhóm cơ và tăng huyết áp cơ nói chung (penicillin, streptomycin, tetracycline, chloramphenicol và một số loại kháng sinh khác). Các phản ứng gây độc thần kinh có thể được quan sát thấy khi kê toa liều lượng lớn benzylpenicillin (tiêm tĩnh mạch hơn 40.000.000 IU mỗi ngày).

Phản ứng độc thận

Các phản ứng gây độc cho thận có thể xảy ra khi điều trị bằng polymyxin, amphotericin B, neomycin, monomycin, kanamycin, gentamicin, sisomycin, tobramycin, streptomycin, cephaloridine, griseofulvin, ristomycin, sulfonamid.

Bệnh nhân suy chức năng bài tiết thận đặc biệt nhạy cảm với tác dụng gây độc thận của thuốc, có liên quan đến sự tích tụ của chúng và tạo ra nồng độ cao trong máu do bài tiết bị suy yếu. Vi phạm chức năng bài tiết của thận, độc tính trên thận của nhiều loại thuốc tăng lên khi sử dụng đồng thời hành động độc hại trên gan. Trong những trường hợp này, cần kê đơn thuốc có tác dụng gây độc thận ít rõ rệt hơn, chủ yếu là penicillin và cephalosporin.

Penicillin - tự nhiên và các dẫn xuất bán tổng hợp của chúng - tương đối ít độc ngay cả với liều lượng lớn.

Cephalosporin. Các phản ứng gây độc cho thận thường được quan sát thấy nhất khi sử dụng cephalosporin: cephalothin và cephaloridine (loại sau có tần suất cao hơn). Khi sử dụng cephaloridine với liều lượng cao, các tổn thương nghiêm trọng của ống thận (lên đến hoại tử) được mô tả. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của nhiễm độc thận tăng lên khi kết hợp cephalosporin với aminoglycoside. Đối với các cephalosporin thế hệ II và III (cefazodin, cefamandol, cefoxitin, cefuroxime, v.v.), các phản ứng này ít điển hình hơn.

Aminoglycosid. Thận hư là một trong những tác dụng phụ của nhóm kháng sinh này. Trong số các aminoglycoside đường tiêm được sử dụng phổ biến nhất, kanamycin và gentamicin và các aminoglycoside mới hơn khác (tobramycin, sisomycin, amikacin) là những thuốc hiệu quả. Tại điều trị lâu dài những loại thuốc này và với liều vượt quá liều thông thường hàng ngày, có thể quan sát thấy các tổn thương của ống lượn gần, biểu hiện lâm sàng là giảm lọc cầu thận, xuất hiện albumin niệu, tiểu máu vi thể, enzyme niệu. Việc sử dụng các kháng sinh này trong suy thận cần hết sức thận trọng. Khi kê đơn aminoglycoside, cần theo dõi liên tục chức năng thận và chọn liều kháng sinh tối ưu hàng ngày theo tiêu chí hiệu quả và an toàn.

Polymyxin gây độc cho thận, nhưng chức năng bình thường thận và thận trọng trong việc lựa chọn liều lượng thì có thể giảm thiểu các hiện tượng này.

Ristomycin, viomycin (florimycin) là những chất có khả năng gây độc cho thận. Các loại thuốc này chỉ nên được sử dụng khi các loại kháng sinh khác ít độc hơn không có hiệu quả.

Tetracycline không có tác dụng gây độc thận trực tiếp, tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị suy thận, lượng urê trong máu có thể tăng lên. Trong trường hợp suy thận nặng, tetracycline có thể gây tăng ure huyết, nhiễm toan và nôn. Khi sử dụng các chế phẩm tetracycline hết hạn, có chứa các sản phẩm thoái hóa - anhydrotetracycline và epianhydrotetracycline, hội chứng Fanconi (buồn nôn, nôn> albumin niệu, nhiễm toan, glucos niệu, aminoacid niệu) có thể phát triển. Đồng thời, những thay đổi thoái hóa được quan sát thấy ở phần xa của ống thận; cầu thận còn nguyên vẹn. Các hiện tượng thường có thể đảo ngược.

hiện tượng nhiễm độc gan

Nhiều loại kháng sinh tích tụ ở nồng độ cao trong mật (tetracycline, erythromycin, rifampicin) và có thể gây tổn thương gan.

Viêm gan liên quan đến tác dụng gây độc hoặc dị ứng trực tiếp của sulfonamid đã được mô tả. Vì gan có chức năng giải độc và thận có chức năng bài tiết nên thường thì cả hai cơ quan này đều có thể đồng thời là đối tượng tác dụng phụ của thuốc. Với bất kỳ rối loạn chức năng nào của các hệ thống này, nên lưu ý đến khả năng phát triển các tác dụng phụ độc hại. Theo đó, bác sĩ nên theo dõi cẩn thận sự phát triển của các triệu chứng này và chọn một loại thuốc ít độc hơn, giảm liều hoặc tránh kê đơn thuốc có tác dụng phụ có thể xảy ra đối với gan và thận. Với việc sử dụng amphotericin B, viêm gan có thể xảy ra, với việc chỉ định nitrofurans, lincomycin - hiện tượng vàng da; trong điều trị một số muối của erythromycin (estolate) - viêm gan ứ mật.

Tổn thương gan nghiêm trọng dưới dạng thâm nhiễm mỡ của tế bào gan có thể được quan sát thấy khi sử dụng liều lượng lớn tetracycline, đặc biệt là những thuốc dùng ngoài đường tiêu hóa. Mặc dù những hiện tượng này thường có thể đảo ngược, nhưng nếu bệnh nhân có tiền sử tổn thương gan hữu cơ hoặc nếu các biến cố gây độc cho gan được phát hiện trong quá trình sử dụng tetracycline, thì nên hủy bỏ thuốc kháng sinh. Để ngăn ngừa khả năng tổn thương gan, không nên tiêm tĩnh mạch tetracycline với liều hàng ngày hơn 1 g.

Mô tả tổn thương gan và tuyến tụy trong điều trị tetracycline ở phụ nữ bị viêm bể thận khi mang thai.

Dạng vàng da do thuốc ở tế bào gan là đặc trưng của griseofulvin, streptomycin, tetracycline, amphotericin B, florimycin và các loại thuốc khác. Tác dụng phụ chấm dứt sau khi ngừng thuốc.

Tác dụng độc hại đối với đường tiêu hóa của một số loại kháng sinh (tetracycline, erythromycin, griseofulvin, amphotericin B, fusidine, v.v.), liên quan đến tác dụng kích thích của chúng trên màng nhầy, biểu hiện dưới dạng buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy, v.v. Thông thường những hiện tượng này không rõ rệt đến mức phải hủy bỏ thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, với việc thường tham gia chứng loạn khuẩn dưới ảnh hưởng của kháng sinh phổ rộng, cũng như lincomycin và clindamycin, các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra, lên đến viêm ruột giả mạc.

Ảnh hưởng đến hệ thống tạo máu. Sự ức chế tạo máu ở dạng thiếu máu giảm sản được quan sát thấy trong một số trường hợp hiếm gặp khi sử dụng chloramphenicol và amphotericin B, thiếu máu tán huyết khi sử dụng levomycetin, streptomycin, thiếu máu bất sản khi sử dụng chloramphenicol. Giảm bạch cầu với mất bạch cầu hạt được mô tả trong điều trị chloramphenicol, ristomycin, griseofulvin, giảm tiểu cầu - với việc sử dụng ristomycin, chloramphenicol, rifampicin. Theo quy định, quá trình tạo máu được phục hồi sau khi ngừng điều trị. Tổn thương tủy xương nghiêm trọng được quan sát thấy trong quá trình điều trị bằng cloramphenicol, đặc biệt là khi sử dụng lâu dài.

Trong sự phát triển của chứng mất bạch cầu hạt và giảm sản xuất máu, không thể loại trừ vai trò của các cơ chế tự miễn dịch hoặc giảm khả năng kháng thuốc của các tế bào máu do thiếu hụt enzyme (theo kiểu phát triển của một số chứng tan máu, thiếu máu, ví dụ, huyết sắc tố niệu do thuốc, v.v.). Do rất hiếm gặp chứng giảm sản tạo máu trong quá trình điều trị bằng kháng sinh, một số tác giả đặt ra câu hỏi rằng biến chứng này xảy ra ở những người đã có khiếm khuyết di truyền trong quá trình tạo máu ở tủy xương. Thuốc kháng sinh trong trường hợp này có thể đóng vai trò thúc đẩy quá trình thực hiện.

Với tần suất lớn nhất, các tổn thương nghiêm trọng của quá trình tạo máu (thiếu máu bất sản) xảy ra dưới ảnh hưởng của chloramphenicol. Thiếu máu có thể là thiểu sản hoặc bất sản, giảm tiểu cầu và mất bạch cầu hạt dẫn đến tử vong. Dựa trên khả năng xảy ra các hiện tượng nghiêm trọng như vậy, nên hạn chế nghiêm ngặt các chỉ định sử dụng levomycetin và chỉ nên sử dụng thuốc dưới sự giám sát của bác sĩ, trong bệnh viện, trong trường hợp không thể kê đơn các chất khác ít độc hơn.

Tác dụng gây độc phôi của kháng sinh

Tác dụng gây độc cho phôi của kháng sinh là tác dụng phụ của thuốc đối với thai nhi liên quan đến sự xâm nhập của chúng qua hàng rào nhau thai. Các trường hợp mất thính lực ở trẻ sơ sinh được mô tả khi điều trị cho phụ nữ mang thai bằng streptomycin, tổn thương thính giác và thận khi điều trị bằng neomycin và kanamycin. Dưới ảnh hưởng của tetracycline, khi dùng cho phụ nữ mang thai, có thể xảy ra nhiễm sắc tố răng và tổn thương men răng, tăng xu hướng sâu răng ở trẻ em. Ảnh hưởng đến sự phát triển của xương thai nhi (giảm tốc độ hình thành xương) được mô tả khi dùng liều lượng lớn tetracycline cho phụ nữ mang thai. Do khả năng gây độc cho thai nhi từ 3-6 tuần. trước khi sinh con, chống chỉ định sử dụng chloramphenicol, tetracycline, streptomycin, kanamycin và các loại thuốc khác.

CHƯƠNG 7.7. ĐỘC TÍNH THẬN

Độc tính trên thận là một tính chất chất hóa học, tác động lên cơ thể một cách phi cơ học, gây rối loạn cấu trúc và chức năng của thận. Độc tính trên thận có thể tự biểu hiện như là kết quả của sự tương tác trực tiếp của các hóa chất (hoặc chất chuyển hóa của chúng) với nhu mô thận và tác động gián tiếp, chủ yếu thông qua những thay đổi về huyết động học, cân bằng axit-bazơ của môi trường bên trong, sự hình thành khối lượng lớn các sản phẩm của cơ thể. sự phá hủy độc tố của các yếu tố tế bào để thải ra ngoài qua thận (tan máu, tiêu cơ vân).

Theo nghĩa chặt chẽ thuốc độc thận chỉ có thể đặt tên cho những chất tác động trực tiếp lên thận, ngưỡng nhạy cảm của cơ quan này thấp hơn đáng kể so với các cơ quan và hệ thống khác. Tuy nhiên, trong thực tế, chất độc thận thường được gọi là bất kỳ chất nào có độc tính trên thận.

Bảng 1 cung cấp danh sách các chất độc có hoạt tính gây độc thận trực tiếp tương đối cao. Danh sách các chất đã biết có tác dụng độc hại gián tiếp đối với thận rộng hơn nhiều và bao gồm hơn 300 mặt hàng.

Bảng 1. Các chất gây bệnh cấp tính và dạng mãn tính tổn thương thận

Kim loạiChất lỏng kỹ thuậtKhác thạch tín

Đồng Bismuth Cadmium

Crom Cacbon tetraclorua

Đicloêtan

trichloroetylen

clorofom

ethylene glycol

dietylen glycol

epichlorohydrin

Ete etylen glycol

Hexachloro-1,3-butadien

đicloaxetylen

carbon disulfide

DioxaneParaquat

Độc tố nấm mốc (bao gồm cả độc tố grebe)

Can tha ri đin

penixilin

Dẫn xuất của axit acetylsalicylic

Cephaloridin

Puromycin

Aminonucleoside

Do điều trị bằng thuốc, nhiễm độc vô tình hoặc cố ý, làm việc hoặc sống trong môi trường bị ô nhiễm, một bộ phận đáng kể dân số thường xuyên tiếp xúc với các chất gây độc cho thận. Hiện tại không thể định lượng sự đóng góp của từng nguyên nhân này vào tổng số bệnh thận mãn tính và cấp tính được ghi nhận.

Theo một số dữ liệu, hơn 10 triệu người trên thế giới thường xuyên tiếp xúc với các chất gây độc thận nặng. Tần suất các trường hợp suy thận cấp được báo cáo là khoảng 2 trên 1000. Theo một số nhà nghiên cứu, khoảng 20% ​​là hậu quả của việc tiếp xúc với hóa chất, chủ yếu là thuốc. Thuốc cũng là nguyên nhân chính, trong số các yếu tố hóa học khác, gây ra bệnh thận mãn tính. Theo một số báo cáo, chỉ riêng việc lạm dụng thuốc giảm đau không gây nghiện đã gây ra một phần ba các trường hợp suy thận mãn tính. Đồng thời, cần lưu ý rằng trong một nửa số trường hợp mắc bệnh nội tạng được phát hiện, nguyên nhân của bệnh lý vẫn chưa giải thích được. Có thể bệnh lý thận xảy ra do tiếp xúc lâu dài với các chất ô nhiễm sinh thái, các mối nguy công nghiệp (kim loại nặng, dung môi hữu cơ, v.v.) thường xuyên hơn nhiều so với người ta thường tin. Các quan sát cá nhân xác nhận giả định này. Vì vậy, trong số những người thường xuyên tiếp xúc với kim loại nặng (chì, cadmium), tần suất tử vong do suy thận cao hơn đáng kể so với mức trung bình.

1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cơ quan

Thận là một cơ quan cực kỳ phức tạp cả về hình thái và sinh lý, chức năng chính là bài tiết các sản phẩm trao đổi chất ra khỏi cơ thể (xem phần "Cách ly xenobiotics khỏi cơ thể (bài tiết)"), điều hòa nước và cân bằng điện giải. Trong số các chức năng khác: tổng hợp các enzyme để chuyển hóa vitamin D, renin, có liên quan đến sự hình thành angiotensin, aldosterone, tổng hợp một số tuyến tiền liệt, v.v.

Một cơ quan được ghép nối, chỉ nặng khoảng 300 gram (dưới 1% trọng lượng cơ thể của một người), nhận khoảng 25% cung lượng tim. Máu được đưa đến các nephron - đơn vị chức năng và hình thái của thận (khoảng 10 6 nephron trên mỗi quả thận). Mỗi nephron bao gồm một phần mạch máu - một tiểu động mạch hướng tâm, một cầu thận mao mạch, một tiểu động mạch hướng tâm; Viên nang Bowman bao quanh cầu thận mạch máu, trong đó nước tiểu được lọc; hệ thống các ống thẳng và phức tạp (cấu trúc hình chữ U của một đoạn thẳng của ống thận được gọi là vòng Henle), nối bao Bowman với ống nối và ống góp, qua đó nước tiểu được bài tiết ra khỏi cơ quan.

Cầu thận mao mạch, được bao quanh bởi viên nang Bowman, là một bộ lọc phân tử được tổ chức phức tạp, bẫy các chất có trọng lượng phân tử hơn 40.000 dalton (hầu hết các protein trong máu), nhưng thấm vào hầu hết các xenobamel và các sản phẩm chuyển hóa của các chất nội sinh ("xỉ") . Khoảng 20% ​​thể tích huyết tương chảy qua thận đi (bộ lọc) từ mao mạch vào bao cầu thận (180 lít mỗi ngày). Từ dịch lọc thu được, trong các ống, hầu hết nước, natri clorua và các muối khác được tái hấp thu trở lại vào máu. Do các quá trình đang diễn ra, các chất độc bài tiết qua nước tiểu tập trung đáng kể ở một số phần của nephron (chủ yếu là phần gần của ống thận) và mô kẽ của thận.

Trong vùng cực mạch máu của cầu thận, tại nơi mà tiểu động mạch hướng tâm chảy vào nó, có một phức hợp quanh cầu thận (juxtaglomerular). Nó được hình thành từ các tế bào biểu mô cạnh cầu thận thích hợp tạo thành một vòng bít xung quanh tiểu động mạch hướng tâm, các tế bào chuyên biệt của "điểm dày đặc" của ống thận xa (nằm trong khu vực tiếp xúc giải phẫu của nó với cực cầu thận) và các tế bào trung mô. lấp đầy khoảng trống giữa các mao mạch. Chức năng của tổ hợp là điều khiển huyết áp và chuyển hóa nước-muối trong cơ thể, bằng cách điều chỉnh sự bài tiết renin (điều hòa huyết áp) và tốc độ máu chảy qua tiểu động mạch thận hướng tâm (điều hòa thể tích máu đi vào thận). Sự tham gia của phức hợp trong cơ chế bệnh sinh của tổn thương thận do nhiễm độc đã được chỉ ra (xem bên dưới).

Do các quá trình vận chuyển và cô đặc chính xảy ra ở ống lượn gần nên phần này của nephron thường bị tổn thương nhiều nhất bởi các chất độc. Ngoài ra, các quá trình diễn ra ở phần gần của ống thận (quá trình tái hấp thu nước, bài tiết) cực kỳ tốn năng lượng nên rất nhạy cảm với thiếu máu cục bộ.

Trong quai Henle, quá trình cô đặc nước tiểu tiếp tục được thực hiện do cơ chế ngược dòng. Một số chất như thuốc giảm đau, urê không được tái hấp thu ở ống lượn gần mà tập trung nhiều ở quai Henle. Nồng độ cao nhất của các chất như vậy được quan sát thấy trong tủy thận.

Hơn nữa, sự cô đặc của nước tiểu, do sự tái hấp thu nước và muối, xảy ra ở ống lượn xa và ống góp. Quá trình này nằm dưới sự kiểm soát của hormone chống bài niệu. Trong cùng một phần của nephron, do sự tiết ra quá nhiều ion hydro hoặc amoni từ máu, độ pH của nước tiểu được hình thành.

Một chức năng quan trọng khác của thận, ảnh hưởng đến độc tính trên thận của một số chất, là khả năng chuyển hóa xenobamel của chúng. Mặc dù cường độ trao đổi chất thấp hơn nhiều so với ở gan, nhưng các hệ thống enzym tương tự được xác định ở đây và cường độ chuyển hóa sinh học khá cao. Mức độ hoạt động của các oxidase phụ thuộc cytochrom P450 cao nhất ở đoạn thẳng (pars recta) của ống thận gần, vùng đặc biệt nhạy cảm với chất độc. Mặc dù nhiều xenobamel được chuyển hóa đồng thời với sự hình thành các gốc tự do hoạt động ở cả gan và thận, nhưng rõ ràng, tổn thương cơ quan này là do tác động của một phần tổng lượng chất được chuyển hóa ở thận.

Sự gần gũi của các quá trình trao đổi chất xảy ra ở gan và thận quyết định độ nhạy cảm gần như giống hệt nhau của các cơ quan này đối với nhiều xenobamel (hydrocacbon clo hóa, độc tố của cây cóc nhạt, paraquat, v.v.). Tổn thương chủ yếu đối với cơ quan này hoặc cơ quan khác trong quá trình nhiễm độc phần lớn là do cách chất này xâm nhập vào cơ thể (hít phải, ngoài đường tiêu hóa, qua đường tiêu hóa), nghĩa là cơ quan nào sẽ là cơ quan đầu tiên trên đường đi của hợp chất. với dòng máu (ví dụ, khi hít phải carbon tetrachloride gây hại cho thận ở mức độ lớn hơn, trong khi dùng chất này qua os - gan).

Do đó, độ nhạy cao của thận đối với hoạt động của chất độc được xác định bởi:

cường độ cao của lưu lượng máu thận và độ nhạy cảm của cơ quan với tình trạng thiếu oxy;

Khả năng tập trung xenobamel trong quá trình hình thành nước tiểu;

Tái hấp thu ngược một phần xenobamel bài tiết vào các tế bào biểu mô của ống thận;

Biến đổi sinh học của xenobamel, trong một số trường hợp đi kèm với sự hình thành các chất trung gian có độc tính cao.

2. Đặc điểm tác dụng bổ thận

2.1. Cơ chế hoạt động

Các cơ chế gây độc thận có bản chất sinh hóa, miễn dịch và huyết động học. Tổn thương nội tạng bởi nhiều chất độc lẫn lộn.

tiền thận;

thận;

sau thận.

Các nguyên nhân trước thận bao gồm các tình trạng bệnh lý dẫn đến rối loạn huyết động, kèm theo giảm tưới máu thận (giảm thể tích tuần hoàn, sốc, v.v.).

Nguyên nhân bệnh lý tại thận là do nhu mô thận bị tổn thương.

Các nguyên nhân sau thận có liên quan đến sự tắc nghẽn của các ống lượn xa của nephron và / hoặc thu thập các ống dẫn với các chất bài tiết bệnh lý hoặc chất kết tụ của các chất độc hại và các chất chuyển hóa của chúng.

2.1.1. cơ chế sinh hóa

Các cơ chế hoạt động gây độc cho thận của xenobamel rất đa dạng, đồng thời, phát triển theo một kịch bản khá chung chung. Sau khi đi qua hàng rào lọc trong cầu thận, chất độc được cô đặc (khoảng 100 lần) bên trong ống do sự tái hấp thu phần lớn nước có trong nước tiểu ban đầu (xem phần "Bài tiết"). Dưới ảnh hưởng của gradient nồng độ kết quả hoặc do quá trình tái hấp thu tích cực, xenobamel xâm nhập vào các tế bào của biểu mô ống và tích tụ ở đó. Hành động gây độc cho thận phát triển khi đạt đến nồng độ tới hạn của chất độc trong tế bào.

Tùy thuộc vào tính chất hóa lý của các chất, chúng tương tác với các phân tử thụ thể (cấu trúc màng, enzyme, protein cấu trúc, axit nucleic) là một phần của cấu trúc của một trong các ngăn tế bào: lysosome (aminoglycoside, v.v.), tế bào chất (kim loại nặng - cadmium ), ribosome, mạng lưới nội chất trơn, v.v., khởi xướng sự phát triển của quá trình độc hại.

Đối với nhiều hợp chất hữu cơ, giai đoạn tác dụng gây độc cho thận của chúng bắt đầu bằng giai đoạn kích hoạt sinh học của chúng, diễn ra với sự tham gia của các hệ thống chuyển hóa, enzym. Trong cơ chế tác dụng gây độc cho thận của nhiều xenobamel (cephaloridine, puromycin, aminonucleoside, paraquat, carbon tetrachloride), khả năng bắt đầu hình thành các gốc tự do trong tế bào của chúng đóng một vai trò quan trọng.

2.1.2. cơ chế miễn dịch

Các quá trình gây độc cho thận kiểu miễn dịch thường là kết quả của hai quá trình chính: (1) lắng đọng phức hợp kháng nguyên-kháng thể trong cấu trúc cầu thận của thận; (2) sự hình thành các kháng nguyên phức tạp tại chỗ, trong quá trình tương tác giữa protein thận với chất độc, sau đó là sự tấn công của chúng bởi các kháng thể lưu thông trong máu. Vì các kháng thể và phức hợp miễn dịch là các cấu tạo đại phân tử nên chúng thường không được phát hiện bên ngoài bộ máy cầu thận. Về vấn đề này, các cơ chế miễn dịch có thể dẫn đến sự hình thành viêm cầu thận (ví dụ, viêm cầu thận màng do muối vàng, thủy ngân, d-penicylamine) hoặc viêm thận kẽ cấp tính (dẫn xuất penicillin), nhưng không làm tổn thương biểu mô của ống thận. .

Cơ chế chính xác mà chất độc gây ra phản ứng siêu miễn dịch dẫn đến tổn thương thận trong hầu hết các trường hợp vẫn chưa được biết. Đôi khi xenobamel thể hiện các đặc tính của haptens (methicilin), hình thành một số loại kháng nguyên của chính chúng hoặc góp phần giải phóng các kháng nguyên tiềm ẩn bình thường vào máu. Trong một số trường hợp, phản ứng quá mức miễn dịch có thể là kết quả của việc kích hoạt đa dòng của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, như trường hợp bệnh thận do vàng, thủy ngân và penicillamine gây ra.

Tổn thương mô thận xảy ra thông qua việc thực hiện một chuỗi các sự kiện nhất định đặc trưng cho sự phát triển của các quá trình dị ứng hoặc tự miễn dịch (xem phần "Độc tính miễn dịch").

2.1.3. cơ chế huyết động

Rối loạn huyết động là nguyên nhân phổ biến của bệnh thận nhiễm độc.

Trong trường hợp tổn thương cấp tính đối với ống thận do chất độc, các chức năng của cơ quan có thể bị suy giảm do tắc nghẽn lòng ống bởi các sản phẩm phân rã của tế bào biểu mô, dòng chảy ngược của dịch lọc cầu thận, tăng áp lực trong dịch cầu thận. viên nang, và kết quả là, máu trong mạng lưới mao mạch của cầu thận. Sự gia tăng huyết áp trong cầu thận sẽ kích hoạt bộ máy cạnh cầu thận của thận, gây ra sự tăng tiết renin. Tác động cục bộ của hệ thống renin-angiotensin quyết định sự co thắt tiểu động mạch trước cầu thận, một mặt dẫn đến việc ngừng (hoặc suy yếu rõ rệt) lưu lượng máu đến cầu thận, đình chỉ quá trình lọc cầu thận, và mặt khác, thiếu máu cục bộ của ống thận và hoại tử thứ cấp của chúng. Tổn thương mô trầm trọng hơn do giải phóng các hoạt chất sinh học như thromboxan và endothelin vào trong lòng mạch.

Trong trường hợp thể tích lọc cầu thận giảm hơn 70%, quá trình tiến triển thành suy thận trở nên không thể đảo ngược, có thể là do các nephron nguyên vẹn ban đầu dần dần tham gia vào quá trình bệnh lý.

2.2. Biểu hiện của hành động độc hại

Các biểu hiện chính của tổn thương thận do chất độc là:

Sự xuất hiện của máu trong nước tiểu (tiểu máu) do tổn thương thành mao mạch của cầu thận;

Sự xuất hiện của protein trong nước tiểu hơn 0,5 g trong một mẫu hàng ngày (protein niệu). Protein niệu có thể có nguồn gốc từ cầu thận, trong khi protein có trọng lượng phân tử cao chủ yếu (hơn 40.000) được tìm thấy trong nước tiểu và protein có trọng lượng phân tử thấp chủ yếu ở ống (dưới 40.000) được tìm thấy trong nước tiểu. Protein niệu cầu thận cho thấy sự phá vỡ hàng rào máu-nước tiểu ở cầu thận; hình ống - đối với tổn thương các phần gần của ống thận;

Giảm lượng nước tiểu tách ra - ít hơn 600 ml mỗi ngày (thiểu niệu);

Sự gia tăng hàm lượng huyết tương của các chất có trọng lượng phân tử thấp chứa nitơ, chẳng hạn như urê, creatinine, b 2 -microglobulin, v.v. (tăng ure máu);

Phù toàn thân, mà không có suy tim hoặc xơ gan cho thấy một sự suy giảm mạnh hàm lượng protein trong máu (hạ albumin máu);

Tăng huyết áp do xơ cứng cầu thận.

Những biểu hiện này được kết hợp thành các hội chứng nhất định. Các hội chứng chính phát triển do nhiễm độc cấp tính hoặc mãn tính là:

Suy thận cấp tính, được đặc trưng bởi sự ức chế cấp tính chức năng thận với chứng tăng nitơ máu và thường là thiểu niệu;

Suy thận mãn tính - suy giảm vĩnh viễn chức năng thận với chứng tăng nitơ huyết, nhiễm toan, thiếu máu, tăng huyết áp và một số rối loạn khác;

Tubulo viêm thận kẽ(cấp tính hoặc mãn tính) với các dấu hiệu khác nhau của rối loạn chức năng ống thận (protein niệu dạng ống, toan niệu, mất muối, giảm trọng lượng riêng của nước tiểu, v.v.);

Hội chứng thận hư đặc trưng bởi protein niệu nặng (hơn 3,5 g protein trong nước tiểu hàng ngày), giảm protein máu, phù, tăng lipid máu, tăng lipid máu. Hội chứng thận hư có thể do các loại viêm cầu thận khác nhau;

Viêm cầu thận tiến triển nhanh, biểu hiện bằng đái máu và thiểu niệu, dẫn đến suy thận trong vòng vài tuần.

Các chất gây ra sự hình thành của một số loại bệnh thận được trình bày trong bảng 2.

Bảng 2. Ngộ độc kèm theo bệnh thận nhiễm độc

Các biến thể của bệnh thận nhiễm độc Chất độc SUY THẬN CẤP TÍNH:

1. Nguyên nhân trước thận

2. Nguyên nhân sau thận

3. Nguyên nhân tại thận

A. Hoại tử ống cấp tính

B. Viêm thận kẽ cấp tính

Thuốc hạ huyết áp, thuốc lợi tiểu, thuốc nhuận tràng, ergotamine

Butadione, fluoroquinolones, bromocriptine, v.v.

amanitin, phaloidin; kim loại nặng (thủy ngân, crom, asen); hydrocacbon halogen hóa; glycol (ethylene glycol); tán huyết (stibine, arsine, v.v.); thuốc kháng sinh (cephalosporin, aminoglycoside, v.v.); thuốc chống ung thư (cisplatin, v.v.).

Allopurinol, cephalosporin, indomethacin. rifampicin, v.v. SUY THẬN MẠN TÍNH:

A. Viêm thận kẽ; xơ cứng cầu thận

B. Hội chứng thận hư

Kim loại (cadmium, chì, berili, lithium); xiclosporin

Kim loại (thủy ngân, vàng); captopril, heroin, D-penicillamine

3. Mô tả ngắn gọn về từng chất gây độc cho thận

Thuốc thải độc thận được sử dụng vô cùng rộng rãi trong cuộc sống hàng ngày và tại nơi làm việc. Do đó, dung môi hữu cơ là thành phần của nhiều loại vecni, sơn, chất kết dính, chất tẩy rửa, thuốc trừ sâu, v.v. Các kim loại nặng khác nhau và hợp chất của chúng được sử dụng rộng rãi trong sinh hoạt hàng ngày. Các con đường xâm nhập của các chất vào cơ thể cũng rất đa dạng: qua đường hô hấp, qua da, tiêu hóa. Trong điều kiện sản xuất, nhiễm độc qua đường hô hấp là thường xuyên nhất. Dung môi thường tác động qua da. Đối với phần còn lại của dân số, cách đặc trưng nhất của chất độc thận xâm nhập vào cơ thể là tiêu hóa, với thức ăn và đồ uống bị ô nhiễm.

3.1. kim loại

Nhiều kim loại nặng là chất gây độc cho thận rõ rệt, sự thất bại của chúng, ngay cả với liều lượng nhỏ, dẫn đến sự xuất hiện của glucos niệu, axit amin niệu và đa niệu. Trong trường hợp ngộ độc kim loại nặng, những thay đổi hoại tử được hình thành ở thận, vô niệu, protein niệu phát triển và có thể tử vong. Trong thí nghiệm, khi một lượng nhỏ kim loại được đưa vào cơ thể động vật mà không gây ra tổn thương lâm sàng, nồng độ cao của chúng được xác định trong lysosome của tế bào thận. Sự gắn kết các kim loại này bởi lysosome có thể là kết quả của quá trình nội tiết lysosomal của các phức hợp protein-kim loại, quá trình tự thực của các bào quan bị kim loại làm hỏng (ví dụ, ty thể) và sự gắn kết kim loại bởi các lipoprotein của màng lysosome. Với việc sử dụng liều lượng cao chất độc, kim loại cũng được phát hiện trong các bào quan khác của tế bào.

3.1.1. Chỉ huy

Trước đây, chì là nguyên nhân phổ biến gây ra các bệnh thận cấp tính và mãn tính. Y văn mô tả nhiều trường hợp hoại tử biểu mô ống thận do vô tình hoặc cố ý sử dụng liều lượng lớn muối chì. Các trường hợp suy thận mãn tính được ghi nhận ở những người uống rượu được đựng trong bình chứa chì, ở những công nhân thường xuyên tiếp xúc với các chất có chứa chì, ở người lớn bị nhiễm độc cấp tính với thuốc nhuộm chì khi còn nhỏ, v.v. Hiện tại, các trường hợp hư hỏng do chì được ghi nhận ít thường xuyên hơn.

Bệnh thận chì mãn tính được biểu hiện bằng viêm thận kẽ ống thận tiến triển, được đặc trưng bởi sự vắng mặt của protein niệu và albumin niệu ở giai đoạn đầu của sự hình thành bệnh lý và bộc lộ trong nghiên cứu về tốc độ lọc cầu thận. Sự tích tụ chì trong mô thận, đặc biệt là trong các tế bào biểu mô của ống lượn gần, đi kèm trong giai đoạn đầu của bệnh do tổn thương ty thể của tế bào và vi phạm chức năng hấp thụ của tế bào. Sau đó, các thể vùi được hình thành bởi các phức hợp chì với các protein có tính axit xuất hiện trong nhân của các tế bào này. Các thể nội nhân này thường biến mất khi bệnh lý tiến triển. Bệnh lý thận trong nhiễm độc chì thường đi kèm với thiếu máu nhược sắc, tăng huyết áp và bệnh lý thần kinh.

Với sự trợ giúp của các chất thải sắt (EDTA hoặc dimercaptosuccine), có thể huy động chì tích lũy trong các mô và do đó đẩy nhanh quá trình bài tiết ra khỏi cơ thể. Hàm lượng chì trong nước tiểu của bệnh nhân hơn 800 mcg trong một mẫu hàng ngày sau khi tiêm tĩnh mạch EDTA với liều 0,5 gam cho thấy hàm lượng kim loại cao trong các mô cơ thể.

3.1.2. cadmi

Nhiễm độc cadmium mãn tính thường đi kèm với sự phát triển của bệnh viêm thận kẽ tiến triển.

Nhiễm trùng ở người thường là kết quả của việc tiêu thụ thực phẩm bị ô nhiễm hoặc, trong môi trường công nghiệp, hít phải bụi có chứa cadmium. Các nghiên cứu dịch tễ học ở những người tiếp xúc chuyên nghiệp với cadmium cho thấy tỷ lệ mắc bệnh lý thận cao. Các trường hợp nhiễm độc mãn tính của những người sống ở các vùng có hàm lượng nguyên tố cao trong nước và đất được mô tả. Vì vậy, ở Nhật Bản, trong số những phụ nữ ăn lúa trồng trên đất có hàm lượng cadmium cao, có một căn bệnh (Itai-itai), biểu hiện bằng thiếu máu, phá hủy mô xương, suy giảm chức năng thận (tổn thương biểu mô của ống lượn gần). Bệnh bắt đầu bằng việc bài tiết qua nước tiểu các protein trọng lượng phân tử thấp cụ thể, chẳng hạn như b 2 -microglobulin hoặc protein liên kết với retinol, cũng như cadmium, chủ yếu ở dạng phức hợp với protein metallicothionenin. Sự liên kết của cadmium với metallicothionein dường như để bảo vệ một số cơ quan khỏi bị hư hại. Đồng thời, nó ở dạng phức hợp mà chất này được thận hấp thụ và lắng đọng trong cơ quan (thời gian bán hủy của cadmium từ cơ thể người là 10–20 năm).

Ở những người có dạng tổn thương thận ban đầu, nồng độ cadmium trong nước tiểu thường cao hơn 10 microgam trên 1 g creatinine được bài tiết trong nước tiểu.

Trong trường hợp nhiễm độc cấp tính với cadmium, EDTA-Ca,Na là một phương tiện khá hiệu quả để loại bỏ chất này ra khỏi cơ thể. Với tình trạng nhiễm độc mãn tính, vẫn chưa thể huy động nguyên tố này với sự trợ giúp của các chất tạo phức có sẵn cho bác sĩ.

Cơ chế hoạt động độc hại của kim loại cuối cùng vẫn chưa được thiết lập. Rõ ràng, nó bao gồm sự tương tác của kim loại với các nhóm carboxyl, amin, SH của các phân tử protein, phá vỡ các chức năng của protein cấu trúc và enzyme. Người ta cũng chứng minh rằng Cd chủ yếu đi theo con đường chuyển hóa của Zn +2 và Ca +2 . Ví dụ, nó được bắt giữ bởi các tế bào sử dụng các cơ chế được thiết kế để bắt giữ Zn. Người ta tin rằng ở cấp độ phân tử, cơ chế tác động độc hại của Cd cũng có thể là do khả năng thay thế Zn và các ion hóa trị hai khác trong các hệ thống sinh học. Thiếu kẽm làm thay đổi bản chất của sự phân bố Cd và làm tăng đáng kể độc tính của nó.

3.1.3. thủy ngân

Nhiễm độc cấp tính với một số hợp chất vô cơ và hữu cơ của thủy ngân đi kèm với sự phát triển của hoại tử biểu mô của ống thận gần và suy thận. Người ta biết rằng việc uống thuốc lợi tiểu thủy ngân với liều lượng nhỏ đi kèm với việc Hg 2+ gắn vào các enzym màng tế bào có chứa các nhóm sulfhydryl trong phân tử và tham gia tái hấp thu natri, ức chế hoạt động của chúng. Việc sử dụng thuốc với liều lượng cao không hợp lý có thể dẫn đến viêm cầu thận cấp tính với protein niệu đặc trưng và hội chứng thận hư.

Tác dụng với liều lượng vừa phải, hơi thủy ngân và muối có thể gây ra các dạng rối loạn chức năng thận dưới lâm sàng khác nhau, kèm theo protein niệu, bài tiết một số enzym có trọng lượng phân tử thấp trong nước tiểu. Ở những người bị nhiễm độc thủy ngân nghề nghiệp nghiêm trọng, theo quy định, viêm cầu thận mãn tính được ghi lại.

Để đẩy nhanh quá trình bài tiết một chất ra khỏi cơ thể, nhiều chất thải sắt khác nhau được sử dụng. Dimercaprol, D-penicillamine, dimercaptosuccinate được sử dụng phổ biến nhất.

3.1.4. thạch tín

Hoại tử biểu mô ống thận là một biến chứng thường gặp của ngộ độc cấp tính với các hợp chất asen hóa trị ba và hóa trị năm. Các chất tạo phức từ nhóm dithiol (2,3-dimercaptopropanol, unitiol, v.v.) được sử dụng thành công để đẩy nhanh quá trình bài tiết asen ra khỏi cơ thể.

Ngộ độc arsine (AsH 3) dẫn đến tổn thương thứ phát cho thận do huyết sắc tố giải phóng vào huyết tương do tán huyết lớn. Suy thận cấp phát triển đồng thời là nguyên nhân chính gây tử vong cho người bị ngộ độc. Việc sử dụng các chất tạo phức trong trường hợp nhiễm độc chất này là không thực tế.

3.2. chất lỏng kỹ thuật

Một số chất lỏng kỹ thuật, và trong số đó chủ yếu là dung môi hữu cơ, được sử dụng rộng rãi trong cuộc sống hàng ngày và tại nơi làm việc, là những chất có khả năng gây độc cho thận. Tùy thuộc vào liều lượng của chất, phổi phát triển, kèm theo protein niệu vừa phải, mức độ nghiêm trọng vừa phải và các dạng tổn thương thận nghiêm trọng xảy ra dưới dạng hoại tử ống cấp tính.

Thông thường, tổn thương thận phát triển ở những người nghiện ma túy hít phải keo, thuốc nhuộm có chứa toluene làm dung môi để đạt được khoái cảm. Tổ hợp triệu chứng hình thành trong trường hợp này giống như hội chứng Fanconi (glucos niệu, protein niệu, nhiễm toan, v.v.).

Nhiễm độc mãn tính và mãn tính với hydrocarbon (xăng) có thể gây viêm cầu thận với hội chứng Goodpasture đặc trưng (viêm cầu thận tiến triển nhanh, kèm theo chảy máu phổi định kỳ và sự hiện diện của kháng thể kháng màng cầu thận trong máu).

Tùy thuộc vào loại dung môi, ngoài thận, các cơ quan khác thường tham gia vào quá trình bệnh lý, chủ yếu là gan, máu và hệ thần kinh.

3.2.1. ethylene glycol

Ethylene glycol - rượu dihydric (CH 2 OH-CH 2 OH) - là một phần của các công thức khác nhau của chất chống đông và dầu phanh. Ngộ độc chất chỉ có thể xảy ra khi uống (như một chất thay thế cho rượu) và dẫn đến tổn thương thận cấp tính. Liều gây chết người tuyệt đối cho con người là 90-100 ml.

Dược chất được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Lượng lớn nhất tích tụ ở gan và thận, nơi xenobiotic trải qua quá trình oxy hóa sinh học với sự hình thành glycolat, glyoxalate, oxalat, nói chung, bắt đầu sự phát triển của quá trình độc hại. Thời gian bán hủy của chất là khoảng 3 giờ. Trong vòng 6 giờ sau khi uống 100 ml rượu, khoảng 70 ml chất độc hại được hình thành trong cơ thể. Bản thân ethylene glycol và các sản phẩm chuyển hóa của nó được đào thải từ từ ra khỏi cơ thể và được xác định trong máu trong khoảng một ngày.

Kushnirenko S.V. ., K. mật ong. n., Phó Giáo sư Khoa Thận, NMAPE mang tên N.I. P.L. Shupyk, Kiev, Ukraina

Sự lựa chọn đúng đắn của thuốc kháng khuẩn và chiến thuật tiến hành liệu pháp kháng sinh phần lớn quyết định sự thành công của cuộc chiến chống nhiễm trùng ở bệnh nhân thận.

Các chỉ định chính cho việc sử dụng kháng sinh trong thận là

• Nhiễm trùng đường tiết niệu trên và dưới

Fluoroquinolones

Cephalosporin 3 thế hệ

• Phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính, bao gồm cả những người chạy thận nhân tạo

Sự xâm lược của liên cầu khuẩn (penicillin)

Tiêu chảy (fluoroquinolones)

• Các quá trình vi khuẩn soma ở tất cả các loại bệnh nhân, bao gồm cả viêm cầu thận và viêm bể thận, và phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân suy thận.

Viêm bể thận.

Để điều trị viêm bể thận hiện nay có 3 khả năng:

• Trong bệnh viện - liệu pháp kháng sinh từng bước
• thuốc kháng sinh ngoại trú
• Bệnh viện / nhà - tiêm tĩnh mạch trong bệnh viện, peros trên cơ sở ngoại trú.

Thuốc được lựa chọn trong điều trị viêm bể thận ở người lớn và trẻ em là cephalosporin (Bảng 1). Ưu tiên cho thế hệ thứ 3, ở mức độ thấp hơn là thế hệ thứ 2 và thứ 4. Nói về liệu pháp từng bước, chúng tôi muốn nói đến việc tiêm kháng sinh ngoài đường tiêu hóa: chúng tôi bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch (cần phải từ bỏ tiêm bắp !!!) và ngay sau khi đạt được động lực tích cực dưới dạng bình thường hóa nhiệt độ trong 24 giờ, quá trình thoái lui của các triệu chứng nhiễm độc, xu hướng bình thường hóa các thông số máu và nước tiểu , chúng tôi có quyền chuyển bệnh nhân sang đường uống.

Tepapia không bước thường được sử dụng nhiều hơn trong thực hành ngoại trú của bác sĩ nhi khoa, bác sĩ nội khoa và bác sĩ gia đình. Trong trường hợp này, một loại thuốc (cefutil hoặc cefix, leflocin hoặc ciprofloxacin) được dùng đường uống trong 10 ngày. Cần lưu ý rằng với vi khuẩn gram dương, amoxicillin kết hợp với axit clavulanic có thể được coi là thuốc được lựa chọn.

Thế hệ	Miệng	tiêm
	Cefuroxim axetil (cefutil)	Cefuroxim (cefumax)
	Cefixim (cefix)
	Ceftibuten (Cedex)
	Cefpodoxime (cefodox)
			x3r, 3–5 ngày	Sức cản
Co-amoxicilin/clavulanat 500 mg	x2r, 3–5 ngày
Cephalexin 500mg	x3r, 3–5 ngày	Sức cản
	Một lần
Trimethoprim–sulfamethoxazol	x2r, 3–5 ngày	Không sử dụng trimethoprim trong tam cá nguyệt thứ nhất và sulfamethoxazole trong tam cá nguyệt thứ 3

Bảng 2. Điều trị nhiễm khuẩn niệu và viêm bàng quang ở phụ nữ mang thai.

Điều trị viêm bể thận ở phụ nữ mang thai

Tất nhiên, viêm bể thận ở phụ nữ mang thai nên được coi là một quá trình viêm nhiễm phức tạp. Để điều trị viêm bể thận, cephalosporin, piperacillin, ampicillin được sử dụng (Bảng 3). Hiện tại, thời gian điều trị cho phụ nữ mang thai, sau khi nhận được các động lực tích cực, đã giảm từ 14 xuống 10 ngày với việc chuyển tiếp bắt buộc sau đó sang điều trị dự phòng.

thuốc kháng sinh	Liều lượng
	1-2 g IV hoặc IM mỗi ngày
	1 g i.v. x2-3p
Piperacillin-tazobactam	3,375–4,5 g IV x4p
Imipenem-cilastatin	500 mg tiêm tĩnh mạch x4
Gentamicin (có thể có tác dụng độc tai đối với thai nhi!!!)	3–5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 3p

Bảng 3. Điều trị viêm bể thận ở phụ nữ mang thai.

Tóm tắt những điều trên, tôi muốn nhấn mạnh rằng

• để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, tốt hơn là sử dụng cephalosporin (điều trị đợt đầu - 3 ngày, đợt tái phát - 7 ngày)
• để điều trị viêm bể thận, hợp lý nhất hiện nay là phác đồ trị liệu từng bước (giải độc kết hợp với tiêm tĩnh mạch Cephalosporin thế hệ thứ 3 với sự chuyển tiếp sau đó sang dùng Cefix đường uống trong 10 ngày)
• trong thời gian tới cần chuyển sang điều trị dự phòng ( liều phòng bệnh thuốc, kanefron N).

viêm cầu thận

Liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân viêm cầu thận được thực hiện

trong trường hợp có mối liên hệ rõ ràng giữa tác nhân lây nhiễm và biểu hiện của quá trình

trong sự hiện diện của ổ nhiễm trùng mãn tính

trong trường hợp đặt ống thông dưới đòn kéo dài.

Liệu pháp kháng sinh Etiotropic được thực hiện trong 10-14 ngày bằng cách sử dụng cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba (có thể sử dụng cefadox 10 mg/kg, do ái lực của nó với hệ hô hấp; cefutil, do phổ tác dụng rộng đối với vi khuẩn gram dương và gram âm, macrolide).

Trong trường hợp có tiếp cận mạch máu, tốt nhất nên dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa nhiễm trùng liên quan đến ống thông.

Nếu một bệnh nhân có nồng độ antistreptoloisin O dương tính hoặc là người mang mầm bệnh liên cầu tan huyết β, thì sau khi kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh kéo dài 14 ngày, bệnh nhân phải được chuyển sang các dạng penicillin bổ trợ (ví dụ: bicillin 5). Nếu được chỉ định, liệu pháp kháng sinh có thể được tiếp tục. Khi tiến hành phòng ngừa nhiễm trùng do đặt ống thông, liều kháng sinh nên bằng 30-50% liều điều trị.

Bệnh thận mãn tính (CKD).

Theo các chuyên gia từ các quốc gia khác nhau, từ 13 đến 17,6% bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tử vong do biến chứng nhiễm trùng. Đến nay biến chứng nhiễm trùngở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, chúng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư.

Nhóm nguy cơ bao gồm bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang, đái tháo đường, sỏi tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, rối loạn tiết niệu do thần kinh, chuẩn bị hoặc trải qua ghép thận.

Tôi muốn thu hút sự chú ý của bạn đến thực tế là hầu hết các loại kháng sinh không cần điều chỉnh liều ở mức lọc cầu thận ít nhất là 20-30 ml / phút (tương đương với giai đoạn thứ ba của suy thận), ngoại trừ khả năng gây độc cho thận. thuốc (aminoglycoside, glycopeptide). Điều này không chỉ áp dụng cho CKD mà còn cho suy thận cấp.

Hãy nhớ rằng sự kết hợp của thuốc lợi tiểu quai với cephalosporin, aminoglycoside gây độc cho thận!

chạy thận nhân tạo

Thuốc kháng sinh ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo được tiêm tĩnh mạch để tránh xảy ra nhiễm trùng liên quan đến thực phẩm (CAI) sau quy trình lọc máu. Nguy cơ CAI tăng đáng kể khi thời gian đặt ống thông kéo dài (hơn 10 ngày).

Phòng ngừa CAI là tạo ra một lối vào mạch máu vĩnh viễn và dự phòng bằng kháng sinh (cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone 1,0 g tiêm tĩnh mạch sau khi chạy thận nhân tạo).

Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng liên quan đến ống thông nhưng không thể rút ống thông, fluoroquinolones được sử dụng (leflocin với liều bão hòa 500 mg, sau đó 250 mg cứ sau 48 giờ; vancomycin 1 g trong 710 ngày; imipenem 250500 mg mỗi 12 giờ).

cấy ghép thận

Vi khuẩn niệu sau ghép thận được quan sát thấy ở 35-80% bệnh nhân, với nguy cơ cao nhất ở giai đoạn đầu. giai đoạn hậu phẫu. Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát được quan sát thấy ở 42% bệnh nhân.

Về vấn đề này, các chiến thuật sau đây được sử dụng trong điều trị bệnh nhân ghép thận:

• bắt buộc điều trị nhiễm trùng ở người nhận trước khi ghép
• kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật
• dự phòng bằng trimethoprim/sulfamethoxazole 480 mg mỗi ngày trong 6 tháng tiếp theo sau ghép
• nitrofurantoin và tetracycline bị chống chỉ định!!!
• điều trị theo kinh nghiệm các trường hợp nhiễm trùng quá mức bằng cephalosporin, fluoroquinolones, trimethoprim/sulfamethoxazole trong 1014 ngày.

Tác dụng phụ của thuốc kháng sinh

1. Tác dụng độc hại

Tác dụng gây độc cho thận của aminoglycosid (suy giảm chức năng tập trung của thận, protein niệu, tăng ure huyết). 72 giờ sau khi chỉ định aminoglycoside, cần theo dõi creatinine máu - creatinine tăng 25% cho thấy bắt đầu có tác dụng gây độc cho thận, 50% trở lên là dấu hiệu ngừng thuốc.

Độc tính trên tai, tiền đình (aminoglycosid, vancomycin). Do đó, những loại thuốc này không được quy định cho phụ nữ mang thai.

Dị cảm, chóng mặt (sodium colistimethate).

2. Thay đổi thành phần định tính nước tiểu:

Gluco niệu (nhất thời) là kết quả của tác dụng của cephalosporin, tạm thời vô hiệu hóa các protein vận chuyển màng chịu trách nhiệm tái hấp thu glucose ở ống lượn gần.

Trụ niệu, viêm thận kẽ có thể gây ra trimethoprim với sulfamethoxazole, glycopeptide, carbapenem.

Tinh thể niệu có thể được kích thích bằng cách dùng fluoroquinolones, do sự gia tăng bài tiết axit uric.

3. Rối loạn chức năng đường tiêu hóa

Hầu như bất kỳ loại thuốc nào cũng có thể gây ra các triệu chứng tiêu chảy và khó tiêu (buồn nôn, nôn). Nhưng người ta đã chứng minh rằng tần suất tiêu chảy liên quan đến việc dùng kháng sinh không phụ thuộc vào đường dùng của thuốc (tiêm hoặc uống). Sự xuất hiện thường xuyên hơn của phân lỏng khi uống kháng sinh ở dạng xi-rô ở trẻ em thường có thể được giải thích bằng tác dụng nhuận tràng của sorbitol, một phần của sản phẩm y học. Điều tương tự cũng xảy ra với macrolide, do tác động lên các thụ thể như vậy, làm tăng tần suất đại tiện.

4. Phát triển suy thận cấp tính. Hầu như bất kỳ loại kháng sinh nào cũng có khả năng gây suy thận cấp:

Khi sử dụng aminoglycoside, tác dụng gây độc thận phát triển ở 10-15% bệnh nhân sau 710 ngày điều trị, do tổn thương đoạn S1, S2 của ống lượn gần.

Amphotericin B

Cephalosporin (nội địa hóa chấn thương độc hại- kẽ)

Fluoroquinolones, penicillin, polymyxin, rifampicin, sulfonamid, tetracycline, vancomycin

kết luận

1. Cho đến nay, cephalosporin là nhóm kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng cho tất cả các bệnh lý thận (nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm cầu thận, suy thận cấp, bệnh thận mạn).

2. Fluoroquinolones được sử dụng phổ biến nhất cho nhiễm trùng đường tiết niệu.

3. Aminopenicillin/clavulanate được sử dụng trong bệnh viêm thận do vi khuẩn gram dương và điều trị dự phòng trong các nghiên cứu xâm lấn ở bệnh nhân suy thận mãn tính.

4. Carbapenem, glycopeptide, natri colistimethate là thuốc dự trữ, được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn do đặt ống thông.

Phác đồ điều trị trẻ em nhiễm khuẩn hệ thống sich và viêm thận ống kẽ thận số 627 ngày 11/3/2008

Phác đồ điều trị trẻ em thiếu nirk mãn tính số 365 ngày 20.07.2005

· Nghị định thư hỗ trợ y tế cho bệnh nhân viêm bể thận số 593 ngày 12/2/2004.

Báo cáo được trình bày tại hội thảo khoa học - thực tiễn “Bảo vệ thận - cứu tim” (2/11/2011), nhân Ngày Thận thế giới, tổ chức tại NMAPE mang tên N.I. P.L. Shupyk ở Kiev. Cổng thông tin điện tử y tế quốc gia LIKAR. INFO đóng vai trò là nhà bảo trợ thông tin của sự kiện.

»» 2/2002

ĂN. Lukyanova
Nhà nước Nga đại học Y, Thành phố Moscow

Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn là nguyên nhân chính gây bệnh cho mọi lứa tuổi. Tổn thương thận xảy ra thông qua hai cơ chế chính, đặc biệt là trực tiếp và với sự trợ giúp của các chất trung gian miễn dịch. Đối với một số loại kháng sinh (aminoglycoside và vancomycin), độc tính trên thận, có thể hồi phục sau khi ngừng thuốc, là một tác dụng phụ rất phổ biến, cho đến khi xuất hiện suy thận cấp, tỷ lệ hiện đang gia tăng. Thuốc kháng khuẩn được sử dụng rất phổ biến trong thời kỳ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân.

Việc xác định các dấu hiệu sớm không xâm lấn của tổn thương thận (microglobulin niệu, protein và các yếu tố tăng trưởng) là rất quan trọng miễn là các giá trị của các thông số phòng thí nghiệm truyền thống về nhiễm độc thận chỉ khác với tiêu chuẩn khi có tổn thương thận đáng kể.

Hiện nay, aminoglycoside và glycopeptide thường được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp, mặc dù chỉ số điều trị thấp. Độc tính trên thận có thể được gây ra bởi (beta-lactam và các hợp chất liên quan. Khả năng xảy ra độc tính trên thận được phân bổ giữa các loại thuốc theo cách sau: carbapenem > cephalosporin > penicillin > monobactam. Cephalosporin thế hệ thứ ba thường được sử dụng cho trẻ sơ sinh.

Độc tính trên thận của các nhóm thuốc kháng khuẩn khác không được thảo luận, bởi vì chúng được dùng cho trẻ sơ sinh trong những trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như chloramphenicol hoặc co-trimoxazole (trimethoprim-sulfamethoxazole), hoặc bởi vì chúng không liên quan đến độc tính trên thận đáng kể, chẳng hạn như macrolide, clindamycin, quinolon, rifampicin và metronidazol.

Khi lựa chọn liệu pháp kháng sinh ở trẻ sơ sinh, cần tính đến các thông số sau:

Độc tính trên thận của kháng sinh, phổ tác dụng kháng khuẩn, dược động học, tác dụng sau khi sử dụng, hiệu quả lâm sàng, hồ sơ của chính phản ứng phụ và chi phí điều trị.

Các nguyên nhân chính gây tổn thương thận là độc tính thận đáng kể của một số loại thuốc kháng khuẩn, sự bài tiết chủ yếu qua thận của hầu hết các loại kháng sinh, lưu lượng máu qua thận cao và mức độ chuyên môn hóa cao của các tế bào ống thận. Thuốc kháng sinh có thể gây hại cho thận thông qua hai cơ chế. Loại tổn thương trực tiếp (phổ biến nhất) phụ thuộc vào liều lượng, thường khởi phát ngấm ngầm (các triệu chứng thường không được phát hiện ở giai đoạn đầu) và được đặc trưng bởi sự hoại tử của một phần tế bào của ống lượn gần của thận. . Thay đổi bệnh lý trong những trường hợp nghiêm trọng, chúng tương ứng với mô hình hoại tử ống cấp tính, điển hình cho tổn thương do tiếp xúc với aminoglycoside và glycopeptide. Ở trẻ sơ sinh, loại thiệt hại này được ghi nhận.

Loại tổn thương qua trung gian miễn dịch không phụ thuộc vào liều lượng của thuốc và thường xảy ra cấp tính, kèm theo các biểu hiện dị ứng. Mô học đặc trưng bởi sự hiện diện của thâm nhiễm bao gồm các tế bào đơn nhân, tương bào và Globulin miễn dịch IgE[Z]. Phản ứng quá mẫn có thể xảy ra thông qua cơ chế tế bào(phổ biến nhất), dẫn đến viêm ống thận kẽ cấp tính, bằng cách cơ chế hài hước(ít phổ biến hơn), dẫn đến viêm cầu thận khu trú. Thiệt hại như vậy là điển hình của penicillin và rất hiếm ở trẻ sơ sinh. Cephalosporin có thể làm tăng cả thiệt hại trực tiếp và qua trung gian miễn dịch.

Cần lưu ý rằng sự phát triển của bệnh thận do thuốc hoàn toàn khác với bệnh thận vô căn. Thật vậy, tổn thương thận thường giảm đi khi ngừng thuốc [I]. Tuy nhiên, tổn thương chức năng thận có thể cản trở dược động học của kháng sinh, làm giảm bài tiết qua thận và tạo ra một vòng luẩn quẩn nguy hiểm. Hậu quả có thể xảy ra có thể có sự tham gia của các cơ quan khác, chẳng hạn như cơ quan thính giác, sự phát triển của suy thận cấp tính.

Trong 1/3 trường hợp ở người lớn, suy thận cấp là do dùng thuốc kháng khuẩn. Do không có dữ liệu dịch tễ học có hệ thống về sự xuất hiện của AKI ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng 8 lần trong 10 năm qua ở cả trẻ sơ sinh và trẻ em ở mọi lứa tuổi. Vai trò của kháng sinh trong việc gây độc thận vẫn chưa rõ ràng, vì kháng sinh được dùng cho trẻ sơ sinh thường bị bệnh nặng, có rối loạn huyết động và/hoặc điện giải, là những yếu tố đồng thời gây ra rối loạn thận.

Thuốc kháng khuẩn thường được sử dụng trong thời kỳ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, việc sử dụng kháng sinh là rất phổ biến, lên đến 98,8% trẻ sơ sinh và nhóm bệnh nhân này có thể đặc biệt dễ bị tổn thương thận. Do đó, tuổi sơ sinh có thể là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của nhiễm độc thận do kháng sinh và nó càng trở nên quan trọng khi mức độ sinh non càng cao. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tổn thương thận do dùng thuốc kháng khuẩn (đặc biệt là aminoglycoside hoặc glycopeptide) ít phổ biến hơn và ít nghiêm trọng hơn ở trẻ sơ sinh so với người lớn.

TẠI thời gian nhất định có ba giả thuyết thường được chấp nhận: (1) tỷ lệ "thể tích thận trên thể tích cơ thể" cao hơn ở trẻ sơ sinh; (2) trẻ sơ sinh đạt được sự hấp thu kháng sinh ít hơn bởi ống lượn gần do sự trưởng thành của ống thận chưa hoàn thiện; (3) thận non kém nhạy cảm với chất độc. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là luôn phải thực hiện điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận trước khi tích lũy kháng sinh có thể dẫn đến tăng tác dụng phụ trên thận và ngoài thận.

Định nghĩa và đánh giá độc thận

Định nghĩa về độc tính trên thận đã được thiết lập tốt đối với aminoglycoside và có thể được sử dụng cho các loại kháng sinh khác. Độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra ban đầu được xác định trên lâm sàng là sự gia tăng creatinine huyết thanh hơn 20% so với ban đầu. Sau đó, độc tính trên thận được xác định chi tiết hơn: tăng creatinine huyết thanh >44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) ở những bệnh nhân có creatinine ban đầu<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 micromol/l ở những bệnh nhân có mức creatinine ban đầu >265 micromol/l (3 mg/dl) được coi là một chỉ số về tác dụng gây độc cho thận của thuốc được kê đơn.

Tuy nhiên, các thông số phòng thí nghiệm truyền thống về nhiễm độc thận, chẳng hạn như creatinine huyết thanh, nitơ urê và phân tích nước tiểu, chỉ bất thường khi có tổn thương thận đáng kể. Gần đây, một chỉ số mới về cystatin C đã được phân lập ở trẻ sơ sinh, đây là dấu hiệu đánh giá chức năng cầu thận trong thời kỳ không có sự gia tăng creatinine. Các dấu ấn sinh học về độc tính thận trong nước tiểu (microglobulin, protein và các yếu tố tăng trưởng) được sử dụng trong trẻ sơ sinh để xác định sớm tổn thương ống thận không xâm lấn xảy ra khi sử dụng liệu pháp kháng sinh. Hơn nữa, chúng giúp xác định mức độ thiệt hại và theo dõi thời gian vận chuyển.

Tổn thương chức năng cho các ống. Microglobulin niệu, (beta 2-microglobulin, alpha 1-microglobulin và protein liên kết với retinol là những protein có trọng lượng phân tử thấp (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Tổn thương cấu trúc cho các ống. Tổn thương cấu trúc được chẩn đoán bằng cách đo nồng độ enzyme tiết niệu, gần (như protein liên kết adenosine deaminase) và kháng nguyên ống lượn xa, và phospholipid (tổng và phosphatidylinositol).

Các enzym quan trọng nhất là N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (EC: 3.2.1.30), hiện diện trong lysosome, và alanine aminopeptidase (EC: 3.4.11.2), được tìm thấy ở viền bàn chải của tế bào ống thận. Do trọng lượng phân tử lớn (tương ứng là 136.000 và 240.000 D), chúng không được lọc bởi cầu thận. Với sự hiện diện của chức năng cầu thận còn nguyên vẹn, nồng độ cao của alanine aminopeptidase và hoạt động của N-acetyl-beta-D-glucosaminidase trong nước tiểu chỉ xuất hiện khi tổn thương nhu mô thận.

Loại bỏ suy thận. Việc loại bỏ suy thận được thực hiện bởi các yếu tố tăng trưởng, đó là các polypeptide hoặc protein điều chỉnh các điểm chính của quá trình tăng sinh tế bào thông qua cơ chế autocrine và/hoặc paracrine. Đặc biệt quan trọng là yếu tố tăng trưởng biểu bì (trọng lượng phân tử - 6045 D), được sản xuất bởi các tế bào của quai Henle và ống lượn xa. Mức độ yếu tố tăng trưởng biểu bì tiết niệu giảm trong suy thận cấp tính hoặc mãn tính, và sự gia tăng của chúng sau chấn thương thận là yếu tố dự đoán mức độ và mức độ phục hồi của chức năng thận. Các yếu tố quan trọng khác là yếu tố tăng trưởng giống như insulin (IGF)-1 và IGF-2, yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF)-alpha và TGF-beta, và protein Tam-Horsfall.

Aminoglycosid

Aminoglycosid vẫn tiếp tục được sử dụng mặc dù chỉ số điều trị thấp. Ở trẻ sơ sinh, sự kết hợp của ampicillin với một aminoglycoside hiện đang được đề xuất là liệu pháp lựa chọn đầu tiên để điều trị theo kinh nghiệm khi bắt đầu nhiễm vi khuẩn và một số lượng lớn trẻ sơ sinh đang được điều trị bằng aminoglycoside. Ví dụ, khoảng 85% trẻ sơ sinh được dùng kháng sinh netilmicin.

Khoảng 50% trường hợp suy thận cấp xảy ra trong bệnh viện khi dùng thuốc ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi là do sử dụng aminoglycoside. 6-26% bệnh nhân bị suy thận cấp khi dùng gentamicin. Trong cơ cấu suy thận cấp xảy ra khi dùng kháng sinh, 80% là suy thận cấp khi dùng aminoglycosid (60% khi điều trị bằng một thuốc và 20% khi phối hợp với cephalosporin).

Tổn thương cầu thận trong khi điều trị bằng aminoglycoside đã xảy ra ở 3–10% bệnh nhân trưởng thành (và lên đến 70% ở bệnh nhân có nguy cơ cao) và ở 0–10% trẻ sơ sinh [1]. Tổn thương ống thận đã được quan sát thấy ở 50-100% cả người lớn và trẻ sơ sinh được điều trị bằng aminoglycoside mặc dù theo dõi thuốc điều trị cá nhân. Và nồng độ M-acetyl-beta-D-glucosaminidase trong nước tiểu tăng gấp 20 lần so với mức ban đầu ở người lớn và gấp 10 lần ở trẻ sơ sinh.

Các aminoglycosid được đào thải gần như hoàn toàn qua quá trình lọc cầu thận. Trong các tế bào của ống lượn gần, aminoglycoside tương tác với viền bàn chải, gây ra sự vi phạm quá trình tái hấp thu protein bình thường trong ống. Cụ thể, aminoglycoside liên kết với glycoprotein 330, một thụ thể trên các tế bào ống lượn gần làm trung gian cho sự hấp thu và độc tính của aminoglycoside trong tế bào. Trên lâm sàng, độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra được đặc trưng bởi sự gia tăng creatinine huyết thanh không có triệu chứng xảy ra sau 5-10 ngày điều trị và trở lại bình thường trong vòng vài ngày sau khi ngừng điều trị. Bệnh nhân thường không biểu hiện thiểu niệu, mặc dù các rối loạn nặng hơn có thể ít gặp hơn, đặc biệt khi có tổn thương thận đồng thời. Sự xuất hiện của các protein và enzym có trọng lượng phân tử thấp trong nước tiểu là một phát hiện có thể báo trước sự gia tăng creatinine huyết thanh. Đặc biệt, sự gia tăng mức độ protein trong nước tiểu là dấu hiệu đầu tiên có thể phát hiện được trong sự phát triển của suy thận do tác dụng của aminoglycoside.

Trong các tế bào ống lượn gần, aminoglycoside tích tụ trong lysosome, nơi chúng liên kết với phospholipid. Phospholipid lysosomal được giải phóng khi lysosome bị phá vỡ, quá trình hô hấp của ty thể bị rối loạn, quá trình tổng hợp protein bởi mạng lưới nội chất bị gián đoạn và bơm natri-kali bị ức chế. Tổn thương cấu trúc sau đó có thể dẫn đến hoại tử tế bào, có thể nhìn thấy bằng ánh sáng (tích tụ cấu trúc màng đa lớp: thể myeloid) hoặc kính hiển vi điện tử.

Aminoglycosides cũng ức chế quá trình sửa chữa tế bào trong trường hợp bị hư hại. Sự giảm mức độ yếu tố tăng trưởng biểu bì đã được tìm thấy ở trẻ sơ sinh dùng tobramycin trong trường hợp không theo dõi thuốc điều trị của thuốc.

Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng thận của trẻ sơ sinh ít nhạy cảm với sự phát triển của độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra. Tuy nhiên, tác dụng qua nhau thai của gentamicin đối với các tế bào của ống lượn gần của thận ở chuột cống dùng gentamicin trong tử cung (giảm 20% số lượng nephron cuối cùng, làm chậm sự trưởng thành của hàng rào lọc ở cầu thận và protein niệu) cho thấy rằng cần thận trọng khi kê đơn aminoglycoside mà trẻ chưa trưởng thành tiếp xúc với thận, đặc biệt là trong những ngày đầu đời.

Các yếu tố rủi ro liên quan đến aminoglycoside.

mức độ độc hại. Các aminoglycoside có thể được phân loại theo thứ tự sau tùy theo xu hướng gây độc cho cầu thận: gentamicin > tobramycin > amikacin > netilmicin. Khả năng dung nạp netilmicin ở ống thận cao ở người lớn cũng đã được quan sát thấy ở trẻ sơ sinh khi mức độ tổn thương cấu trúc của thận được đo bằng nồng độ protein trong nước tiểu, nhưng không phải khi phospholipid trong nước tiểu được sử dụng làm chất chỉ thị. Tuy nhiên, không có loại aminoglycoside nào được phát hiện là ít gây độc cho thận hơn những loại khác.

Chế độ dùng thuốc. Mặc dù aminoglycoside thường được dùng hai hoặc ba liều hàng ngày, một loạt dữ liệu cho thấy việc sử dụng liều cao hơn một lần mỗi ngày mang lại lợi ích về mặt hiệu quả, an toàn cho toàn bộ cơ thể và riêng cho thận. Trên thực nghiệm, phác đồ aminoglycoside (truyền liên tục hoặc ngắt quãng) ảnh hưởng đến động học của sự tích lũy aminoglycoside mặc dù chúng gây độc cho thận. Gentamicin và netilmicin có thể tích tụ trong thận. Sự tích lũy gentamicin và netilmicin trong tủy thận thấp hơn đáng kể nếu liều thuốc được dùng trong khoảng thời gian dài, tốt nhất là mỗi ngày một lần. Prins et al. trong một nghiên cứu dân số trên 1250 bệnh nhân cho thấy có sự khác biệt gấp 5 lần về độc tính trên thận của gentamicin giữa phác đồ một lần và ba lần một ngày (5% bệnh nhân dùng toàn bộ liều trong một liều mỗi ngày và 24% bệnh nhân dùng vài lần một ngày) . Trong 12 nghiên cứu khác ở 1250 bệnh nhân được điều trị bằng nhiều loại aminoglycoside khác nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được ghi nhận, mặc dù xu hướng giảm độc tính trên thận xuất hiện khi dùng thuốc mỗi ngày một lần.

Ngược lại, tobramycin không tích lũy ở thận. Động lực tích lũy amikacin trong thận là hỗn hợp, tích lũy ở nồng độ thấp trong huyết thanh và không tích lũy ở nồng độ cao, điều này đã được xác nhận bởi các nghiên cứu lâm sàng. Ngược lại, ở 105 trẻ sinh đủ tháng và sinh non trong 3 tháng đầu đời được truyền gentamicin liên tục hoặc ngắt quãng, khi dùng cùng liều hàng ngày, không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy về mặt lên men niệu (alanine aminopeptidase và N-acetyl-beta). -D-glucosaminidaza). Hơn nữa, không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy đối với sự bài tiết alanine aminopeptidase qua nước tiểu ở 20 trẻ đủ tháng (trong 3 tháng đầu đời) nhận cùng một liều aminoglycoside hai lần hoặc một lần mỗi ngày.

Ở người lớn, kết quả của một loạt phân tích tổng hợp gần đây so sánh chế độ điều trị một lần mỗi ngày với chế độ điều trị nhiều ngày cho thấy chế độ điều trị trước đây cũng có hiệu quả và có khả năng ít độc hơn chế độ điều trị sau. Ngược lại, kết quả của một đánh giá gần đây về chế độ điều trị aminoglycoside một lần mỗi ngày ở người lớn cho thấy chế độ điều trị này không hiệu quả hơn hoặc ít độc hơn. Theo các tác giả của tổng quan này, tầm quan trọng của việc sử dụng aminoglycoside một lần mỗi ngày trong việc giảm tác dụng độc hại của các loại thuốc này trong thời kỳ sơ sinh cần được nghiên cứu thêm.

Nồng độ dư và đỉnh cao. Hiện tại, vấn đề về khả năng giảm độc tính trên thận với sự trợ giúp của việc theo dõi thuốc điều trị đang được thảo luận. Sự xuất hiện của nồng độ tồn dư trong huyết thanh tăng cao trong một thời gian dài (đạt được với chế độ điều trị nhiều lần mỗi ngày) có nhiều khả năng gây nhiễm độc thận (và độc tính trên tai) hơn so với sự xuất hiện của nồng độ đỉnh cao thoáng qua đạt được sau chế độ điều trị một lần mỗi ngày. Mặc dù nồng độ đỉnh và nồng độ thấp dường như tương quan với độc tính, nhưng chúng vẫn có thể là yếu tố dự báo yếu về độc tính trên thận ở nhiều bệnh nhân. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng độc tính trên thận là do nồng độ tồn dư cao (được đo ngay sau khi dùng liều aminoglycoside trước đó).

trị liệu kéo dài. Trong các nghiên cứu ở người lớn, tỷ lệ nhiễm độc thận do aminoglycoside gây ra có thể dao động từ mức thấp nhất là 2-4% đến mức cao nhất là khoảng 55% bệnh nhân, tùy theo thời gian điều trị. Sự gia tăng nguy cơ nhiễm độc thận đã được ghi nhận khi tăng thời gian điều trị (hơn 10 ngày).

Các yếu tố rủi ro liên quan đến bệnh đi kèm

Các tình trạng lâm sàng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh có thể làm trầm trọng thêm độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra. Tình trạng thiếu oxy ở trẻ sơ sinh gây suy thận ở 50% trẻ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh bị ngạt, mức độ protein liên kết với retinol trong nước tiểu là một chỉ số dự đoán sự phát triển của suy thận cấp. Các nghiên cứu với beta 2 -microglobulin chứng minh rằng tình trạng thiếu oxy ở trẻ sơ sinh và việc sử dụng aminoglycoside có tác dụng tăng cường lẫn nhau.

Hội chứng suy hô hấp và thở máy có tác động tiêu cực nổi tiếng đến thận. Những tác dụng này được tăng cường bằng cách sử dụng aminoglycoside. Ở trẻ sơ sinh bị tăng bilirubin máu, bilirubin và các chất dẫn xuất quang học của nó, cũng như việc sử dụng aminoglycoside, dẫn đến sự gia tăng tác dụng gây hại cho thận (tập trung vào quá trình lên men trong nước tiểu). Những tác động gây hại này được cho là do ảnh hưởng của từng yếu tố riêng biệt, có thể do ảnh hưởng đến chính các tế bào đích (sự photphoryl hóa oxy hóa).

Nhiễm trùng huyết gram âm có liên quan đến tổn thương thận do aminoglycoside gây ra, đặc biệt là trong trường hợp giảm tưới máu thận, sốt và nội độc tố máu.

Rối loạn điện giải (tăng calci huyết hoặc giảm kali và magie) ở trẻ sơ sinh có thể gây thêm nguy cơ nhiễm độc thận do aminoglycosid. Mặt khác, liệu pháp aminoglycoside ở trẻ non tháng có thể bắt đầu một vòng luẩn quẩn, gây ra sự gia tăng bài tiết natri và magiê.

Vẫn chưa rõ liệu suy thận tiềm ẩn có thực sự dẫn đến nhiễm độc thận do aminoglycoside gây ra hay chỉ đơn giản là làm cho nó dễ xác định hơn. Giả thuyết trên chưa được xác nhận.

Yếu tố rủi ro dược lý

Độc tính trên thận do sử dụng kết hợp aminoglycoside và cephalosporin đã được báo cáo rộng rãi trong tài liệu, nhưng chưa có kết luận chắc chắn.

Việc sử dụng indomethacin có thể làm tăng độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra theo hai cách: (1) bằng cách tăng cả nồng độ đỉnh và nồng độ đáy của aminoglycoside, (2) bằng cách ngăn chặn quá trình tổng hợp prostaglandin E2 trong nước tiểu và (3) bằng cách ngăn chặn chất giãn mạch thường được sản xuất trong quá trình phát triển độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra. Ở chuột được điều trị bằng aminoglycoside, mức độ M-acetyl-beta-D-glucose deaminase trong nước tiểu tỷ lệ nghịch với mức độ PGE 2 trong nước tiểu.

Furosemide, thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất trong thời kỳ sơ sinh, làm trầm trọng thêm độc tính trên thận do aminoglycoside gây ra, đặc biệt là trong trường hợp suy giảm BCC. Các độc tố thận khác là amphotericin và chất cản quang. Nên tránh cả hai nhóm này trong quá trình điều trị bằng aminoglycosid.

Khi thảo luận về vấn đề này, trước hết phải xem xét lý do căn bản của việc sử dụng aminoglycoside. Ví dụ, khả năng gây độc thận thấp của cephalosporin thế hệ thứ ba và aztreonam là một lập luận quan trọng cho việc sử dụng rộng rãi các loại thuốc này hơn là aminoglycoside ở hầu hết trẻ em bị nhiễm trùng nghiêm trọng. Đặc biệt, nên tránh sử dụng aminoglycoside ở những bệnh nhân có nguy cơ tiềm ẩn phát triển các yếu tố như giảm thể tích tuần hoàn, giảm tưới máu thận, suy giảm chức năng thận. Từ quan điểm thực tế, với sự bài tiết cao N-acetyl-beta-D-glucose deaminase trong nước tiểu trước khi điều trị (lớn hơn 99°: >2 U/ngày trong 2 tuần đầu đời), liệu pháp kháng sinh thay thế để điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm có thể được yêu cầu. Tương tự như vậy, sự gia tăng rõ rệt của N-acetyl-beta-D-glucose deaminase trong quá trình điều trị cho thấy rằng nên tiếp tục điều trị bằng aminoglycoside một cách thận trọng.

Nếu quyết định tiến hành điều trị bằng aminoglycoside, thì nên sử dụng các chất ít gây độc cho thận hơn (netilmicin, amikacin).

Trong mỗi trường hợp, liều khởi đầu theo kinh nghiệm nên là: 2,5 mg/kg cứ sau 12 giờ đối với gentamicin, tobramycin và netilmicin khi trẻ được 1 tuần tuổi, sau đó cứ sau 8 giờ hoặc 18 giờ một lần đối với trẻ sơ sinh rất nhẹ cân trong suốt tháng đầu tiên. và 7,5 mg/kg cứ sau 12 giờ khi sử dụng amikadin sau 1 tuần tuổi (hoặc khi sinh rất nhẹ cân), sau đó là 7,5 đến 10 mg/kg cứ sau 8 đến 12 giờ sau đó.

Cần tiến hành theo dõi thuốc điều trị: nên đo nồng độ đỉnh và nồng độ còn lại sau khi dùng liều thứ 5 của aminoglycoside nếu thuốc được sử dụng hai lần một ngày.

Mỗi ngày điều trị thứ hai, bắt buộc phải xác định creatinine huyết tương và các chất điện giải, đồng thời phải điều chỉnh các rối loạn điện giải. Nếu creatinine huyết tương tăng lên >44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), nên ngừng điều trị bằng aminoglycoside, ngay cả khi nồng độ dưới mức gây độc và không tìm thấy nguyên nhân gây tổn thương thận nào khác. Nếu đã đạt đến nồng độ dư lượng chất độc, cần điều chỉnh liều lượng và/hoặc khoảng cách giữa các liều dùng.

Glycopeptide

Hiện nay, việc sử dụng glycopeptide, đặc biệt là vancomycin, ở trẻ sơ sinh rất phổ biến. Trên thực tế, vancomycin hiện là kháng sinh được lựa chọn để điều trị nhiễm tụ cầu nặng. Hơn nữa, sự kết hợp giữa vancomycin và ceftazidime có thể được khuyến nghị để điều trị nhiễm trùng huyết muộn ở trẻ sơ sinh theo kinh nghiệm, đặc biệt là ở các khoa. quan tâm sâu sắc cho trẻ sơ sinh khi có sự đề kháng đáng kể của tụ cầu khuẩn coagulase âm tính với methicillin. Ở một số đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh, tỷ lệ kháng methicillin có thể lên tới 70%. Tuy nhiên, việc sử dụng vancomycin thường đi kèm với sự xuất hiện của phản ứng phản vệ và tác dụng độc đối với cơ quan thính giác và thận. Việc sử dụng teicoplanin ngụ ý những lợi thế trong chế độ dùng thuốc và có liên quan đến ít tác dụng phụ hơn.

Vancomycin. Hiện nay chưa có hiểu biết đầy đủ về cơ chế gây độc thận của vancomycin. Tuy nhiên, một số lượng lớn các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã nêu bật một số khía cạnh của vấn đề này:

Sự tích lũy vancomycin trong lysosome của tế bào ống lượn gần không giống với sự tích lũy của aminoglycoside;

Aminoglycoside có liên quan đến độc tính trên thận nhiều hơn glycopeptide. Tobramycin được phát hiện là độc hơn đáng kể so với vancomycin và sự kết hợp của hai loại thuốc độc hơn nhiều so với thuốc đơn lẻ. Kết quả tương tự cũng thu được đối với vancomycin và gentamicin;

Độc tính, xảy ra một thời gian sau khi dùng vancomycin, được đánh giá bằng trạng thái của viền bàn chải và các enzym lysosomal. Hơn nữa, dùng thuốc vào buổi sáng có ít tác dụng phụ hơn so với dùng vào buổi tối;

Từ quan điểm dược lực học, độc tính trên thận của vancomycin có liên quan đến tác dụng tổng hợp của một vùng rộng lớn dưới đường cong nồng độ-thời gian và thời gian điều trị;

Trong hầu hết các trường hợp, độc tính trên thận do vancomycin có thể hồi phục ngay cả sau khi dùng liều cao thuốc;

Cơ chế chính gây độc tính trên thận của vancomycin có hai mặt. quy trình khác nhau: (1) sự vận chuyển glycopeptide trong ống phụ thuộc vào năng lượng từ máu đến các tế bào ống qua màng đáy (cơ bản), như xảy ra với sự bão hòa của một số aminoglycoside với sự vận chuyển này, xảy ra ở một nồng độ nhất định; (2) tái hấp thu ở ống thận, mặc dù cơ chế này có thể liên quan. Tuy nhiên, nó dường như không liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của nhiễm độc thận.

Kết quả của các nghiên cứu lâm sàng được công bố về độc tính trên thận của vancomycin còn mâu thuẫn. Trên thực tế, kết quả của những nghiên cứu này khác nhau đáng kể tùy thuộc vào các yếu tố sau: thời gian theo dõi, đối tượng được điều trị, chế độ liều lượng được sử dụng, thời gian điều trị, xác định độc tính trên thận, độ nhạy của các phương pháp được sử dụng để xác định tổn thương thận, loại nhiễm trùng được điều trị và Tính khả dụng bệnh đồng mắc và/hoặc thuốc.

Độc tính trên thận khi điều trị bằng vancomycin được đánh giá là vừa phải và xảy ra ở dưới 5% bệnh nhân trong tất cả các trường hợp. nhóm tuổi; tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tần suất cao hơn khi dùng đồng thời với aminoglycoside. Thuốc càng có độ tinh khiết cao thì càng ít tác dụng phụ. Tỷ lệ nhiễm độc cầu thận ở 460 bệnh nhân trưởng thành được điều trị bằng vancomycin dưới dạng điều trị bằng thuốc đơn lẻ là 8,2%. Ngược lại, giá trị của các dấu ấn sinh học chính trong nước tiểu vẫn ổn định ở những người tình nguyện khỏe mạnh dùng vancomycin trong 3 ngày.

Mặc dù chủ đề này còn gây tranh cãi, thận trẻ sơ sinh nói chung ít nhạy cảm với độc tính của vancomycin hơn thận người lớn, bằng chứng là số lượng lớn quan sát thực nghiệm. Sự non nớt của các tế bào ống lượn gần có thể giải thích cho sự hấp thu vancomycin thấp hơn so với các lứa tuổi trẻ em khác. Tỷ lệ nhiễm độc thận là 11% ở trẻ em chỉ điều trị bằng vancomycin. Trong một nghiên cứu khác ở trẻ sơ sinh và trẻ em tuổi trẻ hơnđược điều trị bằng vancomycin, nó được dung nạp tốt mà không có bất thường trong kết quả xét nghiệm chức năng thận. Tuy nhiên, nên đo nồng độ BUN và creatinine huyết thanh 2 hoặc 3 lần mỗi tuần hoặc hàng tuần ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng vancomycin.

Các yếu tố rủi ro liên quan đến vancomycin. Vẫn còn tranh cãi về sự cần thiết phải theo dõi điều trị của vancomycin. Mặc dù dược động học của vancomycin rất thay đổi ở trẻ sơ sinh, nhưng việc theo dõi điều trị thuốc được khuyến cáo mạnh mẽ để duy trì nồng độ thích hợp và tránh tác dụng phụ. Tình hình vẫn chưa rõ ràng vì trong các nghiên cứu khác nhau, thời gian lấy mẫu sau khi truyền thay đổi từ 15 phút đến 3 giờ hoặc hơn. Nên đo nồng độ trong huyết tương 30 phút trước và 30 phút sau khi truyền, đặc biệt là sau liều vancomycin thứ ba. Cũng không có sự đồng thuận về tần suất lặp lại các xác định như vậy: nó phụ thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố rủi ro khác nhau.

Giá trị thặng dư cao. Nồng độ vancomycin tồn dư lớn hơn 10 mg/l có liên quan đến nguy cơ nhiễm độc thận tăng gấp 7,9 lần. Hơn nữa, nồng độ cao còn lại của thuốc có thể cho thấy đặc tính dược lực học bất thường với nguy cơ tăng độc tính trên thận và độc tính trên tai. Nếu việc theo dõi thuốc điều trị là không thể thực hiện được, thì liều lượng đề xuất nên được tính toán sau 1 tuần tuổi dựa trên tuổi thai và chức năng thận sau 1 tuần tuổi. Bảng cung cấp các hướng dẫn về liều lượng vancomycin.

78% bệnh nhân được điều trị theo hướng dẫn này có nồng độ vancomycin tối ưu, đỉnh và nồng độ còn lại. Dùng thuốc bằng cách truyền liên tục cũng được đánh giá là dung nạp tốt qua thận.

Nồng độ dư cao. Không có bằng chứng xác nhận rằng nồng độ tồn dư cao thoáng qua (>40 mg/l) có liên quan đến sự xuất hiện độc tính. Do đó, một số tác giả tin rằng việc theo dõi liên tục sản phẩm thuốc có thể đảm bảo rằng tất cả các thông tin cần thiết đều có sẵn.

trị liệu kéo dài. Những bệnh nhân được điều trị trong hơn 3 tuần và theo đó, nhận được tổng liều lớn, có nhiều nguy cơ bị nhiễm độc thận hơn. Trong thời kỳ sơ sinh, điều trị cực kỳ hiếm khi kéo dài hơn 2 tuần.

Bàn

Liều lượng vancomycin ở trẻ sơ sinh

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh đồng mắc, Creatinine huyết thanh ban đầu cao và sự hiện diện của bệnh gan, giảm bạch cầu trung tính và viêm phúc mạc được coi là những yếu tố nguy cơ đáng kể đối với sự phát triển của nhiễm độc thận.

Các yếu tố rủi ro dược lý. Khi vancomycin được kết hợp với các thuốc gây độc cho thận khác như aminoglycoside, amphotericin hoặc furosemide, nguy cơ nhiễm độc thận có thể rất cao, với tỷ lệ lên tới 43%. Sự kết hợp của một aminoglycoside với vancomycin được cho là làm tăng nguy cơ nhiễm độc thận lên 7 lần; ở bệnh nhi, tỷ lệ nhiễm độc thận là 22%. Ngược lại, theo dõi điều trị cẩn thận cả glycopeptide và aminoglycoside giảm thiểu độc tính trên thận ở 60 trẻ em và 30 trẻ sơ sinh. Hơn nữa, vancomycin không được chứng minh là làm tăng độc tính trên ống thận do amikacin gây ra ở trẻ em mắc bệnh bạch cầu, sốt và giảm bạch cầu trung tính. Tuy nhiên, nên thận trọng khi sử dụng phối hợp aminoglycoside và vancomycin trong các phối hợp thay thế khi việc theo dõi điều trị của cả hai loại thuốc là không khả thi và ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân.

Việc sử dụng indomethacin kết hợp với vancomycin có liên quan đến việc tăng gấp đôi thời gian bán hủy của glycopeptide. Kết quả tương tự đã được mô tả ở những bệnh nhân được điều trị bằng vancomycin và oxy hóa màng ngoài cơ thể.

teicoplanin. Trong phân tích tổng hợp 11 nghiên cứu so sánhở người lớn, tỷ lệ tác dụng phụ chung thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân dùng teicoplanin thay vì vancomycin (14 so với 22%). Hơn nữa, độc tính trên thận của teicoplanin ít phổ biến hơn (4,8%) khi được dùng kết hợp với bất kỳ aminoglycoside nào so với khi vancomycin được kết hợp với một aminoglycoside (10,7%).

Trong một nghiên cứu lớn dựa trên dân số gồm 3377 người lớn nhập viện được điều trị bằng teicoplanin, tỷ lệ nhiễm độc thận (trong trường hợp này, được định nghĩa là tăng creatinine huyết thanh thoáng qua) là 0,6%. Ở bệnh nhi, tỷ lệ nhiễm độc thận được phát hiện là tương tự hoặc thấp hơn.

Kết quả và đánh giá của 7 nghiên cứu đã được công bố về vấn đề này ở trẻ sơ sinh và không ai trong số 187 người tham gia nghiên cứu dùng teicoplanin bị tăng creatinine huyết thanh thoáng qua. Những người tham gia nghiên cứu đã nhận được liều 8-10 mg/kg sau chế độ nạp 15-20 mg/kg/ngày. Trong cùng một nhóm bệnh nhân, hai nghiên cứu đã so sánh tỷ lệ độc tính trên thận giữa vancomycin và teicoplanin. Trong nghiên cứu đầu tiên, bao gồm 63 trẻ em bị giảm bạch cầu trung tính, không thấy tăng creatinine huyết thanh ở 11,4% bệnh nhân điều trị bằng vancomycin và 3,6% bệnh nhân điều trị bằng teicoplanin, tương ứng. Trong nghiên cứu thứ hai, bao gồm 36 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (21 trẻ dùng teicoplanin, 15 dùng vancomycin), một sự khác biệt đáng kể đã được mô tả giữa nồng độ creatinine huyết thanh trung bình ở nhóm teicoplanin và vancomycin (lần lượt là 60,5 và 84,4 cmol/l); tuy nhiên, cả hai giá trị đều nằm trong giá trị bình thường.

Độ an toàn tốt trên thận và toàn thân đã được chứng minh đối với teicoplanin ở trẻ sinh non bị nhiễm trùng tụ cầu muộn và khi thuốc được sử dụng dự phòng ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân. Teicoplanin đã được chứng minh là được thận dung nạp tốt ngay cả khi vượt quá liều ở trẻ sơ sinh; các giá trị của creatinine huyết thanh, cystatin C, nitơ urê và dấu ấn sinh học trong nước tiểu vẫn liên tục trong phạm vi bình thường.

Cephalosporin

Cephalosporin và các kháng sinh thế hệ thứ ba khác được sử dụng rất phổ biến trong chăm sóc khẩn cấp trong sơ sinh. Độc tính trên thận thấp là lập luận chính cho việc sử dụng chúng thường xuyên hơn, thay vì aminoglycoside, ở trẻ em bị bệnh nặng. bệnh truyền nhiễm. Sự kết hợp ampicillin + cefotaxime được sử dụng thay thế cho ampicillin + gentamicin như là liệu pháp được lựa chọn trong nhiễm trùng huyết và viêm màng não ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi không thể theo dõi điều trị bằng thuốc.

Độc tính trên thận của cephalosporin, đã được nghiên cứu rộng rãi, chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố:

1) nồng độ nội sọ của thuốc và

2) kích hoạt lại nội bộ của thuốc.

nồng độ nội sọ. Tầm quan trọng của việc vận chuyển axit hữu cơ đã được khẳng định một cách tuyệt đối. Trên thực tế, độc tính trên thận do cephalosporin (chủ yếu (3-lactam) gây ra chỉ giới hạn ở các thành phần được vận chuyển bên ngoài hệ thống này. Hơn nữa, việc ngăn ngừa độc tính trên thận có thể thực hiện được bằng cách ức chế hoặc ức chế quá trình vận chuyển này. Cuối cùng, việc tăng hấp thu cephalosporin nội bào sẽ làm tăng độc tính.

phản ứng bên trong. Khả năng phản ứng nội tại của cephalosporin được chia thành ba mức độ tùy theo khả năng tương tác tiêu cực của nó với các mục tiêu tế bào: peroxy hóa lipid, acetyl hóa và bất hoạt protein tế bào, và ức chế cạnh tranh hô hấp của ty thể. quá trình peroxid hóa lipid diễn ra vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của tổn thương do cephaloridine gây ra. Ức chế cạnh tranh hô hấp của ty thể có thể là chung cách bệnh lý trong việc mở rộng thiệt hại trong trường hợp liệu pháp kết hợp aminoglycosid với cephalosporin. Cephaloridine và cephaloglycine ở liều điều trị là những cephalosporin duy nhất có thể gây tổn thương cơ thể trẻ ở mức độ phá hủy ty thể.

Theo mức độ giảm dần độc tính trên thận của cephalosporin, sự phân bố như sau: cephaloglycine > cephaloridin > cefaclor > cefazolin > cephalothin > cephalexin > ceftazidime. Cephalexin và ceftazidime có rất ít độc tính trên thận so với các thuốc khác. Ceftazidime được coi là ít độc hại trong việc phát triển tổn thương thận khi được dùng vào một thời điểm thích hợp.

Cephalosporin thế hệ thứ ba. Sự hiện diện của độc tính trực tiếp trên thận (tùy thuộc vào sự gia tăng rõ rệt nồng độ creatinine trong máu) liên quan đến việc sử dụng cephalosporin thế hệ thứ ba đã được ghi nhận ở dưới 2% số bệnh nhân được quan sát, ngoại trừ cefaperazon, trong đó con số này là 5 %.

Khi đo nồng độ creatinine trong máu, cephalosporin có thể làm thay đổi tiến trình của phản ứng Jaffe, thường được sử dụng trong suốt nghiên cứu trong phòng thí nghiệm nồng độ creatinine trong máu và nước tiểu.

Cephalotoxime. Hiếm khi cephalotaxim gây tổn thương thận đáng kể. Nó không cho thấy sự gia tăng nồng độ enzym alanine-aminopeptidase và N-acetyl-beta-D-glucosaminidase trong nước tiểu, thường do aminoglycoside và furosemide gây ra.

Các kết quả tương tự cũng được tìm thấy với nồng độ enzym trong nước tiểu ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hoặc ở những bệnh nhân trải qua quá trình điều trị phức tạp. can thiệp phẫu thuật. Cephalotaxime được sử dụng tích cực trong nhi khoa, dung nạp tốt ở trẻ sơ sinh, ngay cả khi nó được kê đơn với netilmicin.

Nữa đặc điểm thú vị cephalotaxime có hàm lượng natri thấp (tương ứng khoảng 20 và 25% natri trong cefazidime và ceftriaxone), điều này là tối ưu cho bệnh nhân tăng natri máu và/hoặc nội dung cao chất lỏng.

Ceftriaxone. Khả năng dung nạp của thận đối với ceftriaxone được tìm thấy ở cả trẻ em (sự thay đổi nồng độ creatinine trong máu chỉ được ghi nhận ở 3 trong số 4743 bệnh nhân được điều trị bằng ceftriaxone) và ở trẻ sơ sinh, ngay cả khi kết hợp với gentamicin. Ceftriaxone hấp dẫn vì nó được dùng mỗi ngày một lần. Ngoài ra, nó có thể được dùng cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là trong tuần đầu tiên của cuộc đời và/hoặc trẻ sơ sinh nhẹ cân, vì hai lý do:

với việc giải phóng bilirubin và albumin với tiêu chảy được quan sát thấy ở 24-40% trẻ em được điều trị. Cũng phải nhớ rằng hàm lượng natri trong chế phẩm là 3,2 mmol. Liều sơ sinh của imipenem là 20 mg/kg mỗi 12 giờ.

Meropenem đã được chứng minh là có khả năng gây động kinh và độc tính trên thận thấp hơn ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, những dữ liệu này yêu cầu xác nhận thêm.

monobactam

Aztreonam là thuốc đầu tiên thuộc nhóm monobactam. Không có bằng chứng về độc tính trên thận của thuốc này ở người lớn (2388 bệnh nhân) hoặc trẻ em (665 bệnh nhân). Dựa trên kết quả của 5 nghiên cứu quốc tế trên 283 trẻ sơ sinh được điều trị, chỉ có hai trường hợp tăng nồng độ creatinine huyết thanh (0,7%) và giá trị lên men niệu vẫn nằm trong giới hạn bình thường ngay cả ở trẻ nhẹ cân. Vì vậy, aztreonam là một lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp aminoglycoside ở trẻ sơ sinh bị nhiễm vi khuẩn gram âm để tránh độc tính trên thận và tai, hoặc khi không thể theo dõi điều trị bằng thuốc đối với aminoglycoside. Sau 1 tuần tuổi, phác đồ sau đây là thích hợp nhất: 30 mg/kg cứ sau 12 giờ, sau đó dùng liều tương tự cứ sau 8 giờ.

kết luận

1. Thuốc kháng khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận do thuốc ở mọi lứa tuổi. Sự xuất hiện của thiệt hại xảy ra thông qua hai cơ chế, đó là thiệt hại độc hại và miễn dịch. Khi thảo luận về nhiễm độc thận ở trẻ sơ sinh, tổn thương do nhiễm độc chủ yếu được tính đến. Nói chung, độc tính trên thận có thể hồi phục khi ngừng điều trị. Tuy nhiên, suy thận cấp có thể xảy ra và vai trò của thuốc trong việc gây tổn thương thận ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ sơ sinh nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt. Phòng ngừa thương tích sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian và chi phí nằm viện.
2. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, tình trạng nhạy cảm với kháng sinh có thể lan rộng. Aminoglycoside (kết hợp với ampicillin) và vancomycin (kết hợp với ceftazidime) được đề xuất rộng rãi như là phương pháp điều trị theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm và muộn.
3. Aminoglycosid là kháng sinh gây độc cho thận nhiều nhất và vancomycin có thể liên quan đến độc tính thận đáng kể. Điều trên đúng một phần ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các loại kháng sinh khác, chẳng hạn như penicillin, cephalosporin và monobactam, ít gây độc cho thận hơn.

Các cách để ngăn chặn sự xuất hiện của nhiễm độc thận như sau.

1. Giảm thiểu việc sử dụng các chất độc thận đã được chứng minh. Cephalosporin thế hệ thứ ba (như cefotaxime) hoặc monobactam (như aztreonam) có thể được sử dụng thay cho aminoglycoside để điều trị theo kinh nghiệm các bệnh nhiễm trùng khởi phát sớm ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc khi không thể theo dõi thuốc điều trị aminoglycoside. Trong những trường hợp này, teicoplanin có thể là một lựa chọn thay thế cho vancomycin trong điều trị nhiễm trùng khởi phát muộn.
2. Có thể giảm thiểu khả năng gây độc cho thận của kháng sinh bằng cách sử dụng thuốc đúng cách: cụ thể là bằng cách tiến hành theo dõi thuốc điều trị và duy trì nồng độ tồn dư trong phạm vi bình thường, tránh điều trị quá lâu và nếu có thể, kê đơn đồng thời với các độc tố thận.
3. Phát hiện sớm độc tính trên thận, đặc biệt là suy thận cấp, sau đó nhanh chóng loại bỏ tác nhân gây hại. Tăng bài tiết protein trọng lượng phân tử thấp và enzym qua nước tiểu có thể dẫn đến tăng nồng độ creatinine huyết thanh. Đặc biệt, sự gia tăng nhanh chóng và rõ rệt (>99° bách phân vị) nồng độ N-acetyl-beta-D-glucosaminidase trong nước tiểu có thể cho thấy cần phải đánh giá lại hoặc thậm chí ngừng điều trị.

Do đó, xét về việc sử dụng rộng rãi kháng sinh ở trẻ sơ sinh và nhiều yếu tố gây độc cho thận ở trẻ sơ sinh, kiến ​​thức về các điểm được đề cập trong bài viết này đặc biệt quan trọng để ngăn ngừa tác dụng phụ do điều trị.

trừu tượng

Thuốc kháng khuẩn là nguyên nhân phổ biến gây độc thận do thuốc. Các kháng sinh chủ yếu gây độc cho thận là aminoglycoside và vancomycin. Phần còn lại của thuốc kháng khuẩn, chẳng hạn như b-lactam, ít độc hơn đối với thận. Có một số cách để khắc phục tình trạng nhiễm độc thận do thuốc:

1. Giảm thiểu việc sử dụng các loại thuốc có đặc tính gây độc cho cơ thể đã được chứng minh chắc chắn.

2. Sử dụng hợp lý các loại thuốc kháng khuẩn có thể giảm thiểu khả năng gây hại cho thận.

3. Bộc lộ độc tính thận trong giai đoạn đầu điều trị, đặc biệt suy thận cấp cho phép chấm dứt phác đồ điều trị thực tế.

VĂN CHƯƠNG

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Bệnh thận do thuốc. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., et al. Aminoglycoside, các yếu tố nguy cơ và thận sơ sinh. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Bệnh thận liên quan đến kháng sinh. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., et al. Glycopeptide và thận sơ sinh. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L. Nhiễm độc thận do aminoglycoside gây ra ở trẻ sơ sinh. Trong: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, biên tập viên. Thận sơ sinh đang được tiến hành. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., et al. Dịch tễ học suy thận cấp ở thời kỳ sơ sinh. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ.Ý nghĩa lâm sàng của sự non nớt thận ở trẻ nhỏ, sinh non. Trong: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, biên tập viên. Thận sơ sinh đang được tiến hành. Lecce: Agora, 1996:129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al. Tỷ lệ tử vong do bệnh thận ở dân số Ý trên 20 tuổi trong giai đoạn 1979-99. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Thuốc bổ thận, tráng dương. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L., et al.Đánh giá nồng độ cystatin C trong huyết thanh ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh và ở người mới sinh của họ Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., et al. Cystatin C huyết thanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh: các giá trị tham khảo sơ bộ cho một dấu hiệu nội sinh đầy hứa hẹn về tốc độ lọc cầu thận. Prenat Trẻ sơ sinh Med 1997; 2:338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M. Tầm quan trọng của việc đánh giá các enzym và microglobulin niệu trong giai đoạn sơ sinh UP 1995; 6:775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R. Alpha 1 microglobulin (protein HC): đặc điểm của một chỉ số đầy hứa hẹn về rối loạn chức năng ống lượn gần. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. Protein niệu ở ống sơ sinh: giá trị bình thường của microglobulin alpha-1 trong nước tiểu. IJP 1992; 3(18):323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., et al. Alpha 1 microglobulin trong nước tiểu như một chỉ số của chức năng ống lượn gần ở trẻ sơ sinh. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al.Đánh giá sự bài tiết protein liên kết với retinol ở trẻ em bình thường. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et al. Hàm lượng enzyme và protein hình ống trong nước ối. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et al. Protein khối lượng phân tử thấp và enzyme tiết niệu trong nước ối của phụ nữ mang thai khỏe mạnh ở các giai đoạn phát triển của thai kỳ. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Tính ổn định của alpha-1 microglobulin, beta-2 microglobulin và protein liên kết với retinol trong nước tiểu. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L., et al. Sự bài tiết protein liên kết adenosine desaminase qua nước tiểu ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng tobramycin. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. Giá G . Vai trò của NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) trong chẩn đoán bệnh thận bao gồm cả theo dõi độc tính trên thận. Phòng khám Nephrol 1992; 36(1 Bổ sung):14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Khả năng dung nạp vancomycin của thận: một bản cập nhật về việc sử dụng glycopeptide trong việc kiểm soát nhiễm trùng Gram dương. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., et al. Mức độ yếu tố tăng trưởng biểu bì tiết niệu ở bệnh nhân suy thận cấp. Am J Thận Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Dược lý lâm sàng của các chất kháng khuẩn. Trong: Remington JS, Klein JO, biên tập viên. Bệnh truyền nhiễm của thai nhi, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. et al. Sự bài tiết N-acetyl-b-D-glucosaminidase (NAG) và alpha 1 microglobulin trong nước tiểu như một chỉ số về rối loạn chức năng ống thận ở trẻ sơ sinh. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., et al. Khảo sát các liệu pháp kháng sinh tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Sử dụng aminoglycoside liều duy nhất hàng ngày: cải thiện thực hành hiện tại hay lặp lại các lỗi trước đây? Thuốc 1996; 52(Đ): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C., et al. Bằng chứng cho thấy glycoprotein biểu mô 330/megalin làm trung gian hấp thu các thuốc đa cơ. Đầu tư lâm sàng J 1995; 96:1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J. Phòng ngừa ngộ độc thận do thuốc trong phòng chăm sóc đặc biệt. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., et al. Tác dụng xuyên màng của gentamicin đối với endocytosis ở tế bào ống thận gần thận. Nhi khoa Nephron 1994; 8(4):447-50.
31. Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Bài tiết phospholipid trong nước tiểu ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng amikacin. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al. Dùng gentamicin một lần so với ba lần mỗi ngày ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng. Mũi nhọn 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L., et al. Enzymuria ở trẻ sơ sinh được truyền tĩnh mạch liên tục củagentamicin. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies B., et al. Dược động học và hoạt tính kháng khuẩn của gentamicin hàng ngày. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. Chạy nước rút J.E. Bệnh thận độc. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. Deamer R., Quay số L. Sự phát triển của liệu pháp aminoglycoside: một liều duy nhất hàng ngày. Ann Fam Vật lý 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Đinh R., Cook D. Liều dùng aminoglycoside một lần mỗi ngày ở người lớn có khả năng miễn dịch: một phân tích tổng hợp. Bác sĩ thực tập Ann 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., et al. Liều lượng dược động học có thể giảm độc tính trên thận liên quan đến liệu pháp aminoglycoside không? J Am Sóc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., et al. Dự đoán suy thận cấp ngạt sau sinh. Arch Dis Con 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A. Nội độc tố máu, giảm tưới máu thận và sốt: các yếu tố nguy cơ tương tác đối với suy thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết và aminoglycoside. Am J Thận Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al. Chức năng thận ở trẻ sinh non trong khi điều trị bằng aminoglycoside. Pediatr Nephrol 1995; 9(2):163-6.
42. Suzuki T., Togari H.Ảnh hưởng của tình trạng thiếu oxy đối với quá trình sản xuất prostaglandin E2 ở thận ở trẻ sơ sinh và chuột. Sinh học sơ sinh 1992; 62:127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein et lợi tiểu. Tiến bộ Trẻ sơ sinh 1998; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al. Kháng sinh bệnh thận ở tuổi sơ sinh. Bác sĩ Nhi khoa 1997; 12(b): 5-14.
45. Ajard Y. Nhiễm trùng sơ sinh - trường hợp đặc biệt? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
46. Odio S. Nhiễm trùng huyết ở trẻ em - một phương pháp điều trị. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., et al. Bayesian dự đoán nồng độ vancomycin trong huyết thanh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Có ma túy Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al. Phân lập Staphylococcus cholermidis và kháng kháng sinh tại phòng chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh. J hóa học 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Xem lại ticoplanin trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh nặng. Âu J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al. Phác đồ dược động học và quản lý của vancomycin ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em. Dược lâm sàng 1997; 33:32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M., et al. Ngừng tim liên quan đến vancomycin ở trẻ sơ sinh. Arch Dis Child 1995; 73 (F Bổ sung): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M., et al.Định vị dưới tế bào của tobramycin và vancomycin được dùng đơn lẻ và kết hợp trong các tế bào ống lượn gần, Được xác định bằng cách dán nhãn miễn dịch. Đại lý Antimicrob Hóa chất 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Chrononephrotoxicity ở chuột kết hợp vancomycin và gentamicin. Dược phẩm Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glycopeptide và độc tính trên thận Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
55. Philips G. Golledge C. Vancomycin và teicoplanin: một cái gì đó cũ, một cái gì đó mới. Med J Aust 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., et al. Nồng độ vancomycin trong huyết thanh: repprisa; giá trị lâm sàng của chúng. Nhiễm trùng lâm sàng 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al.Độc tính trên thận của vancomycin, một mình và với một aminoglycoside. Hóa chất kháng vi khuẩn 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al. Truyền liên tục vancomycin ở trẻ sơ sinh. Pathol Sinh học 1994; 42(5); 525-9.
59. Saunders N.J. Tại sao phải theo dõi nồng độ đỉnh của vancomycin? Mũi nhọn 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al. Dược động học của vancomycin ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: đánh giá hồi cứu. Dược sĩ Ann 1993; 27:490-8.
61. gỗ mj. So sánh hiệu quả và độ an toàn của teicoplanin và vancomycin. Hóa chất chống vi khuẩn J 1996; 37:209-22.
62. Ngược T. Teicoplanin/vancomycin: nghiên cứu so sánh ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính Can J Infect 1995; 6:309C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., et al. Protein niệu ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân trong quá trình dự phòng nhiễm trùng bằng teicoplanin và vancomycin. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et al. Sử dụng teicoplanin ở trẻ sơ sinh non tháng bị nhiễm trùng sơ sinh khởi phát muộn do tụ cầu. Sinh học sơ sinh 1998; 75(Đ): 287-95.
65. MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R., et al. Dược lý Teicoplanin trong điều trị dự phòng nhiễm trùng tụ cầu khuẩn coagulase âm tính ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et al. thận; dung nạp teicoplanin trong trường hợp quá liều ở trẻ sơ sinh. J hóa học 1998; 10(5):381-4.
67. Fekkety F.R. An toàn của cephalosporin thế hệ thứ ba đường tiêm. Am J Med 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A. Cepohalosporine thế hệ thứ ba: đánh giá. Lâm sàng Ther 1992; 14:616-52.
69. Tipe V.M. Vận chuyển ống thận và độc tính trên thận của kháng sinh beta-lactam: mối quan hệ cấu trúc-hoạt động. Công cụ khai thác điện phân Metab 1994; 20:221-31.
70. Tipe V.M.Độc tính trên thận của kháng sinh bet-lactam: cơ chế và chiến lược phòng ngừa. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J. Nhiễm độc thận liên quan đến kháng sinh. Cấy ghép Nephrol Dial 1994; 9 (4 Bổ sung): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Biến chứng thận và điện giải liên quan đến điều trị bằng kháng sinh. Am Fam Doctor 1996; 53 ;(1 Bổ sung): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Ceftazidime và cefotaxime: sự lựa chọn của bác sĩ lâm sàng Clin Ther 1984;11(2):186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., et al. Ceftriaxon một lần mỗi ngày để hoàn thành liệu pháp điều trị khỏi nhiễm trùng Streptococcal nhóm B không biến chứng ở trẻ sơ sinh / Clin Pediatr 1992, tháng 5, 274-8.
75. Dajani A.S. Cefotaxime-an toàn, phổ và triển vọng trong tương lai. diễn đàn Res Clinic 1997; 19:57-64.
76. Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidime trong các nhiễm trùng thông thường ở trẻ em: kinh nghiệm trên 262 trường hợp Clin Ther 1991; 13:327-32.
77. Fano V. Cephalosporin và thận sơ sinh. Kỷ yếu Hội thảo Quốc tế lần thứ 8 về Thận sơ sinh Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, chủ biên. 1998 ngày 14 tháng 4; La Mã. II Nhi khoa XX; 8: 39-42.
78. Edwards M.S. Liệu pháp kháng sinh trong thai kỳ và trẻ sơ sinh. Lâm sàng Perinatol 1997; 24(I):91-105.
79. Chiên T. Viêm thận kẽ cấp tính: tại sao thận bị suy? Sau đại học Med 1993; 5:105-20.
80. Kuigh M. Phản ứng có hại của thuốc ở trẻ sơ sinh. Dược phẩm lâm sàng J 1994; 34(2): 128-35.
81. Arrietta A. Sử dụng meropenem trong điều trị nhiễm trùng nghiêm trọng ở trẻ em: xem xét các tài liệu hiện tại. Nhiễm trùng lâm sàng 1997; 24 Bổ sung 2:207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropenem: một loại kháng sinh beta-lactam phổ cực rộng mới cho các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng ở trẻ em. Pediatr Lây nhiễm J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: xem xét kinh nghiệm lâm sàng và tiềm năng sử dụng trong nhi khoa. Bệnh nhiễm trùng Pediatr J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G. Việc sử dụng aztreonam ở bệnh nhân nhi: đánh giá. Dược liệu 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et al. Dược động học và dung nạp aztreonam ở thận ở trẻ sinh non. Đại lý Antimicrob Hóa chất 1991; 35:1726-8.