Vezikoureterálny reflux (VUR) je patológia, pri ktorej dochádza k spätnému toku moču z lumen močového mechúra do močovodov.

Môže to viesť k infekcia močových ciest, hydronefróza, zjazvenie parenchýmu obličiek, narušené funkcie obličiek, arteriálnej hypertenzie a proteinúria (výskyt bielkovín v moči).

Reflux môže byť rôznej miere závažnosti, preto sa symptómy pozorované u pacienta môžu líšiť.

• Ukázať všetko

  1. Epidemiológia

  1. 1 Podľa mikačnej cystografie je výskyt patológie u novorodencov menej ako 1 %.
  2. 2 VUR je 10-krát častejší u bielych a ryšavých detí ako u detí tmavej pleti.
  3. 3 Medzi novorodencami je reflux častejšie zaznamenaný u chlapcov, po 1 roku trpia refluxom dievčatá 5-6 krát častejšie ako chlapci.
  4. 4 Výskyt klesá s vekom.
  5. 5 U detí s infekciou močových ciest je frekvencia detekcie ochorenia 30-70%.
  6. 6 V 17-37 % prípadov prenatálne diagnostikovanej hydronefrózy bol vývoj patológie ovplyvnený prítomnosťou refluxu.
  7. 7 U 6 % pacientov s ESRD vyžadujúcich dialýzu alebo transplantáciu obličky je VUR komplikujúcim faktorom.

  2. Klasifikácia

  V dôsledku výskytu vezikoureterálneho refluxu to môže byť:

  1. 1 Primárny - jeho vývoj je spojený s vrodené anomálie vývoj chlopňového mechanizmu intravezikálnej časti močovodu.
  2. 2 Sekundárne - stav je spôsobený získanou obštrukciou alebo poruchou funkcie močové cesty(napr. neurogénny močový mechúr, zadná uretrálna chlopňa).

  Okrem toho sa podmienečne rozlišuje 5 stupňov (stupňov) VMR (tabuľka a obrázok 1).

  

  Tabuľka 1 - Stupne VMR

  

  Obrázok 1 - Schematické znázornenie vezikoureterálneho refluxu

  3. Etiológia

  Dôvody	Popis
  Primárny
  Sekundárne
  Cystitída a iné UTI
  neurogénne močového mechúra
  Nestabilita detruzora

  Tabuľka 2 - Príčiny patológie

  4. Patofyziológia

  Normálne močovod ústi do steny močového mechúra ostrý uhol, pomer dĺžky intraparietálneho úseku močovodu k jeho priemeru je 5:1.

  Keď sa bublina naplní, jej steny sa natiahnu a stenčia. Intraparietálna časť močovodu je tiež natiahnutá a stlačená zvonku stenou močového mechúra, čo vytvára akýsi ventil, ktorý zabezpečuje normálny jednosmerný odtok moču z obličiek smerom von.

  Anomálie v štruktúre tejto časti močovodu vedú k poruchám chlopňového mechanizmu (tabuľka 2).

  Na pozadí spätného výboja môžu do panvy vstúpiť dva typy moču: sterilné alebo infikované. Práve výtok posledného hrá hlavnú úlohu pri poškodení obličiek.

  Požitie bakteriálnych toxínov aktivuje imunitný systém pacienta, čo prispieva k vzniku voľné radikály kyslíka, uvoľňovanie proteolytických enzýmov leukocytmi.

  Voľné kyslíkové radikály a proteolytické enzýmy prispievajú k rozvoju zápalovej reakcie, fibrózy (prerastanie spojivové tkanivo) a zjazvenie obličkového parenchýmu.

  Reflux sterilného moču vedie k zjazveniu obličiek oveľa neskôr. Zjazvenie parenchýmu môže byť sprevádzané rozvojom arteriálnej hypertenzie v dôsledku aktivácie renín-angiotenzínového systému, chronického zlyhania obličiek.

  5. Hlavné príznaky

  VUR môže byť podozrenie in utero, keď sa počas ultrazvuku zistí prechodná dilatácia horné divízie močový systém.

  Približne 10 % novorodencov s týmto ochorením je diagnostikovaných po narodení. Dôležitý aspekt- patológiu nemožno diagnostikovať pred narodením dieťaťa.

  1. 1 Vo všeobecnosti ochorenie nesprevádza žiadne špecifické vlastnosti alebo symptómov, okrem prípadov komplikovaného priebehu. Najčastejšie je choroba asymptomatická, kým nedôjde k infekcii.
  2. 2 Klinika infekcie močových ciest je sprevádzaná výskytom horúčky, slabosti, letargie, ľahostajnosti u dieťaťa.
  3. 3 Keď je patológia kombinovaná so závažnými vývojovými anomáliami, dieťa sa môže vyvinúť výrazne poruchy dýchania, spomalenie rastu, zlyhanie obličiek, močový ascites (hromadenie moču v brušnej dutine).
  4. 4 U starších detí sú príznaky typické pre infekciu močových ciest: časté močenie, inkontinencia moču, bolesti krížov spojené s horúčkou.

  6. Vyšetrenie

  Ak existuje podozrenie, dieťa sa odkáže detský urológ.

  6.1. Laboratórna diagnostika

  1. 1 Všeobecná analýza a analýza moču sa vykonáva u všetkých novorodencov s hydronefrózou diagnostikovanou pred alebo po narodení. Robia sa testy, aby sa vylúčila infekcia močových ciest.
  2. 2 Biochemický krvný test (stanovenie hladiny elektrolytov, močoviny, kreatinínu v krvi). Počas prvého dňa po narodení je hladina kreatinínu v krvi novorodenca určená jeho koncentráciou v krvi matky. Preto sa analýza kreatinínu opakuje deň po narodení.
  3. 3 Stanovenie acidobázického zloženia krvi na vylúčenie acidózy.

  6.2. Inštrumentálne metódy výskumu

  • Vylučovacia cystouretrografia. Predpisuje sa deťom s dokázaným zvýšením telesnej teploty (nad 38 °C) a všetkým chlapcom s príznakmi infekcie močových ciest bez ohľadu na prítomnosť horúčky.

  Štúdia je ukázaná aj súrodencom, deťom pacienta s vezikoureterálnym refluxom, pretože najbližší príbuzní majú 30% šancu zdediť patológiu.

  Na vyšetrenie sa do močového mechúra zavedie katéter cez uretrálny kanál. Zavedené cez katéter do dutiny močového mechúra kontrastná látka ktorý je schopný pohlcovať röntgenové lúče.

  

  Obrázok 2 - Vylučovacia cystouretrografia pacienta s VUR 3. stupňa. Na obrázku kontrast preniká do močovodu a panvy pravá oblička. Kalichy sú akútne, nie sú žiadne známky hydronefrózy. zdroj -

  • Rádionuklidová cystografia. V súčasnosti sa stále viac používa na skríning patológie, ako aj doteraz vysoká citlivosť a menej, v porovnaní s mikčnou cystouretrografiou, radiačnej záťaže.

  Pomocou katétra sa do močového mechúra zavedie roztok s rádionuklidom. Pomocou gama kamery sa registruje žiarenie a vyhodnocuje sa práca dolných močových ciest.

  • Ultrazvuk močového systému sa robí u detí s dokázaným zvýšením telesnej teploty (nad 38 °C) a u všetkých chlapcov s príznakmi urologickej infekcie.

  Ak sa zistia nejaké štrukturálne abnormality, dodatočne sa predpíše mikačná cystouretrografia. Ultrazvuk vám umožňuje zistiť prítomnosť a posúdiť stupeň hydronefrózy obličiek, prítomnosť dilatácie močovodov.

  Lekár pri vyšetrení venuje pozornosť stavu parenchýmu a veľkosti obličiek, posúdi stav a hrúbku stien močového mechúra, zisťuje expanziu močového systému, anomálie močovodu.

  Získané údaje umožňujú urológovi urobiť záver o príčine refluxu.

  • Dynamická scintigrafia obličiek.

  Vnútrožilovo sa podáva rádiofarmakum, ktoré sa normálne vylučuje z tela obličkami. Pomocou gama kamery sa v určitých časových intervaloch registruje žiarenie z tela pacienta a vykoná sa hodnotenie. funkčný stav obličky.

  Pri poruche funkcie obličiek je oslabený príjem liečiva obličkami z krvného obehu a na obrázkoch sú zistené defekty v náplni parenchýmu.

  Tvorba takýchto defektov môže byť spojená so zjazvením parenchýmu, pyelonefritídou. Metóda umožňuje vyhodnotiť účinnosť terapie, vykonať odlišná diagnóza s vrodenými vývojovými anomáliami.

  • Urodynamické štúdie (uroflowmetria) sa predpisujú pacientom so sekundárnym VUR (ak sú príznaky obštrukcie / dysfunkcie spodná časť močové cesty - napríklad so striktúrami močovej rúry, zadnou uretrálnou chlopňou).
  • Cystoskopia má obmedzené použitie a vykonáva sa vtedy anatomická štruktúra močový trakt nebol úplne vyhodnotený rádiologickými metódami.

  7. Možnosti liečby

  1. 1 Konzervatívna liečba a aktívne sledovanie pacienta. Pacientovi sa môže podávať kontinuálna alebo prerušovaná antibiotická profylaxia. Pacient mladší ako 1 rok môže byť tiež obrezaný (bolo zistené, že obriezka predkožka znižuje riziko infekcie močových ciest).
  2. 2 Chirurgická liečba zahŕňa:
     • Endoskopická injekcia sklerotizujúcich látok do tkanív obklopujúcich ústie močovodu (polytetrafluóretylén, kolagén, silikón, chondrocyty, kyselina hyalurónová).
     • Otvorená reimplantácia močovodu.
     • Laparoskopická reimplantácia močovodu.

  8. Konzervatívna terapia

  V súčasnosti je dokázané, že konzervatívny manažment detí s refluxom minimalizuje pravdepodobnosť vzniku nových jaziev obličkového parenchýmu ochranou pred infekciou.

  Pravdepodobnosť spontánneho vymiznutia refluxu je vysoká u detí mladších ako 5 rokov s VUR I-III stupeň. Aj u pacientov s viac vysoký stupeň existuje šanca na jej spontánne vymiznutie za predpokladu, že nedôjde k infekcii močových ciest.

  1. 1 Konzervatívna terapia je opodstatnená, ak nie sú žiadne relapsy ochorenia, štrukturálne anomálie v štruktúre močového systému.
  2. 2 Samoeliminácia patológie sa pozoruje u 80% pacientov s I-II etapa, 30-50% so štádiom III-V VUR do 4-5 rokov.
  3. 3 Nízka pravdepodobnosť - s bilaterálnym refluxom vysokého stupňa.

  Liečebná terapia je založená na princípe: počiatočné štádiá patológie sa riešia nezávisle, spätný výtok sterilného moču nevedie k poškodeniu parenchýmu obličiek.

  Terapia zahŕňa:

  1. 1 Účel antibakteriálne lieky dlhá akcia.
  2. 2 Korekcia porúch močenia (ak existujú).
  3. 3 Vykonávanie rádiologických štúdií (mikčná cystouretrografia, rádionuklidová cystografia, scintigrafia obličiek) v určitých časových intervaloch.

  8.1. Antibakteriálna profylaxia

  dlhý antibiotická terapia vedie k zníženiu pravdepodobnosti pyelonefritídy a následného zjazvenia.

  Urológ vyberá liekový režim na základe konkrétnej klinickej situácie.

  

  Tabuľka 3 - Indikácie pre konzervatívna terapia

  9. Indikácie pre chirurgickú liečbu

  U detí mladších ako 1 rok je chirurgický zákrok indikovaný:

  1. 1 Jednostranný stabilný reflux IV-V stupňa, obojstranný reflux III-V stupňa po antibiotickej terapii.
  2. 2 Pri výraznej poruche funkcie postihnutej obličky (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
  3. 3 U chlapcov s trvalým obojstranným refluxom stupňa III-V spojeným s poškodením parenchýmu obličiek je liečba voľby.
  4. 4 U dievčat s jedným / obojstranným refluxom III-V stupňa v kombinácii s poškodením obličkového parenchýmu.

  U detí vo veku 1-5 rokov sa chirurgická taktika používa na:

  1. 1 Obojstranný reflux V. stupňa.
  2. 2 Pretrvávajúci reflux III-V stupňa v kombinácii s epizódami infekcie močových ciest.
  3. 3 Pri absencii účinku konzervatívnej liečby u detí s III-IV stupňom, pri absencii túžby pokračovať v užívaní antibakteriálnych liekov, v prítomnosti epizódy infekcie močových ciest pri užívaní antibiotík.
  4. 4 Jednostranný VUR 5. stupňa v kombinácii s parenchýmovými jazvami.
  5. 5 Stabilný reflux III-IV stupňa v kombinácii s poškodením obličkového parenchýmu.

  U detí vo veku 6-10 rokov je chirurgická eliminácia refluxu indikovaná:

  1. 1 Bilaterálny VUR III-IV stupeň (chirurgická liečba môže byť alternatívou ku konzervatívnemu manažmentu pacienta).
  2. 2 VMR stupňa V.
  3. 3 S neúčinnosťou antibiotickej liečby u pacientov s VUR III-IV.

  Podľa stupňa invazivity sa operácie rozlišujú:

  1. 1 Otvorená: operácia sa vykonáva z veľkého kožného rezu. Nevýhoda otvorených operácií: veľká trauma zvyšuje frekvenciu pooperačných komplikácií a predlžuje obdobie rekonvalescencie.
  2. 2 Endoskopické (minimálne invazívne):
     • Endoskopická subureterálna injekcia sklerozantov.
     • Laparoskopia - na odstránenie refluxu sa laparoskopické nástroje vkladajú do brušnej dutiny cez malé vpichy kože na odstránenie patológie.

  9.1. Endoskopická subureterálna injekcia sklerozantov

  Pacient podstúpi cystoskopiu, počas ktorej sa do tkanív obklopujúcich ústie močovodu vstrekne sklerotizujúca látka. Injekcia vedie k vonkajšej kompresii lúmenu močovodu, vďaka čomu sa ventilový mechanizmus znovu vytvorí a zabráni sa spätnému toku moču.

  V súčasnosti možno metódu použiť ako alternatívu ku konzervatívnej liečbe a reimplantácii močovodu. Účinnosť tohto prístupu sa pohybuje od 78,5 % do 51 %, v závislosti od závažnosti patológie.

  1. 1 Ak je prvá injekcia neúčinná, úspešnosť druhej procedúry je 68 %.
  2. 2 Miera recidívy do 2 rokov po intervencii je 20 %.

  

  Obrázok 3 - Schéma podávania sklerotizujúcej látky. zdroj -

  9.2. Reimplantácia močovodu

  Na odstránenie refluxu sa používa operácia reimplantácie močovodu: vyreže sa mu ústie v mieste, kde vteká do močového mechúra, distálny močovod sa zašije do novovytvoreného tunela v stene močového mechúra.

  Tak sa znovu vytvorí adekvátny ventilový mechanizmus, ktorý zabráni spätnému toku moču. V súčasnosti existuje veľa rôznych modifikácií tejto operácie.

  Možné komplikácie sú:

  1. 1 Krvácanie.
  2. 2 Infekcia.
  3. 3 prekážka.
  4. 4 Poškodenie priľahlých orgánov.
  5. 5 Úspora refluxu.

  10. Výsledok a prognóza operácie

  1. 1 Chirurgická liečba, ak ju vykonáva vysokokvalifikovaný chirurg, je účinná v 92 – 98 % prípadov.
  2. 2 Frekvencia záchvatov pyelonefritídy je v porovnaní s medikamentóznou liečbou výrazne znížená, ale pravdepodobnosť zjazvenia parenchýmu, recidivujúcej cystitídy je porovnateľná s výsledkami konzervatívnej liečby.

  11. Monitorovanie pacienta

  1. 1 Pravidelné sledovanie u polyklinického urológa (obdobie opakovaných vyšetrení sa určuje podľa klinického stavu pacienta, veku a závažnosti ochorenia).
  2. 2 Ultrasonografia močového systému sa vykonáva ročne. Pri vyšetrení sa zisťuje rast veľkosti obličiek, prítomnosť hydronefrózy, posudzuje sa stav močového mechúra, jeho schopnosť naplnenia a vyprázdňovania.
  3. 3 Rádionuklidová cystografia sa môže vykonávať každých 12-24 mesiacov.

     Dôvody	Popis
     Primárny
     Krátka časť intravezikálneho močovodu alebo jeho úplná absencia	Porušenie chlopňového mechanizmu je spojené s vrodenou malformáciou
     Nedostatok primeranej podpory zo strany svalu vyprázdňovania močového mechúra
     Bočné posunutie ústia močovodu
     Periureterálny divertikul
     Sekundárne
     Cystitída a iné UTI	Získané porušenie kontraktilnej funkcie svalu močového mechúra, zablokovanie jeho výstupnej časti vedie k zvýšeniu tlaku v lúmene a prispieva k spätnému toku moču do močovodu
     Obštrukcia vývodu močového mechúra
     neurogénny močový mechúr
     Nestabilita detruzora

Náš postoj k lekárom do značnej miery závisí od ich špecializácie. Kardiológov teda vnímame s porozumením a dokonca s istou trémou. S chirurgom komunikujeme s rešpektom a úctou, prah terapeutovej ordinácie prekračujeme s istým pohŕdaním („a prečo som vlastne tu, veď je to len obyčajná nádcha...“). Ak potrebujeme konzultáciu u zubára alebo, nedajbože, od onkológa, je vo všeobecnosti nemožné opísať kyticu pocitov, ktoré sa objavili (strach, hrôza, nesmelá nádej a túžba byť niekde na tyči, na ktorú všetci zabudli ). Ale postoj k urológom (alebo presnejšie k chorobám, ktoré liečia) ťažko nazvať inak ako pokryteckým. Ale to je presne tak dlho, kým je človek zdravý. Akákoľvek patológia v tejto oblasti (a vezikoureterálny reflux, o ktorom budeme dnes hovoriť) je toho najlepším potvrdením.

Pacienti „zahnaní do kúta“ bolestivými a veľmi zasahujúcimi do bežných životných prejavov choroby (príznaky podrobne popíšeme v príslušnej časti) sa začínajú dožadovať okamžitej liečby urológa, ale nemyslia si, že sú sami viniť zo súčasného stavu. A vzhľadom na skutočnosť, že vezikoureterálny reflux u detí je ešte bežnejší ako u dospelých, zdá sa tento stav úplne neprijateľný. Ale čo sa dá robiť, urológ je „neslušný“ lekár ...

Nebudeme rozoberať najbežnejšie mýty v spoločnosti týkajúce sa medicíny a rozsahu, v akom ovplyvňujú naše zdravie, keďže táto téma si zaslúži samostatnú podrobnú diskusiu. V konečnom dôsledku majú dospelí právo vybrať si - plnohodnotný život alebo život v nemocničnej izbe. Ale aspoň v záujme detí by sa takéto ilúzie mali opustiť ...

Podstata problému

Vezikoureterálny reflux (VUR) je spätný tok moču z močového mechúra do močovodu v dôsledku slabosti špeciálneho uzamykacieho mechanizmu - zvierača, ktorý z jedného alebo druhého dôvodu začne pracovať prerušovane. Táto patológia je veľmi častá, ale vzhľadom na logicky nevysvetliteľný vzťah k urológovi, o ktorom sme už hovorili, sa často odhalí príliš neskoro, keď liečba nie je taká jednoduchá, ako by sme chceli. Výsledkom je, že namiesto ľahkej medikamentóznej terapie pacient často končí v nemocnici, v niektorých prípadoch dokonca na operačnom stole.

Zvlášť si všimnite: so správnym a vyváženým prístupom k vášmu zdraviu je vezikoureterálny reflux (aspoň ak sú príznaky mierne) pozoruhodne liečený. Ak však pacient posudzuje mieru rizika „neslušnej choroby“ podľa miesta jej lokalizácie a špecializácie lekára, ktorý sa ňou zaoberá, počítajte s problémami. Korene takýchto bludov zrejme ležia v časoch rozvinutého socializmu, keď v ZSSR neexistoval sex a akékoľvek otázky súvisiace s urogenitálnou oblasťou boli považované za buričské a vyvolávali znechutenie.

Druhy

Klasifikácia VUR je pomerne komplikovaná a nie je zvlášť dostupná, ale bez jasného pochopenia, aké formy refluxu existujú, nie je potrebné hovoriť o účinnosti liečby. Faktory, ktoré ju ovplyvňujú, môžu byť nasledovné:

1. Príčiny refluxu

• primárny VUR sa vyvíja v dôsledku vnútromaternicového (vrodeného) defektu v stene močového mechúra alebo močovodu;
• sekundárny VUR je komplikáciou iných ochorení močového systému alebo operácií, ktoré tak či onak postihujú oblasť močového mechúra. Z toho je ľahké vyvodiť záver, že liečba by mala byť v prvom rade zameraná na odstránenie základného ochorenia a nie na zastavenie klinických prejavov samotného refluxu, bez ohľadu na ich závažnosť.

2. Fyziologické znaky kurzu

• aktívny VUR: spätný reflux obsahu močového mechúra sa môže vyskytnúť iba počas močenia;
• pasívny VUR: reflux v žiadnom prípade nezávisí od močenia.

3. Zapojenie do procesu iných orgánov močového systému

• VUR prvého stupňa: moč sa vrhá len do panvovej časti močovodu;
• VUR druhého stupňa: problém sa pozoruje nielen po celej dĺžke močovodu, ale aj v niektorých častiach obličiek (zvyčajne pelvicalyceal);
• VUR tretieho stupňa: výrazné rozšírenie podmienene postihnutej oblasti (pozri predchádzajúci odsek), ale bez výraznej expanzie močovodu;
• VUR štvrtého stupňa: silné zvýšenie močovodu aj pyelocaliceal systému obličiek, stav pacienta je ťažký;
• VUR piateho stupňa: zvyšujúce sa príznaky zlyhania obličiek (vyžaduje si rýchlu liečbu v špecializovanej nemocnici).

4. Čas vývoja

• prechodné: vyskytuje sa v prípade exacerbácie iných chronických ochorení močového systému, najčastejšie - akútnej prostatitídy alebo cystitídy;
• trvalý: nezávisí od vplyvu vonkajších faktorov a je vždy prítomný.

5. Úroveň poškodenia obličiek

• stredne závažná VUR: zníženie funkcie obličiek o 30 – 35 %;
• priemerné PMR: 55-60 %;
• závažný VUR: závažné zlyhanie obličiek (viac ako 60 %).

Dôvody

Sekundárne PMR

1. Infravezikálna obštrukcia

• striktúra močovej trubice (jej zúženie v dôsledku rastu spojivového tkaniva);
• zhrubnutie (skleróza) steny močového mechúra v oblasti jeho úst;
• adenóm prostaty (benígny nádor lokalizovaný v prostatickej žľaze);
• zúženie (stenóza) vonkajšieho otvoru močovej trubice.

2. Cystitída.

3. Výrazné zníženie objemu močového mechúra.

4. Komplikácia po operácii vykonanej na liečbu iných patológií močového systému.

5. Dysfunkcia močového mechúra spôsobená...

• ... jeho hyperaktivita;
• ... diskoordinácia detruzoro-sfinktera (synchrónna kontrakcia ako samotného močového mechúra, tak aj svalu blokujúceho odtok moču).

Symptómy

• pocit plnosti v páse;
• zmena konzistencie a farby moču (získava červenohnedý odtieň, stáva sa penivým a zakaleným);
• zvýšený opuch;
• bolesť v bedrovej oblasti a hlave, ktorá sa najčastejšie vyskytuje po močení;
• zvýšený krvný tlak (krvný tlak);
• príznaky prechladnutia (horúčka, zimnica) pozorované u detí aj dospelých;
• intenzívny smäd.

Diagnostika

Korekcia vezikoureterálneho refluxu nie je taká jednoduchá, ako sa zdá. A ak sa pacient rozhodne, že kvôli tomu nie je potrebné kontaktovať urológa, tak to nie je vôbec realizovateľné. Bez vyčerpávajúceho vyšetrenia je preto začatie liečby nielen nezmyselné, ale aj nebezpečné. Aké opatrenia môžu lekárovi pomôcť pri stanovení správnej diagnózy?

1. Analýza subjektívnych sťažností pacienta.

2. Zostavenie podrobnej anamnézy a štúdium chorobopisu pacienta.

3. Štandardné laboratórne testy

• všeobecná analýza moču;
• všeobecný rozbor krvi.

4. Aktivity pri prvej návšteve lekára

• presné meranie krvného tlaku;
• palpácia obličiek (u zdravého človeka nie sú hmatateľné).

5. Inštrumentálna diagnostika

• nefroscintigrafia: 2-rozmerná vizualizácia fungovania orgánov močového systému, vykonávaná zavedením špeciálnej rádioaktívnej látky;
• Ultrazvuk obličiek;
• vylučovacia urografia (získanie a následná analýza niekoľkých röntgenových snímok urobených 7, 15 a 30 minút po injekcii kontrastnej látky do žily);
• uroflowmetria (meranie rýchlosti pohybu moču počas močenia);
• KUDI (komplexná urodynamická štúdia);
• mikčná cystouretrografia;
• cystoskopia.

Liečba

Vezikoureterálny syndróm u detí a dospelých dobre reaguje na terapiu, ale nie v prípade, keď sa pacienti rozhodnú postarať sa o svoje zdravie sami. Pamätáte si na relácie Kašpirovského, Čumaka a Juna, ktoré boli v tom čase veľmi populárne? Ak sa teda zrazu rozhodnete „liečiť“ týmto spôsobom, je lepšie zásobiť sa plienkami vopred a hľadať na internete tých, ktorí súhlasia s tým, že vám dajú svoju obličku. Zdá sa vám návrh príliš tvrdý a „politicky nekorektný“? Uisťujeme vás, že akútne zlyhanie obličiek vám prinesie oveľa viac vzrušenia! PMR si vyžaduje kvalifikovanú liečbu a prísne dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára a nie takého „amatérskeho“!

1. Dodržiavanie správnej stravy

• zníženie spotreby bielkovín a mastných potravín;
• priorita zeleniny, ovocia a obilnín;
• minimalizácia množstva soli: nie viac ako 2-3 g denne.

2. Špeciálne liečebné procedúry a fyzioterapeutické aktivity

• pri chronickej stagnácii moču - nútené (pomocou katétra) močenie. Ak je to potrebné (pacient nereaguje na liekovú terapiu a príznaky majú tendenciu sa zvyšovať), postup sa opakuje každých 1,5-2 hodiny;
• elektroforéza;
• vplyv na telo nízkofrekvenčnými prúdmi.

Lekárske ošetrenie

• amoxicilín: 40 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, kurz je určený na 7-10 dní;
• fosfomycín: 1 až 3 g denne;
• cefuroxím, cefaclor: od 20 do 40 mg na 1 kg telesnej hmotnosti za deň, kurz je určený na 7-10 dní;
• cefixím: 8 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, kurz je určený na 7-10 dní;
• ceftibutén: od 7 do 14 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, kurz je určený na 7-10 dní;
• deriváty nitrofuránu: od 5 do 7 mg denne na 1 kg telesnej hmotnosti za deň, kurz je určený na 3-4 týždne;
• kyselina nalidixová: 60 mg denne na 1 kg telesnej hmotnosti denne, kurz je určený na 3-4 týždne;
• kyselina pipemidová: od 400 do 800 mg denne na 1 kg telesnej hmotnosti denne, kurz je určený na 3-4 týždne;
• sulfónamidy: od 240 do 480 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne, kurz je určený na 3-4 týždne.

Chirurgická intervencia

V poslednej dobe sa k tomu snažia uchýliť čo najmenej, pričom sa obmedzujú na metódy liečby, ktoré sú pre pacienta menej nebezpečné. Hlavné faktory, ktoré môžu slúžiť ako argument pre operáciu, sú tieto:

1. Dokázaná neúčinnosť konzervatívnej terapie.

2. Ťažké poškodenie močového systému

• 3 alebo 4 stupne VMR (výrazná expanzia močovodu alebo pyelocaliceal systému obličiek);
• opakujúca sa pyelonefritída;
• defekt ústia močovodu alebo neprirodzené umiestnenie jeho ústia v močovom mechúre;
• zníženie funkcie obličiek o viac ako tretinu.

Operácie by ste sa však nemali báť. Moderná medicína ďaleko predbehla metódy používané pred 20-30 rokmi. Preto je možné pri včasnej diagnostike rozsiahlych brušných operácií najčastejšie vyhnúť, aj keď v extrémnych prípadoch sa môžu použiť aj:

• ureterocystoneostómia (vytvorenie nového ústia v močovode);
• zavedenie špeciálnych bioimplantátov na báze teflónu, silikónu, polyakrylamidového gélu alebo kolagénu do submukóznej vrstvy močového mechúra. Táto technika vám umožňuje zabrániť spätnému refluxu moču a považuje sa za pomerne účinnú v počiatočných štádiách VUR.

Komplikácie

Prevencia

• včasná liečba akýchkoľvek ochorení močového mechúra (najčastejšia je cystitída, ktorá sa musí liečiť antibakteriálnymi liekmi a nesmie sa nechať náhode);
• ak je to indikované, pravidelné sledovanie PSA (prostatický špecifický antigén);
• Okamžitá konzultácia s lekárom aj pri „občasných“ problémoch s močením;
• dodržiavanie špeciálnej stravy (pozri časť "liečba");
• užívanie antibakteriálnych a antihypertenzívnych liekov (prísne podľa predpisu ošetrujúceho lekára).

Vezikoureterálny reflux u detí (VUR) je reverzný tok moču z močového mechúra do močovodu a obličkovej panvičky. Reflux sa vyskytuje u 1-2% detí, u detí s pyelonefritídou - u 25-40% a je zistený v 70% prípadov vo veku do 1 roka, v 25% prípadov - vo veku 1-3 roky , v 15% prípadov - vo veku 4-12 rokov, vo vyššom veku - v 5% prípadov. Počas prvého roku života sa ochorenie zisťuje oveľa častejšie u chlapcov ako u dievčat, vo vyššom veku je zaznamenaný inverzný pomer.

vezikoureterálny reflux VMR(vezikoureterálny reflux) spôsobuje narušenie odtoku z horných močových ciest, čo narúša priechod moču a vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj zápalového procesu (pyelonefritída), zjazvenie obličkového parenchýmu s rozvojom refluxnej nefropatie, arteriálnej hypertenzia a chronické zlyhanie obličiek.

Príčiny PMR.

Reverzný (retrográdny) tok moču z močového mechúra do močovodu je dôsledkom zlyhania chlopňového mechanizmu uretero-vezikálneho (vezikoureterálneho) segmentu (UVS).

N.A. Lopatkin identifikuje 3 skupiny teórií rozvoja refluxu: prvá uvádza, že hlavnou príčinou je malformácia vezikoureterálneho segmentu, druhá hovorí o vzniku insolventnosti uretero-vezikálnej fistuly v dôsledku zápalového procesu fibroplastickou transformáciou, priaznivci tretej teórie považujú za hlavnú príčinu porušenie nervového aparátu ureter.

Rozlišuje sa primárna VMR, ktorej príčinou je vrodená anomália vývoja – skrátenie intravezikálneho močovodu. Primárny reflux môže byť dedičný. S rastom a vývojom dieťaťa dozrievajú štruktúry, ktoré tvoria chlopňový mechanizmus, a preto je možný spontánny ústup refluxu. Všimlo sa, že čím vyšší je stupeň refluxu, tým je menej pravdepodobné, že zmizne sám. Zlyhanie chlopňového mechanizmu UVS je poznačené anomáliami v umiestnení ústia močovodu - dystopia, ektopia.

Príčiny sekundárnej VMR sú zvýšený intravezikálny tlak (chlopňa zadnej uretry, rôzne typy dysfunkcie močového mechúra), chronická cystitída. Chronický zápalový proces vedie ku sklerotickým zmenám v ureterovezikálnom segmente, skráteniu intramurálneho močovodu a otvoreniu ústia. Na druhej strane sa často vyskytuje chronická cystitída, ktorá je udržiavaná infravezikálnou obštrukciou.

K poškodeniu parenchýmu obličiek pri VUR dochádza jednak v dôsledku opakovania (recidívy) infekčného procesu, jednak v dôsledku „hydrodynamického šoku“. Abnormálne uloženie močovodu, čo vedie k dystopii alebo ektopii v ústach, vedie k vytvoreniu dysplastickej obličky, ktorá tiež ovplyvňuje jej funkciu.

Klasifikácia PMR.

Vezikoureterálny reflux sa delí na pasívny, vyskytujúci sa vo fáze plnenia, aktívny, vyskytujúci sa v čase močenia, a pasívno-aktívny alebo zmiešaný. Prideľte intermitentný vezikoureterální reflux, ktorý nie je preukázaný röntgenovými metódami, ale má charakteristický klinický obraz - recidivujúca pyelonefritída, periodická leukocytúria, nepriamy ultrazvuk a rádiografické príznaky vezikoureterálneho refluxu.

Najbežnejšia je klasifikácia navrhnutá P.E.Heikkelom a K.V.Parkkulainenom v roku 1966, upravená v roku 1985 International Reflux Study Group. V závislosti od úrovne refluxu kontrastnej látky a stupňa expanzie močovodu a zberného systému obličky, zistenej pri retrográdnej cystouretrografii, existuje 5 stupňov VUR:

I stupeň - reverzný reflux moču z močového mechúra len do distálneho močovodu bez jeho expanzie;

II stupeň - reflux moču do močovodu, panvy a kalichov, bez dilatácie a zmien z fornic;

III stupeň - reverzný reflux moču do močovodu, panvy a kalicha s miernou alebo miernou dilatáciou močovodu a panvy a tendenciou zvierať pravý uhol s fornixami;

Stupeň IV - výrazná dilatácia močovodu, jeho tortuozita, dilatácia panvy a kalichov, zhrubnutie ostrého uhla fornixov pri zachovaní papilarity vo väčšine kalichov;

Stupeň V - výrazné zhrubnutie ostrého uhla fornixov a papíl, dilatácia a tortuozita močovodu.

klinický obraz. Sťažnosti, príznaky.

Vezikoureterálny reflux u detí nemá špecifický klinický obraz, priebeh ochorenia u detí, najmä v ranom veku, je väčšinou asymptomatický.

Sťažnosti sa zvyčajne vyskytujú s prejavom pyelonefritídy. Dochádza k zvýšeniu teploty na febrilné čísla, dyspepsia, bolesti brucha, príznaky intoxikácie, zakalený moč. Staršie deti sa sťažujú na bolesť v bedrovej oblasti po močení. V asymptomatických prípadoch je možné podozrenie na prítomnosť refluxu pri skríningovom ultrazvukovom vyšetrení obličiek (pre- a postnatálne). Indikáciou pre celé spektrum urologických vyšetrení je rozšírenie panvy (priečny rozmer - viac ako 5 mm) a močovodu, nepriamym znakom refluxu pri ultrazvuku je zväčšenie rozšírenia zberného systému obličky a močovodu. ako sa močový mechúr naplní.

Diagnostika.

Hlavnou metódou diagnostiky vezikoureterálneho refluxu u detí je retrográdna cystouretrografia.

Štúdia sa musí vykonať najskôr týždeň po úľave od zápalového procesu, pretože. účinok toxínov na močovod môže skresliť skutočný obraz o stave močovodov.

Na zistenie príčiny PMR, zhodnotenie funkcie obličiek a detekciu sklerotických zmien v obličkovom parenchýme je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie, ktoré zahŕňa: ultrazvukové vyšetrenie obličiek s dopplerovským zhodnotením intrarenálneho prietoku krvi a ureterovezikálnych emisií, vyšetrenie urodynamiky dolných močových ciest (rytmus spontánneho močenia, cystometria alebo videocystometria, uroflowmetria), využívajú sa aj radiačné metódy - intravenózna vylučovacia urografia, dynamická rádioizotopová renografia (technécium-99), statická rádioizotopová renografia (DMSA).

Liečba.

Hlavným cieľom liečby refluxu u detí je zabrániť rozvoju refluxnej nefropatie, pri ktorej je potrebné vylúčiť dva hlavné poškodzujúce faktory – „hydrodynamický šok“ a recidívu infekčného procesu. Liečba sekundárneho refluxu by mala byť zameraná na odstránenie príčin, ktoré ho vyvolali.

Pre akýkoľvek stupeň refluxu sú indikované konzervatívne opatrenia vrátane:

Korekcia metabolických porúch v neuromuskulárnych štruktúrach močovodu a močového mechúra (elcar, pikamilon, hyperbarická oxygenoterapia, fyzioterapeutické postupy).

Prevencia a liečba infekcií močových ciest (uroseptiká, antibiotická terapia, imunokorekcia, bylinná medicína).

Odstránenie existujúcich porúch urodynamiky na úrovni dolných močových ciest.

Čím nižšia je miera recidívy pyelonefritídy, tým nižšie je riziko vzniku refluxnej nefropatie, čo odôvodňuje použitie antimikrobiálnych látok u pacientov s VUR.

Po priebehu liečby po 6-12 mesiacoch. vykonať kontrolnú cystografiu. Účinnosť konzervatívnej liečby I-III stupňa vezikoureterálneho refluxu je 60-70%, u malých detí - až 100%.

Indikácie na chirurgickú liečbu refluxu je potrebné určiť s prihliadnutím na vek dieťaťa a príčinu refluxu.

Vzhľadom na možnosť spontánnej regresie refluxu u detí prvého roku života je potrebné dodržiavať najkonzervatívnejšiu taktiku. Pri vysokých stupňoch refluxu, ako aj neadaptovanom močovom mechúre je vhodnejšie vykonať endoskopickú korekciu refluxu. K chirurgickej liečbe by sa malo pristúpiť iba vtedy, ak sa zistí anomália v polohe ústia močovodu (dystopia, ektopia).

U starších detí je možnosť samovoľného vymiznutia refluxu oveľa nižšia. Pri primárnom refluxe sa uprednostňuje endoskopická alebo chirurgická korekcia.

Indikácie pre chirurgickú liečbu VUR sú:

Opakovaná infekcia močových ciest napriek antimikrobiálnej profylaxii

Zachovanie refluxu po korekcii dysfunkcií močového mechúra

Zlyhanie konzervatívnej liečby (nedostatočný rast alebo progresia zmršťovania obličiek, znížená funkcia obličiek)

Reflux v kombinácii s inými vývojovými anomáliami (zdvojnásobenie močovodu, divertikula močového mechúra atď.)

Vykonáva sa implantáciou akejkoľvek látky do submukóznej časti ústia močovodu, aby sa posilnila pasívna zložka chlopňového mechanizmu. Medzi výhody metódy patrí nízka invazívnosť a možnosť opakovaných manipulácií v UVS oblasti. Nevýhodou metódy je nemožnosť intraoperačného hodnotenia účinnosti vytvoreného chlopňového mechanizmu, migrácie alebo degradácie podaného liečiva v čase, čo môže viesť k potrebe opakovanej manipulácie. Ako implantovateľné látky boli navrhnuté rôzne materiály, auto- a heterológne. Ideálna látka na submukóznu implantáciu v súčasnosti neexistuje, najpoužívanejšie sú kolagén, urodex (urodex), vantris (vantris), pričom každý z nich má zase svoje vlastnosti.

Operatívna korekcia refluxu. Podľa prístupu sa rozlišujú intravezikálne, extravezikálne a kombinované techniky.

Všeobecným princípom chirurgickej korekcie je vytvorenie chlopňového mechanizmu ureterovo-vezikálnej anastomózy v dôsledku vytvorenia submukózneho tunela dostatočnej dĺžky, pomer medzi priemerom močovodu a dĺžkou tunela by mal byť aspoň 1 :5. Najbežnejšie sú operácie Politano-Leadbetter, Cohen, Glenn-Anderson, Gilles-Verne, Leah-Gregoire.

V pooperačnom období je potrebné kontrolovať veľkosť obličiek, zberného systému a močovodov, ako aj antimikrobiálnu profylaxiu. Röntgenové vyšetrenie na vyhodnotenie účinnosti operácie sa vykonáva po 3-6 mesiacoch.

Pri sekundárnom refluxe je liečba zameraná na elimináciu faktorov, ktoré vyvolávajú jeho výskyt.

V prítomnosti zadnej uretrálnej chlopne sa vykoná transuretrálna resekcia cípov chlopne, po ktorej nasleduje drenáž močového mechúra cez uretrálny katéter a/alebo cystostómia. Rozhodnutie o potrebe ďalšej drenáže sa vykonáva po kontrolnej ureteroskopii po 10 dňoch, s výhradou zmenšenia priemeru močovodov a zberného systému obličiek.

V prítomnosti dysfunkcie dolných močových ciest sa liečba uskutočňuje v závislosti od typu zistených porušení.

Predpoveď. Exodus.

Pri nízkych stupňoch refluxu (I-III), absencii výrazných zmien v renálnom parenchýme a relapsoch pyelonefritídy je možné úplné vyliečenie bez akýchkoľvek následkov.

S tvorbou oblastí sklerózy v parenchýme obličiek hovoria o vývoji refluxnej nefropatie.

Reflux IV-V stupňa v 50-90% sprevádza vrodené poškodenie parenchýmu obličky spojené s jeho dyspláziou alebo sekundárnym vráskavosťou.

Podľa posledných štúdií sterilný reflux nevedie k rozvoju refluxnej nefropatie. K najväčšiemu poškodeniu obličkového parenchýmu dochádza počas prvej epizódy pyelonefritídy. S recidívou infekčného procesu sa pravdepodobnosť rozvoja zmenšenia obličiek exponenciálne zvyšuje. U detí prvého roku života je riziko vzniku zmenšenia obličiek výrazne vyššie ako u starších detí.

Všetky deti s vezikoureterálnym refluxom potrebujú dynamické sledovanie urológom a nefrológom.

Je potrebné kontrolovať celkový rozbor moču 1x za 2-3 týždne, všeobecný krvný test každé 3 mesiace, biochemický rozbor krvi a moču (1x za 6 mesiacov), ultrazvukové vyšetrenie obličiek 1x za 3-6 mesiacov, rádioizotopové vyšetrenie obličiek 1-krát ročne, cystografia - po liečebnej kúre, po 1 roku na posúdenie ústupu refluxu. O potrebe antimikrobiálnej profylaxie u detí s refluxom I-III stupňa sa rozhoduje v závislosti od zmien vo všeobecnom a mikrobiologickom rozbore moču. Pri stupni IV-V by sa antimikrobiálna profylaxia mala vykonávať nepretržite.

Vezikoureterálny reflux u detí

Liečba vezikoureterálneho refluxu na detskom urologickom oddelení mesta Nižnevartovsk.

Čo je vezikoureterálny reflux?

Vezikoureterálny reflux (VUR) je spätný tok moču z močového mechúra cez močovod do obličiek. Normálne sa moč pohybuje jednosmerne z obličky cez močovod do močového mechúra a spätnému toku moču bráni chlopňa tvorená cystickým močovodom. Keď sa močový mechúr naplní, tlak v močovom mechúre sa zvýši, čo spôsobí uzavretie ventilu. Pri refluxe je chlopňa poškodená alebo oslabená a pri vyšetrení moč je chronická pyelonefritída, zisťuje sa vezikoureterálny reflux.

Prečo je vezikoureterálny reflux nebezpečný?

U detí je VUR najčastejšou príčinou sekundárneho zmršťovania obličiek a zhoršenej funkcie obličiek. Reflux narúša odstraňovanie mikroflóry prenikajúcej do močového traktu, čo vedie k chronickému zápalu obličiek (pyelonefritída). Okrem toho sa počas močenia dramaticky zvyšuje tlak v obličkovej panvičke, čo spôsobuje poškodenie obličkového tkaniva. Výsledkom chronického zápalu, ktorý sa vyskytuje na pozadí porušenia odtoku moču, je zjazvenie obličkového tkaniva so stratou funkcie obličiek (sekundárne zvrásnenie obličiek, nefroskleróza). V prípade, že VUR je obojstranný a pacient nie je včas diagnostikovaný, a preto sa nezačne adekvátna liečba, dochádza v ranom veku k rozvoju chronického zlyhania obličiek. Zjazvenie obličiek je často sprevádzané pretrvávajúcim vysokým krvným tlakom, ktorý ťažko reaguje na konzervatívnu terapiu, ktorá si vyžaduje odstránenie obličky.

Aké sú príčiny PMR?

Existuje niekoľko hlavných faktorov, ktoré vedú k dysfunkcii chlopne v dolnom močovode. Zvýšený tlak v močovom mechúre spolu s nedostatočnou fixáciou ústia močovodu je sprevádzaný skrátením chlopňového močovodu a vznikom VUR. Chronická cystitída (zápal) narušuje elasticitu tkanív ústia močovodu, čo prispieva k narušeniu uzáveru chlopne. Osobitné miesto medzi príčinami VUR zaujímajú vrodené anomálie vezikálneho močovodu vrátane rôznych typov porušení anatómie ureterovezikálneho spojenia. Úplné zdvojenie obličiek je často sprevádzané VUR.

Ako sa PMR prejavuje?

Ako sa stanovuje diagnóza?

Hlavnou metódou diagnostiky VUR je mikačná cystografia: 15-20% roztok rádiokontrastnej látky sa vstrekuje do močového mechúra cez katéter prechádzajúci cez močovú rúru v objeme fyziologického zásobníka alebo až kým sa neobjaví nutkanie na močenie. Vykonajú sa 2 röntgenové snímky: prvé - ihneď po naplnení močového mechúra, druhé - počas močenia. Na základe cystografie sa VUR delí na stupne od 1 do 5st. Kritériá - je úroveň refluxu moču a závažnosť expanzie močovodu. Najľahší je prvý stupeň a najťažší je 5. stupeň refluxu. Stupne vezikoureterálneho refluxu. Refluxy zistené pri cystografii sa tiež delia na aktívne (počas močenia) a pasívne (mimo močenie pri nízkom tlaku v močovom mechúre). Okrem detekcie refluxu a určenia jeho stupňa cystografia poskytuje dôležité informácie o priechodnosti močovej rúry a pri podozrení na dysfunkciu močového mechúra. Vezikoureterálny reflux, ktorý sa z času na čas objaví, sa nazýva prechodný.

Aké ďalšie metódy sa používajú na vyšetrenie?

Ďalšie informácie o stave močových orgánov u detí s VUR možno získať intravenóznou urografiou, štúdiom funkcie močového mechúra (urodynamická štúdia), cystoskopiou a laboratórnymi testami. Funkcia obličiek sa určuje na základe rádioizotopovej štúdie (nefroscintigrafia). V dôsledku týchto štúdií sa refluxy ďalej delia na primárne (patológia ústia močovodu) a sekundárne, vznikajúce v dôsledku zápalu a zvýšeného tlaku v močovom mechúre. Veľmi informatívna a z hľadiska radiačnej záťaže najšetrnejšia je metóda mikačnej sonometrie pomocou ultrazvukových kontrastov (v Ruskej federácii sa táto metóda zatiaľ, žiaľ, nevykonáva). Vykonáva sa aj diagnostika vezikoureterálneho refluxu v Ťumeni, Surgute a Neftejugansku, ale v našej praxi sme obzvlášť opatrní pri tomto ochorení, v dôsledku čoho sa VUR zisťuje oveľa častejšie.

Ako sa lieči sekundárny reflux?

Pri sekundárnom VUR sa liečia ochorenia vedúce k jeho vzniku (liečba cystitídy, dysfunkcie močového mechúra, obnovenie priechodnosti močovej rúry). Pravdepodobnosť vymiznutia sekundárneho refluxu po odstránení príčiny je od 20 do 70% v závislosti od ochorenia. Menej často dochádza pri vrodenej patológii k „samoliečeniu“ sekundárneho VUR. Často aj po odstránení príčiny sekundárny reflux pretrváva, potom sa liečba vykonáva chirurgickými metódami.

Ako sa lieči primárny VUR?

V prípade primárnych refluxov, ktoré sa vyskytujú na pozadí patológie ureterálneho otvoru, sa vykonávajú chirurgické operácie zamerané na obnovenie chlopňovej funkcie močovodu. Chirurgické operácie majú tri hlavné odrody, ide o tradičnú transplantáciu močovodu pomocou jednej alebo druhej metódy. Endoskopická metóda, pri ktorej sa používa iný materiál (gél), metóda sa vykonáva cez lúmen močových ciest bez rezov na koži pomocou prístroja – cystoskopu. Laparoskopická liečba vezikoureterálneho refluxu sa vykonáva rovnakým spôsobom ako tradičná, ale menej invazívna, pomocou laparoskopického zariadenia.

Ako sa vyberá liečba refluxu?

So všetkými vyššie uvedenými spôsobmi liečby je možné dosiahnuť dobré výsledky liečby. V praxi sa však výsledky liečby na rôznych klinikách výrazne líšia. Chirurg spravidla používa metódu, ktorú najlepšie pozná a ktorá mu umožňuje dosiahnuť prijateľné výsledky liečby. V ruskom zdravotníctve je výber spôsobu operácie určený nastaveniami prijatými v tejto inštitúcii. Nefrológovia s menšou pravdepodobnosťou posielajú pacientov na chirurgickú liečbu, pozorujú deti a vedú antibakteriálnu liečbu a prevenciu infekcií. Treba si uvedomiť, že na našej klinike tento prístup nepoužívame, pretože za optimálne účinnú taktiku liečby VUR považujeme čo najskoršie chirurgické riešenie VUR, pri 1-3 stupňoch refluxu je metóda voľby endoskopická . Faktom je, že VMR spúšťa mechanizmus rozvoja refluxnej nefropatie, bohužiaľ nezvratného procesu, ktorý neustále vedie k strate funkcie orgánu (obličky).

Môže primárny VUR zmiznúť bez operácie?

Ak sa primárny reflux nelieči chirurgickými metódami, potom v priebehu rokov môže v 10-50% prípadov zmiznúť sám, avšak počas tejto doby dochádza k nezvratným zmenám v obličkách. Čím vyšší je stupeň refluxu, tým nižšia je pravdepodobnosť jeho samovyliečenia. Najpravdepodobnejšie vymiznutie refluxu 1. Samovyliečenie refluxov 3-5 stupňov je nepravdepodobné - preto určite podliehajú chirurgickej liečbe. Operuje sa reflux 2 stupne a prechodný reflux. Metóda voľby je endoskopická.

Aká naliehavá je potreba liečiť VUR?

Chirurgická liečba refluxu endoskopickou alebo tradičnou metódou, bez ohľadu na stupeň a vek pacienta, je absolútne indikovaná u recidivujúcich akútnych pyelonefritíd. Navyše sa domnievame, že čím skôr sa stanoví diagnóza a vykoná sa liečba, tým lepšia je prognóza zdravia. Na klinike za roky pozorovania nie je nezvyčajné, že u dieťaťa vo veku 8 rokov bola diagnostikovaná obojstranná VUR a bola vykonaná chirurgická príručka. Pri kontrolnom vyšetrení po troch mesiacoch objektívnymi metódami nedochádza k recidíve VUR a o rok neskôr pri kontrolnom vyšetrení u tej istej pacientky sú príznaky rozvíjajúceho sa chronického zlyhania obličiek. So všetkými následkami, ktoré z toho vyplývajú. Kompenzačné schopnosti (zdravotná rezerva) sú u všetkých pacientov rozdielne, no jedno majú všetci spoločné, nikto nevie, kedy dôjde k dekompenzácii. Preto je včasná chirurgická liečba optimálnou taktikou urológa.

Aký je princíp chirurgickej liečby VUR?

Väčšina urologických oddelení vykonáva chirurgickú liečbu vezikoureterálneho refluxu. Operácie sa vykonávajú na otvorenom močovom mechúre alebo extravezikálne (Gregoire-Leachova operácia vrátane laparoskopickej možnosti). Úlohou antirefluxných operácií je vytvorenie tunela pod sliznicou močového mechúra, v ktorom je uložený úsek močovodu. V tomto prípade moč vyplňujúci močový mechúr tlačí pružnú hornú stenu močovodu k spodnej, čím zabraňuje prenikaniu moču z močového mechúra do močovodu. Efektivita týchto operácií na našom oddelení (spravidla vykonávame modifikáciu Cohenovej operácie) dosahuje takmer 100 %.

Endoskopická metóda sleduje rovnaký cieľ, ale pri vysokých stupňoch refluxu (4.-5. stupeň), ako aj pri výraznej lateropozícii ústí močovodov nie je možné dosiahnuť 100% výsledok.

Čo je endoskopická liečba VUR?

Podstatou metódy je obnovenie narušenej antirefluxnej funkcie močovodu zavedením kolagénového proteínu alebo inertnej pasty („ľahostajnej“ k ľudským tkanivám) pod jeho výstupnú časť. Polymér tvorí tuberkulózu, ktorá tlačí dolnú stenu močovodu na hornú, čím sa obnovuje funkcia chlopne.

Ako prebieha endoskopická liečba?

Intervencia sa vykonáva v procese cystoskopie, pri krátkodobej inhalácii (maska) alebo intravenóznej anestézii. Používajú sa moderné detské operačné cystoskopy spoločnosti a špeciálne ihly. Trvanie procedúry je 10-15 minút. Po 1-3 hodinách sa stav pacienta vráti do normálu. Po 2 dňoch sú deti prepustené pod ambulantné pozorovanie. Pred prepustením sa uskutočňuje antibiotická profylaxia infekcie močových ciest. Kontrolné vyšetrenie - po 3, 12 mesiacoch.

Veľký význam v endoskopickej technike liečby VUR má použitý implantát (gelotvorný objem). Takže viac ako desaťročné skúsenosti s liečbou VUR ukázali takmer úplnú zbytočnosť zavedenia domácej drogy "Kolagén". Navyše, aj keď sa podarilo zastaviť reflux kolagénom, choroba sa po 12-24 mesiacoch zopakovala. Táto nebezpečná kvalita tohto lieku nás prinútila úplne opustiť jeho používanie na našej klinike. Iný domáci liek DAM+ (obsahuje atómy striebra) vykázal o niečo lepšie výsledky, je však tiež derivátom kolagénu a preto nie je liekom prvej voľby. Od konca roku 2010 sa VANTRIS používa na endoskopickú korekciu vezikoureterálneho refluxu na oddelení detskej urológie Regionálnej detskej klinickej nemocnice Nižnevartosk.

Korekcia vezikoureterálneho refluxu pomocou VANTRIS

Skúsenosti s používaním tohto lieku na našej klinike sú možno najväčšie v krajine. Vykonáva sa aj liečba vezikoureterálneho refluxu v Ťumeni a Surgute, ale napríklad "vantris" sa stále používa iba u nás.

Aký spôsob liečby zvoliť?

Výhody endoskopickej chirurgie pre reflux 1-3 stupňa sú zrejmé: nízka traumatizácia, krátky pobyt v nemocnici, minimálne riziko komplikácií. Zároveň pri absencii očakávaného účinku minimálne invazívnej operácie zostáva transplantácia močovodu akýmsi „záchrancom života“, ku ktorému sa možno uchýliť v prípade zlyhania endoskopie. Je potrebné poznamenať, že nesprávne vykonaný primárny endoskopický výkon drasticky znižuje účinnosť liečby, pretože ústie močovodu je fixované v nevýhodnej polohe. A domnievame sa, že nie je vhodné vykonávať opakované endoskopické pokusy.

Vezikoureterálny reflux u detí je urológmi klasifikovaný ako zriedkavé ochorenie – jeden prípad na sto pacientov. Možné komplikácie tejto patológie vyžadujú včasný prístup k lekárovi a kompetentnú liečbu - konzervatívnu alebo chirurgickú.

Čo je vezikoureterálny reflux

Vezikoureterálny reflux (VUR) je obojsmerný pohyb moču, kedy sa časť moču nevylučuje z tela, ale je vrhnutá späť. V zdravom tele prechádza moč z obličiek močovodom do močového mechúra, po ktorom sa vylučuje.

Spätný tok moču blokujú zvierače, ktoré oddeľujú močovod od močového mechúra. Ak je z nejakého dôvodu funkcia zvierača narušená, môže dôjsť k refluxu moču, keď sa vracia späť z močového mechúra do močovodu.

Podľa príčin výskytu sa PMR rozlišuje:

• primárny- vyskytuje sa v štádiu vnútromaternicového vývoja;
• sekundárne- získaný v dôsledku choroby alebo neúspešného chirurgického zákroku.

Podľa fázy refluxu sa VMR delí na:

• aktívny- spätný reflux moču je možný len vtedy, keď je močový mechúr prázdny;
• pasívny- reflux vo fáze hromadenia moču;
• zmiešané- spätný pohyb moču sa vyskytuje neustále.

Rozoznáva sa päť štádií vývoja VMR:

1. Hádzanie moču nie ďalej ako močovodu, expanzia močovodu nie je pozorovaná.
2. Reflux moču sa dostáva do obličiek, nepozoruje sa žiadna deformácia orgánov.
3. Dochádza k miernemu rozšíreniu kalicha a obličkovej panvičky.
4. Mierna dilatácia močovodu, kalicha a panvy.
5. Vyskytuje sa stočený močovod, deformácia a zhoršená funkčnosť obličky.

Nebezpečenstvo PMR

Porušenie odtoku moču aktivuje infekčné procesy močového systému, vyvoláva patologické zmeny v močovodov a obličkách, spôsobuje odchýlky vo fungovaní močových orgánov. Prvou komplikáciou je vo väčšine prípadov chronická pyelonefritída. Ďalšie možné komplikácie VUR u detí zahŕňajú:

• Infekcie močových ciest;
• proteinúria;
• ochorenie obličiek až do ukončenia fungovania;
• urolitiázové ochorenie;
• pretrvávajúca hypertenzia.

Príčiny choroby a jej príznaky

Príčiny vezikoureterálneho refluxu môžu byť vrodené alebo získané. To môže byť:

• odchýlky vnútromaternicového vývoja (abnormálna štruktúra močovodov, nesprávne umiestnenie ich úst atď.);
• patológie močového mechúra, ktoré porušujú jeho výkon (zvýšený tlak vo vnútri močového mechúra, zhutnenie tkaniva, zmenšenie veľkosti atď.);
• neoplazmy v segmente moču;
• opakujúca sa cystitída;
• následky neúspešnej operácie.

Vezikoureterálny reflux môže byť asymptomatický až do nástupu infekcie močových ciest. V tomto prípade existuje:

• zvýšenie obsahu leukocytov a hladiny bielkovín v moči;
• časté, bolestivé močenie;
• inkontinencia moču;
• bolestivý žalúdok;
• bolesť krížov;
• horúčka, horúčka.

U väčšiny pacientov je prvým klinickým príznakom VUR záchvat pyelonefritídy. Dieťa s takýmto ochorením sa posiela na urologické vyšetrenie, podľa výsledkov ktorého sa stanoví diagnóza.

Diagnóza ochorenia

Prvé podozrenie na vezikoureterálny reflux sa objavuje už v štádiu vnútromaternicového vývoja, ak ultrazvuk ukazuje expanziu segmentov fetálneho močového systému. Konečná diagnóza môže byť vykonaná až po pôrode. U detí v akomkoľvek veku by dôvodom na diagnostické vyšetrenie malo byť zvýšenie obsahu leukocytov v moči.

Urologické vyšetrenie zahŕňa laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu. Laboratórne diagnostické metódy:

• všeobecná analýza a bakteriologická kultivácia moču - pre všetky dojčatá s podozrením na hydronefrózu na zistenie infekcie;
• chémia krvi;
• krvný test na acidobázickú rovnováhu (na zistenie acidózy).

Inštrumentálna diagnostika:

• ultrazvukové vyšetrenie močového systému - na zistenie deformácie orgánov;
• mikčná cystouretrografia. hlavná metóda. Do močového mechúra sa vstrekuje kontrastná látka. RTG pred a po močení s refluxom ukazuje reflux kontrastnej látky do močovodu;
• cystoskopia;
• urografia;
• urodynamická štúdia;
• nefroscintigrafia.

Metódy liečby vezikoureterálneho refluxu u detí

Spôsob liečby vezikoureterálneho refluxu u detí je určený štádiom ochorenia, stupňom infekcie močového systému, prítomnosťou sprievodných ochorení. Deti sa liečia v nemocnici. Liečba môže byť konzervatívna a operačná.

Relapsy akútnej pyelonefritídy sú základom chirurgickej intervencie v akomkoľvek štádiu refluxu. VUR štádia 1-2 (niekedy štádium 3) pri absencii zápalových procesov sa lieči konzervatívnou terapiou. Pri 3-5 štádiu VMR sa používa chirurgický zákrok.

U pacientov s refluxom v štádiu 1-2, pri absencii patológií v štruktúre močového systému, konzervatívna liečba dáva dobré výsledky. Metódy konzervatívnej terapie:

• lieková antibakteriálna a antiseptická profylaxia;
• fyzioterapia;
• dodržiavanie režimu močenia (každé dve hodiny);
• fytoterapia;
• diéta - obmedzenie tekutín, soli, bielkovinových produktov.

Endoskopická korekcia

Pri absencii účinku konzervatívnej liečby je potrebná chirurgická intervencia. Šetrnou možnosťou je endoskopia, keď sa polymér vstrekuje do výstupného segmentu močovodu cez ihlu. Vydutina ním vytvorená tlačí na steny močovodu, čím sa obnovuje funkčnosť zvierača.

Endoskopické operácie sú menej traumatické, trvajú asi 15 minút, pacient sa po nich rýchlo zotavuje. Účinnosť závisí od závažnosti patológie, ktorá sa pohybuje od 51 do 78%. Vyžaduje sa vysokokvalifikovaný lekár, pretože neúspešná endoskopia zhoršuje stav močovodu.

Chirurgia

Vysoké štádiá VUR, závažné patológie močových orgánov, korekcia neúspešnej endoskopie vyžadujú otvorenú operáciu močového mechúra. V tomto prípade je ventilový mechanizmus vytvorený chirurgicky podľa techniky zvolenej chirurgom. Tieto operácie sa vyznačujú vysokou traumou, predĺženou anestézou a dlhodobým zotavením pacienta. Účinnosť takéhoto zásahu je 92-98%.

Možnosť liečby a prevencie VUR

Vzhľad a vývoj vezikoureterálneho refluxu u detí ovplyvňuje veľké množstvo faktorov: vrodené patológie močovodu, získané patológie, cystitída, infekcie. Choroba postupuje postupne a čím úspešnejšie sa lieči, tým skôr sa odhalí. Včasná diagnóza a správne zvolená taktika liečby, berúc do úvahy štádium ochorenia a individualitu pacienta, má veľký význam.

V počiatočných štádiách vedie konzervatívna liečba k úplnému vyliečeniu asi u 80 % pacientov. Pre štádiá 3-5 je potrebná chirurgická intervencia, percento úplného vyliečenia je asi 50%. Ak neexistuje žiadna liečba, vývoj ochorenia a nebezpečné komplikácie sú nevyhnutné.

Aby sa zabránilo relapsom, je potrebné sledovať zdravotný stav dieťaťa, zabrániť infekcii močových orgánov a sledovať dodržiavanie režimu močenia. Z jedálnička detí je potrebné vylúčiť ťažké slané a mastné jedlá, ktoré zaťažujú obličky.

Vezikoureterálny reflux sa vyskytuje u jedného z piatich detí s infekciou močových ciest. Včasné odvolanie sa na urológa a vykonávanie lekárskych odporúčaní pomôže zachovať zdravie detí.