Гипотоническая гипергидратация развивается при перегрузке организма (в основном, внутриклеточного сектора) гипотонической жидкостью.

Этиология: утопление в пресной воде, чрезмерное введение растворов глюкозы, особенно при условии понижения гломерулярной фильтрации, мас­сивное промывание гипотонической жидкостью мочевого пузыря и ложа пред­стательной железы при проведении оперативного вмешательства на предста­тельной железе, усиление продукции вазопрессина (антидиуретического гор­мона), дефицит глюкокортикоидов. Часто изотоническая гипергидратация переходит в гипотоническую при условии повышенного выведения ионов на­трия из организма или перехода его во внутриклеточное пространство.

Клинические признаки определяются внутриклеточной гипергид­ратацией. Преобладают признаки отека головного мозга, общая слабость, на­рушения сознания. Характерны периферические отеки и повышение ЦВД, возможны диарея, увеличение диуреза, а затем - развитие олиго- и анурии. Регистрируют гипонатриемию, гипохлоремию, уменьшение гсматокритного числа.

Лечение: терапия основного заболевания, ограничение употребления воды, медленная инфузия гипертонических растворов натрия хлорида до до­стижения концентрации натрия 130 ммоль/л (для предотвращения декомпен­сации сердечной деятельности), назначение глюкокортикоидов (преднизолона), введение мочегонных средств. При критическом состоянии показана ультрафильтрация крови.

ОБМЕН НАТРИЯ

Физиологическая роль натрия в организме человека достаточно широка: натрий является основным фактором обмена воды, поскольку определяет осмолярность внеклеточной жидкости, регулирует (повышает) нервно-мышеч­ную проводимость, участвует в поддержании трансмембранного потенциала, регуляции внутриклеточных метаболических процессов, кислотно-основного состояния и тонуса сосудов, является составляющей минеральной основы кос­тей. Таким образом, обеспечение физиологического обмена натрия является важным компонентом регуляции гомеостаза. В норме концентрация Na, плазме крови составляет 136-145 ммоль/л.

Ионы натрия поступают в организм с пищей, из организма выводится с мочой, потом, испражнениями. Минимальная суточная потребность составляет 2 г.

Гипонатриемия

Гипонатриемия - это уменьшение концентрации Na + в плазме крови менее 135 ммоль/л.

Этиология: продолжительный прием диуретиков, которые ухудшают реабсорбцию Na + в почечных канальцах, увеличение потоотделения, рвота, выделение желудочного содержимого по назогастральному зонду и гастростоме, диарея, заболевания почек, избыточное поступление воды, нарушения эн­докринной регуляции (гипоальдостеронизм, увеличение продукции вазопрессина).

Клинические признаки зависят от этиологии: за счет развития внутриклеточного отека развиваются нарушения нервно-мышечной проводи­мости и сознания, вплоть до судорог и комы.

Лечение: коррекция основной причины гипонатриемии, введение гипер- и изотонических растворов натрия хлорида, коррекция эндокринного статуса (дезоксикортикостерона ацетат в дозе 0,005-0,01 мг/сут, глюкокортикоиды).

Гипернатриемия

Гипернатриемия - это повышение концентрации Na + в плазме крови более 145 ммоль/л (предопределяет развитие внутриклеточной дегидратации).

Этиология: избыточное поступление Na + с пищей, внутривенное введе­ние гипертонических натрийсодержащих растворов (натрия хлорида, натрия гидрокарбоната), диарея, ожоги, осмотический диурез, несахарный диабет.

Клинические признаки: нарушения функции ЦНС, вплоть до комы, гиперрефлексия, судороги, жажда. В лабораторных исследованиях - гиперосмолярность плазмы крови и мочи.

Лечение: ограничение употребления соли, введение гипотонических растворов (например, 5 % раствора глюкозы, который после метаболизации глюкозы понижает осмолярность плазмы) с салуретиками для предотвраще­ния внутрисосудистой гипергидратации, назначение симптоматического лече­ния.

ОБМЕН КАЛИЯ

В норме уровень калия в плазме крови составляет 3,5-5,5 ммоль/л.

Калий - главный внутриклеточный катион, 98 % которого содержится во внутриклеточном пространстве и лишь 2 % - во внеклеточном. Калий посту­пает в организм с пищей, его значительное количество содержится в овощах, цитрусовых, сухофруктах. Выводится из организма через почки и с испражне­ниями. Количество выведенного через почки К + зависит от скорости его секреции в дистальных канальцах нефрона и альдостерон-ренинового механизма (альдостерон стимулирует выведение К + в обмен на Na + , который реабсорбируется). Транспорт К + зависит от концентрации белков в плазме крови. Уро­вень К + в плазме крови коррелирует с уровнем глюкозы: при гипергликемии калий переходит внутрь клетки, при гипогликемии - выходит из клетки. На концентрацию калия также влияет обмен воды: гипергидратация уменьшает, а дегидратация увеличивает ее.

Физиологическая роль. Калий принимает участие в регуляции осмолярности внутриклеточной жидкости и трансмембранного потенциала, обеспечении нервно-мышечной проводимости, регулирует возбудимость мы­шечных волокон (особенно кардиомиоцитов), вместе с натрием принимает участие в регуляции кислотно-основного состояния и многих других метабо­лических процессах (метаболизме углеводов, синтезе гликогена и белков).

Гипокалиемия

Гипокалиемия - это содержание К + в плазме крови менее 3,5 ммоль/л.

Этиология: продолжительный прием диуретиков (за исключением калийсберегающих диуретиков - спиронолактона), продолжительные рвота или диарея, некоторые заболевания почек, недостаточное поступление К + с пищей, тяжелая степень алкоголизма, введение гипертонических растворов глюкозы (особенно с инсулином), применение стероидных гормонов, гиперальдостеронизм, метаболический алкалоз.

Клинические проявления: нарушения нервно-мышечной прово­димости (мышечная слабость, гипорефлексия, парестезии), уменьшение мото­рики кишечника, нарушения сердечного ритма, в тяжелых случаях - кома, остановка сердца. Из лабораторных показателей, кроме уменьшения уровня К + в плазме крови, характерны повышение рН более 7,45, уменьшение уровня гидрокарбоната, повышение уровня глюкозы. Типичны изменения на ЭКГ: уд­линение сегмента QT, появление патологического зубца U, который может сливаться с зубцом Т (рис. 1), но эти изменения могут развиться и без дефици­та К + в плазме крови. При гипокалиемии усиливается токсичность препаратов дигиталиса.

Лечение. Проводят коррекцию анорексии, этиологическое и симптома­тическое лечение рвоты, диареи. Осуществляют постоянный мониторинг со­держания ионов калия при длительном применении диуретиков. Назначают диету с повышенным содержанием калия. Внутривенно вводят растворы ка­лия, прежде всего - 3 % раствор калия хлорида. Инфузия должна быть мед­ленной для предотвращения острой гиперкалиемии, особенно на фоне гипоальбуминемии, и не должна превышать 20 ммоль/ч у взрослых (1 ммоль калия содержится в 1 мл 8,4 % раствора калия хлорида или в 2,5 мл 3 % раствора ка­лия хлорида). Суточная доза К + не должна превышать 150 ммоль. Целесооб­разно вводить растворы калия в центральные вены.

Количество К + , необходимого для коррекции гипокалиемии, рассчитыва­ют по формуле:

Дефицит калия (ммоль/л) = (К н - К ф) х М х 0,2,

где К н - нормальная концентрация К + в плазме крови, К ф - фактическая кон­центрация К + в плазме крови, М - масса тела.

Если концентрация калия в плазме крови не нормализуется под влиянием терапии, то необходимо предположить возможный дефицит магния.

Рис. 1. Признаки гипокалиемии на ЭКГ

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия - это содержание К + в плазме крови более 5,5 ммоль/л, при этом происходит увеличение периода деполяризации клеточных мембран и уменьшение периода реполяризации, повышается возбудимость нервных и мышечных волокон.

Этиология: избыточное поступление К + с пищей или при внутривенном введении; недостаточное выведение К + из организма при почечной недоста­точности, недостаточности надпочечников, кишечной непроходимости, упот­реблении калийсберегающих диуретиков (спиронолактон); усиленный выход К + из клеток при ацидозе и гипонатриемии, цитолитическом синдроме, ожо­гах, краш-синдроме, гемолизе.

Клинические проявления: нарушения функции ЦНС, возможная гипотермия, слабость и параличи мышц, абдоминальная боль, диарея. Харак­терны нарушения сердечного ритма на ЭКГ: увеличение интервала P-R, ши­рокий комплекс QRS, глубокий зубец Т (рис. 2). Увеличение уровня К + в плаз­ме крови более 6,0 ммоль/л может привести к остановке сердца - асистолии.

Лечение: ограничение или полный запрет употребления продуктов, со­держащих значительное количество калия, лечение почечной недостаточнос­ти, применение мочегонных средств (маннитола, фуросемида, этакриновой кислоты), внутривенное введение глюкозо-инсулиновой смеси, гемодиализ (при концентрации К + более 6,0 ммоль/л).

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ

Кальций - это катион, общее количество которого в организме человека составляет в среднем 1200 г, или 2 % от массы тела. В норме концентрация Са ++

Рис. 2. Признаки гиперкалиемии на ЭКГ

в плазме крови составляет 2,1-2,6 ммоль/л (1 мэкв кальция - 0,5 ммоль, 1 ммоль = 40 мг, 1 г = 25 ммоль). Кальций поступает в организм человека с пищей, приблизительная суточная потребность составляет около 800 мг. Об­мен кальция зависит от функционирования почек, эндокринной и пищевари­тельной систем, обмена магния и фосфатов.

Около 99 % кальция содержится в костях, 1 % связан с белками плазмы крови или находится в ионизированном состоянии (50-60 %). Ионизирован­ный кальций активно участвует в регуляции гемостаза и метаболических про­цессах, прежде всего - в сокращении мышечных волокон (особенно кардиомиоцитов). Кальций влияет на нервно-мышечную проводимость, функцию транс­мембранных насосов, гормональную секрецию.

Регуляция. Кальций абсорбируется в кишечнике при активном участии витамина D 1,25-гидроксихолекальциферола. В почках кальций фильтруется в клубочках и реабсорбируется в канальцах нефрона. Увеличение его концент­рации в почках при определенных условиях приводит к камнеобразованию. Содержание Са ++ в плазме крови зависит от секреции паратиреоидного гормо­на паращитовидных желез, который усиливает освобождение ионов кальция из костной ткани, тем самым повышая концентрацию Са ++ в плазме крови, но уменьшает его содержание в костной ткани и повышает риск развития остеопороза. При повышении концентрации фосфатов в плазме крови ионы каль­ция связываются с ними. Если содержание фосфатных солей кальция превы­шает 70 мэкв/л, то может развиться кальцификация внутренних органов, пре­жде всего - глаз, сосудов, проводящей системы сердца. Повышение уровня Са ++ сопровождается усилением секреции кальцитонина, который благодаря усилению поступления Са ++ в костную ткань уменьшает его уровень в плазме крови.

Гипокальциемия

Гипокальциемия - это концентрация Са ++ в плазме крови менее 2,1 ммоль/л, при этом повышается возбудимость нервных волокон вследствие увеличения проницаемости ионов натрия, усиливается гемостаз.

Этиология: недостаточное поступление Са ++ в организм человека или уменьшение его абсорбции (анорексия, острая или хроническая почечная не­достаточность, дефицит витамина D, нарушения всасывания Са ++ в тонкой кишке), усиленная элиминация или экскреция (например, при введении высо­ких доз фуросемида), гипопаратиреоидизм с недостаточной секрецией парат-гормона, гиперфосфатемия, переливание значительных объемов цитратной крови и раствора натрия гидрокарбоната (связывает ионизированный каль­ций), панкреатит, сепсис, состояние после тиреоидэктомии.

Клинические признаки: гиперрефлексия, парестезия конечностей, спазмофилия (в том числе гладких мышц гортани и бронхов), характерный симптом - «рука акушера», тетания и судороги, нарушения дыхания, умень­шение сердечного индекса, периферическая вазодилатация, удлинение интер­вала Q - Т на ЭКГ (рис. 3), коагулопатии.

Л е ч е н и е. При наличии угрожающей жизни гипокальциемии необходи­мо введение препаратов кальция (10-20 мл 10 % раствора кальция хлорида, внутривенно медленно). При менее тяжелой гипокальциемии возможно вос­полнение дефицита кальция с пищей. Необходима коррекция КОС, прежде всего алкалоза, а также эндокринных расстройств. Назначают витамин D перорально или внутримышечно в дозе 3000 МЕД/сут.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия - это концентрация Са ++ в плазме крови более 2,6 ммоль/л.

Этиология: избыточное поступление или усиленная абсорбция кальция в кишечнике, гипервитаминоз витамина D, прием антацидных кальцийсодержащих средств, метаболические нарушения (гиперпаратиреоидизм, гипофосфатемия, тиреотоксикоз), нарушения обмена кальция в костной ткани, про­цессы, сопровождающиеся разрушением костей, вторичный гиперпаратиреоз (например, при почечной недостаточности), ацидоз.

Клинические признаки: нарушения сознания, вплоть до комы, мышечная слабость, нарушения сердечного ритма, на ЭКГ - укорочение интервала Q- Г (рис. 4), анорексия, тошнота, рвота, ослабление моторики кишеч­ника, патологические переломы костей, преципитация кальция в почечных канальцах с образованием конкрементов.

Лечение: устранение патогенетического фактора, ограничение поступ­ления кальция с пищей, назначение мочегонных средств (фуросемида), внут­ривенное введение изотонического раствора натрия хлорида. В тяжелых слу­чаях применяют кальцитонин, раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) с 5 % раствором глюкозы под контролем уровня кальция в крови.

ОБМЕН МАГНИЯ

Магний - второй после калия внутриклеточный катион. Его концентрация в плазме крови в норме составляет 0,8-1,2 ммоль/л; 33 % магния связаны с белками крови, 67 % - находятся в ионизированном состоянии, 60 % магния в организме содержится в костной ткани. Магний поступает в организм с пищей, выводится через почки и пищеварительный тракт.

Физиологическая роль: принимает участие в обеспечении нервно-мышечной проводимости, окислительно-восстановительных процессах и об­разовании энергии, уменьшает возбудимость мышечных волокон, в том числе кардиомиоцитов, уменьшает тонус гладкой мускулатуры, понижает АД, регу­лирует течение метаболических процессов, влияет на внутриклеточное содер­жание Са ++ прежде всего через секрецию паратиреоидного гормона.

Регуляция. Регуляционные механизмы обмена Mg ++ изучены недоста­точно. Известно, что степень фильтрации в почечных клубочках и реабсорбции Mg ++ в канальцах и петле Генле зависит от его концентрации в плазме крови.

Гипомагниемия

Гипомагниемия - это концентрация Mg ++ 0,8 ммоль/л.

Этиология: усиленное выведение Mg ++ при рвоте, диарее, использова­нии диуретиков, при ожогах; уменьшение поступления Mg ++ с пищей при недостаточном питании или снижении его абсорбции; увеличение поступления Са ++ и витамина D, гиперкальцемия, гипопаратиреоидизм, гипоальдостеронизм, прием высоких доз стероидных гормонов, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гипертензия беременных.

Клинические признаки: нарушения памяти, судороги, тремор ко­нечностей, усиление сухожильных рефлексов, нарушения сердечного ритма.

Лечение: терапия основного патологического процесса, коррекция кон­центрации магния в плазме крови путем введения раствора магния - инфузия 10 % раствора магния сульфата (скорость введения - не более 1,5 мл/мин), коррекция гипокалиемии.

Гипермагниемия

Гипермагниемия - это концентрация Mg ++ в плазме крови более 1,2 ммоль/л.

Этиология: увеличение поступления Mg ++ с пищей, почечная недоста­точность, гиперкатаболизм, острый панкреатит, несбалансированная инфузионная терапия.

Клинические принаки: уменьшение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, артериальная гипотензия, брадикардия, нарушения сер­дечного ритма и вентиляции.

Лечение: коррекция основного заболевания, введение препаратов каль­ция (кальция глюконата), как антагонистов магния относительно влияния на миокард.

ОБМЕН ХЛОРА

Хлор является главным анионом внеклеточной жидкости. В норме его уро­вень в плазме крови составляет 95-108 ммоль/л. В организм поступает с пи­щей - с продуктами, содержащими поваренную соль. В значительной мере ме­таболизм и физиологическая функция хлоридов определяется обменом натрия и гидрокарбонатных ионов (НСО 3 ~). Важна роль хлора в поддержании осмолярности плазмы и регуляции КОС крови.

Регуляция. Уровень хлора регулируется почечными и внепочечными механизмами. Его реабсорбция в почечных канальцах тесно связана с реабсорбцией Na + и зависит, главным образом, от продукции альдостерона. Экс­креция Сl - почками зависит от его поступления в организм. Кроме почек, Сl - пассивно и активно абсорбируется в кишечнике.

Гипохлоремия

Гипохлоремия - это концентрация Сl - в плазме крови менее 95 ммоль/л, при этом пропорционально увеличиваются для обеспечения электронейтраль­ности реабсорбция и концентрация НСО 3 - , что приводит к метаболическому алкалозу и гипокалиемии.

Этиология: усиление потери Сl - через пищеварительный канал (рвота, потери желудочного содержимого через гастростому или желудочный зонд), при использовании мочегонных средств увеличивается выведение Сl - с мочой при уменьшении раебсорбции Na + в почках, дилюционная гипохлоремия при введении избыточного количества воды, бессолевая диета.

Клинические признаки: специфических симптомов нет, клиничес­кая картина во многом зависит от этиологии гипохлоремии, иногда связана с развитием метаболического алкалоза; могут наблюдаться понижение аппети­та, уменьшение тургора тканей, артериальная гипотензия, признаки спазмо­филии. Если уровень Сl - в плазме крови менее 70 ммоль/л, то могут развивать­ся судороги, нарушаться функции пищеварительного тракта и почек.

Лечение: терапия основного заболевания, восполнение дефицита Сl - с пищей, внутривенное введение растворов хлоридов натрия, калия, кальция, стабилизация КОС.

Гиперхлоремия

Гиперхлоремия - это концентрация Сl - более 108 ммоль/л, при этом уве­личивается объем внеклеточной жидкости.

Этиология: избыток Na + (гипернатриемия), дефицит НСО 3 - (метаболи­ческий ацидоз), дегидратация, тяжелая почечная недостаточность.

Клинические признаки: специфических симптомов нет, клиничес­кая картина связана с нарушениями водно-электролитного баланса и возмож­ными нарушениями КОС.

Лечение: ограничение употребления натрия хлорида, возобновление употребления воды, применение мочегонных средств (салуретиков), при тя­желой гиперкалиемии - гемодиализ.

ОБМЕН ФОСФАТОВ

Фосфор является важнейшим анионом внутриклеточной среды. В плазме крови он находится в виде моно- и дигидрофосфатных анионов, в норме его концентрация составляет 0,65-1,3 ммоль/л; 80 % фосфора связаны с кальцием и входят в состав костной ткани. В организм поступает с пищей, выводится через почки с мочой.

Физиологическая роль: принимает участие в регуляции КОС, играет важную роль в образовании макроэргических соединений, прежде все­го - АТФ, входит в состав фосфолипидов - главного компонента клеточных мембран, обеспечивает функционирование эритроцитов, нервной и мышечной тканей, регулирует метаболизм углеводов, белков и липидов.

Регуляция: при усилении фильтрации фосфора в почечных клубочках увеличивается его реабсорбция в проксимальных канальцах нефрона и наобо­рот, в случае уменьшения фильтрации - реабсорбция фосфора увеличивается; паратиреоидный гормон ухудшает канальциевую реабсорбцию фосфора и уве­личивает его экскрецию, поэтому регуляция обмена фосфора тесно связана с регуляцией обмена кальция.

Гипофосфатемия

Гипофосфатемия - это концентрация ионов фосфора в плазме крови ме­нее 0,65 ммоль/л.

Этиология: недостаточное поступление в организм с пищей (анорексия, нарушения процесса пищеварения), уменьшение реабсорбции в почках (при­менение диуретиков) или усиление выведения через пищеварительный канал, гипокалиемия, гипомагниемия, метаболический ацидоз, алкоголизм, гиперпаратиреоидизм.

Клинические признаки: мышечная слабость, парестезии, нистагм, нарушения сознания, гемолитическая анемия, нарушения функции тромбоци­тов, гиперкальциемия и повышение уровня креатинфосфокиназы.

Лечение: патогенетическое - обеспечение усиленного поступления фос­фатов с пищей, внутривенное введение фосфатсодержащих растворов.

Гиперфосфатемия

Гиперфосфатемия - это концентрация фосфора в плазме крови более 1,3 ммоль/л.

Этиология: усиленное поступление фосфора с пищей, гипервитаминоз витамина D, почечная недостаточность, деструкция клеток (химиотерапия по поводу онкологических заболеваний, политравма, рабдомиолиз), гипопаратиреоидизм, остеопороз.

Клинические признаки: спазм мышц, миалгия, гипокальциемия, при продолжительной гиперфосфатемии - кальцификация суставов.

Лечение: ограничение употребления фосфорсодержащих продуктов, коррекция гипокальциемии, в тяжелых случаях - гемодиализ.

Гипергидратация, называемая также «водная интоксикация», является состоянием, при котором в организме содержится слишком много воды. Гипергидратация происходит, когда организм получает больше воды, чем он может переработать. Водная интоксикация может привести к пищеварительным проблемам, повреждениям головного мозга, судорогам или коме.

У взрослых людей, чьи сердце, почки и гипофиз функционируют должным образом, развитие водной интоксикации вызывает употребление более двух литров воды в день. Это условие является наиболее распространенным среди людей с нарушением функций почек.

Младенцы в большей степени подвержены риску развития гипергидратации. Дети особенно восприимчивы к ней в течение первого месяца своей жизни, когда фильтрующий механизм почек еще не развит и не экскретирует жидкость достаточно быстро.

Причины и симптомы гипергидратации

Питье большого количества обычной воды редко вызывает гипергидратацию, когда все системы организма работают нормально. Люди с заболеваниями сердца, почек или печени, между тем, более склонны к развитию водной интоксикации.

Так как мозг является органом, наиболее восприимчивым к данному условию, изменение в поведении, как правило, является первым симптомом водной интоксикации. Человек может путаться, быть сонным или невнимательным. Симптомы состояния гипергидратации могут включать в себя также затуманенное зрение, мышечные спазмы и судороги, паралич одной стороны тела, нарушение координации, тошноту и рвоту, учащенное дыхание, внезапное увеличение веса и слабость. Цвет лица человека является нормальным.

Гипергидратация может вызвать ацидоз (состояние, при котором кровь и ткани имеют аномально высокий показатель кислотности), анемию, цианоз, кровоизлияние и шок. Если избыточные уровни жидкости накапливаются постепенно, мозг может быть в состоянии адаптироваться к ним, и человек будет иметь лишь несколько симптомов. Если условие развивается быстро, могут произойти спутанность сознания, судороги и кома.

Гипотоническая гипергидратация

Гипотоническая гипергидратация проявляется в усиливающихся головных болях , тошноте, рвоте, отеках, усилении рефлексов, слезотечении, слюноотделении, диарее, одышке, и может привести к отеку мозга.

Гипергидратация данного типа может происходить при одномоментном употреблении очень большого количества воды, при длительном введении бессолевых растворов, при отеках на фоне сердечной недостаточности хронического типа, циррозе печени. В случае с гипотонической гипергидратацией имеет место снижение осмолярности плазмы, в результате чего жидкость попадает внутрь клеток, что может вызвать неврологические симптомы.

Изотоническая гипергидратация

Причинами изотонической гипергидратации могут быть сердечная недостаточность хроническоготипа, токсикоз у беременных, повышенный уровень солевых растворов при лечении, цирроз печени, болезни почек.

Изотоническая гипергидратация проявляется в артериальной гипертензии, увеличении веса, отечном синдроме, ухудшении определенных показателей крови. Лечение данного типа гипергидратации заключается в основном в коррекции патогенных факторов.

Подпишитесь на наш Ютуб-канал !

Гипертоническая гипергидратация

Гипертоническая гипергидратация может возникнуть в результате введения больших доз гипертонических и изотонических растворов людям с нарушениями почек.

Гипертоническая гипергидратация проявляется в сильной жажде, покраснении кожи, повышенной температуре тела , повышенном артериальном давлении, при развитии симптомов возможны нарушения психики, судороги и кома.

Диагностика и лечение гипергидратации

Перед началом лечения врач должен определить, обусловлены ли симптомы пациента гипергидратацией, которая характеризуется избыточным количеством воды как внутри, так и вокруг клеток организма.

Мягкая степень гипергидратации обычно может быть скорректирована в соответствии с инструкциями врача, которые, как правило, подразумевают ограничение потребление жидкости. В более серьезных случаях, могут быть предписаны мочегонные препараты. Выявление и лечение любого основного заболевания (например, нарушения сердечной или почечной функций) является одним из приоритетов, а ограничения жидкости являются одним из важнейших компонентов любого плана лечения.

Людям с тяжелыми неврологическими симптомами в первую очередь вводится мощное мочегонное и жидкости для восстановления нормальной концентрации натрия. Терапия далее продолжается более умеренными темпами, и заключается в предотвращении повреждений мозга в результате внезапных изменений химического состава крови.

Умеренная водная интоксикация воды обычно лечится в течение нескольких дней снижением потребления жидкостей. При отсутствии лечения это состояние может быть смертельным, хотя такое случается очень редко.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про гипергидратацию, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Гипергидратация – состояние организма, характеризующееся избыточным содержанием в отдельных частях или во всем организме воды, и проявляющееся отеками на ногах, лице, асцитом отеком мозга и легких. Гипергидратация представляет собой форму нарушения водно-солевого метаболизма.

Данное состояние развивается при наличии сердечной, почечной недостаточности, печени.

В зависимости от причин выделяют различные виды гипергидратации.

Лечение гипергидратации сводится к терапии основного заболевания, которое вызывает данное состояние, и проведению дегидратационной терапии.

Причины гипергидратации

Данное состояние возникает в том случае, когда в организм поступает воды больше, чем он способен вывести. Избыточное ее содержание ведет к уменьшению уровня натрия в крови.

Как правило, чрезмерное употребление воды не ведет к гипергидратации, если сердце, почки, гипофиз работают нормально.

Чаще всего состояние гипергидратации организма возникает у людей с нарушениями в работе почек. Гипергидратация может возникнуть при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени, избыточном производстве организмом антидиуретического гормона.

Если при почечной недостаточности больной выпьет больше трех литров воды за час, то разовьется уремическая интоксикация и он может погибнуть от отека легких, отека мозга.

Поэтому людям с вышеназванными заболеваниями необходимо контролировать поступление в организм воды и соли.

Видео: Анатомия

Классификация и симптомы гипергидратации

Выделяют следующие виды гипергидратации:

Видео: АТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЧИСТКА ЛИЦА ЛАЗЕРХАУЗ. КИЕВ, ХАРЬКОВ, ОДЕССА, ЛЬВОВ, КРИВОЙ РОГ, ДНЕПР

• внеклеточная – гидратации подвергается интерстициальная ткань или всё внеклеточное пространство. Связана с задержкой электролитов в организме. Основным клиническим признаком внеклеточной гипергидратации являются отеки, которые появляются при увеличении гидратации более 5-6 л. Наиболее опасными являются отеки внутренних органов, полостные отеки;
• клеточная (интрацеллюлярный отёк) – связана с накоплением жидкости в клетках. Этот тип гипергидратации организма развивается при введении излишнего объема воды или гипотонического раствора. Возникает при нефропатиях, которые сопровождаются повышением осмотического эффективного давления интерстициальной жидкости и выходом из клеток воды. Главным симптомом гипергидратации в данном случае является жажда и выраженная потеря веса, обусловленные потерями больших количеств воды;
• гиперосмотическая или гиперосмолярная – связана с повышением осмотического давления жидкостей в организме. Данное состояние связано с поступлением в организм больших объемов солевых растворов, особенно в сочетании с прекращением или ограничением выделения почками, пищеварительным трактом, кожей воды и солей. Симптомы гипергидратации в данном случае связаны с внеклеточной гипергидратацией (отёк лёгких, сердечные отёки, повышение объёма сердечного выброса, циркулирующей крови, артериального давления, центрального венозного давления, отек мозга, нарушение дыхания, нервно-психические расстройства, жажда) и внутриклеточной гипогидратацией по причине мобилизации внутриклеточной жидкости (жажда, гипоксия, нервно-психические расстройства, общее возбуждение, судороги, беспокойство, которые сменяются прогрессированием заторможенности, снижением рефлексов и потерей сознания с последующим развитием гиперосмотической комы);
• гипоосмотическая или гипоосмолярная – связана с понижение осмотического давления жидкостей. Этот вид гипергидратации возникает, когда поступление воды в организм преобладает над ее выведением (при многократном приёме избыточного объема жидкостей с пониженным содержанием солей- длительном употреблении бессолевой пищи- длительно протекающих патологических процессах- проведении перитонеального диализа- инфузиях больших объемов глюкозы). Симптомы гипергидратации в данном случае связаны с быстрым увеличением объема воды во всех секторах организма и проявляются прогрессирующим увеличением веса, развитием и увеличением отёков, нарастанием слабости, ухудшением общего состояния, быстрой утомляемостью, ощущением разбитости, . Далее происходит развитие и усиление нервно-психических расстройств, спутанности сознания с последующей его потерей, судорог и гипоосмотической комы, которая в некоторых случаях заканчивается летальным исходом;
• общая гипергидратация организма или «водная интоксикация – когда весь организм подвергается гипергидратации. Возникает при повышенном поступлении в организм воды в сочетании с недостаточным ее выведением. Обычно, это гипоосмотическая гипергидратация;
• Нормоосмотическая или изотоническая. Для нее характерен положительный водный баланс с нормальной осмоляльностью. Перераспределения жидкости между вне- и внутриклеточным секторами не происходит. Данный тип гипергидратации связан с введением в организм больших объемов изотонических растворов, развитием сопровождающихся гипопротеинемией патологий (печёночной недостаточности, нефротического синдрома), увеличением проницаемости стенок сосудов, развитием недостаточности крово- и лимфообращения. Клиническими проявлениями изотонической гипергидратации являются: гиперволемия, увеличениие сердечного выброса, ОЦК, артериального давления, периферического сосудистого сопротивления, позднее - развитие сердечной недостаточности и отёков.

Диагностика гипергидратации

Важное значение при диагностике данного состояния имеет установление вида гипергидратации, поскольку каждый из них требует соответствующей терапии.

Целью диагностики является установить, имеет ли место гипергидратация или увеличение объема крови. При наличии гипергидратации чрезмерный объем воды обнаруживается вокруг и внутри клеток. При увеличении объема крови наблюдается избыток натрия, и вода не способна перемещаться во внутриклеточную полость. Различить увеличение объема крови и гипергидратацию бывает непросто, поскольку оба эти процесса могут развиваться одновременно.

Для диагностики гипергидратации применяют: УЗИ почек, внутривенную урографию, цистографию.

Лечение гипергидратации

Выбор метода лечения зависит от причины, вызвавшей состояние гипергидратации. Но в любом случае стараются ограничить поступление жидкости в организм. К улучшению состояния пациента приводит употребление в сутки не более одного литра жидкости.

В случае тяжелой гипергидратации больному показано медикаментозное лечение, как правило, с применением мочегонных средств, которое имеет целью восстановить водно-электролитный баланс. Иногда назначают симптоматическую терапию и гемодиализ.

Гипергидратация – состояние организма, связанное с наличием определенной патологии, которая приводит к нарушению водного баланса в организме. Целью терапии данного состояния является лечение основного заболевание и разрыва звеньев патогенеза данного состояния.

Все интересное

Гипоксией мозга называют патологическое состояние, возникающее из-за недостатка кислорода. В тяжелых случаях она может стать причиной комы, а в некоторых случаях приводит к летальному исходу.Особенности течения, симптомы и причины гипоксии мозгаЧаще…

Видео: Хроническая почечная недостаточностьХроническая почечная недостаточность – это заболевание, характеризующееся постепенным снижением функций почек до полного прекращения функционирования, что является результатом их стойкого повреждения.…

Кардиомиопатии – это группа заболеваний сердца, которые характеризуются избирательным первичным поражением миокарда, не связанным с опухолью, воспалением, артериальной гипертензией, коронарной недостаточностью.Кардиомиопатии проявляются в виде…

Видео: КОМА. МЕЛОДРАМА НОВИНКА 2016. Русские новые мелодрамы в хорошем качестве.Кома – состояние, которое угрожает жизни человека и характеризуется потерей сознания, отсутствующей или ослабленной реакцией на внешние раздражители, нарушением частоты…

Видео: Лечебная гимнастика при атеросклерозеМикроангиопатия (microangiopathy) представляет собой патологию, характеризующуюся поражением мелких кровеносных сосудов (прежде всего капилляров). Чаще всего она является симптомом других самостоятельных…

Нефротический синдром – это заболевание почек различной этиологии, характеризующееся массивной потерей белка, выводимого мочой из организма (протеинурией), пониженным уровнем альбумина в крови, нарушением обмена белков и жиров. Заболевание…

Видео: ДизурияНиктурия представляет собой патологическое состояние, связанное с нарушением мочеиспускания, что выражается в превышении ночного диуреза по сравнению с дневным.К причинам никтурии относят заболевания органов мочеполовой системы, цирроз…

Видео: Обезвоживание организма - симптомы и что делать. Вода в человеческом организмеОбезвоживание организма – это состояние, которое развивается вследствие избыточной потери организмом жидкости или же является результатом ее недостаточного…

Видео: Стадии острой и хронической почечной недостаточностиОстрая почечная недостаточность – заболевание, при котором резко снижается или полностью прекращается деятельность обеих почек (или одной, если вторая удалена). При этом становится…

Отек мозга является патологическим процессом, характеризующимся избыточным скоплением жидкости в его тканях. Обычно он возникает как ответная реакция организма на какое-либо раздражение (интоксикация в результате отравления, наличие инфекции, травма…

Жизнь на Земле зародилась в водной среде. Вода выполняет функцию универсального растворителя, в котором протекают все биохимические процессы, обеспечивающие жизнедеятельность организмов. Только при стабильных объеме и составе воды как внутри клеток, так и в межклеточном пространстве организмы способны существовать.

• Значение воды для организма
• • Изотоническая гипогидратация
  • Гипотоническая гипогидратация
  • Изотоническая гипергидратация

Значение воды для организма

Тело взрослого человека на 60% состоит из воды. Она содержится в клетках (40% от массы тела), заполняет межклеточное пространство (15% от массы тела) и сосудистое русло (5% от массы тела). Поскольку вода сравнительно легко диффундирует из сосудистого русла в межклеточное пространство, принято считать их единственным сектором, содержание воды в котором составляет 20% от массы тела (15% + 5%).

В норме незначительные объемы воды (около 1% от массы тела) содержатся и за пределами тканей организма, заполняя его полости (желудочно-кишечный тракт, спинномозговой канал и желудочки мозга, суставные сумки и т.д.). Однако при некоторых патологических состояниях сюда (в так называемое «третье пространство») могут переместиться значительно большие объемы воды. Так, при сердечной недостаточности или патологии печени (цирроз) в брюшной полости может накапливаться до нескольких десятков литров жидкости (). Воспалительные процессы брюшины (перитонит) и кишечная непроходимость обусловливают перемещения больших объемов воды в просвет кишечника.

Выраженные дисгидрии (нарушение водного баланса) представляют опасность для жизни. В организм человека вода попадает при питье и еде, всасываясь через слизистую желудочно-кишечного тракта, в объемах 2-3 литров в течение суток. Кроме того, в процессе усвоения жиров, белков и углеводов в тканях образуется еще около 300 мл эндогенной воды.

Выделяется вода с мочой (1,5-2 л), с каловыми массами (0,3 л); испаряется через кожу и дыхательные пути (0,3-1 л - так называемые перспирационные потери). В организме имеются сложные регуляторные системы, которые четко регулируют стабильность объемов воды в разных секторах. Контроль за выводом воды и солей осуществляют осморецепторы заднего гипоталамуса, волюмрецепторы стенок предсердий, барорецепторы каротидного синуса, клетки юкстагломерулярного аппарата почек и коры надпочечников.

Механизм регуляции обмена воды : при дефиците воды или избытке солей (натрия, хлора) у человека возникает чувство жажды, что побуждает ее пить воду; из задней доли гипофиза в кровь высвобождается антидиуретический гормон, который ограничивает выведение почками мочи. Одновременно в крови возрастает содержание гормона надпочечников — , который активизирует в почечных канальцах процессы всасывания натрия и воды. Диурез снижается, благодаря чему организм сохраняет для себя драгоценную влагу. И, наоборот, при избытке жидкости в организме подавляется активность эндокринных желез и значительно больший объем воды выделяется через почки.

Осмолярность и ее значение для гомеостаза

Водные сектора организма (внутриклеточный и внеклеточный) разделены полупроницаемой мембраной — клеточной оболочкой. Сквозь нее вода легко проникает из одного сектора в другой по закону осмоса. Осмос — перемещение воды из раствора с низкой концентрацией через полупроницаемую мембрану в более концентрированный раствор.

Осмолярность — концентрация кинетически активных частиц в 1 литре раствора (воды). Она измеряется единицами — милиосмолями на литр (мосм / л). В норме осмолярность плазмы, межклеточной и внутриклеточной жидкости одинакова и составляет 285-310 мосм / л. Эта величина является одной из важнейших констант организма, обеспечивающая сохранение жизни. Ведь изменение осмолярности в одном из секторов неизбежно приводит к перераспределению воды, переходить в сектор с высшей осмолярностью. Соответственно, возникнет избыток воды (гипергидратация) в данном секторе с обезвоживанием иного сектора.

Например, при травмировании тканей их клетки разрушаются. Здесь растет концентрация осмотически активных частиц, поэтому сюда диффундирует вода, что и вызывает отек тканей. Другой пример: чрезмерная потеря электролитов плазмы сопровождается снижением ее осмолярности. Осмолярность же клеток остается на прежнем уровне (в норме). Поэтому вода поступает из сосудистого русла в межклеточное пространство, оттуда — в клетки, вызывая их отек.

При осмолярности плазмы <270 мосм / л возникает гипергидратация (отек) клеток мозга. Нарушаются функции центральной нервной системы, развивается гипоосмолярная .

При росте осмолярности плазмы более 320 мосм / л сюда оттекает вода из клеточного сектора. Возникает избыток воды в сосудистом русле и ее дефицит в клетках с нарушением их деятельности. Поскольку чувствительными к гипогидратации являются клетки мозга, такое патологическое состояние проявляться гиперосмолярной комой.

Осмолярность плазмы измеряется осмометром. Действие прибора основано на различных температурах замерзания дистиллированной воды и плазмы. Причем, чем больше молекул и других мелких частиц содержится в плазме (т.е., чем выше ее осмолярность), тем ниже температура ее замерзания.

Осмолярность плазмы можно вычислить по формуле:

Осм = 1,86’Па + Гл. + Моч. + 10,

где Осм — осмолярность плазмы, мосм / л;

Судя по приведенной формуле, важнейшим веществом, определяющим осмолярность плазмы и влияет на распределение воды в организме, является натрий. В норме концентрация натрия в плазме составляет 136-144 ммоль / л. Нарушение водно-солевого баланса может быть обусловлено внешними потерями воды и солей, их недостаточным или избыточным поступлением в организм или патологическим распределением между водными секторами.

Нарушения обмена воды и их лечение

Нарушение обмена воды проявляется гипо- или гипергидратацией. Гипогидратацию вызывают:

• чрезмерное потоотделение при высокой температуре;
• одышка, проведение искусственной вентиляции легких без увлажнения дыхательной смеси;
• потеря жидкости из желудочно-кишечного тракта (при рвоте, поносах, через свищи);
• кровопотери, ожоги;
• чрезмерное употребление мочегонных препаратов;
• чрезмерное выделение мочи ();
• ограничение поступления жидкостей энтеральным и парентеральным путями (неадекватная инфузионная терапия больных при коматозных состояниях, в послеоперационном периоде);
• патологическое перераспределение жидкости в "третье пространство" (в зону воспаления, в травмированные ткани).

Признаки гипогидратации :

• снижение массы тела;
• снижение тургора кожи, тонуса глазных яблок;
• сухость кожи и слизистых;
• снижение центрального венозного давления, сердечного выброса и артериального давления (возможен ортостатический коллапс) ;
• снижение диуреза, наполнения периферических вен;
• нарушения микроциркуляции (длительное существование белого пятна после нажатия на кожу, снижение температуры кожи).

Кроме того, для внутриклеточной гипогидратации характерна жажда, расстройства сознания. Характерные лабораторные признаки: рост гемоконцентрацийних показателей ( , гемоглобина, белка и эритроцитов).

Гипергидратация возникает при:

• избыточном употреблении жидкостей, необоснованной инфузионной терапии;
• острой и хронической почечной, печеночной, сердечной недостаточности;
• нарушении регуляторных механизмов выделения воды из организма;
• "безбелковых" отеках.

Признаки гипергидратапии:

Увеличение массы тела,

Появление периферических отеков,

Транссудация жидкости в полости тела (плевральную, брюшную),

Повышение артериального давления и центрального венозного давления.

Кроме того, при внутриклеточной гипергидратации у больных возникают тошнота, рвота, проявления отека мозга (сопор, кома). При лабораторных исследованиях обнаруживают снижение гемоконцентрационных показателей.

В зависимости от осмолярности плазмы различают изотоническую, гипертоническую и гипотоническую гипогидратацию и гипергидратацию.

Изотоническая гипогидратация

Характеризуется равномерной потерей воды и солей из внеклеточного пространства (в клетках нарушений нет). Гемоконцентрационные показатели повышены, натрий плазмы и ее осмолярность в пределах нормы. Коррекцию нарушений проводят изотоническим раствором натрия хлорида, растворами Рингера, нормосолью, трисолью, хлосолью, ацесолью, глюкозо-солевыми растворами в объеме, который рассчитывается по специальной формуле.

Гипертоническая гипогидратация

Она обусловлена ​​преобладающей потерей воды над солями, сначала в сосудистом русле, затем в клетках. Гемоконцентрационные показатели (гемоглобин, гематокрит, белок плазмы) повышены. Натрий плазмы > 144 ммоль / л, осмолярность плазмы > 310 мосм / л.

Коррекция нарушений . При отсутствии рвоты больным разрешают пить. Внутривенно вливают 0,45% раствор и 2,5% (5%) раствор глюкозы с инсулином в рассчитанном по формуле объеме.

Гипотоническая гипогидратация

Проявляются признаки внеклеточной гипогидратации; лабораторно отмечается потеря значительного количества ионов натрия и хлора в плазме. Эти изменения приводят к перемещению воды в клетки (внутриклеточной гипергидратации). Показатели гемоглобина, гематокрита и белка крови достигают выше нормы; натрий плазмы <136 ммоль / л, осмолярность <280 мосм / л.

Для коррекции гомеостаза используют изотонический и гипертонический растворы натрия хлорида или натрия гидрокарбоната (в зависимости от кислотности крови). Растворы глюкозы здесь противопоказаны. Дефицит солей вычисляют по формуле, где учитывается дефицит натрия, натрий плазмы, масса тела, объем внеклеточной воды.

Изотоническая гипергидратация

У больных возникает избыток воды и солей в сосудистом русле и внеклеточной секторе без нарушений внутриклеточного гомеостаза. Гемоконцентрационные показатели: гемоглобин <120 г / л, белок <60г / л, Па + пл. - 136-144 ммоль / л, осмолярность — 285-310 мосм / л.

Коррекция . Лечение основного заболевания (сердечной, печеночной недостаточности): назначение сердечных гликозидов, ограничение употребления солей и воды. Ликвидация транссудатов. Инфузия альбумина (0,2-0,3 г / кг), осмотических диуретиков (маннитола — 1,5 г / кг). Стимуляция диуреза салуретиками (р-н фуросемида 2 мг / кг), антагонистами альдостерона ( — 200 мг, верошпирон), ГКС (р-н преднизолона — 1-2 мг / кг).

Гипертоническая гипергидратация

Избыток воды и, особенно, солей, в сосудистом русле и межклеточном пространстве с внутриклеточной гипогидратации. Гемоконцентрационные показатели: снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка; Па + плазмы > 144 ммоль / л, осмолярность > 310 мосм / л.

Коррекцию гипертонической гипергидратации осуществляют применением бессолевых растворов (р-р глюкозы с инсулином, альбумин) со стимулированием диуреза салуретиками (лазикс), антагонистами альдостерона (верошпирон). При необходимости проводят сеансы гемодиализной терапии, перитонеальный диализ. Введение кристаллоидов противопоказано!

Гипотоническая гипергидратация

Избыток воды в сосудистом русле, межклеточном и клеточном секторах. Характеризуется снижением гемоглобина, гематокрита, белка, натрия и осмолярности плазмы.

Коррекция нарушений . Стимуляция диуреза осмодиуретиков (20% раствор маннитола, по 200-400 мл внутривенно); введение гипертонических растворов (10% раствор натрия хлорида); ГКС. Удаление избыточной воды из организма проведением сеансов гемодиализной терапии в режиме ультрафильтрации.

Изотоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и растворенных веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы (изотонический избыток). При изотонической гипергидратации страдает в основном экстрацеллюлярное пространство (особенно интерстициальная ткань; см.

Отечные заболевания

Причины (рис. 40)

Рис. 40. Комплекс причин изотонической гипергидратации.

Чрезмерное введение солевых растворов, как правило, парентерально, реже энтералъно, особенно при нарушении функции почек после операции, травмы опухоли надпочечников

Отечные заболевания

Заболевания сердца с отеками

Цирроз печени с асцитом

Заболевания почек (например, гломерулонефрит, нефротический синдром).

Симптоматика (рис. 41)

Рис. 41. Ведущие симптомы изотонической гипергидратации

Она проявляется в результате увеличения экстрацеллюлярного пространства, особенно его интерстнциальной части

Образование отеков

Клинически отеки появляются лишь при задержке более значительного количества жидкости тестоватые отеки кожи отек легких

отек слизистой оболочки желудка

быстрое нарастание массы тела благодаря накоплению жидкости асцит

Кровообращение

Параметры кровообращения сильно зависят от основного заболевания Патофизиологические данные

Так как осмотическое давление плазмы колеблется в пределах нормы, увеличивается лишь внеклеточное пространство, особенно интерстициальное («третье пространство»). Насыщенность клеток водой в норме.

Генерализованное образование отеков может вызываться рядом факторов, например (Mertz):

Влияние гемодинамики;

Понижение коллоидно-осмотического давления,

Повышение проницаемости капилляров,

Нарушение гормональных соотношений

Всякое образование общих отеков сопровождается в основном задержкой почками натрия (влияние альдостерона). При этом гиперальдостеронизм выявляется только в период формирования отеков, но не в их стабильной стадии.

Вторичный альдостеронизм вызывает не только более высокую реабсорбцию натрия, но и повышенное выведение калия, усугубляемое диуретиками (см Терапия) Это может неблагоприятно повлиять на основное заболевание (например, при терапии сердечными глюкозидами и т.

При наличии отеков организм хотя и перенасыщен водой, но непосредственно эта вода не используется.

Диагностика

Анамнез и клиника позволяют сделать заключение об органных нарушениях, при которых имеется наклонность к задержке воды и натрия. В дальнейшем отеки свидетельствуют о гипергидратации. Осмотическое давление плазмы в пределах нормы.

Надежным показателем начинающегося накопления жщ кости в легких является значение РаО2.

На первом плане стоит лечение основного заболевания (например, сердечной недостаточности).

Наряду с этим имеется ряд мероприятий, при помощи которых пытаются ликвидировать отеки:

Таблица 11. Содержание поваренной соли в различных диетах

Естественное содержание в обычной пище без досаливания:

3 г поваренной соли/день» 51 мэкв натрия

Обычная пища, но с применением специального несоленого хлеба:

1 г поваренной соли/день = 17 мэкв натрия

Рисово-фруктовая диета:

практически бессолевая» 10 мэкв/день

Установление отрицательного баланса натрия и воды посредством ограничения доставки натрия и воды (табл.11). Необходимо часто определять содержание электролитов в плазме. При очень строгом ограничении в диете соли и стимулированном медикаментами натрийурезе может развиться дефицит натрия. В этом случае диету надо расширить, а натрий даже добавить;

Комленсация дефицита белка (альбумин человеческой сыворотки), особенно для лечения отеков при циррозе печени, нефротических или голодных отеках;

Стимуляция солей и воды осмодиуретиками (инфузионные. растворы сорбитола и маннитола) и диуретики (табл. 12, рис. 42).

Таблица 12. Однократные дозы, пределы дозировки, время максимального действия, продолжительность действия и специальное побочное действие некоторых диуретиков (по Kruck, Leppla, Werning und Siegenthaler)

Рис. 42. Воздействие диуретиков на нефрон (по Sherlock).