Вступ.Локальний рецидив раку шийки матки (РШМ) після променевої терапіїє, ймовірно, однією з найскладніших проблем, якою стикається онкогінеколог. Близько 70% хворих, які страждають на РШМ отримують променеву терапію на одному з етапів лікування. Добре відомо, що у кожного третього з цих пацієнтів очікується місцевий рецидив чи прогресування захворювання. У більш ніж 80% цих випадків рецидив захворювання відбувається у перші два роки після лікування.
Проблема локального рецидиву РШМ після променевої терапії немає простого рішення. Застосування хіміотерапії у подібних випадках дає вкрай незадовільні результати. Її ефективність дуже низька і може бути використана лише з паліативною метою. Повторне опромінення застосовується лише невеликій кількості хворих після досить тривалої ремісії захворювання. Однак, повторна променева терапія критично підвищує частоту розвитку такого грізного ускладнення як формування сечопузирно-піхвових та вагінально-прямо. кишкових нориць. Використання ж щодо цієї категорії хворих хірургічного підходупоказало свою ефективність, дозволяючи домагатися 5-річного виживання більш ніж 30% пацієнтам.
На жаль, тільки моноблочне, комбіноване хірургічне видалення матки з прилеглими структурами, відоме як евісцерація малого тазу (ЕМТ) дозволяє досягти вільного від пухлини краю резекції. Використання менш агресивної техніки не дозволяло виконати повне видалення пухлинних тканин та їх застосування не увінчалося успіхом.
Протягом останніх шести десятиліть у всьому світі було накопичено значний досвід застосування ЕМТ. Отримано більш точне уявлення про показання до ЕМТ, досягнуто дуже непогані показники післяопераційних ускладнень та летальності після цієї процедури. Багато нових інноваційних прийомів було застосовано у хірургічній техніці виконання даного втручання.
У цій статті ми спробували коротко підсумувати матеріали опублікованих робіт про показання, техніку ЕМТ, а також післяопераційні ускладнення, летальність і виживання після цієї процедури, виконаної у зв'язку з рецидивом РШМ.

Історія питання.У 50-ті роки XX століття у світі було дуже небагато центрів, у яких був досвід виконання ЕМТ. Це Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (A.Brunschwig), M.D.Anderson Cancer Center (F.Rutledge), San Luis University, Missouri (E.Bricker), Mayo Clinic (R.E. Symmonds) та Roswell Park (S.Piver), які публікували свої результати виконання тазових евісцерацій. У публікаціях вказували на багатообіцяючу, від 20% до 40% 5-річну загальну виживання хворих, які не мали перспектив терапевтичного лікування. У той же час післяопераційна летальність була дуже високою, а розвиток серйозних післяопераційних ускладнень був визнаний неминучою закономірністю. Висновки, що виходять після аналізу цих звітів, полягають у тому, що ЕМТ може бути процедурою, що виліковує, але лише у обмеженої кількості пацієнтів. Лише суворий відбір хворих може дозволити домагатися значного збільшеннятривалості їхнього життя. У цих публікаціях було визначено низку факторів, які чітко асоціюються із сприятливим прогнозом виконання ЕМТ. Вони включають:
- Відсутність метастатичного ураження лімфатичних вузлів;
- Відсутність пухлинного ростуу краї резекції;
- Невеликий (до 2 см) розмір рецидивної пухлини;
- тривала (понад 12 місяців) ремісія після променевої терапії.
Всі ці характеристики актуальні і в даний час.
У перші роки застосування ЕМТ реконструктивний етап операції не розглядався як актуальне завдання. Більшості пацієнтів виконували інконтинентну сечову деривацію здухвинно-кишковим кондуїтом, та формуванням кінцевої колостоми для деривації калу, а багато операцій виконували свідомо з паліативною метою.

Теперішній час.Значний інтерес представляє еволюція підходів до ЕМТ та їх реалізація у наступні 60 років після повідомлення про перше виконане втручання.
Післяопераційна летальність знизилася з 17% до 5%, а п'ятирічна виживання зросла більш ніж на 10%. Таким чином, в даний час 4 з 10 пацієнтів можуть розраховувати прожити більше 5 років після рецидиву РШМ, що було абсолютно немислимо в ті роки, коли A. Brunschwig виконував свої перші ЕМТ.
Сучасна хірургічна техніка, можливості анестезіологічного забезпечення та післяопераційного супроводу, а також суворіший відбір хворих та краще розуміння прогностичних факторів є тими причинами, які дозволили досягти цього прогресу.
Досягнення у хірургічній техніці. За останні 60 років багато хірургічних удосконалень було додано до операції A. Brunschwig. До того ж нові технології, які прийшли на допомогу хірургам, дозволили значно скоротити час втручань і зменшити кількість післяопераційних ускладнень. Насамперед, удосконалення методів діагностики, поява таких засобів як Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та протонно-емісійна томографія дозволило проводити більш якісну селекцію кандидатів на виконання ЕМТ.
Хірургічне втручання виконується з використанням досконаліших операційних ретракторів, таких як розширювачі Сігала, Bookwalter або Thompson, що дозволяє досягати максимально якісної візуалізації операційного поля. Інноваційні технологіїостанніх років, такі як ультразвуковий дисектор, біполярні легуючі коагулятори, механічні кліпатори та судинні герметики дозволили значно скоротити час операції та підвищити їхню безпеку.
У спробі мінімізувати ймовірність розвитку повторного локального рецидиву при терміновому мікроскопічному дослідженніоцінюють хірургічний край резекції, домагаючись відсутності у ньому пухлинної тканини. У деяких центрах застосовують інтраопераційну променеву терапію. Повідомляється про застосування різних варіантів інтраопераційної променевої терапії, від дистанційної до високодозної інтраопераційної брахітерапії, з продовженням брахітерапії шляхом встановлення під час операції низькодозних джерел опромінення.
В деяких медичних центрахпоширення латеральної пухлинної інфільтрації до стінки тазу не розглядається як протипоказання до хірургічного лікуваннярецидиву РШМ. Було розроблено та впроваджено так звані розширені латеральні тазові резекції (РЛТР). бічної стінки таза, домагаючись вільного від пухлинного росту хірургічного краю.Розширення латерального рівня резекції до медіальної частини пояно-крижового сплетення, сакроспінальних зв'язок, вертлужних западин і замикальних мембран дозволяє повністю видаляти місцево-поширені та рецидивні опухоли. деяких, ретельно відібраних випадках, для досягнення радикалізму втручання допускається резекція кісток тазу, але такі випадки трапляються не часто і включення кісткової резекції до стандартного етапу ЕМТ не вимагається.
Через кілька десятиліть, фахівці, що займаються виконанням ЕМТ, усвідомили необхідність заповнення спорожнілої після видалення всіх органів порожнини малого таза васкуляризованою тканиною. Позбавлена ​​вмісту порожнину тазу спричиняє розвиток тяжких ускладнень, таких як кишкова непрохідність, формування тазових абсцесів та кишкових нориць. Перші спроби вирішити цю проблему полягали у викроюванні фартуха з великого сальника. Цей прийом використовується більшістю спеціалістів. У тих випадках, коли великий сальник з будь-якої причини використовувати неможливо, вдаються до формування клаптя з прямого м'яза живота, або, при виконанні резекції тонкої кишки, ділянкою її брижі. Реконструкція піхви шкірно-м'язовим клаптем, визнано є найкращим способом заповнення порожнини таза, що звільнилася після евісцерації.
У 1990 р. J.F.Margina запропонував класифікацію ЕМТ, яка використовується і в даний час. Початковий розподіл ЕМТ на три групи - передні, задні та повні було вже недостатньо. Згідно з класифікацією J.F.Margina ЕМТ підрозділяли також на супралеваторні (I тип), інфралеваторні (II тип) та інфралеваторні з вульвектомією (III тип). Ця класифікація дозволяє спростити розуміння між фахівцями під час обговорення цієї проблеми. Це дозволяє також більш детально аналізувати фактори операційного ризику, ускладнень та результатів втручання та підвищити розуміння про показання та протипоказання до проведення цих операцій.

Реконструктивний етап ЕМТ.На додаток до розширення резекційних обсягів втручань сучасними фахівцями було досягнуто значних успіхів у реконструктивній частині тазових евісцерацій. У Останніми рокамиз'явилися публікації, що вказують на значний спектр можливостей для відновлення сечовивідного тракту та безперервності товстої кишки, а також реконструкції піхви. В абсолютній більшості випадків ці зусилля дозволяють підвищити якість життя оперованих пацієнтів. Проте, слід зазначити, що це процедури, безумовно, подовжують час операції та є потенційними осередками розвитку післяопераційних ускладнень .

Сечова деривація.З тих пір, коли E.Bricker в 1950 р вперше описав формування уростоми з клубової кишкового кондуїту, дана технологіястала «золотим» стандартом деривації сечі після видалення сечового міхура. Деривацію сечі за Бріккером продовжують виконувати багато хірургів у всьому світі і його використання становить не менше половини випадків сечової деривації і в даний час після ЕМТ. Технологія передбачає, що в проксимальний кінець ізольованого 15-20 см сегмента клубової кишки імплантуються сечоводи а його дистальний кінець виводиться на передню черевну стінку в правій здухвинній ділянці. У віддалені терміни після операції часто розвиваються ускладнення, пов'язані із застосуванням технології Бріккера. Найбільш частими з них є формування парастомічної грижі, стеноз уростоми та інфекційне ушкодження верхніх сечових шляхів. Частота розвитку зазначених ускладнень досить суворо корелює із тривалістю спостереження за пацієнтами.
Тощекишкові кондуїти не набули поширення і заслужили дуже погану репутацію, особливо після повідомлень про так званий "jejunal conduit syndrome", що характеризується гіпохлоремією, гіпонатріємією, гіперкаліємією та ацидозом, які пов'язані з властивою худою кишці значною абсорбційною здатністю.
Товстокишковий кондуїт іноді використовує після високодозної променевої терапії, що призводить до променевого пошкодження клубової кишки. При формуванні у цих пацієнтів здухвинно-кишкового кондуїту відзначається значне підвищення ризику післяопераційних ускладнень. Якщо в подібній ситуації передбачається сечова деривація з формуванням вологої уростоми, найкращою альтернативою клубової кишці є поперечна ободова кишка.
Тим часом, набуває все більшої популярності формування континетних сечових резервуарів. У силу того, що дана технологія складніша і займає більше часу, вона поки що не отримала широкого застосування у пацієнтів після ЕМТ. Ідеальний кишковий континентний резервуар не вимагає використання уростомічних накопичувачів і захищає верхні сечові шляхи від рефлюску та інфікування. Конструкція резервуара повинна дозволяти відносно його спорожняти, використовуючи катетеризацію, що інтермітує, і досягати ефективного денного і нічного утримання сечі. Розроблено та описано значну кількість різних континентних шкірних резервуарів. У той же час, дискусії про те, чи дійсно якість життя у пацієнтів після континентної шкірної деривації краща, порівняно з класичним кондуїтом за Бріккером тривають і остаточна думка не сформульована.
В даний час у всьому світі є групи фахівців, які намагаються визначити, хто з пацієнтів, яким виконана ЕМТ щодо рецидиву РШМ після променевої терапії є кандидатом для формування ортотопічного резервуару, як це виконується у пацієнтів після цистектомії. У деяких хворих після ЕМТ сегмент піхви під уретрою залишається інтактним. У цих випадках виконують супралеваторну евісцерацію та є передумови для формування ортотопічного сечового резервуару.
Аналіз літератури на цю тему дозволяє зробити висновок, що:
- результати ортотопічної деривації сечі у жінок після цистектомії є задовільними;
- Збереження уретри не компроментує онкологічний результат операції;
- денне та нічне утримання сечі у жінок після формування ортотопічного неволодаря прийнятно;
- Іннервуючий уретру соромний нерв не ушкоджується при супралеваторної евісцерації малого тазу.
Всі ці положення дозволяють розглядати ортотопічну деривацію сечі після ЕМТ у пацієнтів з рецидивом РШІ як перспективний шлях.

Кишкова деривація.Протягом багатьох років задня та тотальна ЕМТ у абсолютної більшості пацієнтів завершувалася формуванням постійної кінцевої колостоми. Проте з кінця 1980-х років все частіше операцію завершували формуванням низького колоректального анастомозу, що дозволяло відновлювати природну товстокишкову континенцію та уникати постійної колостоми.
У 1990 р. Hatch et al. повідомили про успішне відновлення безперервності товстої кишки у 52% пацієнтів після виконання тазової евісцерації. Важливим поштовхом у підвищенні можливості формування колоректальних анастомозів було впровадження в хірургічну практикуциркулярних зшиваючих апаратів. Їх використання дозволило суттєво скоротити час оперування та зменшити інтраопераційну крововтрату. Широке застосуванняданої технології призвело до суттєвого підвищення якості життя прооперованих хворих.
Проте існує поширене переконання, що формування колоректальних анастомозів у пацієнтів, які отримували променеву терапію на малий таз, має використовуватися з великою обережністю. Багато авторів повідомляють про високу частоту неспроможності анастомозів, що зажадало повторних втручань і підвищувало післяопераційну летальність. Goldberg та ін. повідомляють про 36% неспроможність низьких колоректальних анастомозів та формування калових норицьу цієї категорії хворих. Відомо, що неспроможність колоректальних анастомозів драматично підвищує летальність. Тому більшість хірургів вдаються до формування профілактичної тимчасової петльової стоми при низькому колоректальному анастомозі. Частина фахівців воліють формування превентивної ілеостоми, інші частіше формую превентивну колостому. Є такі підстави для вибору на користь ілеостоми:
- ілеостома дозволяє вимкнути з кишкового пасажу не тільки колоректальний анастомоз, а й здухвинно-кишковий анастомоз після формування сечового резервуару;
- відновлення функції тонкої кишки настає раніше, що дозволяє пацієнту вдаватися до раннього ентерального харчування;
- при закритті, ускладнення набагато рідше зустрічаються при тонкокишковій стомі, порівняно з товстокишковою.
Таким чином, необхідно зробити висновок, що при відборі пацієнтів для задньої або повної ЕМТ необхідно прагнути до первинного відновлення безперервності товстої кишки. При цьому, безумовно, формування тимчасової профілактичної стоми є доцільним. Через 2-3 місяці превентивна стома може бути закрита. Перед закриттям важливо оцінити стан анастомозу, а також, якщо мова йде про колостомі, оцінити стан сегмента кишки, що призводить від колостоми до анастомозу.

Реконструкція піхви.Все частіше після ЕМТ щодо рецидиву РШМ проводиться відновлення піхви та тазового дня. Проміжний дефект після інфралеваторних тазових евісцерацій настільки великий, що багато фахівців вважають за необхідне його заповнити масивом добре васкуляризованої тканини. Позбавлений органів таз заповнюються кишковими петлями та створюються сприятливі умови для розвитку кишкової непрохідностіта формування кишкових нориць. Численні дослідження показали, що тазова реконструкція шкірно-м'язовими клаптями зменшують ймовірність розвитку таких ускладнень порівняно з пацієнтами, яким реконструкція не виконувалася.
Крім того, радикальна резекція рецидивного гінекологічного раку може включати часткову або повну резекціюпіхви та леваторів. Втрата сексуальної функції часом стає критичною проблемою, особливо з урахуванням переважання молодого вікухворих на рецидив раку шийки матки. Тому реконструктивні технології, особливо формування нового піхви вкрай доцільно у пацієнтів, яким виконуються такі великі втручання. Позитивний вплив реконструкції піхви на якість життя та конфігурацію тіла пацієнтів відзначається у багатьох повідомленнях.
Розроблено багато хірургічних технологій для заповнення порожнини тазу та відновлення піхви після ЕТМ. Спочатку намагалися використати із цією метою великий сальник чи ділянку очеревини. McCraw та ін. були першими, хто повідомили про реконструкцію піхви з використанням класичного шкірно-м'язового клаптя з тонким м'язом стегна після радикального втручання. Після, повідомлялося про різні варіанти шкірно-фасціальних і шкірно-м'язових клаптів, застосованих для відновлення піхви. Шкірно-м'язовий клапоть із прямого м'яза живота (ЛПМЗ), ймовірно, найбільш широко використовується онкологами. ЛПМЗ, що харчується з нижньої мамарної артерії, вперше використано для реконструкції молочної залози. Для реконструкції піхви, оптимальний клапоть ЛПМЗ, що отримує кров із нижньої епігастральної артерії. У той же час значна товщина даного клаптя ускладнює його моделювання в тих випадках, коли дефект таза не настільки значний, або коли виконана супралеваторна евісцерація малого таза з повстанням безперервності товстої кишки. Використання Сінгапурського клаптя найкраще підходить для таких ситуацій. Цей стегновий клапоть був описаний для реконструкції піхви Wee et al. 1989 і модифікований Woods et al. 1991 . Ця процедура дозволяє отримати значний обсяг добре васкуляризованого тонкого та гнучкого клаптя, який легко поміщається в ректовагінальну порожнину для реконструкції. Кровопостачання даного клаптя надійне та стабільне. Сінгапурський клапоть має цілком очевидні переваги перед іншими м'язовими клаптями в даній ситуації. Він дозволяє уникнути громіздкості, забезпечуючи добре васкуляризоване покриття. До того ж, дуже низька ймовірність розвитку ускладнень з боку донорського місця та мінімальне післяопераційне рубцювання. Більш того, цей клапоть зберігає природну іннервацію та чутливість. Це оптимально відповідає потребам закриття малих та середніх дефектів та вагінальної реконструкції.

Висновки.
- ЕМТ є нині єдиним лікувальним підходом із прийнятною частотою розвитку ускладнень, який може бути запропонований пацієнтам із рецидивом РШМ після променевої терапії.
– Практично у кожного другого пацієнта після ЕМТ розвиваються післяопераційні ускладнення, а в кожного третього вони характеризуються як грізні.
- При ретельному відборі пацієнтів їх 5-річне виживання досягає 40%.
- З часу впровадження ЕМТ в онкологічну практику досягнуто дуже значних результатів як у резекційному етапі втручання, так і його реконструктивної частини.
- Жінки, які мають ЕМТ, повинні бути детально ознайомлені з ризиками та віддаленими результатами даного втручання.

Література

1. Anthopoulos A.P. Pelvic exenteration: morbidity and mortality analysis of seven-year experience / A.P Anthopoulos // Gynecol. Oncol. -1989.-Vol. 35. -P. 219-23.
2. Berek J.S. Pelvic exenteration for recurrent gynaecological malignancy: survival і morbidity аналітика 45-річного досвіду в UCLA / J.S. Berek, C. Howe, L.D. Lagasse, N.F. Hacker// Gynecol. Oncol. -2005. -Vol. 99. -1539.
3. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration / E.M. Bricker / / Surg. Clin. North. Am. -1950. -Vol. 30. -P.1511.
4. Brunschwig A. Complete excision pelvic viscera for advanced carcinoma / A. Brunschwig // Cancer. -1948. -Vol. 1. -P. 177-183.
5. Brunschwig A. Extended pelvic exenteration for advanced cancer of the cervix. Long survivals following added resection involved male bowel / A. Brunschwig, H.R. Barber / / Cancer. -1964. -Vol. 17. -P. 1267-1270.
6. Cadron I. Chemotherapy for recurrent cervical cancer / I. Cadron // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 107. -P. 113-118.
7. Chiva L. Orthotopic необладнання після pelvic exenteration для cervical cancer / L. Chiva, F. Lapuente // Gynecol. Oncol. -2008. -Vol. 108. -P. 2-31.
8. Coleman R.L. Radical hysterectomy для реcurrent carcinoma з uterine cervix після радіотерапії / R.L. Coleman//Gynecol. Oncol. -1994. -Vol. 55. -P. 29-35.
9. Crozier M. Pelvic exenteration для adenocarcinoma of uterine cervix / M. Crozier // Gynecol. Oncol. -1995. -Vol. 58. -P. 74-78.
10. Fleisch M.C. Predictors для long-term survival after interdisciplinary salvage surgery для розширеного або реcurrent gynecologic cancers / M.C. Fleisch, P. Pantke, M.W. Beckmann// J. Surg. Oncol. -2007. -Vol.95. -N.6. -P. 476-484.
11. Goldberg G.L. Total pelvic exenteration: Albert Einstein College of Medicine Montefiore Медичний центр Experience (1987 to 2003) / G.L. Goldberg// Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 101. -P. 261-268.
12. Hatch K.D. Пельвічний випадок з низькою ректальної анастомозою: пересування, complications, і prognostic factors / K.D. Hatch // Gynecol. Oncol. -1990. -Vol. 38. -P. 462-467.
13. Hicks ML Intraoperative ortovoltage radiation therapy в ході реcurrent gynecologic malignancies / M.L. Hicks // Am. J. Clin. Oncol. -1993. -Vol. 16. -P. 497-500.
14. Hockel M. Ultra-radical compartmentalized surgery в gynaecological oncology / M. Höckel // Eur. J. Surg. Oncol. -2006. -Vol. 32. -P. 859-865.
15. Hockel M. Surgeal treatment of locally advanced and recurrent cervical carcinoma: overview on current standard and new developments / M. Hockel // Onkologie. -2003. -Vol.26. N.5. -P. 452-455.
16. Hockel M. Pelvic exenteration for gynaecological tumours: дії і unanswered questions / M. Hockel, N. Dornhofer // Lancet. Oncol. -2006. -Vol. 7. N.10. -P. 837-847.
17. Hong J.H. Recurrence squamous cell carcinoma of cervix після definitive radiotherapy / J.H. Hong // Int. J. Радіат. Oncol. Biol. Phys. -2004. -Vol. 60. -P. 249-257.
18. Houvenaeghel G Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a 23-річний mono-institutional experience в 124 пацієнтів / G. Houvenaeghel, V. Moutardier, G. Karsenty et al. // Gynecol. Oncol. – 2004. -Vol. 92. -P. 680-683.
19. Jurado M. Primary vaginal and pelvic floor reconstruction у часі pelvic exenteration: studium morbidity / M. Jurado, A. Bazan, J. Elejabeitia // Gynecol. Oncol. -2000. -Vol. 77. -P. 293-297.
20. Karlen J.R. Зменшення mortality і morbidity поєднані з pelvic exenteration / J.R. Karlen, M.S. Piver// Gynecol. Oncol. -1975. -Vol. 3. -P. 164-167.
21. Kasamatsu T. Clinical aspects і prognosis of pelvic recurrence cervical carcinoma / T. Kasamatsu // Int. J. Gynaecol. Obstetr. -2005. -Vol. 89. -P. 39-44.
22. Ketcham AS. Пельвічний вилучення для карциноми з uterine cervix - 15-річний досвід / A.S. Ketcham // Cancer. -1970. -Vol.26. N.3. -P. 513-521.
23. Kiselow M, Butcher Jr. HR, Bricker EM. Результати регулярного сувора ходу розповсюдженого pelvic cancer: fifteen-year study / M. Kiselow, Jr. H.R. Butcher, E.M. Bricker / / Ann. Surg. -1967. -Vol. 166. -P. 428-436.
24. Lambrou N.C. Пелвік розслідування gynecologic malignancy: indications, and technical and reconstructive considerations / N.C. Lambrou, J.M. Pearson, H.E. Averette // Surg. Oncol. Clin. N. Am. -2005. -Vol.14 -P. 289-300.
25. Lawhead R.A. Пелвич exenteration для реcurrent або persistent gynaecological malignancies: 10-річний review of Memorial-Sloan-Kettering Cancer Center experience (1972-1981) / R.A. Lawhead // Gynecol. Oncol. -1989. - Vol.33. -P.279-282.
26. Lopez M.J. Evolution of pelvic exenteration/M.J. Lopez, L. Barrios // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2005. -Vol.14. -N.3. -P.587-606.
27. Magrina JF. Типи pelvic exenterations: reappraisal / J.F. Magrina / / Gynecol. Oncol. -1990. -Vol.37. -P. 363-366.
28. Magrina J.F. Пельвічні вирази: supralevator, infralevator, і з vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Weaver // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
29. Magrina J.F. Пельвічні вирази: supralevator, infralevator, і з vulvectomy / J.F. Magrina, C.R. Stanhope, A.L. Waever // Gynecol. Oncol. -1997. -Vol. 64. -P. 130-135.
30. Marnitz S. Indications for primary and secondary exenterations in patients with cervical cancer / S. Marnitz, C. Kohler, M. Muller et al. // Gynecol. Oncol. -2006. -Vol. 103. -P.1023-1030.
31. McCraw J.B. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps / J.B. McCraw // Plast. Reconstr. Surg. -1976. -Vol. 58. -P. 176-183.
32. Moore K.N. Показник cisplatin/paclitaxel і carboplatin/paclitaxel в період IVB, поточний або надійний cervical cancer / K.N. Moore, TJ. Herzog, S. Lewin // Gynecol. Oncol. -2007. -Vol. 105. -P. 299-303.
33. Morley G.W. Pelvic exenteration, University of Michigan: 100 пацієнтів на 5 років / G.W. Morley / / Obstet. Gynecol. -1989. -Vol. 74. -P. 934-943.
34. Pearcey R. Phase III trial comparing radical radiotherapy with без cisplatin chemotherapy в пацієнтів з розширеним скромним суспільством керсівців / R. Pearcey, M. Brundage, P. Drouin // J. Clin. Oncol. 2002. -Vol. 20. -P. 966-972.
35. Quinn M.A. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 6th Annual Report on Results of Treatment in Gynecological Cancer. / M.A. Quinn, J.L. Benedet, F. Odicino та ін. // Int. J. Gynaecol. Obstetr. – 2006.-Vol.95 Suppl. 1. -P.43-103.
36. Randall M.E. Інтернаціональна реірарадіація для реcurrent gynecologic malignancies: результати і analysis of prognostic factors / M.E. Randall // Gynecol. Oncol. -1993. -Vol. 48. -P. 23-31.
37. Robertson G. Pelvic exenteration. J. Obstetr. Gynaecol. -1994. -Vol. 101. -P. 529-531.
38. Roos E.J. Pelvic exenteration є дослідженням реcurrent або advanced gynecologic and urologic cancer / E.J. Roos, M.A. Van Eijkeren, T.A. Boon, AP. // Heintz. Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol.15. -N.4. -P. 624-629.
39. Rutledge F.N. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients / Rutledge F.N. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1977. -Vol. 129. -P. 881-892.
40. Salom E.M. Pelvic exenteration and reconstruction / E.M. Salom, M.A. Penalver / / Cancer J. -2003. -Vol. 9. -P. 415-424.
41. Salom EM, Mendez LE, Schey D, Lambrou N, Kassira N, Gómez-Marn O, et al. Континент ileocolonic urinary reservoir (Miami pouch): University of Miami Experience over 15 years / E.M. Salom // Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. -Vol. 190. -P. 994-1003.
42. Sharma S. Pelvic exenteration for gynecological malignancies: 20-річний досвід у Rosewell Park Cancer Institute / S. Sharma // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 475-482.
43. Soper J.T. Rectus abdominis myocutaneous flaps for neovaginal reconstruction after radical pelvic surgery / J.T. Soper // Int. J. Gynecol. Cancer. -2005. -Vol. 15. -P. 542-548.
44. Stein JP, Daneshmand S, Dunn M, Garcia M, Lieskovsky G, Skinner DG. Континент правої колони консерваторів використовує cutaneous appendicostomy / J.P. Stein // Urology. -2004. -Vol. 63. -P. 577-580.
45. Symmonds R.E. Exenterative operations: experience with 198 patients / R.E. Symmonds, J.H. Pratt, MJ. Webb // Am. J. Obstet. Gynecol. -1975. -Vol. 121. -P. 907-918.
46. ​​Wee JT, Joseph VT. Нова technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: a preliminary report // J.T. Wee, V.T. Joseph // Plast. Reconstr. Surg. -1989. -Vol. 83. -P. 701-709.
47. Woods J.E. Досвід роботи з вторинною реконструкцією використовуючи modified Singapore flap / J.E. Woods//Plast. Reconstr. Surg. -1992. -Vol. 90. -P. 270-276.

Якщо ви читаєте цей матеріал, ймовірно, на вас чекає операція конізація шийки матки. Напевно, ви вже відвідали форуми з питанням, де і в кого її краще робити – до «Герцена», «Блохіна» чи «на Каширці».

Незважаючи на всі запевнення лікарів в абсолютній безпеці процедури, конізація – це повноцінне хірургічне втручання, яке має певні наслідки для вашого здоров'я.

На відміну від нирок, яєчників та легень, матка – непарний орган. Як серце її неможливо замінити, і порушення роботи матки мають незворотні наслідки.

Тому вирішуючи, чи робити конізацію, є сенс скласти об'єктивну думку про процедуру, дізнатися про альтернативні ефективні методи лікування та прийняти виважене рішення.

Я усвідомлено та відповідально, ґрунтуючись на власному практичному досвіді та клінічних даних своїх пацієнток, заявляю: навіть за наявності прямих показань у 98% випадків конізацію МОЖНА НЕ РОБИТИ.

На жаль, пропонуючи зробити конізацію, лікарі приховують від своїх пацієнток віддалені наслідки цієї процедури. Так заведено в російській медицині з радянських часів, коли навіть діагноз повідомляють лише родичам хворого.

2. Рецидив. Конізація не захищає від рецидиву основного захворювання.

3. Прогресування захворювання. У 50-70% випадків протягом 6-24 місяців перебіг хвороби проходить за песимістичним сценарієм і переходить у більш важку стадію.

1. Часто повторна конізація неможлива.У кожної жінки індивідуальна анатомія шийки матки, і не всім після першої конізації навіть за наявності показань можна виконати повторну. У цьому випадку класична медицина може запропонувати лише ампутацію шийки матки чи матки цілком.

До мене на прийом щодня приходять молоді жінки, які часто не виконали навіть частково свою репродуктивну функцію, «накручені» про наслідки захворювання, з настійною рекомендацією своїх лікарів негайно видаляти матку.

Ось один із прикладів – перший лист моєї пацієнтки з Єкатеринбургу, нині здорової:

«Підкажіть, будь ласка, чи застосовується ФДТ при лікуванні CIN 2-3 цервікального каналу? У червні 2017 року в Єкатеринбурзькому онкоцентрі було проведено конізацію, але дисплазія залишилася жити в цервікальному каналі, причому у верхній його частині. Мій лікар каже, що вони теж застосовують ФДТ, але це не мій випадок, треба видаляти матку ... Вірус ВПЛ лікуємо теж, але безуспішно ... »

Дорогі мої, дисплазії та інші передракові стани шийки та матки успішно лікуються методом фотодинамічної терапії. На жаль, далеко не всі фахівці досить компетентні та суворо дотримуються регламентів роботи в процесі підготовки та виконання ФДТ.

Тому перед плануванням лікування мені доводиться займатися психотерапією та відновлювати дискредитований колегами метод.

Особливе місце займає процедура конізації в житті жінок, які не народжували.

На відміну від конізації, ФДТ – це нетравматичний терапевтичний метод. Він прицільно впливає на неоплазію відразу у двох напрямках:

1. руйнує пухлинні та уражені вірусом клітини,

1. знищує вірус папіломи у слизових шийки матки та цервікального каналу.

Застосовуючи для лікування ФДТ, ми зберігаємо цілісність шийки та матки та відновлюємо імунітет на рівні органу. Здорова шийка надійно захищає себе та матку від інфекцій, вона готова до зачаття, до повноцінного самостійного виношування та пологів.

- Розвиток ракового ураження повторно, після періоду благополуччя тривалістю від півроку і більше.

Ризик розвитку рецидиву шийки матки після комплексного лікування ( хірургічної операціїі) становить близько 30%. При цьому більшість рецидивних пухлин діагностується в перші 2 роки після закінчення терапії.

Рецидивні новоутворення відрізняються більш агресивним характером і становлять ще більшу загрозу життю хворого, ніж первинні пухлини.

Причини виникнення рецидиву

Причиною рецидивів шийки матки може бути недостатній радикалізм хірургічної операції, пов'язаний з недооцінкою небезпеки швидкого прогресування захворювання, або діагностування пухлинного процесу на пізній стадії (3-й чи 4-ій), коли область онкологічного ураження досить велика і в порожнині тазу пацієнтки після хірургічного втручання і радіотерапії залишаються. У процесі хірургічної операції видалення матки також можлива дисемінація злоякісних клітин у зоні розрізу стінки піхви або параметрової клітковини.

У 6-12% випадків реєструються місцеві рецидиви, що розвиваються у зоні резекції. первинної пухлини. Зазвичай вони виявляються у жінок, які мали ендофітні форми раку. В інших випадках рецидив розвивається в тазової області. Насамперед уражаються лімфатичні вузлита зв'язки матки.

Симптоми рецидиву раку шийки матки

Розпізнавання рецидивів на початковому етапіпов'язана з певними складнощами. Причина цього – слабка симптоматика і складності трактування ознак онкопроцесу і натомість рубців, залишених операцією, і склеротичних змін тканин, викликаних радіотерапією.

Міжнародний центр Джона Хопкінса в Сінгапурі велике значення у своїй роботі надає проведенню наукових дослідженьв галузі онкології та впровадження в клінічну практику найсучасніших наукових розробок. У Центрі успішно здійснюється діагностика та лікування практично всіх видів раку.

– відновлення онкологічного процесу в області первинного вогнища після завершення радикального лікування та подальшого благополуччя. Проявляється тягнуть болями в попереку, промежини і зоні крижів, рідкими або сукровичними виділеннями, розладами сечовипускання, набряками, слабкістю, апатією, виснаженням та порушеннями апетиту. Іноді протікає безсимптомно та виявляється під час проведення планового огляду. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, скарг, даних гінекологічного огляду, ангіографії, лімфографії, цитологічного дослідження, біопсії та інших досліджень. Лікування – операція, радіо- та хіміотерапія.

Рецидив раку шийки матки – повторний розвиток злоякісної пухлини за деякий час після радикального лікування новоутворення. Під рецидивами розуміють лише онкологічні поразки, що виникають після періоду благополуччя тривалістю півроку і більше. За відсутності такого періоду говорять про прогрес онкологічного процесу. Імовірність розвитку рецидиву раку шийки матки після комбінованого лікування (операції та радіотерапії) становить приблизно 30%, більшість пухлин діагностуються протягом 2 років після завершення терапії. Для рецидивних новоутворень характерно агресивніший перебіг. Лікування проводять фахівці у сфері онкології та гінекології.

Класифікація та причини рецидиву РШМ

А.І. Серебров виділяє два типи рецидивів: місцеві та метастатичні. Відповідно до класифікації Є.В. Трушинкової існує чотири типи рецидивів:

• Місцеві - поразка кукси піхви.
• Параметральні – онкологічний процес у прилеглій клітковині.
• Комбіновані – поєднання локального та параметрального процесу.
• Метастатичні – залучення лімфовузлів та інших органів.

У 70% випадків рецидив раку шийки матки виникає у тазовій ділянці. Найчастіше страждають лімфовузли та зв'язки матки. Місцеві пухлини діагностуються всього в 6-12% випадків і зазвичай виявляються у пацієнток, які страждали на ендофітні форми раку. Причиною розвитку новоутворення стають злоякісні клітини, що залишилися в порожнині тазу після хірургічного втручання та радіотерапії через швидке зростання пухлини або надто нерадикального лікування, зумовленого недооцінкою тяжкості та швидкості прогресування захворювання.

Симптоми рецидиву РШМ

Розпізнавання рецидивних поразок нерідко пов'язані з суттєвими труднощами, особливо – початковому етапі. Причинами труднощів є безсимптомний або малосимптомний перебіг, а також складності при трактуванні проявів онкологічного процесу на тлі післяопераційних рубців та склеротичних змін, зумовлених попередньою радіотерапією. Першими симптомами рецидиву раку шийки матки зазвичай стають апатія, невмотивована стомлюваність, порушення апетиту та диспепсичні розлади.

Через деякий час з'являються болі в ділянці живота, промежини, крижів і попереків. Інтенсивність больового синдрому може суттєво варіювати. Болі, як правило, тягнуть, посилюються ночами. За збереження прохідності цервікального каналу відзначаються сукровичні, рідкі чи гнійні білі. При зарощенні каналу білі відсутні, рідина накопичується, матка збільшується. Можливі набряки та розлади сечовипускання. У деяких пацієнток із рецидивами раку шийки матки розвивається гідронефроз. При віддаленому метастазуванні порушуються функції уражених органів.

У процесі гінекологічного огляду області шийки виявляється виразка з ущільненими краями. При зростанні пухлини шийка розширюється, стає бугристою. При зарощенні каналу чи верхніх відділівпіхви над шийкою пальпується еластична освіта. При прогресуванні рецидиву раку шийки матки загальні ознакионкологічного ураження стають більш вираженими. Пацієнтка страждає від втрати працездатності, стомлюваності та депресивного розладу. Виявляються виснаження та гіпертермія.

Діагностика рецидиву РШМ

Діагноз виставляється на підставі анамнезу, скарг, даних гінекологічного огляду та додаткових досліджень. Достатньо ефективним способомРанньою діагностикою рецидивів є визначення рівня онкомаркера плоскоклітинної карциноми SCC. Підвищення рівня пухлинного маркера на доклінічному етапі відзначається у 60-70% хворих і може бути основою проведення розширеного обстеження. При огляді пацієнток з клінічними формамирецидиву раку шийки матки виявляється виразка у зоні ураження. При бімануальному дослідженні в клітковині можуть пальпуватися інфільтрати. Для виявлення порушень функції нирок проводять екскреторну урографію.

Для виявлення судинних мереж у зоні зростання пухлини виконують черезшкірну трансфеморальну ангіографію, що свідчить про наявність нових безладно розташованих судин з характерними «мітелочками» на кінці. Для підтвердження рецидиву раку шийки матки з метастазами регіонарні лімфовузли призначають пряму лімфографію. Уражені вузли збільшені, з нерівними контурами, пасаж контрасту сповільнений. У процесі обстеження також використовують УЗД жіночих статевих органів, КТ та МРТ. черевної порожнини. При підозрі на метастатичне ураження віддалених органів призначають КТ та МРТ головного мозку, УЗД печінки, сцинтиграфію кісток скелета та інші дослідження. Остаточний діагноз встановлюють з урахуванням даних біопсії шийки матки чи цитологічного дослідження зскрібка шийки матки.

Лікування рецидиву РШМ

Радикальне хірургічне втручання можливе за відсутності гематогенних метастазів та великих інфільтратів. Пацієнткам виконують пангістеректомію – видалення матки (гістеректомію) з аднексектомією. При одиночних лімфогенних метастазах здійснюють лімфаденектомію. Після операції проводять радіотерапію та хіміотерапію. Найкращим варіантом вважається поєднання внутрішньопорожнинної та дистанційної гамма-терапії. Іноді додатково призначають трансвагінальну рентгенотерапію та близькодистанційну внутрішньопіхвову рентгенотерапію.

При рецидиві раку шийки матки з поширенням на тазову клітковину та множинними лімфогенними метастазами застосовують радіотерапію та лікарську терапію. При рецидивах у піхву операція зазвичай не показана. Хворим проводять поєднану променеву терапію. При одиночних вузлах у печінці та головному мозку у молодих, соматично збережених пацієнток можливо оперативне видалення метастатичних пухлин. При множинних віддалених метастазах призначають хіміотерапію, радіотерапію та симптоматичну терапію.

Прогноз та профілактика рецидиву РШМ

Прогноз здебільшого несприятливий. Найкращі результати відзначаються при локальних рецидивах, що не розповсюджуються за межі матки та склепіння піхви. Середня п'ятирічна виживання після хірургічного втручання у поєднанні з радіо- та хіміотерапією у подібних випадках становить 27,4%. За наявності лімфогенних та віддалених метастазів рік з моменту постановки діагнозу вдається прожити 10-15% пацієнток.

Важливість раннього виявлення рецидивів раку шийки матки зумовлює необхідність продуманих профілактичних заходів. Протягом першого року обстеження проводять раз на 4 місяці, протягом наступних двох років – раз на 6 місяців. Обстеження включає огляд у дзеркалах, ректовагінальне дослідження, загальний і біохімічний аналіз крові, цитологічне дослідження рідини з піхви, екскреторну урографію, рентгенографію грудної клітини, УЗД жіночих статевих органів, КТ органів черевної порожнини і динамічну сцинтиграфію нирок (при наявності. У сумнівних випадках здійснюють пункційну біопсіюшийки матки.

А ще у нас є

Якщо після хірургічного видалення злоякісного новоутворення маткових тканин відбувається повторне зростання пухлини, то це рецидив раку шийки матки. Захворювання небезпечне утворенням метастазів, які вражають довколишні структури та віддалені органи. На пізніх стадіях, на превеликий жаль, така онкологія закінчується летальним кінцем.

Провідні клініки за кордоном

Чому недуга повертається?

Існує три основні причини рецидивів пухлини жіночої статевої системи:

1. Відмова пацієнтки від тотальної резекції органу. У таких випадках органозберігаюча операція виявляється неефективною.
2. До проведення радикального втручання злоякісне новоутворення поширилося межі малого таза.
3. Обсіменіння здорових тканин раковими клітинами під час резекції матки. Переважно таке ускладнення спостерігається на другій та третій стадіях ракового зростання.

за сучасним стандартамнадання онкологічної допомогинаселенню, ВООЗ рекомендує здійснювати резекцію матки як основний метод лікування.

Частота рецидивів раку шийки матки

За статистикою, серед усіх хворих на рецидив спостерігається в 30% випадків. І це, незважаючи на проведення комбінованого протипухлинного лікування у вигляді хірургічної операції, хіміотерапії та променевого опромінення. Зменшити такий показник може своєчасна діагностика на етапі відсутності метастазів.

Явні ознаки рРШМ

Симптоми повторного пухлинного росту в області шийки матки полягають у наступному:

• Загальна знемога хворої з ознаками хронічної втоми.
• Відсутність апетиту, апатія та падіння маси тіла.
• Почуття «тяжкості та переповненості» у нижній частині живота.
• При збереженні прохідності маткового каналу пацієнтки відзначають кров'яні та гнійні виділення із зовнішніх статевих органів.
• Облітерація шийки пухлинними тканинами супроводжується періодичними нападами тягнучого і ниючого болю внизу живота.
• Ознаки ракової інтоксикації.

На жаль, така клінічна картинавластива розгорнутим етапам. На ранній стадії симптоми дуже мізерні.

Важливі аналізи та обстеження

При підозрі на повторний рак обстеження пацієнтки здійснюється в такому порядку:

1. Уточнення скарг хворої.
2. Бімануальний огляд.
3. Лабораторний аналіз мазків слизової оболонки жіночих статевих органів
4. Біопсія – забір невеликої частини патологічної тканини та її гістологічний аналіз визначає остаточний діагноз.
5. Ультразвукове дослідження, рентгенографія та комп'ютерна томографія. Ці обстеження спрямовані виявлення метастазів злоякісного новоутворення.

Провідні спеціалісти клінік за кордоном

Яке лікування вживається?

При виявленні ознак вторинної онкології проводиться у такому порядку:

1. Зондування каналу шийки, що необхідне випорожнення порожнини матки.
2. Радикальне втручання щодо резекції органу. При діагностуванні пухлинного процесу в області параметральної клітковини операція здійснюється у вигляді розширеної екстирпації матки. Усі хірургічні втручання проводяться під загальним наркозом.
3. Променева терапія. Дія високоактивного радіологічного випромінювання спрямовано знешкодження залишкових ракових клітин.
4. Хіміотерапія. Цитостатичні засоби знищують мутовані тканини на системному рівні.

Якщо вторинне ракове вогнище поширюється на регіональні лімфатичні вузли або межі малого таза, то доцільність операції зникає. Також наявність повторної пухлини на зовнішніх статевих органах вважається протипоказанням до радикального втручання. У таких випадках рецидив лікується лише радіологічним методом.

На пізніх стадіях лікувальні заходиносять паліативний характер. Медична допомогапри цьому сконцентрована на максимально можливому покращенні якості життя пацієнта.

Профілактика відновлення хвороби

Запобігти розвитку вторинної пухлини можна такими методами:

1. Проведення своєчасної та повної діагностики.
2. Проходження планового гінекологічного огляду. Пацієнтки після проведеного лікування онкології жіночої статевої системи повинні не менше двох разів на рік проходити профілактичний огляд у жіночого лікаря.
3. Хірургічна операція має здійснюватися на кшталт тотального видалення. Радикальне втручання проводиться у стаціонарі.
4. Постопераційне опромінення жіночої статевої системи.
5. Коригування щоденного раціону харчування. Жінкам рекомендується більшою мірою вживати овочі, фрукти та рослинний білок.
6. Вітамінотерапія.
7. Лікувальна гімнастика. Індивідуально підібраний курс реабілітації дозволяє покращити кровотік у нижній частині тіла, що оберігає від .
8. Відмова від вживання міцних алкогольних напоїв та тютюнових виробів.

Прогноз та шанси пацієнток на виживання

Рецидив РШМ, загалом, має несприятливий прогноз, який залежить від наявності метастазів та поширеності злоякісного процесу. Шанси пацієнток на післяопераційне виживання ґрунтуються на стадії пухлинного процесу:

1. на ранніх стадіяхблизько 85% хворих доживають до п'ятирічного рубежу.
2. З другого краю етапі показник знижується до 65%.
3. Третій етап характеризується 25%.
4. На четвертій стадії трохи більше 5% пацієнток зможуть перенести радикальне втручання.

На прогноз хвороби також впливає розмір новоутворення та метастази. Діагностування метастатичних вузлів у легенях, печінці, кістках виключає позитивний результат лікування.

У таких випадках рецидив раку шийки маткивважається невиліковним діагнозом. Пацієнткам проводяться паліативні заходи, які ліквідують окремі симптоми недуги. Хіміотерапія та променева терапія при цьому трохи сповільнюють прогрес онкології.