Ця стаття про центральне співвідношення та центральної оклюзії. Про висоту прикусу і висоту спокою. Вона поетапно розповість, як працює лікар, які методи визначення центральної оклюзії він використовує.

План статті:

1. Що таке центральна оклюзія та центральне співвідношення щелеп? І в чому між ними різниця?
2. Етапи визначення центрального співвідношення

Детально:

• Методи визначення нижньої третини особи. Анатомо – фізіологічний метод.
• Методи фіксації ЦО після визначення.
• Нанесення анатомічних орієнтирів на готовий базис.

Почнемо нашу розповідь.

1) До стоматолога прийшов призначений пацієнт. Сьогодні за планом – визначення центрального співвідношення. Лікар вітає свого підопічного та одягає рукавички та маску. Він усаджує пацієнта в крісло. Пацієнт сидить прямо, спирається спинку крісла. Його голова трохи закинута назад…

Ах да! Щось вам потрібно пояснити. Інакше ми з вами можемо не зрозуміти один одного. Це слова, які часто зустрічатимуться в нашому оповіданні. Їхнє значення потрібно точно знати.

Центральна оклюзія та центральне співвідношення щелеп

Поняття центральна оклюзіяі центральне співвідношеннячасто узагальнюють, але їх значення абсолютно різні.

Оклюзія- Це змикання зубів. Як би пацієнт не закрили рота, якщо хоча б два зуби стикаються – це оклюзія. Варіантів оклюзії тисячі, але їх усіх неможливо побачити, ні визначити. Для стоматолога важливі 4 види оклюзії:

• Передня
• Задня
• Бічні (ліва та права)
• та Центральна

Це оклюзія – рівномірне змикання зубів

Центральна оклюзія– це максимальне міжгорбкове змикання зубів. Тобто коли один з одним контактує стільки зубів, скільки можливо у цієї людини. (Особисто у мене 24).

Якщо пацієнт не має зубів, то немає і центральної (і взагалі ніякої) оклюзії. Зате є центральне співвідношення.

Співвідношення- Це розташування одного предмета по відношенню до іншого. Коли ми говоримо про співвідношення щелеп, ми маємо на увазі, як нижня щелепа відноситься до черепа.

Центральне співвідношення– заднє положення нижньої щелепи, коли головка суглоба правильно розташовується в суглобовій ямці. (крайнє передньо-верхнє та серединно-сагітальне положення). У центральному співвідношенні може бути оклюзії.

У центральному співвідношенні суглоб займає максимально верхнє заднє положення

На відміну від усіх видів оклюзії, центральне співвідношення не змінюється все життя. Якщо не було хвороб та травм суглоба. Тому якщо неможливо визначити центральну оклюзію (у пацієнта немає зубів), лікар відтворює її, орієнтуючись на центральне співвідношення щелеп.

Щоб продовжити розповідь, не вистачає ще двох визначення.

Висота спокою та висота прикусу

Висота прикусу– це відстань між верхньою та нижньою щелепою у положенні центральної оклюзії

Висота прикусу - відстань між верхньою та нижньою щелепою в положенні центральної оклюзії

Висота фізіологічного спокою- це відстань між верхньою та нижньою щелепою, коли всі м'язи щелепи розслаблені. У нормі вона зазвичай більша за висоту прикусу на 2-3 мм.

У нормі вона на 2-3 мм більша за висоту прикусу

Прикус може бути завищенимабо заниженим. Завищений прикуспри неправильно виготовленому протезі. Грубо кажучи, коли штучні зуби вищі, ніж були свої власні. Лікар бачить, що висота прикусу менша висоти спокоюна 1 мм або дорівнює їй, або більше за неї

Нижня третина особи значно більша за середню

Занижений- При патологічній стирання зубів. Але є варіант і неправильне виготовлення протезу. Лікар бачить, що висота прикусу більша за висоту спокою. І ця різниця більше 3-х мм. Щоб не занизити і не завищити прикус, лікар вимірює висоту нижнього відділу обличчя.

На фото зліва нижня третина особи менша за середню третину

Тепер ви знаєте все, що потрібно, і ми можемо повернутися до лікаря.

2) Він отримав від техніки воскові базиси з прикусними валиками. Зараз він уважно розглядає їх, оцінюючи якість:

• Кордони базисів відповідають намальованим на моделі.
• Базиси не балансують. Тобто вони на всьому протязі щільно прилягають до гіпсової моделі
• Воскові валики виготовлені якісно. Вони не розшаровуються і стандартного розміру (в області передніх зубів: висота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в області жувальних зубів: Висота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 - 1,0 см).

3) Лікар знімає базиси з моделі, дезінфікує їх спиртом. І він охолоджує їх 2-3 хвилини у холодній воді.

4) Верхній восковий базис лікар одягає на щелепу, перевіряє якість базису в роті: чи тримається він, чи відповідають межі, чи немає балансування.

6) Після цього він формує висоту валика в передньому відділі. Тут все залежить від ширини червоної облямівки губ пацієнта. Якщо губа середня, то верхні різці (а нашому випадку валик) стирчать з-під неї на 1-2 мм. Якщо тонка губа лікар робить валик стирчить на 2 мм. Якщо вона дуже товста валик закінчується до 2-х мм під губою.

Довжина різця, що виступає з-під губи, близько 2-х мм.

7) Лікар переходить до формування протетичної площини. Це досить складний етап. Ми зупинимося на ньому докладніше.

Формування протетичної площини

«Щоб намалювати площину потрібно три точки»

© Геометрія

Оклюзійна площина

- Площина, яка проходить через:

1) точку між нижніми центральними різцями

2) і 3) точки на зовнішніх задніх горбках других жувальних зубів.

Три точки:
1) Між центральними різцями
2) та 3) Задній щічний бугор другого моляра

Якщо у вас є зуби, то є й оклюзійна площина. Якщо зубів немає, то й поверхні немає. Завдання стоматолога її відновити. І відновити правильно.

Протетична площина

Як оклюзійна площина, тільки на протезі

- Це оклюзійна площина повного знімного протеза. Вона повинна проходити там, де колись була оклюзійна площина. Але стоматолог не є екстрасенсом, він не може бачити минуле. Як він визначить, де вона мала пацієнта 20 років тому?

Після багатьох досліджень вчені встановили, що оклюзійна площина в передньому відділі щелепи паралельна лінії, що з'єднує зіниці. А в бічному відділі (це виявив Кампер) — лінії, що з'єднує нижній край перегородки носа (субнозалі) із серединою козелка вуха. Ця лінія називається Камперівська горизонталь.

Завдання лікаря– домогтися, щоб протетична площина – площина воскового валика на верхньої щелепи– була паралельна цим двом лініям (Камперівській горизонталі та зіниці).

Усю протетичну площину лікар ділить на три сегменти: один фронтальний і два бічні. Починає він із фронтального відділу. І робить площину фронтального валика паралельної зіниці. Щоб цього досягти він використовує дві лінійки. Одну лінійку лікар встановлює лише на рівні зіниць, другу – прикріплює до воскового валика.

Одна лінійка встановлюється по зіниці, друга — приклеюється до прикусного валика.

Він досягає паралельності двох лінійок. Стоматолог додає чи відрізає віск із валика, орієнтуючись у своїй верхню губу. Як ми описували вище, край валика повинен поступово виступати з-під губи на 1-2 мм.

Далі лікар формує бічні відділи. Для цього лінійку встановлюють по Камперівській (носо-вушній) лінії. І домагаються її паралельності із протетичною площиною. Лікар так само нарощує або прибирає віск, як робив це у передньому відділі.

Лінійка по камеровській горизонталі паралельна оклюзійній площині в бічному відділі

Після цього він згладжує всю протетичну площину. Для цього зручно користуватися

апаратом Найша.

Апарат Найша є нагріваючою. похилу площинуіз воскозбірником.

Базис із прикусними валиками прикладають до розігрітої поверхні. Віск поступово плавиться по всій поверхні валика, в одній поверхні. В результаті вона виходить ідеально рівна.

Розплавлений віск збирається у воскозбірник, що має форму заготівлі для нових валиків.

Визначення висоти нижнього відділу особи

Стоматологи ділять обличчя пацієнта на третину:

Верхня третина- Від початку росту волосся до лінії верхнього краю брів.

Середня третина- Від верхнього краю брів до нижнього краю перегородки носа.

Нижня третина– від нижнього краю перегородки носа до нижньої частини підборіддя.

Нижня третина особи значно більша за середню

Усі третини у нормі приблизно рівні між собою. Але при змінах висоти прикусу змінюється і висота нижньої третини особи.

Є чотири способи визначити висоту нижнього відділу особи (і висоту прикусу відповідно):

• Анатомічний
• Антропометричний
• Анатомо-фізіологічний
• Функціонально-фізіологічний (апаратурний)

Анатомічний метод

Метод визначення на око. Лікар використовує його на етапі перевірки постановки зубів, чи не завищив технік прикус. Він дивиться на ознаки завищення прикусу: чи не згладжені носогубні складки, чи не напружені щоки та губи тощо.

Антропометричний метод

Заснований на рівністі всіх третіх осіб. Різні автори пропонували різні анатомічні орієнтири (Вутсворд: відстань між кутом рота і кутом носа дорівнює відстані між кінчиком носа та підборіддям, Юпітц, Гізі тощо). Але ці варіанти неточні і зазвичай завищують реальну висоту прикусу.

Анатомо-фізіологічнийметод

Заснований на тому, що висота прикусу менша за висоту спокою на 2-3 мм.

Лікар визначає висоту обличчя за допомогою воскових базисів із оклюзійними валиками. І тому він спочатку визначає висоту нижньої третини особи може фізіологічного спокою. Лікар малює на пацієнті дві точки: одну – на верхній, другу – на нижній щелепі. Важливо, щоб обидві були на центральній лінії обличчя.

Лікар малює на пацієнта дві точки

Лікар вимірює відстань між цими точками, коли всі щелепні м'язи у пацієнта розслаблені. Щоб його розслабити, лікар розмовляє з ним на абстрактні теми, або просить його кілька разів проковтнути слину. Після цього щелепа пацієнта займає стан фізіологічного спокою.

Лікар вимірює відстань між точками у положенні фізіологічного спокою

Лікар вимірює відстань між точками та забирає від нього 2-3 мм. Пам'ятайте, що в нормі саме це число відрізняє фізіологічний спокій від положення центральної оклюзії. Стоматолог підрізає або збільшує нижній прикусний валик. І заміряє відстань між намальованими точками, поки вона стане такою як треба (висота спокою мінус 2-3 мм).

Неточність цього в тому, що когось потрібна різниця 2-3мм, а й у 5 мм. І точно її вирахувати неможливо. Тому потрібно просто вважати, що вона у всіх 2-3 мм і сподіватися, що протез вийде.

Чи правильно визначив міжальвеолярну висоту, він перевіряє за допомогою розмовної проби. Він просить хворого вимовити звуки та склади ( о, і, сі, з, п, ф). При вимові кожного звуку пацієнт відкриє рота на певну ширину. Наприклад, при вимові звуку [про] рот відкривається на 5-6 мм. Якщо ширше – то лікар визначив висоту неправильно.

При вимові звуку «Про» відстань між зубами (валиками) дорівнює 6 мм

Функціонально-фізіологічнийметод

Заснований на тому, що жувальні м'язи розвивають максимальну силу тільки у певному положенні щелепи. Зокрема, в положенні центральної оклюзії.

Як залежить жувальна сила від положення нижньої щелепи

Якщо у вас є бодібілдери – ви зрозумієте моє порівняння. Коли ви качаєте біцепс, якщо розігнути руки на половину, підняти штангу вагою в 100 кг буде легко. Але якщо розігнути їх повністю, то підняти її буде значно складніше. Те саме характерно і для нижньої щелепи.

Чим товщі стрілка, тим більше сила м'язу

У цьому вся методі використовують спеціальний апарат — АОЦО (Апарат визначення Центральної Оклюзії). Для пацієнта виготовляють тверді індивідуальні ложки. Їх окантовують та вводять у рот пацієнту. На нижню ложку кріплять датчик, який вставляють штифти. Вони заважають закрити рота, тобто. встановлюють висоту прикусу. А датчик вимірює жувальний тиск на висоті цього штифта.

АОЦО (Апарат для Визначення Центральної Оклюзії)

Спочатку використовують штифт, який значно вищий за прикус пацієнта. І записують силу тиску щелепи. Потім використовують штифт на 0,5 мм коротший за перший. І так далі. Коли висота прикусу буде нижчою за оптимальну навіть на 0,5 мм, жувальна сила зменшується майже вдвічі. А висота прикусу, що шукається, дорівнює попередньому штифту. Цей метод дозволяє визначити висоту прикусу з точністю до 0,5 мм.

Наш стоматолог використовує анатомо-фізіологічний метод. Він найпростіший і відносно точний.

10) Лікар визначає центральне співвідношення щелеп.

На цьому етапі не можна сказати пацієнту, закрийте рот правильно. Навіть моя бабуся часто скаржилася, що ці слова спантеличують: «І ти не знаєш, як закрити рот. Здається, хоч як закрий – кожен правильно».

Щоб закрити рот «правильно», лікар кладе вказівні пальці на прикусні валики в області жувальних зубів нижньої щелепи і одночасно розсуває кути рота. Далі він просить пацієнта доторкнутися язиком до заднього краю твердого неба. твердого піднебіннязнаходиться задній край.) і проковтнути слину. Пальці лікар прибирає з жувальної поверхні валика, але продовжує розсувати кути рота. Ковтаючи слину, пацієнт закриє рот «правильно». Так вони повторюють кілька разів, поки лікар точно не переконається, що це правильне центральне співвідношення.

11) Наступний етап. Лікар фіксує валики у центральному співвідношенні.

Фіксація центрального співвідношення щелеп

Для цього на валику верхньої щелепи він робить насічки (частіше у вигляді літери Х) за допомогою розігрітого шпателя. На нижньому валику навпроти насічок лікар зрізає трохи воску, але в його місце приклеює розігріту воскову пластинку. Пацієнт правильно закриває рот. Розігрітий віск затікає в насічки. У результаті виходить своєрідний ключ, яким технік у майбутньому зможе зіставити моделі в артикуляторі.

Насічки у вигляді літери Х

Є ще один- більш важкий - спосіб фіксації центрального співвідношення. Його придумали Чорних та Хмелевський.

На базиси воском вони приклеюють дві металеві пластинки. На верхній платівці закріплений штифт. Нижня – покрита тонким шаром воску. Пацієнт закриває рота і рухає нижньою щелепою вперед, назад і в сторони. А штифт малює на воску. В результаті на нижній платівці намальовані різні дуги та смуги. І передня точка цих ліній (при самому задньому положенні верхньої щелепи) відповідає центральному співвідношенню щелеп. Поверх нижньої металевої пластинки вони приклеюють ще одну целулоїдну. Приклеюють так, що заглиблення в ній припадає на передню точку. А в це поглиблення має потрапити штифт при «правильному» закритті рота. Якщо це сталося, то центральне співвідношення визначено правильно. І базиси фіксують у такому положенні.

12) Базиси з певним центральним співвідношенням лікар дістає з рота пацієнта. Перевіряє їхню якість на моделі (все, про що ми говорили десь вище) охолоджує, роз'єднує. Знову вводить в ротову порожнину і знову перевіряє «правильність» закривання рота. Ключ має потрапити до замку.

13) Залишився останній етап. Лікар наносить на базиси орієнтовні лінії. По цих лініях технік розставлятиме штучні зуби.

Середня лінія, лінія ікла та лінія посмішки

На верхній базис вертикально наносять. серединну лінію- Це лінія яка ділить все обличчя навпіл. Лікар орієнтується на підносовий жолобок. Середня лінія ділить його навпіл.

Ще одна вертикальна лінія – лінія ікла– проходить лівим і правим краєм крила носа. Вона відповідає середині ікла верхньої щелепи. Ця лінія паралельна серединної лінії.

Горизонтально лікар малює лінію посмішки- це лінія, яка проходить по нижньому краю червоної облямівки губ, коли пацієнт усміхається. Вона визначає висоту зубів. Шийки штучних зубів технік робить вище цієї лінії, щоб під час посмішки не було видно штучну ясна.

Лікар дістає воскові базиси з оклюзійними валиками з ротової порожнини, одягає на моделі, з'єднує один з одним і передає їх техніку.

Наступного разу він побачить їх уже зі встановленими зубами – майже готовий повний знімний протез. Нині ж наш герой прощається з пацієнтом, бажає йому всього найкращого, і готується приймати наступного.

Визначення центрального співвідношення щелеп при повної втратизубівоновлено: Грудень 22, 2016 автором: Олексій Василевський

Відлиття моделей та виготовлення воскових базисів із оклюзійними валиками.

Відлиття моделей та виготовлення воскових базисів з оклюзійними валиками.

Методичні розробки Мінськ БДМУ 2010

Завідувач кафедри ортопедичної стоматології БДМУ, д.м.н., професор С.О. Наумович

Окантовка країв функціонального відбитку

Після отримання функціонального відбитка його потрібно окантувати. Для цього відступивши 2-3 мм від зовнішнього краю відбитка, приклеюють валик з воску товщиною 3-5 мм.

Окантовка відбитка необхідна для збереження об'ємності краю майбутнього протеза по межі клапанної зони, крім цього вона запобігає зрізуванню меж протеза при розтині зубним техніком робочої моделі гіпсової.

Виливка моделі

Хімічна природа зуботехнічного гіпсу- Напівводний сульфат кальцію. Для підвищення міцності у складі природного гіпсу вводять синтетичні добавки. Гіпс досить широко застосовувався для отримання відбитків під час виготовлення штамповано - паяних конструкцій, знімних протезів. Свого часу, він був матеріалом вибору, оскільки має високу точність відтворення деталей протезного ложа, регульованої в'язкості, розмірної стабільності. Завдяки мукостатичності гіпсової суміші його дуже широко застосовували для зняття відбитків з беззубих щелеп. Однак знімати гіпсом відбиток із зубного ряду вкрай важко. Гіпс у фазі остаточного затвердіння – абсолютно не пластичний матеріал. Найменше підсередину в порожнині рота ускладнює виведення відбитка, веде до уламки його елементів. Процедура отримання такого відбитка є неприємною для пацієнта. В даний час гіпс практично не застосовується для зняття відбитків. Область його застосування змістилася до зуботехнічної лабораторії. Зуботехнічний гіпс одержують із природного шляхом його зневоднення при випаленні.

Виділяють п'ять класів гіпсу в залежності від ступеня твердості відповідно до міжнародного стандарту IS-:

1 ступінь твердості – м'який.

2 ступінь твердості – середньої твердості.

3 ступінь твердості - жорсткий.

4 ступінь твердості – підвищеної твердості.

5 ступінь твердості - надтвердий.

1-2 класи застосовуються в стоматології як допоміжних матеріалівдля отримання відбитків, загіпсування моделей в оцлюдатор та артикулятор та для інших технічних цілей;

3 клас – виготовлення діагностичних моделей, робочих моделей для знімного протезування;

4-5 класи – для отримання розбірних та надміцних моделей при виготовленні незнімних та поєднаних конструкцій.

Підготовлені зліпки струшують для видалення надлишків води та заливають гіпсом. Гіпс замішується на воді без додавання солі, ретельно перемішується, щоб не було грудочок, бульбашок повітря, достатньо рідкої консистенції. Порошок гіпсу додають у розчин невеликими порціями у міру його занурення. Це роблять до того моменту, коли на поверхні розчину з'явиться невеликий горбок. Надлишки рідини за потребою зливають, масу розмішують швидкими круговими рухами до однорідної сметаноподібної консистенції. Потім накладають невелику порцію на частину відбитка, що виступає. Легким постукуванням зліпка об край гумової чашки переміщують цю порцію в поглиблені місця, в результаті гіпс добре проникає у всі ділянки і виключається утворення повітряних пір. Цю операцію рекомендується проводити на вібростоліку. Заповнивши з деяким надлишком весь зліпок, накладають гіпс, що залишився гіркою на кахельну плитку, ложку перевертають і злегка притискають до гіпсу, так щоб поверхня ложки була паралельна столу. Висота цоколя моделі повинна бути не менше 1,5-2 см. Шпателем розподіляють гіпс нарівні з краями зліпка, надлишки прибирають. Після повного затвердіння гіпсу розпочинають звільнення моделі.

Виготовлення воскових базисів із оклюзійними валиками.

Для виготовлення воскового базису з оклюзійними валиками платівку зуботехнічного воску обережно розігрівають над полум'ям, потім великими пальцями притискають до піднебінної поверхні попередньо змоченої моделі, намагаючись не продавити пластинку. Щоб уникнути прилипання воску до моделі, пластинку гріють з одного боку, а іншою стороною прикладають до моделі. Розігрітим шпателем обрізають надлишки воску по межах пластинкового протезу . Товщина базису верхньої щелепи – 1 пластинка базисного воску, нижньої щелепи – 2 пластинки базисного воску.

Восковий базис зміцнюють дротом, щоб уникнути його деформації в ротовій порожнині. Дріт вигинають по рельєфу піднебінної чи язичної поверхні і розігрівають. У нагрітому стані її вводять у восковий шаблон, тим самим зміцнюючи його.

Подальший етап-виготовлення оклюзійних валиків. Розігріту над полум'ям платівку воску скочують у валик і укладають на восковий базис точно по центру альвеолярного відростка. Валики мають бути монолітними і мати такі розміри: у фронтальному відділі висоту 1,5 - 1,8 см, ширину 0,4 - 0,6 см, у боковому відділі висоту 0,8-1,2 см, ширину 0,8 - 1,0 см. У проекції дистальної поверхні других молярів на валиках верхньої та нижньої щелепи роблять зріз під кутом 45° у напрямку до верхньощелепних пагорбів та слизового горбка відповідно. Довжина валика визначається вільною від зубів протяжності альвеолярного відростка. Валики повинні бути щільно склеєні з восковим базисом, для цього добре розігрітим шпателем проводять по зовнішній та внутрішній поверхні валиків. При цьому віск розплавляється та добре склеює валики з восковим базисом. Валики надають гладку поверхню, кінці їх зводять нанівець, краї воскового базису вирівнюють.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Лекційний матеріал кафедри ортопедичної стоматології БДМУ.

2. Аболмас Н.Г., Аболмас Н..Н. та ін. Ортопедична стоматологія, М., 2002.

3. Бушан М.Г. Довідник з ортопедичної стоматології. Кишинів, 1990.

4. Воронов А.П, Лебеденко І.Ю., Воронов І.А. Ортопедичне лікування хворих на повну відсутність зубів: Навчальний посібник – М., 2006.

5. Гаврилов Є.І., Щербаков А.С. Ортопедична стоматологія. М., 1984.

6. Дойніков О.М., Сініцин В.Д. Зуботехнічне матеріалознавство. М., 1986.

7. Копєйкін В.М. Ортопедична стоматологія. М., 1988.

8. Копєйкін В.М., Бушан М.Г., Воронов А.І та ін. Керівництво з ортопедичної стоматології. М., 1998.

9. Копєйкін В.М., Демнер Л.М. Зубопротезна техніка. М., 1985.

10. Курляндський В.Ю. Ортопедична стоматологія. М., 1977.

11. Методи фіксації та стабілізації повних знімних протезів: учеб.-метод. посібник/С.А.Наумович та ін. - Мінськ: БДМУ, 2009.

12. Щербаков А.С., Гаврилов Є.М. та ін. Ортопедична стоматологія. З.- Петербург. 1999.

Додаткова:

1. Варес, Еге. Я. Відновлення повної втрати зубів. Донецьк, 1993

2. Калініна Н.В., Загорський В.А. Протезування при повній втраті зубів. М., 1990

3. Калініна Н.В. Протезування при повній втраті зубів. М., 1979

4. Копєйкін В.М. Помилки у ортопедичній стоматології. М., 1998

188 руб

Дитячий зубний гель з календулою "Weleda" розроблений спеціально для дітей та забезпечує природний догляд за молочними зубами, підтримуючи при цьому природний баланс мікрофлори в ротовій порожнині малюка.
Зубний гель виробляють тільки з натуральних компонентів, які абсолютно безпечні навіть при випадковому ковтанні.
Набір ефірних олій має смак і аромат, який подобається більшості дітей. Яскравий помаранчевий колір, який надають каротиноїди, що містяться в календулі, перетворює для дітей чистку зубів у захоплюючу гру.
Чистячою речовиною дитячого зубного гелю є діоксид кремнію. Цей мінерал ніжно та акуратно очищає зуби, не ушкоджуючи ніжну емаль молочних зубів, а екстракт календули зміцнює ясна.
До складу зубної пасти не входять сполуки фтору, оскільки її необхідну щоденну нормудитина зазвичай отримує з їжі.
Регулярне чищення зубів дитячим зубним гелем "Weleda" дозволяє позбавитися зубного нальоту і природним чином захищає молочні зуби малюка від карієсу.

440 руб

DC 2080 Зубна паста "Професійний захист", 125 г

Зубна паста DC 2080 "Професійний захист" - комплексний догляд за ротовою порожниною. Зубна паста із середнім ступенем абразивності RDA-90 забезпечує комплексний догляд за ротовою порожниною. Виготовлена ​​на основі сучасного високоякісного абразиву діоксиду кремнію (силики) дбайливо очищає, не стираючи та не ушкоджуючи емаль зубів. Комплекс амінокислот та вітамінів доглядає ясна, допомагає підтримувати здоров'я зубів. Підходить для щоденного використання. Характеристики:

Вага: 125 р.

Артикул: 898338.

Виробник:Кореї.

Товар сертифікований.

ШАНОВНІ КЛІЄНТИ!
Звертаємо вашу увагу на можливі зміни у дизайні упаковки. Постачання здійснюється в одному з двох наведених варіантів упаковок залежно від наявності на складі. Комплектація залишилася без змін.

113 руб

President Дитяча зубна щітка "Baby", від 0 до 4 років, м'яка. колір жовтий, білий

Компактна головка щітки President "Baby" ідеально підходить для чищення зубів у маленьких дітей. М'які щетинки із закругленими кінчиками ефективно очищають молочні зуби. Делікатний масаж ясен сприяє своєчасному прорізу молочних зубів. Прогумована ручка із спеціальними вставками з м'якої гуми дозволяє надійно тримати щітку під час використання як дитині, так і мамі.
Спеціальна формаручки передає рівномірний тиск на щіткове поле, що дозволяє якісно та делікатно очистити ніжні зубки та ясна дитини.

Товар сертифікований.

Довжина щітки: 14,5 см.
Розмір робочої поверхні: 2 см х 1 см.

240 руб

Запобігає появі гінгівіту, періодонтиту, карієсу. Повноцінний захист у нічний час усуває неприємні відчуття у роті, що виникають вранці після сну, такі як в'язкість у роті, неприємний запах. Антибактеріальний компонент IPMP проникає у самі важкодоступні зони- у шари зубного нальоту та в зубно-ясенну кишеню, знищуючи хвороботворні бактерії.

129 руб

Oral-B змінні насадки для Vitality Kids Frozen, 2 шт

Oral-B – марка зубних щіток №1, що рекомендується більшістю стоматологів світу!
Змінні насадки Vitality Kids Frozen для електричної щітки Oral-B Stages Power Kids з героями мультфільму "Холодне серце" спеціально розроблені для маленьких дітей та очищають зуби так само ефективно, як і професійні стоматологічні інструменти. Центральний ряд подовжених щетинок створений для ретельного очищення жувальних поверхонь. проблемної зониу багатьох дітей. М'які щетинки та розмір головки ідеально підходять для маленьких зубів та дитячого рота. Для дітей віком від 3 років.

990 руб

Професійний іригатор для використання вдома та фахівцями. Повний набір насадок забезпечує повний спектр чищення ротової порожнини. У комплекті 4 насадки: стандартна насадка; насадка для язика; пародонтальна насадка; ортодонтальна насадка.
Прилад має 10 режимів подачі води. Діапазон потужності від 200 до 700кПа. Діапазон частоти імпульсних пульсацій від 1100 до 1400 імп/хв. Живлення від мережі змінного струму-220В/50Гц. Час проведення повного чищення ротової порожнини - приблизно 2хв (4 інтервали по 30 секунд на кожну частину ясна).

3590 руб

Аванта Зубний порошок "Сімейний відбілюючий", банку 140 см3

Має прекрасні очищаючі властивості, відновлює природну білизну зубної емалі. Питна сода (ГІДРОКАРБОНАТ НАТРІЮ E500(ii) ефективно видаляє забарвлений наліт із зубів. У комплексі з натуральними ефірними маслами м'яти, анісу та шавлії підтримує здоровий стан ясен та слизової порожнини рота.

37 руб

Oral-B Pro 500 CrossAction + Stages Power Зіркові війни набір електричних зубних щіток

Набір електричних зубних щіток включає щітки Oral-B Pro 500 та Oral-B Stages Power "Зоряні війни".

Акумуляторна зубна щітка Oral-B Pro 500 – одна з найпопулярніших у модельному ряду щіток Oral-B. Модель Oral-B 500 має відмінне співвідношення ціни та якості, завдяки чому завоювала любов покупців. У комплект із щіткою входить нова насадка CrossAction. Завдяки ексклюзивній формі насадки, у якої щетинки розташовані під кутом 16 градусів один до одного, відбувається ефективне очищеннянальоту з поверхні зубів та лінії ясна. Перехресні щетинки розпушують, піднімають наліт і вимітають його з важкодоступних місць, а поворотно-обертальні рухи та кругла форма насадки дозволяють проникати навіть у вузькі міжзубні проміжки, видаляючи звідти наліт та залишки їжі.

Електрична зубна щітка Oral-B Stages Power Kids з героями фільму "Зоряні війни" чудово чистить зуби та зручно розташовується в руці дитини. Ця акумуляторна електрична зубна щітка з екстрам'якими щетинками спеціально розроблена для дітей та сумісна з програмою Disney MagicTimer від Oral-B. Скачайте додаток, щоб допомогти вашим дітям чистити зуби рекомендовані стоматологом 2 хвилини та виробити правильні звичкипо догляду за ротовою порожниною, які залишаться з дитиною на все життя. Програма дозволяє створити індивідуальний профіль з улюбленими героями від Disney, має візуальний ігровий таймер (мотивуючи дітей чистити зуби рекомендовані дві хвилини), а також систему винагород за регулярне чищення та безстрашні походи до лікаря.

Шановні клієнти! Звертаємо вашу увагу, що упаковка може мати кілька видів дизайну. Постачання здійснюється в залежності від наявності на складі.

4990 руб

Більше ефективне видаленнянальоту.
Технологія чищення Philips Sonicare завдяки динамічному потоку рідини дозволяє м'яко та ефективно очищати міжзубні проміжки та область вздовж ясен.
Зубна щітка Philips Sonicare допомагає видалити наліт і запобігти потемнінню емалі, щоб ваша усмішка завжди була білою.
Видаляє у 7 разів більше нальоту у важкодоступних місцях порівняно із звичайною зубною щіткою.
Завдяки унікальній технології чищення електрична зубна щітка Philips Sonicare м'яко та ефективно очищає міжзубні проміжки та ділянки вздовж лінії ясен.
Фіксована під кутом до рукоятки насадка, що чистить, полегшує доступ до корінних зубів, видаляючи наліт у важкодоступних місцях.
Функція Easy-start поступово протягом перших 14 циклів збільшує інтенсивність чищення, полегшуючи звикання до використання електричної зубної щітки Philips Sonicare.
Таймер з 30-секундним інтервалом повідомляє про закінчення чищення кожного квадранта ротової порожнини і подає сигнал для переходу до наступного, в результаті чого чищення виконується більш ретельно.
Електричну зубну щітку Philips Sonicare можна безпечно використовувати для чищення ортодонтичних конструкцій (у цьому випадку насадка зношується швидше), конструкцій для реставрації зубів (пломб, коронок, вінірів) і зубодесневых кишень.
Ця електрична зубна щітка Philips Sonicare оснащена таймером на дві хвилини, який допомагає дотримуватися рекомендованого стоматологами часу чищення.

5990 руб

Зубна паста Splat Professional "Ultracomplex/Ультракомплекс", 100 мл

Мультиактивна зубна паста дбайливо піклується про білизну чутливих зубів та здоров'я ясен, чудово освіжає дихання. Гідроксіапатит, що міститься в зубній пасті, сприяє зміцненню емалі.
Органічний кальцис, отриманий з яєчної шкаралупи, у поєднанні з гідроксіапатитом ефективно зміцнює зубну емаль, усуваючи причину підвищеної чутливості зубів.
Поєднання натуральних ферментів з папайї з компонентом Polydon розщеплює наліт, сприяючи якісному очищенню та довгій свіжості дихання.
Іони цинку мають в'яжучу та протизапальну дію на ясна.
Інноваційна система Sp.White system безпечно відбілює та полірує емаль до блиску.
Без фтору.

Активні компоненти:
Полідон, гідроксиапатит, Кальцис, папаїн, альфа-бісаболол, солі калію та цинку.

Клінічно доведено:

Ремінералізуючий ефект – 20%

Кровоспинний ефект - 50,2%

Протизапальний ефект – 27,5%

Очищаючий ефект – 44,4%

Ефект:

Гідроксіапатит сприяє зміцненню та ремінералізації емалі, калій знижує чутливість зубів.

Витяжка з ефірної олії ромашки має протизапальну та заспокійливу дію на ясна. Характеристики:

Об'єм пасти: 100 мл.

Розмір упаковки: 18 см х 5 см х 5 см.

Виробник: Росія.

149 руб

Пінка, що очищає Splat "Oral Care Foam" для зубів і ясен, 2в1, з ароматом м'яти, 50 мл

Інноваційна пінка для зубів та ясен "Oral Care Foam" 2в1 ефективно очищає емаль, захищає від карієсу та надовго зберігає подих свіжим. Ні полоскати, ні чистити зуби не потрібно. Пінка ідеально підходить для швидкого очищення ротової порожнини в дорозі, в офісі і щоразу після їжі, розміри флакона дозволяють тримати його завжди при собі.
Пінка очищає наліт, дбає про ясна, нормалізує pH, освіжає дихання. Використання пінки допомагає контролювати апетит, знижує потяг до солодкого.

Активні компоненти:
Екстракт японського лакричника АМ, лактоферин, лактопероксидаза, оксидаза глюкози, гель алое вера, екстракт гранату, екстракт алтайської обліпихи, лаурилсаркозинат натрію, полідон.
Комплекс натуральних молочних ферментів (лактоферин, лактопероксидаза, оксидаза глюкози) чудово очищає, перешкоджає утворенню нальоту, надовго зберігає свіжість дихання та підтримує здорову мікрофлору ротової порожнини, пригнічуючи розвиток патогенних бактерій.
Екстракт японського лакричника АМ ефективно захищає від карієсу, впливаючи на карієсогенні бактерії Streptococcus mutans. Полідон розчиняє наліт і дбайливо відбілює емаль. Пінка піклується про здоров'я ясен, має в'яжучу та антибактеріальну дію.
Продукт екологічний, не містить хлоргекседин, тріклозан, лаурилсульфат натрію, сахаринат, абразиви, нерозчинні фосфати, фтор. Характеристики:

Об'єм пінки: 50 мл.

Виробник: Росія.

Товар сертифікований.

Робочу гіпсову модель просочують холодною водою та приступають до виготовлення воскового базису. Для цього одну сторону стандартної воскової пластинки підігрівають над полум'ям спиртового або газового пальника і протилежною стороноюстискають гіпсову модель. На верхній щелепі пластинку воску спочатку притискають до найглибшого місця склепіння неба, а потім до альвеолярного відростка та зубів з піднебінного боку. Поступово притискаючи віск до гіпсової моделі від середини піднебіння до країв необхідно прагнути до збереження товщини воскової пластинки, уникати витягування та стоншення воску в окремих ділянках. Це дозволяє зберегти рівномірну товщину та щільне прилягання воскового базису до гіпсової моделі. Переконавшись у точності повторення рельєфу протезного ложа гіпсової моделі верхньої чи нижньої щелепи, зайвий віск відрізають строго за зазначеними межами. Скальпель або зуботехнічний шпатель слід притискати до воску без значних зусиль, уникаючи пошкодження гіпсової моделі в області зубів і перехідної складки, тобто. у тих ділянках, де проходить межа базису протезу.

Для надання міцності восковому базису його зміцнюють дротом, який згинають формою орального ската альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи і, нагріваючи її над полум'ям пальника, занурюють у воскову пластинку приблизно на середині ската альвеолярного відростка (частини).

Оклюзійні валики також виготовляють із пластинки базисного воску. Для цього беруть половину платівки, розігрівають її над полум'ям пальника з двох сторін і щільно згортають у рулон. Відрізають частину валика по довжині дефекту зубного ряду, встановлюють його по середині беззубого альвеолярного відростка і приклеюють до воскового базису.

Надають валику у поперечному перерізі форму трапеції. Для цього оклюзійну поверхню роблять плоскою і розташовують її на 1-2 мм вище поруч зубів, що стоять, ширина валика повинна бути в передньому відділі 6-8 мм, а в бічному - до 10-12 мм. Бічні поверхні валика (щечно-губна та язична) повинні мати плавний перехід у восковий базис. Однак межа між оклюзійною та бічною поверхнями повинна бути чітко позначена у вигляді кута, що полегшує перевірку точності прилягання валиків один до одного в порожнині рота хворого при визначенні центрального співвідношення щелеп. Поверхня воскового базису ретельно моделюється для надання йому гладкості. Після охолодження восковий базис знімають з моделі, ретельно закруглюють краї гарячим шпателем, уникаючи попадання розплавленого воску на внутрішню поверхню і ще раз перевіряють його товщину. Знову встановлюють базис на гіпсову модель, перевіряють його стійкість (відсутність балансування), оплавляють поверхню воску полум'ям паяльного апарату або газового пальника для надання базису ідеальної гладкості і передають модель в клініку для визначення центрального співвідношення щелеп.

Методика визначення центрального співвідношення щелеп докладно викладена нами у розділі "Протезування дуговими протезами". Гіпсові моделі, складені в положенні центральної оклюзії, лікар передає в зуботехнічну лабораторію для гіпсування їх в артикуляторі та подальшого виготовлення протеза. Під час виконання цього клінічного прийому необхідно визначити форму, розмір та колір штучних зубів, які лікар припускає використовувати у знімному протезі. При цьому слід враховувати вік пацієнта, стать, професію, колір шкірних покривів обличчя, очей, волосся, зубів, що залишилися, тип обличчя, розміри губ і ступінь оголення зубів при посмішці, ступінь атрофії альвеолярного відростка.

Після гіпсування моделей в артикуляторі їх звільняють від воскових базисів із оклюзійними валиками та виготовляють нові воскові базиси для зміцнення на них штучних зубів та кламерів. Насамперед встановлюються кламери. Для цього відросток кламера підігрівають над полум'ям пальника і занурюють його у віск базису таким чином, щоб розташувати плечі кламера на опорному зубі відповідно до малюнка. Потім на базисі в області відсутніх зубів мають невисокий восковий валик (товщиною 3-5 мм) так, щоб зовнішній край валика був розташований на лінії, що проходить по вершині гребеня альвеолярного відростка.

Основне завдання, яке стоїть перед лікарями на цьому клінічному етапі, полягає у правильному визначенні положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої у трьох взаємно перпендикулярних площинах, що і забезпечує функціональний та естетичний оптимум протезування як відновного та лікувального заходу. Основними операційними елементами, спрямованими досягнення цієї мети, є:

• 1) підготовка гіпсових моделей щелеп;
• 2) визначення висоти нижнього відділу особи;
• 3) визначення оклюзійної площини;
• 4) фіксація центрального співвідношення щелеп.

1. Підготовка гіпсових моделей щелепполягає в нанесенні на неї основних провідних ліній і окресленні контурів деяких відносно постійних (мало схильних до атрофії) анатомічних утворень.

Подібна підготовка призначена для цілеспрямованого моделювання оклюзійних валиків, а в подальшому для попередньої статичної постановки штучних зубів, що здійснюються техніком-лаборантом. М'яким простим олівцем відзначають такі анатомічні утворення: різцевий сосочок, піднебінні ямки, торус, верхньощелепні горби, гребінь альвеолярного відростка, а за його атрофії - гребінь щелепи. Далі за допомогою гнучкої міліметрової лінійки проводять середню лінію, що проходить відповідно піднебінного шва, середині різцевого сосочка і між піднебінними ямками. Середня лінія має бути продовжена на цоколь моделі спереду та ззаду (рис. 28, а, б).

Гіпсову модель нижньої щелепи готують аналогічним чином. Окреслюють контури щелепно-під'язикового гребеня та нижньощелепного слизового горбка, відзначають проекцію середини гребеня альвеолярного відростка або щелепи. Далі проводять середню лінію нижньої щелепи; спереду на моделі вона проходить через проекцію нижньощелепного остюка, ззаду - відповідно середині відстані між позадимолярними горбками. Потім середню лінію спереду та ззаду продовжують на цоколь моделі.

Гіпсову модель зрізають таким чином, щоб її задній край знаходився перпендикулярно до осі симетрії, але так, щоб нижньощелепні горбки, щоб уникнути відламів краю моделі, проектувалися на досить широкий і міцний майданчик гіпсу. Крім осі симетрії, на моделі нижньої щелепи доцільно нанести ще дві лінії, що відповідають сторонам трикутника Паунда,

Конструювання базисів із оклюзійними валиками. Базиси з оклюзійними валиками служать для фіксації з допомогою центрального співвідношення щелеп. Базиси зазвичай готують із міцного воску, із шелаку або пластмаси. Жорсткі базиси, безсумнівно, краще, оскільки вони більш стійкі і не піддаються деформації при температурі ротової порожнини. Жорсткі базиси показані при значній атрофії нижньої щелепи, а також у тих випадках, коли для постановки зубів використовують фонетичні проби. Краї базисів повинні точно відповідати межам протезного поля.

Оклюзійні валики зазвичай готують із міцного воску і моделюють відповідно до форми щелепи (квадратної, округлої або трикутної). Передня ділянка верхнього валика повинна бути розташована на відстані 8±2 мм вперед від центру різцевого сосочка. Його ширина не повинна перевищувати 3 мм. На рівні вилицьового відростка ширина валика збільшується до 8-10 мм, потім кзади сходить нанівець і закруглюється. Закінчується оклюзійний валик на відстані 5 мм від середини верхньощелепного бугра. Висота валика повинна дорівнювати в середньому 22 мм (вихідною для вимірювання є вуздечка губи). Нижній оклюзійний валик формують відповідно до середини альвеолярного гребеня або орієнтуючись на трикутник Паунда, якщо є повна атрофіяальвеолярного відростка. Внутрішній, язичний край валика повинен заходити межі щелепно-подъязычного гребеня. Висота верхнього валика від рівня вуздечки нижньої губы становить середньому 18 мм. Попередню лабораторну орієнтацію гіпсової моделі верхньої щелепи, нанесення кругової лінії по відношенню до середньої осі проводить технік, що дозволяє йому більш точно змоделювати рівень верхнього валика оклюзійного, а також забезпечити симетрію постановки зубів у вертикальній площині.

Методика . Середні лінії гнучкої лінійки та моделі поєднуються. Лінійку поміщають у передній цокольній зоні моделі і згинають по її контурах протягом усього до проекції верхньо-щелепних горбів. Лінійку прикріплюють за допомогою воску до гіпсової моделі і потім на цоколі моделі по верхньому краю лінійки наносять кругову лінію (при монтуванні в середній артикуляратор або оклюдатор кругова лінія на моделі повинна бути паралельною до верхньої або нижньої дуги приладу).

Нанесення поперечної лінії іколівпроводять у такий спосіб. Окреслюють контури різцевого сосочка і через його середину впоперек моделі проводять лінію. Місце перетину поперечної лінії з альвеолярним відростком має відповідати вершині ікла. Відстань від середини різцевого сосочка до губної поверхні центральних різців має становити 8±2 мм.

Лабораторний метод визначення довжини та ширини зубів. Визначення ширини 6 фронтальних зубів виробляють наступним чином: вимірюють відстань між лініями ікол (оклюзійний валик попередньо видаляють). Враховуючи те, що лінія іклів проходить через середину цих зубів, поправку вносять, додаючи до отриманої величини вимірювання 5 мм.

Визначення довжини верхніх фронтальних зубів здійснюють, вимірюючи відстань між відміткою лінії посмішки та краєм валика.

Визначення міжальвеолярних співвідношень. Попередньо олівцем відзначають середину гребенів верхньої та нижньої щелепи. Лінійку переміщують у просторі між моделями в області перших молярів та вимірюють міжальвеолярний кут спочатку з одного, а потім з іншого боку моделей (рис. 29). Якщо кут міжальвеолярних співвідношення дорівнює або більше 80°. постановку зубів проводять за ортогнатичним типом, якщо менше 80° - показана зворотна або змішана постановка зубів.

2. Визначення висоти нижнього відділу особи. Висота прикусу хворого істотно впливає зовнішній вигляд його обличчя. Найкращий естетичний та функціональний ефект протезування досягається при оптимальному встановленні висоти нижнього відділу обличчя. Антропометричний метод визначення висоти прикусу ґрунтується на даних про пропорційність окремих частин особи.

Висота нижнього відділу встановлювалася згідно з цим методом за допомогою циркуля золотого перерізу Герінгера, а також методу Водворта - Уайта. Однак, як показали перевірки цих методів, поділ обличчя на 3 частини або вимір за допомогою циркуля золотого перерізу не є точним. Згідно Г. Г. Насібуліна, ці методи дають правильну відповідь лише у 10-15% випадків.

Результати обчислень, отримані В. Б. Курляндським, дали значні коливання у вимірах висоти прикусу - від 2-3 до 17 мм, на підставі чого він стверджує, що за допомогою антропометричного методу не можна отримати не тільки точну, а й приблизну висоту нижнього відділу особи. З цієї причини в клініці ортопедичної стоматології зазвичай користуються антропометричним методом лише у поєднанні з анатомо-фізіологічним способом, що забезпечує відносну сталість вихідних для вимірювань точок на обличчі людини.

Визначення висоти нижнього відділу особи вказаним способом здійснюється за допомогою базисів з оклюзійними валиками, при фізіологічному спокої м'язів обличчя. Для цього у хворого на обличчі вимірюють відстань від підносової точки до підборіддя. Зіставляючи висоту нижньої частини особи в стані фізіологічного спокою м'язів з висотою, що шукається, встановлюють величину міжоклюзійного проміжку спокою МОПП. Відповідно до робіт А. Н. Губської, вона дорівнює 2-3 мм, В. Ю. Курляндського – 2-4 мм; І. М. Оксмана – 1-2 мм. Середня, орієнтовна, його величина має становити 2-4 мм. Більш точна індивідуальна величина міжоклюзійного проміжку спокою, а отже, і висота нижнього відділу особи, може бути встановлена ​​так, як це зазначено нижче.

Як відомо, встановлення фізіологічного відносного спокою у хворого - положення, вихідного визначення висоти нижнього відділу особи, і міжоклюзійного проміжку спокою становить значні труднощі.

Landa справедливо зазначає, що такий спокій означає насамперед «емоційно-психічний спокій» людини. Подібний стан в умовах стоматологічного кабінетуЗвичайно отримати важко. Проте терпляча та тактовна попередня підготовка хворого, роз'яснення завдань та вимог, які стоять перед лікарем та пацієнтом, призводять до бажаних результатів. Важливим для досягнення відносного спокою м'язів є наявність у порожнині рота хворого на звичні для нього протези, тому фізіологічний спокій слід визначати при знаходженні в роті протезів. Розслаблення м'язів можна отримати також при їх стомленні.

Головним і визначальним при відновленні вертикального розміру особи і міжоклюзійного проміжку повинні з'явитися дані, отримані за допомогою функціональних проб, заснованих, зокрема, на знанні особливостей мовної артикуляції. Виходячи з цього, ми підкреслюємо важливість використання при визначенні центральної оклюзії фонетичних проб (мовна функція) і акта ковтання, тобто функцій, що найбільш добре зберігаються незалежно від того, збереглися у хворого зуби або вони відсутні.

Міжоклюзійний проміжок визначається вродженою ендогенною сталістю становища спокою і необхідний не тільки для свободи ковтання, а й для свободи жування, дихання і мови. На величину міжоклюзійного проміжку впливає положення голови: якщо голова нахилена назад, міжоклюзійний проміжок стає більшим, уперед - меншим.

При вдиху міжоклюзійний проміжок зменшується, при напрузі людини може повністю зникнути. Відсутній міжоклюзійний проміжок спокою за наявності зубів може також і у хворих зі спастичним бруксизмом.

Зі сказаного випливає, що при визначенні фізіологічного спокою голова пацієнта повинна бути строго вертикально, а сам хворий - у спокійному розслабленому стані.

Величина міжоклюзійного проміжку спокою залежить також від виду прикусу, що був у хворого. Згідно з даними Ricketts, його величина при ортогнатичному прикусі дорівнює 1-2 мм, при прямому - 1 мм, при глибокому в середньому - 6-8 мм.

При відновленні прикусу та визначенні міжоклюзійного проміжку має бути передбачено утворення оптимального розмовного простору, яке визначається вимовою літери «С» або набору слів і фраз і великою повторюваністю цього звуку.

Визначення міжоклюзійного проміжку з допомогою фонетичних проб проводиться так. Після попереднього визначення висоти центральної оклюзії загальноприйнятим методом зіставлення з висотою нижньої частини особи у положенні фізіологічного спокою м'язів хворому пропонують повільно вимовити фразу, де часто повторюється буква «З». Наприклад: «скільки коштує сіно?» При вимові літери «С» лікар спостерігає ступінь зближення верхнього та нижнього валиків. Одночасно на обличчі, підборідді та біля основи носа роблять дві позначки – крапки у стані спокою м'язів і при виголошенні фонеми «С». Відстань між двома точками – необхідний для вільної мовної функції міжоклюзійний мовний проміжок – МОРП.

Для молодих пацієнтів з естетичних міркувань контакт валиків можливий (але дуже легкий); у більш літніх при проголошенні літери С проміжок між валиками повинен дорівнювати не менше 2 мм.

Величину міжоклюзійного проміжку можна встановити також іншим способом. На восковий валик у зоні ікла кладуть стовпчик добре розігрітого воску і роблять фонетичні проби. Товщина сплюснутого під час розмови воску є необхідним міжоклюзійним проміжком.

Спостереження за хворими при використанні фонетичних проб показали, що величина міжоклюзійного проміжку, необхідного для повноцінного відтворення фонем, а разом з тим і для здійснення нормальної функції мовлення не повинна бути стандартною. Слід зазначити, що амплітуда рухів нижньої щелепи під час мови може бути різною. Деякі люди говорять майже зі стиснутими губами, в інших рот у процесі розмови відкривається більшою чи меншою мірою.

Слід вважати, що з визначення величини межокклюзионного проміжку слід також врахувати і становище мови під час промови. Так, у деяких хворих ми спостерігали під час промови надмірне висунення язика вперед. Усунути цю звичку в літньому віці не вдається, але враховувати з метою покращення стабілізації повних протезів необхідно. У подібних випадках значно збільшити міжоклюзійний проміжок зазвичай не дозволяють вимоги естетичного характеру. Тому необхідний простір для безперешкодного функціонування мови під час мовлення слід створювати шляхом нахилу верхніх та нижніх передніх зубів уперед, а також збільшенням горизонтального перекриття.

З наведених спостережень випливає, що величина міжоклюзійного проміжку залежить від цілого ряду факторів і є індивідуальною для кожної людини.

Лабіометрія (вимір довжини губи). Для вивчення взаємозалежності між типом особи, висотою центральної оклюзії, величиною міжоклюзійного проміжку, а також довжиною та формою верхньої губи нами було обстежено 67 хворих віком 56-80 років, у яких були відсутні всі або майже всі зуби, та 100 осіб з інтактними зубними .

Довжину верхньої губи вимірювали у стані фізіологічного спокою спеціальним приладомз міліметровими поділками – лабіометром (рис. 30). Підстава лінійки (упор) підводили до різцевого сосочка, ділянки верхньої щелепи, відповідного розташування ясенного краю центральних різців. Далі вимірювали відстані між різцевим сосочком і нижнім краєм верхньої губи.

Щоб вихідні умови були однаковими, вимірювання проводили у хворих з однаковим ступенем (II) атрофії альвеолярного відростка верхньої щелепи. В результаті вимірів ми виділили 3 типи верхньої губи: коротку - довжиною 5-7 мм, середню - 8-14 мм і довгу - 15-22 мм.

Згідно з нашими спостереженнями, тип верхньої губи зазвичай відповідає типу обличчя. Довгий тип губи зазвичай мають хворі вузьколиці, середній тип – середньоликі, коротка губа спостерігається у широколицях пацієнтів.

Як відомо, під час розмови та при посмішці зуби видно більшою чи меншою мірою з-під губи, що залежить від довжини губи, тонусу кругового м'яза рота, а також від величини альвеолярного відростка та зубів. Вивчення особливостей губи, вимірювання довжини та зіставлення її з рівнем розташування передніх зубів, проведені на хворих з інтактними зубними рядами та ортогнатичним прикусом, дозволили дійти висновку, що при середній довжині губи краю зубів знаходяться на одному рівні з поверхнею змикання губи або трохи нижче її і бувають видно під час розмови та посмішки; при короткій губі зуби більшою чи меншою мірою видно з-під губи; при довгій губі зуби не видно під час розмови, інколи ж і при посмішці.

Отримані відомості підсумовано у табл. 3.

Проте слід щодо типу губи враховувати ступінь атрофії альвеолярного відростка, оскільки цей процес значною мірою порушує вихідні взаємини і пропорції структур особи.

Тому при обстеженні хворих на виражену атрофію альвеолярного відростка верхньої щелепи слід зробити поправку до отриманих даних. Наприклад, якщо при вимірі довжини верхньої губи була отримана величина 8 мм, а атрофія альвеолярного відростка є III ступеня, потрібно зробити поправку вгору і визначити даний тип губи як короткий.

При підвищеному тонусі верхньої губи та звичці хворого оголювати верхні зуби рівень зубів слід робити трохи вищим, щоб отримати більший естетичний ефект.

Слід визнати, що метод виміру довжини верхньої губи, лабіометрія, може дати лише приблизні дані (як, втім, і будь-які інші антропологічні виміри), але поряд з цим вона дозволяє індивідуалізувати постановку зубів у вертикальній площині і тим самим сприятиме підвищенню естетичної та фонетичної ефективності протезування. Лабіометрія не виключає необхідності враховувати при постановці передніх зубів рівень розташування нижніх зубів (стосовно нижньої губи), загальну міжальвеолярну висоту та величину міжоклюзійного проміжку.

Довжина верхньої губи, яка значною мірою залежить від стану кругового м'яза рота та її тонусу, змінюється з віком.

Враховуючи викладене, ми підкреслюємо, що лабіометрія може бути лише допоміжним засобом і давати кращі результати у людей молодого або середнього віку, які недавно втратили зуби. У людей похилого віку пряма залежність між довжиною губи і розташуванням щодо неї зубів сходить нанівець.

Змінені з віком і в результаті часом тривалої адентії анатомічні та функціональні умови, що характеризують стан щелепно-лицьової області та, зокрема, нові умови для здійснення функції мови, дихання, жування (атрофічні процеси в кістках, у м'язах, зміна тонусу м'язів, гіпертрофія мови та інше) у осіб похилого віку, роблять невиправданим механічне перенесення закономірностей , що спостерігаються у молодих людей, на хворих похилого та старечого віку У таких пацієнтів величину загального міжальвеолярного простору, а отже, і рівні постановки верхніх та нижніх зубів слід визначати, орієнтуючись на дані функціональних методів обстеження, зокрема, фонетичних проб.

3. Визначення оклюзійної площини. Оклюзійна площина є умовним поняттям, яке введено в практику ортопедичної стоматології для локалізації в просторі черепа функціонально і естетично обумовленого рівня постановки штучних зубів.

Синонімами цієї назви, прийнятими в різні часи, є терміни «горизонтальна площина», «протетична площина», «жувальна площина». Найбільш часто вживаним у практиці ортопедичної стоматології є термін «оклюзійна площина», однак заслуговує на увагу і термін «жувальна площина», в якому підкреслюється функціональна значимістьцього просторового орієнтиру.

При зімкнутих зубах оклюзійна площина проходить спереду лише на рівні ріжучих країв нижніх центральних різців, ззаду - лише на рівні вершини іклів і дистальних горбів других молярів.

Гізі, виходячи з розташування природних зубів, встановив анатомічно обґрунтовані правила постановки штучних зубів стосовно оклюзійної площини, які широко застосовуються в нашій країні. Подібна постановка в достатній мірі виправдала себе при варіанті будови зубощелепної системи людини, що найбільш часто зустрічається, відповідному, за наявності зубів, ортогнатичному прикусу.

Правильне встановлення оклюзійної площини має значення з погляду статики протезів. З метою досягнення кращої стійкості протезів верхньої та нижньої щелеп її орієнтують посередині міжальвеолярного простору, з більшим або меншим нахилом у передніх і задніх відділах залежно від конфігурації щелеп.

Для того щоб зменшити дію сил, що зміщують протез, корисно також наблизити оклюзійну площину до щелепи, де умови для фіксації гірші.

Оклюзійна площина може бути оформлена на оклюзійному валику прикусного базису як верхньої щелепи (по носо-вушній та зіниці горизонталі), так і нижньої щелепи (за методом Паунда). Найбільш поширеним способом є, однак, перший із двох названих, він полягає в наступному: на встановленому на верхній щелепі прикусному валику оклюзійному шпателем відзначають лінію розрізу рота. За зазначеною лінією зрізають віск і моделюють зовнішню поверхню оклюзійного валика на всьому його протязі відповідно до овалу обличчя, усуваючи западіння губ. Сформований таким чином валик є орієнтиром для розташування штучних зубів у вестибуло-оральному напрямку та у вертикальній площині, а також визначає необхідну товщину зовнішньої поверхні базису протеза. Потім на передній ділянці валика в ротовій порожнині хворого встановлюють лінійку. Іншу лінійку прикладають до обличчя хворого відповідно зіниці. Паралельність лінійок вказує на правильне оформлення оклюзійної площини в передній ділянці, інакше восковий валик з однієї зі сторін збільшують або вкорочують.

В області жувальних зубів формування оклюзійної площини роблять також під контролем двох лінійок. Одну встановлюють по носовушній лінії (на лінії, що з'єднує нижній край зовнішнього слухового проходуз нижнім краєм крила носа), іншу лінійку – на бічній ділянці оклюзійного валика.

Оклюзійна площина вважається правильно сформованою, якщо паралельність двох ліній досягнуто. Крім лінійок, для оформлення оклюзійної площини може бути використаний апарат Н. І. Ларіна, призначений спеціально для цього. Апарат Н. І. Ларіна складається з внутрішньоротової оклюзійної платівки та позаротових пластинок, службовців для встановлення їх по носовушних лініях. У передній частині пластинки мають шарнірне з'єднання і можуть бути встановлені на будь-яку висоту і ширину.

Функціональний метод знаходження рівня оклюзійної поверхні. Попередньо на верхньому оклюзійному валику паралельно носовушній та зіниці горизонталям встановлюють оклюзійну площину. Потім на вестибулярну поверхню оклюзійних валиків, фіксованих у ротовій порожнині в положенні центрального співвідношення щелеп, накладають з двох сторін валики з гіпсу, замішаного до потрібної консистенції в залежності від тонусу м'язів хворого. Крім гіпсу, можна використовувати якусь альгінатну або силіконову відбиткову масу.

Далі хворому пропонують спершу із зусиллям висунути губи вперед, склавши їх у вигляді трубочки, а потім відтягнути кути рота назад. Можна також цей руховий акт замінити форсованою фонетичною пробою, наприклад, вимовити кілька разів голосно слово «кишміш». В результаті на валиках, що затвердіють, чітко оформляються жолобки, що відповідають зонам розташування найбільш активних горизонтальних волокон щічного м'яза (рис. 31).

Середина жолобка (дільниці найбільшого поглиблення) повинні відповідати рівню змикання зубів.

Зіставляючи зону максимальної активності щічного м'яза з рівнем попередньо оформленої на верхньому восковому валику оклюзійної площини (за допомогою шпильок, що вводяться по ходу середини жолобка), коригують останню при її відхиленнях від функціональної відповідності.

4. Фіксація центрального співвідношення щелеп. При фіксації центрального співвідношення щелеп слід враховувати рефлекторну природу цього стану і тому дотримуватися наступних основних правил:

• 1) хворий не повинен знати про мету наших заходів, оскільки тільки непідготовлена ​​людина може виконувати необхідні рухові акти автоматично, несвідомо і, отже, правильно;
• 2) руки лікаря нічого не винні брати участь у процесі фіксації центрального співвідношення щелеп, т. е. не можна підтримувати базиси з валиками; «вести» щелепу хворого до заднього становища, оскільки це викликає протидію;
• 3) базиси мають бути досить стійкі, з правильними функціонально оформленими межами та бажано з пластмаси.

Методика . Після оформлення оклюзійної площини та нанесення на неї вузьких і глибоких насічок в області 4|4 та 6|6 зубів знаходять описаними способами висоту нижньої частини обличчя, відповідно підрізуючи або нарощуючи віск на нижньому восковому валику. Домагатися щільного контакту на всьому протязі верхнього та нижнього прикусних валиків не лише необов'язково, а й небажано. Між верхніми і нижніми восковими валиками в області жувальних зубів праворуч і ліворуч (починаючи від рівня зубів і взад) має бути відстань не менше 5 мм. Для розслаблення жувальної мускулатури хворому пропонують швидко порахувати протягом 2-3 хв. Одночасно лікар добре розігріває валик із воску, потім швидко накладає його на бічні ділянки нижнього прикусного базису. Слід простежити за тим, щоб ці розм'якшені валики були дещо вищими за передню ділянку оклюзійного валика, що фіксує висоту прикусу (рис.32). Вказане важливо з тієї причини, що хворий у цьому випадку при змиканні щелеп відчуває перешкоду насамперед у задніх відділах ротової порожнини і рефлекторно зміщує нижню щелепу назад.

Далі лікар вводить базиси в порожнину рота хворого та просить його проковтнути слину. Прикусні воскові базиси потім охолоджують і переносять на гіпсові моделі щелеп. Зазначений спосіб неодноразово відтворений нами на практиці, і ми переконалися в тому, що він дозволяє у багатьох випадках уникнути передніх та бічних зсувів нижньої щелепи під час фіксації центрального співвідношення щелеп.

Однак у певної групи хворих встановлення та фіксація центрального співвідношення щелеп представляють значні труднощі.

Це стосується насамперед тих хворих, у яких зуби були втрачені давно, а також тих, хто тривалий час користувався протезами зі зниженою висотою прикусу. У цих хворих встановлюється звичне переднє чи бічне положення нижньої щелепи. Нерідко також у них відзначається великий діапазон усунення нижньої щелепи в сагіттальному та трансверзальному напрямку. Згідно з дослідженнями Boss, розбіжність найбільш заднього положеннянижньої щелепи зі звичним спостерігається у 35% хворих. При значних невідповідності положення нижньої щелепи переднього звичного і найбільш «заднього» положення (1-7 мм) лікувальну тактику визначають з урахуванням анамнезу. У хворих похилого віку, які давно втратили зуби, у яких перебудови прикусу зазвичай досягти не вдається, прикус слід фіксувати в середньому співвідношенні щелеп (між двома встановленими положеннями). Постановку фронтальних зубів роблять із горизонтальним перекриттям, за величиною рівним зазначеній різниці положень нижньої щелепи, вибирають штучні зуби з плоскими пагорбами; пришліфовують їх з метою забезпечення безперешкодного переходу з одного оклюзійного положення в інше - з переднього до найбільш заднього.

У центральному співвідношенні щелеп є фізіологічне взаємне розташування суглобових головок, дисків, ямок і рівномірне навантаження на всі структури СНЩС.

Визначення центрального співвідношення щелеп необхідно при:

Оклюзійний аналіз та оцінка топографії елементів СНЩС перед ортодонтичним та ортопедичним лікуванням.
кінцевих дефектів зубних рядів;
зниження оклюзійної висоти;
підозру на зміщення нижньої щелепи в положення «вимушеної» оклюзії;
розболтаному зв'язковому апараті СНЩС;
протезування беззубих щелеп;
нефіксованому прикусі, коли немає достатньої кількості зубів-антагоністів;
стертості зубів для складання плану оклюзійної реконструкції;
до та після препарування великої кількості зубів з метою реконструкції оклюзії;
для виявлення суперконтактів у задній контактній позиції.

Центральне співвідношення щелеп та шарнірна вісь суглобових головок

Шарнірна вісь— відправний орієнтир для визначення центрального співвідношення щелеп та встановлення моделей щелеп у артикулятор.

При знаходженні шарнірної осі беруть до уваги закони механіки, які визначають, що рух будь-якого тіла (у даному випадку нижньої щелепи) у трьох площинах можна тільки тоді вивчити, якщо вісь обертання тіла встановлена ​​і вона може бути відтворена. Шарнірна вісь суглобової головки відповідає цим вимогам.

Шарнірна вісь - уявна нерухома горизонтальна вісь, що з'єднує центри суглобових головок при одночасному і рівномірному шарнірному русі. Такі рухи суглобових головок відбуваються на початку відкривання рота, якщо нижня щелепа знаходиться у центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При цьому серединна точка центральних різців описує дугу завдовжки близько 12 мм – дугу шарнірного руху нижньої щелепи (рис. 8.1).

При більшому відкриванні рота нижня щелепа зміщується вперед, і траєкторія руху її викривляється вперед. Якщо з цього переднього положення відбудеться закривання рота, виникає помилка при визначенні центрального співвідношення - мезіальне зміщення нижньої щелепи.

Рис. 8.1. Траєкторія відкривання рота в сагітальній площині.
а – дуга шарнірного руху нижньої щелепи при відкриванні рота до 12 мм (А); б - відхилення траєкторії руху нижньої щелепи при більшому відкриванні рота (АТ допереду та усунення суглобової головки (Н).

Таким чином, у центральному співвідношенні суглобові головкиздійснюють ротацію навколо фіксованої осі. Нижня щелепа при цьому опускається і піднімається, перебуваючи у центральному співвідношенні з верхньою щелепою. При зсуві шарнірної осі вперед або назад нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою щелепою.

Якщо оклюзія реконструйована при зміщенні нижньої щелепи вперед або назад (помилка щодо центрального співвідношення), суглобові головки також зміщуються у відповідному напрямку.

Шарнірна вісь визначається довільно або за допомогою спеціальних пристроїв: аксіографів, локалізації шарнірної осі, ротографів. Такі пристрої є складовоюбагатьох приладів для запису рухів нижньої щелепи.

Шарнірна вісь проектується на шкіру обличчя по лінії від середини козелка вуха до кута ока, перед від козелка на 11 мм і нижче цієї лінії на 5 мм. Проекція шарнірної осі на шкіру обличчя використовується для встановлення лицьової дуги з метою орієнтації моделей щелеп між рамами артикулятора, що є важливою умовоютого, щоб рухи нижньої щелепи у пацієнта були аналогічні таким у артикуляторі.

Центральне співвідношення щелеп, центральна та «звична» оклюзії

Центральна оклюзія- множинні фіссурно-бугряні контакти зубних рядів при центральному положенні суглобових головок у суглобових ямках при скороченні м'язів, що піднімають нижню щелепу.

Центральне положення суглобових головок – симетричне положення обох головок при фізіологічному взаємному розташуванні комплексу головка – диск – ямка.
Патологічні процеси в зубних рядах (карієс, стертість твердих тканин зубів, вторинні деформації після втрати зубів та ін.) призводять до втрати центральної оклюзії та утворення «вимушеної», «звичної» оклюзії з максимально можливим контактом зубів. У цьому випадку суглобові головки зміщені, відсутнє правильне положення комплексу головка-диск-ямка, а при визначенні центрального співвідношення щелеп оклюзія є другорядним фактором отримання оптимального позиціонування нижньої щелепи по відношенню до верхньої.

Згідно з сучасними уявленнями, якщо за наявності «звичної» оклюзії немає скарг, не обов'язково змінювати положення суглобових головок, особливо при великому обсязі роботи та в осіб старшого віку.

Центральне співвідношення щелеп і скронево-нижньощелепний суглоб

У центральному співвідношенні щелеп суглобові головки розташовані в основі скатів суглобових горбків. Суглобові диски знаходяться між суглобовими поверхнями, вирівнюють невідповідність розмірів та форми суглобових елементів (головок та ямок), амортизують жувальний тиск, вектор якого спрямований вгору та вперед, у бік суглобового горбка.
Центральна область диска, що несе навантаження, утворена щільною фіброзною тканиною, не має судин та чутливих нервових закінчень.

У тканинах по периферії «опорної» зони диска є судини та чутливі нервові закінчення. Тиск на ці тканини викликає дискомфорт та біль. Якщо суглобова голівка і диск не займають правильне положення, нижня щелепа не знаходиться в центральному співвідношенні.

Дискоординація функції жувальних м'язів, дислокація суглобового диска, деформація суглобових поверхонь, внутрішні пошкодження елементів СНЩС перешкоджають визначенню центрального співвідношення щелеп. У цих випадках необхідно проведення попереднього лікування (оклюзійні шини, фізіотерапія, вибіркове сошліфовування та ін).

Ознаки порушення взаємного розташування головки та диска:

Клацання в суглобі при відкриванні та закриванні рота;
біль при спробі поставити нижню щелепу у становище центрального співвідношення;
не вдається досягти релаксації м'язів.

Міорелаксація- основна умова, за якої може бути правильно визначено центральне співвідношення. Виняток становить реєстрація готичного кута внутрішньоротовим методом, коли запис потрібний для встановлення діагнозу та застосування «тимчасових» лікувальних апаратів.

всі сучасні методивизначення центрального співвідношення ґрунтуються на тому, що у розслабленого пацієнта суглобові головки самостійно центруються за допомогою нейром'язового механізму, якщо немає симптомів м'язово-суглобової дисфункції.

Методи визначення центрального співвідношення щелеп

Розглядаючи виникнення методів визначення центрального співвідношення щелеп у історичному плані, можна побачити тенденцію переходу від статичних методів до функціональних. Найбільш відомим статичним методом є антропометричний, заснований на принципі пропорційного поділу особи на 3 частини.

В основі функціональних методів лежить принцип використання мови, ковтання, жувального навантаження.

Фонетичний методпередбачає проведення фонетичних проб: орієнтиром є величина міжоклюзійного простору в момент виголошення звуків мови (наприклад, звуку «с»). Однак ця величина коливається у широкому діапазоні.

При доторканні кінчиком язика до піднебіння рефлекторно знімається напруга м'язів, що висувають нижню щелепу, і вона встановлюється у правильне мезіодистальне положення. Багаторазове відкривання та закривання рота (амплітуда до 12 мм) по шарнірній дузі сприяє встановленню нижньої щелепи в центральному співвідношенні.

Електрофізіологічний метод складний для повсякденного клінічної практики, А отримані результати важко оцінити. Положення фізіологічного спокою жувальних м'язів залежить від багатьох факторів і, як і інші вищезгадані методи, може бути використане як додатковий орієнтир.

Методом визначення центрального співвідношення є поєднання гнатодинамометрії, що вказує на приріст сили стиснення щелеп, та графічної реєстрації рухів нижньої щелепи за допомогою прикусного пристрою. Автори цього [Цимбалістів А.В. та ін., 1996] розробили апарат «АОЦО», до комплекту якого входять ємнісний тензометричний датчик, підсилювально-вимірювальний блок, блок акумуляторів, зарядний пристрій та деталі внутрішньо-ротового пристрою (опорні пластини, штифти завдовжки від 6 до 23 мм).

Змінюючи довжину штифта, лікар визначає максимальне значення зусилля стиснення, міжальвеолярну відстань, а потім записує траєкторію руху нижньої щелепи з заднього її положення вперед, вправо і вліво. Попереду від вершини отриманого кута встановлюють штифт і в цьому положенні фіксують центральне співвідношення щелеп. Цей метод автори назвали функціонально-фізіологічним і застосовують його щодо центрального співвідношення у беззубих пацієнтів, при нефіксованому прикусі. Відсутність пружного штифта, однак, не дозволяє використовувати метод при збережених зубних рядах, там, де роз'єднання останніх не потрібно. Є також думка, що максимальна сила стиснення щелеп реєструється не під час, а до максимального контакту. Це запобігає надмірному навантаженню на пародонт і СНЩС.

За наявності чотирьох опорних зон (між премолярами та молярами, по дві зони ліворуч і праворуч) можна зіставити моделі щелеп у центральному співвідношенні без прикусних блоків.
Якщо є три або менше опорних зон і немає м'язово-суглобової дисфункції, центральне співвідношення визначається базисами із пластмаси та валиками із твердого воску. Базиси уточнюються евгенолової пастою для зменшення тиску на слизову оболонку.

При симптомах м'язово-суглобової дисфункції альтернативним методом визначення центрального співвідношення є функціографія за допомогою прикусного пристрою.

Перед визначенням центрального співвідношення щелеп повинні бути виявлені та усунені суперконтакти у центричній та ексцентричній оклюзіях.

Якщо при першому контакті зубів у центральному співвідношенні виявляється, наприклад, суперконтакт, то за допомогою паперу артикуляції відзначають цю ділянку оклюзійної поверхні і зішліфовують його.

Визначення центрального співвідношення щелеп передбачає такі завдання:

Встановити нижню щелепу у положення центрального співвідношення з верхньою щелепою (мануальні прийоми);
правильно зробити міжоклюзійні блоки;
правильно зафіксувати моделі щелеп у артикулятор за допомогою отриманих блоків.

Передумови правильного визначення центрального співвідношення: розслаблення жувальних м'язів, фіксація голови пацієнта на підголівнику, прямовисне положення голови.

Легке торкання підборіддя при прямовисному положенні голови сприяє неіром'язової орієнтації положення нижньої щелепи. При цьому не чинять тиску на щелепу, жувальні м'язи повинні бути повністю розслаблені, ятрогенна компресія суглобових структур виключається.

Мануальні прийоми Для встановлення нижньої щелепи у центральне співвідношення використовують різні маніпуляції (пасивні методи).

Лікар стоїть перед пацієнтом. Голова пацієнта спирається на підголівник. Великий палець руки лікаря – на підборідді або на альвеолярному відростку у нижніх центральних різців, вказівний палець – під підборіддям або у нижнього краю тіла нижньої щелепи. Виробляються шарнірні рухи відкривання-закривання в межах 12 мм без контакту зубів і тиску на підборіддя. Палець лікаря контролює небажані зміщення нижньої щелепи вперед чи убік. Якщо шарнірні рухи відбуваються однаково і без бічних зсувів, центральне співвідношення щелеп встановлено правильно. Якщо нижня щелепа встановлюється у різних положеннях, то застосовують додаткові прийоми: просять пацієнта проковтнути слину, дістати кінчиком язика небо та інше (рис. 8.2, а).

Лікар стоїть за пацієнтом, великі пальці має в своєму розпорядженні на його підборідді, а решта - в області кутів нижньої щелепи справа і зліва. Великі пальці надають легкий тиск вниз для роз'єднання зубів, інші пальці направляють кути щелепи вгору і трохи вперед (прийом P. Dawson) (рис. 8.2, б).

Рис. 8.2. Мануальні прийоми для встановлення нижньої щелепи у положення центрального співвідношення щелеп.
а - правильне положення пальців руки лікаря, що контролює рух нижньої щелепи шарнірною дугою відкривання-закривання рота (тиск руки відсутній!); б - прийом Dawson орієнтує суглобову головку у передньоверхньому положенні, запобігаючи її зміщенню назад.

При цьому пацієнт виробляє невеликі шарнірні рухи відкривання-закривання рота.

Рис. 8.3. Прикусні блоки, які заздалегідь програмують переробку роботи.

Якщо за допомогою вищезгаданих мануальних прийомів не вдається поставити нижню щелепу в центральне співвідношення, то це може бути пов'язане з напругою м'язово-суглобової дисфункцією.

Для розслаблення жувальних м'язів можна використовувати:

Ватні валики, які встановлюють між премолярами ліворуч і праворуч і змушують хворого їх накушувати протягом 5 хв. Це викликає втому м'язів та наступну міорелаксацію;
жорсткі блоки в області передніх зубів (з пластмаси, твердого воску), що роз'єднують бічні зуби;
релаксаційні шини;
фізіотерапію;
метод «біологічного зворотного зв'язку»;
міогімнастику, аутотренінг;
медикаментозну терапію (малі транквілізатори).

Для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані:

Накусочні пластинки із тугоплавкого воску та інших термопластичних матеріалів;
передні прикусні блоки із пластмаси, які встановлюють в області різців, роз'єднуючи бічні зуби;
пластмасові базиси при кінцевих, включених дефектах зубних рядів великої протяжності;
прикусні пристрої.

Матеріали для фіксації центрального співвідношення щелеп. Визначення та фіксація центрального співвідношення щелеп – основа успішного виготовлення протезів та оклюзійних шин. Застосування базисного м'якого воску, односторонніх прикусних блоків, силікону зліпочного (рис. 8.3) заздалегідь «програмує» корекцію оклюзії на готових протезах та їх переробку. Зліпочний силікон «проймає» фісури, які не відтворюються на моделі, тому за допомогою блоків цього матеріалу неможливо точно встановити моделі в прикусі.

Хороші результати дає застосування:

Тугоплавкого воску ("Beauty Pink wax", "Bite wax Moyco", "Aluwax" та ін);
оклюзійних А-силіконів ("Futar occlusion", "Kettenbach", "Regidur", "Bisico" та ін);
самотвердіючих пластмас;
світлотвердіючих композитів.

Тугоплавкий віск розм'якшується за температури 52 °С. Платівку воску складають у 2 рази, накладають на модель верхньої щелепи. Краї пластинки обрізають ножицями, щоб до зубів було 3 мм, обжимають по оклюзійній поверхні, вводять у ротову порожнину, нижні зуби злегка накушують пластинку.

Таким чином одержують основу для реєстрації центрального співвідношення. Потім пластинку трохи розігрівають, уточнюють прилягання до верхнім зубам. Платівку алюваксу ділять уздовж на частини, попередньо розігрівши її в теплій воді. З однієї смужки роблять джгутик. Кінець джгутика розігрівають на вогні і вносять масу у відбитки нижніх зубів від ікла до ікла на основній восковій платівці.

Якщо не вийшов рівномірний відбиток, додають алювакс. Потім наносять алювакс область премолярів і знову отримують відбитки нижніх зубів. Втретє отримують відбитки молярів. Виводять пластинку, надлишки маси зрізують назовні від фісур, щоб не пошкодити місця контакту зубів. На платівці повинні залишитися рівномірні відбитки вершин горбків жувальних зубів і різальних країв різців.

Можливе застосування методу двоетапного одержання відбитків зубів. Платівку воску, складену в два шари, поміщають між верхніми іклами, прикушують нижніми зубами. Після того, як фронтальний восковий блок затвердіє, розм'якшену смужку воску поміщають між зубами в бічних ділянках, пацієнт знову стуляє щелепи без мануального впливу лікаря.

Поетапне отримання оклюзійних відбитків необхідне, оскільки, враховуючи шарнірний рух у суглобі при закриванні рота, відстань між щелепами в ділянці бічних зубів менша, ніж в області передніх зубів. Тому при одночасному отриманні оклюзійних відбитків відбувається роздавлювання прикусного матеріалу в ділянці бічних зубів і нещільний контакт в області передніх зубів.

Момент визначення центрального співвідношення щелеп пластинкою тугоплавкого воску представлений на рис. 8.4.

Крім твердого воску, можна використовувати індивідуальні пластинки з самотвердіючої пластмаси (Pekatrey, Formatrey, Ostron 100, Unifast і ін.).

Ці пластинки виготовляють в артикуляторі при мінімальному роз'єднанні зубів і витримують не менше 24 годин, щоб виключити залишкову напругу, що виникає в процесі полімеризації.

Рис. 8.4. Визначення центрального співвідношення щелеп.

Будь-які блоки повинні бути якомога тоншими, не деформуватися і точно встановлюватися на модель.

Для отримання відбитків зубів на пластмасову пластинку наносять цинкевгенолову пасту, Temp Bond або алювакс. Відбитки зубів повинні бути невеликими за площею, рівномірними та отриманими без тиску. Спочатку перевіряють точність прилягання платівки на верхній щелепі пацієнта, усувають неточності. Потім отримують відбитки зубів нижньої щелепи в центральному співвідношенні при вертикальному положенні голови та тіла. Після затвердіння відбитків зубів просять пацієнта кілька разів зімкнути щелепи у центральному співвідношенні. Лікар оцінює, чи не відбувається бічних зсувів нижньої щелепи, чи рівномірно напружуються власне жувальні м'язи при змиканні. Реєстраційний матеріал не повинен мати перфорацій.

За відсутності великої кількості зубів визначення центрального співвідношення щелеп використовують базиси з пластмаси.

Рис. 8.5. Жорсткий прикусний передній блок визначення центрального співвідношення щелеп (схема) .

Центральне співвідношення щелеп фіксують воском, цинкевгенолової пастою (наприклад, «Temp Bond», «Kerr»), композитною масою, що самотвердіє (наприклад, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базиси повинні точно прилягати до зубів з піднебінної/мовної сторони, а також по можливості перекривати оклюзійну поверхню.

Передній твердий блок. Для контролю правильності установки нижньої щелепи в положення центрального співвідношення перед використанням мануальних прийомів рекомендується виготовляти передні жорсткі блоки в області різців, що перешкоджають змиканню бічних зубів (Jig of Lucia) (рис. 8.5). Після затвердіння матеріалу і корекції блоку можна фіксувати центральне співвідношення бічних зубів прикусними блоками з матеріалів для реєстрації оклюзії. Послідовність виготовлення жорстких передніх прикусних блоків: маленька кулькапластмаси тістоподібної консистенції притискають до верхніх центральних різців, щоб пластмаса повністю перекрила піднебінну та частково вестибулярну поверхні. Нижню щелепу встановлюють положення центрального співвідношення, при цьому нижні різці віддруковуються на нижній поверхні блоку.

Після затвердіння пластмаси коригують блок: у місці контакту нижніх різців з блоком формується горизонтальний майданчик. Після перевірки правильності визначення центрального співвідношення щелеп виготовляють прикусні блоки на бічні зуби із тугоплавкого воску чи силікону (рис. 8.6).

Жорсткий передній блок може бути уточнений тонким шаром пасти (Super Bite, Temp Bond), щоб він щільніше прилягав до верхніх зубів.

Замість жорстких передніх блоків можуть бути використані градуйовані клини із пластику, які з'єднують із картонними шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клини створюють необхідні роз'єднання бічних зубів, а шаблони служать для утримання реєструючого матеріалу (рис. 8.7).

Рис. 8.6. Прикусний передній блок із пластмаси та бічні блоки з оклюзійного силікону (а). Блоки поза ротовою порожниною (б) .

Після визначення центрального співвідношення моделі щелеп встановлюють артикулятор за допомогою лицьової дуги: спочатку модель верхньої щелепи, а потім за допомогою оклюзійних блоків - модель нижньої щелепи.

Для точного перенесення моделей з одного артикулятора в інший необхідно встановити у всіх артикуляторах (клініці та лабораторії) однакову відстань між монтажними пластинками, до яких приєднуються моделі верхньої та нижньої щелеп. Для цього застосовують калібрувальний прилад (рис. 8.8).

Графічні методивизначення центрального співвідношення щелеп. Позаротові графічні методи здійснюють за допомогою аксіографів, ротографів. Сутність таких методів представлена ​​на рис. 8.9. Визначення центрального співвідношення ґрунтується на знаходженні точок шарнірної осі суглобових головок праворуч і ліворуч - нерухомих точок при шарнірних рухах нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота.

Письменник аксіографа встановлюють перпендикулярно паперовому шаблону шарнірної осі суглобової головки зліва і праворуч на перетині двох перпендикулярних ліній. При шарнірних рухах нижньої щелепи кінець штифта, що пише, постійно повинен розташовуватися на перетині цих ліній.

Письменник зміцнюють на нижній щелепі за допомогою параоклюзіонної ложки, яка не перешкоджає контактам зубів. Якщо у пацієнта "звична оклюзія", то, встановивши нижню щелепу в цю оклюзію, можна визначити напрямок зміщення нижньої щелепи в сагітальній площині. На аксіограмі визначають точки шарнірної осі суглобових головок та траєкторію зміщення нижньої щелепи у положення звичної оклюзії.

Рис. 8.7. Пристосування для визначення центрального співвідношення щелеп, що складається з градуйованих клинів (для створення необхідного роз'єднання зубів) та картонних шаблонів (для утримання реєструючого матеріалу) (Girrbach, Німеччина).

А - пристрій у порожнині рота; б - поза порожниною рота.

Внутрішньоротові методи графічної реєстрації центрального співвідношення здійснюють за допомогою прикусних пристроїв - "Гнатометра М" ("Bottger", "Ivoclar"), центрофіксу ("Girrbach").
Загальний принципвикористання цих пристроїв - запис готичного кута, на вершині якого визначають потрібне центральне співвідношення щелеп.

Рис. 8.8. Калібрувальний прилад для встановлення однакової відстані між монтажними пластинками (рамками) артикулятора.
а - калібрувальний прилад; б - артикулятор із встановленим калібрувальним приладом.

Запис готичного кута здійснюють на платівці, укріпленій на нижній щелепі (на зубах, жорстких базисах), за допомогою штифта, укріпленого на верхній щелепі. Якщо штифт прикусного пристрою розташований на вершині готичного кута, то суглобові головки центровані в ямках СНЩС, а нижня щелепа знаходиться в центральному співвідношенні з верхньою.

Рис. 8.9. Графічна реєстрація центрального співвідношення щелеп методом аксіографії в сагітальній площині.
Лінія, що з'єднує центри суглобових головок, - вісь шарнірна. Стрілець позначена точка центрального співвідношення щелеп - вихідне положення для початку всіх рухів нижньої щелепи. Р – передній рух суглобової головки; RL – рух суглобової головки вправо; LL – рух суглобової головки вліво.

Наведемо приклад використання графічних методів визначення центрального співвідношення щелеп.

Пацієнтка П., 35 років, пред'являла скарги на незручності при жуванні та змиканні щелеп, часом біль у привушно-жувальній ділянці з двох сторін, більше до вечора. Зазначені явища пов'язувала з виготовленням мостоподібних протезів.

Об'єктивно: є мостоподібні протези на верхній та нижній щелепах ліворуч та праворуч з опорою на премоляри та моляри (рис. 8.11, А). При відкритті рота – зміщення нижньої щелепи вліво (дефлексія). Пальпація власне жувальних м'язів та зовнішніх крилоподібних м'язів болісна (більше праворуч).

У звичній оклюзії є множинні рівномірні контакти зубів праворуч і ліворуч, функціональна оклюзія без особливостей. Монтаж прикусного пристрою виконано в артикуляторі «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жорстким штифтом визначено співвідношення щелеп (запис готичного кута із роз'єднанням зубних рядів). Потім пружним штифтом записані оклюзійні рухи нижньої щелепи (рис. 8.11, В).

Штифт функціографія встановлений на вершину готичного кута і зафіксований у цьому положенні перфорованою платівкою. Центральне співвідношення щелеп з функціографія до і після введення оклюзійного силікону «Regidur» в область бічних зубів показано на рис. 8.11, р.

У лабораторію було відправлено два зліпки, перехідний пристрій з вилкою лицьової дуги, а також прикусні блоки (рис. 8.11, Д) для виготовлення нових протезів.

Особливості визначення центрального співвідношення щелеп при повній відсутності зубів. Оскільки центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп у трьох взаємно перпендикулярних площинах, цьому етапі виготовлення протезів ставлять такі задачи:

Визначення оклюзійної висоти (міжальвеолярної відстані);
знаходження положення нижньої щелепи в горизонтальній та сагітальній площинах.

Для вирішення першого завдання використовують анатомо-фізіологічний метод, заснований на тому, що відстань між підносовою та підборіддяною точками при фізіологічному спокої нижньої щелепи більше на 2-4 мм, ніж та ж відстань при змиканні щелеп у центральному співвідношенні. Це завдання, як і друге, виконують за допомогою воскових валиків на індивідуальних жорстких ложках або базисах протезів, виготовлених на моделях щелеп після зняття зліпків індивідуальними ложками.

При визначенні центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових базисів і валиків спостерігаються численні помилки (деформація базисів, зміщення нижньої щелепи, зсув і відходження валиків), що неминуче виявляється на етапі перевірки конструкції протезів і вимагає повторного визначення центрального співвідношення щелеп.
Анатомо-фізіологічний метод, заснований на положенні нижньої щелепи за фізіологічного спокою, залежить від тонусу м'язів, тому не дає стабільних результатів.

Особливу складність становлять випадки давньої втрати зубів, коли пацієнти тривалий час користувалися протезами зі зниженою міжальвеолярною відстанню, звичним переднім або бічним положенням нижньої щелепи.

У ротовій порожнині важко оформити поверхню верхнього валика по камеровській горизонталі на одному рівні праворуч і ліворуч. Частою помилкою є подовження валиків у дистальних відділах, що призводить до вимушеного скорочення меж нижніх базисів в області нижньощелепних горбків. При визначенні положення нижньої щелепи в сагіттальному та трансверсальному напрямках за допомогою традиційних методівтакож спостерігаються помилки, які виявляються на наступному етапі перевірки конструкції протезів - етап постановки зубів.

Багато помилок можна уникнути, застосовуючи біофункціональну систему протезування беззубих пацієнтів, запропоновану фірмою «Ivoclar». Визначення центрального співвідношення щелеп – важлива складова частина цієї системи, що здійснюється за допомогою прикусного пристрою «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Рис. 8.11. Визначення центрального співвідношення щелеп прикусним пристроєм – функціографія у пацієнтки П. А – звична оклюзія. Мостоподібні протези в області молярів та премолярів на обох щелепах; Б – монтаж функціографа в артикуляторі «Гнатомат»: а – на моделі нижньої щелепи встановлена ​​платівка для запису з адаптером; б - на моделі верхньої щелепи платівка з штифтом, що пише на рівні перших молярів (центр мастикації); в - вид функціографія з дистальної сторони; В - підготовка до реєстрації центрального співвідношення щелеп функціографія: а - на нижньощелепній платівці записані готичний кут і готична дуга; б - на вершині готичного кута встановлено отвір прозорої пластинки для орієнтації штифта в центральному співвідношенні щелеп; Г - центральне співвідношення щелеп з функціографія до (а) і після (б) введення оклюзійного силікону в область бічних зубів; Д - два зліпки, перехідний пристрій з вилкою лицьовою дугою та прикусні блоки для виготовлення нових протезів.

Конструкція «Гнатометра М» (рис. 8.12) відрізняється від такої функциографа лише особливостями фіксації на базисах знімних протезів. Одноточковий контакт опорного штифта з нижньощелепною пластинкою забезпечує рефлекторне центрування нижньої щелепи за принципом стійкого трипунктного контакту: два контакти в області СНЩС і третій контакт між опорним штифтом і платівкою для запису.

Спосіб внутрішньоротового запису рухів нижньої щелепи може бути використаний не тільки для знаходження та фіксації центрального співвідношення щелеп, але і як діагностичний метод вивчення рухів нижньої щелепи (вертикальний, горизонтальний тип жування, обмеження та/або викривлення траєкторій).

Переваги використання прикусного пристрою для визначення центрального співвідношення щелеп.

Опорний штифт прикусного пристрою, встановлений в центрі мастикації (на рівні других премолярів і перших молярів) забезпечує надійне центрування суглобових головок, рівномірний розподіл жувальних навантажень на беззубі альвеолярні відростки, стабілізацію протезів;

Поряд з визначенням центрального співвідношення прикусний пристрій дає можливість записати готичний кут і тим самим оцінити стан жувальних м'язів та СНЩС.

Рис. 8.12. "Гнатометр М" ("Bottger", "Ivoclar").
1 – пластмасова монтажна пластина;
2 - металева пластина на верхню щелепу для запису готичного кута; 3 - металева пластина на нижню щелепу з опорним гвинтоподібним штифтом; 4 – накладні пластинки для прикусних валиків.

Недоліки методу:

Нижній базис із реєстраційною платівкою обмежує простір для мови;
для виготовлення прикусного пристрою необхідний час та матеріали.

Протипоказання: захворювання СНЩС у стадії загострення, неврологічні захворювання, макролосія.

Монтаж "Гнатометра М" здійснюють у наступному порядку (рис. 8.13):

Рис. 8.13. Монтаж "Гнатометра М" в артикуляторі "Біокоп".
а – встановлення монтажної пластини на модель нижньої щелепи, зверху цієї пластини – металева пластина для запису; б - металеві пластини перед закріпленням на пластмасових базисах верхньої та нижньої щелеп; на місце монтажної пластини встановлені білі пластмасові накладки, щоб зберегти міжальвеолярну відстань; г - після припасовування ложок зроблено зліпки беззубих щелеп з прикусним пристроєм; д - запис готичного кута, отвір прозорої пластини на вершині готичного кута; е-для фіксації центрального співвідношення щелеп між металевими пластинами введена оклюзійна маса.

Орієнтують положення монтажної пластинки між рамами артикулятора: у дистальному відділі у верхній третині нижньощелепного горбка, а в передньому відділі на половині міжальвеолярної відстані моделей верхньої та нижньої щелеп. Дотримується білатеральна симетрія. На нижню ложку наносять пластмасу, на неї укладають металеву дугоподібну нижню, потім монтажну і зверху дугоподібну верхню пластинку прикусного пристрою. На верхню ложку також наносять пластмасу та закривають артикулятор.
після затвердіння пластмаси на місце монтажної платівки встановлюють білі пластмасові накладки, товщина яких дорівнює товщині монтажної платівки. Таким чином зберігається міжальвеолярна відстань;
ложки з прикусним пристроєм вводять у ротову порожнину, при необхідності їх коригують. Білі накладки верхньої та нижньої ложок стикаються, забезпечуючи рівномірне навантаження на слизову оболонку альвеолярних відростків. Функціональні зліпки індивідуальними ложками можна зняти, коли на них змонтовано прикусний пристрій;
видаляють білі пластмасові накладні пластинки, замість них встановлюють металеві реєстраційні;
опорний гвинт розкручують на необхідну величину. Повний оберт гвинта збільшує міжальвеолярну відстань на 1 мм. Потрібно попередити хворого, щоб мова була за/або під платівкою. Якщо з прикусним пристроєм на цьому етапі знімають функціональні зліпки, то, регулюючи гвинт по висоті, зменшують міжальвеолярну відстань на кілька міліметрів (товщина маски зліпки), а на етапі реєстрації центрального співвідношення встановлюють гвинтом потрібну відстань;
перевіряють відстань між дистальними краями ложок. Ці краї не повинні стикатися і заважати рухам нижньої щелепи;
верхню реєстраційну пластинку покривають чорним воском або сажею, вводять у порожнину рота і здійснюють наступні рухи (рекомендується пробне проведення їх до реєстрації готичного кута): нижню щелепу зміщують вперед і назад (кілька разів), вправо і назад у вихідне положення, ліворуч і вихідне становище.
Пацієнт тримає голову прямо (без нахилу). Прикусний пристрій витягають із порожнини рота.

Рис. 8.14. Діагностична оцінка готичних кутів.
1 – норма; 2 - переважання бічних рухів; 3 - згладжена вершина кута; 4 – асиметричний кут; 5 – різке обмеження амплітуд рухів; 6 - шлях усунення нижньої щелепи назад з вершини кута.

Якщо немає чіткого запису, всі повторюють. Встановлюють прозору пластинку таким чином, щоб її отвір збігся з вершиною готичного кута як в артикуляторі, так і в ротовій порожнині.

Для фіксації центрального співвідношення між пластинками прикусного пристрою поміщають оклюзійну масу. Лицьову дугу фіксують до виступів металевої дугоподібної пластинки верхньої щелепи. Після встановлення моделей в артикулятор приступають до встановлення зубів.

Діагностична оцінка готичних кутів (рис. 814). Класичний гострий кут, симетричні сторони свідчать про відсутність порушень СНЩС та жувальних м'язів. Класичний тупий кут – ознака переважання бічних рухів суглобових головок. Згладжена вершина кута – ознака деформуючого артрозу СНЩС, аномалії суглобових головок, виражений задній компонент руху щелепи. Асиметричний кут - обмеження рухливості однієї суглобової голівки чи його різна рухливість. Незначна амплітуда всіх рухів можлива у випадках, коли прикусное пристрій викликає біль під базисними пластинками, якщо хворий тривалий час не користувався протезами чи протези були неякісними у функціональному плані. У складних випадках готичний кут може записуватися, що свідчить про вертикальному типі жування.

Як приклад знаходження «лікувальної» позиції нижньої щелепи – центрального співвідношення – за допомогою внутрішньоротової реєстрації рухів нижньої щелепи наводимо спостереження.

Пацієнтка А., 64 років, користується багато років повними протезами для обох щелеп. Останнім часом з'явилися болі в привушній ділянці, лівій щоці при жуванні. При пальпації виявлено різку болючість СНЩС і власне жувального м'яза зліва.

На томограмах у звичному прикусі праворуч – центричне положення суглобових головок, ліворуч – звуження задньосуставної щілини. Кісткові зміни суглобових поверхонь не виявлено.

Виготовлено жорсткі базиси, на яких в артикуляторі змонтовано прикусний пристрій. За допомогою зміни довжини опорного штифта встановлено співвідношення щелеп по вертикалі. Чіткого запису готичного кута здобути не вдалося, він відзначався у різних місцях платівки, бічні сторони кутів були різної довжини. Це свідчить про розтягування зв'язкового апарату, компресії суглоба, зміщення нижньої щелепи Вершину готичного кута встановили за записом оклюзійного поля. Пацієнтка відзначала незручність та біль при утриманні нижньої щелепи у цьому положенні. Потім нижню щелепу зміщували назад - біль посилювався, вперед - біль зменшувався, праворуч - зручно, вліво - незручно.

Лікувальну позицію нижньої щелепи було знайдено попереду і праворуч від вершини готичного кута. У цьому положенні, зручному для пацієнтки, здійснили рентгенологічний контроль: центричне положення суглобових головок. У новому центральному співвідношенні було зроблено шини на протези. Через 4 місяці біль зник. За цей час були незначні корекції шини. Через 10 місяців на протези встановили «Гнатометр М» і записали готичний кут. Запис був чітким, вершина готичного кута - по середній лінії платівки. Протези зробили у новому положенні нижньої щелепи. Віддалені результати оцінили за 1,5 роки. Скарг не було.

Графічні методи визначення центрального співвідношення щелеп не показані при деформуючих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограми, функціограми та аксіограми пацієнтки з різко вираженою деформацією правої суглобової голівки неясної етіології, у якої за допомогою функціографія не вдалося визначити центральне співвідношення.

Перевірка правильності визначення центрального співвідношення щелеп

При виготовленні великих реставрацій бажано неодноразове визначення центрального співвідношення щелеп та отримання двох-трьох оклюзійних блоків.

Практика показує, що в нормі використання блоків, що фіксують правильне положення нижньої щелепи, дає однакові результати, навіть якщо блоки виготовлені в різні часи і різними лікарями.

Для верифікації визначення центрального співвідношення різними оклюзійними блоками застосовують метод контрольних основ моделей (A. Lauritzen).

Сутність методу в тому, що модель верхньої щелепи з'єднують з верхньою рамою артикулятора не єдиним гіпсовим блоком, а двома блоками (подвійна основа моделі - split-cast), відповідними один одному.

Рис. 8.15. Правосторонній деформуючий артроз внчс.
а – рентгенограми; б - функціограма: сплощення вершини готичного кута, шлях переднього руху викривлений вліво; в - аксіо-грами праворуч (R): 1 - передній рух укорочений: 2 - рух відкривання-закривання рота має опуклість догори (зворотний вигин); 3 - медіотрузійний рух сплощений та укорочений. Аксіограма зліва (L) не відрізняється від норми.

Якщо при встановленні оклюзійних блоків на зубні ряди утворюється щілина між частинами гіпсового блоку, то виникла помилка у визначенні центрального співвідношення щелеп. Якщо щілина відсутня, центральне співвідношення правильно визначено. У першому випадку необхідно відмовитися від оклюзійної реставрації та використовувати методи релаксації, депрограмування функції м'язів, а також документувати наявні симптоми дисфункції жувальних м'язів та СНЩС. Виготовлення постійних протезів можливе лише після того, як підтверджено правильність визначення центрального співвідношення щелеп.

Крім того, цей метод використовують для порівняння положень нижньої щелепи в центральному співвідношенні та у звичній оклюзії.

Підготовка моделей для використання цього методу значно спрощується за наявності в артикуляторі магнітних основ для встановлення моделей. Основа моделі верхньої щелепи має бути без магніту. Металеву платівку (для фіксації магніту) можна закрити липким пластиром. За відсутності магнітних основ потрібно в артикулятор встановити спочатку модель нижньої щелепи, потім оклюзійним блоком моделі нижньої щелепи поставити модель верхньої щелепи. На підставі моделі верхньої щелепи зробити клиноподібні насічки і після ізоляції цієї основи нанести гіпс між ним та верхньою рамою артикулятора. Коли гіпс затвердіє, утворюється подвійна основа моделі верхньої щелепи. Тепер можна, встановивши оклюзійний блок, зімкнути гіпсові частини основи моделі верхньої щелепи та перевірити, чи є зазор між цими частинами. Потім встановити на зубні ряди інший оклюзійний блок і знову перевірити наявність або відсутність зазору. Якщо його немає, значить обидва оклюзійні блоки зафіксували одне і те ж положення нижньої щелепи. Якщо є зазор, то, отже, є порушення зубощелепної системи та жувальних м'язів, які потрібно усунути, а потім знову визначити центральне співвідношення щелеп.

Якщо метод використовують при підозрі на звичну оклюзію, то за величиною і розташуванням зазору можна визначити напрям зсуву нижньої щелепи.

Додаткову інформацію дають томограми СНЩС при змиканні щелеп у положенні звичної оклюзії та в центральному співвідношенні (з оклюзійними реєстратами).

Усунення нижньої щелепи, а отже, і суглобових головок можна визначити за такими ознаками:

Якщо модель верхньої щелепи зміщена вперед, суглобові головки у звичній оклюзії зміщені назад;
якщо модель зміщена назад, суглобові головки зміщені вперед;
якщо модель не зміщена по сагітталі, але є щілина, що збільшується допереду - дистракція в суглобі (розширення суглобової щілини);
якщо аналогічна ситуація, але щілина збільшується дозаду, є компресія в суглобі (звуження суглобової щілини);
бічні усунення моделі вказують на трансверсальне усунення суглобових головок.

Наводимо приклад використання подвійних контрольних підстав верхньої моделі.

Пацієнтка 3., 47 років, звернулася зі скаргами на біль у привушно-жувальній ділянці (більше праворуч). Вона неодноразово переробляла коронки та знімний протездля нижньої щелепи.

Рис. 8.16. Метод контрольних (розділених) підстав моделей щелеп для оцінки правильності визначення їхнього центрального співвідношення.
а - центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прикусного пристрою та зафіксовано оклюзійним силіконом; б - прикусний пристрій видалено; в - центральне співвідношення щелеп визначено без прикусного пристрою прикусними блоками з силікону зліпочного і ті ж моделі встановлені в артикулятор. Зменшення міжальвеолярної відстані більше ліворуч і ззаду, визначається по зазору між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою верхньої рами артикулятора.

При обстеженні виявлено включений (праворуч) та кінцевий (ліворуч) дефекти зубного ряду нижньої щелепи. В області передніх зубів зліва – прямий, праворуч – прогенічний прикус. Різці та ікла мають патологічну стертість твердих тканин.

Центральне співвідношення щелеп визначено за допомогою прикусного пристрою та фіксовано блакитною оклюзійною масою. Після встановлення моделей в артикулятор блоки знято і добре видно міжальвеолярну відстань в ділянці бічних зубів праворуч і ліворуч (рис. 8.16, а, б).

Потім центральне співвідношення щелеп фіксовано без прикусного пристрою, модель верхньої щелепи встановлена ​​в той же артикулятор за допомогою нових блоків. На рис. 8.16, в
видно зазор між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою верхньої рами, виступи якої не збігаються з клиноподібними насічками основи гіпсової моделі верхньої щелепи. По відношенню до платівки верхньої рами артикулятора модель верхньої щелепи зміщена вниз (більше з лівого боку та в дистальних відділах). Отже, щодо центрального співвідношення щелеп сталося зменшення межальвеолярного відстані, більше позаду.

Метод контрольних основ можна використовуватиме встановлення правильності визначення шарнірної осі. Для цього використовують метод високого реєстрату, отриманого з великим роз'єднанням зубних рядів (близько 1 см). Якщо шарнірна вісь визначена правильно, при встановленні «високого реєстрату» на оклюзійну поверхню відсутня зазор між основою верхньої моделі та монтажною пластинкою на верхній рамі артикулятора.

Спосіб додаткової перевірки правильності визначення «оклюзійної висоти» у беззубого пацієнта є вимірювання відстані між найглибшими точками перехідних складок з боків від вуздечок верхньої та нижньої губ. Дослідження багатьох авторів показали, що ця відстань дорівнює 34+2 мм. Якщо вона дуже відрізняється від 34 мм, потрібно перевірити правильність визначення «оклюзійної висоти».

В.А.Хватова
Клінічна гнатологія