В.В. Ліхванців

Сучасні інгаляційні анестетики набагато менш токсичні (і це буде показано нижче), ніж їхні попередники, і в той же час набагато ефективніші та керовані. Крім того, сучасна наркозно-дихальна апаратура дозволяє значно скоротити їхню інтраопераційну витрату за рахунок використання так званої низькопоточної техніки анестезії - «LOW FLOW ANAESTHESIA».

Коли ми говоримо про сучасні інгаляційні анестетики, то маємо на увазі насамперед енфлюран та ізофлюран, хоча в даний час успішно закінчуються випробування останнього покоління пароутворюючих анестетиків – севофлюрану та десфлюрану.

Таблиця 12.1

Порівняльна характеристика деяких сучасних пароутворюючих анестетиків (J. Davison et al., 1993)

Примітка. МАК – мінімально альвеолярна концентрація – надзвичайно важлива величина для характеристики будь-якого пароутворюючого анестетика та показує концентрацію пароутворюючого анестетика, при якій 50% пацієнтів не виявляють рухової активностіу відповідь шкірний розріз.

МЕХАНІЗМ ДІЇ

Передбачається, що інгаляційні анестетики діють через клітинні мембрани ЦНС, проте точний механізм не відомий. Належать до групи полісинаптичних інгібіторів.

Фармакокінетика

Швидкість, з якою інгаляційні анестетики абсорбуються та виводяться (ізофлюран >енфлюран >галотан), визначається коефіцієнтом розподілу газ/кров (див. табл. 12.1); чим менше розчинність, тим швидше поглинання та виділення.

Основний шлях виділення всіх пароутворюючих анестетиків – у незмінному вигляді через легені. Однак будь-який із описуваних препаратів частково метаболізується в печінці, але - і в цьому одна з великих переваг сучасних анестетиків - у печінці метаболізується 15% галотану, 2% енфлюрану і лише 0,2% ізофлюрану.

Фармакодинаміка

Центральна нервова система

У низьких концентраціях інгаляційні анестетики спричиняють амнезію (25% МАК). Зі збільшенням дози прямо пропорційно зростає пригнічення ЦНС. Вони збільшують внутрішньомозковий кровотік (галотан>енфлюран>ізофлюран) і знижують інтенсивність метаболізму мозку (ізофлюран>енфлюран>галотан).

Серцево-судинна система

Інгаляційні анестетики викликають дозазалежне пригнічення скоротливості міокарда (галотан енфлюран ізофлюран) і зменшення загального периферичного опору (ізофлюран енфлюран галотан), за рахунок периферичної вазодилатації. Вони не впливають на частоту серцевих скорочень, можливо, за винятком ізофлюрану, що вивищує легку тахікардію.

Крім того, усі інгаляційні анестетики підвищують чутливість міокарда до дії аригмогенних агентів (адреналін, атропін тощо), що слід враховувати при їхньому спільному застосуванні.

Система дихання

Всі інгаляційні анестетики викликають дозазалежну депресію дихання зі зменшенням частоти дихання, збільшенням об'єму дихання і збільшенням парціального тиску. Вуглекислий газу артерії. За ступенем пригнічення дихання в еквімолярних концентраціях вони розташовуються в порядку зменшення: галотан - ізофлюран - енфлюран, таким чином, енфлюран є препаратом вибору при анестезії зі збереженим спонтанним диханням.

Вони також мають і бронходилатаційну активність (галотан >енфлюран >изофлюран), що можна використовувати у відповідній ситуації.

Інгаляційні анестетики спричиняють тенденцію до зменшення органного кровотоку в печінці. Це пригнічення особливо виражене при анестезії галотаном, менш енфлюраном і практично відсутнє при застосуванні ізофлюрану. Як рідкісне ускладнення наркозу галотаном, описано розвиток гепатитів, що стало підставою для обмеження використання даних препаратів у хворих із захворюванням печінки. Однак останнім часом ймовірність розвитку гепатитів під впливом енфлюрану, і особливо ізофлюрану, піддається серйозним сумнівам.

Сечовидільна система

Інгаляційні анестетики знижують нирковий кровотік двома шляхами: за рахунок зниження системного тиску та збільшення ОПС у нирках. Флуорид-іон – продукт розпаду енфлюрану – має нефротоксичну дію, проте його дійсна роль при тривалій анестезії енфлюраном залишається недостатньо вивченою.

Дослідження останніх років показали, що комбінована загальна анестезія на основі енфлюрану/ізофлюрану/фентанілу значно ефективніша за традиційно використовуються в нашій країні НЛА та інших варіантів внутрішньовенної анестезії (J. Kenneth Davison et al., 1993, В.В. Ліхванцев з співавт. , 1994), можливо, за винятком анестезії на основі дипривану (пропофолу) та фентанілу. Це стає особливо очевидним при анестезіологічному забезпеченні тривалих та травматичних операцій на органах. черевної порожнини, легені, магістральні судини, серце. Зниження сумарної дози наркотичних аналгетиків та швидка елімінація пароутворюючого анестетика сприяють швидкому пробудженню та ранній активізації хворого, що є дуже цінним фактором, що змушує віддати перевагу саме даний варіантінграопераційного захисту.

МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗІЇ

Зазвичай метод анестезії пароутворюючими анестетиками передбачає стандартну премедикацію, вступний наркоз барбітуратами або пропофолом (у дітей – пароутворюючим анестетиком). Далі можливі два варіанти підтримки анестезії:

1. Використання пари анестетика в мінімальній концентрації (0,6-0,8 МАК) на тлі стандартної НЛА для стабілізації основних показників гомеостазу пацієнта. Клініка такої анестезії мало відрізняється від типової для НЛА, хоча значно менш вираженими стають коливання основних показників гомеостазу при зміні хірургічної ситуації.

2. Використання суттєвих концентрацій (1,0-1,5 МАК) пароутворюючого анестетика з додаванням значно менших доз фентанілу. У даному випадкупозначаються всі переваги інгаляційної анестезії з сталістю констант гомеостазу і більш раннім пробудженням.

Звичайно, суто технічно інгаляційна анестезія дещо складніша, ніж ТВА, оскільки вимагає можливо кращого випарника і, бажано, хорошого герметичного наркозно-дихального апарату, що дозволяє ефективно працювати за напівзакритим контуром. Все це підвищує вартість анестезіологічної допомоги.

У цьому заслуговує на увагу нещодавно запропонована методика низькопоточної анестезії. Вона полягає в роботі по напівзакритому контуру з мінімальною подачею в нього «свіжої» газонаркотичної суміші, до 3 л/хв і менше (менше 1 л/хв – Minimum Flow Anaesthesia). Природно, що менше потік газу через випарник, тим менше захоплення анестетика і, отже, - витрата. Враховуючи, що сучасні інгаляційні анестетики практично не метаболізуються та виводяться через легені у незмінному вигляді (див. вище),вони здатні довго циркулювати у контурі пацієнта, підтримуючи стан анестезії. Використовуючи цей метод, вдається знизити витрати інгаляційного анестетика в 3-4 рази, порівняно з традиційною методикою.

ОКСИД АЗОТУ

Закис азоту - газ без кольору та запаху, надходить у стислому вигляді, у балонах.

Механізм дії вважається загальним всім газових анестетиків (Див. попередній розділ).

Основним шляхом елімінації є виведення в незмінному вигляді з сумішшю, що видихається. Наявність біотрансформації в організмі не показано.

Закис азоту викликає дозазалежну аналгезію. При концентрації у газі, що вдихається, понад 60% виникає амнезія. Більшість наркозних апаратів не дозволяє збільшувати FiN 2 O більше 70% через небезпеку створення гіпоксичної суміші.

Закис азоту має мінімальний вплив на серцево-судинну систему та систему дихання.

Проте в Останніми рокамипереглянуто ставлення до закису азоту як до абсолютно безпечного анестетика. Це пов'язано з виявленими фактами прояву кардіодепресивного ефекту препарату, особливо у хворих із скомпрометованою. серцево-судинною системою(Н. А. Трекова, 1994). Крім того, показано, що N 2 O інактивує метіонін - сингетазу, 12 -залежний фермент, необхідний для синтезу ДНК, і, таким чином, повинна з обережністю використовуватися під час вагітності і у пацієнтів з дефіцитом вітаміну В 12 .

Davison JK, Eckhardt III WF, Perese D.A. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4-th Edition.-1993.- 711р.

Ліхванцев В.В., Смирнова В.І., Сітніков А.В., Суботін В.В., Сміцька О.І.Застосування методики реєстрації викликаних потенціалів мозку для оцінки ефективності знеболювання під час загальної анестезії//Конф.: «Патофізіологія і фармакологія болю», 19-21 окт. 1993: Тез. доп.-С. 70.

Ліхванцев В.В., Смирнова В.І., Сітніков А.В., Суботін В.В.Порівняльна оцінка ефективності різних варіантів загальної анестезії при травматичних операціях на органах грудної та черевної порожнини//Матеріали IV Всеросійського з'їздуанестезіологів та реаніматологів.-М., 1994.-С. 196-197.

Трекова Н.А.Матеріали IV Всеросійського з'їзду анестезіологів та реаніматологів.-М., 1994.-С. 297.

З часу першого публічного експерименту із застосуванням загального наркозуКоли були використані інгаляційні анестетики в 1846 році, пройшло чимало часу. Як анестетик два століття тому застосовували такі засоби, як закис вуглецю («звеселяючий газ»), ефір, галотан і хлороформ. З того часу анестезіологія зробила крок далеко вперед: поступово вдосконалювалися і розроблялися препарати, безпечніші і мають мінімальна кількістьпобічних явищ.

У зв'язку з високою токсичністю та вогненебезпечністю, вже практично не використовуються такі препарати, як хлороформ та ефір. Їхнє місце надійно займають нові (плюс до закису азоту) інгаляційні засоби: галотан, ізофлюран, севоран, метоксифлюран, десфлюран та енфлюран.

Інгаляційну анестезію часто застосовують для дітей, які не завжди витримують внутрішньовенне введення. Для дорослих зазвичай масочний метод застосовують для підтримки знеболювального ефекту при основному внутрішньовенному, хоча саме інгаляційні препарати дають швидший результат завдяки тому, що при вступі до легеневих судин ці засоби швидше розносяться в кров і так само швидко виводяться.

Інгаляційні анестезуючі препарати, коротка характеристика

Севоран (в основі – речовина севофлюран) – ефір для загального наркозу, що містить фтор.

Фармакологія: севоран - інгаляційний анестетик загальнознеболюючої дії, що випускається у вигляді рідини. Препарат має розчинність у крові трохи вище, ніж, наприклад, десфлюран, за потужністю впливу трохи поступається енфлюрану. Ідеальне застосування засобу для подачі наркозу. Севоран не має кольору та різкого запаху, його дія у повній силі настає через 2 хвилини і менше від початку подачі, що дуже швидко. Вихід із севоранового наркозу настає майже відразу завдяки його швидкому виведенню з легенів, через що зазвичай потрібне післяопераційне знеболювання.

Севоран не є вогнебезпечним, не вибухонебезпечним, не містить жодних добавок або хімічних стабілізаторів.

Вплив, що надається сівораном на системи та органи, вважається незначним з тієї причини, що побічні явища, якщо і трапляються, то виражені слабко та незначно:

• підвищення внутрішньочерепного тиску та мозкового кровотоку несуттєве, не здатне спровокувати судоми;
• трохи знижений кровотік у нирках;
• пригнічення функції міокарда та зниження тиску незначне;
• робота печінки та кровотік у ній залишаються на рівні норми;
• нудота блювота;
• зміна тиску в той чи інший бік (підвищення/зниження);
• посилення кашлю;
• озноб;
• збудження, запаморочення;
• може викликати деяку депресію дихання, що можна виправити при грамотних діях анестезіолога.

Протипоказання:

• схильність до злоякісної гіпертермії;
• гіповолемія.

З обережністю слід застосовувати севоран для подання наркозу при нейрохірургічних операціях у пацієнтів із ВЧГ ( внутрішньочерепною гіпертензією), та за інших хірургічних втручаньу разі порушення функцій нирок, під час лактації. У деяких випадках ці захворювання та стани можуть виступити як протипоказання. У період вагітності шкоди від наркозу із севораном для матері та плода не виявлено.

Свої плюси, мінуси та принципи використання мають інші інгаляційні препарати.

Галотан.Ступінь поширення цього засобу в крові та тканинах досить висока, тому настання сну відбувається повільно, і чим довше триває наркоз, тим більше часу піде на відновлення після нього. Сильний препарат, що підходить як для вступної, так і для підтримуючої анестезії. Часто застосовується у дітей за неможливості встановити внутрішньовенний катетер. У зв'язку з появою безпечніших анестетиків, галотан застосовую все рідше, незважаючи на його невелику вартість.

Серед побічних явищ відзначають зниження артеріального тиску, брадикардію, порушення шкірного, ниркового та мозкового кровотоку, а також кровотоку черевної порожнини, аритмію, дуже рідко – миттєвий цироз печінки.

Ізофлюран.Препарат із низки останніх розробок. По крові розподіляється швидко, настання наркозу (трохи менше, ніж за 10 хвилин) та пробудження також займають мінімальний час.

Побічні явища переважно дозозалежні: зниження артеріального тиску, вентиляції легень, печінкового кровотоку, діурезу (при підвищеній концентрації сечі)

Енфлюран.Швидкість розподілу засобу в крові середня, відповідно, наркоз та пробудження теж потребують часу (10 хвилин або трохи менше). Завдяки тому, що з часом з'явилися препарати, що мають значно меншу кількість побічних явищ, енфлюран відійшов на другий план.

Побічні явища: дихання частішає, стає поверхневим, знижує артеріальний тиск, іноді може підвищувати внутрішньочерепний, а також викликати судоми, погіршує кровотік шлунково-кишкового тракту, нирок та печінки, розслаблює матку (тому в акушерстві не використовується).

Десфлюран.Низький рівень розподілу у крові, відключення свідомості настає дуже швидко, як і, як і пробудження (5-7 хвилин). Використовують десфлюран в основному як анестезію, що підтримує, при основному внутрішньовенному знеболюванні.

Побічні явища: призводить до слинотечі, поверхневого прискореного дихання (можлива його зупинка), зниження артеріального тиску на весь час інгаляції, кашлю, бронхоспазму (тому як вступна анестезія не використовується), може підвищити ВЧД. На печінку та нирки негативно не впливає.

Оксид азоту.Фармакологія: анестетик дуже погано розчиняється в крові, відповідно наркоз настає швидко. Після припинення його подачі настає дифузна гіпоксія, і щоб її припинити, якийсь час вводиться чистий кисень. Має хороші аналгетичні властивості. Протипоказання: повітряні порожнини в організмі (емболи, повітряні порожнини при пневмотораксі, бульбашки повітря в очному яблуку та ін.).

Побічні явища від засобу: закис азоту здатна значно підвищити ВЧД (меншою мірою – при комбінуванні з неінгаляційними анестетиками), збільшити легеневу гіпертензію, що з'явилася, підвищити тонус вен великого і малого кола кровообігу.

Ксенон.Інертний газ, анестезуючі властивості якого відкрили 1951 року. Важко піддається виробленню, оскільки має виділятися з повітря, а дуже мала кількість газу в повітрі пояснює дорожнечу препарату. Але при цьому ксеноновий метод знеболювання - ідеальний, що підходить навіть для особливо критичних випадків. Завдяки цьому придатний у дитячій, загальній, екстреній, акушерській та нейрохірургії, а також лікувальною метоюпри больових нападахі при особливо болючих маніпуляціях, швидкої допомоги як догоспітальна допомогапри сильних болях чи нападах.

Розчиняється в крові вкрай погано, що гарантує швидкий наступ і закінчення дії наркозу.

Протипоказання не виявлено, але є обмеження:

• втручання на серце, бронхи та трахею при пневмотораксі;
• здатність заповнити повітряні порожнини (як закис азоту): емболи, кісти та ін.
• дифузійна гіпоксія при масковому методі (при ендотрахеальному – ні), щоб уникнути проблем, перші хвилини проводять допоміжну вентиляцію легень.

Фармакологія ксенону:

• екологічно чистий, без кольору та запаху, безпечний;
• не входить у хімічні реакції;
• дію та закінчення дії анестетика наступають у лічені хвилини;
• не наркотичний препарат;
• спонтанне дихання зберігається;
• має анестезуючу, аналгетичну та міорелаксуючу дію;
• стабільні гемодинаміка та газообмін;
• загальна анестезія настає при вдиханні 65-70% суміші ксенону з киснем, аналгезія – при 30-40%.

Застосовувати ксеноновий спосіб можливо самостійно, але також з ним добре комбінуються і багато препаратів: ненаркотичні та наркотичні анальгетики, транквілізатори та внутрішньовенні седативні засоби.

ЕФІР (діетил ефір)

Дуже дешевий негалогенізований анестетик, виробничий цикл простий, тому може проводитись у будь-якій країні. Мортон в 1846 продемонстрував ефекти ефіру і з тих пір цей препарат вважається «першим анестетиком».

Фізичні властивості:низька точка кипіння (35С), висока ДНП при 20С (425 mm Hg), коефіцієнт кров/газ 12 (високий), МАК 1,92% (низька потужність). Вартість від $10/л. Пари ефіру вкрай леткі та негорючі. У суміші з киснем вибухонебезпечний. Має сильний характерний запах.

Переваги:стимулює дихання та серцевий викид, підтримує артеріальний тиск та викликає бронходилятацію. Це пояснюється симпатоміметичним ефектом, пов'язаним із викидом адреналіну. Є гарним анестетиком завдяки вираженому аналгетичному ефекту. Не розслаблює матку як галотан, але забезпечує гарне розслаблення м'язів черевної стінки. Безпечний препарат.

Недоліки:горюча в рідкому стані, повільне початок дії, повільне відновлення, різко виражена секреція (потрібний атропін). Дратує бронхи, тому через кашль утруднена маскова індукція в наркоз. Післяопераційні нудота та блювання (ПОТР) в Африці зустрічаються порівняно рідко на відміну від європейських країн, де блювання у хворих відзначається дуже часто.

Показання:будь-яка загальна анестезія, особливо добре при кесаревому перерізі (не пригнічується плід, матка добре скорочується). Малі дози є рятівними в особливо важких випадках. Ефірний накроз показаний за відсутності постачання кисню.

Протипоказання:для ефіру немає абсолютних протипоказань.

Необхідно по можливості забезпечити активне виведення парів з операційної для запобігання контакту між важкими негорючими парами ефіру і електрокоагулятором або іншими електричними апаратами, що може викликати вибух, і запобігання контакту персоналу операційної з анестетиком, що видихається.

Практичні рекомендації: перш, ніж дати більшу концентрацію анестетика, краще заінтубувати хворого. Після введення атропіну, тіопенталу, суксаметонії та інтубації хворого проводиться штучна вентиляція легень з 15-20% ефіру, а потім за потребами хворого через 5 хвилин доза може бути зменшена до 6-8%. Пам'ятайте, що продуктивність випарника може змінюватись. Пацієнти з високим ризиком, зокрема септичні або шокові, можуть вимагати лише 2%. Вимкніть випарник до кінця операції, щоб запобігти тривалому виходу з анестезії. Згодом ви навчитеся будити пацієнтів так, щоб вони самі йшли з операційного столу. Якщо вам належить анестезія у міцної та молодої людини з приводу пахвинної грижі, побережіть себе і покращіть спинальну анестезію.

У більшості випадків, де вигідна ефірна анестезія (лапаротомія, кесарів розтин), діатермія не потрібна. Там, де обов'язкова діатермія (педіатрична хірургія), краще використовувати галотан.

Оксид азоту

Фізичні властивості: закис азоту (N 2 O, "звеселяючий газ") - єдина неорганічна сполука з застосовується в клінічний практиціінгаляційні анестетики. Закис азоту безбарвний, практично не має запаху, не спалахує і не вибухає, але підтримує горіння подібно до кисню.

Вплив на організм

А. Серцево-судинна система.Закис азоту стимулює симпатичну нервову систему, що пояснює її вплив на кровообіг. Хоча in vitroанестетик викликає депресію міокарда, на практиці артеріальний тиск, серцевий викид та ЧСС не змінюються або трохи збільшуються внаслідок підвищення концентрації катехоламінів. Депресія міокарда може мати клінічне значенняпри ІХС і гіповолемії: артеріальна гіпотонія, що виникає, підвищує ризик розвитку ішемії міокарда. Закис азоту викликає звуження легеневої артерії, що збільшує легеневий судинний опір (ЛСС) та призводить до підвищення тиску в правому передсерді. Незважаючи на звуження судин шкіри, загальний периферичний судинний опір (ОПСС) незначно змінюється. Оскільки закис азоту підвищує концентрацію ендогенних катехоламінів, його використання збільшує ризик виникнення аритмій.

Б. Система дихання.Закис азоту збільшує частоту дихання (тобто викликає тахіпное) та знижує дихальний об'єм у результаті стимуляції ЦНС та, можливо, активації легеневих рецепторів розтягування. Сумарний ефект - незначна зміна хвилинного об'єму дихання та РАСО 2 у спокої. Гіпоксичний драйв, тобто збільшення вентиляції у відповідь на артеріальну гіпоксемію, опосередковане периферичними хеморецепторами в каротидних тільцях, значно пригнічується при використанні закису азоту навіть у невисокій концентрації.

В. Центральна нервова система.Закис азоту збільшує мозковий кровотік, викликаючи певне підвищення внутрішньочерепного тиску. Закис азоту також підвищує споживання кисню головним мозком (CMRO 2). Закис азоту в концентрації, меншій за 1 МАК, забезпечує адекватне знеболювання в стоматології та при виконанні малих хірургічних втручань.

Г. Нервово-м'язова провідність.На відміну від інших інгаляційних анестетиків, закис азоту не викликає помітної міорелаксації. Навпаки, у високій концентрації (при використанні в гіпербаричних камерах) вона викликає ригідність скелетної мускулатури.

Д. Нирки.Закис азоту зменшує нирковий кровотік унаслідок підвищення ниркового судинного опору. Це знижує швидкість клубочкової фільтрації та діурез.

Є. Печінка.Закис азоту знижує кровотік у печінці, але меншою мірою, ніж інші інгаляційні анестетики.

Ж. Шлунково-кишковий тракт.У деяких роботах доведено, що закис азоту викликає нудоту та блювання у післяопераційному періоді внаслідок активації хеморецепторної тригерної зони та блювотного центру у довгастому мозку. У дослідженнях інших учених, навпаки, не виявлено жодного зв'язку між закисом азоту та блювотою.

Біотрансформація та токсичність

Під час пробудження практично весь закис азоту видаляється через легені. Невелика кількість дифундує через шкіру. Менше 0,01 % анестетика, що надійшов в організм, піддається біотрансформації, яка відбувається в ШКТ і полягає у відновленні речовини під дією анаеробних бактерій.

Необоротно окислюючи атом кобальту у вітаміні В 12 , закис азоту пригнічує активність В-залежних ферментів. До цих ферментів відносяться метіонінсинтетаза, необхідна для утворення мієліну, і тиміділатсинтетаза, що бере участь у синтезі ДНК. Тривала експозиція до анестетичних концентрацій закису азоту викликає депресію. кісткового мозку(мегалобластну анемію) і навіть неврологічний дефіцит (периферичну нейропатію та фунікулярний мієлоз). Щоб уникнути тератогенного ефекту закис азоту не застосовують у вагітних. Закис азоту послаблює імунологічну резистентність організму до інфекцій, пригнічуючи хемотаксис та рухливість поліморфно-ядерних лейкоцитів.

Протипоказання

Хоча закис азоту вважається слаборозчинним у порівнянні з іншими інгаляційними анестетиками, її розчинність у крові в 35 разів вища, ніж у азоту. Таким чином, закис азоту дифундує в повітровісткі порожнини швидше, ніж азот надходить у кровотік. Якщо стінки порожнини, що містить повітря, ригідні, то зростає не об'єм, а внутрішньопорожнинний тиск. До станів, при яких небезпечно застосовувати закис азоту, відносять повітряну емболію, пневмоторакс, гостру кишкову непрохідність, пневмоцефалію (після ушивання твердого). мозковий оболонкипісля завершення нейрохірургічної операції або після пневмоенцефалографії), повітряні легеневі кісти, внутрішньоочні бульбашки повітря та пластичні операції на барабанної перетинки. Закис азоту може дифундувати в манжетку ендотрахеальної трубки, викликаючи здавлення та ішемію слизової оболонки трахеї. Так як закис азоту підвищує ЛСС, її використання протипоказано при легеневої гіпертензії. Очевидно, що застосування закису азоту обмежено при необхідності створення високої фракційної концентрації кисню у суміші, що вдихається.