Уход за больными. Общий уход за больным На лечении и особом уходе
42. Общие принципы ухода за больными (основные мероприятия по общему уходу за больными). Введение лекарственных средств. Осложнения.
Организация ухода зависит от того, где находится больной (дома или в стационаре). В организации ухода за больным должны активно участвовать все медицинские работники, а также родственники и близкие больного (особенно если больной находится дома). Организует уход за больным врач независимо от того, где находится больной (в стационаре это лечащий врач, на дому - врач участковый). Именно врач дает указания относительно режима физической активности больного, питания, делает назначения лекарственных средств и т.д. Врач наблюдает за состоянием больного, за ходом и результатами лечения, постоянно контролируя правильность и своевременность выполнения необходимых лечебных и диагностических процедур.
Решающая роль в обеспечении ухода за больным принадлежит среднему и младшему медицинскому персоналу. Медицинская сестра выполняет назначения врача (инъекции, перевязки, горчичники и т.д.) независимо от того, находится больной дома или в стационаре. Отдельные манипуляции общего ухода за больным в стационаре выполняет младший медицинский персонал, т.е. санитарки (уборка помещений, подача больному судна или мочеприемника и т.д.).
Особенности общего ухода за больными в стационаре. Особенностью стационарного лечения является постоянное нахождение большой группы людей круглосуточно в одном помещении. Это требует соблюдения больными и их близкими внутреннего распорядка стационара, санитарно-эпидемиологического режима, лечебно-охранительного режима.
Выполнение правил режима начинается с приемного отделения стационара, где при необходимости проводят санитарную обработку больного и переодевают его в больничную одежду (пижаму, халат). В приемном отделении больной и его близкие могут ознакомиться с правилами внутреннего распорядка стационара: часы сна у больных, подъема, завтрака, обхода врача, посещения родственников и т.д. Родственники больного могут ознакомиться со списком продуктов, разрешенных к передаче больным.
Одной из важнейших задач общего ухода за больным является создание и обеспечение в стационаре лечебно-охранительного режима.
Лечебно-охранительным режимом называют меры, которые направлены на обеспечение максимального физического и психического покоя больных. Лечебно-охранительный режим обеспечивается внутренним распорядком стационара, соблюдением назначенного режима физической активности, бережным отношением к личности больного.
Санитарно-гигиенический режим - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекции внутри стационара. К этим мероприятиям относится санитарная обработка больных при поступлении в стационар, регулярная смена нательного и постельного белья, измерение температуры тела больным при поступлении и ежедневно во время пребывания больного в стационаре, дезинфекция, стерилизация.
Особенности общего ухода за больным на дому. Организация ухода за больным на дому имеет свои особенности, поскольку рядом с больным в течение суток большую часть времени проводят не медицинские работники, а близкие больного. Особенно важно правильно организовать уход за длительно болеющим дома.
Руководит организацией ухода обычно участковый терапевт. Манипуляции по уходу выполняет участковая медицинская сестра, родственники и близкие больного под руководством участкового врача и участковой медицинской сестры. Врач так же, как и в стационаре, назначает больному режим, диету, лекарственные средства.
Желательно, чтобы больной находился в отдельной комнате. Если это невозможно, то необходимо ширмой отделить часть комнаты, где находится больной. Кровать больного должна находиться вблизи окна, но не на сквозняке, поскольку комнату надо несколько раз в день проветривать. Желательно, чтобы больной видел дверь. В комнате не должно быть лишних вещей, но в ней должно быть уютно. Необходимо проводить в комнате влажную уборку ежедневно. Не менее двух раз в день необходимо проветривать комнату, где находится больной. Если на время проветривания больного нельзя вывести из комнаты, то необходимо больного укрыть.
Существенным моментом ухода является правильное приготовление постели. Сначала на кровать стелится матрас в клеенчатом наматраснике, затем фланелевая подстилка, поверх нее простыня. На простыню кладется клеенка, а поверх клеенки стелятся по мере надобности сменяющиеся пеленки. Подушка и одеяло укладываются сверху.
Около кровати желательно постелить небольшой коврик. Под кроватью на подставке должно находиться (если больному назначен постельный режим) судно и мочеприемник.
Родственники и близкие больного должны обучиться приемам ухода за больным (или пригласить обученную сиделку).
В зависимости от механизма действия лекарственных средств, пути введения лекарственных средств могут быть различными: через пищеварительный тракт, инъекции, местно и т.д.
При употреблении больным лекарственных средств следует помнить ряд правил. Лекарственные средства принимают только по назначению врача.
Чтобы принять таблетку, больной должен поместить ее на корень языка и запить водой (иногда рекомендуется перед употреблением таблетку разжевать). Порошки перед приемом надо высыпать на корень языка и запить водой или развести порошок перед приемом в воде. Драже, капсулы и пилюли принимают в неизменном виде. Спиртовые настойки назначают в каплях, а капли отсчитывают или с помощью специальной капельницы в крышке флакона, или с помощью обычной пипетки.
Мази применяют различными способами, но всегда перед втиранием мази кожные покровы должны быть вымыты.
Средства, назначенные до еды, должны быть приняты больным за 15 мин до приема пищи. Средства, назначенные после еды, должны быть приняты через 15 мин после приема пищи. Средства, назначенные больному «натощак», должны быть приняты утром за 20...60 мин до завтрака.
Снотворные должны быть приняты больным за 30 мин до сна.
Нельзя без назначения врача отменять или заменять одни лекарственные средства другими.
Хранить лекарственные средства следует в местах, не доступных для детей. Нельзя хранить лекарственные вещества без этикеток или с истекшим сроком использования (такие лекарственные средства необходимо выбрасывать). Нельзя менять упаковку лекарственных средств, заменять и исправлять этикетки на лекарственных средствах.
Хранить лекарственные средства надо так, чтобы можно было быстро найти нужный препарат. Скоропортящиеся лекарственные средства надо хранить в холодильнике на отдельной от продуктов полке. Порошки и таблетки, изменившие свой цвет, непригодны к употреблению.
В стационаре оптимальным способом раздачи лекарственных средств является раздача лекарственных средств непосредственно у постели больного согласно листу назначений, причем больной должен принять лекарственное средство в присутствии медицинской сестры.
Различают следующие пути введения лекарственных веществ в организм:
энтеральные (т.е. через желудочно-кишечный тракт) - через рот, под язык, через прямую кишку. Чтобы принять лекарственное средство, надо поместить таблетку или порошок на корень языка и запить небольшим количеством воды (можно предварительно таблетку разжевать; драже, капсулы и пилюли принимают в неизмененном виде). В прямую кишку вводят лекарственные средства в виде клизм, свечей, наружного применения в виде компрессов, примочек, присыпок, мазей, эмульсий, болтушек и т.д. (наносить все эти средства на поверхность кожи нужно чистыми руками);
парэнтеральные (т.е. минуя пищеварительный тракт) различные инъекции (подкожные, внутримышечные, внутривенные), а также внутривенные капельные вливания.
Возможно введение лекарственных средств и в виде ингаляций (обычно при лечении заболеваний верхних дыхательных путей).
Опроблемах, возникающих у длительно лежащих больных, важно знать для того, чтобы, во-первых, вовремя их предупреждать и, во-вторых, способствовать скорейшему их разрешению. При некоторых заболеваниях и состояниях вовремя начатая профилактика осложнений, возникающих при длительном лежании, означает возврат к нормальной жизни после болезни.
Говоря о проблемах длительно лежащих больных, следует помнить и о профилактике, но с учетом того, что все профилактические меры должны быть обязательно согласованы с врачом. Все проблемы можно рассматривать по системам жизнеобеспечения.
Органы дыхания. Длительное пребывание в постели приводит к тому, что в бронхах происходит накопление мокроты, которая становится очень вязкой и тяжело откашливается. Очень часто возникает пневмония. Такую пневмонию можно назвать гиперстатической или гиподинамической, т. е. ее причина - это либо много покоя, либо мало движения. Как с ней бороться? Самое главное - это массаж грудной клетки, физические упражнения и прием средств, разжижающих мокроту, - ими могут быть как лекарственные средства, так и домашние: молоко с Боржоми, мед, молоко с маслом и т. д.
Особенно важно решить эту проблему для людей пожилого возраста, поэтому профилактику пневмонии следует очень активно начинать с первого дня после того, как человек слег, практически - с первых часов.
Сосуды. Одним из осложнений в результате длительного пребывания в постели являются тромбозы и тромбофлебиты, т. е. образование тромбов в венах, часто сопровождающееся воспалением стенок вен, в основном, в нижних конечностях. Возникает это потому, что человек очень долго лежит без движения, сосуды сдавливаются, кровь застаивается, что ведет к образованию тромбов и воспалению стенок вен. Причиной может стать не только обездвижение, но и напряженное положение конечностей. Если мы неудобно укладываем ноги, они находятся в напряженном, а не в расслабленном состоянии. Это заставляет мышцу сокращаться, держит сосуды в сжатом состоянии и снижает кровоток. Следующее осложнение, которое может возникнуть в связи с сосудами - это ортостатический коллапс. Когда человек длительное время лежит, а потом вынужден, по назначению врача или по состоянию здоровья, без подготовки встать, у него чаще всего возникает ортостатический коллапс, когда артериальное давление резко снижается при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Человеку становится плохо, он бледнеет и, самое главное, он пугается. Если на следующий день или через неделю вновь попытаться поднять такого больного, он вспомнит, как ему стало плохо, и убедить его в том, что все будет в порядке, очень трудно. Поэтому прежде, чем поднять человека, приподнять изголовье, посадить его, следует выяснить, сколько он пролежал в постели, и стоит ли это делать сейчас, потому что к поднятию следует обязательно подготовить физическими упражнениями. Если сосуды не готовы, вы вызовете у больного ортостатический коллапс. И третье осложнение - это, конечно, обморок. Ортостатический коллапс иногда сопровождается потерей сознания, обморок - это всегда потеря сознания. Это производит на больного еще более сильное впечатление, его реабилитация без ликвидации такого неприятного психологического воздействия будет очень сложна.
Кожный покров. Кожа очень страдает оттого, что человек длительное время лежит и, в первую очередь, речь идет о пролежнях. Кожа человека сдавливается под тяжестью больного, что усугубляется его неподвижностью. Эта проблема может возникать при тяжелых заболеваниях уже через 4 ч. Таким образом, достаточно нескольких часов неподвижного положения, и у человека могут появиться пролежни. Кожа может страдать также от трения о белье. Кроме того, человек, лежа в постели, как правило, покрыт одеялом - плохая вентиляция способствует возникновению опрелостей. Из-за того, что под одеялом трудно заметить, помочился больной или нет, лежит он мокрый или сухой, со временем может появиться мацерация - раздражение кожи от влаги и твердых частиц, содержащихся в моче. Как с этим бороться? Во-первых, самое главное - очень часто менять нательное и постельное белье, как можно чаще поворачивать пациента, а самое лучшее - это, если возможно, хоть на малое время его усаживать. Усаживание дает человеку большую свободу в движениях, активности и способствует выздоровлению. Если вы ухаживаете за больным индивидуально на дому, то эта проблема не такая уж неразрешимая. Самое сложное - это обеспечить правильный уход за больными в стационаре. Выбирая среди пациентов тех, которые в состоянии сидеть без вашей помощи, следует усаживать их хотя бы на некоторое время, имея затем возможность заняться другими больными.
Опорно-двигательная система. Суставы и мышцы также претерпевают некоторые изменения оттого, что человек лежит. От неподвижного и напряженного положения суставы начинают "закостеневать". Первая стадия - это образование контрактур, т. е. уменьшение амплитуды движения, вторая - это анкилозы, когда сустав полностью обездвиживается в том положении, в котором он привык находиться, и изменить его амплитуду, восстановить движение практически невозможно.
Кроме того, следует обратить внимание на стопу. В лежачем положении стопа, как правило, немного отвисает, находится в расслабленном состоянии, и, если не побеспокоиться о ее физиологическом положении, то даже тогда, когда человек сможет вставать, отвисшая и расслабленная стопа будет мешать хождению. В женской неврологии у нас был такой случай: молодая женщина длительное время лежала после правостороннего инсульта, мы вовремя не позаботились о ее ноге. И когда она, наконец-то, смогла ходить практически самостоятельно, эта отвисшая стопа крайне ее беспокоила, она постоянно за все цеплялась, волочилась и не давала возможности нормально ходить. Мы вынуждены были прибинтовывать стопу бинтом, но все равно она была уже расслаблена.
Кости. От длительного лежания со временем наступает остеопороз, т. е. разрежение костной ткани, снижается образование тромбоцитов - клеток, которые принимают активное участие в иммунной и свертывающей системе крови. При малом движении, сколько бы человек ни потреблял кальция, это не принесет должного результата. Кальций усваивается костями только при активной мышечной работе. Очень важно следит за весом тела больных, которые подвержены остеопорозу. Поэтому профилактика остеопороза заключается не только в правильном питании, но и в обязательной физической нагрузке.
Мочевыделительная система. Длительное лежание приводит к повышенному выбросу кальция. Если человек активно не двигается, то кальций, и получаемый с пищей и содержащийся в костях, начинает выводиться из организма. Выделяется кальций через мочу, т. е. почками. Физиологическое положение (лежа) способствует тому, что кальций отлагается в мочевом пузыре сначала в виде "песка", а потом и в виде камней, поэтому длительно лежащие больные со временем начинают страдать мочекаменной болезнью.
Есть факторы, которые способствуют нарушению мочеиспускания. Иногда недержанию мочи предшествует частое мочеиспускание. Со временем у людей, особенно пожилых, вдруг "ни с того ни с сего" возникает недержание мочи, которое не является функциональным расстройством. Это может быть обусловлено двумя причинами. Из-за положения больного лежа, во-первых, раздражается большая поверхность мочевого пузыря и, во-вторых, происходит перераспределение жидкости, на 20% увеличивается нагрузка на сердце, вследствие чего организм пытается выбросить лишнюю жидкость за счет мочеиспускания. Когда человек активно работает, у него часть жидкости выходит при потоотделении, дыхании и т. д., а у лежачего больного выделение воды происходит, большей частью, через мочевой пузырь. В больнице, при острой нехватке медицинского персонала, самое главное - дать возможность больным научиться пользоваться различными предметами для того, чтобы мочеиспускание могло происходить не в постель, а в какую-то емкость.
Люди, уход за которыми зависит от других людей, часто испытывают дискомфорт, а это может приводить к другому осложнению - задержке мочеиспускания. Человек часто не может самостоятельно помочиться, потому что и неудобное положение, и неумение пользоваться судном или уткой - все это вызывает острую задержку мочи. Тем не менее, со всеми этими проблемами можно бороться, особенно если заранее о них знать. Считается, что нарушением мочеиспускания больше страдают мужчины.
Недержание мочи, само по себе, может привести к образованию и увеличению пролежней - это один из самых сильных факторов. Недержание мочи не служит причиной образования пролежней, но очень способствует этому. Нужно об этом помнить. Бывает так, что, однажды помочившись в постель, больной начинает страдать от сильнейшего раздражения кожи в области ягодиц, бедер и т.д.
Недержание мочи - это такая проблема, которую очень часто ожидают сами медицинские работники, особенно сестры. Кажется, если в палату поступил пожилой человек с некоторым нарушением сознания, - значит, жди проблем с недержанием. Эта психология ожидания очень вредна и от нее следует избавляться.
Желудочно-кишечный тракт. Уже после нескольких дней пребывания в постели появляется незначительное нарушение пищеварения. Теряется аппетит. Сначала у больного могут возникнуть запоры, а впоследствии - запоры, перемежающиеся поносами. В домашних условиях все продукты, которые подаются на стол больному, должны быть свежими. Их всегда следует предварительно попробовать самим. Это правило записано даже в пособиях прошлого века для медицинских сестер.
Факторы, которые способствуют различным нарушениям в деятельности желудочно-кишечного тракта - это, естественно, лежачее положение, обездвиженность, постоянное пользование судном, неудобные условия, отсутствие активной мышечной нагрузки, которая повышает тонус кишечника.
Нервная система. Первая проблема здесь - бессонница. У больных, пролежавших в палате один-два дня, тут же нарушается сон. Они начинают просить успокаивающие средства, снотворные и т. д. Для предупреждения бессонницы самое главное - максимально задействовать человека днем, чтобы он был занят различными медицинскими процедурами, заботой о себе, общением, т. е. чтобы он бодрствовал. Если таким образом справиться с бессонницей не удалось, можно, с разрешения врача, прибегнуть к успокаивающим отварам, микстурам и т. д., но не к сильнодействующим таблеткам, поскольку снотворные препараты очень серьезно влияют на головной мозг, у пожилых людей за этим может последовать нарушение сознания.
Отдельно следует сказать о больных, которые уже имеют заболевание центральной или периферической нервной системы, например рассеянный склероз или какое-либо поражение спинного мозга и т. д. Если человек по каким-то причинам вынужден лежать в постели, то его возможность вести активный образ жизни уменьшается. Даже кратковременная болезнь отражается на работе всех систем организма. А у людей, которые имеют заболевания нервной системы, этот период увеличивается в три-четыре раза. Например, если больной с рассеянным склерозом вынужден лежать из-за перелома ноги, то его восстановительный период очень большой. Нужен целый месяц различных физиотерапевтических процедур для того, чтобы человек вновь научился ходить и пришел к тому образу жизни, который он вел ранее. Поэтому если больные с заболеванием нервной системы длительное время находятся в лежачем положении, с ними нужно особенно интенсивно заниматься гимнастикой, массажем для того, чтобы потом они могли вернуться к нормальному образу жизни.
Слух. Когда люди попадают в больницу, то у них нередко отмечаются различные, часто прогрессирующие слуховые нарушения, особенно у пожилых. Наши иностранные коллеги отмечают, что это связано с тем, что в больнице очень большие помещения, а где большие помещения - там эхо, а где эхо - там слух постоянно напрягается и со временем ослабевает.
Медицинские сестры часто не понимают, что на преодоление боли человеку требуется такая затрата сил, что для того чтобы различить обращенные к нему слова медицинского персонала или окружающих людей, требуется дополнительное напряжение, за пределами его возможностей. Для этих случаев можно дать простые рекомендации. Разговаривать с человеком нужно на одном уровне. В больницах, в частности, а может и на дому, сестры привыкают как бы "нависать" над постелью больного, а разговаривать с человеком, который над тобой, очень трудно, возникает психологическая подавленность - больной уже не разбирает, что ему говорят. Поэтому когда вы общаетесь с больным, лучше присаживаться на стульчик или край кровати, так чтобы вы находились с ним на одном уровне. Нужно обязательно видеть глаза пациента, чтобы ориентироваться, понимает ли он вас или нет. Так же важно, чтобы пациенту были видны ваши губы, тогда ему легче понять, что вы говорите. Если вы общаетесь в действительно большой комнате, то есть еще такой прием - разговаривать не в середине этого большого зала или комнаты, а где-то в уголочке, там, где эхо меньше, а звук более четкий.
Другая группа пациентов - это те, которые имеют слуховые аппараты. Когда человек заболевает, он может забыть о слуховом аппарате и это, конечно, осложнит его общение с другими людьми. Кроме того, следует помнить, что слуховые аппараты работают на батарейках, батарейка может разрядиться, и тогда слуховой аппарат действовать не будет. Есть еще одна проблема, связанная со слухом. Когда мы общаемся с человеком, не зная, что он нас не слышит, его поведение кажется нам иногда очень странным. Он улыбается, когда его спрашивают о чем-то серьезном, когда улыбаться совсем не стоит. И нам кажется, что человек немного "не в себе". Итак, сначала надо проверить слух, зрение и речь. И только если окажется, что слух, зрение и речь в норме, тогда можно говорить об умственных отклонениях.
Данное пособие составлено в соответствии с программой подготовки студентов по общему уходу. Предназначено для студентов медицинских университетов лечебного, педиатрического факультетов, а также факультетов спортивной медицины и высшего сестринского образования. В пособии содержатся основные правила ухода за пациентами при различных состояниях.
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Общий уход за пациентами (Коллектив авторов, 2013) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
Сестринский процесс представляет собой американскую и западноевропейскую модель сестринского дела, которая в настоящее время применяется в 50 странах мира. Эта реформаторская концепция зародилась в США в середине 50-х гг. и за четыре десятилетия полностью доказала свою эффективность.
Сестринский процесс (СП) – это обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психосоциального и духовного комфорта. Сестринский процесс направлен на поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении 14 основных потребностей организма или на обеспечение спокойной смерти.
Сестринский процесс состоит из пяти этапов.
1. Сестринское обследование (сбор информации о состоянии здоровья пациента).
2. Сестринский диагноз (выявление проблем пациента).
3. Планирование (определение целей).
4. Реализация плана ухода за пациентом.
5. Оценка эффективности предоставляемого ухода и коррекция (в случае необходимости).
Сестринский процесс – это своеобразный научный протокол (алгоритм) самостоятельной профессиональной деятельности медсестры. Врач и медсестра выполняют различные задачи, направленные на решение одной цели. Задачи врача – поставить правильный диагноз и назначить лечение. Врач обследует пациента, для того чтобы выявить нарушения функции внутренних органов и систем и установить их причину. Задачи медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт в пределах своей компетенции, постараться облегчить его страдания при нарушенном удовлетворении потребностей (возникновение проблем, связанных с болезнью).
Абрахам Маслоу в 1943 г. разработал иерархию потребностей, представленную в виде пирамиды (рис. 1).
Рис. 1. Иерархия потребностей по А. Маслоу
Как видно из рис. 1, на низшей ступени данной пирамиды – физиологические потребности. Без удовлетворения потребностей низшего порядка невозможно думать об удовлетворении потребностей высшего уровня.
Потребность с точки зрения ее медицинского обеспечения – это психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. По теории А. Маслоу, их четырнадцать.
1. Дышать.
4. Выделять.
5. Двигаться.
6. Быть здоровым.
7. Поддерживать температуру тела.
8. Спать и отдыхать.
9. Быть чистым.
10. Избегать опасности.
11. Общаться.
12. Иметь жизненные ценности.
13. Работать, играть и учиться.
14. Одеваться и раздеваться.
1-й этап СП. Необходимо выяснить, удовлетворение каких именно потребностей и в какой степени нарушено. То есть проводится идентификация нарушений удовлетворения основных потребностей, что документируется в сестринской истории болезни.
2-й этап СП – постановка сестринского диагноза. Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (табл. 1). Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в Америке в середине 1950-х гг. и было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г.
Например, при медицинском диагнозе «острый аппендицит» могут иметь место следующие сестринские проблемы: острая боль в животе, лихорадка, тошнота, рвота, страх перед операцией.
Таблица 1
Отличия врачебного диагноза от сестринского
К физиологическим проблемам пациента могут быть отнесены:
– недостаточное или избыточное питание;
– острая или хроническая боль;
– отеки или обезвоживание;
– удушье;
– нарушение глотания;
– недостаточная самогигиена;
– нарушение речи, памяти, внимания;
– лихорадка.
Среди психологических и духовных проблем пациента выделяются:
– страх, тревога, беспокойство;
– дефицит досуга;
– недоверие к медицинскому персоналу;
– отказ от приема лекарств;
– неэффективная адаптация семьи к наличию заболевания у одного из ее членов;
– конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента;
– страх смерти;
– чувство ложной вины перед близкими из-за своего заболевания и др.
Социальными проблемами пациента могут быть:
– социальная изоляция;
– беспокойство о финансовом положении (например, в связи с выходом на инвалидность);
– невозможность купить лекарственные препараты.
Все проблемы пациента можно разделить на имеющиеся (то, что есть сейчас) и потенциальные (то, что может быть). Из имеющихся проблем выделяют приоритетные, т. е. первоочередные проблемы пациента, которые в большей степени тяготят его в настоящий момент. Приоритетных проблем может быть 2 – 3. На них должно быть сконцентрировано основное внимание среднего медицинского персонала.
3-й этап СП – планирование . Во время планирования отдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода.
Требования к целям:
– должны быть реальными, достижимыми;
– должны иметь конкретные сроки достижения;
– должны находиться в пределах сестринской компетенции;
– должны формулироваться понятным для пациента языком (без профессиональной терминологии).
По срокам цели могут быть краткосрочные (меньше недели) и долгосрочные (недели, месяцы после выписки).
Каждая цель включает:
– действие;
– критерий (дата, время, расстояние);
– условия (с помощью кого-либо / чего-либо).
Пример постановки цели: пациент пройдет с помощью костылей 5 м на 7-й день. То есть здесь присутствует: действие – условие – критерий. После формулирования целей медсестра составляет план ухода за пациентом – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода. Например, если целью является поддержание боли на уровне терпимой в предоперационный период.
План сестринского ухода может включать следующие действия:
– придание пациенту наиболее удобного положения;
– обеспечение приема болеутоляющих средств каждые 2 ч (в соответствии с назначениями врача);
– обучение пациента технике расслабления;
– словесное внушение и отвлечение внимания.
4-й этап СП – реализация плана ухода за пациентом. Сестринские действия подразумевают 3 типа вмешательств:
– зависимое;
– независимое;
– взаимозависимое.
Зависимое вмешательство – это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача (инъекции различных препаратов, смена повязок, промывание желудка). Однако и в этом случае сестра должна не автоматически выполнять указания врача, а учитывать индивидуальные особенности пациента. Независимое вмешательство – это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе (без указаний врача). Например: обучение пациента приемам ухода за собой, наблюдение за адаптацией пациента к болезни, оказание помощи пациенту в самообслуживании, рекомендации пациенту относительно восстановительной активности и отдыха в течение дня, организация досуга пациента.
Взаимозависимое вмешательство – подразумевает активное сотрудничество с врачом или другим специалистом в области здравоохранения (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК и др.).
5-й этап СП – оценка эффективности ухода. Он включает:
– оценку степени достижения целей (что позволяет измерить качество ухода);
– изучение ответной реакции пациента на факт пребывания в стационаре;
– активный поиск и оценку новых проблем пациента.
Систематическая оценка эффективности ухода требует от медсестры умения мыслить аналитически, сравнивая ожидаемые результаты с достигнутыми. Когда цель не достигнута, медсестра должна выяснить причину. При этом весь сестринский процесс повторяется заново в поисках допущенной ошибки. Результатом может быть:
– изменение самой цели (с тем, чтобы сделать ее достижимой);
– пересмотр сроков достижения целей;
– внесение необходимых изменений в план сестринской помощи.
Таким образом, сестринский процесс – необычайно гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе за пациентом и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса – пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с медперсоналом.
Основа общего ухода заключается в создании гигиенической обстановки и соответствующего режима в лечебном учреждении, непосредственном индивидуальном уходе за больным, правильной организации питания и четком выполнении лечебных назначений, постоянном наблюдении за состоянием больных. Уход за больными начинается с правильной и быстрой организации необходимой помощи в приемном отделении лечебного учреждения.
Медсестра помогает тяжелобольным раздеваться, при необходимости очень осторожно разрезает одежду и обувь. Одежду складывают в специальный мешок. После больному надевают больничную одежду и переводят в палату в сопровождении санитарки. Тяжелобольных перевозят на каталках или креслах в сопровождении медсестры. В приемном отделении зачастую помогает в оказании неотложной помощи. Перевозят тяжелобольных внутри лечебного учреждения, соблюдая общие правила, максимально быстро и осторожно, избегая толчков. Носилки с больными несут 2 или 4 человека, шагая «не в ногу», короткими шагами. При подъеме на лестницу больного несут головой вперед, при спуске с лестницы - ногами вперед, в обоих случаях приподнимают ножной конец носилок. Переноску и перекладывание больного на руках могут делать 1, 2 или 3 человека. Если больного переносит 1 человек, то он подводит одну руку под лопатки, другую - под бедра больного; при этом больной держит несущего руками за шею. В переноске и перекладывании резко ослабленных и тяжелобольных обязательно участвует медсестра. При перекладывании тяжелобольных с носилок на постель носилки ставят под прямым углом к кровати так, чтобы ножной конец носилок был ближе к головному концу кровати (или наоборот). Медсестры должны хорошо усвоить правила переноски больных, чтобы иметь возможность при необходимости инструктировать младший медперсонал.
В палате медсестра проверяет готовность кровати, прикроватные принадлежности, индивидуальные предметы ухода и сигнализацию. Для тяжелобольного необходимы подкладная клеенка, мочеприемник, резиновый круг, прикроватные приставки. Ознакомление больного с распорядком дня и режимом больницы следует сделать сразу при поступлении. Режим отделения и индивидуальный режим больного требует строгого соблюдения распорядка дня и правильного поведения больных и медперсонала.
В зависимости от характера и тяжести заболевания больным могут назначить строгий постельный режим (не разрешается сидеть), постельный режим (можно двигаться в постели, не покидая ее), полупостельный режим (можно ходить по палате и в туалетную комнату) и так называемый общий режим, который существенно не ограничивает двигательную активность больного. Медсестра, палатная или постовая, следит за тем, чтобы больные аккуратно выполняли правила внутреннего распорядка и предписанный режим. Выполнение манипуляций и выдача лекарств не должны совпадать с часами приема пищи, сна и отдыха больных, за исключением оказания неотложной помощи или почасового выполнения врачебных назначений. Нужно следить, чтобы в отделении не возникало шума: разговаривать следует вполголоса, передвигать мебель тихо, работа медицинской аппаратуры, передвижение каталок должны быть бесшумными и т. д.
Гигиеническая обстановка достигается тщательным соблюдением чистоты помещений. Уборку палат делают влажным способом 2 раза в день: утром после подъема больных и вечером перед сном. Стены, оконные рамы, двери, мебель вытирают влажной тряпкой; пол моют или протирают щеткой, обернутой влажной тряпкой. Ежедневно проверяют содержание прикроватных столиков, не допуская скопления продуктов и лишних вещей. должны храниться в холодильнике в целлофановых; мешках, к которым прикрепляется записка с фамилией больного. Содержимое холодильника контролируется не реже одного раза в неделю старшей медсестрой. Воздух в палатах всегда должен быть свежим, что обеспечивается приточно-вытяжной вентиляцией и проветриванием (зимой открывают фрамуги 3-4 раза в сутки на 10-15 мин., летом окна могут быть открыты круглосуточно). Зимой при проветривании нужно тепло укрыть больного одеялом, голову прикрыть полотенцем, лицо оставить открытым, за исключением тех случаев, когда приток холодного воздуха вызывает раздражение верхних дыхательных путей. Температура в помещении должна быть постоянной, в пределах 18-20°, влажность воздуха - 30-60%. Для повышения влажности в палатах ставят открытые сосуды с водой, для ее уменьшения усиливают проветривание. Электрические лампы должны быть прикрыты матовыми абажурами, ночью зажигают лампочки низкого накала (ночник).
Объём санитарной обработки больных определяет врач после осмотра. В первую очередь осматривают волосы и при необходимости производят стрижку. Ногти на ногах и руках стригут коротко. В зависимости от состояния больного обмывание тела производится под душем или в ванне. Тяжелобольным делают обтирания. Помещение, в котором находится больной, должно постоянно обогреваться (20-22°С), иметь хорошее дневное и вечернее освещение, вентиляцию и форточку для проветривания. В помещении должно быть много свободного пространства.
Кровать больного лучше поставить перпендикулярно к стене так, чтобы к ней можно было подойти с трёх сторон. Поверхность матраца должна быть ровной. На кровать нужно положить простыню, две подушки и одеяло с пододеяльником. При недержании мочи и кала на простыню кладут клеёнку и сверху закрывают её простынкой, меняемой чаще, чем простыня. Для придания телу больного полусидящего положения в постели под переднюю четверть матраца кладут свернутый вдвое тюфяк, толстое одеяло, под полусогнутые колени подкладывают валик или подушку, а для ног делают упор из доски или ящика, чтобы тело больного не сползало. Под кровать ставят судно и мочеприёмник. На столике (табурете) возле кровати размещают самые необходимые вещи: настольную лампу, стакан, поильник.
Комнату больного нужно систематически проветривать. Длительность проветривания зависит от сезона, но даже зимой она должна быть не менее 30мин 3-4 раза в сутки. На время проветривания зимой больного нужно хорошо укрыть. Уборка комнаты должна быть влажной. Особого ухода требуют кожа на спине, ягодицах, крестце, бёдрах и на локтях тяжелобольных, где вследствие длительного лежания нарушается кровообращение и появляются пролежни – изъязвления, с трудом поддающиеся лечению. Для предотвращения появления пролежней надо устранять складки на простыне и чаще менять положение больного – переворачивать его на бок, стараясь, чтобы спина и ягодицы меньше соприкасались с постелью. Лицо, ухаживающее за больным, должно правильно осуществлять наблюдение за ним, то есть уметь подсчитать пульс, измерить температуру, определить частоту дыхания.
Виды террактов.
Террористическая акция – это непосредственное совершение преступления террористического характера в различных формах:
взрыв, поджог, применение или угроза применения ядерных взрывных устройств, радиоактивных, химических, биологических, взрывчатых, токсических, отравляющих, ядовитых веществ
уничтожение, повреждение, захват транспортных средств или других объектов;
посягательство на жизнь государственного или общественного деятеля, представителя национальных, этнических, религиозных или иных групп населения;
захват заложников, похищение человека;
создание опасности жизни, здоровью или имуществу путём создания условий для аварий и катастроф техногенного характера либо реальной угрозы создания такой опасности;
распространение угроз в любой форме и любыми средствами;
иные преднамеренные действия, создающие опасность жизни людей, причинения значительного имущественного ущерба.
В современном арсенале террористов имеется холодное и огнестрельное оружие, взрывчатые, химические, радиоактивные, биологические, отравляющие вещества, излучатели электромагнитных импульсов, мощные средства связи и т.п.
Предисловие................................................................................ 8
2.1. Основные типы лечебно-профилактических уч-реждений и принципы их работы................. ..... 19
2.2. Организация работы в стационаре (больнице) 21
2.2.1. Организация работы приемного отделения 21
2.2.2. Санитарная обработка больных............... 23
2.2.3. Транспортировка больных....................... 26
2.2.4. Организация работы терапевтического от-деления..................................................... 27
2.2.5. Санитарный режим больницы и его зна-чение.......................................................... 31
Тестовые задачи....................................... .......................................................... 35
А. М. Хохлов, С. М. Муравьев ................................. 234
17.1. Определение понятия «острый живот»...... 234
17.2. Наблюдение и уход за больными с остры-ми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на диагностическом этапе 236
17.3. Наблюдение и уход за больными после опе-ративных вмешательств на органах брюшной полости............................................................ 238
Тестовые задачи............................................. 241
A.M.Хохлов, А. С. Суховеров ...................................................................................... 242
18.1. Уход за больными с переломами костей....... 243
18.2. Уход за больными с повреждениями черепа 249
18.3. Уход за больными с закрытыми поврежде-ниями мягких тканей...................................... 251
Тестовые задачи............................................. ................................................................ 252
Глава 19. Уход за умирающими больными . Реанимационные ме-роприятия и первая помощь при некоторых неотлож-ных состояниях ........ 253
19.1. Процесс умирания, его периоды................... 253
19.2. Реанимационные отделения и принципы их работы.............................................................. 255
19.3. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.............................................................. 258
19.4. Реанимационные мероприятия и первая по-мощь при отравлениях................................... 262
19.5. Реанимационные мероприятия и первая по-мощь при утоплении...................................... 267
19.6. Реанимационные мероприятия и первая по-мощь при тепловом и солнечном ударе, электротравме................................................ 268
19.7. Первая помощь и уход за больными при ра-диационном поражении................................. 271
19.8. Констатация смерти и правила обращения с трупом............................................................. 272
Тестовые задачи.............................................. 273
Ответы к тестовым задачам......................................................... 277
Приложение.................................................................................. 279
Предметный указатель................................................................. 283
Светлой памяти
А. Л. Гребенева
посвящается
ПРЕДИСЛОВИЕ
После включения в программу подготовки студентов медицин-ских институтов учебной дисциплины «Общий уход за боль-ными» А.Л.Гребенев и А.А.Шептулин подготовили учебное пособие «Основы общего ухода за больными», которое вышло в свет в 1990 г. Пособие очень быстро разошлось и получило положительную оценку преподавателей и студентов. Однако авторы, являясь терапевтами, рассматривали в указанном из-дании преимущественно общие вопросы и различные аспекты ухода за больными терапевтического профиля. Специального учебного пособия по уходу за хирургическими больными для студентов медицинских институтов не существовало, что не могло не затруднять преподавание этого предмета.
В настоящем виде пособие «Основы общего ухода за боль-ными» значительно расширено и переработано по сравнению с предыдущим изданием. В нем получили освещение такие важ-ные вопросы, как асептика в работе хирургического отделе-ния, операционного блока, манипуляционного кабинета и перевязочных, наблюдение и уход за больными в предопера-ционном и послеоперационном периодах (послеоперационные раны, состояние органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем), наблюдение и уход за больными с острыми хирургическими заболевания-ми органов брюшной полости на диагностическом этапе и после оперативных вмешательств, уход за больными с пере-ломами костей, повреждениями черепа, закрытыми повреж-дениями мягких тканей.
Существенной переработке подверглись также другие главы пособия. В них включены сведения, касающиеся современных методов инструментальной диагностики (суточное монитори-рование артериального давления, внутрижелудочного рН и др.), сделаны необходимые уточнения и дополнения с учетом по-явившихся в арсенале врача новых лекарственных препаратов и методов лечения.
Совместная работа сотрудников кафедр пропедевтики внут-ренних болезней и общей хирургии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова над совершенствованием пособия и его дополнением, начавшаяся еще при жизни А.Л.Гребенева, была завершена уже после его безвременной кончины. Новое издание пособия является данью уважения светлой памяти этого замечательного человека.
Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ММ А им. И.М.Сеченова академик РАМН В.Т.ИВАШКИН
Заведующий кафедрой общей хирургии ММЛ им. И. М. Сеченова академик РАМН В.К.ГОСТИЩЕВ
Авторы надеются, что в условиях постоянного совершенство-вания диагностических и лечебных методов расширенное и дополненное издание пособия поможет студентам медицинс-ких вузов лучше овладеть непростыми навыками ухода за боль-ными различного профиля, и с благодарностью примут все замечания и пожелания, направленные на его улучшение.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ
Уход за больными и его значение
Вповседневной жизни под уходом за больными (сравните — ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относятся еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также со-здание больному оптимальных условий пребывания в стацио-наре или дома — тишины и покоя, удобной и чистой посте-ли, свежего нательного и постельного белья и т.д. В таком объ-еме уход осуществляют, как правило, младший медицинский персонал, а также родственники больного.
В медицине понятие «уход за больными» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений (например, введение лекарств с помо-щью инъекций, постановка банок, горчичников и т.д.), про-ведение некоторых диагностических манипуляций (сбор мочи, кала, мокроты для анализа, желудочное и дуоденальное зон-дирование и др.), подготовку к определенным исследованиям (рентгенологическим, эндоскопическим и т.д.), наблюдение за состоянием больного (в том числе за системами дыхания, кро-вообращения), оказание больному первой доврачебной помо-щи (промывание желудка, помощь при обмороке, рвоте, каш-ле, удушье, желудочно-кишечном кровотечении, искусствен-ное дыхание и непрямой массаж сердца и др.), ведение необ-ходимой медицинской документации. Многие из названных манипуляций выполняют медицинские сестры, а некоторые (например, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря) и врачи.
В данной главе рассматриваются лишь вопросы общего ухо-да за больными, осуществляемого независимо от характера за-болевания. Особенности специального ухода (например, за но-ворожденными детьми, за больными хирургического, стома-тологического Профиля и т.д.) изучают в соответствующих курсах.
За рубежом понятию «уход за больными» соответствует термин «сестринское дело », который определяется Международным советом сестер как система мероприятий по оказанию помощи больному в выполнении всех видов деятельности, связанных с восстановлением здоровья. Кроме того, для характеристики мероприятий по уходу за больными за рубежом часто используется понятие «сестринский про-цесс ». Согласно определению, содержащемуся в документах Европей-ского регионального бюро ВОЗ (1987), «содержание сестринского дела состоит в уходе за человеком, и то, каким образом осуществляется этот уход, представляет собой суть сестринского процесса».
Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода. Так, можно безукоризненно выполнить слож-ную операцию, добиться значительного восстановления по-врежденных двигательных функций конечностей после пере-несенного нарушения мозгового кровообращения или полного сращения костных отломков после тяжелого перелома, но затем потерять больного из-за прогрессирования застойных воспалительных явлений в легких, возникших в результате его длительного вынужденного неподвижного положения в пос-тели, из-за пролежней, образовавшихся вследствие плохого ухода.