Уверенна, Вы всегда обращаете внимание на красивую фигуру, красивую походку. А задумывались ли Вы, что именно обеспечивает нашу красивую походку?

Центральная нервная система: кора мозга, экстрапирамидная и пирамидные системы, ствол мозга, спинной мозг, периферические нервы, мозжечок, глаза, вестибулярный аппарат внутреннего уха и конечно же структуры, которыми все это руководит – скелет, кости, суставы, мышцы. Здоровые перечисленные структуры, правильная осанка, плавность и симметричность движений обеспечивают нормальную походку.

Формируется походка с детства. Врожденные вывихи тазобедренных суставов или сустава могут привести, впоследствии, к укорочению конечности и нарушению походки. Наследственные, дегенеративные, инфекционные заболевания нервной системы, проявляющиеся мышечной патологией, нарушением тонуса (гипертонус, гипотонус, дистония), парезами, гиперкинезами тоже приведут к нарушению походки – детский церебральный паралич , миопатии , миотонии, болезнь Фридрейха, болезнь Штрюмпеля, хорея Гентингтона, полиомиелит.

На формирование правильной походки будет влиять правильно подобранная обувь. При тесной обуви ребенок будет поджимать пальчики, нарушится формирование свода стопы, могут деформироваться суставы, в результате - артрозы суставов и нарушение походки. Плоскостопие, косолапость нарушают походку. Неправильное длительное сидение за столом приведет к искривлению позвоночника (сколиозу) и нарушению походки.

При правильной ходьбе туловище должно слегка отклоняться назад. Спину нужно держать ровно, грудную клетку – выпрямленной, ягодицы подтянутыми. При каждом шаге ступни ног нужно располагать на одной линии, при этом носки должны быть повернуты наружу. Голову держите чуть приподнятой. Смотрите прямо перед собой или чуть вверх.

Поражение периферических нервов – малоберцового и большеберцового - приведет к нарушению походки. «Степаж» - при ходьбе стопа «шлепает», потому что невозможна тыльная флексия (сгибание) и стопа свисает. При ходьбе больной с поражением малоберцового нерва старается поднять ногу повыше (чтобы не цеплять пол пальцами), стопа свисает, при опускании ноги с опорой на пятку – стопа шлепает об пол. Еще такую походку называют «петушиной». Поражается малоберцовый нерв при компрессионно – ишемических, травматических, токсических нейропатиях. Компрессионно – это значит, что Вы передавили нерв и/или сосуды и развилась ишемия – недостаточность кровообращения. Такое возможно, например, при длительном сидении: «на корточках» - ремонт, огород; в малогабаритных автобусах при дальних поездках. Спортивные занятия, очень крепкий сон в неуклюжей позе, тугие повязки, гипсовые лонгеты могут стать причиной нарушения кровообращения в нервах.

Поражение большеберцового нерва делает невозможным подошвенное сгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнутри. При этом больной не может стать на пятку, свод стопы углубляется, формируется «конская» стопа.

Атактическая походка – больной ходит с широко расставленными ногами, отклоняясь в стороны (чаще в сторону пораженного полушария), как бы балансируя на неустойчивой палубе, движения рук и ног при этом не скоординированы. Повороты туловища затруднены. Это «пьяная походка». Появление атактической походки может свидетельствовать о нарушении вестибулярного аппарата, о нарушении кровообращения в вертебро – базиллярном бассейне головного мозга, о проблемах в мозжечке. Сосудистые заболевания, интоксикации, опухоли головного мозга могут проявляться атактической походкой и даже частыми падениями.

Анталгическая походка – при корешковых болевых синдромах остеохондроза больной ходит, искривляя позвоночник (появляется сколиоз), уменьшая нагрузку на больной корешок и тем самым выраженность боли. При болях в суставах больной щадит их, приспосабливая походку для уменьшения болевого синдрома – появляется хромота, а при коксартрозе специфическая «утиная» походка – больной переваливается с ноги на ногу как уточка.

При поражении экстрапирамидных систем , при Паркинсонизме развивается акинетико – ригидный синдром – движения скованы, тонус мышц повышен, содружественность движений нарушена, больной идет, согнувшись, наклонив голову вперед, согнув руки в локтевых суставах, мелкими шажками, медленно «шаркая» по полу. Больному трудно начать движение, «разойтись» и остановиться. При остановке он продолжает какое–то время неустойчивое движение вперед или в сторону.

При хорее развивается гиперкинетически – гипотонический синдром с насильственными движениями в мышцах туловища и конечностей и периодами мышечной слабости (гипотонии). Больной идет, как бы «пляшущей» походкой (Хорея Гентингтона, пляска Святого Витта).

При поражении пирамидной системы при различных заболеваниях нервной системы возникают парезы и параличи конечностей . Так, после инсульта с гемипарезом формируется характерная поза Вернике – Мана: парализованная рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе и луче-запястном, пальцы согнуты, парализованная нога максимально разогнута в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах. При ходьбе создается впечатление «удлиненной» ноги. Больной, чтобы не задеть носком пол описывает ногой полукруг – такая походка называется «циркумдуцирующая». В более легких случаях больной хромает, в пораженной конечности мышечный тонус повышен и поэтому сгибание в суставах при ходьбе совершается в меньшем объеме.

При некоторых заболеваниях нервной системы может развиться нижний парапарез – слабость в обоих ногах. Например, при рассеянном склерозе , миелопатиях, полинейропатиях (диабетических, алкогольных), болезни Штрюмпеля. При этих заболеваниях тоже нарушается походка.

Тяжелая походка – при отеках ног , варикозном расширении вен, нарушении кровообращения в ногах - человек тяжело топает, с трудом поднимая пекущие ноги.

Нарушения походки всегда являются симптомом какого – то заболевания. Даже обычная простуда и астения изменяет походку. Недостаток витамина B12 может дать онемение в ногах и нарушить походку.

К какому врачу обратиться при нарушениях походки

При любом нарушении походки нужно обратиться к врачу – неврологу, травматологу, терапевту, отоларингологу, окулисту, ангиохирургу. Нужно обследоваться и лечить основное заболевание, которое вызвало нарушение походки или скорректировать образ жизни, привычку сидеть за столом «нога на ногу», разнообразить малоподвижный образ жизни занятиями физической культурой, посещением бассейна, занятиями фитнесом, аквааэробикой, прогулками. Полезны курсы поливитаминов группы В, массажа.

Консультация врача по теме нарушения походки:

Вопрос: как правильно сидеть за компьютером, чтобы не развился сколиоз позвоночника?
Ответ:

Затруднение начала движений - форма акинезии (гипокинезии). В положении сидя или лежа движения конечностей у пациента нормальные. Однако пациент испытывает затруднения в момент инициации ходьбы: ноги «приросли к полу». Ходьба у таких больных обычно инициируется после некоторой задержки и нескольких незавершенных шаркающих шагов («колебаний на старте»). Можно также применить специальный прием, провоцирующий начало движения посредством перешагивания через мысленно представляемое препятствие или просьбы наступить на мишень-пятно на полу. Этот прием более эффективен у больных с гипокинезией вследствие поражения базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич). Отвлекающие факторы окружающей обстановки или препятствие усугубляют затруднение начала движения и ведут к внезапному прекращению движения, т. н. «застыванию» (например, в дверном проеме).

Короткие шаркающие шаги с затруднением поворотов характерны для поражения лобных долей и базальных ганглиев. При болезни Паркинсона в большей степени выражено ограничение амплитуды движений рук, чем величины шагов при ходьбе. Относительное преобладание объема движений в руках над ограниченным объемом движений в ногах при ходьбе наблюдается при явлениях паркинсонизма с преимущественной заинтересованностью пояса нижних конечностей у пациентов при множественных мелких инфарктах и дегенерации подкоркового белого вещества в области базальных ганглиев и лобных долей. При семенящей походке после наклона тела вперед и переходе к ходьбе шаги делаются все более короткими и быстрыми. Семенящая походка чаще встречается при идиопатической болезни Паркинсона, чем при паркинсонизме другого происхождения.

Хореическая походка характеризуется тем, что обычные движения конечностей и изменения положения тела прерываются внезапными избыточными движениями (хорея) в конечностях и туловище. Такая походка может казаться вычурной и демонстративной. Наиболее частой ее причиной является болезнь Хантингтона. Галоперидол или другие нейролептики могут несколько улучшить ходьбу, однако при этом сохраняются сопутствующие расстройства постурального контроля.

Дистоническая походка представляет собой вариант нарушения ходьбы, когда движения конечностей и изменения позы прерываются тоническими (иногда фазическими) сокращениями мышц-антагонистов конечностей или туловища. Конечности, туловище и шея могут принимать вычурное положение, что зависит от соотношения силы сокращения отдельных мышечных групп. Такая дистония может быть фокальной или генерализованной. Она может неожиданно появляться в какой-то определенной фазе шагового цикла (например, при взмахе ноги). В дополнение к состояниям, указанным в табл. 8.2, дистония иногда усугубляет типичную шаркающую походку при болезни Паркинсона, являясь осложнением лечения.

Гемипаретическая походка варьирует в зависимости от выраженности и соотношения слабости и спастичности мышц. Ограничение движений согнутой руки или ее свисание наблюдается в сочетании с разогнутым и вытянутым положением ноги. Ограничение сгибания в тазобедренном и коленном суставах, тоническое подошвенное сгибание стопы препятствуют появлению зазора между полом и стопой во время взмаха ноги, хотя при этом пациент и отклоняется в сторону от паретических конечностей, а также отводит ногу кнаружи и вперед (циркумдукция). Пальцы стопы тянутся по полу, и фаза взмаха заканчивается ударом стопы о поверхность пола вместо касания пяткой. Пациенты с большей подвижностью в коленном и тазобедренном суставах (меньшей спастичностью мышц) проделывают это движение, увеличивая сгибание бедра.

Спастическая (параплегаческая) походка . Бе особенности зависят от выраженности и соотношения мышечной слабости и спастичности, которые сочетаются с нарушениями чувствительности в нижних конечностях. Состояние рук зависит от уровня поражения пирамидного тракта. Движения в верхних конечностях могут быть сохранены, если поражение локализуется ниже шейного отдела спинного мозга. Руки могут быть согнуты или свисать у пациентов с высоким цервикальным или супраспинальным поражениями. Может наблюдаться их приведение или отведение. Изолированная двусторонняя дисфункция пирамидного тракта приводит к формированию «спастической походки». Последняя характеризуется напряженными механическими «стригущими» движениями переразогнутых нижних конечностей, которые слегка приведены. При меньшей спастичности движения в ногах более медленные и могут не иметь описанных выше особенностей. У пожилых пациентов с цервикальным спондилезом и легкой миелопатией могут наблюдаться неспецифические варианты осторожной походки.

Спастическая диплегическая походка наблюдается у некоторых пациентов с церебральным параличом при перинатальном двухстороннем повреждении кортикоспинальных трактов. Избыточное сгибание в коленных и тазобедренных суставах во время ходьбы в сочетании с легким приведением бедер создает впечатление стригущих движений нижних конечностей. При этом верхние конечности и речь (псевдо-бульбарные расстройства) у детей страдают значительно меньше по сравнению со взрослыми, у которых при подобных поражениях развиваются двусторонние гемипарезы и выраженные псевдобульбарные нарушения. Наблюдаются различные варианты сгибательного положения верхних конечностей и отведение предплечий.

Шаги, с одной стороны, обычное ежедневное движение, с другой – это сложнейший процесс деятельности центральной нервной системы, головного мозга, мышц, костной системы, органов зрения и внутреннего уха. Но иногда начинаются нарушения походки. Разберемся, почему они происходят. Но начнем с симптомов, при которых следует обратиться к специалисту.

Симптомы

Нарушение походки по-научному называется дисбазия. Она выражается в нижеследующих симптомах:

• трудности при поднятии по ступенькам;
• тяжело даются развороты;
• дерганье, нет уверенности в ногах;
• регулярное появление ощущения деревянных мышц;
• постоянное спотыкание, падения и столкновения с окружающей обстановкой;
• значительное физическое истощение, повлекшее слабость мышц.
• невозможно нормально сгибать суставы.

Теперь рассмотрим главные причины этого заболевания.

Причины

Дисбазию могут повлечь различные заболевания, некоторые из них не связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Принято выделять 2 главные предпосылки нарушения походки:

• обусловленная анатомией человеческого организма;
• обусловленная неврологией.

К анатомическим причинам относятся:

• неодинаковые ноги;
• болевой синдром;
• антеверсия бедра.

К неврологическим относятся:

• ухудшение кровообращения мозга;
• периферическая нейропатия;
• нарушение работы мозжечка;
• паралич малоберцового нерва;
• церебральный паралич;
• болезнь Паркинсона;
• склероз;
• нарушения в лобной доле мозга.

Важно! Самой частой причиной дисбазии являются различные болезни ЦНС. Зачастую их порождает бесконтрольное потребление успокоительных, алкогольных напитков, наркотиков.

Иногда дисбазия сопряжена с недостатком витаминов группы B, в частности, B 12. Когда их не хватает в организме, ноги и руки немеют, нарушается баланс.

Проблемы с устойчивостью, потеря чувствительности рук и ног возникает и у людей с сахарным диабетом.

У старшего поколения с ослабленным зрением может наблюдаться ухудшение походки. Следует понимать, что речь идет о сильной степени миопии.

Также нарушение походки может быть сопряжено с инфекциями во внутреннем ухе. Они влекут потерю равновесия.

Виды

В обобщении понятие дисбазия предполагает нарушения походки при заболеваниях, возникших на разных уровнях опорно-двигательного аппарата. Дисбазия может проявляться по-разному. Но все же ее проявления можно структурировать.

Она подразделяется на следующие виды:

• атактическая;
• гемипаретическая;
• парасимпатическая;
• спастико-атактическая;
• гипокинетическая;
• апраксия (лобная дисбазия);
• идиопатическая сенильная дисбазия;
• перонеальная ходьба;
• «утиная» походка;
• дисбазия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата;
• нарушение движений при умственной неполноценности, психогенных нарушениях, эпилепсии.

Дополнительная информация. Для обозначения неврологических заболеваний часто применяется понятие астазия-абазия. Это означает, что одновременно проблемы с равновесием и ходьбой.

Рассмотрим более подробно некоторые виды дисбазии.

Гемиплегическая ходьба характерна для спастического гемипареза. В запущенных ситуациях имеется деформированное положение рук и ног, а именно плечо разворачивается внутрь, а вся остальная часть руки от локтя до кончиков пальцев на руке согнута, нога наоборот разогнута в колене. Движение поврежденной ногой начинается с того, что бедро отводится и совершает круговое движение, тело же направлено в иную сторону.

В более простых вариантах заболевания рука находится в обычном положении, но при движении она остается статичной. Пациенту тяжело сгибать ногу, при этом она развернута наружу. Такая походка нередко остается как последствие инсульта.

Парапаретическая ходьба характеризуется тем, что нижние конечности трудно переставлять, имеется напряжение, как и при гемипарезе, движения осуществляются по кругу. У большинства пациентов нижние конечности, как ножницы перекрещиваются.

Такая походка зачастую встречается при проблемах со спинным мозгом и церебральном параличе у детей.

«Петушиная» походка выражается в недостаточной, плохой работе стопы с тыльной стороны. При движении стопа полностью или какая-то ее часть свисает, в связи с этим человек должен ставить ногу выше таким образом, чтобы пальцы ног не задевали поверхность пола.

Нарушение на одной ноге встречается при радикулопатии, защемлении седалищного или малоберцового нерва. На двух ногах – при полинейропатии, а также радикулопатии.

«Утиная» походка обусловлена слабостью некоторых мышц нижних конечностей. Такая ситуация зачастую беспокоит при близорукости, кроме этого, при поражении нервно-мышечного синапса или спинальной амиотрофии.

В связи с большой слабостью, ногу трудно поднять от пола, это можно только осуществить за счет наклонения тела, поворот таза обеспечивает движение ноги вперед. Эта болезнь обычно поражает обе ноги, поэтому человек при ходьбе будто заваливается то вправо, то влево.

Как исправить «утиную» походку (видео)

Для более детального разбора «утиной» походки, рекомендуем к просмотру следующее видео. В нем подробно разобран вопрос, как исправить «утиную» походку.

Паркинсоническая ходьба проявляется в сгорбленности, ноги и руки полусогнуты, часто виден тремор (дрожание). Перед первым шагом следует наклон вперед. Потом очередь наступает для мелких, шаркающих шажков. При этом скорость движения постоянно растет, тело опережает ноги. Из-за этого пациент постоянно падает.

Апраксическая походка характеризуется двойственностью. С одной стороны, больной с легкостью выполняет движения. Но при просьбе выполнить какое-либо движение, долго не может сдвинуться с места. Это вызвано поражением лобной доли, вследствие этого планирование и выполнение ряда движений дается больному с трудом.

Хореоатетозная походка характеризуется тем, что размеренную, спокойную ходьбу нарушают резкие, непроизвольные движения. Получается разболтанная походка.

Для мозжечковой походки характерен слишком широкий шаг, при этом скорость и сама длина шажков постоянно меняется. Такую походку еще называют пьяной.

Равновесие такой пациент может потерять при смене позы. А вот прикрыв глаза, он ходить может. Ходьба при таком расстройстве может быть и медленной, и быстрой, но всегда со сбоем ритма.

Если речь идет о сенсорной атаксии , то ходьба при ней похожа на мозжечковую. Но стоит закрыть глаза, пациент тут же утрачивает баланс.

Вестибулярная атаксия заключается в том, что человек постоянно кренится либо направо, либо налево. Причем это происходит и при движении, и при статике.

В период истерии происходит следующее. Пациент хорошо держит равновесие, идет ровно, если он чем-то отвлечен. Но потом происходит демонстративное падение.

Диагностика

Поскольку причины дисбазии очень различны, может понадобиться помощь различных специалистов, таких как невролог, травматолог, ортопед, отоларинголог, окулист, хирург. Начать следует с терапевта, который соберет анамнез и при необходимости направит к узкому специалисту для дальнейшего лечения.

Походка человека является результатом взаимодействия мышц, костей, органов зрения и внутреннего уха. За координацию движений отвечают головной мозг и центральная нервная система. При нарушении работы центральной нервной системы (в тех или иных отделах), могут возникать определенные двигательные расстройства, в том числе, нарушение походки (абазия или дисбазия). Внешне это явление может выглядеть как проблемы нормального сгибания суставов, резкие толчкообразные движения при ходьбе, манежная, шаркающая походка и т.д.

Поводом для обращения к врачу могут послужить следующие симптомы:

• появление затруднений при поворотах или подъеме по лестнице;
• нарушению походки сопутствуют онемение, боль, судорожные подергивания, неустойчивость, мышечная слабость или одеревенение мышц в конечностях;
• падения, спотыкания, столкновение с предметами;
• сильное физическое истощение, вызывающее мышечную слабость.

Причины возникновения нарушения походки

Различают два основных фактора, способствующих возникновению нарушения походки – анатомический и неврологический.

Анатомические причины абазии:

• болевой синдром;
• функциональное неравенство конечностей;
• антеверсия бедра.

Неврологические причины абазии:

• нарушение мозгового кровообращения;
• периферическая нейропатия;
• поражение лобной доли мозга;
• заболевание мозжечка;
• паралич малоберцового нерва;
• церебральный паралич;
• болезнь Паркинсона;
• множественный или боковой амиотрофический склероз.

Наиболее частым источником нарушений походки является функциональное расстройство центральной нервной системы, которое может быть вызвано приемом седативных препаратов, алкоголя или злоупотреблением некоторых лекарств. Нарушение походки может возникать и вследствие дефицита витамина В, из-за которого появляется онемение конечностей и нарушается равновесие. Также неустойчивая походка может появляться у больных диабетом, поскольку он часто вызывает потерю чувствительности в обеих ногах.

Диагностика нарушения походки

При остро возникших нарушениях походки необходимо исключить заболевания внутренних органов, нарушения водно-электролитного баланса и пр. Для исключения ортостатической артериальной гипотензии проводится мониторинг артериального давления в положении лежа и стоя. При подозрении на поражение центральной нервной системы необходимо провести нейровизуализацию. КТ (или МРТ) головного мозга помогает диагностировать сосудистые поражения, черепно-мозговую травму, опухоли, некоторые нейродегенеративные и другие заболевания. Могут понадобиться консультации невролога , травматолога, терапевта, отоларинголога, окулиста, ангиохирурга.

Лечение нарушения походки

После установления причины нарушения походки назначается курс лечения. Широко применяются мануальные и физиотерапевтические процедуры, лечебные массажи. В некоторых случаях может помочь только хирургическое лечение. При неврологической природе заболевания добиться значительного эффекта можно с помощью лечебной гимнастики. Также больным может быть рекомендовано использование специальных вспомогательных приспособлений (например, ходунков).

1. Атактическая походка:
   1. мозжечковая;
   2. штампующая («табетическая»);
   3. при вестибулярном симптомокомплексе.
2. «Гемипаретическая» («косящая» либо по типу «тройного укорочения»).
3. Параспастическая.
4. Спастико-атактическая.
5. Гипокинетическая.
6. Апраксия ходьбы.
7. Идиопатическая сенильная дисбазия.
8. Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-дисбазия».
9. Походка в «позе конькобежца» при идиопатической ортостатической гипотензии.
10. «Перонеальная» походка - односторонний или двусторонний степпаж.
11. Ходьба с переразгибанием в коленном суставе.
12. «Утиная» походка.
13. Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области.
14. Походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (анкилозы, артрозы, сухожильные ретракции и др.).
15. Гиперкинетическая походка.
16. Дисбазия при умственной отсталости.
17. Походка (и другая психомоторика) при выраженной деменции.
18. Психогенные нарушения походки разных типов.
19. Дисбазия смешанного происхождения: комплексная дисбазия в виде нарушений походки на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов: атаксии, пирамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.
20. Дисбазия ятрогенная (неустойчивая или «пьяная» походка) при лекарственной интоксикации.
21. Дисбазия, вызванная болью (антальгическая).
22. Пароксизмальные нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальных дискинезиях.

Атактическая походка

Движения при мозжечковой атаксии плохо соизмеримы с особенностями поверхности, по которой идет пациент. Равновесие нарушается в большей или меньшей степени, что приводит к корригирующим движениям, придающим походке беспорядочно-хаотический характер. Характерна, особенно для поражения червя мозжечка, ходьба на широкой базе как результат неустойчивости и пошатывания.

Пациент часто пошатывается не только при ходьбе, но и в положении стоя или сидя. Иногда выявляется титубация - характерный мозжечковый тремор верхней половины туловища и головы. В качестве сопутствующих знаков выявляется дисметрия, адиадохокинез, интенционный тремор, постуральная нестабильность. Могут выявляться и другие характерные знаки (скандированная речь, нистагм, мышечная гипотония и др.).

Основные причины: мозжечковая атаксия сопровождает большое количество наследственных и приобретённых заболеваний, протекающих с поражением мозжечка и его связей (спино-церебеллярные дегенерации, синдром мальабсорбции, алкогольная дегенерация мозжечка, множественная системная атрофия, поздние атрофии мозжечка, наследственные атаксии, ОПЦА, опухоли, паранеопластические дегенерация мозжечка и многие другие заболевания).

При поражении проводников глубокого мышечного чувства (чаще всего на уровне задних столбов) развивается сенситивная атаксия. Она выражена особенно сильно при ходьбе и проявляется характерными перемещениями ног, которые часто определяются как «штампующая» походка (нога с силой опускается всей подошвой на пол); в крайних случаях ходьба вообще невозможна из-за потери глубокой чувствительности, что легко выявляется при исследовании мышечно-суставного чувства. Характерной особенностью сенситивной атаксии является коррекция её зрением. На этом основана проба Ромберга: при закрывании глаз сенситивная атаксия резко усиливается. Иногда при закрытых глазах выявляется псевдоатетоз в вытянутых вперёд руках.

Основные причины: сенситивная атаксия характерна не только для поражения задних столбов, но и для других уровней глубокой чувствительности (периферический нерв, задний корешок, ствол головного мозга и т.д.). Поэтому сенситивная атаксия наблюдается в картине таких заболеваний, как полинейропатия («периферический псевдотабес»), фуникулярный миелоз, спинная сухотка, осложнения лечения винкристином; парапротеинемия; паранеспластический синдром и др.)

При вестибулярных расстройствах атаксия менее выражена и больше проявляется в ногах (пошатывание при ходьбе и стоянии), особенно в сумерках. Грубое поражение вестибулярной системы сопровождается развёрнутой картиной вестибулярного симптомокомплекса (головокружение системного характера, спонтанный нистагм, вестибулярная атаксия, вегетативные расстройства). Лёгкие вестибулярные расстройства (вестибулопатия) проявляется только непереносимостью вестибулярных нагрузок, что часто сопутствует невротическим расстройствам. При вестибулярной атаксии нет мозжечковых знаков и нарушения мышечно-суставного чувства.

Основные причины: вестибулярный симптомокомплекс характерен для поражения вестибулярных проводников на любом уровне (серные пробки в наружном слуховом проходе, лабиринтит, болезнь Меньера, невринома слухового нерва, рассеянный склероз, дегенеративные поражения ствола головного мозга, сирингобульбия, сосудистые заболевания, интоксикации, в том числе лекарственные, черепно-мозговая травма, эпилепсия и др.). Своеобразная вестибулопатия обычно сопровождает психогенные хронические невротические состояния. Для диагноза важен анализ жалоб на головокружение и сопутствующих неврологических проявлений.

«Гемипаретическая» походка

Гемипаретическая походка проявляется экстензией и циркумдукцией ноги (рука согнута в локтевом суставе) в виде "косящей" походки. Паретичная нога при ходьбе подвергается воздействию веса тела более короткий период, чем здоровая нога. Наблюдается циркумдукция (круговое движение ноги): нога разгибается в коленном суставе с легким подошвенным сгибанием стопы и выполняет круговое движение наружу, при этом туловище несколько отклоняется в противоположную сторону; гомолатеральная рука теряет некоторые из своих функций: согнута во всех суставах и прижата к туловищу. Если при ходьбе используется палочка, то она используется на здоровой стороне тела (для чего пациент наклоняется и переносит на неё свой вес). При каждом шаге больной поднимает таз, чтобы оторвать выпрямленную ногу от пола и с трудом переносит её вперёд. Реже походка расстраивается по типу «тройного укорочения» (флексия в трёх суставах ноги) с характерным подъёмом и опусканием таза на стороне паралича при каждом шаге. Сопутствующие симптомы: слабость в поражённых конечностях, гиперрефлексия, патологические стопные знаки.

Ноги обычно разогнуты в коленных и голеностопных суставах. Походка замедленная, ноги «шаркают» по полу (соответственно изнашивается подошва обуви), иногда передвигаются по типу ножниц с их перекрещиванием (вследствие повышения тонуса приводящих мышц бедра), на носках и с лёгким подворачиванием пальцев («голубиные» пальцы). Этот тип нарушения походки обычно обусловлен более или менее симметричным двусторонним поражением пирамидных путей на любом уровне.

Основные причины: параспастическая походка наиболее часто наблюдается при следующих обстоятельствах:

• Рассеянном склерозе (характерная спастико-атактическая походка)
• Лакунарном состоянии (у пожилых пациентов с артериальной гипертензией или другими факторами риска сосудистых заболеваний; часто предшествуют эпизоды малых ишемических сосудистых инсультов, сопровождаются псевдобульбарными симптомами с нарушениями речи и яркими рефлексами орального автоматизма, походка с мелкими шагами, пирамидные знаки).
• После травмы спинного мозга (указания в анамнезе, уровень чувствительных расстройств, нарушения мочеиспускания). Болезни Литтля (особая форма детского церебрального паралича; симптомы заболевания имеются с рождения, наблюдается задержка моторного развития, но нормальное интеллектуальное развитие; часто только избирательное вовлечение конечностей, особенно нижних, с движениями по типу ножниц с перекрещиванием ног во время ходьбы). Семейном спастическом спинальном параличе (наследственное медленно прогрессирующие заболевание, симптомы чаще появляются на третьей декаде жизни). При шейной миелопатии у пожилых людей механическая компрессия и сосудистая недостаточность шейного отдела спинного мозга часто вызывают параспастическую (или спастико-атактическую) походку.

Как результат редких, частично обратимых состояний, таких как гипертиреоидизм, портокавальный анастомоз, латиризм, поражение задних столбов (при дефиците витамина В12 или как паранеопластический синдром), адренолейкодистрофия.

Интермиттирующая параспастическая походка наблюдается редко в картине «перемежающейся хромоты спинного мозга».

Параспастическую походку иногда имитирует дистония нижних конечностей (особенно при так называемой допа-респонсивной дистонии), что требует проведения синдромального дифференциального диагноза.

Спастико-атактическая походка

При этом нарушении походки к характерной параспастической походке присоединяется явный атактический компонент: разбалансированные движения тела, легкое переразгибание в коленном суставе, неустойчивость. Эта картина является характерной, почти патогномоничной для рассеянного склероза.

Основные причины: она может наблюдаться также при подострой комбинированной дегенерации спинного мозга (фуникулярный миелоз), болезни Фридрейха и других заболеваниях с вовлечением мозжечковых и пирамидных путей.

Гипокинетическая походка

Этот тип походки характеризуется медленными, скованными движениями ног с уменьшением или отсутствием содружественных движений рук и напряженной позой; затруднением инициации ходьбы, укорочением шага, «шарканьем», затруднёнными поворотами, топтанием на месте перед началом движения, иногда - «пульсионными» феноменами.

Наиболее частые этиологические факторы этого типа походки включают:

1. Гипокинетико-гипертонические экстрапирамидные синдромы, особенно синдром паркинсонизма (при котором отмечается легкая флексорная поза; во время ходьбы отсутствуют содружественные движения рук; также отмечается ригидность, маскообразное лицо, тихая монотонная речь и другие проявления гипокинезии, тремор покоя, феномен зубчатого колеса; походка медленная, «шаркающая», ригидная, с укороченным шагом; возможны «пульсивные» феномены при ходьбе).
2. Другие гипокинетические экстрапирамидные и смешанные синдромы, среди которых прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливо-понто-церебеллярная атрофия, синдром Шая-Дрейджера, стрио-нигральная дегенерация (синдромы «паркинсонизма-плюс»), болезнь Бинсвангера, сосудистый «паркинсонизм нижней половины тела». При лакунарном состоянии также может быть походка по типу «marche a petits pas» (мелкими короткими нерегулярными шаркающими шагами) на фоне псевдобульбарного паралича с нарушениями глотания, речевыми расстройствами и паркинсоноподобной моторикой. «Marche a petits pas» может также наблюдаться в картине нормотензивной гидроцефалии.
3. Акинетико-ригидный синдром и соответствующая походка возможны при болезни Пика, кортико-базальной дегенерации, болезни Крейтцфельдта-Якоба, гидроцефалии, опухоли лобной доли, ювенильной болезни Гентингтона, болезни Вильсона-Коновалова, постгипоксической энцефалопатии, нейросифилисе и некоторых других более редких заболеваниях.

У молодых пациентов торсионная дистония иногда может дебютировать необычной напряженно-скованной походкой из-за дистонического гипертонуса в ногах.

Синдром постоянной активности мышечных волокон (синдром Исаакса) наиболее часто наблюдается у молодых пациентов. Необычное напряжение всех мышц (преимущественно дистальных), включая антагонисты, блокирует походку, как и все другие движения (походка «броненосца»)

Депрессия и кататония могут сопровождаться гипокинетической походкой.

Апраксия ходьбы

Апраксия ходьбы характеризуется утратой или снижением способности должным образом использовать ноги в акте ходьбы при отсутствии сенсорных, мозжечковых и паретических проявлений. Данный тип походки встречается у больных с обширными церебральными повреждениями, особенно лобных долей. Больной не может имитировать некоторые движения ногами, хотя определённые автоматические движения сохранны. Снижается способность к последовательной композиции движений при «бипедальной» ходьбе. Этому типу походки часто сопутствуют персеверации, гипокинезия, ригидность и, иногда, гегенхальтен, а также деменция или недержание мочи.

Вариантом апраксии ходьбы является так называемая аксиальная апраксия при болезни Паркинсона и сосудистом паркинсонизме; дисбазия при нормотензивной гидроцефалии и других заболеваниях с вовлечением лобно-подкорковых связей. Описан также синдром изолированной апраксии ходьбы.

Идиопатическая сенильная дисбазия

Эта форма дисбазии («походка пожилых», «сенильная походка») проявляется чуть укороченным замедленным шагом, лёгкой постуральной неустойчивостью, уменьшением содружественных движений рук при отсутствии каких-либо других неврологических расстройств у пожилых и старых людей. В основе такой дисбазии лежит комплекс факторов: множественный сенсорный дефицит, возрастные изменения в суставах и позвоночнике, ухудшение вестибулярных и постуральных функций и др.

Идиопатическая прогрессирующая «фризинг-дисбазия»

«Фризинг-дисбазия» обычно наблюдается в картине болезни Паркинсона; реже она встречается при мультиинфарктном (лакунарном) состоянии, мультисистемной атрофии и нормотензивной гидроцефалии. Но описаны пожилые больные, у которых «фризинг-дисбазия» является единственным неврологическим проявлением. Степень «застывания» вариирует от внезапных моторных блоков при ходьбе до тотальной неспособности начать ходьбу. Биохимические анализы крови, ликвора, а также КТ и МРТ показывают нормальную картину, за исключением слабо выраженной корковой атрофии в части случаев.

Походка в «позе конькобежца» при идиопатической ортостатической гипотензии

Эта походка наблюдается также при синдроме Шая-Дрейджера, при котором периферическая вегетативная недостаточность (главным образом ортостатическая гипотензия) становится одним из ведущих клинических проявлений. Сочетание симптомов паркинсонизма, пирамидных и мозжечковых знаков оказывает влияние на особенности походки этих пациентов. При отсутствии мозжечковой атаксии и выраженного паркинсонизма больные пытаются адаптировать походку и позы тела к ортостатическим изменениям гемодинамики. Они передвигаются широкими, направленными чуть в сторону быстрыми шагами на слегка согнутых в коленях ногах, низко наклонив туловище вперёд и опустив голову («поза конькобежца»).

«Перонеальная» походка

Перонеальная походка - односторонний (чаще) или двусторонний степпаж. Походка по типу степпажа развивается при так называемой свисающей стопе и вызывается слабостью или параличом дорсофлексии (тыльного сгибания) стопы и (или) пальцев. Больной либо «тащит» стопу при ходьбе, либо, пытаясь компенсировать свисание стопы, поднимает её по возможности выше, чтобы оторвать её от пола. Таким образом наблюдается усиленное сгибание в тазобедренном и коленных суставах; стопа выбрасывается вперёд и опускается вниз на пятку либо всей стопой с характерным шлёпающим звуком. Фаза поддержки при ходьбе укорочена. Больной не способен стоять на пятках, но может стоять и ходить на носках.

Самой частой причиной одностороннего пареза разгибателей стопы является нарушение функции малоберцового нерва (компрессионная нейропатия), поясничная плексопатия, редко поражение корешков L4 и, особенно, L5, как при грыже межпозвонкового диска («вертебральный малоберцовый паралич»). Двусторонний парез разгибателей стопы с двусторонним «степажем» часто наблюдается при полинейропатии (отмечается парестезия, чувствительные нарушения по типу чулок, отсутствие или снижение ахилловых рефлексов), при перонеальной мышечной атрофии Шарко-Мари-Тута - наследственном заболевании трёх типов (отмечается высокий свод стопы, атрофия мышц голени (ноги «аиста»), отсутствие ахилловых рефлексов, чувствительные нарушения незначительные или отсутствуют), при спинальной мышечной атрофии - (при которой парез сопровождается атрофией других мышц, медленным прогрессированием, фасцикуляциями, отсутствием чувствительных нарушений) и при некоторых дистальных миопатиях (скапуло-перонеальные синдромы), в особенности при дистрофической миотонии Штейнерта-Батена-Гибба (Steinert-strong atten-Gibb).

Близкая картина нарушения походки развивается при поражении обеих дистальных ветвей седалищного нерва («свисающая стопа»).

Ходьба с переразгибанием в коленном суставе

Ходьба с одно- или двусторонним переразгибанием в коленном суставе наблюдается при параличе разгибателей колена. Паралич разгибателей колена (четырехглавая мышца бедра) приводит к переразгибанию при опоре на ногу. Когда слабость двусторонняя, обе ноги переразогнуты в коленных суставах во время ходьбы; иначе перенос веса с ноги на ногу может вызвать изменения в коленных суставах. Спуск по лестнице начинается с паретичной ноги.

Причины одностороннего пареза включают поражение бедренного нерва (выпадение коленного рефлекса, нарушение чувствительности в области иннервации n. saphenous]) и поражение поясничного сплетения (симптомы, сходные с таковыми при поражении бедренного нерва, но отводящие и подвздошно-поясничная мышцы также вовлекаются). Чаще всего причиной двустороннего пареза является миопатия, особенно прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна у мальчиков, а также полимиозит.

«Утиная» походка

Парез (или механическая недостаточность) отводящих мышц бедра, то есть абдукторов бедра (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) приводит к неспособности удерживать таз горизонтально по отношению к ноге, несущей нагрузку. Если недостаточность только частичная, тогда переразгибание туловища по направлению к поддерживающей ноге может быть достаточным для переноса центра тяжести и предотвращения перекоса таза. Это так называемая хромота Дюшенна, когда же имеются двусторонние нарушения, это приводит к необычной походке «в развалку» (больной как бы переваливается с ноги на ногу, «утиная» походка). При полном параличе абдукторов бедра перенос центра тяжести, описанный выше, является уже недостаточным, что приводит к перекосу таза при каждом шаге в сторону движения ноги - так называемая хромота Тренделенбурга.

Односторонний парез или недостаточность абдукторов бедра может вызываться поражением верхнего ягодичного нерва, иногда в результате внутримышечной инъекции. Даже в наклонной позиции выявляется недостаточность силы для наружного отведения пораженной ноги, но чувствительные нарушения отсутствуют. Подобная недостаточность обнаруживается при одностороннем врожденном или посттравматическом вывихе бедра либо послеоперационном (протезирование) повреждении абдукторов бедра. Двусторонние парезы (или недостаточность) является обычно следствием миопатии, в особенности прогрессирующей мышечной дистрофии, или двустороннего врожденного вывиха бедра.

Ходьба с выраженным лордозом в поясничной области

Если вовлекаются разгибатели бедра, особенно m. gluteus maximus, то подъем по лестнице становится возможным только при начале движения со здоровой ноги, но при спуске по лестнице первой идет пораженная нога. Ходьба по плоской поверхности нарушается, как правило, только при двусторонней слабости m. gluteus maximus; такие пациенты ходят с вентрально наклоненным тазом и с увеличенным поясничным лордозом. При одностороннем парезе m. gluteus maximus невозможно отведение пораженной ноги кзади, даже в позиции пронации.

Причиной всегда является (редкое) поражение нижнего ягодичного нерва, например, вследствие внутримышечной инъекции. Двусторонний парез m. gluteus maximus обнаруживается наиболее часто при прогрессирующей форме мышечной дистрофии тазового пояса и форме Дюшенна.

Изредка в литературе упоминается так называемый синдром бедренно-поясничной экстензионной ригидности, который проявляется рефлекторными нарушениями мышечного тонуса в разгибателях спины и ног. В вертикальном положении у больного отмечается фиксированный нерезко выраженный лордоз, иногда с боковым искривлением. Основным является симптом «доски» или «щита»: в положении лёжа на спине при пассивном поднимании за обе стопы вытянутых ног у больного отсутствует сгибание в тазобедренных суставах. Ходьба, носящая толчкообразный характер, сопровождается компенсаторным грудным кифозом и наклоном головы вперёд при наличии ригидности шейных мышц-разгибателей. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине и часто носит смазанный, абортивный характер. Частая причина синдрома: фиксация дурального мешка и концевой нити рубцово-спаечным процессом в сочетании с остеохондрозом на фоне дисплазии поясничного отдела позвоночника или со спинальнои опухолью на шейном, грудном или поясничном уровне. Регресс симптомов наступает после хирургической мобилизации дурального мешка.

Гиперкинетическая походка

Гиперкинетическая походка наблюдается при разного типа гиперкинезах. К ним относятся такие заболевания как хорея Сиденгама, хорея Гентингтона, генерализованная торсионная дистония (походка «верблюда»), аксиальные дистонические синдромы, псевдоэкспрессивная дистония и дистония стопы. Более редкими причинами нарушения ходьбы являются миоклонус, туловищный тремор, ортостатический тремор, синдром Туретта, поздняя дискинезия. При этих состояниях движения, необходимые для нормальной ходьбы, неожиданно прерываются непроизвольными, беспорядочными движениями. Развивается странная или «танцующая» походка. (Такая походка при хорее Гентингтона иногда выглядит настолько странной, что может напоминать психогенную дисбазию). Больные должны постоянно бороться с этими нарушениями, чтобы двигаться целенаправленно.

Нарушения походки при умственной отсталости

Этот тип дисбазии - пока ещё недостаточно изученная проблема. Неуклюжее стояние с чересчур согнутой или разогнутой головой, вычурное положение рук или ног, неловкие или странные движения - всё это часто обнаруживается у детей с задержкой умственного развития. При этом отсутствуют нарушения проприоцепции, а также мозжечковые, пирамидные и экстрапирамидные симптомы. Многие моторные навыки, формирующиеся в детстве, являются возрастозависимыми. По-видимому, необычная моторика, в том числе походка у умственно отсталых детей, связаны с задержкой созревания психомоторной сферы. Необходимо исключать коморбидные с умственной отсталостью состояния: детский церебральный паралич, аутизм, эпилепсию и др.

Походка (и другая психомоторика) при выраженной деменции

Дисбазия при деменции отражает тотальный распад способности к организованному целенаправленному и адекватному действию. Такие больные начинают обращать на себя внимание своей дезорганизованной моторикой: пациент стоит в неловкой позе, топчется на месте, кружится, будучи неспособным целенаправленно ходить, садиться и адекватно жестикулировать (распад «языка тела»). На первый план выходят суетливые, хаотические движения; больной выглядит беспомощным и растерянным.

Походка может существенно меняться при психозах, в частности при шизофрении («челночная» моторика, движения по кругу, притоптывания и другие стереотипии в ногах и руках во время ходьбы) и обсессивно-компульсивных расстройствах (ритуалы во время ходьбы).

Психогенные нарушения походки разных типов

Имеются нарушения походки, часто напоминающие описанные выше, но развивающиеся (чаще всего) при отсутствии текущего органического поражения нервной системы. Психогенные нарушения походки часто начинаются остро и провоцируются эмоциогенной ситуацией. Они вариабельны в своих проявлениях. Им может сопутствовать агорафобия. Характерно преобладание женщин.

Такая походка часто выглядит странной и плохо поддаётся описанию. Однако внимательный анализ не позволяет отнести её к известным образцам вышеупомянутых типов дисбазии. Часто походка весьма живописна, экспрессивна или крайне необычна. Иногда в ней доминирует образ падения (астазия-абазия). Всё тело больного отражает драматический призыв к помощи. Во время этих гротесковых, некоординированных движений кажется, что пациенты периодически теряют равновесие. Тем не менее, они всегда способны удержать себя и избежать падения из любого неудобного положения. Когда пациент на публике, то его походка может приобретать даже акробатические черты. Существуют и достаточно характерные элементы психогенной дисбазии. Больной, например, демонстрируя атаксию, часто ходит, «плетя косу» ногами, или, предъявляя парез, «тащит» ногу, «волоча» её по полу (иногда касаясь пола тыльной поверхностью большого пальца и стопы). Но психогенная походка может иногда внешне напоминать походку при гемипарезе, парапарезе, заболеваниях мозжечка и даже при паркинсонизме.

Как правило, имеют место другие конверсионные проявления, что крайне важно для диагностики, и ложные неврологические знаки (гиперрефлексия, псевдосимптом Бабинского, псевдоатаксия и т.д.). Клинические симптомы должны оцениваться комплексно, очень важно в каждом подобном случае подробно обсуждать вероятность истинных дистонических, мозжечковых или вестибулярных нарушений ходьбы. Все они могут вызывать иногда беспорядочные изменения походки без достаточно чётких признаков органического заболевания. Дистонические нарушения походки чаще других могут напоминать психогенные расстройства. Известно много типов психогенной дисбазии и даже предложены их классификации. Диагностика психогенных двигательных расстройств всегда должна подчиняться правилу их позитивной диагностики и исключению органического заболевания. Полезно привлечение специальных тестов (тест Хувера, слабости кивательной мышцы и другие). Диагноз подтверждается эффектом плацебо или психотерапии. Клиническая диагностика этого типа дисбазии нередко требует специального клинического опыта.

Психогенные нарушения походки редко наблюдаются у детей и пожилых людей

Дисбазия смешанного происхождения

Часто встречаются случаи комплексной дисбазии на фоне тех или иных комбинаций неврологических синдромов (атаксии, пирамидного синдрома, апраксии, деменции и т.д.). К таким заболеваниям можно отнести детский церебральный паралич, множественную системную атрофию, болезнь Вильсона-Коновалова, прогрессирующий супрануклеарный паралич, токсические энцефалопатии, некоторые спиноцеребеллярные дегенерации и другие. У таких больных походка несёт в себе черты нескольких неврологических синдромов одновременно и нужен внимательный её клинический анализ в каждом индивидуальном случае, чтобы оценить вклад каждого из них в проявления дисбазии.

Дисбазия ятрогенная

Ятрогенная дисбазия наблюдается при лекарственной интоксикации и часто носит атактический («пьяный») характер преимущественно за счёт вестибулярных или (реже) мозжечковых расстройств.

Иногда такая дисбазия сопровождается головокружением и нистагмом. Чаще всего (но не исключительно) дисбазию вызывают психотропные и противосудорожные (особенно дифенин) препараты.

Дисбазия, вызванная болью (антальгическая)

Когда имеется боль во время ходьбы, пациент пытается её избежать, изменяя или укорачивая наиболее болезненную фазу ходьбы. Когда боль односторонняя, пораженная нога переносит вес более короткий период. Боль может возникать в определенный момент каждого шага, но может наблюдаться во время всего акта ходьбы или постепенно уменьшаться при непрерывной ходьбе. Нарушения походки, обусловленные болью в ногах, чаще всего проявляются внешне как «хромота».

Перемежающаяся хромота является термином, который используется для обозначения боли, которая появляется только во время ходьбы на определенное расстояние. В этом случае боль обусловлена артериальной недостаточностью. Эта боль регулярно появляется при ходьбе после определенного расстояния, постепенно нарастает по интенсивности, и с течением времени возникает на более коротких дистанциях; она появится скорее, если пациент поднимается вверх или идет быстро. Боль заставляет пациента остановиться, но исчезает после короткого периода отдыха, если пациент остается стоять. Боль наиболее часто локализована в области голени. Типичной причиной является стеноз или окклюзия кровеносных сосудов в верхней части бедра (типичный анамнез, сосудистые факторы риска, отсутствие пульсации на стопе, шум над проксимальными кровеносными сосудами, отсутствие других причин для боли, иногда чувствительные нарушения по типу чулок). При подобных обстоятельствах может в дополнение наблюдаться боль в области промежности или бедра, вызванная окклюзией тазовых артерий, такая боль должна быть дифференцирована от ишиалгии или процесса, поражающего конский хвост.

Перемежающаяся хромота при поражении конского хвоста (каудогенная) является термином, который используется для обозначения боли при компрессии корешков, наблюдается после ходьбы на различные расстояния, особенно при спуске вниз. Боль является следствием компрессии корешков конского хвоста в узком спинномозговом канале на поясничном уровне, когда присоединение спондилёзных изменений вызывает ещё большее сужение канала (стеноз канала). Поэтому этот тип боли наиболее часто обнаруживается у пожилых пациентов, особенно мужчин, но может встречаться также и в молодом возрасте. Исходя из патогенеза этого типа боли, отмечаемые нарушения обычно двусторонние, корешкового характера, преимущественно в задней области промежности, верхней части бедра и голени. Пациенты также жалуются на боли в спине и боли при чихании (симптом Наффцигера). Боль во время ходьбы заставляет пациента останавливаться, но обычно полностью не исчезает, если пациент стоит. Облегчение наступает при изменении положения позвоночника, например, при сидении, резком наклоне вперед или даже приседании. Корешковый характер нарушений становится особенно очевидным, если имеется стреляющий характер боли. При этом отсутствуют сосудистые заболевания; рентгенография выявляет уменьшение сагиттального размера позвоночного канала в поясничной области; миелография показывает нарушение пассажа контраста на нескольких уровнях. Дифференциальная диагностика обычно возможна, учитывая характерную локализацию боли и другие особенности.

Боль в поясничной области при ходьбе может быть проявлением спондилеза или поражения межпозвонковых дисков (указания в анамнезе на острые боли в спине с иррадиацией по седалищному нерву, иногда отсутствие ахилловых рефлексов и парез мышц, иннервируемых этим нервом). Боль может быть следствием спондилолистеза (частичной дислокации и «соскальзывания» пояснично-крестцовых сегментов). Она может вызываться анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева), и т.д. Рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника или МРТ часто проясняют диагноз. Боль из-за спондилеза и патологии межпозвонковых дисков часто усиливается при длительном сидении или неудобной позе, но может уменьшаться или даже исчезать при ходьбе.

Боль в области бедра и паховой области обычно является результатом артроза тазобедренного сустава. Несколько первых шагов вызывают резкое усиление боли, которая постепенно уменьшается при продолжении ходьбы. Редко наблюдается псевдокорешковая иррадиация боли по ноге, нарушение внутренней ротации бедра, вызывающее боль, ощущение глубокого давления в области бедренного треугольника. Когда при ходьбе используется трость, то она располагается на стороне противоположной боли для переноса веса тела на здоровую сторону.

Иногда во время ходьбы или после длительного стояния может наблюдаться боль в паховой области, связанная с поражением подвздошно-пахового нерва. Последнее редко является спонтанным и чаще связано с хирургическими вмешательствами (люмботомия, аппендэктомия), при которых ствол нерва повреждается или раздражается компрессией. Эта причина подтверждается анамнезом хирургических манипуляций, улучшением при сгибании бедра, максимально выраженной болью в области на два пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости, чувствительными нарушениями в подвздошной области и области мошонки или больших половых губ.

Жгучая боль по наружной поверхности бедра характерна для парестетической мералгии, которая редко приводит к изменению походки.

Локальная боль в области длинных трубчатых костей, возникающая при ходьбе, должна вызывать подозрение наличия локальной опухоли, остеопороза, болезни Педжета, патологических переломов и т.п. Для большинства из этих состояний, которые могут выявлены пальпацией (боль при пальпации) или рентгенографией, характерны также боли в спине. Боль по передней поверхности голени может появляться во время или после длительной ходьбы, либо другого избыточного напряжения мышц голени, а также после острой окклюзии сосудов ноги, после хирургического вмешательства на нижней конечности. Боль является проявлением артериальной недостаточности мышц передней области голени, известной как передний большеберцовый артериопатический синдром (выраженный нарастающий болезненный отек; боль от сдавления передних отделов голени; исчезновение пульсации на тыльной артерии стопы; отсутствие чувствительности на тыльной поверхности стопы в зоне иннервации глубокой ветви малоберцового нерва; парез мышц разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца), являющийся вариантом синдрома мышечного ложа.

Боль в стопе и пальцах является особенно частой. Причина большинства случаев - в деформации стопы, такой как плоскостопие или широкая стопа. Такая боль обычно появляется после ходьбы, после стояния в обуви на жесткой подошве, или после ношения тяжести. Даже после короткой прогулки пяточная шпора может вызывать боль в области пятки и повышенную чувствительность к давлению подошвенной поверхности пятки. Хронический тендинит ахиллова сухожилия проявляется, не считая локальной боли, пальпируемым утолщением сухожилия. Боль в передних отделах стопы наблюдается при метатарзалгии Мортона. Причиной является псевдоневрома межпальцевого нерва. В начале боль появляется только после длительной ходьбы, но позже может появляться после коротких эпизодов ходьбы и даже в покое (боль локализована дистально между головками III-IV или IV-V плюсневых костей; также возникает при сдавлении или смещении относительно друг друга головок плюсневых костей; отсутствие чувствительности на соприкасающихся поверхностях пальцев стопы; исчезновение боли после местной анестезии в проксимальное интертарзальное пространство).

Достаточно интенсивная боль по подошвенной поверхности стопы, которая вынуждает прекратить ходьбу, может наблюдаться при тарзальном туннельном синдроме (обычно при дислокации или переломе лодыжки, боль возникает позади медиальной лодыжки, парестезия или потеря чувствительности на подошвенной поверхности стопы, сухость и истончение кожи, отсутствие потоотделения на подошве, невозможность отведения пальцев по сравнению с другой стопой). Внезапно наступившие висцеральные боли (стенокардия, боли при мочекаменной болезни и т.д.) способны отразиться на походке, существенно изменить её и даже вызвать остановку ходьбы.

Пароксизмальные нарушения походки

Периодическая дисбазия может наблюдаться при эпилепсии, пароксизмальных дискинезиях, периодической атаксии, а также при псевдоприпадках, гиперэкплексии, психогенной гипервентиляции.

Некоторые эпилептические автоматизмы включают не только жестикуляцию и определённые действия, но и ходьбу. Более того известны такие формы эпилептических припадков, которые провоцируются только ходьбой. Эти припадки иногда напоминают пароксимзмальные дискинезии или апраксию ходьбы.

Пароксизмальные дискинезии, начавшиеся во время ходьбы, могут вызвать дисбазию, остановку, падение больного или дополнительные (насильственные и компенсаторные) движения на фоне продолжающейся ходьбы.

Периодическая атаксия вызывает периодически мозжечковую дисбазию.

Психогенная гипервентиляция часто не только вызывает липотимические состояния и обмороки, но и провоцирует тетани-ческие судороги или демонстративные двигательные нарушения, в том числе периодическую психогенную дисбазию.

Гиперэкплексия способна вызывать нарушения походки и, в выраженных случаях - падения.

Миастения иногда является причиной периодической слабости в ногах и дисбазии.