Диагностика пневмонии необходима для своевременного выявления воспаления легких и лечения этого грозного заболевания. Также диагностика помогает убедиться в точности поставленного врачом диагноза, выявить причины болезни, определить степень тяжести воспаления.

Понятие диагностики

Диагностика пневмонии включает дифференциальную (разграничительную) диагностику с другой патологией легких, визуальный осмотр больного, выслушивание (аускультацию), простукивание (перкуссию), рентгенографию, лабораторное и лучевое диагностирование, компьютерную томографию, спирографию.

Врач сначала собирает анамнез (историю начала заболевания и его течения), где фиксирует данные о недавних простудах, сопутствующих хронических болезнях, осматривает кожные покровы, грудную клетку и межреберные промежутки, оценивает общее состояние пациента и назначает ряд анализов.

Диагностировать воспаление легких хороший специалист может на основании данных осмотра и выслушивании органов дыхания, но для назначения четкой схемы терапии заболевания пользуется подтверждающими способами.

Выслушивание легких

Аускультация при пневмонии основана на выслушивании органов дыхания фонендоскопами и стетоскопами.

Понять, что у больного воспаление легких при аускультации можно по таким признакам:

1. Слышны мелкопузырчатые влажные хрипы.
2. Четко прослушивается бронхиальное дыхание (бронхофония) и ослабление и укорочение легочного звука.
3. Прослушивается инспираторная крепитация пневмонии – ее четкий признак (специфический звук в момент выдоха).

Отсутствие хрипов в легких говорит о том, что воспаления легких нет.

Выслушивание легких должно быть проведено правильно:

1. Грудь и спину пациента обнажают, чтобы белье ненужными шумами не мешало разграничивать звуки.
2. Если у мужчин много волос, то их смачивают не холодной водой или жирным кремом, чтобы трение стетоскопа о волосы не мешало уху.
3. Прослушивание должно быть при тишине и комнатном температурном режиме, так как мышечное сокращение из-за окружающей прохлады, может симулировать другие звуки.
4. Трубка должна плотно и без боли прилегать к кожным покровам пациента с фиксацией пальцами, чтобы не образовывать ненужные шумы.
5. Аускультация обязательно должна сравнивать симметричные участки органов дыхания.
6. Прослушивать начинают с верхушки легкого и вниз по боковым и задним отделам.

Перкуссия (простукивание) – это физический метод, основанный на специальном простукивание границ легкого пальцевыми ударами, с оцениванием получившихся звуков врачом.

Данный метод позволяет определить патологию легких и плевральной полости, путем сравнения перкуторного звука на одинаковых участках и определить размер и форму органа. Метод основан на знании характера возникающих звуков, которые существуют в норме.

Пример: притупленно-тимпанический звук слышен в начале и конце протекания крупозного воспаления легких.

Правильная перкуссия заключается в нанесении двух ударов глухого характера пальцами короткими временными интервалами по груди с целью установления расположения поля легких и их воздушности. При пневмонии они плотные (особенно при крупозном воспалении легких).

Перкуссия при пневмонии считается наилучшим методом диагностирования у детей всех возрастов.

Рентген

Это основной и наиболее информативный метод при диагностики пневмонии, основанный на использовании специальных лучей. Рентген позволяет наблюдать за органами дыхания во время терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенограмму выполняют в трех проекциях: прямой, боковой (правой или левой) и в одной из косых. Фотография должна быть четкой. Изменения на снимках рентгена при воспалении возникают к третьему дню болезни. Ранний рентген показывает усиленный легочной рисунок, который бывает и при других заболеваниях.

Рентген выявляет увеличенные лимфоузлы средостений, характеризует появившиеся тени, показывает, как деформировался в процессе воспаления корень бронха, обнаруживает прикорневую инфильтрацию, сам очаг воспаления.Рентгенографию повторно делают спустя один месяц после терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенодиагностика пневмоний показывает следующее:

• очаговые, долевые или сегментарные затемнениях;
• деформацию легочного рисунка тканей;
• усиление корня легкого и лимфаденит;
• процессы воспаления в плевре;
• видимый экссудат.

На снимках очаги воспаления представлены затемнением тканей разной плотности и распространенности. Встречается затемнение очага, поли-сегментарное затемнение, субтотальное и тотальное.

Ограниченный инфильтрат не выходит за сегментный отдел. Субтотальный очаг обнаруживается при воспалении одной или двух долей легкого. Такие признаки характерны для крупозного воспаления и при осложнениях.

Если за 7 дней инфильтрат на рентгеновской пленке не исчезает, то это говорит о вирусной пневмонии.

Рисунок появляется из-за повышенного снабжения кровью и сниженной легочной емкости. Рентгенограмма выглядит решеткой, но только в месте очага. Когда повышается воздушность, поля легкого на снимке прозрачные.

Рентгенограмма при воспалении легких при выздоровлении характеризуется тем, что:

• снижается интенсивность затемнения;
• уменьшается размер тени;
• расширяется корень легкого;
• обогащается легочный рисунок (появляется много мелких элементов на всей поверхности легкого).

Расширенным корень может быть потом несколько месяцев подряд, до полного восстановления легочной ткани.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика пневмонии заключается в различных исследованиях крови, мокроты, смыва бронхов, плевральной жидкости, мочи, использовании иммунологических тестов на коже при выявлении аллергенов на антибактериальные препараты и др.

Методы лабораторной диагностики пневмонии:

1. Клинические анализы крови показывает признаки пневмонии в виде умеренного или повышенного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, сдвига повышения формулы нейтрофилов влево, с патологической зернистостью.
2. Биохимию крови — это исследование С-реактивного белка при пневмонии (при нарушении обмена белков), гликемический уровень, рост глобулинов, низкий уровень активности сыворотки, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и др. Назначают при определении патологических процессов, сопутствующих болезнях, затрудняющих лечение пневмонии.
3. Микробиологию образцов крови применяют при культивировании микробов на питательные среды у больных, которым необходима госпитализация в отделении интенсивной терапии.
4. Серологию крови применяют в диагностировании таких вирусов, как микоплазмы, хламидии, легионеллы. Назначают, когда есть предположения об атипичной пневмонии.
5. Иммунологический показатель характеризует умеренное снижением Т — лимфоцитов и повышение их активности (Ig G) и снижением (Ig А) (при микоплазменной пневмонии).
6. Свертывание крови определяют тестами, которые отражают процесс в легочной ткани для предотвращения кровотечений, тромбозов и эмболий артерии.
7. Мокроту и смыв из бронхов исследуют: бактериоскопией мазков, окрашенных по Грамму, лабораторным исследованием культур, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Микробиологию делают тогда, когда эффект от лечения антибиотиками не наступает за первые семь дней после установления диагноза.
8. Исследования мокроты позволяют узнать характер патологического процесса. Количество и цвет говорят о гнойных процессах в легких и наличии осложнений. При пневмонии мокрота бывает слизистой, гнойной, с примесью крови – ржавой. По консистенции вязкой или клейкой (при крупозном воспалении), жидкой (при начинающемся отеке легкого). Запах – при пневмонии она без запаха. Если запах присутствует – возникли осложнения в виде абсцессов, гангрены. Смотрят на состав и сгустки. В мокроте всегда есть лейкоциты.
9. Исследуют мокроту на наличие грибка и других микроорганизмов — проводят посевы мокроты и идентифицируют их, а также выявляют их чувствительность к антибиотикам
10. Плевральную пункцию используют при необходимости удаления жидкости или воздуха из плевральной полости, а также для введения в плевру лечебных средств при плевритах, возникших как осложнение пневмонии. Плевральную жидкость исследуют цитологически, оценивают физически, химически, микроскопически в нативных и окрашенных препаратах.
11. Определение газов артериальной крови используют у больных с признаками дыхательной недостаточности.
12. Назначают общий анализ мочи и дополнительный экспресс-метод, когда выявляются легионелллы, из-за который часто погибают больные.
13. Бактериологию крови делают при наличии патологического процесса. Она помогает коррегировать лечение в больничных условиях.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика пневмоний имеет огромное значение в правильной постановке диагноза и определении очага воспаления и состоит из ряда методов, использующих действие лучей.

Методы лучевой диагностики пневмонии включают в себя:

1. Обзорное рентгенографическое исследование органов дыхания двумя проекциями. Современные технологии воздействия рентгеновских лучей значительны и безвредны.
2. Компьютерную томографию (КТ) легких. Этот метод позволяет подробно просмотреть изображения очагов, которые находятся в глубине и определить изменения.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет сделать оценку состояние плевры и ее полости при экссудате и очаге воспаления. УЗИ назначают для уточнения всей характеристики легочных процессов.

Лучевая диагностика нужна для установки размеров легочных изменений и последовательность развивающегося воспалительного процесса в долях легкого.

Беременным женщинам лучевую диагностику не назначают!

КТ легких

Томограмму лёгочной ткани назначают тогда, когда у больного предполагают воспаление у корня, чтобы тщательно изучить легочную ткань при воспалении легких. КТ выявляет изменения не только в паренхиме под разными углами, но и в средостении. Компьютер превращает контрастное исследование в изображение поперечного сечения, которое реконструируют на экране монитора, пленке слайда несколькими режимами.

КТ при пневмонии позволяет получить послойное изображение с уровнем корней легкого. Здесь пучок импульсного рентгеновского облучения проходит через слой легочной ткани.

Томографию легких выполняют при низкой интенсивности рентген-снимка легких, когда нужно разграничить несколько видов патологии органов дыхания, с детальной фокусировкой заданного слоя, неподвижного по отношению к рентгеновской пленке в течение всего времени проведения.

КТ способствует распознаванию очаговых изменений и распада легочной ткани и обладает следующими преимуществами: более высокой чувствительностью (чем рентген), безопасностью, безболезненностью, эффективностью и высокой точностью (достигает 94%), дает возможность предотвращения осложнений. Но ранние стадии пневмонии снижают его точность. Приборы для проведения КТ позволяют значительно снизить дозу облучения процедуры.

Спирография - это запись регистрационных изменений объемов легкого графическим методом при движениях во время дыхания для получения показателя, описывающего легочную вентиляцию при помощи специальных приборов – спирографов.

Этот метод описывает воздушность объемов и емкость (характеристику упругости и растяжения органов дыхания), а также динамичность показателя определения количества воздуха, проходящего сквозь ткань легкого при вдохе и выдохе за принятую временную единицу. Показатели определяются режимом спокойного дыхания и проведением форсированных манёвров дыхания для выявления бронхиально–легочной обструкции.

Спирография при пневмонии показана в таких случаях:

1. Когда нужно определить тип и степень легочной недостаточности, и при начальных признаках.
2. Когда нужен мониторинговый анализ всех показателей вентиляционной способности органов дыхания и определение степени стремительности развития болезни.
3. Для того, чтобы провести разграничительную диагностику недостаточности легких и сердца.

Данные спирографии изображаются в виде кривой: сначала при спокойном дыхании – затем при глубоком дыхании – затем манёвры с наиболее глубоким вдыханием, а затем - быстрым и долгим (6 с) выдохом, с определением форсированной жизненной емкости легкого (ФЖЕЛ). Затем проводят записывание максимума вентиляции легких за 1 мин. Существуют общепринятые нормы объема ФЖЕЛ. По ним определяют отклонения и измеряют проходимость трахеи и бронхов при пневмони.

Чтобы распознать воспаление легких с помощью всех способов диагностики, надо вовремя обращаться к врачу, так как медицина имеет много средств диагностирования пневмонии, чтобы предотвратить появление грозных осложнений.

— острое инфекционное заболевание, вызванное в основном бактериями, и характеризуемое поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не имеющих связи с другими причинами.

Эта болезнь органов дыхания очень распространена. На сто тысяч населения фиксируют от 300 до 900 случаев заболевания.

Классификация (виды пневмонии)

Пневмонию делят исходя из симптоматики на очаговую и крупозную. При заболевании первым видом воспаление происходит на отдельных зонах ткани легких, а именно на альвеолах и бронхах, которые смежны с ними. При крупозном виде в процесс вовлекается быстро целая доля легкого и предлежащая зона плевры, а также характерно высокое содержание фибрина в альвеолярном экссудате.

Нозологические формы пневмонии делятся на:

• вирусную
• аденовирусную
• вызванную вирусом парагриппа
• вызванную респираторным синцитиальным вирусом
• вызванную стрептококками группы В
• вызванную Escherichia coli и т.д.

Другая классификация делит пневмонию на такие виды :

• внебольничная
• нозокомиальная
• аспирационная
• у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Внебольничная пневмония начинается вне больницы, ее также знают как амбулаторную или домашнюю. Нозокомиальная напротив начинается в условиях лечебного учреждения. Эта форма также известна как внутрибольничная или госпитальная. Рассматриваемая болезнь может развиваться при дефектах иммунитета, а именно при , врожденном иммунодефиците, ятрогенной иммуносупрессии.

Врач, прописывая диагноз, должен указать обязательно локализацию процесс (сегмент или доля), причину/возбудителя (стафилококковая, пневмококковая пневмония и пр.), осложнения, если таковые есть (перикардит, плеврит, дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие).

Также пневмония делится по тяжести на требующие госпитализации (тяжелые) и не требующие (более легкие).

Этиология (причины) пневмонии

Пневмония возникает при поражении патогенным возбудителем респираторных отделов легких. В 20-30 случаях из 100 возбудителя не удается выявить. Считается, что чаще всего пневмония вызвана пневмококками (если она начинается вне стен больницы), гемофильной палочкой и внутриклеточными возбудителями.

Грамотрицательная кишечная микрофлора вызывает пневмонию чаще всего у лиц, которые проживают в домах престарелых, а не у себя дома. Отдельный вопрос — вентиляторассоциированные пневмонии, развитие которых происходит в заведениях интенсивной терапии. Ранняя вентиляторассоциированная пневмония (начинается на протяжении 2-4 суток после начала искусственной вентиляции легких) чаще всего имеет связь с нозокомиальными грамотрицательными бактериями, которые составляют обычную микрофлору рта.

При иммунодефиците пневмония может быть спровоцирована:

• патогенными грибами,
• цитомегаловирусом,
• атипичными микобактериями.

Возбудителями аспирационной пневмонии в большинстве случаев являются облигатные анаэробы или ассоциации их с грамотрицательной микрофлорой, которая обычно находится во рту и в глотке. Увеличивает риск развития рассматриваемой болезни нарушение кашлевого рефлекса и/или мукоцилиарного клиренса, а также дисфункция альвеолярных макрофагов.

Патогенез

Пути попадания возбудителя пневмонии в организм человека могут быть разными. Важное значение имеет аспирация секрета ротоглотки. Из этого следует: заболеть пневмонией можно и без контакта с больным, может просто снизить местный или общий иммунитет, и болезнь начнется сама по себе из-за наличия флоры, которая не вызывает заболевания в здоровом и крепком организме и нормально обитает в каждом человеке.

От размера вдыхаемых частиц зависит то, куда они попадут. Если диаметр частицы от 10 мкм, она осядет в носу и верхних дыхательных путях. При диаметре от 3 до 5 мкм, в которые содержится 1-2 возбудителя пневмонии, частицы зависают в воздухе, потому каждый проходящий человек может вдохнуть их. Чем меньше частицы, тем большее их количество оседает в мелких бронхиолах и альвеолах.

Возбудитель в части случаев проникает в легкие с током крови при заражении венозного катетера или бактериальном эндокардите. Такой путь заражения возможен у наркозависимых лиц при внутривенном введении наркотических веществ. Прямое распространение возбудителя означает, что он непосредственно внедрился в ткань легкого при ранении грудной клетки или при интубации трахеи.

Защитные механизмы, которые противостоят инфекции, также имеют значение в патогенезе пневмонии:

• кашлевый рефлекс
• закрытие надгортанником голосовой щели при глотании
• мукоцилиарный клиренс
• тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей и пр.

Аспирация содержимого ротовой полости чаще всего случается у людей с нарушенным сознанием. В эту группу относят:

• лиц, которые перенесли инсульт
• наркоманов
• алкоголиков
• людей после общей анестезии

Аспирация содержимого ротовой полости также типична для лиц с неврологическими расстройствами, например, у тех, у кого нарушено глотание; и при механических препятствиях, например, при установленной эндотрахеальной трубке. Слизистая ротоглотки может быть колонизирована ротоглотки аэробными грамотрицательными микроорганизмами при:

• тяжелых фоновых заболеваниях,
• выраженной ,
• госпитализации,
• в преклонном возрасте,
• при сахарном диабете,
• при алкоголизме

Такая колонизация может возникнуть при росте протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин. Нормальная грамположительная микрофлора глотки и рта начинает уменьшаться в количестве. Аэробные микробы могут проникнуть в ротоглотку из желудка больного (например, если они там размножались при атрофическом гастрите), от грязного оборудования для проведения искусственной вентиляции легких, от зараженной еды или рук врачей и медсестер, если они не были обеззаражены перед контактом с пациентом. Назогастральная трубка иногда служит путем проведения бактерий в глотку из желудка.

Способствовать развитию пневмонию могут такие факторы:

• обструкция бронхиального дерева
• вирусные инфекции верхних дыхательных путей
• травмы грудной клетки
• промышленное загрязнение воздуха
• курение
• застойная сердечная недостаточность
• послеоперационный период
• состояние после стрессов
• истощающие заболевания
• старческий возраст

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии — воспаление респираторного отдела легких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но случается в большинстве случаев. Воспаление экссудативное. При процесс затрагивает только альвеолы и бронхи, которые соприкасаются с ними. При лобарной пневмонии поражение касается целой доли легкого. Сливная пневмония имеет сходство с долевой формой.

Происходит развитие в легких полостей, когда когда некротизированный участок легочной ткани сообщается с дыхательными путями, что вызывает некротическую пневмонию или абсцесс легких. Патоморфологическая картина пневмонии сильно зависит от того, какой возбудитель привел к заболеванию. При пневмококковой пневмонии типично редкое развитие некроза и абсцедирования, фибринозное воспаление.

При пневмониях, вызванных стрептококками, резко выражен некроз ткани легкого, а геморрагический компонент выражен в меньшей мере. Наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация в более частых случаях, чем при стафилококковой пневмонии.

Патоморфология стафилококковых пневмоний включает некроз (отмираение) ткани легких, а вокруг этого участка отмечается скопление нейтрофилов. По краю участка с воспалением альвеолы содержат гнойный или фибринозный экссудат, в котором нет бактерий. При тяжелом течении в участках преобладания стафилококков разрушается легочная ткань, что в медицинской литературе называется стафилококковой деструкцией легких.

Если возбудителем пневмонии является синегнойная палочка, воспалительный очаг имеет серо-красный оттенок и тестоватую консистенцию. Формируется множество небольших очагов некроза, вокруг которых наблюдается зона стаза, полнокровия, кровоизлияний.

Патоморфология фридлендеровской пневмонии характеризуется тем, что воспалительный процесс касается и долей. Выделяемая мокрота и экссудат слизистого характера. Образуются обширные инфарктообразные некрозы ткани легкого по причине закупорки мелких сосудов тромбами.

При микоплазменных и вирусных пневмониях бывают в основном интерстициальные поражения. Также типичны инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных и межлобулярных перегородках, отеки там же, а также аналогичные изменения в периваскулярной и перибронхиальной клетчатке. Экссудата практически нет в альвеолах. Фиксируют воспаление слизистой бронхиол и бронхов, застой крови, парез капилляров и пр.

Симптомы и диагностика

Симптоматика зависит от:

• тяжести пневмонии,
• размера поражения ткани легкого,
• резистентности макроорганизма,
• вирулентности возбудителя,
• возраста пациента,
• наличия сопутствующих болезней и т.д.

Жалобы при пневмонии

Больные в основном жалуются на:

• слабый аппетит
• слабость в теле
• одышку
• озноб
• боли в области грудной клетки

Боль может быть плевритической либо вследствие межреберной невралгии или миалгии. Поражение диафрагмальной плевры может стать причиной боли в животе, иногда из-за этого симптоматика может быть похожа на « ». Перед периодом кашля у больных начинается покашливание. В начале болезни кашель характеризуют как мучительный и сухой.

В большинстве случаев появление мокроты отмечают на третий или четвертый день, при этом кашель становится мягче. Характер мокроты может быть разный, как слизистый, так и гнойный. В ней могут быть прожилки крови, как уже было отмечено выше. Также мокрота может быть ржавого оттенка, но такой симптом чаще встречается при крупозной пневмонии. При обильной гнойной мокроте в большинстве случаев формируется абсцесс. А мокрота с гнилостным запахом говорит о гангрене легкого.

Физическое обследование

Осмотр позволяет обнаружить цианоз и бледность кожи. При ослабленном иммунитете и пневмонии в ряде случаев отмечают на губах герпетическую сыпь. При тяжелом течении пневмонии в анамнезе значатся бред и расстройства сознания. То же вероятно и у людей в возрасте. О дыхательной недостаточности говорят, когда при осмотре обнаруживают раздувание крыльев носа и участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.

Человек может делать 25-30 дыхательных движений за 60 секунд при пневмонии. В части случаев врачи отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. При крупозной пневмонии температура резко возрастает, достигая фебрильных отметок. Снижение температуры тела происходит до критических значений. При бронхопневмонии температурная кривая не отмечается постоянством.

Используется метод пальпации для диагностики пневмонии. Обнаруживают усиление голосового дрожания на стороне поражения, что говорит про уплотнение ткани легкого. При аускультации отмечают бронхиальное дыхание. Такой же признак фиксируют при крупозной и сливной пневмонии. При уплотнении участка легочной ткани, расположенного субкортикально, даже на ранних этапах заболевания обнаруживают укорочение перкуторного звука над этой зоной.

О плевральном выпоте говорит косой верхний уровень притупления перкуторного звука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии. При ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к появлению коробочного звука при выстукивании.

О диагнозе бронхопневмонии говорят сухие и влажные хрипы, которые выслушиваются врачом. Для крупозной пневмонии типична выслушиваемая крепитация в начале развития болезни и на стадии разрешения. В разгар крупозной пневмонии выслушивается бронхиальное дыхание. Если процесс касается и плевры, выслушивается шум трения плевры, а о плевральном выпоте говорит резкое ослабление дыхания.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики легочных инфильтратов, которое позволяет обнаружить, где он находится, выявить поражение плевры, определить распространенность поражения, зафиксировать полости в легких при их наличии, лимфаденопатию корней и провести оценку антибактериального лечения. Но отклонений на рентгенограмме можно не заметить, если у больного изначально сниженная реактивность, а также на ранних стадиях развития инфильтрации (например, при пневмоцистной пневмонии при ).

Бронхопневмония характеризуется группой сливающихся очаговых теней, размер которых 1-1,5 см. Формы инфильтратов могут различаться. Чаще всего фиксируют поражение нижних отделов легких, но диагноз пневмонии не отбрасываются даже при иной локализации.

При крупозной пневмонии рентген показывает изменения в границах доли легкого. В стадии «прилива» легочный рисунок усиливается, корень на стороне поражения чуть расширяется. На снимке на вторые или третьи сутки видно интенсивное затенение в проекции пораженной доли. Прилежащая плевра может быть уплотненной. Когда болезнь начинает угасать, интенсивность тени снижается, размеры ее меньше. На протяжении 2-3 недель на стадии разрешения легочный рисунок все еще усиленный.

Фибробронхоскопия является безопасной процедурой, с помощью которой получают секрет нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией. Данный метод дает возможность осмотра нижних дыхательных путей. Полученный материал окрашивают по Граму, по кислотоупорной технологии, с прямыми флюоресцентными АТ к легионелле. Также проводят посевы на типичную аэробную и анаэробную микрофлору, грибы, микобактерии, легионеллу.

Для получения материала применяют с двух сторон защищенную щетку, которой проводят бронхоскопию. Применяют трансбронхиальную биопсию или бронхоальвеолярный лаваж из зоны уплотненного легкого. При бронхоальвеолярном лаваже, как правило, применяется стерильный солевой неантибактериальный раствор в количестве от 150 до 200 мл.

КТ органов грудной клетки применяется в таких случаях:

• если при рентгенологическом исследовании у пациента с подозреваемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения
• у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии нет изменений в легких на рентгенограмме
• случай пневмонии является рецидивом, или течение болезни затяжное (когда инфильтративные изменения в ткани легкого фиксируются 4 недели и более)

Исследование вентиляционной способности легких — метод, который применяют при наличии у пациента одышки или сопутствующих хронических болезнях легких. У каждого пятого больного находят изолированную обструкцию. При большом объеме поражения и плевральном выпоте преобладает рестрикция.

ЭКГ при пневмонии в большинстве случаев обнаруживает синусовую тахикардию. При тяжелой пневмонии на ЭКГ могут возникать признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, метаболические нарушения.

Лабораторные исследования

При подозрении на пневмонию обязательно проводят клинический анализ крови. При типичной форме находят лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжелая крупозная пневмония характеризуется появлением токсической зернистости лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Если болезнь имеет тяжелое течение, находят анэозинофилию.

Увеличение СОЭ может быть как умеренным, так и значительным. При крупозной форме болезни СОЭ, как правило, достигает 50-60 мм/ч. Отсутствие изменений в крови при выраженной клинической (симптомы) и рентгенологической картине говорит об угнетении иммунного ответа.

Исследование мокроты малоинформативно. Этот метод для выбора антибиотиков не применяется. Лекарство нужно назначить максимум на 4-8- час от начала болезни. И за такой короткий срок нельзя сделать посев и определить, насколько чувствителен обнаруженный возбудитель к тому или иному лекарственному препарату. Также рутинные бактериологические методы не могут обнаружить значительную часть возбудителей пневмонии:

• микоплазм
• анаэробов
• пневмоцистов
• хламидий
• легионелл
• грибов

Мокрота легко собирается у больных с выраженным продуктивным кашлем. Но у людей в возрасте, при атипичном синдроме и при нарушениях психики у пациента это сделать весьма сложно. Если у больного нет мокроты, ее секрецию вызывают ингаляциями 3% раствора натрия хлорида с помощью ультразвукового ингалятора или компрессионного небулайзера. Материал для микробиологического исследования обязательно собирают до начала лечения антибиотиками. Биологические образцы хранят и перевозят не дольше 4 часов.

Обычно применяются такие методы микробиологического исследования:

• Посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании
• Бактериоскопия с окраской по Граму

Перед началом микробиологического исследования врачи проводят окраску мазка по Граму. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 106 КОЕ/мл.

Посевы венозной крови — метод, который применяется до начала антибактериального лечения пациентам с тяжелым течением пневмонии. Из двух разных вен забирают два образца крови с интервалом 30-40 мин, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать более 20 мл крови.

Также при тяжелой пневмонии показано исследование газового состава артериальной крови . Этот же метод актуален при появлении осложнений. В таких случаях выявляют гипоксемию и гиперкапнию разных степеней, а также снижение насыщения гемоглобина кислородом, в таких случаях прибегают к оксигенотерапии.

Дифференциальная диагностика

Требуется дифдиагностика пневмонии с раком легких, туберкулезным инфильтратом, эозинофильным инфильтратом и инфарктом легких. Нужно тщательно собрать анамнез. В основном в нем отмечается длительный контакт с бактериовыделителями (дома с семьей или с коллективом на работе). Для туберкулеза характерно наличие очагов-отсевов, а для пневмонии — нет. Многократное исследование мокроты, промывных вод бронхов или жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.

Периферический рак легкого длительный период может не проявляться симптомами. В ряде случаев его выявляют только при проведении рентгенографии по другим показаниям. При прорастании опухоли в плевру человек жалуется на выраженный болевой синдром. Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель с мокротой, а также харканье кровью. Чаще всего рак легкого находят в передних сегментах верхних долей.

ТЭЛА типична для тех, кто страдает ног и таза, которые длительное время проводят в лежачем режиме, в послеоперационном периоде и при мерцательной аритмии. При инфаркте легкого больной жалуется на боль в груди, а при полисегментарном поражении чаще всего бывает цианоз, одышка, АГ и тахикардия. Аускультативные методы выявляют ослабление дыхания и шум трения плевры. На ЭКГ видна картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

При эозинофильном инфильтрате изменения на рентгенограммах «летучие», то есть инфильтрации то появляются, то исчезают, при этом локализация их совершенно разная. Характерны эозинофилия крови и/или мокроты.

Течение пневмонии

Внебольничная пневмония делится на 2 синдрома: типичных и атипичных проявлений. При типичном синдроме лихорадка начинается внезапно, кашель появляется с гнойной мокротой. Может быть плевритическая боль в груди, бронхиальное дыхание и хрипы, усиление голосового дрожания. При атипичном синдроме пневмонии начало более постепенное, кашель сухой, доминирует внелегочная симптоматика :

• ангина
• слабость
• мышечная боль
• головная боль
• диарея
• тошнота и рвота

Кашель и образование мокроты, признаки уплотнения легкого могут быть незначительны у больных со слабой воспалительной реакцией, например, при агранулоцитозе. Основными проявлениями болезни в этом случае могут быть лихорадка, тахипноэ, психические расстройства.

Диагноз «внутрибольничная пневмония» ставится при возникновении легочного инфильтрата через 48 часов и более после госпитализации человека. Типичные признаки:

• лейкоцитоз
• лихорадка (часто этот признак не наблюдается, если пневмония осложнила уремию или цирроз печени)
• отделение гнойной мокроты

Аспирационная пневмония . В 75% случаев развитие абсцесса, связанного с анаэробной полимикробной микрофлорой, не сопровождается выраженной симптоматикой и сходно с легочным туберкулезом. У человека отмечаются такие клинические проявления (длятся несколько недель):

• поверхностное дыхание
• кашель
• лихорадка
• озноб
• потеря массы тела
• потливость в ночное время
• кровохарканье
• плевритические боли

У других пациентов отмечается острое развитие болезни.

Лечение пневмонии

Лечат пневмонию всегда в условиях больницы. Госпитализируют таких пациентов:

• в возрасте от 70 лет
• при застойной СН
• с хроническом гепатитом
• с хроническим нефритом
• при сахарном диабете и пр.

Интенсивная терапия при пневмонии нужна при таких состояниях:

• недостаточность кровообращения: шок
• дыхательная недостаточность: отношение ра02 к РЮ2 менее 50
• олигоанурия
• менингит
• ДВ-синдром

Выбор антибиотика диктуется типом пневмонии, а продолжительность курса зависит от изначальной тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений. Во всех случаях ее нужно продолжать минимум 3 суток после нормализации температуры тела. Также антибиотики отменяют, когда нормализуется рентгенологическая картина, показатели мокроты и крови.

При выраженном угнетении иммунитета терапия пневмонии проводится такими ЛС:

• меропенем
• имипенем
• комбинация цефоперазона/цефоперазона + сульбактам с аминогликозидами II- III поколения
• комбинация цефтазидима с аминогликозидами II- III поколения
• тикарциллин + клавулановая кислота с аминогликозидами II- III поколения и др.

При лечении тяжелых или осложненных пневмоний наряду с этиотропной необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия .

При постановке диагноза пневмонии врач должен решить три задачи :

1. доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно пневмония;
2. установить степень тяжести пневмонии;
3. выявить этиологию пневмонии.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза пневмонии . Так, пневмонию следует подозревать у больного при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными (кашель). В этом случае при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

1. нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ ;
2. диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о хроническом бронхите ;
3. очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется пневмония . Диагностическое значение влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани (перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз пневмонии можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов не обязательно. Так, если имеются характерный анамнез и сочетание вышеназванных физикальных симптомов (или только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные не снимают диагноз пневмонии. Но, с другой стороны, при пневмонии могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких . Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени.

Вместе с тем рентгенологический метод далеко не безупречен . Так, у 1/3 больных пневмонией в раннем периоде могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких по ряду причин:

• обезвоживание организма и снижение экссудации в легочную ткань;
• наличие артефактов и наложений;
• недостаточная квалификация врача-рентгенолога.

На томограммах у 70 % больных с рентгенонегативной пневмонией выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза пневмонии при наличии характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного проводят в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений пневмонии или негативные изменения болезни через 3-4 дня от начала лечения антибиотиком.

Эхокардиография эффективна в выявлении малых плевральных выпотов (10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом результатов рентгенологического обследования и эхокардиографии достаточно для постановки диагноза пневмонии в 95 % случаев. Компьютерная томография (КТ) должна проводиться, когда рентгенологически не определяется предполагаемый распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в распознавании классической пневмонии у 70 % больных. Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии :

1. паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
2. интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).

При всех видах пневмонии наиболее часто поражаются нижние доли . Например, при бактериальной пневмонии чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных атипичной пневмонией. Небольшой плевральный выпот обнаруживается только у 1/4 больных пневмонией, особенно если делается боковой снимок. В целом полость в легком формируется не часто при бактериальной пневмонии, если исключаются стафилококк и пневмококк 3-го серотипа.

Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка. С 3-го дня (стадия красного опеченения) выявляются различные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно характерно для пневмококковой пневмонии. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии пневмонии и наличии «застывшей» (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более чем одной доли является признаком тяжелого течения пневмонии. Иногда это может встречаться при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для исключения наличия бронхогенного рака или верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких).

Исходы пневмонии следующие:

• восстановление макроструктуры (70 %),
• локальный пневмосклероз (20 %),
• локальная карнификация (7 %),
• уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
• сморщивание доли, сегмента (1 %).

На тяжелое течение пневмонии указывают следующие данные:

• первичная пневмония плохо разрешается или нарастает клиническая картина на фоне интенсивной антибиотикотерапии;
• вторичная пневмония развивается на фоне большого рентгенологического инфильтрата независимо от состояния больного;
• имеется пневмония с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева (или их даже нет). Такое течение пневмонии обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких (острый респираторный дистресс-синдром у взрослых при септических метастазах в легкие).

===================================

Пневмония — это большая группа разнообразных острых инфекционных заболеваний легких с развитием патологических очаговых и инфильтративных воспалительных изменений и наличием экссудата в альвеолах. Эти изменения должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием и являться преобладающими среди всех других проявлений заболевания.

Каждый год в нашей стране заболевают пневмониями порядка 1,5 миллионов человек, у 1 миллиона из них болезнь своевременно не диагностируется и, соответственно, не лечится. Пневмония — самая актуальная проблема пульмонологии: за 30 лет смертность возросла с 1 до 9%, несмотря на хорошо изученный патогенез и успехи химиотерапии.

Пневмонию может вызывать любой из известных микробов. Однако в дествительности практически все заболевания пневмонией возникают по вине лишь незначительного количества патогенов. Наиболее встречаемый микроб у заболевших лиц всех возрастов — Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Больные младше 35 лет чаще других микробов встречают Mycoplasma pneumoniae. Haemophilus influenzae является причиной заболевания табакокурильщиков, больных с хронической обструктивной болезнью легких. Legionella pneumophila редко встречается в качестве возбудителя, тем не менее ею вызванная пневмония делит два первых места вместе с пневмококковой пневмонией по количеству летальных исходов. Кишечные палочки, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis не являются актуальными возбудителями и поражают пожилых больных с сахарным диабетом, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, наркоманов. Следует заметить, что в некоторых случаях идентифицировать возбудителя вообще невозможно.

Традиционно у нас в стране пневмонию, которую вызывали пневмококки, именуют крупозной. Принятое повсеместно деление пневмоний на внебольничные и госпитальные ни коим образом не связано с тяжестью самого заболевания.

Единственное, что имеет значение для разделения видов пневмонии — это факторы окружающей среды, при которых возникло заболевание. Зная их, можно с большой степенью определенности указать к какой группе микроорганизмов относится ее возбудитель. Как правило, основную опасность для жизни больного представляет не сама пневмония, а ее осложнения. Самые грозные из них: это абсцесс легкого и эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, сепсис, инфекционно-токсический шок.

Симптомы пневмонии

• начало, как правило, острое, внезапное;
• лихорадка более 38 °С;
• ощущение заложенности в груди;
• одышка при незначительном физическом усилии;
• боль в грудной клетке, возникающая с пораженной стороны на высоте вдоха;
• кашель с отделением вязкой мокротой в самом начале заболевания, которая через 2-3 дня может приобрести «ржавый» цвет;
• учащенный пульс;
• различные виды нарушения сознания.

Диагностика пневмонии

• Общий анализ крови: повышение количества нейтрофильных лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, увеличенная скорость оседания эртроцитов.
• Общий анализ мочи: появление белка, уробилина и цилиндров.
• Рентгенография легких: чаще односторонняя инфильтрация легочной ткани очагового, сегментарного, сливного характера.
• Исследование мокроты: бактериоскопия окрашенного по Граму мазка делает возможным в первые часы пребывания больного в лечебном учреждении отличить грамположительную микрофлору от грамотрицательной и определить морфологию некоторых респираторных патогенов.
• Иммунологические методы: идентификация и определение степени активности хламидийной, микоплазменной и легионеллезной инфекций; антигены и специфические антитела в биологических средах организма.

Показания к лечению в стационарных условиях:

• Возраст старше 70 лет.
• Наличие сопутствующей хронической патологии: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты и нефриты, сахарный диабет, наркотическая и алкогольная зависимость, токсикомания, иммунодефицитные состояния.
• Низкая эффективность амбулаторного лечения на протяжении 3-х дней.
• Различные формы нарушения сознания.
• Дыхательные движения с частотой больше 30 в одну минуту.
• Резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма.
• Поражение нескольких долей легких.
• Появление экссудата в полости плевры.
• Снижение уровня лейкоцитов до 20000 в 1 мкл.
• Снижение уровня гемоглобина до 7 ммоль/л.
• Социальные показания.

Лечение пневмонии

Первое, что нужно сделать, — это скорейшим образом назначить больному этиотропную терапию. Она проводится согласно общепринятым стандартам антибактериальной терапии пневмоний. Если выбранная терапия эффективна, то ее продолжают обычно на протяжении 7-10 дней. Но если на протяжении 3-х дней лечение не оказывает должного эффекта, фиксируется отсутствие положительной динамики, появляются различные осложнения, то переходят на альтернативную схему лечения.

• Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препараты выбора: антибиотики для перорального применения (аминопенициллины, макролиды); альтернативные препараты: доксициклин, респираторные фторхинолоны.
• Пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями. Препараты выбора: защищенные аминопенициллины для перорального применения +/- макролиды, цефалоспорины I поколения для перорального применения; альтернативные препараты: респираторные фторхинолоны.
• Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных. Препараты выбора: цефалоспорины III поколения для парентерального применения + макролиды для парентерального применения; альтернативные препараты: фторхинолоны для парентерального применения.

Когда состояние больного стабилизируется и происходит регресс клинической симптоматики, на первое место выходят физиолечение, массаж, лечебная физкультура, применение бронхолитических препаратов. Всегда следует помнить, что если летальность больных с нетяжелой внебольничной пневмонией составляет порядка 5%, то аналогичные показатели среди лиц пожилого и старческого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии составляют порядка 30%.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. Моксифлоксацин () — фторхинолоновый антибиотик. Режим дозирования: раствор для внутривенных инфузий 400 мг в 250 мл флаконе. 400 мг в/в 1 р/д при любых инфекциях. Длительность терапии при внебольничной пневмонии — 10 дней.
2. () — антибиотик-цефалоспорин II поколения. Режим дозирования: взрослым в дозе 750 мг 3 р/д (кратность) в/м, в/в.
3. (пенициллин полусинтетический + β-лактамаз ингибитор). Режим дозирования: взрослым в дозе 750 мг 3 р/д (кратность) в/м, в/в.
4. (тригидрат амоксициллина + клавуланат калия). Режим дозирования: таблетки 250 мг/125 мг; 500 мг/125 мг; 875 мг/125 мг.
   • Легкие и среднетяжелые пневмонии: внутрь таблетки по 500/125 мг 2 или 3 р/д или 875/125 мг 2 р/д.
   • Тяжелые пневмонии: внутрь таблетки 1-2 дозы 500/125 мг 3 р/д или по 875/125 мг 3 р/д.
5. () — фторхинолоновый антибиотик широкого спектра действия. Режим дозирования: принимают внутрь по 250 и 500 мг 1 или 2 р/д. Средняя доза 250 или 500 мг в сутки.
6. (антибиотик-цефалоспорин III поколения). Режим дозирования: применяется в дозе 2,0 г 1 р/д (кратность) внутривенно.
7. () — фторхинолоновый антибиотик. Режим дозирования: применяется в дозе 500 мг 1-2 р/д (кратность) внутривенно.
8. () — противопротозойный препарат. Режим дозирования: применяется в дозе 1,0 г 3 р/д (кратность) внутривенно.
9. (Проканазол) — противогрибковый антибиотик. Режим дозирования: применяется в дозе 400 мг 1 р/д (кратность) внутривенно.

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Пора бы уже задуматься о том, что Вы, что-то делаете не так…

Вы находитесь в группе риска, стоит задуматься о вашем образе жизни и начать заниматься собой. Обязательна физкультура, а еще лучше начать заниматься спортом, выберите тот вид спорта, который больше всего нравится, и превратите его в хобби (танцы, прогулки на велосипедах, тренажерный зал или просто старайтесь больше ходить). Не забывайте вовремя лечить простуды и грипп, они могут привести к осложнениям на легких. Обязательно работайте со своим иммунитетом, закаляйтесь, как можно чаще находитесь на природе и свежем воздухе. Не забывайте проходить плановые ежегодные обследования, лечить заболевания легких на начальных стадиях гораздо проще, чем в запущенном виде. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок, курение либо контакт с курильщиками по возможности исключите либо сведите к минимуму.

Пора бить тревогу! В вашем случае вероятность заболеть пневмонией огромна!

Вы совершенно безответственно относитесь к своему здоровью, тем самым разрушая работу Ваших легких и бронхов, пожалейте их! Если хотите долго прожить, Вам нужно кардинально изменить все ваше отношение к организму. В первую очередь пройдите обследование у таких специалистов как терапевт и пульмонолог, вам необходимо принимать радикальные меры иначе все может плохо закончиться для Вас. Выполняйте все рекомендации врачей, кардинально измените свою жизнь, возможно, стоит поменять работу или даже место жительства, абсолютно исключите курение и алкоголь из своей жизни, и сведите контакт с людьми, имеющими такие пагубные привычки к минимуму, закаляйтесь, укрепляйте свой иммунитет, как можно чаще бывайте на свежем воздухе. Избегайте эмоциональных и физических перегрузок. Полностью исключите из бытового обращения все агрессивные средства, замените на натуральные, природные средства. Не забывайте делать дома влажную уборку и проветривание помещения.