Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) - недостаточность или полное прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.

Лечебная программа при первичной хронической надпочечниковой недостаточности.

1. Лечение туберкулеза.
2. Режим, лечебное питание, поливитаминотерапия.
3. Заместительная глюко- и минералокортикоидная терапия.
4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами.
5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников.
6. Диспансеризация.

1. Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза проводится в период активности туберкулезного процесса. Назначается стрептомицин по 0.5-1 г в день (на курс лечения - до 50 г) в сочетании с фтивазидом, тубазидом, ПАСК или другими препаратами противотуберкулезного действия. Противотуберкулезная терапия проводится 2 раза в год под наблюдением фтизиатра. Следует помнить об ото- и нефротоксическом действиях стрептомицина. При развитии симптомов поражения почек и нарушении слуха лечение стрептомицином необходимо прекратить.

Своевременно проведенная противотуберкулезная терапия предохраняет сохранившиеся участки коры надпочечников от дальнейшего разрушения патологическим процессом и способствует компенсаторному разрастанию сохранившейся ткани надпочечников.

2. Рациональный режим, лечебное питание, поливитаминотерапия

Все больные болезнью Аддисона независимо от степени тяжести нуждаются в щадящем режиме дома и на работе.

Необходимо создать благоприятную психоэмоциональную обстановку и всячески оберегать больного от стрессовых ситуаций.

Больные должны постоянно иметь при себе памятку, в которой наряду с паспортными данными и адресом больного указаны дозы и названия препаратов, которые он принимает. Больным следует знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) требует увеличения дозы глюкокортикоидов. Semenkovich (1992) рекомендует постоянно носить браслет с надписью “недостаточность надпочечников”, что позволит быстрее оказать помощь в неотложной ситуации.

Лечебное питание должно наряду с остальными лечебными мероприятиями обеспечить восстановление массы тела больного, его трудоспособности, адаптации к неблагоприятным условиям внешней среды.

Общая калорийность пищи должна быть на 20-25% выше обычной для данного возраста, массы тела, пола и профессии. Количество белка в диете должно составлять около 1.5-2 г/кг. Мясо можно давать в виде паровых котлет, а при хорошей переносимости - рубленое мясо с селедкой и картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное и растительное масло, сливки, сметана.

Углеводы, учитывая склонность больных к гипогликемиям, необходимо давать дробно в течение дня. Рекомендуются хлеб, мучные, крупяные изделия, сладкий чай, компот, кисели, варенье, мед. Очень важно обогащение диеты витаминами, так как при болезни Аддисона часто имеет место полигиповитаминоз.

В рацион больного включаются салаты, лимоны, фрукты, овощи, сок сырых овощей, ягод, отвар шиповника.

В связи с повышенной потребностью в натрии больному рекомендуются продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия), дополнительно к пище добавляют 10-15 г поваренной соли. Наряду с этим ограничивается употребление продуктов, богатых калием (чернослив, абрикосы, апельсины, изюм, инжир, курага, печеный картофель).

Важное место в лечении хронической недостаточности надпочечников принадлежит витамину С, который используется для синтеза кортикостероидов.

При легкой степени тяжести в летне-осенний период витамин С назначается по 0.25-0.3 г 3 раза в день, в зимне-весенний период - по 0.4 г 3 раза в день.

При средней степени тяжести витамин С назначается по 0.5 г 3 раза в день во все периоды года с добавлением в зимне-весенний период внутривенного введения по 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ежедневно в течение 15 дней.

При тяжелом течении хронической надпочечниковой недостаточности назначают витамин С в летне-осенний период внутрь по 0.5 г 3 раза в день и одновременно внутривенно по 5 мл 5% раствора 1 раз в день, в зимне-весенний период - по 0.5 г 3 раза в день и внутривенно по 10 мл 1 раз в день. Такой курс лечения обычно проводится в течение 3 недель, за это время происходит достаточное насыщение организма аскорбиновой кислотой.

Затем переходят на поддерживающую терапию: при легкой форме в летне-осенний период в дозе 0.125-0.175 г в сутки, в зимне-весенний - 0.175-0.2 г, при средней степени тяжести - 0.15-0.2 г и 0.25-0.3 г; при тяжелом течении - 0.3-0.35 г и 0.4-0.5 г. Кроме того, больные должны обязательно получать сбалансированные поливитаминные комплексы - дуовит, олиговит, декамевит, фортевит и др.

Лечение туберкулеза, режим, лечебное питание и поливитаминотерапия могут быть достаточно эффективны при легкой форме заболевания и вызвать состояние компенсации. Однако это возможно далеко не всегда. Нередко и при легкой форме заболевания приходится назначать в индивидуальных дозах средства заместительной терапии. При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени и тяжелой форме заболевания заместительная терапия является обязательной, причем при средней степени тяжести удается компенсировать состояние больного глюкокортикоидами, а при тяжелой форме заболевания назначаются глюко- и минералокортикоидные средства.

3. Заместительная глюко-и минералокортикоидная терапия

Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Лучшими препаратами следует считать кортизон и гидрокортизон , так как они обладают не только глюкокортикоидным, но и минералокортикоидным эффектом.

Суточная доза препаратов распределяется на отдельные приемы с учетом биологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками. При трехкратном приеме препаратов рекомендуется утром принимать 50% суточной дозы, в 13-14 ч - 30%, в 18-19 ч - 20%. При двукратном приеме утром назначают 2 / 3 , вечером - 1 / 3 суточной дозы.

Кортизон - выпускается в таблетках по 0.025 г и в виде суспензии для внутримышечного введения - в ампулах по 10 мл 2.5% раствора (т.е. в 1 мл раствора содержится 25 мг кортизона).

Доза кортизона определяется степенью тяжести заболевания и может составить 1-1 1 / 2 таблетки утром и 1 / 2 -1 таблетку днем, при тяжелом течении может понадобиться третий прием и суточная доза препарата может достигать 2 1 / 2 -3 таблеток. Начало действия таблеток кортизона - через 30-40 мин после приема, максимум - через 2-4 ч, длительность действия - 8 ч. По мере улучшения состояния больного дозу кортизона постепенно уменьшают и доводят до поддерживающей (12.5-25 мг в сутки).

Значительно реже для перманентной терапии применяют инъекции суспензии кортизона ацетата . Начало действия инъекции суспензии кортизона ацетата - через 4 ч после введения, длительность действия - около 12 ч. При отсутствии таблетированной формы кортизона можно применить внутримышечные инъекции суспензии кортизона ацетата по 1 мл (25 мг) утром и вечером, в тяжелых случаях - по 2 мл (50 мг) 2-3 раза в день.

Гидрокортизон применяется в виде суспензии гидрокортизона ацетата с содержанием в 1 мл 25 мг препарата (параметры действия и дозировки те же, что и для суспензии кортизона ацетата, вводится только внутримышечно) и в виде водорастворимых препаратов - гидрокортизона гемисукцината и гидрокортизона фосфата , которые содержат в 1 мл раствора 25 мг препарата и вводятся внутримышечно и внутривенно.

Начало действия водорастворимых препаратов гидрокортизона - через 30 мин после введения, длительность действий - около 2-3 ч.

Наиболее часто водорастворимые препараты гидрокортизона применяются для лечения острой надпочечниковой недостаточности и надпочечникового криза (см. далее).

Для лечения хронической надпочечниковой недостаточности водорастворимые препараты гидрокортизона вводятся внутримышечно по 1 мл 3 раза в день с дальнейшим переводом на прием кортикостероидов внутрь.

При отсутствии препаратов кортизона для приема внутрь можно рекомендовать для перманентной терапии хронической надпочечниковой недостаточности другие глюкокортикоидные препараты в таблетированных формах - преднизолон, метилпред-низолон, триамсинолон, дексаметазон.

Преднизолон - выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 1 мл (30 мг препарата) для внутривенного и внутримышечного введения.

Триамсинолон (полькортолон) - выпускается в таблетках по 4 мг.

Дексаметазон - выпускается в таблетках по 0.5 мг.

Метилпреднизолон (метипред, урбазон) - выпускается в таблетках по 4 мг.

Эти препараты обладают более выраженным глюкокортикоидным и слабым минералокортикоидным действием.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности этими препаратами любой из них назначается в дозе от 1 до 3 таблеток в сутки в зависимости от тяжести заболевания с распределением суточной дозы аналогично тому, как это было указано для кортизона. По мере улучшения состояния больного дозы препаратов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозы, которые обычно составляют 1 / 2 — 1 таблетку в день.

При лечении глюкокортикоидами возможны следующие побочные явления:

• кушингоидный синдром (красное лунообразное, полное лицо;
• ожирение с избыточным отложением жира в области шейного отдела позвоночника, груди, живота;
• гипертрихоз;
• багровофиолетовые стрии);
• артериальная гипертензия;
• гипергликемия;
• язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией;
• аменорея.

В некоторых случаях симптомы могут появиться при лечении даже небольшими дозами преднизолона (например, 7.5 мг). При развитии побочных явлений дозы глюкокортикоидных препаратов необходимо уменьшать и комбинировать лечение глюкокортикоидами с индивидуально подобранными дозами минералокортикоидов.

Препараты минералокортикоидного действия задерживают в организме натрий, уменьшают экскрецию его с мочой и стабилизируют АД.

Масляный раствор ДОКСА - выпускается в ампулах по 1 мл 0.5% раствора, назначается внутримышечно или подкожно по 1 мл 1 раз в день, в очень тяжелых случаях - по 1 мл 2 раза в день.

Таблетки ДОКСА - выпускаются по 5 мг. Принимают по 1 таблетке под язык 1 раз в день.

Существуют также таблетки ДОКСА для имплантации под кожу по 50 и 100 мг. Из таблетки в 100 мг ежедневно всасывается 0.3 мг ДОКСА. В ряде случаев эффект имплантации может сохраняться до 4-12 месяцев.

Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата - препарат продленного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 2.5% раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 недели.

При определении дозы дезоксикортикостерона триметилацетата вначале подбирают дозу обычного ДОКСА, высчитывают его количество на 20 дней и затем вводят дезоксикортикостерона три-метилацетат в дозе, равной 1 / 2 — 3 / 4 20-дневной дозы ДОКСА.

Фторгидрокортизон (флудрокортизон, кортинеф, флоринеф) - синтетический минералокортикоид для приема внутрь, выпускается в таблетках по 0.1 мг. Назначается внутрь по 1 / 2 -2 таблетки в день (в один прием).

Альдостерон - выпускается в таблетках по 1 мг, назначается внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Следует помнить, что при лечении минералокортикоидами возможна их передозировка, что проявляется следующими признаками:

• периферическими отеками, а в тяжелых случаях - отеком легких и мозга;
• рвотой;
• болями в суставах;
• параличами;
• артериальной гипертензией;
• гипернатриемией и гипокалиемией;
• снижением амплитуды зубца Т и интервала ST (вследствие гипокалиемии).

Экстренная помощь при передозировке минералокортикоидов заключается в немедленной отмене препарата, внутривенном капельном введении 0.5% раствора калия хлорида, внутривенном введении фуросемида (лазикса), назначении диеты, богатой калием (апельсиновый сок, курага, изюм, чернослив, печеный картофель), приеме внутрь 10% раствора калия хлорида по 2 столовые ложки 3-4 раза в день с фруктовым соком.

По данным Semenkovich (1992), заместительная терапия при первичной недостаточности коры надпочечников проводится следующим образом. Больному назначается преднизалон внутрь в количестве 5 мг в первой половине дня и 2.5 мг - во второй. Кроме того, больной принимает минералокортикоидный препарат флудрокортизон внутрь в дозе 0.05-0.2 мг 1 раз в сутки. В случае присоединения нетяжелых заболеваний дают двойную дозу преднизолона в течение 3 суток. Возвращаться к обычной дозе надо сразу, без постепенного перехода.

Е. И. Марова (1991) для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендует использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности назначается кортизон в дозе 12.5-25 мг в сутки в один (утром) или в два приема после еды. Одновременно назначается аскорбиновая кислота.

При средней степени тяжести заболевания обычно назначается преднизолон в дозе 5-7.5 мг после завтрака, а во второй половине дня - 25 мг кортизона ацетата.

Больным с тяжелой степенью хронической надпочечниковой недостаточности назначаются преднизолон в дозе 5-7.5 мг в сочетании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - 25 мг после обеда и 12.5 мг после ужина. При низком АД и плохом аппетите можно добавить еще 1 таблетку ДОКСА днем.

В случае появления желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА - по 5-15 мг до компенсации состояния.

При проведении заместительной терапии глюко- и минералокортикоидными препаратами необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• дозы глюко- и минералокортикоидов должны быть индивидуальными и оптимальными, т.е. вызывать состояние компенсации; оптимальными являются такие суточные дозы, которые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигментацию, восстанавливают массу тела, нормализуют АД (в том числе и при проведении ортостатической пробы), устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;
• после достижения состояния компенсации следует постепенно снизить дозы препаратов и перейти к поддерживающим дозам, сохраняющим состояние компенсации;
• глюкокортикоидные средства следует принимать с учетом суточного ритма секреции глюкокортиковдных гормонов: 2 / 3 суточной дозы вводятся в 7-9 ч утра, 1 / 3 - во второй половине дня;
• при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей;
• необходимо своевременно диагностировать симптомы передозировки глюко- и минералокортикоидных препаратов и снижать их дозы в 2 раза; симптомы передозировки могут развиться при применении сравнительно небольших доз препаратов (особенно глюкокортикоидов); после ликвидации симптомов передозировки поддерживающая доза должна быть уменьшена;
• при развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов целесообразно часть их дозы заменить препаратами минера-локортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф); симптомы передозировки исчезают медленно, в течение 4-8 недель;
• вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная терапия проводится пожизненно.

Заместительная кортикостероидная терапия при плановых операциях.

Накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутримышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции - внутривенно капельно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в 500 мл 5% раствора глюкозы. В первые и вторые сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 ч, на третьи-четвертые сутки - по 50 мг каждые 8 ч, на пятые-шестые сутки - по 50 мг 2 раза в день и преднизолон внутрь по 5-10 мг в день. На седьмые сутки внутримышечно вводят 50 мг гидрокортизона и назначают внутрь по 5 мг преднизолона 2-3 раза в день.

Кроме того, в течение первых 3-4 суток больным вводят однократно внутримышечно 5-10 мг ДОКСА.

Начиная с восьмых суток, больного переводят на обычную пероральную заместительную терапию в дозах, которые больной получал до операции. В случае ухудшения состояния больного немедленно вводят внутривенно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината или 30-60 мг преднизолона.

Во время беременности заместительная терапия проводится в тех же дозах, что и до беременности, однако после 3-го месяца беременности дозу препаратов приходится увеличивать. Во время родов дозы кортикостероидов такие же, как и при плановых операциях.

При сочетании болезни Аддисона и сахарного диабета необходимо сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем регулировать дозу инсулина.

При сочетании болезни Аддисона и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала компенсируют надпочечниковую недостаточность, а затем подключают сответственно тиреоидные либо антитиреоидные препараты.

4. Лечение анаболическими средствами и адаптогенами

При болезни Аддисона наряду с дефицитом глюко- и минералокортикоидов имеет место также недостаточность секреции андрогенов надпочечниками. Андрогены являются гормонами с выраженным анаболическим действием.

В комплексном лечении хронической надпочечниковой недостаточности широко применяются анаболические стероидные препараты, имеющие в своей основе структуру андрогенов. Анаболические стероиды способствуют синтезу белка, увеличивают мышечную массу и силу. Кроме того, эти препараты способствуют фиксации кальция в костях, повышают аппетит, улучшают общее состояние больных. Применяются следующие анаболические средства.

Метандростенолон (неробол) - назначается в таблетках по 5 мг 3 раза в день в течение месяца, затем - по 5 мг 1 раз в день.

Ретаболил - выпускается в ампулах по 1 мл 5% масляного раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2-3 недели.

Феноболин - выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2.5% масляного раствора, применяется внутримышечно по 1 мл 1 раз в 7-10 дней.

Метиландростендиол - принимается под язык в таблетках по 0.01 и 0.025 г 2-3 раза в день в течение 1 месяца.

При лечении стероидными анаболическими средствами необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• возможно развитие побочных явлений: холестаза, гирсутизма и нарушения менструального цикла у женщин, причем эти неблагоприятные эффекты менее выражены у препаратов длительного действия (ретаболила, феноболина);
• анаболическое действие препаратов проявляется лишь на фоне достаточного приема белка с пищей;
• противопоказаниями к лечению стероидными средствами являются заболевания печени (особенно с гипербилирубинемией), острый и хронический простатит, рак предстательной железы, беременность, лактация;
• лечение анаболическими стероидными средствами производится оптимальными дозами в течение 1-2 месяцев, затем дозировки снижаются в 1.5-2 раза и лечение продолжается еще 1 месяц, затем можно сделать перерыв и следующий курс терапии рекомендуется в случае декомпенсации, падения массы тела больного.

В комплексном лечении хронической надпочечниковой недостаточности целесообразно применение адаптогенов. Эти препараты позволяют лучше адаптироваться к условиям окружающей среды, повышают физическую работоспособность, уменьшают выраженность астеноадинамического синдрома, способствуют нормализации АД. Рекомендуются следующие препараты.

Настойка женьшеня - назначается по 20-30 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Настойка китайского лимонника - назначается по 30 капель 3 раза в день.

Можно применять также пантокрин по 30 капель 3 раза в день, настойку аралии, настойку заманихи в тех же дозах.

Для улучшения процессов пищеварения и в связи с резким снижением секреторной функции желудка в период декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется прием панзинорма по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение месяца, пепсидила по 1 столовой ложке на 1 / 2 стакана воды во время еды, фестала по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды.

5. Ксенотрансплантация коркового вещества надпочечников

Н.П. Демченко, Р.М. Сигинова (1987) разработали метод лечения первичной хронической надпочечниковой недостаточности путем ксенотрансплантации органной культуры коркового вещества надпочечников новорожденных поросят.

Показаниями к ксенотрансплантации являются средняя я тяжелая форма заболевания и хроническая надпочечниковая недостаточность после двусторонней адреналэктомии. Клинический эффект трансплантации наступает через 5-7 дней.

С 10-го дня можно постепенно снижать дозу препаратов заместительной терапии. Уменьшение дозы на 50% возможно через 1-3 месяца, у части больных можно полностью отменить заместительную терапию. Эффект трансплантации сохраняется на протяжении 5-6 месяцев.

Радикально проблему надпочечниковой недостаточности этот метод не решил и широкого распространения не получил. По-прежнему основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности является заместительная терапия.

6. Диспансеризация

Больные, страдающие хронической недостаточностью коры надпочечников, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Они осматриваются врачом-эндокринологом 6 раз в год, фтизиатром и невропатологом - 1 раз в год, остальными специалистами - по показаниям.

Два раза в год выполняются клинический анализ крови и мочи, определяется содержание в крови натрия, калия, хлоридов, глюкозы, кортизола (или 17-ОКС). Один раз в год записывается ЭКГ и производится флюорография грудной клетки.

Больным, независимо от степени заболевания, противопоказаны все виды труда, связанного с физическим и нервно-психическим перенапряжением, ночными и сверхурочными работами.

При хронической надпочечниковой недостаточности средней степени тяжести трудоспособность ограничена, больным устанавливается III группа инвалидности. При тяжелой форме заболевания больные, как правило, нетрудоспособны и являются инвалидами II группы.

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена первичным поражением гипофиза и нарушением секреции кортикотропина, что приводит к двусторонней атрофии коры надпочечников.

Лечение вторичной недостаточности коры надпочечников заключается в проведении заместительной терапии глюкокортикоидами.

При явлениях недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза проводится соответствующая заместительная терапия. Лечение кортикотропином не проводится в связи с атрофией коры надпочечников.

Синдром гипокортицизма, болезнь Аддисона, - тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников различного генеза.

Первичная надпочечниковая недостаточность может развиться в связи с несколькими причинами:

• Аутоиммунное поражение коры надпочечников – часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями - так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром .
• Туберкулез.
• Бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз);
• Метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации;
• Адренолейкодистрофия (болезнь Зиммерлинга–Крейтц-фельда, меланодермическая лейкодистрофия) - генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типомнаследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников;
• Тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга);
• Двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;
• Применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона).

Патогенез

Первичная надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном поражении : мишенью для антител служат ключевые ферменты стероидогенеза, наиболее часто CYP21A2 (P450c21 или 21-гидроксилаза). Антитела к 21-гидроксилазе выявляют у 64–86% больных с НН.

Титр антител наиболее высокий в дебюте заболевания. В дебюте заболевания отмечается компенсаторное повышение активности ренина плазмы для поддержания нормальной концентрации альдостерона, однако секреция альдостерона прогрессивно снижается.

В дальнейшем (через месяцы или даже годы) постепенно угасает и секреция кортизола. Постепенно снижается активность секреции кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, затем стабильно повышаются базальные концентрации АКТГ, далее снижается концентрация кортизола в крови, что сопровождается развитием соответствующих клинических симптомов.

Первичная надпочечниковая недостаточность при активной форме туберкулеза - следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги туберкулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют, однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.

Адренолейкодистрофия - заболевание, обусловленное делецией гена ALD (22q28), проявляется недостаточностью лигноцероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению β-окисления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.

Метастатическая деструкция надпочечников наиболее часто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной и ревматической лихорадке, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.

Грибковая инфекция (кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз) как причина первичной ХНН встречается редко. Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных больных. Явные клинические проявления НН встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и грибковой инфекцией, саркомой Капоши, лимфомой и др.).

Клиническая картина

Первичная надпочечниковая недостаточность проявляется чаще всего - выраженной общей и мышечной слабостью - в дебюте заболевания могут возникать периодически, во время стрессов. Затем интенсивность их увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрессом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития ступора или психоза.

Потеря массы тела – обязательный симптом надпочечниковой недостаточности и связана со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотензия , характерный симптом первичной надпочечниковой недостаточности, ее нередко отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и обмороки обусловлены снижением АД. Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–90 мм рт.ст., диастолического - ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное.

Гиперпигментация кожи и слизистых - частый и ранний признак первичной надпочечниковой недостаточности. В дебюте заболевания больные отмечают длительную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обязательно при нарастании надпочечниковой недостаточности. Реже бывают расстройства стула (диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.

Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной потливостью.

Более чем у половины больных наблюдают нарушения функций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти, апатии, раздражительности.

Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Диагностика

Анамнез

Первичная надпочечниковая недостаточность характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потерей аппетита, снижением массы тела, гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, гипотензией.

Первые симптомы надпочечниковой недостаточности - слабость и утомляемость - неспецифические, поэтому очень важно уточнить время их возникновения, скорость развития и сочетание с другими признаками недостаточности надпочечников.

Физикальное обследование

Отмечают гиперпигментацию в виде диффузного коричневого, рыжего или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых оболочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов.

У некоторых больных наблюдают темные веснушки, участки депигментации - витилиго , что позволяет говорить об аутоиммунном процессе. Витилиго, как правило, обнаруживают у больных, имеющих антитела к клеткам надпочечников.

У женщин отмечают уменьшение и полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечники - основной источник андрогенов. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций и оволосение, так как основной синтез этих гормонов происходит в интерстиции семенников.

Лабораторные и инструментальные исследования

Измерение уровней гормонов надпочечников. Читайте нашу статью физиология надпчечников.

Дифференциальная диагностика

Клиническая диагностика ранней стадии надпочечниковой недостаточности затруднена, жалобы на слабость и утомляемость весьма распространенные и неспецифические.

Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна скорее невротическим синдромам. При нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу мышечная слабость обычно непостоянная, усиливается под влиянием психоэмоциональных факторов, а также в течение дня. Такая симптоматика не сопровождается электролитными расстройствами.

Артериальная гипотензия требует дифференциальной диагностики с эссенциальной АГ.

Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела встречается при язвенной болезни желудка, хроническом энтероколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологическом процессе. При нервной анорексии, несмотря на резкое снижение массы тела, пациенты обычно сохраняют хорошее самочувствие и работоспособность.

При септических состояниях наблюдают клиническую картину, напоминающую надпочечниковую недостаточность (слабость, гипотензию, анорексию, гипогликемию). Первичная надпочечниковая недостаточность может быть вызвана сепсисом (менингококцемия).

Потерю массы тела и выраженную слабость наблюдают при развитии тиреотоксикоза и СД, однако в этих случаях аппетит в норме.

При гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, мета стазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пиг ментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением солями тяжелых металлов.

Лечение

Цели лечения

• Возмещение недостатка жизненно важных гормонов коры надпочечников.
• Устранение причины поражения надпочечников (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).

Показание к госпитализации

Декомпенсация состояния, сопровождаемая рвотой, дегидратацией, падением АД.

Немедикаментозное лечение

Диета пациентов с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность

Общая калорийность пищи на 20–25% выше обычной для данного возраста, пола и профессии.

Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд, лучше протертых (у больных снижена секреторная функция желудка), паровых котлет, при хорошей переносимости - рубленое мясо, сельдь с картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее витамины и хорошо утилизируемое.

В рацион включают достаточное количество углеводов, в том числе легкоусвояемых. Во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов углеводы употребляют в пищу дробно в течение дня. Дополнительно назначают поваренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занимают витамины. В пищевой рацион включают различные овощи и фрукты в сыром виде, соки.

Медикаментозное лечение

У больных с установленным диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность препараты глюкокортикоидов применяют пожизненно.

Препарат выбора - гидрокортизон . Также используют кортизона ацетат (предшественник гидрокортизона, которому для превращения в активную форму необходимо пройти ряд метаболических превращений в печени). В тех случаях, когда у пациента в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (период действия - до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия - до 12 ч).

Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов в лечении надпочечниковой недостаточности не применяют, так как они не обладают всем спектром физиологических свойств гидрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения, что способствует быстрому развитию симптомов передозировки (ятрогенного гиперкортицизма). Препараты глюкокортикоидов вводят с учетом ритма секреции (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).

Дозу препарата у пациентов с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность подбирают индивидуально. Главный критерий эффективности лечения - отсутствие клинических симптомов недостаточности и/или избытка глюкокортикоидов. Доза препарата минимальная, но достаточная для поддержания нормального самочувствия.

Признаки передозировки глюкокортикоидов

• быстрое увеличение массы тела;
• мышечная слабость;
• повышение АД;
• головные боли;
• задержка жидкости (отеки);
• снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме.

В этом случае дозу вводимых препаратов снижают в 1,5–2 раза.

Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно - в течение 4–8 нед. Явления передозировки часто отмечают при назначении синтетических глюкокортикоидов, таких как дексаметазон.

Для коррекции минералокортикоидной недостаточности применяют флудрокортизон по 0,05–0,2 мг внутрь 1 раз в сутки утром натощак.

Примерные схемы лечения

• Гидрокортизон 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг в 16:00–18:00;
• + флудрокортизон 0,1 мг 1/2 таблетки внутрь утром.
• Гидрокортизон 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг после обеда, 5 мг после ужина;
• Гидрокортизон 15–20 мг после завтрака, 5–10 мг в 16:00– 18:00;
• + флудрокортизон 0,1 мг 11/2 таблетки внутрь утром.
• Преднизолон 5,0–7,5 мг после завтрака, гидрокортизон 10 мг после обеда, 5 мг после ужина;
• + флудрокортизон 0,1 мг 1 таблетка внутрь утром.

Дозу препарата подбирают в зависимости от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния больного (стресс, покой).

Анаболические стероиды при хронической надпочечниковой недостаточнсти назначают лицам обоих полов, так как ЗГТ глюко- и минералокортикоидами не устраняет этого дефицита.

Лечение анаболическими стероидами проводят курсами 2–3 раза в год. Нандролон, содержащий 50 мг нандролона деканоата в 1 мл, назначают глубоко внутримышечно 25–100 мг каждые 3–4 нед в течение 3 мес через три, у женщин - во вторую фазу менструального цикла.

Особые случаи

Любой стресс - эмоциональные и физические перегрузки, повышение температуры тела, травмы, оперативные вмешательства (без общей анестезии) - может спровоцировать повышенную потребность в глюкокортикоидах.

В таких ситуациях необходимо на некоторый период времени увеличивать дозу гормонов в 2–5 раз по сравнению с поддерживающей. Ударные дозы снижают через 1–2 дня после стрессовой ситуации.

• При хирургических операциях в условиях общей анестезии необходимо парентеральное введение гидрокортизона: при плановых вмешательствах - 50–100 мг гидрокортизона внутримышечно накануне операции вечером и в день операции утром, внутривенное введение гидрокортизона - по 50–100 мг во время операции и каждые 6–8 ч в первые сутки после нее. Прекращают внутривенное введение гормонов, когда пациент может принимать таблетированные формы препаратов. При необходимости продолжают внутримышечные инъекции гидрокортизона. При операции в экстренных условиях дозировку глюкокортикоидов увеличивают в зависимости от состояния пациента.
• При выраженной декомпенсации и/или невозможности приема внутрь (отсутствие аппетита, рвота вследствие интеркуррентного заболевания, бессознательное состояние и т.п.) глюкокортикоиды вводят парентерально. Рекомендуют внутримышечные инъекции гидрокортизона 3–4 раза в сутки в дозе 50, 75, 100 мг с постепенным ее снижением и переводом больного на прием препаратов внутрь.
• Во время беременности дозы заместительной терапии увеличивают после 3-го месяца. При родах гормоны вводят, как при плановых операциях.
• У больных с сочетанием ХНН и гипотиреоза сначала добиваются полной компенсации НН, а затем начинают лечение тиреоидными препаратами (поскольку тиреоидные гормоны ускоряют распад кортизола и могут вызвать аддисонический криз).

Если доза применяемых препаратов велика (>3 мг/сут), а компенсации недостаточности не наступает, проводят поиск возможных причин нарушения самочувствия пациента: проверяют срок годности лекарственных средств, проводят обследование для исключения очагов хронической инфекции, возможных сопутствующих инфекционных заболеваний.

Первичная надпочечниковая недостаточность часто сопровождается снижением иммунитета и течением воспалительных заболеваний без обычной клинической симптоматики (повышение температуры, болевой синдром).

Дальнейшее ведение

При стабильном состоянии больного с диагнзом первичная надпочечниковая недостаточность плановое обследование необходимо проводить 1 раз в год. В него включают:

• направленный сбор анамнеза для выяснения общего состояния, состояния аппетита, физической активности;
• измерение массы тела;
• измерение ЧСС, АД стоя и сидя;
• исследование электролитов крови, глюкозы плазмы крови натощак;
• оценку минералокортикоидной активности ренина и глюкокортикоидной активности АКТГ плазмы крови;
• денситометрию при дозе глюкокортикоидов более 30 мг/сут.

Определение кортизола в плазме крови и свободного кортизола в суточной моче неинформативно для оценки адекватности лечения (на фоне терапии не проводят).

Пациента информируют о заболевании, предупреждают о необходимости постоянно иметь запас указанных препаратов в таблетках (гидрокортизон, преднизолон) и ампулах.

Надпочечниковая недостаточность (НН, недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) – эндокринное заболевание, которое вызвано слабой выработкой гормонов коры надпочечников при повреждениях или нарушениях работы гипоталамуса и гипофизарной регуляции.

Надпочечники являются парными железы, регулируют обмен веществ, влияющий на большую часть органов и их процессы, тем самым позволяют справляться со стрессом. Функциональные свойства практически одинаковы как для женщин, так и для мужчин.

Болезнь диагностируется достаточно быстро и просто и скрытых признаков практически не имеет. Может протекать в острой и хронической форме.

Код МКБ

По международной классификации болезней имеет код МКБ – 10. К списку этих болезней относятся следующие категории эндокринной системы:

• Е 27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников;
• Е 27.3 Медикаментозная недостаточность;
• Е 27.4 Другие виды или неуточненные категории.

Причины возникновения

Заболевание возникает в следствии:

• идиопатической (аутоиммунной) атрофии коркового слоя надпочечников;
• туберкулеза;
• сифилиса;
• болезни Иценко-Кушинга;
• вируса иммунодефицита человека (ВИЧ);
• склеродермии;
• облучения;
• травмы головного мозга.

Хроническая надпочечная недостаточность у детей может быть наследственной.

Стадии

Выделяются 3 основные стадии возникновения данного заболевания:

• Болезнь Аддисона (первичного вида) , факторами развития которой являются снижение работы иммунной системы, туберкулез, вирус иммунодефицита человека, венерическое заболевание и грибковые вирусы. Вследствие ослабления иммунитета слой коры надпочечников отторгается;
• Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается при опухолях головного мозга, после оперирования или травмах головы, обильных кровотечениях. Вызвать может и длительная терапия глюкокортикоидами;
• Третичный вид проявляется в связи с облучением, операциями, интоксикацией и анорексии нервного типа.

Надпочечники одни из органов, которые наиболее снабжаются кровью в организме, а также щитовидная железа. По этой причине при нарушении выполняемых задач коры надпочечников возникает метастаза, при наличии онкологии в легких.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Фото симптомов заболевания
Острая надпочечниковая недостаточность

У любого вида заболевания существуют ранние проявление, при НН, можно выделить такие симптомы как:

• усталость и сонливость;
• высокий уровень чувствительности к солнечным лучам;
• снижение сопротивления организма по отношению к инфекциям;
• потеря аппетита;

При проведении лабораторных исследований болезни были выявлены ряд сопутствующих симптомов, таких как:

• изменение цвета кожи на местах сгиба конечностей и т.п.;
• видоизменение цвета слизистой оболочки от золотого до серого оттенка;
• резкий спад артериального давления (АД);
• увеличение пульса и одышка вследствие развития тахикардии;
• расстройство пищеварительного тракта;
• спазмы в области ЖКТ;
• снижение веса;
• быстрая утомляемость мышц и затруднение в передвижении.

Проявление хронической стадии у подростков происходит со следующими симптомами: коричневая пигментация шрамов, складок кожи и десен . Также утомляемость, рвота без причины и повышенное употребление соли, понижение уровня сахара в крови . При развитии острой формы болезни у детей проявляются понос, рвотные позывы и боль в области живота. Также при потере жидкости большими объемами кожа приобретает синюшный окрас и холодную температуру тела. Может быть, подвергаться обморокам, сонливости и развитию судорог.

Проявление болезни на различных стадиях

Первичная надпочечниковая недостаточность снижает или же повышает уровень гормонального фона, а также появляется воспаление эндокринной железы и 1 типа. Болезнь развивается в 85-90 процентах случаях, из-за разрушения тканей надпочечников.

При второй и третьей форме надпочечниковой недостаточности симптомы проявляются гораздо в меньшей степени.

Осложнения при недостаточности коры надпочечников

Осложнение, еще называют криз надпочечников, может проявиться при нарушении функций коры надпочечников, возможно возникновение проблем функционирования одного из органов, либо всего организма. Возможно переходящего развития в коматозное состояние.

Характеризуется осложнение:

• сильным понижением давления, возможны обмороки;
• сильная слабость, потерянность в пространстве;
• частые рвотные позывы и нестабильный стул;
• обезвоживание организма;
• сердечной недостаточностью;
• судорогой и сильной пигментацией.

Также, острая форма зачастую тесно взаимосвязана с хроническими проявлениями. Обострение может произойти из-за таких факторов:

• перенесенная вирусная инфекция в период болезни;
• прекращение приема лекарств назначенных для лечения;
• перенесенный стресс и другие отрицательные эмоции;
• резкая смена климатической зоны;
• травма или хирургическое вмешательство в брюшную полость.

При болезни у женщин зачастую нарушается менструальный цикл, а у мужчин потенция.

Диагностирование заболевания.

Диагностику в первую очередь начинают с опроса больного или у взрослых родственников об общем состоянии, каковы проявления и симптомы участвуют в процессе ухудшения состояния. Выясняют причины, по которым могла возникнуть данная проблема, учитывают жалобы пациента.

Методы диагностирования.

Первоначальными действиями выявления патологии считается назначение ультразвукового исследования (УЗИ). Такое обследование должно показать следующие происхождения болезни:

• наличие туберкулезной инфекции и превышение норм солей кальция, говорит о том, что причиной возбуждения недостаточности является туберкулез;
• обнаружение аутоантитела к антигену 21-гидроксилазе является причиной постановки диагноза об аутоиммунном проявлении гипокортицизма.

Следующими стадиями обследований являются диагностика на магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) . При вторичной стадии проводят те же процедуры, включая и МРТ головного мозга.

Если врач сомневается в результатах диагностики, может провести тест на стимуляцию, в виде ввода гормонов вырабатываемые гипофизом и гипоталамусом. Тем самым позволит выяснить содержание биологически активного гормона в крови, его еще называют «стрессовый гормон» (кортизол).

Обязательным для сдачи является общий анализ крови. Который покажет концентрацию иона натрия, высокое содержание калия, увеличение количества лимфоцитов, уменьшенное или увеличенное число эозинофилов, пониженный уровень лейкоцитов.

Лечение

Современная медицина может предоставить методы лечения данного заболевания, и зависит это от причины и факторов, которые спроецировали болезнь. Способы лечения, прежде всего, направлены на устранение и надпочечниковой недостаточности и восстановление гормона.

Лечение проводят путем принятия медикаментозных препаратов от туберкулеза, грибковых заболеваний, сифилиса избавление от опухолей, вследствие лучевой терапии. Если лечение прошло грамотно, но не повлияло в достаточной степени, либо поспособствовало другим процесса течения болезни, возможно пожизненное поддержание больного гормональной терапией.

Медикаментозное лечение

Начинается назначения и прием препаратов глюкокортикоидной и минералокортикоидной групп. Чаще всего врачи назначают «Кортизон» и «Кортеф» , для легкого течения патологии. Если же форма более тяжелая, выписывают преднизолон, в соединениях в виде «Кортизон ацетат» или «Кортеф с минералокортикоидами» .

Зачастую возникновение и протекание заболевания не обходиться без стресса. Если у пациента есть такие проявления, дозу кортикостероидов увеличивают в 3-5 раз. При беременности назначение повышенно дозы позволено только во 2-ом триместре.

Для корректировки мышечной массы, приведение ее в тонус и обновление частей клеток используют анаболические стероиды. Назначение происходит любой группе лиц, не зависимо от половой принадлежности, зачастую это больные с хроническим течением заболевания. Принимают 3 раза в год короткими промежутками.

Возможно применение заместительной терапии. Она также предусматривает постепенное снижение применения препаратов, т.е. используется для последующей отмены. Главным в заместительной терапии является компенсация клинического гормонального типа, а также ее поддержание и сохранение. Показателями в данном случае будут считаться:

• базовый уровень кортизола в плазме больше 350 ммоль/л;
• Калий в пределах 4,0-4,5 ммоль/л;
• Натрий от 135 до 140 ммоль/л;
• Глюкоза 4,5-9,0 ммоль/л в сутки.

Если при формировании болезни причина инфекции производят антибактериальную терапию.

Определение улучшения состояния при приеме лекарств

Улучшение состояния можно определить по таким факторам, как:

• нормализация артериального давления;
• спад пигментации;
• прибавка в весе в пределах нормы;
• улучшение общего состояния;
• искоренение проблем с ЖКТ;
• исключение анорексии;
• восстановление функционирования мышц и другое.

Часто предлагаемые специалистами препараты классифицируются по продолжительности действия и количеству, выглядят следующим образом:

• Короткого действия:
  • Гидрокортизон – 20 мг;
  • Кортизон – 25 мг;
  • Преднизон – 5 мг;
  • Преднизолон – 5 мг;
  • Метилпреднизолон – 4 мг.
• Средней продолжительности:
  • Триамцинолон – 4 мг;
  • Параметазон – 2 мг;
• Длительного действия:
  • Дексаметазон – 0,75 мг;
  • Бетаметазон – 0,6 мг.

При легкой степени недостаточность назначают только Кортизон , если же степень поражения выше к нему добавляют еще и Преднизолон, Флудрокортизон .

Флудрокортизон является аналогом минералокортикоида альдостерона. Его применяют всегда независимо от степени недостаточности. К примеру, если ребенок принимает, только глюкокортикостероиды прибавка в весе будет очень мала. А также будут и другие проблемы: отставание психомоторного развития, обезвоживание . Последнее наиболее опасно тем, что организм может наполниться смертельной дозой калия. Не зависимо взрослый или ребенок, лечение только кортикостероидами может привести к ухудшению состояния, но и увеличить шанс развития сольтеряющих кризисов.

Понять, что доза Флудкортизона назначена правильно можно по следующим признакам:

• упадок уровня натрия;
• повышение веществ калия;
• поднятие активности ренина.

Передозировка этим препаратом покажет свои свойства следующим образом: если при лечении появились отечность в лице и других областях, повышается давление, появляется мигрень и бессонница, а лабораторные показатели говорят, что в крови минимальное количество калия и повышен уровень содержания натрия. Таким образом, следует уменьшить потребляемое количество, но отменять совсем не нужно.

Важно! Увеличивают дозировку только в случаях проживания больного в жарких климатических зонах, так как с потом выводятся вещества натрия, при беременности производят увеличение со второго триместра.

Если в дополнение к болезни появляется еще и инфекционное заболевание с температурой, если необходимо провести травматичную операцию, чтобы избежать последующего криза аддисонического типа увеличивают дозировку глюкокортикоидного препарата в 3-5 раз. Минералокортикоиды остаются в прежней дозировке.

Эффективность лечения проходит проверку каждые 30 дней путем сдачи анализов на активность гормонов и электролитов в крови. Последующие проверки, когда человек длительное время принимает препараты, проходят раз в 2-3 месяца.

При болезнях надпочечников возможно превышение нормы приема глюкокортикоидов на 1-2 дня, чтобы избежать формирования острой формы недостаточности.

Хирургические операции

Операционные действия, направленные на хирургическое вмешательство для восстановления коры надпочечника, сложный процесс, выполнять который могут только высококвалифицированные специалисты. Рекомендованное удаление надпочечника или его тканей, опухоли назначается по показаниям врача.

При удалении опухоли следует учитывать фактор качества (злокачественная и доброкачественная категория) и способность вырабатывать гормоны. Уровень гормонов определяется путем сдачи анализов крови и мочи, при этом выполняются и такие виды обследования, как:

• анализ крови на хромогранин A, ренин, альдостерон, кортизол, АКТГ гормон, кальцитонин, ионы крови и парагормон (околощитовидный);
• показания анализа мочи на метанефрины (метаболит адреналина) и кортизол.

Отправляют на хирургический стол, когда выработка гормона превышает установленную норму, либо лечение злокачественной опухоли невозможно, по предписания врача, на основании проведенных анализов.

Альтернативные методы лечения в домашних условиях

Начинать пользоваться народными средствами можно только при поставленном диагнозе. Использование трав и сборов считается достаточно эффективными способами, но делать это стоит только с показания врача, не самостоятельно, так как это опасно для жизни.

Основной задачей для лечения травами служит восстановление гормонального фона, как на подавление, так и на поднятие уровня. Количество, разновидность и способы применения назначает лечащий врач. Для лечения расстройств органов надпочечников советуют принимать следующие настои:

• Хвощ – способствует выработке гормона, очищает организм от токсических веществ, способствует функционированию водного солевого баланса. Аккуратно принимать людям с заболеваниями кровяных систем;
• Герань – содержащая молекулы радия, способствует выработке гормонов;
• Листы смородины и витамин C – обладают профилактическими свойствами, предостерегают иммунную систему от различного рода болезней;
• Череда – способствует обогащению минеральными веществами, восстанавливает ЖКТ, стимулирует надпочечники.

Существуют травяные настои, которые следует принимать строго по инструкции и только под наблюдением специалиста, к таким народным средствам относятся корень солодки. Обладает свойствами блокировки разрушения гормона.

Также, крапива обеспечивает хороший обмен веществ и восстанавливает функции надпочечников, увеличивает количество эритроцитов в крови, снижает сахар, а листья шелковицы снимают воспаление в почках.

Диета и запрещенные продукты для приема при болезни

При синдроме недостаточности надпочечников не стоит употреблять пищу с большим содержанием сахара, так как он может спровоцировать выброс инсулина, что является большой проблемой для организма.

Продукты, которые стоит ограничить, а лучше вообще исключить из рациона: чипсы, майонез, колбасные изделия, кофе, лапшу быстрого приготовления, алкогольные, газированные и энергетические напитки и соль . Стоит также внимательно следить за составом продуктов, чтобы они не содержали вредные добавки и красители.

Предпочтение стоит отдавать фруктам и овощам, особенно с наступлением сезона продаж, так как в них содержится много полезных витаминов, которые нужны организму.

Для нормализации состояния в течение дня следует выполнять такие предписания:

• хороший завтрак залог нормального уровня сахара в крови, принимать пищу можно только до 8 часов;
• через час после завтрака нужен легкий перекус, также это касается времени до полдника и обеда;
• обедать следует до 3-х часов дня;
• ужинать маленькими легкими порциями до 6 часов, тяжелая и сытная пища употребляется днем;

Профилактика заболевания

Если у человека есть какие-либо подозрения, следует незамедлительно обратиться в больницу, так как своевременное диагностирование и лечение данного недуга является само по себе основой для профилактики.

Поддерживающая терапия должна проходить в прерывистом соотношении. Если суточная доза препарата не превышает 20 мг, лучше всего принимать ее утром. При больших объемах, принимать по назначению доктора или так же с утра. Для того чтобы на организм не повлиял синдром отмены, лучше всего постепенно снижать прием лекарств и только таким образом заканчивать их прием.

Также людям с такими синдромами и проблемами подобного характера необходимо встать на учет к врачу эндокринологу. При наличии беременности ограничить доступ к табачным местам. Прием табака, алкоголя, лекарственных препаратов, ограничение этих веществ уже сама по себе профилактика надпочечниковой недостаточности.

Прогноз

Устранение симптомов и эффективное быстрое лечение проходит достаточно тяжело, и вследствие может привести к летальному исходу. В случае с хронической стадией неотложная помощь не потребуется, так как такая форма очень редко приводит к смерти, достаточно своевременно обратиться в клинику, для подробного анализа и последующего назначения лечения.

При опухолях надпочечников возможно благоприятное прогнозирование, исходя из удаления доброкачественной опухоли. Уже через 1-2 месяца отмечается восстановление АД, приходят в норму процессы обмена веществ.

При наличии злокачественных опухолей хороший прогноз дать тяжело, все зависит от срока, как обращения в больницу, так и от процесса лечения.

Точный прогноз вряд ли сможет дать хоть один специалист, так как это зависит от множества факторов. Своевременное обращение и лечение по назначению приведет к улучшению состояния. Игнорирование надпочечниковой недостаточности естественно рано или поздно приведет к летальному исходу.

Видеозаписи по теме

Похожие записи

Относятся к эндокринным железам. Их главная функция – синтез гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов, половых и т.д.). Благодаря веществам, продуцируемым данными железами, поддерживается нормальное кровяное давление, обеспечивается водно-солевой баланс, предотвращаются стрессы. Патологии, связанные с нарушением функционирования данной железы, получили название надпочечниковой недостаточности.

Суть болезни

Надпочечники – небольшой парный орган в форме треугольника. Название происходит от места расположения железы – прямо над почками. Масса одного такого органа ровняется пяти граммам. Надпочечники состоят из двух слоев. Первый – корковый. Это наружный слой. Второй – центральный, является внутренним слоем. На него приходится только около двадцати процентов массы органа.

Всего в надпочечниках вырабатывается более тридцати видов гормонов . В процессе их синтеза участвуют три звена:

• гипоталамус;
• гипофиз;
• надпочечники.

В случае нарушений в одном из этих элементов, происходят негативные изменения, касающиеся выработки гормонов. Под надпочечной недостаточностью подразумевают недостаточное высвобождение гормонов надпочечниками (обычно имеет место дефицит кортизола и альдостерона). Другое название болезни – гипокортицизм.

Выделяют две основные формы болезни:

• первая – острый надпочечниковый гипокортицизм. Для данной формы болезни характерно внезапное проявление. Она сопровождается одышкой, падением АД, потерей сознания, судорогами;
• вторая – хроническая недостаточность коры надпочечников. Длиться в течение значительного промежутка времени. Обычно не сопровождается симптомам. Из-за отсутствия симптоматики зачастую больному не оказывается необходимое лечение, что приводит к развитию осложнений.

Недостаточная функциональность надпочечниковой железы – опасная проблема. В случае дефицита гормонов в организме могут произойти серьезные изменения, ведущие к развитию тяжелых патологий. Поэтому недостаточность надпочечников важно обнаружить как можно ранее. Это даст возможность вовремя заняться терапией болезни и предотвратить появление необратимых осложнений.

Классификация

Как уже было сказано ранее, недостаточность возникает по вине гипоталамуса, гипофиза либо самих надпочечников. В зависимости от того, в какой элементе наблюдаются нарушения, выделяют три формы болезни. Так, у больного может развиться:

• первичная недостаточность надпочечной железы. Другое название заболевания – «болезнь Аддисона». Эта форма болезни впервые была описана в конце девятнадцатого века английским врачом Томасом Аддисоном. В данном случае причина недостаточности кроется в самих надпочечниках. Патология может быть приобретенной при жизни, или врожденной. Болезнь могут спровоцировать инфекционные процессы, злокачественные и аутоиммунные патологии, развившиеся в тканях желез;
• вторичный надпочечниковый гипокортицизм. В данном случае виновником дефицита гормонов является гипофиз. Он объясняется дефектами данной железы, сопровождающимися чрезмерным синтезом кортикотропина, из-за чего подавляется высвобождение надпочечных гормонов;
• третичное нарушение. Наблюдается в случае неадекватного синтеза рилизинг-гормонов гипоталамусом. Из-за этого возникает ряд реакций, которые в итоге блокируют функции надпочечников. Болезнь может быть как приобретенной, так и врожденной.

Наиболее тяжелой является первая форма болезни. Для нее характерно поражение сразу двух частей железы.Болезнь обнаруживают с одинаковой периодичностью у представителей обеих полов. Данные современных исследований говорят о большей предрасположенности к заболеванию лиц зрелого и пожилого возраста.

При вторичном надпочечниковом гипокортицизме наблюдается дефицит только кортизола. Нарушений синтеза альдостерона не наблюдается. В связи с этим данная форма болезни, как и третичная, протекает легче. Однако вторичный и третичный надпочечниковый гипокортицизм встречается намного реже первичного.

Причины развития недостаточности

Симптоматика болезни обычно проявляется только после поражения девяноста процентов коры надпочечников. В большинстве случаев у больного диагностируется первичная недостаточность. В девяноста восьми процентах случаев она является следствием аутоиммунного поражения надпочечников.

Механизм возникновения проблемы сегодня еще недостаточно изучен. Известно, что болезнь сочетается с поражениями (аутоиммунного характера) других органов, относящихся к эндокринной системе. Кроме того, выделяют также следующие причины развития недостаточности первичной формы:

• синдром Алгроува;
• недоразвитость коры (врожденная);
• туберкулез;
• метастазы, распространившиеся на ткани надпочечников;
• амилоидоз . Патология, характеризующаяся отложением в надпочечники аномальных белков, которые синтезируются в случае развития у больного хронической болезни (длительной);
• кровоизлияние в ткани, относящиеся к надпочечникам. Характерно для тяжелых инфекционных процессов, во время которых в кровь попадают патогенные микроорганизмы (к примеру, скарлатина, дифтерия);

• тромбоз, поражающий сосуды, по которым кровь поступает в надпочечники;
• опухоли, развившиеся в тканях железы;
• некроз, проявившийся вследствие ВИЧ;
• синдром Кернса;
• синдром Смита-Опица;

Болезнь может проявиться и у новорожденных. Подобное возможно в том случае, если во время родов ребенок длительное время не получал кислорода. Иные причины развития вторичного надпочечникового гипокортицизма. Основная причина патологии – нарушения, связанные с гипофизом.

Среди них:

• инфекционные процессы;
• кровоизлияния из-за полученной травмы;
• развитие опухоли;
• деформация органа из-за его облучения, неудачного хирургического вмешательства, длительного использования синтетических глюкокортикоидов в качестве терапии;
• дефекты, связанные с недостаточной массой железы (врожденная недостаточность);
• аутоиммунный фактор.

Третичная недостаточность может быть спровоцирована разными факторами, влияющими на работу гипоталамуса. К развитию заболевания может привести опухоль, инфекционный процесс, гамма-лучи. Кровоизлияния также вызывают недостаточность. Довольно часто причиной развития болезни является применение глюкокортикоидных гормонов в больших дозах.

Симптоматика первичного гипокортицизма

Влияние болезни на организм разнообразно. Так, в связи с потерей натрий и задержкой калия, наблюдается обезвоживание. Из-за нарушенного водно-солевого и электролитного обменов страдает сердечно-сосудистая система и ЖКТ. Но первые симптомы заболевания обычно возникают на фоне травм или развития других болезней.

Среди симптомов недостаточности коры надпочечников (первичной формы) стоит выделить следующие признаки:

• гиперпигментация. Данный признак является наиболее выраженным. Явление возникает вследствие усиленной продукции меланоцитстимулирующего гормона. Насколько выраженной будет пигментация, напрямую зависит от степени тяжести болезни. Открытые участки тела первыми меняют свой окрас. Цвет отличается в зависимости от конкретного случая. Иногда кожа приобретает дымчатый оттенок, в других случаях – бронзовый. В редких случаях данный симптом может не проявляться;
• потеря веса. В некоторых случаях больные теряют до пятнадцати – двадцати пяти килограммов веса. В особенности если они страдают от ожирения. Потеря веса связана с другим признаком болезни – расстройством питания;

• расстройство питания. Для больных характерна потеря аппетита, частое чувство тошноты, болевые ощущения в области живота. Возможно чередование запора с поносом. В некоторых случаях наблюдается рвота без видимых причин и предварительной тошноты;
• поведенческие расстройства. Люди, страдающие от недостаточности надпочечной железы, проявляют чрезмерную раздражительность, апатию, могут впадать в депрессию. В некоторых случаях наблюдается полная утрата работоспособности из-за выраженной мышечной слабости;
• снижение артериального давления. Характерный симптом надпочечникового гипокортицизма. При развитии болезни показатель АД падает приблизительно на пять – десять миллиметров ртутного столба относительно нормального, наблюдающегося прежде, показателя.

Следует учесть, что некоторые симптомы, как, например, гиперпигментация, могут не проявляться. Кроме того, если у больного диагностирована также гипертоническая болезнь, показатель артериального давления может не меняться.

Симптоматика вторичного и острого гипокортицизма

В большинстве случаев симптомы вторичной формы недостаточности функций надпочечников проявляются слабо либо не проявляются вообще. Ни изменений АД, ни гиперпигментации не наблюдается. Однако больной может ощущать слабость.

Также наблюдается потеря веса и гипогликемические приступы, которые возникают после приема пищи (спустя несколько часов). Во время приступа у больного возникает головокружение, боль в области головы, чувство голода. Наблюдается чрезмерная потливость.

Аддисонический криз может возникнуть даже у детей, которые не достигли трех лет. Развивается он на фоне стресса, простуды, инфекции и других факторов. Среди причин, провоцирующих проявление недостаточности, можно выделить тромбоз, менингококковую инфекцию, резкую отмену синтетических глюкокортикоидов.

Острый надпочечниковый гипокортицизм можно обнаружить по следующим признакам:

• побледнение кожного покрова;
• ощущение слабости;
• расстройства пищеварения (рвота, жидкий стул);
• судороги;
• ощущение боли в области живота;
• уменьшение количество отделяемой мочи;
• ощущение сердцебиения.

Аддисонический криз – очень опасное состояние. Оно развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков. В случае если больному не будет оказана своевременная помощь, он может впасть в кому. При дальнейшем отсутствии терапии возможен летальный исход.

Терапевтические меры

Современная медицина обладает несколькими способами терапии недуга. Главными целями в лечении надпочечниковой недостаточности является устранение дефицита гормонов и ликвидация фактора, спровоцировавшего развитие заболевания.

Врачи определяют источник нарушений и принимают меры, направленные на исправление обнаруженных дефектов. Если это грибковая инфекция, туберкулез, сифилис, проводится медикаментозная терапия. Опухоли удаляются. Но иногда повреждение органов является необратимым. Лечение коры надпочечников в таком случае окажется безрезультатным, поэтому больному придется всю жизнь проводить заместительную терапию.

В лечении первичного надпочечникового гипокортицизма применяются минералокортикоидные и глюкокортикоидные препараты:

• «Кортизон»;
• «Гидрокортизон»;
• «Кортизон ацетата» и т.д.

Поскольку при вторичной недостаточности синтез альдостерона сохраняется, в терапии используются только глюкокортикоидные препараты. В случае стресса дозировка кортикостероидов увеличивается в три – пять раз. Если больная ожидает ребенка, увеличение дозы возможно только на протяжении второго триместра беременности.

Неотложная помощь при аддисоническом кризе заключается в:

• быстром восполнении водного баланса, путем внутривенного введения изотонического физиологического раствора;
• заместительной гормональной терапии («Преднизолон», «Гидрокортизон»);
• симптоматической терапии состояний, спровоцировавших возникновение криза.

Диета также является частью терапии. В рацион больного должны входить продукты, содержащие углеводы, соли натрия, протеины и витамины «В», и «С». Соли калия необходимо исключить из употребления. Они содержатся в семечках, зелени, бобах, орехах.

Таким образом, надпочечниковая недостаточность характеризуется недостаточным синтезом гормонов, необходимых для нормального функционирования организма. Болезнь возникает в случае нарушений, связанных с поражением гипоталамуса, гипофиза или самих надпочечников.

Наиболее характерным симптомом надпочечниковой недостаточности является изменение оттенка кожи и слизистых. Терапия болезни заключается в устранении факторов, приведших к ее развитию, и ликвидации гормонального дефицита.

Catad_tema Заболевания эндокринной системы - статьи

Первичная надпочечниковая недостаточность. Клинические рекомендации.

Первичная надпочечниковая недостаточность

МКБ 10: E27.1, E27.2, E27.4, E27.8, E27.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет)

ID: КР524

Профессиональные ассоциации:

Утверждены

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Глюкокортикоиды

Кортизол

Минералокортикоиды

Альдостерон

Болезнь Адиссона

Адреналэктомия

Кортикотропин-рилизинг гормон

Кора надпочечника

Кортизол

Адренокортикотропный гормон

Адренолейкодистрофия

Гидрокортизон

Флудрокортизон

Список сокращений

НН – надпочечниковая недостаточность

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность

ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность

КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРП – активность ренина плазмы

ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты

АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

Термины и определения

Стероидогенез – процесс синтеза стероидных гормонов (в надпочечниках и гонадах) из холестерина.

Глюкокортикои д – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (кортизол).

Минералокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (альдостерон).

Моногенное заболевание – наследственное заболевание, к которому приводят мутации в одном гене.

Адреналэктомия – хирургическое удаление надпочечника (односторонняя) или надпочечников (двухсторонняя).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.

1.2. Этиология и патогенез

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).

Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ПНН является одно из наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкции надпочечников или дефектами стероидогенеза

Этиология первичной ХНН (Таблица 1)

Таблица 1. Этиология ПНН

Нозология
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ
Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов)	CYP11A1, 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR
Аутоиммунная изолированная НН	Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR)
	Полигенное наследование
	MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN
	ген DAX, делеция Х-хромосомы
Синдром Олгроува (Триплет А)
Синдром Смита-Лемли-Опица
IMAGe синдром	Не известен
Синдром Кернса-Сейра	Дефекты митохондриальной ДНК
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ
Двусторонняя адреналэктомия Кровоизлияние в надпочечники Метастатическое или опухолевое поражением надпочечников (лимфома и др) Инфекционное поражение надпочечников (септикопиемия, туберкулез)	Нет генетической природы

1.4. Кодирование по МКБ – 10

E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников;

E27.2 – Аддисонов криз;

E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников;

E27.8 – Другие уточненные нарушения надпочечников;

E27.9 – Болезнь надпочечников неуточненная.

1.5. Классификация

В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники, НН бывает первичной, которая обусловлена патологией самих надпочечников, и центральной - вторичной (связанной со сниженной секрецией адренокортикотропного гомона (АКТГ) гипофиза) или третичной (связанной с нарушением секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в гипоталамусе).

1.6. Клиническая картина

Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций.

Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).

Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.

При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Жалобы:

• судорожный синдром
• гиперпигментация кожи
• приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение)
• постоянная слабость
• повышенная утомляемость
• снижение аппетита, потеря веса
• повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокой температуры, стресса
• тяга к соленой пище

Данные анамнеза

• Наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть надпочечниковая недостаточность
• Наличие близких родственников, страдающих наследственными формами хронической надпочечниковой недостаточности

Пациенты без каких-либо клинических проявлений ХНН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН.

Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода .

2.2. Физикальный осмотр

При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы:

• гиперпигментация кожных покровов и слизистых (локальная или диффузная);
• бледность или сероватый оттенок кожи;
• низкое АД;
• дефицит массы тела или резкая потеря веса.

Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения .

2.3. Лабораторная диагностика

• На первом этапе обследования рекомендуется проанализировать следующие лабораторные показатели:

1. Уровень кортизола в сыворотке (в 8.00)
2. Уровень АКТГ в плазме крови (в 8.00)
3. Глюкоза в сыворотке крови
4. Уровень калия в сыворотке крови
5. Уровень натрия в сыворотке крови
6. Ренин в плазме крови (активность ренина плазмы)

Комментарий: Забор крови для гормональных исследований производят утром в 8-9.00 натощак. В условиях стационара забор крови для измерения ренина, АРП проводят лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или лежать в течение 2х часов перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяются другие нормативы для оценки показателя ренина.

• Рекомендовано первым диагностическим шагом определить уровень базального кортизола и АКТГ в крови.

Комментарии : Кровь для исследования необходимо забирать рано утром в 6.00-9.00 часов, что соответствует физиологическому пику секреции глюкокортикоидов

Одновременно с низким уровнем кортизола при первичной надпочечниковой недостаточности определяется высокий уровень АКТГ в плазме. Это исследование требует от врача соблюдения правил забора крови: время забора в ранние утренние часы, осуществляется забор в холодную пробирку с ЭДТА, пробирка должна быть доставлена в лабораторию для исследования в течение нескольких часов. При значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной надпочечниковой недостаточности может быть установлен.

Таблица 3. Оценка уровня базального кортизола .

• При вероятных и сомнительных результатах уровня кортизола рекомендовано проведение диагностических проб

Комментарии: Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно. В таком случае переходят в II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб.

При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном

Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия:

Исходно берется кровь для определения кортизола, после чего в/в вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора, продолжительность инфузии составляет 2 мин. Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного определения кортизола.

В норме уровень кортизола на стимуляции превышает 500 нмоль/л. При первичной надпочечниковой недостаточности реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л .

При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (Синактен-депо). После в/м введения 1мл Синактена (1 мг) кровь для определения кортизола берется через 10-12 и 24 часа. Результаты оцениваются аналогично тесту с АКТГ короткого действия.

Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную надпочечниковую недостаточность, однако, не исключает вероятности вторичной надпочечниковой недостаточности. Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном.

Отсутствие адекватного выброса кортизола (более 500 нмоль/л) в ответ на введение АКТГ может также наблюдаться и у пациентов с врожденными формами центрального гипокортицизма, при этом базальный уровень АКТГ будет нормальным или сниженным.

• Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-оксикортикостероидов) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН.

Комментарии: Исследование уровня свободного кортизола в слюне и суточной моче также может применяться для диагностики НН и в отдельных случаях имеет ряд технических преимуществ (например, неивазивность при заборе материала).

• Рекомендовано проводить исследование уровня калия, натрия, ренина, которые являются основными показателями наличия мнералокортикоидной недостаточности.

Комментарии: Лабораторным подтверждением минералокортикоидной недостаточности являются электролитные нарушения – гипонатриемия, гиперкалиемия и данные гормональных исследований – повышение активности ренина плазмы (ренина).

В некоторых случаях для исключения минералокортикоидного дефицита показано проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит. Однако, в нашей практике эта проба не имеет широкого применения и не рекомендуется рутинно для исключения минералокортикоидного дефицита.

2.4.Инструментальная диагностика

Специфической инструментальной диагностики не разработано.

2.5. Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН

Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:

1. Возраст манифестации надпочечниковой недостаточности
2. Наличие глюкокортикоидного и минералокортикоидного компонентов
3. Семейный анамнез
4. Наличие других клинических компонентов

При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:

1. Всем мальчикам с дебютом ХНН в возрасте после трех лет провести исследование ОДЦЖК (очень длинноцепочечных жирных кислот) для исключения Х-сцепленной адренолейкодистрофии
2. Пациентам обоего пола с дебютом заболевания в возрасте после трех лет провести исследование антител к 21-гидроксилазе
3. Провести генетические исследования для выявления мутаций в известных генах, ответственных за развитие надпочечниковой недостаточности

Таблица 2. Наследственные варианты первичной ХНН.

Первичная ХНН (возраст манифестации)	Дополнительные клинические признаки
После 3 лет	Хронический кожно-слизистый кандидоз Гипопаратиреоз Малые компоненты (алопеция, аутоиммунный гепатит, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, гипоплазия зубов и др)	Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
	Аутоиммунный тиреоидит Болезнь Грейвса Сахарный диабет 1 типа	Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа
	Снижение зрения, слуха, расстройство поведения Изменения на МРТ головного мозга (очаги демиелинизации) Нарушение походки, слабость в ногах Гипергонадотропный гипогонадизм	Х-сцепленная адренолейкодистрофия
	Нормальная минералокортикоидная функция	Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит	MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR
	Нарушение формирование наружных гениталий	Врожденная дисфункция коры надпочечников	CYP11A1, 3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR,
	Ахалазия кардии Алакримия Неврологические нарушения Гиперкератоз подошв	Синдром Олгроува (Триплет А)
	Пороки развития почек, сердца Микроцефалия, Гипоспадия	Синдром Смита-Лемли-Опица
	Гипогонадотропный гипогонадизм Миодистрофия Дюшена Дефицит транскарбамилазы	Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника	ген DAX, делеция Х-хромосомы
	Внутриутробная задержка роста Метафизарная дисплазия Аномалии развития мочеполовой системы	IMAGe синдром

3. Лечение

Основные цели лечения ПНН:

1. Подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола
2. Избежать развития адреналового криза
3. Избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром)
4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психосоциальную адаптацию

• Рекомендовано проводить терапию гидрокортизоном.

Комментарии: Гидрокортизон 8 - 10 мг/м 2 /сут, 3х-кратный прием; Кортизон – ацетат 10-12 мг/м 2 /сут 3х кратный прием; Преднизолон 2-3 мг/м 2 /сут, (применять возможно при индивидуальных особенностях, но нежелательно, 2х-кратный прием

При присоединении интеркуррентных заболеваний, стрессе (психологические или тяжелые физические нагрузки) увеличивать дозу глюкокортикоидов в 2-3 раза на время острой фазы заболевания или момент воздействия стресса. В дальнейшем рекомендуется возврат к обычной заместительной дозе, которую пациент принимал до болезни.

• Рекомендовано проводить обучение пациента и семьи

Комментарии: Ключевую роль в лечении НН играет обучение пациента и его родителей (или опекунов) основным принципам заместительной терапии, поведения в необычной и острой ситуации.

Основные правила, которые должен знать каждый пациент (или родитель), а также ближайшее его окружение:

• Увеличивать дозу кортефа в 2-3 раза в стрессовой ситуации, при инфекционных заболеваниях с температурой выше 38
• Иметь в домашней и походной аптечке набор экстренной помощи – гидрокортизон для в/м (или в/в) введения. Уметь пациенту или сопровождающему лицу в случае необходимости (резкое ухудшение состояния, рвота, потеря сознания, судороги) самостоятельно сделать в/м инъекцию до приезда медицинской помощи .

• Для лечения острого адреналового криза рекомендовано:

• Введение гидрокортизона 25 – 50 мг в/м (самостоятельно, до госпитализации)
• Введение гидрокортизона 100 мг/м(2) - болюс
• Инфузии NaCl 0,9% + глюкоза 5-10% 450-500 мл/м(2) – 1 час, затем 2-3 л/м(2)/сут
• Инфузионная терапия с гидрокортизоном 100 - 200 мг/м 2 /сут, в/в капельно – 1-2 сутки
• Контроль уровня калия, натрия, глюкозы, АД, ЧСС – каждые 2 часа
• Нормализация состояния, калия, натрия
• переход на в/м введение гидрокортизона с постепенным снижением и переходом на пероральные препараты
• Назначение кортинеффа при дозе гидрокортизона <50 мг/сут

4. Реабилитация

Специфические реабилитационные мероприятия не разработаны.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Наблюдение за пациентом с ПНН

1. Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев включает в себя

• исследование калия, натрия
• активности ренина плазмы (АРП)
• осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста и веса, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) .

1. Обследование с учетом причины ПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами

Примеры:

• При Х-сцепленной адренолейкодистрофии: МРТ головного мозга 1 раз в 6 месяцев, консультация специалиста-невролога – 1 раз в 6 месяцев
• При аутоиммунных полигландулярных синдромах или изолированной аутоиммунной ПНН: исследование кальция ионизированного, фосфора, ТТГ, свТ4, АлТ, АсТ, глюкоза, клинический анализ крови, а также – другие исследования - по показаниям.
• При дефектах гена DAX-1: контроль динамики полового развития для своевременного назначения заместительной терапии половыми стероидами.

Пациенты с редкими наследственными вариантами ПНН должны наблюдаться не только по месту жительства, но и в специализированных медицинских центрах, имеющих опыт наблюдения за пациентами с редкой эндокринной патологией.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

К моменту запланированного хирургического лечения ребенок должен иметь клинико-лабораторную компенсацию по глюко- и минералокортикоидам.

1. Малоинвазивные процедуры (стоматологические процедуры менее 1 часа, диагностические – биопсия кожи и др), а также стрессовые ситуации (экзамены, олимпиады и др)

Доза кортефа увеличивается в 2 раза за 2 часа до процедуры однократно, доза кортинеффа не меняется

1. «Малые» вмешательства (диагностические процедуры, в т.ч. колоноскопия, экстракция зубов и другие стоматологические процедуры продолжительностью более 1 часа)

День перед вмешательством – базисная доза кортефа и кортинеффа

Утром перед вмешательством – суспензия гидрокортизона (солу-кортеф) при весе до 15 кг – 12,5 мг, при весе более 15 кг - 25 мг (25мг/м(2)) или «двойная» доза кортефа

После вмешательства – при возможности энтерального питания – таблетированные препараты – кортеф в удвоенной дозе, кортинефф в прежней дозе, контроль калия, натрия, глюкозы.

На следующий день - возвращение к базисной дозе

1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (средней сложности)

(холецистэктомия, гистерэктомия, операции на наружных гениталиях и др)

• День перед операцией:

Вечерняя доза увеличивается в 2 раза. В случае невозможности перорального приема – внутримышечное введение гидрокортизона (солу-кортефа) из расчета: дети до 15 кг – 12,5 мг, более 15 кг – 25 мг (25 мг/м(2))

• В день операции:

Утро – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 - 25 мг

• Во время операции

Внутривенно капельно в течение операции – 50мг/м(2) или 25 мг для детей до 15 кг, 50 мг для детей после 15 кг (скорость введение – на основании АД)

• После операции - – гидрокортизон (солу-кортеф) в/м 12,5 - 25 мг (25 мг/м(2)) – каждые 6 часов, при плохом самочувствии, низком АД дозу возможно увеличить на 50-100%. Контроль калия, натрия, глюкозы.
• 1й день после операции: При отсутствии осложнений, отсутствии рвоты – переход на таблетированные препараты в увеличенной в 2-3 раза дозе от базовой: кортеф (3 раза в день), кортинефф в обычной дозе
• Со 2 го дня при отсутствии осложнений постепенное снижение дозы до стандартной дозы в течение 3-5 дней

1. Хирургическое лечение с эндотрахеальным наркозом (тяжелые)

(кардиохирургические вмешательства, операции на печени, на головном мозге, колонэктомия и др.)

День до операции – двойная доза кортефа, вечером – 25-50 мг гидрокортизона (солу-кортефа)

В день операции – 100-200 мг (150 мг /м(2)) гидрокортизона в сутки (25-50 мг каждые 6 часов)

1й день после операции – 100 мг в сутки в/м (или 100-150 мг на м 2 площади поверхности тела) (25-50 мг каждые 6 часов)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Проведена терапия глюкокортикоидами (гидрокортизоном) внутримышечно или внутривенно при кризе надпочечниковой недостаточности

Выполнено определение уровня калия, натрия, глюкозы, кортизола в крови

Выполнено определение уровня АКТГ (адренокортикотропного гормона) в крови

Выполнено определение очень длинноцепочечных жирных кислот (ОДЦЖК) в крови у мальчика старше трех лет с первичной надпочечниковой недостаточности неясной этиологии

	Критерий качества	Вид критерия (событийный, временной, результативный)
	событийный
	событийный
	событийный
	событийный

Список литературы

1. Орлова Е.М., Карева М.А. «Первичная надпочечниковая недостаточность у детей: клинические варианты, диагностика, лечение». Методическое пособие для врачей 2008
2. Справочник детского эндокринолога/Дедов ИИ, Петеркова ВА, Ширяева ТЮ, Безлепкина ОБ, Карева МА, Кураева, Нагаева ЕВ, Орлова ЕМ, Стребкова НА. – М: Литтера, 2011 – 528 с.
3. Pediatric Adrenal Diseases Workshop, Turin, May 2010 Ghizzoni L. (Turin) Cappa M. Chrousos G.P. Loche S. Maghnie M, Karger, 2011
4. Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, K?mpe O, L?v?s K, Meyer G, Pearce SH.Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med. 2014 Feb;275(2):104-15
5. Grossman A, Johannsson G, Quinkler M, Zelissen P. Therapy of endocrine disease: Perspectives on the management of adrenal insufficiency: clinical insights from across Europe. Eur J Endocrinol. 2013 Oct 21;169(6):R165-75
6. Horn MA, Erichsen MM, Wolff AS, M?nsson JE, Husebye ES, Tallaksen CM, Skjeldal OH.

Screening for X-linked adrenoleukodystrophy among adult men with Addison"s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Sep;79(3):316-20

1. Meyer G, Hackemann A, Penna-Martinez M, Badenhoop K. What affects the quality of life in autoimmune Addison"s disease? Horm Metab Res. 2013 Feb;45(2):92-5
2. Engelen M, Kemp S, de Visser M, van Geel BM, Wanders RJ, Aubourg P, Poll-The BT X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD): clinical presentation and guidelines for diagnosis, follow-up and management. Orphanet J Rare Dis. 2012 Aug 13;7:5
3. Meimaridou E, Hughes CR, Kowalczyk J, Chan LF, Clark AJ, Metherell LA ACTH resistance: genes and mechanisms. Endocr Dev. 2013;24:57-

Приложение А1. Состав рабочей группы

Е.М. Орлова, М.А.Карева, МА Меликян, Н.А. Стребкова, И.С.Чугунов, И.В.Копылова, В.А. Петеркова,

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры публикуемых мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е., по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание
	Сильные аргументы за применение этого метода
	Убедительные аргументы за применение этого метода
	Слабые аргументы за применение этого метода
	Слабые аргументы против применения этого метода
	Сильные аргументы против применения этого метода
Уровень доказательности
	Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием
	Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;
	Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия будет также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" (утвержден Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н)

Приложение В. Информация для пациентов

Криз надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечникового (адреналового) криза:

• Тошнота, рвота, понос
• Резкая слабость
• Головокружение
• Потеря сознания
• Судороги

Что делать?

1. Как можно быстрее сделать в/м инъекцию гидрокортизона
2. Вызвать скорую помощь

• Иметь при себе всегда «набор для экстренной помощи» (ампулу с гидрокортизоном или шприц для инъекций)
• Иметь при себе опознавательный браслет (или значок, карточку) с указанием, что Вы получаете гидрокортизон

Набор для экстренной медицинской помощи

Правило! ВСЕГДА должен быть с собой!!!

1. Ампула с гидрокортизоном
2. Шприц для внутримышечных инъекций 2 мл (Внимание: инсулиновые шприцы не подходят!!)
3. Спиртовая салфетка
4. Пластырь

Как правильно сделать внутримышечную инъекцию?

Техника внутримышечных инъекций

Шаг 1. Поставьте флакон на горизонтальную поверхность (стол), нажмите сверху на желтую крышку. Растворитель выльется в резервуар с порошком, после чего взболтайте флакон до полного растворения порошка.

Шаг 2. Достаньте шприц из упаковки

Шаг 3. Снимите защитный «кружок» на желтой крышке флакона, проткните иглой резиновую крышку и наберите 2 мл раствора в шприц.

Шаг 4. Освободите от одежды на теле участок для инъекции – наружный верхний квадрант ягодицы, бедро (наружную поверхность), плечо (как указано на картинке). Если есть возможность, быстро протрите спиртовой салфеткой место инъекции.

Шаг 5. Введите иглу на? длины

Шаг 6. Нажмите на поршень до конца

Шаг 7. Быстрым движением вытащите иглу

Шаг 8. Наклейте пластырь на место инъекции