В настоящее время антибиотики широко применяют при разных болезнях животных.

Их успешно используют с лечебной и профилактической целью при многих заразных болезнях, общих животным многих видов (пастереллез, лептослироз, сальмонеллез, колибактериоз, некробацуиллез, бронхопневмонии, маститы, метриты и эндометриты, послеродовой сепсис, раневые инфекции, протозойные и гельминтные болезни), а также при травматических болезнях, стрептококковых и стафилококковых болезнях кожи.

Крупному и мелкому рогатому скоту их назначают при актиномикозе, актинобациллезе, диплококковой и стрептококковой еептицемиции, трихомонозе, вибриозе, инфекционной агалактии овец и коз, инфекционной плевропневмонии коз, энтеротоксемии, копытной гнили овец, эмфизематозном карбункуле, анаплазмозе, тейлериозе; свиньям при роже, токсической диспепсии, инфекционном атрофическом рините, аскаридозе; лошадям при мыте, петехиальной горячке, заразном катаре дыхательных путей, крупозной и катаральной пневмонии, сапе, стахиоботритоксикозе, столбняке; пушным зверям при стрептококкозе, стафилококкозе, инфекционном стоматите и рините, чуме, кокцидиозе, стригущем лишае; птицам при пастереллезе, пуллорозе, инфекционном ляринготрахеите, синусите, орнитозе, микоплазмозе, псевдочуме, кокцидиозе, спирохетозе, кандидозе, аскаридозе. Их применяют также при краснухе карпов, при нозематозе и европейском гнильце пчел и др.

Антибиотики широко используют в хирургии с профилактической целью. Для предупреждения развития раневой микрофлоры курс антибиотикопрофилактики проводят сразу после окончания операции. Большинство хирургов рекомендуют применять пенициллин со стрептомицином либо тетрациклины в сочетании с олеандомицином или эритромицином в течение 3-5 дней. При лечении гнойных ран местно используют грамицидин, препараты неомицинового ряда (0,2-0,5% растворы), пенициллины, тетрациклины, эритромицин и др.

Антибиотики разрушают патогенные микроорганизмы, улучшают процессы эпителизации, устраняют ихорозный запах и т. д. Их следует широко использовать в первую стадию развития раневого процесса, а после того как грануляции очистились, более эффективны другие ранозаживляющие средства.

При ожогах кожи применяют такие антибиотики, которые губительно влияют на золотистого стафилококка, протея и палочку сине-зеленого гноя, так как эти возбудители часто инфицируют пораженную кожу. При свежих ожогах эффективны слабые растворы тетрациклина и окситетрациклипа (0,25-0,5%). В последующем используют нистатин, реже пенициллин в форме мазей.

При фурункулах, карбункулах и абсцессах применяют местно грамицидин, окситетрациклин, эритромицин, олеандомицин, пенициллины. При карбункулах и абсцессах эффективен тетрациклин с олеандомицином или эритромицином. При флегмонах антибиотики эффективны только в ранней стадии, до наступления гнойного расплавления.

Антибиотикотерапия показана при воспалениях лимфатических сосудов и узлов. (Следует иметь в виду, что многие антибиотики очень медленно всасываются в лимфатические узлы, и поэтому лечение нужно начинать как можно раньше.) Лучше всасываются пенициллины, эритромицины и олеандомицин, несколько хуже тетрациклины.

Воспаление кровеносных сосудов (артерииты, флебиты, тромбофлебиты) протекают в разной форме, поэтому при лечении применяют различные препараты. Лучше влияют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, мономицин, мицерин). При гнойных флебитах их часто назначают одновременно с антикоагуляторами. Следует учитывать, что одни антибиотики усиливают влияние гепарина, а другие ослабляют. В медицине антибиотики применяют при септическом эндокардите.

Холециститы и некоторые болезни желчевыводящих путей у животных часто излечиваются при назначении пенициллина, эритромицина, олеандомицина, неомицина, а лучше одновременно с соответствующими патогенетическими средствами.

Неомицин все чаще используют при диффузных поражениях почек и пиелонефритах (несколько слабее влияет бициллин-3). При пиэлонефритах и циститах хорошие результаты получают от пенициллино-стрептомициновых препаратов и левомицетина.

Долгое время для лечения животных, больных пневмонией, использовали только пенициллин и стрептомицин. В ранней стадии болезни, а также при подостром течении процесса эти антибиотики обеспечивают выздоровление около 90% животных. Но при очень остром течении процесса эти вещества не всегда надежны. Кроме того, следует иметь в виду, что возбудителями болезни часто являются вирусы и стафилококки, которые устойчивы к этим антибиотикам. Поэтому в настоящее время все чаще используют антибиотики более широкого спектра действия - тетрациклины, левомицетин, бициллин, тетрациклин с нистатином. Следует иметь в виду, что при пневмониях (особенно молодняка) резко ослабевает общая устойчивость организма. Поэтому одновременно с антибиотиками необходимо назначать средства, стимулирующие работу органов дыхания и сердечную деятельность, восстанавливать альбуминово-глобулиновый коэффициент, углеводный обмен веществ, компенсировать недостаток рибофлавина и аскорбиновой кислоты.

Особенно широко антибиотики используют при острых и хронических болезнях органов пищеварения. В данных случаях их применяют как с профилактической, так и с лечебной целями. Но обеспечить антибиотиками высокий профилактический эффект значительно сложнее, чем лечебный. Поэтому давать антибиотики нужно в первые часы после установления контакта здорового животного с больным. Дозы антибиотиков, назначаемых с профилактической целью, должны быть такими же, как и с лечебной; это обеспечит создание терапевтической концентрации антибиотиков в крови. При низкой концентрации их в крови результаты профилактики будут неудовлетворительными или даже отрицательными, создадутся условия для возникновения устойчивых рас микроорганизмов, болезнь будет протекать тяжело.

Антибиотики, используемые с профилактической целью, должны обладать широким антибактериальным спектром действия и наиболее интенсивно влиять на микроорганизмы, против которых обеспечивается профилактика.

Ритм и срок введения антибиотиков в профилактических целях должны быть такими же, как и при лечении, а продолжительность профилактического действия превышать инкубационный период болезни.

Кроме специального назначения антибиотиков с профилактической целью, следует учитывать и так называемую косвенную профилактику, повышение устойчивости животных от назначения им антибиотиков как стимуляторов роста.

Профилактический эффект препарата повышается, если использовать полуфабрикаты, так как они содержат минеральные соли, витамины и белки.

В хирургической практике для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет антибиотикопрофилактика . Под хирургической антибиотикопрофилактикой подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними. Фармакокинетическая суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержании терапевтического уровня активности антибиотика в тканях в течение всей операции и первых 3 — 4 часов после нее. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся в хирургической практике более 30 лет назад, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих хирургических отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы .

С одной стороны, оперирующие врачи уверены в том, что послеоперационные осложнения — это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3 — 7 сут), что по сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространена ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит и даже снизит риск инфекционных осложнений. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40 до 5-1,5 % . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. В литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а о том, какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков — дифференцированными и взвешенными .

Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекции являются первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции — как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную деконтаминацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Таким образом, современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах :

1. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 — 90% случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.

2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

4. Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 — 40 минут до операции.

5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей :

· предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;

· предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;

· уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;

· снизить стоимость лечения;

· минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;

· минимизировать бактериальные эффекты;

· минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.

Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30 — 40%. При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2%. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10%, при контаминированных — около 20%, при «грязных» — до 40%.

Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом с соавт. . Согласно этой классификации все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».

При отнесении операций к «чистым» они должны иметь следующие признаки: плановые; первичный шов раны, без дренажей; без технических погрешностей; отсутствие воспалительного процесса в области операции; не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (операции на молочной железе; в области головы и шеи вне ротоглотки и пазух носа; сердечно-сосудистые, ортопедические и нейрохирургические вмешательства, грыжесечение, орхэктомия, операции при варикоцеле).

Критерии «условно контаминированных» операций: нетравматичные; затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (без чрезмерной контаминации); незначительные технические погрешности; необходимость использования дренажей (аппендэктомия; операции на желчных путях без бактериохолии; плановые операции на толстой кишке; операции в области головы и шеи с вовлечением ротоглотки; операции на желудке и 12-перстной кишке; кесарево сечение; гистерэктомия; нефрэктомия; простатэктомия при отсутствии уроинфекции).

К «контаминированным» операциям относят травматичные; в области воспалительного процесса; со значительными техническими погрешностями (экстренные операции на толстой кишке; операции при инфекциях желчных путей; урологические операции при уроинфекции).

Основные признаки «грязных» операций - травматичные; отсроченные вмешательства при наличии инородных тел, нежизнеспособных тканей, значительной бактериальной контаминации; перфорации полых органов; области гнойно-воспалительных процессов (операции по поводу деструктивного аппендицита, проникающей травмы).

Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением .

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):

· возраст старше 60 лет;

· обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);

· инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);

· анемия;

· иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

· курение (гипоксемия);

· сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):

· вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);

· вирулентность бактерий;

· синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

· антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

· длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

· подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят и факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготовка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения. В последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до вмешательства требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспоринов третьего - четвертого поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) вместо препаратов первого - второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим)).

Интраоперационные факторы :

· длительность вмешательства;

· степень повреждения и травматизация анатомических тканей;

· операционный доступ;

· характер вмешательства (сочетанные операции);

· диатермокоагуляция;

· кровопотеря более 800 — 1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);

· применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;

· стерильность оборудования;

· гемотрансфузии (цельной крови);

· тип повязки;

· дренирование раны;

· гипотензия во время операции;

· обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;

· квалификация хирурга.

Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства являются «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции .

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта .

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений. Основной метод введения препаратов — внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяют длительность создания эффективной его концентрации в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2 — 3 ч во время оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70 — 90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективным в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры.

Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий споры, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1 — 3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время данные о разных видах оперативного вмешательства, свидетельствующие об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением .

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь спектр активности, достаточный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее эффективного и безопасного антибиотика для профилактических целей гораздо более важен, чем для терапии, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы на основании микробиологического мониторинга циркулирующих в хирургическом отделении микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам .

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

· препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;

· препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;

· период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;

· антибиотик должен быть малотоксичным;

· препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;

· антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

· препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия. Использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

- Не применять препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет «санировать» раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

- Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное их введение (через каждые 1 — 2 ч).

- Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, ко-тримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких средств может снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

- Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины), поскольку это может вызвать побочные эффекты у многих пациентов и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

- Не использовать препараты, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа антибактериальных средств может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное применение цефалоспоринов первого и второго поколений не обеспечивает в достаточной степени снижение риска развития бактериальных осложнений. Для этих целей назначаются цефалоспорины третьего поколения.

Антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект . Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

Хотя антибиотикопрофилактика играет важную роль в снижении уровня послеоперационных осложнений, необходимо помнить и о других детерминантах: техника хирурга, длительность операции, состояние операционной и помещений, в которых находится больной после операции. В.С.Савельев с соавт. указывают, что «антибактериальная профилактика — не панацея против погрешностей хирургической техники, нарушений антисептической дисциплины, последствий неадекватной предоперационной подготовки». Наконец, фактором, влияющим на вероятность появления послеоперационных инфекционных осложнений, является общее состояние здоровья больного (пожилой возраст, ожирение, диабет, гипоксемия, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, перенесенная в недалеком прошлом операция, наличие хронического воспалительного процесса, прием иммунодепрессантов, состояния со сниженным иммунитетом).

К потенциально негативным последствиям проведения антибиотикопрофилактики можно отнести вероятное ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает вероятность как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при продолжительности антибиотикопрофилактики более 24 часов. Большинство рандомизированных многоцентровых исследований демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы антибиотикопрофилактики, отсюда стремление при возможности использовать для проведения антибиотикопрофилактики препараты с более узким спектром действия.

Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим больным.

Таким образом, профилактическое применение антибиотиков, предусматривающее периоперационное введение препаратов широкого спектра с бактерицидным действием и использованием оптимальных доз, сроков, продолжительности, путей введения, — важный фрагмент системы мероприятий по профилактике нагноений операционных ран, который способствует снижению их частоты и должен быть принят к использованию при условно чистых и контаминированных операциях.

Литература

1. Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новости хирургии. — 1998. — N2. — С.17 — 19.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2002. — С.73 — 79.

3. Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 2 — 11.

4. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N8. — С.11 — 15.

5. Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — Т.45, N 3. — С.7 — 8.

6. Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. // Хирургия.— 1991. — N 7. — С. 137 — 151.

7. Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.— 1999. — N 1. — С. 13 — 16.

8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.

9. Огоповский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. // Вестник хирургии. — 1993. — N 5 — 6. — С. 78 — 81.

10. Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N 7.— С. 50 — 51.

11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. — 1990. — N 6. — С. 3—7.

12. Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П.// Клин. хирургия. — 1992. — N 2. — С. 54—57.

13. Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравоохранение. — 2004. — N 1. — С. 9 — 13.

14. Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Мед. новости. — 2004. — N 11. — С. 98 — 101.

15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — С. 393 — 397.

16. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Eur. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17. Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — Р. 281 — 286.

18. Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. - 1994. - V. 15, N 3. — P. 182 — 188.

19. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. — 1994. — V. 39, N4. — P. 285 — 296.

20. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infectious Disease. — W.B. Sounders Comp., 1998. — Р. 1025 — 1037.

21. Martin C. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1994. — V. 15, N 7. — Р. 463 — 471.

22. Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. — 1996. — V. 75, N 8. — Р. 757 — 761.

23. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynecol. — 1996. — V. 87, N 5. — Р. 884— 890.

24. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 83, N 2. — Р. 280 — 286.

25.Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. — Churchill Livingstone, 1997. — Р. 594 — 614.

26. Thrano A. // Amer. J. Surg. — 1992. — V. 164, N 4A. — Р. 16 — 20.

27. Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1999. — V. 20, N 9. — Р. 610 — 613.

Медицинские новости. - 2005. - №12. - С. 32-36.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Хирургическая АП - это предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств или имеющих прямую связь с ними, а не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Суть АП заключается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение проведения оперативного вмешательства и первых 3-4 часов после него.

Доказано, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5% . При этом имеют значение:

Степень бактериальной контаминации раны, вирулентность и токсичность возбудителя;

Состояние раны (наличие посторонних предметов, дренажей, сгустков крови и омертвевших тканей, недостаточное кровоснабжение)

Состояние больного (сахарный диабет, лечение стероидами, иммунодепрессия, ожирение, опухолевая кахексия, возраст);

Технические факторы (предоперационная подготовка, оперативная техника, продолжительность операции, качество асептики).

Решающими для развития инфекции являются первые 3-6 часов с момента попадания бактерий в рану, в течение которых происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках хозяина, что является пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Применение антибиотиков по истечении этого срока является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев является лишним и не приводит к дальнейшему снижению процента инфицирования раны, поскольку профилактическая роль этих средств заключается в основном в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии их адгезии.

При проведении АП используют классификацию хирургических ран по степени интраоперционной микробной контаминации :

класс I - чистые, незараженные операционные раны, в области которых нет воспаления, без проникновения в грудную, брюшную полости, без контакта с мочевыводящими путями; такие раны закрываются первичным натяжением и в случае необходимости, дренируются закрытым дренажом, к ним можно отнести операционные разрезы по поводу непроникающего травмы, если соблюдены вышеуказанные условия;

класс II - условно чистые раны, операционные раны с определенным доступом к дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системам, без значительной контаминации (операции на желчевыводящих путях, влагалище, ротоглотке, если не было признаков инфекции и нарушений правил асептики во время операционного вмешательства);

класс III - контаминированные раны; открытые свежие травматические раны, кроме того, в эту категорию входят операции вскрытия с серьезными нарушениями правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца) или значительной утечкой содержимого из пищеварительного тракта, а также разрезы, при которых обнаруживаются признаки острого негнойного воспаления;

класс IV - грязные, инфицированные раны; старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже была инфекция или произошла перфорация кишки.

Учитывая возможность отрицательного воздействия антибиотиков на организм их профилактическое применение должно ограничиваться только такими ситуациями, при которых обоснованный риск возникновения раневой инфекции. При чистых (асептических) ранах на послеоперационные осложнения приходится не более 1-4% случаев, поэтому антибиотики назначают только тогда, когда развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства или представлять угрозу для жизни и здоровья больного. К таким вмешательствам, в частности, относятся :

Большие ортопедические операции;

Реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций;

Восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;

Любые чистые операции продолжительностью более 3 часов.

Как показывает анализ, при тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев чистая рана может стать контаминированной микробами; к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, во время первой перевязки почти у половины (47,8%) больных с раной высевают бактерии.

При условно чистых ранах, связанных с плановыми операциями на органах брюшной, грудной полостей и малого таза, частота послеоперационных осложнений достигает 7-9%, что является показанием к проведению АП.

Все травматические раны относятся к бактериально загрязненным - частота раневой инфекции достигает 25% и более. Введение антибиотиков при травме следует начинать как можно раньше, а продолжительность их применения ограничена 48-72 часами, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания в ней микробных тел (критическим считается уровень бактериального загрязнения 100 тыс. микробных клеток на 1 г ткани).

Следует помнить, что профилактическое применение антибиотиков без хирургической обработки травматической раны не гарантирует излечения от раневой инфекции, а удаление некротизированных тканей в первые 6 часов после травмы даже без АП снижает частоту нагноений с 40 до 14,7% .

При травмах с повреждением различных органов доказана целесообразность коротких (3-4 дня) профилактических курсов только в случае:

Проникающей травмы живота, если установлено или предполагается повреждение полых органов, особенно толстой кишки;

Открытых переломов крупных костей.

Профилактическая эффективность антибиотиков не установлена ​​при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе осложненных пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.

При операциях на инфицированных (грязных) ранах с содержанием гноя, перфорированных органах или старых травматических ранах (при которых частота послеоперационных осложнений достигает 40%), необходима АП с назначением препаратов перед хирургическим вмешательством, во время его проведения и в послеоперационный период под бактериологическим контролем состояния раны.

С целью получения максимального эффекта АП следует соблюдать ряд рекомендаций .

1. АП является необходимым для всех операций, при которых в клинических исследованиях доказано снижение частоты инфекционных осложнений в результате ее применения, а также для операций, при которых возникновение осложнений приведет к катастрофическим последствиям.

2. Для АП целесообразно использовать безопасные и недорогие препараты, обладающие бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных для данной операции контаминирующих организмов.

3. Время введения начальной дозы антимикробного средства определяется так, чтобы была обеспечена бактерицидная концентрация в сыворотке и тканях до момента разреза кожи.

4. Следует поддерживать терапевтические уровни концентрации антимикробного препарата в сыворотке и тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после того, как рана закрыта в операционной; поскольку все хирургические раны содержат свернувшуюся кровь, важна поддержка терапевтической концентрации препарата не только в тканях, но и в сыворотке.

По продолжительности различают 4 схемы АП :

Профилактика одной дозой (во время премедикации; 2-ю дозу вводят только в случае, если операционное вмешательство длится более 3 часов);

Сверхкороткая (во время премедикации, затем 2-3 дозы препарата в течение суток);

Кратковременная (за 1,5-2 часа до операции и в течение 48 часов после операции);

Продолжительная (за 12 часов и более до операции и через несколько дней после операции).

Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения показали превосходство профилактики по схемам одной дозы и сверхкоротких. Такая тактика вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотиков, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость лечения. Это объясняется тем, что профилактическое применение антибиотика задолго до операции или более 48 часов в послеоперационный период приводит к нарушению биоценоза пищеварительного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенной флоры через лимфатическую систему отделов тонкой кишки. Кроме того, возрастает опасность возникновения суперинфекции за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно за 10-15 минут до начала операции (внутривенно во время наркоза) или за 40-60 минут до вмешательства (внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям.

Результативность АП во многом зависит от правильного выбора антибиотика. Рекомендуется руководствоваться следующими положениями

Не применять без особых показаний антибиотики широкого спектра действия, которые используются для лечения хирургической инфекции (цефалоспорины 4-го поколения, карбопенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины: азло-, мезло-и пиперациллин)

Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды);

Не применять токсичные антибиотики (аминогликозиды, полимиксины)

Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопенициллины) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение;

Нецелесообразно применять антибиотики с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин);

Нежелательно использовать антибиотики, способствующие быстрому развитию резистентности бактерий (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин)

При продолжительности операции, которая более чем вдвое превышает период полувыведения препарата, рекомендуется повторное его введение, при продолжительности операции более 6-7 часов целесообразно использовать антибиотики с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон).

В июне 2004 года опубликованы рекомендации рабочей группы по разработке руководства по предупреждению хирургической инфекции (surgical infection prevention guidelines writers workgroup), основанные на анализе всех ранее опубликованных рекомендаций. Основными их положениями являются

Инфузию антибактериального препарата следует начинаться за 60 минут до операционного разреза;

АП не должна длиться более 24 часов после оперативного вмешательства;

При использовании цефалоспоринов необходимо исключить наличие аллергических реакций на β-лактамные антибиотики в анамнезе. Однако при наличии аллергии на β-лактамы в анамнезе могут быть использованы кожные пробы и другие методы диагностики;

Дозу антибактериального препарата определяют на основании данных о массе тела пациента или индекс массы тела повторную дозу вводят при продолжительности операции, что вдвое превышает период полувыведения;

Препараты, используемые для профилактики раневой инфекции, должны отвечать следующим критериям:

Иметь высокую бактерицидность к микрофлоре, которая может быть в ране;

Доза, фармакокинетика и способ применения должны гарантировать высокую концентрацию в оперированных тканях;

Быть малотоксичными и давать минимум побочных действий;

Иметь активность против стафилококков (наиболее часто встречающихся в операционной ране).

Среди многих групп антибиотиков цефалоспорины наиболее соответствуют перечисленным требованиям, так как имеют широкий спектр бактерицидного действия, который включает пеницилинназопродукуючи стафилококки, значительный интервал между терапевтической и токсической дозами. К числу основных их недостаткам относятся :

Неэффективность при энтерококковых инфекции

Плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (за исключением некоторых цефалоспоринов 3-го поколения);

Возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Для профилактики инфекционных осложнений обычно используют цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим и цефамандол) поколений, из которых цефуроксим имеет преимущества перед цефазолином по спектру действия на грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) , а перед цефамандолом - за сроком циркуляции в организме (период полувыведения - 1,3 и 0,5 часа соответственно). Цефалоспорины 3-го поколения с этой целью применяют редко (за исключением цефтриаксона - препарата пролонгированного действия, который вводят однократно в дозе), потому что они в 2-4 раза менее активны в отношении стафилококков и в несколько раз дороже препаратов 1-го и 2-го поколений. Однако эти цефалоспорины незаменимы в терапии при тяжелых и смешанных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой.

Профилактику считают неэффективной, если в области первичного разреза происходит развитие инфекции, а также в случае неоправданного применения антибиотиков в течение 4 недель после первичной операции. Инфекцию в отдаленных участках (например, пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей и др.) не рассматривают как неэффективность АП.

Следует отметить, что:

Широкое применение антибиотиков с профилактической целью неизбежно приводит к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность возникновения суперинфекции у оперированных больных; этот риск можно свести к минимуму, если антибиотик применяется непосредственно перед операцией, а не задолго до ее начала, и используется менее 24 часов в послеоперационный период; такая тактика оправдана и с экономических позиций;

Для профилактики раневой инфекции и антибиотикотерапии желательно избегать применения тех же антибиотиков.

АП не исключает необходимости соблюдения правил асептики во время оперативного вмешательства.

Тактика рациональной антибактериальной терапии предусматривает

Правильный выбор препаратов с учетом природной и приобретенной устойчивости выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического исследования) возбудителей;

Применение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции;

Оптимальные способы и кратность введения препаратов;

Адекватную длительность курсов лечения;

Обоснованную ритмическую смену антибиотиков или назначения их в допустимых комбинациях, усиливают терапевтический эффект.

Знание этиологической структуры раневой инфекции при различных формах течения и локализации процесса и основных характеристик антибиотиков является основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя. Последующая коррекция лечения осуществляется с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если есть выбор, предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.

Так, например, в случае открытых переломов с признаками нагноения раны назначают комбинированную терапию до выделения возбудителя, исходя из положения о ведущей роли стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций при посттравматических инфекциях. В данном случае используют гентамицин (4,5 мг / кг в сутки) вместе с оксациллином (4-6 г / сут), цефазолином (3 г / сут) или линкомицином (1200-1800 мг / сут) - при высоком риске развития анаэробной инфекции.

При инфицировании послеоперационных ран возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам в условиях конкретного стационара. При инфекциях мягких тканей без признаков сепсиса препаратами выбора могут быть цефазолин, ампициллин с оксациллином, а препаратами резерва - макролиды, ципрофлоксацин отдельно или в сочетании с ампициллином или линкомицином (равно как и комбинация последнего с аминогликозидами). При сепсисе до выделения возбудителя чаще используют комбинированную терапию: оксациллин + аминогликозид (лучше нетилмицин или амикацин, поскольку число резистентных к гентамицину возбудителей раневой инфекции неуклонно растет) ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин) или начинают с монотерапии карбопенемы (меропенем или имепенем).

Для правильной трактовки результатов бактериологического анализа необходимо помнить, что :

Пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к пенициллину) резистентны к аминопенициллину (ампициллин и амоксициллин), карбоксипеницилинам (карбенициллин и тикапцилин), уреидопенициллинам;

Стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резистентны ко всем β-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам;

Если стафилококки устойчивы к одному из аминогликозидов, назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;

Для грамотрицательных бактерий устойчивость к аминогликозидам является частично перекрестной: микробы, устойчивые к гентамицину (тобрамицина), чувствительны к метилмицина, амикацина, но не наоборот.

Таким образом, знание спектра антимикробного действия антибиотиков и осуществление мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции является основой правильного применения антимикробных препаратов в клинике, а для прогнозирования клинического эффекта антибиотиков при проведении этиотропной терапии необходимо учитывать их вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.

Антибиотикопрофилактика в целом широко используется в хирургии органов брюшной полости не только для предупреждения развития раневой инфекции, но и для предупреждения генерализованных воспалительных осложнений (сепсис, перитонит). Под профилактическим использованием антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем предоперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, имеющих широкий спектр антимикробного действия, охватывающие ожидаемые возбудители в оперированном органе и операционной ране (по окончании оперативного вмешательства) и обеспечивают концентрацию в тканях, достаточную для подавления микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению количества послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции.

О корректности самого понятия «антибиотикопрофилактика» можно спорить, так как антибиотик, который вводится с профилактической целью, не предупреждает проникновение возбудителя в операционную рану, а только подавляет их размножение во время операции. Наиболее точным ВОЗ считает термин «периоперационная профилактика», что означает инфузию антибиотиков, начатую с момента премедикации и при необходимости продолженную во время и после операции в течение 24-72 часов. Назначение антибиотиков считается профилактическим, если оно практикуется при так называемых «чистых» операциях и при операциях с повышенным риском загрязнения. В более широком смысле антибиотикопрофилактика подразумевает использование антибактериальных средств на фоне возможного попадания бактерий в рану, но при отсутствии клинических проявлений воспаления. В ситуациях, когда есть какие-либо клинические или лабораторные проявления воспалительного процесса, термин «антибиотикопрофилактика» не правомерен, так как при этом состоянии нужны терапевтические режимы назначения антибактериальных средств.

На развитие гнойно-септических осложнений в хирургии органов брюшной полости значительное влияние оказывает целый ряд факторов: длительность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, диабет, ожирение, онкоанамнез), тип операции (ургентная, плановая), ее продолжительность, распространенность воспалительных изменений со стороны брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости. В плановой хирургии органов брюшной полости имеют дело как с «умеренно загрязненными» операциями (операции на желчевыводящих путях, езофагогастродуоденальний зоне, поджелудочной железе, печени), так и с «грязными» операциями (операции на тонкой и толстой кишках). В неотложной хирургии преобладает спектр «загрязненных» и «грязных» операций (операции по поводу перфорации гастродуоденальных язв, деструктивного холецистита, панкреатита, аппендицита). Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после «условно загрязненных» операций при этом составляет 3,9%, после «загрязненных» - 8,5%, «грязных» - 12,6%. Анализируя характер микрофлоры, взятой из брюшной полости, следует отметить, что при всех типах указанных выше операций преобладал ее полимикробный спектр (анаэробы, род Candida, грамотрицательные бактерии). Использование специальных методик исследований позволило выделить большую группу выявленных ранее возбудителей - неклостридиальных анаэробов и свести к минимуму ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (наиболее крупный интерес представляют грамотрицательные бактерии - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).

Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии

Несмотря на улучшение техники оперативных вмешательств и использование систем профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости остается высокой. Частота нагноения послеоперационных ран определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования раны.

Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20%.

Если раньше вопрос об использовании антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности использования данного метода. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургических практики при «чистых» и «грязных» операциях, а также при некоторых чистых процедурах.

Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент сталкивается с госпитальными штаммами микроорганизмов в. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении увеличивается вероятность замены своей микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внегоспитальной, так и госпитальной микрофлорой.

Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все чаще выделяются резистентные к антимикробным препаратам возбудители - метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans.

Известно, что частое использование антибиотиков широкого спектра действия влияет на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции с локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при нахождении пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и ЖКТ) госпитальными штаммами микроорганизмов.

За последние 20 лет профилактическое использование антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем какое-либо другое усовершенствование в этой области.

Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются на протяжении всего периода времени оперативного вмешательства.

Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции микрофлора, попавшая в рану при наличии «хорошего питательной среды» размножается, а использование антибиотиков становится малоэффективным.

Установлено, что если антибактериальная терапия начинается больше чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% до 8-9 часам после разреза, причем, чем позже после начала операции выполнена антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции.

Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови достигается через 15 минут. Периоперационная назначения офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени. Использование метронидазола (Метрогил) как антианаэробного препарата не только позволяет действовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия действия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции.

По отношению сроков предоперационного использования антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии сейчас нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. При чистых операциях используется однократное переднаркозне введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным переднаркозним введением рекомендуется использовать при условно-чистых операциях. Кратковременная профилактика (48-72 часа) чаще используют при грязных операциях и в ряде случаев - при условно-чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) используется при «загрязненных» и «грязных» операцииях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более, чем 24 часа, рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При увеличении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается как антимикробная терапия.

Отимальным периодом профилактического использования антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48-72 часа с обязательным переднаркозним введением препарата. В то же время нельзя исключить увеличения этого срока, который проявляется конкретной клинической ситуации.

Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат характер микрофлоры, которая вегетирует в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора является антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно действовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен иметь минимальную токсичность. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость / эффективность. Важный принцип при назначении антимикробного препарата - знание того, будет ли во время плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, то следует использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp.

При выборе дозы антибиотика основным условием должно быть обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Выбор пути введения антибиотика зависит от клинической ситуации. Введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и тканях.

В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.

В связи с изложенным возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует применять с профилактической целью. В настоящее время не существует универсальных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Каждая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуальный для каждого хирургического стационара.

Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.

Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.

Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.

Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит

При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.

С целью профилактики

С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.

Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии

При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.

Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.

«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина

У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…

Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…

Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….