Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) принято различать два основных вида источников инфицирования – экзогенные и эндогенные. Экзогенные – это источники, находящиеся вне организма больного. Эндогенные – это источники, находящиеся в организме больного.

Основные экзогенные источники: 1) больные с гнойносептическими заболеваниями, 2) бациллоносители, 3)животные. Следует помнить, что опасность для хирургического больного могут представлять не только патогенные, но и условно-патогенные, и сапрофитные бактерии, которые могут находятся на окружающих предметах. От больных или бациллоносителей микроорганизмы попадают во внешнюю среду со слизью, мокротой, гноем, другими выделениями. Реже источниками хирургической инфекции являются животные. Из внешней среды инфекция в организм может попасть несколькими путями – воздушным, капельным, контактным, имплантационным.

1. Воздушный путь. Микроорганизмы попадают из окружающего воздуха, где они находятся в свободно взвешенном состоянии или адсорбированы на частицах пыли. Воздух, как средство передачи инфекции, играет важную роль, особенно в операционных, реанимационных отделениях и отделениях интенсивной терапии.

2. Капельный путь. В рану проникают возбудители, содержащиеся в мельчайших каплях выделений из верхних дыхательных путей, попадающие в воздух при разговоре, кашле, чихании.

3. Контактный путь. Микроорганизмы попадают через предметы, соприкасающиеся с раной в процессе операций или других манипуляций (руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и т. д.);

4. Имплантацнонный путь. Возбудители попадают в ткани организма в случае умышленного оставления там инородного материала (шовный материал, металлические стержни и пластинки, искусственные клапаны сердца, синтетические протезы сосудов, электрокардиостимуляторы и т. д.).

Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Основными путями эндогенного инфицирования являются – контактный, гематогенный, лимфогенный. При контактном пути микроорганизмы могут попадать в рану: с поверхности кожи вблизи от операционного разреза, из просвета вскрытых во время вмешательства органов (например, из кишечника, желудка, пищевода и т. д.), из очага воспаления расположенного в зоне операции. При гематогенном или лимфогенном путях микроорганизмы из очагов воспаления, расположенных вне зоны операции, попадают в рану по кровеносным или лимфатическим сосудам.

Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики – с эндогенной инфекцией. Для успешной профилактики необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции – пути инфицирования – организм) путем комбинации методов асептики и антисептики.

Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции – больного с гнойно-воспалительным заболеванием – необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и в амбулаторных условиях: прием больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.

· гематогенный,

· лимфогенный,

Экзогенная инфекция, попадает в рану из внешней среды.

Пути передачи экзогенной инфекции:

· воздушно-капельный путь (воздух с частицами пыли, выделения из носоглотки и ВДП больных, медперсонал)

· контактным (через грязные руки медперсонала, грязные инструменты, перевязочный материал)

· имплантационным путем (через шовный материал, пластические материалы, протезы, транссплантанты).

Профилактика внутрибольничной хирургической инфекции

Для профилактики эндогенной инфекции:

· Обследование пациента поступающего в стационар. Обследование включает в себя: общий анализ крови и мочи, флюорографию грудной клетки, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, и форму №50 (анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека), санация полости рта, и осмотр гинеколога.

· При поступлении пациента на плановую операцию с ОРЗ, ОРВИ, операцию не проводят до полного выздоровления пациентов.

· При экстренных операциях, где нельзя провести полного обследования пациента в короткий срок, в послеоперационном периоде и до операции проводят лечение антибиотиками, антисептиками.

Для профилактики экзогенной инфекции применяют комплекс мер :

· Мероприятия, связанные с особенностью работы хирургического стационара.

· Соблюдение правил асептики и антисептики.

· В приемном отделении проводится санитарно-гигиеническая обработка пациента, поступающего на лечение или операцию:

Гигиеническая ванна или душ

Переодевание пациента в чистую одежду

Осмотр пациента.

· При плановых операциях проводится полная санитарная обработка, при экстренных операциях, частичная санитарная обработка.

· В хирургических отделениях для профилактики воздушно-капельной инфекции ежедневно проводиться влажная уборка. Виды уборок: предварительная, текущая, генеральная, заключительная.

· Кварцевание помещений

· Применение антисептических и дезинфицирующих средств.

· Ограничивается вход посетителей (разрешается только по разрешению лечащего врача, контролируется внешний вид посетителей, одежды, состояния.

· Медицинский персонал должен иметь сменную обувь, халат, маску, шапочку, перчатки. Выход за пределы учреждения в спецодежде запрещается.

· Обязательное ношение масок в операционных, процедурных, перевязочных, гипсовых, послеоперационных палатах. Маска должна полностью закрывать рот и нос.

· Разделение отделений на чистые и гнойно-септические.

· Соблюдение принципа зональности в операционных.

· Использование бактерицидных ламп для стерилизации воздуха.

· Проветривание и вентиляция помещений, использование кондиционеров с бактериальными фильтрами.

· Использование в отделениях трансплантологии и ожоговых пациентов специальных сверхчистых операционных с ламинарным током воздуха (воздух проходит через фильтры, вмонтированные у потолка, и забирается воздух устройством в полу). Существуют барооперационные (барокамеры с повышенным давлением) палаты с абактериальной средой.

Для профилактики контактной инфекции проводиться:

Стерилизация – это комплекс мер по уничтожению микроорганизмов и их спор.

· Стерилизация хирургических инструментов, перевязочного материала, хирургического белья, рук медсестры и хирурга, операционного поля.

Методы стерилизации

Физический метод

Стерилизация паром под давлением (автоклавирование). Автоклавированием стерилизуются хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье, одежда, резиновые полимерные медицинские изделия. Материал стерилизуют в специальных стерилизационных коробках (биксах Шиммельбуша).

Биксы изготавливают из тонколистного антикоррозийного материала Размеры бикса: малые 14-24 см, средние 28-34 см, большие 38-45 см. Состоит бикс:

· из металлического корпуса с отверстиями,

· металлического пояса с отверстиями,

Зажимное устройства,

· крышки.

· Виды бикса: с фильтром и без фильтра.

Материал укладывают в бикс.Биксы плотно закрывают крышкой, а боковые отверстия перед стерилизацией открывают и закрывают после стерилизации в ЦСО.

Виды укладок:

· Универсальная укладка, когда в бикс укладывают все, что может понадобиться в течение всего рабочего дня.

· Видовая укладка, когда в бикс кладут один вид материала или белья. В больших операционных.

· Целенаправленная укладка, когда в бикс кладут все необходимое для одной операции (холецистэктомия, аппендэктомия, перидуральная анестезия)

При укладывании материала в бикс необходимо выполнять следующее правило: материал кладут рыхло, послойно, вертикально, секторально, строго последовательно и по порядку.

Для контроля стерильности в бикс кладут 3 шт. индикатора стерильности: на дно, между материалом и сверху, на простынь.

Режимы стерилизации: ПРОВЕРИТЬ!

· щадящий режим при давлении 1,1 атм. температура 120 0 С - 45 мин. , изделия из резины, полимеров. Индикатор стерильности фирмы «Винар»

· Основной режим при давлении 2 атм. Температуре 132 0 С – 20 мин. Изделия из металла, стекла. Индикатор стерильности фирмы «Винар»

Закрытый бикс без фильтра сохраняет стерильность 72 часа (3 суток).

Бикс с фильтром стерилен 20 суток.

Открытый бикс сохраняет стерильность до 6 часов.

Асептика - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, т.е. создание безмикробных стерильных условий работы путем организационных мероприятий, активно обеззараживающих химических средств, а также технических и физических факторов.

Задача асептики – не допустить попадание инфекции в рану.

Методы Асептики проистекают из Антисептики

^ Признаки воспаления:

Общие: общее повышение температуры, слабость, головная боль

Местные: боль, краснота, припухлость, местное повышение t, нарушение функций

1. 
   ^ Пути проникновения возбудителей инфекции в рану. Мероприятия по профилактике хирургических инфекций

Пути попадания инфекции в рану:

• 
  экзогенный путь (из внешней среды): воздушно-капельный (из воздуха);контактный (из того, что контактирует с работой)имплантационный (через шовный материал, например кетгут)
• 
  эндогенный путь (инфекция находится у больного), например инфекция кожных покровов, во внутренних органах: гематогенный (с кровью), лимфогенный (с лимфой)

Мероприятия по профилактике

• 
  Проветривание
• 
  Применение бактерицидных ламп
• 
  Все, что соприкасается с раной должно быть стерильно
• 
  Термическая стерилизация – обжигание
• 
  Кипячение
• 
  Обработка в автоклавах
• 
  Холодная стерилизация)хим. Веществами)
• 
  Радиационная (лучевая, альфа и бета лучи)

1. 
   Антисептика: определение, виды. Антисептические вещества, применяемые при оказании первой медицинской помощи

Антисептика – комплекс мер, направленных на борьбу с микробами, находящихся в ране или в организме человека в целом

Виды

1. 
   Механическая – удаление микроорганизмов с помощью каких-то механических методов (она основная в работе хирурга). Она включает:
   1. 
      Туалет раны (удаление гнойного экссудата, сгустков крови, очищение поверхности раны)
   2. 
      Первичная хирургическая обработка раны (она превращает инфицированную рану в стерильную за счет иссечения краев раны, стенок, дна и зон некроза/мертвая ткань, поражение ткани). Эта обработка включает: рассечение (рану рассекают), ревизия (пускают зонд), иссечение (иссекают стенки), восстановление поверхности, наложение швов.
   3. 
      Вторичная хирургическая обработка (рану, в отличие от ПХОР, не зашивают, проводится дренирование раны/дают оттоки для гноя).
   4. 
      Другие операции и манипуляции
2. 
   Физическая – уничтожение микроорганизмов за счет физических явлений, например гигроскопический перевязочный материал/марля, ватно-марлевые тампоны; гипертонические растворы/за счет разницы давления (NaCl/фурацилин); адсорбенты, например активированный уголь или полифепан; лазер; УЗИ.
3. 
   Химическая – используются следующие химические антисептические средства: йод (1 – 5 – 10% спиртовой раствор, используется для обработки кожи вокруг раны); йодипал (1%-ный раствор для наружного применения, для полоскания зева); раствор люголя (I + KI, используется как водный, так и спиртовой раствор, обладает дезинфицирующими, антисептическими свойствами, лечит больных с заболеваниями щитовидной железы); хлорамин (для дезинфекции посуды, мытья полов, 1 – 3% водный раствор); спирт (96%, 70% для стерилизации, обработка раны, рук хирурга); бриллиантовая зелень (1 – 2% раствор для обработки поверхностных ссадин и т.д.); метиленовый синий (1 – 2% спирт./водный раствор, наружное применение, для обработки слизистых оболочек, поверхностных оболочек, а 0,02% - для промывания ран); борная кислота (1 – 2% для наружного применения, основной препарат для промывания гнойных ран); перекись водорода (3% для промывания гнойных ран, обладает гемастатическим/кровоостанавливающим и дезодорирующим действием); марганцовка (2 – 3% для лечения ожогов и пролежней); фурацилин (наружное применение для лечения гнойных ран и полоскания горла); нашатырный спирт (0,5% для обработки рук хирурга); деготь, ихтиоловая мазь и т.д.
4. 
   Биологическая
5. 
   Смешанная

Бактерицидное действие – убивающее микробы

Бектериостатическое действие – зедерживает рост и дальнейшее распространение микробов

1. 
   ^ Раны: классификация, признаки, осложнения. Первая медицинская помощь

Рана – травма, при которой нарушается целостность кожного покрова, либо слизистой оболочки. При этом повреждение довольно глубокое

^ Ссадина – поверхностное повреждение кожи

Признаки раны: боль, расхождение краев раны (зияние), кровотечение, нарушение функции

Классификация:

• 
  Резаная рана: Края ровные, кровотечение довольно обильное, обычно чистая, заживает хорошо
• 
  Колотая рана (например, каблуком в живот): Небольшое входное отверстие, глубокая, требует оперативного вмешательства, надо ушивать рану
• 
  Рубленая рана: С помощью предмета с большой массой, глубокая, из раны торчат кости, обильное кровотечение, вокруг места повреждения синева, заживает долго

• 
  Ушибленная рана: Массивное кровоизлияние, рваные края, загрязненная, долго заживает

• 
  Рваная рана: Грязная рана, заживает долго, болезненная
• 
  Огнестрельная рана: Сквозные и слепные выходы, выходное отверстие больше входного
• 
  Раны укушенные: Человеческий укус самый грязный

Первая медицинская помощь

1. 
   Осмотреть рану
2. 
   Определить характер кровотечения
3. 
   Надо взять чистый предмет (салфетку), голыми руками не трогать
4. 
   Промыть рану
5. 
   Удалить инородные тела
6. 
   Дезинфецирующим средством смазать кожу округ раны
7. 
   Чистую салфетку наложить на место повреждения
8. 
   Забинтовать
9. 
   Иммобилизация – чтобы не двигался
10. 
    Индивидуальный перевязочный пакет

Осложнение ран: нагноение (на 4-5 день после наложения швов), кровотечение

1. 
   Кровотечения: классификация, способы временной остановки, особенности остановки у детей

Кровотечение – истечение/выхождение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

^ Классификация К/Т :

1. 
   анатомическая (в зависимости от поврежденного сосуда)

• 
  Артериальное К/Т: кровь выходит из сосуда под давлением, быстро пульсирующей струей в виде фонтана. Цвет крови – ярко-алый. Значительный объем кровопотери. И определяется калибром поврежденного сосуда. Если артерия отходит от аорты, К/Т очень сильное. у 15% населения есть терамедиарита, отходящая от дуги аорты, кровь из нее пульсирует очень сильно.
• 
  Венозное К/Т: объем к/потери меньше, чем при артериальном, кровь истекает постепенно. Цвет крови – темно-вишневый (обогащена углекислым газом).
• 
  Капиллярное К/Т: при поражении мелких сосудов (артериулы, венулы, капилляры). Характеризуется: кровоточит вся поверхность, мелких сосудов не видно, объем к/потери значительно меньше, чем при венозном.
• 
  Перехиматозные К/Т: из перехиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких). Опасно тем, что связано с нарушением функций этих органов

1. 
   по механизму возникновения:

• 
  К/Т вследствие механического повреждения сосуда, к примеру ножом
• 
  Вследствие патологического процесса, поражающего стенку сосуда, к примеру язва, злокачественная опухоль, воспалительный процесс – нарушается целостность стенки сосуда
• 
  Нарушение целостности сосуда на микроскопическом уровне, к примеру авитаминоз = цинга – кровоточат десны и т.д., т.е. стенка сосуда внутри целая

1. 
   по отношению к внешней среде:

• 
  наружные – кровь выходит наружу
• 
  внутренние – кровь поступает в полость организма/полый орган
  • 
    явные – через какое-то время в каком-то измененном варианте кровь покажется наружу, к примеру внутреннее желудочное кровотечение при язве: когда кровь накапливается, она изменяется и выходит наружу в виде рвоты)
  • 
    скрытые – можно определить только с помощью особых методов диагностики

Например гематома – внутреннее скрытое К/Т, т.к. кровь наружу не выходит.

1. 
   по времени возникновения:

• 
  первичные – связаны с непосредственными повреждениями сосуда при ранении, во время травмы (появляется сразу же/в первые часы после повреждения)
• 
  вторичные
  • 
    ранние – появляются в течение 4-5 суток (их причиной может быть растромбация сосуда – наложили лигатуру, перевязали сосуд, а она соскакивает)
  • 
    поздние – их причиной может быть развившийся инфекционный процесс (появляется после 4-5 суток)

1. 
   по течению

• 
  острые – кровь истекает в короткий период времени
• 
  хронические – истечение крови происходит на протяжении длительного времени малыми порциями, это приводит к анемии

1. 
   по степени тяжести

• 
  легкая степень тяжести – к/потеря составляет 10-15% от объема циркулирующей крови (ОЦК) (= 4,5 –5 л)
• 
  средняя степень тяжести – к/потеря 15-20% ОЦК
• 
  тяжелая степень – 20-30% ОЦК
• 
  массивная к/потеря – более 30%

Человек погибает при одномоментной к/потери более 40%.

Методы временной остановки К/Т.

1. 
   наложение жгута
2. 
   возвышение положения конечностей – только ослабляет К/Т, а не останавливает, дает возможность подготовиться к применению других методов.
3. 
   максимальное сгибание конечностей – если у нас К/Т например из кисти и предплечья, мы вкладываем валик (1) и прибинтовываем предплечье к плечу (2). Если К/Т из нижней части к плечу, кисти, предплечью – из верхней части плеча то же, только руку за спину. Если голень, стопа, нижняя треть бедра – больной должен лежать на спине, валик в коленную ямку, голень прибинтовать к бедру.

(1) (2) (3)

1. 
   давящая повязка – для остановки капиллярных К/Т, небольших венозных и артериальных К/Т.
2. 
   тампонада раны – при небольших К/Т и когда есть полость, полость заполняют стерильным бинтом.

Остановка К/Т с помощью жгута. Применяется при наружных К/Т. правила наложения жгута:

1. 
   перед наложением жгута придать конечностям возвышенное положение
2. 
   жгут накладывается выше раны, но как можно ближе к ней
3. 
   жгут не накладывается на голое тело (обязательно на бинт, марлю, одежду)
4. 
   жгут растягиваем, накладываем так, чтобы туры не находили друг на друга, чтобы охватить большую поверхность
5. 
   указываем точное время наложения жгута
6. 
   часть тела, где наложили жгут, должна быть доступна для осмотра
7. 
   пострадавшего со жгутом транспортировать в первую очередь
8. 
   жгут нельзя накладывать более чем на 1,5 часа. Если надо дольше, его расслабляют либо снимают на 10-15 мин., а в это время используют другие методы

Критерии правильности наложения жгута:

• 
  прекращение К/Т
• 
  прекращение пульсации
• 
  конечность должна быть бледная, но не синяя

Если под рукой нет жгута, по ремни, пояса и т.д.

Остановка К/Т с помощью жгута-закрутки

Крутим палку, чтобы прижать, остановить кровь

1. 
   пальцевое прижатие артерии – прижать артерию к подлежащей кости. Сонная артерия – если ее передавить, то человек умрет. К/Т из сонной артерии можно остановить - под грудную сердечно-ключевичную мышцу засунуть 4 пальца и прижать к 6му позвонку.

1. 
   ^ Растяжения связок и сухожилий, вывихи. Первая медицинская помощь

Растяжение – повреждение мягких тканей, связок, сухожилий без нарушения их непрерывности вследствие чрезмерного увеличения их длины под действием внешних разнонаправленных сил.

^ Механизм возникновения растяжения: при резком внезапном движении встречается растяжение. механизм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направлениями.

Диагностика : клиника при растяжении напоминает клинику ушиба (боль, припухлость, гематома, нарушение функций), но с локализацией в области сустава.

Лечение : сначала холод и тугую повязку (чтобы уменьшить отек и ограничить движение), со 2-3го дня – тепловые процедуры, и постепенно восстанавливается нагрузка в суставе.

Вывихом называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей (например, головка кости выходит из впадины, и не происходит соприкосновение суставных поверхностей).

^ Вывихи бывают:

1. 
   врожденные (например, врожденный вывих бедра)
2. 
   приобретенные (встречаются чаще)

Приобретенные вывихи бывают травматическими (вследствие травмы) и патологическими (вследствие патологического процесса в организме – например, опухоль разрастается, туберкулез и т.д.)

По давности вывихи бывают

1. 
   свежими (до 2х суток)
2. 
   несвежими (3-4 недели назад)
3. 
   застарелыми (больше 4 недель)

Привычные вывихи – постоянно повторяющиеся вывихи, возникшие после первого вывиха (т.к. в результате первичного вывиха произошло расслабление тканей).

^ Механизм образования (травматических) : возникают при воздействии определенной механической силы, при вывихе происходит разрыв капсулы сустава и может произойти разрыв связок (капсула сустава – оболочка из мягкой соединительной ткани, окружающая сустав).

Травматические вывихи могут быть

1. 
   открытыми (есть повреждения кожных покровов)
2. 
   закрытыми (нет повреждения кожных покровов)

Диагностика вывихов :

1. 
   болезненность (сильный болевой синдром)
2. 
   деформация в области сустава и изменение основной конечности, причем она может быть видна (торчит)
3. 
   вынужденное положение конечности
4. 
   отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе

^ Первая помощь при вывихах : транспортная имобилизация конечности (надо наложить шину, чтобы обеспечить неподвижность). Самим не вправлять вывих и дать обезболивающее средство, направить в травмпункт. Вправление вывихов происходит под анестезией, потом назначаются процедуры и т.д.

^ Врожденный вывих бедра : встречается у 16 из 1000 младенцев. Возникает из-за недоразвития тазобедренного сустава, происходит несоответствие между головкой кости и впадиной сустава. Этот вывих может быть односторонним (1 сустав) и двусторонним (оба сустава). Если вывих диагностируют на ранних стадиях и применяется широкое пеленание, то эта впадина будет постепенно образовываться (до года применяется широкое пеленание, после года – надо долбить кость). Ранние симптомы: при разведении ножек происходит симптом щелчка, нельзя отвести ножки больше, чем на 90°, асимметрия кожных складочек

1. 
   ^ Переломы костей конечностей: признаки, первая медицинская помощь. Особенности переломов костей у детей

Перелом – нарушение целостности костной ткани.

Все переломы – только приобретенные.

^ Переломы бывают

• 
  травматические (возникают в изначально поврежденной кости, когда сила механического воздействия изначально происходит прочность кости)
• 
  патологические (возникают, когда есть какие-то поражения костной ткани, вызванные опухолью, туберкулезом и т.д.; здесь требуется небольшая сила для возникновения перелома, например просто повернуться)

^ Классификация переломов

1. 
   по наличию повреждения костных покровов:открытые (с повреждением целостности кожных покровов),закрытые (без повреждения целостности кожных покровов)

остоамилит – инфекционное поражение

1. 
   по характеру повреждения костей: полные (линия перелома распространена на весь поперечник кости)

, неполные (например, трещины; линия перелома не проходит через весь поперечник кости

1. 
   в зависимости от наличия смещения костных отломков относительно друг друга
   1. 
      со смещением

1. 
   без смещения

1. 
   по направлению линии перелома:поперечные,продольные,оскольчатые (кость дробится на осколки),винтообразные (кость подвергается какому-то скручиванию),вколоченные (костные осколки входят друг в друга)
2. 
   по количеству: одиночные, множественные
3. 
   в зависимости от развития осложнений:осложненные, неосложненные

Осложнения при переломах:

1. 
   травматический шок
2. 
   присоединение инфекции (ее развитие)
3. 
   повреждение сосудов и возникновение кровотечений

Основные правила и тактика первой помощи. Следует помнить следующее:

1) все действия должны быть спокойными, но быстрыми, четкими и целесообразными, а произносимые слова - лаконичными;

2) от правильной организации помощи зависит окончательный успех;

3) главной и первой задачей является оценка общего состояния пострадавшего, т. е. с самого начала необходимо выяснить, находится ли он в сознании, имеются ли тяжелый шок, потеря крови или симптомы нарушения дыхания.От наличия или отсутствия этих угрожающих для жизни состояний зависят все дальнейшие действия.

^ Последовательность мероприятий по оказанию первой помощи следующая:

1) быстрая ориентировка в тяжести состояния пострадавшего, установление и незамедлительное лечение жизненно опасных состояний (нарушения дыхания, работы сердца и т. д.);

2) при массовых травмах, что бывает при крупных авариях, при землетрясении,- ориентировка в числе пострадавших, тяжести повреждений, решение вопроса об очередности оказания первой помощи и эвакуации;

3) диагностика травмы, в частности переломов;

4) обезболивание;

5) шинирование;

6) трансфузионная терапия;

7) транспортировка в медицинское учреждение, инфузионная терапия;

8) ретроспективный анализ, выявление тактических и технических ошибок.

1. 
   ^ Транспортная иммобилизация, ее значение, средства иммобилизации, правила наложения транспортных шин

В медицине под иммобилизацией понимают устранение подвижности поврежденной части тела с целью обеспечить ей покой. Различают 2 вида иммобилизации: транспортную и лечебную

^ Транспортная иммобилизация выполняется на месте происшествия для эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная хирургическая помощь. Транспортную иммобилизацию нужно осуществлять при переломах костей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей рук и ног, травмах магистральных кровеносных сосудов и нервов конечностей, их термических повреждениях и острых воспалительных процессах.

При недостаточной иммобилизации области повреждения у пострадавшего может развиться тяжелое состояние - шок.

Применяемые в настоящее время транспортные шины подразделяют на фиксирующие и дистракционные, т. е. действующие по принципу растягивания. Примером фиксирующей шины является лестничная шина Крамера, дистракционной - шина Дитерихса. Для транспортной иммобилизации используют стандартные, нестандартные и импровизированные шины.

^ Стандартные транспортные шины - это средства для иммобилизации, которые выпускаются промышленностью и поставляются для оснащения в медицинские учреждения.

Все стандартные транспортные шины, кроме пневматических и пластмассовых, требуют перед наложением предварительной подготовки - для предупреждения длительного сдавления подлежащих тканей конечности или туловища. Это осуществляется путем наложения на шины со стороны, обращенной к поверхности тела, пластов ваты и укрепления их с помощью бинтов.

При выполнении транспортной иммобилизации необходимо обеспечить полноценную фиксацию и вытяжение поврежденного сегмента конечности. Фиксация заключается в создании неподвижности участка конечности с обязательным выключением движений минимум в 2 суставах, прилегающих к поврежденной области. Это достигается с помощью различного рода жестких или полужестких шин в сочетании с бинтовыми повязками. Второй принцип иммобилизации - вытяжение поврежденного сегмента конечности, обеспечение устойчивости отломков кости в натянутом положении за счет фиксации их окружающими мышцами.

^ При наложении транспортных шин необходимо соблюдать определенные правила :

перед наложением иммобилизирующей шины пострадавшему вводят подкожно или внутримышечно обезболивающее средство (морфин, промедол, пантопон);

шины должны соответствовать поврежденному участку. Обязательна фиксация не менее 2 суставов, выше и ниже места повреждения, а при переломе плеча и бедра - не менее 3 суставов;

шины должны обладать достаточной прочностью, по возможности быть легкими и удобными при наложении;

подгонку шин осуществляют, используя здоровую конечность пострадавшего, конечность оказывающего помощь, а также измеряя участки повреждения сантиметровой лентой и откладывая эти размеры на шине;

шину накладывают поверх одежды и обуви. На месте соприкосновения с костными выступами помещают ватную прокладку для предупреждения чрезмерного сдавливания кожи;

шину накладывают в функционально выгодном положении конечности (рука - отведение в плечевом суставе и сгибание в локтевом суставе под углом 90°; нога - отведение в тазобедренном суставе, легкое сгибание в коленном суставе, положение стопы перпендикулярно к голени);

оказание первой медицинской помощи при открытых переломах начинают с остановки кровотечения различными способами в зависимости от вида кровотечения (наиболее частый способ - наложение давящей повязки, реже - резинового жгута или жгута-закрутки), закрытия раны с помощью индивидуального перевязочного пакета или другого стерильного перевязочного материала. При фиксации шины нельзя закрывать место наложения жгута, чтобы была возможность в любой момент ослабить жгут или переложить его. Замок жгута должен быть легко доступен. Наличие у раненого жгута на конечности должно быть четко и ярко обозначено с указанием времени его наложения в минутах;

прибинтовывание шины осуществляют мягкими бинтами, тесемками или другим материалом от периферии к центру, осторожно, чтобы не причинить дополнительных болей;

после наложения шины и ее фиксации пострадавшего укрывают, чтобы устранить возможность переохлаждения.

^ Ошибки при наложении шин следующие:

Применение слишком коротких шин, в результате чего не достигается полной иммобилизации;

Наложение шин без мягких прокладок, что может приводить к пролежням;

Недостаточная или чрезмерно тугая фиксация шин к поврежденной конечности;

Недостаточное утепление конечности в зимнее время.

1. 
   ^ Ушибы мягких тканей. Первая медицинская помощь

Ушибом называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы могут встречаться как самостоятельно, так и в сочетании с другими.

^ Механизм возникновения ушиба: ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты/следствием удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией (малой скоростью). Тяжесть ушиба определяется:

• 
  характером травмирующего предмета (масса, объем, точка приложения и направление действия силы)
• 
  видом ткани, на которую приходится воздействие (например, кожа, подкожная клетчатка и т.д.)
• 
  состоянием этой ткани (например, тонус, сократимость). Чаще встречаются ушибы кожи и подкожной клетчатки.

^ Клинические симптомы ушиба (диагностика):

1. 
   болезненность (боль возникает сразу в момент получения травмы, может быть весьма значительной, с повреждением большого количества болевых рецепторов), в течение нескольких часов боль стихает, а если появляется вновь, то это связано с нарастанием отека/гематома
2. 
   припухлость (становится заметна практически сразу после повреждения, если ее пальпировать (ощупывать), то она будет болезненна), припухлость не имеет четких границ, постепенно переходит в здоровые ткани, нарастает до конца 1х суток (это связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений)
3. 
   гематома – время ее проявления зависит от глубины: при ушибе кожи/подкожных покровов проявляется сразу, при более глубокой локализации – через 2-3 дня.

Цвет гематомы зависит от той стадии, когда мы ее видим:

Ранняя стадия – красная,

затем – багровая,

через 3-4 дня – синяя,

к 5-6 дню – желто-зеленая

1. 
   нарушение функции (при ушибе это происходит обычно не сразу, а по мере нарастания отека/гематомы). Движения могут быть активными (двигает сам) и пассивными (двигают ему). При ушибе наблюдается ограничение в активных движениях (это связано с болевым синдромом), пассивные движения возможны, но болезненны. Отек – плазма и лимфа пропитывают ткани. Гематома – кровь попадает в ткани.

^ Первая помощь при ушибе:

Сначала холод (в течение 1х суток), чтобы уменьшить нарастание отека, гематомы. Холод желательно держать в течение 12 часов (2 часа держим, 30 мин перерыв). Со 2х-3х суток применяем согревающие процедуры для ускорения рассасывания гематомы и оккупирования отека (грелка, физиотерапия типа УВЧ, облучения).

Гематома глубоко расположена – надо пунктировать (прокалывать), чтобы не было нагноения. Можно вводить туда антибиотики.

1. 
   ^ Термические ожоги: степени ожогов, определение площади и глубины в целях прогнозирования. Понятие об ожоговой болезни, ожоговый шок

Ожог – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, химических веществ, электрического тока и ионизированного излучения.

^ Классификация ожогов

1. 
   по обстоятельствам получения: производственные (например, на производстве чаще всего в металлургии и химической промышленности), бытовые ожоги, ожоги военного времени
2. 
   по этимологическому признаку (т.е. что вызывает), термические (ожоги кожи встречаются чаще всего), химические, электрические, лучевые
   1. 
      степень повреждения при термических ожогах зависит от следующих факторов
      • 
        от величины температуры (больше 50’С – возникают термические ожоги)
      • 
        теплопроводности предмета, контактировавшего с кожей (например, воздух ожог не вызовет): чем больше т/пр, тем больше степень повреждения
      • 
        времени контакта: чем оно больше, тем больше степень повреждения
      • 
        влажность окружающей среды: чем оно больше, тем больше степень повреждения
      • 
        состояния кожных покровов и всего организма в целом

Из термических ожогов чаще всего ожоги пламенем (50%), ошпаривание (20%), контакт с раскаленными предметами (10%). 90% приходится на термические ожоги, 5-7% - на химические ожоги (например, кислотами, щелочью, питием уксуса), 2% - электрические ожоги (они вызывают еще и повреждения внутренних органов), 1-2% - лучевые ожоги (от УФ излучений, УК излучений, ионизирующие излучения из-за радиации).

1. 
   по локализации: ожоги функционально-активных частей тела (конечностей),ожоги неподвижных частей тела (туловища),ожоги лица, ожоги волосистой части головы, ожоги промежностей, ожоги верхних дыхательных путей
2. 
   по глубине поражения (степень ожога) – степень повреждения
   1. 
      самая легкая степень ожога – поражение только верхнего слоя эпидермиса

1. 
   повреждается весь эпидермис с образованием тонкостенных пузырей, заполненных прозрачной жидкостью
2. 
   некроз поверхностных слоев дермы (и весь эпидермис) или некроз всей дермы (и весь эпидермис)
3. 
   поражается вся кожа и более глубоко расположенные ткани (подкожная клетчатка, мышцы, кости)

Ожоги a, b, c1 – поверхностные ожоги, ожоги c2, d – глубокие ожоги.

При всех поверхностных ожогах возможно частичное восстановление (скрытые дефекты), т.к. сохранены источники эпитализации. c2, d – не может произойти самостоятельного закрытия дефекта, нужно хирургическое вмешательство.

Помимо степени ожога, важно и то, какую площадь занимает ожог. Определение площади ожога: процентное соотношение от общей площади всей кожи человека. В среднем 15-20 тыс. см 2 . существует 2 метода выражения % ожога (они приблизительные):

• 
  метод ладони/Глумого: площадь ладони пострадавшего = 1% от поверхности ожога
• 
  метод Уоллеса или правило девяти: область головы = 9%, длины руки = 9%, туловище: передняя поверхность = задней поверхности = 18%, нижняя конечность (нога) = 18%, промежность = 1%.

Тяжесть повреждения при ожогах определяется 3мя факторами:

• 
  степенью ожога
• 
  локализацией ожога
• 
  площадью ожога

Клиника ожогов . 1 степень характеризуется резкой гиперемией (покраснением), отечностью, болезненностью. Через 2-3 дня верхний слой эпителия высыхает, сморщивается и слущивается, появляется новая кожа. 2 степень характеризуется гиперемией, отечностью, и на фоне этого будут образовываться тонкостенные прозрачные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. К 10-12 дню самостоятельно эпителизируются (появляется новая кожа). 3 степень - (А) – образуются толстостенные пузыри, жидкость среди них не просвечивается и может образовываться струп (корочка). (Б) и 4 степень – образовываются не пузыри, а коричневый/черный струп, больные обычно не чувствуют боли, идет омертвение и обугливание.

^ Прогноз при ожогах. Для взрослых людей среднего возраста критическое состояние: тотальный (100% поверхности тела) ожог 1 степени, 2 и 3А -  30%, 3Б и 4 - 10%.

Приблизительно можно прогнозировать дальнейшее состояние, применяя правило сотни : складывают возраст больного и площадь повреждения при ожоге ():

60 – прогноз благоприятный

6080 – относительно благоприятный

80100 – сомнительный

100 – неблагоприятный

Ожог - это не только местное проявление, он характеризуется и изменением общей реакции организма, внутренних органов, развивается ожоговая болезнь .

^ Ожоговая болезнь – совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушение функций внутренних органов при термических повреждениях кожи. Признаки ожоговой болезни проявляются при:

• 
  поверхностных ожогах, занимающих 15% поверхности тела
• 
  при глубоких ожогах, занимающих 5%

В развитии ожоговой болезни выделяют следующие стадии :

1. 
   ожоговый шок
2. 
   стадия токсемии
3. 
   стадия септико-токсемии
4. 
   стадия выздоровления

1. 
   начинается сразу (в 1е часы после получения ожога). Может быть шок разной степени:

1 степени – самая легкая форма шока (15-20% поверхности тела). Характеризуется сильной болью, возбуждением, частота сердечных сокращений ≤90, артериальное давление нормальное или слегка повышенное, дыхание не нарушено;

2 степени – при повреждениях 20-60% поверхности. Характеризуется: у больных нарастает заторможенность, но сознание сохранено, выраженная тахикардия (сердечные сокращения 100-120 ударов\мин.), давление падает, температура ниже нормы, значительно снижен форез (выделение мочи);

3 степени – повреждение >60% поверхности, у больных спутанное сознание либо оно отсутствует, пульс частый, нитевидный, еле определяем, давление падает, может развиться острая почечная недостаточность. Прекращается мочевыделеиие. При благоприятном течении из шока больные не выходят.

1. 
   при благоприятном течении стадия шока сменяется стадией токсемии (некротические продукты всасываются в кровь, и повышается температура тела). Больные дезориентированы во времени и пространстве, у них могут быть галлюцинации, признаки миокардии, сердечная, почечная недостаточность.
2. 
   на фоне интоксикации организма присоединяется инфекция, это септико-токсемия. Например, осложнения со стороны почек, и развивается пиелонефрит).
3. 
   поврежденная поверхность нормализуется быстрее, чем общее состояние человека.

Лечение ожогов: созданы специальные противоожоговые центры, которые спасают людей с ожогами 50-60%.

Первая помощь при ожогах:

1. 
   прекратить действие термического агента
2. 
   охладить обожженные участки. Например, раздеть, приложить пузырь со льдом, подержать под проточной водой в течение 10-15 мин.). если ожог 1 степени, то охладить спиртом. Не смазывать маслом!
3. 
   предотвратить дальнейшее инфицирование: наложить асептическую повязку и доставит больного в травмпункт или стационар. Там кожу обработают кожу антисептиком (туалет раны), пузыри в асептических целях подрезают и выпускают жидкость, но кожу при этом не срезают, т.к. она – биологическая повязка.

^ Консервативное и оперативное лечение ожогов:

Консервативное:

• 
  закрытый метод (постоянно бинтуют и т.д.). предотвращается инфицирование раны, но перевязку надо делать ежедневно (травматично для больного)
• 
  открытый метод (нужны асептические условия – только в специализированных ожоговых центрах)

Оперативные:

• 
  хирургический метод (берется участок кожи с бедра или ягодиц я накладывается на поврежденную поверхность)

Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Асептика, общие вопросы. Стерилизация. Обработка рук хирурга

1. Асептика

Асептика представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение загрязнения операционной раны микроорганизмами. Принципы асептики осуществляются с помощью различных методов: химических, физических, биологических. Принципы асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснительно, начиная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи. Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстрее доставить больного в стационар. Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу же накладывается стерильная марлевая повязка. В хирургическом стационаре принципы асептики обеспечиваются правильной организацией работы персонала, правильной планировкой отделений, тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Основной задачей асептики в хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробных агентов. Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должны быть стерильными. Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воздушно-капельный путь передачи инфекции.

Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различные отделения в соответствии со специализацией. К таким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п. Обязательно имеется отделение гнойной хирургии. Это отделение должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений. Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-воспалительными заболеваниями. Врачи, медицинские сестры, материалы и инструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальных пациентов. Помимо этого, известно, что содержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционной переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану. Особенно важно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственно возле операционного поля.

2. Стерилизация

Это метод, направленный на устранение живых микроорганизмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверхностью до, после и во время операционного вмешательства.

Стерилизации должны быть подвергнуты перевязочный материал, белье, шовный материал, резиновые перчатки (некоторые несложные амбулаторные манипуляции, например забор крови на анализ, могут проводиться в одноразовых стерильных перчатках), инструментарий. Различают следующие методы стерилизации.

• 1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).
• 2. Обработка текучим паром или паром, подаваемым под давлением в специальном аппарате - автоклаве (для стерилизации загрязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил). Контроль над температурой в нем осуществляется различными методами. Одним из таких методов является помещение в бикс пробирок, содержащих вещества, температура плавления которых соответствует или несколько ниже необходимой температуры в стерилизационном аппарате. Плавление этих веществ свидетельствует о достижении необходимой для стерилизации температуры.
• 3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (для обеззараживания воздуха операционных, перевязочных и манипуляционных).

Бактерицидные лампы включаются в конце рабочего дня после уборки помещения на 3 ч, а если в течение дня отмечается большой поток больных, целесообразно проводить обработку лампами и в течение дня.

Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого--Кочергина

Обработка рук является одним из важнейших методов асептики, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорганизмов к операционному полю.

Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымыть руки с мылом и щеткой. Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинают обрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльную поверхность. Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указанную последовательность.

Затем моют запястье: вначале с ладонной, затем с тыльной стороны. В такой же последовательности обрабатывают предплечье. Первой моют левую руку, затем по такому же принципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений, полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности. В дальнейшем обработка кожи рук производится по специальной методике. Первый этап включает в себя обработку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта.

Последовательность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждом из которых последовательно по описанной методике обрабатывают руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени - в другом. После этого руки промокают стерильной салфеткой, а затем вытирают насухо.

Второй этап - обработка рук в такой же последовательности 96%-ным спиртовым раствором в течение 4--5 мин. После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он может касаться только операционного поля.

Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойной хирургии. Контроль за стерильностью должен быть особенно тщательным, для чего необходимо производить обработку рук не только до операционного вмешательства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, перевязок. Для этого руки обрабатывают по указанной методике марлевыми тампонами, смоченными этиловым 70%-ным спиртом, в течение 3 мин.

Наиболее часто микробы попадают в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки -- воздушно-капельным, контактным и имплантационным путем. Распространение микробов в организме из очага внедрения возможно гематогенным и лимфогенным путем, по ходу сосудистого и нервного ствола, по фасциальным футлярам, сухожильным влагалищам, по естественным каналам (паховый, бедренный и т.д.), эпифасциально, субфасциально. Инфекция может переходить с одного органа на другой при соприкосновении.

Госпитальная хирургическая инфекция - это та хирургическая инфекция, которой заражаются больные, длительно находящиеся в хирургическом старционаре.

На месте внедрения микробов в организм как правило, развивается местная воспалительная реакция.

Условия развития инфекции в тканях:

Количество микробов на грамм ткани (102 микробов на 1г ткани)

Вирулентность (т.е степень патогенности).

Инвазивность микробов (т.е способность к преодолению тканевых барьеров).

Токсичность микробов (т.е способность выделять экзо- и эндотоксины).

Состояние иммунного фона больного.

Основные местные признаки воспаления - припухлость гиперемия, болезненность, местное повышение температуры, нарушение функции. Кроме того, в зависимости от вида микроба и пораженной ткани, местные признаки воспалительной реакции варьируют, что выражается проявлением того или иного вида гнойного заболеваний тканей (фурункул, карбункул, рожа, флегмона и т.д.).

Характер воспалительного экссудата зависит от вида микроорганизма. При синегнойной инфекции гной сине-зеленого цвета. При стафилококковой инфекции - гной желтоватого цвета, густой, с фибрином. При стрептококковой инфекции – гной белый или розоватый (гемолитический стрептококк), жидкий, без фибрина. При колибациллярной инфекции - гной с коричневатым и сероватым оттенком с неприятным запахом. При анаэробной инфекции - экссудат жидкий, мутный в небольшом количестве, могут быть пузырьки газа и т.д.

Общие признаки гнойной хирургической инфекции - это симптомы интоксикации, выраженные в той или иной степени.

Основные симптомы гнойной интоксикации - это слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры, вялость, адинамия, возможно нарушение сознания вплоть до развития гипотонии, бледность кожных покровов (анемия), цианоз губ и конечностей, отеки, задержка стула, снижение диуреза, увеличение печени, селезенки, появление желтушности склер и кожных покровов; что подтверждается соответствующими изменениями в общелабораторных и биохимических анализах.

Смотрите также

Причины
Издавна предпринимались попытки понять, почему люди приводят себя в состояние одурманивания и опьянения, что заставляет их добровольно отдаваться неконтролируемой стихии безумия. Это безумие, ставше...

Уголовная наказуемость
Статья 228 УК РФ предусматривает 3 самостоятельных состава преступления: а) незаконное приобретение или хранение без цели сбыта наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере (...

Первая помощь при переломах.
Перелом кости является тяжелым ранением и требует немедленного оказания первой помощи. Переломанной конечностью ни в коем случае не следует совершать резких движений, за нее нельзя тянуть...