Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения. Сестринская карта (учебная) стационарного пациента Карта сестринской оценки состояния пациента в хирургии

Введение

База практики: Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница.

Цель практики: закрепить и углубить знания, полученные в процессе обучения, приобрести умения по всем видам деятельности.

Задачи практики:

Уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

Уметь заполнять сестринские истории болезни.

Уметь общаться с пациентами и их родственниками, коллегами по работе и другими членами медицинских бригад.

I Выполнение обязанностей медицинской сестры в терапевтическом отделении

Работа в терапевтическом отделении в период производственной

практики (преддипломной) включала в себя

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Выполнение обязанностей медицинской сестры в хирургическом отделении

Работа в хирургическом отделении в период производственной

практики (преддипломной)

включала в себя _________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Выполнение обязанностей медицинской сестры в педиатрическом отделении

Работа в педиатрическом отделении в период производственной

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Сестринская история болезни пациента (указать отделение)

Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного

Дата и время поступления_______________________________

Дата и время выписки__________________________________

Отделение __________________палата____________________

Приведен в отделение__________________________________

Проведено____________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _______Резус-принадлежность_____________

Побочное действие лекарств_______________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, Имя, Отчество ______________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Возраст_________________________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяца, до 1 мес.-дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность____________________________

(для учащихся - место учебы; для детей – название

__________________________________________________________________

детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6.Кем направлен больной _______________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______________________________________________________________

часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз________________________________________________

9. Сестринский диагноз ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии__________________________________________________

Ожидаемый результат___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, др. источники

_____________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: да нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, отсутствует, снижено

Слух: нормальный, отсутствует, снижено

3. Жалобы пациента: в настоящий момент _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. История болезни:

12. когда началась

13. как началась

14. как протекала

15. проводимые исследования

16. лечение, его эффективность

5. История жизни:

17. условия, в которых рос, развивался (бытовые условия) ________________________________________________________

18. условия труда, профвредности, окружающая среда ________________

19. перенесенные заболевания, операции_____________________________

20. гинекологический анамнез (начало менструации _______, периодичность ______, болезненность, обильность___________, длительность__________, последняя менструация__________, беременность___________, аборты___________)

21. аллергологический анамнез:

непереносимость пищи ________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________

непереносимость бытовой химии _______________________________

22. особенности питания (что предпочитает) _________________________

23. курит ли больной (со скольки лет, сколько в день _________________)

24. отношению к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

25. образ жизни (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________________________________

26. наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и др. ________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Объективное исследование (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее _________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни)

9. Состояние зева:

отечность да нет

гиперемия да нет

наличие налетов да нет

10. Отечность мягких тканей да нет

до середины шеи

до ключицы

ниже ключицы

11. Состояние лимфоузлов:

болезненные да нет

спаяны с подлежащими тканями да нет

изменена кожа над лимфоузлами да нет

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет)

атрофия мышц (да, нет)

мышечная сила _____

кожа в области суставов (гиперемирована) да нет

Дыхательная система:

дыхание глубокое

дыхание ритмичное

характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная экскурсия)

экскурсия грудной клетки

27. симметричность

28. кашель (да, нет)

29. мокрота (гнойная, геморрагическая, серозная)

30. запах (специфический) (да, нет)

аускультация легких:

31. дыхание: везикулярное, жесткое

32. шум трения плевры да нет

33. крепитация да нет

перкуссия грудной клетки:

34. границы легких смещены _______________________

35. наличие жидкости да нет ____________________

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

пульс соответствует Т 0 (да, нет)

АД на двух руках: левая_________ правая___________

аускультация сердца:

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: нормальный, сниженный, отсутствие

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубы, протезы (да, нет)

язык обложен (да, нет)

рвота связана с пищей (да, нет)

характер рвотных масс (примеси: кровь, слизь, асцит)

обильные, водянистые, скудные (нужное подчеркнуть)

наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь)

обычной формы

увеличен в объеме: метеоризм, асцит

ассиметричен (да, нет)

болезненность при пальпации: в эпигастральной области, по всему животу,

вокруг пупка, в подвздошной области, слева, справа

напряженность мышц

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: нормальное, затруднено, болезненное

частое, нарушено, анурия, преобладание дневного над ночным ___________________________________________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», пива)

суточный диурез ______________

прозрачность

Эндокринная система:

характер оволосенения: мужской, женский

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет)

признаки акромегалии (да, нет)

глазной симптом ______________________

экзофтальм ___________________________

Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный

тремор (да, нет)

нарушение походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

возбужден, заторможен (нужное подчеркнуть)

Социологическое обследование:

одинокий, семейный: количество детей _______

Половая (репродуктивная система)

половые органы (наружный осмотр)

молочные железы: деформация

асимметрия (да, нет)

деформация (да, нет)

выделение из соска (да, нет)

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:

Отказа пациента от госпитализации,

Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

Дополнительно вносится информация:

Номер паспорта,

Номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:

В бухгалтерию,

В «ледовую,

В историю болезни пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

Заведующему п/о,

Старшей медсестре п/о,

Дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года ___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ

подр		Врач	К	Ледицинские услуги	К-во	Дата
	Код	Фамилия	Код	Наименование

		Кострова		забор крови		1.V.96

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

Физиологические данные

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Лист дополнительных исследований 1

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО! Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии» Горячий Ключ 2012 Авторы: Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории Рецензенты: Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории Рассмотрено на заседании цикловой комиссии учебных дисциплин хирургического профиля Протокол №___ «___»______________________г. Председатель комиссии ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринское обследование Субъективное обследование. Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п. При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»). При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п. Объективное обследование. При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»). Нарушенные потребности Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, 3 нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть. В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п. Проблемы пациента (сестринские диагнозы) Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов». Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода». Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети). Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон). 4 У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера, тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия. Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п. Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:  риск возникновения инфекции (при наличии ран);  риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);  риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);  риск возникновения шока (при травмах);  риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении). Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но 5 такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных. Определение целей сестринского ухода Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме. Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы. Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут. Проблема: повышение температуры до 38,5оС, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов. По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения. Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде. Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится 6 в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»). Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции, причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции). Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем). В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:  боль в операционной ране;  риск инфицирования (нагноения) операционной раны. В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки. Планирование сестринских вмешательств Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей. 7 Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем. Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа. Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача. Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам. У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент). Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности. 8 Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.). Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра. Реализация сестринских вмешательств Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно). На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента. Оценка результатов Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например: цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»; 9 оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута». В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации. В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего: сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей. 10 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (вписать, нужное подчеркнуть) 1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое_________________________________ 3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВОЗРАСТ:____35 лет_______________________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика____________ 5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет 2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет. РЕЧЬ: нормальная, отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное, снижено, отсутствует 3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание_______________________________________ 4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке____________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась____________________ 5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют__________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита_____ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен___________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно, избыточно КУРИТ: да, нет НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да______________________________ 12 (с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует. 2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВЕС:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтуш- ность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен_______________________________________________________________ ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________ 7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают 8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет. 9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет___________________________ _____________________________________________________________________ если есть, уточнить характер и локализацию 10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД__16 в 1 мин.__ДЫХАНИЕ: глубокое, поверхностное, неритмичное ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом 11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях________________________________________________ АД: __120/80 мм рт.ст. 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: 13 АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует ГЛОТАНИЕ: не нарушено, затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да, нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________ СТУЛ: оформлен, понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь) ЖИВОТ: обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет 13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да, нет 14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской, женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет 15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: СОН: нормальный,беспокойный, бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч.____ ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет 16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да, нет ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРОБЛЕМЫ ПА- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИН- РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУ- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВ- ЦИЕНТА СКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВА- ЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ НОСТИ СЕСТРИНСКОГО НИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬ- (перечисляются выпол- УХОДА (формулировка НОСТИ ненные в соответствии с (указать, достигнуты или сестринских диа- (указать цели: краткосрочные, дол- пунктами плана сестрин- не достигнуты цели) гнозов) госрочные - с ожидаемыми сроками ские вмешательства) достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) НАСТОЯЩИЕ (ука- ЦЕЛИ Постаралась зать приоритетную) больного. введения максигана боль Вызвала дежурного врача уменьшилась до терпимой КРАТКОСРОЧНЫЕ: успокоить 1. Через 30 минут после Боли в правой поло- Боль уменьшится до терпимой через По назначению врача ввела – цель достигнута вине живота (прио- 30-40 минут ритетная) Учащенное болез- ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. К моменту выписки (на Приложила грелку к 6 сутки после госпитали- пояснице больного зации) приступы боли пе- ненное мочеиспуска- К моменту выписки из стационара Через 30 минут оценила со- рестали беспокоить, моние приступы боли не будут беспокоить, стояние больного 16 чеиспускание нормализо- мочеиспускание нормализуется, мо- По назначению врача выда- валась, признаков мочевой ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ чевая инфекция не разовьется вала больному но-шпу по 1т инфекции не возникло – 3 раза в день, 5-НОК по 1 цель достигнута Риск развития моче- План: таблетке 4 раза в день вой инфекции При Медсестра успокоит больного приступах боли по Медсестра вызовет дежурного врача назначению врача вводила Медсестра введет по назначению раствор баралгина по 5 мл врача анальгетики и спазмолитики внутримышечно Медсестра приложит грелку к пояс- Выписала направление на нице больного общий анализ крови и мочи, Медсестра через 30-40 минут оценит анализ мочи по Нечипоренсостояние больного ко, обзорную урографию, Медсестра ежедневно по назначению УЗИ почек врача будет выдавать пациенту Ежедневно оценивала со- спазмолитические и антибактери- стояние больного, расспра- альные препараты шивала о его самочувствии, Медсестра при приступах боли по измеряла пульс, АД, ЧДД, назначению врача будет вводить температуру тела анальгетики и спазмолитики 17 Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела 18 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998. 4. Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000. 19

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: Травматология

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
Пол мужской
Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
Семейное положение. Женат
Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
Профессия, должность Старший бухгалтер
Социальное положение: материально обеспечен, работает
Образование Высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента:?????

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.

8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Сознание: Ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение: неактивное

Телосложение: Правильное

Состояние питания:

Рост: 182 см

Вес: 89 кг

Температура тела: 38,5

Кожа и видимые слизистые оболочки : Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Ритм: Правильный

Кашель: Отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный, ритмичный, дефицит = 0,симметричный, удовлетворительного напряжения

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Сердцебиение: нет

Головокружение: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Рвота: нет

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система :

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: нет

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Слух: Нет

Координация движений:

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.

IV. Лист сестринского наблюдения

	Дни курации
	1 день/	2 день/	3 день/
Приоритетная медицинская проблема на день курации		Купирование болевого синдрома, жаропонижающие
Режим	Постельный	Постельный	Постельный
Диета	Стол № 5	Стол № 5	Стол № 5
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Необходима помощь	Необходима помощь	Необходима помощь
Кожные покровы (окраска)	Чистые	Чистые	Чистые
Сознание	Ясное	Ясное	Ясное
Пульс	90 в минуту	85 в минуту	87 в минуту
АД	130/80	125/70	125/80
ЧДД
Температура тела	38,5	37,8	37,2
Аппетит	Снижен	Снижен	Снижен
Стул	Понос, без примесей	Понос	Нормальный
Мочеиспускание	Нормальное	Нормальное	Нормальное
Сон	Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном)	Прерывистый	Нормальный
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются)	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Отделение: Травматология

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

Проблема пациента

Цели (ожидаемый результат)

Действия медицинской сестры

Периодичность, кратность

Итоговая оценка результата

Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура Потенциальные:Сепсис

Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния

Независимые: Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела. Перевязка поврежденной конечности Зависимые: По назначению врача: