Разные методы физических исследований улавливают разные стороны одного и того же патологического процесса. Отдельный метод редко дает достаточно характерные данные, чтобы ими можно было обосновать диагноз. Поэтому чрезвычайно важна совокупность данных, получаемых различными методами исследования. Все методы необходимо комбинировать и применять на одном и том же месте грудной клетки, сопоставляя один с другим. Ниже мы приводим сопоставление данных, получаемых различными методами физического исследования при следующих типичных синдромах: различном содержании воздуха в легких (нормальном, увеличенном, уменьшенном), при образовании полостей в них, развитии опухолей и, наконец, при скоплении в плевральной полости жидкости воздуха, а также жидкости и воздуха одновременно.

Синдром нормального содержания воздуха в легких
Осмотр, пальпация (голосовое дрожание) и перкуссия дают нормальные данные. Аускультация при этих условиях может обнаружить или нормальное, пли ослабленное, или жесткое (усиленное) везикулярное дыхание в зависимости от состояния легких, но никогда при этом не прослушивается бронхиальное дыхание. Могут выслушиваться хрипы - сухие или влажные, но не звучные. Может определяться шум трения плевры. Бронхофония не усилена. Если при этом дыхание нормально, хрипы и шум трения отсутствуют, - значит в легких патологических изменений нет. Жесткое дыхание и хрипы указывают на бронхит , нормальное везикулярное дыхание и шум трения плевры - на сухой плеврит .

Синдром увеличенного содержания воздуха в легких
Осмотр указывает на расширение грудной клетки, ограничение ее подвижности и затруднение выдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия обнаруживает коробочный оттенок перкуторного тона, опущение нижних границ легких и уменьшение их дыхательной подвижности. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Это сочетание данных исследования встречается при остром вздутии легких (volumen pulmonum acutum) во время приступов бронхиальной астмы и при эмфиземе легких . Если при аускультации, кроме того, выслушиваются хрипы (сухие, влажные), то перед нами - очень частая комбинация эмфиземы с бронхитом.

Синдром уменьшенного содержания воздуха в легких
Уменьшение количества воздуха в легких зависят или от недостаточного расширения легкого при вдохе, от его спадения - так называемый ателектаз легкого - или от заполнения воздухоносных путей и легочных альвеол жидкостью или плотным веществом (экссудат, фибрин, клеточные элементы) - уплотнение легкого, или так называемая инфильтрация его.

При ателектазе физические признаки будут различны в зависимости от того, проходим или не проходим для воздуха приводящий бронх, В первом случае мы получим следующую картину: местное ограничение дыхательных движений при с осмотре, усиление голосового дрожания (благодаря уплотнению легочной ткани) при пальпации, притупленно-тимпанический тон при перкуссии, ослабленное или бронхиальное дыхание при аускультации и сохранение бронхофонии при выслушивании голоса. Во втором случае, т. е. при закупоренном бронхе, мы будем иметь при осмотре и перкуссии те же данные, что и в первом варианте ателектаза (при перкуссии, впрочем, тон вследствие всасывания воздуха и безвоздушности легкого может стать совершенно тупым), при пальпации и аускультации - отсутствие голосового дрожания, бронхофонии и дыхания. Ателектаз обусловливается слабостью дыхательных движений, закупоркой бронха или сдавлением легкого (опухоль, плеврит и др.).

При инфильтрации легочной ткани легкое превращается в более плотное, более гомогенное и, следовательно, более способное к колебаниям и к проведению звука тело. Осмотр при этом или не дает ничего особенного, или обнаруживает ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на больной стороне. Голосовое дрожание и проведение голоса (бронхофония) усилены. При перкуссии - притупление перкуторного тока, большей частью с тимпаническим оттенком (благодаря колебанию воздуха в крупных бронхах), или тупой тон. При аускультации - бронхиальное дыхание и часто влажные и, что особенно характерно, звучные хрипы. Такой симптомокомплекс характерен для воспалительных процессов в легких - для пневмонии, особенно крупозной; при катаральной пневмонии он отчетливо выявляется лишь при сливных ее формах.

Полостной синдром (образование полостей в легких )
Так как полости пли каверны образуются чаще всего в уже уплотненном (инфильтрированном), легком, то при них наблюдаются признаки уплотнения легкого, с одной стороны, и так называемые полостные симптомы - с другой. Осмотр не обнаруживает никаких особых отклонений. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Перкуссия дает притупленно-тимпанический тон, иногда (в случае больших гладко-стенных каверн) с металлическим оттенком. При определенных условиях могут получаться «шум треснувшего горшка», феномены Винтриха и Гергардта (см. выше). При аускультации - бронхиальное дыхание, которое в тех же случаях, в которых появляется металлический оттенок перкуторного тона, принимает характер амфорического. Выслушиваются звучные влажные хрипы, иногда с металлическим оттенком; калибр хрипов часто бывает значительно крупнее, чем это соответствует их местоположению (возникновение их в полостях). Образование полостей чаще всего наблюдается при туберкулезе легких, при гангрене и абсцессах легких; полостные симптомы могут наблюдаться и при бронхэктазиях, если ткань легких вокруг них инфильтрирована. Однако нужно помнить, что далеко не все полости, образующиеся в легких, обнаруживают себя только что указанными симптомами. Для того чтобы четко выявились полостные симптомы, необходимо: 1) чтобы полость достигла определенной величины (не менее 4 см в диаметре), 2) чтобы она была расположена близко к грудной стенке, 3) чтобы окружающая ее легочная ткань была уплотнена, 4) чтобы полость сообщалась с бронхом и содержала воздух, 5) чтобы она была гладкостенной. При отсутствии указанных условий часть полостей в легких остается «немой» и может быть иногда установлена лишь рентгенологическим исследованием.

Опухолевый синдром (развитие опухоли в грудной полости )
В зависимости от различной локализации, величины и отношения к легкому (давление на бронх, оттеснение легкого, замещение его ткани и пр.) опухоли грудной полости дают разнообразные нетипичные комбинации объективных данных. Наиболее характерная картина наблюдается при больших опухолях, достигающих грудной стенки. При осмотре в этих случаях часто можно отметить ограниченное выпячивание соответственно местоположению опухоли и ограничение дыхательных экскурсий на пораженной стороне. При пальпации ощущается повышение резистентности (сопротивляемости) и отсутствие или резкое ослабление голосового дрожания. При перкуссии - полная тупость (бедренный тон). При аускультации - резкое ослабление дыхания, ослабление бронхофонии. Такое сочетание данных физического исследования может наблюдаться при раке легких, при эхинококке легких, при лимфогранулематозе.

Самой частой формой рака легких является рак, исходящий из стенки бронха,-бронхогенный или бронхиальный рак. Симптоматология этого заболевания, в зависимости от локализации и величины опухоли и от сопутствующих явлений, очень разнообразна и пестра. В типичных случаях при поражении крупного бронха складываете» следующий синдром, зависящий от выполнения просвета бронха опухолью и ателектаза соответственной части легкого: при осмотре - отставание движения при дыхании, а также иногда западение пораженной стороны груди; при пальпации - ослабление голосового дрожания; при перкуссии - притупление перкуторного тона; при аускультации - ослабление или отсутствие дыхания; при рентгеноскопии - ателектаз соответственной доли легкого и смещение тени средостения в больную сторону; при бронхографии - сужение бронха.

Синдром скопления жидкости в полости плевры
Скопление жидкости в полости плевры дает следующую картину объективных данных. При осмотре определяется выпячивание и ограничение подвижности соответственной стороны и сглаживание межреберных промежутков. Пальпация обнаруживает повышенную сопротивляемость межреберных промежутков и ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии - тупой тон над жидкостью, а непосредственно выше ее уровня (вследствие расслабления сдавленной легочной ткани) - притупленно-тимпанический тон. При больших скоплениях жидкости перкуссией можно определить смещение соседних органов - печени вниз, сердца в противоположную сторону. При накоплении жидкости в левой плевральной полости в пространстве Траубе получается при перкуссии тупой тон. При аускультации дыхание или отсутствует, или ослаблено; в некоторых случаях при условии значительного сдавления легкого выслушивается бронхиальное дыхание, которое обычно представляется ослабленным и отдаленным. На здоровой стороне выслушивается усиленное (компенсаторно) везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует или ослаблена, может наблюдаться эгофония, которая обычно сопутствует бронхиальному дыханию. Описанные симптомы можно наблюдать: 1) при скоплении в плевральных полостях отечной жидкости - транссудата - так называемая грудная водянка (hydrothorax) - при недостаточности сердца, воспалений почек и др.; 2) при скоплении жидкости воспалительного характера - экссудата - при экссудативном плеврите (серозном, гнойном); 3) при скоплении в полости плевры крови (при ранении, цинге, геморрагическом диатезе).

При этом для грудной водянки характерна двусторонность процесса, приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости; для экссудативного плеврита - односторонность поражения, верхняя граница жидкости при умеренном ее скоплении в виде линии Дамуазо.

Синдром скопления воздуха в полости плевры
При осмотре определяется выпячивание больной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании, а также сглаживание межреберных промежутков. При пальпации - межреберные промежутки, если воздух находится в плевральной полости не под очень большим давлением, сохраняют свою эластичность; голосовое дрожание отсутствует. При перкуссии выслушивается очень громкий тимпанический тон, иногда с металлическим оттенком; однако если воздух находится в полости плевры под большим давлением, перкуторный тон становится притуплённым или даже тупым. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют, или выслушивается слабое амфорическое дыхание; бронхофония усилена, с металлическим оттенком и звонкими серебряными нотами. Скопление воздуха в полости плевры носит название пневмоторакса. Последний чаще всего наблюдается при туберкулезе легких (около 75% всех случаев). Кроме того, тот же синдром появляется при так называемом искусственном пневмотораксе, когда воздух введен в полость плевры врачом с лечебной целью.

Синдром одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха
Пневмоторакс очень часто (приблизительно в 80% случаев) осложняется выпотом, и тогда мы получаем при исследовании признаки пневмоторакса и ряд других признаков, говорящих о наличии в полости плевры и жидкости. Особенно характерна получающаяся при перкуссии прямолинейная горизонтальная верхняя граница тупости, соответствующая уровню жидкости, причем в связи с легкой подвижностью этой жидкости тупость легко и быстро меняет свою границу при перемене положения тела больного. Кроме того, при перемене положения из стоячего в лежачее или наоборот меняется высота перкуторного тона (вследствие изменения высоты столба воздуха, а также и напряжения стенок полости) - в лежачем положении тон выше, чем в стоячем. При аускультации характерен шум плеска, который может быть слышен и на расстоянии. Иногда выслушивается шум падающей капли. Этот симптомокомплекс наблюдается и при наличии в полости плевры серозной жидкости и воздуха - hydropneuraothorax и при нахождении в ней гноя и воздуха - pyopneumothorax.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Симптомы
Амфорическое дыхание (см Дыхательные шумы).
Астма.
Приступ удушья, развивающийся либо в связи с острым сужением просвета бронхов (астма бронхиальная - затрудненный, продолжительный и шумный выдох), либо как проявление острой сердечной, преимущественно левожелудочковой недостаточности (астма сердечная - см.).
Астматический статус.
Затянувшийся приступ удушья, проявляющийся значительными нарушениями функции внешнего дыхания.
Наблюдается при тяжелом течении бронхиальной астмы
Асфиксия.
Прогрессирующее удушье, развивающееся в результате закрытия просвета гортани, трахеи и бронхов; массивных пневмоний и "плевритов; длительного судорожного сокращения дыхательной мускулатуры при отравлении стрихнином; поражения дыхательного центра; отравления кураре; недостатке кислорода.
Ателектаз.
Патологическое состояние легкого, при котором альвеолы не содержат воздуха или содержат его в уменьшенном количестве и представляются спавшимися. Различают обтурационный ателектаз вследствие закрытия просвета бронха и рассасывания воздуха ниже закрытия просвета; компрессионный ателектаз - вследствие внешнего сдавления легочной ткани жидкостью, опухолью и др.
"Барабанных палочек" симптом.
Пальцы с колбовидными утолщениями ногтевых фаланг, сходные по форме с барабанными палочками. Встречаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, особенно при бронхоэктазах, эмпиеме плевры, раке легкого, кавернозном туберкулезе, а также врожденных пороках сердца, циррозе печени и ряде других заболеваний
Бронхофонии усиления симптом.
Усиление проведения голосового дрожания с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной стенки, определяемое аускультативно. Наблюдается при уплотнении легочной ткани или появлении полости в легком (см. соответствующие синдромы).
Бронхоэктазы.
Патологические расширения ограниченных участков бронхов с изменением структуры их стенок. Различают зрождеккке и приобретенные (развивающиеся после различных заболеваний бронхов, легких, плевры), а также цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и четкообраэные бронхоэктазы.
Гидроторакс.
Скопление жидкости невоспалительного происхождения в плевральных полостях.
Голосового дрожания ослабления симптом.
Ухудшение проведения голосового дрожания от воздушного столба ib бронхах на поверхность грудной стенки, определяемое пальпаторно. Наблюдается при скоплении в плевральной полости жидкости или газа (см. соответствующие синдромы), при полной закупорке бронха , при значительном утолщении грудной стенки.
Голосового дрожания усиления симптом.
Усиление проведения голосового дрожания от воздушного столба в бронхах на поверхность грудной стенки, определяемое пальпаторно. Наблюдается над участками инфильтрации легких, если приводящий бронх не закупорен (синдром уплотнения легочной ткани), над заполненной воздухом полостью, сообщающейся с бронхом
(синдром полости в легком).
Дыхательные шумы.
Звуковые явления, (возникающие в связи с актом дыхания и воспринимаемые при аускультации легких. Различают основные дыхательные шумы - везикулярное, бронхиальное дыхание и дополнительные - хрипы, крепитация, шум трения плевры. Диагностическое значение имеют как их обнаружение, так и изменение свойств (места выслушивания, сила и т. д).

Основные дыхательные шумы
- амфорическое дыхание - дыхательный шум своеобразного высокого музыкального тембра. Выслушивается над крупными (более 5 см в диаметре) полостями в легких, не содержащими жидкости и сообщающимися с бронхом
- бронхиальное дыхание - громкий шум (высокого тембра, характеризующийся преобладанием времени шума выдоха над временем шума вдоха, напоминает звук "х". "Выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами в физиологических условиях. При патологии - уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулез, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз), замещении легочной ткани соединительной
(пневмосклероз), при образовании полости, свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом - выслушивается над легочной тканью;
- везикулярное дыхание - мягкий шум, слышимый над всей поверхностью легких на протяжении "всего вдоха и ослабевающий до неслышимого в первую треть выдоха, напоминает звук ф
- везикулярное дыхание ослабленное - более тихий, чем в норме шум, короче слышимый на вдохе и почти не слышимый на выдохе. Наблюдается при эмфиземе, закупорке бронха;
-везикулярное дыхание усиленное - шум везикулярного дыхания, но более громкий, чем в норме, причем усиление может происходить как в фазе выдоха, так и в обеих фазах. Наблюдается при бронхитах, бронхоопазме;
-везикулярное саккадированное дыхание - шум везикулярного дыхания, характеризующийся прерывистым толчкообразным вдохом. Наблюдается при поражении диафрагмального нерва, истерии, при аускультации в очень холодном помещении ;
- жесткое дыхание - шум, более громкий и глубокий, чем везикулярное дыхание, нередко с дополнительным изменением тембра ("шероховатый" шум). Усиление звука происходит и в фазе вдоха и в фазе выдоха. Наблюдается при бронхитах, очаговой пневмонии.
Дополнительные дыхательные шумы:
- крепитация - дополнительный дыхательный шум, возникающий в альвеолах при патологии. Представляет собой множественные потрескивающего характера звуки, слышимые "вспышкой" в конце вдоха и напоминающие хруст волос при трении их между пальцами. Иногда выявляется только при глубоком вдохе, после кашля не исчезает. Обусловлена разлипанием стенок альвеол при наличии в них экссудата или транссудата. Наблюдается в начале экссудативной фазы и в фазе рассасывания крупозной пневмонии, при неполном ателектазе, иногда при застойных явлениях в легких вследствие сердечной недостаточности;
- хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при патологии; а) хрипы влажные обусловлены скоплением в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними полостях жидкости
(экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Во время дыхания воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, которые, лопаясь, образуют характерный звук. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы в зависимости от калибра бронхов, где образуются хрипы;
б) хрипы сухие обусловлены уменьшением площади просвета бронхов из-за отека стенки бронха, накопления в нем мокроты и др. Преимущественно возникают в фазу выдоха. Различают, в зависимости от тембра, свистящие
(высокие, дискантовые) и гудящие, или жужжащие (низкие, басовые), хрипы;
- шум трения плевры - дополнительный дыхательный шум, возникающий в плевральной полости при патологии.
Напоминает скрип кожи, хруст снега. Воспринимается расположенным близко к уху. Слышен в фазе вдоха и выдоха , не изменяется после кашля, усиливается при глубоком дыхании, а также выслушивается при дыхательных движениях с закрытыми ртом и носом. Обусловлен патологическими изменениями поверхности плевры при плевритах, раковом или туберкулезном обсеменении плевры.

Кашель.
Сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, "бронхах слизи, раздражении слизистой оболочки этих отделов, при попадании в них инородного тела, а также некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Крепитация (см. Дыхательные шумы). Кристаллы Шарко - Лейдена.
Своеобразные кристаллические образования, определяемые при микроскопическом исследовании мокроты больных бронхиальной астмой. Считают, что они образуются из белков эозинофилов.
Кровохарканье.
Выделение крови с мокротой из дыхательных путей при кашле в виде прожилок или равномерной примеси ярко- красного цвета. Наиболее часто наблюдается при инфаркте легкого, раке, туберкулезе, бронхоэктазах, левожелудочковой -сердечной недостаточности.
Одышка (dyspnoe).
Затрудненное, измененное дыхание, (Проявляющееся как субъективными ощущениями стеснения дыхания, недостатка воздуха, так и объективными изменениями основных показателей функции внешнего дыхания, в частности, глубины и частоты дыхания и их соотношений, минутного объема и ритма дыхания, продолжительности вдоха или выдоха, усилением работы дыхательных мышц.
Одышка инспираторная - затруднение вдоха,
одышка экспираторная - затруднение выдоха.
Одышка смешанная - одновременное затруднение и вдоха и вьь доха.
Перкуторного звука притупления симптом.
Уменьшение силы и длительности перкуторного звука над легкими вследствие уменьшения в легочной ткани количества воздуха или появления в плевральной полости жидкости (см. Синдром очагового уплотнения легочной ткани).
Перкуторный звук тупой ("мышечный", "печеночный").
Тихий, короткий высокий звук, который в нормальных условиях слышен при перкуссии мышц или печени. Его появление над легкими "наблюдается при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, скоплении жидкости в плевральной полости, скоплении гноя в плевральной полости (см. соответствующие синдромы), при обширном ателектазе или опухолевом поражении.
Перкуторный звук тимпанический.
Разновидность перкуторного звука, характеризующаяся большой силой и продолжительностью , напоминающая звук барабана и возникающая у здорового человека при перкуссии пространства Траубе. Над легкими тимпанический звук определяется при резко повышенной воздушности легочной ткани, наличии в ней полости, заполненной воздухом, и при скоплении воздуха в полости плевры (см. Эмфизема, Синдромы образования полости в легком, скопления воздуха в плевральной полости).
Перкуторный звук коробочный.
Разновидность тимпанического перкуторного звука, напоминающая звук, возникающий при ударе по коробке или подушке. Наблюдается над легкими при их эмфиземе.
Перкуторный звук металлический.
Разновидность тимпанического перкуторного звука, напоминающая звук, возникающий при ударе по металлу.
Возникает над очень большой (более 6 см >в диаметре) гладкостенной полостью в легком.
Стр. 98(127)
Перкуторный звук - "звук треснувшего горшка".
Разновидность тимпанического перкуторного звука - своеобразный прерывистый дребезжащий шум. Возникает над большой гладкостенной поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием.

Пневмоторакс.
Патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой и "Проявляющееся одышкой, кашлем, болью в грудной клетке, уменьшением дыхательных экскурсий, тимпанитом и ослаблением дыхательных шумов на стороне поражения.
Спирали Куршмана.
Беловатые прозрачные штопорообразные извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах, обнаруживаются "при микроскопическом исследовании мокроты после приступа бронхиальной астмы.
Хрипы (см. Дыхательные шумы).
Шума падающей капли симптом.
Выслушиваемый в некоторых случаях шум падающей капли появляется в больших полостях легких или полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального положения в вертикальное и наоборот.
Шума плеска симптом.
Шум плеска в грудной полости - аускультативный признак наличия в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха. Появляется во время поворотов или покачивания больного.
Шум трения плевры (см. Дыхательные шумы).
Эйлера - Лильестранда рефлекс,
Рефлекторное возникновение гипертензии сосудов малого круга кровообращения в ответ на недостаточную вентиляцию легких.
Эмфизема легких.
Патологическое состояние легочной ткани, характеризующееся повышенным содержанием воздуха в ней за счет перерастяжения альвеол либо их разрушения. Выявляется перкуторный коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание. Может являться звеном в развитии синдрома дыхательной недостаточности.
Синдромы
Гудпасчера синдром .
Симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием поражения легких (гемосидероз) и почек (гломерулонефрит).
Включает симптомы: кашель, рецидивирующее кровохарканье, протеинурия гематурия. В дальнейшем присоединяются одышка, тахикардия, цианоз, азотемия, цилиндрурия анемия. Течение прогрессирующее. Смерть может наступить от легочного кровотечения или уремии.
Дыхательная недостаточность.
Патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови , либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной работы сердца. Симптомы: одышка, плохая переносимость физической нагрузки, тахикардия, головная боль и др.
Отмечаются диффузный цианоз, снижение показателей функции внешнего дыхания. В поздней стадии - при присоединении сердечной недостаточности - отмечаются симптомы, характерные более для право-желудочковой сердечной недостаточности (см.).
Крупа синдром (croup - каркать).
Симптомокомплекс, характеризующийся хриплым голосом, лающим кашлем и затруднением дыхания, вплоть до асфиксии. Различают истинный круп при дифтерии и ложный круп при кори, коклюше, скарлатине, гриппе, аллергических заболеваниях. Как правило, причиной его развития является спазм мышц гортани вследствие
.раздражения ее слизистой оболочки при воспалении или появлении отторгающихся фибринозных пленок.
Леффлера синдром.
Симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием быстро-преходящих инфильтратов легких с высокой эозинофилией крови (иногда до 70%)- Симптомы: небольшой сухой кашель, слабость, потливость, субфебрильная лихорадка.

Легочное сердце.
Патологическое состояние организма, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной первичными заболеваниями бронхолегочното аппарата, сосудов легких. Симптомы: до наступления декомпенсации - акцент второго тона над легочной артерией, перкуторные, .рентгенологические, электрокардиографические признаки гипертрофии правых отделов сердца; после наступления декомпенсации выявляются симптомы венозного застоя в большом круге кровообращения (см.
Синдром хронической правожелудочковой сердечной недостаточности). В патогенезе синдрома играет роль рефлекс Эйлера - Лильестранда.(см.).
Образования полости в легком синдром.
Симптомокомплекс, обусловленный появлением в летком крупной полости, свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Симптомы: усиление голосового дрожания, перкуторныи звук громкий или тимпанический (при крупной полости, расположенной периферически), иногда с металлическим оттенком, аускультативно: усиление бронхофонии, нередко средне- и крупнопузырчатые хрипы, иногда амфорическое дыхание. Встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого.
Очагового уплотнения легочной ткани синдром.
Симптомокомплекс, характеризующийся наличием в легочной ткани участка повышенной плотности , образующегося вследствие заполнения альвеол воспалительной жидкостью (экссудатом) и фибрином при пневмонии, кровью при инфаркте легкого либо при прорастании доли легкого соединительной тканью или опухолью. Симптомы: одышка, усиление голосового дрожания, перкуторныи звук - притупленный или тупой, аускультативно: бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, при наличии жидкого секрета в мелких бронхах - хрипы.
Скопления воздуха в плевральной полости синдром.
Симптомокомплекс, характеризующийся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой
(пневмоторакс). Симптомы: ослабление участия в акте дыхания половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха. Там же резко ослаблено или отсутствует голосовое дрожание, пер-куторный звук тимпанический, аускультативно: ослабление, вплоть до исчезновения, везикулярного дыхания и бронхофонии.
Иногда определяется асимметрия грудной клетки.
Скопления жидкости в плевральной полости синдром.
Симптомокомплекс, развивающийся при гидротораксе или при экссудативном плеврите. Симптомы: одышка, отставание в акте дыхания половины грудной клетки, в которой произошло накопление жидкости. Там же голосовое дрожание резко ослаблено, перкуторный звук тупой, аускультативно: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или не выслушиваются.
Средней доли синдром.
Симптомокомплекс, являющийся проявлением либо хронического (воспалительного процесса, ограниченного средней долей правого легкого, либо ателектаза за счет сдавления лимфоузлами или облитерации среднедолевого бронха опухолевым процессом, либо туберкулезного инфильтрата. Симптомы, характерные для синдрома уплотнения легочной ткани (см.), в данном случае выявляются над средней долей правого легкого.
Хаммена - Рича синдром.
Симптомокомплекс, характеризующийся развитием дыхательной недостаточности, гипертензии малого круга кровообращения, легочного сердца вследствие прогрессирующего диффузного пневмофиброза.
Бронхоспастический синдром.
Симптомокомплекс, развивающийся вследствие сужения просвета мелких бронхов и бронхиол. Симптомы: затруднение дыхания с удлиненным выдохом , повышение тонуса дыхательной мускулатуры, сухие хрипы, акроцианоз и цианоз слизистых оболочек (см. Астма). Может возникать при различных заболеваниях органов дыхания как проявление аллергической реакции, при поражении отравляющими веществами, а также как самостоятельное осложнение при хирургических и бронхоскопических вмешательствах.
Вегенера синдром (Вегенера гранулематоз).
Гиперергический системный панваскулит, сочетающийся с развитием в тканях яекротизирующихся гранулем.
Поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, легкие, почки. Симптомы: носовые кровотечения, поражения придаточных полостей носа, кровохарканье, мелкоочаговая патология легких (инфильтрация и каверны). При поражении почек: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, пиурия, уремия.

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Методическая разработка

Для самостоятельной работы студентов III курса

Тема: «Основные клинические синдромы при заболеваниях органов дыхания»

Ставрополь

Основные клинические синдромы при заболеваниях

органов дыхания

Синдром – это совокупность симптомов, объединённых единым механизмом развития (патогенезом)

Выделяют следующие лёгочные синдромы:

1. Синдром нормальной лёгочной ткани

2. Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани

3. Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани

4. Синдром полости в лёгочной ткани

5. Синдром обтурационного ателектаза

6. Синдром компрессионного ателектаза

7. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

8. Синдром скопления воздуха в плевральной полости

9. Синдром избыточного содержания воздуха в лёгких

10. Синдром сужения бронхов вязким экссудатом

11. Синдром бронхообструкции

12. Синдром фиброторакса или шварт

13. Синдром дыхательной недостаточности

Совокупность симптомов при том или ином лёгочном синдроме обнаруживается при использовании основных (общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных (рентгенография органов грудной клетки, анализ крови и мокроты) методов исследования.

Синдром нормальной лёгочной ткани

^

Жалобы: нет

Осмотр грудной клетки : грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки симметричны, принимают одинаковое участие в акте дыхания. Число дыхательных движений 16-18 в минуту. Дыхание ритмичное, тип дыхания – смешанный.

Пальпация

Перкуссия : над всей поверхностью лёгочной ткани определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация : над всей поверхностью лёгочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Рентгенологически : лёгочная ткань прозрачная.

Исследование крови и мокроты : нет изменений.

^

Синдром очагового уплотнения лёгочной ткани

Для этого синдрома характерно образование небольших очагов уплотнения, окружённых нормальной лёгочной тканью.

^ Встречается при:

А) очаговой пневмонии (бронхопневмонии), альвеолы заполняются воспалительной жидкостью и фибрином.

Б) инфаркте лёгкого (альвеолы заполняются кровью)

В) пневмосклерозе, карнификации (прораста-ние ткани лёгкого соединительной или опухолевой тканью)

Патоморфология: лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха.

^ Жалобы : одышка, кашель.

Общий осмотр : нет изменений.

Осмотр грудной клетки : некоторое отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация : грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание усилено при крупном пневмоническом очаге, расположенном поверхностно.

Перкуссия

Аускультация : бронховезикулярное дыхание, влажные мелко – и

Среднепузырчатые звучные хрипы, локализованные на определённом участке. Бронхофония усилена.

Рентгенологически : очаги воспалительной инфильтрации лёгочной

Ткани чередуются с участками нормальной ткани лёгкого, возможно усиление лёгочного рисунка в «поражённом сегменте».

^ Исследование крови : умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Исследование мокроты : мокрота слизистая, может быть с прожилками крови, содержит небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов.
^

Синдром долевого уплотнения лёгочной ткани

При этом синдроме, в отличие от синдрома очагового уплот­нения лёгочной ткани, в про­цесс вовлекается целая доля лёгкого.

^ Встречается при:

а) крупозной пневмонии (плевропневмо-нии), альвеолы заполняются воспали­тельной жидкостью и фибри­ном.

б) пневмосклерозе, карнифи­кации (прорастание доли лёг­кого соединительной и опухолевой тканью).

Физикальные данные при крупозной пневмонии :

Патоморфология : лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха (I-III стадия), лёгочная ткань плотная безвоздушная (II стадия).

^ Жалобы : боль в грудной клетке, одышка, кашель.

Общий осмотр : акроцианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах, носу.

Осмотр грудной клетки : отставание “больной“ половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация : болезненность в поражённой половине грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено (I-III стадия), значительно усилено (II стадия).

Перкуссия : притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком в I-III стадию, тупость во II стадию (плотное безвоздушное лёгкое).

Аускультация : ослабленное везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком в I-III стадию, бронхиальное во II стадию. Начальная крепитация (crepitatio indux) в I стадию, крепитация разрешения (crepitatio redux) в III стадию.

Бронхофония несколько или значительно усилена. Возможен шум трения плевры.

Рентгенологически : гомогенное затемнение лёгочной ткани, охватывающее сегмент или долю лёгкого.

^ Исследование крови : лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Исследование мокроты : мокрота слизисто-гнойная, с примесью крови («ржавая»), содержит много лейкоцитов, эритроцитов
^

Синдром полости в лёгочной ткани

Для диагностики полости фи­зикальными методами иссле­дования, она должна отвечать следующим условиям:

• 
  диаметр полости должен быть не менее 4см.
• 
  полость должна быть свя­зана с бронхом.
• 
  полость должна быть «пус­той ».
• 
  полость «старая», с плот­ными краями.
• 
  полость должна быть расположена поверхностно.

^

Этот синдром встречается при:

а) абсцессе лёгкого

б) бронхоэктатической болезни

В) кавернозном туберкулёзе

Г) при распаде лёгочной ткани

Жалобы : кашель с гнойной мокротой в большом количестве, чаще полным ртом, септическая температура с ночным проливным потом (характерны для абсцесса лёгкого, бронхоэктазов), кашель с кровянистой мокротой или с прожилками крови (при кавернозном туберкулёзе, распаде лёгочной ткани).

^ Общий осмотр : акроцианоз, диффузный цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки», «часовые стёкла»).

Осмотр грудной клетки : отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании, тахипное.

Пальпация : иногда грудная клетка болезненна, голосовое дрожание усилено.

Перкуссия : притупленно-тимпанический звук, при крупной полости, расположенной на периферии – тимпанический звук с металлическим оттенком.

Аускультация: бронхиальное или амфорическое дыхание, влажные средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологически: на фоне затемнения наблюдается просветление лёгочной ткани с горизонтальным уровнем жидкости.

^ Исследование крови : гиперлейкоцитоз, значительно ускоренная СОЭ, возможна анемии.

Исследование мокроты : мокрота гнойная, может быть с примесью крови, содержит большое количество лейкоцитов, могут быть эритроциты, эластические волокна.

^

Синдром обтурационного ателектаза

При этом синдроме наблюдается спадение лёгочной ткани в ре­зультате частичной или полной закупорки крупного бронха опу­холью, увеличенными лимфати­ческими узлами, инородным те­лом.

Патоморфология : при полной за­купорке бронха, воздух в лёгкие не поступает, лёгочная ткань – плотная. При частичной заку­порке бронха, лёгочная ткань уп­лотнена, но содержит небольшое количество воздуха.

^ Жалобы : выраженная одышка, кашель, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : бледность кожных покровов, умеренный цианоз.

Осмотр грудной клетки : при длительной закупорке наблюдается западение «больной» половины грудной клетки (спавшаяся лёгочная ткань занимает меньше места), тахипное, отставание «больной» половины при глубоком дыхании.

Пальпация : некоторая ригидность «поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено при частичной закупорке бронха, резко ослаблено или совсем не проводится при полной закупорке приводящего бронха (нет условий для проведения воздуха).

Перкуссия : при неполной закупорке бронха притуплённо-тимпанический звук, при полной закупорке – абсолютно тупой звук.

Аускультация : дыхание ослабленное везикулярное или совсем не выслушивается. Бронхофония резко ослаблена или совсем не проводится.

Рентгенологически : гомогенная тень в области ателектаза. Сердце и крупные сосуды перетянуты в «больную» сторону.

Исследование крови и мокроты : особых изменений не будет.

^

Синдром компрессионного ателектаза

Этот синдром наблюдается при сдавлении лёгочной ткани из вне жидкостью (гидроторакс), либо воздухом (пневмоторакс).

Патоморфология : лёгочная ткань уплотнена, но содержит некоторое количество воздуха, так как связь с бронхом не нарушена и в легкие продолжает поступать воздух.

^ Жалобы : одышка, кашель, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : цианоз, изменение концевых фаланг («барабанные палочки»).

Осмотр грудной клетки : выпячивание «больной» половины грудной клетки за счёт скопления жидкости или воздуха в плевральной полости, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Пальпация : ригидность «поражённой» половины грудной клетки, голосовое дрожание несколько усилено.

Перкуссия: притупление с тимпаническим оттенком.

Аускультация : дыхание ослабленное везикулярное с бронхиальным оттенком или бронхиальное (создались условия для его проведения- лёгочная ткань плотная).

Рентгенологически : в области ателектаза гомогенная тень, связанная с бронхом.

^ Исследование крови и мокроты : особых изменений не будет.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

(гидроторакс)

Для этого синдрома характерно скопление невоспалительной жидкости (транссудата) - при сердечной недостаточности или скопление воспалительной жидкости (экссудативный плеврит) или скопление крови (при травме грудной клетки, геморрагическом диатезе).

Жалобы : при экссудативном плеврите (боль в грудной клетке, одышка, кашель, повышение температуры), при сердечной недостаточности (боль в области сердца, сердцебиение, боль в правом подреберье, отёки).

^ Общий осмотр

Осмотр грудной клетки : выпячивание «больной» половины грудной клетки (степень выпячивания зависит от количества жидкости), тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Пальпация: на стороне поражения грудная клетка болезненна, ригидна. Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует, в зависимости от количества жидкости в полости плевры.

Перкуссия : чаще тупой (бедренный) звук. При застойных явлениях уровень жидкости невысокий горизонтальный с двух сторон. При экссудативном плеврите уровень жидкости может быть высоким, тупость определяется по косой линии Дамуазо с одной стороны.

Аускультация : дыхание резко ослаблено или отсутствует, в зависимости от количества жидкости в полости плевры. На здоровой стороне выслушивается усиленное везикулярное дыхание. Может быть шум трения плевры.

Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически: гомогенное затемнение в поражённой части лёгочного поля, смещение органов средостения, чаще в противоположную сторону, при опухолевом плеврите органы средостения подтягиваются к «больной» стороне.

^ Исследование крови и мокроты : при экссудативном плеврите - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости

(пневмоторакс)

Встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение туберкулёзной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе или при искусственном введении в полость плевры воздуха с лечебной целью больным с кавернозным туберкулёзом.

^ Жалобы

Общий осмотр : бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки : выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха, сглаживание межрёберных промежутков, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.

Пальпация: болезненность, ригидность поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.

Перкуссия : громкий тимпанический звук иногда с металлическим оттенком.

Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически : светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося лёгкого.

^ Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

Синдром избыточного содержания воздуха в лёгких (эмфизема)

Этот синдром наблюдается при затруднении фазы выдоха (уменьшение просвета бронхов вследствие их спазма или заполнения экссудатом, уменьшение эластичности лёгочной ткани), лёгкие расширяются, содержание воздуха в них увеличивается, но дыхательная экскурсия их уменьшается.

Патоморфология : повышение воздушности лёгочной ткани.

Жалобы : одышка, кашель.

^ Общий осмотр : одутловатость лица, цианоз, набухание шейных вен.

Осмотр грудной клетки : грудная клетка бочкообразная,

Межрёберные промежутки расширены, сглаженность или выбухание под- и надключичных ямок, дыхательные движения грудной клетки уменьшены в объёме, тахипное.

Пальпация: грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: на всём протяжении лёгочной ткани определяется коробочный звук, нижние границы лёгких опущены, экскурсия нижних краёв лёгких - ограничена.

Аускультация: равномерно ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы.

Рентгенологически : повышение прозрачности лёгочных полей, ослабление лёгочного рисунка, низкое расположение и малая подвижность диафрагмы.

Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

^

Синдром сужения бронхов вязким экссудатом

Этот синдром наиболее характерен для острого или хронического бронхита, при котором наблюдается воспаление слизистой оболочки бронхов и заполнение просвета бронхов вязким секретом.

^ Жалобы: кашель, может быть боль в грудной клетке.

Общий осмотр : акроцианоз, бледность кожных покровов.

Осмотр грудной клетки: особых изменений не будет.

Пальпация : грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия : над всей поверхностью лёгочной ткани определяется ясный лёгочной звук.

Аускультация : дыхание жёсткое, сухие хрипы различной высоты и тембра.

Рентгенологически : усиление лёгочного рисунка.

^ Исследование крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Исследование мокроты: мокрота слизистая, слизисто - гнойная, содержит небольшое количество лейкоцитов.

^

Синдром бронхообструкции

Для этого синдрома характерно нарушение бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма, воспаления и отёка слизистой оболочки бронхов мелкого калибра (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

^ Жалобы : кашель, одышка.

Общий осмотр : цианоз, «барабанные палочки» (изменение концевых фаланг).

Осмотр грудной клетки : тахипное, при длительной бронхообструкции – грудная клетка бочкообразная, дыхательные движения уменьшены в объёме.

Пальпация : грудная клетка несколько ригидна, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия : незначительное притупление перкуторного звука с коробочным оттенком.

Аускультация : дыхание жёсткое или ослабленное везикулярное с массой рассеянных сухих, а в нижних отделах влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов.

Рентгенологически : повышение прозрачности лёгочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение её подвижности.

^ Исследование крови : лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, может быть эозинофилия, лимфоцитоз.

Исследование мокроты : мокрота слизистая, слизисто-гнойная, содержит небольшое количество лейкоцитов, эозинофилов.

^

Синдром фиброторакса или шварт

При этом синдроме наблюдается замещение лёгочной ткани соединительной тканью, вследствие длительно протекающего воспали-тельного процесса различной этиологии.

^ Жалобы : одышка, боль в грудной клетке.

Общий осмотр : бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки : западение «больной» половины грудной клетки, тахипное, отставание «больной» половины при глубоком дыхании.

Перкуссия : притупление перкуторного звука.

Аускультация : дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Шум трения плевры. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически : в области фиброторакса – гомогенная тень.

Исследование крови, мокроты : особых изменений не будет.

^

Синдром дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность (ДН) – это такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счёт более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Нормальный газообмен в лёгких возможен при чёткой взаимосвязи трёх компонентов.

1)вентиляции

2)диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану

3)перфузии капиллярной крови в лёгких

Причинами ДН могут быть любые патологические процессы в организме или неблагоприятные факторы окружающей среды, которые влияют хотя бы на один из этих компонентов.

Различают две группы ДН:

• 
  с преимущественным поражением лёгочных механизмов
• 
  с преимущественным поражением внелёгочных механизм

К 1-й группе относятся следующие патологические состояния:

1. 
   Обструкция крупных дыхательных путей
2. 
   Обструкция мелких дыхательных путей
3. 
   Сокращение лёгочной ткани
4. 
   Нарушение рестрикции альвеолярной ткани
5. 
   Нарушение лёгочного кровотока
6. 
   Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений
7. 
   Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны

Ко 2-й группе относятся следующие патологические состояния:

1.Нарушение центральной регуляции дыхания

2. Поражение дыхательных мышц

3.Поражение грудной клетки

В зависимости от причин и механизма ДН выделяют три типа нарушения вентиляционной функции лёгких:

-обструктивный

-рестриктивный

-смешанный

Для обструктивного типа (Рис. 1) характерно затруднение прохождения воздуха по бронхам вследствие воспаления бронхов, бронхоспазма, сужения или сдавления трахеи и крупных бронхов. Из фаз дыхания страдает преимущественно выдох.

При спирографическом исследовании наблюдается снижение максимальной вентиляции лёгких (МВЛ) и объёма форсированного выдоха за 1 с. (ФЖЕЛ) при незначительном снижении жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ).

Рис.1

Рестриктивный тип (Рис. 2) нарушения вентиляции наблюдается при ограничении способности лёгких к расширению и спадению (гидроторакс, пневмоторакс, пневмосклероз, кифосколиоз, массивные плевральные спайки, окостенение рёберных хрящей, ограничение подвижности рёбер). Из фаз дыхания страдает преимущественно вдох. При спирографическом исследовании наблюдается снижение ЖЕЛ и МВЛ.

Рис.2

Смешанный тип (Рис. 3) встречается при длительно текущих лёгочных и сердечных заболеваниях и объединяет в себе признаки 2-х типов нарушения вентиляции (обструктивного и рестриктивного), часто с превалированием одного из них.

^

Рис.3

Различают три степени ДН

1ст. одышка возникает при доступных ранее физических нагрузках, цианоз отсутствует, утомляемость быстрая, вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует.

2ст . одышка возникает при привычных нагрузках, цианоз выражен нерезко, выражена утомляемость, при нагрузке в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

3ст. одышка в покое, цианоз, утомляемость выражена, в дыхании постоянно участвует вспомогательная мускулатура.

О наличие ДН и её степени судят по выраженности таких клинических признаков, как одышка, тахикардия, цианоз и по изменению дыхательных объёмов и ёмкостей. Данные физикальных методов исследования будут зависеть от основного заболевания, с которым связано развитие дыхательной недостаточности.

1. 
   Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 2002г.
2. 
   А.В. Струтынский «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» - Москва -. МЕД- пресс-информ.- 2007 .

Контрольные вопросы

1. 
   Какие основные лёгочные синдромы вы знаете?
2. 
   Отличительные особенности аускультации в I, III и во II стадию крупозной пневмонии?
3. 
   Для каких заболеваний наиболее характерен синдром очагового уплотнения лёгочной ткани?
4. 
   Как будет изменяться общий анализ крови и мокроты при синдроме полости в лёгочной ткани?
5. 
   Какая полость в лёгочной ткани выявляется физикальными методами исследования?
6. 
   Почему при обтурационном ателектазе дыхание ослабленное везикулярное или совсем не прослушивается?
7. 
   Какой перкуторный звук наиболее характерен для синдрома бронхообструкции?
8. 
   Как изменяется голосовое дрожание при синдроме долевого уплотнения лёгочной ткани?
9. 
   Почему при синдроме компрессионного ателектаза «поражённая» половина грудной клетки ригидна?
10. 
    Какие жалобы предъявляет больной с синдромом гидроторакса?
11. 
    Что значит бочкообразная грудная клетка и для каких заболеваний она характерна?
12. 
    Каков механизм развития синдрома эмфиземы лёгких?
13. 
    Какие изменения на рентгенограмме наблюдаются при экссудативном плеврите и застойной сердечной недостаточности?
14. 
    Благодаря чему поддерживается нормальный газообмен в лёгких?
15. 
    Назовите три типа нарушения вентиляционной функции лёгких?

2.1. Синдром бронхолегочной инфекции

Причины: инфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы, тонзиллиты), острый бронхит, обострение хронического бронхита, абсцесс, пневмония, обострение хронического воспаления бронхоэктазов

Клинически: tpa тела, появление или усиление кашля, гнойная или слизисто-гнойная мокрота

Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания или жесткое дыхание, влажные звучные хрипы

Диагностика: рентгенологически инфильтрация легочной ткани или усиление легочного рисунка + общевоспалительный синдром (см. выше)

2.2. Синдром уплотнения легочной ткани

Анатомический субстрат: значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности легочной ткани

Причины: воспалительная инфильтрация (пневмония, инфильтративный туберкулез, абсцесс), уплотнение легочной ткани невоспалительного характера (ТЭЛА, обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз, опухоль легкого, выраженный фиброз, интерстициальные заболевания легких)

Жалобы: одышка, боль в грудной клетке

2.3. Бронхообструктивный синдром

Причины: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, БА

Клинически: экспираторная одышка, жесткое дыхание с удлинением выдоха, рассеянные сухие свистящие хрипы, ↓ ОФВ < 80%, индекс Тиффно (ОФВ/ФЖЕЛ) < 70%, ↓ ПСВ < 80%

Диагностика: спирография, пикфлоуметрия, пневмотахометрия, плетизмография

2.4. Синдром гипервоздушности

Анатомический субстрат: снижение эластической тяги легких, экспираторный коллапс терминальных бронхиол, расширение воздушных пространств легких с деструкцией альвеол

Причины: хронический бронхит, ХОБЛ, генетически обусловленный дефицит α 1 -антитрипсина, механическое растяжение альвеол при форсированном выдохе, курение, пожилой возраст

Клинически: одышка, сухой кашель, бочкообразная грудная клетка, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, цианоз, набухание яремных вен, пальпаторно симметричное ослабление голосового дрожания, перкуторно коробочный звук, смещение нижней границы легких вниз, аускультативно равномерное ослабление везикулярного дыхания, бронхофония

Лечение: отказ от курения, борьба с факторами хронического бронхита и БА

2.5. Плевральный синдром сухой

Составляющие: сухой плеврит, пневмоторакс

Причины: туберкулез, опухоли, травмы, воспаление плевры

Клинически: боль на стороне поражения, вынужденное положение на больном боку, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, пальпаторно трение плевры, аускультативно шум трения плевры

2.6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Жидкость: экссудат (прозрачный, мутный, кровянистый, плотность >1018, щелочная реакция, белок > 30 г/л, проба Ривальта положительная), трассудат (прозрачный, плотность <1015, слабощелочная реакция, белок < 30 г/л, проба Ривальта отрицательная)

Клинически: одышка, сглаженность межреберных промежутков, выбухание пораженной половины, отставание при дыхании, пальпаторно резкое ослабление голосового дрожания, перкуторно притупленный или тупой перкуторный звук, уменьшение экскурсии пораженного легкого, аускультативно резкое ослабление везикулрного дыхания

Лечение: дренирование, введение тетрациклина через межреберные промежутки в плевральную полость, торакоскопия

2.7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости

Причины: разрыв висцеральной плевры (буллезная эмфизема, опорожнившийся абсцесс, туберкулезная каверна), травмы, ятрогенные причины (плевральная функция, пункция подключичной вены)

Клинически: сглаженность межреберных промежутков, выбухание пораженной половины, пальпаторно ослабление голосового дрожания, перкуторно тимпанит, аускультативно резкое ослабление везикулярного дыхания

Лечение: дренирование, плеврэктомия, отказ от аэропутешествий на 3 месяца

2.8. Синдром полости в легком

Причины: абсцесс легкого, абсцедирующая пневмония или инфаркт легкого, кавернозный туберкулез легких, кисты, распадающаяся опухоль

Диагностика: рентгенологически характерно наличие ограниченного затемнения округлой формы на фоне пневмонической инфильтрации с горизонтальным уровнем жидкости

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 328 | Нарушение авторских прав

Синдромы при заболеваниях дыхательной системы

1. Синдром уплотнения лёгочной ткани появляется при пневмонии, туберкулёзе, опухолях, ателектазии (закупорка бронхов), ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии), при распространенном процессе возможно появление одышки.

Осмотр: цианоз, отставание половины грудной клетки на стороне поражения.

Перкуссия: тупой или притупление, при небольшом очаге может быть в норме.

Аускультация: бронхиальное дыхание слышим в другой зоне, ослабленное везикулярное дыхание, отсутствие дыхания в какой-то зоне, все патологические шумы: влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием.

2. Синдром бронхиальной обструкции. При нарушении проходимости бронхов слышим на выдохе за счёт спазма, отёка, скопления мокроты. Диагнозы: при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких).

Осмотр: кашель приступообразный с вязкой мокротой, одышка или удушение на выдохе (экспираторная одышка), вынужденное положение пациента сидя или стоя (ортопное) с упором на руки. Участвуют вспомогательные мышцы: надключичиные, подключичные и межреберье.

Выдох свистящий длинный, цианоз лица, губ, кончиков пальцев, набухание шейных вен, эмфизематозная грудная клетка.

Пальпация: признаков нет.

Перкуссия: коробочный перкуторный звук, нижний край лёгкого опущен, экскурсия нижнего края по среднеподмышечной линии ограничена (в норме 5-6 см).

Аускультация: дыхание жёсткое, выдох удлинён, сухие свистящие хрипы с двух сторон.

Дополнительные методы: спирография или пневмотахометрия (нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

3. Синдром повышенной воздушности лёгких.

При перерастяжении альвеол, снижении эластичности.

Диагноз: эмфизема, курение (бронхит курильщика), хронический бронхит, бронхиальная астма, профессиональные вредности (вокал, духовые инструменты), врождённая патология.

Осмотр: цианоз, одышка (ЧДД выше нормы), эмфизематозная грудная клетка, расширенные межреберья, лёгочный край опущен (ниже восьмого ребра по среднеподмышечной линии), экскурсия края снижена.

Перкуссия: коробочный звук, нижний край опущен.

Аускультация: дыхание равномерно симметрично ослаблено, могут быть сухие хрипы.

4. Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Трассудат — это серозная жидкость, появляется при циррозе печени, гипотериозе, почечной недостаточности.

Экссудат — жидкость воспалительного характера при туберкулёзе, опухолях, ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии).

Осмотр: одышка смешанная, на вдохе, положение на больном боку или сидя, половина грудной клетки выбухает над зоной поражения, отставание грудной клетки при дыхании.

Перкуссия: тупой перкуторный звук над зоной поражения, на рентгенограмме с косой линией — линия Дамуазо, выше линии Дамуазо будет тимпанит.

Аускультация: над жидкостью нет дыхания, выше границы дыхание ослаблено+ может быть смещение границ сердца. Резкие изменения ЧДД, пульса.

5. Синдром полости в лёгком.

Диаметр полости должен быть не менее 4 см, и полость должна находиться поверхностно, должна дренироваться (сообщаться) с бронхом.

Диагнозы: Туберкулёз, абсцесс, опухоли, БЭБ (бронхоэктатическая болезнь).

Жалобы: кашель с выделением гнойной зловонной мокроты полным ртом до 200-300 мл в сутки, кровохарканье, выраженная интоксикация и боль на стороне поражения.

Осмотр: отставание половины грудной клетки.

Перкуссия: тимпанит над местом полости, тупой звук над местом скопления жидкости.

Аускультация: бронхиальное дыхание, амфорическое дыхание, мелко-, средне-, и крупнопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе.

6. Синдром дыхательной недостаточности — это осложнения острых и хронических болезней. Острая ОДН (острая дыхательная недостаточность) и хроническая ОДН.

Жалобы: одышка — первая степень одышки возникает только при физической нагрузке, в покое норма; вторая степень одышки — ЧДД, в покое больше нормы (то есть больше 20); третья степень одышки — ЧДД в покое больше 30, речь затруднена, состояние угрожающее жизни.

Осмотр: положение пациента ортопное, цианоз участие вспомогательных дыхательных мышц. Главная дыхательная мышца — диафрагма (4-6 см толщина). Тахикардия — учащение ЧСС (больше 80 в покое).

7. Синдром воздуха в плевральной полости или пневмоторакс.

Диагноз: туберкулёз, абсцесс, раз лёгкого, травмы грудной клетки, эмфизема лёгких. Сопровождается острой болью в груди, сухим кашлем и одышкой. При кашле, физической нагрузке.

Осмотр: положение на больном боку, ЧДД больше нормы, поражённая половина грудной клетки выбухает и отстаёт при дыхании.

Перкуссия: может быть подкожная эмфизема: пальцами ощущаем хруст плевры, тимпанит.

Аускультация: дыхание над зоной поражения не выслушивается, сердце смещено в здоровую сторону.

Основные клинические синдромы при заболеваниях системы органов дыхания

Некоторые синдромы при заболеваниях системы органов дыхания могут возникнуть остро (приступ бронхиальной астмы, аспирация инородного тела, крупозная пневмония и проч.),

или длиться продолжительное время, в течение которого развиваются механизмы компенсации тахипноэ (стабилизация рН крови, развитие эритроцитоза, увеличение гемоглобина в крови и проч.).

• синдром бронхиальной обструкции;
• синдром тромбоэмболии легочных артерий;
• синдром барабанных палочек;
• синдром ДН;
• синдром воспаления;
• синдром обструкции легких.

Синдром уплотнения легочной ткани(УЛТ)

Наиболее часто встречающимся синдромом является синдром УЛТ. Однако такого заболевания, как УЛТ, не существует, это искусственно созданная группа с целью создания диагностического алгоритма заболеваний легочной паренхимы. Для каждого из обсуждаемых заболеваний характерны потеря воздушности и УЛТ различной степени выраженности и распространенности.

Для данного синдрома характерно появление над участком уплотнения:

усиления голосового дрожания;

укорочения перкуторного тона;

жесткого (в случае очагового уплотнения) или бронхиального (при долевом уплотнении) характера дыхания.

Синдромом УЛТ могут проявляться следующие заболевания легких: пневмония, инфаркт-пневмония, ателектаз легкого, фиброз и карнификация легкого.

Синдром бронхиальной обструкции

Данный синдром встречается достаточно часто и всегда сопровождается одышкой. Если одышка возникает внезапно, принято говорить об астме. В этих случаях выявляется поражение мелких бронхиол, т. е. имеется обструктивный бронхиолит. Кроме того, причиной этой обструкции могут быть и деструктивные изменения легочной паренхимы (эмфизема).

Синдром тромбоэмболии легочных артерий

Тромбоэмболия легочных артерий характеризуется внезапными болями в грудной клетке и появлением кровохарканья. Перкуторно и аускультативно могут выявляться симптомы ателектаза или УЛТ.

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром характеризуется ухудшением газообмена между окружающей воздушной средой и кровью., ДН может быть острой и хронической, когда эти ухудшения наступают быстро или постепенно и приводят к нарушению газообмена и тканевого метаболизма.

Основная функция легких сводится к постоянной оксигенации крови (а значит, и тканей) и удалению СO 2 . При этом может нарушаться либо оксигенация (внутриклеточный газообмен, при котором нарушается насыщение крови кислородом и выведение углекислоты), либо вентиляция.

Классификация дыхательной недостаточности. Целесообразно выделять три формы ДН - паренхиматозную, вентиляционную и смешанную.

Паренхиматозная (гипоксемическая) дыхательная недостаточностъ характеризуется артериальной гипоксемией. Ведущей патофизиологической причиной данного типа ДН является неравномерность внутрилегочной оксигенации крови с усилением внутрилегочного шунтирования крови.

Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточностъ развивается при первичном снижении альвеолярной гиповентиляции. Причинами данного состояния являются: выраженное, нарушения регуляции дыхания. Данная форма ДН редка.

Смешанная форма ДН является самой частой формой ДН. Наблюдается при нарушениях проходимости бронхиального дерева в сочетании с неадекватной работой дыхательной мускулатуры из-за ее компенсаторной перегрузки.

Вопрос 7.Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.

Бронхитический синдром. Заключается в наличие кашля и отхождении мокроты в различном количестве.

Бронхообструктивный синдром проявляется кашлем, свистящим дыханием, дистантными хрипами или только сухими хрипами, выслушиваемыми при аускультации легких.

Синдром уплотнения легочной ткани проявляется укорочением перкуторного звука, появлением зоны бронхиального дыхания (не всегда), реже отставанием больной половины грудной клетки в акте дыхания. Рентгенологическим эквивалентом уплотнения легочной ткани является затемнение.

Легочно-плевральный синдром представляет собой сочетанное поражение паренхимы легких (в виде синдрома уплотнения легочной ткани) и плевры или изолированное наличие тех или других признаков. Дополнительными признаками могут быть шум трения плевры, полевральные боли или признаки гидроторакса, пневмоторакса, эмпиемы плевры.

Гидроторакс – накопление жидкости в плевральной полости – проявляется асимметрией грудной клетки, выбуханием межреберных промежутков на стороне поражения, изменением границы нижнего легочного края, при этом данная граница располагается по косой линии, нисходящей сзади кпереди, называемой линией Эллиса-Дамуазо-Соколова. Ниже названной линии располагается зона тупого перкуторного звука, выше и кнутри появляется треугольная зона тимпанического звука – треугольник Гарлянда. На противоположной стороне продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова ограничивает сверху треугольник притупленного звука, образованный за счет смещения органов средостения. Иногда удается определить смещение срединных структур в здоровую сторону. Аускультативно над зоной гидроторакса дыхание не выслушивается, выше нее – ослаблено, выявляется выраженная асимметрия аускультативной картины.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, возникающее спонтанно (наличие субплевральных тонкостенных булл) или при возникновении бронхиальной обструкции, а также при повреждении грудной клетки с нарушением ее герметичности. В плевральной полости воздух располагается в области верхушек легких, если не имеется зоны отграничения спайками. Над зоной скопления воздуха появляется тимпанит, дыхание не выслушивается, возможно смещение органов средостения в противоположную сторону.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Особенности изучения анамнеза у больных пульмонологического профиля (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).

2.Особенности обследования больных при аномалиях развития легких (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).

3.Описать особенности кашля при бронхитическом и при бронхообструктивном синдромах (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).

4.Предложить решение проблемы отказа от курения у больного с заболеванием легких.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача №1. У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой.

А) Как называется такой кашель (по тембру)?

Б) Укажите заболевания, при которых он бывает.

В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля.

Задача №2. У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка.

А) Дайте оценку общего состояния больного.

Б) Какое он занимает положение?

В) Как называется описанное лицо?

Г) Поясните понятие «анасарка».

Ответ на задачу №1:

А) Сухой, тихий, низкотональный.

Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия.

В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры.

Ответ на задачу №2:

А) Состояние больного тяжелое.

Б) Положение вынужденное: ортопноэ.

В) Описанное лицо соответствует выражению «лицо Корвизара» по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью.

Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Что из перечисленного относится к методологии диагностического поиска?

2.Оценка общего анализа крови

3.Формулировка синдромного диагноза

4.Формулировка нозологического диагноза

2.Укажите правильное взаимоотношение понятий:

1.Пропедевтика является частью диагностики

2.Диагностика является частью пропедевтики

3.Диагностика является важным разделом внутренней медицины

4.Диагностика является введением в медицинскую специальность

3.Какое выражение является правильным?

1.Аналоговый метод диагностики всегда позволяет поставить правильный диагноз;

2.Симптомы и синдромы заболевания могут составлять ведущую клиническую проблему;

3.Составление диагностических алгоритмов (арборизационный метод диагностики) определяется патогенетическим механизмом заболевания;

4.Семиотика является наукой о методах клинического обследования больного.

4.Какими достижениями в медицине известен Г.А. Захарьин?

3.Определением правил оформления диагноза.

5.Какими достижениями в медицине известен С.П. Боткин?

1.Детальной характеристикой, рубрификацией и последовательностью изучения анамнеза.

2.Усовершенствованием техники и методологии объективного обследования больного.

6.Какой ученый пермской терапевтической школы опубликовал учебник по семиотике?

7.Дайте определение понятию «синдром».

1.Совокупность симптомов заболевания у конкретного больного.

2.Жалобы и данные объективного обследования пациента.

3.Совокупность симптомов, имеющих единый патогенетический механизм.

4.все перечисленное верно.

8.Что из перечисленного относится к физическим методам выявления симптомов заболевания?

3.Применение стандартизированного опросника в виде компьютерной программы.

4.Все перечисленное верно.

9.Укажите правильную последовательность выявления физических симптомов при заболеваниях легких.

1.Аускультация, перкуссия, осмотр грудной клетки.

2.Оценка носового дыхания, осмотр верхних дыхательных путей, осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация.

3.Аускультация, осмотр грудной клетки, осмотр верхних дыхательных путей, расспрос, перкуссия, пальпация.

10.Укажите правильную последовательность диагностического процесса.

1.Выявления симптомов, формулировка синдромного диагноза, дифференциальная диагностика по ведущему синдрому, установление нозологической формы.

2.Формулировка нозологической формы, определение ведущих синдромов, описание симптомов заболевания.

3.Определение синдромов, установление нозологического диагноза, дифференциальная диагностика, уточнение механизмов происхождения симптомов болезни.

4.Перечисление признаков поражения органов, дифференциальная диагностика симптомов, формулировка нозологического диагноза, уточнение синдромов заболевания.

Блок информации, разработанный на кафедре:

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

1Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

Симптомы и синдромы при пневмонии и плеврите. Синдромы уплотнения легочной ткани и накопления жидкости в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности при патологии бронхо -легочной системы.

Симптомы и синдромы при пневмонии и плеврите. Синдромы уплотнения легочной ткани и накопления жидкости в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности при патологии бронхо -легочной системы.

Национальный медицинский университет имени О. О. Богомольца

на методическом собрании кафедры

пропедевтики внутренней медицини № 1

Профессор В.З.Нетяженко __________

«_____» ___________ 2011 р.

МЕТОДИЧ ЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬННОЙ РОБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТТИЮ

Длительность занятия – 3 академических часа

1. Актуальность темы:

Пневмония и в XXI веке остается важной медико-социальной проблемой. Это предопределено, в первую очередь, ее значительной распространенностью, достаточно высокими показателями инвалидизации и смертности, а также значительными экономическими потерями в результате этого заболевания.

В Украине заболеваемость взрослых на пневмонию складывает 4,3-4,7 на 1000 население, а смертность — 10,0-13,3 на 100 тыс. населения, то есть умерли 2-3% из тех, кто заболел на пневмонию. Однако эти показатели не отображают уровень настоящей заболеваемости. Да, согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость взрослых (18 лет и старше) на негоспитальную пневмонию (НП) колеблется в широком диапазоне: от 1-11,6 случая на 1000 лиц молодого и среднего возраста и до 25-44 — на 1000 лиц старших возрастных групп (65 лет и старше).

В США ежегодно регистрируют 3-4 млн. больных на НП, из которых около 900 тыс. госпитализируют. Из числа последних непосредственно от НП ежегодно умирают больше 60 тыс. лиц. На протяжении года общее количество взрослых больных (18 лет и старше) на НП в 5 странах Европы (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. лиц. При НП самую низкую летальность (1-3%) регистрируют у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний.

У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевание почек и печенки, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случае тяжелого хода НП этот показатель достигает 15-30

В Украине в 2000 г. срок неработоспособности в результате пневмонии складывал 13,1 дня на 100 работающих, в среднем — 19,5 дня на 1 работающего. В США пневмония приводит к ежегодной потере больше 150 млн. рабочих дней, а общие расходы на лечение больных представляют свыше 10 млрд. долларов.

Следовательно, крайне важно усвоить основные клинические проявления поражения легких, уметь методически верно обследовать таких больных и трактовать результаты дополнительных методов (лабораторных, инструментальных). Этим вопрос и посвященное данное занятие.

2. Конкретные цели:

— Объяснять анатомические особенности легких, основы физиологии дыхания

— Рисовать схемы разделения правых и левых легких на доли, проекции сегментов легких на переднюю, заднюю, боковые поверхности грудной клетки, пути, по которым воздух поступает к легким

— Демонстрировать основные принципы физыкального обследования больного с заболеваниями дыхательной системы

— Усвоить основные симптомы и синдромы при заболеваниях дыхательной системы (пневмонии, пневмосклерозе, рака легких, плеврите)

— Классифицировать заболевание органов дыхания на специфические (опухоли) и неспецифические (заболевание паренхимы легких, заболевания плевры), за этиологией, патогенезом, по клинико-морфологическим признакам, за локализацией и протяжностью патологического процесса

— Объяснять методику проведения плевральной пункции

— Анализировать рентгенограммы больных пневмониями, плевритами, раком легких

— Анализировать результаты лабораторных исследований больных пневмониями, плевритами, раком легких

— Анализировать результаты исследования плеврального потовыделения

— Анализировать показатели, которые характеризуют легочную вентиляцию

— Делать предыдущий вывод относительно характера пневмонии, плеврита на основании расспроса, физыкального обследования больного и результатов лабораторных исследований крови и рентгенограмм

— Усвоить основные синдромы при заболеваниях легких и плевры

— Демонстрировать знание современной классификации пневмоний, плевритов, рака легких

— Трактовать результаты лабораторного обследования больного с пневмонией, плевритом , раком легких — Обобщать результаты фізикального, инструментального и лабораторного обследования больного с патологией легких и плевры

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

— Анатомического строения легких, плевры

— Анатомических защитных барьеров дыхательной системы (полноценная вентиляционная способность легких, кашлевой и чихальний рефлекс, система мукоцилиарного транспорта, факторы иммунной защиты, сурфактант)

— Легочного кровотока (бронхиального и собственно легочного кровотоков)

— Топографического взаимоотношения и проекции легких на переднюю, заднюю и боковые поверхности грудной клетки

— Топографических линий и топографических ориентиров поверхностей грудной клетки

— Латинских названий основных структур легких и плевры

— Основы физиологии дыхания

— Диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану

— Интенсивность легочного капиллярного кровотока

4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию

1. Научиться с помощью расспроса и объективных методов исследования обнаруживать патологические симптомы при заболеваниях легких, плевры, анализировать их взаимосвязь, на этой основе формировать вывод о характере заболевания, его ходе и тяжести.

2. Ознакомиться с основными методами исследований при этих

3. Научиться трактовать результаты лабораторного исследования, инструментального (рентгенологического исследования легких, данных спирографии) исследования

4. Научиться с помощью раньше изученных методов клинического исследования обнаруживать симптомы заболеваний паренхимы легких и плевры, оценивать их и группировать по общим признакам, анализировать их взаимная связь, последовательность появления и формулировать свое заключение.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию, :

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

Перед началом изучения темы занятия студенту следует повторить соответствующие данные из анатомии, физиологии, гистологии, биохимии (см. п.3) и записать следующие вопросы и схемы к конспекту:

1. Назвать части, сегменты, частицы легких (записать украинским языком и латынью).

2. Какие две системы кровообращения существуют в легких?

3. Какое нормальное давление в легочной артерии? Что такое легочная гипертензия?

4. Схематически изобразить ацинус и обозначить основные его составные элементы.

5. Какими факторами определяется легочная вентиляция?

6. Каким образом происходит процесс диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану?

7. Схематически изобразить показатели спирографии (легочные объемы, емкости).

8. Схематически изобразить топографические линии и ориентиры поверхностей грудной клетки

Вопросы, которые следует усвоить при подготовке к теме занятия, :

1. Этиология и патогенез пневмоний

2. Какие жалобы характерны для крупозного воспаления легких?

3. Какие жалобы при пневмосклерозе?

4. Какие жалобы характерны для рака легких?

5. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных крупозной и очаговую пневмонию при:

— осмотре (общем, статичном и динамическом обзоре грудной клетки)

— пальпации, перкуссии грудной клетки

6. Какие главные синдромы характерны для воспаления легких?

7. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных пневмосклерозом при обзоре, пальпации, перкуссии грудной клетки и аускультации легких?

8. Какие синдромы можно выделить в клинической картине пневмосклероза?

9. Какие характерные симптомы можно обнаружить у больных раком легких при обзоре, пальпации, перкуссии грудной клетки, аускультации легких?

10. Какие главные синдромы рака легких.

11.Лабораторная инструментальная диагностика заболеваний легких.

12. В чем заключается отличие в строении висцерального и париетального листков плевры?

13. Чем отличается экссудат от транссудата?

14.Какие жалобы больных сухим и экссудативным плевритом, в чем их разница?

15.Какие данные осмотра грудной клетки свидетельствуют о наличии сухого и экссудативного плеврита?

16.Какие перкуторные данные можно обнаружить при сухом и экссудативном плеврите?

18.Какие аускультативные данные характерны для сухого и экссудативного плеврита?

19.Какие дополнительные методы исследования могут быть полезными при решении вопроса о наличии жидкости в плевральной полости?

20.Какие изменения со стороны сердечно -сосудистой системы можно обнаружить у больных экссудативным плевритом?

4.3. Практические работы (задание), которые выполняются на занятии:

1. Провести физикальне обследование больного с заболеванием легких и плевры.

2. Провести перкуторное и аускультативное исследование легких больного и сделать вывод относительно обнаруженных изменений.

3. Определить визуальные признаки поражения дыхательной системы у показательного больного.

4. Определить пальпаторные, перкуторные, аускультативные симптомы у показательного больного с поражением дыхательной системы.

5. Проанализировать данные общего и биохимического анализов крови пациента с заболеванием легких, плевры.

6. Проанализировать результаты исследования плеврального выпота (разница между транссудатом и экссудатом).

7. Провести анализ рентгенограмм показательного больного с поражением дыхательной системы.

На занятии изучаются вопросы симптоматологии воспаления легких, пневмосклероза, рака легких.

Пневмония — одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, ее распространенность в Украине составляет больше 400 случаев на 100 тыс. населения, в России — приблизительно 348 случаев, в США ежегодно регистрируется около 4 млн. Заболеваний на пневмонию. За последние годы существенно изменилась точка зрения относительно пневмонии, особенно ее классификации и подходов к лечению.

Пневмония — это поли -этиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с втяжением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри -альвеолярной зажигательной экссудации. Именно такое определение пневмонии, которое наиболее точно характеризует ее морфологию было утверждено на ІІ Национальном Конгрессе фтизиатров и пульмонологов Украины (1999 год).

Понятие «острая пневмония» аналогично, поскольку пневмония сама по — себе является острым инфекционным процессом. Кроме того, на настоящее время не рекомендовано употреблять термин «хроническая пневмония».

С учетом особенностей инфицирования все пневмонии разделяются на:

— Госпитальные (или нозокамиальные),

— Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Изучая анамнез больных воспалением легких, надо обратить внимание на характерные жалобы (кашель, выделением мокроты, одышку, боль в грудной клетке, повышение температуры, общее недомогание); установить происхождение заболевания органов дыхания.

Кашель сначала сухой, болезненный. С появлением мокроты он смягчается. Мокрота в первые дни болезни слизистая с прожилками крови или равномерно окрашена измененными эритроцитами (имеет ржавый оттенок). Через несколько дней мокрота становится слизисто-гнойной.

Боль в грудной клетке при пневмонии локализована, усиливается при пальпации межреберных промежутков, глубоком дыхании. Париетальная боль предопределена межреберной миалгией или невралгией. Плевральная боль связана с сопутствующим воспалением плевры. При втяжении в воспалительный процесс диафрагмальной плевры боль локализуется в животе, который может симулировать картину острого живота или патологии органов брюшной полости. Паренхиматозная боль постоянная, наблюдается при развитии массивного очага уплотнения в легких.

Выделяют пневмонии бактериальные (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванные протеем, синегнойной или кишечной палочкой); вирусные (гриппозные, аденовирусные, парагриппозные, вызванные синтициально — респираторним вирусом), микоплазменные или риккетсиозные, обусловленные химическими, физическими факторами.

Различают три пути проникновения возбудителя: бронхогенный, гематогенный, лимфогенный.

По клиническим и морфологическими признакам выделяют:

1. Круппозную пневмонию (долевую или плевропневмонию)

2. Очаговую пневмонию (или бронхопневмонию)

3. Интерстициальную пневмонию (с втяжением в процесс в первую очередь соединительной ткани стенок альвеол, перибронхиальной ткани и соединительной ткани вокруг кровеносних сосудов).

Крупозная пневмония — это одна из наиболее тяжелых форм воспаления легких пневмококковой природы. Уже в первые дни заболевания можно обнаружить тимпаничний звук над пораженной долей легких, это обусловлено наличием отека тканей легкие и приливу крови. При увеличении плотности легочной ткани тимпанический звук становится притупленным или тупым. В конце 1-го и началу 2-го дня на высоте вдоха выслушивается крепитация (сrepitatio indux). На отдельном участке легкие выслушиваются сухие и влажные хрипы. На 2-3 сутки дыхание становится бронхиальным.

В это время усиливается голосовое дрожание, бронхофония, появляется шум трения плевры. В фазе решения перкуторная тупость постепенно изменяется легочным звуком, дыхание становится жестким, потом везикулярним, появляется крепитация (crepitatio redux). Выслушиваются звучные (консонирующие) мелкопузырчастые хрипы.

Изменения со стороны других органов и систем:

1. Сердечно — сосудистая система: тахикардия, снижение АД, смещения границ сердца, акцент 2 тона над легочной артерией и др.

2. Нервная система: головная боль, возбуждение, бред, изменения сухожильных рефлексов.

3. Органы пищеварения: снижение аппетита, боли, тошнота, вздутие живота, запоры.

4. Мочевыводящая система: уменьшение выделения моче, протеинурия, увеличение уробилина, повышения относительной плотности мочи.

В крови : нейтрофильный лейкоцитоз, появление токсичной зернистости, уменьшение эозинофилов, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ.

На рентгенограмме : в стадии прилива отмечается снижение прозрачности и усиление легочного рисунка за счет полнокровья сосудов. В стадии гепатизации отмечается гомогенное затемнение.

Очаговая пневмонии в зависимости от размеров воспалительных фокусов разделяют на мелкоочаговую, очаговую, крупноочаговую, сливную пневмонию.

Сливная пневмония : приглушение или глухость перкуторного тона, голосовое дрожание и бронхофония резко усилении, дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация.

В крови : нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ.

Интерстициальная пневмония характеризуется стертым началом, которому, как правило, предшествует вирусная инфекция. Синдром уплотнения легочной ткани выражен нечетко, процесс обычно двусторонний диффузен. В связи с распространенностью поражения сильно выраженная интоксикация. Болевой синдром отсутствует, поскольку плевра в процесс не втягивается.

Основными синдромами при воспалении легких являются:

— уплотнение легочной ткани,

Пневмония заканчивается выздоровлением, но иногда наблюдается разрастание рубцовой соединительной ткани легких со следующим нарушением их функции, которая имеет название пневмосклероз.

Пневмосклерозы разделяют на воспалительные и не воспалительные. Воспалительный разделяют на мета- пневмонический и мета — туберкулезные.

Не воспалительные пневмосклерозы могут встречаться при пневмокониозе, влиянии ионизирующего излучения и др. По локализации выделяют пневмосклероз: субсегментарный, долевой, всего легккого или обеих легких. Он может быть ограниченным (локальным) или диффузным. Ограниченные пневмосклерозы часто клинически не проявляются. Ренгенологически в зоне поражения — снижение прозрачности легочного рисунка. Диффузный пневмосклероз проявляется клиникой хронического бронхита (кашель, мокрота, одышка, жесткое дыхание, сухие хрипы).

Рак легких. Проблема рака легких есть на сегодняшний день в Украине одной из наиболее актуальных. За последние 10 лет количество онкопатологии легких выросла на 30%. Большой взнос в неблагоприятную динамику заболеваемости связан с экологическими условиями (ежегодно в Украине выбрасывается в окружающую среду больше 12 млн. тонн химических веществ), распространенностью курения, особенно среди молодежи (хроническое курение является причиной рака легких в 25-40%).

При опросе больного с раком легких, надо обратить внимание на длительный характер заболевания органов дыхания с постоянным кашлем, одышкой, выделением кровянистой мокроты, изменением голоса, прогрессирующей слабостью, односторонней болью в груди, неэффективностью предыдущего лечения. Связь болезни с курением, систематическое вдыхание загрязненного воздуха, которое имеет канцерогенные соединения. Рак легких разделяется на центральный и периферический .

Центральный разделяется на эндобронхиальный, пери — бронхиальный узловой, пери-бронхиальный разветвлен. Для клиники рака легких большое значение имеет исходная локализация опухоли. В большинстве случаев раковый процесс начинается в больших бронхах (в 80%) и топически располагается в прикорневом участке (это так называемый центральный рак). Значительное место в клинике центрального рака занимают симптомы обтурации бронхов и ателектаза пораженной доли легкого.

Главные симптомы : надсадный кашель (в связи с раздражением кашлевых рецепторов в местах разветвления бронхов), одышка. При периферической локализации рака клинические симптомы появляются обычно лишь тогда, когда опухоль начинает сдавливать соседние анатомические структуры или прорастает в них. Одной из первых на пути роста опухоли оказывается плевра, следовательно, первым симптомом часто является боль в грудной клетке на стороне поражения. При осмотре больного обращает на себя внимание бледность, цианоз, сухость кожи и слизистых оболочек, учащение дыхания, отставания половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации — увеличение периферических лимфатических узлов, болезненность межреберных промежутков, изменение голосового дрожания (усиление). При перкуссии — притупление (над зоной опухоли) или притуплен тимпанит (над участком ателектаза). При аускультации можно выслушать разные нарушения дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное, сухие и влажные хрипы, удлинение выдоха). Главная роль для выявления рака принадлежит ренгенографии , бронхоскопии с биопсией.

После усвоения синдрома уплотнения легочной ткани изучаются клинические проявления сухого и экссудативного плеврита. При расспросе больного надо выяснить характерные жалобы : боль в грудной клетке, кашель, затруднение дыхания. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, нажатии на межреберные промежутки, она часто иррадиирует в шею, плечо. Плевральная боль нарастает при наклоне в здоровую сторону. При так называемом диафрагмальном плеврите боль локализуется в участке передней брюшной стенки, сопровождается безудержной икотой.

При накоплении экссудата боль уменьшается и исчезает, уступая местом ощущению тяжести в груди и нарастанию одышки. Начало заболевания обычно остро, связано с переохлаждением, переутомлением, острой респираторной инфекцией и т.д. Повышается температура тела, иногда с ознобом, проффузным потом, общей слабостью.

Объективные данные : при сухом плеврите пациент бережет пораженную сторону и лежит на здоровой стороне. Больная часть грудной клетки отстает при этом в акте дыхания. Перкуторно можно определить ограничение подвижной нижнего легочного края, аускультативно отмечается ослабленное везикулярного дыхания, шум трения плевры (африкт). Он может быть нежным, чем напоминает крепитацию, или грубым (хруст снега, скрипа новой подошвы).

При экссудативном плеврите пациент лежит лежит на больной стороне и только при массивных выпотах занимает положение полу — сидячее. Наблюдается отставание пораженной стороны в акте дыхания, увеличения объема нижнего отдела грудной клетки, расширения и выбухания межреберных промежутков. При выпоте не менее 300-400 мл наблюдается притупление перкуторного тона. При большом выпоте перкуторный тон становится тупым, а верхний предел экссудата принимает характерную параболическую форму, которая ограничивает зону накопления наибольшего количества экссудата, — линия Соколова-Эллиса -Дамуазо. Над участком легкого выше этой линии в результате сжатия легочной ткани экссудатом формируется участок, который носит название зоны Шкоды, при перкуссии над ней тон становится притупленно-тимпанический, аускультативная картина обнаруживает везикуло — бронхиальное дыхание. Подобные данные физикального обследования формируются при массивных выпотах над треугольником Гарлянда, сторонами которого является линия Дамуазо, перпендикуляр от наивысшей ее точки на позвоночник и сам позвоночник. В случаях, когда количество выпота превышает 2 л происходит смещение средостения на здоровую сторону с образованием так называемого треугольника Грокко-Раухфуса, в качестве сторон которого выступают: продолжение линии Дамуазо на здоровую сторону, диафрагма ипозвоночник. Поскольку треугольник сформирован органами средостения, то при перкуссии над ним тон становится тупым, при аускультации дыхания не выслушивается. Особенно неблагоприятным при смещение органов средостения есть их сдвиг справа в связи с возможным перегибом нижней полой вены в месте ее прохождения через диафрагму и затруднением притока крови к сердцу. При левосторонних выпотах исчезает полулунное пространство Траубе. В участке тупого перкуторного тона над жидкостью голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается.

К рентгенологическим признакам сухого плеврита принадлежат: высокое стояние купола диафрагмы, отставания его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего края легкие на пораженной стороне. При экссудативном плеврите рентгенологическая картина характеризуется наличием гомогенной тени над куполом диафрагмы и смещением органов средостения на здоровую сторону. При левостороннем выпоте увеличивается расстояние между дном желудка и базальной поверхностью легких, смещается сердечно-диафрагмальный угол.

Рентгенологическое исследование , как правило, делает диагноз экссудативного плеврита более вероятным, хотя выпот менее 300-400 мл может и не определиться этим методом. Большое диагностическое значение имеет плевральная пункция . Воспалительный экссудат отличается большой удельной плотностью (выше 1017), содержимым белка более высоким за 30г/л (3 %), большим содержимым фибриногена и склонностью к свертыванию при длительном стоянии, позитивной пробой Ривальта (качественная реакция с соляной кислотой на наличие белка). Транссудат являет собой прозрачную жидкость, желтоватого цвета с удельной плотностью ниже 1010, низким содержимым белка (менее 10 г/л, 1%). Накопление транссудата в плевральной полости имеет название гидроторакса.

Различают два основных вида экссудата — серозного и гнойного, а также подвиды: серозно-фибринозный, серозно-геморрагический, эозинофильний, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный, хилезный (с большим количеством лимфы), холестериновый. Следует отметить, что вид плеврального выпота (транссудат, экссудат) не имеет решающего значения при установлении этиологии заболевания. Из диагностической точки зрения значительный интерес представляет клиническая трактовка геморрагических экссудатов, в большинстве случаев связанных с опухолевым процессом. Многочисленные эозинофилы в экссудате могут свидетельствовать о медикаментозной или общей аллергии. Чрезвычайно важную роль играет микроскопическое выявление атипичных опухолевых клеток в экссудате.

В патогенезе плевральных выпотов чрезвычайное значение имеет нарушение проницательности листков плевры, анатомическое строение которых разное. Реберная (париетальная) плевра содержит в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, расположенные они более поверхностно. В висцеральной плевре наблюдаются другие соотношения. При отсутствии воспаления имеет место высокая двусторонняя (кровь — полость) проницательность плевральных листков для малых молекул — воды, кристаллоидов, мелко –дисперсных белков. Истинные растворы всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды всей поверхностью париетальной и висцеральной плевры. Мелкодисперсные белки поступают в плевральную полость по кровеносным сосудам, а оставляют ее по лимфатическим. Белки и коллоиды резорбируются лимфатическими сосудами париетальной плевры. При воспалении наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры.

С учетом ведущих факторов патогенеза клиническая классификация плевральных выпотов может быть представлена следующим образом:

І. Воспалительные выпоты (плевриты ) :

1. При гнойно-воспалительных процессах в организме:

2. Аллергические и аутоиммунные выпоты .

3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани.

4. Посттравматические выпоты.

ІІ. Застойные выпоты (нарушение крове- и лимфоциркуляции) :

nmuaz.wordpress.com

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Каковы основные симптомы при заболеваниях органов дыхания?

Кровохарканье, легочное кровотечение, одышка, дыхательная недостаточность, кашель, мокрота, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка.

Каковы основные причины и проявления кровохарканья и легочного кровотечения?

Эти симптомы встречаются чаще всего при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте легкого, туберкулезе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях легкого, а также при митральных пороках сердца.

Легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свертывающейся.

Кровохарканье и особенно легочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины - проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с томографией, бронхоскопии, бронхографии, иногда - ангиографии.

Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути.

Каковы основные принципы ухода за больными при кровохаркании и легочном кровотечении?

Больному назначают полный покой. Ему следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадания крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют про-тивокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

Что такое одышка?

Одышка является одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания.

Какие разновидности.одышки выделяют в клинической практике?

Одышка может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадип-ноэ) вплоть до полной остановки дыхания (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затрудненной, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышку (характеризуется затруднением выдоха, в частности, при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную.

Каковы основные причины возникновения одышки?

Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина ее возникновения в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови - повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом рН крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждением дыхательного центра и изменением частоты и глубины дыхания.

Что представляет собой дыхательная недостаточность?

Дыхательная недостаточность - состояние, при которой система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытии дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе легких). Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности.

Что представляет собой удушье и приступ бронхиальной астмы?

Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы).

Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отека их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы.

Что такое сердечная астма?

В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме, иногда переходящей в отек легких.

Каковы особенности ухода за больными, страдающими одышкой?

Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой; ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и легких частота дыхания может достигать 30-40 и более в минуту. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, образуя графическую кривую частоты дыхания.

При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания.

В каких случаях прибегают к оксигенотерапии?

При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. Под оксигенотерапией (кислородной терапией) понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт. ст.).

Каковы основные принципы и правила проведения оксигенотерапии?

Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувства жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т. д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще всего 40-60 %). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95 % кислорода и 5 % углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60-70 % гелия и 30-40 % кислорода. При отеке легких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50 % кислорода и 50 % этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.

Как проводится оксигенотерапия?

В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространенным способом кис-лородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха.

Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 минут несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.

В каких случаях у больного возникает кашель?

Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным «а выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и легких. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели.

Каков физиологический механизм кашля?

Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель закрывается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются и давление воздуха в легких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. Содержимое дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким нёбом.

Какие разновидности кашля принято выделять в клинической практике?

По характеру кашель может быть сухой (без отхож-дения мокроты) и влажный (с отделением мокроты). Кашель значительно отягощает основное заболевание. Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает саднение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.

Что представляет собой мокрота?

Мокрота - патологические выделения из дыхательных путей при кашле. Появление мокроты всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в легких или бронхах. Для оценки мокроты как признака заболевания органов дыхания необходимо учитывать в первую очередь ее количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. По характеру мокрота может быть слизистая, серозная, гнойная, смешанная и кровянистая. Наличие кровянистой мокроты или прожилок крови в ней должно настораживать медицинскую сестру. Об этом немедленно необходимо сообщить врачу. При наличии полости в легких у больного выделяется много мокроты.

Как можно улучшить отхождение мокроты?

Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти наиболее удобное положение больного - так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2-3 раза в день по 20-30 минут. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной регулярно делал это.

Как проводится суточное измерение количества мокроты?

Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу из темного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в темном прохладном месте.

Как проводится сбор материала для лабораторного исследования мокроты?

Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо все суточное количество мокроты. Мокроту лучше собирать утром до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3-5 мл.

В чем состоят правила дезинфекции при отхож-дении мокроты у больного?

Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их теплой водой и кипятить в течение 30 минут в 2 % растворе гидрокарбоната натрия. На дно плевательницы наливают 5 % раствор карболовой кислоты, 2 % раствор пер-манганата калия или 3 % раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветленным раствором хлорной извести, а затем содержимое выливают в канализацию.

В противотуберкулезных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.

О чем свидетельствует появление крови в мокроте у больного?

Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на легочное кровотечение.

В чем причина появления болей в грудной клетке?

Обычно боли связаны с вовлечением в процесс плевры и возникают при плевритах и воспалении легких.

Каковы основные принципы ухода за больным с болями в грудной клетке?

При болях медсестра старается придать больному удобное положение, по назначению врача поставить горчичники, дать обезболивающие препараты.

Каковы основные принципы ухода за больным при ознобе и лихорадке?

Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. При этом необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухимполотенцем и сменить белье. Очень важно, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Медицинская сестра должна следить за пульсом, артериальным давлением, дыханием больного и при малейшем ухудшении в состоянии.больного срочно вызвать врача.

Синдром болезни носа . При рините в связи с воспалительной гиперемией слизистая оболочка краснеет. Пропитываясь экссудатом, она набухает, носовые ходы суживаются, дыхание затрудняется, становится сопящим, животные чихают, фыркают. Отмечаются двусторонние носовые истечения вначале серозного, а в дальнейшем серозно-катарального или катарально-гнойного характера. При фолликулярном рините появляется сыпь на слизистой оболочке носа, коже крыльев носа, губ и щек.

Синдром болезней придаточных полостей носа . Воспаление верхнечелюстных (гайморит ) и лобных пазух (фронтит ) характеризуется изменением положения головы и шеи, повышением кожной чувствительности. При наполнении пазух выпотом перкуссией устанавливают притупленный или тупой звук. Носовые истечения катарально-гнойного характера, усиливаются при наклоне головы вниз. При длительном течении болезни костная стенка пазух истончается, выгибается, образуя вздутия и деформацию костей черепа.

Синдром болезней гортани и трахеи . При ларингите и трахеите развивается сильный, громкий, короткий, поверхностный кашель. Если в патологический процесс вовлекаются голосовые связки , кашель становится хриплым. Область гортани припухает, местная температура и чувствительность повышены. При значительной болезненности животное вытягивает шею, избегает резких движений. Возникает инспираторная одышка. При аускультации выявляют ларингиальный шум стеноза. Двусторонние носовые истечения могут быть катаральными, катарально-гнойными, фибринозными или геморрагическими.

Синдром болезней бронхов . При бронхите слизистая оболочка бронхов припухает, появляется жесткое везикулярное дыхание, по мере накопления в бронхах экссудата возникают хрипы. Если экссудат жидкий, хрипы влажные, пузырчатые; при макробронхите – крупнопузырчатые, микробронхите – мелкопузырчатые, при диффузном бронхите – смешанные. Увеличение вязкости экссудата обуславливает появление сухих хрипов. Бронхит сопровождается кашлем. В первые дни кашель сухой и болезненный, в дальнейшем глухой, влажный и менее болезненный. При хроническом бронхите кашель может быть в виде приступов. Одышка смешанная, при микробронхите – экспираторная.

Бронхоэктазия – патологическое расширение потерявших эластичность бронхов, возникает как осложнение хронического бронхита. Признаком бронхоэктазии является выделение большого количества экссудата при кашле.

Синдром болезней легких . Зависит от характера изменений ткани. При уплотнении легочной ткани (пневмония , отек легкого ) перкуторный звук притуплен. Если участок легкого становится безвоздушным (ателектаз , крупозная пневмония ), перкуссией выявляют тупой звук. При скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит , водянка ) в нижней части грудной клетки отмечается область тупого перкуторного звука, отграниченная сверху горизонтальной линией (горизонтальная линия притупления). При образовании в легочной ткани воздушных полостей (интерстициальная эмфизема, бронхоэктазии) звук становится тимпаническим. Если внутренняя оболочка полости гладкая, перкуторный звук приобретает металлический оттенок. Над каверной, сообщающейся с бронхом, при перкуссии возникает звук треснувшего горшка. В случае увеличения легких (альвеолярная эмфизема легких ) звук становится коробочным, а каудальная граница легких смещается назад. Поражение легких сопровождается крепитацией, трескучими хрипами, дыхание становится бронхиальным и амфорическим. Крепитация возникает при накоплении в альвеолах липкого выпота (при пневмонии, отеке легких). При интерстициальной эмфиземе в легочной ткани образуются воздушные пузыри, передвижение которых к корню легких приводит к разрыву легочной ткани и возникновению крепитирующих хрипов. Если легкие уплотняются, но проходимость бронхов сохранена, появляется бронхиальное дыхание. При аускультации полостей, сообщающихся с бронхом, прослушивают амфорическое дыхание. При снижении эластичности легких кашель слабый, глухой, продолжительный, «глубинный» (легочной).

При бронхопневмониях возникают легочной кашель, экспираторная или смешанная одышка, очаги притупления в легких, бронхиальное дыхание, крепитация. В зависимости от характера воспаления бронхиально-легочной ткани носовые истечения могут быть катаральными, катарально-гнойными или гнойными.

При гангрене легких появляются грязно-серозные, зловонные истечения из носа, кашель, одышка, хрипы. При наличии каверн, сообщающихся с бронхом, прослушивают звук треснувшего горшка, амфорическое дыхание. В носовых истечениях содержатся эластические волокна легких.

Альвеолярная эмфизема легких – это заболевание, характеризующееся патологическим расширением легких за счет растяжения альвеол и снижения их эластичности. Характерными симптомами будут экспираторная одышка, смещение каудальной границы легких назад, коробочный перкуторный звук, появление «запального желоба» на выдохе.

Гиперемия и отек легких – заболевание, характеризующееся переполнением кровью легочных капилляров, с последующим выпотеванием плазмы крови в просвет бронхов и полости альвеол. Отек легких сопровождается одышкой, влажными хрипами и кашлем. Из носовых отверстий выделяются пенистые истечения красноватого цвета. Перкуссионный звук во время гиперемии тимпанический, по мере развития отека становится притупленным.

Синдром болезней плевры . Плеврит сопровождается болезненностью грудной клетки и повышением температуры, возникает одышка. Кашель становится болезненным (плевральный кашель), животное стонет. При фибринозном воспалении плевры устанавливают шум трения, синхронный с дыхательными движениями. Накопление в плевральных полостях жидкого выпота сопровождается появлением горизонтальной линии притупления. В области тупого звука сердечные тоны и дыхательные шумы ослабляются.