Ручне відділення плаценти. Показання, техніка виконання
Найчастіше під час пологів порушується фізіологічний перебіг послідовного періоду. Можливі такі ускладнення, як затримка відділення плаценти та кровотеча. У клінічних умовах перед операцією проінформувати пацієнтку про необхідність та сутність операції та отримати згоду на оперативне втручання.
Показання: 1) затримка посліду в порожнині матки понад 30 хвилин за відсутності ознак відділення плаценти; 2) кровотеча у послідовному періоді за відсутності ознак відділення плаценти.
Оснащення робочого місця: 1) йодин (1% розчин йодонату); 2) стерильні ватяні кульки; 3) корнцанг; 4) 2 стерильні пелюшки; 5) лоток; 6) катетер; 7) стерильні рукавички; 8) наркозний апарат для дачі закисно-кисневого наркозу; 9) утеротонічні препарати
(окситоцин, метилергометрин та ін). 10) Бланк згоди хворої на медичне втручання; 10) пропафол 20 мг.
Забрати ножний кінець ліжка Рахманова.
Одну стерильну пелюшку покласти під породіллю, другу - на живіт.
Укласти породіллю, обробити зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон, промежину, анальну область і пуповину, що звисає, іодином (1% розчином йодонату).
Одягти фартух, провести хірургічну обробку рук.
Одягти стерильну маску, стерильний халат, рукавички.
Дати породіллі наркоз.
Основний етап виконання маніпуляції
Лівою рукою розводять статеву щілину. Конічно складену праву
крижові, а потім у матку, дотримуючись пуповини.
Ліву руку переносять на дно матки в момент введення правої руки в матку.
Наслідуючи пуповину, праву руку вводять у порожнину матки до місця прикріплення пуповини до плаценти і по плодовій поверхні переміщають до її краю.
тильній – до плацентарного майданчика, пилкоподібними рухами
дбайливо відшаровують плаценту від плацентарного майданчика до повного
її відділення
12.Лівою рукою при цьому надають помірний тиск
на відділ матки над плацентарним майданчиком, де провадиться
відшарування плаценти. При відділенні плаценти права рука може втягувати оболонки у простір між плацентою та плацентарним майданчиком. Внаслідок цього відшарування плаценти проводиться рукою, одягненою оболонками.
13.Після повного відділення плаценти, лівою рукою потягуючи за пуповину, видаляють слід з порожнини матки, а правою рукою, яка залишається в матці, ретельно перевіряють стінки матки, особливо плацентарний майданчик. При виявленні видаляють шматочки плацентарної тканини або оболонки.
14.У випадках необхідності, якщо скоротливість матки порушена, проводять дбайливий зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаку. Після скорочення матки руку з неї видаляють.
гінекології", "Акушерство"
за спеціальностями
2-79 01 31 "Сестринська справа"
2-79 01 01 "Лікувальна справа".
акушерські операції.
Підготовка вагітної, інструментів, матеріалу та асистування при операції «Хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності».
Хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності в даний час досягається трьома методами: звуженням внутрішнього зіва, зашиванням зовнішнього зіва і утворенням дуплікатури тканин навколо шийки матки. Операція здійснюється при звичному невиношуванні вагітності у 2-3 триместрах та при прогресуванні явищ істміко-цервікальної недостатності, у тому числі і у першовагітних. Зняття швів проводиться у 38 тижнів вагітності.
Показання: 1) істміко-цервікальна недостатність.
Протипоказання: 1) третій-четвертий ступінь чистоти вагінального вмісту; 2) ерозія шийки матки.
Оснащення робочого місця: 1) гінекологічне крісло;
2) вагінальні дзеркала; 3) голкотримач; 4) набір хірургічних голок; 5) шовний матеріал; 6) кульові щипці; 7) корнцанг;
8) стерильний матеріал; 9) стерильні пелюшки; 10) стерильні рукавички; 11) стерильні халати та бахіли; 12) бланк згоди на медичне втручання; 13) катетер,
14) пропафол 20 мг, розчин атропіну сульфату 0,1% - 1,0, розчин промедолу 2% -1,0.
Підготовчий етап маніпуляції.
Інформувати вагітну про необхідність та сутність операції.
Отримати згоду на оперативне втручання.
Провести санобробку вагітної в повному обсязі.
Запропонувати вагітній спорожнити кишечник, сечовий міхур.
Провести премедикацію.
Перевезти пацієнтку на каталці в операційну, укласти на гінекологічне крісло, вкрите стерильною пелюшкою, надіти стерильні бахіли.
Одягти фартух.
Одягти стерильний халат, стерильну маску, стерильні рукавички.
11. Під внутрішньовенним наркозом після оголення шийки матки в
дзеркала, акушерка стоїть праворуч від пацієнтки. Правою рукою
фіксує нижнє дзеркало, лівий – тримає верхнє. Після фіксації
шийки кульовими щипцями, верхнє дзеркало витягується.
Останній етап.
12. Після операції обробити шийку матки йодином (1% розчином
йодонату).
13. Відпрацьований інструментарій, рукавички помістити в різні
ємності з дезінфікуючим засобом.
14. Вимити руки під проточною водою з милом і просушити.
Підготовка породіллі, інструментів, матеріалу та асистування під час операції «Накладання акушерських щипців».
Акушерські щипці – це інструмент, за допомогою якого лікар замінює дію родових сил, що виганяють, і таким чином закінчує пологи. Техніка накладання щипців включає 4 моменти: 1) введення ложок щипців; 2) замикання щипців та пробна тракція; 3) тракції; 4) зняття щипців. Операція проводиться під наркозом.
Показання: 1) з боку плода – дистрес-синдром; 2) з боку матері: кровотеча при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти у другому періоді пологів, слабкість пологової діяльності, тяжкі форми пізніх гестозів, екстрагенітальні захворювання, що вимагають виключення потужного періоду.
Протипоказання:
1) мертвий плід; 2) неповне розкриття маточного зіва;
3) гідроцефалія, аненцефалія; 4) анатомічно (другий-третій ступінь звуження) та клінічно вузький таз; 5) глибоко недоношений плід; 6) високе розташування головки плода (головка притиснута малим або великим сегментом у вході в таз);
7) загрозливий або розрив матки, що починається.
Оснащення робочого місця:
1) акушерські щипці; 2) стерильні рукавички; 3) стерильний халат; 4) стерильний матеріал;
5) ємності з дезінфікуючим засіб; 6) ножиці; 7) корнцанг;
8) катетер; 9) комплекти для первинної та вторинної обробки пуповини; 10) наркозний апарат; 11) Бланк згоди на оперативне втручання.
Підготовчий етап маніпуляції.
З'ясувати наявність умов для операції накладання акушерських щипців (наявність живого плода, повне розкриття маточного зіва, відсутність плодового міхура, відповідність розмірів голівки плоду середнім розмірам головки доношеного плоду, відсутність невідповідності тазу та головки, стояння головки плода у виході або порожнини).
Інформувати породіллю про необхідність виконання та
Отримати згоду породіллі на оперативне втручання.
Провести катетеризацію сечового міхура.
Поставити на інструментальний стіл необхідно обладнання.
Провести хірургічну обробку рук.
Одягти стерильні рукавички.
9. Акушерка стоїть праворуч від породіллі, виконує вказівки лікаря
(подає інструментарій, підтримує гілки акушерських щипців),
виробляє перинеотомію, епізіотомію.
Останній етап.
10. Відпрацьований інструментарій та використаний матеріал
8. Попередити породіллю, що їй забороняється сидіти
протягом 10-14 днів після пологів попередження розбіжності
швів на промежині.
Підготовка породіллі, інструментів, матеріалу та асистування під час операції «Інструментальне обстеження порожнини матки».
Операція проводиться у ранньому післяпологовому періоді. У дзеркалах оголюється шийка матки, що фіксується за передню губу абортцангом. Кюреткою Буму поетапно перевіряють стінки матки, видаляють шматочки плаценти, згустки крові.
Показання: 1) кровотеча у ранньому післяпологовому періоді;
2) затримка в матці часточки плаценти; 3) сумнів у цілісності посліду; 4) контроль цілісності матки після оперативних втручань; 5) для виключення розриву матки у породіллі з рубцем на матці після Кесарева розтину; 6) у породіль, які перенесли важкі форми гестозу.
Оснащення робочого місця:
1) вагінальні дзеркала; 2) щипці Мюзо; 3) кюретка Буму;
4) стерильні ватно-марлеві кульки; 5) стерильні рукавички;
6) ємності з дезінфікуючим засобом; 7) дві стерильні пелюшки; 8) наркозний апарат; 9) бланк згоди на медичне втручання.
Підготовчий етап маніпуляції.
Інформувати породіллю про необхідність виконання та сутність маніпуляції та отримати письмову згоду.
Провести катетеризацію сечового міхура.
Обробити зовнішні статеві органи антисептичним засобом.
На гінекологічне крісло постелити стерильну пелюшку.
Поставити на інструментальний стіл необхідно обладнання.
Провести хірургічну обробку рук.
Змінити маску, одягти окуляри, стерильні рукавички.
Основний етап виконання маніпуляції.
8. Акушерка стоїть праворуч від породіллі та виконує вказівки лікаря.
Лікар робить вишкрібання порожнини матки кюреткою Буму. Отриманий матеріал збирається в лоток, а потім прямує на гістологічне дослідження.
Останній етап.
Відпрацьований інструментарій та використаний матеріал помістити в різні ємності з дезінфікуючим засобом.
Зняти гумові рукавички та помістити в ємність із дезінфікуючим засобом.
Вимити руки під проточною водою з милом та просушити.
Слідкувати за станом матки, виділеннями із статевих шляхів.
СПОСОБИ ВИДІЛЕННЯ ВІДДІЛЕНОГО ПІСЛЯ
МЕТА: Виділити відокремлений послід
Позитивні ознаки відділення посліду та безефективність потуг
СПОСІБ АБУЛАДЗІ:
Здійснити дбайливий масаж матки, з метою її скорочення.
Обома руками взяти черевну стінку в поздовжню складку і запропонувати породіллі тугіше. Послід, що відокремився, зазвичай народжується легко.
СПОСІБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (застосовується при безефективності способу Абуладзе).
Привести дно матки до серединного положення, легким зовнішнім масажем викликати скорочення матки.
Встати ліворуч від породіллі (обличчям до ніг), дно матки обхопити правою рукою, таким чином, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня – дні, а чотири пальці – на задній поверхні матки.
Провести вичавлювання посліду: стиснути матку в переднезадньому розмірі і одночасно натиснути на її дно у напрямку вниз та вперед по осі тазу. Послід, що відокремився, при цьому способі легко виходить назовні. При безефективності способу Креде-Лазаревича проводять ручне виділення посліду за загальними правилами.
Показання:
· Відсутність ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода,
· крововтрата, що перевищує допустиму в
третій період пологів,
· Необхідність швидкого спорожнення матки при попередніх утруднених та оперативних пологах та гістопатичному стані матки.
2) почніть внутрішньовенну інфузію кристалоїдів,
3) забезпечте адекватне знеболювання (короткочасний внутрішньовенний наркоз (анестезіолог!)!
4) підтягніть пуповину на затиску,
5) по пуповині введіть стерильну руку в рукавичці в матку до плаценти,
6) знайдіть край плаценти,
7) пиляючими рухами відокремте плаценту від матки (не докладаючи надмірних зусиль),
8) не виймаючи руку з матки, зовнішньою рукою витягніть плаценту з матки,
9) після вилучення посліду проконтролювати цілісність посліду,
10) контролювати стінки матки рукою, що знаходиться в матці, переконатися в цілості стінок матки та відсутності елементів плодового яйця,
11) зробити легкий масаж матки, якщо вона недостатньо щільна,
12) вивести руку із матки.
Оцінити стан породіллі після операції.
У разі патологічної крововтрати необхідно:
· Поповнити крововтрату.
· Проводити заходи щодо усунення геморагічного шоку та синдрому ДВС.
18. Ручне обстеження стінок порожнини матки
Ручне обстеження порожнини матки
1. Підготовка до операції: обробка рук хірурга, обробки зовнішніх статевих органів та внутрішніх поверхонь стегон розчином антисептика. На передню черевну стінку та під тазовий кінець жінки покласти стерильні підкладні.
2. Наркоз (закисно-киснева суміш або внутрішньовенне введення сомбревіну або каліпсола).
3. Лівою рукою розводять статеву щілину, праву руку вводять у піхву, та був у матку, виробляють ревізію стінок матки: за наявності залишків плаценти - видаляють їх.
4. Рукою, введеною в порожнину матки, знаходять залишки плаценти та видаляють їх. Ліва рука при цьому розташовується біля дна матки.
Інструментальна ревізія порожнини післяпологової матки
У піхву вводиться дзеркало Сімса та підйомник. Піхву та шийку матки обробляють розчином антисептика, шийку матки за передню губу фіксують кульовими щипцями. Тупою великою (бумонською) кюреткою виробляють ревізію стінок матки: від дна матки у напрямку до нижнього сегмента. Видалений матеріал відправляють на гістологічне дослідження (рис. 1).
Мал. 1. Інструментальна ревізія порожнини матки
ТЕХНІКА РУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ
Загальні відомості:затримка в матці частин посліду є серйозним ускладненням пологів. Наслідком його буває кровотеча, яка виникає невдовзі після народження посліду або в більш пізні терміни. Кровотеча може бути сильною, що загрожує життю породіллі. Шматочки плаценти, що затрималися, сприяють також розвитку септичних післяпологових захворювань. При гіпотонічному кровотечі ця операція спрямовано зупинку кровотечі. У клінічних умовах перед операцією проінформувати пацієнтку про необхідність та сутність операції та отримати згоду на оперативне втручання.
Показання:
1) дефект плаценти чи плодових оболонок;
2) контроль цілості матки після оперативних втручань, тривалих пологів;
3) гіпотонічну та атонічну кровотечу;
4) пологи у жінок із рубцем на матці.
Оснащення робочого місця:
1) йодин (1% розчин йодонату);
2) ватяні кульки;
3) корнцанг;
4) 2 стерильні пелюшки;
6) стерильні рукавички;
7) катетер;
9) бланк згоди на медичне втручання,
10) наркозний апарат,
11) пропафол 20 мг,
12) стерильні шприци.
Підготовчий етап маніпуляції.
Послідовність виконання:
Забрати ножний кінець ліжка Рахманова.
Провести катетеризацію сечового міхура.
Одну стерильну пелюшку покласти під породіллю, другу – на її живіт.
Зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон, промежину та анальну область обробити йодином (1% розчином йодонату).
Операції проводяться під внутрішньовенним наркозом на тлі інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1.
Одягти фартух, обробити руки, одягти стерильну маску, халат, рукавички.
Основний етап виконання маніпуляції.
Лівою рукою розсовують статеві губи, а праву руку, складену як конуса, вводять у піхву, та був у порожнину матки.
Ліву руку поміщають на передню черевну стінку та стінку матки зовні.
Правою рукою, що розташована в матці, проводять контроль стінок, плацентарного майданчика, маткових кутів. При виявленні часточок, уривків плаценти, оболонок, їх видаляють рукою
При виявленні дефектів стінок матки руку виводять із порожнини матки і роблять черевосічення, ушивання розриву або видалення матки (лікар).
Завершальний етап виконання маніпуляції.
11.Зняти рукавички, занурити в ємність з дезінфікуючим
засобом.
12.Покласти міхур із льодом на низ живота.
13.Проводити динамічне спостереження за станом породіллі
(контроль артеріального тиску, пульсу, фарбування шкірних
покривів, стану матки, виділень із статевих шляхів).
14. За призначенням лікаря розпочати антибактеріальну терапію та ввести
утеротонічні засоби.
Ручне відділення плаценти - акушерська операція, що полягає у відділенні плаценти від стінок матки рукою, введеною в порожнину матки, з подальшим видаленням посліду.
ПОКАЗАННЯ
Нормальний період характеризується відділенням плаценти від стінок матки і вигнанням посліду в перші 10-15 хв після народження дитини.
Якщо ознаки відділення посліду відсутні протягом 30-40 хвилин після народження дитини (при частковому щільному, повному щільному прикріпленні або прирощенні плаценти), а також при утиску посліду, що відокремився, показана операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Внутрішньовенна або інгаляційна загальна анестезія.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Після відповідної обробки рук хірурга та зовнішніх статевих органів пацієнтки праву руку, одягнену в довгу хірургічну рукавичку, вводять у порожнину матки, а лівою рукою фіксують її дно зовні. Орієнтиром, що допомагає знайти плаценту, є пуповина. Дійшовши до місця прикріплення пуповини, визначають край плаценти та пилкоподібними рухами відокремлюють її від стінки матки. Потім лівою рукою потягуванням за пуповину виробляють виділення посліду; права рука залишається у порожнині матки щодо контрольного дослідження її стінок. Затримку частин встановлюють при огляді посліду, що виділився і виявленні дефекту тканини, оболонок або відсутності додаткової часточки. Дефект плацентарної тканини виявляють під час огляду материнської поверхні плаценти, розправленої на рівній поверхні. На затримку додаткової частки вказує виявлення обірваної судини краєм плаценти або між оболонками. Цілісність плодових оболонок визначають після їх розправлення, навіщо плаценту слід підняти.
Після закінчення операції до вилучення руки з порожнини матки внутрішньовенно одномоментно вводять 1 мл 0,2% розчину метилергометрину, а потім починають внутрішньовенне краплинне введення препаратів, що надають утеротонічну дію (5 МО окситоцину), на надлобкову ділянку живота кладуть міхур з льодом.
УСКЛАДНЕННЯ
У разі збільшення плаценти спроба зробити її ручне відділення виявляється неефективною. Тканина плаценти рветься і не відокремлюється від стінки матки, виникає сильна кровотеча, що швидко призводить до розвитку геморагічного шоку внаслідок маткової атонії. У зв'язку з цим при підозрі на збільшенні плаценти показано хірургічне видалення матки в екстреному порядку. Остаточний діагноз встановлюється після гістологічного дослідження.
Огляд пологових шляхів у післяпологовому періоді
Огляд родових шляхів
Після пологів обов'язково проводиться огляд родових шляхів щодо розривів. Для цього у піхву вводять спеціальні ложкоподібні дзеркала. Спочатку лікар оглядає шийку матки. Для цього шия береться спеціальними затискачами, і лікар обходить її по периметру, перечіплюючи затискачі. При цьому жінка може відчувати відчуття, що тягнуть внизу живота. Якщо є розриви шийки матки, проводиться їхнє зашивання, знеболювання при цьому не потрібно, тому що в шийці матки немає больових рецепторів. Потім оглядаються піхву та промежину. За наявності розривів проводиться їхнє зашивання.
Зашивання розривів зазвичай проводиться під місцевим знеболюванням (в ділянку розриву вводиться новокаїн або статеві органи обприскуються спреєм лідокаїну). Якщо проводилося ручне відділення посліду або обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом, огляд та зашивання також проводяться під внутрішньовенним наркозом (жінку виводять з наркозу тільки після завершення огляду родових шляхів). Якщо була епідуральна анестезія, вводиться додаткова доза знеболювання через спеціальний катетер, залишений в епідуральному просторі з часу пологів. Після огляду проводиться обробка пологових шляхів дезінфікуючим розчином.
Обов'язково оцінюється кількість кров'яних виділень. На виході з піхви ставиться лоток, куди збираються всі кров'янисті виділення, враховується кров, що залишилася на серветках, пелюшках. У нормі крововтрата становить 250 мл, допустима до 400-500 мл. Велика крововтрата може свідчити про гіпотонію (розслаблення) матки, затримку частин плаценти або незашитий розрив.
Дві години після пологів
Ранній післяпологовий період включає перші 2 години після пологів. У цей період можуть виникнути різні ускладнення: кровотеча з матки, утворення гематоми (скупчення крові у замкнутому просторі). Гематоми можуть викликати здавлення навколишніх тканин, почуття розпирання, крім того, вони є ознакою незашитого розриву, кровотеча з якого може продовжуватися, через деякий час гематоми можуть нагноюватися. Періодично (кожні 15-20 хвилин) до молодої мами підходить лікар або акушерка та оцінює скорочення матки (для цього матку промацують через передню черевну стінку), характер виділень та стан промежини. Після закінчення двох годин, якщо все нормально, жінка з малюком переводиться в післяпологове відділення.
Вихідні акушерські щипці. Показання, умови, техніка виконання, профілактика ускладнень.
Накладення акушерських щипців - розроджувальна операція, під час якої плід витягують із родових шляхів матері за допомогою спеціальних інструментів.
Акушерські щипці призначені тільки для отримання плоду за голівку, але не для зміни положення голівки плода. Мета операції накладання акушерських щипців - заміщення родових сил, що виганяють, тягнучою силою лікаря акушера.
Акушерські щипці мають дві гілки, що з'єднуються між собою за допомогою замка, кожна гілка складається з ложки, замка та рукоятки. Ложки щипців мають тазову і головну кривизну і призначені для захоплення головки, рукоятка служить для проведення тракцій. Залежно від влаштування замку виділяють кілька модифікацій акушерських щипців, у Росії використовують акушерські щипці Сімпсона-Феноменова, замок яких характеризується простотою пристрою та значною рухливістю.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Залежно від положення головки плода в малому тазу техніка операції відрізняється. При розташуванні головки плода у широкій площині малого тазу накладають порожнинні чи атипові щипці. Щипці, що накладаються на головку, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого таза (стрілоподібний шов знаходиться майже у прямому розмірі), називаються низькими порожнинними (типовими).
Найбільш сприятливий варіант операції, пов'язаний з найменшою кількістю ускладнень, як для матері, так і для плода, - накладення типових акушерських щипців. У зв'язку з розширенням показань до операції КС у сучасному акушерстві щипці застосовують лише як метод екстреного розродження, якщо втрачено можливість виконання КС.
ПОКАЗАННЯ
· Гестоз важкого перебігу, що не піддається консервативної терапії і вимагає виключення потуг.
· Наполеглива вторинна слабкість родової діяльності або слабкість потуг, що не піддається медикаментозної корекції, що супроводжується тривалим стоянням головки в одній площині.
· ПОНРП у другому періоді пологів.
· Наявність у породіллі екстрагенітальних захворювань, що вимагають виключення потуг (захворювання серцево-судинної системи, міопія високого ступеня та ін.).
· Гостра гіпоксія плода.
ПРОТИПОКАЗАННЯ
Відносні протипоказання – недоношеність та великий плід.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
· Живий плід.
· Повне відкриття маточного зіва.
· Відсутність плодового міхура.
· Розташування головки плода у вузькій частині порожнини малого тазу.
· Відповідність розмірів головки плода та тазу матері.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Необхідна консультація анестезіолога та вибір методу знеболювання. Породілля знаходиться в положенні лежачи на спині із зігнутими в колінних та тазостегнових суглобах ногами. Проводять випорожнення сечового міхура, обробляють дезінфікуючими розчинами зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон породіллі. Проводять вагінальне дослідження для уточнення положення голівки плода у малому тазі. Перевіряють щипці, руки лікаря акушера обробляють як проведення хірургічної операції.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Метод знеболювання обирають залежно від стану жінки та плода та характеру показань до операції. У здорової жінки (при доцільності її участі в процесі пологів) зі слабкістю пологової діяльності або гострою гіпоксією плода можна використовувати епідуральну анестезію або інгаляцію суміші закису азоту з киснем. За необхідності вимикання потуг операцію проводять під наркозом.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Загальна техніка операції накладання акушерських щипців включає правила накладання акушерських щипців, які дотримуються незалежно від того, в якій площині таза розташована головка плода. Операція накладання акушерських щипців обов'язково включає п'ять етапів: введення ложок та розташування їх на голівці плода, замикання гілок щипців, пробна тракція, вилучення голівки, зняття щипців.
Правила введення ложок
· Ліву ложку тримають лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері під контролем правої руки, ліву ложку вводять першою, оскільки має замок.
· Праву ложку тримають правою рукою і вводять праворуч таза матері поверх лівої ложки.
Для контролю за положенням ложки у піхву вводять усі пальці руки акушера, крім великого, що залишається зовні та відводиться убік. Потім як писче перо або смичок беруть ручку щипців, при цьому верхівка ложки повинна бути звернена вперед, а ручка щипців - паралельно протилежній пахвинній складці. Ложку вводять повільно та обережно за допомогою підштовхувальних рухів великого пальця. У міру просування ложки рукоятку щипців переміщують горизонтальне положення і опускають вниз. Після введення лівої ложки акушер витягає руку з піхви і передає рукоятку введеної ложки помічнику, який запобігає зміщенню ложки. Потім вводять другу ложку. Ложки щипців лягають на головку плода у її поперечному розмірі. Після введення ложок рукоятки щипців зближують і намагаються замкнути замок. При цьому можуть виникнути труднощі:
· Замок не закривається тому, що ложки щипців розміщені на головці не в одній площині - положення правої ложки виправляють, зміщуючи гілка щипців ковзними рухами по головці;
· одна ложка розташована вище за іншу і замок не закривається - під контролем пальців, введених у піхву, лежаку, що вище лежить, зміщують донизу;
· гілки замкнулися, але рукоятки щипців сильно розходяться, що свідчить про накладення ложок щипців не на поперечний розмір головки, а на косий, про великі розміри головки або занадто високому розташуванні ложок на головці плода, коли верхівки ложок упираються в головку і головна кривизна щипців облягає її - бажано зняти ложки, провести повторне дослідження піхви і повторити спробу накладання щипців;
внутрішні поверхні рукояток щипців нещільно прилягають один до одного, що, як правило, зустрічається, якщо поперечний розмір головки плода більше 8 см - між рукоятками щипців вкладають складену вчетверо пелюшку, що запобігає надмірному тиску на головку плода.
Після замикання гілок щипців слід перевірити, чи не захоплені щипцями м'які тканини родових шляхів. Потім проводять пробну тракцію: правою рукою захоплюють рукоятки щипців, лівою рукою фіксують їх, вказівним пальцем лівої руки стикаються з головкою плода (якщо під час тракції він не віддаляється від головки, то щипці накладені правильно).
Далі здійснюють власне тракції, мета яких – витягти голівку плода. Напрямок тракцій визначається положенням головки плода в порожнині малого тазу. При знаходженні головки в широкій частині порожнини малого таза тракції направляють донизу і назад, при тракціях з вузької частини порожнини малого таза потяг проводять вниз, а при голівці, що стоїть у виході малого таза, - вниз, на себе та вперед.
Тракції повинні імітувати сутички за інтенсивністю: поступово починатися, посилюватись і послаблюватися, між тракціями необхідна пауза 1–2 хв. Зазвичай 3-5 тракцій достатньо для отримання плоду.
Головка плода може бути виведена в щипцях або вони знімаються після зведення голівки до виходу малого тазу та вульварного кільця. При проходженні вульварного кільця зазвичай розсікають промежину (косо або поздовжньо).
При вилученні головки можуть зустрітися такі серйозні ускладнення, як відсутність просування головки та зісковзування ложок з головки плода, профілактика яких полягає в уточненні положення головки в малому тазі та корекції положення ложок.
Якщо щипці знімають до прорізування головки, то спочатку розводять ручки щипців і розмикають замок, потім виводять ложки щипців у порядку, зворотному введенню, - спочатку праву, потім ліву, відхиляючи ручки у бік протилежного стегна породіллі. При виведенні головки плода в щипцях тракції проводять правою рукою у напрямку допереду, а лівою підтримують промежину. Після народження головки замок щипців розмикають і знімають щипці.
Акушерські щипці.
Частини: 2 кривизни: тазова та головна, верхівки, ложки, замок, гачки Буша, ребристі рукоятки.
При правильному положенні в руках – дивляться нагору, зверху та спереду – тазовий вигин.
Показання:
1. з боку матері:
· ЕГП у стадії декомпенсації
· Важкий ПТБ (АД = 200 мм рт ст - не можна тужитися)
· Міопія високого ступеня
2. з боку родової діяльності: слабкість потуг
3. З боку плода: прогресування гіпоксії плода.
Умови застосування:
· таз не повинен бути вузьким
· ШМ має бути повністю розкрита (10 – 12 см) – інакше можна ущемити ШМ відрив
· плодовий міхур повинен бути розкритий, інакше ПОНРП
· Голівка не повинна бути великою - не вдасться замкнути щипці. Якщо маленька – зісковзне. При гідроцефалії, недоношеності – щипці протипоказані
головка має бути у виході з малого тазу
Підготовка:
· Вивести сечу катетером
· Обробка рук лікаря та жіночих статевих органів
· Епізіотомія – для захисту промежини
· Асистент
· Знеболити: в/в наркоз або пудендальна анестезія
Техніка:
3 потрійні правила:
1. напрямок тракції (це тягне рух) не можна повертати в 3 позиціях:
· на шкарпетки акушера
· на себе
· На обличчя акушера
2. 3 зліва: ліву ложку в ліву руку в ліву половину тазу
3. 3 праворуч: праву ложку правою рукою праву половину таза.
· Накладення ложок на головку:
· верхівки звернені у бік провідної головки
· ложки захоплюють головку найбільшим колом (від підборіддя до малого джерельця)
· Провідна точка лежить у площині щипців
Етапи:
Введення ложок: ліва ложка в ліву руку як смичок або ручка, права ложка віддається помічнику. Праву руку (4 пальці) вводять у піхву, по руці вводять ложку, великим пальцем спрямовуючи вперед. Коли бранша стане паралельно столу, припинити. Теж саме зробити з правою ложкою.
Замикання щипців: якщо головка велика, то між ручками затискають пелюшку.
Пробна тракція - чи рухатиметься головка за щипцями. На замок кладуть 3 палець правої руки, 2 та 4 пальці на гачки Буша, а 5 та 1 на рукоятку. Пробна тракція +3 палець лівої руки на стрілоподібний шов.
Власне тракція: поверх правої руки – ліву руку.
Зняття щипців: зняти ліву руку і розвести їй бранші щипців
Спосіб Абуладзе. Після випорожнення сечового міхура виробляють дбайливий масаж матки з метою її скорочення. Потім обома руками беруть черевну стінку в поздовжню складку і пропонують породіллі тугіше ( Мал. 110). Послід, що відокремився, зазвичай народжується легко. Рис.110.Виділення посліду по Абуладзе Спосіб Гентера. Сечовий міхур спорожняють, дно матки призводять до серединної лінії. Стають збоку від породіллі, обличчям до її ніг, кисті рук, стиснуті в кулак, кладуть тильною поверхнею основних фаланг на дно матки (в області трубних кутів) і поступово натискають у напрямку донизу та всередину ( Мал. 111); породілля при цьому не повинна тужитися. 
Рис.111.Прийом Гентера Спосіб Креді – Лазаревича. Він менш дбайливий, ніж способи Абуладзе та Гентера, тому до нього вдаються після безуспішного застосування одного з цих способів. Техніка даного методу полягає в наступному: а) спорожняють сечовий міхур; б) приводять дно матки у серединне положення; в) легким масажем намагаються спричинити скорочення матки; г) стають ліворуч від породіллі (обличчям до її ніг), дно матки охоплюють правою рукою таким чином, щоб I палець знаходився на передній стінці матки, долоня - на дні, а 4 пальці - на задній поверхні матки ( Мал. 112); д) роблять вичавлення посліду: стискають матку в переднезадньому розмірі і одночасно натискають на її дно у напрямку вниз і вперед уздовж осі тазу. Послід, що відокремився, при цьому способі легко виходить назовні. 
Рис.112.Невиконання зазначених правил може призвести до спазму зіва і утиску в ньому посліду. З метою усунення спастичного скорочення зіва вводять 1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну або ношпу, апрофен або застосовують наркоз. Зазвичай послід народжується відразу поліостю; іноді після народження плаценти виявляється, що оболонки, поєднані з дитячим місцем, затримуються у матці. У таких випадках плаценту, що народилася, беруть у долоні обох рук і повільно обертають в одному напрямку. При цьому відбувається скручування оболонок, що сприяє поступовому їх відшарування від стінок матки та виведенню назовні без обриву ( Мал. 113, а). Існує спосіб виділення оболонок за Гентером; після народження плаценти породіллі пропонують спертися на ступні та підняти таз; при цьому плацента звисає вниз і своєю вагою сприяє відшарування оболонок ( Мал. 113, б).
Рис.113.Виділення оболонок а - скручування в канатик; б – другий спосіб (Гентера). Породілля піднімає таз, плацента звисає, що сприяє відділенню оболонокНароджений послід піддають ретельному огляду, щоб переконатися в цілості плаценти і оболонок. Плаценту розкладають на гладкій таці або на долонях материнською поверхнею вгору ( Мал. 114) і уважно оглядають її, одну часточку за іншою. 
Рис.114.Огляд материнської поверхні плаценти Необхідно дуже ретельно оглянути краї плаценти; краї цілої плаценти гладкі і не мають відірваних судин, що відходять від них. Оглянувши плаценту, переходять до огляду оболонок. Плаценту перевертають материнською стороною вниз, а плодовий - вгору ( Мал. 115,а). Краї розриву оболонок беруть пальцями і розправляють їх, намагаючись відновити яйцеву камеру. Мал. 115, б), в якій знаходився плід разом із водами. При цьому звертають увагу на цілість водної та ворсистої оболонок та з'ясовують, чи немає між оболонками обірваних судин, що відходять від краю плаценти. 
Рис.115 а, б- огляд оболонок Наявність таких судин ( Мал. 116) вказує на те, що була додаткова часточка плаценти, яка залишилася у порожнині матки. При огляді оболонок з'ясовують місце їхнього розриву; це дозволяє певною мірою судити про місце прикріплення плаценти до стінки матки. 
Рис.116. Чим ближче від краю плаценти знаходиться місце розриву оболонок, тим нижче вона була прикріплена до стінки матки. Визначення цілості плаценти має найважливіше значення. Затримка в матці частин плаценти є серйозним ускладненням пологів. Наслідком його буває кровотеча, яка виникає незабаром після народження посліду або в пізніші терміни післяпологового періоду. Кровотеча може бути дуже сильною, що загрожує життю породіллі. Шматочки плаценти, що затрималися, сприяють також розвитку септичних післяпологових захворювань. Тому частинки плаценти, що залишилися в матці, видаляють рукою (рідше тупою ложечкою - кюреткою) безпосередньо після встановлення дефекту. Частина оболонок, що затрималася, не вимагає внутрішньоматочного втручання: вони некротизуються, розпадаються і виходять разом з виділеннями, що випливають з матки.Плаценту після огляду вимірюють і зважують. Всі дані про плаценту та оболонки заносять в історію пологів (після огляду плаценту спалюють або заривають у землю в місцях, встановлених санітарним наглядом). Після народження посліду зовнішні статеві органи, область промежини і внутрішні поверхні стегон обмивають теплим слабким дезінфікуючим розчином, висушують стерильною серветкою і оглядають. Спочатку оглядають зовнішні статеві органи та промежину, потім розсувають стерильними тампонами статеві губи та оглядають вхід у піхву. Огляд шийки матки за допомогою дзеркал проводиться у всіх першородних, а у повторнонароджуючих при народженні великого плода і після хірургічних втручань. Крім того, розриви промежини надалі сприяють опущенню та випаданню статевих органів. Розриви шийки матки можуть призвести до вивернення шийки, хронічного ендоцервіциту, ерозій. Всі ці патологічні процеси можуть створити умови для виникнення раку шийки матки. Тому розриви промежини, стінок піхви та шийки матки необхідно ретельно зашивати безпосередньо після пологів. Зашивання розривів м'яких тканин родових шляхів є профілактикою післяпологових інфекційних захворювань. За родильницею спостерігають у пологовій кімнаті не менше 2 год. . Необхідно враховувати, що іноді в перші години після пологів виникає кровотеча, пов'язана найчастіше зі зниженим тонусом матки. год перевозять у післяпологове відділення. Разом із породіллею спрямовують її історію пологів, де мають бути своєчасно зроблені всі записи.
Одна з найнеприємніших і найчастіше несподіваних ситуацій для породіллі: дитина вже благополучно з'явилася на світ, але замість спокійного відпочинку та привітань від рідних – наркоз та оперативне втручання.
Чому не відокремлюється слід, як відбувається ручне відділення плаценти, і які наслідки це матиме?
До чого кріпиться плацента: децидуальний шар
Ембріон потрапляє до матки на стадії бластоцисти. Це вже не просто запліднена яйцеклітина, а кілька сотень клітин, розділених на зовнішній та внутрішній шар. Але навіть бластоциста занадто мала, щоб легко закріпитися на стінці матки. Для цього потрібні особливі умови та «особливо гостинне» внутрішнє середовище.
Саме тому на 25-27 день циклу ендометрій – внутрішній шар матки – починає кардинально змінюватися. Клітини стають більшими, в них накопичується глікоген - це основний спосіб нашого організму зберігати поживну глюкозу, саме їм харчуватиметься ембріон у перші дні після імплантації. Зростання рівня гормону прогестерону в крові, що виникає при вдалому заплідненні, стимулює зміну клітин ендометрію - вони утворюють так званий децидуальний шар. Після імплантації ембріона він вже буквально скрізь: між стінкою матки та ембріоном (базальна оболонка), навколо зародка (капсулярна оболонка) та на всій поверхні матки (парієтальна оболонка).
” Останні дві зі зростанням малюка поступово стоншуються і зливаються один з одним, а ось базальна оболонка, що знаходиться під плацентою, росте, потовщується і стає двошаровою. Усередину порожнини матки звернений компактний шар (stratum compactum), у якій проходять вивідні протоки залоз. За ним - губчастий (пористий) шар (stratum spongiosum), який складається з багатьох гіпертрофованих залоз.
Базальна децидуальна оболонка не гладка: на ній до третього місяця вагітності з'являються вирости-перегородки (септи), які утворюють своєрідні чашки, куди надходить материнська кров. У ці філіжанки занурені ворсини хоріона (хоріон - зародкова частина плаценти, яке ворсини - структури, утворені кровоносними судинами плода). Вони ніби «вистилають» філіжанки зсередини.
Чому відокремлюється або не відокремлюється плацента
Можливо, ви звернули увагу, що жорсткого зв'язку між плацентою та стінкою матки немає. Вони прилягають один до одного, але в нормі ворсин хоріону не проростають глибоко в базальну оболонку: її внутрішній пористий шар стає непереборною перешкодою. У наступний (третій) період пологів, вже після появи малюка, матка починає стискатися. При цьому плацента відшаровується легко та порівняно безболісно.
” Щоб краще уявити те, що відбувається, уявіть повітряну кулю, до якої приробили тонкий пластиліновий коржик. Поки куля надута і зберігає свої розміри - конструкція стабільна. Однак якщо ви здуєте кульку, пластиліновий корж відшарується.
На жаль, так відбувається не завжди. Якщо базальний шар витончений і деформований, то ворсини хоріона у пошуках харчування проростають у нього. Тепер, якщо повернутися до нашої аналогії і «здути повітряну кульку», пластиліновий корж буде розтягувати гуму, і вам доведеться докласти зусиль, щоб розліпити цю конструкцію. Плацента не дозволить скоротитися тій ділянці матки, до якої прикріпилася, і, відповідно, сама не відокремиться.
” Так виникає щільне прикріплення (або хибне збільшення) плаценти. Це порівняно рідкісна патологія – 0,69% від усіх випадків пологів.
Буває і гірше – якщо децидуальний шар і зовсім не розвинений, що зазвичай буває на місці рубців після хірургічних втручань та запалень, ворсини хоріону приростають до м'язового шару матки, вростають у нього і навіть проростають крізь стінки матки! Так з'являється справжнє збільшення плаценти – вкрай рідкісна та небезпечна патологія, через яку матку ампутують відразу після народження дитини. Про цю ситуацію ми докладно розповідали у статті « » .
Чому виникає щільне прикріплення плаценти
Причини хибного та істинного збільшення плаценти однакові – це локальна дистрофія ендометрію (внутрішнього шару матки), яка виникає з цілого ряду причин.
Рубці на стінці матки.Вони можуть виникнути після будь-якого хірургічного втручання: кесаревого розтину, аборту, видалення новоутворень і навіть діагностичних вишкрібань.
Запальний процес у матці- Ендометрит. Він може бути викликаний хламідіозом, гонореєю, іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, а також бактеріальними інфекціями, наприклад ускладненнями після медичного втручання.
Новоутворення в матці,наприклад, великі підслизові міоми.
Висока активність хоріону: через порушення ферментативної рівноваги ворсини хоріону проникають у глибокі шари базальної оболонки.
Гестоз, спричинений нефритом(запалення нирок) під час вагітності.
Щільне прикріплення плаценти: як визначити
На відміну від справжнього збільшення плаценти, щільне прикріплення рідко визначається в ході допологового ультразвукового дослідження. Підозра може виникнути, якщо зміни виявляються у самій плаценті. Вона потовщена або, навпаки, витончена (шкіряста плацента), вона має додаткові часточки, причому часом віддалені від основного плацентарного майданчика. Але частіше акушер ставить діагноз вже під час пологів, якщо:
протягом 30 хв після народження дитини відсутні ознаки відділення плаценти і немає кровотечі;
крововтрата перевищила 250 мл, а ознак відділення плаценти немає.
” Хоча вважається, що на самостійне відділення плаценти можна чекати протягом двох годин, це правило діє тільки за відсутності ознак кровотечі; втрата 400 мл крові вважається критичною, а втрата літра крові вже несе ризик розвитку геморагічного шоку.
Якщо відділення плаценти немає, перед акушером стоїть дві задачі. По-перше, зрозуміти, як і раніше плацента прикріплена до стінки матки або просто не може вийти з її порожнини. І тому існує низка клінічних тестів. Якщо плацента все ще прикріплена до стінки матки, то:
ознака Альфельда- зовнішня частина пуповинного залишку не подовжується;
ознака Довженка- пуповина втягується у піхву при глибокому вдиху;
ознака Клейна- пуповина подовжується при напруженні, але після потуг втягується назад;
ознака Кюстнера-Чукалова- при натисканні рубом долоні на черевну стінку трохи вище лобка пуповина не втягується в піхву, а навпаки ще більше виходить назовні.
По-друге, лікар повинен визначити, чи йдеться про справжнє збільшення плаценти, яке не помітили на етапі допологового спостереження, чи про помилкове. На жаль, це можливе лише при спробі ручного відділення плаценти.
Ручне відділення щільно прикріпленої плаценти: процедура та наслідки
Ручне відділення плаценти проводиться руками, як можна зрозуміти з назви. Акушер однією рукою зовні фіксує дно матки (тобто натискає на нього зверху, з боку грудей), а іншу руку вводить безпосередньо в порожнину матки.
” Звучить, звичайно, моторошно, але, по-перше, у вас в матці щойно було ціле немовля - в порівнянні з ним рука акушера має дуже скромні розміри. По-друге, ви нічого не відчуєте - ця процедура проводиться тільки під повним знеболенням.
Що робить акушер? Він акуратно намацує край плаценти і кінчиками пальців виробляє рухи, що «пиляють». Якщо плацента не прирощена, ворсини хоріону не проросли крізь базальну оболонку, вона порівняно легко відокремлюється від стінки матки. Щоб прискорити цей процес, внутрішньовенно водять медикаменти, що спричиняють спазм мускулатури матки.
Лікар не виводить руку з порожнини матки відразу після цього: спершу він проводить ручне обстеження - чи не залишилося десь додаткової частки, чи не порвалася сама плацента?
Якщо ж ворсини хоріона щільно вросли в тіло матки, то при спробі ручного відділення плаценти лікар неминуче травмує м'язовий шар. Складнощі при відділенні, а головне - рясна кровотеча при спробі впливати на плаценту (адже ушкоджується м'яз!) говорить про те, що медики мають справу із справжнім збільшенням плаценти. На жаль, у цьому випадку матку, швидше за все, доведеться негайно видалити.
Зрозуміло, що після такого втручання можуть виникнути ускладнення різного ступеня тяжкості.
Рясна кровотеча та геморагічний шок(Критичний стан організму, пов'язаний з гострою крововтратою). Особливо велика ймовірність розвитку ускладнення при частковому щільному прикріпленні плаценти.
Проведення матки- розрив стінки матки може виникнути при спробі акушера відокремити плаценту, що приросла.
Запалення матки (ендометрит) та сепсис (зараження крові).Після пологів матка – це, практично, суцільна ранова поверхня. Імовірність випадково занести інфекцію навіть при дотриманні всіх запобіжних заходів досить висока. Саме тому жінкам після ручного відокремлення плаценти прописують курс антибіотиків.
На жаль, ймовірність щільного прикріплення або навіть справжнього збільшення плаценти, а також її передлежання під час наступних вагітностей тільки зростатиме.
Підготувала Олена Новікова