Рік випуску: 2007

Жанр:Урологія

Формат: DjVu

Якість:Відскановані сторінки

Опис:Пропонований увазі читачів навчальний посібник - один із перших, присвячених нефрології, - призначений насамперед для системи післядипломної освіти і може бути використаний як за первинної спеціалізації, так і надалі, при проходженні тематичних курсів удосконалення. Поряд із традиційними воно включає спеціальний розділ, присвячений взаємозв'язку нефрології із загальною лікарською практикою, а також розділи, що розкривають суміжні з урологією теми.

У навчальному посібнику викладено сучасні дані про етіологію, патогенез, діагностику, клінічну картину, лікування та профілактику захворювань нирок.
Окремі розділи присвячені сучасним методам дослідження нефрологічних хворих, ураженню нирок при системних захворюваннях, амілоїдозі, цукровому діабеті, інфекційному ендокардиті, а також сучасним аспектам гемодіалізу та нефропротективної стратегії.
Призначено терапевтам, нефрологам, лікарям загальної практики, сімейним лікарям, а також ординаторам, інтернам та студентам старших курсів медичних вишів.

Глава 1. Нефрологія та сучасна клініка внутрішніх хвороб
Розділ 2. Проблеми нефрології у спільній лікарській практиці
Розділ 3. Основи анатомії та фізіології нирки
Розділ 4. Функції нирки, методи оцінки, клінічне значення
Розділ 5. Ниркова регуляція обсягу рідини, балансу натрію та калію
Розділ 6. Клінічне значення порушень кислотно-основного стану
Розділ 7. Методи обстеження нефрологічного хворого
7.1. Клінічне дослідження сечі
7.2. Променеві методи діагностики в нефрології
7.3. Біопсія нирки
Розділ 8. Гематурія
Розділ 9. Протеїнурія та нефротичний синдром
Розділ 10. Ниркова артеріальна гіпертензія
10.1. Артеріальна гіпертензія при паренхіматозних захворюваннях нирок
10.2. Реноваскулярна гіпертензія
10.3. Злоякісна артеріальна гіпертензія
Розділ 11. Гломерулонефрити
Розділ 12. Ураження нирок при системних захворюваннях
12.1. Вовчаковий нефрит
12.2. Ураження нирок при системних васкулітах

12.2.1. Вузликовий поліартеріїт
12.2.2. Васкуліти, асоційовані з антитілами до цитоплазми нейтрофілів
12.2.3. Пурпура Шенлейна-Геноха
12.2.4. Змішана кріоглобулінемія

12.3. Синдром Гудпасчера
12.4. Системна склеродермія
12.5. Тромботичні мікроангіопатії: гемолітико-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура
12.6. Антифосфоліпідний синдром
Глава 13. Амілоїдоз
Розділ 14. Канальцеві дисфункції
Розділ 15. Тубулоінтерстиціальні нефропатії
Розділ 16. Пієлонефрит
Розділ 17. Мочекам'яна хвороба
Розділ 18. Подагрична нефропатія
Розділ 19. Діабетична нефропатія
Розділ 20. Ішемічна хвороба нирок
Розділ 21. Алкогольна нефропатія
Розділ 22. Кістозні хвороби нирок
22.1. Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок дорослих
22.2. Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок
Розділ 23. Ураження нирок при інфекційному ендокардиті
Розділ 24. Нирки та вагітність
Розділ 25. Урологічні проблеми у практиці нефролога
25.1. Урологічні аспекти гематурії
25.2. Аномалії нирок та верхніх сечових шляхів
25.3. Пухлини нирки
25.4. Туберкульоз нирок
Розділ 26. Гостра ниркова недостатність
Розділ 27. Хронічна ниркова недостатність
Розділ 28. Замісна ниркова терапія
28.1. Гемодіаліз та перитонеальний діаліз
28.2. Нефрологічні аспекти трансплантації нирки
Розділ 29. Хронічна хвороба нирок
Розділ 30. Спосіб життя та хронічні захворювання нирок
Розділ 31. Нефропротективна стратегія
Розділ 32. Принципи доказової медицини у нефрології

М.: Геотар-Медіа, 2007. - 688 с. Навчальний посібник - один із перших, присвячених нефрології, - призначений насамперед для системи післядипломної освіти і може бути використаний як за первинної спеціалізації, так і надалі, при проходженні тематичних курсів удосконалення. Поряд із традиційними воно включає спеціальний розділ, присвячений взаємозв'язку нефрології із загальною лікарською практикою, а також розділи, що розкривають суміжні з урологією теми.
У навчальному посібнику викладено сучасні дані про етіологію, патогенез, діагностику, клінічну картину, лікування та профілактику захворювань нирок.
Окремі розділи присвячені сучасним методам дослідження нефрологічних хворих, ураженню нирок при системних захворюваннях, амілоїдозі, цукровому діабеті, інфекційному ендокардиті, а також сучасним аспектам гемодіалізу та нефропротективної стратегії.
Призначено терапевтам, нефрологам, лікарям загальної практики, сімейним лікарям, а також ординаторам, інтернам та студентам старших курсів медичних вишів.
Зміст:
Нефрологія та сучасна клініка внутрішніх хвороб
Проблеми нефрології у спільній лікарській практиці
Основи анатомії та фізіології нирки
Функції нирки, методи оцінки, клінічне значення
Ниркова регуляція обсягу рідини, балансу натрію та калію
Клінічне значення порушень кислотно-основного стану
Методи обстеження нефрологічного хворого
Клінічне дослідження сечі
Променеві методи діагностики в нефрології
Біопсія нирки
Гематурія
Протеїнурія та нефротичний синдром
Ниркова артеріальна гіпертензія
Артеріальна гіпертензія при паренхіматозних захворюваннях нирок
Реноваскулярна гіпертензія
Злоякісна артеріальна гіпертензія
Гломерулонефрити
Ураження нирок при системних захворюваннях
Вовчаковий нефрит
Ураження нирок при системних васкулітах
Вузликовий поліартеріїт
Васкуліти, асоційовані з антитілами до цитоплазми нейтрофілів
Пурпура Шенлейна-Геноха
Змішана кріоглобулінемія
Синдром Гудпасчера
Системна склеродермія
Тромботичні мікроангіопатії: гемолітико-уремічний синдром, тромботична тромбоцитопенічна пурпура
Антифосфоліпідний синдром
Амілоїдоз
Канальцеві дисфункції
Тубулоінтерстиціальні нефропатії
Пієлонефрит
Мочекам'яна хвороба
Подагрична нефропатія
Діабетична нефропатія
Ішемічна хвороба нирок
Алкогольна нефропатія
Кістозні хвороби нирок
Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок дорослих
Аутосомно-рецесивна полікістозна хвороба нирок
Ураження нирок при інфекційному ендокардиті
Нирки та вагітність
Урологічні проблеми у практиці нефролога
Урологічні аспекти гематурії
Аномалії нирок та верхніх сечових шляхів
Пухлини нирки
Туберкульоз нирок
Гостра ниркова недостатність
Хронічна ниркова недостатність
Замісна ниркова терапія
Гемодіаліз та перитонеальний діаліз
Нефрологічні аспекти трансплантації нирки
Хронічна хвороба нирок
Спосіб життя та хронічні захворювання нирок
Нефропротективна стратегія
Принципи доказової медицини у нефрології

Можливість завантаження цього файлу заблокована на вимогу правовласника.

Подібні розділи

Дивіться також

Кім В.В., Казіміров В.Г. Анатомо-функціональне обґрунтування оперативного лікування варикоцеле

• формат pdf
• розмір 3.63 МБ
• додано 27 жовтня 2011 р.

М.: ВД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008, 112 с. Практичний посібник. В основу монографії покладено багаторічний досвід та результати лікування хворих з розширенням вен насіннєвого канатика, підданих численним оперативним методикам в урологічній клініці академії ім. І.М.Сєченова та урологічному відділенні Федерального лікувально-реабілітаційного центру Росздрава. Книга заснована на оперативному досвіді лікування 205 хворих на варикоцеле. З метою докладного вивчення...

Мухін Н.А. Нефрологія: невідкладні стани - Практичний посібник

• формат djvu
• розмір 4.32 МБ
• додано 22 січня 2011 р.

М. Ексмо, 2010. – 288 с. У книзі вперше чітко визначено стани в нефрології, які слід розглядати як невідкладні, які потребують екстрених терапевтичних заходів. Повний опис невідкладних станів у нефрології здійснено за нозологічним принципом. Це особливо зручно для лікувальної практики, оскільки особливості захворювання нирок часто стають визначальними під час виборів тактики ведення. Незалежно від етіологічної та патогенної...

Перепікуй В.А. Лапароскопічна радикальна простатектомія: модифікована Брюссельська техніка - Практичний посібник

• формат pdf
• розмір 1.5 МБ
• додано 22 січня 2011 р.

Книга «Лапароскопічна радикальна простатектомія: модифікована Брюссельська техніка» присвячена одному з актуальних розділів урології – радикальному лікуванню локалізованого раку передміхурової залози лапароскопічним доступом. Авторами деталізовані накопичені знання в хірургічній анатомії простати та її фасциальних шарів, що дозволило систематизувати та уточнити техніку виконання лапароскопічної радикальної простатектомії при нер...

Скрябін Г.М., Александров В.П., Кореньков Д.Г. Цистити - Навчальний посібник

• формат pdf
• розмір 486.75 КБ
• додано 22 січня 2011 р.

OCR. Санкт Петербург 2006р. У практичному посібнику «Цистити» докладно відображені сучасні уявлення про етіологію, патогенез, діагностику, лікування та профілактику найпоширенішого урологічного захворювання – запалення сечового міхура – ​​циститу. Книга «Цистити» розрахована на широке коло фахівців: терапевтів, урологів, гінекологів, хірургів та студентів старших курсів медичних вишів. Зміст: Епідеміологія. Анатомо-фізіолог...

Тарєєва І.Є. (ред.) Нефрологія - Практичний посібник

• формат djvu
• розмір 10.94 МБ
• додано 22 січня 2011 р.

М. Медицина. 2000 Вид.2-е. перероб. та дод. 688 с. У керівництві "Нефрологія" викладено сучасні уявлення про морфологію та фізіологію нирок, механізми розвитку та прогресування нефропатій, методи дослідження нефрологічних хворих. Представлені провідні клінічні синдроми (нефротичний синдром, ниркова гіпертензія, гостра та хронічна ниркова недостатність) та основні захворювання нирок – гломерулонефрит, пієлонефрит, нефроліті.

Тіктінський О.Л., Калініна С.М. Пієлонефрити - Практичний посібник

• формат djvu
• розмір 2.9 МБ
• додано 22 січня 2011 р.

Назва:Нефрологія
Шилов Є.М.
Рік видання: 2007
Розмір: 8.57 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська

"Нефрологія" за ред. Шилова О.М. є навчальним посібником для лікарів-інтернів спеціалізації "Нефрологія", а також для проходження тематичним курсів удосконалення. Книга містить матеріал, що висвітлює етіопатогенетичні основи виникнення патології, її клінічні прояви, методики діагностики, лікування, можливі способи профілактики даної патології. Вказано клінічну картину ураження нирок як супутньої патології (при ЦД, інфекційному ендокардиті). Для сімейних лікарів, нефрологів.

Ця книга видалена на вимогу правовласника

Назва:Урологія. 2-ге видання
Комяков Б.А.
Рік видання: 2018
Розмір: 206.92 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Представлений підручник "Урологія" за ред., Комякова Б.К., є другим переробленим і додатковим виданням урології, що висвітлюють сучасні питання. Книга містить актуальну інформацію викладу... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Урологія. 2-ге видання.
Пушкарь Д.Ю.
Рік видання: 2017
Розмір: 150.72 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Книга "Урологія" є другим виданням базового підручника, де відображені на сучасному рівні клініко-діагностичні аспекти та лікування урологічної патології. Підручник розглядає такі питання, як ... Скачати книгу безкоштовно

Назва:Інтегративна урологія
Глибочко П.В., Аляєв Ю.Г.
Рік видання: 2014
Розмір: 4.14 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська
Опис:Практичне керівництво "Інтегративна урологія" під ред., Глибочко П.В., та співавт., розглядає особливості епідеміології, етіопатогенезу, клінічної картини, діагностики та основних методів лікування... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Мочекам'яна хвороба. Актуальні питання діагностики та вибору методу лікування
Аляєв Ю.Г., Руденко В.І., Газімієв М.-С.А.
Рік видання: 2006
Розмір: 81.83 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичний посібник "Мочекам'яна хвороба. Актуальні питання діагностики та вибору методу лікування" під ред., Аляєва Ю.Г., та співавт., розглядає клінічне значення дослідження складу та структури... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Урологія. Від симптомів до діагнозу та лікування
Глибочко П.В., Аляєв Ю.Г., Григор'єва Н.А.
Рік видання: 2014
Розмір: 5.52 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичний посібник "Урологія. Від симптомів до діагнозу та лікування" під ред., Глибочко П.В., та співавт., розглядає за допомогою ілюстрованого матеріалу відомості про використання симптомів у урало... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Нефрологія дитячого віку у схемах та таблицях
Ерман М.В.
Рік видання: 1997
Розмір: 5.97 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська
Опис:Практичне керівництво "Нефрологія дитячого віку в схемах та таблицях" під ред., Ермана М.В., розглядає анатомо-фізіологічні особливості сечовивідної системи, її захворювання. У короткій фор... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Урологія
Пасічніков С.П.
Рік видання: 2015
Розмір: 82.21 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська
Опис:Книга "Урологія" за ред., Пасечникова С.П., розглядає клінічні анатомо-фізіологічні особливості органів сечостатевої системи чоловіків, головні клінічні прояви захворювань урологічного... Завантажити книгу безкоштовно

Назва:Діагностика та лікування хвороб нирок
Мухін Н.А., Тарєєва І.Є.
Рік видання: 2011
Розмір: 5.41 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська
Опис:Представлена ​​книга "Діагностика та лікування хвороб нирок" під ред., Мухіна Н.А., та співавт., розглядає принципи діагностики та можливості терапії захворювань нирок. Представлені анатомо-фізіологічні властивості.

7 грудня 2011 року в Казані лікарі-нефрологи, терапевти, ендокринологи, лікарі загальної практики зібралися на значний захід – республіканську науково-практичну конференцію «Актуальні питання профілактики та лікування захворювань нирок 2011р».

З вітальним словом до учасників конференції звернувся начальник відділу лікувальної допомоги Управління лікувальної та профілактичної допомоги МОЗ РТ Ю.В. Аржанів. Він виступив із повідомленням, у якому розглядалися питання розвитку спеціалізованої нефрологічної допомоги, у тому числі замісної ниркової терапії.

На сьогоднішній день у РТ представлені всі три види замісної ниркової терапії, основним є гемодіаліз. У РТ функціонує 14 центрів та відділень діалізу, які надають медичну допомогу за міжрайонним принципом. 11 центрів надають амбулаторну діалізну допомогу, їх 5 приватних. "Приватне державне партнерство з надання амбулаторної діалізної допомоги реалізується успішно", зазначив доповідач. З 2006 року працює міжнародний центр амбулаторного діалізу в Казані. У 2008 році відкрито центри ТОВ «Клініка сучасної медицини» у Нижньокамську та Бугульмі, а з 1 січня 2011 року у Казані. У всіх проектах реалізовано інвестиції приватних компаній. Реалізація цих проектів та розвиток відділень гемодіалізу в установах республіки дозволили забезпечити повноцінну нефрологічну допомогу. З 2006 року в республіці міністерство охорони здоров'я почало здійснювати моніторинг пацієнтів, які отримують лікування методом програмного гемодіалізу, з метою спрогнозувати необхідність у даному виді лікування на найближчу та віддалену перспективу. Обсяг фінансування гемодіалізу на 2010 рік становив понад 450 млн. рублів. У республіці також впроваджено метод перитоніального діалізу за умов двох найбільших багатопрофільних закладів охорони здоров'я республіки. На лікування вже прийнято 15 пацієнтів. Розвиток цього – найближча перспектива. З 2005 року показник забезпеченості діалізною допомогою у РТ збільшився і на 1 листопада 2011 року становить 254 на 1 млн. населення. також, за словами О.Ю. Аржанова в РТ є певний досвід трансплантації нирки. Сьогодні під наглядом перебувають 165 пацієнтів після трансплантації нирки. За 11 місяців виконано 29 трансплантацій. Показник забезпеченості всіма видами замісної ниркової терапії становив 297,7 на 1 млн. населення. Цього року відкрито 12 міжрайонних нефрологічних кабінетів. МОЗ РТ розроблено та затверджено відповідним наказом порядок надання допомоги на догоспітальному етапі хворим з нефрологічними захворюваннями в рамках первинної медико-соціальної допомоги. Основними функціями лікаря-нефролога нефрологічного кабінету визначено: надання консультативної, амбулаторної медичної допомоги хворим на нефрологічні захворювання, а також особам з підвищеним ризиком таких захворювань; диспансерне спостереження за хворими на нефрологічні захворювання; ведення обліку пацієнтів, яким планується лікування методами замісної ниркової терапії; ведення регістру хворих із хронічними захворюваннями; проведення профілактичних заходів у осіб із підвищеним ризиком розвитку нефрологічних захворювань, а також проведення шкіл хворих на нефрологічні захворювання.

«На найближчу перспективу бачимо перед собою такі завдання:

Забезпечення своєчасного виявлення хворих з ознаками ураження нирок та їх ускладнень, а також підвищеним ризиком розвитку нефрологічних захворювань.

- Забезпечення якісної та доступної нефрологічної допомоги.

— моніторинг якості діалізної допомоги», – резюмував виступаючий.

Далі з доповіддю «Стан та перспективи нефрологічної допомоги в Російській Федерації» виступив головний нефролог МОЗсоцрозвитку Росії, президент Наукового Товариства Нефрологів Росії, професор Є.В. Шилів. «Кінець осені 2011 став для нефрологів Росії доленосним, відбулися важливі події. Вітчизняної нефрології виповнилося 1 рік. Важливість цієї події не можна переоцінити. Вітчизняна нефрологія народилася наново, оскільки 5 років офіційно не була визнана. Нам вдалося довести, що нефрологія не може бути фахом усередині терапії. З цього власне почався розвиток «нової» нефрології, створення організаційно-правової бази. Одне із завдань нашої конференції - зрозуміти, на якому етапі свого розвитку знаходиться нефрологія, на якому вона була всі ці роки і, що, відповідно, необхідно виправляти», з цих слів почав свій виступ головний нефролог Росії. Професор зазначив, що у Москві нещодавно відбулося національне засідання з питань розвитку нефрологічної служби. Рішення цього засідання мають бути найближчим часом подано.

Євгеній Михайлович представив адміністративну ієрархію нефрологічної служби Росії. Проблема полягає в тому, що поки не вирішено питання про основних фахівців нефрологів федеральних округів РФ, яких має бути 8 осіб. «Важливо, що тепер головний спеціаліст федерального округу вибиратиме собі команду з головних фахівців нефрологів, тобто створюватиметься команда-однодумців», наголосив професор. Протягом останнього року працювали над створенням нормативно-правової бази, центром якої є новий порядок надання спеціалізованої медичної допомоги – загальний документ, що визначає структуру служби, підпорядкованість елементів, функціональність елементів у загальному вигляді без прописування деталей. Другими за рівнем документами є федеральні стандарти медичної допомоги. Клінічні рекомендації, протоколи ведення хворих, що затверджуються МЗСР РФ – це третій рівень нормативно-правової бази нефрологічної служби.

«Завдяки програмі модернізації охорони здоров'я одним із елементів його завдань став елемент впровадження стандартів. Сподіваюся, що до кінця року ми отримаємо наказ міністра про затвердження порядку надання медичної допомоги. Що нового у структурі нефрологічної допомоги? Раніше все зводилося до відділень нефрології та діалізу, тепер служба рушила до первинної ланки, тому добрий приклад республіки Татарстан, де створено нефрологічні кабінети», зазначив професор Є.М. Шилів. Євген Михайлович згадав про порушення у сфері надання якостей медичної допомоги. Так, за рік виявили проблеми з якістю витратного матеріалу. «Поки що нам не вдається до керівництва донести масштаби наших проблем через неправильні дані статистики», підкреслив Євген Михайлович. Орієнтовно щороку в країні з'являється близько 6 тисяч хворих з нирковою недостатністю. Загалом хворих із хронічною нирковою недостатністю близько 45 тисяч дорослих за даними МЗСР РФ. 171 особа на 21 млн осіб у середньому по Росії отримує замісну ниркову терапію. Проблема полягає ще й у тому, що до кінця неясно точну кількість нефрологів загалом по Росії (приблизно близько 1700 чоловік). «Кількість нефрологів має дорівнювати кількості кардіологів – такої думки дотримуються у США. Якщо таке буде, смертність від хронічної ниркової недостатності знизиться», підкреслив Євген Михайлович. На жаль, зростання ХХН перевищує зростання кількості нефрологічних хворих. Також, на думку доповідача, існують чималі проблеми у галузі лабораторної діагностики ХХН. Євген Михайлович вважає, що виходом із ситуації є повноцінний розвиток нефрології в регіонах. «Загалом вихід у створенні федеральних програм (в цьому році було розроблено програму вдосконалення нефрологічної служби в РФ, яка знаходиться в процесі розгляду)», резюмував головний нефролог країни.

Наступне повідомлення було представлено головним спеціалістом - нефрологом МОЗ РТ, професором О.М. Сигітовий — «Диференційований підхід до нефро- та кардіопротекції при ХХН – стандарти та формування нових напрямків». За офіційними даними ХХН не входить до МКЛ-10 як самостійне захворювання. У 50% причиною розвитку хронічної ниркової недостатності є цукровий діабет. Багато хворих з хронічними захворюваннями нирок помирають від кардіологічних причин, у 95% пацієнтів спостерігається артеріальна гіпертензія (АГ), що підвищує ризик інсульту, ІХС, серцевої недостатності. За словами доповідача, рівень протеїнурії впливає на розвиток ХХН. Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) та захворювання серцево-судинної системи при АГ взаємопов'язані. Потрібно приділяти увагу пацієнтам із цукровим діабетом. «Діалізна терапія – дороге лікування, тому потрібне раннє виявлення подібних хворих, зазначила професор Ольга Миколаївна, до того ж важливо контролювати рівень АТ – без цього ризик смертності зростає на 30%». Малобілкова дієта та ЧАПФ – основи для зниження протеїнурії. Також професор наголосила на ефективності МБД: зниження сечовини, протеїнурії, анемії, дисліпідемії, фосфатів, гіпертензії. У корекції гіперліпедемії прогрес ХБС уповільнюється при зниженні рівня ліпідів. Також у повідомленні було зазначено принципи нефропротекції.

Наступний виступ був присвячений сучасним підходам до лікування вторинного гіперпартиреозу. Його озвучив професор К.Я Гуревич. Про корекцію гіперфосфатемії як ключовий фактор лікування мінерально-фософрних порушень говорила професор кафедри нефрології ГОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет» МЗСР РФ Г.В. Волгін. Згідно з повідомленням, багато десятиліть фосфор використовувався для лікування порушення апетиту. Рівень фосфору починає підвищуватись, коли швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) знижується і стає менше 30 мл. Гіперфосфатемія тривалий час компенсується посиленим виведенням нирок фосфатів. Фактор зростання фібробластів-23 відіграє центральну роль у контролі сироваткового фосфору. Виділила клінічні наслідки гіперфосфатемії. Фосфат сприяє розвитку та прогресуванню хронічної нефропатії та кардіоваскулярних захворювань. Гіперфосфатемія – ключовий фактор позакісткової кальцифікації. Також при цьому захворюванні відзначаються кардіоваскулярні порушення та збільшення ризику летальності. До причин смерті діалізних хворих з гіперфосфатемією відноситься ІХС, раптова смерть, ЦВЗ, інфекції та інше. Професор виділив сучасні стратегії корекції порушення балансу фосфору. У пацієнтів із ХХН 3-5 стадії рівень фосфору має бути в межах 80-1,45 ммоль/літр. На думку доповідача, завжди має використовуватися комплексне рішення, яке дає змогу утримувати рівень фосфору в необхідному діапазоні. На завершення свого повідомлення, професор згадала про застосування фосфат-біндерів у лікуванні, а також про навчальні програми для пацієнтів. Наступне повідомлення було присвячене особливостям ураження нирок у хворого на гіперурикемію. Доповідач – доцент кафедри госпітальної терапії КДМУ О.М. Максудова. У другій частині засідання увага учасників була зосереджена на таких питаннях, як виявлення та усунення протеїнурії, альбібумінурії, питань ішемічної нефропатії, лікування нефрогенної гіпертонії на етапах ХХН та багато іншого. Конференція завершилася обговоренням доповідей та обміном думками.

Для цитування:Тарєєва І.Є., Шилов Є.М. СУЧАСНІ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ // РМЗ. 1997. №23. С. 3

У статті висвітлено сучасні уявлення про етіологію, клінічні та морфологічні особливості гломерулонефриту. Дана характеристика гломерулонефриту не тільки як самостійної нозологічної форми, але також і в рамках системних захворювань (системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт, гранулематоз Вегенера).

Папір покриває поточні погляди етіології, клінічних і morphological fearures glomerulonephritis. Це особливості glomerulonephritis не тільки як незалежний nosological entity, але також як компонент systemic diseases (lupus erythematosis, hemorrhagic vasculitis, Wegener's granulomatosis)

І.Є. Тарєєва - лікар мед. наук, професор, чл.-кор. РАМН, зав. кафедрою нефрології факультету післядипломної освіти, зав. відділом нефрології НДЦ ММА ім. І.М. Сєченова
Є.М. Шилов – доктор мед. наук, професор кафедри нефрології факультету післядипломної освіти ММА ім. І.М. Сєченова
Prof. I.Ye.Tareyeva, MD, Corresponding Member ofthe Russian Academy of Medical Sciences; Head, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training; Head, Department of Nephrology, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Prof. Ye. М. Шілов, М.Д., Департамент з нефрології, Faculty of Postgraduate Training, І.М.

Г ломерулонефрит (ГН) - імунозапальне захворювання нирок з переважним ураженням клубочків, але яке залучає і канальці, і проміжну (інтерстиціальну) тканину. Основні клінічні типи ГН: гострий, хронічний та швидкопрогресуючий. ГН є самостійними нозологічними формами, але можуть зустрічатися і при багатьох системних захворюваннях: системному червоному вовчаку, геморагічному васкуліті, підгострому бактеріальному ендокардиті та ін.
В етіології ДН грають роль інфекції (найбільш чітко при гострому постстрептококовому ГН), токсичні речовини (органічні розчинники, алкоголь, ртуть, свинець та ін.), екзогенні антигени, що діють із залученням імунних механізмів, у тому числі і в рамках гіперчутливості негайного типу (атопії); рідко – ендогенні антигени – ДНК, сечова кислота, пухлинні (табл. 1). Етіологічний фактор вдається встановити у 80-70% хворих на гострий ГН та у 5-10% хворих на хронічний ГН. В інших хворих причина хвороби залишається невідомою.
У переважній більшості випадків ГН розвивається за участю імунних механізмів. При гострому пострептококовому ГН - це утворення антитіл через 10-12 днів після фарингіту або ангіни, при хронічному ГН - це частіше повільне утворення імунних комплексів, що містять антиген і антитіла до нього, що відкладаються в клубочках при недостатності механізмів їх видалення, у більшості хворих на швидкопрогресуючий ГН - це утворення антитіл до тканини клубочків (базальної мембрани капілярів). Імунні комплекси та антитіла до базальної мембрани можуть бути виявлені та ідентифіковані у тканині нирок при імуногістохімічному дослідженні. Нирковий клубочок відповідає на імунне ушкодження двома видами патологічних реакцій: проліферацією клітин ниркового клубочка (мезангіальних, ендотеліальних, епітеліальних) та виробленням цих клітин міжклітинної речовини. Обидва процеси стимулюють цитокіни (насамперед інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлин, тромбоцитарний фактор росту, трансформуючий фактор росту бета), які виділяються клітинами, що інфільтрують нирковий клубочок.
Таблиця 1. Встановлені причини ГН та розвиток нефриту при інших захворюваннях

Таблиця 2. Клінічні прояви ГН

Хронічний ГНчастіше розвивається повільно, з непомітним початком, рідше відзначається чіткий зв'язок із перенесеним гострим ГН. У патогенезі основну роль грають імунні механізми, проте досить швидко включаються неімунні фактори прогресування.
Питання класифікації складне. У світовій практиці основою класифікації ставлять повну морфологічну картину ГН, яка вимагає обов'язкового проведення пункційної біопсії нирки. Такий підхід цілком правомочний, і ми далі зупинимося докладно на цій класифікації, хоча для Росії, де лише в поодиноких нефрологічних центрах проводиться біопсія нирки і до того ж не у всіх цих центрах є кваліфіковані (нефрологічному плані) морфологи, вона часто виявляється неприйнятною. Тому на перший план ми все ж таки ставимо клінічну класифікацію, виділяючи наступні варіанти ГН (дещо змінена класифікація Е.М.Тарєєва): латентний, гематуричний, нефротичний, гіпертонічний і змішаний.

Таблиця 3. Морфологічна класифікація хронічного ГН

Латентний ГН- найчастіша форма хронічного ГН, проявляється лише змінами сечі (протеїнурія до 3 г/добу, невелика еритроцитурія), іноді незначно підвищено артеріальний тиск. Течія зазвичай повільно прогресуюча, прогноз краще при ізольованій протеїнурії, гірше при поєднанні протеїнурії з еритроцитурією, 10-річна виживання становить 85-70%.
Гематуричний ГНстановить 6-8% випадків хронічного ГН, проявляється постійною гематурією, іноді з епізодами макрогематурії, перебіг досить сприятливий. Далі у статті ми детальніше зупинимося на найчастішій формі гематуричного ГН, яка встановлюється при біопсії нирки - так званої IgA-нефропатії.
Нефротичний ГН(10-20% випадків хронічного ГН) протікає, як свідчить назва, з нефротичним синдромом (протеїнурія вище 3,5 г/добу, гіпоальбумінемія, набряки, гіперхолестеринемія). Нефротичний синдром зазвичай носить рецидивуючий характер, рідше має персистуючий перебіг із поступовим приєднанням артеріальної гіпертонії та ниркової недостатності. Прогноз гірший при поєднанні з вираженою еритроцитурією. Течія, прогноз, відповідь на лікування багато в чому визначаються морфологічним варіантом нефриту.
Гіпертонічний нефрит- Повільнопрогресуюча форма нефриту, дуже рідко потребує активної терапії. Характеризується мінімальним сечовим синдромом (протеїнурія зазвичай не вище 1 г/добу, незначна еритроцитурія) у поєднанні з вираженою артеріальною гіпертонією.
Змішаний ДНхарактеризується поєднанням нефротичного синдрому з артеріальною гіпертонією (нефротично-гіпертонічний ГН), неухильно прогресуючим перебігом.
Відповідно до клінічної класифікації М.Я.Ратнер та В.В.Сєрова, виділяються нефритичний, нефротичний та нефротично-гіпертонічний типи нефриту; серед нефритичного - максимально активний, активний та неактивний варіанти.
Таблиця 4. Основні форми ДН з напівмісяцями

Морфологічні варіанти ДНпредставлені наступними (табл. 3): 1) мінімальні зміни клубочків; 2) фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС); 3) мембранозний ГН (мембранозна нефропатія); 4) мезангіопроліферативний ГН; 5) мезангіока. Перші три варіанти за своїми морфологічними характеристиками не повністю відповідають уявленню про ГН як запальне захворювання (насамперед через відсутність проліферації клітин мезангія), у зв'язку з чим у зарубіжній літературі до них часто застосовується термін "нефропатія", а поєднанням є поняття "клубочкові хвороби"; ми вважаємо за можливе у всіх випадках застосовувати термін "гломерулонефрит".
Мінімальні зміни клубочків (ліпоїдний нефроз)характеризуються відсутністю змін при світловій мікроскопії та при імунофлюоресцентному дослідженні. Лише електронна мікроскопія виявляє злиття ніжкових відростків епітеліальних клітин (подоцитів), що й визнається основною причиною протеїнурії при цій формі.
Ця морфологічна форма спостерігається частіше в дітей віком, але трапляється і в дорослих. У більшості хворих відзначається нефротичний синдром із вираженими набряками, анасаркою, масивною протеїнурією, різкою гіпоальбумінемією, гіповолемією, дуже вираженою ліпідемією; у 10-20% хворих відзначається еритроцитурія та артеріальна гіпертонія. Нерідко поєднання з атопічними хворобами, алергічними розладами (астма. Екзема, непереносимість молока, полліноз). Відповідно до однієї з гіпотез патогенезу, основне значення надається фактору, що підвищує клубочкову судинну проникність, що продукується Т-лімфоцитами. Саме при цій формі найбільш ефективна кортикостероїдна терапія, що призводить іноді за одну тиждень до зникнення набряків. Надалі хвороба нерідко приймає рецидивуючий перебіг із розвитком стероїдної залежності, проте хронічна ниркова недостатність (ХНН) розвивається рідко. Прогноз досить сприятливий, найкращий серед усіх морфологічних варіантів.
Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС)- Сегментарний гломерулосклероз (склерозуються окремі сегменти клубочків) частини клубочків (фокальні зміни); інші клубочки інтактні. При імуногістохімічному дослідженні виявляють IgM. Нерідко цей тип морфологічних змін важко від мінімальних змін клубочка, обговорюються можливості переходу мінімальних змін у ФСГС. Клінічно характеризується персистуючою протеїнурією або нефротичним синдромом, у більшості хворих поєднується з гематурією, у половини – з артеріальною гіпертонією. Незважаючи на, здавалося б, помірні морфологічні зміни, перебіг хвороби прогресує, повні ремісії спостерігаються рідко. Прогноз серйозний, це один з найбільшнесприятливих варіантів ГН, що досить рідко відповідає на активну імунодепресивну терапію.
Мембранозний ГН (мембранозна нефропатія)характеризується дифузним потовщенням стінок капілярів клубочків з їх розщепленням та подвоєнням, Клітинна проліферація відсутня або мінімальна. При імуногістохімічному дослідженні та при електронній мікроскопії виявляють відкладення імунних комплексів (депозити електронно-щільного матеріалу) на епітеліальній стороні базальної мембрани капілярів. Цікаво, що саме при цьому типі нефриту досить часто (30-35% хворих) вдається встановити зв'язок з відомими антигенами - вірусом гепатиту В, пухлинними, лікарськими. Тому в клінічній практиці слід особливо ретельно обстежити хворих на мембранозну. нефропатією з метою можливого виявлення пухлини (особливо легень, нирок) або інфікування вірусом гепатиту.
Захворювання частіше розвивається у чоловіків, характеризується протеїнурією чи нефротичним синдромом; гематурія та гіпертонія спостерігаються у 15-30% хворих. Течія відносно сприятлива (особливо у жінок), можливі спонтанні ремісії, ниркова недостатність розвивається лише у половини хворих, у зв'язку з чим деякі автори вважають, що активно лікувати треба не всіх хворих.
Мезангіопроліферативний ГНхарактеризується проліферацією мезангіальних клітин, розширенням мезангію, відкладенням імунних комплексів (що містять IgA та IgG) у мезангії та під ендотелією. Це найчастіший морфологічний тип ГН, що відповідає (на відміну від попередніх варіантів) всім критеріям ГН як імуно-запального захворювання. Клінічно характеризується протеїнурією, гематурією, у випадках відзначаються нефротичний синдром, гіпертонія. Течія відносно сприятлива. У наших спостереженнях 10-річне виживання (до настання термінальної ниркової недостатності) становило 81%.
Як окремий варіант виділяють мезангіопроліферативний ГН з відкладенням у клубочках імуноглобуліну А – IgA-нефрит, IgA-нефропатія, хвороба Берже. Провідний клінічний симптом –гематурія. Захворювання розвивається у молодому віці, частіше у чоловіків. У 50% хворих спостерігається рецидивна макрогематурія, що виникає при гарячкових респіраторних захворюваннях, у перші дні або навіть години хвороби ("синфарингітна макрогематурія"). Нерідко макрогематурія супроводжується неінтенсивними тупими болями в попереку, транзиторною гіпертонією. У інших хворих на IgA-нефрит протікає латентно, з мікрогематурією, часто з невеликою протеїнурією. У 10-20% хворих (частіше старшого віку та/або з мікрогематурією) на пізніх стадіях може приєднатися нефротичний синдром, у 30-35% – артеріальна гіпертонія. У сироватці крові у багатьох хворих підвищено вміст імуноглобуліну А. Перебіг відносно сприятливий, особливо у хворих на макрогематурію. За останні роки у світі відзначено почастішання IgA-нефриту, в деяких країнах, наприклад, у Японії, він став переважним типом нефриту. Поряд із цим звертає увагу погіршення прогнозу.
Мезангіокапілярний (мембранопроліферативний) ГН.Існує два типи цієї форми нефриту, різницю між якими встановлюються лише за допомогою електронної мікроскопії. При І типі імунні депозити локалізуються під ендотелією і в мезангіальній ділянці клубочків, при ІІ типі ("хвороби щільних депозитів") - лінійні електронно-щільні депозити присутні всередині базальної мембрани. В обох випадках є проліферація мезангіальних клітин, що створює часток клубочків, і характерний вид базальних мембран - двоконтурність - за рахунок проникнення в них (інтерпозиції) мезангіальних клітин. Клінічна картина однакова: ізольований сечовий синдром (протеїнурія та гематурія) або нефротичний синдром (у більшості випадків з елементами гостронефритичного). Часто виявляється артеріальна гіпертонія, і майже у 1/3 хворих хвороба може проявитися нирковою недостатністю, що швидко прогресує, з наявністю в нирковому біоптаті напівмісяців (про напівмісячний нефрит мова піде далі). У деяких хворих спостерігається парціальна ліподистрофія. Поряд з ідіопатичною формою мезангіокапілярний нефрит виявляється при інших захворюваннях (див. табл. 1).
Мезангіокапілярний нефрит – одна з найнесприятливіших форм, за відсутності лікування термінальна ниркова недостатність розвивається через 10 років майже у 50%, через 20 років у 70% хворих.
Швидкопрогресуючий ГН (БПГН)- відносно рідкісний клінічний синдром, що включає активний нефрит і швидке погіршення функції нирок (зниження клубочкової фільтрації на 50% протягом 3 міс). БПГН може розвиватися (табл.4) після інфекцій, контакту з органічними розчинниками, проте найчастіше причиною БПГН є системні васкуліти (гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліартеріїт, геморагічний васкуліт, есенціальна кріоглобулінемія та ін) і системний червоний вовчак (СКВ). БПГН може спостерігатися у поєднанні з іншими типами первинного ГН, а також як первинний або ідіопатичний БПГН.
Клінічна картина визначається швидкопрогресуючою нирковою недостатністю. Зазвичай спостерігаються (але не обов'язково) нефротичний синдром та злоякісна гіпертонія, завжди відзначається еритроцитурія. Тільки постінфекційні форми БПГН мають відносно добрий прогноз: без додаткових терапевтичних заходів спонтанно одужує близько 50% хворих, частково – 18%, але у 32% розвивається хронічна ниркова недостатність; при БПГН, пов'язаному із системними захворюваннями, як і при ідіопатичному БПГН, необхідна агресивна терапія, випадки спонтанного одужання не спостерігаються. У зв'язку з цим БПГН розглядається як ургентна нефрологічна ситуація, яка потребує швидких діагностичних та терапевтичних заходів для збереження функції нирок. У лікуванні хворих із швидкопрогресуючим перебігом нефриту в останні роки досягнуто значних успіхів: 5-річна "ниркова" виживання підвищилася з 10 до 7 5%.
Системні васкуліти є важливою і, головне, причиною швидкопрогресуючої ниркової недостатності, що піддається лікуванню. ГН - один із характерних проявів васкулітів, що вражають судини малого калібру, гранулематозу Вегенеру та мікроскопічного поліартеріїту. Передбачається, що так званий ідіопатичний ГН з напівмісяцями є особливою формою васкуліту дрібних судин, обмеженого лише нирками. Приблизно у 70% хворих з активним васкулітом виявляються спеціальні антитіла, спрямовані до цитоплазми нейтрофілів. При виявленні цих антитіл за допомогою методу непрямої імунофлюоресценції вони дають два основні типи свічення – цитоплазматичний та перинуклеарний. У більшості хворих на гранулематоз Вегенеру є цитоплазматичний тип, у той час як перинуклеарний переважає у хворих на мікроскопічний поліартеріїт та ідіопатичний БПГН.
Системний червоний вовчак (ВКВ).Спостерігаючи хворих на БПГН, особливо молодих жінок, завжди треба думати про можливу наявність ВКВ, клінічні ознаки якої при розвитку даної форми нефриту можуть бути стертими. Вовчаковий БПГН раніше був головною причиною смерті хворих на ВКВ. Однак із розробкою методів імуносупресивної терапії, застосуванням діалізу та трансплантації ситуація в останні роки змінилася, вдається зберегти життя 50-80% хворих.
Морфологічною основою БПГН найчастіше є екстракапілярний ГН (нефрит з напівмісяцями).
У типових випадках світлова мікроскопія ниркового біоптату виявляє активний некротизуючий ГН з екстракапілярною проліферацією клітин капсули Шумлянського-Боумена - напівмісяцями, що складаються з пластів клітин та сполучної тканини, які є у 10 - 70% клубочків.
Грунтуючись на результатах імунофлюоресцентного дослідження біоптату, БПГН поділяють на: 1) анти-БМК-нефрит (лінійне світіння вздовж базальної мембрани клубочка - БМК; одночасне залучення легень формує синдром Гудпасчера); 2) "слабоімунний" ГН - нефрит з відсутністю суттєвих відкладень імунних депозитів у клубочках, зазвичай як прояв васкуліту) та 3) імунокомплексний ГН (гранулярне світіння депозитів у клубочках).
Анти-БМК-нефрит (і синдром Гудпасчера)- Досить рідкісне ниркове захворювання, яке викликає швидке незворотне ураження нирок. Клінічно проявляється БПГН, часто у поєднанні з легеневою кровотечею, що викликається антитілами до базальної мембрани ниркового клубочка. Ці антитіла перехресно реагують з базальними мембранами альвеол легень, викликаючи легеневу кровотечу (геморагічний альвеоліт), особливо часто у курців. Гістологічна картина: ГН з напівмісяцями переважно клубочків і лінійним світінням антитіл вздовж БМК. Антитіла БМК можуть бути виявлені і в циркуляції. Неліковані хворі швидко гинуть чи то від легеневої кровотечі, чи то від ниркової недостатності. Однак останніми роками прогноз покращився після введення плазмаферезу у поєднанні з імуносупресією.
У клубочках виявляється фокальний і сегментарний ГН, що некротизує, часто з півмісяцями, але з невеликою кількістю або повною відсутністю депозитів імунних комплексів.